Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
Oprócz palenia papierosów ? jakie są najważniejsze przyczyny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc?
Papierosy to przyczyna numer jeden; natomiast drugą, bardzo istotną, jest wdychanie szkodliwych pyłów, dymów, gazów, oddychanie powietrzem zanieczyszczonym przez spaliny, dymy pochodzące ze spalania węgla, drewna i gazu ziemnego. W Polsce większość osób z POChP pali lub paliła papierosy, sądzę jednak, że ok. ? pacjentów nigdy nie paliła tytoniu. Są jednak kraje Trzeciego Świata, gdzie ten odsetek nigdy niepalących papierosów, a chorujących na POChP, sięga 50 proc. ? tam ciągle wykorzystuje się paleniska, kuchnie węglowe itp.
Czy papierosy elektroniczne przyczyniają się do rozwoju POChP?
To temat budzący kontrowersje. Są dane mówiące, że w oparach z papierosa elektronicznego jest mniej szkodliwych substancji niż w dymie ze zwykłego papierosa. Jednak efekty palenia tradycyjnych papierosów doskonale znamy, śledzimy je od kilkudziesięciu lat, nie znamy natomiast efektów palenia e-papierosów. Jest pogląd, że jeżeli w e-papierosie jest mniej szkodliwych substancji, to być może powinny one być narzędziem do rzucania nałogu palenia papierosów i zastąpić nikotynową terapię zastępczą. Taki pogląd budzi również kontrowersje. E-papieros jest modnym gadżetem, więc nie używają ich 60-70-letni palacze, tylko młodzi ludzie, którzy potem często sięgają po zwykłe papierosy. Kolejną rzeczą są tzw. IQOS-y, z których wdycha się nikotynę nie poprzez spalanie, ale za sprawą podgrzewania tytoniu. W takim dymie jest mniej szkodliwych substancji, jednak po IQOS-y również nie sięgnie 70-latek, tylko młody człowiek, ponieważ są to fajne elektroniczne gadżety. Palenie tytoniu w postaci IQOS-a może zachęcać potem młodych ludzi do sięgania po tradycyjne papierosy. Ponadto długofalowe efekty wdychania podgrzewanego tytoniu nie są także znane.
W Polsce jest 2-2,5 mln chorych na POChP. Jak wielu spośród nich wie, że choruje i w związku z tym się leczy?
Nie ma dobrych danych epidemiologicznych dotyczących POChP w Polsce. Znane liczby są wynikiem tzw. częściowych badań epidemiologicznych, wykonanych kilkanaście lat temu. Badania dotyczyły częstości występowania obturacji oskrzeli w losowo dobranej populacji osób po 40. roku życia, które paliły przez ostatnie 10 lat przynajmniej paczkę papierosów dziennie. W tak dobranej populacji wykonano badania spirometryczne, które u ok. 10 proc. osób wykryły obecność obturacji dolnych dróg oddechowych, identyfikowaną z POChP. Estymując te dane na ogólną populację, można oszacować, że w Polsce jest ok. 2 mln chorych na POChP. Z kolei z danych NFZ wynika, że tylko ok. ? chorych wykupuje leki.
Dlaczego tak niewielu? Nie wszyscy wiedzą, że mają POChP?
Większość osób nie wie, że choruje. Dużym problemem jest brak świadomości, że POChP jest chorobą o zasięgu społecznym, a palenie papierosów może być przyczyną nie tylko raka płuca lub choroby wieńcowej, ale również przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Objawy POChP nie są specyficzne. Zwykle jest to przewlekły kaszel ze skąpym wykrztuszaniem (lub bez wykrztuszania), zadyszka przy wysiłku fizycznym. Podobne objawy mogą wystąpić przy innych schorzeniach. Wciąż zdarzają się chorzy, którzy mają znaczną duszność nawet przy niewielkim wysiłku, a nie są zdiagnozowani w kierunku POChP. Nie wiedzą, czy ich duszność jest skutkiem np. choroby serca, czy POChP. Słabością systemu ochrony zdrowia w Polsce jest to, że nie podejmuje się w zasadzie żadnych działań prewencyjnych i przesiewowych. Powinien być stworzony system badań przesiewowych i profilaktycznych; lekarz rodzinny powinien pytać każdego pacjenta, czy pali papierosy, a jeśli tak, to wykonać badanie spirometryczne, które odpowie na pytanie, czy występuje obturacja dolnych dróg oddechowych. Niestety, nie ma odpowiedniego systemu motywacyjnego dla lekarzy POZ, którzy chcieliby wdrażać takie działania prewencyjne. Z drugiej strony sami potencjalni pacjenci nie mają świadomości choroby i jej objawów. Dlatego spośród ponad 2 mln chorujących na POChP jedynie ok. ? wie o chorobie i ją leczy.
Lekarz rodzinny powinien mieć w gabinecie spirometr i wykonać spirometrię?
Tak, a jeżeli nie ma spirometru, to powinien go kupić albo nawiązać współpracę z ośrodkiem, który wykonuje badania spirometryczne. Nie muszą one zresztą być wykonywane przez lekarza, tylko przez odpowiednio przeszkolonego technika lub pielęgniarkę. Natomiast każdy lekarz powinien umieć interpretować badanie spirometryczne. Nikt nie wyobraża sobie, żeby lekarz nie umiał rozpoznać zawału mięśnia sercowego w zapisie EKG, a niestety często lekarz POZ nie zna się na badaniu spirometrycznym.
Chory na POChP powinien być pod opieką lekarza POZ czy raczej pulmonologa?
W Polsce jest ok. 1000 specjalistów zajmujących się chorobami płuc u dorosłych, natomiast chorych na POChP jest ponad 2 miliony, więc na pewno podstawową opiekę nad tymi chorymi powinni sprawować lekarze rodzinni. Są cztery stopnie zaawansowania POChP: łagodny, umiarkowany, ciężki i bardzo ciężki. 70-80 proc. pacjentów ma stan łagodny i umiarkowany; wymaga jedynie leków rozszerzających oskrzela, czasami przeciwzapalnych. W stabilnym okresie choroby tymi pacjentami mogą z powodzeniem zajmować się lekarze POZ. Natomiast chorzy z ciężkim i bardzo ciężkim POChP powinni pozostawać pod opieką specjalistów chorób płuc, dlatego że mogą mieć niewydolność oddychania, czasem konieczne jest zastosowanie tlenoterapii albo nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej, podanie antybiotyku wraz ze steroidem w postaci doustnej. To bardziej skomplikowani pacjenci, którzy powinni podlegać opiece specjalistycznej.
Jakie są nowe strategie leczenia POChP i w jaki sposób lekarze pneumonolodzy i lekarze rodzinni powinni stosować standardy Światowej Inicjatywy Zwalczania POChP (Global Initiative for COPD ? GOLD) w codziennej praktyce lekarskiej?
Sposoby leczenia POChP w zasadzie nie zmieniły się od kilkunastu lat. Zmieniają się jedynie postacie leków, ale nie pojawiają się leki o nowych mechanizmach działania. Podstawą leczenia chorych na POChP są leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki, które blokują receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 adrenergiczne. Jedne i drugie receptory są zlokalizowane w ścianie oskrzeli, w mięśniach gładkich. Te leki są znane od kilkudziesięciu lat, jednak w ciągu tego czasu przeszły istotną modyfikację. Pierwsze leki, krótkodziałające, działały przez 6 godzin od momentu inhalacji. Nowe strategie leczenia polegają na zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela działających do 24 godzin. Wcześniej chory musiał stosować lek minimum cztery razy na dobę, co 6 godzin. Nowe strategie pozwalają na wykonanie jednej inhalacji na dobę: efekt rozszerzający oskrzela utrzymuje się przez 24 godziny. Nowe strategie leczenia polegają na stosowaniu ultradługodziałających leków rozszerzających oskrzela, ponieważ w większym stopniu poprawiają one parametry wentylacyjne układu oddechowego. Wskaźnikiem, który to dobrze obrazuje, jest EFV1, czyli natężona objętość wydechowa podczas pierwszej sekundy wydechu. Ten wskaźnik w dużo większym stopniu jest poprawiany przez nowoczesne leki ultradługodziałające podawane raz na dobę niż przez leki starsze, podawane co 6 godzin. Drugą zaletą jest to, że leki długodziałające poprawiają compliance, czyli stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza. Niestety compliance pacjentów stosujących leki wziewne jest dużo gorszy niż w przypadku stosowania tabletek, jednak jest on dużo lepszy w przypadku stosowania terapii ultradługodziałających niż w przypadku leków krótkodziałających. To szczególnie ważne dla chorych w podeszłym wieku, którzy mają zmniejszone zdolności poznawcze, trudniej im zapamiętać o potrzebie stosowania leku cztery razy na dobę po dwa wdechy leku. Jeżeli chory ma lek, który trzeba zainhalować raz na dobę, to jest mniejsze ryzyko, że przerwie leczenie lub będzie je stosował niezgodnie z zaleceniami niż w przypadku leku, który trzeba inhalować kilka razy na dobę.
Od kiedy należy zacząć stosować leki długodziałające?
Farmakoterapia chorych na POChP opiera się na zaszeregowaniu pacjenta do jednej z czterech grup, które określamy literami A, B, C, D. Chory może mieć bardzo nasiloną obturację, a być w kategorii B, C lub D. Chorzy z tymi samymi stopniami nasilenia obturacji mogą mieć zalecone inne sposoby farmakoterapii; w zależności od innych czynników. Jednym z nich jest stopień nasilenia objawów, przede wszystkim duszności. Innym kryterium jest tzw. szacowane ryzyko zaostrzenia infekcyjnego w przyszłości. Przykładem zróżnicowanego leczenia są leki cholinolityczne w porównaniu z beta-2-adrenergicznymi. Obydwie grupy leków rozszerzają oskrzela, jednak cholinolityczne w dużo większym stopniu zmniejszają ryzyko zaostrzenia choroby niż beta-2-agonistyczne. W związku z tym, jeżeli stwierdzimy u chorego ryzyko wystąpienia zaostrzenia, a chcemy leczyć tylko jednym lekiem rozszerzającym oskrzela, to zasadne jest wybranie cholinolityku, gdyż rozszerza oskrzela, a jednocześnie zmniejsza ryzyko zaostrzenia choroby w przyszłości. To samo dotyczy grupy chorych na POChP, których w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzeń choroby leczymy lekami przeciwzapalnymi z grupy steroidów, głównie też w postaci wziewnej.
Łatwiej dla pacjentów, jeśli stosują leki długodziałające i są one w jednym inhalatorze?
Tak. Jest pewna grupa chorych, która wymaga podania wszystkich trzech rodzajów leków jednocześnie, to znaczy LAMA (długodziałających antagonistów receptorów muskarynowych), LABA (długodziałający beta-2-agoniści) i wziewnych steroidów. Przez wiele lat każdy z tych leków był w oddzielnym inhalatorze, co oczywiście zwiększało ryzyko ieodpowiedniego ich stosowania przez chorego, a więc zmniejszało compliance. Kilkanaście lat temu pojawiły się systemy, które łączyły w jednym inhalatorze leki z grupy LABA i wziewnych steroidów. Mogliśmy więc zaproponować chorym trzy leki z dwóch inhalatorów ? w jednym inhalatorze cholinolityk LAMA, a drugim inhalatorze LABA i steroid wziewny. Później pojawiły się leki rozszerzające oskrzela (LAMA, LABA) w jednym inhalatorze. W Polsce są refundowane trzy skojarzenia leków LABA/LAMA w jednym inhalatorze. Obecnie jest też możliwość stosowania leków, które w jednym inhalatorze zawierają LABA, LAMA i steroid wziewny. To najnowsza forma strategii leczenia chorych na POChP, polegająca na podaniu trzech leków w jednym inhalatorze raz lub dwa razy na dobę. Od 1 września jest ona refundowana
w Polsce.
W POChP oprócz leczenia farmakologicznego ważne jest też leczenie niefarmakologiczne. Na czym ono polega?
To przede wszystkim niepalenie papierosów. Ponadto bardzo ważne jest prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji. Poczucie duszności u chorego często powoduje, że unika on wysiłku fizycznego. Coraz mniej się rusza, co powoduje, że traci kondycję, pogarsza się więc stan jego mięśni lokomocyjnych. Rehabilitacja u chorych jest bardzo ważna: poprawia kondycję oraz tolerancję wysiłku. Na bardziej zaawansowanym etapie choroby, kiedy pojawia się niewydolność oddychania, z metod niefarmakologicznych konieczne jest prowadzenie tlenoterapii w warunkach domowych, a gdy ona już nie wystarcza ? nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Stosując metody niefarmakologiczne, cały czas trzeba jednak pamiętać również o odpowiednim stosowaniu inhalatorów ? to podstawa leczenia POChP.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
