Podczas izolacji zaburzona jest codzienna rutyna pacjentów, co może wpłynąć na pogorszenie stosowania się do zaleceń lekarskich ? dlatego w tej sytuacji jeszcze ważniejsze jest stosowanie leków złożonych ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, Kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jeszcze na początku pandemii w kilku prestiżowych czasopismach medycznych pojawiły się informacje, że niektóre leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego inhibitory ACE i sartany mogą zwiększać ryzyko zachorowania na COVID-19, a jeśli już dojdzie do zakażenia, przebieg choroby będzie dużo cięższy niż w przypadku osób niechorujących na nadciśnienie i niestosujących takich leków. Później te informacje zostały zdementowane. Co jednak wpłynęło na ich pojawienie się, na dodatek w pismach naukowych?
Autorzy, którzy tę hipotezę sformułowali, opierali się na badaniach eksperymentalnych u zwierząt i jednostkowych przykładach chorych z Chin, którzy przed zakażeniem mieli zdiagnozowane choroby współistniejące, w tym nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca czy przewlekłą chorobę nerek, tak więc już od początku byli obarczeni gorszym rokowaniem i znajdowali się w grupie zwiększonego ryzyka ? zarówno zakażenia, jak i cięższego przebiegu choroby. Bardzo szybko Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) wydały zalecenia w sprawie inhibitorów układu renina-angiotensyna, z których jednoznacznie wynikało, że stosowanie blokerów RAS ? inhibitorów konwertazy angiotensyny ACEI oraz antagonistów receptora angiotensyny II, czyli sartanów ? ARB, bo o te leki chodziło, nie zwiększa ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 i nie zwiększa gorszego przebiegu klinicznego COVID-19.
Leczenie chorych z nadciśnieniem tętniczym należy więc prowadzić zgodnie z wytycznymi ESC/ESH z roku 2018. Także terapia pacjentów, u których doszło do zakażenia SARS-CoV-2, leczonych lekami blokującymi układ renina-angiotensyna, powinna być kontynuowana zgodnie z wytycznymi. Oba towarzystwa zalecają sartany oraz inhibitory konwertazy angiotensyny jako leki pierwszego wyboru w terapii nadciśnienia tętniczego.
A wracając do tej informacji, która narobiła tyle zamieszania i wśród chorych, i wśród lekarzy. Skoro SARS-CoV-2 wnika do komórek poprzez receptor, jakim jest białko ACE2, czyli enzym konwertujący angiotensynę typu II, to czy nie wydaje się logiczne, że wspomniane leki przeciwnadciśnieniowe mogą jednak zwiększać ryzyko zakażenia?
To nie tak, to zbyt duże uproszczenie. Istotnie białko ACE2 jest receptorem dla koronawirusów, nie tylko dla SARS-CoV-2. Znajduje się ono w wielu komórkach, ale najwięcej jest go w płucach. To dlatego koronawirusy są odpowiedzialne głównie za infekcje dróg oddechowych i zapalenia płuc. Fakt, że wirus wnika do komórki, wiążąc się z białkiem ACE2, nie oznacza jednak, że inhibitory układu renina-angiotensyna zwiększają ryzyko zakażenia COVID-19. Nie ma w ogóle takiego przełożenia. Na podstawie najnowszych badań z Mediolanu i Nowego Jorku możemy jednoznacznie powiedzieć, że nie ma związku pomiędzy nadciśnieniem tętniczym i stosowaniem leków hamujących układ RAA a ciężkością jego przebiegu. Co więcej, pojawiły się też prace sugerujące, że chorzy na COVID-19, którzy byli leczeni tymi lekami, mieli wręcz łagodniejszy przebieg choroby niż ci, którzy przyjmowali leki przeciwnadciśnieniowe z innych grup leków.
W warunkach doświadczalnych wykazano, że angiotensyna 1-7 wywiera działanie naczyniorozszerzające, przeciwzapalne, antyoksydacyjne oraz cytoprotekcyjne, również na komórki tkanki płucnej. W badaniach klinicznych opublikowanych jeszcze przed pandemią wykazano, że stosowanie leków hamujących RAS wiązało się z mniejszym ryzykiem powikłań u chorych z zakażeniem dolnych dróg oddechowych (bakteryjnym lub wirusowym), zarówno w czynnym okresie choroby, jak i w obserwacji odległej.
Jakie korzyści wynikają ze stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów, poza obniżaniem ciśnienia krwi, bo te leki mają dużo bardziej wszechstronne działanie?
Zgodnie ze wskazaniami można je podawać u chorych z niewydolnością serca, po zawałach, z przewlekłą chorobą nerek. To leki ratujące życie, dlatego ich odstawienie, choćby na krótko, może mieć tragiczne następstwa. Jest to szczególnie ważne w takich sytuacjach jak właśnie czas pandemii, który sprzyja rozprzestrzenianiu się różnych nieudowodnionych naukowo informacji ? jak np. ta o lekach, o których rozmawiamy, mogących rzekomo szkodzić. To zresztą dotyczy nie tylko pacjentów z nadciśnieniem, ale też z innymi schorzeniami. Niektórzy, ulegając obawom, rezygnują z terapii, narażając się na groźne powikłania.
Są i tacy pacjenci, którzy co prawda nie rezygnują z leczenia, ale zapominają o przyjęciu leków, nie pamiętają o załatwieniu recepty, nie radzą sobie z e-wizytą czy e-receptą. Zaburzony zostaje cały compliance. I to wyraźnie uwidoczniło się podczas epidemii SARS-CoV-2. W takiej sytuacji zapewne jednym z czynników mogących wpłynąć na poprawę współpracy lekarza z pacjentem jest stosowanie leków złożonych.
Jak najbardziej. Już kilka lat temu wytyczne ESC/ESH oraz wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zalecały, aby do terapii nadciśnienia w dużo szerszym zakresie wprowadzać leki złożone, i to już od wczesnych etapów leczenia. To oczywista korzyść dla pacjenta, który zamiast kilku tabletek może przyjmować jedną rano. Taki schemat stanie się dla niego rutyną i jest o wiele większa szansa, że będzie to robił każdego ranka, że o tym nie zapomni. Poza tym zastosowanie dwóch czy trzech leków, o różnych mechanizmach działania, w jednej tabletce, dzięki działaniu synergistycznemu, daje większą szansę na uzyskanie prawidłowej odpowiedzi hipotensyjnej, szybciej osiąga się kontrolę ciśnienia. Te preparaty zmniejszają także zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych.
Mówimy więc o lekach dwu-, trzyskładnikowych. Jakie stosuje się skojarzenia? Kiedy dwa, kiedy trzy w jednym, od czego to zależy?
Zaczynamy od preparatów dwuskładnikowych, a kiedy są mało skuteczne, w następnym kroku stosujemy preparat trzyskładnikowy. Według moich ocen ok. 30-40 proc. pacjentów po zastosowaniu leku dwuskładnikowego będzie potrzebowało intensywniejszej, właśnie trzyskładnikowej terapii.
Możliwe są różne kombinacje, np. inhibitora konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia, inhibitora konwertazy angiotensyny z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym, sartanu z antagonistą wapnia, sartanu z diuretykiem tiazydowym.
Coraz większe uznanie zdobywa skojarzenie telmisartanu (antagonisty receptora angiotensyny II, który wykazał się dużą skutecznością w badaniach; obniża ciśnienie krwi, nie wpływając na częstotliwość rytmu serca i może być z powodzeniem stosowany w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego) z amlodypiną, antagonistą kanału wapniowego.
Możemy zaproponować pacjentowi także połączenia złożone (tzw. terapia hybrydowa), obejmujące leki na dwie jednostki chorobowe ? nadciśnienie tętnicze i dyslipidemię. Takie połączenie leków hipotensyjnych ze statyną w jednej tabletce jest uznawane za optymalny sposób zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.
Możliwości jest naprawdę sporo, a to, jaką terapię zaproponuje lekarz, zależy od wielu czynników: wieku pacjenta, ryzyka sercowo-naczyniowego, powikłań nerkowych itp.
Czy, biorąc pod uwagę pejotropowe działanie sartanów i inhibitorów ACEI, wskazana byłaby jakaś modyfikacja leczenia, np. zwiększenie dawki leków?
Podczas izolacji zaburzona jest codzienna rutyna pacjentów, co może wpłynąć na pogorszenie stosowania się do zaleceń lekarskich ? dlatego w tej sytuacji jeszcze ważniejsze jest stosowanie leków złożonych. Głównym wskazaniem do intensyfikacji leczenia jest niezadowalająca kontrola ciśnienia tętniczego. Jeżeli podczas teleporady okaże się, że ciśnienie w pomiarach domowych jest zbyt wysokie, wówczas możemy zwiększyć dawkę leku, wykorzystując elektroniczny system wystawiania recept.
Rozmawiała Bożena Stasiak
