Z DR. HAB. N. MED. PROF. NADZW. ALEKSANDREM PREJBISZEM Z KLINIKI NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE, PREZESEM-ELEKTEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.
Czy choroby układu sercowo-naczyniowego nadal stanowią istotny problem w XXI wieku?
Tak, pomimo postępu zarówno farmakoterapii, jak i leczenia zabiegowego, chorobowość i śmiertelność w chorobach układu sercowo-naczyniowego jest nadal bardzo wysoka. Jedną z przyczyn, dlaczego stanowią one tak istotny problem zdrowotny jest to, że prewencja pierwotna nie jest wystarczająca. Dotyczy to zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i zaburzeń lipidowych, czyli głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Dlaczego nadal w zakresie nadciśnienia tętniczego prewencja jest nieskuteczna?
Pomimo skuteczności wielu leków, odsetek chorych z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym jest niewystarczający. Wina leży zarówno po stronie pacjenta, jak i po stronie lekarza, a czasami po stronie leku. To wszystko powoduje, że nadciśnienie nie jest dobrze kontrolowane.
Zacznę od pacjenta. Pomimo dużej dostępności do wiedzy medycznej, wciąż nie jest wystarczająca świadomość tego, że nadciśnienie tętnicze jest szkodliwe i nieleczone po prostu prowadzi do zgonu. Wiele osób nie zna wartości swojego ciśnienia tętniczego, nie kontroluje go, a nawet już po rozpoznaniu nadciśnienia, nie do końca je leczy. Oczywiście wynika to z samej natury choroby, która na ogół jest bezbolesna. Chory nie ma dolegliwości, wydaje mu się, że tylko my mu wmawiamy, że ma zbyt wysokie wartości ciśnienia tętniczego i musi z tego powodu przyjmować leki ? czasem nawet dwa lub więcej.
Czy samo przyjmowanie leków w przypadku nadciśnienia wystarcza?
Nie. I tu dotykamy bardzo istotnego problemu ? uświadomienia i przekazania chorym zasad modyfikacji stylu życia. Jest to nieodłączny element terapii nadciśnienia tętniczego. Z reguły skupiamy się na właściwym doborze leków, zapominając, że zasady modyfikacji stylu życia mogą być związane z istotną zmianą ciśnienia tętniczego. Myślę, że należy podnieść świadomość społeczną. Różnymi kanałami medialnymi ? nie tylko za pośrednictwem telewizji, prasy, ale też internetu, Facebooka, Instagrama trzeba wzmacniać przekaz dotyczący zasad zdrowego stylu życia. Zdrowy styl życia to nie tylko aktywność fizyczna, ale również zdrowa dieta, bogata we wszystkie składniki odżywcze, a jednocześnie na tyle zbilansowana, żeby nie powodowała przybierania masy ciała. Problemem w naszym społeczeństwie jest fakt dużego spożycia soli. Nie mówię tu tylko o dosalaniu (to jedynie 20 proc. spożywanej przez nas soli), ale także o ilości soli w produktach gotowych. Na ogół spożywamy żywność wysoko przetworzoną. Ponieważ sól jest najtańszym konserwantem, to znajduje się w wielu produktach. Szkoda, że nie ma aplikacji mogącej zmierzyć dzienne spożycie soli. Tymczasem spożycie soli w Polsce jest kilkukrotnie wyższe niż zalecane przez Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Po to, żeby zmniejszyć spożycie soli, powinniśmy nie tylko oddziaływać na pojedynczych pacjentów, ale także musimy działać na poziomie całego społeczeństwa. Do produktów spożywczych jest dodawana za duża ilość soli, a etykiety znajdujące się na
nich często są bardzo nieczytelne, jeśli chodzi o zawartość soli. Trudno jest znaleźć tę informację.
Uważa Pan, że spożycie soli należałoby zmniejszyć regulacjami prawnymi?
Tak, ponieważ jest możliwe takie przygotowywanie produktów, nawet wysoko przetworzonych, aby zawartość soli była mała. Żyjemy w przeświadczeniu, że sól jest niezbędnym elementem smakowym diety. To nie jest prawda, ponieważ można przyzwyczajać się do produktów o niższej zawartości soli i nie potrzebować dodatkowego dosalania pokarmów.
Dlaczego tak trudno jest wyrównać ciśnienie, nawet stosując leki?
Zasadniczym problemem jest to, że nadciśnienie jest to choroba bezbolesna. Na pewno bardziej dostrzegamy konieczność przyjmowania leków w momencie, gdy nas coś boli i odczuwamy natychmiastowy efekt zastosowanego leku ? ból ustępuje. Wtedy chętnie stosujemy leki, natomiast w przypadku nadciśnienia tętniczego widzimy tylko cyferki: albo ciśnienie jest wyższe, albo niższe. Dlatego tak ważne jest, aby za pomocą przekazów trafiających do różnych grup społecznych, zarówno do osób starszych, jak i młodych, uświadamiać, jak ważne są te cyferki. To znaczy uświadamiać, że gdy ktoś ma wyższe ciśnienie, to szybciej umrze niż osoba, która ma niższe ciśnienie. Zasadniczym celem leczenia nadciśnienia nie jest jego obniżenie, tylko przedłużenie życia.
Bardzo ważne jest, żebyśmy tłumaczyli naszym pacjentom różne zagadnienia. Część naszych porażek jest spowodowanych tym, że pacjent nie do końca wie, dlaczego bierze tabletki i co mu grozi, jeśli ich nie będzie przyjmował. Dlatego ważne jest też, aby chory miał dostęp do dobrej wiedzy medycznej, także w internecie, w którym niestety znajduje się mnóstwo fałszywej wiedzy medycznej, np. dotyczącej rzekomej szkodliwości statyn.
Drugim elementem jest wprowadzenie mody na zdrowy styl życia. W niektórych miastach niezbędnym elementem każdego nowego budynku użyteczności publicznej jest siłownia. To dobra droga.
Dlaczego tak trudno obniżyć ciśnienie za pomocą samych leków? I dlaczego tak trudno je dobrać?
Często pacjenci przyjmują leki nieregularnie. Dużą pomocą jest możliwość
zastosowania preparatów złożonych. Stosując preparaty złożone (dwa, a nawet trzy leki w jednej tabletce), upraszczamy terapię. Chory będzie przyjmował jedną tabletkę dziennie rano, jest to dla niego wygodne i lepiej będzie stosować się do zaleceń. W krajach, w których w bardzo istotny sposób wzrosła częstość stosowania preparatów złożonych, obserwuje się poprawę skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego.
Postawmy się w roli pacjenta, który ma przyjmować dwa leki rano, jeden w południe i kolejny po południu. Czy my byśmy się stosowali do takiego schematu? Na pewno nie.
Ja zawsze pytam też o preferencje pacjenta: czy woli przyjmować wszystkie leki w postaci jednej tabletki rano, czy raczej dwa osobne preparaty rano i wieczorem. Większość pacjentów odpowie, że woli stosować jedną tabletkę rano w postaci preparatu złożonego. Oczywiście jest grupa chorych (o tym też powinniśmy pamiętać), która woli przyjmować preparaty pojedyncze. Musimy podchodzić do chorych indywidualnie. W leczeniu nadciśnienia tętniczego bardzo ważne jest stworzenie interakcji z chorym. Chory musi mieć więź z lekarzem w terapii nadciśnienia tętniczego ? tym bardziej że lekarz będzie go leczyć przez 20, 30, a nawet 40 lat. Trzeba zbudować relację z pacjentem pozwalającą na skuteczne leczenie. Jeżeli chory ma do nas zaufanie, wie, dlaczego się leczy, to po pierwsze przyjdzie na kolejną wizytę, a po drugie będzie stosował się do naszych zaleceń.
Czy na horyzoncie są jakieś nowe leki, które ułatwią leczenie nadciśnienia?
W terapii nadciśnienia tętniczego nie spodziewamy się w najbliższym czasie nowych leków. Nadal trwają badania nad zabiegowymi metodami leczenia. Kilka lat temu duże nadzieje budziła denerwacja tętnic nerkowych jako metoda XXI wieku leczenia nadciśnienia tętniczego. W tej chwili nadal trwają badania nad tą metodą, entuzjazm nieco opadł, jednak moim zdaniem będzie ona miała swoje miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego za kilka lat. Oczywiście nie będzie ona leczyć wszystkich chorych, ale będzie miała swoje miejsce w niektórych grupach chorych. Inne metody zabiegowego leczenia nadciśnienia tętniczego ? tu mamy mniej danych, ale myślę, że również za kilka lat będziemy mieli nowe metody do zaproponowania chorym.
Nie ma na horyzoncie zupełnie nowych grup leków hipotensyjnych, jednak w każdej z grup, które stosujemy, są starsze i nowsze, lepsze preparaty. Wiemy też, że powinniśmy stosować w obrębie każdej grupy te preparaty, które działają długo, zapewniają kontrolę przez 24 godziny. Rozsądny wybór preparatu jest możliwy i ułatwia terapię.
Czy Pana zdaniem jest w tej chwili możliwość dobrego kontrolowania nadciśnienia?
Tak, mówią o tym najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) z 2018 roku. Leczenie powinniśmy rozpocząć od zastosowania dwóch leków (w preparacie złożonym ? jedna tabletka), od skojarzenia inhibitora konwertazy lub sartanu z antagonistą wapnia bądź diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. W drugim kroku nie zwiększamy dawki przyjmowanych leków, tylko dołączamy trzeci (może to być również preparat złożony, zawierający trzy leki hipotensyjne). Optymalne skojarzenie 3-lekowe oparte jest na inhibitorze konwertazy lub sartanie z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Jeżeli to jest nieskuteczne, to w trzecim kroku dołączamy spironolakton. Wytyczne jasno mówią, że jeżeli będziemy stosować ten schemat, to mamy szansę na kontrolę ciśnienia tętniczego u 90 proc. chorych.
Jednak zarówno stosując leki, jak i zmieniając styl życia, mamy szansę obniżyć ciśnienie?
Tak, a przede wszystkim dzięki temu zmniejszymy ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i wydłużymy życie.
