Więcej

    Schizofrenię trzeba leczyć indywidualnie

    Obecnie nie jest problemem remisja objawów schizofrenii, co było problemem 20 lat temu. Wyzwaniem jest to, aby pacjent nie miał podwyższonego BMI i współistniejących chorób cywilizacyjnych. Celem jest zindywidualizowanie leczenia w taki sposób, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnego zgonu – mówi prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii.

    Jakie objawy wskazują na konieczność rozpoczęcia leczenia schizofrenii?

    Schizofrenia jest poważnym zaburzeniem psychicznym, który powoduje poważne konsekwencje neurodegeneracyjne, nieodwracalne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeśli leczenie wdroży się zbyt późno, to może się okazać, że nie uda nam się osiągnąć takiej remisji, jak gdybyśmy zaczęli leczyć pacjenta w ciągu pierwszego miesiąca od rozpoznania objawów. Kryterium czasowym rozpoznania schizofrenii jest trwanie przez miesiąc objawów znajdujących się w klasyfikacji ICD-10 i DSM-5. To okres, kiedy możemy przeprowadzać diagnozę i zastanawiać czy się, czy osoba spełnia kryteria schizofrenii. Oczywiście może się zdarzyć, że do lekarza przyjdzie pacjent, który ma objawy od pół roku lub dłużej; miałem pacjenta, który dopiero po siedmiu latach trwania choroby rozpoczął leczenie.

    Leczenie przeciwpsychotyczne powinniśmy rozpocząć jak najszybciej. To bardzo istotne z powodu zmian neurodegeneracyjnych i organicznego uszkodzenia tych rejonów mózgu, w których istotną rolę odgrywa dopamina, czyli czterech szlaków: mezolimbicznego, mezokortykalnego, guzkowo-lejkowego i nigrostriatalnego. Dochodzi do wytwarzania dużej ilości wolnych rodników, czyli reaktywnych form tlenu powodujących niszczenie błon komórkowych neuronów, co powoduje ich organiczne uszkodzenie. Podobny mechanizm występuje u osoby, która stale pije duże ilości alkoholu. Alkohol powoduje globalne uszkodzenie mózgu, natomiast w schizofrenii uszkodzenie dotyczy tych jego rejonów, w których istotną rolę w odgrywa dopamina. Ma to wpływ na procesy logicznego myślenia, kojarzenie, uczucia i emocje. U osoby chorej na schizofrenię pojawiają się nieprawidłowe treści myślenia; w sposób żywy i afektywnynie reagujeona na sytuacje, które wokół niej się dzieją. Nie cieszy jej to, co powinno; nie smuci to, co smuci innych.

    Pacjenci powinni jak najwcześniej rozpoczynać leczenie, by nie doszło do powikłań. Ale czy faktycznie tak szybko leczenie jest rozpoczynane?

    Wiele zależy od świadomości społecznej. Podam przykład zawału serca: sam pacjent często bagatelizuje objawy zawału, ale jeśli z powagi sytuacji zdają sobie sprawę najbliżsi, to nalegają, aby zgłosił się do lekarza. Podobnie jest w przypadku schizofrenii: pacjent sam może nie zauważyć objawów, ale powinna zwrócić na nie uwagę rodzina. Kolejna rzecz to stygmatyzacja: pacjent i jego rodzina nie mogą obawiać się negatywnej reakcji społecznej na to, że choruje na daną jednostkę chorobową. Świadomość społeczna, brak stygmatyzacji i jakość opieki zdrowotnej: to trzy wykładniki decydujące o tym, czy leczenie zostanie szybko rozpoczęte.

    Pacjenci często nie zauważają objawów choroby?

    Są bezkrytyczni wobec nich. Pojawiają się urojenia, czyli nieprawidłowe treści myślenia niepoddające się korekcie pomimo dowodów fałszywości. Przykład: pacjent może wierzyć, że jest śledzony przez Mossad. Gdy zapytamy, dlaczego tak myśli, będzie uważać, że jesteśmy w zmowie ze śledzącymi. Dyskusja z pacjentem na temat urojeń jest bezcelowa. Są one tak silne, że powodują utratę kontaktu z rzeczywistości.

    Nawet rodzinie często trudno wychwycić początek choroby. Nie zawsze schizofrenia rozpoczyna się ostrym epizodem psychotycznym, podczas którego osoba zachowuje dziwacznie, nieodpowiednio, wypowiada nieadekwatne treści. Paradoksalnie, nagłe zachorowanie kończące się hospitalizacją rokuje lepiej niż tzw. powolny przebieg schizofrenii, który występuje w tzw. schizofrenii prostej. Przebieg choroby jest wtedy bardzo powolny, pacjenci przez długi czas w miarę dobrze funkcjonują, nie zwracają na siebie uwagi, izolują się od społeczeństwa, nie wchodzą w interakcje, są wycofani, ostrożni.

    Co dzieje z pacjentami chorymi na schizofrenię w okresie epidemii SARS-CoV-2? Ich stan jest stabilny, czy raczej uciekają w chorobę i zaburzenia są ostrzejsze?

    Przyjęcia do szpitali psychiatrycznych są obecnie ograniczone do przyjęć w trybie pilnym, czyli wówczas, gdy istnieje zagrożenie życia własnego lub innych. Obecnie nie mamy nadmiernej liczby pacjentów hospitalizowanych z powodu schizofrenii. Dziś jest raczej nadmierna liczba pacjentów z zaburzeniami osobowości i z uzależnieniami, głównie od alkoholu.

    Generalnie nie jest to jednak dla pacjentów psychiatrycznych łatwy czas. Pandemia koronawirusa zapewne będzie mieć negatywne konsekwencje finansowe dla dużej grupy osób, a zwykle najbardziej cierpią osoby o najmniejszym potencjale ekonomicznym, mające choroby przewlekłe, w tym choroby psychiczne. Przy prognozowanym wzroście bezrobocia tym osobom będzie dużo trudniej niż osobom bez zaburzeń psychicznych. Ponadto jest większe prawdopodobieństwo, że u tych osób dojdzie do zakażenia koronawirusem, ponieważ mogą nie mieć wystarczającej świadomości, aby się przed nim chronić.

    Urojenia, które teraz się pojawiają u osób chorujących na schizofrenię, mogą mieć związek z koronawirusem?

    Nie. Sądzę, że tego typu urojenia mogą pojawić się po pewnym czasie, ponieważ proces tworzenia urojeń jest dość długi. Obecnie nie obserwujemy wzrostu zachorowalności na schizofrenię, co nie oznacza, że nie obserwujemy pogorszenia jakości życia i funkcjonowania tych osób.

    Problemem jest to, że kontakt z lekarzem głównie ogranicza się obecnie do kontaktu telefonicznego. Przez telefon nie jest możliwe sprawdzenie tylko po głosie, czy pacjent ma np. duże poczucie lęku. Podczas wizyty wiele o pacjencie mówi jego zachowanie. Obecnie nie możemy tego ocenić. Nie wiemy również, jak wygląda kwestia przyjmowania leków. Zwykle jeśli leki są dobrze ustawione, a pacjent je odstawi, to jego stan zaczyna się pogarszać po około 3 miesiącach.

    Dlaczego pacjenci przestają brać leki? Uznają, że nie są im już potrzebne, bo wyzdrowieli? Uważają, że nie ma efektu leczenia, czy że „lepiej się nie truć”? A może źle je tolerują?

    Przyczyn jest wiele, w mojej opinii najczęstszym problemem są pewne objawy uboczne przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych. Wynikają one m.in. ze wzrostu poziomu prolaktyny, z działania metabolicznego powodującego wzrost masy ciała oraz z zaburzenia funkcji poznawczych. To powoduje, że pomimo braku urojeń, halucynacji pacjenci funkcjonują nieco gorzej. Dotyczy to dużej grupy osób cierpiących na schizofrenię. Jeżeli remisja trwa kilka miesięcy i dłużej, to pacjent czuje się dobrze i chciałby powrotu do stanu sprzed zachorowania. Może próbować odstawić leki. Niestety, po odstawieniu leków nawet u 90 proc. osób następuje nawrót choroby.

    Kolejną przyczyną odstawienia leczenia jest brak skuteczności: zdarza się, że leki nie niwelują urojeń i halucynacji. Czyli: pacjent czuje, że leki nie pomagają, natomiast jego aktywność jest gorsza niż wtedy, gdy ich nie przyjmował. Odstawia leczenie, a lekarzowi mówi, że cały czas je kontynuuje.

    Wspomniał Pan, że stosowane leki mogą mieć skutki ubocze. Jakie są najczęstsze?

    U chorych, u których dominują tzw. objawy negatywne, najczęstszymi skutkami ubocznymi leczenia jest spowolnienie psychoruchowe i zaburzenia poznawcze. Ci pacjenci skarżą się, że mają gorszą pamięć, są apatyczni, spowolnieni, ich emocje gorzej działają. Z kolei pacjenci mający objawy pozytywne – pseudohalucynacje, głosy w głowie, urojenia – najczęściej skarżą się na objawy pozapiramidowe i hiperprolaktynemię. Pojawia się np. przymus chodzenia, drżenia mięśni, obniżone libido, kłopoty ze snem.

    Schizofrenia jest chorobą neurorozwojową, co oznacza to, że sposób, w jaki będą funkcjonowały szlaki dopaminergiczne odpowiedzialne za stan kliniczny, jest inny u każdego pacjenta. U każdego pacjenta przebieg schizofrenii jest inny, w zależności od tego, kiedy choroba się pojawiła, czy chory miał obciążenie genetyczne, kiedy rozpoczął leczenie i czy je kontynuował. Dlatego tak ważne jest jak najszybsze rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia, a także indywidualne dobranie leku dla chorego. Każde leczenie jest jednak lepsze od nieleczenia.

    U pacjentów ze schizofrenią często występują też takie choroby jak otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca. Czy są one skutkiem ubocznym schizofrenii, czy przyjmowanych leków? A może to po prostu choroby  współistniejące?

    Otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca to najczęściej wynik stosowania nowoczesnych leków, tzw. atypowych leków przeciwpsychotycznych. Są one bardzo skuteczne w leczeniu schizofrenii, natomiast powodują insulinooporność, a w konsekwencji cukrzycę. Znacząco zwiększają apetyt, co prowadzi do otyłości, a po kilku latach ich stosowania rozwija się zespół metaboliczny. To jest pułapka nowoczesnej farmakoterapii; leki atypowe pozwoliły bardzo szybko zredukować objawy osiowe schizofrenii. Są skuteczne i relatywnie bezpieczne, nie działają na układ pozapiramidowy. Niestety, stanową czynnik ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego i otyłości. Ponad połowa pacjentów ze schizofrenią już po 2 latach leczenia ma otyłość, a najprawdopodobniej również zespół metaboliczny.

    Jak temu zapobiec? Dbać o aktywność fizyczną, stosować mniejsze dawki leków czy zastosować inne leczenie?

    Są leki obarczone mniejszym ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego, nie zawsze jednak skuteczne w leczeniu schizofrenii. Nowe terapie, obecnie wprowadzane do leczenia, najprawdopodobniej mają potencjał zapobiegania takim skutkom ubocznym, jak otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca. Są one jednak stosunkowo krótko dostępne na rynku, abyśmy mieli pewność w tej kwestii.

    Ważna jest też edukacja pacjentów, aby byli aktywni fizycznie, a przede wszystkim zaprzestali palenia papierosów. Niestety w tej części populacji poziom uzależnienia jest podobny jak w latach 70. ubiegłego wieku.

    Schizofrenia może skrócić życie nawet o 20 lat. Powodem są właśnie choroby współistniejące?

    Schizofrenia sama w sobie nie jest chorobą śmiertelną, z jej powodu się nie umiera; podobnie jak nie umiera się z powodu zespołu otępiennego. Jednak faktycznie chorzy na schizofrenię statystycznie żyją krócej. Przyczyn jest wiele: nie stosują się do zasad leczenia chorób współtowarzyszących, nie badają się w kierunku chorób nowotworowych, mają szereg czynników ryzyka chorób metabolicznych, wykonują średnio o połowę mniej kroków dziennie niż osoba niemająca schizofrenii, prowadzą niezdrowy tryb życia, zwykle są mniej wyedukowani w profilaktyce prozdrowotnej, stosowane przez nich leki zwiększają ryzyko zespołu metabolicznego. Zwykle umierają z powodu chorób cywilizacyjnych, które znacząco częściej ich dotykają niż osoby, które nie mają schizofrenii. Jeśli chodzi o przedwczesne przyczyny zgonu, to tylko 5 proc. stanowią samobójstwa, a 95 proc. to powikłania chorób współistniejących.

    Dobre leczenie schizofrenii może zmniejszyć ryzyko skrócenia życia?

    Tak. Im wcześniej będzie rozpoczęte leczenie i im będzie bardziej nowoczesne, tym ryzyko powikłań metabolicznych jest znacząco mniejsze. Każde leczenie i każdy lek stosowany w schizofrenii wydłuża życie.

    W refundacji niedawno pojawiły się nowe leki długodziałające. Czy są jeszcze inne opcje potrzebne dziś pacjentom ze schizofrenią?

    Najlepszą strategią leczenia schizofrenii jest obecnie edukacja prozdrowotna i stosowanie u jak największej grupy pacjentów leków długodziałających.

    Wspomniał Pan o nowych lekach, które mogłyby zredukować ryzyko zespołu metabolicznego i powikłań cukrzycy. Na czym polega ich działanie?

    Jednym z tych nowych leków jest lurazydon, który obecnie znajduje się w trakcie procesu refundacyjnego. To substancja pozbawiona ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego, ma korzystniejszy profil bezpieczeństwa niż większość leków stosowanych w schizofrenii w zakresie przyrostu masy ciała. Natomiast ten lek zapewne nie będzie skuteczny u osoby, która ma nasilone objawy schizofrenii. Prawdopodobnie połączenie dwóch lub trzech substancji okaże się skuteczniejsze w przypadku konieczności leczenia schizofrenii i redukcji ryzyka rozwoju zespołu metabolicznego.

    Leki zawsze należy dobrać do chorego, dlatego bardzo ważne jest, by lekarz prawidłowo zaplanował leczenie. Powinien sprawdzić, czy u pacjenta występuje przewaga objawów pozytywnych czy negatywnych, jakie jest ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego, a potem na tej podstawie zaplanować leczenie. Takie postępowanie spowoduje wydłużenie życia pacjentów. Obecnie nie jest problemem osiągnięcie remisji objawów schizofrenii, co było problemem 20 lat temu. Obecnie wyzwaniem jest to, aby pacjent nie miał podwyższonego BMI i współistniejących chorób cywilizacyjnych. Celem terapii jest zindywidualizowanie leczenia w taki sposób, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej śmierci.

    Czy w przypadku zakażenia chorego na schizofrenię koronawirusem SARS-CoV-2 istnieje ryzyko interakcji lekowych?

    Nie ma niekorzystnych interakcji w przypadku leków stosowanych w schizofrenii oraz chlorochiny i azytromycyny, które obecnie są najczęściej podawane w Polsce w leczeniu COVID-19. Najważniejsze w obecnej sytuacji jest to, żeby pacjenci cierpiący na schizofrenię byli leczeni i nie przerywali terapii. Nieleczenie może spowodować, że nieadekwatnie będą oceniać rzeczywistość, mogą nie przestrzegać zasad epidemiologicznych, co grozi zakażeniem koronawirusem.

    Już od ponad roku jest wprowadzana w Polsce reforma psychiatrii, jednak ostatnio, z powodu epidemii SARS-CoV-2 ogranicza się przyjmowanie chorych w poradniach. Czy dziś chorzy na schizofrenię oraz osoby mające pierwszy epizod choroby znajdą pomoc?

    Oczywiście, wykorzystujemy teleporady, telewizyty. Centra zdrowia psychicznego dość łatwo dostosowały się do obecnej sytuacji, utrzymują stały kontakt z pacjentami. Zalecenia są takie, aby w przypadku pierwszej konsultacji udzielał jej lekarz psychiatra i żeby to on decydował, czy konieczna jest osobista wizyta chorego w poradni, czy wystarczy teleporada. Jeśli chodzi o hospitalizacje, to mają miejsce tylko w wyjątkowych sytuacjach i dotyczą osób, które muszą przebywać w szpitalach. Pacjenci nie zostali pozbawieni pomocy.

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Prof. Piotr Wysocki: Nowe zalecenia leczenia raka nerkowokomórkowego

    Nowe zalecenia to twarde rekomendacje oparte na na­ukowych dowodach; zalecenia, które są odbiciem stan­dardów stosowanych na świecie. Zależy nam na tym, żeby...

    Prof. Joanna Narbutt: Łuszczyca to wciąż wielkie wyzwanie

    Wśród ok. miliona chorujących w Polsce na łuszczycę, 20 proc. ma ciężką postać tej choroby. To chorzy, u których zmiany skórne obejmują...

    Zabrzańska społeczność kardiologiczna żegna Profesora Stanisława Pasyka

    4 sierpnia zmarł prof. Stanisław Pasyk, wybitny lekarz, wieloletni dyrektor Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii w Zabrzu (obecnie Śląskie Centrum Chorób Serca), pionier nowoczesnej...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D