Jak skutecznie leczyć ból przebijający

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego oraz profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku.

Bólem przebijającym nazywamy przemijający, zaostrzający się ból, który występuje podczas bólu nowotworowego, kontrolowanego przy użyciu opioidowych leków przeciwbólowych. W praktyce bóle przebijające występują u ponad połowy pacjentów chorych na nowotwór.

Patomechanizm powstawania bólu przebijającego może być podobny jak w przypadku bólu podstawowego, który występuje u pacjenta chorego na nowotwór. Ale nie można też wykluczyć innego mechanizmu patogenetycznego jego powstawania, co w oczywisty sposób wpływa na wybór farmakoterapii i wymaga niezależnej oceny bólu podstawowego i przebijającego. Ból przebijający charakteryzuje się szybkim czasem narastania (od 3 do 5 minut), natężeniem przewyższa ból podstawowy, zazwyczaj trwa około 30 minut. Taka charakterystyka bólu implikuje konieczność stosowania do jego zwalczania leków przeciwbólowych, które charakteryzują się optymalnym profilem farmakokinetycznym.

W praktyce klinicznej możemy spotkać się także z pacjentami, u których ból przebijający narasta wolniej i trwa dłużej niż pół godziny, co wymaga indywidualizacji stosowanych w tym typie bólu leków.

Różnicowanie bólów

Wyróżniamy dwa główne typy bólu przebijającego. Typ pierwszy to ból incydentalny. Jest on wyzwalany przez ruch, kaszel, połykanie czy defekację ? w przypadku takiego bólu zaleca się stosowanie dodatkowej dawki leku opioidowego przed czynnością, która ten ból wyzwala. W przypadku takiego bólu, który ma charakter przewidywalny, możemy podać opioidowy lek przeciwbólowy z wyprzedzeniem ? to zagwarantuje wystąpienie optymalnego działania analgetycznego w momencie, gdy spodziewamy się, że ból wystąpi. Jeżeli ból incydentalny spowodowany jest kaszlem, w jego łagodzeniu musimy liczyć się z koniecznością zastosowania leków przeciwkaszlowych, podobnie w przypadku bólu związanego z defekacją należy zintensyfikować leczenie przeciw zaparciom. W bólach kostnych, związanych z przerzutami nowotworu do kości, pomocnicze znaczenie może mieć podawanie kalcytoniny, bifosfonianów, glikokortykosteroidów, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Drugi typ bólu to ból spontaniczny, w którym nie są znane czynniki jego powstawania. Dlatego też w jego leczeniu stosujemy dodatkowe ?ratunkowe? dawki silnych opioidów o szybkim początku działania i krótkim czasie trwania efektu analgetycznego. Zwalczanie bólów przebijających ma niezwykle ważne znaczenie dla funkcjonowania pacjenta, gdyż jak wynika z dostępnych danych, występowanie bólów przebijających powoduje u pacjenta koncentrację lękową, a także może być przyczyną depresji, która z kolei obniża próg bólu i zwiększa zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Występowanie spontanicznych bólów przebijających pogarsza jakość snu pacjenta, zmniejsza jego aktywność ruchową, co z kolei implikuje wzrost ryzyka powikłań i w konsekwencji wzrost kosztów leczenia. Bóle przebijające należy w praktyce różnicować z bólem końca dawki, który może występować u 15-20 proc. pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Wynika on z profilu farmakokinetycznego zastosowanego leku, a w szczególności z okresu półtrwania, który z kolei implikuje odpowiednie odstępy czasowe pomiędzy kolejnymi dawkami leku. W przypadku występowania bólu końca dawki można zwiększyć dawkę zastosowanego opioidu lub skrócić odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami leku, co powinno skutecznie zwalczać ten rodzaj bólu. W tabeli przedstawione są leki, które mogą być podawane w leczeniu bólu przebijającego.

Leki doustne i dożylne

W leczeniu bólu przebijającego preferowane są opioidowe leki przeciwbólowe. W warunkach polskich najczęściej stosuje się doustne preparaty morfiny: w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu lub w postaci roztworu. Wadą tej metody jest niska biodostępność morfiny po podaniu doustnym, znaczny efekt pierwszego przejścia oraz fakt, że początek działania tak zastosowanej morfiny występuje po 30 minutach od podania, co w odniesieniu do charakterystyki bólu przebijającego nie jest efektem korzystnym. Może także narażać pacjenta na niepotrzebne cierpienie. W badaniach porównujących stosowanie w bólu przebijającym donosowego fentanylu oraz doustnej morfiny wykazano wyższość drogi donosowej, co nie powinno dziwić z uwagi na parametry farmakokinetyczne porównywanych leków.

W przypadku leków doustnych stosowany jest również oksykodon w postaci roztworu ? zaczyna działać po 20 minutach. U pacjentów hospitalizowanych w przypadku wystąpienia bólu przebijającego można podawać dodatkowe dawki opioidowych leków przeciwbólowych (morfina, oksykodon, fentanyl) drogą dożylną z szybkim początkiem działania (około 5-8 minut). Jednak ta droga podania leku jest niemożliwa u pacjentów przebywających w domu, którzy często prowadzą normalną aktywność. Stąd też w ostatnich latach na rynku farmaceutycznym pojawiły się nowe formy podawania leków (w szczególności fentanylu), które łączą ze sobą silny efekt analgetyczny z szybkim początkiem działania.

Inne sposoby podawania leku

W chwili obecnej dostępne są preparaty fentanylu do podawania przez śluzówkę jamy ustnej, jak i do podawania donosowego w postaci sprayu. Z praktycznego punktu widzenia wydaje się, że najbardziej optymalną formą podawania leku w bólu przebijającym jest donosowa postać fentanylu. Z czego wynika wyższość tej aplikacji nad innymi opioidami oraz fentanylem podawanym w inny sposób?

Donosowy lek w roztworze wodnym charakteryzuje się wysoką biodostępnością oraz niezwykle szybkim początkiem działania wynoszącym około 5 minut. Wynika to z faktu, że jeżeli farmakokinetykę leku opiszemy akronimem LADME, gdzie L to uwalnianie leku z jego postaci, A ? absorpcja, D ? dystrybucja, M ? metabolizm, a E ? eliminacja, to tylko w przypadku tego leku nie mamy do czynienia z uwalnianiem leku po aplikacji donosowej, tylko z jego natychmiastową absorpcją. Każdy z opisanych etapów ma swój rozkład w czasie, dlatego też pominięcie etapu uwalniania leku skraca czas osiągnięcia stężenia maksymalnego w osoczu.

W praktyce obserwujemy, że średni czas do rozpoczęcia działania leku, podanego donosowo w postaci roztworu wodnego, jest krótszy w porównaniu do innych form przezśluzówkowych. Donosowa droga podania fentanylu jest drogą z wyboru u pacjentów, u których występują nudności, wymioty, dysfagia oraz u chorych, u których ból ma charakter nieprzewidywalny.

Podsumowanie

Nie ma wątpliwości, że bóle przebijające powinny być skutecznie leczone. Przynosi to ulgę pacjenta w cierpieniu, zmniejsza całkowite koszty leczenia oraz zmniejsza konieczność podwyższania dawek stosowanych w bólu podstawowym opioidów. A to w sposób bezpośredni zmniejsza także ryzyko występowania działań niepożądanych.

Warto zauważyć, że wybór fentanylu do leczenia bólu przebijającego wydaje się na chwilę obecną optymalny. Charakteryzuje się on szybkim ustępowaniem dolegliwości, optymalnym profilem farmakokinetycznym i profilem bezpieczeństwa oraz jest kompatybilny z innymi opioidami.

Przeciwwskazaniami do stosowania fentanylu w bólu przebijającym jest nadwrażliwość na ten lek, ból oporny na opioidy, depresja oddechowa oraz stosowanie inhibitorów MAO.

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Z jednej strony powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego, z drugiej zaś ? musi uwzględniać profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku, na co ma bezpośredni wpływ lekarz prowadzący pacjenta. Charakterystyka bólu przebijającego, a w szczególności amplituda oraz czas jego narastania i czas trwania, jest podstawą indywidualizacji wyboru farmakoterapii w bólu przebijającym.