Z PROF. JANUSZEM GUMPRECHTEM Z KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.
Czy to prawda, że podstawowym celem terapeutycznym w leczeniu cukrzycy typu 2 nie jest już obniżenie stężenia cukru?
Do niedawna faktycznie wydawało się, że hiperglikemia, czyli wysokie stężenie cukru we krwi, jest odpowiedzialna za wszystkie powikłania cukrzycy typu 2. Uważaliśmy, że niezależnie od wieku pacjenta, czasu trwania choroby i współistniejących powikłań im niższe stężenie cukru we krwi, tym lepiej. W 2008 r., kiedy zaprojektowano po raz pierwszy randomizowane badania mające ocenić zależność pomiędzy intensyfikacją terapii hipoglikemizującej a powikłaniami sercowo-naczyniowymi, okazało się, że nie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści z bardzo intensywnej terapii. Ci którzy mieli powikłania sercowo-naczyniowe, szereg schorzeń współistniejących z cukrzycą, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego ? ku ogromnemu zaskoczeniu często odnosili szkody z bardzo intensywnego leczenia cukrzycy. Zaczęliśmy bardziej skupiać się na leczeniu wielokierunkowym, starając się opanować nie tylko wysokie stężenie cukru we krwi, ale także współistniejące z cukrzycą inne schorzenia, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, właściwości reologiczne krwi; zwracaliśmy też uwagę na masę ciała. Od tego momentu w zasadzie możemy mówić o indywidualizacji leczenia. Pacjentów, którzy chorują na cukrzycę krótko i nie mają jeszcze powikłań, leczymy intensywnie. Jeżeli jednak chory miał dłużej zaburzenia gospodarki cukrowej, współistniejące powikłania, jego krzywa oczekiwanej długości życia jest krótsza, wówczas staramy się bardziej liberalnie podchodzić do intensyfikacji leczenia. Zaczęliśmy tym samym odchodzenie od podejścia ściśle glukocentrycznego w stronę wielokierunkowości i indywidualizacji. Od kiedy pojawiły się pierwsze badania nowych cząsteczek w diabetologii ? myślę tu o badaniu EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną (SGLT2) oraz badaniu LEADER z liraglutydem (agonista GLP-1) ? zaczęliśmy coraz większą uwagę zwracać na twarde punkty końcowe, takie jak powikłania sercowo-naczyniowe i możliwość wydłużenia krzywej przeżycia u chorych na cukrzycę z chorobą niedokrwienną serca, a także, nierozerwalnie związane z układem sercowo-naczyniowym, powikłania nerkowe. Odejście od glukocentrycznego podejścia okazało się jak najbardziej słuszne. Badania potwierdziły, że wpływ na glikemię ? chociaż jest bardzo istotny, to jednak nie on odpowiada za bardzo spektakularne korzyści dla układu sercowo-naczyniowo-nerkowego w przypadku wspomnianych nowych cząsteczek takich jak inhibitory SGLT2 czy agoniści GLP-1, które to cząsteczki wykazują nie tylko efekt hipoglikemizujący. Dlatego też ostatnie zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), podobnie jak Europejskiego Towarzystwa do Badań nad Cukrzycą (EASD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, położyły nacisk na kwestie leczenia powikłań sercowo-naczyniowych. Według tych zaleceń, lekiem podawanym jako pierwszy, powinna być w dalszym ciągu, pomimo pewnych kontrowersji, metformina. Gdy jednak stosowanie tego leku w optymalnej dawce nie wystarcza, a pacjent prezentuje chorobę niedokrwienną serca i/lub ryzyko sercowo-naczyniowe, to według zaleceń powinien przyjmować jeden z leków spośród wspomnianych powyżej dwóch klas. Pierwsza to inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, a druga ? agoniści receptora GLP-1.
Jak dużej grupy pacjentów dotyczą powikłania sercowo-naczyniowe cukrzycy?
To kwestia dokładniejszej epidemiologii, ponieważ cukrzycy zwykle towarzyszy szereg schorzeń współistniejących. W sytuacji zgonu jako pierwsza zwykle jest podawana przyczyna kardiologiczna. Mimo to możemy przyjąć, że ok. 30 proc. chorych na cukrzycę rozwija poważne powikłania sercowo-naczyniowe. Nadal bardzo często cukrzyca jest rozpoznawana nie w następstwie badań przesiewowych, tylko w trakcie ostrego epizodu ? sercowo-naczyniowego lub udarowego. Pacjent jest przyjmowany do szpitala z powodu zawału serca lub udaru mózgu, a okazuje się, że przyczyną jest cukrzyca.
Wspomniał Pan o dwóch klasach leków przeciwcukrzycowych, w stosunku do których udowodniono, że wydłużają życie. Czym się różnią i u których pacjentów powinny być stosowane?
Pierwsza klasa leków to terapia doustna, tzw. flozyny ? inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego. Aktualnie na rynku dostępne są cztery preparaty, z których w stosunku do trzech już zakończono badania. To empagliflozyna, kanagliflozyna, dapagliflozyna. Oczywiście te cząsteczki różnią się, jeśli chodzi o wyniki badań, jednak mają wiele właściwości wspólnych, będących efektem klasy. Bezpieczeństwo sercowo-naczyniowo-nerkowe jest właściwe dla całej grupy flozyn. Ich stosowanie zmniejsza także ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i wpływa na protekcję nerkową. Co ważne, można nie tylko poprawić jakość życia chorych, ale też zmniejszyć koszty związane z hospitalizacją, z częstymi wizytami u lekarza i wyłączeniem z życia zawodowego. Flozyny są w tej chwili również badane u osób mających tylko niewydolność serca, bez towarzyszącej cukrzycy. Świadczy to o potencjale tej klasy leków, a z drugiej strony również o ich bezpieczeństwie. Jeżeli możemy stosować bezpiecznie leki u chorego, który nie ma zaburzonej gospodarki cukrowej, to znaczy, że nie powodują one ryzyka hipoglikemii. To bardzo ważny aspekt, ponieważ mówiąc o intensyfikacji leczenia cukrzycy, mamy do czynienia z dwoma bardzo istotnymi ograniczeniami. Pierwsze to kwestia potencjalnego przyrostu masy ciała (te leki w przeciwieństwie do insulinoterapii nie prowadzą do przyrostu masy ciała); drugie ? to ryzyko hipoglikemii, czyli niedocukrzeń. Pacjent boi się wówczas stosować schemat zalecony przez lekarza, obawiając się kolejnego epizodu hipoglikemii, modyfikuje sobie leczenie, pomija przyjmowanie leków. W przypadku flozyn takie ryzyko jest minimalne i wynika raczej z terapii współistniejącej. Towarzystwa kardiologiczne, wydając ostatnie zalecenia, wskazały, że każdy z leków z grupy flozyn może być stosowany w niewydolności serca.
Druga grupa leków to terapia podawana jak na razie podskórnie (choć w ostatniej fazie rejestracji jest forma doustna) ? agoniści GLP-1, a więc leków wchodzących w skład inkretyn. To klasa leków obecna na naszym rynku już od kilkunastu lat. Wspomniane badanie LEADER ? dotyczące liraglutydu ? pokazało, że mamy możliwość wpływu na krzywą przeżycia (podobnie jak w przypadku badania EMPA-REG OUTCOME dotyczącego empagliflozyny). Inni przedstawiciele obecni na rynku to semaglutyd oraz dulaglutyd, dające możliwość stosowania raz w tygodniu.
Obie te klasy leków (flozyny i analogi GLP-1) mogą być stosowane u każdego z pacjentów chorujących na cukrzycę. W przypadku chorych z grupy ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego (a więc tych, którzy przebyli epizod sercowo-naczyniowy, mają chorobę niedokrwienną, prezentują czynniki ryzyka), jeden z tych leków powinien być bezwzględnie dodany do metforminy, gdy jej stosowanie jest niewystarczające. Powinniśmy leczyć naszych pacjentów zgodnie z najnowszymi możliwościami i naszą wiedzą opartą o EBM. Każdy ze standardów postępowania medycznego jednoznacznie wskazuje na taką konieczność wynikającą z istotnego, korzystnego wpływu na poprawę jakości życia chorych na cukrzycę typu 2.
