Rozmowa z prof. dr. hab. Piotrem Kuną, alergologiem, kierownikiem II Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii.
Czy stosowanie leków sterydowych w astmie jest bezpieczne?
Współcześnie astmę rozumie się nie tyle jako chorobę obturacyjną płuc, ale przede wszystkim jako przewlekłą chorobę zapalną układu oddechowego. Astma ma różny przebieg. Są okresy, kiedy pacjent czuje się gorzej ? taki chory wtedy może trafić na SOR, a nawet nagle umrzeć. Ale są też okresy, kiedy pacjent nie ma żadnych dolegliwości. Środek ciężkości leczenia astmy przesuwa się obecnie z leczenia objawów, gdy one występują, na zapobieganie pogorszeniu i zaostrzeniom astmy.
Jeśli spojrzymy na to, co dzieje się w organizmie w czasie zaostrzenia astmy, to można to porównać do zawału mięśnia sercowego u osoby z chorobą wieńcową. Udowodniono, że przy każdym zaostrzeniu astmy czynność płuc gwałtownie się pogarsza i często jest to proces nieodwracalny. To tak, jakby nagle człowiekowi odbierano rok albo dwa lata życia.
Ten odebrany rok życia z powodu zaostrzenia astmy? To jest nieodwracalne?
Niestety, tak. Dlatego nie ma wyjścia: trzeba stosować sterydy wziewne, gdyż nie mamy innych leków. Niestety, sterydy nie leczą astmy, ale zapobiegają postępowi choroby i pojawianiu się zaostrzeń astmy.
Długotrwałe stosowanie sterydów jest bezpieczne?
Zdecydowanie tak. W astmie stosujemy przede wszystkim sterydy wziewne, ponieważ nie są one szkodliwe.
Niektóre z nich w ogóle nie wchłaniają się do organizmu. Np. cyklezonid działa dopiero wtedy, kiedy zostanie zainhalowany i trafi do oskrzeli. Tam komórki nabłonka dróg oddechowych produkują enzymy, które aktywują lek. Staje się aktywny dopiero w oskrzelach. Można więc powiedzieć, że lek jest w stu procentach bezpieczny. Inne sterydy wziewne są podawane w tak niskich dawkach, że nie mają żadnego działania ogólnoustrojowego. Przeprowadzano na ten temat wiele badań ? m.in. u małych dzieci i kobiet w ciąży.
Bardzo ciekawe były wyniki tych badań. Okazuje się, że kobieta, która choruje na astmę i zajdzie w ciążę, ma okresowe niedotlenienia w trakcie napadów duszności. To niedotlenienie jest często przyczyną ryzyka rozwoju wad wrodzonych u płodu. Jeżeli jednak będzie przyjmowała sterydy wziewne, to ryzyko wad wrodzonych znacznie się zmniejsza. Odstawienie sterydów działa na szkodę dziecka: zwiększa ryzyko pojawienia się wad wrodzonych. Rezygnowanie z podawania sterydów wziewnych w ciąży to ogromny błąd, z którego wielu lekarzy nie zdaje sobie sprawy.
Sterydy są jedynymi lekami, które potrafią kontrolować objawy astmy, zapobiec zaostrzeniom. Podobnie jak insulina w cukrzycy, sterydy wydłużają życie chorego i mogą spowodować, że może on normalnie żyć.
Rodzice bardzo się obawiają podawania sterydów małym dzieciom.
Badania, o których mówiłem, były prowadzone w wielu krajach, głównie w Szwecji, Finlandii, Danii ? właśnie u małych dzieci. Podawano im różne dawki sterydów. Potwierdzono, że sterydy podawane w dawkach, które kontrolują chorobę, są nieszkodliwe u dzieci. Nie wpływają na ich wzrost, wyniki nauczania w szkole, nie powodują żadnych chorób. Natomiast generalnie obowiązuje zasada: podajemy najniższą skuteczną dawkę leku. Wszystkie badania udowadniają jedno: znacznie gorsza jest astma niż leczenie sterydami.
Musimy wybrać złoty środek. Nie jest tak, że robimy tylko dobre rzeczy, to zawsze rodzaj pewnej równowagi ? podajemy leki, które mogą zaszkodzić, ale jednocześnie chronimy. Posłużę się przykładem ciekawej obserwacji. Okazało się, że bardzo dużo osób, które mają uszkodzenie dróg oddechowych ? podobne jak w POChP ? nie pali papierosów. Zastanawiano się, skąd w takim razie takie uszkodzenie się bierze. Okazało się, że często były to osoby, które w dzieciństwie miały astmę i nie były leczone. Jeśli dzieci chore na astmę nie są leczone, to ich płuca w wieku 25 lat mają znacznie mniejszą pojemność, dlatego że nie urosły. W efekcie te dzieci będą żyły średnio 10 lat krócej niż gdyby były zdrowe. To były wyniki badań, przeprowadzonych przez kardiologów ? Framingham Heart Study, ale dopiero niedawno opublikowano te dane.
Tak duże zmiany w płucach mogą pojawić się już do 25. roku życia? Tak szybko?
W tym właśnie problem. Długo nam się wydawało, że u dzieci astma nie jest takim problemem, bo dzieci rosną i ich płuca się rozwijają. Ale trzeba patrzeć nie na to, że płuca się rozwijają, tylko ? na ile one się rozwijają.
Maksymalna objętość płuc jest osiągana w 21. r.ż. u mężczyzn, a pomiędzy 17. a 18. r.ż. u kobiet. Od tego czasu pojemność płuc zaczyna powoli się zmniejszać. Zauważono, że jest wyraźny związek pomiędzy spadkiem czynności płuc a długością życia.
Sprawdzano, jak rozwijają się płuca u dzieci chorych na astmę, a jak u dzieci zdrowych. Okazało się, że rozwój płuc dzieci chorych na astmę, które nie są leczone, jest znacznie gorszy. Potem te różnice są już nie do odrobienia. Dziecko z astmą, które nie było leczone, mają znacznie mniejszą pojemność płuc. Dlatego tak ważne jest leczenie astmy lekami sterydowymi właśnie u dzieci.
Czy jest jakaś dolna granica wieku, kiedy u dziecka można stosować sterydy wziewne?
Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, u dzieci możemy stosować sterydy w astmie od 6. miesiąca życia. Wcześniej nawet nie ma sensu, ponieważ ciężko wcześniej rozpoznać astmę. Natomiast neonatolodzy często stosują sterydy u młodszych dzieci, nawet u noworodków. Zwykle są one stosowane off label, ale u dzieci poniżej 5. roku życia większość leków jest stosowana off label. Sterydy wziewne w astmie mają rejestrację od 6. miesiąca życia.
Kiedy lekarz powinien zdecydować o włączeniu leczenia sterydami u dziecka?
U dziecka włącza się leczenie sterydami, kiedy stwierdza się kliniczne objawy astmy. U małego dziecka pierwsze objawy pojawiają się w czasie infekcji dróg oddechowych: dziecko ma świsty w oskrzelach, kaszel, ale przy tym nie ma gorączki, podwyższonej liczby białych krwinek, podwyższonego CRP. Czyli ? nie ma zapalenia płuc, a mimo to ma nasilone objawy ze strony układu oddechowego. U takiego dziecka często stwierdzamy alergię albo podwyższony poziom eozynofilii lub atopowe zapalenie skóry. Jeżeli u dziecka występują świsty w oskrzelach i jedna z rzeczy, które wymieniłem, czyli atopowe zapalenie skóry, alergia, alergia lub astma u rodzica, to należy zastosować takie leczenie jak w astmie.
Niestety, często u dzieci stosuje się antybiotyki, które wcale nie pomagają. Jeżeli jednak zastosujemy sterydy wziewne i one spowodują to, że objawy znikną, to na tej podstawie można postawić rozpoznanie astmy. U małego dziecka stawia się rozpoznanie astmy najczęściej w oparciu o objawy kliniczne oraz pozytywny wynik próby leczenia.
Jak długo sterydy powinny być stosowane u dziecka? Czy tylko w okresie zaostrzeń i infekcji, czy w sposób ciągły?
W Polsce najczęściej stosuje się budezonid. W leczeniu prewencyjnym należy stosować systematycznie raz dziennie minimalną skuteczną dawkę leku. Jeżeli natomiast stan dziecka się zaostrza, wtedy tę dawkę musimy zwiększyć co najmniej 4 razy. Takie są zasady: tylko dawka cztery razy większa jest skuteczna.
Czy sterydy wziewne powinno się stosować w sposób ciągły, przez wiele lat?
Tak w sposób ciągły. Oczywiście ważne jest monitorowanie pacjenta. Lekarz ocenia stopień kontroli choroby, sprawdza, czy chory ma zaostrzenia. Jeżeli to jest dziecko, lekarz powinien zwrócić uwagę, czy chodzi do żłobka, przedszkola, czy ma incydenty infekcji dróg oddechowych, czy prawidłowo się rozwija, ma dużo energii, biega, czy dobrze toleruje wysiłek fizyczny, itd. Jeżeli przez ostatni rok leczenia dziecko czuło zupełnie dobrze, nic złego się nie działo, to można odstawić leczenie. Gdyby jednak objawy wróciły, to trzeba wrócić do leczenia.
70 proc. dzieci leczonych w ten sposób może wejść w remisję astmy. Mówimy o remisji ? a nie o wyleczeniu ? ponieważ długoletnie badania prowadzone w Kanadzie, Australii, Stanach Zjednoczonych, wykazały, że astma pozostaje na całe życie. Zawsze może wrócić. Ale u dzieci, które były we właściwy sposób leczone, ryzyko powrotu astmy jest wielokrotnie mniejsze niż u dzieci, które nie były leczone.
Astma nie budzi takiej grozy jak np. cukrzyca. Gdy małe dziecko ma cukrzycę, każdy bez wahania zastosuje leczenie, zdając sobie sprawę z grożących konsekwencji. Inaczej jest z astmą, ponieważ skutki jej złego leczenia są bardzo odległe. Pediatra ich nie zobaczy. Astma jest bardzo podstępna, postępuje niesłychanie wolno.
Do nas przychodzą pacjenci w wieku 50-60 lat, którzy mają niewydolność oddechową, bo byli źle leczeni. Niestety, z niewydolnością już nic nie da się zrobić.
Astma jest poważnym problemem. Gdy u dzieci z astmą pobieramy biopsję z dróg oddechowych, okazuje się, że jest tam stan zapalny ? nawet jeśli nie ma objawów choroby. Na razie nie ma zaleceń, żeby podawać sterydy, gdy dziecko dłuższy czas nie ma objawów, mamy jednak świadomość, że proces patologiczny cały czas jest obecny.
Astma czasem jest diagnozowana w wieku dorosłym. Jak wtedy wygląda jej diagnozowanie i leczenie?
Astma czasami jest rozpoznawana w wieku dorosłym. Ale tu znów mamy pewien paradoks. Tak jak powiedziałem, astma rozwija się przez całe życie. U dzieci problemem jest głównie zapalenie, które trzeba leczyć wziewnymi sterydami. Kiedy dziecko dorasta, a choroba trwa, dochodzi drugi komponent, który jest konsekwencją zapaleń. Otóż stan zapalny powoduje włóknienie oskrzeli i zwężenie dróg oddechowych. Powoduje ono pojawienie się u chorego duszności i brak tolerancji wysiłku. Dlatego konieczne jest dołączenie drugiego leku ? rozkurczowego. To jest niestety konsekwencją tego, że źle leczyliśmy dziecko.
Czyli dobrze lecząc astmę lekami przeciwzapalnymi można spowodować, że nie dojdzie do zwężenia oskrzeli?
Tak, lecząc dzieci lekami przeciwzapalnymi nie dopuścimy do zwężenia dróg oddechowych. Jeśli zaś chodzi o dorosłych, to stosuje się leczenie sterydami, ale dodajemy do nich leki rozkurczowe, ponieważ u dorosłych same sterydy nie są już w stanie opanować choroby.
U dorosłych leczenie też powinno być prowadzone w sposób ciągły?
Tak, te leki musimy podawać w sposób przewlekły, codziennie. Podajemy je po to, żeby zapobiec zaostrzeniom, a z drugiej strony, by zapobiec dolegliwościom. Astmy nie da się wyleczyć, a skoro nie da się wyleczyć, to trzeba ją leczyć w ten sposób, żeby chory miał pełen komfort życia. Czyli: po pierwsze ? pacjent może wykonywać dowolny rodzaj wysiłku fizycznego i sportu. Po drugie ? śpi spokojnie, nie ma w nocy ataków kaszlu, duszności. Po trzecie ? ma prawidłową czynność płuc. Po czwarte ? nie ma zaostrzeń choroby. Jeżeli te wszystkie warunki są dotrzymane, to mówimy, że pacjent ma kontrolę nad chorobą. Musimy ją osiągnąć przy pomocy jak najniższej dawki leków.
Wczesne rozpoczęcie sterydoterapii ? jeszcze w dzieciństwie ? może zapobiec późniejszym problemom z płucami?
Tak. Wczesne rozpoczęcie leczenia sterydami może zapobiec upośledzeniu czynności płuc. Oczywiście, musimy mieć świadomość, że astma jest chorobą, która rozwija się przez wiele lat. Na początku objawy są podobne jak w infekcjach wirusowych, jednak stopniowo pojawiają się coraz częściej. W prawie 80 proc. astma rozpoczyna się przed 3. rokiem życia, dlatego trudno ją rozpoznać. Nie mamy, jak w innych chorobach, markerów choroby. Decydują objawy kliniczne.
Ważne jest więc dobre rozpoznanie przez pediatrę?
Musi być dobry lekarz pediatra, który będzie umiał rozpoznać chorobę. W leczeniu wszystkich chorób, np. w onkologii, kardiologii, alergologii dokonuje się nieustanny postęp. Co roku zmieniają się standardy, zalecenia. To, o czym mówię, to najnowsze standardy i zalecenia. To najnowsza wiedza, której nie ma jeszcze w podręcznikach.
Czy wśród preparatów sterydowych pojawiają się nowe preparaty, jeszcze bardziej bezpieczne?
W tej chwili w oparciu o badania naukowe najbardziej bezpiecznym wydaje się być cyklezonid, czyli lek, który jest właściwie pro-lekiem, gdyż aktywuje się dopiero w drogach oddechowych. Jednak bardzo bezpieczny jest też budezonid, również dopuszczany u dzieci, a także u kobiet w ciąży. Kolejnym bezpiecznym lekiem jest flutykazon. Można powiedzieć, że wszystkie leki sterydowe są skuteczne i bezpieczne.
Najnowsze leki sterydowe w astmie są refundowane w Polsce?
Tak, oczywiście na odpowiednich zasadach, czyli najtańszy lek ma pełną refundację, a za leki nieco droższe trzeba zapłacić. W przypadku sterydów nie chodzi tylko o samą substancję czynną. Lek musi być dostarczony do dróg oddechowych w odpowiedniej dawce. Są różne rodzaje inhalatorów. W przypadku leków wziewnych trzeba brać pod uwagę nie tylko substancję czynną, ale także inhalator, i traktować to jako całość. Bo lek, który nie zostanie prawidłowo przyjęty, nie zadziała.
Inhalatory bardzo się różnią?
Tak, dlatego ważne jest szkolenie pacjentów, jeśli chodzi o sposób używania inhalatorów i dobieranie takiego, które pacjent będzie umiał stosować. Różnice w cenie leków nie wynikają z ceny samej substancji czynnej. Drogie są inhalatory i ich wyprodukowanie. Różnice w cenie preparatów wynikają z różnic w systemach inhalatorów, bo systemy inhalacyjne w Polsce nie są refundowane, jest tylko refundowana substancja czynna.
Chorzy na astmę powinni być przeszkoleni, jak używać inhalatora?
Tak być powinno, ale niestety większość osób nigdy nie była przeszkolona.
Czyli lek jest dobrze dobrany, ale nie ma szans zadziałać, bo nie trafia do oskrzeli?
Tak. Często pacjenci mówią, że leki nie działają. Ale nie wynika z tego, że leki są złe, tylko z tego, że są nieprawidłowo przyjmowane. Dawniej były tzw. wizyty edukacyjne, w tej chwili już ich nie ma, nie finansuje ich NFZ. Edukacja powinna odbywać się podczas wizyty u lekarza.
Oprócz przyjmowania leków w leczeniu astmy ważna jest też aktywność fizyczna?
Tak, szczególnie w dzieciństwie. Im człowiek ma większą pojemność płuc, tym dłużej będzie żył: ta zasada jest bardzo prosta. A duża pojemność płuc może wyniknąć tylko z uprawiania sportu. Młodzi ludzie powinni uprawiać sport. Szczególnie zalecane jest pływanie, bieganie, jazda na rowerze, sztuki walki, które uczą prawidłowego oddychania.
Każdy chory na astmę może uprawiać sport?
Każdy, tylko musi brać leki. Niestety, trzeba też powiedzieć, że w Polsce mamy wielki problem z zanieczyszczeniem powietrza. Jeśli więc biegamy czy jeździmy na rowerze, to trzeba to robić w takich miejscach, gdzie jest czyste powietrze i nie ma skażonego środowiska.
Z powodu smogu było widać zaostrzenia u osób, które mają astmę?
Ogromne. Wielu pacjentów do tej pory świetnie leczonych miało zaostrzenia choroby w grudniu, styczniu, lutym ? szczególnie gdy zanieczyszczenie powietrza było wysokie.
Wielu sportowców ma astmę. Z czego to wynika?
Sportowcy wdychają dużo powietrza. Wentylacja płuc u sportowca w czasie wysiłku wzrasta nawet 20 razy. Jeżeli rośnie ona 20 razy, to inhaluje on 20 razy więcej szkodliwych substancji. Te substancje wywołują astmę. Dlatego musi brać leki. Uprawianie sportu jest pozytywne, ale rozsądek polega na tym, że trzeba uprawiać tyle sportu, ile można. Nie dążyć do wyników w taki sposób, żeby szkodzić zdrowiu.
