Krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży i ograniczenie światła dziennego, Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu i wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko ? mówi dr hab. Piotr Loba z Kliniki Chorób Oczu i Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Czy problemy okulistyczne dzieci znacznie różnią się od tych, z którymi borykają się dorośli?

Zakres schorzeń, z którymi spotykają się okuliści dziecięcy, odbiega od tego, z którymi mają do czynienia lekarze zajmujący się dorosłymi. Pewne schorzenia, takie jak zaćma, zwyrodnienie plamki żółtej czy cukrzyca, rozwijają się z wiekiem. Wśród dzieci mamy do czynienia głównie z problemami, które pojawiły się przy urodzeniu: zaburzeniami wrodzonymi narządu wzroku. W późniejszym wieku są to problemy związane z wadami refrakcji czy zaburzeniami rozwoju widzenia obuocznego, takie jak zez i niedowidzenie.

Jakie schorzenia występują u najmłodszych dzieci?

U noworodków i niemowląt są to anomalie wrodzone lub związane z wcześniactwem ? zaburzenia w obrębie siatkówki towarzyszące niskiej masie urodzeniowej, będące wynikiem tlenoterapii poporodowej, które wymagają opieki okulisty. Rzadziej występują takie schorzenia jak zaćma czy jaskra wrodzona. Tym, czego w wieku niemowlęcym powinniśmy się najbardziej obawiać, jest możliwość rozwoju guza wewnątrzgałkowego, czyli siatkówczaka. Zez rzadko występuje od urodzenia. Formy zeza wczesnodziecięcego rozwijają się do 3. miesiąca życia.

Z jakimi problemami okulistycznymi mamy do czynienia u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym?

Między 2. a 4. rokiem życia pojawiają się schorzenia takie jak: niedowidzenie, zez czy inne zaburzenia widzenia obuocznego. Są one najczęściej związane z wysoką wadą refrakcji, najczęściej ? nadwzrocznością lub różnowzrocznością. U starszych dzieci i młodzieży okulista dziecięcy najczęściej ma do czynienia z wadami refrakcji, a największym problemem jest krótkowzroczność, która powoduje obniżenie ostrości wzroku.

Co mówią statystyki? Dzieci z wadami oczu przybywa?

Jeśli chodzi o trend ogólnoświatowy, a szczególnie kraje azjatyckie, krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat, a więc występuje prawie u każdego dziecka. To schorzenie postępuje również w Europie i Stanach Zjednoczonych. Dane naukowe, porównując dekadę do dekady, ukazują znaczny wzrost tych przypadków. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w nasilonej akomodacji, czyli konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży. Istotną rolę odgrywa też ograniczenie światła dziennego, gdy dzieci dłuższy czas spędzają w zamkniętych pomieszczeniach albo przed ekranem telewizora lub komputera. Telefon ma podwójne działanie związane z długotrwałym skupieniem wzroku z bliska. Dodatkowo niekorzystnie działa widmo światła, które emituje telefon i to, że odciąga dzieci od wychodzenia z domu.

W jaki sposób możemy odwrócić ten postępujący trend?

Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu. Chodzi o wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko i korzystanie ze światła dziennego. Dzieci powinny co najmniej godzinę spędzać na dworze. Należy też zadbać o to, by dziecko miało w domu dobre oświetlenie i możliwość relaksowania wzroku, patrząc w dal, np. przez okno.

W internecie można znaleźć wiele ćwiczeń służących do poprawy wzroku. Czy rzeczywiście są skuteczne?

Jest wiele wątpliwości co do ich skuteczności, nie mówią o braku naukowych podstaw takiego działania. Natomiast istnieje możliwość leczenia farmakologicznego. Mamy przekonujące dowody z Azji, że pomagają krople z rozcieńczonej atropiny, która stosowana codziennie przez dwa lata powoduje spowolnienie progresji krótkowzroczności u dzieci. Lek możemy stosować już u 9-10-latków.

Jak rozpoznać, że dziecko ma problemy ze wzrokiem i kiedy udać się do specjalisty?

Z reguły pierwszy raz okulistyczne badanie przesiewowe przeprowadza się w wieku dwóch lat. Zazwyczaj wykonuje je pediatra lub lekarz rodzinny. Powinnyśmy wówczas zwrócić uwagę na symetrię, ocenić wygląd zewnętrzny ? czy nie mamy anomalii w budowie aparatu ochronnego oka, gałki ocznej, jawnych problemów. Po drugie trzeba ocenić, choćby orientacyjnie, ostrość wzroku. Dwulatek często nie mówi pełnymi zdaniami i nie jest w stanie przekazać, w jaki sposób widzi ani odczytać tablic do ostrości wzroku, ale możemy sprawdzić, przez zasłonięcie jednego oka, w jaki sposób się zachowuje, patrząc jednym okiem, w jaki sposób patrzy na zabawkę czy obrazek, a potem to porównać, zakrywając drugie oko. Jeśli się okaże, że reakcje się różnią, powinniśmy skierować dziecko na badanie okulistyczne. Na tym etapie może bowiem rozwijać się głębokie niedowidzenie. Trzeba też zwrócić uwagę na to, czy dziecko nie zezuje. Każdy zez, który występuje powyżej 4. roku życia, stanowi wskazanie do pełnej diagnostyki okulistycznej.

Czy są jakieś inne niepokojące sygnały, że dziecko może mieć kłopoty okulistyczne?

Tak, istnieje wiele przesłanek mogących sugerować problemy ze wzrokiem. Często ignorowanym objawem jest nieprawidłowe ustawienie głowy. Połowa z tych przypadków ma podłoże ortopedyczne, ale u pozostałych pacjentów wiąże się to z przyczyną okulistyczną. Często dzieci są poddawane badaniom rentgenowskim lub tomografii komputerowej kręgosłupa, bez konsultacji z okulistą. A przecież istnieją takie zaburzenia jak wrodzone porażenie nerwu bloczkowego, oczopląs, zespół Duane?a czy wiele innych form zeza, w których to wyrównawcze ustawienie głowy, czyli przechylanie głowy na jedną stronę, unoszenie brody lub skręcanie głowy w prawo i lewo, jest spowodowane nieprawidłową ruchomością oczu. Ważne jest, by problemy ze wzrokiem zdiagnozować jak najszybciej! Szczególnie ważny problem stanowi niedowidzenie, które szybko się pogłębia, a skuteczne leczenie możemy wdrożyć jedynie do 9. roku życia. Jeśli wykryjemy to u dwulatka, mamy szansę, że unikniemy kłopotów. U czterolatka szanse maleją, a u starszych są bliskie zeru.

Czy w ramach obowiązkowego bilansu zdrowia dziecka powinno odbywać się badanie wzroku?

W krajach skandynawskich wszystkie dzieci są poddawane szczegółowemu badaniu przesiewowemu przeprowadzanemu przez ortoptystów, osoby przygotowane do tego, by badać dzieci pod kątem zeza i niedowidzenia. Z kolei w krajach takich jak Holandia czy Belgia toczy się dyskusja nad sensem podobnych badań. Chodzi o koszty, które są bardzo wysokie. Wiele zależy od zamożności kraju. W Polsce powinniśmy postawić na gruntowne przeszkolenie lekarzy rodzinnych i pediatrów, którzy wykonują bilanse ? na co powinni zwrócić uwagę. W razie wątpliwości lekarz powinien skierować pacjenta do okulisty dziecięcego. I tu pojawia się kolejny problem?

Jaki?

Wielu okulistów dziecięcych nie jest dobrze przygotowanych do przeprowadzenia badania ortoptycznego, ponieważ mają nikłą wiedzę na ten temat. Wynika to z wieloletnich zaniedbań. Obecnie w Polsce leczenie zeza i niedowidzenia jest na poziomie 70- 80 proc. w stosunku do tego, co jest przeprowadzane w Europie i USA. Pokutuje przekonanie, że za pomocą ćwiczeń ortoptycznych lub pleoptycznych (zarzuconych w innych krajach od lat 60. XX w.), czyli naświetlań, możemy leczyć te schorzenia. Tylko kilka ośrodków w Polsce zajmuje się profesjonalnym leczeniem zeza. To zdecydowanie za mało.

Co należy zmienić w tej dziedzinie?

Wprowadzić wytyczne dotyczące leczenia zeza, bo ich w Polsce nie ma. Obecnie pracuję nad połączeniem wytycznym niemieckich i amerykańskich, a konsultant krajowy ds. okulistyki, prof. Marek Rękas, zachęca mój ośrodek, by takie wytyczne sformułować. Dzięki temu skończą się wątpliwości dotyczące tego, jak prowadzić pacjentów. Nierzadko słyszę od nich w gabinecie, że są niezwykle zaskoczeni moją diagnozą, bo wcześniej byli w kilku gabinetach i słyszeli sprzeczne zalecenia. Trzeba też wyeliminować zbyt częste przepisywanie ćwiczeń ortoptycznych. W Polsce ortoptyści prowadzą niezależne od okulistów gabinety i często zalecają ćwiczenia bez porozumienia z lekarzem okulistą. W praktyce dzieci przez lata ćwiczą, a efektu nie widać. Są firmy, które na tym świetnie zarabiają, sprzedając nawet karnety. To zwykłe oszustwo. Przez wiele lat swojej praktyki zawodowej nie spotkałem dziecka wyleczonego z zeza za pomocą ćwiczeń.

Jak zatem leczyć zeza?

Głównie operacyjnie, ale każde leczenie powinno rozpocząć prawidłowe skorygowanie wady refrakcji, czyli właściwy dobór okularów. Konieczne jest skorygowanie wady wykrytej po pełnym porażeniu akomodacji (cykloplegii) za pomocą kropli z atropiny lub cyklopentolatu. Ten ostatni niestety dotychczas nie został zarejestrowany w Polsce, mimo iż jest stosowany powszechnie na całym świecie. Okuliści stosują więc tropikamid, który nie jest w stanie w pełni ujawnić wady u małego dziecka. Niedokorygowanie wady wzroku jest głównym problemem, z jakim spotykam się w swojej praktyce. Wynika to często z braku dostępu do cyklopentolatu, ale czasem też z niewiedzy okulistów. Jeżeli okulary nie korygują zeza w pełni, konieczna jest operacja. Wielu rodziców boi się jej, mimo iż zabiegi tego typu należą do jednych z najbezpieczniejszych w okulistyce. Dowodem jest to, że operujemy nawet oboje oczu naraz u małych dzieci.
Dziecko jest poddane znieczuleniu ogólnemu. Jedyną rzeczą, o którą się obawiamy, jest zakażenie (np. zapalenie wnętrza gałki ocznej), ale to zdarza się niezwykle rzadko.

Niektórzy myślą też, że operację trzeba będzie powtórzyć. Słusznie?

Tu pojawia się problem profesjonalizmu. Jeśli mamy pacjenta z dość dużym kątem zeza i dodatkowymi zaburzeniami, takimi jak zez skośny lub pionowy, to efekt może być nietrwały, jeżeli nie naprawimy wszystkiego od razu. Chodzi o to, by operować całość zeza i dążyć do jak najmniejszej liczby koniecznych zabiegów. W niektórych ośrodkach operuje się zeza tylko częściowo lub robi się to przestarzałymi metodami, np. poprzez nacinanie mięśnia. Wtedy już na wstępie dzieci są skazane na ponowną operację. Jeżeli do zabiegu przygotujemy się rzetelnie i prawidłowo go zaplanujemy, reoperacje dotyczą jedynie ok. 10 proc. pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, że przygotowanie do zabiegu wymaga czasu i 10-minutowa wizyta nie wystarczy.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

DR HAB. N. MED. PIOTR LOBA

Specjalista chorób oczu od wielu lat zajmujący się diagnostyką i leczeniem zeza u dzieci i dorosłych. Kierownik Zakładu Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Autor ponad 70 artykułów opublikowanych w prestiżowych czasopismach zagranicznych i krajowych.

Umiejętności zawodowe doskonalił w Augenklinik des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität w Monachium. Zastępca Przewodniczącego Zarządu Sekcji Okulistyki Dziecięcej i Strabologii Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Członek Europejskiego Towarzystwa Strabologicznego.

Artykuł Dr hab. Piotr Loba: Problemy okulistyczne u dzieci w wieku szkolnym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Największym problemem nie jest leczenie miejscowe guza. Wyzwanie stanowi leczenie choroby przerzutowej. Nie ma skutecznych metod leczenia w przypadku przerzutów czerniaka błony naczyniowej, prowadzone są liczne badania ? mówi prof. Bożena Romanowska-Dixon, kierownik Oddziału Klinicznego Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Jakie nowotwory narządu wzroku występują u pacjentów najczęściej?

Stosunkowo często diagnozujemy nowotwory powiek, które zresztą łatwo rozpoznać, ponieważ są widoczne gołym okiem. Rak podstawnokomórkowy powieki stanowi 90 proc. wszystkich nowotworów powiek. Jest miejscowo złośliwy, dotyczy zwłaszcza dolnej powieki. Najczęściej jest rozpoznawany u starszych osób. Ryzyko jego występowania wzrasta podczas ekspozycji na słońce lub gdy drażniona jest skóra powiek. Może mieć różne postaci: wrzodziejącą, guzkową; charakterystyczna jest obecność pereł rakowych. Rozpoznanie nawet wczesnego stadium raka podstawnokomórkowego nie stanowi dla okulisty większego problemu. Rzadziej występują bardziej agresywne nowotwory powiek (mogą przerzutować do regionalnych węzłów chłonnych i odlegle): rak płaskonabłonkowy, czerniak, raki gruczołowe oraz rak z komórek Merkla. Czerniak skóry, podobnie jak w innych lokalizacjach, może być bezbarwnikowy.

Podobnie jest w przypadku schorzeń oka?

Najczęściej występujące nowotwory powierzchni oka są łagodne. To odpryskowiaki (skórzaki, tłuszczaki), torbiele, brodawczaki, znamiona. Nowotwory złośliwe to czerniak (bardzo agresywny, ma zdolność przerzutowania do innych narządów, stanowi zagrożenie dla życia pacjenta) i rak płaskonabłonkowy (również agresywny, z tendencją do naciekania tkanek, z którymi sąsiaduje, i węzłów chłonnych). Może występować też chłoniak spojówki (MALT lymphoma).

Ponadto wyróżniamy nowotwory wewnątrz gałki ocznej ? te są z reguły najpóźniej rozpoznawane. Spośród nich najlepiej widoczne są guzy zlokalizowane w tęczówce. Natomiast nawet dużych rozmiarów guzy bywają niezauważalne, gdy są umiejscowione za tęczówką, w ciele rzęskowym i obwodowej naczyniówce.

Jakie są symptomy guza, który rośnie we wnętrzu oka?

Astygmatyzm, sektorowa zaćma, poszerzone naczynia na powierzchni oka w pewnym obszarze to symptomy guza, który rośnie w ciele rzęskowym. Czerniak może też rozwijać się w tylnej części błony naczyniowej. Od miejsca jego położenia zależy, czy dochodzi do pogorszenia widzenia, czy też nie. Niezmiernie ważne jest przeprowadzenie badania okulistycznego po poszerzeniu źrenicy, by dokładnie przyjrzeć się dalekiemu obwodowi dna oka, ponieważ guzy mogą być umiejscowione obwodowo, nie dając dolegliwości. Zdarza się, że guzy rozpoznawane są przypadkowo podczas badania okulistycznego.

Nowotwór rosnący wewnątrz oka może być przerzutem z guza pierwotnego, usytuowanego w innym narządzie.

Gdzie najczęściej zlokalizowane są guzy pierwotne?

Przerzuty nowotworu do oka zwykle pochodzą z raka sutka (u kobiet) i płuca (u mężczyzn). Pacjentki z przerzutem raka sutka zwykle zgłaszają w wywiadzie przebyte operacje mastektomii, natomiast u pacjentów, u których nie znamy pochodzenia guza, rekomendujemy szukanie ognisk pierwotnych i kierujemy ich do onkologa (mają najczęściej rozpoznanego raka płuca). Przerzuty wewnątrzgałkowe z reguły są to mnogie guzy. W 1/4 przypadków mogą dotyczyć obu oczu. Możemy spodziewać się współistnienia innych ognisk przerzutowych, umiejscowionych w innych narządach.

Z jakimi nowotworami narządu wzroku zmagają się dzieci?

Najczęstszym nowotworem wewnątrzgałkowym jest siatkówczak, nowotwór uwarunkowany genetycznie. Przypadki rodzinne stanowią 40 proc., pozostałe 60 proc. to przypadki sporadyczne. Siatkówczak dotyczy noworodków (7- 10 proc.) i głównie małych dzieci, do 2.-3. roku życia. Stanowi 3 proc. nowotworów rozpoznawanych poniżej 15. roku życia. To bardzo agresywny nowotwór, może być obustronny. Stanowi zagrożenie dla życia dziecka. U dzieci z postacią dziedziczną istnieje ryzyko wystąpienia rozwoju siatkówczaka trójstronnego, wówczas guzy występują w obu oczach i guz w obszarze szyszynki lub okolicy okołosiodłowej. Charakterystycznym objawem, z którym rodzice zgłaszają się z dziećmi do leczenia, jest nieprawidłowy ko lor źrenicy (leukokoria). Pojawia się w zaawansowanym stadium choroby, gdy guz (guzy) wypełnia znaczną część gałki ocznej. Zamiast różowego odblasku widzimy biały lub żółtawy, jest to widoczne również na zdjęciach. Inny objaw stanowi zez. Nie można mówić o zezie fizjologicznym i bagatelizować go, każde zezujące oko należy dokładnie zbadać.

Jakie są przyczyny występowania nowotworów narządu wzroku i jakie grupy są na nie najbardziej narażone?

W przypadku nowotworów wewnątrzgałkowych promieniowanie UV nie odgrywa tak dużej roli jak przy nowotworach zlokalizowanych na skórze, ponieważ tęczówka blokuje dopływ tego promieniowania i jego niekorzystny wpływ (źrenica zwęża się pod wpływem światła). Jeśli chodzi o czynniki środowiskowe, z pewnością niekorzystny wpływ na narząd wzroku ma palenie papierosów. W przypadku czerniaka wewnątrzgałkowego częstość występowania jest wprawdzie niewielka, bo pojawia się u 6-12 osób na milion rocznie. Częściej występuje w krajach skandynawskich, rzadziej na południu Europy. Znaczenie mają ubarwienie skóry i kolor oczu, większe jest ryzyko jego wystąpienia u osób o jasnej karnacji i niebieskich tęczówkach.

Nie wszystkie guzy można w łatwy sposób rozpoznać. Jak wygląda diagnostyka, a następnie leczenie?

Te, które dotyczą skóry, możemy wycinać, by móc przeprowadzić badanie histopatologiczne. Dokonujemy śródoperacyjnie oceny histopatologicznej i wiemy, czy guz był wycięty radykalnie, czy możemy sobie pozwolić na rekonstrukcję lub jeszcze musimy coś dociąć. Możemy kojarzyć to leczenie z miejscową immuno- lub chemioterapią.

Natomiast jeśli chodzi o nowotwory wewnątrzgałkowe, najczęściej stosowanym sposobem jest napromienianie, które jest wysoce skuteczne.

W diagnostyce z reguły opieramy się na standardowym badaniu okulistycznym, poszerzonym o badanie USG. Dzięki temu wiemy, z jakim nowotworem mamy do czynienia, ponieważ możemy rozpoznać typ i wielkość guza.

Większość tych nowotworów jest wrażliwa na promieniowanie, a w czerniaku skuteczność miejscowa leczenia napromienianiem wynosi ponad 90 proc., więc jeśli wcześniej nie doszło do przerzutów, mamy realną szansę, by pacjent czuł się bezpiecznie po napromienianiu. Jedną z metod jest brachyterapia polegająca na naszyciu na powierzchni oka (u podstawy guza) płytki, która zawiera izotop radioaktywny. Po kilku dniach ekspozycji płytka jest usuwana. U pacjentów z małymi guzami rosnącymi w pobliżu centralnej siatkówki lub tarczy nerwu wzrokowego możemy zastosować napromienianie przy użyciu wiązki protonowej. Skuteczność obu metod leczenia jest porównywalna. Pozostałe sposoby leczenia to metody chirurgiczne, a więc wycięcie guza tęczówki lub guza ciała rzęskowego pod płatem twardówki. Duże czerniaki umiejscowione w tylnym biegunie oka po napromienianiu możemy również wycinać podczas pars plana witrektomii. W pojedynczych przypadkach bardzo dużych nowotworów konieczne jest usunięcie gałki ocznej.

Jakie jest ryzyko powikłań pooperacyjnych?

Z zabiegiem operacyjnym mogą być związane powikłania śródoperacyjne lub w okresie po operacji, natomiast u chorych leczonych napromienianiem powikłania pojawiają się po upływie wielu miesięcy i lat od leczenia i narastają z czasem. Zaburzenia widzenia są głównie związane z umiejscowieniem guza. Po napromieniowaniu dużych guzów, oprócz zmian popromiennych występują powikłania związane z obumieraniem guza, krwawienia, odwarstwienie siatkówki, obliteracje naczyń krwionośnych. Wycięcie guza podczas witrektomii może zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych powikłań.

W przypadku popromiennych powikłań próbujemy wyhamowywać procesy patologiczne przez stosowanie iniekcji doszklistkowych, preparatów anty-VEGF czy preparatów steroidowych. Pojawienie się zaćmy nie stanowi problemu, bo można ją usunąć i wszczepić sztuczną soczewkę. W niektórych przypadkach odwarstwień siatkówki i krwawień w ciele szklistym decydujemy się na wykonanie witrektomii, jeżeli jest szansa na to, że spowoduje to poprawę funkcji.

Musimy pamiętać, że priorytetem naszych działań jest ratowanie życia, w dalszej kolejności zachowanie gałki ocznej (również z względów kosmetycznych). Po trzecie ważne jest zachowanie funkcji, a to zależy głównie od umiejscowienia guza.

Jakie są największe wyzwania w onkologii okulistycznej?

Największym problemem nie jest leczenie miejscowe guza, bo tu mamy ponad 90-proc. skuteczność. Wyzwanie stanowi leczenie choroby przerzutowej (u około 50 proc. chorych z czerniakiem błony naczyniowej odległe przerzuty, głównie do wątroby, wystąpiły przed rozpoczęciem leczenia).

O ile przerzuty czerniaka skóry udaje się leczyć coraz skuteczniej, to nie ma skutecznych metod leczenia w przypadku przerzutów czerniaka błony naczyniowej. Prowadzone są liczne badania i programy (UM Cure 2020), które zajmują się intensywnym poszukiwaniem i analizowaniem różnych sposobów leczenia przerzutów odległych. Kilka preparatów jest w trakcie badań klinicznych, ale nie ma obecnie dostępnych skutecznych metod leczenia.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. Bożena Romanowska-Dixon: Wyzwania w onkologii okulistycznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Reformy nie dokona trzystu psychiatrów. To problem narastający, ponieważ ok. 15% młodzieży, czyli ok. 1,5  miliona osób, wymaga stałego wsparcia psychologicznego – mówi prof. Janusz Heitzman, laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2020 za reformowanie polskiej psychiatrii i pasję w walce z depresją wśród dzieci i młodzieży.

Jest Pan w gronie tegorocznych laureatów Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS? 2020. Został Pan nagrodzony za reformowanie polskiej psychiatrii i pasję w walce z depresją wśród dzieci i młodzieży. Jak Pan odebrał tę wiadomość?

To dla mnie bardzo cenne wyróżnienie. Choć na co dzień zajmuję się reformowaniem psychiatrii sądowej jako pełnomocnik ministra zdrowia i kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii, w weekendy wciąż przyjmuję w publicznej ochronie zdrowia pacjentów, również tych wchodzących w dorosłe życie. Cieszę się, że mam tę umiejętność, która pozwala mi nawiązać kontakt z młodymi ludźmi, rozmawiać z nimi wprost o tym, co ich boli. Nie boję się trudnych rozmów i ubolewam, że często rodzice i nauczyciele nie umieją podejmować tego typu kontaktu z dziećmi. W swojej pracy przyjmuję też bardzo młodych pacjentów ? zdarza się, że i dziesięciolatków, bo brakuje lekarzy psychiatrów specjalności dziecięco-młodzieżowej i trudno kogoś odesłać z terminem 10 miesięcy oczekiwania do specjalisty.

Ilu jest obecnie psychiatrów?

W systemie jest ich ok. 350. To luka, która wymagałaby wielokrotnego uzupełnienia. W większości trafiają do mnie przypadki skrajne, dzieci w sytuacji zagrożenia życia, z myślami samobójczymi lub po próbach odebrania sobie życia. Wymagają szybkiej diagnozy, czy mamy do czynienia z psychozą, depresją młodzieńczą, czy konieczna jest hospitalizacja i włączenie leczenia farmakologicznego. Konieczne wsparcie dla psychiatrów stanowią psychologowie, którzy są niezwykle potrzebni, by jeszcze wcześniej wyczuć sytuację zagrożenia, zareagować na kryzys.

Skąd u Pana ta pasja? Wielokrotnie mówił Pan, że psychiatria to niewdzięczna i kiepsko opłacana specjalizacja.

To się zaczęło przypadkowo. Skończyłem studia w Krakowie, w klinice prowadzonej wcześniej przez prof. Antoniego Kępińskiego, wśród jego współpracowników. Pracowałem tam od trzeciego roku studiów i wówczas utwierdziłem się w przekonaniu, że to dobry wybór. Miałem bardzo dobrych nauczycieli i kolegów. Wówczas inaczej patrzyło się na relację lekarz-pacjent. Tam ta relacja była partnerska, dużą rolę odgrywał szacunek dla drugiego człowieka. Patrzenie na problematykę zdrowia psychicznego człowieka jako problem innego życia, ale nie życia z innej planety. Takiego, które jest w nas, czasami wymyka się spod kontroli i staje się chorobą, w której należy pomóc. Nigdy nie traktowałem tego wyboru jako pomyłki, choć był czas, że myślałem o specjalnościach zabiegowych. Należałem do grupy dość dobrych studentów i nawet po studiach dostałem kilka ofert pracy na swojej uczelni, z kilku klinik. Na stażu wykonywałem drobne zabiegi jako asystent. I na ginekologii, i ortopedii. Ostatecznie zdecydowałem się na psychiatrię, choć niektórzy pukali  się w głowę. Ale to dało mi w życiu ogromną satysfakcję.

Ma Pan czas na inne zainteresowania?

Nie ograniczam się do nauki   i książek. Czynnie uprawiam sport. Jestem dość zaawansowanym nurkiem, schodzę pod wodę na głębokość 50 metrów. Od wielu lat startuję w zawodach pływackich na mistrzostwach lekarzy, zdobywam medale. Oprócz tego żegluję.

Regularnie występuje Pan w roli eksperta w programach telewizyjnych. Jak Pan znajduje na to wszystko czas?

Wystąpiłem w kilkudziesięciu odcinkach ?Rozmów w toku? prowadzonych przez Ewę Drzyzgę i od tego tak naprawdę zaczęła się przed laty moja aktywność medialna. Ostatnio też częściej goszczę w ?Sprawie dla reportera? u Elżbiety Jaworowicz. Nie zawsze wystarcza mi na wszystko czasu, bo do tego mam wiele tekstów do napisania. Staram się być tam, gdzie mnie potrzebują, uczestniczę od lat w wielu akcjach społecznych popularyzujących zdrowie psychiczne i walkę z depresją.

Spróbujmy poruszyć kwestię zarobków. Od lat alarmuje Pan o niskich pensjach psychiatrów. Jak ich zachęcić do pracy w tym zawodzie?

Pieniądze to nie wszystko, trzeba przede wszystkim mieć powołanie, czuć to. Ale oczywiście należałoby wyrównać wynagrodzenia lekarzy, by nie było dziwnych kominów, że jeden specjalista z trudem wiąże koniec z końcem, dorabiając na pięciu etatach, a inny powie, że jak mu nie zapłacą 60 tys. zł, to nie przyjdzie do pracy. Bo czym my się różnimy? Być może też mógłbym być świetnym neurochirurgiem, ale wybrałem coś innego. Nie liczyłem pieniędzy.

Co powinno się zmienić, żeby psychiatria dziecięca wyszła z zapaści?

Reformy nie dokona trzystu psychiatrów. To problem narastający ponieważ, ok. 15 proc. młodzieży, czyli ok. półtora miliona osób, wymaga stałego wsparcia psychologicznego. Konieczne są nowe kadry, nowe specjalności, psychoterapeuci dzieci i młodzieży, trzeba edukować rodziców poprzez szkołę ? pedagogów i nauczycieli, a wcześniej ich przez specjalistów. Konieczny jest nowy system przedlekarskiej interwencji psychologicznej i psychoterapeutycznej Najważniejsze, żeby osiągnąć wspólny cel pomiędzy różnymi ośrodkami wpływu na rozwój młodego człowieka. Nie chodzi o to, by kształtować dzieci według schematu opracowanego przez światłych psychiatrów czy psychologów. To, jakie będą nasze dzieci, zależy od tego, co się dzieje w naszych rodzinach i jak funkcjonuje system edukacji. Psychiatria ma na to bardzo ograniczony wpływ, ale obserwując te sfery wiemy, gdzie są popełniane błędy. Dziecko nie powinno być problemem dla rodzica czy szkoły, ale ich wymagającą stałego wspierania troską. Niekiedy czujemy się jak na końcu pasa transmisyjnego, którym szkoła lub rodzic wysyła do nas dziecko, bo nie potrafi z nim rozmawiać. Psychiatra to nie zegarmistrz, nie dokręci dziecku popsutych śrubek w głowie.

Jakie narzędzia powinien otrzymać psychiatra, żeby działać skutecznie?

Do tej pory zupełnie nie rozumiano problemu, bo tu nie chodzi o dodatkowe łóżka na nielicznych oddziałach. Dzieci nie powinny trafiać do szpitali w stanach skrajnych, po próbach samobójczych. Temu można i trzeba zapobiegać wcześniej. Szpitalne psychiatryczne łóżko nie wyleczy problemu komunikacji, bezradności młodego człowieka z powodu niemożności spełnienia oczekiwań szkoły czy rodziców, zaszczucia go przez hejt i rówieśniczą przemoc. W 2018 r. minister zdrowia powołał Zespół ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Opracowaliśmy nowy system, z naciskiem położonym na wczesną interwencję psychologiczno-psychoterapeutyczną i opiekę środowiskową. Przyjęliśmy, że pomoc lekarska nie jest najważniejsza, bo to system wczesnej interwencji, poprzez nowo tworzone poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne, ma być zainteresowany tym, by wyszukać obszary zagrożeń, znaleźć osoby wymagające pomocy, podjąć terapię. Im więcej odkryje i rozwiąże kryzysów wśród młodych ludzi, tym więcej zarobi. A do tego wcale nie jest potrzebny lekarz, lecz psycholog, psychoterapeuta dzieci i młodzieży, terapeuta środowiskowy. To oni muszą walczyć na pierwszej linii, bo inaczej nas psychiatrów wciąż czeka syzyfowa praca.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

PROF. IPIN DR HAB. N. MED. JANUSZ HEITZMAN ? PEŁNOMOCNIK MINISTRA ZDROWIA DS. PSYCHIATRII SĄDOWEJ, KIEROWNIK KLINIKI PSYCHIATRII SĄDOWEJ W INSTYTUCIE PSYCHIATRII I NEUROLOGII, CZŁONEK KOMITETU ZDROWIA PUBLICZNEGO PAN, 2016-2020 DYREKTOR IPIN, 2010-2013 PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHIATRYCZNEGO, AKTUALNIE WICEPREZES, CZŁONEK POWOŁANEGO PRZEZ MINISTRA ZDROWIA ZESPOŁU DO SPRAW ZDROWIA PSYCHICZNEGO DZIECI I MŁODZIEŻY I ZESPOŁU DS. PILOTAŻU NARODOWEGO PROGRAMU OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO.

Artykuł Prof. Janusz Heitzman: Psychiatra to nie zegarmistrz, nie dokręci dziecku popsutych śrubek w głowie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Brakuje kardiochirurgów, którzy chcą się specjalizować w tym zawodzie, bo jest źle płatny. Większość ośrodków kardiochirurgii w Polsce, a zwłaszcza dziecięcej, nie ma narybku, nie ma bowiem zachęty do podjęcia pracy w tej specjalności ? mówi prof. Janusz Skalski, kierownik Oddziału Kardiochirurgii i Intensywnej Opieki Kardiochirurgicznej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie.

Od lat polska kardiochirurgia dziecięca jest na światowym poziomie. Jakie osiągnięcia zdecydowały o tym sukcesie?

Niewątpliwie  sukcesem  jest  to,  że  operujemy w Polsce, a zwłaszcza w Krakowie, najcięższe złożone wady serca, te najbardziej skomplikowane i dawniej uznawane za nieoperacyjne. Uzyskujemy wyniki leczenia, które stawiają nas na wysokiej pozycji międzynarodowej. Z jednej strony podjęliśmy się operowania najbardziej złożonych wad i tych z pogranicza operacyjności, a mamy bardzo dobre wyniki. Jeśli chodzi o wskaźnik trudności operacji, czyli skomplikowania wad serca poddawanych operacji, to tu również jesteśmy w europejskiej czołówce. Wysoki wskaźnik jest w Łodzi i Warszawie oraz Katowicach, Poznaniu i Gdańsku. Oprócz wysokiego wskaźnika trudności, optymizmem napawa nas też niska śmiertelność chorych. To sedno sprawy.

Które wady są najtrudniejsze i stanowią największe wyzwanie?

To ogromna grupa wad, które są zaliczane do pojedynczej komory serca. Do tej grupy należy m.in. zespół niedorozwoju lewego serca (obejmuje zwężenie, niedorozwój lub zarośnięcie zastawki mitralnej, różnego stopnia niedorozwój bądź brak lewej komory, zwężenie, niedorozwój albo zarośnięcie zastawki aortalnej oraz niedorozwój aorty wstępującej i łuku aorty ? przyp. red.). To wady wymagające wieloetapowego leczenia. Etapowe leczenie to duma polskiej kardiochirurgii, ponieważ fakt, że pacjent przeżył pierwszy etap, o niczym jeszcze nie świadczy. Dążymy do tego, aby dziecko przeżyło do kolejnych etapów. Dawniej dzieci ginęły, nie doczekawszy kolejnych operacji. Niska śmiertelność przełożyła się jednak na wydłużenie kolejki oczekujących. Nie przybywa chorych dzieci, ale przybywa operacji w złożonych wadach. Drugim sukcesem jest to, że od 2010 roku wdrożyliśmy u dzieci program mechanicznego, długoterminowego wspomagania krążenia (krótkoterminowe w postaci ECMO było stosowane od 1996 roku). To bardzo drogie procedury, dlatego nikt wcześniej nie odważył się tego robić. Obawiano się, że to pieniądze wyrzucone w błoto, a szansa na przeżycie wydawała się znikoma. Życie pokazało, że wręcz odwrotnie, to było bardzo potrzebne. Dzięki sztucznym komorom serca i pompom wirowym dokonał się przełom, wiele dzieci dostało nową szansę na przeżycie. W przyszłości chore dzieci będą wymagały kontynuacji leczenia, a my nie jesteśmy w pełni przygotowani na dalszy ciąg.

To znaczy?

Sukces, którym okazało się wprowadzenie mechanicznego wspomagania krążenia, wymaga podjęcia dalszych działań. Pacjenci są w stanie żyć dzięki pompom kilka lat, później trzeba będzie kolejnej interwencji kardiochirurgicznej, przeprowadzenie przeszczepienia serca lub wszczepienia czegoś, co stanie się stałym wspomaganiem krążenia. Te sukcesy pociągają w skutkach kolejne problemy. Nie jesteśmy w stanie wszystkim zapewnić przeszczepienia serca, bo w naszym kraju stałym, ogromnym problemem jest brak dawców narządów.

Czy w najbliższych latach dojdzie do przełomu w leczeniu wad serca?

Na razie nie wiemy, co nam przyniesie rozwój medycyny. Gdy podejmujemy operację u noworodka z ciężką, złożoną wadą serca i pada pytanie, czy warto ją przeprowadzać, skoro taki pacjent przeżyje np. zaledwie 20 lat, odpowiadam, że nie mamy pojęcia, co będzie za 20 lat, więc nie możemy odmawiać operacji. Zresztą nigdy nie odmawiamy, niezależnie od argumentacji. Mechaniczne wspomaganie krążenia dziś wciąż jest wysoce niedoskonałe, dlatego że pojawiają się skrzepliny w układzie, zużywa się ono, wytrzymuje jedynie kilka lat, ponadto u pacjenta mnożą się liczne powikłania. Być może w bliższej lub dalszej przyszłości medycyna zdoła doprowadzić do regeneracji mięśnia sercowego, płuc, odtwarzania narządu albo wytwarzania narządu do przeszczepienia. To cztery rzeczy, które w przyszłości mogą wpłynąć na to, że długość życia chorych się wydłuży. A więc priorytetami są: inżynieria genetyczna, wdrożenie do zastosowania klinicznego w naszej dziedzinie komórek macierzystych, wprowadzenie do powszechnego użycia czynnika angiogennego, by móc regenerować płuca i serce. To czynniki, które mogą zmienić nasze spojrzenie na długofalowe leczenie złożonych wad serca.

Mówił Pan o wydłużających się kolejkach do operacji serca. Co powinno się zmienić w tej materii?

Kardiochirurgia dziecięca jest niedofinansowana, nie ma ludzi do pracy. Dochodzimy do katastrofy organizacyjnej. Brakuje kardiochirurgów, którzy nie chcą się specjalizować w tym zawodzie, bo jest źle płatny. Kardiochirurg nie pracuje w prywatnym gabinecie, przyjmując pacjenta jednego za drugim, ale siedzi na sali operacyjnej po kilkanaście godzin dziennie i nie zbija kokosów. Większość ośrodków kardiochirurgii w Polsce, a zwłaszcza dziecięcej, nie ma narybku, nie ma bowiem zachęty do podjęcia pracy w tej specjalności. Od wielu lat mówię głośno o konieczności zorganizowania ogólnokrajowej akcji mającej na celu zachęcenie młodych ludzi do wybrania tego zawodu. Medialne przygotowanie społeczeństwa i absolwentów wydziałów lekarskich do tego, by zrozumieli, jak ważna jest to dziedzina i że trzeba się w niej kształcić, byłoby wstępem do rozwiązania tego problemu. Podobnie rzecz się ma z innymi gałęziami medycyny. Brakuje anestezjologów, którzy nie chcą pracować z kardiochirurgami, bo muszą być do dyspozycji od rana do nocy. Wolą znieczulać w krótszych zabiegach, np. w wycinaniu migdałków. Ubolewam, że nie ma woli systemowego uregulowania tego problemu. Mamy miejsca rezydenckie, ale nikt nie chce przyjść do pracy. Odnoszę wrażenie, że nasz zawód szanowany jest wszędzie w Europie, z wyjątkiem Polski. Powinniśmy brać przykład choćby z Czechów, Słowaków, Litwinów, którzy zarabiają znakomicie i czują się doceniani.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. Janusz Skalski: Sukcesy i wyzwania dla polskiej kardiochirurgii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Korzyści z wszczepiania najnowocześniejszego stymulatora są ogromne. To ważne szczególnie u pacjentów, u których stymulacji klasycznej nie można wdrożyć, a jedyną alternatywą jest otwieranie klatki piersiowej i naszywanie elektrod nasierdziowych, co jest obciążone wysokim ryzykiem powikłań – mówi prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i członek Sekcji Rytmu Serca PTK.

Czym jest elektrokardiologia i jakie schorzenia można dzięki niej diagnozować oraz leczyć?

To cały wachlarz procedur diagnostycznych i terapeutycznych dotyczących zaburzeń rytmu serca. Pod pojęciem arytmii rozumiemy zaburzenia występujące zarówno pod postacią wolnych, jak i szybkich rytmów serca. Zaburzenia rytmu są zwykle objawami konkretnej choroby. W kardiologii zatem mówimy o substracie arytmii. W niewielkiej grupie chorych arytmia może się pojawić bez ewidentnego podłoża. Nie wszystkie choroby powodujące zaburzenia rytmu muszą dotyczyć struktury serca. Znane są też zaburzenia genetyczne związane z budową kanałów jonowych, stanowiące podłoże zaburzeń rytmu ? one są nieco trudniejsze rozpoznania, ponieważ osoby dotknięte tymi schorzeniami nie mają poczucia choroby, kurczliwość serc jest bardzo dobra, natomiast zaburzenia rytmu mogą pojawić się nagle i być bardzo niebezpieczne. W tej grupie chorych nawet pierwszy epizod arytmii może być śmiertelny.

Co jest najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu serca?

Choroba niedokrwienna serca to główna przyczyna arytmii, szczególnie tych groźnych ? komorowych. Obserwujemy także procesy degeneracyjne związane ze starzeniem, czyli postępującym włóknieniem w obrębie układu bodźcotwórczego i bodźcoprzewodzącego. Tego typu zmiany prowadzą do bradykardii zatokowej albo zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloków). Niewydolność serca, jako zespół objawów, niezależnie od przyczyny (oprócz wymienionej już choroby niedokrwiennej serca rozpoznajemy niewydolność w przebiegu innych chorób, np. wieloletniego nieleczonego nadciśnienia tętniczego, wad zastawkowych, zapalenia mięśnia sercowego, toksycznego uszkodzenia serca, przez różne szkodliwe substancje, w tym m.in. alkohol) może prowadzić do wystąpienia groźnych arytmii. U tych chorych stwierdza się większe ryzyko występowania groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu. Wśród chorób dziedzicznych, w przebiegu których może pojawić się śmiertelna arytmia, trzeba wymienić: zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową czy kardiomiopatię przerostową. W tej ostatniej obserwujemy pogrubienia mięśnia lewej komory, jego włóknienie, co stanowi doskonały substrat dla groźnych komorowych zaburzeń rytmu. Omawiając podłoże arytmii, należy wspomnieć o patologicznych dodatkowych drogach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które sprzyjają pojawieniu się zaburzeń rytmu w mechanizmie fali nawrotnej. Ze względu na wysoką częstotliwość rytmu komór bywają one bardzo groźne. Poza tym obecność dodatkowych szlaków przewodzenia jest szczególnie niebezpieczna u chorych z migotaniem przedsionków.

W jaki sposób rozpoznajemy zaburzenia rytmu serca?

W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2013 roku dokonano podziału arytmii z wolną częstotliwością rytmu serca na utrwaloną (objawy mniej nasilone, ale dłużej się utrzymujące) i napadową. Te drugie stanowią olbrzymi problem, ponieważ chory ma napady zwykle bardzo rzadko, raz na kilka dni lub nawet rzadziej niż raz w miesiącu, i standardowe metody rejestracji EKG czy nawet badanie 24-godzinne metodą Holtera (w tym wydłużone do 72 godzin) nie są w stanie zarejestrować napadu arytmii. W tej grupie należałoby stosować wszczepialne rejestratory zdarzeń. Choć te urządzenia są dostępne w Polsce, ich koszt jest dosyć wysoki (kilkanaście tysięcy złotych), co przy braku refundacji ogranicza możliwość ich stosowania.

Na czym polega ich zaleta?

Przede wszystkim są bardzo wygodne, są ?wstrzykiwane? pod skórę, mogą pracować u chorego nawet do 4 lat i w wiarygodny sposób rejestrować arytmię, która się pojawi. Dodatkowo chory, który odczuwa niepokojące dolegliwości, może wymusić zapisanie w pamięci urządzenia 4-5-minutowy fragment EKG. Dane z pamięci rejestrator przesyła przez Internet do serwera raz na dobę (opcja zdalnego monitorowania). Lekarz sprawujący opiekę nad chorym może bardzo szybko się z nim zapoznać.

Jak skutecznie leczyć arytmię?

Zawsze rozpoczynamy od próby znalezienia przyczyny zaburzeń rytmu oraz analizy, jak ją wyeliminować albo chociaż zmniejszyć jej nasilenie. Jeśli chory ma chorobę niedokrwienną serca, ryzyko wystąpienia arytmii zmniejszy się, gdy wykonamy zabieg angioplastyki wieńcowej (poszerzymy zwężenie) albo wykonamy operację pomostowania aortalno-wieńcowego. Podobnie u chorych z niewydolnością serca ? lecząc ich przyczynowo lub farmakologicznie objawowo, poprawiając kurczliwość, zmniejszamy ryzyko wystąpienia groźnych arytmii. Po trzecie ? do dyspozycji mamy szerokie spektrum urządzeń i metod terapeutycznych.

Na czym polegają?

Pierwsza metoda terapeutyczna niefarmakologiczna to procedury z zakresu elektroterapii (urządzenia wszczepialne). U chorych z wolną częstotliwością rytmu serca wszczepiamy stymulatory serca, czyli urządzenia, które nie pozwalają, by serce biło wolniej niż zaprogramowana przez nas częstotliwość. Jeśli chory ma groźne komorowe zaburzenia rytmu ? stosujemy kardiowertery-defibrylatory, które w przypadku wystąpienia arytmii groźnej dla życia automatycznie ją rozpoznają i wdrażają terapię mającą na celu przywrócenie właściwego rytmu. Dysponujemy także urządzeniami stosowanymi u wybranych chorych z niewydolnością serca ? układy resynchronizujące występujące jako sam stymulator albo w połączeniu, w obrębie jednego urządzenia, z kardiowerterem-defibrylatorem. Te urządzenia są refundowane i dostępne w Polsce. Kolejna grupa niefarmakologicznych metod terapeutycznych nazywana jest elektrofizjologią ? polega na określeniu miejsc, którymi szerzy się arytmia i ich uszkodzeniu (przerwaniu ciągłości) przy użyciu metod ablacji. Skutecznie przeprowadzona procedura w przypadku arytmii nadkomorowej powoduje, że chory już nie musi przyjmować leków antyarytmicznych. Nieco inaczej postępujemy w przypadku arytmii komorowej. Tu wciąż nie mamy dowodów na to, że przerwanie dróg, po których krąży arytmia, jest wystarczające, by uchronić pacjenta przed nagłym zgonem. Mimo skutecznych ablacji komorowych zaburzeń rytmu, wciąż wszczepiamy kardiowertery-defibrylatory. W tej grupie wykonanie ablacji jest bardzo ważne, gdyż poprawia komfort życia pacjenta ? rzadziej dochodzi do bolesnych interwencji wysokoenergetycznych kardiowertera-defibrylatora, które choć ratują życie, nie są najlepiej tolerowane. Pacjent jest przytomny i czuje, jak przepływa przez niego prąd.

Pierwszy stymulator wszczepiono w Polsce w latach 60. Co się zmieniło od tego czasu?

Postęp jest ogromny. Pierwsze zabiegi wymagały otwarcia klatki piersiowej i naszycia elektrod bezpośrednio na serce, urządzenia stymulowały tylko komory i to w sposób sztywny (niezależnie od własnego rytmu, bateria pozwalała na 2 lata pracy). W kolejnych latach pojawiły się układy przezżylne, stymulujące przedsionki i komory, pracujące w trybie na żądanie, pojawiła się możliwość zachowywania w pamięci urządzenia danych o jego pracy. Jeszcze w poprzedniej dekadzie wydawało się, że nic nie zmieni utrwalonego paradygmatu ? generator impulsów i elektrody; wydawało się, że osiągnęliśmy szczyt możliwości i wiele już w tych urządzeniach się nie zmieni, no może poza zwiększeniem ich pamięci. Ale w kolejnych latach dodano nowe funkcjonalności ? urządzenie zaczęło gromadzić nie tylko dane dotyczące zaburzeń rytmu, ale też o ewentualnym zastoju w krążeniu płucnym, aktywności chorego, co pozwala zarówno w stymulatorach, ale zwłaszcza w kardiowerterach-defibrylatorach na przewidzenie konieczności hospitalizacji chorego. Pojawiają się coraz nowsze technologie. Dostępne są obecnie kardiowertery-defibrylatory wszczepiane całkowicie podskórnie, co jest niezmiernie istotne u młodych chorych, by uchronić ich przed skutkami powikłań związanych z obecnością elementów systemu w układzie sercowo-naczyniowym, czyli w żyłach i sercu. To niezmiernie ważne, ponieważ elektroda po latach pracy może ulec zniszczeniu, a ponadto uszkodzenie izolacji stanowi doskonałe miejsce dla kolonizacji bakteryjnej.

Z jakim rozwiązaniem technologicznym wiąże Pan największe nadzieje?

Jestem zafascynowany stymulatorami bezelektrodowymi (przezcewnikowe systemy do stymulacji serca). To umieszczane w sercu kapsułki wielkości dużej tabletki z witaminami, które są wszczepiane przez żyłę udową po wykonaniu małego cięcia długości 1,5 cm w pachwinie. Pierwsze urządzenie tego typu wszczepiono w Polsce w 2016 roku, ale wtedy mieliśmy do dyspozycji jedynie system jednojamowy. Działał jak stymulator komorowy. Te urządzenia mają przewagę nad klasycznymi stymulatorami w grupie chorych cierpiących na inne schorzenia, które zwiększają ryzyko zakażenia, u pacjentów, u których nie można wszczepić klasycznego układu, ponieważ nie mają dostępu do naczyń żylnych w górnej części ciała, z powodu niedrożności żylnej, anomalii anatomicznych albo istnienia przetok dializacyjnych czy cewników permanentnych. Korzyści odnoszą także osoby z przewlekłymi stanami infekcyjnymi: owrzodzeniami na skórze, przetokami po zabiegach ortopedycznych, a także pacjenci z obniżoną odpornością w przebiegu choroby nowotworowej, przyjmujący leki obniżające odporność. W takich wskazaniach wszczepienie układu bezelektrodowego wiąże się z 50-proc. redukcją powikłań, w tym infekcyjnych, w porównaniu ze standardowym układem. Infekcja związana z wszczepionym urządzeniem do elektroterapii jest olbrzymim problemem pogarszającym rokowanie i obarczonym nawet 20-proc. śmiertelnością w skali roku.

W tym roku Pan Profesor poszedł o krok dalej i miał okazję jako pierwszy w Polsce wszczepić 95-letniej pacjentce najmniejszy na świecie stymulator serca. To zarazem pierwszy taki zabieg w Europie Środkowo-Wschodniej.

To prawda. W tym roku pojawiło się nowe urządzenie ? stymulator bezelektrodowy zapewniający stymulację komór zsynchronizowaną z przedsionkami. Poprzednia generacja na to nie pozwalała. Najnowszy stymulator jest identycznej wielkości, tak samo wygląda, pracuje podobnie długo jak poprzednia ?komorowa? wersja. Ma unikalną możliwość rozpoznania skurczu przedsionka dzięki wibracjom spowodowanym przepływem krwi przez zastawkę trójdzielną. Urządzenie rozpoznaje te drgania jako skurcz przedsionków i wyzwala stymulację komory, o ile spontaniczny skurcz nie nastąpi. To prawie stymulacja dwujamowa. Pod koniec maja mieliśmy okazję wszczepić takie urządzenie jako pierwsi w regionie i tylko z czteromiesięcznym opóźnieniem w stosunku do premiery światowej. Nie znam w medycynie procedury, która byłaby tak szybko wdrożona w Polsce po premierze światowej. Problemem jest wciąż brak procedury NFZ dla urządzeń bezelektrodowych. Staramy się o jej uzyskanie, ale to nie jest takie proste. Na szczęście, jak dotąd, udaje się uzyskać refundację w ramach ?indywidualnej zgody płatnika?. Mamy nadzieję, że wkrótce nastąpi ta zmiana refundacyjna, ponieważ korzyści z wszczepiania najnowocześniejszego stymulatora są ogromne. To ważne szczególnie u pacjentów, u których stymulacji klasycznej nie można wdrożyć, a jedyną alternatywą jest otwieranie klatki piersiowej i naszywanie elektrod nasierdziowych, co jest obciążone wysokim ryzykiem powikłań. Do tej pory wszczepiliśmy już w naszej klinice 40 układów Micra i każdy z pacjentów przyznaje, że to jest niezwykłe urządzenie. W Polsce liczba implantacji przekroczyła 200.

Jak wyglądało przygotowanie zespołu do tego nowatorskiego przedsięwzięcia?

Producent od początku zapewniał nam duże wsparcie w zakresie szkolenia. Procedura implantacji została dopracowana w najdrobniejszych szczegółach. Cały zabieg jest nieco dłuższy niż w przypadku wszczepiania stymulatora jednojamowego, ale wynika to z tego, że chcemy wszystko wielokrotnie sprawdzić, by mieć pewność, że poszczególne etapy zrobiliśmy dobrze. Nikt poza chorym nie wie, że ma on cokolwiek wszczepione. Urządzenie jest ukryte w sercu, waży niespełna 2 gramy i może działać aż do 10 lat. Co więcej, po zabiegu nie ma śladów, nie ma krwiaków kieszonki, uwypuklenia skóry. Nie obserwuje się powikłań związanych z kieszonką ? bo jej po prostu nie ma. W wieloletniej obserwacji nie ma perforacji, zakażeń skóry, wyłonienia urządzenia, nie dochodzi do złamania elektrody i zakażeń odelektrodowych ? bo tych elementów układu nie ma.

Co się zmieni w najbliższym czasie? Możemy spodziewać się kolejnych urządzeń?

Ta dziedzina rozwija się bardzo dynamicznie, czekamy na kolejnych producentów systemów bezelektrodowych. Nie mamy możliwości stymulacji przedsionków systemem bezelektrodowym. System mocowania urządzenia wymaga specjalnego zaprojektowania, bo ściana przedsionka jest bardzo cienka. Prace nad nowym urządzeniem są już bardzo zaawansowane i pewnie w ciągu kilku lat będziemy mogli testować kolejne nowości.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. Przemysław Mitkowski: Nowe możliwości w elektrokardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nieleczona cukrzyca ciążowa niesie ze sobą wiele niebezpieczeństw dla pacjentki, ale powoduje też szereg konsekwencji, zaburzeń metabolicznych u dzieci, ich nadmierne wzrastanie, niedojrzałość układu oddechowego – mówi prof. zw. dr hab. Ewa Wender-Ożegowska, kierownik Kliniki Rozrodczości UMP w Poznaniu.

Zaburzenia tolerancji węglowodanów (hiperglikemia) u ciężarnych mają niejedno oblicze. Wyróżniamy cukrzycę przedciążową, ciążową i cukrzycę w ciąży. Czym one się różnią?

Hiperglikemia w ciąży może dotyczyć pacjentek, które miały już wcześniej rozpoznaną cukrzycę, wówczas mówimy o cukrzycy przedciążowej. Z kolei jakiekolwiek zaburzenia nietolerancji węglowodanów, które zostały wykryte w czasie ciąży, występują u pozostałych dwóch grup: osób z cukrzycą ciążową oraz z cukrzycą w ciąży. Stosunkowo niedawno, kilka lat temu, dokonano rozróżnienia kobiet, których schorzenie kiedyś określano mianem cukrzycy ciążowej. Rozróżnienie ma zwrócić uwagę, że to grupa pacjentek, u których rozpoznano cukrzycę w ciąży (ich wyniki w teście obciążenia glukozą spełniają kryteria dla rozpoznania cukrzycy poza ciążą), możemy u nich szczególnie spodziewać się powikłań typowych dla cukrzycy, a większość tych ciężarnych będzie musiała być w okresie ciąży leczona insuliną i prawdopodobnie również po ciąży będą miały cukrzycę. Trzecia grupa to klasyczna cukrzyca ciążowa, spełniająca kryteria podwyższonych poziomów glikemii w teście obciążenia glukozą, które leczymy zgodnie z zaleceniami, zaczynając od leczenia dietetycznego, ograniczenia spożytych kalorii. W tej grupie niewielka część, około 20 proc. pacjentek, będzie wymagała włączenia insuliny.

Jakie są kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży?

Jeśli ciężarna, która przed ciążą nie miała rozpoznanej cukrzycy, ma w wynikach badania obciążenia glukozą na czczo cukier powyżej 126 mg/dl i w drugiej godzinie testu po obciążeniu cukier powyżej 200 mg/dl, lub jakakolwiek tzw. przygodna glikemia przekroczy wartość 200 mg/dl, wówczas klasyfikujemy ją jako pacjentkę z cukrzycą w ciąży. Praktycznie wszystkie pacjentki z takim wynikiem będą musiały, poza restrykcyjną dietą, mieć włączoną insulinę.

Mówi się, że ten problem cukrzycy ciążowej dotyczy ok. 10 proc. kobiet w ciąży, ale dane są niedoszacowane.

To problem narastający. W zależności od tego, z jaką populacją mamy do czynienia, ten procent rośnie i będzie rósł. Są populacje, w których cukrzyca ciążowa wynosi 8-10 proc., ale są i takie, gdzie sięga ponad 16 proc. Wynika to głównie z otyłości, koloru skóry i rosnącego wieku pacjentek, które planują ciążę (np. w USA).

Na czym polega leczenie i jak jest skomponowana dieta?

Jeśli leczenie dietetyczne jest nieskuteczne, wówczas w okresie ciąży włączamy, zgodnie z polskimi zaleceniami, insulinoterapię. Jednak w grupie pacjentek z cukrzycą ciążową u ponad połowy będzie wystarczała dieta. Podstawą jest, aby była zróżnicowana, zawierała te wszystkie elementy, które są niezbędne dla ciężarnej i prawidłowego rozwoju płodu.

Najważniejsza jest kaloryczność diety i unikanie produktów, które szczególnie sprzyjają podwyższeniu stężenia cukrów, czyli produktów o wysokim indeksie glikemicznym. Nie musimy wykluczać całkowicie jakichś konkretnych produktów, ale jeść je w określonych ilościach, kalkulować, zgodnie z zapotrzebowaniem, ustalonym z lekarzem lub dietetykiem. Tak aby poziom glikemii był prawidłowy i aby przyrost masy ciała był zgodny z zaleceniami. Oczywiście nie zalecamy jedzenia słodyczy ani produktów zawierających dużą ilość cukrów prostych i tłuszczy, ale jeśli pacjentka nauczy się, jaki ładunek energetyczny ma dany posiłek, może sięgnąć czasem po coś ?zakazanego?, np. słodki owoc. Ważne, aby posiłki były wartościowe i urozmaicone. Istotne jest również to, że ciężarne nie mogą się głodzić, w obawie przed ewentualną koniecznością włączenia insuliny. Zbyt mały przyrost masy ciała u pacjentek szczupłych może w konsekwencji prowadzić do ograniczenia wzrastania płodu, co też nie jest wskazane.

Jak obliczyć dzienne zapotrzebowanie na kalorie?

Jeśli ciężarna ma prawidłową masę ciała, jej zapotrzebowanie dzienne wynosi ok. 30 kcal na kilogram masy ciała. Na przykład, jeśli dana osoba waży 60 kg, powinna spożywać około 1800 kcal na dobę. W tym 40-50 proc. węglowodanów, 30 proc. białka (w tym połowa białka zwierzęcego), 20-30 proc. tłuszczy (przewaga tłuszczy nie-nasyconych, unikamy tłuszczy nasyconych, np. smalcu, wieprzowiny). Rozkładamy to na kilka mniejszych posiłków, bowiem po jednym dużym posiłku stężenie glukozy podniesie się zbyt wysoko, a dodatkowo pacjentka szybko będzie odczuwała głód.

Czy przyjmowanie przez ciężarną insuliny wpływa na rozwój dziecka?

Insulina jest dobrodziejstwem, wspomaga pracę trzustki, która jest mocno obciążona przez hormony ciążowe. Kobiety obciążone cukrzycą ciążową mają niedobór insuliny albo insulinooporność, dlatego podanie insuliny pomaga pokonać ten problem, jeśli dieta nie wystarcza. Insulina nie przechodzi przez łożysko, więc nie jest niebezpieczna dla płodu. U wielu pacjentek zaraz po porodzie możemy odstawić insulinę, ale nadal należy kontrolować poziomy glikemii.

U pacjentek z rozpoznaniem cukrzycy w ciąży, a więc tych, które miały bardzo wysokie stężenia cukru, wygląda to inaczej. Wymagają one zupełnie innej opieki. Jeśli są to ciężarne otyłe, staramy się bardzo kontrolować ich przyrost masy ciała. Muszą zmodyfikować swój tryb życia, czyli m.in. zmobilizować się do zwiększonej aktywności fizycznej, np. spacerów, nordic walking (warto korzystać z aplikacji w telefonach, np. z krokomierzy) lub pływania.

Do czego prowadzi nieleczona cukrzyca ciążowa?

Niesie ze sobą wiele niebezpieczeństw dla pacjentki (sprzyja nadciśnieniu ciążowemu, przedwczesnym porodom), ale powoduje też szereg konsekwencji, zaburzeń metabolicznych u dzieci, ich nadmierne wzrastanie, niedojrzałość układu oddechowego. Rodzą się duże, ale mają objawy jak u wcześniaków, np. zaburzenia oddychania wymagające wspomagania oddechu po porodzie, mają tendencję do produkowania nadmiaru insuliny przez trzustkę, w efekcie czego dochodzi do niedocukrzeń (wymagają często dożylnego podawania glukozy), mają nasilone żółtaczki, zaburzenia elektrolitowe, a w skrajnych przypadkach źle wyrównana cukrzyca może prowadzić do obumarć wewnątrzmacicznych.

Cukrzyca ciążowa, która jest rozpoznana w drugiej połowie ciąży, nie powoduje na ogół zwiększonego ryzyka wad rozwojowych dziecka. Warto dodać, że pacjentki, które są otyłe, a planują ciążę, powinny przed ciążą poddać się badaniom w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów i stosować kwas foliowy w zwiększonej dawce.

Czy leczenie kobiet z cukrzycą ciążową w ostatnich latach się zmieniło?

Najważniejsze jest, aby pacjentka była jak najszybciej zdiagnozowana. Ilość wykonywanych testów w Polsce jest coraz większa, a kobiety mają coraz większą świadomość, że powinny wykonać to badanie w ciąży. Dysponujemy coraz lepszymi metodami dobrego monitorowania glikemii, a także refundacją na zakup pasków do pomiaru glikemii.

Jeśli chodzi o samo leczenie, wiele się nie zmieniło. Ale bez wątpienia insuliny są obecnie lepsze i szybciej działają, a większość z nich jest refundowana dla ciężarnych z cukrzycą ciążową. Zmieniło się też podejście kobiet do aktywności fizycznej; nie boją się ruchu, dbają o kondycję. Są też lepsze możliwości raportowania: glukometry można sparować z telefonem i wysyłać wyniki do lekarzy. Nowością jest możliwość korzystania z urządzeń sensorycznych. To opcja dla osób, które chcą zmierzyć stężenie cukru bez nakłuwania.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. Ewa Wender-Ożegowska: Cukrzyca ciążowa – narastający problem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Jerzym Jaroszem, współtwórcą Fundacji Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa, anestezjologiem i specjalistą leczenia bólu.

Fundacja Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie, którą Pan współtworzył, działa od ponad ćwierćwiecza. Początki były trudne?

Trudne, a zarazem fascynujące. Byliśmy zapaleńcami. Fundacja powstała z ruchu wolontariuszy, działających w opiece domowej, który w latach 80. był bardzo żywy. Ja, jako lekarz poradni przeciwbólowej Centrum Onkologii wraz z onkologiem, dr Haliną Hattowską i jeszcze kilkoma znajomymi postanowiliśmy stworzyć fundację z prawdziwego zdarzenia. Ruch amatorski nie spełniał wszystkich oczekiwań. Chcieliśmy działać profesjonalnie, zatrudnić na etatach fachowych pracowników, głównie pielęgniarki, które nigdy wiele nie zarabiały. To były bardzo ciężkie czasy, brakowało na rachunki telefoniczne, benzynę. To wymagało od wolontariuszy wielu wyrzeczeń. Wydało się nam niemoralne zmuszanie pracowników medycznych do niezwykle ciężkiej pracy bez jakiegokolwiek wynagrodzenia

Gdy już udało się założyć fundację, zyskaliśmy możliwość normalnego funkcjonowania, zbierania pieniędzy i finansowania przynajmniej pracy personelu medycznego. Pierwszym naszym etatowym pracownikiem była pani Jola, pielęgniarka. Wielu lekarzy onkologów z Centrum Onkologii na początku pracowało na zasadzie wolontariatu lub półwolontariatu.. To był niezwykle piękny, wzruszający okres, który spotkał się z pełną akceptacją społeczną i aprobatą tradycyjnej ?wielkiej? medycyny, szczególnie onkologii.

Wtedy pojawił się pomysł wybudowania stacjonarnego hospicjum.

I tu napotkaliśmy na trudności. Jeden ze szwedzkich działaczy organizacji społecznej, zajmujących się stawianiem domów na terenach klęsk żywiołowych, zaproponował, że przywiezie nam baraki, abyśmy mogli w nich prowadzić hospicjum. Szybko się okazało, że nie ma ich gdzie postawić. Wystąpiliśmy z prośbą do gminy Mokotów i dostaliśmy teren, ale wówczas okazało się, że osoba oferująca nam baraki nie ma odpowiednich uprawnień. Postanowiła interweniować szwedzka ambasador. ?Szwed obiecał, Szwed pomoże?. Pomogła nam w uwiarygodnieniu naszych działań i utrzymania terenu budowy, ale hospicjum wybudowaliśmy już samodzielnie. Budowa zaczęła się pod koniec lat 90. Teraz mamy już odpowiednie budynki, w których mieści się siedziba fundacji, hospicjum stacjonarne, siedziba hospicjum domowego, poradnia opieki paliatywnej, poradnia przeciwbólowa, poradnia psychologiczna, zespół fizjoterapii. Jest duża grupa wolontariuszy i ośrodek dydaktyczno-naukowy, który prowadzi badania kliniczne. Od tego roku rozpoczynamy współpracę z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym. To będzie pierwszy kurs medycyny paliatywnej dla przyszłych lekarzy w tej uczelni. Współpracujemy też z WUM w kształceniu pielęgniarek. Nasza praca jest doceniana nie tylko przez pacjentów i ich najbliższych. Dostajemy wyróżnienia głównie za programy związane ze stosowaniem leków opioidowych. Jesteśmy zapraszani jako eksperci do realizacji programów międzynarodowych: programy WHO, IAEA, UNODC.

Ile hospicjów działało w latach 90.?

Do końca lat 90. w Polsce działało zaledwie siedemnaście hospicjów. Dziś jest ich ok. 400. Jeśli chodzi o naszą fundację, mamy obecnie 130-osobowy zespół. Z hospicjum stacjonarnego korzysta rocznie ok. 300 pacjentów (dysponujemy 37 łóżkami), a z domowego ? 2 tys. rocznie (jednocześnie opieką obejmujemy ok. 200 osób). Dodam, że kilkudziesięciu pacjentów miesięcznie korzysta z poradni medycyny paliatywnej i przeciwbólowej. Można powiedzieć, że tworzymy taki mały, dobrze zorganizowany szpital powiatowy.

Jakie są warunki przyjęcia do hospicjum?

Opieką paliatywną mogą być objęci pacjenci z chorobami nowotworowymi, u których zakończono leczenie przyczynowe (i oni stanowią największą grupę naszych pacjentów), pacjenci z odleżynami, niektórymi chorobami układu krążenia, układu oddechowego, chorzy na AIDS.

Niedawno fundacja znalazła się w trudnej sytuacji. Alarmowaliście, że kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia i dotacje z Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy zapewniają ok. 60 proc. rzeczywistych kosztów leczenia i opieki. Jest odzew?

Natychmiast odpowiedziało społeczeństwo. Zbiórki społeczne, dary, które przynoszą mieszkańcy ? pieniądze, żywność i środki chemiczne ? bardzo nam pomagają. Wspaniała jest pomoc wolontariuszy w bezpośredniej pracy z chorymi. Jest to widoczne na każdym kroku i w każdym miejscu. Zapewne jesteśmy w gorszym położeniu niż np. hospicja dla dzieci, na które ludzie chętniej przekazują środki. Placówkom dla osób starszych trudniej się utrzymać. Tym bardziej doceniamy wszystkich sponsorów i wolontariuszy.

Mówi Pan, że hospicjum przypomina szpital powiatowy. Dla wielu ludzi jest jednak jak dom. Jak wygląda ten dom od środka?

Tak, jeśli chodzi o liczbę pacjentów to jesteśmy podobni do szpitali. Zupełnie inny jest jednak sposób i zakres działania. Chory, który dowiaduje się o nieuleczalnej chorobie, zaczyna dryfować, wszystko mu się wali, traci cele, możliwość sterowania swoimi własnymi poczynaniami. A my pomagamy mu odnaleźć port. To miejsce bezpiecznego schronienia, gdzie chorzy otrzymują pomoc medyczną i mogą nawiązać nowe relacje, podjąć aktywność społeczną i wypełniać swoje życie czymś więcej niż tylko cierpieniem. Staramy się, aby chory mógł przebywać w domu, a jeśli to niemożliwe, żeby warunki w hospicjum stacjonarnym przypominały te domowe. Na pewno w hospicjum chory odczuje szacunek, jakim jest obdarzany, nie spotka się z kimś, dla kogo jego choroba jest czymś dziwnym, niezrozumiałym czy wręcz obrzydliwym. Będzie u siebie nawet jeśli z jakichś powodów nie może być leczony w warunkach domowych. Największy nacisk kładziemy na rozwój opieki domowej, poradnię paliatywną. To zasadnicza część naszej działalności. Hospicjum stacjonarne jest niezwykle ważne w sytuacjach kryzysowych i tu nie może być list oczekujących.

Jak działa hospicjum domowe?

Standardem (minimum) gwarantowanym przez państwo są dwie wizyty pielęgniarki w tygodniu i dwie wizyty lekarza w miesiącu. Dostępna jest także pomoc psychologów i fizjoterapeutów, których w razie potrzeby możemy skierować do domu chorego. Wszystkie wizyty są bezpłatne. Dla chorych, którzy są w zaawansowanej chorobie, ale mogą chodzić ? otworzyliśmy poradnię. Na wizytę przeznaczamy nie mniej niż pół godziny, choć staramy się poświęcić tyle czasu, ile potrzebuje. Niestety utrudnia to wykonanie kontraktów z NFZ albo wręcz je uniemożliwia. Do poradni paliatywnej fundacja musi sporo dokładać. Ale naszą rolą jest rozwijanie różnych form opieki, by chory, w zależności od potrzeb i możliwości, miał się do kogo zwrócić. Szkoda, że napotykamy przez to na wiele problemów.

To znaczy?

W tym roku musieliśmy stworzyć kolejkę do hospicjum domowego. O ile do stacjonarnego zawsze była kolejka oczekujących, co jest absurdem, bo ?wielu pacjentów nie ma czasu na stanie w kolejce?, o tyle do hospicjum domowego ? nigdy nie było listy oczekujących. Warunkiem przyjęcia jest skierowanie od lekarza prowadzącego i do tej pory chory był przyjmowany przez nas w ciągu dwóch dni. Obecnie trzeba czekać nie mniej niż 2 tygodnie Od tego roku wiele się zmieniło, bo po raz pierwszy dał o sobie znać problem limitów NFZ i brak refundacji nadwykonań.

Pacjenci onkologiczni mają problem z dostaniem się również do innych hospicjów?

W Warszawie wszędzie jest kolejka. Nie wiem, jak wygląda sytuacja w innych miastach. Zewsząd dochodzą sygnały, że nie jest tak, jak być powinno. Nie może być limitów ?na umieranie?, tak jak nie ma limitów na porody. To nie są osoby, które mogą czekać trzy lata, jak czeka się na protezę stawu biodrowego. Chorzy z nowotworami żyją średnio trzy miesiące (w hospicjum domowym) i miesiąc (w stacjonarnym). Co chwilę słyszymy, że jakieś hospicjum w Polsce umiera przez brak funduszy! Minister zdrowia obiecał pieniądze, coś dał, ale za mało. Niedawno prezydent podpisał ustawę zapewniającą prawo do leczenia bólu każdemu pacjentowi, ale w praktyce nic się nie zmieniło.

Jakie wyzwania stoją przed hospicjami?

Najważniejsze jest szkolenie lekarzy i pielęgniarek w tym kierunku. Istotne jest to, by przestano traktować opiekę paliatywną po macoszemu, a zaczęto uznawać ją za pełnoprawny i niezwykle ważny dział medycyny. Od lat robimy wszystko, by lęk przed słowem ?hospicjum? był coraz mniejszy. Ale aby społeczeństwo zaczęło oswajać ten temat, musi zmienić się podejście samych lekarzy. Medycyna paliatywna nie może być traktowana jako coś gorszego czy w jakikolwiek inny sposób deprecjonowana. Trzeba sobie uświadomić, że starzenie się społeczeństwa jest nieuchronne i powoduje konkretne wyzwania. Choroby nieuleczalne stają się przewlekłymi, wielochorobowość jest raczej normą niż wyjątkiem, dochodzą specjalne wyzwania ekonomiczne. Państwo musi sprostać tym wyzwaniom. Rozwój opieki paliatywnej jest jedną z najlepszych odpowiedzi.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Fundacja Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie – Pomagamy pacjentowi odnaleźć port pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Wysockim, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego ? Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Dlaczego immunoterapia jest tak ważna w leczeniu pacjentów z czerniakiem?

Czerniak jest jednym z kilku najbardziej immunogennych nowotworów, których rozwój i rozprzestrzenianie w organizmie są uzależnione od upośledzenia funkcji układu immunologicznego. Jest to nowotwór, w przypadku którego od lat próbowano stosować różne metody leczenia, mające za zadanie przywrócenie funkcji układu immunologicznego ? by zaczął znowu wykrywać komórki nowotworowe i je eliminować. Przed laty, immunoterapia nie była standardem w leczeniu czerniaka, ponieważ nie była efektywna. Dopiero dekadę temu zaczęto rozważać zmianę filozofii immunoterapii. Zamiast na siłę pobudzać układ immunologiczny, co wiązało się z dużą toksycznością (liczne działania niepożądane), postanowiono w sposób inteligentny wyłączać hamulce wykorzystane przez nowotwór do hamowania funkcji układu odpornościowego. To pozwoliło wreszcie na uzyskanie efektów, czyli wieloletnich przeżyć u zdecydowanie większej grupy chorych z uogólnionym procesem nowotworowym, niż miało to miejsce do tej pory.

Jakie leki są stosowane w ramach terapii immunologicznej czerniaka?

Oprócz interferonu, którego rola praktycznie zanika, mamy możliwość stosowania przeciwciał anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) i anty-CTLA-4 (ipilimumab). To nowoczesne leki uważane za najbardziej skuteczne w immunoterapii czerniaka. Immunoterapia to jedyna metoda leczenia systemowego, która potencjalnie daje szansę wyleczenia chorego nawet na etapie bardzo zaawansowanego procesu nowotworowego. Pobudzamy najsilniejszą broń, jaką mamy w organizmie ? układ immunologiczny, który potrafi pozbyć się z organizmu praktycznie wszystkich wirusów, bakterii i w podobny sposób może potencjalnie usunąć wszystkie komórki nowotworowe, gdziekolwiek by były zlokalizowane.

Kto może stosować leki, o których Pan wspomniał? Czy są jakieś przeciwwskazania?

W przypadku chorych na czerniaka bez mutacji genu BRAF leczeniem systemowym z wyboru jest immunoterapia. W przypadku chorych z mutacją tego genu, skuteczne są u nich zarówno terapie celowane (inhibitory BRAF i MEK), jak i immunoterapia. Wszystko zależy zatem od uwarunkowań klinicznych i cech genetycznych komórek czerniaka. U pacjentów będących w złym stanie ogólnym immunoterapia raczej nie jest efektywna. Co więcej, u chorych z bardzo zaawansowanym procesem nowotworowym, szczególnie jeżeli są to pacjenci w podeszłym wieku, immunoterapia może paradoksalnie przyspieszyć postęp choroby (tzw. hyperprogresja). Ostatnio pojawiły się również doniesienia, że immunoterapia lekami anty-PD-1 jest nieaktywna u chorych, którzy w ciągu miesiąca przed jej rozpoczęciem byli poddani antybiotykoterapii. Nie wiemy dokładnie dlaczego tak się dzieje, ale wiemy, że flora jelitowa, a w szczególności konkretne szczepy bakterii, mają krytyczny wpływ na funkcje układu immunologicznego. Prowadzone są w tej chwili liczne badania naukowe, które mają wyjaśnić, czy skład flory jelitowej (i w jakim stopniu) wpływa na skuteczność immunoterapii i czy możemy to w jakiś sposób modyfikować.

Czy leki immunoterapeutyczne są dostępne w Polsce?

Tak, w przypadku czerniaka nie ma problemu z dostępnością. Mamy dostęp praktycznie do wszystkiego, co jest dostępne zagranicą. Wiemy jednak, że pojawiają się nowe wskazania do stosowania immunoterapii, m.in. niwolumab w leczeniu uzupełniającym, które będą wymagały w najbliższym czasie poszerzenia zakresu refundacji w Polsce.

Jakie metody leczenia, oprócz immunoterapii, są stosowane w leczeniu czerniaka?

Jak już wcześniej powiedziałem, w czerniaku mamy dwie aktywne strategie leczenia. U ok. 50 proc. chorych możemy stosować leczenie ukierunkowane molekularnie na nieprawidłowo funkcjonujące białko BRAF, które jest równie skuteczne jak immunoterapia. Leczenie celowane nie daje jednak potencjalnej szansy na całkowite wyleczenie chorego na czerniaka, co w przypadku immunoterapii nie jest wykluczone. Dla przykładu, jeszcze 10 lat temu ok. 2-5 proc. pacjentów z uogólnionym czerniakiem poddawanych chemioterapii przeżywało 3 lata. Dzięki immunoterapii lekami pierwszej generacji (anty-CTLA-4) 10 lat przeżywa ok. 23 proc. A w tej chwili, immunoterapia lekami drugiej generacji (anty-PD-1) daje szansę wieloletnich przeżyć dla ok. 40-45 proc. chorych! A więc poprawa rokowania jest ogromna. Cały czas badaniom poddawane są nowe leki lub skojarzenie kilku już stosowanych leków, dzięki którym być może odsetek przeżyć dziesięcioletnich zdecydowanie przekroczy 50 proc.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Immunoterapia to szansa dla pacjentów z czerniakiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Robertem Kieszką z Oddziału Chorób Płuc i Gruźlicy Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 4 w Lublinie.

W jaki sposób leczy się niedrobnokomórkowego raka płuca?

Podstawowym sposobem leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) jest leczenie operacyjne. Niestety, jedynie kilkanaście procent takich pacjentów jest operowanych. Dzieje się tak dlatego, że z reguły NDRP jest rozpoznawany bardzo późno, kiedy choroba jest lokalnie zaawansowana lub uogólniona, a równolegle u tej grupy pacjentów występują inne choroby odtytoniowe, np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, które ograniczając rezerwy oddechowe, uniemożliwiają wykonanie zabiegu operacyjnego. Jeśli leczenie operacyjne jest niemożliwe do przeprowadzenia, to stosuje się chemioterapię, radioterapię, leczenie celowane molekularnie lub immunoterapię.

Nowoczesne terapie immunologiczne to istotny trend w onkologii. Dlaczego?

Immunoterapia to przełom w leczeniu NDRP. Leczenie to powoduje, że u części pacjentów zaawansowany NDRP staje się chorobą przewlekłą. Zaletą tego leczenia jest też korzystniejszy w porównaniu z chemioterapią profil bezpieczeństwa.

Mówi się, że choć nasz system immunologiczny jest bardzo inteligentny i z reguły radzi sobie z wieloma zagrożeniami, pozostaje bezsilny wobec nowotworu, który potrafi go oszukać. Na czym zatem polega ten przełom? Jak działają leki immunologiczne?

Nowotwór ukrywa się przed układem odpornościowym za pomocą punktów kontroli immunologicznej. Jednym z takich punktów jest system PD-1?PD-L1. Dzięki nowoczesnym terapiom immunologicznym, czyli wprowadzeniu leków, które są przeciwciałami monoklonalnymi, blokującymi receptory PD-1 na limfocytach cytotoksycznych albo ligandy PD-L1 na komórce nowotworowej, nowotwór staje się nagle widoczny dla układu immunologicznego i może być niszczony przez limfocyty cytotoksyczne. Do dyspozycji mamy kilka leków tego rodzaju. W Europie i USA zarejestrowany jest niwolumab i pembrolizumab ? przeciwciała anty-PD-1 oraz atezolizumab (przeciwciało monoklonalne przeciw ligandowi PD-L1 na nowotworze). Efekt jest podobny: komórki immunologiczne zaczynają niszczyć nowotwór. Problem w tym, że oba leki, choć zarejestrowane w UE, a więc i w Polsce, nie są w naszym kraju dostępne, ponieważ nie ma ich na liście leków refundowanych.

Dlaczego immunoterapia jest tak ważna?

Ponieważ zaawansowany i uogólniony NDRP, mimo standardowego leczenia, ma zwykle ostry przebieg. Rzadko kiedy da się tę chorobę wprowadzić w stan przewlekły, jak w przypadku np. raka piersi czy prostaty. Chorzy z zaawansowanym rakiem płuca żyją krótko, umierają przeciętnie w ciągu roku. Należy zaznaczyć, że immunoterapia jest zarejestrowana dla pacjentów, którzy już wcześniej byli leczeni chemioterapią i mają progresję choroby. Pembrolizumab ma też rejestrację do leczenia pierwszego rzutu przy spełnieniu kryteriów ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych.

Immunoterapia jest dla nich nadzieją na dłuższe życie?

Dla ok. 20 proc. pacjentów. Wciąż prowadzi się nowe badania, ponieważ to są nowe leki, stosowane od kilku lat. Podczas ostatniego spotkania Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej w Madrycie opublikowano dane na temat trzyletniej obserwacji leczenia niwolumabem u pacjentów z zaawansowanym rakiem niedrobnokomórkowym ? płaskonabłonkowym i niepłaskonabłonkowym. W przypadku tego pierwszego obserwuje się trzykrotnie większe odsetki przeżyć trzyletnich, a w raku niepłaskonabłonkowym ? dwukrotnie w porównaniu z pacjentami leczonymi docetakselem. A korzystny efekt utrzymuje się nawet po zaprzestaniu leczenia. Ostatnie dane o pacjentach leczonych w pierwszym rzucie pembrolizumabem w ramach badania KEYNOTE-24, były prezentowane w październiku tego roku na konferencji IASLC w Jokohamie. Ponad 70 proc. pacjentów z zaawansowanym NDRP płuca żyła po roku leczenia pembrolizumabem, a ponad 50 proc. po 2 latach leczenia. Dane na temat leczenia pembrolizumabem w drugim rzucie leczenia pochodzą z badania KEYNOTE-010 i były opublikowane w grudniu 2015 roku w ?Lancecie?. Pembrolizumab najlepiej poprawiał całkowite przeżycie w grupie pacjentów z ekspresją PD-L1 na 50 i więcej proc. komórek nowotworowych. Ponad 50 proc. pacjentów z tej grupy żyło po pierwszym roku leczenia.

W jaki sposób można sprawdzić, czy dany lek zadziała na konkretnego pacjenta?

Najistotniejszym czynnikiem predykcyjnym jest ocena ekspresji receptora PD-L1 na komórkach nowotworowych. Ocenia się odsetek komórek nowotworowych wykazujących ekspresję PDL-1 za pomocą badania immunohistochemicznego. Pembrolizumab możemy zastosować u pacjentów, u których 50 proc. komórek nowotworowych wykazuje ekspresję PD-L1. Tak wysoka ekspresja PD-L1 występuje u 30 proc. pacjentów z zaawansowanym NDRP. Niwolumab w raku niepłaskonabłonkowym najlepiej działa w przypadku obecności na komórkach nowotworowych ekspresji PD-L1 powyżej 1 proc., natomiast w raku płaskonabłonkowym niezależnie od stopnia ekspresji PD-L1. Niwolumab jest jednak zarejestrowany do leczenia zaawansowanego NDRP niezależnie od statusu ekspresji PD-L1.

Zdarza się, że w immunoterapii występują działania niepożądane?

Działania niepożądane polegają na manifestacji chorób z autoagresji. U 10 proc. pacjentów są to objawy ciężkie i bardzo ciężkie. Najczęściej możemy się spotkać z niedoczynnością lub nadczynnością tarczycy, reakcjami płucnymi o charakterze śródmiąższowego zapalenia płuc, immunologicznym zapaleniem jelita grubego i zapaleniem wątroby. Znacznie częstsze i częściej ciężkie w przebiegu są powikłania po chemioterapii ? niedokrwistość, granulocytopenia, małopłytkowość i związane z tym komplikacje, uszkodzenia narządów miąższowych, nudności, wymioty, biegunki, wypadanie włosów.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Immunoterapia to przełom w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Mariolą Kosowicz, kierownikiem Poradni Psychoonkologii Centrum Onkologii ? INSTYTUTU im. Marii SKŁODOWSKIEJ-CURIE w Warszawie.

Zdiagnozowanie nowotworu brzmi często jak wyrok. W życiu chorych zaczyna się najtrudniejszy etap. Jak wtedy reagują?

Reakcje są różne, skrajne. Niektórzy dużo mówią, dzwonią do znajomych, rodziny, muszą się z kimś tym podzielić. Inni płaczą albo milczą, wypierają diagnozę ze swojej świadomości lub rozpaczliwie szukają informacji, lekarzy w internecie. Jedno ich łączy ? ogromny kryzys, szok. Sytuacja, która narusza życiową równowagę i poczucie bezpieczeństwa. Pamiętam pewną młodą pacjentkę, mężatkę. Gdy dowiedziała się o nowotworze, bardzo wyraźnie uświadomiła sobie, że jej małżeństwo przeżywa poważny kryzys i żałowała, że wiele rzeczy straciła. Z reguły w podobnych sytuacjach pojawia się strach o to, jak zareagują dzieci, jak się podzielić z małżonkiem rolami, jak poradzić sobie finansowo. Sama choroba to wierzchołek wielu innych problemów.

Zanim chorzy pojawią się u psychologa, muszą się przełamać. To nie takie łatwe…

Przychodzą do mnie tylko ci, którzy mają już jakąś bazę, otwartość, odwagę, by się przed sobą przyznać, że sobie nie radzą, oddalają się od partnera i zaczynają z nim walczyć, popadają w konflikty z otoczeniem.

Są słowa, które mogą uspokoić?

W pierwszej chwili powinniśmy pozwolić takiej osobie opowiedzieć o swoich niepokojach i lękach. To nie czas na mówienie, że ?będzie dobrze?, bo przecież nie wiemy, jak będzie. Możemy dopytać, co jest szczególnie dla kogoś trudne w danej chwili, próbować weryfikować wiedzę pacjenta na dany temat.

A bliscy nie zawsze wiedzą, co powiedzieć, i ? paradoksalnie ? są w stanie bardziej zaszkodzić niż pomóc?

To prawda. Z mojego doświadczenia wynika, że komunikacja na tematy trudne nie jest silną stroną bardzo wielu ludzi. Każda rodzina wypracowuje swoje sposoby reagowania na sytuacje trudne, ma swoje rytuały i sposoby komunikacji. W jednej rodzinie otwarcie rozmawia się na trudne tematy, w innej unika się konfrontacji z problemami, pomniejszając ich znaczenie, wypierając, myśląc magicznie ?na pewno będzie dobrze?, a w jeszcze innej panuje atmosfera ciągłego napięcia podsycana negatywnymi scenariuszami.

Przyszedł do mnie kiedyś mężczyzna, którego żona, po 8 miesiącach choroby, umierała. Pytał mnie, jak powiedzieć to dzieciom, bo dotąd w ogóle im nie tłumaczył, co się dzieje. Gdy była w szpitalu, mówił, że mama jest w delegacji. Znam też chłopca, nastolatka, przed którym ukrywano, że jego mama ma raka. Problem pojawił się, gdy chłopiec stał się agresywny, zaczął się okaleczać. Później się okazało, że słyszał rozmowy rodziców o ewentualnej przyszłości, kiedy mama umrze i nie rozumiał, co się dzieje. Jedynym sposobem na rozładowanie napięcia była agresja.
W sytuacji choroby nowotworowej bardzo obciążające dla rodziny mogą być wcześniejsze doświadczenia z tą chorobą. Niestety, człowiek często projektuje wcześniejsze doświadczenia na sytuacje teraźniejsze, szczególnie kiedy są one do siebie nawet minimalnie podobne.

Jak przygotować dzieci na śmierć najbliższych?

Nie wiem, czy można kogoś przygotować, a szczególnie dzieci, na śmierć osoby bliskiej. Na pewno jednak można dążyć do zminimalizowania skutków tak trudnego przeżycia. Dzieci są dobrymi obserwatorami i bardzo wyraziście odczytują emocje osób bliskich. Nierzadko z chwili na chwilę mama, tata lub któryś z dziadków zachowuje się inaczej. Jest słabszy, nie ma włosów, często leży i nie ma siły na wspólne aktywności. Widzą zapłakane oczy i często nie wiedzą, co to wszystko oznacza. Dzieci, podobnie jak osoby dorosłe, potrzebują poczucia bezpieczeństwa i kiedy dostają niespójne komunikaty, zaczynają się bać. Dziecko widzi mamę w łóżku, jest podłączona do kroplówki, ma problemy z oddychaniem, mówieniem, a wszyscy dookoła utwierdzają je w przekonaniu, że wszystko będzie dobrze. Z dziećmi trzeba rozmawiać i w odpowiedni do wieku sposób tłumaczyć, co się dzieje. Jeżeli dorosły płacze, to lepiej żeby powiedział ?Jest mi smutno?, niż wymyślał jakąś historyjkę. Pamiętam chłopca, który miał poważne problemy z separacją od rodziców. W trakcie rozmowy z rodzicami okazało się, że taki stan zaczął się od momentu, kiedy zmarła jego ukochana babcia, a on był na obozie. Rodzice nie poinformowali syna, nie przywieźli na pogrzeb. Dopiero po powrocie do domu dowiedział się, że babcia umarła. Zaczął się bać, że jak wyjedzie to znowu kogoś straci. Pamiętam 29-letniego mężczyznę, który wiedząc, że umiera, uczył swojego 4-letniego synka modlitwy i tłumaczył mu, że jest bardzo chory i za jakiś czas będzie w niebie, ale zawsze kiedy będzie odmawiał tę modlitwę, on będzie przy nim. Znam tę rodzinę do dzisiaj i wiem, że ci młodzi rodzice pięknie przeprowadzili swoje dziecko przez ten niewyobrażalnie trudny czas.

Czyli podstawowym błędem jest unikanie trudnych tematów?

Zdecydowanie. Tak jesteśmy często wychowywani. Milczymy, bo chcemy sobie i innym oszczędzić cierpień. Kończy się tak, że dopiero po latach, w obliczu choroby, wyciągamy sobie różne rzeczy z przeszłości. I trudno to rozsupłać. Proces otwierania nagromadzonych problemów jest niezwykle trudny. A czasu jest mało.

Co ma zrobić partner, który widzi, że jego chory bliski poddał się, nie chce walczyć?

Przede wszystkim należy zastanowić się, co może wpływać na taki stan ? ból, depresja, nudności, zbyt długi czas pozostawienia osoby chorej w samotności, konflikty rodzinne, itp. Osoba chora ma prawo do swoich emocji i nie podlegają one wartościowaniu. Dlatego nie zagłuszajmy słów osoby chorej swoimi dobrymi radami, ale słuchajmy i razem szukajmy płaszczyzny porozumienia. Musimy sobie uświadomić, że nigdy nie zrozumiemy, co czuje człowiek, który mierzy się z nieodwracalnością losu i świadomie żegna się z życiem. Czasami najważniejsze co możemy zrobić, to wysłuchać i dać przestrzeń do wypowiedzenia przez osobę chorą najtrudniejszych myśli. Tylko wtedy możemy spróbować zaproponować jakieś rozwiązanie lub przedstawić inny scenariusz. Zaproponować, a nie narzucić. Choroba, a nawet proces umierania nie wykluczają możliwości spełnienia małych marzeń. W moim życiu zawodowym przeprowadziłam wiele rozmów z małżeństwami w kryzysie choroby lub umierania współmałżonka i wiem, że pomimo trudności potrafią zadbać o piękne chwile. W pewnych sytuacjach nie myśli się w kategoriach, ile jeszcze życia zostało, ale ważniejsze staje się, jak wykorzystać ten czas, który pozostał.

Na co jeszcze powinniśmy zwrócić uwagę?

Nie traktujmy chorego, jakby stracił podmiotowość. Rozmawiajmy, pytajmy, czy to, co nam się wydaje dla niego dobre, on też tak odbiera i tego chce. Nauczmy się mówić też o swoich emocjach.

Jedna z pacjentek żaliła się kiedyś, na to, co wyprawia jej rodzina. Od kiedy zachorowała dostawała co tydzień od męża i córki nowe perfumy, biżuterię, bilety do teatru. A syn, który dotąd nie mógł jej odwiedzić, bo miał dużo pracy, nagle zaczął pojawiać się w szpitalu codziennie. W rozmowie ze mną zapytała: ?Czy oni wiedzą coś, czego ja nie wiem, czy ja zaraz umrę i dlatego tak się zachowują??. Każda skrajność w zachowaniu niesie ze sobą niebezpieczeństwo utraty z oczu tego, czego naprawdę potrzebuje osoba chora.

Bywa, że ludzie czują w obliczu choroby pozostawieni sami sobie. Dlaczego?

Są różne powody. Niektórzy mówią, że czują się nieakceptowani, bo przyjaciele przestali dzwonić, a szef między wierszami nalega: może się zwolnij, a rodzina traktuje chorego jak osobę ubezwłasnowolnioną. Do tego dochodzą problemy z akceptacją swojego wyglądu i seksualności. Choroba uwalnia wiele ukrytych emocji, jak również odsłania rzeczywistość, która nie zawsze jest taka, jakbyśmy oczekiwali. Ponadto bywają osoby chore, które tak bardzo nie akceptują tego, co się z nimi dzieje, że wszystko i wszyscy im przeszkadzają lub nie spełniają ich oczekiwań.

Niezmiernie ważny jest, spokój i nieunikanie trudnych tematów. Ale nie do każdego chorego to przemawia. Niektórzy, choć problemy z bliskimi się pogłębiają, po prostu nie chcą korzystać z pomocy psychologa. Można tę barierę przełamać?

Nie mamy prawa nikogo zmuszać do kontaktu z psychologiem. Niektórym chorym wystarczy wsparcie osób bliskich. Dlatego tak ważne jest, żeby osoby wspierające same mogły otrzymać wsparcie i pomoc ze strony innych ludzi i specjalistów, m.in. psychoonkologa. Osoby bliskie też przeżywają wiele trudnych emocji i nie zawsze muszą wiedzieć, jak sobie z nimi poradzić.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Szukajmy płaszczyzny porozumienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Notujemy nieprawdopodobny postęp w zakresie nowych technik diagnostycznych i terapeutycznych. Wymusza to konieczność zmian w kardiologii przez wprowadzenie rozwiązań organizacyjnych i systematycznego zwiększania środków na kardiologię.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Opolskim, kierownikiem I Katedry i Kliniki Kardiologii I Wydziału Lekarskiego WUM.

Jakie są największe, najbardziej prestiżowe osiągnięcia w polskiej kardiologii w ostatniej dekadzie?

Niewątpliwie największym osiągnięciem w polskiej kardiologii jest upowszechnienie dostępu do leczenia inwazyjnego chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Powstanie sieci ośrodków prowadzących całodobowy dyżur leczenia inwazyjnego pozwoliło na 3-krotne zmniejszenie śmiertelności szpitalnej w świeżym zawale serca z 15% do 5%. Z kopciuszka Polska stała się jednym z liderów w Europie w zakresie dostępności do leczenia świeżego zawału serca za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Warto przypomnieć, że w tym roku obchodziliśmy 30-lecie wprowadzenia przez ośrodek w Zabrzu 24-godzinnego dyżuru hemodynamicznego dla chorych ze świeżym zawałem serca. Ośrodek zabrzański był drugim w Europie (po Zwolle, Holandia), który wdrożył takie niezwykłe na tamte czasy rozwiązanie organizacyjne do codziennej praktyki.

Bardzo ważnym osiągnięciem środowiska kardiologicznego był wkład w powstanie i realizację Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego ? POLKARD. POLKARD był oryginalną, polską koncepcją programu koordynującego i integrującego działania środowiska kardiologicznego, kardiochirurgicznego i neurologicznego na rzecz wspólnej profilaktyki z kompleksowym podejściem do wszystkich czynników ryzyka oraz upowszechnienia nowoczesnych sposobów postępowania w chorobach sercowo-naczyniowych.

Przed jakimi wyzwaniami stoją dziś polscy kardiolodzy?

Na naszych oczach zmienia się epidemiologia chorób sercowo-naczyniowych. W związku ze starzeniem się społeczeństwa rośnie liczba chorych z niewydolnością serca, migotaniem przedsionków i stenozą aortalną oraz pacjentów kardiologicznych z licznymi schorzeniami współistniejącymi. Jednocześnie notujemy nieprawdopodobny postęp w zakresie nowych technik diagnostycznych i terapeutycznych. Wymusza to konieczność zmian w kardiologii przez wprowadzenie rozwiązań organizacyjnych i systematycznego zwiększania środków na kardiologię. Do najważniejszych wyzwań należy poprawa finansowania leczenia w oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej, zwiększenie dostępności do elektroterapii i leczenia zabiegowego wad zastawkowych serca, ambulatoryjnej opieki kardiologicznej, rehabilitacji kardiologicznej i opieki paliatywnej. Z tym wszystkim wiąże się poprawa dostępu do innowacyjnych zabiegów oraz leków o udowodnionym korzystnym wpływie na rokowanie.

Jak będzie wyglądała światowa i polska kardiologia za 10-15 lat?

Mam nadzieję, że w ślad za światową, polską kardiologię czekają rewolucyjne zmiany. Dzisiejsze oddziały kardiologicznego będą funkcjonowały w systemie wysokospecjalistycznych ośrodków, w których będą leczeni inwazyjnie chorzy z ostrymi stanami kardiologicznymi oraz chorzy, u których będą wykonywane planowe zabiegi w ramach krótkich 1-2 dniowych hospitalizacji. Taką szansę da postęp technologiczny w zakresie nowych urządzeń implantowanych. Coraz większa liczba zabiegów będzie wykonywana w warunkach sali hybrydowej z udziałem interdyscyplinarnych zespołów oraz z wykorzystaniem zintegrowanego w czasie rzeczywistym obrazowania kardiologicznego i okularów z rozszerzoną rzeczywistością. Chorzy, którzy obecnie hospitalizowani są w celu diagnostyki i tak zwanej optymalizacji leczenia farmakologicznego przejdą do leczenia ambulatoryjnego.

Dobrym przykładem są pacjenci z bólami w klatce piersiowej, niepotrzebnie diagnozowani w warunkach szpitalnych z zastosowaniem różnych testów nieinwazyjnych przynoszących nierzadko błędne i sprzeczne informacje. Taki pacjent będzie miał wykonywaną tomografię tętnic wieńcowych w warunkach ambulatoryjnych. To będzie znacznie tańsze i wiarygodne. Wzrośnie liczba ośrodków dla chorych z przewlekłą, zaawansowaną niewydolnością serca. Telekardiologia połączy opiekę ambulatoryjną z leczeniem szpitalnym. Dzięki niej większość pacjentów z zaawansowanymi chorobami kardiologicznymi będzie mogła być leczona w warunkach domowych.

W zakresie prewencji pierwotnej i wtórnej wzrośnie znaczenie badań genetycznych w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz w wyborze optymalnej terapii. Wierzę, że tak jak w finansach, tak i w prewencji stanie się modne i przydatne zarządzanie swoim ryzykiem sercowo-naczyniowym, w czym już teraz wspierają nas różne aplikacje na smartfony.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Polska kardiologia: wczoraj, dziś, jutro pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Marianem Zembalą, kardiochirurgiem, transplantologiem, dyrektorem Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, kierownikiem Katedry Kardiochirurgii, Transplantologii i Chirurgii Naczyniowej, Endowaskularnej ŚUM.

Polska kardiochirurgia jest na światowym poziomie. Naszą specjalnością stały się takie zabiegi jak hybrydowa rewaskularyzacja czy hybrydowa ablacja. Dzięki współpracy kardiologiczno-kardiochirurgicznej staliśmy się europejskimi ekspertami w tej nowej dziedzinie.Kardiochirurgia jest bardzo ważną dziedziną medycyny sercowo-naczyniowej. Które osiągnięcia ostatnich lat sprawiły, że mamy tak mocną pozycję nie tylko w polskiej, ale i europejskiej medycynie?

Myślę, że składa się na to wiele czynników. Po pierwsze, jakość wyników kardiochirurgicznego leczenia w Polsce, zarówno pod względem wczesnych wyników operacji serca u dorosłych i dzieci uzyskiwanych w okresie szpitalnym, a przede wszystkim znakomite wyniki odlegle. Warto przypomnieć, że w Polsce w roku 2016, jak wynika z Ogólnopolskiego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych (KROK), w 38 oddziałach kardiochirurgii dorosłych i dzieci wykonano ogółem 26 758 operacji serca. W tej liczbie było 5 910 operacji wad nabytych serca, tj. o 650 więcej niż w roku 2015. Jest to wzrost najbardziej widoczny w ostatnich latach i dotyczy głównie chorych starszych z wadą aortalną serca.

Rośnie liczba operowanych chorych z tzw. wadami skojarzonymi, tzn. takimi, gdzie obok naprawy lub wymiany zastawki aortalnej, mitralnej czy trójdzielnej, konieczna jest jednoczesna rewaskularyzacja serca. Takich zabiegów było 2584, czyli o ponad 200 więcej niż w roku poprzednim. Pomimo postępów w interwencyjnej kardiologii i pojawienia się kolejnych generacji stentów wieńcowych, wciąż najlepsze wyniki w obserwacji odległej uzyskuje się dzięki zabiegom pomostowania aortalno-wieńcowego ? takich zabiegów było 12 395, a więc podobnie jak w roku poprzednim. Szczególnie cenne są zabiegi małoinwazyjne typu MIDCAB/TECAB z tzw. mini dostępu z mini bocznej torakotomii z wykorzystaniem torakoskopu. Takich zabiegów było ogółem 647, są one wykonywane głównie w Zabrzu, Krakowie, Bielsku i Warszawie.

W 2016 r. wykonano 2416 operacji wrodzonych wad serca i jest to liczba mniejsza o 314 operacji w porównaniu do roku 2016. Rośnie liczba dzieci poniżej 1. roku życia często z bardzo złożonymi wrodzonymi wadami serca, wymagającymi operacji wkrótce po urodzeniu. To nowe wyzwanie dla polskich kardiochirurgów, zwłaszcza wobec takich wrodzonych wad rozwojowych, jak hipoplazja lewego serca.

Po drugie, w polskiej kardiochirurgii bardzo silnie jest rozwinięta małoinwazyjność, która jest bardziej wymagająca dla zespołu leczącego, ale zyskuje na tym pacjent, który poddany małoinwazyjnemu zabiegowi w chirurgii wieńcowej, zastawkowej, czy operacjach hybrydowych znacznie szybciej powraca do aktywnego życia. Warto podkreślić, że takie zabiegi jak hybrydowa rewaskularyzacja czy hybrydowa ablacja stały się polską specjalnością i dzięki współpracy kardiologiczno-kardiochirurgicznej staliśmy się europejskimi ekspertami w tej nowej dziedzinie.

Po trzecie, powodem do zadowolenia jest fakt, że kolejka oczekujących na planowe operacje kardiochirurgiczne w Polsce wynosi nie więcej niż 4-5 miesięcy, a wielu ośrodkach tylko kilka tygodni u dorosłych i do 8 miesięcy u dzieci. W Norwegii czy Wielkiej Brytanii, czas oczekiwania na operację serca trwa nawet rok. Łącznie, w Polsce wykonujemy aż 27 tys. operacji serca rocznie.

Czym jeszcze się wyróżniamy na tle innych krajów?

Wysoką pozycją tzw. heart teamów, czyli grupą lekarzy specjalistów: kardiochirurga, kardiologa, echokardiografisty, kardiologa inwazyjnego, chirurga naczyniowego, radiologa, anestezjologa, a często wielu innych np. nefrologa czy geriatry. To heart team decyduje o właściwej metodzie leczenia pacjenta, indywidualizuje ją w zależności od zaawansowania choroby stanu pacjenta i chorób współistniejących, co jest niezwykle ważne z punktu widzenia skuteczności leczenia oraz bezpieczeństwa pacjentów. To zespół wypracowuje decyzje ws. pacjenta, określa, jakie jest ryzyko zabiegu, jaką strategię przyjąć, co sprawia, że jest znacznie mniej powikłań. Ten sukces rodził się w bólach. Stare, niedobre przyzwyczajenia wielu dawnych liderów: nadmiernie rozwinięte ego, zbyt mało pokory wobec pacjenta, te cechy muszą dzisiaj ustąpić. Trzeba mieć nie tylko duże doświadczenie, ale także wielką empatię w stosunku do chorego. Specjaliści muszą ze sobą współpracować. Heart team to główna gwarancja sukcesu w medycynie sercowo-naczyniowej.

Młodzi ludzie chętnie wybierają tę specjalizację?

Niestety, takie specjalizacje jak kardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, nie cieszą się popularnością wśród studentów medycyny. Wielka szkoda. Czy są zbyt trudne? Chyba nie, ale wymagają większego zaangażowania, 24-godzinnej dyspozycyjności, ofiarności, a z tym współczesny człowiek, nie tylko lekarz, ma coraz większe kłopoty. Z tym większą troską należy podchodzić do kształcenia rezydentów. W tym roku mieliśmy dwa ważne wydarzenia ? oprócz kursów w ramach zimowej szkoły w Zabrzu (Winter School pod egidą ISCVS ), obejmującej 68 rezydentów z kardiochirurgii były też wakacyjne kursy (Summer School pod egidą EACTS) w Warszawie ? z udziałem 180 rezydentów i specjalistów z Polski i Europy. Oba spotkania wyróżniały się nie tylko poziomem szkolenia, jakością wykonywanych zabiegów szkoleniowych dla wielu młodych rezydentów z kraju, Europy i świata.

Polskie środowisko kardiochirurgów wprowadziło w Europie bardziej aktywny, partnerski model szkolenia, gdzie kardiochirurg aktywnie uczestniczy w wykonywaniu zabiegów nie tylko klasycznych i małoinwazyjnych, ale też zabiegów, które wykonuje w ramach heart teamu także w roli operatora (np. TAVI, PAVTI, Mitra Clip, zamykanie uszka lewego przedsionka, usuwanie elektrod, wszczepienia stymulatorów, defibrylatorów czy zabiegi endowaskularne w zabiegach hybrydowych tętniaków aorty, hybrydowej rewaskularyzacji). W tej dziedzinie w ramach heart team tworzymy nową jakość we wspólnym leczeniu. Dzisiaj nasz model upowszechniany jest w innych krajach rozwiniętych UE, i to nas bardzo cieszy.

Jakie są największe bolączki współczesnej polskiej kardiochirurgii?

Bardzo odczuwamy rażące niedoszacowanie wyceny procedur kardiochirurgicznych, zwłaszcza zastawkowych. Tym dziwniejsze, że AOTMiT już w roku 2015 udokumentowała średni niedobór wyceny procedur kardiochirurgicznych na poziomie około 15-18%, który przez lata kompensowaliśmy w naszych szpitalach z pewnej nadwyżki niektórych procedur w oddziałach kardiologicznych. Nieodpowiedzialne działania sprawiły, że dokonano drastycznej obniżki świadczeń kardiologicznych: obecnie zdecydowana większość szpitali kardiologiczno-kardiochirurgiczych zbliża się do powstania długu lub ten dług już jest obecny od roku 2016. Zwłaszcza, że cena zastawki biologicznej sprzed laty na poziomie 1800-2200 zł obecnie wynosi 30-40% więcej. W 2016 roku wykonano w Polsce 840 zabiegów TAVI.

Są to zabiegi bardzo kosztowne, wykonywane u chorych ze stenozą aortalną oraz pacjentów starszych z grupy udokumentowanego wysokiego ryzyka (ciężkie choroby współistniejące, tzw. porcelanowa aorta, uprzednie operacje pomostowania aortalno–wieńcowego). Istnieje uzasadnienie dla rozważnego rozwoju tej metody, ale z zachowaniem właściwych proporcji wobec leczenia klasycznego (w Polsce w roku 2016 wykonano około 3600 takich zabiegów) kierując się wynikami i jakością leczenia zarówno w aspekcie medycznym, jak i ekonomicznym pamiętając, że w całym systemie polskiej ochrony zdrowia spływ składki na poziomie 4,5% jest dalece niewystarczający, zwłaszcza wobec rosnących potrzeb w zakresie zdrowia dla starzejącego się społeczeństwa.

Co jest największym wyzwaniem?

Kardiolodzy i kardiochirurdzy, ale także inni lekarze, przyczynili się do zmniejszenia śmiertelności w wyniku zawału. Jeszcze w 1989 roku byliśmy na przedostatnim miejscu w Europie! Upowszechnienie zabrzańskiego modelu leczenia zawału serca z 24-godzinną dostępnością do pracowni hemodynamicznej w całym kraju znacząco wpłynęło na uzyskiwane wyniki leczenia z redukcją śmiertelności, ale i inwalidztwa.

Udało się nam znacznie zredukować palenie tytoniu, co spowodowało fenomenalny rezultat spadku zachorowań na raka płuca oraz chorób sercowo-naczyniowych. Trzeba jednak kłaść nacisk na prewencję i powtarzać kampanie o szkodliwości palenia, zwłaszcza w kontekście odradzającego się lobby tytoniowego, które próbuje przez e-papierosy dotrzeć do dzieci i młodzieży. Bardzo na tym ubolewam jako lekarz i jako poseł.

Godna podkreślenia jest powstała w czerwcu tego roku w Zabrzu podczas Międzynarodowej Konferencji Kardiologicznej inicjatywa polskich kardiologów i kardiochirurgów, Profesorów: Mariusza Gąsiora, Marka Gierlotki, Leszka Polońskiego. Kampania ?Czas to Życie?, pod patronatem Pani Prezydentowej Agaty Kornhauser-Dudy, ma uświadomić, jak wiele można jeszcze poprawić w dostępie do specjalistycznego i bardzo skutecznego leczenia, zwłaszcza mieszkańcom małych miasteczek i wsi dotkniętych ostrym zespołem wieńcowym.

 Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Polska kardiochirurgia ma powody do dumy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof.Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

W jaki sposób działa opieka perinatalna w Polsce? Jak się zmieniała na przestrzeni ostatnich lat?

Mimo znacznych trudności dnia codziennego z roku na rok jest coraz lepiej. W roku 2002 rozpoczęliśmy przebudowę i unowocześnianie położnictwa w Polsce. Nie jest to prosta kalka schematu organizacyjnego z konkretnego państwa, ale opracowany, w wyniku szerokiej analizy przeprowadzonej przez Zespół Konsultanta Krajowego, schemat trójstopniowej opieki okołoporodowej, który łączy najlepsze rozwiązania organizacyjne innych krajów i jednocześnie uwzględnia nasze polskie realia. Wdrożenie opracowanego sytemu stanowiło ogromne wyzwanie. Trzeba było zmienić podejście lekarzy, położnych oraz organizatorów ochrony zdrowia do istoty zmian w nowym systemie opieki nad kobietą w ciąży. Po paru latach starań Narodowy Fundusz Zdrowia przyjął nasze rozwiązanie i wspólnie z prof. Ewą Helwich, Konsultantem Krajowym w dziedzinie neonatologii, przeprowadziliśmy kwalifikację wszystkich oddziałów położniczych w Polsce nadając im stopnie I, II i III poziomu referencyjnego. Ta olbrzymia praca pozwoliła uporządkować w całym kraju opiekę okołoporodową. (Patrz ryc. schemat organizacyjny).

schemat organizacyjny oddziałów położniczych

Na czym konkretnie polega trójstopniowy podział jednostek?

Istotą trójstopniowej opieki okołoporodowej jest zapewnienie kobiecie w ciąży jak najlepszej opieki w zależności od aktualnych potrzeb wynikających z jej stanu zdrowia. Mówiąc bardziej precyzyjnie chodzi o zapewnienie ciężarnej i jej dziecku jak najszybszej specjalistycznej opieki, jeśli takiej potrzebuje. Oddziały położnicze posiadające pierwszy stopień opieki okołoporodowej to oddziały w szpitalach powiatowych. Stanowią one podstawę systemu. Oddziały drugiego stopnia referencyjności ulokowane są w szpitalach wojewódzkich i miejskich. Natomiast oddziały położnicze trzeciego stopnia referencyjności to oddziały kliniczne i instytutowe. Przynależność do poszczególnych poziomów oznacza możliwość leczenia określonych chorób lub powikłań występujących w ciąży. Przesunęliśmy ciężar rodzenia, w przypadku ciąż przebiegających prawidłowo, na poziom I. Natomiast w przypadkach ciąży powikłanej, ciężarna powinna jak najszybciej, najlepiej w momencie rozpoznania patologii, zostać przekazana na poziom drugi lub trzeci. Przykładowo, jeśli u ciężarnej na I poziomie referencyjnym położnik wykrył nieprawidłowe stężenie glukozy we krwi, to ten przypadek winien być skonsultowany z diabetologiem bądź odesłany do II lub III poziomu w zależności od stanu klinicznego ciężarnej. Po konsultacji ciężarna powraca do I poziomu referencyjnego z konkretnymi wskazaniami odnośnie dalszego prowadzenia ciąży bądź pozostaje pod stałą opieką wyższego poziomu. Proszę zwrócić uwagę, że tak funkcjonujący system pozwala na koncentrację sprzętu i wysokiej klasy specjalistów na tych poziomach, gdzie mogą być optymalnie wykorzystani, zaś ciężarna ma gwarancję otrzymania optymalnej opieki specjalistycznej w możliwie krótkim czasie.

Mówi Pan o systemie, który ewoluuje. A czy kobiety są świadome zmian, możliwości z jakich mogą skorzystać? Odczuwają poprawę jakości opieki okołoporodowej?

Tak, trójstopniowy system opieki okołoporodowej podlega stałej ewolucji ? wprowadzane są nowe procedury, nowe sposoby leczenia powikłań pojawiających się w ciąży, rozważa się nowe rozwiązania organizacyjne np. opieka skoordynowana. Wszystko po to, by kobieta ciężarna w chwili zagrożenia jej ciąży otrzymała właściwą opiekę lekarską jak najszybciej i w pełni adekwatną do jej potrzeb. Występuje jednak szereg problemów, które utrudniają funkcjonowanie systemu. Jednym z nich jest tzw. ?późne zgłaszanie się? ciężarnej do ginekologa. Nierzadko ciężarne zgłaszają się do położnika w 3.-4. miesiącu ciąży, a bywa też, że pierwszą wizytą jest przyjęcie ciężarnej do szpitala w chwili rozpoczynającego się porodu. Takie sytuacje w sposób istotny utrudniają, a niekiedy uniemożliwiają udzielenie pełnej pomocy ciężarnej. Na szczęście w tym zakresie widzimy postęp. Od momentu wprowadzenia zasady warunkującej uzyskanie ?becikowego? od zgłoszenia się ciężarnej do 10. tygodnia trwania ciąży. Często obserwujemy niechęć pacjentek do zmiany lekarza, gdy sytuacja położnicza tego wymaga. To ?przywiązanie? do lekarza jest uzasadnione, bowiem daje pacjentce poczucie bezpieczeństwa w ciąży, ale skierowanie na konsultację do wyższego poziomu referencyjnego, nie zawsze musi oznaczać zmianę lekarza. Konsultacje te są konieczne, by dalszy przebieg ciąży był bezpieczny. Niestety ta wiedza z trudem przebija się do świadomości pacjentek. Jesteśmy przekonani, że wprowadzenie ogólnopolskiej ?Karty Przebiegu Ciąży? w sposób istotny wpłynie na regularność wizyt ciężarnych u ginekologa, co przełoży się na dalszą poprawę jakości opieki okołoporodowej.

Czy system działa dobrze?

System organizacyjny, niezależnie od tego czy funkcjonuje w medycynie, czy też w innej dziedzinie naszego życia, by być sprawnym wymaga stałej konfrontacji z rzeczywistością i stałego wprowadzenia nowych rozwiązań cząstkowych. Czynimy to na co dzień, analizując działanie systemu trójstopniowej opieki i wprowadzając zmiany, o czym mówiłem wcześniej. Jest jeszcze wiele do zrobienia w kwestii poprawy współpracy pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi.

Przykładowo, na Dolnym Śląsku istniał problem z przekazywaniem pacjentek na wyższe poziomy referencyjne ? powodem powtarzanym przez telefon był ?brak wolnych miejsc?. Zainstalowanie faksów we wszystkich oddziałach położniczych oraz wprowadzenie specjalnego druku zgłoszeniowego prawie w całości rozwiązało problem, przyczyniając się równocześnie do poprawy jakości opieki okołoporodowej.

Naszym bardzo dużym osiągnięciem jest zmniejszenie liczby zgonów płodów i dzieci w okresie okołoporodowym z 3.500 przypadków w roku 2001 do 1.320 w roku 2015. Osiągnęliśmy rekordowe obniżenie współczynnika umieralności okołoporodowej ? w roku 2015 wyniósł on ? 4,4?. Żaden z europejskich krajów nie odnotował tak znacznej poprawy w ciągu tak krótkiego okresu. Proszę popatrzeć na te zestawienia, niech przemówią dane statystyczne. (Patrz tabela umieralności okołoporodowej od 2001 do 2015 r.)

Czy system działa dobrze?

W jakich województwach opieka perinatalna działa najlepiej, a gdzie jest najsłabiej?

Co roku oceniamy jakość opieki okołoporodowej posługując się międzynarodowym wskaźnikiem jakim jest współczynnik umieralności okołoporodowej. W roku 2015 najlepszy wynik (patrz tabela) uzyskały województwa: zachodniopomorskie, lubelskie i warmińsko-mazurskie, gdzie współczynnik umieralności okołoporodowej wyniosły odpowiednio: 3,3?, 3,4? i 3,7?. Po raz pierwszy odnotowaliśmy oddziały z pierwszego stopnia referencyjnego (szpitale powiatowe), gdzie w ciągu całego roku ani jedno dziecko nie zmarło w okresie okołoporodowym. Ale mamy też powody do niepokoju. Najwyższy współczynnik umieralności okołoporodowej odnotowały województwa: łódzkie ? 5,7?, lubuskie ? 5,3? i pomorskie ? 5,2?. Dystans do najlepszych województw jest znaczny i on wytycza drogę, jaką musimy przebyć, by poprawić jakość opieki okołoporodowej w Polsce. Stosowne działania naprawcze zostały już podjęte.

Termin ?perinatologia? powstał stosunkowo niedawno. Jak do tego doszło?

Jest to pokłosie analizy potrzeb oraz konieczności unowocześniania położnictwa w Polsce zgodnie ze światowymi tendencjami. Chcemy rozwijać specjalizację, która pozwoli nam nie tylko leczyć matkę i pośrednio płód, ale umożliwi bezpośrednie leczenie płodu w macicy. Zakres tej specjalizacji szczegółowej pozwoli na leczenie najcięższych chorób płodu i rozwijać techniki ich leczenia. Specjalizacja ta nazywana jest często medycyną płodu.

MZ-29 2016

Jak szybki jest postęp tej dziedziny?

Jeszcze sześć lat temu zakres operacji na płodzie obejmował trzy procedury: zamknięcie przecieku w łożysku, operacje niewielkich rozszczepów kręgosłupa płodu, przecinanie błon w jaju płodowym. W chwili obecnej liczba wykonywanych operacji wewnątrzmacicznych wzrosła do 24 i co pewien czas katalog ten ulega powiększeniu. Powstałe w kraju Centra Perinatologii podejmują się wykonywania niektórych operacji wewnątrzmacicznych np. leczenie przepukliny przeponowej. Schorzenie to uniemożliwia prawidłowy rozwój płuc u płodu, bowiem jelita przesuwają się przez zbyt duży otwór w przeponie płodu do klatki piersiowej. Można zapobiec tej patologii nakłuwając powłoki brzuszne i ścianę macicy fetoskopem (aparat podobny do laparoskopu) i wprowadzając do tchawicy płodu specjalny balonik, który po rozprężeniu zamyka otwór w przeponie, zapewniając dalszy prawidłowy rozwój płuc płodu. Przed porodem balonik musi zostać usunięty. Ten przykład ilustruje kierunki rozwoju medycyny płodu ? perinatologii. W Polsce wykonano już kilka takich zabiegów.

Wracając do systemu i wzorców europejskich. W którym kraju Starego Kontynentu opieka okołoporodowa działa najlepiej?

W krajach skandynawskich i w Czechach. Od wielu lat Skandynawia buduje i stale ulepsza podobny do naszego, system trójstopniowej opieki okołoporodowej. Czesi od połowy lat 70. ubiegłego wieku, systematycznie budowali system opieki nad kobietą w ciąży i jej dzieckiem. Systematyczna praca i stałe usprawnianie obowiązującego modelu organizacyjnego przyniosło wymierne efekty. Podążamy podobną drogą i należy wierzyć, że osiągniemy jeszcze lepsze rezultaty.

Jakie są największe wyzwania na najbliższe lata?

Wypracowany w Polsce system trójstopniowej opieki okołoporodowej jest wzorowany na najlepszych schematach organizacyjnych tych krajów, które osiągnęły wcześniej istotną poprawę jakości opieki okołoporodowej. Nie jest to system zamknięty, ale wymaga dyscypliny organizacyjnej, a z tym bywa różnie oraz wprowadzania do niego nowych rozwiązań i technologii medycznych z zakresu: genetyki, farmakologii, technik obrazowania i technik operacyjnych. Jest to konieczne, by zapewnić przyszłym matkom odpowiednio wysoki poziom i jakość opieki okołoporodowej.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Opieka perinatalna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. Justyną Drukałą z Zakładu Biologii Komórki Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

dr hab. Justyna Drukała

Honorowa Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2017 za osiągnięcia w dziedzinie inżynierii tkankowej

W tym roku została Pani wyróżniona nagrodą ?Złoty OTIS”. Jak Pani przyjęła tę wiadomość?

Nie spodziewałam się, że taka nagroda może trafić do biologa. Biotechnologia medyczna, w szczególności inżynieria tkankowa to interdyscyplinarne dziedziny wiedzy, a ich obszar nieco odbiega od badań podstawowych, choć przecież na nich bazuje, ma natomiast charakter aplikacyjny. Stosowanie wytwarzanych przez nas produktów ma bardzo konkretny, terapeutyczny wymiar.

Od lat zajmuje się Pani hodowlą komórek ludzkiej skóry. Jak narodziła się ta pasja?

Marzyłam, by zostać lekarzem. W liceum przestraszyłam się jednak trochę medycyny, ponieważ dużo czasu pochłaniała zabawa w sport. Nie sądziłam, że mogłabym dostać się na medycynę, wybrałam obszar niedaleki i bezpieczny, w którym można rozwijać swoje marzenia ? biologię molekularną. Podjęłam studia biologiczne na Uniwersytecie Jagiellońskim, na Wydziale Biologii i Nauk o Ziemi. Na IV roku studiów zetknęłam się z biologią komórki w Instytucie Biologii Molekularnej i z nią związałam swoje losy. W ramach pracy magisterskiej, którą przygotowywałam pod kierunkiem Pana Profesora Włodzimierza Korohody, robiłam eksperymenty na zwierzęcych komórkach skóry badając ich oddziaływania z podłożami polimerowymi, co już wtedy wpisywało się w nurt nowej dyscypliny, jaką jest inżynieria tkankowa.

Cudownym zbiegiem okoliczności w tym czasie do naszego laboratorium trafił dr Kazimierz Cieślik, ówczesny ordynator Oddziału Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie. W trakcie spotkania z prof. Korohodą, zainspirowany wykładami na międzynarodowej konferencji, na której pokazywano wyniki leczenia oparzeń z wykorzystaniem produktów komórkowych, zapytał o możliwość współpracy w tym zakresie. Mój promotor doceniając moje zdolności manualne, po rozmowie z dr. Cieślikiem uznał, że skoro pracowałam na izolowanych komórkach skóry kurczęcia, to może ludzką też uda mi się wyhodować i rozpoczęliśmy próby izolacji i hodowli komórek skóry ludzkiej.

Kiedy udało się odnieść pierwszy sukces w Pani zawodowej karierze?

Mniej więcej rok prowadziłam próby izolacji i hodowli komórek naskórka i ostatecznie udało się zoptymalizować metodę. To skłoniło dr. Cieślika do przeprowadzenia pierwszej próby przeszczepienia komórek. Pacjentka cierpiała z powodu wieloletniego owrzodzenia podudzia, którego żadną konwencjonalną metodą nie udało wcześniej wyleczyć. Z małej biopsji skóry, w ciągu 2 tygodni namnożyłam komórki naskórka pacjentki. Do laboratorium przewiozłam je w maleńkim naczynku schowanym w torebce. Przeszczep się udał, rana się szybko zagoiła. To było 21 lat temu i wciąż mam kontakt z tą pacjentką.

Co było dalej?

Nasz pierwszy przeszczep wywołał ogromną euforię. Kolejnym etapem naszych badań było Dziecięce Centrum Leczenia Oparzeń Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. Wyniki naszych prób zachęciły tamtejszych klinicystów do podjęcia współpracy i w 1996 roku po raz pierwszy przeszczepiono komórki skóry w tym ośrodku. Pacjentem był 18-miesięczny, ciężko poparzony chłopiec. Przeszczep się przyjął i rana zagoiła się w bardzo krótkim czasie. Myślę, że te pierwsze próby, a właściwie ich wyniki utorowały drogę o ministerialne dotacje na stworzenie pierwszego profesjonalnego laboratorium hodowli komórek, które udało nam się zorganizować w Szpitalu im. Rydygiera.

Dlaczego tak ważna jest hodowla skóry? Jakim pacjentom jest ona dedykowana?

Celem inżynierii tkankowej skóry jest ratowanie życia ludziom bardzo poparzonym. W przypadku obszernych i głębokich poparzeń, konwencjonalne metody są niewystarczające. Dostarczenie wyhodowanej skóry i przeszczepienie jej umożliwia w wielu ciężkich przypadkach przeżycie. Co więcej, autologiczny przeszczep wyhodowanej skóry jest bezpieczny i nie immunogenny, bo przygotowany jest z własnych komórek pacjentów. Drugą grupą, której dedykowane są przeszczepy komórek skóry są pacjenci z trudnymi ranami, u których inne metody i próby wygojenia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.

W jaki sposób skóra, jest pobierana od pacjenta?

Chirurg pobiera niewielki wycinek skóry, około pół centymetra kwadratowego, z którego później w warunkach laboratoryjnych izoluje się enzymatycznie pojedyncze komórki skóry i poddaje się je hodowli.

Jak wyglądała droga do oficjalnej rejestracji banku komórek?

Wszystkie próby przeszczepu komórek skóry, jakie udało się nam zrealizować w latach 1999-2010 odbywały się w ramach projektów naukowych za zgodą Komisji Bioetycznej UJ. Najwięcej prób wykonaliśmy we współpracy z prof. Jackiem Puchałą w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie.Przełomem był 2005 rok, gdy zgodnie z zaleceniem Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek zostaliśmy zobowiązani do zastosowania się do przepisów ustawy transplantacyjnej, co było związane z koniecznością poważnej modernizacji laboratorium i ostatecznie w 2010 roku powstała nowa pracownia w Zakładzie Biologii Komórki Wydziału Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii UJ.

W 2013 roku Główny Inspektor Farmaceutyczny i Dyrektor Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek wystosowali komunikat w sprawie zasad uzyskania zgody na wytwarzanie produktów leczniczych terapii zaawansowanych, którymi są wykorzystywane przez nas hodowle komórek. Staranie się o uzyskanie zgody Ministra Zdrowia i Głównego Inspektora Farmaceutycznego było dla nas, a dla mnie w szczególności, nie lada wyzwaniem. Naukowcom ciężko jest odnaleźć się w uporządkowanym i ? jak dla nas ? nadmiernie zbiurokratyzowanym systemie, jaki obowiązuje wytwórcę produktów leczniczych. Mamy jednak świadomość, że jest to nieodłącznie związane z najwyższą jakością i bezpieczeństwem produktów, które wytwarzamy. Obecnie posiadamy zgodę GIF na wytwarzanie kilku produktów leczniczych terapii zaawansowanej dla wyłączeń szpitalnych.

Jestem szczęśliwa, że od 2010 roku na Uniwersytecie Jagiellońskim funkcjonuje Bank Komórek, że pomagamy pacjentom, zdobywamy wiedzę i doświadczenie w wykorzystywaniu produktów inżynierii tkankowej i że możemy szkolić młodzież, która chce związać się zawodowo z tą obiecującą dziedziną.

Jakie są Pani plany i wyzwania zawodowe?

Bardzo się cieszę, że udało się nam przez te lata doprowadzić do tego etapu, na którym obecnie jesteśmy. Inżynieria tkankowa dynamicznie się rozwija, cieszy się coraz większym zainteresowaniem i uznaniem wśród klinicystów. Myślę, że trzeba stawiać na medycynę regeneracyjną, o której już dziś wiemy, że może stać narzędziem dla rozwiązywania problemów klinicznych, które dotychczas takiego rozwiązania nie znajdowały.

Obecnie mamy świetny warsztat na Wydziale Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii nowoczesny Bank Komórek w Zakładzie Biologii Komórki, specjalizujący się w wytwarzaniu komórek dla pacjentów, dlatego cieszę się, że zapotrzebowanie na produkty lecznicze na rynku medycznym jest coraz większe. Chciałabym, żeby te produkty były szeroko dostępne, a leczenie z ich wykorzystaniem znalazło się w rejestrze procedur refundowanych. Na obecnym etapie naszych badań GIF udzielił nam zgodę na wytwarzanie produktów dla wyłączeń szpitalnych.

Aby wykorzystywać produkty rutynowo, muszą one zostać zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków. A to wymaga kilkuetapowych, kosztownych badań klinicznych. Inny, dość istotny problem z tym związany, to wciąż wysokie koszty ich wytwarzania.

A co z kosmetologią, chirurgią estetyczną? Czy w przyszłości będzie można wykorzystywać inżynierię tkankową w takich celach?

Kosmetologia i chirurgia estetyczna to te obszary, w których produkty inżynierii tkankowej błyskawicznie znalazłyby odbiorców. Muszą jednak poczekać na zmiany w regulacjach prawnych, ponieważ obecnie, zgodnie z prawem można je wykorzystywać tylko w leczeniu.

Artykuł Trzeba stawiać na medycynę regeneracyjną – dr hab. Justyna Drukała pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z lek. Tomaszem Pobożym, specjalistą w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Coraz więcej Polaków skarży się na dolegliwości stawu kolanowego. Jak wynika z szacunków, najczęściej borykają się z problemami młodzi ludzie. Dlaczego?

To prawda, coraz częściej choroba zwyrodnieniowa występuje u młodych osób, prowadzących aktywny tryb życia, uprawiających sport, głównie okazjonalnie, w sposób amatorski. Nie zawsze są do tego w odpowiedni sposób przygotowani, stąd prosta droga do kontuzji. Wskutek niezdiagnozowanych, czy niewłaściwie leczonych urazów może dochodzić do uszkodzeń chrząstki stawowej, czyli zwyrodnienia. W rozwoju choroby zwyrodnieniowej nie bez znaczenia są też czynniki genetyczne.

Jaka grupa pacjentów jest szczególnie narażona na schorzenia stawu kolanowego?

Ogólnie w całej populacji choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Natomiast jest grupa, u której choroba występuje z powodu niewłaściwych zachowań prowadzących do urazów. Np. osoby, które w wieku około 40 lat, po osiągnięciu kariery zawodowej, mając więcej czasu bez żadnego przygotowania zabierają się za jazdę na nartach czy bieganie w maratonach. Drugą grupą są osoby uprawiające sport wyczynowo. Do poważnych urazów dochodzi u piłkarzy nożnych, ręcznych czy siatkarzy. Odrębną grupę stanowią też osoby uprawiające sporty zimowe, w szczególności ? jazdę na nartach.

Ból kolana, zwłaszcza po intensywnym treningu, ćwiczeniach łatwo zbagatelizować. Kiedy należy zgłosić się do lekarza?

Zawsze, gdy pojawia się ból, oznacza to, że coś jest nie tak. To naturalny sygnał organizmu, który powinien nas skłaniać do próby wyjaśnienia, skąd bierze się problem. Najgorsze, co możemy zrobić, po urazie to próbować ?rozćwiczyć? nogę, brać leki uśmierzające ból. Nieleczonego urazu stawu, zwłaszcza takiego, po którym pojawił się obrzęk, uczucie niestabilności, ?przeskakiwania? w stawie, nie wolno bagatelizować.

Jak wygląda diagnostyka? W jaki sposób rozpoznać, z jakich schorzeniem mamy do czynienia?

Gdy pacjent zgłasza się do ortopedy, to ? jak w każdym badaniu lekarskim ? liczy się dokładnie przeprowadzony wywiad oraz badanie objawów, które mogą  wskazywać na uszkodzenie konkretnych struktur w obrębie stawu kolanowego. Później, w zależności od potrzeb, badanie można rozszerzyć o badania diagnostyczne, jak RTG, USG lub rezonans magnetyczny.

Pacjenci często myślą: poboli i przestanie. Rezygnują z wizyty u specjalisty.

Nie każdy uraz musi prowadzić do ciężkich uszkodzeń, ale czasem zbagatelizowanie urazu może prowadzić do poważnych następstw. Dla przykładu zakładając, że podczas urazu doszło do uszkodzenia łąkotki, jeśli nie ma bloku stawu, dolegliwości zwykle z czasem się zmniejszają, ale uszkodzony fragment łąkotki może niszczyć chrząstkę stawową. Ubytki w obrębie chrząstki stawowej stają się coraz większe, co powoduje, że dolegliwości bólowe powracają, częściej ze zdwojonym nasileniem. Uszkodzenia takie mogą być trudne do wyleczenia, często są nieodwracalne.

Pamiętajmy, że wszelkie choroby łatwiej jest leczyć w małym stopniu zaawansowania.

Które z dolegliwości stawu kolanowego są najdotkliwsze? Do czego prowadzi bagatelizowanie pierwszych objawów?

Poważne bywają zarówno uszkodzenia łąkotek (działają jak amortyzator), jak i więzadeł (zapewniają płynny ruch stawów). Uszkodzenia te prowadzą z czasem do rozwoju zwyrodnienia.

Jak leczyć zwyrodnienie stawu?

Jest szereg możliwości ? od fizykoterapii przez leczenie farmakologiczne ? stosowanie leków doustnie, lub miejscowe podawanie leków do stawu kolanowego, w tym preparatów powodujących zwiększenie wydzielania mazi stawowej i zmniejszenie tarcia powierzchni stawowych. Do stawu możemy podać kwas hialuronowy czy preparaty kolagenowe. Zastosowanie znajdują też komórki macierzyste. Najtrudniejsze przypadki leczymy operacyjnie ? tu mamy różne możliwości ? od procedur mało inwazyjnych (artroskopowych), przez operacje pośrednie ratujące staw, jak osteotomia (przecięcie kości w celu zmiany osi kończyny i odbarczenia zniszczonej części stawu), czy operacje odtwarzające chrząstkę stawową. Ostatecznością jest endoprotezoplastyka, czyli wstawienie sztucznego stawu. Wielkie nadzieje pokładane są w rozwoju inżynierii tkankowej i tworzeniu nowych biomateriałów. Chodzi o to, by leczenie było jak najmniej inwazyjne, w miarę możliwości bezbolesne, a zarazem skuteczne, a poza tym, ważne jest, by jak najdłużej zachować funkcje własnego stawu, starając się uniknąć konieczności wstawienia endoprotezy lub przynajmniej odsunąć tego rodzaju zabieg w czasie.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Dolegliwości stawu kolanowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Marzeną Dębską, specjalistką w zakresie położnictwa i ginekologii, ultrasonografii i diagnostyki prenatalnej, ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Od kiedy na świecie przeprowadzane są zabiegi wewnątrzmaciczne w perinatologii?

Sama nazwa perinatologia jest stosunkowo młodą nazwą, w Polsce dopiero powstała taka specjalizacja, pojawiają się pierwsi specjaliści. Jednak zabiegi wewnątrzmaciczne służące leczeniu dzieci, przeprowadza się od dość dawna, realnie od lat 80., tak naprawdę od kiedy rozpoczęła się era ultrasonografii. Decydującym momentem była możliwość monitorowania zabiegu pod kontrolą ultrasonograficzną. Dzięki temu terapia wewnątrzmaciczna bardzo się rozwinęła.

Jakie zabiegi wykonywano na początku, a o jakie rozszerzono wraz z rozwojem medycyny?

Pierwsze zabiegi to były transfuzje dopłodowe wykonywane w konflikcie serologicznym. Polegały one na przetaczaniu krwi płodom, u których rozwinęła się anemia z powodu obecności u matki przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym dziecka. Prekursorem tej terapii był Wiliam Liley, australijski położnik, który uratował wiele dzieci zagrożonych zgonem wewnątrzmacicznym z powodu konfliktu serologicznego. Początkowo wykonywał te zabiegi pod kontrolą rentgenowską, podając krew do jamy otrzewnej płodu. Było to na długo przed zastosowaniem ultrasonografu. Liley został uhonorowany przez wiele towarzystw naukowych na świecie, również przez Akademię Papieską, zasłynął na całym świecie jako prekursor terapii prenatalnej i jednocześnie jako obrońca życia.

A jak to wygląda w Polsce?

W Polsce obecnie mamy kilka dużych ośrodków, które zajmują się terapią prenatalną i kilkanaście mniejszych, gdzie prowadzona jest tylko diagnostyka. Obecnie w Polsce można wykonać każdy zabieg wewnątrzmaciczny, jaki wykonywany jest na świecie, jesteśmy pod tym względem na podobnym poziomie, jak inne kraje, czy to Europy Zachodniej, czy Stany Zjednoczone.

Jak rozwijała się diagnostyka? Jakim sprzętem diagnozowano ciężarne w latach 80. ubiegłego wieku, a jak wygląda to teraz?

Pierwsze badania ultrasonograficzne u ciężarnych zaczęły być w Polsce wykonywane na początku lat 80., początkowo obraz był bardzo zły, ledwo można było odróżnić głowę dziecka od pośladków, były nawet aparaty, pod którymi trzeba było przesuwać pacjentkę, żeby obejrzeć jej cały brzuch. Przed erą ultrasonografii możliwości diagnostyki prenatalnej były bardzo ograniczone. Można było wykonać zdjęcie rentgenowskie i zobaczyć na nim kręgosłup dziecka, z jego ułożenia wnioskować, gdzie są pozostałe części ciała. Obecnie możemy zajrzeć do jamy macicy za pomocą USG lub bezpośrednio za pomocą fetoskopu. Fetoskop to takie urządzenie, które wprowadza się do macicy przez mały otwór, można za jego pomocą obejrzeć dziecko, a także wykonać różne zabiegi. Jest to urządzenie podobne do laparoskopu, który służy do operacji w jamie brzusznej.

Jakie patologie i nieprawidłowości można obecnie leczyć?

Zakres możliwości terapii prenatalnej nieustannie się poszerza. Obecnie, poza transfuzjami dopłodowymi, które są wykonywane w konflikcie serologicznym, ale również w innych przypadkach, na przykład zakażeń wewnątrzmacicznych, wykonuje się wiele różnych zabiegów. Do najczęściej wykonywanych należą tak zwane zabiegi ?igłowe?, czyli różnego rodzaju punkcje odbarczające, amnioredukcje, amnioinfuzje, zakładanie cewników (tak zwanych shuntów) do jam ciała płodu (w przypadku powiększonego pęcherza moczowego, wodonercza czy wysięku w jamach opłucnowych). Coraz bardziej popularne są zabiegi fetoskopowe, do których najczęstszym wskazaniem są powikłania ciąży bliźniaczej (zespół przetoczenia, zahamowanie wzrastania jednego z płodów czy zespół bezsercowca, tzw. TRAP), w których wykonuje się laserowe zamknięcie naczyń łączących układy krążenia płodów.

Drugim najczęstszym wskazaniem do fetoskopii jest przepuklina przeponowa u płodu, choroba w której narządy jamy brzusznej przez ubytek w przeponie wpuklają się do klatki piersiowej, uciskając płuca i powodują ich niedorozwój. Za pomocą fetoskopu można prenatalnie zamknąć światło tchawicy specjalnym balonem, który uniemożliwia odpływ fizjologicznej wydzieliny z płuc, doprowadzając do powiększenia objętości płuc i lepszego ich rozwoju. W Polsce wykonywane są również zabiegi na otwartej macicy. W taki sposób można przed urodzeniem dziecka zamknąć rozszczep kręgosłupa, co w niektórych przypadkach korzystnie wpływa na dalszy rozwój dziecka, zmniejszając ryzyko trwałego inwalidztwa i wodogłowia.

W ostatnich latach w Polsce wykonuje się również prenatalne zabiegi na sercach płodów. Jedyny taki ośrodek znajduje się w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Zabiegi są wykonywane przez zespół złożony z kardiologów i położników. Zespół ten obecnie jest jednym z najbardziej doświadczonych na świecie w zakresie prenatalnych zabiegów kardiologicznych, które są wykonywane w przypadku takich wad serca, jak krytyczne zwężenie zastawki aortalnej, płucnej czy prenatalna restrykcja otworu owalnego. Oczywiście, terapia prenatalna wiąże się z ryzykiem powikłań i jest zarezerwowana dla najcięższych chorób. Takich, które grożą zgonem dziecka przed osiągnięciem zdolności do życia pozałonowego lub jego trwałym uszkodzeniem.

Które zabiegi wewnątrzmaciczne są najbardziej inwazyjne i niebezpieczne, a zarazem najbardziej spektakularne?

Trudno powiedzieć, to subiektywna ocena. Moim zdaniem chyba jednymi z najbardziej spektakularnych są zabiegi na sercach i zabiegi na otwartej macicy. Proszę sobie wyobrazić bijące serce płodu w 20. tygodniu ciąży, kiedy serce jest wielkości pięciogroszowej monety, jak wkłuwa się do niego igłę, poszerza balonikiem zwężoną zastawkę, a po wyjęciu igły widzi piękny wypływ krwi z komory serca. Przy zabiegach na otwartej macicy wyjmuje się na czas zabiegu dziecko z macicy ? nie całe, zwykle tę część, która ma być operowana. Ale i tak wygląda to niesamowicie, dziecko jest małe, widać małe rączki, nóżki, chirurdzy robią operację, a potem dziecko wkłada się z powrotem i zaszywa macicę i brzuch. Pięknie potrafią wyglądać obrazy z fetoskopii ? można poobserwować dziecko, jak rusza rączkami, ssie kciuk. Podobnie piękne, prawie rzeczywiste obrazy można obecnie uzyskiwać za pomocą ultrasonografii ? 3/4D, HDlive i innych opcji ultrasonograficznych.

Wszystkie zabiegi prenatalne są inwazyjne i każdy niesie ze sobą jakieś ryzyko. Jest to sytuacja podobna, jak w przypadku wszystkich zabiegów, również tych wykonywanych po urodzeniu dziecka. Terapia prenatalna ma swoją specyfikę ? zanim zaczniemy operować dziecko, musimy się do niego w jakiś sposób dostać. To wiąże się z koniecznością naruszenia integralności jaja płodowego. Już samo pobranie płynu owodniowego ma swoje konkretne ryzyko ? około 1 proc. powikłań, kończących się utratą ciąży. Wystarczy, że odpłynie płyn owodniowy i zazwyczaj, jeżeli ciąża jest jeszcze mocno niedonoszona ? dochodzi do jej utraty. Na to niestety zwykle nie mamy żadnego wpływu?

Ile dzieci udaje się uratować dzięki zabiegom? Czy są jakieś dane?

Trudno powiedzieć. Nie ma oficjalnych statystyk, które podsumowywałyby dane dotyczące wykonywanych zabiegów prenatalnych z całego kraju. Szacuję, że w każdym ośrodku zajmującym się diagnostyką i terapią prenatalną wykonuje się co najmniej kilkadziesiąt zabiegów terapeutycznych rocznie. Co daje kilkaset na skalę kraju. Dla każdej pojedynczej rodziny, której dziecko zostało w ten sposób uratowane, jest to bardzo dużo.

Jeśli mowa o statystykach, Polska jest w światowej czołówce wykonanych zabiegów. To znaczy? Kto nas wyprzeda? Ile wykonujemy rocznie takich zabiegów w porównaniu do innych krajów europejskich?

Polska z pewnością jest w światowej czołówce jeśli chodzi o liczbę wykonanych zabiegów wewnątrzmacicznych na sercach płodów. Robimy te zabiegi od 5 lat, a pewnie już niedługo dojdziemy do 100 wykonanych zabiegów, co zbliży nas do największego ośrodka na świecie, znajdującego się w Bostonie, a który te zabiegi wykonuje od lat 15. Mamy też podobną, a nawet trochę niższą liczbę powikłań, co oznacza, że robimy to nie gorzej niż nasi koledzy, a rocznie robimy tych zabiegów znacznie więcej. To jest odpowiedni moment, żeby powiedzieć, dlaczego tak jest? Po pierwsze ? diagnostyka prenatalna stoi na całkiem dobrym poziomie, położnicy wykrywają te wady odpowiednio wcześnie ? trzeba bardzo mocno podkreślić, że bez diagnostyki prenatalnej terapia nie byłaby możliwa. Po drugie, polskie kobiety chcą leczyć swoje dzieci. W chwili, kiedy dowiadują się o chorobie nienarodzonego dziecka, pierwsze pytanie zazwyczaj brzmi ? pani doktor/ doktorze, co możemy zrobić, żeby mu pomóc?

Jakie są wyzwania we współczesnej perinatologii? Jakie zabiegi będą mogą być wykonywane w przyszłości w ramach terapii płodu?

Wyzwań jest ogromnie dużo. Nie jesteśmy w stanie wyleczyć większości wad ośrodkowego układu nerwowego, wszczepiać rozruszników serca, nie potrafimy przeszczepiać kończyn, czy leczyć wad genetycznych. Ale trzeba być cierpliwym i podejmować wyzwania, ja wierzę w medycynę i w to, że terapia prenatalna jeszcze nie raz nas zaskoczy.

Artykuł Zabiegi wewnątrzmaciczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

W jaki sposób działa opieka perinatalna w Polsce? Jak się zmieniała na przestrzeni ostatnich lat?

W 2001 roku rozpoczęła się przebudowa całego systemu położniczego w Polsce, na wzór krajów Europy Zachodniej. Nie była to jednak kalka schematu organizacyjnego konkretnego państwa, ale wynik analizy zespołu ówczesnego konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa, która uwzględniała zarówno wymogi w krajach, na których się wzorowaliśmy, jak i nasze realia. W efekcie powstał system trójstopniowej opieki okołoporodowej. Zmiana wiązała się z ogromnym trudem, bowiem trzeba było zmienić sposób myślenia zarówno lekarzy, jak i organizatorów ochrony zdrowia. Po tych siedmiu latach starań w NFZ, jako pierwsza specjalizacja, w połączeniu z neonatologami, dokonaliśmy analizy mapy Polski, nadając stopnie ? I, II, III, wszystkim szpitalom, czyli łącznie 406 jednostkom. Od tego momentu Fundusz zaczął nas wyraźnie wspierać.

Na czym konkretnie polega trójstopniowy podział jednostek?

Podstawą jest pierwszy stopień ? szpitale powiatowe, drugi poziom to szpitale wojewódzkie i część powiatowych, a trzeci ? kliniki, w których pomoc znajdują pacjentki z najtrudniejszymi patologiami ciąży. Przydzieliliśmy poszczególnym poziomom możliwość leczenia konkretnych schorzeń jeśli chodzi o ciążę powikłaną, a przesunęliśmy ciężar rodzenia, w przypadku ciąż fizjologicznych, na podstawowe jednostki (I poziom). Chodzi o to, by skoncentrować siły i środki, a więc aparaturę i umiejętności wysokospecjalistycznych zespołów (III poziom), aby różnego rodzaju schorzenia leczyć od razu. Jeśli np. na pierwszym poziomie stwierdzi się u ciężarnej nieprawidłowy poziom glukozy, to lekarz z pierwszego poziomu jest zobowiązany do skonsultowania pacjentki z diabetologiem lub odesłanie jej do drugiego poziomu, w zależności od tego jaki rodzaj nieprawidłowości stwierdził u pacjentki.

Termin ?perinatologia? powstał stosunkowo niedawno. Jak do tego doszło?

Trzy lata temu doszliśmy do wniosku, że musimy zacząć rozwijać specjalizację, która pozwoli nam nie tylko leczyć matkę i pośrednio płód, ale też ? w przypadku różnych schorzeń ? bezpośrednio leczyć płód. W ten sposób powstała perinatologia, która miała na celu leczenie najcięższych chorób i jednocześnie rozwijać technikę leczenia płodu, nazywaną medycyną płodu lub fetologią.

Jak szybki jest postęp tej dziedziny?

Jeszcze sześć lat temu operacji, których dokonywano na płodzie było cztery ? zamknięcie przecieku w łożysku, operacja kręgosłupa, modyfikacje dotyczące przecinania błon w jaju płodowym czy zamykanie pewnych obszarów w łożysku, które były patologicznymi rozrostami. Teraz wykonuje się aż 24 rodzaje operacji, w tym np. przepuklina przeponowa, która uniemożliwia rozwój płuc dlatego, że zawartość jamy brzusznej przesuwa się u płodu do klatki piersiowej. Operujemy ją zakładając specjalny balonik do przełyku, który zamyka otwór, a zawartość
? wątroba, jelita ? nie przesuwają się, dzięki czemu płód może rozwijać się prawidłowo. Przed porodem balonik jest usuwany, poprzez nakłucie macicy i dotarcie do środowiska płodu przez usta.

Operacje rozwijają się bardzo szybko dzięki miniaturyzacji, czyli tworzeniu nowych technik operacyjnych za pomocą technik endoskopowych wspartych coraz lepszą wizualizacją (USG, nowoczesne oprzyrządowanie). Dzięki temu możemy ratować dzieci, które w przeszłości byłyby skazane na śmierć. I postęp będzie coraz większy, a my nie odstajemy od Zachodu. Jesteśmy w czołówce krajów, w których dochodzi do najszybszych zmian w tej dziedzinie.
Mówi Pan o systemie, który ewoluuje. A czy kobiety są świadome zmian, możliwości z jakich mogą skorzystać? Odczuwają poprawę jakości opieki okołoporodowej?
Tu jest pewien problem. Idealnym rozwiązaniem byłaby sytuacja, w której kobieta, po ustaniu miesiączki, od razu udaje się do ginekologa, by potwierdzić swoje obawy, co do ewentualnej ciąży. Jeśli ciąża jest patologiczna, to im wcześniej ją wykryjemy i skierujemy pacjentkę do odpowiedniego poziomu, tym większe są szanse na leczenie, utrzymanie ciąży do końca i urodzenie zdrowego dziecka.

Często obserwujemy niechęć pacjentek do zmiany lekarza, choć przecież wcale nie w tym rzecz. Rzecz w tym, by lekarz zajmujący się ciążami fizjologicznymi (75-78 proc. wszystkich porodów), mógł współpracować ze specjalistami z wyższych poziomów.

Czy system działa dobrze?

System organizacyjny, niezależnie od tego czy dotyczy medycyny czy nie, wymaga konfrontacji z rzeczywistością. Jest jeszcze wiele do zrobienia w kwestii poprawy koordynacji pomiędzy poszczególnymi poziomami i specjalistami, Naszym ogromnym osiągnięciem jest jednak to, że ilość zgonów płodów i dzieci w okresie okołoporodowym wyraźnie zmalała z 3,5 tys. na początku tego wieku do 1,6 tys. w ubiegłym roku. Umieralność okołoporodowa jest rekordowo niska i żaden kraj europejski nie odnotował takiego skoku. Warto wspomnieć, że śmiertelność okołoporodowa w 2014 roku w Polsce po raz pierwszy spadła poniżej średniej europejskiej i wyniosła 5,7 promila.

W jakich województwach opieka perinatalna działa najlepiej, a gdzie jest najsłabiej?

Np. województwo świętokrzyskie było dawniej na ostatnich miejscach w tabeli, teraz, przy wsparciu administracji, wojewody, w ciągu dwóch lat znalazło się na pierwszym miejscu. Spadek umieralności noworodków był rekordowy. Ciekawostką jest to, że na niektórych oddziałach świętokrzyskich szpitali, przez ostatni rok nie zmarło ani jedno dziecko. Innymi prężnie działającymi województwami są zachodniopomorskie, lubelskie i warmińsko-mazurskie. Z kolei największy odsetek zgonów i martwych urodzeń odnotowały województwa: pomorskie, lubuskie i łódzkie.

Na szczęście jest coraz lepiej, wywalczyliśmy wyższą wycenę porodów, podobnie jest z kwestią znieczuleń w porodzie, za które pacjentka nie płaci. Komfort rodzenia znacznie wzrósł. Trzeba wspomnieć również o tym, że po opracowaniu trójstopniowego systemu, ministerstwo zdrowia opracowało wspólnie z nami rozporządzenie dotyczące postępowania w czasie ciąży fizjologicznej i najczęściej występujących patologii w czasie ciąż. Oba te rozporządzenia porządkują sposób postępowania z ciężarną.

Jakie są najczęstsze nieprawidłowości u kobiet w ciąży?

Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zatrucie ciążowe, przedwczesne porody. Tu warto wspomnieć o tzw. genetyce ginekologicznej, czyli badaniach prenatalnych. Kobieta, która je wykona, wie, jaki jest dobrostan płodu. Jeśli okaże się, że jest zaburzony, możemy na podstawie badań określić, jaki to typ zaburzenia, a kobieta ma czas, by się z tym oswoić, a niewykluczone, że dzięki nowoczesnej medycynie płodu możemy uratować dziecko. Dodam, że w Polsce co trzecia ciąża jest obciążona jakimś defektem, rodzajem patologii.

Wracając do systemu i wzorców europejskich. W którym kraju Starego Kontynentu opieka okołoporodowa działa najlepiej?

Bez wątpienia w Czechach. To bardzo zdyscyplinowany naród, kobiety dbają o ciążę, regularnie się badają, a system państwowej opieki zdrowotnej działa bardzo prężnie i jest sprzężony z opieką nad ciężarnymi.

Jakie są największe wyzwania na najbliższe lata?

Uznajemy, że podstawa, którą wypracowaliśmy, nie jest systemem zamkniętym. Jesteśmy otwarci na nowości i jeszcze lepsze opiekowanie się kobietami w ciąży. Rozwój jest uzależniony od trzech wypadkowych ? rozwoju genetyki, który pozwoli w przyszłości wyizolować grupy chorób, które są traktowane obecnie pod hasłem jednej choroby, po drugie ? rozwój farmakologii, czyli tworzenie leków pod dyktando wskazówek genetycznych eliminując w sposób trwały bądź okresowy dane schorzenie. Po trzecie ? rozwoju techniki obrazowania w medycynie, w tym USG, które coraz precyzyjniej pozwala określić strukturę płodu. Bez wątpienia obraz będzie coraz doskonalszy, dzięki czemu będziemy mogli określić, jakie spustoszenia tkankowe czyni dana patologia u płodu i ciężarnej. Już dziś aparat do wykonywania badania jest tak mały, że lekarz może go zmieścić w kieszeni. A to daje ogromne możliwości, pozwala bowiem na wykonanie badania w dowolnym miejscu i czasie. Co więcej, jakość obrazowania jest naprawdę świetna, porównywalna z badaniem wykonanym przez tradycyjny sprzęt.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Opieka perinatalna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z danych opublikowanych przez WHO wynika, że w 2014 roku na cukrzycę cierpiało na aż 422 mln dorosłych, czyli ponad 300 mln więcej niż jeszcze w 1980 roku. Łącznie rozpowszechnienie cukrzycy wzrosło z 4,7 do 8,5 proc. populacji. W Polsce z cukrzycą zmaga się niemal 3 mln osób, a umiera na nią aż 2 proc. Polaków.

cukrzyca, leczenCukrzyca to jedna z najniebezpieczniejszych, choć niezakaźnych, chorób. Liczba osób, które na nią każdego roku umierają jest znacznie większa niż łącznie na AIDS czy malarię lub gruźlicę. Warto dodać, że została uznana przez Organizację Narodów Zjednoczonych za epidemię XXI wieku.

Z badań WHO wynika, że w 2012 r. z powodu cukrzycy zmarło ponad 1,5 mln osób, z czego aż 43 proc. ? to osoby poniżej 70. roku życia. Dodatkowe 2,2 mln zgonów nastąpiło z powodu chorób układu krążenia, przewlekłych chorób nerek i gruźlicy, związanych z wyższym niż optymalny, poziomem glukozy we krwi.

Rośnie liczba diabetyków

Światowa Federacja Diabetologiczna alarmuje, że w 2040 roku z cukrzycą zmagać się będzie aż 642 mln diabetyków, a więc co piąta osoba na świecie. Niepokojem napawa fakt, że globalne koszty leczenia cukrzycy wzrosną z 673 mld dolarów w 2015 roku do 802 ? w 2040. Obecnie w Polsce przeznacza się 7 mld rocznie na zwalczanie cukrzycy, z czego połowa przypada na leczenie jej powikłań.

Zatrważające dane o Polsce

Polska nie ma powodów do zadowolenia, bowiem zajmuje niechlubne miejsce w światowych rankingach. Zgodnie z danymi Europejskiego Indeksu Diabetologicznego z 2014 roku, opublikowanego przez organizację badawczą Health Consumer Powerhouse (HCP), Polska zajęła 25 miejsce wśród 30 krajów europejskich pod względem poziomu profilaktyki i leczenia cukrzycy.

Według twórców raportu wysoki procent ludzi otyłych i prowadzących niezdrowy tryb życia prowadzi do katastrofalnych skutków ? cukrzyca w Polsce stała się tykającą bombą.

Z analiz Komitetu Zdrowia Publicznego PAN z 2013 roku, opracowanych na podstawie danych z NFZ oraz badań Natpolu i Receptometru, wynika, że w Polsce żyje blisko trzy miliony diabetyków (2,73 mln) ? łącznie ok. 6 proc. wszystkich mieszkańców Polski. Z czego kilkaset tysięcy (według różnych badań ? od 600 do 800 tys. a nawet milion) stanowią osoby, które nie wiedzą, że są chore.

Statystycznie częściej na chorobę zapadają kobiety.

Najwięcej chorych na cukrzycę to mieszkańcy woj. śląskiego (6,5 proc.), łódzkiego (6,4 proc.), opolskiego (6,2 proc.) i dolnośląskiego (6 proc.). Najmniej chorych zamieszkuje w woj. podkarpackim i podlaskim.

Twórcy raportu definiowali występowanie cukrzycy wśród osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym i znajdujących się w bazach NFZ. Za chorych uznano osoby, które w ciągu roku otrzymały poradę cukrzycową lub wykupiły refundowany lek na cukrzycę.

Groźne powikłania cukrzycy

Jak dowodzi WHO, dramatyczny, niemal czterokrotny w porównaniu do lat 80. ubiegłego wieku, wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 2 (najczęściej występujący rodzaj cukrzycy), wiąże się przede wszystkim z nadwagą i otyłością, a powikłania prowadzą m.in. do miażdżycy i zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek czy amputacji kończyn dolnych, uszkodzenia nerwów, a nawet utraty wzroku (uszkodzenie siatkówki należy do częstszych przyczyn uszkodzenia wzroku. Występuje u 90 proc. chorych na cukrzycę typu pierwszego trwającą ponad 20 lat).
Powikłania cukrzycy obejmują liczne narządy i powodują skrócenie życia średnio o 16-20 lat u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz 4-6 lat z cukrzycą typu 2.

Skutki ekonomiczne cukrzycy

Wydatki na hospitalizacje, opiekę ambulatoryjną i świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej związane z tą chorobą przekroczyły w 2012 roku wartość 430 mln zł. W tym samym okresie ZUS zarejestrował ponad 890 tys. dni absencji chorobowej spowodowanej cukrzycą. Świadczenia, poniesione przez Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, budżet państwa oraz pracodawców, z tytułu czasowej niezdolności do pracy wyniosły 438 mln zł ? wynika z raportu Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia przy uczelni im. Łazarskiego.

PRZEWLEKŁE powikłania Cukrzycy

Artykuł Epidemia XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest neuropatia cukrzycowa?

To uszkodzenie nerwów obwodowych występujące w cukrzycy, a zarazem najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Dochodzi do niego, gdy komórki nerwowe nie potrafią sobie poradzić z nadmiarem glukozy. W efekcie zaczynają nieprawidłowo funkcjonować, glukoza ulega przemianie metabolicznej do alkoholu, co powoduje, że ściąga on wodę do wnętrza komórek, a one ? upraszczając ? puchną. To wiąże się dla chorego z nieprzyjemnymi konsekwencjami ? zaburzeniami czucia w najbardziej odległych odcinkach ciała, np. stopy i dłonie. Dodatkowo czynność nerwów pogarsza zaburzenie ich ukrwienia spowodowane typowym w cukrzycy uszkodzeniem naczyń włosowatych.

Na czym polega zaburzenie czucia?

Chory zgłasza przede wszystkim bóle dystalnych części ciała, najczęściej stóp i podudzi. Bóle te typowo mają charakter piekący, palący, ale też chory może odczuwać silne mrowienie lub drętwienie. Typowym objawem jest też przeczulica. Czasem chorzy opisują te bóle jako rozrywające albo jakby prąd im przebiegł po nodze. Ale zaburzenia mogą również występować w innej postaci ? chory ma zniesione czucie, czyli nie czuje dotyku, ale odczuwa silny ból sam w sobie. To cały zestaw zaburzeń, od których się nie umiera, ale które czynią codziennie funkcjonowanie ? nieznośnym. Niezmiernie istotne jest to, że zaburzenia prowadzą do uszkodzeń stopy, jakich pacjent sobie nie uświadamia. Gdy się skaleczy lub np. wpadnie mu kamyk do buta, nie czuje tego. Później powstaje pęcherz, który pęka, powstaje owrzodzenie, dochodzi do zakażenia, które wymaga wielotygodniowego leczenia.

Objawy polineuropatii obwodowej nie dotyczą jednak tylko samego czucia. Uszkodzenia włókien nerwowych w stopach prowadzą do zaburzeń ukrwienia, jego regulacji, zaburzeń odżywiania skóry. Taka stopa u pacjenta z neuropatią jest zmieniona pod wieloma względami ? jest sucha, łatwo pęka, jest pozbawiona owłosienia.

Jakie są rodzaje neuropatii cukrzycowej?

Jest wiele podziałów. Według najprostszego, neuropatię dzielimy na obwodową i autonomiczną, w obrębie układu obwodowego czuciowego, charakteryzującego się objawami, które wcześniej wskazałem, i czasem ruchowego.

Z kolei w neuropatii układu autonomicznego ? dochodzi do uszkodzenia tej części układu nerwowego, która odpowiada za mimowolne czynności np. za motorykę przewodu pokarmowego, potliwość skóry, u mężczyzn ? za wywołanie erekcji.

Kto jest narażony na neuropatię cukrzycową?

Każdy chory na cukrzycę, choć wyraźnym czynnikiem ryzyka jest wzrost i w pewnym stopniu płeć męska. Im wyższy chory, tym dłuższe komórki nerwowe (sięgające od kręgosłupa do stopy). Często neuropatia jest pierwszym objawem cukrzycy. Chory mówi, że bolą go nogi, pieką go stopy. Im chory jest lepiej leczony na cukrzycę, tym wystąpienie neuropatii cukrzycowej jest mniejsze. Ale są pacjenci, którzy mają dobre cukry, a mają silne objawy neuropatii.

Wróćmy do groźnych powikłań ? stopy cukrzycowej, a przede wszystkim ryzyka amputacji kończyny. Kiedy pojawia się takie zagrożenie?

Amputacja to ostateczność, gdy dochodzi do bardzo głębokiego zakażenia, martwicy części stopy, doszło do zniszczenia kości. Dzieje się tak, gdy pacjent zgłasza się za późno. Bardzo niechętnie amputujemy ? co oczywiste ? chociaż dosyć częste są tzw. małe amputacje ? w obrębie jednego czy dwóch palców stopy. Po zagojeniu się rany stopa dalej pełni swoją rolę, chory może chodzić bez pomocy protez. Wówczas zmienia się jednak architektonika stopy, rozkład napięć i konieczne jest stosowanie specjalistycznego obuwia, po to, by nowe miejsca nacisku na stopie nie były miejscem nowych owrzodzeń. Na ogół owrzodzenia stopy leczymy wiele miesięcy i skutecznie udaje się ją zagoić. Lęk przed amputacją to jednak nie jedyna przyczyna zmartwień pacjentów cierpiących na tę przypadłość. Wielu boi się również utraty wzroku. Przyznam jednak, że dawno nie widziałem pacjenta, by całkowicie przestał widzieć. Często natomiast u pacjentów występują rozmaitego stopnia zaburzenia widzenia. Ale są one leczone i zwykle udaje się ocalić wzrok, choć jest on gorszy niż u osoby zdrowej. A stopy czy kończyny dolnej nie zawsze udaje nam się uratować.

Jak ważna jest rola profilaktyki w tym zakresie?

Profilaktyka jest kluczowa. Pacjent powinien przestrzegać prostych zasad: codziennie oglądać stopę, sprawdzać, czy nie ma na niej pęknięć, owrzodzeń. W neuropatii jest bowiem tendencja do nadmiernego rogowacenia skóry, stopę trzeba więc regularnie natłuszczać, dbać o higienę, często ją myć. Jeśli chory jest otyły i nie może obejrzeć stopy od spodu, powinien położyć przy łóżku lusterko i sprawdzać co wieczór wygląd stopy. Ale najlepiej gdyby udało się nie tylko zapobiegać rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej, ale cukrzycy w ogóle. Aby jej zapobiec ? mówię o cukrzycy typu 2 ? to przede wszystkim należy starać się utrzymywać jak najniższą masę ciała. Jeśli mamy nadwagę, powinniśmy schudnąć. A jeśli ktoś ma wśród krewnych chorego na cukrzycę, tym bardziej powinien być na to wyczulony. Inne czynniki prowadzące do wystąpienia cukrzycy to m.in. siedzący tryb życia, urodzenie dziecka o dużej masie, nadciśnienie tętnicze (w ogóle choroby układu krążenia), u kobiet jest to również zespół policystycznych jajników.

W jaki sposób leczymy cukrzycę?

Obecnie na świecie dostępnych jest 11 grup leków na cukrzycę, 9 podawanych w postaci doustnej, czyli tabletek i 2 w postaci iniekcji ? insulina i agoniści receptora GLP-1. Najstarszym lekiem na cukrzycę jest insulina, lek bezpieczny i znany. To hormon, wydzielany przez trzustkę, który nasz organizm produkuje, a u chorych na cukrzycę jest go za mało. Chorzy na cukrzycę typu 1 przed jej odkryciem prawie sto lat temu umierali w ciągu roku od rozpoznania choroby. W przypadku cukrzycy typu 2 stosujemy najpierw leki doustne, w różnych kombinacjach, a po kilku latach, kiedy własne wydzielanie insuliny przez trzustkę pacjenta jest już zbyt niskie, sięgamy po insulinę. W Polsce insuliną jest leczonych 700 tys. ludzi. Wadą insuliny jest to, że gdy weźmie się jej nawet tylko trochę za dużo, to dochodzi do niedocukrzenia i przyrostu masy ciała. Ale coraz nowsze leki, w tym i nowe preparaty insuliny, pozwalają to ryzyko bardzo minimalizować.

Wróćmy do neuropatii. Podstawowym problemem dla pacjenta z tym powikłaniem cukrzycy jest ból. Jak go skutecznie uśmierzać?

W pierwszej kolejności stosujemy klasyczne leki przeciwbólowe, skuteczny bywa i paracetamol i ibuprofen. Później sięgamy po silniejsze leki, jak tramadol, ale czasem musimy sięgnąć po leki narkotyczne, gdy bóle są bardzo intensywne. Tradycyjnie stosujemy w leczeniu objawowym polineuropatii również leki, które wprowadzono na rynek z innych wskazań, przede wszystkim jako leki antydepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna) lub przeciwdrgawkowe (karbamazepina, gabapentyna). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że są one skuteczne w uśmierzaniu bólu w neuropatii. Ale są też leki zarejestrowane typowo do leczenia polineuropatii cukrzycowej (pregabalina), bardzo skuteczne, ale jako nierefundowane przez NFZ ? pozostają bardzo drogie.

W leczeniu neuropatii stosuje się też kwas ?-liponowy. Jaką rolę odgrywa w zwalczaniu bólu?

To lek znany w neurologii od dziesięcioleci. Ma swoje zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej, zwłaszcza w przypadkach ostrej i nasilonej polineuropatii bólowej. Wtedy skuteczność tego leku podawanego dożylnie jest wyraźna. Są też pacjenci, którzy zgłaszają zmniejszenie dolegliwości po przyjęciu go w formie doustnej.

Jak często powinniśmy kontrolować poziom cukru we krwi?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by badać się po 45. roku życia co 3 lata. U osób, u których występują czynniki ryzyka, o których wspomniałem wcześniej ? co rok.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Groźne powikłanie cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologii, transplantologii klinicznej i hipertensjologii, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz ordynatorem Oddziału Nefrologicznego z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im. Prof. S. Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Jak powstała idea Sympozjum Diabetologicznego?

W 1991 roku zostałem kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. W tym czasie w mojej głowie narodził się pomysł, by zorganizować forum o nowościach w patogenezie, w diagnostyce i terapii cukrzycy. Informacje te miałyby być przekazywane w czasie organizowanych spotkań dla lekarzy. Taka szansa pojawiła się w 1993 roku, gdy udało mi się zorganizować pierwsze sympozjum. Odbyło się ono w Wysowej-Zdroju, w sanatorium, do którego jeździłem jako asystent Kliniki Nefrologii. Namówiłem dyrektora uzdrowiska i udało się w niewielkim składzie (130 osób), zrealizować pomysł. Od początku ta inicjatywa cieszyła się olbrzymim zainteresowaniem i sympozjum systematycznie się rozwijało.

Czyje wykłady na Sympozjum Diabetologicznym przeszły do historii?

Zawsze starałem się, by na Sympozjum pojawiali się wszyscy, którzy mają w dziedzinie diabetologii najwięcej do powiedzenia: byli wszyscy prezesi Towarzystwa Diabetologicznego ? prof. Jacek Sieradzki, Stanisław Czekalski, Czesław Wójcikowski, Leszek Czupryniak, Maciej Małecki. Pojawiła się też m.in. prof. Ida Kinalska. Oprócz tego zapraszałem wielu znamienitych gości z zagranicy ? prof. Eberharda Ritza z Niemiec czy prof. Andrzeja Królewskiego z USA.

Które wydarzenia w 20-letniej historii sympozjum uważa Pan za najważniejsze?

Jednym z istotnych wydarzeń było wprowadzenie i omówienie w tamtych latach nowej klasyfikacji cukrzycy. Choć od tamtego czasu wiele się zmieniło, i dziś mówimy o kolejnej nowej klasyfikacji, wówczas, w 1997 roku, był to przełom w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym cukrzycy.

Drugim ważnym zagadnieniem było zwrócenie uwagi na ryzyko rozwoju powikłań dotyczących zarówno dużych, jak i małych naczyń krwionośnych. Zaprosiłem wówczas doskonałych kardiologów ? prof. Zbigniewa Kalarusa, prof. Waldemara Banasiaka, którzy mają wiele do powiedzenia na ten temat. Oprócz tego zaprosiłem ekspertów zajmujących się powikłaniami nerkowymi (prof. Franciszek Kokot), ocznymi (prof. Barbara Mirkiewicz-Sieradzka). Każde zagadnienie, które miało istotny związek z rozwojem i progresją cukrzycy, udawało się doskonale omówić przez wspaniałych fachowców.

Na ile istotne jest zaangażowanie firm innowacyjnych we wspieranie idei konferencji i udział w tworzeniu programu naukowego Sympozjum?

Nie ukrywam, że przeprowadzenie kolejnych Sympozjów byłoby niemożliwe bez udziału firm, o których mowa. Mam na myśli zarówno firmy produkujące leki doustne, jak i insulinę. Podczas każdej sesji przedstawiały swoje innowacyjne produkty, budzące za każdym razem ogromne zainteresowanie uczestników Sympozjum.

Na co chciałby Pan zwrócić uwagę w jubileuszowej edycji Sympozjum Diabetologicznego?

Podczas zbliżającego się sympozjum łącznie zostanie przedstawionych 25 tematów. Dla mnie do kluczowych należy m.in. propozycja nowej klasyfikacji cukrzycy. Myślę, że będzie to będzie przełom w leczeniu tej choroby. Kolejnym istotnym zagadnieniem będą jelitowe mikroorganizmy i ich znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2. Nie zdajemy sobie sprawy, w jaki sposób bakterie, które żyją w naszym przewodzie pokarmowym ? a mamy ich około kilograma ? mogą modyfikować i zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy.

Trzecią ważną kwestią będzie cukrzyca a zmiany okołozębowe i próchnica. Nikt się szerzej tym problemem nie zajmuje, a szkoda, ponieważ jest on przyczyną powikłań towarzyszących cukrzycy. Wreszcie chcę poruszyć temat niezwykle ostatnio modny ? cukrzyca a zaburzenia psychiczne. Chcę też poświęcić czas na temat nowych leków ? blokerów DPP-4, agonistów GLP-1, analogów insulinowych, insulin biozgodnych.

Rolą Sympozjum jest edukowanie nie tylko diabetologów, ale również lekarzy innych specjalizacji, którzy mają kluczowe znaczenie w kompleksowym leczeniu pacjentów z cukrzycą.
Jak się okazuje, około 35 proc. uczestników Sympozjów to lekarze diabetolodzy, reszta to lekarze innych specjalizacji. To budujące i niezwykle istotne w kompleksowym leczeniu cukrzycy, że na sympozja przyjeżdżają też lekarze chorób wewnętrznych, lekarze POZ i endokrynolodzy.

Rozmawiając o podsumowaniu 20 lat działalności Sympozjum nie sposób nie zapytać o największe wyzwania i bolączki polskiej diabetologii. Na jakim etapie jesteśmy w porównaniu do diabetologii na świecie?

Mamy w Polsce ogromną grupę pacjentów cierpiących z powodu cukrzycy. Najgorsze jest to, że wiele osób nie wie nawet, że ma tę chorobę. To wiąże się z rozwojem nieleczonych powikłań. Choć mamy dostęp do nowoczesnego leczenia, problem w tym, że żaden z innowacyjnych preparatów nie jest refundowany. Leczymy specyfikami, które na świecie wychodzą z użycia, ponieważ dla chorych dostępna jest jedynie insulina ludzka, nie analogi, z wyjątkiem szczególnych przypadków, gdzie na całym świecie są powszechnie stosowane. Dostępne są jedynie pochodne sulfonylomocznika i metformina ? wprowadzone do obiegu 60 lat temu! Natomiast nie są dostępne nieodpłatnie blokery DPP-4, analogi GLP-1, flozyny, insuliny analogowe. Chorych nie stać na to, co jest ogromnym problemem we wdrażaniu nowych leków i zmniejszaniu ilości działań niepożądanych.

Może nadszedł już czas na wprowadzenie nowej klasyfikacji cukrzycy?

W 1997 roku na Zjeździe ADA w Bostonie zaprezentowane zostały, nowe jak na tamten czas, zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy. Od tamtej pory zasady te zostały zaakceptowane przez ADA i EASD i wprowadzone przez WHO do powszechnego stosowania.

W ostatnich latach XX wieku oraz w pierwszych latach wieku XXI nasza wiedza na temat patogenezy i zasad leczenia poszczególnych typów cukrzycy znacząco wzrosła. Przygotowane poprzednio zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy stają się coraz bardziej niewystarczające. Nie są one dopracowane do obecnej wiedzy na temat fenotypów cukrzycy, na skutek czego są nieprecyzyjne. Na czym polega problem? Podam kilka przykładów.

Cukrzyca typu 1 zgodnie z dotychczasową klasyfikacją jest rozpoznawana u osób poniżej 35. roku życia. Problemem w tej sytuacji staje się rozpoznawanie cukrzycy na skutek autoimmunologicznego uszkodzenia komórek beta u osób w wieku powyżej 35. roku życia, często w wieku starczym. Obecnie rozpoznajemy w tej sytuacji cukrzycę typu LADA. Patogeneza tej choroby jest jednak nieco inna niż cukrzycy typu 1. Również leczenie obu tych typów cukrzycy powinno być nieco inne.

Cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest zgodnie z dotychczasową klasyfikacją u osób w wieku średnim i starszym. Tymczasem obecnie ta forma cukrzycy jest rozpoznawana coraz częściej u osób młodszych, często u osób poniżej 20. roku życia. W USA spośród wszystkich nowych przypadków cukrzycy, u osób poniżej 20. roku życia w 45 proc. występuje cukrzyca typu 2. Patogeneza i dynamika cukrzycy typu 2 rozwijającej się w wieku młodym jest zupełnie inna niż cukrzyca typu 2 rozwijająca się u osób w wieku średnim i starszym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 1 jest otyłych. U osób tych występuje zwykle insulinooporność, a tym samym mają tendencję do dodatkowego upośledzania czynności komórek beta i do upośledzania czynności innych narządów. Wymaga to znaczących zmian w postępowaniu terapeutycznym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 rozwija cukrzycę typu 1. W tej sytuacji wymaga to zmiany leczenia.

Problem sprawia obecnie klasyfikacja, jak i leczenie niektórych innych typów cukrzycy (cukrzyca noworodkowa, cukrzyca typu MODY).

Niewyjaśniony jest natomiast fakt, iż obowiązująca na dzień dzisiejszy klasyfikacja stała się obecnie barierą w doborze adekwatnego, współczesnego możliwego leczenia chorych. Należy zatem jasno stwierdzić, iż stosowana obecnie klasyfikacja cukrzycy nie spełnia w pełni stawianych oczekiwań. Zgodnie z przekonaniami wielu naukowców obecna klasyfikacja, a tym samym i leczenie cukrzycy, wymaga istotnych zmian.

Jak więc powinna wyglądać nowa klasyfikacja?

W nowym, proponowanym modelu klasyfikacji cukrzycy za kluczowe uważa się upośledzenie czynności/zniszczenie komórek beta. Komórki beta trzustki są traktowane jako główny, najistotniejszy czynnik w rozwoju cukrzycy. Uważa się, że przyczyną rozwoju jakiejkolwiek formy cukrzycy jest zaburzenie czynności komórek beta lub też zniszczenie komórek beta trzustki. W patogenezie zaburzeń czynności komórek beta lub też zniszczenia komórek beta trzustki istotną rolę odgrywają: 1. czynniki genetyczne, 2. czynniki środowiskowe, 3. insulinooporność oraz 4. czynniki zapalne i/lub immunologiczne.

Nowa klasyfikacja cukrzycy będzie prawdopodobnie oparta w pierwszej kolejności na określeniu czynników, które doprowadziły do zaburzeń czynności komórek beta, bądź je nasiliły. Dla przykładu, rozpoznajemy cukrzycę, w której mamy do czynienia z zaburzeniami autoimmunologicznymi w zakresie komórek beta u chorego z insulinoopornością oraz zaburzoną mikroflorą jelitową. Tak postawione rozpoznanie upoważnia do podjęcia leczenia przeciwcukrzycowego mającego wpływ na wszystkie w/w zaburzenia.

Idealnym lekiem do stosowania u chorych z zaburzoną czynnością komórek beta jest lek, który działa na wiele zaburzeń i omówionych przeze mnie szlaków metabolicznych przemian wiodących do pojawienia się hiperglikermii. Należy z uwagą wybrać lek, który pozwoli u danego chorego uzyskać obniżenie HbA1c, nie powodując jednocześnie hipoglikemii, czy też wzrostu masy ciała. Dla przykładu, podanie insuliny dobrze rozwiązuje problem glukotoksyczności, jednakże prowadzi jednocześnie do rozwoju hiperinsulinemii i wzrostu masy ciała. Wykazano także poprawę czynności komórek beta po zastosowaniu blokerów DPP-4. Inkretyny natomiast ? co dowiedziono w badaniach przedklinicznych ? zmniejszają nasilenie apoptozy komórek beta, zwiększają uwalnianie insuliny przez te komórki oraz poprawiają odpowiedź komórek alfa na insulinę.

Przyjęcie założenia, że komórka beta jest podstawowym miejscem zmian patologicznych u chorych na cukrzycę, pozwoli nam na indywidualizację leczenia. W procesie tym niezbędne jest określenie HbA1c, glikemii na czczo oraz glikemii poposiłkowej. Dla zindywidualizowania leczenia warto również określić stężenie peptydu C, obecność przeciwciał przeciw komórkom beta oraz innych markerów stanu zapalnego, a także określić insulinooporność oraz markery środowiskowe.

Terapię indywidualną należy rozpocząć od zmian w stylu życia, i to zarówno u chorych z prediabetes, jak i z cukrzycą. Celem w pierwszej kolejności, obok likwidacji hiperglikemii, jest normalizacja dyslipidemii. Leczenie farmakologiczne powinno być stosowane dopiero w przypadku nieskuteczności zmiany stylu życia.

W postępowaniu farmakologicznym należy preferować jak najmniejszą ilość leków, która pozwoli osiągnąć maksymalne efekty terapeutyczne.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł XX spotkań z diabetologią pochodzi z serwisu Świat Lekarza.