ROZMOWA Z dr. hab. med. Wojciechem Piotrowskim Z KLINIKI PNEUMONOLOGII I ALERGOLOGII UM W ŁODZI.
U jak dużej grupy pacjentów choroba płuc jest powikłaniem choroby ogólnoustrojowej?
Nie jest to powikłanie choroby ogólnoustrojowej, raczej jedna z możliwych manifestacji narządowych. Oczywiście powikłania też się zdarzają, np. śródmiąższowa choroba płuc, w tym włóknienie śródmiąższowe, które może być następstwem stosowania wielu leków. Najczęstszą przyczyną zmian śródmiąższowych w płucach o znanej przyczynie są choroby tkanki łącznej. Spośród pacjentów naszej kliniki, podobnie jak i innych ośrodków o podobnym profilu, ok. 20 proc. ma zmiany śródmiąższowe w płucach w przebiegu chorób tkanki łącznej. Jedną z takich chorób jest twardzina układowa. Zachorowalność nie jest duża: ok. 10-30 przypadków na 100 tysięcy, tak więc jest to choroba rzadka.
W jaki sposób przebiega proces diagnozowania? Zwykle najpierw diagnozowana jest twardzina układowa czy choroba płuc? Zdarzają się pacjenci, u których najpierw diagnozowana jest choroba płuc, a dopiero potem twardzina?
W przebiegu wszystkich chorób tkanki łącznej mogą pojawiać się zmiany śródmiąższowe płuc. Twardzina jest chorobą, w której szczególnie często do nich dochodzi. Średnio można przyjąć, że u ok. 30-40 proc. chorych rozwija się choroba śródmiąższowa. W badaniach autopsyjnych lub badaniach skriningowych z wykorzystaniem tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości ten odsetek może być wyższy niż 70 proc. Zwykle jeśli chory ma typowe objawy twardziny układowej, diagnozę stawia reumatolog lub dermatolog. Jeśli chory ma rozpoznaną twardzinę i pojawiają się dolegliwości ze strony układu oddechowego, widoczne są zmiany śródmiąższowe, to sytuacja jest oczywista. Tak zdarza się najczęściej. Jednak spora grupa pacjentów (nawet ok. kilkunastu procent) trafia najpierw do pulmonologa z powodu dolegliwości oddechowych albo podejrzanych zmian na zdjęciu RTG potwierdzonych następnie badaniem tomograficznym. Bardzo często rozpoznajemy u nich chorobę idiopatyczną (o nieznanej przyczynie). Najczęściej widoczne są zmiany o typie niespecyficznego śródmiąższowego zapalenia płuc (NSIP), czasem zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (UIP) ? podobnie jak w przebiegu IPF (idiopatycznego włóknienia płuc). Dopóki nie pojawią się objawy pozwalające na rozpoznanie konkretnej choroby tkanki łącznej, posługujemy się terminem ?choroba śródmiąższowa płuc z cechami autoimmunizacji?. Taką diagnozę zwykle otrzymują chorzy, którzy mają zmiany śródmiąższowe płuc oraz cechy wskazujące na podłoże autoimmunologiczne choroby (np. objawy sugerujące chorobę tkanki łącznej, takie jak objaw Raynauda lub bóle drobnych stawów dłoni ze sztywnością poranną, lub podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych). To jednak za mało, aby rozpoznać konkretną jednostkę chorobową, dlatego musimy dalej obserwować pacjentów pod kątem rozwoju pełnych objawów choroby układowej, by postawić ostateczną diagnozę.
Czy są charakterystyczne zmiany płucne w przebiegu twardziny układowej?
Nie są one charakterystyczne w takim sensie, by ich obecność była wystarczającym kryterium rozpoznania twardziny, jednak niektóre wzorce radiologiczne lub histopatologiczne u tych chorych występują częściej. To np. niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP) lub zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP). Są to różne formy włóknienia śródmiąższowego, zwykle o charakterze postępującym. Jednak nawet potwierdzenie histopatologiczne wycinka płuca nie przybliża rozpoznania klinicznego. O rozpoznaniu decyduje całokształt objawów klinicznych, przede wszystkim spełnienie kryteriów reumatologicznych choroby.
Jakie typowe objawy ma pacjent, u którego twardzina układowa zaatakowała płuca? Czy oprócz duszności i częstych zapaleń płuc występują też inne objawy?
Objawy są niespecyficzne; są to przede wszystkim: postępująca duszność, pogarszająca się tolerancja wysiłku, suchy kaszel. Może temu towarzyszyć skłonność do infekcji i zakażeń. Objawy się pogłębiają, możemy to obiektywnie stwierdzić, wykonując badania radiologiczne, a przede wszystkim czynnościowe, które są najważniejszym narzędziem do oceny progresji. Najczęściej wykonuje się takie badania jak spirometria, pomiary dyfuzji dla tlenku węgla, test 6-minutowego chodu. Okresowe pomiary pojemności życiowej są najczęściej używaną metodą oceny progresji (jej spadek w okresie 6-12 miesięcy przekraczający 10% jest uznanym negatywnym czynnikiem rokowniczym). Ogromne znaczenie rokownicze ma oczywiście progresja. Jeżeli jest ona dynamiczna, to większe jest ryzyko zgonu chorego. Większą dynamikę wykazują chorzy z obrazem radiologicznym UIP, natomiast u chorych z cechami NSIP rokowanie mamy zazwyczaj lepsze, ponieważ dynamika progresji jest mniejsza.
Jak można pomóc pacjentom, aby nie dochodziło do procesu włóknienia płuc? Czy da się ten proces cofnąć lub przynajmniej zahamować?
Jeśli chodzi o dotychczas stosowane leczenie, to stosuje się terapie skuteczne w leczeniu twardziny, chociaż nie wszystkie leki wpływają na zmiany w płucach. Standardem jest nadal podawanie leków immunosupresyjnych w monoterapii lub w skojarzeniu z niewielką dawką glikokortykosteroidów. Lekiem z wyboru od wielu lat jest mykofenolan mofetylu, a w okresach zaostrzeń ewentualnie cyklofosfamid. Przewlekle można stosować azatioprynę. Takie leczenie w badaniach klinicznych okazało się skuteczne, szczególnie w sytuacjach, gdy mamy do czynienia z chorobą śródmiąższową płuc z istotną komponentą zapalną (czyli z potencjalnie odwracalnymi zmianami). Niedawno w przypadkach postępującego włóknienia udowodniono skuteczność leku antyfibrotycznego ? nintedanibu. Pojawiły się już pierwsze publikacje z badań klinicznych na ten temat (badanie SENSCIS). Lek spowalnia tempo progresji choroby. Dysponujemy wynikami badań, które to potwierdzają. Niestety na razie lek nie może być stosowany, ponieważ nie ma jeszcze rejestracji w tym wskazaniu. To ten sam lek, w tych samych dawkach, który jest już powszechnie i z powodzeniem stosowany w leczeniu idiopatycznego włóknienia płuc. Nintedanib spowalnia progresję włóknienia płuc u chorych na IPF i w podobny sposób działa w twardzinie układowej, ponieważ włóknienie w twardzinie ma podobny przebieg i podobne mechanizmy molekularne odpowiedzialne są za jego powstanie. Skuteczność stosowania tego leku jest wysoka, wpływa on na aktywność czynników wzrostu, hamując kinazę tyrozynową w receptorach dla fibroblastycznego czynnika wzrostu (FGF), płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF) oraz dla naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF).
Jak poważnym zagrożeniem dla chorych jest sytuacja, gdy twardzina atakuje płuca?
Niestety, manifestacja choroby w płucach wyraźnie wpływa na rokowanie u tych chorych. Proces włóknienia płuc prowadzi do niewydolności oddechowej. W twardzinie jest to główna przyczyna zgonu. Proces włóknienia śródmiąższowego znacznie pogarsza jakość życia.
Możliwość zastosowania leków spowalniających proces włóknienia jest bardzo ważna dla chorych na twardzinę układową, podobnie jak dla chorych z IPF.
Oczywiście. Tym bardziej że twardzina układowa to choroba dotycząca ludzi młodszych. Chorują na nią przede wszystkim osoby w piątej dekadzie życia, a często znacznie młodsze. W tej grupie, dzięki spowolnieniu tempa progresji włóknienia, można istotnie poprawić odległe rokowania. Mamy nadzieję, że spowolnienie procesów włóknienia płuc będzie przekładać się również na wydłużenie życia.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
