fot. Jarosław stec

Są nowe terapie w pulmonologii

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem są obecnie choroby układu oddechowego?

Może tego sobie nie uświadamiamy, ale prawdopodobnie co czwarty pacjent przychodzi do lekarza rodzinnego z problemami związanymi z oddychaniem, a więc są to choroby bardzo częste.

Dużym problemem są przewlekłe choroby układu oddechowego, które często przebiegają skrycie i są nieodwracalne. Dotyczy to zarówno astmy (która jest chorobą na całe życie, na szczęście jej postęp może być hamowany przez skuteczne leczenie), jak przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (jej postęp jest miernie powstrzymywany nawet przez najlepsze leczenie) oraz chorób śródmiąższowych płuc. Spośród nich idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą o śmiertelności podobnej jak rak płuca.

Są to choroby o ogromnym znaczeniu społecznym. Chorzy często korzystają ze zwolnień lekarskich i bardzo wcześnie kończą pracę zawodową. W związku z tym ich produktywność jest mała, a koszt pośredni tych chorób – bardzo wysoki. Jeśli dodamy do tego koszt hospitalizacji, częstych wizyt u lekarza, wzywania pogotowia, tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej u chorych z niewydolnością oddychania, to widać, jak również bezpośrednie koszty społeczne są wysokie.

Jeszcze do niedawna nikt nie mówił o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: dziś okazuje się ona jednym z największych problemów…

Często chorzy pytają mnie: „Czy to jakaś nowa choroba?”. Nie, ta choroba jest stara, znana, tylko zmieniliśmy jej nazwę. Światowe gremium lekarzy podjęło decyzję, że przewlekłe zapalenie oskrzeli skojarzone z rozedmą płuc nazwiemy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Tak naprawdę choroba znana od dawna, czasem nazywana była rozedmą płuc, innym razem przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Te dwie choroby połączono i nazwano POChP. Często, dla świętego spokoju, lekarze mówią: „Wie pan, to taka astma”. Tymczasem to nie jest astma. Astmę z POChP łączy to, że są to choroby obturacyjne. Ale ich patogeneza, przebieg i rokowania zupełnie inne.

Czym różni się astma od POChP?

Astma w zdecydowanej większości przypadków powoduje obturację odwracalną, czyli są okresy, kiedy chory na astmę ma rzeczywiście skurcz oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, świsty nad płucami, duszność, najczęściej napadową. Jednak w okresach między napadami duszności czynność płuc może być zupełnie prawidłowa (obturacja jest odwracalna). Chory jest całkiem sprawny fizycznie, dobrze toleruje wysiłek. A w POChP obturacja oskrzeli jest stała, występuje stale. To właśnie ta nieodwracalność jest wyróżnikiem POChP. Jeden ze wskaźników spirometrycznych (FEV1/VC) jest stale poniżej dolnej granicy normy, nawet po lekach, które powinny rozkurczyć oskrzela. Oczywiście, POChP też ma swoje zaostrzenia, ale obturacja i duszność, która ma charakter wysiłkowy, są stałe. W pierwszych okresach POChP duszności chory nie zauważa, bo występuje ona przy dużych wysiłkach, ale w miarę postępu choroby tolerancja wysiłku jest coraz mniejsza. Duszność występuje coraz częściej i przy coraz mniejszym wysiłku.

Inne są też przyczyny tych chorób: w przypadku astmy decyduje cecha wrodzona (atopia). W POChP głównym powodem jest nałóg palenia papierosów. Chociaż muszą być także jakieś inne czynniki sprawcze, bo przecież nie wszyscy palacze chorują na POChP.

Czy to prawda, że niebezpieczne jest zwłaszcza palenie przez młode osoby?

Tak. POChP ujawnia się w starszym wieku, ale choruje się od młodości. W okresie rozwojowym, kiedy człowiek rozwija się fizycznie, każdy czynnik, który tą fizyczność może uszkadzać, będzie szkodliwy na przyszłość. Jeżeli w wieku rozwojowym, kiedy płuca powinny być pod ochroną, żeby były długo sprawne, zaczynamy je narażać na czynniki szkodliwe, jak dym papierosowy, to je uszkadzamy. One już się dobrze nie rozwiną. Będziemy mieć już wyjściowo gorszy narząd. Pojemność życiowa płuc zaczyna się zmniejszać już w wieku ok. 25 lat, a jeśli już na starcie była ona niższa, to ok. 45-50. roku życia zdolność wentylacyjna płuc może nie wystarczyć do normalnego wysiłku, który powinniśmy w tym wieku jeszcze tolerować.

Jeżeli nadal jesteśmy narażeni na dym papierosowy, to spadek wskaźników spirometrycznych, czyli zdolności wentylacyjnej płuc, jest jeszcze większy niż u zdrowych ludzi. U wszystkich zmniejsza się pojemność życiowa płuc i wskaźnik FEV1, ale u palaczy w większym stopniu. W pewnym momencie palacz odczuwa duszność wysiłkową, kaszle, odksztusza. Ma tzw. zaziębienia, ale to nie są zaziębienia tylko zaostrzenia infekcyjne przewlekłego zapalenia oskrzeli, które przyspieszają ubytek FEV1.

Dlatego najlepiej uświadamiać młodych ludzi, żeby nie wchodzili w nałóg palenia papierosów. To jest silny nałóg, trudno z niego zrezygnować. A nawet jak się z niego zrezygnuje, to może to być za późno, gdyż płuca już zostały uszkodzone.

Jak w tej chwili wygląda dostęp do leków, które mogłyby POChP zahamować albo cofnąć?

W Polsce dysponujemy właściwie wszystkimi lekami na POCHP, ich skuteczność jest bardzo dobra, chociaż znacznie mniejsza niż w astmie, bo jak powiedziałem, obturacja w POChP jest nieodwracalna. Przede wszystkim stosowane leki zmniejszają rozdęcie płuc – nie tylko rozszerzają oskrzela, ale także ułatwiają opróżnianie płuc. Oczywiście dostępność tych leków jest różna, bo ostatnią generacją leków stosowanych w POChP są leki łączone w jednym inhalatorze. Rozszerzają one oskrzela w dwóch mechanizmach: jeden działa przez mechanizm adrenergiczny (LABA), a drugi przez mechanizm cholinolityczny (LAMA). Jak je się połączy w jednym inhalatorze, to prawdopodobnie ma to działanie synergistyczne i efekt jest znacznie lepszy.

Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę z jednego inhalatora poprawia dyscyplinę leczenia. Niestety, one jeszcze nie mają w Polsce refundacji. Jako Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zabiegamy, żeby minister zdrowia rozważył możliwość refundacji tych leków. Ma to ogromne znaczenie dlatego, że przewlekła obturacyjna choroba płuc dotyczy osób zazwyczaj starzejących się, w wieku podeszłym. Najczęściej pochodzą oni z grup raczej niżej uposażonych finansowo. Zresztą, niski status socjalny jest czynnikiem ryzyka rozwoju POChP. Ci chorzy nie mają tyle pieniędzy, żeby stosować drogie leki i dlatego leczymy ich tymi, które są refundowane. Są jednak dostępne leki refundowane osobno – długodziałające beta2-mimetyki i osobno długodziałające cholinolityki.

Lek w jednym inhalatorze mógłby działać dłużej i jednocześnie jest to ułatwienie dla pacjenta w przyjmowaniu?

Główny element korzyści jest taki, że pacjent na pewno nie zapomni wziąć dwóch leków, bo one są w jednym inhalatorze. Jeżeli ma dwa leki w dwóch inhalatorach, to często bierze jeden, a o drugim zapomina. Dwa leki w jednym inhalatorze to na pewno korzyść, jeżeli chodzi o compliance.

Druga sprawa: jeżeli stosujemy dwa leki w osobnych inhalatorach, to często inhalatory uruchamiane są inaczej, a pacjent nie zawsze jest na tyle sprawny intelektualnie i manualnie, żeby dać sobie z tym radę. Zarzuca jeden inhalator, bo mu się nie podoba, albo nie umie go obsłużyć, mimo instrukcji. Im starszy pacjent, tym powinien mieć prostsze leczenie, bardziej dla niego zrozumiałe i wygodne w stosowaniu.

Poza tym badania kliniczne dotyczące dwóch połączonych długodziałających leków rozkurczowych wskazują, że one są skuteczniejsze niż stosowanie dwóch tych samych leków osobno.

Bardzo dużym problemem są również choroby śródmiąższowe…

To bardzo duży problem. POChP i astma występują często, stosunkowo łatwo je rozpoznać, lekarze są z nimi obyci, potrafią je leczyć. Natomiast choroby śródmiąższowe są znacznie rzadsze i nie tak łatwe do rozpoznania, ponieważ trzeba do tego użyć tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości, a dostępność tego badania jest ciągle mała. Poza tym jego interpretacja też jest trudna. Trzeba ponadto określić, czy radiologiczne zmiany w płucach mają konsekwencje czynnościowe, a w tym celu nie tylko trzeba wykonać spirometrię, ale też zbadać zdolność dyfuzyjną płuc.

Kolejny problem: część tych chorób wykazuje ogromną dynamikę. W idiopatycznym włóknieniu płuc od rozpoznania do zgonu mija zwykle 2–3 lata. To tak jak w raku płuca! W dodatku okazało się, że stosowana do niedawna w Polsce politerapia nie tylko jest nieskuteczna, ale wręcz szkodliwa. Działania niepożądane leków przeważają nad korzyściami z ich stosowania. W związku z tym od ponad roku chorzy pozostają w ogóle bez leczenia. Bardzo trudno odpowiedzieć pacjentowi, który pyta: „A jakie leki będę na to brał?” – nie ma dla niego skutecznego leku. To tragedia.

Są już dwa leki, które przeszły przez pierwszą i drugą fazę badań klinicznych, a teraz są w trzeciej. Zostały już zarejestrowane w Europie. Jednak w Polsce ciągle jeszcze pozostają niedostępne. Rozważa się teraz możliwość ich refundacji w ramach programów lekowych.

Te leki są w stanie zahamować postęp choroby?

Nie dają wyleczenia, ale zmniejszają umieralność i częstość zaostrzeń, a każde zaostrzenie to pogłębienie się hipoksemii (niedotlenienia) i zmniejszenie pojemności życiowej. Nowe leki zmniejszają częstość zaostrzeń i w znaczący sposób zmniejszają roczny ubytek pojemności życiowej: o kilkadziesiąt do 100 ml. To jest bardzo dużo, to jest dla chorego jak drugi oddech.

Oczywiście ten chory prawdopodobnie umrze z powodu niewydolności oddychania, ale zgon nastąpi później, a życie będzie miało lepszą jakość ze względu na zmniejszenie duszności i poprawienie tolerancji wysiłku. Czekamy na refundację w Polsce tych nowych leków.

A jak wyglądają postępy w leczeniu raka płuc?

Wszystkie nowotwory to szczególne wyzwanie dla biologii medycyny. Bez poznania biologii raka postęp będzie mały. W tym zakresie niewielki krok zrobiono w zakresie raka płuca: stwierdzono, że jest szansa wyprodukowania i stosowania leków, które będą zależne od genotypu człowieka. Potwierdzono, że jeden z genów, który może być zmieniony w części populacji ludzkiej, może odpowiadać za lepszą skuteczność dotychczas stosowanego leku. To pierwszy krok w leczeniu raka płuca. Inne możliwości stwarza immunoterapia, ale to wciąż jeszcze mało zaawansowany kierunek leczenia.

Ważna jest też wczesna diagnostyka, która też ma swoje ograniczenia. Najprostszą metodą wizualizacji wczesnych postaci raka płuca jest tomografia komputerowa niskich dawek. Opinia na ten temat jest jednak różna: część naukowców uważa, że skuteczność tej metody jest mała. Standardowo nie posługujemy się nią, ale w niektórych miastach Polski samorządy finansowały badania dla części osób z grup ryzyka, np. dla palaczy papierosów mających POChP. Badania te nie zostały jeszcze opublikowane, wiec prawdopodobnie skuteczność tej metody nie jest duża.

A wykonywane kiedyś badania rentgenologiczne?

Badania radiologiczne, które kiedyś w Polsce były powszechne, miały wykrywać gruźlicę. Do wykrywania wczesnych postaci raka płuca nie nadają się, ponieważ wczesna postać raka płuca to guzek w płucu o średnicy 1-3 cm, który bardzo często nie jest widoczny na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej.

Są nowe terapie w pulmonologii
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza