Epidemia minie. Pracujemy zdalnie lecz normalnie: Marcowe „Nowe Terapie” dostarczy Państwu Poczta Polska, "Świat Lekarza – Onkologia i Hematologia 2020”, skierujemy do druku w kwietniu.
Stworzyliśmy „Świat Lekarza 3D”. Będzie ukazywał się dwa razy w miesiącu, roześlemy go elektronicznie do 40.000 lekarzy.
Stworzyliśmy wydzieloną sekcję ekspercką „Świata Lekarza” na portalu pacjenci.pl/kategorie/swiat-lekarza Dzięki temu dotrzemy z profesjonalnymi informacjami lekarskimi do 1,5 miliona UU.
Zapraszamy do lektury Świata Lekarza/ Nowe Terapie oraz na strony swiatlekarza.pl i pacjenci.pl/kategorie/swiat-lekarza
Paweł Kruś, wydawca i redaktor prowadzący Świata Lekarza
Piotr Milkiewicz
FOT. ARCHIWUM PRYWATNE

Transplantacja wątroby to powinna być ostateczność

ROZMOWA Z PROF. PIOTREM MILKIEWICZEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI HEPATOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH KATEDRY CHIRURGII OGÓLNEJ, TRANSPLANTACYJNEJ I WĄTROBY WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU
MEDYCZNEGO.

Podobno nie alkohol spożywany w nadmiarze, nie zakażenia HCV, ale niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) już niedługo będzie najczęstszą przyczyną transplantacji tego narządu. A według doniesień z USA, tam już tak się stało. Czy to prawda? Czy taka wizja może dotyczyć również Polski?

Istotnie, niealkoholowe stłuszczenie wątroby w ostatnich latach stało się najczęstszą chorobą tego narządu. Szczególnie widać to w krajach takich jak Stany Zjednoczone, gdzie liczbę osób z NAFLD ocenia się na 80 mln. Problem dotyczy nie tylko osób dorosłych. Jak wykazują analizy Instytutu Matki i Dziecka, w każdym roku w naszym kraju będzie przybywać 400 tys. dzieci z nadwagą, w tym 80 tys. z otyłością. Trochę tylko sprostuję: w USA i Europie Zachodniej NAFLD nie jest jeszcze najczęstszą przyczyną transplantacji wątroby, ale prognozy WHO sugerują, że to wskazanie już niedługo znajdzie się na pierwszym miejscu. W Polsce na razie tego nie widzimy. Jeszcze przed kilku laty najczęstszym wskazaniem do transplantacji była marskość wątroby w przebiegu infekcji wirusem C (WZW C). W tym zakresie dokonała się na naszych oczach rewolucja, skuteczność dostępnych obecnie leków na to schorzenie jest bliska 100 proc., a liczba transplantacji z tego wskazania drastycznie się zmniejszyła. Wciąż wyzwaniem pozostaje identyfikacja osób zakażonych, u których choroba często przebiega bez istotnych objawów. A wracając do niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, jest to niewątpliwie problem cywilizacyjny, którego skala będzie rosła. Jest to, co powszechnie wiadomo, związane ze stylem życia. Wszystkie procesy biochemiczne w naszym organizmie funkcjonują na zasadzie równowagi pomiędzy przyjmowaniem i spalaniem kalorii. Brak takiej równowagi (na korzyść nadwyżki kalorii) prowadzi do nadwagi i otyłości, cukrzycy typu 2, hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego i oczywiście stłuszczenia wątroby. Z medycznego punktu widzenia jest to typowy problem wielodyscyplinarny. Właśnie w ubiegłym miesiącu opublikowaliśmy, jako grupa ekspertów przy Polskim Towarzystwie Gastroenterologii i Endoskopii, nowoczesne wytyczne dotyczące leczenia NAFLD, a przy ich tworzeniu pracowała grupa specjalistów z dziedziny diabetologii, hipertensjologii, obesitologii, transplantologii i wielu innych.

Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFlD 2019
Zaleca się wykonanie badania USG w poszukiwaniu stłuszczenia
wątroby u pacjentów z:
1) otyłością
2) czynnikami ryzyka metabolicznego (zwiększony obwód talii, hiperglikemia, hiperlipidemia, zmniejszone stężenie cholesterolu HDL, nadciśnienie tętnicze)
3) utrzymującą się zwiększoną aktywnością ALT o niejasnej przyczynie.

Czy niealkoholowe stłuszczenie wątroby może być odwracalne, czy zawsze prowadzi do groźnych następstw, jakimi są marskość czy rak,
a więc sytuacje wymagające transplantacji?

NAFLD to określenie zawierające całe spektrum postępującego uszkodzenia wątroby. Pierwszy etap to proste stłuszczenie, które jest całkowicie odwracalne. Niestety, u części pacjentów zgromadzony w wątrobie tłuszcz może zaindukować zapalenie i następujące po nim zwłóknienie wątroby, co na dalszych etapach może doprowadzić do marskości i raka wątrobowokomórkowego. Zaawansowanie zwłóknienia określa się zwykle w 4-stopniowej skali, w której faza 4. oznacza marskość. Oczywiście marskość sama w sobie nie jest wskazaniem do przeszczepienia. Dopiero wystąpienie jej powikłań, takich jak krwotoki z żylaków przełyku lub żołądka, wodobrzusze czy epizody encefalopatii wątrobowej (ospałość, stany pobudzenia lub śpiączki), jest sygnałem, że należy rozważyć przeszczepienie. Ponieważ przewlekłe choroby wątroby przebiegają skrycie, tysiące ludzi nawet nie wie, że rozwinęła się u nich marskość. Wielu z nich cierpi na tzw. encefalopatię minimalną, która w istotny sposób upośledza reakcje, np. na drodze, i znacznie zwiększa ryzyko wypadków komunikacyjnych.

Jak duże jest ryzyko, że stłuszczenie wątroby doprowadzi do marskości tego narządu i powikłań?

Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Według różnych badań progresja ze stłuszczeniowego zapalenia wątroby, często określanego angielskim skrótem NASH, do marskości, może dotyczyć od 10 do 50 proc. pacjentów, co, biorąc pod uwagę skalę problemu, stanowi poważny problem. Oczywiście należy pamiętać, że, z uwagi na częste objawy zespołu metabolicznego, u tych pacjentów znacznie podwyższone jest ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, które niestety nierzadko stają się przyczyną zgonów.

Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD 2019
Do niedawna uważano, że zmiany miażdżycowe rozwijają się niezależnie od NAFLD jako konsekwencja tych samych zaburzeń metabolicznych. Wykazano jednak, że sama NAFLD zwiększa ryzyko powikłań naczyniowych niezależnie od klasycznych czynników ryzyka sercowo naczyniowego, IR i innych składowych ZM.

Cytując zdanie z jednego z plakatów o transplantacji, które mówi, że „wątroby nie rosną na drzewach”, chciałabym zapytać o dostępność narządów do przeszczepiania. Jak duży jest to problem w Polsce?

Średni czas oczekiwania na transplantację po umieszczeniu pacjenta na Krajowej Liście Oczekujących wynosi, o ile mi wiadomo, ok. sześciu miesięcy. Niektórzy pacjenci oczekują kilka dni, inni wiele miesięcy. Zależy to od wielu czynników, między innymi grupy krwi czy budowy fizycznej potencjalnego biorcy. Nie można przeszczepić filigranowej, ważącej 50 kg kobiecie wątroby od ważącego na przykład 120 kg dawcy, i vice versa. Wątroba jest narządem immunologicznie tolerancyjnym, dlatego poza określeniem głównych grup krwi nie ma konieczności robienia dodatkowych badań, np. układu HLA, jak to ma miejsce w przypadku innych narządów. Na liczbę pobrań narządów, a tym samym na liczbę zabiegów, bezpośredni wpływ ma przychylne nastawienie społeczeństwa do transplantologii. Niestety często pokutuje stereotyp, że marskość wątroby jest efektem nadużywania alkoholu. Warto podkreślić, że pacjenci z marskością na podłożu alkoholowym stanowią mniejszość tych, którzy poddawani są temu zabiegowi, i przechodzą bardzo wnikliwą procedurę kwalifikacji.

Pierwszego udanego przeszczepienia wątroby w Polsce dokonał w Centrum Zdrowia Dziecka prof. Piotr Kaliciński w roku 1990, cztery lata później prof. Bogdan Michałowski po raz pierwszy z sukcesem przeszczepił wątrobę u dorosłego dawcy w szpitalu na Banacha w Warszawie. Jak rozwijała się polska transplantologia wątroby na przestrzeni tych trzech dekad?

Należy przyznać, że rozwój polskiej transplantologii wątroby można określić jako olbrzymi sukces. W szpitalu na Banacha wykonuje się obecnie ok. 150 przeszczepień rocznie, co plasuje nasz ośrodek na wysokim miejscu pod względem liczby zabiegów w Europie. Wśród osób najbardziej zasłużonych dla polskiej transplantologii wątroby należy wymienić pionierów, prof. Marka Krawczyka i prof. Bogdana Michałowicza z Warszawy czy prof. Stanisława Zielińskiego i dr. Romana Kostyrkę ze Szczecina. Niestety, w związku z niedoborem dawców, liczba transplantacji w Polsce nie rośnie i od kilku lat utrzymuje się na stałym poziomie.

I jeszcze na koniec wróćmy do początku – do schorzenia, które ma wszelkie dane, by stać się kolejną epidemią, czyli do niealkoholowego stłuszczenia wątroby. Wydajemy miliony złotych na preparaty, które mają chronić wątrobę. Ale cudownej tabletki ukierunkowanej na zaawansowaną chorobę NAFLD jeszcze nie ma…

Zanim sięgniemy po tabletkę, pomyślmy o profilaktyce. Najważniejsza jest profilaktyka, a to, co powinniśmy zrobić w ramach profilaktyki w NAFLD, to modyfikacja stylu życia i regularny wysiłek fizyczny. Niestety wielu pacjentów nie chce przyjąć tego do wiadomości i oczekuje od lekarza recepty właśnie na cudowną tabletkę.

Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD 2019
Sugeruje się, aby u chorych z zaawansowaną NAFLD (NASH z włóknieniem lub bez włóknienia) nie stosować tzw. leków hepatoprotekcyjnych, w tym preparatów zawierających ostropest, tymonacyk, fosfolipidy, karczoch, asparaginian, ornityny, gdyż nie mają one istotnego wpływu na wykładniki histologiczne NASH i włóknienie wątrobowe.
Rozmawiała Bożena Stasiak

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza