Wpływ terapii jaskry produktami bez konserwantów na stosowanie się pacjentów do zaleceń

LEK. MONIKA ŁAZICKA-GAŁECKA | KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO,SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Kluczowym elementem skutecznego leczenia jaskry jest stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza okulisty. Leki bez konserwantów pozwalają na zmniejszenie częstości występowania objawów z powierzchni oka, dzięki czemu zmniejsza się uciążliwość terapii i zwiększa się szansę na akceptację leczenia i stosowanie się do zaleceń.

Jaskra jest chorobą przewlekłą, zwykle bezobjawową, zagrażającą widzeniu. Jedynym znanym, o udowodnionej skuteczności, sposobem powstrzymywania rozwoju choroby jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. U większości pacjentów efekt taki uzyskuje się poprzez stosowanie leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe w postaci kropli do oczu.

Jak w każdej chorobie przewlekłej, niezmiernie istotnym problemem jest stosowanie się pacjentów do zaleceń (adherence). Żadna terapia nie jest skuteczna, jeśli nie jest właściwie stosowana. Według różnych badań odsetek pacjentów stosujących się do zaleceń waha się od 30 do 60 proc.1 Najczęstszymi przyczynami braku adherence są:

• nieznajomość istoty choroby ani celowości leczenia (biorę krople, a nie widzę lepiej),
• zaburzenie rytmu dnia spowodowane stosowaniem leku,
• działania niepożądane związane z przyjmowaniem leku,
• roztargnienie/zapominanie,
• koszt terapii,
• problemy z podaniem leku.

Występowanie działań niepożądanych jest jedną z głównych przyczyn braku adherence. Są one związane z właściwościami substancji czynnej leku, ale również z obecnością konserwantów w danym preparacie. Najczęstszymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów są zaburzenia powierzchni oka [2] (Ryc. 1).

W licznych badaniach udowodniono, że objawy zaburzeń powierzchni oka niemal dwukrotnie częściej występują w grupie pacjentów przyjmujących krople zawierające konserwanty [3] (Ryc. 2).

Większość badań dotyczących wpływu konserwantów na powierzchnię oka dotyczy chlorku benzalkonium (BAK), który jest obecny w około 70 proc. preparatów kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Do znanych działań niepożądanych BAK należą:

• efekt apoptotyczny na komórki nabłonka spojówki i rogówki
• działanie neurotoksyczne wywołujące zmniejszenie gęstości włókien nerwowych w splocie podnabłonkowym rogówki [4],
• zmniejszenie gęstości komórek kubkowych w spojówce,
• zwiększenie gęstości komórek zapalnych w obrębie spojówki,
• zmiany toksyczne w obrębie beleczkowania kąta przesączania przejawiające się zwiększeniem stężenia metaloproteinazy 1 (MCP-1),
• kumulacja BAK w obrębie beleczkowania kąta przesączania, którego obecność jest stwierdzana nawet do 10 lat po zaprzestaniu przyjmowania kropli [5,6,7,8].

Klinicznie toksyczne działanie konserwantów doprowadza do powstania:

• zwiększonego przekrwienia spojówki,
• ubytków nabłonka spojówki, wybarwiające się fluoresceiną i różem bengalskim,
• dysfunkcji gruczołów Meiboma,
• zmniejszenia wydzielania łez w teście Schirmera,
• skrócenia czasu przerwania filmu łzowego (TBUT),
• zwiększenia osmolarności filmu łzowego,
• zmniejszenia czucia rogówkowego stwierdzanego estazjometrem.

Ze względu na dobrze poznane działania niepożądane BAK, wprowadzono alternatywne środki konserwujące takie jak: polyquad, nadboran sodu czy środki utleniające. Badania wykazały jednak, że stosowanie nowych konserwantów również działa toksycznie na powierzchnię rogówki i jest związane z częstszym występowaniem działań niepożądanych z powierzchni oka. Jedynie zastosowanie preparatów bez konserwantów może zmniejszyć częstość występowania objawów (Tab. 1).

Zmniejszenie częstości występowania objawów z powierzchni oka można uzyskać, zamieniając pacjentom przyjmowany wcześniej lek z konserwantem na lek bez konserwantu. Zostało to udowodnione w licznych badaniach typu switch-study.

W międzynarodowym prospektywnym badaniu real-life (FREE, Follow-up of glaucoma patients tReated with Prostaglandins EyEdrops) grupę pacjentów leczonych miejscowymi lekami przeciwjaskrowymi losowo podzielono na dwie podgrupy. W jednej podgrupie utrzymano leczenie latanoprostem z konserwantem, w drugiej zmieniono leczenie na latanoprost bez konserwantów. Nie wykazano różnic statystycznych pomiędzy grupami w odniesieniu do wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Po zmianie leku na latanoprost bez konserwantów istotnie statystycznie zmniejszyła się liczba objawów niepożądanych, w tym przekrwienia spojówki. 49 proc. pacjentów po zmianie leczenia zaprzestało lub zmniejszyło częstość stosowania kropli nawilżających. Po zamianie leczenia istotnie wzrosło zadowolenie pacjenta z prowadzonego leczenia. 88,9 proc. pacjentów leczonych latanoprostem bez konserwantów była zadowolona z prowadzonej terapii i potwierdzała jej dobrą tolerancję. Z kolei w grupie pacjentów leczonych latanoprostem z konserwantem tylko 42,5 proc. pacjentów było zadowolonych z prowadzonej terapii [10].

W licznych badaniach zidentyfikowano grupy pacjentów szczególnie narażonych na działanie konserwantów: pacjenci z istniejącą wcześniej chorobą powierzchni oka, pacjenci wymagający stosowania więcej niż jednego preparatu do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, pacjenci z układowymi chorobami tkanki łącznej, pacjenci z atopią i trądzikiem różowatym, pacjenci stosujący soczewki kontaktowe, cukrzycy, dzieci i młodzież, osoby pracujące dużo przy komputerze, pacjenci po operacji chirurgicznej korekcji wady wzroku, pacjenci stosujący krople z powodów innych niż jaskra. W tych grupach należy rozważyć włączanie lub zamianę
leku na preparat bez konserwantów [11].

PRZYPADKI KLINICZNE

56-letnia pacjentka z rozpoznaną od 4 lat jaskrą, leczona czterema lekami hipotensyjnymi, ze względu na wysokie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego i progresję zmian jaskrowych została skierowana do kliniki w celu wykonania operacji przeciwjaskrowej. Po zebraniu dokładnego wywiadu pacjentka zgłosiła, że prowadzi sekretariat dyrektora dużej korporacji międzynarodowej, pracuje dużo przy komputerze, w pomieszczeniu klimatyzowanym. Od trzech lat jest leczona z powodu tocznia. Pacjentka przyznała, że z powodu silnego zaczerwienienia oczu oraz dużego dyskomfortu przyjmowała leki jedynie w dni wolne od pracy. W tym przypadku zdecydowano się na włączenie pacjentce terapii preparatem latanoprostu bez konserwantów z dodatkowym częstym stosowaniem kropli nawilżających bez konserwantów. Pacjentka po 3 tygodniach miała wykonane pełne badanie okulistyczne oraz krzywą dobową. W badaniu zaobserwowano mierne przekrwienie spojówek oraz brak innych objawów zaburzeń powierzchni oka. W krzywej dobowej uzyskano normalizację wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, z niską amplitudą wahań dobowych. Pacjentka zgłosiła znaczne zmniejszenie dyskomfortu i akceptowanie niewielkiego przekrwienia spojówek.

72-letni pacjent po operacji zaćmy zgłosił zdecydowane obniżenie tolerancji stosowanego leczenia przeciwjaskrowego (timolol + dorzolamid z konserwantem). Pacjent od lat leczony z powodu cukrzycy. W badaniu stwierdzono dużą dysfunkcję gruczołów Meiboma, zmniejszony menisk łzowy, zmniejszenie TBUT, punktowate ubytki nabłonka rogówki oraz prawidłowe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Objawy nieznacznie zmniejszyły się po włączeniu intensywnego leczenia kroplami nawilżającymi i rozpoczęciu wykonywania higieny powiek. Ze względu na dalsze zgłaszanie dolegliwości zdecydowano o dodatkowej zamianie leku przeciwjaskrowego na preparat bez konserwantów. Po miesiącu leczenia u pacjenta doszło do zdecydowanej poprawy stanu powierzchni oka. Pacjent był zadowolony z podjętej terapii, gdyż przestał odczuwać znaczny dyskomfort podczas wpuszczania kropli oraz zmniejszyło się zaczerwienienie oczu.

Stosowanie się pacjenta do zaleceń jest kluczowym elementem skutecznego leczenia jaskry. Wymaga ono indywidualnego podejścia do pacjenta, poinformowania go o istocie choroby i celach leczenia. W trakcie wizyt kontrolnych należy zwrócić uwagę na zgłaszane przez pacjentów uwagi i objawy. Zastosowanie leków bez konserwantów pozwala na zmniejszenie częstości występowania objawów z powierzchni oka, dzięki czemu zmniejsza się uciążliwość terapii i zwiększa się szansę na akceptację leczenia i stosowanie się do zaleceń.

PIŚMIENNICTWO:

1. Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, Quigley HA, Walker AM. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am J Ophthalmol. 2005;140(4):598?606.
2. Lemij HG, Hoevenaars JG, van der Windt C, Baudouin C. Patient satisfaction with glaucoma therapy: reality or myth? Clin Ophthalmol. 2015;9:785?793
3. Jaenen N et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol. 2007;17:341? 349
4. Sarkar J, Chaudhary S, Namavari A, et al. Corneal neurotoxicity
   due to topical benzalkonium chloride. Invest Ophthalmol Vis Sci.
   2012;53(4):1792?1802
5. Kawa JE , Higginbotham EJ , Chang IL , et al Effects of antiglaucoma
   medications on bovine trabecular meshwork cells in vitro. Exp Eye Res 1993;57:557?65.
6. Tripathi BJ , Tripathi RC , Millard CB Epinephrine-induced toxicity of human trabecular cells in vitro. Lens Eye Toxic Res 1989;6:141?56
7. Hamard P , Blondin C , Debbasch C , et al In vitro effects of preserved and unpreserved antiglaucoma drugs on apoptotic marker expression by human trabecular cells. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:1037?43.
8. Desbenoit N , Schmitz-Afonso I , Baudouin C , et al Localisation and quantification of benzalkonium chloride in eye tissue by TOF-SIMS imaging and liquid chromatography mass spectrometry. Anal Bioanal Chem 2013;405:4039?49.
9. Meloni M et al. Occludin gene expression as an early in vitro sign for mild eye irritation assessment. Toxicology in vitro (2009)
10. Mario A Economou, Helene Kolstad Laukeland, Iwona Grabska-Liberek, Jean-François Rouland; Better tolerance of preservative-free latanoprost compared to preserved glaucoma eye drops: the 12-month real-life FREE study ; Clin Ophthalmol. 2018; 12: 2399?2407.
11. Thygesen J. Glaucoma therapy: preservative-free for all? Clin Ophthalmol. 2018;12:707?717.