Leszek Kraj
fot. Tomasz Adamaszek

Strategia leczenia przerzutowego raka trzustki

 Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Co gorsza aż 85-90 proc. chorych jest diagnozowanych w stadium przerzutowym. Ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Dlaczego ten nowotwór jest tak późno wykrywany?

Przyczyny są dwie. Rak trzustki charakteryzuje się bardzo dużą biologiczną i kliniczną agresywnością: szybko się rozwija i daje przerzuty. Druga przyczyna – równie ważna – to w większości przypadków brak wczesnych i specyficznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach jego rozwoju. Bezbólowa żółtaczka mechaniczna pojawia się jedynie, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki. Wówczas diagnostyka natychmiast zostaje nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie tego narządu. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: osłabienie apetytu i niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa czy biegunka o niejasnej etiologii.

U części chorych występują tzw. zespoły paranowotworowe, np. zespół zapalenia tkanki podskórnej i zapalenia stawów z eozynofilią, albo podwyższony poziom płytek krwi lub leukocytów. Może też wystąpić nawracająca zakrzepica żył powierzchownych (tzw. zespół Trousseau) lub żył głębokich. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i niestety trwa zbyt długo. To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 proc., rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania i tylko wtedy stosuje się leczenie radykalne, czyli zabieg operacyjny. Najczęściej jednak nowotwór ten jest wykrywany późno – w III i IV stadium zaawansowania. Niestety dla raka trzustki nie opracowano jeszcze powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów, np. raka piersi czy jelita grubego.

Jaka jest dziś efektywność leczenia?

Rak trzustki to jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Wyniki terapii, pomimo niewątpliwych postępów, nadal pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem odsetek przeżyć pięcioletnich nie przekracza 10 proc, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 proc. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące. Niestety skuteczność leczenia raka trzustki niewiele zmieniła się od kilkunastu lat. W przypadku tych chorych walka toczy się o dodatkowe tygodnie i miesiące życia. Chorzy i lekarze z nadzieją przyjmują każdy nowy lek.

W ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapeutyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Czy nowe możliwości leczenia systemowego zwiększają szanse chorych?

Tak. Obecnie u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. W Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy, to terapia klasyczna – gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie – fluorouracyl, irinotekan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne – dające wiele działań ubocznych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to dość nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku: nowej cząsteczki o nazwie nab-paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi i w gorszej kondycji ogólnej, które nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Na czym polega przewaga nab-paklitakselu w stosunku do znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk. Natomiast nab-paklitaksel to jego modyfikacja polegająca na zapakowaniu go w albuminę. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o ok. 30 proc. większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu z zastosowaniem klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o ok. 3 mies. w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 r. w prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine”.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 r. to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Do takiej terapii są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co powinno być najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześ-niejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków klinicznych mających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu tego raka. Występuje on rzadko (stanowi ok. 3 proc. wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia operacyjności konkretnej zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych.

W odniesieniu do raka trzustki ciągle jeszcze panuje nihilistyczne podejście powodowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to spektakularne sukcesy, to niewątpliwie obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki, starać się indywidualizować terapię tego nowotworu przez poszukiwanie najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Strategia leczenia przerzutowego raka trzustki
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza