Rozmowa z prof. zw. dr. hab. n. med. Krzysztofem Ziają, kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak dużym problemem w Polsce są udary mózgu?
Co roku odnotowujemy 70-80 tys. udarów mózgu. 30 tys. osób umiera ? udar jest trzecią przyczyną zgonów. Udar niedokrwienny mózgu to aż 80 proc. wszystkich udarów, ich liczba wzrasta wraz z wiekiem. Od 55. roku życia co 10 lat ryzyko udaru mózgu wzrasta dwukrotnie.
Udar jest jedną z głównych przyczyn trwałego kalectwa, co powoduje, że coraz więcej pieniędzy jest wydawanych na leczenie, rehabilitację, a także na świadczenia rentowe. Szacunkowo w Polsce to około 1,4 mld zł rocznie.
Jak wygląda ten problem na tle innych państw europejskich?
Według WHO niedokrwienny udar mózgu dotyczy 9,6 mln chorych w Europie, jest przyczyną 5,7 mln zgonów rocznie na świecie. To tak jakby miasto wielkości Warszawy razem z Łodzią doznało udaru mózgu.
Jeśli chodzi o liczbę udarów w Polsce, to zbliżamy się do średniej europejskiej.
Jakie są przyczyny udaru mózgu?
30 proc. udarów jest spowodowanych nierównomierną pracą serca: turbulentny przepływ krwi jest przyczyną formowania się skrzeplin w jamach serca płynących z prądem krwi do mózgu. Kolejnych 30 proc. jest spowodowanych zwężeniem tętnic szyjnych wewnętrznych, a 40 proc. ? patologią wewnątrzczaszkową.
Zapobiec udarom mózgu i zmniejszyć ryzyko konieczności leczenia następstw udaru może działalność kardiologów, angiologów, a przede wszystkim chirurgów naczyniowych. Ważne jest umiarowienie pracy serca.
O ile można zmniejszyć liczbę udarów mózgu?
Moim zdaniem o 15-30 proc. Jesteśmy w stanie wcześniej wykryć zwężenie tętnicy szyjnej spowodowane zwykle miażdżycą lub istniejącym w tym miejscu zakrzepem. Szmer nad tętnicą szyjną może osłuchowo rozpoznać każdy lekarz ? trzeba tylko przyłożyć słuchawkę do szyi. Do rozpoznania niemiarowości wystarcza zbadanie tętna ? trzeba jednak to zrobić. To rola lekarza pierwszego kontaktu.
Jest szereg lekceważonych objawów: a to fajka dziadkowi wypadła, babcia się ślini i wypada jej łyżka, dziadek się potyka, ma mroczki przed oczami, zawroty głowy. Zwykle te objawy przypisujemy starości. Nawet chwilowa utrata przytomności (TIA, transient ischemic attack) bywa lekceważona.
Miażdżyca zlokalizowana w tętnicach szyjnych może uformować blaszkę, która będzie stabilna lub niestabilna, czyli ?owrzodziała? lub ?gładka?. Ta ?owrzodziała? jest znacznie bardziej niebezpieczna, ponieważ na jej powierzchni gromadzą się skrzeplinki, które generują niewielkie, a czasem i duże udary mózgu. Chirurg naczyniowy potrafi usunąć tę blaszkę, udrażniając trójpodział tętnicy szyjnej lub implantować stent. Po wykonaniu procedury operacyjnej lub implantacji stentu strumień krwi, który będzie płynął do ośrodkowego układu nerwowego, wróci do jakiejś fizjologii napływu. Mówię: ?jakiejś?, bowiem niezależnie od wykonanej procedury pozostaje ?ciało obce? ? stent lub szew naczyniowy.
Mamy cztery tętnice, którymi krew płynie do mózgu ? dwie szyjne i dwie kręgowe, doprowadzające krew do łuku tętniczego Willisa, od którego odchodzą drobniutkie tętniczki do mózgu. Spostrzegamy jednak liczne odstępstwa od tej reguły. Ocenia się, że u 25 proc. ludzi koło tętnicze Willisa jest niedomknięte. Tym samym nie zawsze wystarczy jedna tętnica, by wszędzie dopłynęła krew. Czasami dopłynie wyłącznie do niewielkiego segmentu ? części płata mózgu. To są rzadkie przypadki, ale się zdarzają.
Udar nie boli…
Faktycznie, udar mózgu nie boli. Jeżeli mamy w 90 proc. zwężenie tętnicy wieńcowej, to człowiek przejdzie 30 metrów i musi się zatrzymać, gdyż będzie miał ból wieńcowy uniemożliwiający dalsze przemieszczanie. Zwężenie w 90 proc. w tętnicy szyjnej wewnętrznej nie powoduje bólu mózgu. Pacjent, któremu zlecimy wykonanie tomografii komputerowej mózgu, otrzyma opis: zaniki korowo-podkorowe. Czasami radiolog dodaje ?odpowiednie do wieku?, a u osób po przebytym udarze opisuje rozległość ubytków.
Zaniki korowo-podkorowe spowodowane są ?niedożywieniem? ośrodkowego układu nerwowego, niedokrwieniem, zmniejszeniem napływu krwi płynącej przez zwężone naczynie. Rozłożone w długim okresie czasu powoduje katastrofę, jaką jest uszkodzenie komórki mózgowej, zaś generowane z niestabilnej blaszki mikrozatory są powodem otępienia. Stąd też idea naprawy.
Czy jest to łatwy zabieg?
W ośrodkach, w których wykonuje się powyżej 50 zabiegów implantacji stentów z użyciem neuroprotekcji i 50 operacji otwartych rocznie, wzrasta krzywa uczenia. Ośrodek, którym kieruję, wykonuje ponad 400 zabiegów rocznie. Można więc powiedzieć, że jest to ośrodek przygotowany do leczenia tego typu chorych z rosnącą krzywą uczenia całego zespołu tak lekarskiego, jak i pielęgniarskiego. Nie zmienia to faktu, że u pewnego odsetka pacjentów mamy powikłania zakrzepowe w stencie lub w miejscu operowanym i powyżej, co wymaga doraźnego ich usunięcia drogą kolejnej udrażniającej operacji lub drogą kolejnego zabiegu wewnątrznaczyniowego.
W SPSK nr 7 w Katowicach zostało powołane do istnienia centrum udarowe, które spełnia wszystkie wymogi. Jest oddział udarowy z OIT neurologicznej, którym kieruje neurolog, oddział neurologiczny, oddział neurochirurgii, oddział chirurgii naczyniowej i angiologii z interwencyjną radiologią kierowany przez chirurgów naczyniowych, jest oddział rehabilitacji, kardiologii, ortopedii. To jedyny szpital na Śląsku i jeden z nielicznych w Polsce spełniający wszystkie warunki, jakie powinno spełniać współczesne centrum udarowe. Na Śląsku jest rocznie prawie 10 tys. pacjentów z udarem mózgu. Jeżeli założymy, że 30 proc. z nich umrze, to i tak pozostaje 7 tys. chorych, z czego 30 proc., czyli ponad 2 tys. może być leczonych inwazyjnie przez chirurgów, angiologów lub innych interwencjonistów wewnątrznaczyniowych.
Tej grupie pacjentów możemy zaproponować zupełnie nowe metody leczenia. Potrafimy leczyć litycznie dożylnie ? to domena Udarowych Oddziałów Neurologicznych; dotętniczo ? lokoregionalnie, czyli ?rozpuścić skrzeplinę?. Ta procedura musi być wykonana niezwłocznie przez chirurga naczyniowego. Tyle, że tego nie wolno mu wykonać, bo upoważnieni są jedynie neuroradiolodzy, choć nie bardzo wiadomo dlaczego.
Wykonujemy trombektomię farmakomechaniczną w zasadzie niedozwoloną. Czy zatem bezpośrednie ratowanie ludzkiego życia przez lekarza jest wykroczeniem, gdy czas ucieka? Ucieka możliwość ratowania życia i zdrowia.
Jesteśmy jedynym ośrodkiem w Polsce, który aktualnie realizuje grant naukowy dotyczący trombektomii farmakomechanicznej. Muszę pochwalić zespół, którego jestem kierownikiem: dotychczasowe wyniki są obiecujące, chociaż w opinii konsultantów w dziedzinach neurologii i radiologii ? nielegalne i niedopuszczalne.
Jakie są możliwości leczenia udaru mózgu?
Mamy kilka możliwości leczenia. Etap pierwszy to dożylne podanie leku litycznego rozpuszczającego skrzeplinę (4-4,5 godz.). Etap drugi jest pomiędzy 4-4,5 a 6. godziną. Lek podajemy dotętniczo do skrzepliny. W SPSK nr 7 dr Anetta Bal i jej zespół od chwili pojawienia się pacjenta w izbie przyjęć w ciągu 54 minut potrafią podjąć leczenie dożylne, w ciągu 20 minut zespół chirurgów naczyniowych uruchamia w razie potrzeby możliwość ingerencji dotętniczej.
Skutecznie ścigać się z czasem można tylko w dużym centrum, a nie w małym szpitalu, który przecież nie może zatrudnić odpowiednio dużego zespołu lekarzy różnych specjalności. Kolejny etap leczenia przypada pomiędzy 6 a 8,5 godziny po wystąpieniu udaru mózgu. Wtedy możemy wykonać trombektomię farmakomechaniczną, ale tylko w dużym, specjalistycznym szpitalu dysponującym 24-godzinną gotowością, dyżurem Zakładu Radiologii Interwencyjnej.
Czy trombektomia farmakomechaniczna jest metodą przyszłościową?
Nie wiem, ale na dzień dzisiejszy każda metoda powinna być wykorzystana bez jakichkolwiek ograniczeń, w celu ratowania życia i zdrowia pacjenta. W SPSK nr 7 im. prof. Leszka Gieca WLK SUM zespół udarowy kierowany przez dr Anettę Bal wykonuje aż u 16 proc. pacjentów leczenie lityczne, podczas gdy na terenie Polski jest to mniej niż 6 proc. To też świadczy o doskonałym zorganizowaniu szpitala. Liczbę wykonywanych zabiegów przeliczyć można na mniejszą liczbę osób, które potem będą musiały poruszać się na wózkach inwalidzkich. Może nie wrócą do wcześniej wykonywanej pracy, ale na pewno wrócą do jakiejś pracy.
Dlatego każda metoda leczenia jest wskazana, w tym trombektomia wykonana przez doświadczonego chirurga naczyniowego. Można założyć, że w 38,6-milionowej Polsce jest jedynie 20-30 neuroradiologów uprawnionych do leczenia zaawansowanymi procedurami. Te proporcje nie są logiczne, a najlepszym przykładem jest województwo śląskie.
Jak doszło do stworzenia Centrum Udarowego w Górnośląskim Centrum Medycznym?
Zawsze interesowałem się ośrodkowym układem nerwowym. Szczególnie interesowała mnie naprawa tętnicy szyjnej. W 1994 roku po raz pierwszy zorganizowałem spotkanie neurologów i chirurgów naczyniowych. Wtedy pytano mnie, jakim prawem chcę zoperować bezobjawowego chorego. Dziś nikt już tego pytania nie zadaje, gdyż zwężenie powyżej 70 proc. jest uznawane za takie, które należy leczyć inwazyjnie, jeżeli to tylko możliwe. Nie mówimy, że coś się stanie, tylko o ryzyku powikłań związanych z wykonaniem procedury i ryzyku zaniechania. Udało mi się stworzyć własny zespół ?naczyniowców?, którzy działają wewnątrznaczyniowo. Obecnie wykonujemy 1000-1200 interwencji wewnątrznaczyniowych obejmujących naczynia od tętnicy szyjnej po tętnicę poniżej szpary stawu kolanowego.
Udało się przekonać dyrektora SPSK nr 7 im. prof. Leszka Gieca, że warto stworzyć tego typu ośrodek. Powstał oddział udarowy, neurochirurgia, chirurgia naczyniowa. Wreszcie mógł powstać ośrodek, który ma wszelkie dane ku temu, żeby być wzorcowym ośrodkiem udarowym. Podobne zostały powołane w Krakowie, Warszawie, ale nasze katowickie centrum wydaje się najpełniejsze, jeżeli chodzi o ochronę ośrodkowego układu nerwowego.
Dlaczego tylko ten szpital jako jedyny w Polsce ma certyfikat Światowej Unii Angiologicznej?
Przede wszystkim trzeba spełniać warunki, a więc m.in. mieć odpowiednio duży zespół wysoko wykwalifikowanych lekarzy różnych specjalności. Konieczne jest wykonywanie zarówno działań inwazyjnych, jak profilaktycznych, a także dalsze leczenie chorych po wykonanej procedurze ? a więc poradnia leczenia chorób naczyń, 24-godzinna dostępność i gotowość zespołu operacyjnego, 24-godzinna dostępność i gotowość zespołu leczącego metodami wewnątrznaczyniowymi, dostępność do POP i OIT.
Jak pan ocenia sytuację w Polsce, jeśli chodzi o organizację systemu leczenia udarów?
Jeżeli pan spyta konsultanta krajowego w dziedzinie neurologii, to powie, że wszystko jest załatwione, cała Polska jest pokryta siecią oddziałów udarowych. Ale są to oddziały udarowe, które stosują przeważnie wyłącznie leczenie dożylnie. Gdy zada pan to samo pytanie konsultantowi w dziedzinie radiologii otrzyma pan identyczną odpowiedź. Jednak ta dostępność w Suwałkach, Ustrzykach, Warszawie, Gdańsku i na Śląsku jest różna. W moim przekonaniu ? niewystarczająca.
Wydaje się, że leczenie udaru polegające na podawaniu leków wyłącznie dożylnie powoduje stratę co najmniej czterech i pół godziny. Pacjent z rozpoznaniem pękniętego tętniaka aorty brzusznej jest kierowany do ośrodka, gdzie otrzymuje kwalifikowaną pomoc dostępną przez 24 godziny 7 dni w tygodniu. Pacjent cztery i pół godziny po udarze takiej możliwości nie ma. Nie ma listy ośrodków leczących udar niedokrwienny dotętniczo nie ma listy ośrodków wykonujących trombektomię, a te nieliczne, które są kierowane przez chirurgów naczyniowych ? zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia ? nie mogą tych zabiegów wykonywać. A pacjent? No cóż, to tylko pacjent…
Ile powinno być w Polsce ośrodków podobnych do stworzonego przez pana Górnośląskiego Centrum Medycznego?
Moim zdaniem powinien być przynajmniej jeden ośrodek na 2-2,5 mln mieszkańców, i to dobrze skomunikowany. To może być duży szpital wojewódzki lub szpital kliniczny z dostępnością transportu lotniczego, dysponujący karetkami ?udarowymi? wyposażonymi w tomograf komputerowy, gdzie zespół na miejscu zdiagnozuje udar mózgu, wykluczy udar krwotoczny, rozpozna niedokrwienny i rozpocznie leczenie, by skrócić czas rozpoczęcia interwencji lekarskiej.
