fot. Tomasz Adamaszek

Walka o oddech

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Śliwińskim, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak wiele osób w Polsce choruje na POChP?

Dokładnych badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania POChP nikt nie prowadził – nie tylko w Polsce, ale także w innych krajach. Szacując liczbę potencjalnych chorych, posługujemy się wynikami tzw. częściowych badań epidemiologicznych przeprowadzanych w wybranych grupach społeczeństwa. Najczęściej posługuję się badaniem, które oceniało częstość występowania obturacji, czyli zwężenia oskrzeli, i POChP u osób po 40. roku życia. POChP dotyczy przede wszystkim osób w wieku tzw. średnim i podeszłym, dlatego nie ma większego sensu prowadzenia badań epidemiologicznych w młodszych grupach wiekowych. W tym badaniu u 8,9 proc. osób po 40. roku życia badanie spirometryczne potwierdziło obecność obturacji dróg oddechowych. Mając na uwadze te dane, szacuje się, że w Polsce na POChP choruje około 2-2,5 mln osób. To najczęstsza, niezakaźna choroba układu oddechowego. Choroba o wymiarze społecznym, ponieważ jej częstość może być porównywana do częstości występowania cukrzycy typu 2 czy nadciśnienia tętniczego.

Większość chorych nie zdaje sobie sprawy z tego, że ma ten problem…

Mogę posłużyć się wynikami dwóch badań, w które osobiście byłem zaangażowany. W czerwcu 2013 roku jedna z agencji zajmujących się badaniami opinii publicznej przeprowadziła badanie na tzw. reprezentatywnej grupie Polaków zadając pytanie: „Czy słyszał pan/ pani skrót POChP i co on oznacza?”. Pozytywnie na to pytanie odpowiedziało 11 proc. osób, natomiast 3 proc. wiedziało, co oznacza skrót. Podobne badanie przeprowadzono we wrześniu 2016 roku – tym razem okazało się, że już ok. 40 proc. ankietowanych osób słyszało skrót POChP. Te liczby pokazują jak pozytywnie zwiększa się świadomość społeczeństwa o fakcie istnienia choroby, jej przyczynach i objawach. Dzieje się to dzięki różnym aktywnościom, głównie medialnym, które nagłaśniają przyczyny rozwoju POChP, objawy i konsekwencje, jakie ta choroba niesie.

Nadal jednak wielu chorych nie wie, że choruje?

Tak, nadal borykamy się z bardzo dużą niedorozpoznawalnością tej choroby. Ogromna większość osób, u których w badaniu spirometrycznym wykazano obecność obturacji oskrzeli (a były to osoby dobierane losowo) nie miała do tego czasu pojęcia, że ma jakiekolwiek zaburzenia wentylacyjne układu oddechowego.

Kiedy osoba chora na POChP powinna zacząć przyjmować leki rozszerzające oskrzela?

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela jest podstawą leczenia POChP, i tym właśnie leczenie tej choroby różni się od zasad leczenia innej, częstej choroby oskrzeli przebiegającej z obturacją, mianowicie astmy. W astmie podstawą leczenia jest stosowanie steroidów wziewnych, natomiast w POChP podstawową terapią są leki rozszerzające oskrzela.

Dlaczego podstawą nie są leki przeciwzapalne?

Ponieważ patogeneza POChP oraz astmy są różne, chociaż w niektórych przypadkach te choroby współistnieją, co czasem jest określane zespołem nakładania astmy i POChP. Wtedy leczenie jest wspólne – podaje się zarówno leki przeciwzapalne, jak rozszerzające oskrzela. U chorych na POChP podstawą jest jednak dążenie do maksymalnego rozszerzenia oskrzeli. Wynika to z patogenezy i patofizjologii choroby. POChP charakteryzuje się utrwalonym, stałym zwężeniem dolnych dróg oddechowych. W astmie obturacja ma często charakter nieutrwalony – zastosowanie odpowiedniego leczenia powoduje, że obturacja znika. Pomimo choroby chory na astmę ma prawidłowe parametry wentylacyjne układu oddechowego. Podstawowym celem leczenia astmatyka jest dążenie do tego, aby doprowadzić jego układ oddechowy do takiego stanu, gdzie nie stwierdza się zaburzeń wentylacyjnych. Natomiast w POChP cokolwiek byśmy nie robili, obturacja zawsze jest obecna. To zasadnicza różnica między tymi chorobami.

Obturacja istnieje pomimo prawidłowego stosowania leków rozszerzających oskrzela?

Tak. Zresztą jednym z elementów diagnostyki, która pozwala rozpoznać POChP, jest spirometria wykonana po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Nawet najlepsze leczenie rozszerzające oskrzela nie spowoduje zniknięcia obturacji u chorego na POChP.

Nie spowoduje również zniknięcia objawów?

To inna sprawa. Jednym z celów leczenia POChP jest złagodzenie objawów, a najlepiej ich ustąpienie. Te objawy to przede wszystkim kaszel występujący głównie w godzinach porannych, któremu czasami towarzyszy wyksztuszanie, zwykle dość skąpe. Na pewnym etapie choroby, który jest determinowany przez obniżenie rezerw wentylacyjnych płuc, pojawia się duszność. W miarę nasilania się obturacji, a inaczej mówiąc zmniejszania się pojemności płuc, pojawia się coraz większa duszność przy coraz mniej intensywnym wysiłku. Poczucie duszności jest subiektywne, więc każdy chory indywidualnie odczuwa i ocenia nasilenie duszności. Przy tych samych parametrach wentylacyjnych jeden chory może np. odczuwać duszność po wejściu na drugie piętro, a inny dopiero na czwarte.

Gdy pacjent przychodzi do lekarza, pewnie już jest w takim stanie, że przyjmowanie leków jest konieczne?

Niestety, to problem wielu chorób przewlekłych, że nie mamy dobrych metod, dzięki którym można by odpowiednio wcześnie te choroby wykrywać. Co prawda mamy dobrą metodę wykrywania POChP, czyli badanie spirometryczne, które powinno być wykonywane sukcesywnie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jednak nie jest ono wykonywane. To badanie mogłoby też być wykonywane w trakcie okresowych badań pracowniczych, ale niestety tak się również nie dzieje. Wczesne wykrycie choroby pozwala na ewentualną wczesną eliminację podstawowego czynnika ryzyka, którym jest palenie papierosów. Drugą korzyścią jest możliwość podjęcia terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Im wcześniej takie leczenie zostanie podjęte, tym efekty będą lepsze. Wtedy duszność może być niewielka, pojawiać się tylko przy intensywnych wysiłkach. Poprawienie pojemności płuc dzięki lekom rozszerzającym oskrzela na tak wczesnym etapie choroby jest w stanie zupełnie wyeliminować objawy.

Jeśli chory odpowiednio wcześnie trafi do lekarza, rzuci palenie i będzie przyjmować leki, to choroba będzie postępować, czy jest szansa na jej zatrzymanie?

POChP to choroba przewlekła i niestety postępująca. Nikomu nie udało się wykazać, że stosowanie leków rozszerzających oskrzela czy jakichkolwiek innych spowalnia jej postęp. Są pewne analizy dotyczące stosowania pewnej grupy długodziałających leków rozszerzających oskrzela, pokazujące, że taki efekt mógłby być obserwowany. Nie są one jednak w 100 proc. pewne. Badania, na podstawie których uzyskano tego typu informacje, nie zostały zaplanowane po to, aby wykazać, że postęp choroby spowalnia pod wpływem terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Natomiast jest pewne, że zaprzestanie palenia papierosów spowalnia postęp choroby. Dlatego tak ważne jest nakłanianie chorego do rzucenia palenia.

Jeżeli wcześnie podamy lek rozszerzający oskrzela, to w znacznie większym stopniu poprawi on pojemność płuc, niż wówczas, gdy podamy go w końcowym okresie choroby. Kilka badań oceniało skuteczność leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela (zwłaszcza długodziałającymi).

Badania wykazały, że dzięki wczesnemu zastosowaniu leków długo działających poprawa pojemności płuc, mierzona wskaźnikiem FEV1, trwa nawet 4 lata. Chory lepiej funkcjonuje, ma lepszą jakość życia, nie odczuwa duszności lub odczuwa ją znacznie słabiej. Jeżeli więc nawet nie zahamujemy progresji choroby, to na wiele lat łagodzimy jej objawy i poprawiamy jakość życia. Badania wykazały też, że leki długodziałające z grupy cholinolityków zmniejszają liczbę zaostrzeń u chorych na POChP. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ u chorego, który ma dużo zaostrzeń, choroba szybciej postępuje. Tak więc zastosowanie leków rozszerzających oskrzela, zwłaszcza cholinolityków długo działających, nie tylko poprawia pojemność płuc, ale również powoduje zmniejszenie liczby zaostrzeń.

Jaka jest różnica między lekami rozszerzającymi krótko- i długo- działającymi oraz pomiędzy lekami długodziałającymi LAMA i LABA? Które z nich powinny być stosowane?

Leki krótkodziałające, zarówno z grupy beta2-agonistów jak i z grupy cholinolityków, działają do 6 godzin. W związku z tym, żeby zapewnić odpowiednie rozszerzenie oskrzeli, trzeba je podawać 4 razy na dobę co 6 godzin. Leki długodziałające działają 12 godzin, czasem nawet 24 godziny (leki ultra długodziałające). Te pierwsze podaje się dwa razy na dobę, a te drugie raz na dobę.

Leki długo działające są wygodniejsze dla pacjenta…

Przede wszystkim wykazano, że leki, które działają dłużej, skuteczniej poprawiają FEV1 niż leki krótkodziałające. Dotyczy to zarówno leków cholinolitycznych, jak i beta2-agonistów. Kiedy stosować LAMA a kiedy LABA? Jest cały zestaw rekomendacji, które mówią, w jakich sytuacjach stosować jedną, a kiedy drugą grupę leków, jednak w ostatnim czasie coraz więcej mówi się o stosowaniu jednoczesnym leków z obydwu grup. Najlepszą opcją u większości chorych wydaje się stosowanie leków rozszerzających oskrzela ultra długodziałających, czyli takich, które działają 24 godziny na dobę, równocześnie z obu grup. Dodatkową korzyścią jest umieszczenie dwóch leków rozszerzających oskrzela z dwóch różnych grup w jednym inhalatorze. Tak więc chory, wykonując jedną inhalację w ciągu doby, ma zapewnione maksymalne rozszerzenie dróg oddechowych. Wykonuje jeden wdech i jednocześnie inhaluje dwa leki rozszerzające oskrzela. To zdecydowanie najlepsza opcja.

Połączenie tych dwóch leków w jednym inhalatorze daje lepsze efekty, ponieważ działają na dwa różne sposoby?

Tak. Udowodniono w licznych badaniach klinicznych, że zastosowanie dwóch leków rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze niż stosowanie każdego z nich oddzielnie. Leczenie skojarzone LABA/LAMA jest również bardzo skuteczne w redukowaniu liczby zaostrzeń u chorych na POChP. Nie tylko więc bardzo skutecznie poprawia czynność płuc, ale też bardzo skutecznie zmniejsza częstość zaostrzeń u chorego na POChP.

Jeszcze jedna ważna kwestia: tzw. compliance, czyli stosowanie się chorego do zaleceń lekarza. Nawet najlepszy lek, żeby był skuteczny, musi się znaleźć w miejscu działania. POChP często dotyka osób w wieku podeszłym, których sprawność ruchowa i umysłowa bywa obniżona. Znacznie łatwiej będzie w takiej sytuacji stosować jeden lek złożony z jednego inhalatora, który wystarczy przyjąć raz dziennie, niż dwa leki, które trzeba przyjmować kilka razy na dobę z dwóch, często różnych, inhalatorów. Nie ma wątpliwości, że leczenie ograniczone do jednego wdechu na dobę długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela jest zdecydowanie najkorzystniejsze.

A jak wygląda refundacja nowoczesnych leków w POChP?

Najnowsza strategia leczenia POChP, czyli podawanie dwóch leków ultra długodziałających w jednym inhalatorze szczęśliwie doczekała się w ostatnim czasie (od 1 marca 2017 roku) refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Decyzja ta stworzyła lekarzom w Polsce możliwość szerokiego stosowania rzeczywiście najnowszej strategii leczenia chorych na POChP. Jestem pewien, że leczenie oparte na terapii skojarzonej LABA/LAMA i ewentualnie uzupełnione leczeniem przeciwzapalnym będzie bardzo skuteczne i pomocne w opanowywaniu objawów POChP i w pewnym stopniu także progresji choroby. Oczywiście, trudno mówić o pełnym wyleczeniu, ponieważ POChP jest chorobą na całe życie, jednak łagodzenie codziennych objawów i ewentualne spowalnianie postępu choroby to bardzo istotne działania terapeutyczne, które musimy spełniać.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza