W miarę jak społeczeństwo staje się coraz bardziej świadome, apteki zaczynają redefiniować swoją rolę w systemie opieki zdrowotnej. Stają się placówkami ochrony zdrowia kompleksowo edukując i oferując szeroką gamę produktów i usług zdrowotnych.

Z badania przeprowadzonego przez Kantar „Zwyczaje zakupowe Polaków 2022” 64 proc. Polaków regularnie poszukuje informacji na temat zdrowych opcji żywieniowych, co przekłada się na wybór żywności funkcjonalnej dostępnej m.in. w aptekach. Według zaś  dostępnych danych polski rynek żywności funkcjonalnej może szybko osiągnąć wartość 10 mld zł, a docelowo – nawet 30 mld zł [i]. Z kolei raport „Trendy rynkowe w farmacji i zdrowiu 2023” informuje, że w ciągu ostatnich pięciu lat apteki zwiększyły swoją sprzedaż żywności funkcjonalnej o 35 proc.[ii]

Apteki, które dostosowują swoją ofertę do tych oczekiwań, mogą liczyć na zwiększenie sprzedaży i lojalności klientów, a klienci coraz częściej poszukują zdrowych opcji żywieniowych oraz produktów, które wspierają profilaktykę zdrowotną.

– Na świecie w aptekach sprzedawane są produkty  związane z profilaktyką, a w Polsce profilaktyka cały czas postrzegana jest opacznie – mówi Irena Rej, prezes Farmacji Polska. – Apteka powinna mieć możliwość sprzedawania wszystkich produktów, które służą higienie i zdrowiu, nie powinno być to limitowane, ani ograniczane. Dotyczy to wyrobów medycznych, dermokosmetyków czy suplementów, które de facto są artykułami spożywczymi a spełniają wymogi prawa farmaceutycznego. Dlaczego aptekom zabronić profilaktyki zdrowotnej? – zadaje pytanie retorycznie pani prezes Rej. – Powinno być więcej mądrej empatii a nie zakazów.

– Zależy nam, by farmaceuta stał się zaufanym doradcą we wszystkich kwestiach zdrowotnych. Jego rola w procesie prewencji chorób jest dziś niedoceniana, a niesie ze sobą korzyści dla całego systemu w tym ogranicza wydatki budżetu związane z hospitalizacją pacjentów – podkreśla Jakub Jakowicki, dyrektor ds. Marek Własnych DOZ SA. – Naszym celem jest więc stworzenie przyjaznych, dobrze wyposażonych przestrzeni, które wspierają zdrowy styl życia.

DOZ SA, właściciel jednej z sieci aptecznych, znanej z szerokiego asortymentu produktów farmaceutycznych i kosmetycznych, rozszerza działalność o nowe kategorie produktowe, w tym o funkcjonalne produkty spożywcze zawierające w swoim składzie farmakopealne naturalne składniki pochodzenia roślinnego. Ta decyzja otwiera nowe możliwości dla pacjentów, umożliwiając im zakup wartościowych artykułów w jednym miejscu – zwłaszcza w miejscowościach, w których dostęp do innych punktów jak np. drogerie jest utrudniony.

Tomasz Podhajny, radca prawny zwraca uwagę, że te zmiany na rynku aptecznym są wynikiem kilku istotnych trendów, które mają wpływ na sposób, w jaki pacjenci podchodzą do zdrowia i wellness.

– Jednym z ważniejszych trendów jest rosnąca świadomość konsumentów dotycząca składników i jakości produktów, które stosują. Pacjenci coraz chętniej sięgają po preparaty oparte na naturalnych składnikach roślinnych, co z kolei wpływa na ofertę aptek – podkreśla Tomasz Podhajny. – Z związku z tym pojawiają się nowe produkty w asortymencie aptecznym, które są zgodne z obowiązującymi regulacjami prawnymi, w tym z artykułem 72 ust. 5 pkt 6 prawo farmaceutyczne, który umożliwia sprzedaż środków spożywczych zawierających farmakopealne naturalne składniki pochodzenia roślinnego.

Wprowadzenie produktów spożywczych do asortymentu aptek jest odpowiedzią na te zmieniające się preferencje klientów.

– DOZ SA stale monitoruje trendy i preferencje rynkowe, aby dostosowywać ofertę do oczekiwań konsumentów – zapewnia Jakub Jakowicki. – Firma rozwija kategorie o wysokim potencjale, ale także i te jeszcze nie tak masowe stając się rynkowym liderem w kreowaniu nowych kategorii. Odpowiadamy na realne potrzeby konsumentów, ale również działamy prewencyjnie, oferując produkty, które pomagają utrzymać dobrą kondycję. Wszystko zgodnie z obowiązującymi przepisami i stawiając pacjenta i jego potrzeby w centrum naszej uwagi – dodaje i puentuje swoją wypowiedź słowami: – Celem rozwoju dla tego rynku kategorii funkcjonalnych produktów spożywczych jest zapewnienie klientom większej wygody i ułatwienie codziennych zakupów nie tracąc z pola widzenia jego podstawowych, najważniejszych potrzeb. Wszystko z poszanowaniem dla miejsca i roli, jaką w całym procesie opieki nad pacjentem pełni farmaceuta.

Bezcukrowe opcje i żywność funkcjonalna

W dobie rosnącej liczby problemów zdrowotnych związanych z dietą, apteki zaczynają promować zdrowy styl życia np. poprzez oferowanie produktów bez cukru i sztucznych dodatków. – Wiele osób zwraca uwagę na to, co spożywa i produkty w aptece są odpowiedzią na te potrzeby. To dla nas priorytet – dodaje Jakub Jakowicki.

Żywność funkcjonalna to kolejny kluczowy element, który zmienia oblicze aptek. Produkty bogate w probiotyki, prebiotyki i inne składniki odżywcze, które wspierają zdrowie i samopoczucie, stają się coraz bardziej popularne. Dziś klient ich zakupu dokonuje często w alternatywnych kanałach dystrybucji – na dużych platformach aukcyjnych, w sklepach zielarskich, czy ze zdrową żywnością oraz za pośrednictwem licznych sklepów internetowych.

– Dzięki takim produktom, jesteśmy w stanie pomóc pacjentom w zarządzaniu ich zdrowiem na wiele sposobów, co wpływa na ich jakość życia. Klienci chcą mieć jednak pewność, że kupują żywność, która jest nie tylko smaczna, ale również bezpieczna i korzystna dla ich zdrowia. W przypadku aptek taką gwarancję dostają, bo to właśnie apteki muszą wykazać, że produkty mają działanie wspierające zdrowie oraz zapewnić dla nich kontrolowany łańcuch dostaw czy odpowiednią temperaturę powietrza w aptece – podkreśla przedstawiciel DOZ SA.

Przyszłość aptek

Przyszłość aptek realizujących zmieniające się oczekiwania klienta wydaje się obiecująca. – Jestem przekonany, że w ciągu najbliższych kilku lat apteki zmienią się w centra zdrowia, które będą w stanie zaspokoić potrzeby pacjentów w coraz bardziej kompleksowy sposób – konkluduje Jakub Jakowicki.

Apteki przyszłości to miejsca, które mogą znacząco wpłynąć na zdrowie społeczeństwa. Zintegrowane podejście do zdrowia, oparte na jakości produktów i innowacyjnych technologiach, sprawi, że pacjenci będą mieli tam łatwiejszy dostęp do niezbędnych informacji i szerszej niż obecnie gamy produktów.

– Należy pamiętać, że pacjenci darzą farmaceutów i apteki dużym zaufaniem – podkreśla Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich. – Dlatego istotne jest, przy zwiększaniu asortymentu, aby pacjenci mieli pewność, że produkty dostępne w aptekach charakteryzują się najwyższą jakością.

[i] [1] https://www.sektorinnowacji.pl/znak-certyfikujacy-unii-europejskiej-f-food-dla-zywnosci-o-szczegolnej-wartosci-odzywczej/

[ii] Raport „Trendy rynkowe w farmacji i zdrowiu 2023” przeprowadzony przez IQVIA

Artykuł Nowa era aptek – zdrowie i wiedza w jednym miejscu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Onkologiczny grant naukowo-badawczy ponownie do zdobycia. W połowie czerwca ruszyła trzecia edycja konkursu organizowanego przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne, w którym nagrodą jest „Grant Onkologiczny Servier – CARE” wspierający realizację projektów badawczych w obszarze nowotworów układu pokarmowego: raka żołądka, raka trzustki, raka dróg żółciowych oraz raka jelita grubego. Tegoroczny grant w wysokości 175 000 zł zostanie przekazany na realizację projektu lub projektów, których celem jest poprawa wyników w zakresie diagnostyki i terapii chorych z nowotworami układu pokarmowego. Projekt realizowany przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne pod auspicjami Warsaw Health Innovation Hub jest w całości finansowany przez firmę Servier Polska. Wnioski o grant można składać w formie elektronicznej lub papierowej najpóźniej do dnia 16 sierpnia 2024 roku.

– Nowotwory układu pokarmowego od lat są wyzwaniem onkologii. Każdego roku diagnozę raka żołądka, trzustki, dróg żółciowych i jelita grubego słyszy ponad 25 tysięcy pacjentów. W tych statystykach niekorzystnie prezentuje się zwłaszcza rak jelita grubego, który plasuje się na trzeciej pozycji wśród nowotworów zarówno pod względem zachorowalności jak i przyczyny zgonu. Grant wspierający projekty badawcze w obszarze nowotworów układu pokarmowego pozwala naukowcom i klinicystom na realizację badań, których wyniki mogą w istotny sposób wpłynąć na optymalizację dotychczasowej opieki nad pacjentem, przyczynić się do lepszego zrozumienia chorób, ich szybszej diagnostyki i optymalizacji terapii. Dzięki poprzednim dwóm edycjom grantu udało się wesprzeć trzy interesujące projekty badawcze, które są obecnie realizowane – zaznacza Prof. Piotr Rutkowski, Przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

– Dążenie do postępu terapeutycznego, który adresuje bezpośrednio potrzeby pacjentów, poprawia ich jakość życia i rokowanie leży u podstaw działalności firmy Servier. Od lat inwestujemy w obszar onkologii adresując niezaspokojone potrzeby medyczne, rozwijamy działalność edukacyjną, wprowadzamy nowe skuteczne leki. Wierzymy, że grant onkologiczny, który już po raz trzeci zostanie przekazany na ręce laureatów konkursu, będzie impulsem do lepszego poznania patomechanizmów chorób nowotworowych układu pokarmowego, ich diagnostyki, a także leczenia i opieki nad pacjentem – podkreśla Robert Pociupany, Dyrektor Działu Medycznego i ds. Pacjentów.

Na znaczenie partnerstwa międzysektorowego i rozwoju wspólnych projektów wskazuje również dr n. med. Rafał  Staszewski, Zastępca Prezesa ds. finasowania badań w Agencji Badań Medycznych –  Agencja Badań Medycznych stawia sobie za cel wspieranie projektów, które bezpośrednio przyczyniają się do poprawy jakości życia pacjentów. Pacjenci onkologiczni to grupa wyjątkowa, wymagająca szczególnej uwagi i wsparcia. Dzięki inicjatywom takim jak Grant Onkologiczny Servier-CARE, możemy wspierać badania, które mają realny wpływ na ich życie. W ramach naszej działalności kontynuujemy współpracę z partnerami, aby w ten sposób zapewnić rozwój nowoczesnych terapii i innowacyjnych rozwiązań medycznych, które odpowiedzą na pilne potrzeby tej grupy pacjentów.

Każdy złożony wniosek powinien spełniać dwa podstawowe wymogi projektu naukowo- badawczego: innowacyjność i potencjał wdrożeniowy. Będą to kryteria szczególnie brane pod uwagę przez członków komisji konkursowej, w skład której wchodzą Prof. Piotr Rutkowski, Przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Prof. Lucjan Wyrwicz, Prof. Tomasz Kubiatowski oraz Prof. Marta Mańczuk.

Laureata lub laureatów konkursu poznamy 17 października podczas ceremonii otwarcia VI Kongresu Onkologii Polskiej

Grant Onkologiczny Servier – CARE jest w całości finansowany z środków pochodzących z firmy Servier Polska.

Szczegóły dotyczące projektu można znaleźć na stronie: https://pto.med.pl/.

Kontakt dla mediów:

Natalia Stasiakowska-Jabłońska

External Communication Manager

Servier Polska

E-mail: natalia.jablonska@servier.com

Servier to niezależna francuska firma farmaceutyczna obecna w 150 krajach świata, w Polsce od 32 lat. Firma Servier prowadząc swoją działalność w Polsce, wspiera działalność naukowo-badawczą oraz rozwój lokalnej, nowoczesnej produkcji leków. Blisko 100% opakowań leków firmy Servier przeznaczonych na polski rynek produkowanych jest w warszawskim Zakładzie Produkcyjnym Servier-Anpharm. Rozwój firmy Servier opiera się na stałym dążeniu do innowacji w czterech kluczowych dziedzinach: onkologia, kardiologia i metabolizm, choroby immunozapalne i neurologia.

Polskie Towarzystwo Onkologiczne jest medycznym stowarzyszeniem naukowym. Od lat swoją działalność koncentruje wokół upowszechniania zdobyczy naukowych w zakresie onkologii, stymulowania badań w tej dziedzinie, podnoszenia umiejętności zawodowych pracowników placówek onkologicznych i edukacji w zakresie profilaktyki onkologicznej oraz poprawy jakości opieki onkologicznej.

Warsaw Health Innovation Hub (WHIH) to przedsięwzięcie Agencji Badań Medycznych oraz podmiotów działających na rzecz ochrony zdrowia w Polsce, w tym w szczególności z obszaru  medycyny, farmacji i biotechnologii oraz szeroko pojętej technologii. WHIH stanowi  unikalną na skalę Europy Centralnej platformę współpracy, której celem m.in. jest tworzenie innowacyjnych rozwiązań medycznych na rzecz poprawy zdrowia pacjentów oraz zwiększanie wydajności polskiego systemu ochrony zdrowia.

Artykuł Ostatnie dni na zgłoszenie do III. edycji konkursu o Grant Onkologiczny Servier – CARE pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W przypadku przeciwciał bispecyficznych mamy od razu gotowy lek, który aktywuje limfocyty T w organizmie pacjenta – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii PIM MSWiA.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) to najczęściej występujący u dorosłych chłoniak nieHodgkina. Choroba rozwija się agresywnie, u ponad 60 proc. pacjentów jest możliwe wyleczenie już w pierwszej linii. Możliwości leczenia tej choroby w ostatnich latach bardzo się zmieniły?

Zmiany w leczeniu chłoniaka rozlanego z dużych komórek B są ogromne, a bardzo ważne jest też to, że dotyczą one także pacjentów w Polsce. Leczenie, które było dostępne już od wielu lat – immunochemioterapia według schematu R-CHOP (rytuksymab, doksorubicyna, winkrystyna, cyklofosfamid i prednizon) – pozwalało na wyleczenie nawet 60 proc. pacjentów. Problemem było jednak pozostałych 40 proc. Młodsi chorzy, którzy mieli oporną lub nawrotową postać chłoniaka, mogli w drugiej linii otrzymać terapię ratunkową, i – jeśli uzyskali odpowiedź – wysoko dawkową chemioterapię wspomaganą autologiczną transplantacją komórek krwiotwórczych. Jeśli jednak choroba była oporna na leczenie ratunkowe lub nawracała, to w zasadzie nie było już dobrego leczenia. W przypadku starszych pacjentów nawet druga linia była suboptymalna, czasy przeżycia były bardzo krótkie.

Prowadzono wiele badań, których celem była optymalizacja wyników leczenia pierwszej linii. W ostatnich latach zmienił się standard leczenia chorych z gorszym rokowaniem (międzynarodowy indeks prognostyczny, IPI: 3-5): winkrystynę zastąpiono nową cząsteczką – przeciwciałem monoklonalnym skojarzonym z substancją cytotoksyczną – polatuzumabem wedotyny. W przypadku oporności i nawrotu choroby mamy dziś również możliwości bardziej nowoczesnego leczenia.

W jaki sposób nowoczesna immunoterapia może pomóc pacjentom z nawrotowym i opornym DLBCL?

Pierwszym przełomem w opornej i nawrotowej postaci DLBCL, czyli od trzeciej linii, jest terapia CAR-T. Wiele tysięcy chorych było już w ten sposób leczonych. Również w Polsce terapia CAR-T jest refundowana – od trzeciej linii. Jest ona obecnie zarejestrowana również w drugiej linii w przypadku pacjentów, którzy mają oporność albo nawrót w ciągu roku od leczenia pierwszej linii. W Polsce nie ma jeszcze możliwości zastosowania terapii CAR-T w drugiej linii.

Drugim przełomem w chorobie opornej i nawrotowej są przeciwciała bispecyficzne. W DLBCL są zarejestrowane dwa: epkorytamab i glofitamab; w Polsce obydwa znajdują się jeszcze w procesie refundacyjnym; oczekujemy na to leczenie. Oba leki są również w badaniach klinicznych w terapiach skojarzonych i we wcześniejszych liniach leczenia.

Na czym polega działanie przeciwciał bispecyficznych i w jaki sposób mogłyby pomóc pacjentom z nawrotowym i opornym DLBCL?

Przeciwciała bispecyficzne już od lat są stosowane w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej. Mechanizm ich działania jest nieco zbliżony do terapii CAR-T, jednak w przypadku terapii CAR-T limfocyty T pobieramy od pacjenta, a następnie aktywujemy, namnażamy i podajemy z powrotem. W przypadku przeciwciał bispecyficznych mamy od razu gotowy lek, który działa/ aktywuje limfocyty T w organizmie pacjenta.

Przeciwciała bispecyficzne to bardzo zaawansowana rodzaj immunoterapii. Lek z jednej strony łączy się z antygenem CD20, obecnym na komórce nowotworowej, a z drugiej – z antygenem CD3 na limfocytach T, które biorą udział w niszczeniu komórek chłoniaka. Wywarza się synapsa immunologiczna; limfocyty T są aktywowane i wytwarzają czynniki, które prowadzą do niszczenia komórek nowotworowych. Idea takiego leczenia jest nieco zbliżona do działania komórek CAR-T; podobne są więc również działania niepożądane, które wynikają z aktywacji limfocytów T. Może więc pojawić się zespół aktywacji cytokin, objawy neurologiczne, jednak w przypadku przeciwciał bispecyficznych objawy niepożądane są słabiej wyrażone niż w przypadku terapii CAR-T. Przeciwciała bispecyficzne są uważane za bardzo bezpieczną terapię.

W przypadku chłoniaka DLBCL: kiedy byłoby najlepsze miejsce dla zastosowania przeciwciał bispecyficznych?

Obecnie uważa się, że obydwie te terapie mogą być zastosowane w trzeciej linii leczenia. Jeśli chodzi o CAR-T, to podaje się ją tylko raz. Z kolei przewagą przeciwciał bispecyficznych jest to, że mamy już gotowy lek, który można podać pacjentowi w każdej chwili, w każdym ośrodku hematologicznym. W przypadku terapii CAR-T musi to być ośrodek certyfikowany. W Polsce ośrodków certyfikowanych do podawania terapii CAR-T jest coraz więcej, jednak na taką terapię pacjent musi poczekać, poza tym zawsze może się zdarzyć, że limfocyty będą nieprawidłowe albo może być ich za mało.

Obecnie toczy się dyskusja, co powinno być podawane jako pierwsze: CAR-T czy przeciwciała bispecyficzne. Niektórzy pacjenci nie są kwalifikowani do terapii CAR-T ze względu na możliwe toksyczności. Wiemy też, że przeciwciała bispecyficzne mogą być skuteczne również w przypadku, gdy pacjent już wcześniej otrzymał terapię CAR-T i nie była ona u niego skuteczna, a także w przypadkach, gdy pacjent z różnych względów nie kwalifikuje się do terapii CAR-T, albo nie może czekać na leczenie.

Terapie przeciwciałami bispecyficznymi jednak tak dynamicznie się rozwijają, że coraz częściej zaczynamy zastanawiać się, który pacjent powinien być od razu zakwalifikowany do ich podawania, a który do terapii CAR-T.

Na podanie terapii CAR-T trzeba czekać, czy jednak pacjenci mogą czekać na leczenie w przypadku opornego i nawrotowego chłoniaka DLBCL?

Nie, DLBCL to agresywny chłoniak, pacjent wymaga szybko leczenia. Dlatego w przypadku kwalifikacji do CAR-T konieczne jest podawanie terapii pomostowej; pacjent nie może pozostać bez leczenia.

Czy przeciwciała bispecyficzne stosowane w chłoniaku DLBCL różnią się mechanizmem działania?

Mechanizm działania jest podobny. Jeśli chodzi o różnice między przeciwciałami bispecyficznymi, to epkorytamab jest lekiem stosowanym podskórnie, który podaje się do czasu progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności. Z kolei glofitamab to lek podawany w sposób dożylny, przez określoną liczbę cykli: jest to leczenie ograniczone w czasie.

W hematoonkologii coraz częściej, między innymi ze względu na rosnącą liczbę pacjentów, pojawiają się postulaty przeniesienia leczenia – jeśli to jest możliwe – z większych do mniejszych ośrodków,  a nawet do leczenia ambulatoryjnego. Czy z tego punktu widzenia ważny byłby dostęp do leczenia w formie podskórnej?

Jeśli chodzi o pierwsze podanie, to moim zdaniem niezależnie, czy lek jest podawany w formie dożylnej czy podskórnej, pacjent musi być hospitalizowany, ponieważ nie wiemy, jak w jego przypadku będzie działał lek, jakie będą działania niepożądane, czy nie pojawią się poważne toksyczności. Oczywiście jednak podskórna forma podania zawsze jest wygodniejsza, czas podawania leku jest krótszy niż w przypadku terapii dożylnej. Przy kolejnych podaniach przy obu drogach podania najczęściej wystarcza krótka hospitalizacja, w ramach pobytów jednodniowych.  

Im większy wybór terapii, tym większa możliwość lepszego doboru leczenia do pacjenta. Bardzo liczymy na to, że przeciwciała bispecyficzne będą w Polsce refundowane dla pacjentów z opornym i nawrotowym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B. Z pewnością, gdybyśmy mieli do dyspozycji obydwa leki, podobnie działające, moglibyśmy lepiej zastanowić się, który podać pacjentowi. Im więcej opcji, tym lepiej dla pacjenta.

Nauka rozwija się bardzo szybko, pojawiają się już badania kliniczne dotyczące połączeń przeciwciał bispecyficznych z innymi cząsteczkami oraz z chemioterapią. Wyniki są obiecujące, co w przyszłości może jeszcze bardziej zwiększyć szanse pacjentów na wydłużenie przeżycia. Na pewno przeciwciała bispecyficzne są dużą nadzieją dla pacjentów z DLBCL. Po CAR-T to jest to kolejny przełom leczeniu tego chłoniaka.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Iwona Hus: Przeciwciała bispecyficzne to kolejny przełom po CAR-T w leczeniu DLBCL pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz więcej osób zachorowuje na nowotwory hematologiczne. Coraz skuteczniejsze terapie powodują, że pacjenci żyją coraz dłużej, często jednak muszą przyjmować leki. Sukces medycyny powoduje, że pacjentów jest coraz więcej, dlatego konieczne są zmiany w organizacji leczenia – podkreślają eksperci.

Na nowotwór hematologiczny można zachorować w każdym wieku, jednak wraz z wiekiem liczba zachorowań rośnie. Niestety, polskie społeczeństwo starzeje się, dlatego należy spodziewać się, że zachorowań na nowotwory hematologiczne będzie coraz więcej. Postęp medycyny jest jednak ogromny: coraz częściej jest możliwe wyleczenie nowotworu lub kontrola choroby przez wiele lat, pod warunkiem stosowania leczenia. Sukces medycyny powoduje jednak, że pacjentów jest coraz więcej, a w takim samym tempie nie przybywa hematologów, poradni AOS, klinik i łóżek szpitalnych. Dlatego eksperci podkreślają, że równie ważna jak dostęp do nowoczesnych leków, jest zmiana organizacji opieki i leczenia nad pacjentami.

– Cieszy nas to, że mamy ogromny przełom, jeśli chodzi o możliwość stosowania nowoczesnego leczenia. W ostatnich 5 latach mieliśmy 75 nowych refundowanych cząsteczkowskazań w 26 chorobach hematologicznych, nowotworowych i nienowotworowych – podkreśla prof. Ewa Lech-Marańda, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii.

Długie oczekiwanie do hematologa

– W Polsce obecnie nawet ponad rok czeka się na wizytę do poradni hematologicznej. Z przyjęciem do szpitala tylko teoretycznie jest lepiej; dane NFZ pokazują, że na przyjęcie w trybie pilnym w ogóle się nie czeka, jednak w praktyce często wygląda to inaczej. Zdarza się, że dzwonią pacjenci, ich rodziny, albo lekarze z innych szpitali, pytając o możliwość przyjęcia pacjenta w trybie pilnym. Jeśli są to pacjenci np. z ostrymi białaczkami szpikowymi, to nie powinni czekać – mówi prof. Grzegorz Basak, kierownik Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Problemem jest zbyt mała liczba „łóżek” hematologicznych na oddziałach szpitalnych, a często też problemy administracyjne: niektóre procedury, np. diagnostyczne, są możliwe do rozliczenia tylko w ramach hospitalizacji pacjenta.

– W większości przypadków pacjenci mogliby być diagnozowani w ramach AOS, pod warunkiem odpowiednich wycen. Konieczne są zmiany systemowe, m.in. przeniesienie opieki nad częścią pacjentów do poradni specjalistycznych, by na oddziały hematologiczne w szpitalach mogli być szybko przyjmowani chorzy, którzy powinni być diagnozowani i leczeni w trybie pilnym, wymagający wysokospecjalistycznych procedur czy leczenia poważnych działań niepożądanych, które mogą wystąpić po zastosowaniu nowoczesnych leków – zaznacza prof. Krzysztof Giannopoulos.

Zdarza się, że lekarze POZ niepotrzebnie kierują pacjentów do poradni i szpitali; ale z drugiej strony są przypadki, gdy diagnostyka w POZ trwa zbyt długo i pacjent zbyt późno trafia do hematologa.

Niedobory kadrowe

Wyzwaniem są niedobory kadr w hematologii; dlatego warto zachęcać młodych lekarzy do wybierania ścieżki klinicznej i naukowej w tej dziś bardzo szybko rozwijającej się dziedzinie. Hematologia to dziedzina medycyny, w której można rozwijać się zarówno naukowo, jak klinicznie, mając satysfakcję z pracy.

– Obecnie jest w Polsce ok. 600 hematologów, powinno być ich więcej. Sytuacja poprawia się, nadal są jednak wolne miejsca rezydenckie. Potrzebny jest system zachęt, by lekarze wybierali tę ścieżkę specjalizacji. Jeśli chodzi o organizację leczenia, to jest już opracowany projekt pilotażu Krajowej Sieci Hematologicznej, mam nadzieję, że uda się go szybko wprowadzić – mówi prof. Ewa Lech-Marańda.

Katarzyna Pinkosz

fot. Piotr Waniorek/zelaznastudio.pl

Wiceminister zdrowia Marek Kos:

Mam bardzo dobry kontakt ze środowiskiem hematologów; podczas niedawnej konferencji w Lublinie (Hematologia Kliniczna i Doświadczalna) wsłuchiwałem się w problemy i zagrożenia dotyczące hematoonkologii. Wiemy, że jest długi okres oczekiwania do poradni hematologicznej, a to oznacza, że musimy wzmocnić ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS), by pacjent nie czekał na wizytę do hematologa. W przypadku stosowania leczenia doustnego, w wielu przypadkach może być możliwe przeniesienie leczenia pacjenta do mniejszego ośrodka lub nawet do AOS (oczywiście wymaga to zgody lekarza).

Dzięki temu pacjent będzie miał leczenie bliżej miejsca zamieszkania. W szpitalu powinni być leczeni tylko pacjenci, którzy tego wymagają.

Artykuł Konieczne są zmiany systemowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatnich latach możliwości leczenia szpiczaka w Polsce bardzo się poprawiły, wciąż jednak brakuje nam kilku ważnych terapii. Tymczasem w międzynarodowych zaleceniach pojawiają się kolejne leki, zmieniające życie chorych – mówi prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego

Jakie są obecnie zalecenia Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego i Polskiej Grupy Szpiczakowej dotyczące leczenia szpiczaka? Czy jesteśmy na bieżąco z najnowszymi rekomendacjami międzynarodowymi?

Międzynarodowe zalecenia są aktualizowane co najmniej raz w roku, ponieważ możliwości leczenia bardzo szybko się zmieniają. Spodziewamy się niedługo zmiany międzynarodowych zaleceń, dlatego będziemy musieli zmienić nasze polskie rekomendacje leczenia szpiczaka.

W ostatnim czasie pojawiło się kilka nowych leków w szpiczaku, a kilka kolejnych niedługo się pojawi. Jednym z takich nowych leków jest np. belantamab mafodotin, który wcześniej został wycofany z rynku z powodu toksyczności leczenia. Niedawno jednak podczas zjazdu EHA były prezentowane wyniki badań DREAMM 7 i DREAMM 8, które pokazały rewelacyjne wyniki tego leku, dlatego sądzę, że pojawi się on wkrótce w zaleceniach leczenia szpiczaka.

A co nowego, jeśli chodzi o najnowsze leki, w Polsce jeszcze niedostępne w leczeniu szpiczaka, jak przeciwciała dwuswoiste i terapia CAR-T?

Mamy coraz więcej przeciwciał dwuswoistych w szpiczaku; trzy z nich są już zarejestrowane. W Polsce nie ma na razie dostępnego (refundowanego) żadnego z nich; to źle, ponieważ nie mamy dla pacjentów zabezpieczonej linii czwartej, piątej i kolejnych. Mam nadzieję, że to się zmieni.

W ostatnich miesiącach zmieniła się rejestracja terapii CAR-T. Obecnie w Europie są dwie zarejestrowane terapie CAR-T w szpiczaku; do niedawna obie były zarejestrowane od czwartej linii. Obecnie jedna z nich jest już zarejestrowana od drugiej linii, a druga – od trzeciej. Tak więc CAR-T będzie można stosować już po niepowodzeniu pierwszej linii: to bardzo ważne. Na razie nic to nie zmieni dla pacjentów w Polsce, ponieważ w szpiczaku terapie CAR-T są niedostępne i nierefundowane w naszym kraju.

Przeciwciała dwuswoiste na razie są zarejestrowane od czwartej linii, jednak zapewne to również niedługo się zmieni. Wiele w zaleceniach zmieni belantamab – przeciwciało monoklonalne połączone z toksyną komórkową. Lek jest bardzo skuteczny, nawet już od drugiej linii. Wykazano że stosowanie go (łącznie z bortezomibem) w porównaniu do daratumumabu (również z bortezomibem) jest bardzo skuteczne: PFS był trzykrotnie dłuższy. Ten wynik jest wręcz niewiarygodny. Być może będzie więc tak, że w drugiej linii pierwszym lekiem spośród terapii anty-BCMA, będzie belantamab. Może to przemodelować dalsze linie leczenia – jeśli chodzi o przeciwciała bispecyficzne czy terapie CAR-T.

Przesuwanie terapii CAR-T na wcześniejsze linie też zmieni perspektywę leczenia?

To wręcz niewiarygodne, jak szybko leczenie szpiczaka się zmienia. Nikt by nie pomyślał 1-2 lata temu, że będziemy zastanawiali się pomiędzy belantamabem w drugiej linii a terapią CAR-T. To zaskakujące, ale bardzo się z tego cieszymy: chcemy mieć jak najwięcej terapii do dyspozycji.

Pozostaje mieć nadzieję, że te nowe terapie będą udostępniane w Polsce dla chorych?

To prawda. Zawsze mówimy, że nasze możliwości leczenia poprawiły się w ostatnich latach, coraz więcej leków jest w refundacji. Świat jednak nie stoi w miejscu, pojawiają się nowe leki i  nowe wyniki badań. Wciąż są terapie, które są „za szybą” dla naszych pacjentów. Chciałoby się, żeby były one dostępne.

A jak wygląda w Polsce dostęp do najnowszych metod diagnostycznych w szpiczaku?

Metody diagnostyczne nie zmieniają się tak szybko jak sposoby leczenia. Na pewno jednak konieczna będzie już w najbliższej przyszłości ocena MRD (minimalnej choroby resztkowej). W dużych ośrodkach ocena MRD jest już dziś wykonywana rutynowo, jednak nie zawsze tak się dzieje w mniejszych ośrodkach. Za kilka lat mierzenie aktywności choroby z wykorzystaniem cytometrii przepływowej i oceny MRD będzie wręcz koniecznością, by móc stosować optymalne leczenie.

Bardzo ważna dla skutecznego leczenia szpiczaka jest też wiedza i dobra współpraca między lekarzami POZ i hematologami. Lekarze POZ powinni wiedzieć, jak postąpić w przypadku stwierdzenia u pacjenta obecności białka monoklonalnego. Dużym problemem systemowym do rozwiązania jest jednak dostęp do hematologów, których jest za mało.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dominik Dytfeld: Wciąż są terapie „za szybą” dla naszych pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Hematologia w Polsce bardzo szybko rozwija się w ostatnich latach, mamy jednak wciąż dużo do nadrobienia, gdyż kraje zachodnie nie stały w miejscu – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes PTHiT, organizator V Międzynarodowej Konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”

V Międzynarodowa Konferencja „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”, która odbywała się w maju w Lublinie, zgromadziła sławy polskiej, ale też międzynarodowej hematologii. Co najważniejszego podczas niej się wydarzyło?

Najważniejsza była aktualizacja wiedzy na temat wszystkich obszarów hematologii, które teraz bardzo dynamicznie się rozwijają. Jeśli chodzi o choroby mieloproliferacyjne, to ważna była kwestia badań podstawowych, translacyjnych, jak również prześledzenie schematu możliwości ewolucji klonalnej – od klonalnej hematopoezy przez zespoły mielodysplastyczne do ostrych białaczek szpikowych. Kolejna rzecz to kwestia immunoterapii, z uwzględnieniem przeciwciał CAR-T; w Polsce leczonych tą metodą było już ponad 100 pacjentów, a doświadczenia są bardzo pozytywne. Dużo mówiliśmy też o hematologii doświadczalnej.

Rozszerzyliśmy formułę konferencji o kwestie transfuzjologiczne, które cieszyły się bardzo dużym zainteresowaniem, również pod kątem praktycznego wykorzystywania postępów, które dotyczą bezpieczeństwa leczenia składnikami krwi. Konferencję poprzedziły cztery warsztaty diagnostyczne. Należy podkreślić, że nowoczesna diagnostyka z wykorzystaniem metod genetycznych jest niezbędna do postawienia rozpoznania i odpowiedniego monitorowania skuteczności leczenia. W hematologii bardzo dużo się dzieje, zmiany dotyczą zarówno zasad leczenia, jak możliwości implementacji nowych metod molekularnych do diagnostyki czy poznania patomechanizmów progresji choroby.

Konferencja pokazała, że polska hematologia jest na poziomie europejskim, światowym? Diagnozujemy i leczymy jak w krajach zachodnich?

Jeśli chodzi o dostępność do leków, to ona znacznie się poprawiła w ostatnim czasie. Trochę gorzej wygląda to, jeśli chodzi o szczegóły; widać lata opóźnienia systemowego. Aby skutecznie leczyć, trzeba skutecznie diagnozować. Nie chodzi tylko o posiadanie sprzętu do sekwencjonowania następnej generacji, tylko o to, czy jest on wykorzystywany, jak szybko są dostarczane wyniki, czy można rozliczyć procedury diagnostyczne. Wiele jest pod tym względem do zrobienia. Podobnie wygląda sytuacja, jeśli chodzi o dostępność do leków. Mamy formułę programów lekowych, nie jest to tak, jak w krajach zachodnich, gdzie rejestracja bardzo szybko oznacza szeroką dostępność refundacyjną leków.

Daleki byłbym od spoglądania na Polskę w różowych okularach. Mamy bardzo dużo potrzeb systemowych. Po to, żeby wykorzystać potencjał nowoczesnego leku, trzeba szybko zdiagnozować pacjenta w POZ, wykorzystać ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Nasi koledzy w krajach Europy Zachodniej mają do dyspozycji terapie przeciwciał dwuswoistych, CAR-T, nowością jest wchodzenie terapii CAR-T do autoimmunologii. W polskiej hematologii zaszło wiele pozytywnych zmian, ale nie da się szybko odrobić dziesiątek lat opóźnienia. Zachód nie stanął w miejscu. Różnica jest, choć w ostatnim czasie skróciła się, ale teraz mamy trudniejszą rzecz do zrobienia: poza zapewnieniem dostępności do leków (która jest kluczowa), cały system musi sprawnie działać. Nie może być kolejek do hematologa, czy sytuacji, że w poradni nie można zlecić badania fenotypu czy badania genetycznego. 20 lat temu widziałem, jak sprawnie leczy się w Niemczech; u nas cały czas jest to nierozwiązane. Mam nadzieję, że słowa płynące z Ministerstwa Zdrowia, że musimy odwrócić „piramidę świadczeń” i skupić się na ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, zaczną być wdrażane. Hematologia zmieniła się, wiele procedur, które kiedyś wymagały hospitalizacji, teraz może być wykonanych w przychodni ambulatoryjnej.

I jeszcze jedno: uczestniczymy w międzynarodowych badaniach klinicznych, ale nasza obecność w Europejskim Towarzystwie Hematologów (European Hematology Association, EHA) aż taka mocna nie jest. Pojedyncze osoby są w komitecie doradczym naukowym, jednak sesje podczas konferencji EHA prowadziły tylko dwie-trzy osoby z Polski. Jak na duży kraj europejski nie jest to dla mnie satysfakcjonujące jako dla prezesa Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Chciałbym żeby to się zmieniło.

Nie tylko dostęp do leków w hematoonkologii jest ważny, ale też zmiany systemowe?

O tym także rozmawialiśmy podczas Międzynarodowej Konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”. Jestem daleki od myślenia, że w Polsce wymyślimy systemowo lepsze podejście do medycyny niż jest na świecie. Kopiujmy dobre rozwiązania. W już 20 lat temu w Niemczech chemioterapia była podawana pacjentowi podczas pobytu jednodniowego w ośordkach amublatoryjnych. Dziś mamy terapie celowane, leki doustne; w wielu przypadkach leczenie nie musi się odbywać w wysoko specjalistycznych ośrodkach, które mają swoje zadania. Wiemy z kolei, że skuteczność leczenia ostrych białaczek procedurą przeszczepienia jest najlepsza w ośrodkach, które w tym się specjalizują i wykonują wiele takich zabiegów. Trzeba wykorzystać potencjał, który jest w Polsce.

Pani profesor Ewa Lech-Marańda często podkreśla, że liczba hematologów w Polsce jest niższa niż w innych krajach UE. Zanim uda nam się uzupełnić zasoby kadrowe, możemy pomyśleć, jak optymalnie je wykorzystać. Mówiliśmy o tym podczas panelu systemowego na konferencji. Już w POZ trzeba postarać się znaleźć rozwiązanie takie, jak funkcjonuje w przypadku najczęstszych chorób – czyli opieki koordynowanej. Pacjent pozostaje pod opieką POZ, ma pojedynczą poradę specjalistyczną, obowiązkowo z wydaniem opinii. Potem wraca do POZ, gdzie lekarz dokładnie wie, jak się nim zajmować. Kolejny element to wzmocnienie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, zaczynając od diagnostyki. Choroba nowotworowa w hematologii jest rozpoznawana z krwi lub szpiku kostnego. Obie procedury są wykonywane w ramach AOS, tylko trzeba obudować to możliwością wykonania pełnej diagnostyki. W większości przypadków nie ma konieczności, by pacjent był hospitalizowany w celu diagnozy. W Polsce nadal tak jest, ponieważ procedury są źle wycenione albo np. „przypięte” do hospitalizacji w ramach JGP. Badania genetyczne nie mogą być rozliczone w ramach AOS, a nawet w ramach pobytu szpitalnego są rozliczane tylko, jeśli jest to pobyt w ramach JGP, a nie chemioterapii. O tych sprawach mówimy od dawna, martwi nas, że nie widać rozwiązań lub są bardzo powolne.

Podczas konferencji wiele mówiono o ostrej białaczce szpikowej, wykład wprowadzający wygłosiła prof. Konstanze Döhner, prezydent-elekt European Hematology Association. Obecnie jest to jedno z największych wyzwań w hematologii?

Ta choroba jest największym wyzwaniem od wielu lat, bo nie ma skutecznej terapii. Wskaźniki przeżyć 5-letnich dopiero w ubiegłym roku przekroczyły 30% – a mówię o wskaźnikach w społeczeństwie amerykańskim, gdzie dostępność do opieki i systemu medycznego jest lepsza. Natomiast pozytywną informacją jest to, że zaczęły pojawiać się rejestracje leków celowanych, przeznaczonych zarówno dla grupy pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia, jak dla pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii i procedur przeszczepienia.

W krajach Europy Zachodniej jest lepsza identyfikacja pacjentów pod kątem oceny mierzalnej choroby resztkowej. Wiemy, który z pacjentów lepiej odpowie na leczenie w grupie kwalifikujących się do przeszczepienia, a przepaść dotyczy pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. Jestem przekonany, że nadal w Polsce są starsi pacjenci, z ostrymi białaczkami szpikowymi, u których nawet nie podejmuje się próby rozszerzenia diagnostyki czy terapii. Tu jest bardzo dużo do zrobienia, szczególnie że są nowe, bardzo skuteczne terapie. Pierwsza z nich jest w Polsce dostępna (azacytydyna plus wenetoklaks), na drugą czekamy. Niedawno Ministerstwo opublikowało listę leków innowacyjnych, na której znalazł się ivosidenib: swoisty inhibitor IDH1, który działa w określonej, niewielkiej populacji (ok. 10% pacjentów), ale trzykrotnie wydłuża czas całkowitego przeżycia.

Wspomniał Pan, że polscy lekarze coraz częściej biorą udział w badaniach naukowych. Jakie działania należy podjąć, by jeszcze bardziej umiędzynarodowić polską hematoonkologię?

Obserwujemy rozkwit Europejskiego Towarzystwa Hematologów. Kiedyś była duża różnica między pracami prezentowanymi na konferencjach ASH (Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego) i EHA. Obecnie Europa dogania Stany i pewne badania rejestracyjne potrafią być ogłaszane w czasie EHA, niekoniecznie czekamy na ASH. Jako prezes PTHiT miałem spotkanie z osobami odpowiedzialnymi za administrację EHA, rozmawialiśmy o tym, jak EHA może zaangażować się w rozwój naukowy, edukację w obszarze hematologii w Polsce. Mamy kilka rozwiązań, z których pierwsze już jest widoczne – granty naukowe EHA w kategorii państw Europy Środkowej i Wschodniej mają dodatkową alokację środków. EHA rozmawia z nami pod kątem wspólnego członkostwa PTHiT i EHA: członkowie PTHiT będą na preferencyjnych warunkach przyjmowani do EHA. Planujemy wspólne projekty. Niesłychanie ważne są kwestie stażowe, które w ramach PTHIT chcemy wspierać, aby nasi naukowcy i lekarze mogli wyjeżdżać do najlepszych na świecie ośrodków.

Jeśli chodzi o leczenie, to wydaje nam się, że w Polsce jest ogromny postęp. To prawda, ale obok nas są inne kraje, które jeszcze szybciej wszystko wdrażają. Jest jeszcze wiele do zrobienia, warto patrzeć jak hematologia rozwija w krajach Europy Zachodniej.

Niedawno zakończyła się konferencja EHA. Jakie są najważniejsze doniesienia z konferencji? W jaką stronę zmierza hematologia w przyszłości?

Trudno wszystkie nowości streścić w kilku zdaniach, prezentowano wiele ważnych prac. Przedstawiono np. ciekawe badanie dotyczące belantamabu mafodotin: to immunotoksyna stosowana w terapii szpiczaka; lek z burzliwą historią. Był wprowadzony w Stanach Zjednoczonych i w Europie, natomiast jego działanie – poza dużą skutecznością – było obarczone nietypową toksycznością oczną (keratopatia). Wiele dyskutowano, w jaki sposób ten lek optymalnie wykorzystać. Ostatecznie w Stanach i w Europie lek został wyrejestrowany, co jest pewnym zaskoczeniem, ponieważ wydawało, że to bardzo rozwojowa cząsteczka. Przełomem jest przeprowadzenie dwóch badań, oba ukazały się w najważniejszym czasopiśmie, czyli New England Journal of Medicine. Są to prace pokazujące znaczną przewagę nad schematami z daratumumabem, natomiast w dużo wcześniejszych liniach leczenia, już od pierwszego nawrotu. To ciekawa historia pokazująca zabezpieczenie pacjentów pod kątem nowych toksyczności. Lek, który był bardzo mocno negatywnie oceniony przez FDA i EMA, wraca teraz w nowej odsłonie.

Głównym trendem są immunoterapie, coraz szerzej stosowane. Obserwujemy też ogromny rozwój terapii komórkowych, które są wytwarzane nie przez firmy, tylko w ośrodkach akademickich; to jest przyszłość. Bardzo ciekawym tematem była skuteczność technologii CAR-T w leczeniu chorób autoimmunologicznych. Lekarze z obszarów reumatologii, neurologii, nefrologii, pulmonologii są zaskoczeni tak ogromną skutecznością leczenia; tak więc obszar terapii komórkowych z wykorzystaniem CAR-T to dopiero początek.

Komórki CAR-T będą wykorzystywane nie tylko w hematoonkologii, ale też w innych dziedzinach medycyny?

Tak, były wystąpienia na ten temat; ostatnie publikacje pokazują, że jest to przełom. Niestety, Polska w tym przełomie średnio uczestniczy.

Polska powinna mocno inwestować w rozwój nauki i polskich CAR-T?

Sądzę, że tak. Cieszę się, że zaczęto w Polsce inwestować w rozwój technologii. To ogromna rola Agencji Badań Medycznych, która teraz rozpoczęła pierwszy konkurs w ramach KPO na rozwiązania biotechnologiczne, w tym terapie komórkowe. Miejmy nadzieję, że co najmniej kilka takich projektów w Polsce zostanie sfinansowanych, chociaż czas jest trudny, bo termin zgłoszeń ustalono na wakacje (do 12 sierpnia), a na realizację projektu KPO mamy od 12 do 18 miesięcy. Nie mogą być więc to ogromne projekty, ale mogą być etapowe, które przygotują nas do kolejnych aplikacji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof Giannopoulos: Jestem daleki od patrzenia przez różowe okulary pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Firma Servier Polska otrzymała certyfikat Great Place to Work®, przystępując po raz pierwszy do badania – ankiety Trust Index™. To jedyne oficjalne wyróżnienie przyznawane na podstawie głosu samych pracowników na temat kultury organizacyjnej ich firmy. Nagroda odzwierciedla wynik anonimowego badania ankietowego, które analizuje doświadczenia pracownicze i pozwala lepiej zrozumieć perspektywę oraz indywidualne potrzeby osób zatrudnionych w danej organizacji.

Certyfikat Great Place to Work® nagradza pracodawców angażujących się, otwartych na nowe idee, tworzących przyjazne i rozwojowe miejsca pracy. Globalnie, służy jako wzorzec przy identyfikowaniu i ocenianiu praktycznych obserwacji pracowników. Stanowi uhonorowanie wzorowej polityki HR, która dla pracowników może dotyczyć różnych obszarów, w tym sfery personalnej, prorozwojowej oraz prorodzinnej.

Niekwestionowaną wartością tego prestiżowego wyróżnienia jest fakt, iż przyznawane jest ono wyłącznie w oparciu o opinie pracowników na temat ich własnych doświadczeń związanych z pracą w firmie. Stanowi wiarygodne potwierdzenie, że w organizacji zbudowana została pozytywna kultura miejsca pracy oparta na wzajemnym zaufaniu i szacunku.

„To nasz pierwszy raz z oficjalnym wyróżnieniem Great Place to Work®, ale na ten zaszczytny certyfikat pracujemy konsekwentnie od początku istnienia firmy, czyli od ponad 32 lat funkcjonowania na polskim rynku. W Servier Polska tworzymy organizację otwartą na dialog i zmiany, która dba o całą swoją kadrę. Z jednej strony, poprzez stworzenie komfortowych warunków pracy i warunków socjalnych, dajemy pracownikom poczucie bezpieczeństwa i stabilności. Z drugiej strony każdego dnia kwestionujemy status quo i promujemy strategię rozwoju poprzez kulturę feedbacku”, mówi Marta Rojek-Czech, Human Resources Manager w Servier Polska.

Great Place to Work® to renomowana organizacja badawcza, która ocenia miejsca pracy na podstawie takich kryteriów jak uczciwość, sprawiedliwość, możliwość rozwoju oraz ogólne poczucie zadowolenia z pracy dla konkretnego pracodawcy. W swojej historii przebadała już łącznie ponad 3 tysiące firm z 37 europejskich krajów, zatrudniających razem blisko 1,5 miliona pracowników. Na podstawie jej analiz można powiedzieć, że „świetne miejsca pracy” potrafią maksymalizować potencjał ludzki dzięki skuteczne przywództwu, silnym wartościom i głębokim fundamentom zaufania do wszystkich pracowników.

Artykuł Servier Polska z wyróżnieniem Great Place To Work-Certified. Gratulujemy! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Rak urotelialny to jeden z groźniejszych i stosunkowo częstych nowotworów. Komórki raka urotelium, a w szczególności raka pęcherza moczowego, cechuje bardzo wysoka kumulacja różnych uszkodzeń materiału genetyczne­go zgromadzonego w DNA. Gdy dokonano oceny guzów złośliwych pod kątem średniej liczby mutacji na komórkę no­wotworową, to okazało się, że rak pęcherza moczowego jest w czołówce tego rankingu – mówi dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny.

Jakim problemem epidemiologicznym jest obecnie rak urotelialny?

To jeden z groźniejszych i stosunkowo częstych nowotworów: rocznie w Polsce stwierdza się 7-8 tys. nowych zachorowań. Częściej chorują mężczyźni. Powodem tego zjawiska jest za­pewne nałóg palenia – jako silny czynnik predysponujący do zachorowania – a szerzej rozpowszechniony wśród mężczyzn. Niemniej jednak w ostatnim czasie obserwowano niepokoją­cy trend wzrostu częstości zachorowań na ten nowotwór tak­że w populacji kobiet. Tłumaczy się to także problemem palenia papierosów.

Czynnikami ryzyka są także: narażenie zawodowe na kontakt z toksycznymi związkami chemicznymi obecnymi w przemyśle ciężkim czy wulkanizacyjnym, uprzednie zastosowanie u pacjen­ta leczenia radioterapią miednicy małej czy nawracające stany zapalne – zwykle na tle infekcji dolnych dróg moczowych.

Skąd związek palenia papierosów z rakiem pęcherza moczowego?

Jest to spowodowane działaniem toksycznych substancji za­wartych w dymie papierosowym, a krążących w organizmie palacza, wydzielanych i wydalanych z organizmu wraz z mo­czem – przez co niekorzystnie wpływających na nabłonek uro­telium wyściełający drogi moczowe. Komórki raka urotelium, a w szczególności raka pęcherza moczowego, cechuje bardzo wysoka kumulacja różnych uszkodzeń materiału genetyczne­go zgromadzonego w DNA. Gdy dokonano oceny guzów złośliwych pod kątem średniej liczby mutacji na komórkę no­wotworową, to okazało się, że rak pęcherza moczowego jest w czołówce tego rankingu. Między innymi dlatego, że czynni­kami mutagennymi są związki zawarte w dymie tytoniowym i w związkach chemicznych. Sprawia to, iż nowotwór ten ce­chuje często bardzo agresywny przebieg. Aż ok. 80 proc. cho­rych zapadających na ten nowotwór to palacze tytoniu. Tak więc związek jest naprawdę bardzo silny, podobnie jak w przy­padku raka płuca czy raka krtani.

Rak pęcherza moczowego to choroba agresywna i trudna do leczenia w momencie pojawienia się przerzutów?

Tak. Aspekt agresywności guza musimy mieć na uwa­dze dużo wcześniej – a ściślej: już na etapie wczesne­go zaawansowania. W ok. 80 proc. przypadków rozpo­znania raka urotelialnego nowotwór ten jest wykrywany na etapie tzw. raka nienaciekającego. Często przyjmu­je on wtedy postać brodawczaków, które są zmianami ograniczonymi tylko do nabłonka – wewnętrznej war­stwy wyściełającej drogi moczowe, z których raki urotelium pochodzą. Na tym etapie guz nie penetruje jesz­cze w głębsze warstwy pęcherza moczowego. Wówczas możliwe jest jeszcze leczenie miejscowe, polegające na endoskopowym wycięciu zmiany, czyli tzw. elektrore­sekcji przezcewkowej. Takie postępowanie chroni cho­rego przed sytuacją, w której dochodzi do inwazji przez nowotwór głębiej położonej mięśniówki pęcherza mo­czowego, w której znajdują się naczynia krwionośne i chłonne stanowiące drogę rozsiewu nowotworu.

Decyzje o postępowaniu podejmuje się w oparciu o raport przygotowany przez patologa. Dokument ten zawiera informacje, czy resekowana zmiana została usu­nięta na etapie nienaciekającym, kiedy leczenie miejsco­we jest postępowaniem wystarczającym, czy też mamy jednak do czynienia z rakiem naciekającym, penetru­jącym w głąb ściany dróg moczowych. Leczenie wyglą­da wtedy zgoła inaczej: konieczna jest chemioterapia przedoperacyjna oraz – w ogromnej większości przypadków – także usunięcie pęcherza moczowego. Cza­sem pacjent wymaga jeszcze dodatkowego leczenia uzupełniającego.

W przypadku raków urotelialnych istotny jest fakt, iż nawet jeśli rozpoznano postać wczesną, nienaciekają­cą, to aż u 70 proc. chorych w ciągu 3 kolejnych lat doj­dzie do nawrotu nowotworu, gdyż jest to guz o wyso­kim potencjale nawrotowości. Często nawrót występuje w innej lokalizacji niż ta, z której uprzednio raka reseko­wano, co sugeruje, że choroba rozwija się na podłożu podatności nabłonka do nowotworzenia. Innym me­chanizmem może być rozsiew drogą przemieszczania się złuszczonych komórek nowotworowych z guza, dro­gą moczu, z tworzeniem początkowo niewidocznych mikroprzerzutów. U palaczy, którzy nie rzucili palenia mimo rozpoznania nowotworu i jego leczenia, nawroty są jeszcze częstsze i coraz bardziej agresywne.

Kolejnym czynnikiem branym pod uwagę w momen­cie planowania postępowania jest tzw. stopień złośliwo­ści nowotworu – oceniany już na wstępie – w badaniu tkanki guza pierwotnego usuniętego z pęcherza moczo­wego. Jeśli komórki nowotworu przypominają wyglądem komórki nabłonka urotelialnego, z którego się rozwinę­ły, mówimy o nowotworze o niskim stopniu złośliwości. Oznacza to, że komórki nie uległy większemu „odróżni­cowaniu” i należy się spodziewać, że będą zachowywały się mniej agresywnie – nie posiadając zwykle zdolności do naciekania głębszych warstw ściany dróg moczowych, tkanek okolicznych, itp. Jeśli mocno odbiegają wyglądem od komórek, z których się wywodzą, to oznacza, że pro­ces będzie miał dużo agresywniejszy przebieg. Komórki te będą bowiem miały duży potencjał naciekania tkanek i wyższy potencjał tworzenia przerzutów odległych.

W takim przypadku również, nawet jeśli mamy do czy­nienia z guzem ograniczonym do narządu, czyli takim, który nie utworzył jeszcze przerzutów odległych, i planu­jemy postępowanie radykalne z przedoperacyjną che­mioterapią oraz zabiegiem usunięcia całego pęcherza moczowego i regionalnych węzłów chłonnych, to musimy zdawać sobie sprawę, że pomimo przeprowadzenia ta­kiego okaleczającego postępowania, u 40-60 proc. cho­rych dojdzie do nawrotu. W przypadku rozsianej choro­by nowotworowej 5-letnie przeżycia są rzadkością. Jest to guz agresywny i bardzo trudny do leczenia.

Czy to prawda, że 5-letnie przeżycia w zaawansowanym raku pęcherza są gorsze niż w przypadku raka trzustki?

Obecnie te wyniki są porównywalne. Jak wspomnia­łem: rokowanie jest bardzo poważne. Odsetek 5-letnich przeżyć waha się na poziomie kilku procent przypad­ków. Jednak – i to jest bardzo pozytywna wiadomość – w leczeniu rozsianego raka pęcherza moczowego obecnie dokonuje się rewolucja.

Enfortumab wedotyny to jeden z nowoczesnych leków, które są ogromną nadzieją dla chorych z rakiem pęcherza moczowego. To lek z coraz częściej wykorzystywanej nowej grupy terapii, które – można powiedzieć – działają „inteligentnie”?

To lek z grupy tzw. koniugatów terapeutycznych. Skła­da się z dwóch podstawowych części. Pierwszą jest czą­steczka adresująca. Jest nią białko monoklonalne, które umożliwia „przyklejenie się” leku (po jego podaniu do­żylnym) do komórki nowotworowej, na powierzchni któ­rej obecny jest swoisty receptor. Jedna część pasuje do drugiej na zasadzie klucza i zamka. W przypadku en­fortumabu wedotyny receptorem tym jest tzw. nektyna 4 – białko cytoszkieletu, które wystaje na powierzch­ni błony komórkowej. Do białka adresującego w enfor­tumabie wedotyny umocowano cytostatyk. Dzięki czą­steczce adresującej lek po rozpoznaniu nowotworowej komórki docelowej ulega wchłonięciu do jej wnętrza. Tam cytostatyk jest uwalniany i uszkadza cytoszkielet. Mamy do czynienia z wybiórczą chemioterapią, która jest nakierowana na komórki, które chcemy zniszczyć.

Jakie są efekty kliniczne zastosowania takiego leczenia?

W Europie enfortumab wedotyny ma rejestrację do stosowania jako monoterapia w drugiej i trzeciej li­nii leczenia systemowego chorych na rozsianego raka urotelialnego – po niepowodzeniu chemioterapii z wykorzystaniem związków platyny i po immunonoterapii. Leczymy więc nowotwór, oporny na uprzednio zasto­sowane leczenie systemowe. Mimo to po zastosowaniu enfortumabu wedotyny możemy spodziewać się wyso­kiego odsetka obiektywnych odpowiedzi, sięgającego 40 proc., z możliwością uzyskania kilku procent całkowitych remisji. Dochodzi do wydłużenia czasu wolnego od pro­gresji choroby nowotworowej – sięgającego średnio pół roku – oraz do wydłużenia czasu całkowitego przeżycia, średnio do ok. 13 miesięcy. Pomimo iż dane te mogą nie prezentować się imponująco, to należy sobie zdać sprawę, że dotychczas tak wyglądały parametry oceny skuteczności chemioterapii stosowanej w pierwszej li­nii leczenia rozsiewu raka urotelialnego. A tu mówi­my o leczeniu drugiej i trzeciej linii terapii systemo­wej. Enfortumab wedotyny podawany w tym miejscu farmakoterapii sekwencyjnej deklasuje chemioterapię jako jedyną dostępną w Polsce alternatywę leczenia „ratunko­wego”.

Jak obecnie wyglądają możliwości stosowania takiego leczenia w Polsce?

Emfortumab wedotyny jest do­stępny w ramach programu le­kowego w drugiej i trzeciej linii choroby uogólnionej, po niepo­wodzeniu uprzednio zastoso­wanej chemioterapii ze związka­mi platyny oraz immunoterapii.

Jak wygląda profil bezpieczeństwa enfortumabu wedotyny? Na jakie działania niepożądane należy zwrócić uwagę?

Jeśli chodzi o działania niepo­żądane, to na pierwszy plan wysuwają się takie objawy, jak uczucie ogólnego osłabienia, objawy ze strony ukła­du pokarmowego: nudności, wymioty, spadek łaknienia, biegunki. Mogą też pojawić się reakcje skórne o nasile­niu łagodnym do umiarkowanego, głównie w postaci wy­sypki plamisto-grudkowej, ale też suchości skóry, świą­du. Bardzo rzadko zdarzały się ciężkie skórne działania niepożądane, jednak w przypadku gorączki lub objawów grypopodobnych, które mogą być pierwszymi objawa­mi ciężkiej reakcji skórnej, należy uważnie obserwować pacjentów. W badaniu klinicznym EV-201 wśród pacjen­tów, u których wystąpiły reakcje skórne, u 75 proc. obja­wy ustąpiły całkowicie, a u 14 proc. uzyskano częściową poprawę.
Mogą też wystąpić objawy polineuropatii: uszkodze­nia zakończeń nerwowych, z mrowieniami, drętwieniem dłoni, stóp, zaburzeniami czucia. Ilość działań niepożąda­nych dla enfortumabu była porównywalna do chemiote­rapii, różne były rodzaje tych zdarzeń.

Ma Pan już pacjentów w ten sposób leczonych?

Tak, duża liczba ośrodków już kwalifikuje pacjentów do leczenia w drugiej i trzeciej linii.

Coraz częściej podkreśla się konieczność współpracy między onkologiem a urologiem w leczeniu raka pęcherza moczowego. Czy taka współpraca jest konieczna na każdym etapie choroby?

Ta współpraca jest kluczowa na etapie wczesnego za­awansowania nienaciekającego raka pęcherza moczo­wego. To urolodzy rozpoznają i usuwają przezcewko­wo zmiany, prowadzą też leczenie dopęcherzowymi wlewami leków o aktywności prze­ciwnowotworowej, których celem jest zmniejszenie ryzyka nawrotu. Współcześnie prowadzone są ba­dania kliniczne nad potencjalnie skuteczniejszymi formami lecze­nia miejscowego: są one prowa­dzone we współpracy z onkolo­gami.

W przypadku naciekającego raka pęcherza moczowego i ko­nieczności usunięcia pęcherza moczowego, to – zgodnie z re­komendacjami – przed operacją pacjent powinien otrzymać che­mioterapię neoadiuwantową; tu konieczna jest współpraca z on­kologiem. Po chemioterapii, gdy stwierdzimy dobrą odpowiedź na leczenie, a guz istotnie się zmniej­szył, części pacjentom, po staran­nej analizie, można zaproponować leczenie oszczę­dzające pęcherz. Polega ono wtedy na maksymalnym usunięciu zmian nowotworowych, a następnie na ra­dioterapii i jednoczasowej chemioterapii. W tym przy­padku konieczna jest współpraca urologa z onkolo­giem i radioterapeutą. Z kolei w leczeniu rozsiewu potrzebujemy wsparcia urologów interwencyjnie, gdyż pacjenci często mają takie objawy, jak zatrzymanie moczu, krwiomocz, zwężenia moczowodzu czy objawy pozanerkowej niewydolności nerek. Dlatego ta wielo­dyscyplinarna współpraca musi być bardzo ścisła. Jest ona konieczna na wszystkich etapach leczenia tego groźnego nowotworu.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek: Groźny i agresywny: jest jednak rewolucja w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Elektroniczny zwieracz cewki moczowej to urządzenie sterowane samodzielnie przez chorego, które znacznie poprawi jego jakość życia i przywróci do normalnego funkcjonowania. Wprowadzenie do praktyki klinicznej zwieraczy – na początku hydraulicznych, z wykorzystaniem sztucznych elementów, a teraz zwieracza elektronicznego, sterowanego przez samego pacjenta – pokazuje postęp medycyny i korzyści dla chorego – mówi prof. dr hab. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

W kwietniu przeprowadził Pan pierwszą w Polsce, a drugą w Europie: operację wszczepienia elektronicznego zwieracza cewki moczowej. To efekt polsko-francuskiej współpracy. Na czym polega innowacja tej operacji i jak działa elektroniczny zwieracz?

Sztuczny elektroniczny zwieracz cewki moczowej, który stworzyli inżynierowie z Francji, jest oparty na zupełnie innej zasadzie niż dotychczas stosowane zwieracze hydrauliczne. Składa się on z elementów wszczepianych oraz zewnętrznych. Pacjentowi jest wszczepiany specjalnie skonstruowany mankiet, dodatkowo karbowany, by zmniejszyć ryzyko powstania martwicy cewki moczowej. Implantujemy też tzw. linię przesyłową, czyli coś w rodzaju bateryjki, wielkości stymulatora serca.

Elementem zewnętrznym jest pilot, który konfiguruje lekarz, a potem uruchamia pacjent. Gdy pacjent wciśnie na pilocie przycisk z trybem oddawania moczu, to mankiet na cewce moczowej rozluźnia się i mocz może swobodnie wypłynąć z pęcherza moczowego. To tzw. tryb „zwykły”, ale zwieracz może też działać w trybie „spoczynkowym” oraz „aktywnym”. Tryb spoczynkowy jest stosowany, gdy pacjent jest mniej zagrożony epizodem wysiłkowego nietrzymania moczu, np. podczas snu. Możliwość zastosowania tego trybu jest bardzo korzystna dla cewki moczowej, zwalnia się na niej ucisk, co powoduje mniejsze ryzyko zbliznowacenia. Z kolei tryb „aktywny” powoduje mocniejszy ucisk: umożliwia to utrzymanie moczu w przypadku bardzo dużych wysiłków, np. podczas uprawiania sportu.

Ekipa francuska, która do nas przyjechała i obserwowała przebieg operacji, była pod wrażeniem umiejętności naszych chirurgów. Operacja przebiegła sprawnie, bez powikłań. Elektroniczny zwieracz cewki moczowej to wyrób medyczny; nie mam wątpliwości, że jeśli efekty stosowania będą dobre – a myślę, że tak się stanie – to będzie on powszechnie stosowany. To bardzo dobra alternatywa dla dotychczasowych zwieraczy zewnętrznych cewki moczowej, które są stosowane u chorych dotkniętych ciężkim bezwiednym gubieniem moczu spowodowanym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Nietrzymanie moczu to nie tylko problem psychologiczny.

Można go rozpatrywać w wielu kategoriach: medycznej, psychospołecznej i ekonomicznej. Jeśli chodzi o kwestie medyczne, to nietrzymanie moczu jest ogromnym kalectwem, powodującym ryzyko występowania permanentnych zakażeń układu moczowego. Leczenie zakażeń jest w tym momencie leczeniem skutków, a nie przyczyny. Zakażenia będą się powtarzać, jeśli nie wyeliminujemy przyczyny, jaką jest nietrzymanie moczu. Z punktu widzenia psychospołecznego osoba dotknięta tym kalectwem – bo tak trzeba nazwać nietrzymanie moczu – jest zepchnięta na margines życia społecznego. Unika życia towarzyskiego, cały czas jest w domu. To bardzo stygmatyzujące – nie tylko dla niej, ale także dla rodziny. Nietrzymanie moczu jest też dużym obciążeniem ekonomicznym: to m.in. koszty leków, podkładów higienicznych, pieluch.

Dla jakich pacjentów może to być szansa na optymalne leczenie?

Dla pacjentów, którzy są dotknięci nietrzymaniem moczu spowodowanym przez całkowite uszkodzenie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej – zarówno po operacjach urologicznych lub innych operacjach, kiedy zwieracz zewnętrzny został całkowicie zniszczony lub nie pracuje.

Kiedy jest szansa że ten nowy sposób leczenia wejdzie do praktyki klinicznej?

Jeśli badanie kliniczne zakończy się pomyślnie, a obserwacje potwierdzą efekty leczenia, to mam nadzieję, że za dwa lata nowa metoda leczenia wejdzie do praktyki klinicznej. Wykorzystanie elektroniki to jest postęp w urologii i urotechnologii, który dokonuje się na naszych oczach. Jest on jednym z największych w historii, jeśli chodzi o chirurgię dróg moczowych. W kardiologii stosowanie stymulatora serca jest już dziś czymś normalnym, nikogo nie dziwi. Elektroniczny zwieracz cewki moczowej zbliża nas do postępu, jaki dokonał się w kardiologii. To urządzenie elektroniczne, sterowane samodzielnie przez chorego, znacznie poprawi jego jakość życia i przywróci do normalnego funkcjonowania.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej zwieraczy – na początku hydraulicznych, z wykorzystaniem sztucznych elementów, a teraz zwieracza elektronicznego, sterowanego przez samego pacjenta – pokazuje postęp medycyny i korzyści dla chorego.

Czy kobietom też będzie można wszczepiać elektroniczne zwieracze?

Struktura tego zwieracza została zaprojektowana wyłącznie dla mężczyzn, ale liczymy się z tym, że będziemy go stosować również u kobiet dotkniętych ciężkim, bezwiednym nietrzymaniem moczu spowodowanym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Tę operację wykonaliśmy za pomocą klasycznych metod chirurgicznych. Jesteśmy już jednak przygotowani, by rozważyć opcję wszczepienia elektronicznego zwieracza laparoskopowo albo laparoskopowo z asystą robota, by jeszcze dodatkowo zmniejszyć inwazyjność operacji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Prof. Piotr L. Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum (UJ CM), kierownik Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego w latach 2015-2022. Wprowadził do polskiej urologii szereg nowatorskich metod operacyjnych i oryginalnych modyfikacji sposobów leczenia zabiegowego.

Artykuł Prof. Piotr Chłosta: Nadchodzi rewolucja w urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Chirurgia raka jajnika jest trudna: usuwa się nie tylko macicę i jajniki, ale też fragment żołądka, niekiedy duże odcinki jelit, bo najważniejsze jest to, żeby nie pozostawić widocznych zmian nowotworowych. Jeśli to się uda, to pacjentka zyskuje szansę na dłuższe życie o 30–50 miesięcy, bez wznowy – mówi prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Panie Profesorze, bardzo często podkreśla Pan, że w leczeniu nowotworów ginekologicznych są ważne nie tylko nowoczesne metody leczenia (konieczne), ale też dobra organizacja. Co trzeba pilnie zmienić?

Problem polega na tym, że leczenie jest rozproszone i bardzo często prowadzone w mniejszych ośrodkach, szpitalach powiatowych, które nie mają odpowiedniej kadry, zaplecza diagnostycznego, niezbędnego do leczenia. Leczenie onkologiczne powinno być scentralizowane. Oczywiście, nie oznacza to, że wystarczą na cały kraj 1-2 ośrodki, które tym się zajmują. W każdym województwie powinno funkcjonować kilka ośrodków leczenia nowotworów ginekologicznych, które mają odpowiednie doświadczenie, kadrę, zaplecze diagnostyczne – dziś diagnostyka to nie tylko histopatologia, ale też biologia molekularna, genetyka. Wiemy też, że nabiera się doświadczenia w miarę leczenia odpowiedniej liczby chorych. W najlepszych ośrodkach na świecie operacje raka jajnika mogą wykonywać tylko lekarze, którzy wykonali samodzielnie co najmniej 50 zabiegów rocznie. To niezbędne, by można było powiedzieć, że taka osoba jest biegła w wykonywaniu takich operacji.

A jak to wygląda w Polsce?

Statystyki NFZ pokazują bardzo duże rozproszenie. W województwie mazowieckim jest 27 ośrodków, w których wykonuje się operacje raka jajnika; w niektórych są to 1-2 operacje rocznie. Wiadomo, że taki zespół nigdy nie nabierze biegłości. Odbija się to na efektach, a bardzo trudno poprawić błędy popełnione na początku.

Co kieruje lekarzem i ośrodkiem, który mimo tak niewielkiego doświadczenia decyduje się na wykonanie operacji?

Dla szpitala niestety dużą rolę odgrywają względy ekonomiczne – operacje są dość dobrze wycenione. Rzecz w tym, że są to operacje bardzo trudne, ponieważ niekiedy depozyty nowotworu znajdują się w całej jamie brzusznej, a nawet lokalizują się w klatce piersiowej. Operacja trwa 7-8 godzin, powinna być przeprowadzana przez bardzo wyspecjalizowany zespół składający się m.in. z chirurgów, ginekologów, urologów. Konieczna jest też bardzo dobra opieka pooperacyjna – jeśli szpital nie ma OIOM, to wręcz ryzykuje życiem pacjentek, które mogą tak rozległej operacji nie przeżyć.

Niestety, zdarza się, że chirurg otwiera jamę brzuszną, usuwa niektóre fragmenty nowotworu, ale wiele drobnych depozytów pozostaje. Dla pacjentki tak przeprowadzona operacja to żaden zysk. W wielu przypadkach w ogóle nie powinno się rozpoczynać leczenia od operacji. Jeśli czynnik finansowy decyduje o pewnych działaniach; jeśli lekarz podejmuje się operacji, wiedząc lub przypuszczając, że być może jego kwalifikacje nie są odpowiednie, to powiem mocno: to jest nieetyczne. Szpital niemający doświadczenia i możliwości prawidłowego przeprowadzenia operacji, powinien przekazać pacjentkę do specjalistycznego ośrodka.

Dziś szpital dostaje z NFZ takie same pieniądze za dobrze przeprowadzone operacje jak za takie, których nie powinien wykonać?

Niestety, tak. Problem polega na tym, że w wielu przypadkach skutków tej źle przeprowadzonej operacji nie daje się naprawić. Chirurgia raka jajnika to chirurgia wyjątkowa: cytoredukcyjna, wielonarządowa: usuwa się nie tylko macicę i jajniki, ale też fragment żołądka, niekiedy duże odcinki jelit, bo najważniejsze jest to, żeby nie pozostawić widocznych zmian nowotworowych. Jeśli to się uda, to pacjentka zyskuje szansę na dłuższe życie o 30-50 miesięcy, bez wznowy. Bardzo wyraźnie widać, jaka jest rola chirurgii w leczeniu.

Rak jajnika jest uważany za jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Jakie szanse ma dziś pacjentka, która słyszy taką diagnozę?

W przypadku zdiagnozowania raka jajnika we wczesnym stadium, 5-letnie przeżycia to ok. 70-80 procent. W przypadku zaawansowanych stadiów sytuacja jest znacznie trudniejsza, a u 70-75 proc. pacjentek rak jajnika jest wykrywany już w stadium zaawansowanym. Pojawiły się jednak nowe leki, m.in. inhibitory PARP, które znacznie poprawiły wyniki leczenia. Cieszy nas to, że w większości przypadków te leki są dostępne w Polsce: mamy już właściwie wszystkie nowoczesne terapie, brakuje naprawdę niewiele.

W najlepszych ośrodkach, w których leczenie odbywa się według dobrych wzorów, statystyki amerykańskie pokazują 70-75 proc. 5-letnich przeżyć. W przypadku leczenia w słabszych ośrodkach: 40-45 procent. To ogromna różnica. Właśnie dlatego walczymy o to, by szczególnie leczeniem raka jajnika, który jest najtrudniejszym wyzwaniem w ginekologii onkologicznej, zajmowały się doświadczone zespoły. Widzimy efekty optymalnego postępowania: kiedyś wydawało nam się to niemożliwe, a dziś przychodzą pacjentki po 15, 20 latach od diagnozy zaawansowanego raka jajnika. Żyją.

Warunkiem jest dobrze prowadzone leczenie przez doświadczone zespoły, mające możliwość stosowania diagnostyki i leczenia.

Czy ocenia Pan, że w Polsce jest potencjał, by w każdym województwie był taki doświadczony zespół?

Tak; w każdym województwie można stworzyć 3-5 takich zespołów, w zależności od wielkości województwa. Np. w województwie mazowieckim już dziś mogłoby funkcjonować 4-5 ośrodków leczenia raka jajnika, profesjonalnie przygotowanych.

Dziś system i organizacja leczenia wymaga naprawy. Powinna temu służyć Krajowa Sieć Onkologiczna. Moim zdaniem trzeba ją wdrożyć, a oczywiście będziemy wszystko sprawdzać, poprawiać. Jeśli z projektem Krajowej Sieci Onkologicznej – jak obiecuje minister Izabela Leszczyna – ruszymy w kwietniu 2025 roku, to już po roku, dwóch, będzie widoczny efekt. Nie ma jednak możliwości, by nie koncentrować wykonywania poważnych terapii w wysoko specjalistycznych ośrodkach. Inaczej płacimy za marną medycynę duże pieniądze. Wiele lat temu mieliśmy podobną sytuację w położnictwie: bardzo wysoką śmiertelność noworodków. Wprowadzono trzy stopnie referencyjności ośrodków leczenia. Działania organizacyjne spowodowały istotne zmiany: dziś jesteśmy jednym z liderów w Europie, jeśli chodzi o opiekę nad noworodkami. Podobne elementy powinny być wprowadzone w onkologii.

W wielu szpitalach powiatowych są tomografy komputerowe, niekiedy rezonanse – trzeba z tego korzystać. Są możliwości konsultowania pacjentów telemedycznie ze szpitalem wyżej wyspecjalizowanym, po takiej konsultacji można zadecydować, gdzie dany pacjent mógłby być leczony. Potrzebujemy przeszkolonych koordynatorów, którzy mają wiedzę, kompetencje, mogliby prowadzić pacjentów. Budujemy unity ginekologiczne, mam nadzieję, że do końca tego roku uda się je wdrożyć. Nie możemy też zapominać o profilaktyce, np. w raku szyjki macicy. Mamy szczepienia przeciw HPV, programy skriningowe. Gdybyśmy w większym stopniu z nich korzystali, to moglibyśmy bardzo szybko zobaczyć spadek umieralności z powodu raka szyjki macicy. A niestety nadal 1500-1600 Polek z tego powodu co roku umiera.

W ostatnich latach niepokoi w Polsce sytuacja raka endometrium (trzonu macicy): mamy nie tylko wzrost zachorowań, ale też umieralności. Czy jest już recepta, jak tą sytuację poprawić?

Na całym świecie widać zwiększoną zachorowalność i umieralność z powodu raka trzonu macicy, przyczyną jest wzrost liczby chorób cywilizacyjnych, takich jak otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zespoły metaboliczne – zwiększają one ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy.

Cieszymy się, że w raku endometrium jest coraz więcej nowych skutecznych technologii lekowych. To przede wszystkim immunoterapia. W dużej mierze możemy te leki w Polsce stosować, warunkiem jest jednak wykonanie wcześniej badań genetycznych. I tu jest problem, ponieważ operacje raka endometrium w wielu przypadkach są wykonywane w mniejszych ośrodkach. Jednak by dziś można było dobrze sklasyfikować raka endometrium, nie wystarczy badanie histopatologiczne, konieczne są też badania genetyczne – wykonane z wyskrobin lub materiału pooperacyjnego. Badania podpowiedzą, czy chora wymaga leczenia uzupełniającego czy nie. Są przypadki, gdy nie jest to konieczne, nawet mimo wyższego stopnia zaawansowania: 7-10 proc. pacjentek ma mutację genu POLE; można powiedzieć, one same zwalczają chorobę, gdyż mają wysoki potencjał immunologiczny. Badania molekularne powinny być realizowane standardowo.

A są wykonywane standardowo?

Niestety, w statystykach, jakie otrzymuję z różnych regionów, widać, że tego typu badania genetyczne są wykonywane u nie więcej niż 35 proc. chorych. A to oznacza, że 65 proc. chorych jest nieoptymalnie diagnozowana. Z tego wynika nieoptymalny sposób leczenia uzupełniającego albo rezygnacja z niego. Dzięki diagnostyce możemy określić „linie papilarne” nowotworów. Jeśli diagnostyka nie będzie wykonana, to już na początku pacjentka będzie nieodpowiednio leczona.

Bardzo zależy mi na tym, by wiedzę na temat konieczności wykonywania badań molekularnych w raku endometrium upowszechnić nie tylko wśród lekarzy, ale też wśród menadżerów szpitali. Badania są refinansowane z NFZ, tylko nie wszyscy o tym wiedzą; część szpitali nie podpisuje umów z ośrodkami, które takie badania wykonują. Szpital dostaje zwrot pieniędzy za wykonanie badań. To się opłaca, a przede wszystkim opłaca się pacjentkom, które mogą być leczone optymalnie i najbardziej skutecznie.

Najważniejsze są więc zmiany organizacyjne?

Tak; a druga rzecz: lekarze powinni się szkolić. W lotnictwie pilot musi co kilka lat powtórzyć szkolenia, bo nie dostałby uprawnień do dalszego wykonywania zawodu. Podobnie powinno być w medycynie. W USA lekarz co 5 lat musi zdać egzamin. U nas też jest obowiązek ustawicznego kształcenia, ale nikt go nie egzekwuje. W ginekologii onkologicznej konieczne jest wytyczenie „ścieżek” diagnostyki i leczenia pacjenta; inaczej traci on zaufanie do tego systemu i nie jest optymalnie leczony.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Mariusz Bidziński: Wiele leków już mamy, potrzebna jest zmiana organizacji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czynniki genetyczne – czyli to, co rak ma w genach – lepiej prognozują rokowanie pacjentek niż dotychczasowe klasyczne czynniki ryzyka. Na razie są wyróżniane cztery podstawowe podtypy raka endometrium, choć na pewno ten podział będzie się rozwijał – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie.

Jaka jest obecnie skala zachorowań na raka endometrium (trzonu macicy) w Polsce? Czy udało się zidentyfikować czynniki sprzyjające zachorowaniu?

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz: Rak endometrium to obecnie czwarty nowotwór u kobiet pod względem liczby zachorowań; co roku w Polsce diagnozuje się ok. 6,5 tys. nowych przypadków. To nowotwór typowo związany z rozwojem cywilizacyjnym; głównymi czynnikami ryzyka są: nadciśnienie tętnicze, otyłość i cukrzyca typu 2, czyli choroby cywilizacyjne. Trend wzrostu zachorowań obserwuje się we wszystkich krajach wysoko rozwiniętych. Nie jest to zaskakujące ze względu na to, że ten nowotwór związany jest z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i otyłością, czyli chorobami cywilizacyjnymi. Bardziej zaskakujący jest wzrost umieralności, widoczny w wielu krajach, m. in. w USA, w Europie Zachodniej. W Polsce jednak jest on bardzo wyraźny: w ciągu ostatnich kilkunastu lat widzimy wzrost umieralności z powodu raka endometrium o kilkanaście procent, co jest bardzo niepokojące, gdyż w przypadku wielu innych nowotworów widzimy wyraźny spadek umieralności.

Od kilku lat eksperci zadają sobie pytanie, jaka jest przyczyna wzrostu umieralności z tego powodu w Polsce. Czy już potrafimy na to pytanie odpowiedzieć?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Zwiększa się z pewnością odsetek bardziej agresywnych postaci raka endometrium. Nie wiemy jednak, dlaczego tak się dzieje. Na pewno musimy dokładniej przyjrzeć się tej chorobie.

Przez długi czas rak endometrium był traktowany jako nowotwór stosunkowo dobrze rokujący…

Tak, ponieważ wcześnie daje objawy w postaci nietypowych krwawień albo krwawień pojawiających się po menopauzie. Objawy są tak charakterystyczne i tak niepokojące, że kobiety bardzo szybko idą do ginekologa. Choroba jest więc diagnozowana na dosyć wczesnym etapie. Jednak mimo to śmiertelność z powodu raka endometrium rośnie. Staramy się lepiej definiować czynniki ryzyka agresywnych postaci choroby i lepiej leczyć – zarówno wczesne stadia raka endometrium, jak bardziej zaawansowane.

Niedawno opracowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia raka endometrium mówią o czterech podtypach raka endometrium, które powinny być inaczej leczone. Czy lepsze rozpoznawanie i diagnostyka molekularna może spowodować lepsze efekty leczenie?

Wyróżnianie podtypów molekularnych to przyszłość leczenia onkologicznego: różnicujemy podtypy molekularne już m.in. w raku piersi, raku jajnika, raku endometrium i w wielu innych nowotworach. Kiedyś mówiliśmy o nowotworach narządowych, dziś takie określenie powoli traci rację bytu, ponieważ nowotwory różnych narządów mogą być bardziej podobne do siebie niż różne nowotwory w jednym narządzie. Dlatego klasyfikacja molekularna zaczyna dominować nad klasyfikacją narządową. Wraz z rozwojem nauki coraz lepiej poznajemy raka, choć przebieg choroby nowotworowej pokazuje, jak szybko zmienia się komórka nowotworowa.

Jeśli chodzi o raka endometrium, to wydaje się, że czynniki genetyczne – czyli to, co rak ma w genach – lepiej prognozuje losy pacjentek niż dotychczasowe klasyczne czynniki ryzyka, określane na podstawie wielkości guza, zajęcia struktur anatomicznych, wyglądu pod mikroskopem. Staramy się klasyfikować raka endometrium na podstawie analizy wybranych jego najważniejszych genów. Na razie wyróżniane są cztery podstawowe podtypy raka endometrium, choć na pewno ten podział będzie się rozwijał. Dziś wiemy, że po to, by raka endometrium dobrze sklasyfikować i dobrze leczyć; zwłaszcza jeśli dojdzie do nawrotu, powinniśmy zbadać geny raka, czyli określić podtyp molekularny.

Czy badania molekularne w Polsce są dziś możliwe do wykonania u każdej kobiety z rakiem endometrium? Jakie są wyzwania we wdrażaniu diagnostyki molekularnej w Polsce?

Teoretycznie każdy szpital, w którym są wykonywane operacje raka endometrium, może wykonywać lub zlecić takie badania. Powinny one być wykonywane w wyspecjalizowanych laboratoriach, dlatego szpital, który nie ma wysokiej jakości pracowni badań patomorfologicznych i genetycznych, powinien podpisać umowę z jednostką zewnętrzną. Dzięki funduszom z NFZ będzie mógł za takie badanie zapłacić. Nie do końca jest jeszcze rozstrzygnięty problem badań immunohistochemicznych, które są bardzo przydatne w diagnostyce raka endometrium. Z wyjątkiem akredytowanych ośrodków onkologicznych nie ma osobnego finansowania tych badań – mamy jednak nadzieję, że wkrótce to się zmieni. Brak ich odrębnego finansowania przez niektóre ośrodki może być pewną barierą, choć nie powinno tak być, ponieważ pacjent powinien być jak najlepiej zdiagnozowany. Wycena procedury onkologicznej, jaką jest operacja raka endometrium, jest dobra. Powinien w niej zmieścić się także koszt badań immunohistochemicznych (około kilkaset złotych).

Warunkiem dobrania optymalnego leczenia u pacjentki z rakiem endometrium jest jednak dokładna diagnostyka. Powinna zostać wykonana jak najszybciej?

Im wcześniej, tym lepiej, gdyż wynik badania powie, z jakim typem raka endometrium mamy do czynienia i jak duże jest ryzyko wznowy. Najlepiej, żeby badanie było wykonane z materiału z biopsji lub łyżeczkowania jamy macicy, jeszcze przed zabiegiem operacyjnym. Jeśli z jakiegoś powodu byłoby to niemożliwe – np. materiał był zbyt skąpy, źle utrwalony – to należy wykonać badania z materiału pooperacyjnego. Liczy się czas, ponieważ w niektórych przypadkach sama operacja chirurgiczna może być niewystarczająca i konieczne jest leczenie uzupełniające. W sytuacji zaawansowanego nowotworu lub wznowy musimy znać status genetyczny, by móc pacjentkom dobierać odpowiednie leczenie.

Jednym z przełomów w leczeniu raka endometrium okazała się immunoterapia. Jest ona już dostępna w nawrocie choroby w niektórych typach tego nowotworu. Jak zmieniło to rokowanie pacjentek?

W leczeniu ok. 25-30 proc. przypadków raka endometrium bardzo dużą rolę odgrywa układ immunologiczny. Na samym początku choroby raczej nie sięgamy po immunoterapię, z reguły wystarcza chirurgia, w niektórych przypadkach także radioterapia. Immunoterapia może być przydatna zwłaszcza w stadiach zaawansowanych oraz w nawrocie choroby.

Nowotwory, które są podatne na immunoterapię, nazywamy tzw. nowotworami gorącymi. Jest to związane z dużym naciekiem limfocytów T, czyli komórek odpornościowych pacjenta; takie nowotwory są „bardziej widoczne” dla układu immunologicznego i mogą być leczone skutecznie przy użyciu leków immunologicznych. Ok. 25-30 proc. kobiet z rakiem endometrium ma uszkodzenia tzw. genów naprawy niedopasowań (dMMR), czyli tzw. niestabilność mikrosatelitarną (MSI). U tych kobiet w przypadku nawrotowego lub pierwotnie zaawansowanego raka endometrium, po zastosowaniu standardowego leczenia, po którym doszło do progresji lub nawrotu choroby, można już obecnie stosować w ramach programu lekowego dostarlimab. Lek jest bardzo dobrze tolerowany, powoduje niewielką liczbę poważnych objawów niepożądanych. Drugą jego cechą jest wysoki odsetek odpowiedzi na leczenie choroby nowotworowej, a pod tym terminem rozumiemy to, że choroba pod wpływem stosowania leku znika lub wyraźnie się zmniejsza. W przypadku leczenia dostarlimabem odpowiedź na leczenie wynosi ok. 50%. W przeciwieństwie do chemioterapii, dostarlimab można przyjmować bardzo długo, nawet latami, w celu utrzymania odpowiedzi na leczenie i „zamrożenie” choroby. Pozwala utrzymać chorobę pod kontrolą układu immunologicznego.

Jeszcze lepsze efekty osiąga się, jeśli dostarlimab zastosuje się już w pierwszej linii, czyli w sytuacji diagnozy zaawansowanego raka endometrium lub już przy pierwszym nawrocie, w przypadku raka endometrium z niestabilnością mikrosatelitarną. Zastosowanie immunoterapii pozwala uruchomić układ odpornościowy do tego stopnia, że potrafi on dużo bardziej skutecznie niż dotychczasowe metody leczenia opanować nowotwór.

Jakie znaczenie będzie miało dla pacjentek to, jeśli lek będzie mógł być stosowany już w pierwszej linii?

Im wcześniej możemy stosować nowoczesne metody leczenia, tym lepiej. Każdy kolejny nawrót choroby, czyli niepowodzenie pierwszej, drugiej linii leczenia – zmniejsza szanse na wyleczenie.

Im wcześniej jesteśmy w stanie opanować chorobę, tym większa szansa, że pacjentka będzie żyła długo i nie będzie miała nawrotu. Dlatego bardzo nam zależy na tym, żeby skuteczne nowoczesne terapie przesuwać na pierwsze etapy leczenia. W przypadku dostarlimabu pacjentki nie będą musiały najpierw przyjmować chemioterapii, czekać na nawrót choroby, tylko od razu otrzymają immunoterapię.

W przeciwieństwie do chemioterapii, która niszczy nie tylko komórki nowotworowe, ale też zdrowe komórki organizmu, immunoterapię można stosować długo. Pacjentki żyją dwukrotnie, trzykrotnie dłużej niż pacjentki poddawane wcześniej samej chemioterapii. To naprawdę duży postęp w leczeniu zaawansowanego nawrotowego raka endometrium. Oczywiście, dotyczy to głównie chorych z dMMR.

Czy w przypadku pozostałych pacjentek z innymi podtypami raka endometrium też są szanse na skuteczniejsze nowoczesne leczenie?

Onkologia zmierza w kierunku profilowania genetycznego; świat nauki próbuje szukać nowych leków. Z grupy pozostałych chorych, ok. 5-10 proc. rokuje bardzo dobrze, ze względu na mutację w genie POLE, który powoduje, że choroba jest łatwo wyleczalna, nawet w przypadku nawrotu. W przypadku pozostałych podtypów na razie nie mamy jasnej propozycji nowoczesnych terapii. Powinniśmy zmierzać do tego, by każda pacjentka była optymalnie diagnozowana i leczona. Należy zrobić wszystko, by powstawały ośrodki doskonałości, by chore miały możliwość leczenia w tych ośrodkach. Mamy nadzieję, że sieć onkologiczna uporządkuje leczenie nowotworów.

W raku endometrium istnieją różne możliwości leczenia także tych najtrudniejszych podtypów. Wiedzę o tych możliwościach będą mieli lekarze pracujący w ośrodkach specjalistycznych. Ważne jest też, by chorzy wiedzieli, że warto brać udział w badaniach klinicznych, zwłaszcza wówczas, gdy nie ma dla nich bardzo dobrej propozycji terapeutycznej. Zawsze warto rozważyć wtedy udział w badaniu klinicznym. Chory może dostać badany nowoczesny lek, który ma szansę dać mu znacznie więcej korzyści niż tradycyjne leczenie.

Polska Grupa Onkologii Ginekologicznej ma stronę internetową, na której znajdują się informacje dotyczące trwających badań klinicznych. Warto szukać takich informacji, pytać o badania kliniczne swoich lekarzy prowadzących; to najlepsza droga do przedłużenia życia tym chorym, dla których medycyna nie ma do zaproponowania skutecznej terapii. Świetnym przykładem jest immunoterapia: jeszcze kilka lat temu, gdy zaczynały się badania kliniczne z dostarlimabem – o których dziś z dumą mówimy – nikt nie wiedział, czy pacjentki odniosą korzyści z takiego leczenia. A dziś mówimy o wynikach tego badania jako o czymś, co zmienia losy chorych na raka endometrium.

Można powiedzieć, że pacjentki, które wzięły udział w tym badaniu klinicznym, wygrały los na loterii?

Dokładnie tak, dlatego jeśli mamy dostępne już skuteczne leki, to trzeba je stosować; jeśli nie mamy takiego leczenia, to należy sprawdzić, czy nie toczy się badanie kliniczne dające szansę chorym.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Rak endometrium. Prof. Blecharz: Wcześniej zastosowana immunoterapia daje większe szanse na wyleczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W leczeniu czerniaka mamy do czynienia z dwoma przełomami. Pierwszy to immunoterapia, drugi – leczenie ukierunkowane molekularnie: to połączenie leku działającego na białko BRAF oraz leku działającego na białko MEK. Obydwa te białka są ważne w przekazywaniu sygnałów pomiędzy komórkami nowotworowymi. Zablokowanie obydwu białek powoduje większą skuteczność leczenia, a poza tym profil bezpieczeństwa leczenia jest lepszy – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii-PIB w Warszawie.

Od wielu lat angażuje się Pan w szereg kampanii dotyczących wczesnego wykrywania czerniaka. Czy jest zauważalny postęp, jeśli chodzi o wczesne diagnozowanie, a co najważniejsze – czy widać zmniejszenie śmiertelności z powodu czerniaka?

Z analiz Narodowego Instytutu Onkologii, które wykonujemy w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej, widać istotną poprawę przeżyć chorych na czerniaki w Polsce. W ciągu ostatnich 8 lat poprawa 5-letnich przeżyć to ponad 20 proc. Takich wyników nie mamy w innych nowotworach.

Poprawa wyników leczenia jest spowodowana dwoma czynnikami: po pierwsze dobrym programem lekowym i dostępem do nowoczesnych, skutecznych terapii, a po drugie – nasze kampanie i działania sprawiają, że coraz częściej czerniak jest diagnozowany we wczesnych stadiach. Wykrycie czerniaka we wczesnym stadium to niemal 100 proc. szans na wyleczenie. Kiedyś w takich stadiach przychodzili do nas pojedynczy pacjenci, dziś jest ich coraz więcej. Dane NIO z lat 2017-22 pokazują, że ok. 40-45 proc. pacjentów z czerniakiem jest w pierwszym stopniu zaawansowania (kiedyś było to najwyżej 20 proc.); ok. 20 proc. w stopniach 2B-2C, a ok. 15 proc. – w stopniu trzecim, z przerzutami do węzłów chłonnych. Widać ogromną zmianę, choć oczywiście wciąż jeszcze daleko nam do krajów skandynawskich, Niemiec czy USA, gdzie dzięki wczesnemu wykrywaniu wyleczalność czerniaków wynosi ponad 90 proc.

Jak często obecnie jest diagnozowany czerniak?

Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce to ok. 4 tysięcy rocznie i, niestety, rośnie. Widać to we wszystkich grupach wiekowych. Rocznie w Polsce ok. 1300-1400 osób umiera z powodu czerniaka. To zdecydowanie za dużo, choć jak wspominałem, widać poprawę, jeśli chodzi o wcześniejsze wykrywanie i wydłużenie życia.

Jak często w przypadku czerniaka występuje mutacja BRAF? Jakie ma ona znaczenie dla rokowania chorych?

Mutacja ta występuje u ok. 50 proc. pacjentów. Dotyczy to osób rasy białej, a więc również populacji polskiej. Mutacja BRAF jest związana z tzw. czerniakami sporadycznymi, niespowodowanymi przewlekłym działaniem promieniowania UV. Większość czerniaków powstaje w wyniku krótkiego, intensywnego działania promieniowania UV, kiedy zbyt intensywnie skóra jest wystawiona na słońce. Te czerniaki częściej charakteryzują się obecnością mutacji BRAF.

Wykrycie u pacjenta mutacji BRAF jest bardzo istotne, zwłaszcza dla postaci zaawansowanych. Wiemy już, że przebieg choroby przerzutowej jest bardziej agresywny w przypadku obecności mutacji BRAF: choroba szybciej się rozwija, częściej dochodzi do przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego tak ważne u tych pacjentów jest szybkie podjęcie właściwego leczenia.

Inhibitory BRAF/MEK to przełom w leczeniu czerniaka z mutacją w genie BRAF?

W leczeniu czerniaka mamy do czynienia z dwoma przełomami. Pierwszy to immunoterapia, drugi – leki ukierunkowane molekularnie. Immunoterapię można stosować niezależnie od statusu mutacji BRAF. Alternatywą jest leczenie ukierunkowane molekularnie: to połączenie leku działającego na białko BRAF oraz leku działającego na białko MEK. Obydwa te białka są ważne w przekazywaniu sygnałów pomiędzy komórkami nowotworowymi. Wiadomo, że zablokowanie obydwu białek powoduje większą skuteczność leczenia, a poza tym profil bezpieczeństwa leczenia jest lepszy. Dzięki zastosowaniu inhibitorów BRAF/MEK rokowanie tych chorych nie jest gorsze niż pacjentów bez obecności mutacji BRAF. To bardzo ważny element.

U jakich pacjentów z mutacją w genie BRAF preferowanym leczeniem jest podawanie terapii ukierunkowanych molekularnie?

Bardzo istotne jest to, że te leki działają szybko: poprawa jest odczuwalna nawet po kilku dniach lub w ciągu tygodnia. Inhibitory BRAF/MEK można również stosować w leczeniu uzupełniającym, by zapobiec rozwojowi przerzutów: obniżają o ok. 20 proc. ryzyko nawrotu choroby. W przypadku choroby zaawansowanej, w pierwszej linii inhibitory BRAF/MEK wykorzystuje się m.in. u pacjentów z mutacją w genie BRAF, u których stwierdza się szybką progresję po zastosowaniu immunoterapii uzupełniającej w leczeniu nieprzerzutowego czerniaka.

Inną sytuacją, w której stosujemy inhibitory BRAF/MEK, jest stwierdzenie u chorego obecności objawowych przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. W takim przypadku użycie inhibitorów BRAF/MEK jest jedyną uzasadnioną ścieżką postępowania. U tych pacjentów przeprowadzono badania z wykorzystaniem enkorafenibu i binimetynibu oraz dabrafenibu z trametynibem. Potwierdzono wysoką skuteczność tych terapii.

W przypadku pacjentów, którzy wymagają drugiej linii terapii, inhibitory BRAF i MEK są standardem.

W programie lekowym są dostępne trzy kombinacje inhibitorów BRAF/MEK. Jakie są miedzy nimi różnice?

W programie lekowym możemy stosować trzy opcje: enkorafenib z binimetynibem, dabrafenib z trametynibem i wemurafenib z kobimetynibem. Trzecia kombinacja (wemurafenib z kobimetynibem) ma najgorszy profil toksyczności i bardzo rzadko jest stosowana w praktyce klinicznej.

W chorobie przerzutowej głównie stosuje się dwa schematy: enkorafenib z binimetynibem i dabrafenib z trametynibem. Mają one odmienny profil toksyczności i inną aktywność – enkorafenib ma tu najlepszy współczynnik wiązania się z białkiem BRAF, co jest bardzo ważne również z punktu widzenia aktywności terapii. Jeśli chodzi o profil toksyczności, to po stosowaniu tego schematu najrzadziej pojawiają się objawy skórne czy gorączki. Mogą za to wystąpić niepożądane objawy ze strony układu pokarmowego. Jednak jakość życia pacjentów wydaje się najlepsza przy stosowaniu enkorafenibu z binimetynibem, dlatego jest to najczęściej wybierana kombinacja leków.

Czym powinien kierować się lekarz, wybierając taki a nie inny schemat leczenia ukierunkowanego molekularnie?

Wyniki odległe, jeśli chodzi o skuteczność, są podobne w przypadku zastosowania tych trzech schematów, jednak po to, żeby pacjent jak najlepiej funkcjonował, miał jak najlepszą jakość życia, z reguły stosujemy kombinację enkorafenibu z binimetynibem. Jest ona najlepiej tolerowana.

Mamy już 7-letnie wyniki obserwacyjne z badania Columbus z zastosowaniem kombinacji enkorafenibu z binimetynibem. Jakie są ich wyniki?

Uzyskano w nim rekordowe wyniki jak na inhibitory BRAF, MEK: u ¼ chorych nie ma progresji choroby, ok. 30 proc. chorych żyje po 7 latach. To bardzo dobry wynik w przypadku zaawansowanego czerniaka: jeszcze kilkanaście lat temu przeżywało poniżej 5 proc. Badanie to pokazało również, że nie pojawiły się długotrwałe toksyczności po stosowaniu tego schematu.

Co więcej, wyniki badania Columbus porównywano z praktyką kliniczną (my również przedstawialiśmy nasze wyniki pokazujące skuteczność tego połączenia). Wyniki były bardzo podobne, a warto zwrócić uwagę, że chorzy w praktyce klinicznej byli w bardziej zaawansowanym stanie niż pacjenci z badań klinicznych, mieli gorsze czynniki rokownicze. Tymczasem nasze wyniki istotnie nie odbiegają od obserwowanych w badaniach klinicznych. Pokazuje to, że efekty uzyskuje nie tylko wyselekcjonowana grupa pacjentów w badaniach klinicznych, ale też leki bardzo dobrze sprawdzają się w praktyce klinicznej.

A jeśli chodzi o tolerancję i bezpieczeństwo leczenia?

Jest bardzo dobra: bardzo rzadko w praktyce klinicznej to leczenie było odstawiane. Cieszymy się jednak, że w ramach programu lekowego mamy możliwość zamiany jednej terapii na inną, jeśli pierwsza byłaby źle tolerowana. Dla enkorafenibu z binimetynibem to jednak naprawdę wyjątkowe sytuacje. Większość chorych stosujących to połączenie normalnie funkcjonuje, może pracować, prowadzić aktywne życie.

Jednak taka możliwość zmiany w ramach programu lekowego jest bardzo ważna. Program jest bardzo elastyczny, z czego bardzo się cieszymy.

Obecnie program lekowy czerniaka jest zgodny z międzynarodowymi zaleceniami?

Jest bardzo dobry, znajduje się w nim wiele nowoczesnych rozwiązań. Chcielibyśmy, żeby mógł znaleźć się w nim jeszcze schemat niwolumab z relatlimabem (jest mniej toksyczny niż połączenie ipilimumabu z niwolumabem). Brakuje nam też możliwości zastosowania w czerniakach w stopniu 2B-2C immunoterapii uzupełniającej, czyli niwolumabu i pembrolizumabu.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Piotr Rutkowski: Inhibitory BRAF i MEK –opcja skuteczna i bezpieczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Najważniejsze wyzwanie na 2024 rok w onkologii to wdrożenie Krajowej Sieci Onkologicznej w całej Polsce i monitorowanie funkcjonowania sieci. Istotna jest  również poprawa efektywności programu szczepień przeciw HPV, lepsza edukacja zdrowotna w szkołach, wprowadzenie testu HPV DNA w raku szyjki macicy – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Jakie widzi Pan największe wyzwania na 2024 rok w onkologii?

Najważniejsze to wdrożenie Krajowej Sieci Onkologicznej w całej Polsce i monitorowanie funkcjonowania sieci, m.in. dzięki stworzeniu mierników, wskaźników. Krajowa Sieć Onkologiczna jest kluczem do monitorowania jakości opieki onkologicznej, a także do prowadzenia opieki koordynowanej nad pacjentem z chorobą nowotworową.

Druga rzecz to zakończenie tworzenia wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych. Bardzo ważna jest też poprawa funkcjonowania profilaktyki, pod wieloma względami, nie tylko zgłaszalności na badania profilaktyczne. Istotna jest poprawa efektywności programu szczepień przeciw HPV, lepsza edukacja zdrowotna w szkołach, wprowadzenie testu HPV DNA w raku szyjki macicy. Kolejną rzeczą jest wprowadzenie testu FIT w profilaktyce raka jelita grubego. Chcielibyśmy również, by informacje na temat profilaktyki znajdowały się na Indywidualnym Koncie Pacjenta, by było tam wiele spersonalizowanych informacji dotyczących profilaktyki – dla konkretnego pacjenta.

Czekamy też od Ministerstwa Zdrowia na umowę dotyczącą uruchomienia Narodowego Portalu Onkologicznego – z naszej strony jest on już gotowy. Kolejną rzeczą, na którą oczekujemy, jest wdrożenie Lung Cancer Unitów – ośrodków kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca. Ten nowotwór jest wciąż największym zabójcą, a od dwóch lat projekt LCU jest zawieszony.

Ważnym elementem opieki onkologicznej są również kompleksowe badania patomorfologiczne. Wiele już się zmieniło, konieczne jest jednak poprawienie akredytacji w diagnostyce.

Gdyby to wszystko udało się zrealizować w 2024 roku, to moglibyśmy mówić o sukcesie.

Jak ocenia Pan dziś stopnień realizacji Narodowej Strategii Onkologicznej? Idziemy zgodnie z jej zapisami?

66 proc. zadań jest realizowanych zgodnie z zapisami, pozostałe części są przesuwane w czasie, modyfikowane. Część musiało zostać zaktualizowane, jednak w wielu sprawach mamy opóźnienia, np. z wprowadzeniem testu HPV DNA w raku szyjki macicy.

Na jakim etapie znajduje się tworzenie wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych? Dla jakich nowotworów już udało się je opracować?

Wytyczne diagnostyczno-terapeutyczne, które już zostały opracowane i od początku były tworzone w Polsce, dotyczą nowotworów klatki piersiowej, czerniaków i innych nowotworów skóry, mięsaków, raka gruczołu krokowego, raka pęcherza, raka nerkowokomórkowego, wątrobowokomórkowego, raka tarczycy, a także nowotworów neuroendokrynnych. Wykonaliśmy też adaptację wytycznych NCCN w przypadku raka szyjki macicy, jajnika, okrężnicy, nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, nowotworów głowy i szyi, a także raka piersi.

Na 2024 rok planujemy stworzenie wytycznych diagnostyczno-terapeutycznych dla raka odbytnicy, odbytu, nowotworów macicy, trzonu macicy, sromu, żołądka, przełyku, a także aktualizację części wytycznych. Powinniśmy ukończyć w tym roku tworzenie większości wytycznych.

Czy polskie wytyczne są opracowywane zgodnie z możliwościami leczenia zawartymi w programach lekowych?

Wytyczne zawierają zarówno opcje finansowane w Polsce, jak niefinansowane. Oprócz tego tworzymy także tzw. kluczowe wytyczne, które zawierają tylko terapie finansowane ze środków publicznych. To konieczne, gdyż jeśli wytyczne mają stanowić podstawę dla mierników, to muszą być oparte o to, co jest finansowane. Nie można przecież oceniać jakości, opierając się na wytycznych zawierających procedury, które nie są finansowane. Wszystkie wytyczne są przekazane do Krajowej Rady Onkologicznej.

Wytyczne będą obowiązywać każdego lekarza, w każdym ośrodku w Polsce?

Oczywiście, opracowane wytyczne już znajdują się na stronie Narodowego Instytutu Onkologii – są tam zawarte jako wytyczne Krajowego Ośrodka Monitorującego. Kluczowe wytyczne będą służyły głównie budowaniu wskaźników.

Wracając do profilaktyki i szczepień przeciw HPV – jak ocenia Pan ich realizację?

Do tej pory zaszczepiło się tylko ok. 20 proc. dzieci w wieku 12 i 13 lat. To niewiele; chcielibyśmy, by zaszczepiło się ponad 60-70 proc. Uważam, że jest to realne, przy dobrej akcji informacyjnej. Szczepionki są dostępne. Jednak jak do tej pory dotarcie z akcją informacyjną do rodziców oraz młodzieży było niewystarczające.

Przede wszystkim nie było promocji szczepień w szkołach; mam nadzieję, że to się zmieni. Czekam na działania nowych Pań Minister – minister zdrowia i minister edukacji.

Szczepienia powinny być realizowane także w szkołach?

Tak byłoby najprościej, gdyż wtedy dotarcie do młodzieży jest największe. Jednak ponad 5 tys. placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej ma podpisaną umowę na szczepienia. Nie jest więc trudno dotrzeć do punktu szczepień i zaszczepić się. Szczepionki są dostępne.

W Polsce jest coraz więcej zachorowań na nowotwory, również z powodu starzejącego się społeczeństwa. Jak ocenia Pan kadry w polskiej onkologii: myślę tu zarówno o nowych miejscach specjalizacyjnych, jak o chętnych do wybierania tej specjalizacji. Czy mamy wystarczającą liczbę onkologów w stosunku do liczby chorych na nowotwory?

Myślę, że sytuacja poprawia się, jednak wciąż onkologia jest specjalizacją deficytową. Brakuje onkologów. Ministerstwo Zdrowia prowadziło kampanię „Onkologia – włącz medyczną pasję”, która ma na celu zachęcenie młodych lekarzy do wybierania tej specjalizacji. Uważam, że kampania była interesująca, jednak dotarcie do studentów i młodych lekarzy mogłoby być lepsze. Mam nadzieję, że uda nam się to poprawić.

Zachęcałby Pan młodych lekarzy do jej wyboru?

Oczywiście; ja nie miałem żadnych wątpliwości, gdy wybierałem tę specjalizację. Być może jest trudna, ale wiele specjalizacji jest trudnych. Poza tym leczenie nowotworów to dziś praca zespołowa, lekarz nie jest pozostawiony sam sobie. Może również specjalizować się tylko w części onkologii. Onkologia bardzo mocno się rozwija, są ogromne przełomy w leczeniu. Warto podkreślać sukcesy tej dziedziny medycyny. To bardzo przyszłościowa, nowoczesna specjalizacja.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Piotr Rutkowski: Rok wyzwań w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To aplikacja dla onkologów, chirurgów, radioterapeutów, a także dla lekarzy innych specjalności, jak pulmonolodzy czy lekarze rodzinni. Powikłania po immunoterapii mogą się zdarzyć, trzeba je rozpoznać i wiedzieć, jak zareagować. Biegunki czy zapalenie płuc mogą być działaniem niepożądanym immunoterapii.

–Immunoterapia to sposób leczenia, który wdarł się w onkologię, dotyczy prawie każdego nowotworu. Biorąc jednak pod uwagę to, że nawet kilka tysięcy chorych onkologicznie w Polsce rocznie przyjmuje leczenie immunologiczne, a powikłania dotyczą ok. 15 proc. z nich, to oznacza, że każdego roku kilkuset pacjentów ma działania niepożądane. Trafiają do różnych lekarzy, którzy niekoniecznie wiedzą dużo na ten temat. Aplikacja, którą stworzyliśmy, pomoże im właściwie ukierunkować się, podpowie, czy można chorego leczyć, czy trzeba od razu skierować go do wysoko specjalistycznego ośrodka – zaznacza prof. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Aplikacja „OWPK Bezpieczeństwo immunoterapii” została stworzona na bazie opracowania Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej „Onkologia w praktyce klinicznej: bezpieczeństwo immunoterapii” i wzbogacona o interaktywne tabele oraz schematy postępowania. Powstała dzięki współpracy klinicystów z ekspertami z Politechniki Wrocławskiej. – Jest narzędziem edukacyjnym dla lekarzy, poprawia dostępność do wiedzy w zakresie działań niepożądanych w czasie stosowania immunoterapii, skraca czas potrzebny do diagnostyki oraz rozpoczęcia odpowiedniego leczenia z powodu pojawienia się działań niepożądanych – mówi współtwórczyni aplikacji, prof. Bożena Cybulska-Stopa, kierownik Katedry Onkologii i Hematologii Wydziału Medycznego Politechniki Wrocławskiej oraz Kierownik Kliniki Onkologii Dolnośląskiego Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu.

Biegunka sama się nie wyleczy

–  Jeśli nie rozpoznamy toksyczności na pierwszym etapie, to stosując nadal immunoterapię, możemy wygenerować coraz większą toksyczność, co prowadzi do coraz większych powikłań u chorego. Dlatego tak ważne jest, żeby aplikację miał lekarz pierwszego kontaktu, do którego trafi pacjent np. z biegunką. Biegunkę po immunoterapii leczy się zupełnie innymi lekami niż biegunkę spowodowaną infekcją czy zatruciem pokarmowym. Jeśli to przeoczymy i będziemy stosować klasyczne leczenie, to doprowadzimy do ciężkiego uszkodzenia u chorego – zaznacza prof. Bożena Cybulska-Stopa.

Wyzwaniem jest to, że immunoterapia w leczeniu onkologicznym jest dziś stosowana już w większości nowotworów. Coraz częściej zaczyna być łączona z innymi sposobami leczenia, jak chemioterapia, leczenie celowane, mogą więc pojawiać się nowe toksyczności. – W przyszłości aplikacja powinna też zbierać dane dotyczące tego, jakie leczenie zostało zastosowane w danym powikłaniu i która terapia w danej sytuacji była najbardziej skuteczna. Zbieranie danych rzeczywistych z praktyki medycznej uzupełnia to, co już wcześniej wiedzieliśmy z badań klinicznych – mówi prof. Piotr Rutkowski.

Cyfryzacja jako priorytet

Powstają już również aplikacje dla pacjentów, które mają im pomóc rozpoznać działania niepożądane i wiedzieć, kiedy powinni skontaktować się z lekarzem. – Aplikacja, którą współtworzę, usprawnia komunikację z lekarzem, wspomaga poprawę efektów leczenia, ponieważ znacznie przyspiesza proces zbierania wywiadu oraz usprawnia proces bieżącego monitorowania parametrów pacjenta – podkreśla dr Paweł Potocki, onkolog kliniczny ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, który opracowuje aplikację dla pacjentów do monitorowania leczenia onkologicznego.

Tekst: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Katarzyna Pinkosz: Bezpieczeństwo immunoterapii – aplikacja dla lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (2021-23).

Jaka jest rola chirurgii bariatrycznej w leczeniu otyłości? Czy to tylko redukcja masy ciała?

Dla większości chorych redukcja masy ciała to kluczowy element leczenia. Jednak z perspektywy lekarzy i naszej dbałości o pacjentów, znacznie ważniejszą kwestią jest wpływ chirurgii na przebieg powikłań choroby otyłościowej. Korzystny efekt w postaci ustępowania powikłań nie wynika tylko z redukcji masy ciała, ale również z wpływu chirurgii bariatrycznej na liczne procesy metaboliczne w organizmie, np. na przebieg cukrzycy typu 2. Często już we wczesnym okresie pooperacyjnym obserwujemy u chorych normalizację glikemii, czyli ustępowanie cukrzycy typu 2, choć nie jest jeszcze widoczna znaczna redukcja masy ciała. Prawdopodobnie wynika to z tego, że zmiany w przewodzie pokarmowym jakie wprowadziliśmy w wyniku operacji, mają wpływ na gospodarkę węglowodanową – m.in. poprzez przywrócenie poposiłkowego wydzielania GLP-1.

Nie jest nawet konieczna redukcja masy ciała po operacji, by były widoczne efekty w postaci zmniejszenia ciężkości przebiegu cukrzycy typu 2?

Jeśli chodzi o gospodarkę węglowodanową, to już we wczesnym okresie pooperacyjnym jest widoczny efekt. Jeszcze do niedawna, kiedy wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 było leczonych insuliną (nie było nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych) typowa była sytuacja, kiedy pacjent przychodził do szpitala na operację bariatryczną „na insulinie”, a po operacji nie było już konieczne jej stosowanie – tak poprawiała się kontrola glikemii bezpośrednio po operacji.

Myśląc o chirurgicznym leczeniu otyłości, oczekujemy bardzo istotnej redukcji masy ciała, idącej w dziesiątki kilogramów. Zaskakujące jest jednak to, że gdy pacjentom w procesie przygotowywania się do operacji uda się zredukować masę ciała nawet o 2-3 proc. to już wystarcza, by mówili, że dzieje się coś niesamowitego. Czują, że są zdrowsi: mają lepszą wydolność wysiłkową, są mniej zmęczeni, mogą pozwolić sobie na większy wysiłek fizyczny. Redukcja masy ciała nawet o kilka kilogramów już daje pacjentowi istotną poprawę w zakresie stanu zdrowia.

U których pacjentów z chorobą otyłościową chirurgia bariatryczna jest koniecznością?

Podczas jednego z wystąpień na kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości odpowiadam na pytanie, czy wszystkich chorych na otyłość olbrzymią powinniśmy zoperować. Ale proszę wyobrazić sobie, co odpowiedziałby kardiochirurg, gdyby został zapytany, ilu chorych z wadami serca trzeba zoperować?

Jeśli nie ma innych metod leczenia, to wszystkich chorych.

Właśnie: wszystkich: jeśli nie ma innych metod leczenia lub są one nieskuteczne. W przypadku choroby otyłościowej jeszcze do niedawna dysponowaliśmy jedynie chirurgią bariatryczną lub oczekiwaliśmy od chorych samowyleczenia, mówiąc im i niejako „zaczarowując”, że mają „mniej jeść i więcej się ruszać, to choroba ustąpi”. A dobrze wiemy, że nie ustępowała.

Obecnie jest też możliwe leczenie farmakologiczne, które może odwrócić przebieg choroby otyłościowej u wielu chorych. Może okazać się, że tych chorych nie będziemy musieli operować.

Trzeba więc operować tych, którzy nie osiągną efektów z farmakoterapii..

Przede wszystkim powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Nie mamy jednak narzędzi, by określić, u którego chorego farmakoterapia zadziała. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe (u części chorych, po pierwszym korzystnym efekcie możemy obserwować nawrót choroby otyłościowej) lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne.

Jednak u tych wszystkich osób leczenie bariatryczne pewnie nie będzie możliwe, ze względu na zbyt małą liczbę chirurgów.

Za mała liczba operacji bariatrycznych dotyczy nie tylko Polski. Nie ma kraju, w którym byłaby wykonywana taka liczba operacji bariatrycznych, która nadążałaby za potrzebami wynikającymi z epidemiologii. Jest to w dużym stopniu spowodowane tym, że większość osób wciąż uważa, że chorzy powinni sami poradzić sobie z chorobą otyłościową i uzyskać samowyleczenie. To jedyna znana mi choroba, gdzie oczekuje się od chorych samowyleczenia. Czy ktoś mówi do chorego na nadciśnienie, cukrzycę, raka: „Ogarnij się”? To tak, jakby przyszła pacjentka z chorobą Gravesa-Basedowa, a lekarz powiedział do niej: „Niech Pani popatrzy w lustro, jak wyglądają pani oczy! Ma Pani wytrzeszcz, proszę coś ze sobą zrobić, tak dalej być nie może!”.

Mimo coraz większej edukacji i kampanii społecznych wciąż nie do końca uznajemy otyłość za chorobę.

Dlatego staramy się mówić o chorobie otyłościowej: już w samej nazwie mówimy o chorobie. Jej przyczyną są zaburzenia homeostazy, czyli równowagi energetycznej organizmu. Nasze życie jest oparte na homeostazie. Jeśli wraz z pożywieniem otrzymaliśmy za dużo energii, to w naszym organizmie powinien zadziałać mechanizm, by już więcej jej nie przyjmować. W takiej sytuacji część osób, gdy ktoś postawi przed nimi talerz z jedzeniem, powie: „Nie, dziękuję”. Prawidłowo działa u nich sprzężenie zwrotne ujemne w zakresie gospodarki energetycznej organizmu. Ale są też osoby, które nie mają tego biologicznego bodźca i nie odmówią jedzenia mimo że dopiero jadły. Tu nie chodzi tu o siłę woli („jest słaby, nie może się powstrzymać od jedzenia”), tylko o biologiczny bodziec, który mówi: „Nie powinieneś więcej jeść”.

Czy operacja bariatryczna ma szansę przywrócić zaburzone mechanizmy homeostazy?

Badania na ten temat pierwszy raz zostały opublikowane w latach 2007-08. Pokazywały, że u chorych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych obserwuje się brak poposiłkowego wydzielania GLP-1. Nie ma więc podstawowego mechanizmu prowadzącego do poczucia sytości po spożyciu pokarmu.

W przypadku zdrowej osoby, po ok. 20 minutach po posiłku z komórek w jelicie cienkim zaczyna wydzielać się GLP-1, co powoduje uczucie sytości. U chorych na otyłość olbrzymią nie ma poposiłkowego wydzielania GLP-1. Jednocześnie stwierdzono, że operacje bariatryczne przywracają poposiłkowe wydzielanie GLP-1, czyli naprawiają zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu. Ten sam mechanizm obserwujemy u chorych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka. Dodatkowo obserwujemy u nich spadek stężenia greliny – hormonu, który daje rozkaz: „Idź do lodówki i zjedz coś”. Gdy podczas pierwszych kontroli pooperacyjnych po rękawowej resekcji żołądka pytam chorego, jakie jest u niego uczucie głodu w stosunku do okresu przed operacją, to często słyszę: „10-20 procent tego, co było”.

Kiedy tę operację zaczynaliśmy wykonywać, to idea polegała na zmniejszaniu żołądka i tym samym ograniczaniu możliwości spożywania pokarmów. Pierwszy raz operację rękawowej resekcji żołądka wykonałem w 2005 roku i pamiętam pierwszego pacjenta, który przyszedł do mnie na kontrolę pooperacyjną. Gdy zapytałem go, o ile teraz może zjeść mniej, to odpowiedział, że on w ogóle nie czuje głodu! Żona przypominała mu o jedzeniu. To było zadziwiające, ale wówczas jeszcze nie dysponowaliśmy wynikami badań, które potwierdzały, że rękawowa resekcja żołądka prowadzi do spadku stężenia greliny. Pierwsze badania to był rok 2009 roku, a sama grelina została odkryta w 2000 roku. Mówimy więc o rzeczach całkowicie nowych.

Czy są czynniki, by efektywność operacji bariatrycznej – będącej operacją metaboliczną, jak Pan podkreśla – utrzymywała się?

Na pewno należy dbać o dobrostan chorego. Ważne są kontrole pooperacyjne, czy nie mamy do czynienia z ewentualnymi zespołami niedoborowymi, które mogą być przyczyną nawrotu choroby otyłościowej. Należy oceniać, czy pacjent ma prawidłowe stężenie witamin, mikroelementów, czy nie rozwija się u niego anemia. Ważna jest też kontrola leczenia powikłań otyłości – po operacji, gdy dochodzi do ustępowania powikłań, może okazać się, że z wielu leków będzie można zrezygnować, a na pewno istotnie zmniejszyć ich dawki.

Należy też zachęcać pacjenta, by… szerokim łukiem omijał współczesny przemysł spożywczy, który wszelkimi sposobami, reklamą, stara się, żebyśmy jedli więcej.

Kieruje Pan Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej. Dlaczego tak ważne jest, żeby leczenie otyłości było kompleksowe?

Należy wykorzystać wszystkie dostępne metody leczenia choroby otyłościowej, by zyskać jak najlepsze wyniki. Wspólnie z lekarzami internistami, diabetologami, przy wsparciu dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, staramy się odpowiedzieć na pytanie, jakie postępowanie terapeutyczne będzie najkorzystniejsze dla chorego. Kluczową rolę w podejmowaniu decyzji odgrywa sam pacjent. Niestety, musimy też brać pod uwagę jego możliwości finansowe, bo na farmakoterapię nie zawsze go stać. Konieczna jest też edukacja żywieniowa, jak również pomoc psychologa. W zespole powinni być też fizjoterapeuci, dlatego że w wielu zaawansowanych przypadkach otyłości olbrzymiej zwykłe podejście do aktywności fizycznej może wręcz zaszkodzić. Konieczne jest pokazanie pacjentowi możliwości aktywizacji ruchowej w bezpieczny dla niego sposób, a nie tak, że niedługo będzie konieczna wymiana stawów kolanowych albo biodrowych.

Często gdy pacjenci do nas przychodzą, są sceptyczni co do efektów leczenia. Mówią, że tyle razy już próbowali, stosowali dietę, chodzili na siłownię, więc pewnie teraz też się nie uda. Ale tak naprawdę nigdy wcześniej nie byli leczeni. Udało nam się zgromadzić wokół tego projektu lekarzy, dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, pielęgniarki, pracowników administracji, którzy rozumieją tę chorobę, rozumieją chorych na chorobę otyłościową i starają się im pomóc.

Prowadzony jest obecnie pilotażowy program KOS BAR, dla chorych poddawanych operacji bariatrycznej, bardzo dobrze oceniany, wręcz uważany za wzorcowy program opieki nad pacjentami. Czy będzie kontynuowany?

Wprowadzenie tego programu to ogromny sukces. Zajmuję się leczeniem chorych na otyłość ponad 30 lat, ale dopiero ten program nauczył mnie, jak powinniśmy opiekować się chorymi na otyłość. Do tej pory chory przychodził na wizytę, zalecaliśmy mu badania, wyznaczyliśmy kolejną kontrolę, na którą często on się nie zgłaszał. W tym programie musimy zadbać o pacjenta, przypomnieć o wizycie, a jeśli się nie zgłosi, to zapytać, dlaczego. Niejednokrotnie są to proste sprawy, które można łatwo rozwiązać, ale dla chorych stanowią takie wyzwanie, że następuje swoista blokada. Jesteśmy po to, by pomóc w procesie terapeutycznym.

Dla nas, lekarzy, program KOS BAR to była całkowicie nowa jakość; dla chorych również. Od początku wiedzieliśmy, że to program pilotażowy, wierzyliśmy jednak, że płynnie przejdzie w gotowe rozwiązanie. Niestety, pilotażowy program kończy się w tym roku; obecnie nie możemy włączać nowych chorych, bo ostatnie operacje w ramach programu muszą odbyć się pod koniec grudnia, a następnie musimy pacjentów przez rok obserwować. Minimalny okres przygotowania wynosi 3 miesiące, tak więc ostatnie kwalifikacje musiały nastąpić w końcu września.

Przeprowadziliśmy badanie wewnętrzne w ośrodkach, które realizują KOS BAR – jedno z pytań brzmiało, jak zakończenie programu wpłynie na okres oczekiwania chorego na leczenie. 25 proc. ośrodków odpowiedziało, że spowoduje wydłużenie oczekiwania na leczenie o więcej niż 24 miesiące, a 65 proc. – że powyżej roku. A przecież oznacza to zwiększenie ryzyka pojawienia się kolejnych powikłań. Tak więc mamy czekać z leczeniem aż… pacjent będzie bardziej chory! To tak, jakby w przypadku raka czekać na pojawienie się przerzutów i dopiero wtedy zacząć leczyć. Gdy chorzy dowiedzieli się o ryzyku zakończenia programu, jeden z nich powiedział, że przypomina mu to powiedzenie z przedszkola: „Kto daje i odbiera, ten się w piekle poniewiera”. Wiem, że obecnie są prowadzone intensywne prace nad kontynuacją programu. Miejmy nadzieję, że sytuacja polityczna nie wpłynie niekorzystnie na los chorych wymagających leczenia, bo byłaby to katastrofa.

A czy są szanse na program leczenia pacjentów z chorobą otyłościową, którzy nie muszą być leczeni bariatrycznie?

Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości został opracowany program KOS BMI 30 Plus, dla pacjentów wymagających leczenia zachowawczego choroby otyłościowej. Rozporządzenie zostało skierowane do konsultacji społecznych. To program pilotażowy – ma być realizowany w wybranych ośrodkach, głównie w tych, w których był i jest prowadzony program KOS BAR, by wypełnić lukę, jaką był brak pomocy chorym, którzy chorują na otyłość, ale nie wymagają leczenia chirurgicznego. Mamy nadzieję na jego szybkie wdrożenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł: To druga linia leczenia choroby otyłościowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Im dłużej zajmuję się chorobą otyłościową, tym większe mam poczucie, że próby przerzucania odpowiedzialności na osobę chorującą na są bardzo niesprawiedliwe. Bardzo cieszy mnie to, że w środowisku medycznym wzrasta świadomość, że obowiązkiem każdego lekarza jest rozpoznanie tej choroby. Jeśli lekarz ma wiedzę, jak ją leczyć, powinien rozpocząć terapię; jeśli nie – ważne, żeby udzielił pacjentowi profesjonalnej informacji, że jest to poważna, przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencją do nawrotów, wymagająca leczenia – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (2021-23).

Lekarz rodzinny, diabetolog, kardiolog: lekarz jakiej specjalności powinien zająć się diagnozowaniem otyłości?

Każdej. Bardzo cieszy mnie to, że w środowisku medycznym wzrasta świadomość, że obowiązkiem każdego lekarza jest rozpoznanie tej choroby. Jeśli lekarz ma wiedzę, jak ją leczyć, powinien rozpocząć terapię; jeśli nie – ważne, żeby udzielił pacjentowi profesjonalnej informacji, że jest to poważna, przewlekła choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencją do nawrotów, wymagająca leczenia, oraz żeby skierował go w odpowiednie miejsce, celem rozpoczęcia terapii. Po skierowaniach i telefonach od wielu specjalistów – kardiologów, hipertensjologów, diabetologów, dermatologów, psychiatrów – widzę, że coraz częściej ten problem jest dostrzegany.

Psychiatra też powinien zwrócić na to uwagę?

Oczywiście, choroba otyłościowa ma ogromny wpływ na psychikę pacjenta. Każdy specjalista widzi osoby chorujące na otyłość. Ważna jest już sama zmiana języka, którym mówimy – nie: „pacjent otyły, z otyłością”, tylko: „chorujący na otyłość”. Ma to ogromne znaczenie.

Jeśli powiemy mamie, która przychodzi z dzieckiem: „Pani dziecko choruje na otyłość”, to dla rodzica przede wszystkim jest to ogromne zaskoczenie: „Jak to, moje dziecko nie jest za grube, tylko chore?”.

Czy do dobrze, jak rodzic usłyszy, że dziecko jest chore? To nie jest już pewnego rodzaju „wyrok”?

Też nad tym się zastanawiałem, jednak trzeba tak powiedzieć, gdyż otyłość jest chorobą. Jeśli powiemy to z pełną odpowiedzialnością, to mamy szansę dziecku pomóc. Udawanie, że nic się nie dzieje, powoduje 18-krotnie większe ryzyko, że to dziecko, w wieku dorosłym będzie chorować na otyłość i mieć jej poważne powikłania.

Lepiej powiedzieć rodzicowi, że ma chore dziecko, ale też, że ma szansę mieć zdrowe dziecko. Mówmy: „Dziecko jest chore, ale może być zdrowe”. Jeśli tego nie powiemy i nic nie zrobimy, to niedługo będzie mieć wiele powikłań otyłości i złe rokowanie. Możemy zmienić życie tych dzieci. Badania pokazują, że jeśli odpowiednio wcześnie podejmiemy interwencję, uda się zmienić masę ciała na prawidłową i ją utrzymać, to ryzyko rozwoju otyłości w życiu dorosłym będzie takie jak u dziecka z prawidłową masą ciała. Jest o co walczyć.

Rodzice często obwiniają siebie o to, że dziecko waży dużo za dużo, że czegoś nie dopilnowali.

Miałem niedawno taką sytuację w gabinecie: przyszło do mnie małżeństwo, które wzajemnie się oskarżało, że nie dopilnowują tego, co i ile córka je. Gdy żona i córka na chwilę wyszły z gabinetu, mąż powiedział, że on już dłużej nie wytrzyma tej atmosfery, wzajemnych oskarżeń. Widać było, że oni nie dają sobie rady; to ogromne napięcia, nieporadność. Osoby w takiej sytuacji muszą trafić do lekarza, który powie, że dziecko choruje na otyłość, ustali strategię, ale też powie, że to nie jest „wina” rodziców. Jest to choroba wieloczynnikowa, tu nie ma niczyjej winy. Im dłużej zajmuję się chorobą otyłościową, tym większe mam poczucie, że próby przerzucania odpowiedzialności na chorego są bardzo niesprawiedliwe. Nawet, jeśli zdarzało się, że w przeszłości ktoś popełniał błędy, to nie wiemy, co działo się w jego organizmie, jaki był poziom hormonów, próg odczuwania głodu i sytości, w jaki sposób doszło do zaburzeń.

Żyjemy w świecie przebodźcowanym, każdego dnia dociera do nas ogromna ilość bodźców dotyczących jedzenia. Przestaje działać równowaga między hormonami głodu i sytości. Jedzenie jest wszechobecne: reklamy, kolory, zapachy; to wręcz recepta na spędzanie wolnego czasu – umawiamy się ze znajomymi, żeby coś zjeść; często mam wrażenie, że zaczęliśmy żyć po to, by jeść, a nie jeść po to, by żyć. Czy to komuś służy? Potrzebujemy pewnego zakresu zdrowych, nieprzetworzonych, naturalnie uprawianych produktów spożywczych, a nie jedzenia włoskiego, hiszpańskiego, meksykańskiego, fast foodów…

Nie oskarżajmy i nie oceniajmy: to ważne przesłanie dla wszystkich, ale przede wszystkim dla lekarzy.

Nie krytykujmy – nie od tego jesteśmy. Jesteśmy od leczenia.

Jak jednak taka diagnoza powinna wyglądać? Rzadko do lekarza przychodzi pacjent, który waży za dużo i nic więcej mu nie dolega. Może mieć np. 39 stopni gorączki i grypę. Lekarz powinien mu wtedy powiedzieć, że ma też chorobę otyłoświową?

Każda okazja jest dobra, by o tym powiedzieć, oczywiście w profesjonalny sposób, w atmosferze zaufania, zrozumienia, empatii. Oczywiście, nie można powiedzieć: „Ma pan grypę i choruje na otyłość, proszę wziąć się za siebie i schudnąć”. To byłaby katastrofa. Można zasygnalizować: „Leczymy teraz grypę, ale rozpoznaję u Pana również chorobę otyłościową, to poważna sprawa, jak Pan wyzdrowieje, to proszę wrócić, nie możemy tego tak zostawić. Chciałbym Panu pomóc”. Bardzo ważne jest, żeby nie oceniać, tylko pokazać strategię postępowania.

Wielu pacjentów jest przewrażliwionych na punkcie oceny. Przez całe życie byli oceniani, dlatego od razu w gabinecie zaczynają się tłumaczyć: „Wiem, że popełniam błędy”. Zawsze wtedy pytam: „A kto nie popełnia błędów?”

Jak reaguje pacjent, gdy to słyszy?

Jest zdziwiony; wiele osób ma łzy w oczach. Mówią, że pierwszy raz w życiu słyszą takie słowa. Wystarczy zrozumienie i odrobina empatii. Jestem lekarzem i moim zadaniem nie jest oceniać; mam profesjonalnie pomóc. Daję pacjentom nadzieję, mówię, że na naszych oczach dokonuje się ogromny postęp, także w zakresie możliwości terapii. Świat nauki dostrzegł konieczność stworzenia nowoczesnej farmakoterapii, która pozwoli na przełamywanie złożonych mechanizmów prowadzących do rozwoju choroby.

Czy pacjenci mają miejsca, gdzie mogą się leczyć?

Próbujemy budować system ochrony zdrowia bardziej dostępny dla osób chorujących na otyłość. Wiele już się udało, a dziś mamy deklarację, że w nowym parlamencie powstanie zespół zajmujący się profilaktyką i leczeniem otyłości. Jest przygotowany projekt KOS BMI 30 Plus, chcemy tworzyć Narodową Strategię Profilaktyki i Leczenia Otyłości, opartą na aktualnych możliwościach i standardach leczenia tej choroby. Myślę, że osoby decydujące o kształcie publicznych wydatków muszą zrozumieć, że leczenie otyłości opłaca się – z punktu widzenia zdrowia publicznego i gospodarki.

Musimy tylko mądrze opracować strategię, oddzielając profilaktykę od leczenia. Tak jak w przypadku raka płuca: w profilaktyce musimy zrobić wszystko, by ludzie nie palili papierosów; gdy jednak ktoś już choruje, to trzeba go leczyć. Podobnie jest z otyłością. W ramach profilaktyki edukujmy, zmniejszajmy ilość bodźców żywieniowych oddziałujących szczególnie na dzieci, zadbajmy o ich aktywność fizyczną, dobry sposób żywienia, sen. Zadbajmy też o to, by na produktach była np. podawana liczba kalorii.

W przypadku osoby chorującej na otyłość nie wystarczy jednak mniej jeść, a więcej się ruszać, konieczne jest leczenie.

Lekarz, który chce leczyć otyłość – czy wie, gdzie znaleźć wytyczne, jak to robić?

Zapraszamy do Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Cieszymy się, że coraz więcej lekarzy chce się szkolić, przechodzi certyfikację Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, coraz więcej powstaje ośrodków, w których kompleksowo leczy się otyłość. Listę ośrodków umieszczamy na naszej stronie – zainteresowanie jest duże, zwłaszcza wśród młodych lekarzy. Widzą, że leczenie choroby otyłościowej wymaga dużej wiedzy, kompetencji, umiejętności, bo większość pacjentów ma wiele towarzyszących powikłań.

Przełomy dokonują się na naszych oczach – ostatnio zakończyło się badanie SELECT, w ramach którego podawano semaglutyd przez kilka lat pacjentom chorującym na otyłość, którzy mieli również choroby sercowo-naczyniowe (to były osoby po udarach, zawałach, z miażdżycą kończyn dolnych). Okazało się, że to leczenie spowodowało nie tylko redukcję masy ciała, ale też zmniejszenie ryzyka zawału, udaru i zgonu. To jest prawdziwy przełom – pokazano, że odpowiednio lecząc, jesteśmy w stanie chronić pacjenta przed zawałem, udarem, wydłużyć życie.

Czy są już aktualne standardy leczenia choroby otyłościowej?

Standardy leczenia na 2024 rok zostaną wydane na początku roku, będą dostępne również na naszej stronie internetowej. Pokazują kluczowe standardy postępowania w diagnostyce i leczeniu otyłości. Będzie tam również rozdział o zmianach systemowych, o jakie apelujemy, a także m.in. rozdział na temat otyłości jako najpoważniejszego czynnika ryzyka chorób zakaźnych – do tego zmobilizowały nas doświadczenia z pandemii. Znakomitym źródłem wiedzy jest też książka „Otyłość i jej powikłania” pod redakcją moją, prof. Lucyny Ostrowskiej i prof. Mariusza Wyleżoła. Podstawą jest jednak nabycie własnego doświadczenia. Obesitologia znalazła się też na liście nowych umiejętności lekarskich. Jako PTLO przygotowujemy się do zaproponowania programu specjalizacyjnego.

Powtarza Pan, że nie ma innej choroby, która generowałaby tyle powikłań ile otyłość?

Nie znam żadnej innej choroby, która generowałaby taką ilość powikłań. U kobiet z BMI powyżej 35 – ryzyko cukrzycy typu 2 rośnie 90 razy! Diabetolodzy często powtarzają, że nie byłoby cukrzycy typu 2, gdyby nie było otyłości: to plaga naszych czasów. Powikłaniami są też choroby sercowo-naczyniowe, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby, choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych, biodrowych. Choroba otyłościowa jest niekwestionowanym kancerogenem, prowadzącym do rozwoju wielu chorób nowotworowych. Gorzej leczy się nowotwory u osób chorujących na otyłość, gorzej odpowiadają one na standardowe metody leczenia, gorsze jest też rokowanie. Każda specjalizacja medyczna jest mocno dotknięta przez tę chorobę. Na liście powikłań otyłości jest ponad 200 chorób.

To ogromne zagrożenie dla systemu ochrony zdrowia. Z niepokojem obserwujemy, że kolejki do wielu specjalistów dramatycznie wydłużają się – stoją w nich pacjenci chorujący na otyłość, mający klasyczne powikłania. Jeśli chcemy skracać kolejki, jeśli chcemy, by inni pacjenci mogli korzystać z postępu medycyny i mieli dostęp do nowoczesnych form terapii, to musimy zacząć leczyć otyłość. Inaczej nie będzie nas stać, jako państwa, za nadążeniem za postępem medycyny.

Dzięki leczeniu choroby otyłościowej będziemy mogli zaoszczędzić pieniądze. 1 dolar wydany na profilaktykę zwraca się co najmniej 6 dolarami – to amerykańskie wyliczenia. Korzystajmy z nich i stwórzmy system, który będzie dostępny dla wszystkich, którzy wymagają pomocy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański jest kierownikiem Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej, prezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości w latach 2021-23, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego.

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański: Diagnozowaniem otyłości powinni zajmować się lekarze wszystkich specjalności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba stłuszczeniowa wątroby zwykle prowadzi do powiększenia wątroby. W trakcie operacji bariatrycznej zawsze operujemy żołądek, który jest niejako „schowany” za wątrobą. Jeśli ta wątroba jest powiększona w wyniku choroby stłuszczeniowej, to sama operacja może być olbrzymim wyzwaniem technicznym: by w ogóle ją przeprowadzić i zrobić to bezpiecznie – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej.

Jakie są Pana doświadczenia jako chirurga: jak często metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby (MAFLD), zwana wcześniej niealkoholową chorobą wątroby, współistnieje z otyłością?

Istotnym przełomem jest już sama zmiana nazewnictwa: nie mówimy już o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, tylko o metabolicznej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Wyraźnie wskazujemy, że nie jest istotne, czy choroba jest związana z alkoholem, czy nie, gdyż wskazujemy na to, że do tej choroby doprowadzają zaburzenia metaboliczne, przede wszystkim choroba otyłościowa. MAFLD to jedno z podstawowych powikłań choroby otyłościowej. Nie miałem ani jednego chorego, którego kwalifikowaliśmy do operacji bariatrycznej, u którego nie rozpoznalibyśmy choroby stłuszczeniowej wątroby.

Jako chirurdzy bariatryczni patrzymy na tę chorobę inaczej niż interniści. Choroba stłuszczeniowa wątroby zwykle prowadzi do powiększenia wątroby. W trakcie operacji bariatrycznej zawsze operujemy żołądek, który jest niejako „schowany” za wątrobą. Jeśli ta wątroba jest powiększona w wyniku choroby stłuszczeniowej, to sama operacja może być olbrzymim wyzwaniem technicznym: by w ogóle ją przeprowadzić i zrobić to bezpiecznie. Dwa razy zdarzyło się, że odstąpiłem od wykonania operacji bariatrycznej, ze względu na monstrualne powiększenie wątroby w przebiegu choroby stłuszczeniowej, jako powikłania otyłości.

Powiększona wątroba stwarza problemy przy operacji?

To jak nightmare: zaczynamy operować i nagle widzimy gigantyczną wątrobę, która zasłania cały żołądek. Dlatego przywiązujemy dużą wagę do przygotowania chorego do operacji. Jak mówiłem: nie zdarzyło mi się, żeby chory, którego kwalifikujemy do operacji bariatrycznej, miał prawidłowe wyniki prób wątrobowych; one zawsze są podwyższone. Nie zdarzyło się też, żeby w badaniach obrazowych, jak chociażby USG, nie było widać powiększenia wątroby i cech choroby stłuszczeniowej. Dla mnie, chirurga bariatry otyłość równa się chorobie słuszczeniowej wątroby.

Pacjenci z chorobą otyłościową nie zawsze jednak o tym wiedzą…

Zauważają różnicę po operacji, gdy widzą, jak stan wątroby poprawia się, co stwierdzamy w badaniach laboratoryjnych na podstawie oznaczenia tzw. prób wątrobowych.

Jak w takim razie postępować w przypadku MAFLD u pacjenta, który ma być operowany bariatrycznie?

Wdrażamy postepowanie terapeutyczne przed operacją. Konieczne jest zastosowanie specjalnej diety, mającej za zadanie doprowadzenie do zmniejszenia stopnia nasilenia choroby stłuszczeniowej wątroby. Kluczowym postępowaniem jest leczenie samej otyłości, co doprowadza do zmniejszenia nasilenia choroby stłuszczeniowej. Są jednak też preparaty farmakologiczne, które mogą także korzystnie wpływać na tę jednostkę chorobową. Myślę tu o podawaniu preparatów kwasu ursodeoksycholowego (UDCA). Ich zadaniem jest poprawa funkcji wątroby, działają też antyoksydacyjnie, redukują włóknienie.

Wykorzystanie preparatów kwasu ursodeoksycholowego ma jeszcze inne, kolosalne znaczenie dla chirurgów bariatrów. Wiemy, że u chorych poddanych operacjom bariatrycznym w wyniku istotnej i szybkiej redukcji masy ciała często dochodzi do rozwoju kamicy żółciowej. W ostatnim okresie czasu ukazały się wyniki badań, które wskazują na to, że możemy zmniejszać prawdopodobieństwo rozwoju kamicy poprzez włączenie kwasu ursodeoksycholowego na okres 6 miesięcy po poddaniu chorego operacji bariatrycznej. Z mojego punktu widzenia, jako chirurga bariatry, to w chwili obecnej jeden z kluczowych elementów bezpieczeństwa związanego z postępowaniem terapeutycznym. Sukces związany z redukcją masy ciała po operacji bariatrycznej mógłby być w pewien sposób zaprzepaszczony, gdyby pacjent musiał być ponownie operowany z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł: To jak nightmare pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

MAFLD to jedno z klasycznych powikłań choroby otyłościowej. Najczęstszą przyczyną metabolicznej choroby stłuszczeniowej wątroby jest otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny: im więcej tych czynników ryzyka ma pacjent, tym większe ryzyko rozwinięcia się tego powikłania – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej UM w Poznaniu.

MAFLD – metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby: dlaczego występuje?

To jedno z klasycznych powikłań choroby otyłościowej. Odkładanie się tkanki tłuszczowej w wątrobie doprowadzające do dysfunkcji wątroby, stłuszczenia, zapalenia, marskości – to klasyczne powikłania otyłości.

Tego typu powikłania widzimy po pandemii coraz częściej, u coraz młodszych osób. Najczęstszą przyczyną metabolicznej choroby stłuszczeniowej wątroby jest otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny: im więcej tych czynników ryzyka ma pacjent, tym większe ryzyko rozwinięcia się tego powikłania. Jest ono stosunkowo proste do rozpoznania, choć nie zawsze rozpoznawane. Podejrzenie choroby jest stawiane na podstawie USG, w którym opisywana jest wątroba o podwyższonej echogenności: wskazuje to, że pacjent ma cechy stłuszczeniowej choroby wątroby. U zdecydowanej większości pacjentów z otyłością widzę taki opis USG wątroby pokazujący, że jest zbyt duża ilość tkanki tłuszczowej, która wypełnia hepatocyty i powoduje, że wątroba gorzej funkcjonuje. A pamiętajmy, że wątroba to nasze centralne „laboratorium” biorące udział w wielu różnych procesach. Zaburzenie funkcjonowania wątroby prowadzi do wielu poważnych konsekwencji. MAFLD jest czynnikiem ryzyka wcześniejszego wystąpienia cukrzycy. Tak więc choroba stłuszczeniowa wątroby, która jest powikłaniem otylośći, powoduje kolejne powikłania. Dramatycznie pogarsza się sytuacja pacjenta. Często mówi się o synergistycznym działaniu czynników ryzyka.

Jakie powikłania może spowodować MAFLD?

Rośnie ryzyko rozwoju cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego. Dlatego każdy pacjent chorujący na otyłość w zakresie oceny potencjalnych powikłań i zaburzeń wymaga oceny funkcji wątroby – wykonania USG i sprawdzenia podstawowych parametrów wątroby, jak próby wątrobowe. Są też bardziej precyzyjne metody oceny, jak fiberoskan, który pozwala na wczesną ocenę i pokazanie ryzyka stłuszczeniowego zapalenia miąższu wątroby, włóknienia miąższu wątroby, co istotnie pokazuje na zwiększone ryzyko marskości wątroby.

Otyłość musimy rozpoznawać i leczyć, a jednocześnie lekarze rodzinni powinni wykonywać wczesną diagnostykę choroby stłuszczeniowej wątroby.

Co jest ważniejsze: leczenie otyłości czy metabolicznej choroby stłuszczeniowej wątroby?

To tak, jakby rozważać, czy ważniejsze jest leczenie cukrzycy czy otyłości. Jedno i drugie jest ważne. Oczywiście, punktem wyjścia jest otyłość, która generuje wiele powikłań. Gdy przychodzi do mnie pacjent mający otyłość, cukrzycę, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, to oczywiście leczę otyłość, gdyż jest to postępowanie przyczynowe, jednak leczę też choroby i powikłania, które już się pojawiły, gdyż wiem, że one z kolei generują kolejne powikłania – cukrzyca generuje rozwój miażdżycy i innych chorób sercowo-naczyniowych, nefropatii, neuropatii.

Musimy szybko zdiagnozować chorobę otyłościową, zacząć ją leczyć zgodnie z aktualnymi standardami, ale też wykryć potencjalne zaburzenia, które mogą towarzyszyć otyłości i również je leczyć. Wierzę, że gdy będziemy skutecznie leczyć otyłość, to uda nam się doprowadzić do remisji wielu chorób będących jej powikłaniami. Mamy dowody, że skuteczne leczenie choroby otyłościowej bardzo poprawia stan wątroby – dochodzi do ogromnej poprawy funkcji wątroby.

Ważne jest więc leczenie otyłości, ale również nielekceważenie MAFLD. Należy sprawdzić, jakie jest stadium zaawansowania stłuszczeniowej choroby wątroby; być może doszło już do zapalenia, wczesnej marskości. Konieczne jest leczenie, zgodne z aktualnymi standardami.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański: To jedno z klasycznych powikłań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzeba diagnozować chorobę otyłościową i ją leczyć. Jeśli leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne, konieczne jest leczenie bariatryczne. To leczenie ratujące życie – mówi prof. Mariusz Wyleżoł, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej.

Jaka jest rola chirurgii bariatrycznej w leczeniu otyłości? Czy to tylko redukcja masy ciała?

Dla większości chorych redukcja masy ciała to kluczowy element leczenia. Jednak z perspektywy lekarzy i naszej dbałości o pacjentów, znacznie ważniejszą kwestią jest wpływ chirurgii na przebieg powikłań choroby otyłościowej. Korzystny efekt w postaci ustępowania powikłań nie wynika tylko z redukcji masy ciała, ale również z wpływu chirurgii bariatrycznej na liczne procesy metaboliczne w organizmie, np. na przebieg cukrzycy typu 2. Często już we wczesnym okresie pooperacyjnym obserwujemy u chorych normalizację glikemii, czyli ustępowanie cukrzycy typu 2, choć nie jest jeszcze widoczna znaczna redukcja masy ciała. Prawdopodobnie wynika to z tego, że zmiany w przewodzie pokarmowym jakie wprowadziliśmy w wyniku operacji, mają wpływ na gospodarkę węglowodanową – m.in. poprzez przywrócenie poposiłkowego wydzielania GLP-1.

Nie jest nawet konieczna redukcja masy ciała po operacji, by były widoczne efekty w postaci zmniejszenia ciężkości przebiegu cukrzycy typu 2?

Jeśli chodzi o gospodarkę węglowodanową, to już we wczesnym okresie pooperacyjnym jest widoczny efekt. Jeszcze do niedawna, kiedy wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 było leczonych insuliną (nie było nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych) typowa była sytuacja, kiedy pacjent przychodził do szpitala na operację bariatryczną „na insulinie”, a po operacji nie było już konieczne jej stosowanie – tak poprawiała się kontrola glikemii bezpośrednio po operacji.

Myśląc o chirurgicznym leczeniu otyłości, oczekujemy bardzo istotnej redukcji masy ciała, idącej w dziesiątki kilogramów. Zaskakujące jest jednak to, że gdy pacjentom w procesie przygotowywania się do operacji uda się zredukować masę ciała nawet o 2-3 proc. to już wystarcza, by mówili, że dzieje się coś niesamowitego. Czują, że są zdrowsi: mają lepszą wydolność wysiłkową, są mniej zmęczeni, mogą pozwolić sobie na większy wysiłek fizyczny. Redukcja masy ciała nawet o kilka kilogramów już daje pacjentowi istotną poprawę w zakresie stanu zdrowia.

U których pacjentów z chorobą otyłościową chirurgia bariatryczna jest koniecznością?

Podczas jednego z wystąpień na kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości odpowiadam na pytanie, czy wszystkich chorych na otyłość olbrzymią powinniśmy zoperować. Ale proszę wyobrazić sobie, co odpowiedziałby kardiochirurg, gdyby został zapytany, ilu chorych z wadami serca trzeba zoperować?

Jeśli nie ma innych metod leczenia, to wszystkich chorych.

Właśnie: wszystkich: jeśli nie ma innych metod leczenia lub są one nieskuteczne. W przypadku choroby otyłościowej jeszcze do niedawna dysponowaliśmy jedynie chirurgią bariatryczną lub oczekiwaliśmy od chorych samowyleczenia, mówiąc im i niejako „zaczarowując”, że mają „mniej jeść i więcej się ruszać, to choroba ustąpi”. A dobrze wiemy, że nie ustępowała.

Obecnie jest też możliwe leczenie farmakologiczne, które może odwrócić przebieg choroby otyłościowej u wielu chorych. Może okazać się, że tych chorych nie będziemy musieli operować.

Trzeba więc operować tych, którzy nie osiągną efektów z farmakoterapii..

Przede wszystkim powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Nie mamy jednak narzędzi, by określić, u którego chorego farmakoterapia zadziała. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe (u części chorych, po pierwszym korzystnym efekcie możemy obserwować nawrót choroby otyłościowej) lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne.

Jednak u tych wszystkich osób leczenie bariatryczne pewnie nie będzie możliwe, ze względu na zbyt małą liczbę chirurgów.

Za mała liczba operacji bariatrycznych dotyczy nie tylko Polski. Nie ma kraju, w którym byłaby wykonywana taka liczba operacji bariatrycznych, która nadążałaby za potrzebami wynikającymi z epidemiologii. Jest to w dużym stopniu spowodowane tym, że większość osób wciąż uważa, że chorzy powinni sami poradzić sobie z chorobą otyłościową i uzyskać samowyleczenie. To jedyna znana mi choroba, gdzie oczekuje się od chorych samowyleczenia. Czy ktoś mówi do chorego na nadciśnienie, cukrzycę, raka: „Ogarnij się”? To tak, jakby przyszła pacjentka z chorobą Gravesa-Basedowa, a lekarz powiedział do niej: „Niech Pani popatrzy w lustro, jak wyglądają pani oczy! Ma Pani wytrzeszcz, proszę coś ze sobą zrobić, tak dalej być nie może!”.

Mimo coraz większej edukacji i kampanii społecznych wciąż nie do końca uznajemy otyłość za chorobę.

Dlatego staramy się mówić o chorobie otyłościowej: już w samej nazwie mówimy o chorobie. Jej przyczyną są zaburzenia homeostazy, czyli równowagi energetycznej organizmu. Nasze życie jest oparte na homeostazie. Jeśli wraz z pożywieniem otrzymaliśmy za dużo energii, to w naszym organizmie powinien zadziałać mechanizm, by już więcej jej nie przyjmować. W takiej sytuacji część osób, gdy ktoś postawi przed nimi talerz z jedzeniem, powie: „Nie, dziękuję”. Prawidłowo działa u nich sprzężenie zwrotne ujemne w zakresie gospodarki energetycznej organizmu. Ale są też osoby, które nie mają tego biologicznego bodźca i nie odmówią jedzenia mimo że dopiero jadły. Tu nie chodzi tu o siłę woli („jest słaby, nie może się powstrzymać od jedzenia”), tylko o biologiczny bodziec, który mówi: „Nie powinieneś więcej jeść”.

Czy operacja bariatryczna ma szansę przywrócić zaburzone mechanizmy homeostazy?

Badania na ten temat pierwszy raz zostały opublikowane w latach 2007-08. Pokazywały, że u chorych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych obserwuje się brak poposiłkowego wydzielania GLP-1. Nie ma więc podstawowego mechanizmu prowadzącego do poczucia sytości po spożyciu pokarmu.

W przypadku zdrowej osoby, po ok. 20 minutach po posiłku z komórek w jelicie cienkim zaczyna wydzielać się GLP-1, co powoduje uczucie sytości. U chorych na otyłość olbrzymią nie ma poposiłkowego wydzielania GLP-1. Jednocześnie stwierdzono, że operacje bariatryczne przywracają poposiłkowe wydzielanie GLP-1, czyli naprawiają zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu. Ten sam mechanizm obserwujemy u chorych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka. Dodatkowo obserwujemy u nich spadek stężenia greliny – hormonu, który daje rozkaz: „Idź do lodówki i zjedz coś”. Gdy podczas pierwszych kontroli pooperacyjnych po rękawowej resekcji żołądka pytam chorego, jakie jest u niego uczucie głodu w stosunku do okresu przed operacją, to często słyszę: „10-20 procent tego, co było”.

Kiedy tę operację zaczynaliśmy wykonywać, to idea polegała na zmniejszaniu żołądka i tym samym ograniczaniu możliwości spożywania pokarmów. Pierwszy raz operację rękawowej resekcji żołądka wykonałem w 2005 roku i pamiętam pierwszego pacjenta, który przyszedł do mnie na kontrolę pooperacyjną. Gdy zapytałem go, o ile teraz może zjeść mniej, to odpowiedział, że on w ogóle nie czuje głodu! Żona przypominała mu o jedzeniu. To było zadziwiające, ale wówczas jeszcze nie dysponowaliśmy wynikami badań, które potwierdzały, że rękawowa resekcja żołądka prowadzi do spadku stężenia greliny. Pierwsze badania to był rok 2009 roku, a sama grelina została odkryta w 2000 roku. Mówimy więc o rzeczach całkowicie nowych.

Czy są czynniki, by efektywność operacji bariatrycznej – będącej operacją metaboliczną, jak Pan podkreśla – utrzymywała się?

Na pewno należy dbać o dobrostan chorego. Ważne są kontrole pooperacyjne, czy nie mamy do czynienia z ewentualnymi zespołami niedoborowymi, które mogą być przyczyną nawrotu choroby otyłościowej. Należy oceniać, czy pacjent ma prawidłowe stężenie witamin, mikroelementów, czy nie rozwija się u niego anemia. Ważna jest też kontrola leczenia powikłań otyłości – po operacji, gdy dochodzi do ustępowania powikłań, może okazać się, że z wielu leków będzie można zrezygnować, a na pewno istotnie zmniejszyć ich dawki.

Należy też zachęcać pacjenta, by… szerokim łukiem omijał współczesny przemysł spożywczy, który wszelkimi sposobami, reklamą, stara się, żebyśmy jedli więcej.

Kieruje Pan Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej. Dlaczego tak ważne jest, żeby leczenie otyłości było kompleksowe?

Należy wykorzystać wszystkie dostępne metody leczenia choroby otyłościowej, by zyskać jak najlepsze wyniki. Wspólnie z lekarzami internistami, diabetologami, przy wsparciu dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, staramy się odpowiedzieć na pytanie, jakie postępowanie terapeutyczne będzie najkorzystniejsze dla chorego. Kluczową rolę w podejmowaniu decyzji odgrywa sam pacjent. Niestety, musimy też brać pod uwagę jego możliwości finansowe, bo na farmakoterapię nie zawsze go stać. Konieczna jest też edukacja żywieniowa, jak również pomoc psychologa. W zespole powinni być też fizjoterapeuci, dlatego że w wielu zaawansowanych przypadkach otyłości olbrzymiej zwykłe podejście do aktywności fizycznej może wręcz zaszkodzić. Konieczne jest pokazanie pacjentowi możliwości aktywizacji ruchowej w bezpieczny dla niego sposób, a nie tak, że niedługo będzie konieczna wymiana stawów kolanowych albo biodrowych.

Często gdy pacjenci do nas przychodzą, są sceptyczni co do efektów leczenia. Mówią, że tyle razy już próbowali, stosowali dietę, chodzili na siłownię, więc pewnie teraz też się nie uda. Ale tak naprawdę nigdy wcześniej nie byli leczeni. Udało nam się zgromadzić wokół tego projektu lekarzy, dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, pielęgniarki, pracowników administracji, którzy rozumieją tę chorobę, rozumieją chorych na chorobę otyłościową i starają się im pomóc.

Prowadzony jest obecnie pilotażowy program KOS BAR, dla chorych poddawanych operacji bariatrycznej, bardzo dobrze oceniany, wręcz uważany za wzorcowy program opieki nad pacjentami. Czy będzie kontynuowany?

Wprowadzenie tego programu to ogromny sukces. Zajmuję się leczeniem chorych na otyłość ponad 30 lat, ale dopiero ten program nauczył mnie, jak powinniśmy opiekować się chorymi na otyłość. Do tej pory chory przychodził na wizytę, zalecaliśmy mu badania, wyznaczyliśmy kolejną kontrolę, na którą często on się nie zgłaszał. W tym programie musimy zadbać o pacjenta, przypomnieć o wizycie, a jeśli się nie zgłosi, to zapytać, dlaczego. Niejednokrotnie są to proste sprawy, które można łatwo rozwiązać, ale dla chorych stanowią takie wyzwanie, że następuje swoista blokada. Jesteśmy po to, by pomóc w procesie terapeutycznym.

Dla nas, lekarzy, program KOS BAR to była całkowicie nowa jakość; dla chorych również. Od początku wiedzieliśmy, że to program pilotażowy, wierzyliśmy jednak, że płynnie przejdzie w gotowe rozwiązanie. Niestety, pilotażowy program kończy się w tym roku; obecnie nie możemy włączać nowych chorych, bo ostatnie operacje w ramach programu muszą odbyć się pod koniec grudnia, a następnie musimy pacjentów przez rok obserwować. Minimalny okres przygotowania wynosi 3 miesiące, tak więc ostatnie kwalifikacje musiały nastąpić w końcu września.

Przeprowadziliśmy badanie wewnętrzne w ośrodkach, które realizują KOS BAR – jedno z pytań brzmiało, jak zakończenie programu wpłynie na okres oczekiwania chorego na leczenie. 25 proc. ośrodków odpowiedziało, że spowoduje wydłużenie oczekiwania na leczenie o więcej niż 24 miesiące, a 65 proc. – że powyżej roku. A przecież oznacza to zwiększenie ryzyka pojawienia się kolejnych powikłań. Tak więc mamy czekać z leczeniem aż… pacjent będzie bardziej chory! To tak, jakby w przypadku raka czekać na pojawienie się przerzutów i dopiero wtedy zacząć leczyć. Gdy chorzy dowiedzieli się o ryzyku zakończenia programu, jeden z nich powiedział, że przypomina mu to powiedzenie z przedszkola: „Kto daje i odbiera, ten się w piekle poniewiera”. Wiem, że obecnie są prowadzone intensywne prace nad kontynuacją programu. Miejmy nadzieję, że sytuacja polityczna nie wpłynie niekorzystnie na los chorych wymagających leczenia, bo byłaby to katastrofa.

A czy są szanse na program leczenia pacjentów z chorobą otyłościową, którzy nie muszą być leczeni bariatrycznie?

Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości został opracowany program KOS BMI 30 Plus, dla pacjentów wymagających leczenia zachowawczego choroby otyłościowej. Rozporządzenie zostało skierowane do konsultacji społecznych. To program pilotażowy – ma być realizowany w wybranych ośrodkach, głównie w tych, w których był i jest prowadzony program KOS BAR, by wypełnić lukę, jaką był brak pomocy chorym, którzy chorują na otyłość, ale nie wymagają leczenia chirurgicznego. Mamy nadzieję na jego szybkie wdrożenie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Wyleżoł: Chirurgia bariatryczna to druga linia leczenia choroby otyłościowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:

Dr n. med. Magdalena Wysocka, pełnomocnik dyrektora ds. programów lekowych, medycznych i badań przesiewowych Instytutu Matki i Dziecka

Dr n. med. i n. o zdr. inż. Małgorzata Lorek, dyrektor Narodowego Centrum Krwi

Dr Irena Woźnica-Karczmarz, specjalista pediatrii, transfuzjologii klinicznej, onkologii i hematologii dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

Liliana Leszczyńska, Narodowy Fundusz Zdrowia

Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia

Dr Wiesław Kania, ojciec pacjenta

Stefan Bogusławski, ekspert rynku ochrony zdrowia

Prof. dr hab. Waldemar Wierzba, dyrektor PIM MSWiA, redaktor naczelny Świata Lekarza

Paweł Kruś, wydawca Świata Lekarza

fot. Tomasz Adamaszek

Red. Paweł Kruś: Kilka tysięcy Polaków choruje na skazy krwotoczne, najczęściej na hemofilię i chorobę von Willebranda. Otaczamy je opieką lekarską, podając leki osoczopochodne lub rekombinowane krótkodziałające. Medycyna dysponuje już czynnikami długodziałającymi i podskórnymi, ale nie są one jeszcze praktycznie dostępne dla polskich pacjentów. Trochę nas to różni od krajów zachodnich. Czynniki osoczopochodne mogą być coraz mniej dostępne ze względu na rosnące globalne zapotrzebowanie na krew od krwiodawców; czy nie warto zatem dywersyfikować źródeł pochodzenia leków i ich rodzajów? Czy nie zbliża się czas na wprowadzanie indywidualizacji leczenia? Panie Dyrektorze, jak zorganizowane jest obecnie leczenie hemofilii? I jak według Ministerstwa Zdrowia powinna przebiegać ewolucja leczenia hemofilii i skaz krwotocznych?

Dyr. Mateusz Oczkowski: W Polsce istnieje specyficzny system w zakresie dostępności leków dla pacjentów z hemofilią. W ramach Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne finansowane jest leczenie doraźne (leczenie krwawień) u wszystkich pacjentów niezależnie od grupy wiekowej oraz profilaktyka u dorosłych. Ten program był przez długi czas finansowany ze środków Ministerstwa Zdrowia, natomiast od niedawna ta funkcja została  przeniesiona do Narodowego Funduszu Zdrowia. Drugim kanałem dostępności dla pacjentów jest program lekowy B.15 w zakresie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B , funkcjonujący od dawna w ramach finansowania przez NFZ. Należy podkreślić, że te dwa tryby dostępności różni kwestia poziomu wymagań oraz szybkości uzyskania przez pacjenta dostępu do leczenia. W przypadku programu lekowego są tu rygorystyczne kryteria kwalifikacji i większe wymagania formalno-prawne: każda decyzja administracyjna wymaga od podmiotu odpowiedzialnego przejścia odpowiedniej ścieżki i spełnienia wymagań zapewnienia dostępności produktu. Ten model dualistyczny opieki w Polsce nad pacjentami z hemofilią i pokrewnymi skazami krwotocznymi funkcjonuje dzięki jednoczesnej współpracy Narodowego Centrum Krwi, Instytutu Matki i Dziecka, NFZ oraz Ministerstwa Zdrowia. W ramach Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne w 2022 roku na same leki wydatkowanych było ok 250 mln zł, a wydatki całkowite sięgały 350 mln zł; leczonych było ok. 3000 pacjentów. Jeśli chodzi o program lekowy dla pacjentów pediatrycznych, to jest nim objętych ok. 400 pacjentów, a wydatki wynosiły ok. 27 mln zł.

Wszystkie leki dedykowane pacjentom z hemofilią są kupowane w ramach przetargów – model przetargowy przyjęty w Polsce jest bardzo skuteczny pod względem finansowania, ponieważ wyłania najlepszych konkurentów, dzięki temu generuje  duże oszczędności dla płatnika publicznego. Niedawno na spotkaniu europejskich towarzystw hemofilii Polska była chwalona za bardzo efektywne zorganizowanie leczenia poprzez zakup bardzo dużej ilości leków w niskiej cenie, co jednocześnie przyczynia się do szybkiego dostępu dla pacjenta.

Oczywiście pojawiają się różne wnioski od podmiotów odpowiedzialnych, żeby zróżnicować przetargi w podziale na różne typy czynników krzepnięcia krwi: osoczopochodne, rekombinowane krótkodziałające  albo długodziałające. Pacjentom jednak bardziej zależy na większej dostępności leków niż na tym, żeby płatnik miał później problem z ich finansowaniem. Niektóre nowe leki szczególnie w hemofilii są bardzo kosztowne, często oznacza to nawet roczny koszt leczenia pacjenta w wysokości kilkunastu milionów złotych na osobę. Dyskusja na temat sposobu finansowania hemofilii trwa już od lat: czy połączyć wszystko w jeden program lekowy, czy pozostawić w programie narodowym, czy w jakiś inny sposób zorganizować przetargi.

Dyrektor Mateusz Oczkowski: Model przetargowy przyjęty w Polsce jest bardzo skuteczny pod względem finansowania, ponieważ wyłania najlepszych konkurentów, dzięki temu generuje  duże oszczędności dla płatnika publicznego. Niedawno na spotkaniu europejskich towarzystw hemofilii Polska była chwalona za bardzo efektywne zorganizowanie leczenia poprzez zakup bardzo dużej ilości leków w niskiej cenie, co jednocześnie przyczynia się do szybkiego dostępu dla pacjenta.
fot. Tomasz Adamaszek

Red. Paweł Kruś: Czy z punktu widzenia Pani Doktor potrzeby pacjentów są zaspokojone? Czy w systemie jest już moment na wprowadzenie zindywidualizowanego leczenia pacjenta?

Dr Irena Woźnica-Karczmarz: Zacznę od tego, czego oczekują pacjenci: nowoczesnych, bezpiecznych terapii, które nie będą utrudniały im życia, tylko umożliwią normalne funkcjonowanie w środowisku, w szkole, w pracy. Zalecenia mówią, że pacjent powinien mieć tak prowadzone leczenie, aby jego życie nie różniło się od życia innych osób. Jak to zrobić?

W Polsce jest 15 ośrodków pediatrycznych leczenia hemofilii, prowadzą one pacjentów w ramach programu leczenia profilaktycznego. Mamy swoje doświadczenia, wprowadzamy indywidualizację leczenia już od kilku lat, wykonujemy badania farmakokinetyczne, staramy się dostosować leczenie do potrzeb pacjenta. Problem polega na tym, że mamy dostępne dwa czynniki rekombinowane. Pacjenci muszą podawać sobie leki zwykle co drugi dzień, bardzo rzadko trzy razy w tygodniu, a jeszcze rzadziej dwa razy w tygodniu. To oznacza nawet 150 wkłuć rocznie, praktycznie przez całe życie. Czy wyobrażacie sobie Państwo jak wyglądają ręce takiego pacjenta? Gdyby istniała możliwość stosowania leków o przedłużonym działaniu, moglibyśmy zmniejszyć liczbę wkłuć z tych ponad 150 rocznie na dużo mniej. Preparat o wydłużonym czasie trwania można podawać dwa razy w tygodniu. Problemem jest też utrudniony dostęp żylny. U małych dzieci zakładamy dostęp centralny (port). Z jednej strony jest on błogosławieństwem, bo dzięki niemu możemy podawać czynniki krzepnięcia, ale z drugiej strony stanowi ogromne ryzyko i zagrożenie, bo wiąże się z możliwością zakażenia. Porty niestety nie rosną wraz z dziećmi i co jakiś czas należy je wymienić, a jest to zabieg operacyjny.

Problemem jest też pojawienie się inhibitora; który jest najgorszym powikłaniem w hemofilii. Musimy wtedy stosować leki omijające, wielokrotnie droższe. Musimy wykonywać procedurę wywołania tolerancji immunologicznej (ITI), co jest drogie i uciążliwe dla pacjenta. Pacjenci oczekują nowoczesnej terapii. Powinniśmy mieć możliwość wyboru terapii dla pacjenta. Jeśli u dziecka nie ma możliwości podawania leków dożylnie, to powinno ono mieć możliwość stosowania leków podskórnych, co dziś nie jest możliwe. W ostatnich latach leczenie hemofilii bardzo się zmieniło, ale nie możemy poprzestawać na etapie, na jakim jesteśmy. Musimy dążyć do tego, żeby leczenie było dla naszych pacjentów jak najlepsze. Pacjenci wiedzą, że mogą mieć terapie inne niż stosowane u nas. Potrzeby pacjentów to także potrzeby psychologiczne: bardzo potrzebny byłby lepszy dostęp do psychologów, którzy pracowaliby zarówno z dziećmi, jak i z rodzicami.

Dr Irena Woźnica-Karczmarz: Powinniśmy mieć możliwość wyboru terapii dla pacjenta. W ostatnich latach leczenie hemofilii bardzo się zmieniło, ale nie możemy poprzestawać na etapie, na jakim jesteśmy.
fot. Tomasz Adamaszek

Red. Paweł Kruś: Kontynuując wątek dzieci z hemofilią, zapytam doktora Wiesława Kanię, jakie są największe trudności dla rodziców i  czy w trakcie leczenia Pańskiego syna były momenty przełomowe?

Wiesław Kania: Chłopcy to żywa energia. Różne rzeczy chcieliby robić, a w przypadku hemofilii to nie jest możliwe, ponieważ może się to skończyć ciężkimi powikłaniami, włącznie z kalectwem czy utratą życia. Trudno jest wytłumaczyć młodemu chłopakowi, że nie może skoczyć ze spadochronem – spadochron to oczywiście przesada – ale że nawet jazda na rowerze może zagrozić życiu. Staraliśmy się wychowywać syna w miarę normalnie, choć znam przypadki dzieci, które chodziły po domu w kasku.

Rozumiem, że nowoczesne leki są drogie, ale kłucie co drugi dzień to oznacza 150 wkłuć rocznie, a wkłucie co 3 dni to 100 wkłuć rocznie. Po wielu latach podawania czynnika na żądanie (syn w dzieciństwie nie miał leczenia profilaktycznego, gdyż jeszcze go wtedy nie było), mój syn nie ma już praktycznie naczyń obwodowych dostępnych nie tylko do wkłuć, ale też do pobierania krwi. Patrzę na ten problem też z punktu widzenia nefrologa, którym jestem: brak dostępu do żył to dramat dla pacjenta i dramat dla lekarza. Dla mnie przełomem był moment, gdy mój syn dostał leczenie lekiem podskórnym. Dziś funkcjonuje prawie jak zdrowa osoba, choć oczywiście ma powikłania hemofilii. Pracuje w dwóch miejscach, jest aktywny, dla niego powrót do podawania czynnika dożylnie oznaczałoby inwalidyzację. Nie wyszedłby z domu.

Paweł Kruś: Trudną sytuacją dla pacjentów jest też przejście spod opieki pediatrycznej do opieki dla dorosłych.

Dr Iwona Woźnica–Karczmarz: Przejście z opieki pediatrycznej do opieki dla dorosłych spędza nam, lekarzom, sen z powiek. Wiek 15-16 lat jest okresem bardzo trudnym. Jeżeli prowadzimy profilaktykę, to te dzieci z reguły nie mają  krwawień. Chłopcy w wieku 15-16 lat myślą jednak innymi kategoriami; chcą robić to, co rówieśnicy, uprawiać sport, bo skoro do tej pory nie mieli krwawień, to uważają, że ich nie będzie. Problem jest jeszcze większy, gdy trafiają pod opiekę ośrodków dla dorosłych. Część z nich nawet do tych ośrodków nie trafia; mam pacjenta, który po ukończeniu 18 lat przerwał profilaktykę.

Paweł Kruś: Czy system e-Hemofilia zmieniłby sytuację?

Dr Iwona Woźnica–Karczmarz: Myślę, że tak, ponieważ w bazie danych mielibyśmy informacje na temat pacjentów. Do tej pory nie mamy żadnego rejestru chorych na hemofilię, w którym moglibyśmy sprawdzić, jaką kto ma skazę krwotoczną. Jeśli zostanie uruchomiony system e-Hemofilia, będziemy mieli taki rejestr.

Dyrektor  dr n. med. Małgorzata Lorek: Zanim odniosę się do systemu e-Hemofilia, muszę kilka kwestii sprostować. To nie jest „wina” systemu, że pacjent, gdy osiąga wiek dorosły, nie jest objęty profilaktyką. Systemowe rozwiązania są, jest możliwe prowadzenie profilaktyki u dorosłych. W wielu ośrodkach przekazanie pacjenta między ośrodkiem pediatrycznym a ośrodkiem dla dorosłych działa wzorowo, natomiast oczywiście są wyjątki – być może z racji braku hematologów zajmujących się hemofilią. Jeśli zaś chodzi o koszty ITI, to faktycznie są one wysokie, proszę jednak pamiętać, że wszystkie koszty: powikłań, leczenia inhibitora w przypadku dzieci są ponoszone przez firmy farmaceutyczne, nie obciążają naszego systemu.

Jeśli chodzi o leki długodziałające, to nie jest prawdą, że nie są dostępne dla polskich pacjentów. Zakupiono je w niektórych przetargach realizowanych w ramach Narodowego Programu, gdzie nie różnicujemy na leki krótko- i długodziałające. Popatrzmy jednak na opinie AOTMiT oraz na wytyczne w wielu krajach: to nie jest tak, że nowe leki są dostępne wszędzie i dla wszystkich. Są określone linie leczenia, które również dostępne są w Polsce. Jeśli pacjent wymaga zastosowania np. leku podskórnego, z konkretnych wskazań medycznych, to może dostać takie leczenie, po zakwalifikowaniu przez Radę Narodowego Programu. Z perspektywy ostatnich 15 lat widać, jak bardzo leczenie hemofilii i pokrewnych skaz się zmieniło: wcześniej nie było profilaktyki dla dzieci, dla dorosłych, a odczulanie ITI było prowadzone tylko w wybranych przypadkach i w bardzo ograniczonym czasie.

Dzięki zmianom, które się dokonały, obecnie w szpitalach praktycznie nie ma osób z hemofilią, a młodym lekarzom trudno pokazać, jak wyglądają wylewy, gdyż niemal ich nie ma u osób stosujących profilaktykę. Trzeba mieć też na względzie, że wielu dorosłych pacjentów preferuje leczenie na żądanie. Leki są dostępne w systemie 24-godzinnym, we wszystkich centrach krwiodawstwa, mogą być przekazywane między centrami, jeśli to konieczne. W Polsce funkcjonuje 27 ośrodków pediatrycznych i dla osób dorosłych, niektóre z nich to ośrodki wysokospecjalistyczne.

Dyrektor dr n. med. Małgorzata Lorek: Wszystkie nowe terapie są dostępne w Polsce, choć w ograniczonym zakresie. Jednak również w innych krajach nie są one dostępne dla wszystkich pacjentów. Międzynarodowe wytyczne, na których opierał się AOTMiT, wydając swoje opinie, wskazują na linie leczenia i konkretne stany pacjenta, kiedy określona terapia powinna być stosowana.
fot. Tomasz Adamaszek

Red. Paweł Kruś: A e-Hemofilia?

Dyrektor dr n. med. Małgorzata Lorek: Jeśli chodzi o system e-Hemofilia, to jest na ukończeniu w pewnym zakresie funkcjonalności, jednak wymaga jeszcze rozszerzenia, by pacjent czuł się bezpiecznie. Lekarze muszą mieć narzędzia, by monitorować na bieżąco leczenie i mieć wiedzę,  np. jakich świadczeń udzielono pacjentowi. Niezbędne są też szkolenia ratowników medycznych i personelu SOR, który musi wiedzieć, jak postępować na miejscu zdarzenia. Tych niezbędnych działań organizacyjnych jest jeszcze wiele; bo co z tego, że będą bardzo nowoczesne leki, jak nie będą efektywnie wykorzystane? Ponad 200 osób dorosłych, często z głęboką niepełnosprawnością, jest objętych dostawami czynników krzepnięcia do domu. Chcemy, by tych pacjentów było więcej, ale też żeby mogli w razie wystąpienia krwawienia bezpośrednio skontaktować się z lekarzem.

Red. Paweł Kruś: Jak ocenia Pani dzisiejszy dostęp do nowych terapii?

Dyrektor dr n. med. Małgorzata Lorek: Wszystkie nowe terapie są dostępne w Polsce, choć w ograniczonym zakresie. Jednak również w innych krajach nie są one dostępne dla wszystkich pacjentów. Międzynarodowe wytyczne, na których opierał się AOTMiT, wydając swoje opinie, wskazują na linie leczenia i konkretne stany pacjenta, kiedy określona terapia powinna być stosowana. W Polsce część pacjentów jest obejmowana np. leczeniem podskórnym, jeśli są wskazania medyczne. Obecnie opieką ośrodków jest objętych ok. 4 tys. pacjentów, ich koszt leczenia jest wysoki – w przypadku jednego pacjenta od kilkuset tysięcy zł rocznie do nawet kilkunastu milionów – w przypadku hemofilii nabytej czy trombastenii Glanzmanna. To odpowiedzialność nas wszystkich, by rozsądnie tymi zasobami zarządzać.

Dr Irena Woźnica-Karczmarz: To prawda, że terapie, jakimi dziś dysponujemy, są na bardzo wysokim poziomie. W przypadku pacjentów pediatrycznych od 2008 roku jest profilaktyka i zindywidualizowane leczenie. Jednak są to leki o standardowym czasie półtrwania. Pacjenci oczekują najbardziej nowoczesnych terapii, jakie są dostępne. Dla pacjentów pediatrycznych lepsze byłyby leki o dłuższym czasie półtrwania, dzięki temu pacjenci mieliby mniej wkłuć, a efekt byłby taki sam.

Wiesław Kania: Moja żona jest pediatrą, styka się z dziećmi z hemofilią w POZ. Dziś to jest faktycznie inny świat niż wtedy, gdy mój syn był dzieckiem. Jest jednak postęp w medycynie; jeśli można coś zrobić lepiej, to warto to zrobić, choć postęp ma swój koszt.

Red. Paweł Kruś: Finansowanie leczenia hemofilii zostało w ubiegłym roku przeniesione do NFZ. Jakie są korzyści z tego przeniesienia?

Liliana Leszczyńska, NFZ: Myślę, że przeniesienie finansowania Narodowego Programu Leczenia do NFZ zwiększyło bezpieczeństwo pacjentów; środki na leczenie są wyodrębnione i zabezpieczone. Jeśli jednak chodzi o wybór leków, to nie jest to decyzja NFZ. My jesteśmy wykonawcami decyzji Ministerstwa Zdrowia; jeśli zapada decyzja o refundacji nowej technologii, to NFZ musi zabezpieczyć środki na realizację.

Dyrektor Mateusz Oczkowski: Bezpieczeństwo pacjentów było zapewnione niezależnie od rodzaju źródła finansowania Narodowego Programu Leczenia Hemofilii i Pokrewnych Skaz Krwotocznych i nic w tym zakresie nie zmieniło się w momencie przerzucenia tego ciężaru na Narodowy Fundusz Zdrowia. 

Red. Paweł Kruś: A ja mam pytanie, jak są leczeni pacjenci z hemofilią A bez inhibitora, którzy mimo stosowania profilaktyki mają krwawienia?

Dyrektor dr n. med. Małgorzata Lorek: Narodowy Program Leczenia Hemofilii jest bardzo elastyczny, pacjent może być leczony w sposób niestandardowy, jednak są określone linie leczenia. W szczególnych przypadkach, kiedy pacjent nie może mieć standardowej terapii czynnikiem VIII – jednak większość pacjentów może być w ten sposób leczona – jest włączany do terapii innym lekiem. Pamiętajmy, że często jest to decyzja między terapią kosztującą kilkaset tysięcy rocznie a terapią za kilka milionów rocznie. W uzasadnionych przypadkach, mimo tej różnicy, pacjent jest objęty leczeniem niestandardowym lekiem.

Chcę też podkreślić, że sukces leczenia, jaki mamy obecnie, to sukces osób, które były zaangażowane w zmiany, do których doszło. Leczenie chorych na hemofilię nigdy nie podlegało zmianom rewolucyjnym, tylko ewolucyjnym. Dlatego cieszę się, że decyzje są podejmowane rozważnie, jeśli chodzi o nowe leki; gdy jest pilna i ważna potrzeba, pacjent otrzymuje nowy lek. Pewne terapie są dostępne, inne dopiero po wyczerpaniu wcześniejszych linii leczenia – podobnie jak w przypadku innych chorób. Nowe terapie są wdrażane. Za kilka lat, kiedy będzie większa konkurencyjność (w najbliższym czasie zapewne pojawią się kolejne leki), będzie to sprzyjać obniżeniu kosztów, zwiększeniu dostępności i dyskusji o zmianie kryteriów włączenia pacjentów.

Red. Paweł Kruś: Skoro nie wszyscy mogą być włączeni do nowoczesnych terapii, to znaczy, że brakuje pieniędzy w systemie?

Dyrektor dr n. med. Małgorzata Lorek: Nie ma takiej konieczności, by wszyscy otrzymywali niestandardowe terapie, a byłby to dodatkowy koszt kilkuset milionów złotych. Grupa pacjentów z inhibitorem czynnika krzepnięcia już otrzymuje leczenie podskórne: takie są wytyczne światowe i wytyczne AOTMiT. Jeśli zmienią się zalecenia i wytyczne AOTMiT, gdyż efekt kliniczny nowych leków będzie zdecydowanie lepszy, to wówczas mogą znaleźć się środki na takie leczenie.

Prof. Waldemar Wierzba: Muszę powiedzieć, że… gdyby nie ustawa o zamówieniach publicznych, to wszystko mógłbym do szpitala kupić dwa razy szybciej i o 30 proc. taniej. Na pewno szpitale bardzo na tym cierpią, a przez to cała opieka zdrowotna i pacjenci. Jeśli chodzi o leki, to jest kwestia, czy stosować leki starsze, czy nowsze? Nie zawsze starsze muszą być gorsze, często jednym pacjentom lepiej służą starsze leki, a innym te nowsze. Jak jednak działa system przetargów publicznych w przypadku czynników krzepnięcia?

Dr n. med. Magdalena Wysocka: Mogę wypowiadać się na temat zakupów czynników krzepnięcia do programu profilaktycznego dla dzieci. Pierwsze przetargi były prowadzone w 2010 roku. Z perspektywy lat widać, jak duże znaczenie ma przetarg centralny, zorganizowany dla całego kraju, na dłuższy okres. Dzięki temu uzyskujemy niższe ceny. W pierwszym roku, gdy organizowałam przetarg, zapłaciliśmy za leki z dostawą do domu ok. 120 mln zł; w ostatnim przetargu na lata 2021-22 była to kwota 60 mln zł, czyli o połowę mniej, a udało się kupić czynniki rekombinowane dla dzieci wcześniej otrzymujących czynniki osoczopochodne, dodatkowo usługi pielęgniarki edukatorki dojeżdżającej do pacjenta, dzienniczki elektroniczne.

Zakupując czynniki krzepnięcia do programu lekowego musimy opierać się o zapisy programu.  Po to, by dopuścić do przetargów terapie długodziałające, przestaliśmy kupować jednostki czynnika; zamiast tego kupujemy miesięczną terapię pacjenta. Nie można porównywać ceny jednostki czynników jeśli jeden lek można podawać rzadziej, a drugi częściej. Dlatego określmy, jaki będzie koszt miesięcznej terapii, dzięki czemu obydwa rodzaje czynników mogą stawać do przetargów.

Dr n. med. Magdalena Wysocka: Z perspektywy lat widać, jak duże znaczenie ma przetarg centralny, zorganizowany dla całego kraju, na dłuższy okres. Dzięki temu uzyskujemy niższe ceny. Po to, by dopuścić do przetargów terapie długodziałające, przestaliśmy kupować jednostki czynnika; zamiast tego kupujemy miesięczną terapię pacjenta; określamy, jaki będzie koszt miesięcznej terapii, dzięki czemu obydwa rodzaje czynników mogą stawać do przetargów.
fot. Tomasz Adamaszek

Red. Paweł Kruś: Czy widzi Pani konieczność zmiany systemu przetargowego, w perspektywie indywidualizowania terapii?

Dr n. med. Magdalena Wysocka: Podczas ostatniego postępowania przetargowego uwzględniliśmy personalizację leczenia na podstawie wykonanej farmakokinetyki. Oczywiście, że chciałabym, aby dzieci byłe leczone czynnikami długodziałającymi.  Staram się słuchać potrzeb lekarzy i pacjentów, w ramach „serwisu” dokupujemy to, co pacjentom jest potrzebne. Została tu poruszona kwestia opieki psychologicznej; być może również w przetargu należałoby uwzględnić pomoc psychologiczną.

Światowa Organizacja Hemofilii niedawno określiła, że to, co oferujemy dzieciom, to standard światowy, jeśli chodzi o opiekę, niektóre rzeczy mamy nawet lepiej zorganizowane niż w krajach zachodnich. Jest czym się chwalić. Najważniejsze jest też to, że idziemy do przodu; choć może nie zawsze w takim tempie, jak byśmy chcieli. Każdy z nas chciałby jeździć mercedesem, ale czasami kupujemy samochód nieco niższej klasy, dojedziemy do celu, a potem wymieniamy samochód na lepszy.

Prof. Waldemar Wierzba: Zapytam Stefana Bogusławskiego, eksperta, którego podziwiam od lat: jakie rozwiązania systemowe w zakresie finansowania leczenia hemofilii już są, a jakich brakuje?

Stefan Bogusławski: Leczenie hemofilii i innych skaz krwotocznych jest bardzo trudnym i złożonym wyzwaniem systemowym; jeśli chodzi o refundację leków, to chyba najtrudniejszym. Specyfika leczenia skaz krwotocznych polega na konieczności dostosowania dawkowania czynników krzepnięcia do często trudnych do obiektywnego ustalenia parametrów. Pacjent i jego rodzina powinni mieć swobodę w dawkowaniu czynnika, bo nie tylko medycznie ustalony stan kliniczny mówi, ile czynnika trzeba podać; ważny jest też styl życia pacjenta, np. jak i gdzie pracuje, czy uprawia sport, czy wyjeżdża na wakacje. Bywa, że pacjenci mają utrudniony dostęp żylny, ale nie ma „twardych” kryteriów ustalenia stopnia tego utrudnienia. Leczenie osób ze skazami krwotocznymi wymaga podejścia wielodyscyplinarnego; to nie jest tylko opieka hematologa, ale też innych specjalności lekarskich, psychologów czy też fizjoterapeutów. Także w zakresie organizacji dystrybucji czynników krzepnięcia mamy dużo wyzwań. Jest to np. leczenie stanów nagłych, czynniki muszą być łatwo i szybko dostępne w na terenie całego w kraju. Inną potrzebą jest zapewnienie pacjentom pewnego poziomu domowego zapasu czynnika w profilaktyce, ale także jego szybkie dostarczenie w leczeniu krwawień, sytuacjach zabiegów planowych, jak nieplanowych.

Leczenie skaz krwotocznych to wysokie wydatki z budżetu NFZ. Określanie efektywności kosztowej terapii jest trudne, właśnie z powodu kłopotu z ustaleniem twardych punktów końcowych terapii, zwłaszcza w długiej perspektywie czasowej. Nie ma też efektywnej kontroli dawkowania: to bardzo drogie leki, a nie do końca wiemy, jak pacjenci je przyjmują, to efekt koniecznej w tym przypadku ich samodzielności. Mamy system przetargowy, który ogranicza możliwość dostosowania terapii do pacjenta, trudno jest określić potrzebne ilości różnych czynników i je efektywnie kupować.

Bardzo często dyskutujemy, czy leczenie powinno odbywać się w ramach Narodowego Programu Leczenia Hemofilii czy w ramach programów lekowych. Moim zdaniem, to wtórny problem: obydwa systemy mogą spełniać wyzwania związane z bezpieczeństwem pacjenta, kontrolą terapii i indywidualizacją leczenia w profilaktyce krwawień. Nie mam natomiast wątpliwości, że NPLH musi pozostać jako podstawowy instrument zapewnienia dostępu pacjentów do czynników w przeznaczeniach innych niż profilaktyka. Warto pokreślić, że w programach lekowych możemy stosować porozumienia podziału ryzyka, co nie jest możliwe w przetargach. Te porozumienia mogą istotnie zmienić ekonomikę zakupów czynników.

Pacjenci muszą mieć poczucie bezpieczeństwa – obecnie to bezpieczeństwo jest zapewnione i jest to ogromny sukces ostatnich kilkunastu lat, od kiedy pacjenci mają dużo szerszy dostęp do czynników krzepnięcia. Na bezpieczeństwo zwracają uwagę zwłaszcza starsi pacjenci, którzy pamiętają czasy, gdy leków było niewiele. Inną potrzebą pacjentów jest dziś indywidualizacja leczenia, która wynika z postępu medycyny. Dziś jest pytanie nie: „czy to robić?”, tylko „jak to robić?”. Mamy wiele przykładów, kiedy z medycznego punktu widzenia pacjenci powinni dostać leczenie niestandardowe. Uważam, że jest możliwe określenie wielkości zapotrzebowania na różne czynniki dla określonych grup pacjentów w przeznaczeniach związanych z profilaktyką, ale także w skali kraju dla innych przeznaczeń. Mamy określone pieniądze i musimy jak najlepiej je wydać, kontrolując wydatki, ale także osiągając najlepszy możliwy efekt zdrowotny.

Planowanie i wprowadzanie zmian wymaga pogłębionego dialogu grup roboczych, składających się z klinicystów, pacjentów, NCK, płatnika, MZ. Ten dialog musi dotyczyć szczegółów, a nie tylko podstawowych założeń. Potrzebny jest także długofalowy plan ewolucji systemu z określonymi celami, które moglibyśmy osiągnąć w wieloletniej perspektywie. Na pewno ten system powinien być zmieniany małymi krokami.

Stefan Bogusławski: Leczenie hemofilii i innych skaz krwotocznych jest bardzo trudnym i złożonym wyzwaniem systemowym; jeśli chodzi o refundację leków, to chyba najtrudniejszym. Specyfika leczenia skaz krwotocznych polega na konieczności dostosowania dawkowania czynników krzepnięcia do często trudnych do obiektywnego ustalenia parametrów.
fot. Tomasz Adamaszek

Dyrektor dr n. med. Małgorzata Lorek: Sprostuję, że jeśli chodzi o stosowanie leczenie profilaktyczne, to ono już uwzględnia aktywność pacjenta. Jeśli chodzi o trudny dostęp żylny, to też są na to rozwiązania. Doskonale wiemy, że leczenie chorych powinno być kompleksowe, w ośrodkach wielodyscyplinarnych, w których staramy się, by była zapewniona opieka kompleksowa, włącznie z rehabilitacją, ortopedią czy wsparciem psychologicznym. Hemofilia to choroba trudna w prowadzeniu, opieka wielodyscyplinarna i holistyczna nad pacjentami została już zapoczątkowana, choć jest jeszcze wiele do zrobienia. Chorzy na  hemofilię żyją dłużej dlatego chorują też na inne choroby: kardiologiczne, onkologiczne.

Chcielibyśmy, by dostępna terapia była najlepsza dla pacjenta. Jest wiele podmiotów odpowiedzialnych, które dostarczają leki i cieszę się, że ten system tak funkcjonuje, że umożliwia ogromną konkurencję między firmami, co daje duży dostęp dla pacjentów do terapii, a jednocześnie jest możliwe zapanowanie nad budżetem. Bardzo dobrze funkcjonuje system dystrybucji leków – w skali kraju dużo łatwiej jest zaplanować, jak wiele czynników jest potrzebnych, dzięki czemu są one optymalnie wykorzystywane, nie są przeterminowane, możemy je przesunąć np. do innego województwa czy szpitala, gdy to konieczne. Gdy pacjent ma hemofilię nabytą i potrzebuje dużej ilości leków, to w ciągu 24 godzin jesteśmy w stanie zabezpieczyć jego potrzeby.

Narodowy Program od początku zakładał, że można zmieniać terapie, pod warunkiem, że zmieścimy się w budżecie. Nadzór nad ordynowaniem leków dla tych wyjątkowych pacjentów jest prowadzony przez ekspertów i dyskutowany w szerszym gronie, dzięki czemu udało się zaoszczędzić środki, które służyły temu, by np. pacjenci z inhibitorem mogli mieć terapię podskórną.

Dr n. med. Magdalena Wysocka: Konkurencyjność ma bardzo duże znaczenie, cena leku w wyniku przetargu może spaść nawet o 50 proc. Jeśli chodzi o opiekę holistyczną, to jest ona zaplanowana, problemem jest często trudność w dostępie do niektórych specjalistów.

fot. Tomasz Adamaszek

Dyrektor Mateusz Oczkowski: Bardzo się cieszę, że była dziś podczas dyskusji Pani Dyrektor Małgorzata Lorek, która bardzo wyraźnie powiedziała o pewnych sprawach w sposób bezpośredni. Gdybym miał podsumować dzisiejszą dyskusję, to muszę powiedzieć, że pacjenci z hemofilią mają ogromne szczęście, że są w modelu finansowania niezależnym od zasad dla większości wskazań terapeutycznych, które finansuje polski płatnik publiczny. Dzięki temu zapewniona jest bardzo duża elastyczność i możliwości, które nie byłyby do osiągnięcia w ramach programów lekowych. Biorąc pod uwagę dane o wydatkach na poszczególnych pacjentów w ramach Narodowego Programu Hemofilii sięgające czasami kilkanaście milionów złotych to finansowanie tych leków nie miałyby racji bytu gdyż wydatki sięgają poziomów kosztu terapii genetycznych. 

Wydaje się, że ten model dostępności do leków, jaki obecnie obowiązuje w Narodowym Programie, jest wręcz doskonały. Kwestia przetargów centralnych jest jednym z najlepszych rozwiązań, ponieważ w farmakoekonomice istnieje zasada – im większa populacja pacjentów do zaspokojenia tym większe możliwości dla podmiotu odpowiedzialnego w zakresie osiągania niższych pułapów cenowych za jednostkową terapie.

Dr Iwona Woźnica–Karczmarz: To prawda, że mamy bardzo dobre leczenie w przypadku pacjentów pediatrycznych – na poziomie światowym. Brakuje nam tylko różnorodności leków. Mówimy o indywidualizacji. Mamy możliwość określenia farmakokinetyki i ustawienia leczenia tak, by pacjenci byli bezpieczni. Pacjenci pediatryczni są tak zabezpieczeni, że nie mają krwawień zagrażających życiu, teraz czas by indywidualizować leczenie.

Stefan Bogusławski: Podsumowując, wydaje się, że potrzebne jest nowe otwarcie, pogłębiony, poszerzony i pozamedialny dialog z pacjentami i hematologami, rozmowa o szczegółach zmiany systemu w kierunku indywidualizacji leczenia przy zachowaniu pełnej kontroli wydatków przez płatnika.

Red. Paweł Kruś:  I może to temat na spotkanie po wyborach? Dziękuję Państwu za udział i zapraszam ponownie do Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA.

Artykuł Wprowadzone zmiany w finansowaniu leczenia hemofilii: początek reform systemowych – debata Świata Lekarza i PIM MSWiA pochodzi z serwisu Świat Lekarza.