Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka
Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.
Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.
Zespół suchego oka – przyczyny
Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).
Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).
Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.
Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).
Definicje ZSO
Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).
Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.
Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).
Czynniki ryzyka
W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.
Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).
W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.
Objawy ZSO
Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.
Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.
Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.
Diagnostyka
Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.
Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.
Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.
Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.
Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).
W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.
U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.
Leczenie
Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.
Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).
W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.
W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.
Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).
Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.
Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.
tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego
