Zbigniew Kalarus
Fot. GRZEGORZ CELEJEWSKI / AGENCJA GAZETA

Uderzyć w odpowiedni rytm serca

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Zbigniewem Kalarusem, kierownikiem Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rozruszniki wspomagają dziś pracę serca u 100 tys. Polaków. Do 2030 r. przewiduje się wzrost zachorowań na niewydolność serca (NS) o 60 proc. Czy jesteśmy na to przygotowani?

W polskich ośrodkach kardiologicznych jest wiele pracowni, które zajmują się implantacją klasycznych stymulatorów serca lub bardziej złożonych urządzeń. Obecnie do klasycznych stymulatorów nie ma żadnych terminów ani kolejek, potrzeby są realizowane na bieżąco. Jeśli zajdzie taka potrzeba, nie będzie problemów z ich uzupełnieniem.

W jakiej grupie chorych z NS elektroterapia przynosi największe efekty?

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy oraz wytycznymi Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) wskazanie do stosowania tych urządzeń w profilaktyce nagłego zgonu sercowego mają wszyscy pacjenci, u których wystąpiło uszkodzenie lewej komory serca, zdefiniowane na podstawie frakcji wyrzutowej lewej komory <35 proc. oraz ci, u których występują objawy niewydolności serca bez względu na etiologię.

Urządzenia – kardiowertery-defibrylatory (ICD) – czuwają, analizują rytm serca. W momencie, gdy występują złośliwe komorowe zaburzenia rytmu: częstoskurcz komorowy bądź migotanie komór, interweniują, przerywając arytmię. Istnieją naukowe dowody, że stosowane w tej grupie chorych, o której mówiłem, zmniejszają śmiertelność całkowitą o ok. 30 proc. Należy je więc bezwzględnie stosować.

Warto podkreślić, że wszystkie formy elektrokardiologii, w tym ICD, są zalecane u chorych leczonych uprzednio optymalnie farmakologicznie. To bardzo ważne, ponieważ powinniśmy najpierw wdrożyć optymalne leczenie i prowadzić je przez przynajmniej 3 miesiące i ocenić, czy funkcja skurczowa serca pacjenta nie uległa poprawie w takim stopniu, że urządzenie nie będzie wymagane. Jeśli nie nastąpi istotna poprawa kurczliwości komory, kwalifikujemy tych chorych do leczenia z zastosowaniem wspomnianych urządzeń, zgodnie z zaleceniami, które dotyczą prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego u chorych z NS.

Czy są to urządzenia dedykowane tylko niewydolności serca?

Przede wszystkim, ale stosujemy je też w ramach prewencji wtórnej u chorych, którzy doznali epizodu zatrzymania krążenia, bo chcemy, by do takiego zdarzenia nie doszło ponownie. Tacy pacjenci, jeśli przyczyna zatrzymania krążenia nie jest u nich odwracalna, mają także wskazania do wszczepienia urządzenia w ramach prewencji wtórnej. Są to często chorzy z anatomicznie zdrowym sercem, bez oznak NS. Przyczyny zatrzymania krążenia u tych chorych są często uwarunkowane genetycznie.

Zalecenia PTK mówią o stosowaniu kardiowerterów-defibrylatorów u wszystkich osób z niewydolnością serca. Niedawno ukazały się badania duńskie, które nie wykazały efektu w ich zastosowaniu u pacjentów z niewydolnością serca z innych powodów niż choroba wieńcowa, np. z powodu chemioterapii. Jak ma postąpić kardiolog, by pozostać w zgodzie z zaleceniami?

Obecne zalecenia mówią jednoznacznie – wszyscy chorzy z istotnie upośledzoną frakcją wyrzutową, bez względu na to, jaka jest tego etiologia, mają wskazania do elektroterapii. Wspomniane duńskie badanie ukazało się po opublikowaniu w ubiegłym roku kolejnych wytycznych, gdzie takie zalecenia podtrzymano. Wykazało ono, że chorzy, u których uszkodzenie ma inną etiologię niż choroba wieńcowa, w tym przebyty zawał, takiej korzyści jednoznacznej nie odnieśli. Jest to pierwsze takie badanie. Możliwe, że nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), które będą dotyczyć problemu NS, arytmii i nagłego zgonu sercowego, złagodzi zalecenia dla tej grupy chorych.

Daje to jednak do myślenia.

Badania przedstawiły pewien pogląd na stosowanie ICD. Wiemy od dawna, że jeśli mamy do czynienia z chorymi z przewlekłą skurczową niewydolnością serca, a uszkodzenie miało etiologię zawałową, to tacy chorzy mają gorsze rokowanie w porównaniu do pacjentów o innej etiologii uszkodzenia, np. po chemioterapii lub są to uszkodzenia pozapalne.

Jeśli potwierdzą się wspomniane poglądy, czy zmieni się podejście do stosowania kardiowerterów-defibrylatorów?

Spodziewam się, że może to skutkować w ciągu dwóch lat złagodzeniem zaleceń. Obecnie są one na poziomie klasy 1 i należy bezwzględnie się ich trzymać, ale możliwe, że w tej grupie chorych, u których uszkodzenie ma inne przyczyny niedokrwienne, może być obniżone do klasy 2 A. Wtedy będziemy rozważać ich stosowanie u każdego chorego indywidualnie. Na dzisiaj obowiązują dotychczasowe wytyczne ESC i obowiązująca kwalifikacja pacjentów.

U chorych na NS z wszczepionymi kardiowerterami-defibrylatorami (ICD) występuje zjawisko burzy elektrycznej. Czy nie lepsza byłaby dla nich ablacja?

Ablacja u chorych z uszkodzonym sercem w żadnym razie nie zastąpi ICD. Dlaczego? Jest skuteczna, jeśli eliminuje występowanie złośliwych arytmii. Natomiast u tych chorych zawsze istnieje ryzyko ich nawrotu. Postępowanie musi być następujące: jeśli chory ma wskazanie, np. po zawale, do implantacji tego urządzenia, to powinno się je wszczepić.

Burza elektryczna – definiuje się jako trzy interwencje kardiowertera-defibrylatora w ciągu doby. ICD przerywa arytmię ratując chorym życie. Takie sytuacje to wskazanie do ablacji arytmii komorowych. Tacy pacjenci trafiają zwykle do ośrodka specjalistycznego.

Pacjentom z chorobą wieńcową wszczepia się często po kilka elektrod, by chronić ich przed nagłym zgonem i poprawić kurczliwość mięśnia sercowego. Czy nie stwarza to dodatkowych zagrożeń?
Są to bardzo bezpieczne metody. Mamy dwa rodzaje urządzeń złożonych, oprócz klasycznych stymulatorów dla osób, które mają wolny rytm serca, zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloku komorowo-przedsionkowego. Druga grupa to są chorzy z NS, którym implantuje się automatyczne kardiowertery-defibrylatory z jedną lub dwoma elektrodami.

Ale jest też inny rodzaj urządzeń – stymulatory resynchronizujące, w podstawowej wersji z trzema elektrodami: w prawym przedsionku, w prawej komorze oraz elektroda do stymulacji lewej komory serca. Otrzymują je ci chorzy z NS, u których impuls elektryczny rozprzestrzenia się w sposób nieprawidłowy, zbyt długo. Serce, oprócz tego, że jest uszkodzone, dodatkowo gorzej się kurczy. Najlepszym przykładem tego są chorzy, u których EKG wykazuje blok lewej odnogi pęczka Hisa. Stosujemy u nich stymulatory resynchronizujące w celu poprawy sposobu pobudzania poszczególnych fragmentów prawej i lewej komory, tak, by skurcz lewej komory był bardziej efektywny. To znakomicie poprawia komfort i wydłuża życie chorych.

Niemniej musimy pamiętać, że wszyscy pacjenci ze wszczepionymi urządzeniami, szczególnie tymi złożonymi, mają potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań pod postacią zapalenia wsierdzia. Jednak korzyści ze stosowania urządzeń są większe niż ryzyko powikłań w całej populacji, dotyczące kilku procent chorych.

Jak pan widzi przyszłość elektroterapii?

Wierzę, że urządzenia do stymulacji serca w szerszym zakresie będą bezelektrodowe. Już pojawiły się bardzo proste urządzenia do stymulacji jednojamowej w postaci stymulatora bezelektrodowego, wprowadzane do koniuszka prawej komory serca. Jestem przekonany, że na przestrzeni kilku najbliższych lat ta forma stymulacji rozszerzy się do stymulacji dwu i trzyjamowej. Dostępne są też w Polsce defibrylatory-kardiowertery podskórne, gdzie elektrodę wprowadza się jedynie pod skórę klatki piersiowej. I to właśnie jest przyszłość leczenia NS. Elektroterapia będzie się rozwijała w kierunku zwiększenia bezpieczeństwa i unikania odelektrodowego zapalenia wsierdzia – to nowa, bardzo groźna i trudna do leczenia jednostka chorobowa.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Uderzyć w odpowiedni rytm serca
3 (60%) 1 vote

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza