Rozmowa z prof. dr n. med. Agnieszką Jagiełło-Gruszfeld z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Rak piersi to jeden z tych nowotworów, o których się coraz częściej mówi, że może być chorobą przewlekłą. Z drugiej strony, każdego roku diagnozuje się go w Polsce u ok. 18 tys. kobiet, a 6 tys. z tego powodu w ciągu roku umiera. Według statystyk, Polska jest jedynym krajem w Europie, w którym wzrasta zachorowalność i śmiertelność z powodu raka piersi. Z jednej strony optymizm, bo skoro choroba ze śmiertelnej staje się przewlekłą, to budzi nadzieje. Jednak z drugiej strony ? dramat. Jak dziś wygląda sytuacja kobiet z rakiem piersi w naszym kraju?
Istotnie, rak piersi wciąż jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet i mamy tu wysoką śmiertelność. Pominąwszy czynniki genetyczne, które mają znaczenie u młodszych kobiet, u starszych decydują czynniki, na które możemy mieć wpływ ? otyłość, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowe odżywianie, stres, zaburzenia snu. A ponieważ czasy mamy, jakie mamy, zachorowań będzie przybywać. Wobec tego bardzo ważne jest, żebyśmy mogli jak najwcześniej diagnozować i jak najskuteczniej leczyć kobiety z rakiem piersi. Jeśli chodzi o leczenie, to w ostatnich latach wiele się zmieniło na lepsze. To, co wydarzyło się w ostatnim dziesięcioleciu, napawa optymizmem. Zwiększyły się wyniki 5-letnich przeżyć, ale przede wszystkim pojawiło się wiele nowych leków, dostępnych także dla polskich kobiet. Co prawda nie możemy jeszcze powiedzieć, że jest bardzo dobrze, ale jest lepiej. W dużej mierze jest to zasługa organizacji pacjenckich, które swoją aktywnością przyspieszyły podjęcie odpowiednich decyzji przez ministra zdrowia.
Najczęstszym rakiem piersi jest nowotwór hormonozależny, tzw. podtyp luminalny, HER 2 ujemny. Występuje w ok. 70 proc. przypadków. Pacjentki z tym rakiem długo wykazują bardzo dobrą odpowiedź na leczenie, mimo to u ok. 15 proc. dochodzi do rozsiania. Do niedawna takim chorym można było zaproponować jedynie chemioterapię, która, ze względu na toksyczne działania, negatywnie wpływała na ich jakość życia. Od listopada to się zmieniło. Czy te kobiety mają teraz szanse na to, żeby ich choroba stała się chorobą przewlekłą?
Od listopada dla kobiet z rozsianym hormonozależnym rakiem piersi HER 2 ujemnym, bez nadekspresji receptora HER 2, w programie lekowym pojawiły się dwa leki stanowiące nową opcję terapeutyczną. To inhibitory kinaz zależnych od cyklin, CDK 4/6 ? palbocyklib i rybocyklib ? które mogą przedłużyć życie pacjentów z zaawansowaną postacią nowotworu, wydłużyć czas do progresji. Jeśli odpowiedź trwała średnio rok, to teraz, kiedy mamy możliwość zastosowania terapii łączonej ? bo te nowe leki stosujemy w leczeniu skojarzonym ? może ona trwać dwa razy dłużej. O takich lekach marzyliśmy. Mechanizm ich działania polega na tym, że poprzez hamowanie aktywności CDK 4/6 zmniejszają proliferację komórek, blokując przejście cyklu komórkowego z formy G1 do fazy S, dzięki czemu następuje istotne zmniejszenie zdolności komórki nowotworowej do namnażania się. Inhibitory kinaz CDK 4/6 jak najbardziej słusznie uzyskały więc status terapii przełomowych.
Można więc powiedzieć, że ich przełomowość polega na tym, że ? dołączone do wcześniejszych terapii hormonalnych ? podtrzymują, wzmacniają i przedłużają działanie tych terapii?
Tak, wcześniej mieliśmy trzy leki hormonalne do zastosowania w leczeniu tego podtypu nowotworu i jeśli kończyła się odpowiedź, nie było już nic poza chemioterapią. Ta nowa technologia okazała się niezwykle skuteczna, mediana czasu przeżycia wynosi przy niej więcej niż pięć lat. Pamiętajmy jednak, że umieszczenie leku na liście refundacyjnej w programie lekowym nie oznacza, że jest on dostępny dla wszystkich pacjentek, u których moglibyśmy go zastosować. W Polsce mamy bardzo restrykcyjne kryteria kwalifikacji do programów lekowych, co nam, lekarzom w pewnym sensie wiąże ręce.
Jakie grupy chorych mogą skorzystać w Polsce z palbocyklibu, a jakie z rybocyklibu?
Palbocyklib ma szerszą rejestrację. Można go stosować w drugiej linii leczenia w skojarzeniu z fulwestrantem u tych chorych, które wcześniej były leczone, ale wystąpiła u nich progresja, a także u pacjentek w pierwszej linii, w momencie rozsiewu. Tu możemy dołączyć inhibitor aromatazy. Jest to terapia dla kobiet po menopauzie, ale jeśli kobieta jeszcze miesiączkuje, można wywołać u niej farmakologiczną menopauzę, dołączając na cztery tygodnie trzeci lek ? goserelinę. Rybocyklib stosujemy w pierwszej linii leczenia, w skojarzeniu z inhibitorem aromatazy, u kobiet po menopauzie.
Skoro mechanizm działania obu tych cząsteczek jest podobny, to czy są między nimi jakieś różnice?
Jak już wspomniałam, palbocyklib ma szersze wskazania. Różnice dotyczą głównie działań niepożądanych. Np. rybocyklib może negatywnie wpływać na serce, powodując zaburzenia rytmu, co wyklucza go z terapii u pacjentek mających problemy kardiologiczne, dodatkowo może także ujemnie wpływać na funkcje wątroby. Toksyczności palbocyklibu wynikają głównie z jego negatywnego wpływu na szpik kostny, może więc wywoływać neutropenię, niedokrwistość, małopłytkowość.
Czy jest jakaś grupa chorych, które nie będą mogły skorzystać z nowych terapii łączonych?
Niestety tak. To pacjentki, u których w momencie rozpoznania przerzutów w pierwszej linii zastosowaliśmy terapię fulwestrantem, bo jeszcze nie mieliśmy dostępu do CDK 4/6. No i tym samym, kiedy już wszedł nowy program, a u nich pojawiła się progresja, zamknęliśmy im drogę do terapii CDK 4/6. To nie jest mała grupa. W naszym ośrodku tak była leczona połowa chorych z rozsianym hormonozależnym rakiem piersi.
Na początku listopada nastąpiło połączenie dwóch programów lekowych w raku piersi ? programu ?Leczenie raka piersi? i ?Przedoperacyjne leczenie raka piersi pertuzumabem i trastuzumabem?. Takie rozwiązanie od dłuższego czasu rekomendowali agencja Oceny technologii medycznych i taryfikacji oraz krajowy konsultant w dziedzinie onkologii. Wiem, że nie było łatwo, ale w końcu się udało. to dobrze?
Bardzo dobrze. Staraliśmy się o to od dłuższego czasu. Teraz od listopada leczymy już w nowym programie i jest to ogromna korzyść dla pacjentów, dla skuteczniejszej terapii.
Kiedy zostały zakończone badania trzeciej fazy inhibitorów kinaz CDk 4/6 i okazało się, że faktycznie należy je uznać za przełomowe, kierujący badaniami dr Debu Tripathy z MD Anderson Cancer Center w Houston powiedział: ?nasze wyniki budzą duży optymizm. Przesunęliśmy granicę przeżycia i możemy iść dalej. a kiedy przekroczysz granicę, nauczysz się, jak przełamywać kolejne?. to sugeruje, że może będziemy mieli następne cząsteczki z grupy cyklibów, jeszcze skuteczniejsze i bezpieczniejsze?
Jestem tego pewna. Już zresztą mamy trzeci lek, abemacyklib, może on też znajdzie się niebawem w programie lekowym.
Dobrą wiadomością dla kobiet chorujących na raka piersi jest także powstanie Breast Cancer Unitów.
Faktycznie, takich ośrodków mamy coraz więcej, to bardzo ważne dla całego procesu terapeutycznego, żeby pacjentka w jednym miejscu miała wszystko, od diagnozy poprzez leczenie do rehabilitacji.
Wobec tych zmian, które już się dokonały, które się dokonują, jak mogłaby Pani podsumować to, co dzieje się w Polsce w sytuacji kobiet z rakiem piersi?
Powtórzę: jest nieźle, ale do tego, żeby było naprawdę dobrze, jeszcze sporo brakuje. Przede wszystkim należałoby usprawnić programy lekowe, które nadal są tak konstruowane, że ich realizacja jest trudna. a to powoduje, że lekarze nie mają swobody działania, co z kolei przekłada się na proces terapii. Bo, nie mając swobody działania, swobody wyboru, w pewnym sensie przyczyniamy się do ograniczenia dostępu do terapii.
Rozmawiała Bożena Stasiak
