Sytuacje kliniczne są najczęściej bardzo złożone, a to niejednokrotnie uniemożliwia ich wystandaryzowanie. Procedury medyczne nie mogą być traktowane sztywno.
Pojęcie standardu wyklucza możliwość wprowadzenia limitu świadczeń. Z jednej więc strony standardy i procedury medyczne są niezbędne, z drugiej ? stanowią sztywny gorset krępujący działania. Ochrona zdrowia to wspólny cel nas wszystkich i każdego z osobna. Ekonomiczne myślenie zmusza do standaryzacji, co sprowadza się do opracowania optymalnych metod postępowania ?diagnostycznego i terapeutycznego? i nadania im formy i nazwy standardów.
Co to jest standard?
To zbiór podstawowych norm, bądź procedur i danych technicznych jednoznacznie precyzujących określony system produkcji lub usług. Pojęcie standardu wyklucza pojęcie limitu świadczeń lekarskich, chyba, że się wymyśli standardy limitów. Wszystkim standardom powinny towarzyszyć także standardy etyczne określające wartości trwałe i niezmienne. Na zupełnie inne standardy, także w postępowaniu medycznym w konkretnych schorzeniach stać jednak kraje wysoko rozwinięte, kraje takie jak Polska i kraje trzeciego świata. Mimo że cele wspólne są identyczne. W tej sferze powstaje więc dylemat. Czy opracowywane standardy procedur klinicznych powinny być ?kalibrowane? ? ?dopasowywane? do ?standardów finansowania?, czy też mają odzwierciedlać usługi na najwyższym światowym poziomie, ale w praktyce na niedostępnym dla populacji i świadczeniodawcy poziomie?
Przy opracowywaniu standardów procedur klinicznych poza standardami kosztowymi, technologicznymi, organizacyjnymi, kulturowymi nie można zapominać o stworzeniu możliwości realizacji standardu praw pacjenta, oraz o standardowych normatywach moralnych. Z tych pobieżnych uwag już widać, jak trudny jest to problem. Jedno wiadomo: standardy będą optymalne tylko, gdy będą realne.
Negatywy
Chciałbym się skupić na negatywach standardów i procedur. Opracowanie standardów medycznych może spowodować zapewnienie pożądanej jakości praktyki lekarskiej, ale tylko do poziomu opracowanych standardów, pod zasadniczym warunkiem, że zapewnione zostaną możliwości ich realizacji. Może się zdarzyć, że wprowadzone standardowe normy obniżą standard już istniejących usług, jeśli koszty realizacji planowanych usług będą niższe od dotychczas istniejących.
Standaryzacja nie jest gwarantem powodzenia diagnostycznego ani terapeutycznego. Wpływa na większe prawdopodobieństwo sukcesu na poziomie zależnym od wielu czynników przy nieznanym stopniu ufności. I druga strona tego medalu: postępowanie odbiegające od standardu nie musi wiązać się z nieprzewidywalnymi powikłaniami czy niepowodzeniem. Nierzadko się zdarza ? w poszczególnych przypadkach ? że właśnie jest skuteczne. Statystyka natomiast mówi, w jakim procencie przypadków dane zjawisko wystąpi, ale nie wskazuje, u którego chorego.
Standard i procedury medyczne a odpowiedzialność
W medycynie klinicznej mamy do czynienia z wieloma sytuacjami, których nawet najbardziej precyzyjnie opracowane standardy i procedury medyczne nie przewidują. Standardy spełniają swoje zadanie w odniesieniu do tzw. ?procedur prostych?. W przypadku współistnienia wielu chorób u jednego chorego należy wdrożyć ?działania dedukcyjne? wymagające odstępstw od rutynowego postępowania. Tylko odstępstwo od standardu może warunkować sukces. Standard to rutyna, ale nie instrukcja.
Postępowanie zgodne ze standardami i procedurami nie zwalnia lekarza od odpowiedzialności, analizy, ani też z konieczności oparcia swego działania na procesie myślowym zgodnym z własnym doświadczeniem i dostępną wiedzą. W przypadku niepowodzenia, lub powikłania, jeżeli okaże się, że lekarz nie postąpił zgodnie za opracowanym standardem, czyni się go odpowiedzialnym za niepowodzenie. Jeśli postępowanie lekarza od początku nie będzie zgodne ze standardem, to nic go nie uchroni przed odpowiedzialnością.
Aktualizacja procedur
Standardy mogą też w sposób niejako naturalny hamować poprawę jakości świadczeń. Tempo zmian w medycynie jest znacznie dynamiczniejsze niż tempo zmian w aktualizacji standardów. Ponadto odkrycia naukowe charakteryzuje ?skokowy?, a nie ewolucyjny przebieg. Padają stwierdzenia, że standardy są zawsze, choć w różnym stopniu ?przestarzałe?. Aktualizacja standardów musi być procesem ciągłym. Wstrzymując aktualizację standardów hamuje się postęp. Bezkrytyczne stosowanie standardów wiedzie na manowce. Wymienię najważniejsze: wykorzystywanie opisów procedur i standardów przez laików do oceny postępowania lekarskiego; traktowanie ich jako niezmiennych dogmatów; uznawanie ich za maksimum tego, co lekarz może w danej sytuacji zrobić; aktualny standard dla każdego działu medycyny; bezkrytyczne wołanie o standardy to wołanie o ?bryk?; wołanie o ?małą czerwoną książeczkę?, w oparciu o którą urzędnik po 3-tygodniowym kursie będzie mógł oceniać pracę lekarza, którego kształcono 20 lat.
Nie jestem przeciwnikiem standardów i procedur medycznych. Chodzi o to, by nie stosować ich bezkrytycznie jak ?ścisłych wytycznych? czy instrukcji. Lekarz przy każdym chorym musi być czujny na to, co sygnalizuje mu sam pacjent. I przeanalizować, czy jego indywidualizm nie wymaga czasem pewnych odstępstw od norm.
