ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. PRZEMYSŁAWEM MITKOWSKIM, KIEROWNIKIEM PRACOWNI ELEKTROTERAPII SERCA SZPITALA KLINICZNEGO PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO W POZNANIU.
Dlaczego telekardiologia stanowi tak ważną gałąź telemedycyny?
Telekardiologia jest jedną z gałęzi telemedycyny, dotyczy diagnostyki i leczenia schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Jest świadczeniem usług opieki zdrowotnej (wymiana informacji) na odległość, przy wykorzystaniu wszelkiego rodzaju technologii informatycznych, w którym kluczową rolę odgrywa rozłączność miejsca pacjenta i lekarza. Dotyczy to profilaktyki, diagnostyki, terapii, organizacji i prowadzenia badań, dydaktyki oraz edukacji. Telekardiologia to jedna z najszybciej rozwijających się gałęzi telemedycyny.
Od kilku lat obserwujemy na tym polu znaczące postępy.
To prawda. Ustawa z 2015 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty wprowadziła możliwość, której wcześniej nie było. Pozwala ona lekarzom, którzy posiadają odpowiednie kwalifikacje, na udzielanie świadczeń zdrowotnych (w szczególności: badanie stanu zdrowia, rozpoznawanie chorób i zapobieganie im, a także leczenie i rehabilitację) nie tylko bezpośrednio, w czasie osobistego kontaktu z pacjentem, ale również zdalnie ? za pomocą systemów teleinformatycznych.
Powstał swoisty przewodnik dla lekarzy, jak mają poruszać się po telekardiologii.
Pierwszy znaczący dokument to tzw. Deklaracja Bałtycka podpisana w 2014 roku, która dotyczyła procedur telemedycznych traktowanych jako świadczenie specjalistyczne realizowane dla zdefiniowanej grupy pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową. Inicjatorem dokumentu był prof. Ryszard Piotrowicz z Kliniki Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie. Pod pismem podpisali się eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, konsultant krajowy, ale także przedstawiciele administracji państwowej. Drugi, unikalny w skali światowej dokument, to opinia ekspertów Komisji Informatyki i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Komitetu Nauk Klinicznych Polskiej Akademii Nauk. Uporządkowano w nim terminologię w zakresie telekardiologii, omówiono poszczególne techniki, zdefiniowano warunki świadczenia usług oraz klasy zaleceń korzystania z telekardiologii w poszczególnych dziedzinach opieki nad chorymi z problemami sercowo-
naczyniowymi.
W jaki sposób telekardiologia ułatwia życie pacjentom ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi?
Wyobraźmy sobie chorego z bólem w klatce piersiowej, który wezwał karetkę pogotowia. Dzięki technologiom informatycznym i telemedycznym zespół ratownictwa w domu pacjenta lub już w karetce może wykonać dwunasto-odprowadzeniowe badanie EKG i przesłać je do ośrodka, który zajmuje się leczeniem inwazyjnym choroby niedokrwiennej serca. To oznacza dla pacjenta skrócenie czasu o co najmniej 30 minut od pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej do wdrożenia skutecznego leczenia. Dzięki nowoczesnym procedurom, telefonicznie podejmowana jest decyzja, czy chory może jechać do najbliższego szpitala w celu dalszej diagnostyki i oceny wskazań do procedur inwazyjnych, czy do specjalistycznej placówki, położonej nieco dalej, ale takiej, która szybciej zapewni odpowiednie leczenie. Dotyczy to chorych z pewnym ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego, u których każda minuta opóźnienia pogarsza rokowanie odległe (w perspektywie tygodni, miesięcy i lat). Oprócz tego w telekardiologii są stosowane inne systemy EKG, które działają również w warunkach szpitalnych ? chory dostaje nadajnik, który cały czas monitoruje EKG. Pacjent może chodzić po całym szpitalu, a wynik badania przesyłany jest do serwera szpitalnego. Dzięki temu można ocenić występowanie zaburzeń rytmu w warunkach zbliżonych do tych, które występują w codziennym życiu chorego.
EKG można monitorować również wówczas, gdy pacjent jest w domu?
Tak, to rozwiązanie dla pacjentów, u których rzadko występują objawy. Niestety nie jest ono refundowane, ale dzięki dostępności komercyjnych systemów pacjent może nosić nadajnik, a jego EKG jest przez 7 dni, a nawet dłużej, przesyłane do ośrodka zarządzającego monitorowaniem. Wydruk jest przekazywany pacjentowi lub, jeśli były jakieś zdarzenia arytmiczne, bezpośrednio lekarzowi, który zlecił to badanie. Te rozwiązania działają sprawnie, ale są niestety kosztowne.
Telemonitoring urządzeń wszczepialnych też nie jest refundowany. Ilu pacjentów dotyczy ten problem?
Rocznie w Polsce wszczepia się albo wymienia ponad 40 tysięcy urządzeń. W tej grupie są także stymulatory serca (jednak tylko niektóre modele pozwalają na zastosowanie telemonitoringu), ale przede wszystkim rozwiązania telemedyczne dotyczą kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) i kardiowerterów-defibrylatorów z funkcją stymulacji resynchronizującej serce (CRT-D). Dzięki telemonitoringowi u pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi można istotnie zmniejszyć liczbę osobistych wizyt w ośrodku implantująco-kontrolującym. Wiele funkcji związanych z działaniem urządzenia możemy bowiem sprawdzić na odległość. Pacjent ma w domu modem, który raz na dobę przez cały tydzień przesyła dane diagnostyczne. Informacja o zdarzeniach trafia na serwer, do którego dostęp ma lekarz. Pozwala to na bieżąco kontrolować stan układu i wybrane parametry stanu zdrowia chorego. Korzyści są ogromne: pacjenci nie muszą przyjeżdżać, często wiele kilometrów, na częste wizyty, rezygnować z pracy lub prosić członków rodziny o pomoc w transporcie. Najistotniejszą korzyścią z monitorowania zdalnego jest jednak to, że można wcześniej dostrzec problem (nie tylko bezpośrednio związany z urządzeniem ? np. wyczerpanie baterii czy uszkodzenie elektrody, ale także związany z samą chorobą, ze zmianami w stanie klinicznym chorego). Urządzenie rejestruje i przesyła informacje o zaburzeniach rytmu ? również tych, o których istnieniu pacjent może sobie w ogóle nie zdawać spawy.
Czy telekardiologia przydaje się w przypadku migotania przedsionków?
Migotanie przedsionków to arytmia, która pogarsza rokowanie w większości chorób kardiologicznych, a co istotne, może prowadzić do kalectwa ? wiemy, że u chorych z podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym epizody migotania przedsionków wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu. Udar mózgu pochodzenia sercowego jest znacznie rozleglejszy, pozostawia większe kalectwo i niejednokrotnie kończy się śmiercią. Zastosowanie technik telemedycznych pozwala na uzyskanie informacji o pojawieniu się tej arytmii (migotania przedsionków), lekarz otrzymuje ją w bardzo krótkim czasie. Jest to szczególnie ważne u osób, które dotąd nie miały takiej arytmii, ale są bardziej narażone na wystąpienie epizodów zakrzepowo-zatorowych. Należy pamiętać, że wiele epizodów migotania przedsionków nie daje żadnych objawów, pacjent nie zdaje sobie zupełnie sprawy z istniejącego ryzyka. Dzięki takiej wczesnej informacji można skierować go do lekarza POZ, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej czy nawet wezwać karetkę. Można przekazać informację do lekarzy sprawujących opiekę nad pacjentem, że wymaga on włączenia leczenia przeciwkrzepliwego. Mamy też możliwość przesyłania informacji na temat komorowych zaburzeń rytmu, które stanowią zagrożenia dla pacjenta, szczególnie jeśli powtarzają się kilkukrotnie w ciągu jednego dnia. Taki pacjent powinien jak najszybciej trafić do lekarza, a ten sprawdzić, czy istnieją odwracalne przyczyny zaburzeń rytmu, takie jak niedokrwienie serca, spadek stężenia potasu lub magnezu, niedokrwistość i inne. Część urządzeń ma również możliwość monitorowania impedancji w klatce piersiowej. Wiemy, że gdy dochodzi do zastoju w płucach, jest w nich ?więcej wody?, która będąc lepszym przewodnikiem niż powietrze, powoduje spadek impedancji wewnątrz klatki piersiowej. Jest to parametr zwiastujący pogorszenie wydolności serca. Wcześniejsze włączenie leków np. diuretycznych (zwiększających objętość wydalanego moczu) czy korekta innych stanów pogarszających wydolność serca może uchronić chorych przed hospitalizacją. Dzięki temu możemy zapobiegać pogorszeniu się stanu hemodynamicznego w stopniu wymagającym konieczności hospitalizacji.
Jak wygląda proces adaptacji do życia po wszczepieniu urządzenia?
W większości przypadków poza tym, że chory czuje obudowę urządzenia w okolicy podobojczykowej prawej lub lewej (to standardowe miejsca wszczepienia), widzi niewielką 3-5- cm bliznę na skórze, to urządzenie nie powoduje żadnego dyskomfortu. Pacjent po implantacji powinien doświadczyć znacznie lepszej jakości życia.
Każdy sprzęt bywa jednak zawodny?
Oczywiście. Choć te najbardziej zaawansowane urządzenia, czyli kardiowertery-defibrylatory, w sytuacji zagrożenia życia wysyłają impulsy energetyczne o dużym napięciu nawet rzędu 700-900 V, przerywając groźne komorowe zaburzenia rytmu ze skutecznością ponad 98 proc. Te urządzenia są tak zaprojektowane, aby mieć dużą czułość ? żeby nie przeoczyć groźnej arytmii, mogą dostarczać terapii na zaburzenia rytmu, które nie stanowią bezpośredniego ryzyka dla pacjenta ? to skutek dużej czułości, a mniejszej swoistości rozpoznania. Interwencje układu w tego typu arytmiach są źle tolerowane, bo pacjent nie ma poczucia zagrożenia, nie stracił przytomności, nie zrobiło mu się nawet słabo, a urządzenie zadziałało. Niestety w takich sytuacjach często dostarczane jest nie jedno, ale kilka wyładowań.
To wina urządzeń?
Odsetek wyładowań spowodowanych defektem układu, zwłaszcza uszkodzeniem elektrody, jest znikomy, najczęściej ich przyczyną są mniej groźne nadkomorowe zaburzenia ? a wśród nich zwłaszcza migotanie przedsionków.
Urządzenia wszczepialne z funkcją telemonitoringu są refundowane?
Większość urządzeń wszczepianych w Polsce ma możliwość zdalnego przesyłania danych i jest refundowana przez NFZ. Niestety poza implantacją urządzenia należy kupić modem do transmisji danych, którego koszt to 2-4 tys. zł i nie jest refundowany. Poza tym należy stworzyć rozwiązania organizacyjne, w tym zatrudnić personel do zajmowania się telemonitoringiem. Tego nie można robić przy okazji innych obowiązków. Mam nadzieję, że w przyszłości będzie możliwe refundowanie całej procedury. Trzeba będzie oszacować koszt pracy personelu, monitorującego transmisje z urządzeń i analizującego je przez pięć dni roboczych w tygodniu.
Na ile skuteczna jest telekardiologia?
Jak wynika z wyników badań klinicznych, chorzy, którzy byli objęci zdalnym monitorowaniem, żyją dłużej, rzadziej wymagają hospitalizacji z powodu pogorszenia wydolności serca. W prestiżowym badaniu IN-TIME, wykazano, że dzięki automatycznemu, codziennemu przesyłaniu danych z telemonitoringu śmiertelność pacjentów z niewydolnością serca zmniejszyła się o 50 proc. Badanie przeprowadzono na grupie 700 chorych w 36 szpitalach w Australii, Europie i Izraelu w 2014 roku. W wielu innych badaniach również potwierdzono zalety telemonitoringu (zmniejszenie liczby wizyt planowych, wyładowań wysokoenergetycznych, wydłużenie czasu działania urządzenia, poprawę komfortu życia).
Polska ma doskonałych specjalistów w tym zakresie. Czym możemy się pochwalić w telekardiologii?
Bardzo skutecznie działa telerehabilitacja kardiologiczna, a jej odmiana hybrydowa (pojęcie wprowadzone do medycyny przez Polaków), czyli najpierw stacjonarna (w obrębie szpitala czy w ramach jednodniowych pobytów stacjonarnych), a następnie zdalna (kontynuowana w domu) pozwala na jednoczasowe objęcie programem rehabilitacyjnym większej liczby pacjentów. Chory ma w domu transmiter EKG. Przed rozpoczęciem zalecanych przez lekarza ćwiczeń kontaktuje się z ośrodkiem prowadzącym rehabilitację. Po analizie przesłanego przez urządzenie fragmentu EKG osoba odpowiedzialna za monitoring zezwala na trening i sprawdza jego przebieg, monitorując zapis elektrokardiograficzny. Z tego rozwiązania czerpią wzorce inne państwa. Kilkaset osób rocznie korzysta z tej procedury, a liczba ta sukcesywnie rośnie.
Czy telemedycyna zastąpi kontakt z pacjentem? Rozwinie się bardziej?
Staramy się rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia, by wprowadzić pewne ramy zdalnego monitorowania urządzeń. Zresztą ta procedura uzyskała pozytywną rekomendację AOMTiT. Mamy nadzieję, że ten system opieki będzie wkrótce wprowadzony i dostępny dla polskich pacjentów. Ok. 700 tys.-1 mln osób cierpi na różne formy niewydolności serca. To olbrzymia liczba i bez nowatorskich rozwiązań telemedycznych nie poprawimy rokowań tej grupy chorych.
Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska
