Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Pruszczykiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej WUM.
Czy nie odnosi Pan wrażenia, że choć potrafimy leczyć żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), to jednak gubimy tych pacjentów w opiece ambulatoryjnej?
Problem wynika po części z tego, że faktycznie potrafimy leczyć pacjentów np. po pierwszym epizodzie ŻChZZ, związanym z dużym przemijającym czynnikiem ryzyka, czyli w sytuacji, gdy ktoś przebył zakrzepicę żylną lub zatorowość płucną, mając nogę w gipsie z powodu złamania. Takich pacjentów leczymy jedynie przez trzy miesiące. Na drugim poziomie są osoby, o których z góry, z dużym prawdopodobieństwem wiemy, że wystąpi u nich kolejny epizod choroby. Dotyczy to osób z już wcześniej przebytymi epizodami ŻChZZ. One powinny być leczone dożywotnio. W obu przypadkach decyzje terapeutyczne są relatywnie proste. Natomiast pośrodku tych grup mamy chorych z pośrednim ryzykiem nawrotu choroby.
Czyli kogo?
Kogoś, kto miał zatorowość płucną, ale bez uchwytnego czynnika, który ją spowodował, lub osoby, u których choroba wystąpiła w czasie działania słabego czynnika, np. po długotrwałej podróży. W takich grupach powinniśmy rozważyć bezterminowe wydłużenie leczenia przeciwkrzepliwego, a decyzje terapeutyczne podejmujemy indywidualnie, w porozumieniu z chorym. Reasumując, mamy dosyć dużą grupę pacjentów, dla których obecne wytyczne nie są do końca jednoznaczne.
Ale nie zawsze konieczne jest długie leczenie?
Oczywiście. Natomiast wiele towarzystw naukowych mocno podkreśla fakt, że każdy chory po przebytym ostrym epizodzie zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej powinien mieć kontakt z lekarzem w ciągu 3 do 6 miesięcy od wystąpienia choroby. Po tych kilku miesiącach mamy więcej danych klinicznych, np. dotyczących wystąpienia krwawień, wyniku badań przesiewowych w kierunku chorób nowotworowych i ? co bardzo ważne
? współpracy pacjenta z lekarzem. Bardzo istotnym i ciekawym zagadnieniem jest to, że prawie 50 proc. chorych po przebytej zatorowości płucnej nie wraca do swojej pierwotnej wydolności fizycznej. Powinniśmy więc pytać pacjenta, czy jest w stanie wykonywać tak intensywne wysiłki jak przed zdiagnozowaniem choroby.
To mogą być bardzo subiektywne oceny.
To prawda. Co drugi pacjent powie, że nie ma takiej wydolności jak przed chorobą. Wynika to z różnych sytuacji. Mogę sobie wyobrazić, że ktoś po chorobie bardziej wsłuchuje się w siebie, wyczuwa różne objawy ze strony organizmu. Z kolei inna osoba przez wiele miesięcy po ostrej zatorowości płucnej lub zakrzepicy żylnej mało się ruszała, roztrenowała się, ponadto zwiększyła masę ciała i teraz ma gorszą wydolność, bo była mniej aktywna fizycznie. Ale trzeba wymienić jeszcze inne ważne przyczyny gorszej tolerancji wysiłku. Przede wszystkim nie u każdego pacjenta po przebytej zatorowości płucnej, nawet pomimo dobrze prowadzonego leczenia, rozpuszczają się wszystkie skrzepliny w żyłach.
Z czego to wynika?
Nie do końca potrafimy na to pytanie odpowiedzieć. Przyjmuje się, że ok. 4 proc. pacjentów po ostrej zatorowości płucnej rozwija zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne CTEPH (chronic thromboembolic pulmonary hypertension), ale jeśli przeanalizować tych, którzy zgłaszają ograniczenie wydolności fizycznej, to u co 12. pacjenta występuje taki problem. Definicja CTEPH mówi, że na skutek braku rozpuszczenia skrzeplin i zwiększenia oporu płucnego prawa komora serca musi generować większe ciśnienie, by przepchnąć krew przez zwężone naczynia. Ale jest jeszcze grupa pacjentów z zakrzepowo-zatorową chorobą płuc, o których nie wszystko wiemy. To nowa jednostka chorobowa, znana dopiero od kilku lat. Pacjent ma stare, nieporuszone, zorganizowane skrzepliny w tętnicach płucnych, które nie zwiększają istotnie oporu płucnego i nie powodują przeciążenia prawej komory serca, ale mogą powodować nasilone objawy.
Na przykład?
Przede wszystkim duszność wysiłkową. Spora grupa młodych pacjentów nie może podejmować aktywności codziennych z powodu obecności nierozpuszczonych skrzeplin w krążeniu płucnym, utrudniających wymianę gazową. Na przykład sędzia sportowy, który nie był w stanie prowadzić meczów, bo nie mógł biegać tak szybko i intensywnie jak przed zatorowością płucną, a wynik badania echokardiograficznego był prawidłowy. Mamy też pielęgniarkę, która z powodu nasilonej duszności nie mogła wejść na drugie piętro. ECHO i EKG były prawidłowe, ale w trakcie wysiłku fizycznego saturacja krwi wyraźnie spadała. A ilu jest pacjentów, którzy mają duszność, ale nie są u nich widoczne nieprawidłowości w ECHO, tego do końca nie wiemy. Wydaje się, że jest to spora grupa, na którą dawniej nie zwracaliśmy dużej uwagi.
Dlaczego echo serca tego nie wykrywa?
Bo prawa komora u nich dobrze się kurczy, a opór płucny nie jest bardzo podwyższony. Stąd trudności diagnostyczne. Z praktycznego punktu widzenia można stwierdzić, że pacjent po zatorowości płucnej, leczony przez kilka miesięcy, który mówi, że nie jest w stanie wykonywać takich aktywności jak przed chorobą, powinien być skierowany do dalszej, pogłębionej diagnostyki.
Na czym powinna ona polegać?
Należy zacząć od badania echokardiograficznego ? uwidocznienie cech przeciążenia prawej komory nakazuje podejrzewać CTEPH. Następnie kierujemy taką osobę do ośrodka referencyjnego na tzw. szlak diagnostyczny CTEPH. Myślę, że świadomość nas, lekarzy, dotycząca odległych konsekwencji zatorowości płucnej wcale nie była do tej pory duża ? po prostu o wielu rzeczach nie wiedzieliśmy. Warto zauważyć, że u kilku, kilkunastu procent pacjentów z rozpoznaną na podstawie TK ostrą zatorowością płucną już w tym pierwszym badaniu stwierdza się cechy przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Jednak nie każdy radiolog zwraca na nie uwagę, dlatego potrzebny jest wysiłek edukacyjny. Bo już w punkcie ?zero? można stwierdzić świeżo rozpoznaną zatorowość płucną z elementem przewlekłej choroby. Warto wtedy pacjenta wziąć pod szczególny nadzór.
Choroba jest skomplikowana, tym bardziej ze swoim dodatkowo nowo rozpoznanym wątkiem. Podsumujmy więc: jak ma postąpić lekarz?
Ponad 50 proc. chorych po przebytej zatorowości płucnej ma się świetnie i po leczeniu antykoagulantami wraca do pełnego funkcjonowania. Jak wspomniałem, część pacjentów po ŻChZZ leczymy krótko, tj. 3 miesiące. Natomiast czas leczenia części chorych wymaga indywidualnej oceny: leczyć krótko, czyli te 3 miesiące, czy długo? Czas leczenia zależy od indywidualnego określonego ryzyka nawrotu choroby. Jesteśmy to w stanie oszacować i zidentyfikować grupę chorych do leczenia bezterminowego. Jeśli np. ktoś choruje na nowotwór, ryzyko nawrotu jest bardzo wysokie. Tacy pacjenci wymagają bardzo długiego leczenia.
Jak to się wiąże z omawianą przez nas chorobą?
Nawet u 10 proc. pacjentów z zatorowością płucną w ciągu kilku lat ujawni
się choroba nowotworowa. Taka jest specyfika tej choroby ? każdy nowotwór, choć w różnym stopniu, zwiększa ryzyko ŻChZZ. Może być więc tak, że pierwszym objawem nowotworu jest właśnie wspomniana choroba. W związku z tym jesteśmy zobowiązani do tego, by każdy pacjent z zakrzepicą żylną i zatorowością płucną miał przeprowadzony scrining nowotworowy, który powinien być dostosowany do objawów klinicznych, wieku i płci. Innymi słowy: każdy mężczyzna powyżej 40 r.ż. powinien być skierowany do urologa, a kobieta do ginekologa. To nasz obowiązek. Każdy pacjent powyżej 50. r.ż. z ŻChZZ powinien mieć też wykonaną profilaktyczną kolonoskopię. Tak postępujemy w naszej klinice: wypisany pacjent 50+ otrzymuje zalecenie wykonania kolonoskopii oraz innych badań, w zależności od jego indywidualnej oceny.
To jeden z elementów indywidualizacji leczenia. Co dalej?
Jak wspomniałem, w zakresie opieki poszpitalnej należy ustalić czas leczenia przeciwkrzepliwego, a po drugie, przeprowadzić wywiad, czy chory wrócił do swojej wydolności sprzed choroby. Jeżeli nie, powinniśmy rozważyć, dlaczego tak się dzieje. Być może wynika to z niedokrwistości, niewydolności serca, nierozpoznanej choroby wieńcowej. Ale jeśli założymy, że wśród połowy pacjentów z zatorowością płucną, którzy zgłaszają objawy, co 12.-15. chory rozwinie CTEPH, to mamy dosyć dużą grupę tych chorych. Dotąd lekarz, rozmawiając z pacjentem po zatorowości płucnej pytał zazwyczaj, czy miał/a pan/pani gwałtowny epizod duszności lub czy wystąpiły powikłania krwotoczne. Zapominaliśmy zapytać, czy chory wchodzi bez problemu po schodach tak dziarsko jak przed chorobą. Jeśli odpowiada, że nie doszedł do swojej poprzedniej wydolności fizycznej, należy rozpocząć diagnostykę. A trzecim ważnym punktem w ocenie zatorowości płucnej, jest wspomniany scrining nowotworowy.
Wracając do nowej jednostki chorobowej ? CTEPH. Jakie możliwości terapeutyczne mają lekarze?
Po pierwsze, należy chorobę rozpoznać. Chory wymaga odpowiedniej diagnostyki w postaci scyntygrafii perfuzyjnej płuc, powtórzenia TK z oceną tętnic płucnych, cewnikowania prawej komory serca i arteriografii tętnic płucnych. Gdy rozpoznamy CTEPH, chory wymaga bezterminowej antykoagulacji; należy rozważyć leczenie kardiochirurgiczne, trombendarterektomię tętnic płucnych. Nową, ale już uznaną metodą terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych, czyli poszerzanie tętnic zwężonych przez zwłókniałe skrzepliny. W Polsce takie zabiegi wykonuje kilka ośrodków i będą one wykonywane coraz częściej. Ponadto w ramach programu terapeutycznego NFZ chorzy z CTEPH mogą być leczeni farmakologicznie lekami działającymi na tętniczki płucne.
Na czym powinny polegać kompleksowe leczenie i opieka nad chorymi z ŻChZZ?
W naszej klinice mamy pod stałą opieką prawie tysiąc pacjentów po ostrej zatorowości płucnej (OZP). Nie tracimy ich z oczu, są badani co kilka miesięcy. Pierwszy istotny okres w opiece poszpitalnej to czas 3 do 6 miesięcy po przebytej zatorowości płucnej. Jeżeli pacjent czuje się dobrze, widzimy się z nim za mniej więcej rok, tłumaczymy, na co powinien zwracać uwagę, jeśli przyjmuje leki przeciwkrzepliwe, uświadamiamy, że może nastąpić nawrót choroby. Jeżeli nie wraca do pierwotnej wydolności fizycznej, kierujemy go na dodatkowe badania, które już wymieniłem: echokardiografię, TK, scyntygrafię, test wysiłkowy, test chodu oraz bardziej wyspecjalizowane badania, jak spiroergometria. Taki schemat postępowania to nie jakaś moja wizja, ale zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, których jestem współautorem. Nowe wytyczne uporządkowały sposób opieki po zatorowości płucnej. W naszej klinice postępujemy tak od 12 lat.
Rozmawiał Waldemar Nowak
