Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Hoffmanem, kardiologiem, kierownikiem Kliniki Wad Wrodzonych Serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie.

Od jak dawna kardiolodzy posługują się metodą echokardiografii?

Echokardiografia to nieinwazyjna metoda obrazowania od kilkudziesięciu lat wykorzystywana przez kardiologów. Stanowi ona część ultrasonografii. Uzyskanie obrazu badanego obiektu jest związane z propagacją fali ultradźwiękowej w tkankach o różnej gęstości. To metoda o bardzo dużej tradycji ? jej początki sięgają lat 50. ubiegłego wieku. W 1954 roku po raz pierwszy zarejestrowano ruch zastawek serca za pomocą prototypowego urządzenia. Musiało minąć od tego czasu około 20 lat, zanim ta metoda stopniowo znalazła zastosowanie w praktyce klinicznej. Potem niemal każdego roku dokonywał się imponujący postęp w rozwoju echokardiografii. Kolejne jego etapy to: opracowanie i zastosowanie metody płaszczyznowej (dwuwymiarowej), następnie dopplerowskiej, dopplera kolorowego, badania przezprzełykowego itp. To uczyniło z echokardiografii metodę, która nieustannie się rozwija i proponuje nowe rozwiązania technologiczne, coraz lepiej służące ocenie diagnostycznej. Inny tor, którym postępował rozwój echokardiografii, to była miniaturyzacja aparatów do jej wykonywania.

Jakie są jej zalety w porównaniu z innymi metodami obrazowania?

Jest to jedyna metoda obrazowania pozbawiona jakichkolwiek skutków ubocznych. Ultradźwięki nie szkodzą, w odróżnieniu od promieniowania X używanego w klasycznej radiologii i tomografii komputerowej. Nawet rezonans magnetyczny z użyciem środka kontrastującego zawierającego związki gadolinu, jakkolwiek jest badaniem bezpiecznym, to jednak u niektórych pacjentów niesie ze sobą możliwość powikłań.

Echokardiografia jest badaniem całkowicie bezpiecznym i dlatego można ją wielokrotnie powtarzać bez jakichkolwiek ujemnych skutków dla pacjenta. Można ją zatem wykorzystywać nie tylko w początkowej diagnostyce, lecz także w monitorowaniu skutków leczenia choroby.

Jakie nowości w echokardiografii są najciekawsze z punktu widzenia kardiologów praktyków?

Echokardiografia od swoich początków była wykorzystywana do oceny morfologicznej serca: wyglądu komory, zastawek itp. Z czasem pojawiła się też możliwość bardziej precyzyjnej oceny struktur serca, także od strony czynnościowej, w tym mięśnia lewej i prawej komory oraz przedsionków. Obecnie ich czynność możemy oceniać badaniem odkształceń. Zmiana długości włókien mięśniowych w czasie skurczu i rozkurczu pozwala nam bardzo wcześnie, jeszcze w fazie subklinicznej, ocenić uszkodzenie mięśnia lewej komory i w oparciu o to przewidzieć, u których pacjentów rozwinie się objawowa choroba. Właśnie ta metoda jest coraz częściej wykorzystywana. Budzi ona duże zainteresowanie kardiologów zarówno w ich pracy naukowej, jak i w praktyce klinicznej.

Jakie znaczenie ma ocena odkształceń struktur serca?

Obserwując odkształcenia, możemy dużo dowiedzieć się o mięśniu. Pojawiło się wiele prac naukowych, w których badacze zastanawiają się, czy wartość odkształcenia w danej chorobie ma znaczenie z klinicznego punktu widzenia, na przykład rokownicze. Obecnie mamy już wiele doniesień dotyczących wczesnego uszkodzenia mięśnia lewej komory serca u pacjentów z chorobą wieńcową, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym. Dwadzieścia i więcej lat temu u tych grup pacjentów funkcję lewej komory serca ocenialiśmy za pomocą takiego parametru jak frakcja wyrzutowa lewej komory. Dziś, dzięki badaniom z wykorzystaniem oceny odkształcenia lewej komory, wykrywamy nieprawidłowości na wczesnym etapie choroby, kiedy frakcja wyrzutowa jest jeszcze zachowana. Na razie zależność ta ma przede wszystkim znaczenie poznawcze i nie jest wykorzystywana w praktyce klinicznej, ale i to wkrótce nastąpi. Potrzebujemy także większej liczby dowodów naukowych na to, że interwencja na tak wczesnym etapie choroby niesie ze sobą poprawę rokowania u danego pacjenta.

Czy to jedyne jej zastosowanie?

Nie, są też inne. Ocena odkształcenia jest coraz bardziej doceniana w algorytmie diagnostycznym wad zastawkowych. Istnieje bowiem spora grupa pacjentów mających ciężką chorobę zastawki, którzy są bezobjawowi. Na podstawie wielu badań i kolportowanych wytycznych wiemy, kiedy tych chorych kierować na operację. Nierzadko zdarzają się sytuacje, gdy chory czuje się jeszcze nieźle, a my przekonujemy go, że mimo to powinien już poddać się zabiegowi operacyjnemu. Między innymi dlatego, że z badania odkształcenia wiemy, iż rokowanie konkretnego pacjenta jest już gorsze i przewyższa śmiertelność związaną z operacją, nawet niewielką. Warto tu zaznaczyć, że udział polskiej kardiologii w rozwoju tej dziedziny jest wielce znaczący.

Jesteśmy dostrzegani na świecie i uczestniczymy w dużym stopniu w rozwoju tej metody. Kardiolodzy z naszego Instytutu, a także z ośrodków w Zabrzu, Krakowie i Wrocławiu oraz innych mają na swoim koncie liczne publikacje międzynarodowe dotyczące tej tematyki. Metoda odkształceń wydaje się bardzo obiecująca i przydatna w lepszym zrozumieniu patofizjologii oraz zmian hemodynamicznych.

Pomówmy jeszcze o innych obszarach rozwoju tej metody obrazowania, na przykład o echokardiografii trójwymiarowej.

Echokardiografia od początku dążyła do tego, by możliwe było oglądanie i ocenianie badanych obiektów w trzech wymiarach. Już w latach 70. i 80. ubiegłego wieku podejmowano próby takiego odwzorowania obrazu serca, które odtwarzałoby relacje w sposób trójwymiarowy. Z technologicznego punktu widzenia było to wielkie wyzwanie. Obecnie jesteśmy już na takim etapie rozwoju tej metody, który umożliwia wykonywanie trójwymiarowego badania w sposób prosty, niewymagający odbywającej się offline rekonstrukcji obrazu z wielu składowych. Metoda echokardiografii trójwymiarowej jest szczególnie chętnie wykorzystywana w niektórych patologiach. Na przykład pozwala ona na bardzo dobre odwzorowanie wad zastawki mitralnej, przegrody międzyprzedsionkowej i zastawki aortalnej.

Badanie trójwymiarowe jest niezastąpione, kiedy projektujemy leczenie zastawki mitralnej. W przypadku pierwotnej niedomykalności tej zastawki, czyli jakiegoś defektu budowy jej płatków (najczęściej wypadania), dzięki zastosowaniu echokardiografii trójwymiarowej możemy chirurgowi przed operacją dostarczyć informacji, które fragmenty płatka przedniego czy tylnego wypadają, ilu segmentów to dotyczy, co się dzieje z komisurami, w których fragmentach zastawka jest nieszczelna itp. Metoda ta jest również przydatna przy rekonstrukcji zastawki aortalnej. Warto podkreślić, że coraz więcej ośrodków w Polsce podejmuje się naprawy tej zastawki i odnotowuje duże sukcesy w tej dziedzinie.

Echokardiografia ma też duże zalety przy ocenie niektórych parametrów, np. odwzorowaniu prawej komory serca i jej funkcji. Nie wchodząc w szczegóły można powiedzieć, że prawa komora jest trudniejsza w ocenie ilościowej niż lewa. Kształt prawej komory trudno przyporządkować jakiejś bryle geometrycznej i dlatego proste wzory pozwalające ocenić frakcję wyrzutową nie znajdują w tym przypadku zastosowania. Z pomocą przychodzi tu trójwymiarowa ocena za pomocą echokardiografii pozwalająca odtworzyć objętość prawej komory serca, a zatem i frakcję wyrzutową oraz parametry oceniające jej sprawność skurczową.

Czy echokardiografia znajduje inne zastosowania poza diagnostyką kardiologiczną?

Tak, i nie sposób nie wspomnieć o innych zadaniach echokardiografii poza jej znaczeniem w diagnostyce kardiologicznej. Od wielu lat metodę tę bardzo chętnie wykorzystuje się do monitorowania interwencji. Szczególnie nadaje się do tego celu echokardiografia przezprzełykowa. Sprawdza się ona znakomicie jako metoda monitorowania wszelkich procedur, ponieważ nie interferuje z operatorem przy stole hemodynamicznym, a jednocześnie daje bardzo dobry obraz online tego, co się dzieje w trakcie zabiegu.

Monitorowanie za pomocą echokardiografii przezprzełykowej towarzyszy interwencjom związanym z chorobami strukturalnymi, takimi jak np. zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, zamykanie przetrwałego otworu owalnego czy monitorowanie zastawki mitralnej w czasie jej uszczelnienia tzw. metodą mitraclipu. Metodę tę wykorzystywano również przy implantacji przezcewnikowej zastawki aortalnej, choć ostatnio odchodzi się od tego.

Echokardiografia przezprzełykowa jest także wykorzystywana do monitorowania na salach kardiochirurgicznych. Umożliwia następującą bezpośrednio po zabiegu ocenę efektu pracy kardiochirurga. Wymaga to oczywiście wprawy i wiedzy od osoby wykonującej badanie, ale w doświadczonych rękach dobrego echokardiografisty jest to metoda znakomita. Bardzo spektakularne jest to, że po naprawie zastawki mitralnej chirurg może zobaczyć na ekranie to, czego przed chwilą dokonał.

Można by odnieść wrażenie, że echokardiografia przezprzełykowa to nowość.

Nie, nowością jest tylko jej wykorzystanie do monitorowania procedur. W celach diagnostycznych wykorzystuje się ją w Polsce od końca lat 80. I nadal często okazuje się niezastąpiona. Dzięki niej możemy badać pacjentów w ciężkim stanie, którzy wymagają pilnej decyzji terapeutycznej. Stosuje się ją, gdy badanie przezklatkowe jest niewystarczające z różnych powodów, np. chory jest wentylowany i ma w płucach dużo powietrza, które jest środowiskiem nieprzeziernym, co utrudniałoby obrazowanie przezklatkowe. Dzisiejsza echokardiografia przezprzełykowa jest badaniem w wielu płaszczyznach, bardzo dokładnym, z ogromną rozdzielczością czasową i przestrzenną, zatem stanowi cenne uzupełnienie diagnostyki ultradźwiękowej.

Wspomniał Pan, że jest to metoda niezastąpiona, gdy posługuje się nią dobry echokardiografista.

Echokardiografiści nadal są niedoceniani. Niesłusznie, bo to wysokiej klasy specjaliści. W naszym środowisku ciągle podkreślamy, że osoba wykonująca badanie echokardiograficzne musi być dobrym kardiologiem, ponieważ wykonuje badanie wymagające ciągłego różnicowania. Nie jest to zatem praca techniczna, tylko lekarska, aczkolwiek w niektórych krajach echokardiografię wykonują technicy. Echokardiografista posługuje się całą gamą technik i obrazowania przezklatkowego oraz przezprzełykowego, dobierając je do konkretnego przypadku. Moim zdaniem byłoby zasadne wyodrębnienie z grupy kardiologów zajmujących się echokardiografią tych, którzy monitorują zabiegi i promowanie tej dziedziny jako podspecjalności echokardiografii. Wszystko wskazuje na to, że świat idzie właśnie w tym kierunku. Echokardiografia monitorująca różne procedury wymaga od osoby ją wykonującej bardzo dobrego operowania głowicą, szybkich decyzji, rozumienia stosunków przestrzennych i całego zabiegu kardiochirurgicznego czy przezskórnego, złożonej gry ciśnień i objętości itd.

Echokardiografia monitorująca oraz ta klasycznie diagnostyczna są niezwykle ważne w kardiologii. Poprzez włączenie metody dopplerowskiej echokardiografia jest w stanie dostarczyć wielu informacji hemodynamicznych dotyczących objętości, szacujących ciśnienia w na tyle dokładny sposób, że dane te mają znaczenie kliniczne i pozwalają podjąć odpowiednią decyzję terapeutyczną.
To obszerna dziedzina wiedzy medycznej, której warto się poświęcić. Jej doniosłość znajduje odbicie we wszystkich pojawiających się rokrocznie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zawsze obszerny dział diagnostyki w tych wytycznych jest poświęcony echokardiografii.

Czy w kardiologii stosuje się tylko echokardiografię, czy także inne metody obrazowania?

W 2017 roku Sekcja Echokardiografii PTK opublikowała dwa bardzo ważne dokumenty. Są to wytyczne dokonywania echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej. W klarowny sposób definiują one różne typy badań echokardiograficznych. W czasie mojej kadencji na stanowisku prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego powstał jeszcze jeden dokument: ?Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej w kardiologii?. Wiedzę na temat obrazowania metodami echokardiograficznymi uzupełniliśmy w nim o opis zastosowań w kardiologii innych metod obrazowania. Ma to ułatwić lekarzom zrozumienie różnic między poszczególnymi metodami. Echokardiografia ma liczne zalety, ale mają je też pozostałe metody nieinwazyjnego obrazowania: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa oraz scyntygrafia. Część zastosowań i zalet różnych metod nakłada się, natomiast istnieją takie pola, w których najlepiej jest posłużyć się którąś z tych metod, gdyż w danym przypadku ma ona przewagę nad pozostałymi.

Jakie są pola wykorzystania poszczególnych metod?

Domeną echokardiografii jest na przykład badanie funkcji rozkurczowej lewej komory. Mamy wielu pacjentów z niewydolnością serca, u których jest zachowana frakcja wyrzutowa. Właśnie u tych chorych nieprawidłowa jest funkcja rozkurczowa. Trzeba umieć ich zbadać. I w tym niezastąpiona okazuje się echokardiografia. Tę jej część nazywam echokardiografią dla smakoszy, gdyż rozwikłanie zagadki, co naprawdę dzieje się podczas rozkurczu, nie jest łatwe. I można to zbadać wyłącznie za pomocą tej metody. Jeśli zaś chcemy stwierdzić, czy nie mamy do czynienia z patologią dotyczącą mięśnia sercowego, np. jego zapaleniem, wówczas sięgamy po rezonans magnetyczny. Jeżeli spodziewamy się jakiejś patologii w naczyniach wieńcowych, posługujemy się w diagnozowaniu tomografią komputerową itd. Wszystko to zostało szczegółowo opisane w stworzonych przez nas ?Algorytmach?. Dokument ten pokazuje kardiologom, że warto opracować indywidualny algorytm obrazowania dla każdego chorego.

Czy polska medycyna dysponuje dobrymi specjalistami w tej dziedzinie?

Mamy dobrych specjalistów, ale to nie znaczy, że nie trzeba szkolić kolejnych. To jest wręcz opłacalne dla systemu ochrony zdrowia. Jeżeli w Polsce postawimy na echokardiografię, wyszkolimy odpowiednią liczbę mądrych, wszechstronnych echokardiografistów i zapewnimy im odpowiednie wynagrodzenie, bardzo szybko okaże się, że ten wstępny wydatek zwróci się wielokrotnie.

W wielu przypadkach bowiem nie będzie trzeba wykonywać drogiego rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej. Warto w środowisku kardiologów budować świadomość zastosowań echokardiografii. Osobiście pokładam pewne nadzieje w rozwoju kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego, nazwanej w skrócie KOS-zawał oraz KONS, czyli koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca. W obu tych programach przewidziano ważną rolę dla echokardiografii. Jeśli te programy zostaną należycie wdrożone, echokardiografia jako dziedzina kardiologii będzie kwitła. Powtarzam: nie warto na niej oszczędzać, by potem niepotrzebnie nie wydawać dużych sum na inne, drogie metody diagnostyczne lub na terapie, które mogą u niektórych chorych nie być zasadne.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Współczesna echokardiografia – zastosowania i korzyści pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Krzysztofem Giannopoulosem, kierownikiem Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i kierownikiem Oddziału Hematologicznego w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej.

Mówi się, że szpiczak plazmocytowy jest już dziś chorobą przewlekłą. Dzięki czemu tak bardzo zmieniły się rokowania w tej chorobie?

Ten sukces przede wszystkim jest zasługą postępu farmakoterapii. W przypadku szpiczaka ani leczenie chirurgiczne, ani radioterapia nie są bowiem skuteczne. Leczenie chirurgiczne w tej chorobie jest ograniczone wyłącznie do interwencji ortopedycznych w przypadku zagrożenia złamaniem, np. kręgosłupa w przebiegu osteolizy towarzyszącej szpiczakowi. Natomiast radioterapia jest leczeniem przede wszystkim przeciwbólowym lub też ograniczonej postaci szpiczaka ? plasmocytoma solitare. To, że w ostatnich latach obserwujemy wydłużenie przeżycia chorych ze szpiczakiem i poprawę jakości ich życia, możemy przypisać coraz skuteczniejszej farmakoterapii. Na przykład w przypadku pacjentów zdiagnozowanych w ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych, gdzie jest największa dostępność do nowoczesnych terapeutyków, mediana przeżycia wzrosła do 10 lat. To ogromna zmiana, gdyż kilka lat temu rokowanie wynosiło od kilku miesięcy do najwyżej kilku lat. Podobne analizy przeprowadził w Polsce profesor Wiesław Wiktor Jędrzejczak i wykazał, że o ile kilka lat temu mediana przeżycia pacjentów ze szpiczakiem wynosiła 2-3 lata, to obecnie osiągnęła poziom 5-6 lat. Zatem u nas nastąpiło dwukrotne wydłużenie przeżycia i stale obserwujemy dalszy wzrost.

Czy polscy chorzy są leczeni tak samo jak w innych krajach europejskich?

Na początku polscy pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym są leczeni zgodnie z międzynarodowymi standardami. Na początku terapii lekarz zawsze musi podjąć kluczową decyzję: czy można zakwalifikować chorego do procedury przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych szpiku, czy też nie. W zależności od odpowiedzi na to pytanie, mamy dwie trochę różniące się od siebie ścieżki terapeutyczne. Do procedury przeszczepienia kwalifikuje się chorych młodszych. ?Młodszy? ? z punktu widzenia hematologa leczącego chorych na szpiczaka ? jest pacjent w wieku poniżej 70. roku życia. Jednak w gruncie rzeczy to nie wiek metrykalny, tylko biologiczny jest tu ważny i ogólny stan zdrowia chorego. Mamy także pacjentów przeszczepianych po 70. roku życia. W tej grupie chorych zaczynamy leczenie z myślą o konsolidacji w postaci procedury przeszczepienia. Mówiąc prościej, prowadzimy terapię przygotowującą chorego do przeszczepienia. Ci pacjenci dostają schematy oparte o trzy leki: jeden z nich to zawsze steryd, ponieważ komórki szpiczakowe są wrażliwe na sterydoterapię, drugi to najczęściej lek immunomodulujący (w pierwszej linii leczenia jest to talidomid), a trzeci lek to inhibitor proteasomu bortezomib. To schemat VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon), który jest standardem międzynarodowym.

Tutaj Polska nie odstaje od innych krajów. Dokładnie w ten sam sposób są leczeni pacjenci w Polsce, we Francji, w Niemczech i innych krajach. Trochę odmienna jest sytuacja w USA, gdzie przed laty miały miejsce złe doświadczenia z talidomidem. W latach 50. i 60. ubiegłego wieku był on zalecany kobietom w ciąży i dostępny bez recepty, a potem okazało się, że powodował u dzieci fokomelię wskutek zahamowania angiogenezy. Właśnie ten antyangiogenny mechanizm działania talidomidu, który zaburzał rozwój dziecka w życiu płodowym, okazał się bardzo ważny w skutecznym leczeniu chorych na szpiczaka. Dziś talidomid jest kluczowym lekiem w terapii tej choroby. Ponieważ w Stanach Zjednoczonych talidomid nadal ma negatywne konotacje, w schemacie leczenia chętniej stosuje się nowocześniejsze odpowiedniki talidomidu z tej samej grupy, np. lenalidomid. Jest to schemat VRD (bortezomib, lenalidomid, deksametazon).
Druga grupa chorych na szpiczaka to ci niekwalifikujący się do przeszczepienia. Jest to większość pacjentów ? według różnych statystyk 60-70 procent z nich. Trzeba pamiętać, że mediana występowania szpiczaka wynosi 71-72 lata, a to wraz ze współistniejącymi chorobami na ogół powoduje, że ci chorzy nie będą przeszczepiani. Otrzymują oni inny schemat leczenia: bortezomib i steryd plus melfalan ? stary lek alkilujący. Jest to schemat VMP (bortezomib, melfalan, prednizon) stosowany w całej Europie. W USA chętniej jest stosowany nieco inny, w pełni doustny schemat (lenalidomid, deksametazon), który powoli wchodzi też do Europy. Można zatem powiedzieć, że do tego momentu schematy leczenia stosowane w Polsce są w pełni zgodne z międzynarodowymi standardami.

A jeśli nastąpi nawrót choroby?

Charakterystyka tej choroby jest taka, że u większości pacjentów nawraca. Wówczas przed podjęciem decyzji terapeutycznej musimy przeanalizować wszystkie dane: czy jest to nawrót wczesny, czy późny; czy pacjent był już przeszczepiany, czy nie. Jeśli nastąpił późny nawrót, a pacjent jest w wieku przeszczepowym, należy rozważyć kolejną procedurę przeszczepienia szpiku i użycie tego samego schematu co w pierwszej linii leczenia, skoro okazał się on skuteczny. Jednak taka sytuacja dotyczy raczej niewielkiego odsetka pacjentów. U większości konieczne jest zastosowanie innej mieszaniny leków w nadziei, że trafimy na taką, na którą komórki szpiczaka będą wrażliwe. W Polsce obowiązuje tu program lekowy lenalidomid i deksametazon, czyli schemat Rd. Jest to schemat międzynarodowy, wykorzystywany w wielu krajach w leczeniu nawrotu szpiczaka. Jednak ostatnio okazało się, że każdy z nowych leków (zarejestrowanych później niż 10 lat temu) dodany do dwulekowego schematu Rd podnosi skuteczność leczenia: powoduje zarówno przedłużenie czasu do progresji, jak i ? w stosunku do niektórych leków ? całkowitego przeżycia. Warto zaznaczyć, że nie musi to być jeden z najnowszych leków, gdyż podobne efekty terapeutyczne uzyskuje się dodając cyklofosfamid lub bortezomib do schematu Rd.

Podobno największy problem pojawia się przy drugim nawrocie choroby.

Tak, to prawda. Wówczas najpierw dokonujemy analizy klinicznej, która ma odpowiedzieć na pytanie, czy można powtórzyć terapię którymś z leków użytych wcześniej. Nie mamy tu już takiego dużego wyboru jak na początku leczenia. Dlatego na tym etapie dotkliwie odczuwamy brak nowych możliwości terapeutycznych, którymi dysponują lekarze w innych krajach. Po 2013 roku w Unii Europejskiej zarejestrowano sześć nowych leków. Jest to równoznaczne z ich rejestracją także w Polsce. Jednak mimo upływu kilku lat żaden z tych leków nie jest dostępny w naszym kraju. Odnośnie trzech spośród tych cząsteczek są prowadzone procesy refundacyjne będące na różnym etapie zaawansowania. Pierwsza to pomalidomid ? lek immunomodulujący kolejnej generacji i następca lenalidomidu. Druga: carfilzomib ? inhibitor proteasomu i następca bortezomibu o nieco innym od niego mechanizmie działania oraz trzecia cząsteczka: deratumumab ? przeciwciało monoklonalne, czyli lek z zupełnie nowej grupy w leczeniu szpiczaka.

Ponieważ każdy z tych leków należy do innej grupy i ma inny mechanizm działania, to wszystkie trzy są bardzo potrzebne w leczeniu szpiczaka.

Zdecydowanie tak. Terapia jest tym skuteczniejsza, im większą liczbą różnych leków dysponujemy. Dzięki temu możemy w nieprawidłową komórkę plazmatyczną ?celować z różnej broni?. Gdy mamy dostęp do leków o różnych mechanizmach działania, jesteśmy w stanie uzyskiwać kolejne remisje, co daje przedłużenie życia pacjentów. W Stanach Zjednoczonych prowadzi się terapie z użyciem wszystkich sześciu nowych cząsteczek i właśnie tam osiąga się największe wydłużenie przeżycia chorych. Oczywiście najnowsze leki są kosztowne. Dlatego w Polsce nowe leki są wprowadzane przez płatnika powoli i dużą ostrożnością. Obecnie do programów lekowych są zgłoszone trzy spośród sześciu nowych cząsteczek. I wszystkie są bardzo potrzebne polskim pacjentom.

Czy i tutaj wszystko rozbija się o pieniądze, a raczej o ich brak?

Tu dochodzimy do kluczowego problemu w całej polskiej medycynie ? niedofinansowania. Mamy świadomość, że składka na ubezpieczenie zdrowotne jest zdecydowanie zbyt niska. Niedofinansowanie dotyczy również farmakoterapii. Ponieważ w szpiczaku plazmocytowym życie pacjentów niemal całkowicie zależy właśnie od farmakoterapii, to oni najbardziej dotkliwie odczuwają braki ekonomiczne polskiego systemu ochrony zdrowia. Dodatkową trudnością, nie tylko w hematologii, jest brak rejestrów medycznych. Z tego powodu nie wiemy, ilu jest w naszym kraju chorych na szpiczaka plazmocytowego ogółem oraz ilu w poszczególnych liniach leczenia. To bardzo utrudnia negocjacje z Ministerstwem Zdrowia i przedstawicielami firm produkujących leki na szpiczaka. Mamy nadzieję, że sprawa rejestrów zachorowań na nowotwory hematologiczne w najbliższych latach zostanie rozwiązana. To byłoby korzystne dla wszystkich: lekarzy (dowiedzielibyśmy się, jacy chorzy korzystają z jakiego leczenia najbardziej, ilu jest chorych w określonych grupach ryzyka i jaka jest skuteczność leczenia określonych schematów terapeutycznych w praktyce klinicznej), płatnika (by wiedział, na jakie wydatki powinien się przygotować, gdy wchodzą nowe terapie), firm farmaceutycznych (które mogłyby w negocjacjach używać narzędzi dzielenia ryzyka w oparciu o skuteczność leczenia) i samych pacjentów.

Pacjenci ze szpiczakiem nie są chyba liczną grupą?

Co roku mamy około 1600 nowych zachorowań, w sumie jest około 9-10 tysięcy chorych na szpiczaka w Polsce. Chorzy żyją coraz dłużej, więc rośnie liczba chorych aktualnie leczonych w kolejnych liniach leczenia. To oczywiste, że im bardziej zaawansowana terapia ? w piątej, szóstej czy siódmej linii, tym mniej pacjentów. Jednak nie wiemy dokładnie, ilu ich jest, bo nie są prowadzone rejestry, które ułatwiłyby płatnikowi decyzję co do refundacji. Moim zdaniem jako społeczeństwo powinniśmy zrobić wszystko, by znalazły się pieniądze na leki dla chorych na szpiczaka i inne choroby hematologiczne. Tym bardziej, że schorzenia te nazywa się chorobami niezawinionymi, na które pacjent nie może sobie ?zapracować? przez niezdrowy styl życia. Nie ma też żadnej profilaktyki tych chorób. Inaczej niż np. w przypadku raka płuca czy krtani, chorób układu krążenia, gdzie nie paląc tytoniu, odżywiając się zdrowo i będąc aktywnymi fizycznie, możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania. Niestety terapie w szpiczaku są drogie: kosztują od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy złotych miesięcznie. Coraz częściej są one stosowane do progresji, więc nie sposób powiedzieć, jaka u danego pacjenta będzie liczba cykli leczenia, więc nie sposób przewidzieć też kosztów terapii. To zależy od tego, jak długo pacjent żyje do progresji choroby. Dla płatnika stanowi to trudność, gdyż przy ograniczonej liczbie cykli łatwo obliczyć wydatki i zapewnić środki na terapie. W przypadku szpiczaka tak nie jest.

Profesor Jędrzejczak powiedział żartem, że hematolodzy stali się ofiarami własnego sukcesu. Co miał na myśli?

Ponieważ leki stosowane w terapii szpiczaka są coraz bardziej skuteczne, wydłuża się średnie przeżycie, a progresja następuje później. Jednocześnie stale przybywają nowi pacjenci ze świeżymi zachorowaniami, więc ogólna liczba leczonych wzrasta i koszty się kumulują. Warto zaznaczyć, że mamy do czynienia nie z liniowym, ale z logarytmicznym wzrostem kosztów terapii. Dlatego im lepiej leczymy tych chorych, tym mniej pieniędzy mamy na te terapie. Ta kołderka jest bardzo krótka. Jeśli nie zostaną zwiększone nakłady na całą ochronę zdrowia, nigdy nie będzie nas stać na takie leczenie szpiczaka, jakie jest prowadzone w innych krajach europejskich. Dla mnie jako dla lekarza dramatyczna jest sytuacja, w której znając od kolegów z innych krajów i z fachowych pism skuteczność nowoczesnych leków zarejestrowanych w UE, nie mogę ich podać pacjentowi w drugim czy trzecim nawrocie szpiczaka, gdyż cząsteczki te nie są u nas dostępne z przyczyn finansowych. Refundowanie tego leczenia wiąże się dla płatnika z ogromnymi wydatkami, ale argumenty ekonomiczne nie tłumaczą w pełni spowolnień procesu wprowadzania nowych cząsteczek na listę refundacyjną. Wszystkie kraje Grupy Wyszehradzkiej, które mają PKB porównywalny z Polską, radzą sobie finansowo z tym wyzwaniem i refundują nowe leki. Już najwyższy czas, by Polska opracowała jakieś rozwiązanie systemowe, które zapewni taki sam dostęp do terapii polskim chorym, jaki mają pacjenci w sąsiednich krajach, wcale od nas nie bogatszych. Być może trzeba wprowadzić w Polsce różne poziomy finansowania leczenia z prywatnymi ubezpieczeniami włącznie, bo w obecnej sytuacji na pewno nie będzie kraju stać na refundowanie tych terapii. Pamiętajmy, że w Unii Europejskiej zarejestrowano sześć nowych cząsteczek, ale trwają badania kliniczne nad około dwustu kolejnymi. Na naszych oczach dokonuje się lawinowy postęp w możliwościach terapeutycznych szpiczaka plazmocytowego. Polscy pacjenci nie powinni być wykluczeni z dostępu do skutecznego leczenia, od którego zależy długość przeżycia i jakość tego życia.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Standardy leczenia szpiczaka plazmocytowego w Polsce i na świecie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Co gorsza aż 85-90 proc. chorych jest diagnozowanych w stadium przerzutowym. Ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Dlaczego ten nowotwór jest tak późno wykrywany?

Przyczyny są dwie. Rak trzustki charakteryzuje się bardzo dużą biologiczną i kliniczną agresywnością: szybko się rozwija i daje przerzuty. Druga przyczyna ? równie ważna ? to w większości przypadków brak wczesnych i specyficznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach jego rozwoju. Bezbólowa żółtaczka mechaniczna pojawia się jedynie, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki. Wówczas diagnostyka natychmiast zostaje nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie tego narządu. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: osłabienie apetytu i niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa czy biegunka o niejasnej etiologii.

U części chorych występują tzw. zespoły paranowotworowe, np. zespół zapalenia tkanki podskórnej i zapalenia stawów z eozynofilią, albo podwyższony poziom płytek krwi lub leukocytów. Może też wystąpić nawracająca zakrzepica żył powierzchownych (tzw. zespół Trousseau) lub żył głębokich. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i niestety trwa zbyt długo. To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 proc., rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania i tylko wtedy stosuje się leczenie radykalne, czyli zabieg operacyjny. Najczęściej jednak nowotwór ten jest wykrywany późno ? w III i IV stadium zaawansowania. Niestety dla raka trzustki nie opracowano jeszcze powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów, np. raka piersi czy jelita grubego.

Jaka jest dziś efektywność leczenia?

Rak trzustki to jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Wyniki terapii, pomimo niewątpliwych postępów, nadal pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem odsetek przeżyć pięcioletnich nie przekracza 10 proc, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 proc. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące. Niestety skuteczność leczenia raka trzustki niewiele zmieniła się od kilkunastu lat. W przypadku tych chorych walka toczy się o dodatkowe tygodnie i miesiące życia. Chorzy i lekarze z nadzieją przyjmują każdy nowy lek.

W ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapeutyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Czy nowe możliwości leczenia systemowego zwiększają szanse chorych?

Tak. Obecnie u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. W Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy, to terapia klasyczna ? gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie ? fluorouracyl, irinotekan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne ? dające wiele działań ubocznych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to dość nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku: nowej cząsteczki o nazwie nab-paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi i w gorszej kondycji ogólnej, które nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Na czym polega przewaga nab-paklitakselu w stosunku do znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk. Natomiast nab-paklitaksel to jego modyfikacja polegająca na zapakowaniu go w albuminę. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o ok. 30 proc. większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu z zastosowaniem klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o ok. 3 mies. w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 r. w prestiżowym czasopiśmie ?New England Journal of Medicine?.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 r. to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Do takiej terapii są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co powinno być najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześ-niejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków klinicznych mających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu tego raka. Występuje on rzadko (stanowi ok. 3 proc. wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia operacyjności konkretnej zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych.

W odniesieniu do raka trzustki ciągle jeszcze panuje nihilistyczne podejście powodowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to spektakularne sukcesy, to niewątpliwie obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki, starać się indywidualizować terapię tego nowotworu przez poszukiwanie najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Strategia leczenia przerzutowego raka trzustki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Adamem Płużańskim, onkologiem z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-INSTYTUTU im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Rak płuca to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Szansą na wydłużenie życia części chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest nowy lek molekularnie ukierunkowany ? ozymertynib. Od listopada 2017 roku jest on objęty finansowaniem przez NFZ w ramach programu lekowego.

Czy rzeczywiście rak płuca jest największym zabójcą wśród wszystkich nowotworów?

Tak. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet znajduje się on na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Zabija co trzecią osobę z populacji wszystkich chorych na różne nowotwory. Jest przyczyną śmierci większej liczby pacjentów niż rak piersi, prostaty i jelita grubego łącznie. Sytuacja wygląda podobnie na całym świecie. W Polsce stwierdza się około 20 tysięcy zachorowań na raka płuca rocznie i podobna liczba chorych na ten nowotwór co roku umiera. Pacjenci to na ogół osoby starsze ? mediana wieku wynosi 67 lat, ale diagnozuje się raka płuca także u ludzi młodych. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety. Obserwuje się, że rak ten atakuje coraz więcej pań. Dane statystyczne dowodzą, że od 2010 roku więcej Polek umiera na raka płuca niż na raka piersi. Należy jasno powiedzieć: nowotwór płuca w 90 proc. przypadków u mężczyzn i w 80 proc. u kobiet jest chorobą tytoniozależną. Zapadają na nią nałogowi palacze oraz osoby narażone na wdychanie dymu papierosowego.

Dlaczego w raku płuca śmiertelność jest tak wysoka?

Dlatego, że wykrywa się go zbyt późno. Ten nowotwór niestety nie daje wczesnych, charakterystycznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach rozwoju choroby. Jedynie u 17 proc. pacjentów guz płuca wykrywa się na tyle wcześnie, że można go usunąć. Natomiast ogromna większość chorych jest diagnozowana dopiero w stadium przerzutowym, nieoperacyjnym. U około 70 proc. pacjentów radykalne leczenie nie jest już możliwe, gdyż z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu nie kwalifikują się oni do operacyjnego usunięcia guza. U nich stosuje się inne metody postępowania: radioterapię i chemioterapię dobraną odpowiednio do histologicznego typu raka płuca. Do dyspozycji są też najnowsze leki ukierunkowane molekularnie (do zastosowania w przypadku ściśle określonych mutacji w komórkach nowotworowych), a w najbliższym czasie prawdopodobnie będzie również można stosować też immunoterapię.

Jak wyglądają szanse pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca?

Jest to najczęstszy typ histologiczny wśród raków płuca. Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) stanowi 80 proc. wszystkich przypadków. Dzieli się on na dwa podtypy: raka gruczołowego i niegruczołowego. Pozostałe 20 proc. chorych ma tzw. drobnokomórkowego raka płuca. W przypadku NDRP chemioterapia pozwala wydłużyć życie chorego z zaawansowanym rakiem do 10-12 miesięcy. U niektórych pacjentów można zastosować wcześniej terapię celowaną z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie. Umożliwia ona uzyskanie przeżycia chorych w stadium zaawansowanym do 20, a czasami 30 miesięcy. Jednak mimo to śmiertelność w przypadku raka płuca jest kilkakrotnie większa niż na przykład przy nowotworze piersi.

Na jakiej podstawie podejmuje się decyzję co do wyboru sposobu leczenia?

Dawniej decyzje terapeutyczne w raku płuca zapadały w oparciu o opinię patomorfologa, który badał pobrany materiał biologiczny i rozpoznawał drobnokomórkowego, bądź niedrobnokomórkowego raka płuca. Oczywiście nadal badanie patomorfologiczne jest niezbędne do wykrycia raka płuca i daje podstawy do rozpoczęcia leczenia. Jednak obecnie dysponujemy także nowoczesnymi, precyzyjnymi metodami badań patomorfologicznych i molekularnych, które pozwalają określić, z jakim podtypem nowotworu mamy do czynienia w konkretnym przypadku. U chorego zdiagnozowanego w zaawansowanym stadium gruczołowego raka płuca należy wykonać dodatkowe badania molekularne, ponieważ od tego zależy wybór tzw. leczenia I linii.

U pacjentów chorych na niepłaskonabłonkowego raka płuca przed podjęciem tej decyzji należy oznaczyć mutację aktywującą w genie dla receptora naskórkowego czynnika wzrostu EGFR. Badanie to dotyczy materiału genetycznego w komórkach nowotworu. Powinno zostać wykonane w jednym z kilku posiadających kontrolę jakości laboratoriów, które istnieją w całym kraju. Jeżeli mutacja w genie EGFR zostanie stwierdzona, wtedy u danego pacjenta można nie stosować chemioterapii, tylko podać mu leki ukierunkowane molekularnie, czyli terapię celowaną. Te leki podaje się doustnie, a nie we wlewach dożylnych. Są skuteczniejsze niż standardowa chemioterapia i mają inny profil toksyczności, więc są lepiej tolerowane przez pacjentów.

Jak duża jest grupa chorych, których można leczyć za pomocą leków ukierunkowanych molekularnie?

Niedrobnokomórkowy rak płuca z mutacją w genie EGFR występuje u około 7 proc. pacjentów w Europie. W Polsce jest to kilkuset chorych. Ten rodzaj nowotworu jest podatny na leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR-TKI), które blokują komórkowe szlaki sygnałowe odpowiedzialne za wzrost komórek guza. Dlatego na etapie podejmowania decyzji co do postępowania terapeutycznego powinno się u wszystkich pacjentów z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca oznaczać tę mutację. Taki jest standard postępowania i lekarze onkolodzy są tego świadomi. W przypadku stwierdzenia mutacji EGFR w I linii leczenia podaje się inhibitory kinazy tyrozynowej. Dzięki tej terapii celowanej czas do progresji choroby ulega dwukrotnemu wydłużeniu oraz zwiększa się odsetek pacjentów, którzy odpowiadają na leczenie.

Czy to oznacza, że ta grupa chorych jest już skutecznie leczona?

Nie jest to takie proste. Po jakimś czasie dochodzi do niepowodzenia terapii prowadzonej za pomocą leków ukierunkowanych molekularnie. Do niedawna w takiej sytuacji chorym, którzy kwalifikowali się ze względu na stan sprawności ogólnej, w II linii leczenia podawano standardową chemioterapię, co o kilka kolejnych miesięcy wydłużało czas do progresji choroby. Dzięki postępom w badaniu procesów molekularnych zachodzących w komórkach nowotworowych wiemy już, dlaczego u połowy chorych leczonych jednym z trzech zarejestrowanych leków EGFR-TKI (gefitynibem, erlotynibem, afatynibem) po pewnym czasie dochodzi do niepowodzenia. Przyczyną jest pojawienie się oporności na leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej, co z czasem prowadzi do progresji choroby. Przyczyną powstania tej oporności jest mutacja wtórna T790M w komórkach nowotworowych. Na szczęście mamy już rozwiązanie. Jest to kolejny lek ukierunkowany molekularnie, który możemy w takim przypadku zastosować. Wcześniej jednak należy stwierdzić tę mutację w komórkach nowotworu.

Jak przeprowadza się diagnostykę mutacji T790M?

Jeśli po terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej I i II generacji nastąpiła progresja choroby, należy sprawdzić, czy w komórkach nowotworu doszło do mutacji T790M. W tym celu ponownie pobiera się materiał do badania histopatologicznego. Dokonujemy tego za pomocą bronchoskopii lub biopsji cienkoigłowej guza. Natomiast jeśli nie ma takiej możliwości, należy spróbować oznaczyć tę mutację we krwi. Komórki nowotworowe krążą bowiem w niewielkiej liczbie we krwi chorego. Jest to tzw. biopsja płynna. Ta metoda jest mniej czuła, ale korzysta się z niej w razie konieczności. Jeżeli wykryjemy mutację oporności T790M, wówczas prowadzimy terapię celowaną inhibitorem kinazy tyrozynowej III generacji (ozymertynibem), który działa na tę mutację. To leczenie daje kolejnych 8-10 miesięcy przeżycia bez progresji choroby. Nie zastępuje chemioterapii, tylko odsuwa ją w czasie, o ile stan pacjenta w ogóle pozwoli na zakwalifikowanie go do chemioterapii. Ozymertynib jest zarejestrowany w ponad 50 krajach na świecie. W Polsce terapia tym lekiem od 1 listopada 2017 jest refundowana przez NFZ w ramach programu lekowego.

Czy chorzy, którzy mają przerzuty do OUN, też mogą być leczeni inhibitorami kinazy tyrozynowej?

U 25-40 proc. pacjentów z rakiem płuca w przebiegu choroby pojawiają się przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli u pacjenta przed rozpoczęciem leczenia stwierdza się objawy kliniczne przerzutów, a tomografia potwierdzi ich obecność, należy najpierw zastosować leczenie miejscowe. Chorego poddaje się radioterapii lub czasem przeprowadza się leczenie chirurgiczne. Następnie może być on kwalifikowany do dalszej terapii: chemioterapii lub leczenia za pomocą inhibitora kinazy tyrozynowej, o ile stwierdzimy u niego mutację genu EGFR w komórkach nowotworu. Natomiast jeżeli chory z tą mutacją przeszedł już terapię inhibitorem I lub II generacji i wykryjemy u niego mutację oporności T790M, można zastosować leczenie ozymertynibem. Przerzuty do OUN nie stanowią przeciwwskazania do terapii inhibitorem kinazy tyrozynowej (TKI) III generacji, pod warunkiem że wcześniej chory był leczony miejscowo (np. radioterapią), nie są obecne istotne objawy neurologiczne, a stan sprawności ogólnej chorego jest zadowalający. Nie wolno też zapominać, że ukierunkowane molekularnie leczenie raka płuca jest możliwe wyłącznie u pacjentów ze ściśle określonymi mutacjami genetycznymi w komórkach nowotworowych, takimi jak mutacja genu EGFR, mutacja oporności T790M oraz rearanżacja genu ALK, czyli u kilku procent populacji chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Strategia leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Do końca czerwca 2017 roku Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała i dopuściła do obrotu w krajach UE 29 leków biologicznych biopodobnych, czyli odpowiedników oryginalnych leków biologicznych. Czy są one równie skuteczne i bezpieczne dla pacjentów? Kto będzie decydował o wyborze terapii?

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sebastianem Gieblem, hematologiem, Kierownikiem Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach.

W najbliższych latach wygasa ochrona patentowa wielu leków biologicznych referencyjnych. Na rynku pojawiają się tańsze leki biologiczne biopodobne. Czy dzięki temu leczenie stanie się bardziej dostępne dla pacjentów, na przykład w onkologii?

Farmakoterapia nowotworów jest jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin medycyny, ale zarazem należy do najbardziej kosztochłonnych. Istotny udział w tych kosztach mają wysokie ceny leków biologicznych. Wyprodukowanie takiego preparatu, przeprowadzenie badań przedklinicznych i klinicznych poprzedzających wprowadzenie nowego leku na rynek oraz zarejestrowanie go związane jest ze znacznymi kosztami. Dlatego terapie celowane z wykorzystaniem tych leków są bardzo drogie i w znacznym stopniu obciążają budżety szpitali oraz płatnika. Pojawienie się leków biopodobnych na pewno stanowi dużą szansę na obniżenie kosztów leczenia.

Będziemy teraz mieli do czynienia ze zjawiskiem konkurencyjności na tym rynku, co nieuchronnie wiąże się z obniżeniem cen preparatów. W ostatnich latach obserwujemy to już w przypadku niektórych leków biopodobnych: ich ceny są nawet 5-10 razy niższe w porównaniu do pierwotnych cen oryginalnych leków biologicznych. Można się zatem spodziewać, że dzięki temu płatnik poczyni oszczędności, które przełożą się na większą dostępność tychże leków dla pacjentów. Jednocześnie NFZ będzie mógł objąć refundacją inne leki, które teraz ze względu na ograniczone możliwości refundacyjne nie są dostępne dla chorych. Nie ma więc wątpliwości, że wprowadzenie leków biologicznych biopodobnych pociągnie za sobą większą dostępność tych i innych form terapii dla chorych na nowotwory.

Czy lekarz będzie miał możliwość swobodnego wyboru najodpowiedniejszej terapii dla danego pacjenta spośród wszystkich terapii refundowanych?

Co do zasady, lekarz prowadzący terapię zawsze powinien mieć taką możliwość. Problem polega na tym, że czasami lekarz nie jest w stanie ocenić a priori, która terapia będzie dla konkretnego chorego najlepsza. To istotna kwestia w odniesieniu do leków biopodobnych. Przed wprowadzeniem na rynek są one poddawane bardzo precyzyjnym badaniom, w tym badaniom klinicznym, które mają na celu wykazanie ich porównywalności pod względem bezpieczeństwa i skuteczności z oryginalnymi lekami biologicznymi. W istocie leki biopodobne dopuszczone do obrotu takie warunki spełniają ? w analizach dużych grup chorych nie różnią się pod tymi względami od leków referencyjnych. Jeśli porównamy efekty terapeutyczne np. w dwóch stuosobowych grupach pacjentów, z których jedna leczona jest produktem oryginalnym, a druga biopodobnym, efekty te będą w przybliżeniu jednakowe. Natomiast inaczej jest w odniesieniu do konkretnego, indywidualnego pacjenta, bowiem leki oryginalne i biopodobne nie są identyczne.

Może okazać się, że jeden lek (może to być zarówno preparat biopodobny, jak i lek oryginalny) w interakcji z układem biologicznym, jakim jest organizm konkretnego człowieka, okazuje się lepszy, skuteczniejszy od drugiego. Stwierdzamy to dopiero w trakcie terapii, gdy po jednej lub kilku infuzjach danego leku nabieramy przekonania, że u danego pacjenta działa on dobrze, czyli jest bezpieczny i wywołuje oczekiwany efekt terapeutyczny. Gdyby w takiej sytuacji musiało dojść do zamiany stosowanego leku oryginalnego na biopodobny, biopodobnego na oryginalny lub jednego biopodobnego na inny biopodobny, mogłoby to budzić niepokój. Nie jesteśmy bowiem w stanie wykluczyć, że zamiana taka wywoła efekty uboczne, które do tej pory nie występowały, bądź obniży skuteczność przeciwnowotworową terapii. Stąd eksperci Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) podkreślają, że decyzja dotycząca ewentualnej zamiany leku biologicznego powinna należeć do lekarza, bowiem to na nim spoczywa obowiązek śledzenia przebiegu leczenia.

Czy decyzję o kontynuowaniu terapii lub ewentualnej zamianie leku będzie podejmował lekarz, czy szpital, który kieruje się rachunkiem ekonomicznym? Jak uniknąć sytuacji, w której mogłoby dojść do wybierania przez szpital tańszych odpowiedników leków biologicznych?

W praktyce leki są zamawiane przez szpitale w drodze przetargów, gdyż obowiązuje przy tym prawo o zamówieniach publicznych. Tradycyjnie w takich przetargach składa się zapotrzebowanie na konkretne leki w oparciu o ich nazwy międzynarodowe, a nie handlowe. Ponieważ leki biopodobne mają identyczną nazwę międzynarodową jak ich oryginalne odpowiedniki, istnieje niebezpieczeństwo, że przy tak sformułowanym zapotrzebowaniu przetargowym o wyniku przetargu będzie decydował wyłącznie lub przede wszystkim czynnik ekonomiczny. Mówiąc prościej: szpital kupi produkt najtańszy spośród wszystkich o tej samej nazwie międzynarodowej. Takiej sytuacji chcielibyśmy uniknąć.

Czy w praktyce pacjent będzie miał zapewnione leczenie tym produktem, który już okazał się skuteczny, choć jest droższy niż biopodobny substytut? Czy ważniejsza okaże się potrzeba kliniczna i dotychczasowe dobre efekty leczenia danym produktem, czy względy finansowe?

Jeśli u konkretnych pacjentów została już rozpoczęta terapia określonym produktem i lekarz opiekujący się pacjentem chce ją kontynuować, powinna istnieć taka możliwość. Najlepiej byłoby, gdyby władze szpitala to zapewniły w odniesieniu do wszystkich chorych już leczonych w danym szpitalu konkretnym lekiem oryginalnym czy biopodobnym. Przy dokonywaniu zakupów powinna być zastrzeżona pewna pula tych leków, które umożliwią kontynuowanie terapii. Z całą pewnością problem ten wymaga omówienia i uregulowania przez decydentów, lekarzy i farmaceutów na poziomie szpitala. Lekarz powinien mieć nie tylko możliwość, ale i prawo do kontynuowania terapii u danego pacjenta tym samym produktem biologicznym.

Czy decyzja dotycząca zamiany stosowanego leku na inny powinna być uzgodniona z pacjentem i poparta jego zgodą? Czy pacjent jest informowany o możliwych konsekwencjach takiej zamiany, np. o niebezpieczeństwie pojawienia się efektów ubocznych i czy ma prawo do odmowy w takiej sytuacji?

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) przewidziało takie sytuacje i bardzo jasno formułuje swoje stanowisko w postaci konkretnych wytycznych. Stwierdzają one, że w każdej sytuacji zmiany sposobu leczenia, w tym zamiany leku (z oryginalnego na biopodobny, z biopodobnego na oryginalny lub inny biopodobny) lekarz powinien przedstawić pacjentowi wszystkie możliwe konsekwencje tego kroku. Natomiast świadomy tego pacjent ma prawo podjąć decyzję ? zgodzić się lub nie wyrazić zgody na taką zmianę. O decyzji tej musi wiedzieć nie tylko lekarz, ale także farmaceuta oraz pielęgniarka, która bezpośrednio zajmuje się podawaniem leku.

Sytuację komplikuje fakt, że nawet lekarze nie dysponują jeszcze wystarczającą wiedzą, jakie ryzyko wiąże się z zamianą jednego leku biologicznego na inny jego substytut w przypadku bardzo złożonych cząsteczek białkowych, które wchodzą w skład oryginalnych leków biologicznych i ich biopodobnych odpowiedników. Takie zmiany w terapii możliwe są od niedawna i nie zebrano jeszcze wystarczających doświadczeń klinicznych, które pozwalałyby ocenić, czy i jak duże ryzyko istnieje. Dodajmy, że jest to problem nie tylko medyczny, ale także prawny, ponieważ w UE problemy z tym związane nie należą do kompetencji EMA, lecz do rządów krajów członkowskich. Niektóre z nich wprowadziły już prawne uregulowania, ale w większości, w tym także w Polsce, nadal istnieje pole do różnych interpretacji.

Jeśli będzie dochodziło do zastępowania jednego leku innym, zawierającym tę samą substancję czynną, to czy będzie można stwierdzić, skutkiem działania którego preparatu są uzyskane efekty terapeutyczne oraz ewentualne działania niepożądane?

Rzeczywiście możliwość (lub czasem konieczność) zamiany jednego leku biologicznego na inny będzie poważnym wyzwaniem. Nie będzie można stwierdzić, czy pojawiające się po pewnym czasie efekty uboczne są skutkiem terapii pierwszym czy drugim produktem. Taki związek przyczynowo-skutkowy nie będzie wtedy możliwy do ustalenia. Niektórzy twierdzą jednak, że ryzyko związane z zamianą leków może być porównywalne z ryzykiem istniejącym wtedy, gdy pacjent jest przewlekle leczony jednym produktem biologicznym. Wynika to stąd, że złożona struktura i skład leku biologicznego oraz specyfika procesu jego produkcji nie są w stanie zapewnić stuprocentowej powtarzalności składu leku. Kolejne serie konkretnego leku biologicznego lub biopodobnego wytworzonego na drodze procesów biotechnologicznych przez linie żywych komórek z natury rzeczy różnią się między sobą. Można zatem przyjąć, że pacjent leczony przez kilka lat jednym produktem i tak otrzymał już więcej niż jedną wersję tego produktu.

Podsumowując: nie sądzę, żeby ryzyko związane z zamianą jednego leku biologicznego na inny, biopodobny odpowiednik było duże. Być może nie ma go w ogóle, ale dziś jeszcze tego nie wiemy, bo mamy zbyt mało doświadczeń klinicznych w tej dziedzinie. Natomiast na pewno należy stworzyć warunki pozwalające lekarzowi na kontynuowanie u pacjenta terapii tym samym produktem biologicznym, który już w przypadku danego chorego okazał się skuteczny i bezpieczny.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Terapia lekami biologicznymi i biopodobnymi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 Rozwój wiedzy oraz możliwości terapii powoduje, że niemożliwe staje się efektywne leczenie pacjentów bez współpracy między lekarzami różnych specjalizacji. Przyszedł czas, by dzielić się kompetencjami i działaniami, które tradycyjnie przypisane były do pewnych dziedzin medycyny. Okazuje się to trudne i to z powodów pozamedycznych.

Rozmowa z prof. dr n. med. Janiną Stępińską | kardiologiem, Kierownikiem Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Kto powinien leczyć pacjenta z niewydolnością krążeniowo-oddechową?

Jesteśmy przywiązani do zasady, że wszędzie tam, gdzie dochodzi do niewydolności oddechowej, działają anestezjolodzy. Niewydolność serca to domena kardiologów. Nie ma natomiast jasności i zgody co do tego, w czyje ręce powinien trafiać pacjent, który jest niewydolny oddechowo z przyczyn kardiologicznych. W ostatnich dziesięcioleciach kardiologia bardzo się rozwinęła, a pole działania kardiologów interwencyjnych znacznie się poszerzyło.

Kilkadziesiąt lat temu leczenie zawałów serca na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) sprowadzało się przede wszystkim do unieruchomienia pacjenta i obserwowania go, a praca lekarzy tam zatrudnionych polegała głównie na kontrolowaniu rytmu serca, ciśnienia tętniczego, leczeniu objawów i działaniach mających na celu zmniejszenie ryzyka obrzęku płuc lub zatrzymania krążenia. Potem wprowadzono trombolizę, a jeszcze później rozwinęła się kardiologia interwencyjna. Obecnie działania kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów są coraz bardziej skomplikowane, a leczenie trudniejsze z powodu licznych chorób współwystępujących u pacjentów, którzy żyją coraz dłużej, gdyż wydłużył się średni czas życia populacji. Czy zatem anestezjolog jest tym specjalistą, który powinien leczyć takich chorych?

A dlaczego nie anestezjolog?

Niewiele jest dziedzin medycyny, które rozwijają się tak dynamicznie jak kardiologia. Nawet specjalistom z tej dziedziny trudno jest śledzić doniesienia naukowe i być na bieżąco ze stanem najnowszej wiedzy. Dlatego zrozumiałe jest, że anestezjolodzy nie są do tego przygotowani. Ich wiedza z dziedziny kardiologii zdobyta w trakcie specjalizacji jest ograniczona, a potem nie jest aktualizowana i supernowoczesna. Przecież dla anestezjologów kardiologia to tylko fragment działania. Poza tym nie wystarczy być dobrze przygotowanym teoretycznie, ważna jest także praktyka. Anestezjolodzy nie mają i nie mogą mieć takiej praktyki w leczeniu pacjentów kardiologicznych jak kardiolodzy.

W naszej klinice leczymy 1700 pacjentów rocznie. Czy anestezjolodzy mają szansę zdobyć porównywalne doświadczenie? Dlaczego nikt nie zastanawia się, czy anestezjolog jest wystarczająco dobrze przygotowany do leczenia powikłanego zawału serca lub niewydolności serca? A tacy pacjenci, zwłaszcza jeśli są nieprzytomni, często trafiają na oddziały anestezjologii. Czy są tam prawidłowo leczeni lub prawidłowo kwalifikowani do interwencji kardiologicznych? Kto powinien zajmować się na przykład chorym ze wstrząsem kardiogennym spowodowanym dużym uszkodzeniem serca w wyniku zawału? Moim zdaniem to kardiolog powinien leczyć tego pacjenta, kwalifikować go do interwencji i zajmować się nim później, po zabiegu. Owszem, może i powinien korzystać z pomocy anestezjologa w szczególnych sytuacjach.

Skąd zatem dyskusje o zakres kompetencji w opiece nad chorymi?

I w tym przypadku słuszne okazuje się porzekadło, że jeśli nie wiadomo o co chodzi, chodzi o pieniądze. Dyskusje te mają bowiem podłoże finansowe. Przed laty w Polsce był znaczny niedobór anestezjologów, więc wywalczyli oni dobre warunki zatrudnienia. Z tego samego powodu wynegocjowali z płatnikiem rozliczanie swoich świadczeń za pomocą skali TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). To przetrwało i NFZ w rozliczaniu kosztów opieki nad pacjentem hospitalizowanym w oddziale intensywnej terapii stosuje skalę TISS. Te uwarunkowania sprzed lat dziś powodują paradoksalną sytuację. Pokrótce ją opiszę. Proszę wyobrazić sobie dwóch pacjentów: mają oni identyczne schorzenia i są leczeni dokładnie w ten sam sposób – jeden w oddziale anestezjologii, a drugi w oddziale kardiologii.

Jak wygląda refundacja tych terapii? Powinna być taka sama, prawda? A nie jest! System jest tak ustawiony, iż płatnik znacznie lepiej refunduje leczenie chorego w oddziale anestezjologicznym niż w oddziale kardiologicznym! To powoduje, że dyrektorzy szpitali preferują leczenie chorych kardiologicznych przez anestezjologów. I nie ma się co dziwić, ponieważ dyrektorzy muszą kierować się także rachunkiem ekonomicznym. Jednak nie chciałabym, by pacjenci z zagrożeniem życia z powodów kardiologicznych, czyli np. ze złożonymi zaburzeniami rytmu, z rozległymi, powikłanymi zawałami serca czy ze wstrząsem kardiogennym byli leczeni przez anestezjologów. Uważam też, że taki sposób rozliczania to nierówność w traktowaniu podmiotów i sytuacja ta powinna zostać niezwłocznie zmieniona.

Przecież ta absurdalna sytuacja prawna nie jest dobra dla pacjentów!

Stanowczo nie może być tak, żeby sposób rozliczania i refundacji świadczeń narzucał strukturę i organizację leczenia. To odwrócenie właściwego porządku, gdyż sposób rozliczania powinien być pochodną właściwej organizacji opieki zdrowotnej. Nie można przenosić starych systemów refundacji do nowoczesnej intensywnej terapii kardiologicznej. Wystarczy uporządkować prawodawstwo, zmienić sposoby rozliczania świadczeń. Druga rzecz to stworzenie możliwości potwierdzania umiejętności kardiologów zajmujących się intensywną terapią kardiologiczną, które dadzą im uprawnienia do wykonywania pewnych czynności dotychczas będących domeną anestezjologów.

Kardiolodzy nie mają dziś na przykład uprawnień do krótkotrwałego znieczulenia pacjenta do wykonania jakiegoś zabiegu, choćby zabiegu kardiowersji, czyli przywrócenia rytmu miarowego, gdyż prawo im tego zabrania. Obecnie kardiolog musi czekać z przeprowadzeniem tego prostego zabiegu, aż anestezjolog będzie dyspozycyjny i przyjdzie znieczulić chorego. Dlaczego nie dać kardiologom tego uprawnienia? Przecież nie chcą oni zastępować anestezjologów na salach operacyjnych i odbierać im pracy. Zarówno prawodawcom, jak i lekarzom przydałaby się większa elastyczność, otwartość i chęć współpracy. Niepotrzebnie jest tu tak dużo emocji. Powinniśmy kierować się przede wszystkim dobrem pacjenta i przyjmować rozwiązania, które przekładają się na jakość leczenia: jego większą skuteczność, krótszy czas hospitalizacji i rzadsze rehospitalizacje. Per saldo i dla płatnika będzie to bardziej korzystne. Trzeba uczyć się współpracy.

Jak zatem powinno to wyglądać?

Pacjenci, u których stan zagrożenia życia wynika z przyczyn kardiologicznych, np. chorzy z ostrymi zespołami wieńcowymi, czyli zawałami serca, z ostrą niewydolnością serca wymagającą wspomagania krążenia, z poważnymi zaburzeniami rytmu serca, czyli tzw. burzami elektrycznymi oraz tacy, którzy w trybie pilnym powinni być kierowani do interwencji chirurgicznych i do kardiologów interwencyjnych moim zdaniem powinni trafiać do oddziałów i klinik intensywnej terapii kardiologicznej. Nierzadko zdarza się, że ci chorzy mają współistniejącą niewydolność oddechową, którą według dawno przyjętych standardów myślenia zajmują się anestezjolodzy. Jednakże jeśli pierwotna przyczyna zagrożenia życia jest kardiologiczna, pacjentem powinni zajmować się kardiolodzy. Warto pamiętać, że w systemie szkolenia lekarzy w ramach zdobywania specjalizacji z kardiologii są oni również uczeni leczenia niewydolności oddechowej. Zatem pewne proste czynności, takie jak zaintubowanie pacjenta czy ustawienie respiratora wchodzą w zakres umiejętności kardiologów. W bardziej skomplikowanych sytuacjach oczywiście powinni w tym uczestniczyć także anestezjolodzy.

Czy istnieje szansa na rychłe zmiany prawne?

Wielokrotnie, od czasu kiedy byłam prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dyskutowaliśmy w Ministerstwie Zdrowia nad takimi zmianami, które sprawią, by kardiolodzy mogli zdobywać w drodze szkoleń i udokumentować pewne umiejętności, które są niezbędne w intensywnej terapii kardiologicznej, zwłaszcza w zakresie respiratoroterapii, bronchoskopii, krótkotrwałego znieczulenia. Wprowadzona specjalizacja z zakresu intensywnej terapii nie odpowiada potrzebom, jest zakrojona zbyt szeroko, nie uwzględnia różnic wiedzy wynikających ze specjalności podstawowej. Dodatkowo niechęć anestezjologów do kształcenia innych w tym zakresie jest na tyle duża, że młodzi koledzy mają trudności ze znalezieniem miejsc do odbycia specjalizacji. Przepisy prawne i sposoby refundacji powinny nadążać za zmianami dokonującymi się w medycynie.

Nasza Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej jest pierwszą tego typu placówką w Polsce. Została utworzona przede wszystkim dzięki temu, że ówczesny Dyrektor Instytutu Kardiologii profesor Zbigniew Religa miał wyobraźnię i intuicję, że właśnie w takim kierunku leczenia chorych kardiologicznych idzie świat i takie kliniki są bardzo potrzebne. Możliwości jakimi dysponuje dzisiejsza kardiologia i efekty takiego leczenia powodują, że intensywna terapia kardiologiczna jest obecnie sercem szpitala. Służy ona nie tylko chorym w stanie zagrożenia życia z powodów kardiologicznych, ale także innym pacjentom, bez względu na to, do jakich procedur są przygotowywani lub jakim byli poddani. Fachowe leczenie o bardzo szerokim zakresie prowadzone jest w oddziałach lub klinikach intensywnej terapii kardiologicznej pozwala tym pacjentom lepiej funkcjonować.

Pojawia się zatem światełko w tunelu…

Nie mam najmniejszych wątpliwości, że intensywna terapia kardiologiczna staje się coraz ważniejsza. W całej Europie porządkuje się zasady dotyczące kompetencji i zadań specjalistów w intensywnej terapii kardiologicznej. Jestem członkiem zarządu Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które w sierpniu opublikowało swoje stanowisko na temat wielkiej wagi oddziałów i klinik intensywnej terapii kardiologicznej. Nie poddaję się w walce o pozycję tej terapii. Myślę, że już najwyższy czas, by się nad tym problemem pochylić i w Polsce. Niestety, u nas zawsze załatwiane są sprawy pilne zamiast ważnych, także w dziedzinie opieki zdrowotnej. Bardzo liczę na to, że niedługo sprawa ta zostanie uporządkowana, zostaną zmienione przepisy i wszystko to zacznie lepiej funkcjonować ? ku pożytkowi wszystkich, gdyż choroby układu sercowo-naczyniowego znajdują się w Polsce na pierwszym miejscu w rankingu zabójców i odpowiadają za niemal połowę wszystkich zgonów.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Intensywna terapia kardiologiczna – kardiolog czy anestezjolog? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Jackiem Jassemem, onkologiem z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ostatnich latach w Unii Europejskiej dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, czyli odpowiedników oryginalnych leków biologicznych. Do 2020 roku na rynku pojawi się duża grupa onkologicznych leków biopochodnych, które będą tańsze od ich oryginalnych odpowiedników. Pojawia się więc szansa na większy dostęp pacjentów do tych terapii. Jednak rodzi to także pewne problemy.

Czy terapie celowane z zastosowaniem leków biologicznych muszą być tak drogie?

Oczywiste jest, że te wysokospecjalistyczne, nowoczesne leki są kosztowne, gdyż ich wyprodukowanie, przeprowadzenie badań przedklinicznych i klinicznych oraz zarejestrowanie pochłania duże koszty. W efekcie ceny niektórych terapii w momencie dopuszczenia na rynek sięgają setek tysięcy euro rocznie. To siłą rzeczy ogranicza ich dostępność, bowiem możliwości finansowe płatnika mają swoje granice, a samych chorych nie stać na ponoszenie tak dużych wydatków. Jedną z możliwości istotnego obniżenia wysokich kosztów tych nowoczesnych terapii jest zastąpienie oryginalnych leków biologicznych ich tańszymi odpowiednikami ? lekami biopodobnymi.

Dlaczego leki biopodobne pojawiają się właśnie teraz?

W ostatnich kilku latach wygasły lub właśnie wygasają patenty wielu innowacyjnych leków biologicznych. W Unii Europejskiej w ostatnich latach dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, w tym czynniki pobudzające erytropoezę, czynniki działające na układ białokrwinkowy, czynniki wzrostu, czynniki pobudzające owulację, przeciwciała stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów czy biopodobne insuliny. Teraz przyszedł czas na leki onkologiczne, zwłaszcza przeciwciała monoklonalne. Ich pierwowzory pojawiły się nieco później i objęte są nadal ochroną patentową, która jednak wygaśnie w najbliższych kilku latach.

To chyba powód do radości, że te leki będą tańsze?

Tak, bo zwiększy to ich dostępność. Z drugiej strony wprowadzenie produktów biopodobnych będzie dużym wyzwaniem dla lekarzy, którzy będą je stosowali, farmaceutów, którzy będą je wydawali chorym, pielęgniarek, pacjentów, płatnika i producentów leków. Trzeba się będzie bowiem przyjrzeć potencjalnym różnicom pomiędzy oryginalnymi i odtwórczymi lekami biologicznymi. Z tym wiążą się pytania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktów biopodobnych.

Jakie wątpliwości rodzą się w związku pojawianiem się leków biopodobnych?

Leki biopodobne nie są lekami generycznymi. Te ostatnie powstają w drodze syntezy chemicznej i stanowią dokładną kopię wyjściowego produktu, są tą samą cząsteczką chemiczną. Nie wymaga się zatem dodatkowych badań klinicznych przed ich rejestracją (wystarcza przeprowadzenie testu biorównoważności). Z kolei lek biopodobny jest wytwarzany z udziałem żywych organizmów, w złożonym biotechnologicznie procesie. Nie ma zatem pewności, czy będzie on identyczną kopią swojego pierwowzoru. Stąd pytania dotyczące jakości, bezpieczeństwa i skuteczności działania terapeutycznego tego produktu.

Czy istnieje jakiś sposób, by zapewnić produktom biopodobnym jakość porównywalną z ich biologicznymi pierwowzorami?

Specyfikę wytwarzania produktów biopodobnych dostrzegają agencje rejestracji leków. Wprowadzają one uregulowania zapewniające możliwie najwyższy poziom bezpieczeństwa i skuteczności produktów biopodobnych. W odróżnieniu od odtwórczego leku syntetycznego, zarejestrowanie leku biopodobnego uwarunkowane jest spełnieniem wielu dodatkowych, ściśle sprecyzowanych wymogów, np. przeprowadzenia badania klinicznego potwierdzającego biopodobieństwo nowego produktu do oryginału czy długotrwałego nadzoru nad bezpieczeństwem jego stosowania (pharmacovigilance). Jednak nawet spełnienie tych wymogów nie pozwala na jednoznaczne rozstrzygnięcie wymienionych wątpliwości.

Z jakimi problemami trzeba będzie się zmierzyć?

Ta nowa sytuacja rodzi wiele pytań. Czy leki oryginalne i produkty biopodobne mogą i powinny być traktowane jako jednakowo skuteczne i jednakowo bezpieczne? Czy w trakcie trwania terapii dopuszczalna będzie zamiana leku biologicznego na jego biopodobny odpowiednik? Czy apteka będzie miała prawo do wydania leku biopodobnego zamiast oryginalnego? Skąd lekarz będzie wiedział, który lek zażywa jego pacjent?

Moim zdaniem, lekarze i farmaceuci nie powinni być stawiani w sytuacji, w której sami będą musieli rozstrzygać te problemy. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) podkreślają, że decyzja dotycząca ewentualnej zamiany leku biologicznego powinna należeć do lekarza, bowiem to na nim spoczywa obowiązek śledzenia przebiegu leczenia. Zarząd ESMO, którego byłem w tym czasie członkiem, dostrzegając wagę problemu onkologicznych leków biopodobnych, podjął decyzję o przedstawieniu swojego stanowiska w tej sprawie. Staraliśmy się w sposób obiektywny i zrównoważony przedstawić szanse, jakie stwarzają w onkologii leki biopodobne, ale też wskazać warunki, które zwiększą bezpieczeństwo ich stosowania. Dokument ten był adresowany do szerokich rzesz odbiorców: lekarzy, farmaceutów, producentów leków, narodowych płatników czy prywatnych ubezpieczycieli. Aby ułatwić dotarcie do tego dokumentu, został on zamieszczony w ogólnodostępnym czasopiśmie internetowym (ESMO Open ? Cancer Horizons). Zainteresowanie artykułem przerosło nasze oczekiwania. W ciągu pierwszych dwóch miesięcy od jego opublikowania liczba pobrań ze strony czasopisma przekroczyła 6,5 tysięcy!

Problem jest naprawdę istotny, ponieważ te sprawy w Unii Europejskiej nie należą do kompetencji European Medicines Agency (EMA), lecz do rządów krajów członkowskich. Niektóre z nich wprowadziły już prawne uregulowania, ale w większości, w tym także w Polsce, nadal istnieje pole do różnych interpretacji. Nie wiadomo, jak nasz rząd chce rozwiązać ten problem.

Kto zatem powinien decydować o wyborze terapii spośród wszystkich dostępnych?

Przede wszystkim potrzebna jest edukacja. Wszystkie kluczowe podmioty: lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, płatnik i pacjenci muszą zrozumieć specyfikę produktów biopodobnych i różnicę między nimi a prostymi lekami generycznymi. Trzeba uświadamiać wszystkim, że produkty biopodobne nie są po prostu zamiennikami ich biologicznych pierwowzorów, co może pociągać za sobą pewne różnice w skuteczności działania i objawach niepożądanych. Chciałbym przy tym wyraźnie podkreślić, że nie ma żadnych danych, wskazujących, że leki biopochodne są gorszym produktem niż ich oryginalne odpowiedniki ? chodzi jedynie o to, że nie są to leki identyczne, co może mieć pewne kliniczne konsekwencje.

Lekarz przepisujący lek powinien wybrać produkt jego zdaniem najodpowiedniejszy dla danego pacjenta, kierując się swoją wiedzą i wynikami dotychczasowej terapii oraz działając w najlepszym interesie chorego. Obowiązkiem lekarza jest także poinformowanie pacjenta, o ewentualnej zamianie oryginalnego produktu na produkt biopodobny, produktu biopodobnego na oryginalny, albo jednego produktu biopodobnego na inny. Biorąc pod uwagę złożoność produktów biopodobnych, każdy z wymienionych scenariuszy może powodować pewne skutki. Zastępowalność i zamiana jest dopuszczalna pod warunkiem, że lekarz ma dostateczną wiedzę na temat zlecanych przez siebie produktów, poinformuje o tym pacjenta i wspólnie z pielęgniarką będzie ściśle monitorował efekty leczenia i ewentualne niepożądane działania.

Zakłada się, że leki biopodobne będą tańsze od oryginalnych i mogą być np. preferowane przez dyrektorów szpitali. W efekcie może dojść do automatycznej substytucji, tzn. wymuszonej zamiany leków. Taka sytuacja stanowi pewien dylemat dla lekarza, który traci możliwość wyboru preferowanego produktu.

A czy farmaceuta będzie mógł wydać odpowiednik leku biologicznego lub biopodobnego przepisanego przez lekarza?

Farmaceucie wolno zamienić produkt oryginalny na podobny tylko wówczas, jeśli jest to dozwolone prawem. W przypadku produktów generycznych jest to dopuszczalne, ponieważ zawierają one identyczne substancje czynne. Ponieważ produkty biopodobne są złożone i niepowtarzalne, farmaceuci nie powinni mieć prawa do ich automatycznej zamiany bez wiedzy i zgody lekarza prowadzącego leczenie i pacjenta. Problem ten wymaga jednak prawnego uregulowania.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Preparaty biopodobne ? nadzieje i obawy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Waldemarem Kostewiczem, prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, specjalistą chirurgii ogólnej i naczyniowej, Ordynatorem Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznego z Pododdziałem Chirurgii Naczyniowej w Szpitalu Praskim im. Przemienienia Pańskiego w Warszawie

Rok 2017 ogłoszono rokiem doktora Władysława Biegańskiego. Jak udało sie uhonorować tego skromnego lekarza z Częstochowy?

W bieżącym roku przypada setna rocznica śmierci doktora Władysława Biegańskiego – częstochowskiego lekarza i wybitnego naukowca, myśliciela, społecznika, którego praca i osiągnięcia sprawiły, że dziś jest nazywany polskim Hipokratesem. By uhonorować i przybliżyć społeczeństwu tę piękną i zasłużoną dla polskiej medycyny postać, Senat Rzeczpospolitej Polskiej ustanowił rok 2017 Rokiem doktora Władysława Biegańskiego.

Był to efekt starań Polskiego Towarzystwa Lekarskiego (Prezesa ? prof. dr. hab. n. med. Waldemara Kostewicza i Honorowego Prezesa prof. dr. hab. n. med. Jerzego Woy-Wojciechowskiego i Prezesa Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego prof. dr. hab. n. med. Jerzego Jurkiewicza, przedstawicieli Towarzystwa Lekarskiego Częstochowskiego, Okręgowej Izby Lekarskiej w Częstochowie oraz Urzędu Miasta Częstochowy i Dyrektora Muzeum Częstochowskiego.

W ramach obchodów zorganizowano w Senacie RP wystawę o dr. Biegańskim, w kilku miastach w Polsce także odbyły się poświęcone mu wystawy, a w Częstochowie ? mieście, w którym doktor spędził całe swoje życie zawodowe ? miała miejsce w kwietniu br. duża, międzynarodowa Konferencja Naukowa ?Postępy medycyny – etyka i filozofia w medycynie?.

Można powiedzieć, że dr Władysław Biegański był postacią renesansową…

Tak, to człowiek tytanicznej pracy, lekarz praktyk i naukowiec, którego odkrycia i osiągnięcia wyprzedzały epokę, prekursor i twórca podstaw neurologii, kardiologii, chorób wewnętrznych, laryngologii, chirurgii i ortopedii. Filozof, którego prace traktujące o etyce lekarskiej, logice medycyny, filozofii teorii poznania są ponadczasowe. W wielu krajach jest uznawany za jednego z twórców nowoczesnej medycyny światowej i współtwórcę deontologii lekarskiej.

Doktor Biegański znany jest też z wielu ?złotych myśli?, m.in. ?Nie będzie dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem?.

Tę myśl Biegański realizował w całym swoim życiu. Był bowiem lekarzem pełnym empatii i troski, który rozumiał trudną sytuację chorego, dawał mu wsparcie i poczucie bezpieczeństwa. Często podkreślał, że dobry kontakt emocjonalny z pacjentem i dbanie o jak największy komfort cierpiącego człowieka ma duże znaczenie dla przebiegu i powodzenia terapii. Podkreślał też, że o zdrowie i życie powierzonych mu chorych lekarz powinien walczyć z jednakową determinacją bez względu na stan pacjenta, gdyż nigdy nie wolno tracić nadziei.

W dzisiejszych czasach, gdy medycyna staje się działalnością zbiurokratyzowaną, mało przyjazną pacjentowi, często sami lekarze zapominają o wyjątkowym zaufaniu, jakie chory nam okazuje. Dysponujemy coraz lepszą aparaturą diagnostyczną, dokładnymi procedurami terapeutycznymi, świetnymi, nowoczesnymi lekami, więc możemy bardzo szczegółowo rozpoznawać choroby i skutecznie je leczyć. Jednak gdzieś w tym wszystkim tracimy z oczu cierpiącego, potrzebującego wsparcia chorego człowieka i zapominamy o empatii wobec niego.

Aforyzmy doktora Biegańskiego przypominają nam ważne prawdy: dobry lekarz musi okazywać serce swoim pacjentom, a w pracy dla nich realizuje się także człowieczeństwo lekarza. Pacjent zawsze wyczuwa, czy jest dla doktora jedynie ?przypadkiem?, czy raczej jest traktowany z szacunkiem, zrozumieniem i współczuciem. Takiego podejścia do chorych trudno nauczyć się podczas studiów medycznych. Chirurg nie nauczy się operowania wyłącznie z atlasu i podręcznika. Musi podpatrywać swoich mistrzów podczas zabiegów, ćwiczyć, doskonalić się. Podobnie młody lekarz, który chce pomagać chorym, powinien ćwiczyć i rozwijać empatię, nauczyć się słuchać pacjenta, rozmawiać z nim, okazywać mu troskę i wsparcie. Powinien doskonalić się całe życie. Etyka lekarska zawsze jest najważniejsza, jej zasady nie starzeją się i nie dezaktualizują.

Przypominają nam o tym myśli i aforyzmy doktora Biegańskiego, którego prof. Władysław Tatarkiewicz we wstępie do ostatniego dzieła Biegańskiego ?Etyka ogólna? nazwał ?chlubą medycyny polskiej?.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Dr Władysław Biegański – profesor bez katedry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Diagnoza ?rak trzustki? jest przez pacjentów traktowana jak wyrok śmierci i to z nieodległym terminem wykonania. To jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Walkę z nim przegrali Steve Jobs, Luciano Pavarotti, Patrick Swayze i Anna Przybylska. Jednak ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Czy rzeczywiście rak trzustki jest bezwzględnym zabójcą, który nie daje nadziei?

Niewątpliwie leczenie raka trzustki jest jednym z najtrudniejszych i wciąż stanowi dla onkologów duże wyzwanie. Wyniki leczenia tego nowotworu, pomimo niewątpliwych postępów, pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem wskaźniki przeżyć pięcioletnich nie przekraczają 10 procent, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 procent. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące.

Przyczynami tego stanu rzeczy jest wysoka biologiczna i kliniczna agresywność raka trzustki oraz częsty brak wczesnych i specyficznych objawów umożliwiających sprawne postawienie diagnozy w początkowych stadiach rozwoju choroby. Oczywiście, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki i towarzyszy jej bezbólowa żółtaczka, to diagnostyka natychmiast jest nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie trzustki. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, czy biegunka o niejasnej etiologii. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i trwa zbyt długo. Ponadto dotychczas nie opracowano powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów np. raka piersi czy jelita grubego.

To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 procent, rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania. A tylko wtedy można zaproponować pacjentowi leczenie potencjalnie radykalne, czyli zabieg operacyjny.

Skoro czas gra w tym przypadku decydującą rolę, pacjent powinien jak najszybciej trafić pod opiekę specjalistów.

To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków posiadających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu. Ten nowotwór występuje rzadko (stanowi około 3 procent wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga tego, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia ?operacyjności? zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych. Przyjmuje się, że w doświadczonych ośrodkach śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 5 procent.

Jakie są czynniki rozwoju tej choroby?

Do podstawowych czynników ryzyka, podobnie jak w większości nowotworów, należy wiek. Ponieważ żyjemy coraz dłużej w ostatnich latach wciąż obserwujemy wzrost częstości występowania raka trzustki w populacji ogólnej. Do innych znanych czynników ryzyka zalicza się m.in.: palenie tytoniu, długotrwałe picie alkoholu, otyłość czy długoletnią źle kontrolowaną cukrzycę. Poza tym warto pamiętać o czynnikach genetycznych. Zwiększone ryzyko raka trzustki notuje się w przypadku: mutacji w genach BRCA 1 lub BRCA 2, zespole Peutz-Jeghersa, zespole dziedzicznego przewlekłego zapalenia trzustki oraz w rodzinnym zespole znamion atypowych.

Czy nowe możliwości, które pojawiły się w leczeniu systemowym, zwiększają szanse chorych?

Rzeczywiście w ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapetyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Jeśli zaś chodzi o pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą, to podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. Generalnie w Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy to terapia klasyczna ? gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie ? fluorouracyl, irinotecan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne ? dające wiele działań niepożądanych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to stosunkowo nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku ? nowej cząsteczki o nazwie nab–paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi oraz w gorszej kondycji ogólnej, którzy nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Czym różni się nab-paklitaksel od znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk, który został sprytnie zmodyfikowany przez ?zapakowanie? go w albuminę i tak powstał nab-paklitaksel. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o około 30 procent większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu do zastosowania klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o około 3 miesiące w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 roku w prestiżowym czasopiśmie New England Journal of Medicine.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 roku to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Generalnie do leczenia są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX, i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co wydaje się najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. Dlatego chciałbym jeszcze raz zaapelować, aby pacjentów z rozpoznanym rakiem trzustki kierować jak najszybciej do doświadczonych ośrodków klinicznych.

Pamiętajmy też, że pacjenci z rakiem trzustki wymagają podejścia wielodyscyplinarnego i to nie tylko z pozycji onkologii, chirurgii czy radioterapii. Potrzebują także spojrzenia i zabezpieczenia ogólnomedycznego, na przykład leczenia przeciwbólowego, ponieważ jest to nowotwór wywołujący często silny ból. Dziś mamy bardzo duże możliwości leczenia przeciwbólowego ? farmakologicznego i interwencyjnego. Innym problemem ogólnomedycznym jest kacheksja nowotworowa, czyli znaczne wyniszczeniem organizmu chorego, co każe nam patrzeć na raka trzustki jako na chorobę ogólnoustrojową. Nadal w pełni nie rozumiemy, jaki jest mechanizm patofizjologiczny sprawiający, że nowotwór wielkości 3 centymetrów potrafi spowodować u pacjenta 30-kilogramową utratę masy ciała. Dlatego ważne jest odpowiednie wsparcie dietetyczne i leczenie żywieniowe.

Podsumowując: w odniesieniu do raka trzustki często panuje nihilistyczne podejście determinowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń bardzo wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to tak spektakularne sukcesy, to niewątpliwie ?krok za krokiem? obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki starać się indywidualizować terapię tego nowotworu poszukując najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Rak trzustki – nowa możliwość terapii wydłużającej życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Radosławem Sierpińskim, kardiologiem z Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

Co to jest telemedycyna?

Najprościej mówiąc, telemedycyna ? zgodnie z etymologią tego terminu ? jest definiowana jako leczenie na odległość. W zakres tego pojęcia wchodzi każdy rodzaj świadczeń medycznych odbywający się bez osobistego zbadania pacjenta przez lekarza, bez bezpośredniego kontaktu tych dwóch osób. Telemedycyna to także wydanie opinii medycznej jedynie na podstawie wyników badań, bez fizycznej obecności lekarza przy pacjencie.

Jakie zdobycze technologii umożliwiły jej powstanie i rozwój?

Podstawowym medium służącym do tego celu jest internet. Łącze internetowe stanowi bazę, na której buduje się wszystkie inne technologie związane z możliwością przesyłania na odległość różnych informacji o pacjencie. Mogą to być na przykład wyniki badań uzyskane za pomocą wszelkiego rodzaju technik obrazowania. Przesłanie lekarzowi za pomocą internetu takich wyników jest podstawą do przeprowadzenia telekonsylium. To jeden z elementów telemedycyny. Lekarz może zdalnie zinterpretować otrzymane tą drogą wyniki i zdecydować o postępowaniu terapeutycznym, bez konieczności spotkania się z pacjentem. Ta forma telemedycyny coraz częściej znajduje zastosowanie w kardiologii.

W Polsce został już wdrożony system wykorzystujący telekardiologię w karetce pogotowia. Mamy tu do czynienia z telediagnozą. Pacjentowi podejrzanemu o ostry zespół wieńcowy już w karetce wykonuje się badanie EKG i zapis ten jest natychmiast przesyłany z wykorzystaniem łączności telefonii komórkowej lub internetu wifi do ośrodka kardiologicznego, co pozwala specjaliście znajdującemu się w daleko od pacjenta na rozpoznanie choroby. Dzięki temu, zanim chory dotrze do szpitala, czeka już na niego przygotowana sala operacyjna. Nie do przecenienia jest to w przypadku pacjentów z regionów wiejskich, odległych od ośrodków kardiologicznych. Tak błyskawiczna, zdalna diagnoza i wczesna kwalifikacja do dalszego postępowania nierzadko decyduje o życiu, gdyż ? jak mawiają kardiolodzy ? ?czas to mięsień?.

Do czego służy telemonitoring?

Możliwość wykorzystania technologii teleinformatycznych w szybkim przekazie informacji jest kluczowa dla rozwoju telemedycyny. Pozwala to na przesyłanie nie tylko wyników badań, ale także na monitorowanie pacjenta w czasie rzeczywistym. Urządzenie, zwane sensorem, dokonuje u pacjenta pomiaru różnych parametrów w sposób ciągły lub fragmentaryczny, a następnie są one przesyłane do lekarza. W ten sposób kontroluje się np. rytm serca, ciśnienie tętnicze krwi, poziom cukru, intensywność wykonywanych w ramach rehabilitacji ćwiczeń, czy inne parametry zadane przez specjalistę opiekującego się pacjentem. Jest to telemonitoring. Dzięki temu jesteśmy w stanie prowadzić wielodobowe (trwające 7-14 dni) monitorowanie rytmu serca u chorych z migotaniem przedsionków. Ta zagrażająca życiu arytmia jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Ze względu na napadowy charakter epizodów migotania 24-godzinne badanie holterowskie, które jest standardem diagnostycznym, może go nie wychwycić. Natomiast telemonitoring rytmu serca daje możliwość znacznie skuteczniejszego rozpoznania klinicznego, a co za tym idzie ? wdrożenie skutecznego leczenia.

Dla chorych kardiologicznie to zupełnie nowa perspektywa.

Tak, również dla osób z wszczepionymi urządzeniami stymulującymi serce. Liczba pacjentów, którzy mają wszczepione kardiowertery lub stymulatory pracy serca ciągle rośnie. Ci chorzy wymagają stałej opieki i systematycznego monitorowania. Teraz jest to możliwe dzięki telemedycynie. Technologia oszczędza też takim pacjentom i ich lekarzom obowiązkowych wizyt co pół roku. Duża grupa tych chorych otrzymuje urządzenia do teletransmisji, które codziennie sygnalizują specjalistom, czy stymulator lub kardiowerter działa prawidłowo. Powoduje redukcję niepotrzebnych hospitalizacji u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami, a co za tym idzie redukcję kosztów leczenia. Jednocześnie umożliwia lekarzom szybką i adekwatną reakcję na groźne nieprawidłowości w pracy urządzenia, dzięki alarmom wysyłanym na komputer lekarza. Niestety, rozwiązania te będące standardem w Europie Zachodniej, u nas nie znalazły się w ramach finansowania przez NFZ, a pacjenci otrzymują je tylko dzięki grantom naukowym.

Telemedycyna to także łatwiejszy kontakt pacjenta z lekarzem.

Od niedawna, bo od stycznia ubiegłego roku, mamy w Polsce uregulowania prawne, które umożliwiają kontakt wideo chorego z lekarzem, np. w formie czatu. To także rodzaj telekonsylium kardiologicznego ? bezcenna możliwość dla chorych, których od specjalisty dzieli kilkadziesiąt lub kilkaset kilometrów. Pacjent ma w tej sytuacji poczucie bezpieczeństwa, gdyż zawsze może zasięgnąć porady i jest pod stałą opieką kardiologa, który służy bezpośrednią pomocą lekarzowi POZ z ominięciem kolejek, bez wielomiesięcznego czekania na wizytę kontrolną oraz kosztownej i nierzadko długiej podróży. W Instytucie Kardiologii w Warszawie dzięki telekardiologii monitorujemy leczenie na przykład pacjentów z Zielonej Góry czy ze Szczecina. Usługi w ramach wideokonsultacji z lekarzem są refundowane przez NFZ. Leczenie i długotrwała rehabilitacja są dzięki temu kontrolowane, przez co prowadzone adekwatnie. Jesteśmy w stanie znacznie więcej zrobić dla pacjenta bez konieczności widzenia się z nim. Oszczędzamy pieniądze chorych i płatnika. Same korzyści!

Co sprawia, że telekardiologia jest najszybciej rozwijającym się nurtem telemedycyny?

Jak już wspomnieliśmy, w kardiologii czas gra niezwykle istotną rolę. Często walczymy o każdą minutę, bo to w ostrym stanie nierzadko decyduje o życiu chorego. Telekardiologia pozwala lekarzom te cenne minuty zaoszczędzić. Innym czynnikiem decydującym o tak prężnym rozwoju telekardiologii jest ułatwienie pacjentom dostępu do specjalisty. Wiemy, że możliwość kontaktu z kardiologiem w poszczególnych regionach Polski jest zróżnicowana. W niektórych województwach pracuje niewielu specjalistów, co limituje liczbę chorych, jakich są w stanie przyjąć i prowadzić. W sukurs przychodzi im telemedycyna. Dzięki możliwości przesyłania do lekarza zapisów telemedycznych, znacznie wzrosła ?wydajność? pracy kardiologa. Jest on w stanie zdalnie kontrolować kilkudziesięciu chorych w ciągu kilku godzin pracy i na bieżąco decydować, którzy spośród z nich powinni udać się do lekarza lub wymagają hospitalizacji. To duża oszczędność czasu specjalisty i środków finansowych wydatkowanych przez NFZ.

Czy NFZ wspiera rozwój telekardiologii?

Osiągnęliśmy już pewne zrozumienie u płatnika. Przez wiele lat nie było łatwo, gdyż uruchomienie telekardiologii w różnych odsłonach: w leczeniu zaburzeń rytmu serca, chorobie wieńcowej, czy w rehabilitacji kardiologicznej, wymagało początkowych nakładów finansowych. Wtedy spotykaliśmy się z odmowami NFZ w kwestii refundowania tych kosztów pomimo pozytywnych opinii AOTMiT. W związku z tym wszystkie działania były dokonywane w ramach badań naukowych i projektów prowadzonych we współpracy z ośrodkami kardiologicznymi. Były zatem finansowane przez Ministerstwo Nauki. Od ubiegłego roku funkcjonuje już telekonsylium kardiologiczne finansowane przez NFZ. To pierwszy krok do tego, żeby lekarze POZ i kardiolodzy zapoznali się z nową technologią. Mamy też sygnały, że rehabilitacja kardiologiczna w najbliższym roku znajdzie się w koszyku świadczeń refundowanych. Pytanie o refundowanie telediagnostyki nadal pozostaje otwarte. Cieszymy się jednak z tego, że płatnik już jest przekonany do telekardiologii, doczekaliśmy się wielu przychylnych decyzji NFZ i mamy nadzieję, że wkrótce i telediagnostyka, która otrzymała już dawno pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych, znajdzie się w koszyku świadczeń refundowanych.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Telekardiologia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Jarosławem Woroniem, farmakologiem klinicznym z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum UJ, Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej.

Nasz kraj znajduje się na czele państw europejskich pod względem odsetka mieszkańców cierpiących z powodu bólu ? dotyczy to 27 procent Polaków. Ból został uznany za chorobę samą w sobie i powinien być prawidłowo leczony. Ostatnio do arsenału środków umożliwiających skuteczną terapię przeciwbólową dołączył innowacyjny preparat wykorzystujący zjawisko synergizmu addycyjnego.

Czy terapia bólu jest dużym problemem w medycynie?

Tak, to jest duży problem, który wciąż rośnie w miarę starzenia się społeczeństw. Im dłużej ludzie żyją, w tym większym stopniu ujawniają się u nich schorzenia związane z zaawansowanym wiekiem, którym towarzyszy ból, jak np. choroby zwyrodnieniowe narządu ruchu, np. stawów, krzyża oraz dyskopatia. Co druga osoba powyżej 65. roku życia zmaga się z bólem.

Za pomocą obecnie dostępnych leków jesteśmy w stanie pomóc 95 procentom pacjentów, jednak ? jak wynika z danych statystycznych ? w Polsce z powodu bólu jest skutecznie leczonych zaledwie 49 procent chorych. W dodatku aż 36 procent ludzi poddawanych terapiom przeciwbólowym odpowiada przecząco na pytanie, czy pamiętają, jak wygląda życie bez bólu. To oznacza, że chorzy ci cierpią pomimo leczenia, a zatem przyjmowane przez nich leki są nieadekwatne, zarówno w stosunku do patomechanizmu powstawania danego rodzaju bólu, jak i do jego natężenia.

W jaki sposób zwalczają ból preparaty, które są dostępne bez recepty?

Leki z grupy analgetyków nieopioidowych, do których należą NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz paracetamol, są grupą preparatów najczęściej stosowanych w farmakoterapii bólu. Hamują one powstawanie bólu poprzez blokowanie syntezy prostaglandyn, czyli substancji, które ten ból powodują. Równocześnie działają one na szlaki kontroli bólu w mechanizmach nadrdzeniowych, w ośrodkowym układzie nerwowym. Oba te sposoby działania przeciwbólowego potęgują efekt analgetyczny.

Co to jest synergizm hiperaddycyjny?

Mamy z nim do czynienia w przypadku preparatów złożonych, będących połączeniem substancji z różnych grup analgetyków, o odmiennym mechanizmie działania przeciwbólowego, na przykład paracetamolu z tramadolem lub NLPZ z tramadolem (czyli leku nieopioidowego z opioidem). Efekt terapeutyczny takiego leku jest silniejszy, niż gdybyśmy zastosowali każdy ze składników osobno. Działania substancji składowych leku nie sumują się, tylko potęgują. W takim przypadku mamy zatem do czynienia z sytuacją, w której 1 plus 1 jest większe niż 2.

Czy istnieje już idealny lek przeciwbólowy?

Nie istnieje i istnieć nie będzie, gdyż mamy wiele rodzajów bólu o różnej etiologii, patomechanizmach, charakterze (ostre i przewlekłe) oraz stopniach nasilenia. Połączenie paracetamolu z tramadolem daje na przykład bardzo dobre efekty leczenia bólów, w których nie ma komponenty zapalnej. Natomiast nie działa na bóle o charakterze zapalnym. Dla tych chorych pojawił się właśnie nowy lek, który jest pierwszym połączeniem NLPZ (w tym przypadku deksketoprofenu) z opioidem (tramadolem).

Jakie korzyści terapeutyczne daje połączenie NLPZ z opioidem?

Kompozycja dwóch substancji czynnych: tramadolu i deksketoprofenu zapewnia wykorzystanie co najmniej trzech mechanizmów działania analgetycznego w jednym leku. Ale uwzględniając mechanizmy działania deksketoprofenu, możemy się pokusić o domniemanie jeszcze szerszego mechanizmu działania leku połączonego.

Profile farmakokinetyczne obu składników wzajemnie się uzupełniają. Dzięki temu otrzymano lek o dużej skuteczności terapeutycznej, który wykorzystuje się w leczeniu bólów ostrych o znacznym natężeniu ? od umiarkowanego do silnego. Bardziej efektywne opanowywanie bólu przy leczeniu tym preparatem sprawia, że można obniżyć jego dawkę w porównaniu z dawkami każdego składnika z osobna, gdyby były one stosowane jako pojedyncze preparaty. To oznacza, że równocześnie zmniejszamy ryzyko wystąpienia niepożądanych działań ubocznych. Jak widać, korzyści jest wiele.

Na czym polega innowacyjność tego preparatu?

Jest to pierwszy i jedyny na rynku europejskim preparat będący połączeniem tramadolu z deksketoprofenem. Substancje te zostały połączone w proporcji 3:1, co zapewnia uzyskanie optymalnego efektu przeciwbólowego przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa preparatu. Farmakokinetyka każdego ze składników: deksketoprofenu, który działa bardzo szybko i tramadolu, który powoli rozwija swoje działanie w wyniku metabolizmu wątrobowego, są kompatybilne, wzajemnie się uzupełniają i zapewniają skuteczne leczenie bólu. W tym nowatorskim preparacie wykorzystano zjawisko synergizmu hiperaddycyjnego, który omówiliśmy już wcześniej. Dodatkową korzyścią ze stosowania tego leku jest poprawa jakości współpracy lekarza z pacjentem, gdyż chory przyjmuje tylko jedną tabletkę zamiast dwóch, więc łatwiej może kontrolować dawkowanie.

Czy ten lek ma inne zastosowanie niż połączenie paracetamolu z tramadolem?

Jest on stosowany w leczeniu ostrych bólów, w których patogenezie znaczącą rolę odgrywa stan zapalny. W takich przypadkach lek będący połączeniem paracetamolu z tramadolem byłby nieskuteczny, natomiast połączenie NLPZ z tramadolem działa terapeutycznie. Leczy bóle po zabiegach stomatologicznych (na przykład po chirurgicznym usunięciu zęba), bóle zębów, ból pooperacyjny, czy różne rodzaje bólu w narządzie ruchu, głównie pourazowe ? związane ze stłuczeniem, skręceniem, zwichnięciem, złamaniem. Nie należy go natomiast stosować w przypadku bólów głowy, gdyż tramadol jest substancją działającą w układzie serotoninergicznym, a część bólów głowy ma właśnie takie podłoże, więc mogłoby to wręcz nasilić dolegliwości.

Należy pamiętać, że ten nowy lek został zarejestrowany jako preparat do krótkotrwałego, objawowego leczenia bólu ostrego o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u osób dorosłych i do terapii właśnie takiego bólu jest rekomendowany. To oznacza, że kuracja nie powinna trwać dłużej niż kilka-kilkanaście dni.

Jakie jest bezpieczeństwo stosowania tego leku?

Nie istnieje lek, który nie wywoływałby działań niepożądanych. Zaletą połączenia dwóch składników w tym preparacie jest to, iż jego niewielkie dawki dają znaczący efekt przeciwbólowy. Pacjent przyjmuje zatem znacznie mniej leku, niż miałoby to miejsce, gdyby podawano mu osobno deksketoprofen i tramadol. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest więc niewielkie, znacznie mniejsze niż przy monoterapii każdym ze składników tego leku. Trzeba jednak pamiętać, że tramadol może powodować nudności i wymioty. Lek złożony nie jest wskazany u pacjentów z chorobą wrzodową z epizodami powikłań (np. perforacja wrzodu lub krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego) z uwagi na obecność w leku NLPZ. Nie powinny go też przyjmować kobiety w ciąży i w czasie laktacji. Należy także pamiętać, że może on wchodzić w interakcje z lekami przeciwdepresyjnymi oraz innymi lekami o działaniu serotoninergicznym. W przypadku takich pacjentów nie powinno się stosować tego leku, gdyż grozi to wystąpieniem zespołu serotoninowego.

Czy podczas leczenia bólu ostrego, np. pourazowego za pomocą tego leku można prowadzić terapię komplementarną przeciwbólowymi lekami stosowanymi zewnętrznie, miejscowo?

Jest to wskazane. Medycyna oparta na faktach (evidence based medicine) mówi, że połączenie leków ogólnoustrojowych z lekami działającymi miejscowo daje lepszy efekt analgetyczny. Nowoczesne formy niesteroidowych leków przeciwzapalnych w postaci maści, żelu, płynów do natryskiwań stosowane zewnętrznie w miejscu urazu wykazują bardzo dobre działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Stanowią świetne uzupełnienie terapii za pomocą leków doustnych. Nie ma tu obawy o przedawkowanie substancji czynnych, gdyż preparaty stosowane zewnętrznie utrzymują lek w miejscu aplikacji. Nie przenika on do krążenia i nie dodaje się z lekiem działającym ogólnoustrojowo.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowoczesna terapia bólu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Aleksandrem Sieroniem, Kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu, Krajowym Konsultantem w dziedzinie angiologii.

Co nowego przyniesie kolejny rok, jeśli chodzi o innowacje w świecie medycyny?

My, w Europie, mamy skłonność, by myśleć przede wszystkim o własnym podwórku i dlatego spodziewamy się głównie innowacji dotyczących poprawy diagnostyki i leczenia chorób cywilizacyjnych. W związku z tym pierwsze co przychodzi nam na myśl, to innowacje dotyczące kardiologii i onkologii. Natomiast nie należy zapominać, że ?świat medycyny? wykracza daleko poza nasz kontynent. Medycyna w odległych od nas rejonach: w Afryce, Azji, Ameryce Południowej ciągle jeszcze przegrywa w walce z chorobami dla nas egzotycznymi, zwłaszcza z malarią. Pamiętajmy, że 40 procent ludności świata żyje na obszarach zagrożonych tą chorobą zakaźną, na którą ciągle jeszcze nie mamy wystarczającego leczenia. Malaria w tropikach to największy zabójca. Co roku jest przyczyną śmierci około miliona (a może nawet większej liczby, bo brak dokładnych statystyk) chorych, w tym głównie dzieci. Pewną nadzieję budzi terapia fotodynamiczna i w tym zakresie, moim zdaniem, badania dotyczące tej plagi także w XXI wieku, osiągnęły bardzo zaawansowany poziom. Najzamożniejsi ludzie na świecie, na przykład Bill Gates, ofiarowują setki milionów dolarów na badania medyczne, które pozwolą w końcu zwalczyć problem chorób tropikalnych. Mam nadzieję, że w 2017 roku uda się medycynie uczynić znaczący krok w tej dziedzinie.

Jakie kierunki badań medycznych wydają się najbardziej obiecujące?

To jasne, w bieżącym roku ? podobnie jak w ostatnich latach ? na świecie zostaną wydane ogromne kwoty na próby opracowania lepszych, skuteczniejszych terapii onkologicznych oraz kardiologicznych. Jednak moim zdaniem najbardziej obiecujące wydają się nowe możliwości obrazowania w medycynie. Ciągle jeszcze medycyna pozostaje na etapie obrazowania w skali makro, z wykorzystaniem takich metod jak PET (pozytonowa tomografia emisyjna), tomografia i MRI (spektroskopia magnetycznego rezonansu jądrowego, zwana popularnie rezonansem magnetycznym). Natomiast najbardziej obiecujące wydają się badania, które pozwolą nam ?zajrzeć? do wnętrza komórek, na przykład z użyciem metody OCT (Optical Computer Tomography). Takie obrazowanie przyżyciowe, które umożliwia obserwowanie i pomiary w skali mikro, może przynieść znaczący postęp w diagnostyce medycznej.

W których dziedzinach medycyny spodziewa się Pan najbardziej sensacyjnych odkryć lub wynalazków?

Moim zdaniem największy potencjał znajduje się w medycynie fizykalnej i w zastosowaniu jej metod w terapii. Medycyna fizykalna i takie jej metody jak: hiperbaria, ozonoterapia, laseroterapia niskoenergetyczna oraz zastosowanie zmiennego pola magnetycznego może przynieść wiele bardzo interesujących rezultatów, między innymi w terapii w kolejnym problemie cywilizacyjnym, jakim są schorzenia naczyń obwodowych i związane z nimi amputacje kończyn dolnych. Moim zdaniem w terapii angiologicznej (a ta dziedzina jest mi szczególnie bliska jako krajowemu konsultantowi w dziedzinie angiologii), ale także w wielu innych gałęziach medycyny medycyna fizykalna otwiera duże i bardzo obiecujące możliwości skutecznych, a przy tym tanich terapii.

Jakie najważniejsze pytania (jeszcze bez odpowiedzi) będzie stawiał sobie świat medyczny w 2017 roku?

To proste, wręcz prozaiczne pytanie: co zrobić, by dostęp do leczenia był łatwiejszy i by było więcej pieniędzy na to leczenie. Jestem członkiem Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów Chorób Naczyń i niedawno brałem udział w zjeździe, na którym podano ciekawe dane. W Stanach Zjednoczonych na leczenie przeznacza się 13 700 dolarów na głowę mieszkańca, w Europie jedynie Niemcy i Dania zbliżają się do kwoty 10 000 dolarów (a w Polsce dysponujemy kwotą ok. 1 600 dolarów). W USA liczba amputacji kończyn spadła, a w innych krajach, w tym w Polsce, rośnie. Jest to zatem pytanie raczej z dziedziny ekonomii oraz z pogranicza polityki, niż stricte medyczne ? bez względu na to, czy zadajemy je w Ameryce, w Europie, czy w Polsce.

Na co świat medyczny i pacjenci czekają z największą niecierpliwością?

Myślę, że taką wyczekiwaną perspektywą byłaby możliwość bardzo wczesnego wychwycenia, zauważenia procesu chorobowego, a następnie rozpoczęcia już na tym etapie leczenia. Obecnie większość chorób nie jest rozpoznawana tak wcześnie, jakbyśmy tego chcieli. I nie jest to ani wina lekarzy, ani systemu opieki zdrowotnej, ani pacjentów. Wiele chorób przebiega w sposób podstępny i lekarzom trudno jest znaleźć model predykcyjny, który pozwoliłby prognozować rozwój choroby. Dysponujemy już dużą liczbą nowoczesnych markerów różnych chorób. Są to markery biochemiczne, genetyczne i inne. Jednak ciągle nie mamy dobrej recepty, jak sensownie z medycznego i ekonomicznego punktu widzenia korzystać z tych możliwości. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie modelu, który wskazywałby, kiedy i w jakim kierunku dany pacjent powinien być badany, by rozwijająca się choroba mogła być wykryta na początkowym etapie.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Największy potencjał znajduje się w medycynie fizykalnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z profesor dr hab. n. med. Ryszardą Chazan, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM, specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych, pneumonologii, kardiologii i alergologii.

Co to jest astma steroidooporna?

Z astmą steroidooporną (GKS/oporną), czyli oporną na leczenie za pomocą glikokortykosteroidów) mamy do czynienia wówczas, gdy uzyskanie kontroli objawów u chorego wymaga podawania zwiększonych dawek doustnych GKS i/lub występują ciężkie objawy niepożądane związane z tą terapią, albo w ogóle nie udaje się uzyskać kontroli w wyniku leczenia za pomocą GKS.

Astma GKS/oporna jest wynikiem kompleksowej interakcji pomiędzy wpływem mutacji genetycznej i wpływem czynników środowiskowych.

Osłabiona odpowiedź na działanie GKS uwarunkowana jest przede wszystkim nasilonym procesem zapalnym, który wpływa na szeroko rozumianą funkcję wewnątrzkomórkowego receptora glikokortykosteroidowego.

Jak się ją rozpoznaje?

Według kryteriów klinicznych astmę GKS/oporną możemy rozpoznać u osoby z wartością natężonej objętości pierwszo/sekundowej (FEV1) poniżej 50 procent wartości należnej, u której nie uzyskano poprawy wartości FEV1 o 15 procent po dwóch tygodniach stosowania prednizonu w dawce 40 mg na dobę.

Jakie inne choroby należy wykluczyć w diagnostyce różnicowej?

Istnieje bardzo wiele przyczyn złej kontroli objawów astmy, dlatego astmę GKS/oporną możemy rozpoznać dopiero po wykluczeniu tych przyczyn. Należy przede wszystkim wykluczyć inne choroby przebiegające z objawami astmopodobnymi, czyli: zapalenie hipereozynofilowe, zespół Churga-Strauss, alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną, sarkoidozę, kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (COP), a także ? zwłaszcza u osób w wieku podeszłym zastoinową niewydolność serca.

Trzeba też wykluczyć inne przyczyny złej odpowiedzi na GKS, przede wszystkim inne choroby współwystępujące u chorego na astmę, które wpływają na jej przebieg. Należą do nich: dysfunkcja strun głosowych, zapalenie zatok, czy refluks żołądkowo-przełykowy.

Wśród chorych na astmę jest też pewna grupa chorych, u których w podobnym odsetku jak w ogólnej populacji dochodzi do rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która ? jak wiadomo ? powoduje gorszą odpowiedź na leczenie za pomocą GKS.

Stwierdzono, że u ponad 50 procent chorych na astmę GKS/oporną występują zaburzenia psychiczne, przy czym u około 90 procent pacjentów z tej grupy nie są one rozpoznane. Wdrożenie odpowiedniego leczenia tych psychopatologii i w konsekwencji wyeliminowanie tego czynnika często pozwala na uzyskanie dobrej kontroli astmy bez intensyfikacji terapii.

Wśród częstych przyczyn tzw. astmy trudnej jest stała ekspozycja pacjenta na ?potwierdzone? alergeny, chociaż powinien ich unikać. Taka sytuacja ma miejsce, gdy chory jest stale narażony na czynniki alergizujące w miejscu pracy, albo gdy nie stosuje się do zaleceń lekarza, a przede wszystkim w sytuacji, gdy nieumiejętnie posługuje się inhalatorem lub używa niewłaściwie dobranego inhalatora. Należy pamiętać, że powodzenie terapii wziewnej zależy nie tylko od dobrze dobranego leku. Równie ważne jest bowiem urządzenie podające lek, które zapewnia aplikację wymaganej wielkości cząsteczki leku i odpowiednie miejsce jej depozycji.

Jak wygląda obraz kliniczny tej choroby?

Astma jest chorobą przewlekłą, która charakteryzuje się objawami zmiennymi w czasie i o zmiennym nasileniu, takimi jak: świszczący oddech, duszność i uczucie braku powietrza, ciężaru w klatce piersiowej, kaszel. Objawom towarzyszy zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, potwierdzone testem odwracalności. Astmy nie potrafimy wyleczyć, ale u większości chorych, bez względu na stopień jej ciężkości, potrafimy zapewnić dobrą jej kontrolę, która umożliwia pacjentowi prawidłowe funkcjonowanie i dobrą jakość życia.

Na obraz kliniczny astmy GKS/opornej składają się: brak możliwości zapewnienia tej kontroli, tzn. nasilenie objawów w ciągu dnia, występowanie w nocy objawów zakłócających sen (częściej niż dwa razy w tygodniu) oraz spowodowana objawami konieczność ograniczenia aktywności fizycznej. Przy tej postaci astmy konieczne okazuje się zwiększanie dawek leków doraźnych i stosowanie przewlekle doustnych GKS. Często występują zaostrzenia objawów wymagające intensyfikacji leczenia oraz interwencji SOR, hospitalizacji oraz stosowania dużych dawek doustnych GKS.

Kto najczęściej choruje na astmę GKS/oporną?

Na astmę steroidooporną częściej chorują kobiety, osoby otyłe, palące papierosy, o niskim statusie socjoekonomicznym. Ważną rolę w rozwoju tej postaci choroby odgrywają czynniki emocjonalne, takie jak lęk i depresja. Jest to najczęściej astma o późnym początku, najczęściej bez atopii.

Jaka jest skala tego problemu? Czy duży odsetek astmatyków cierpi na tę postać choroby?

Oporność na GKS nie jest zjawiskiem częstym, dotyczy 1-3 procent chorych na astmę, ale wśród osób z ciężką astmą występuje u 30-50 procent chorych. Tylko 5 procent stanowi oporność wrodzona spowodowana mutacją genu GR, która zmienia jego aktywność. Natomiast 95 procent stanowi oporność nabyta, która może być związana z polimorfizmem genetycznym, ale najczęściej spowodowana jest przez czynniki środowiskowe: alergeny, leki, infekcje, otyłość, które przyczyniają się do zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych.

Jak leczy się tę astmę?

Lekiem z wyboru w każdej postaci astmy są glikokortykosteroidy. Złotym standardem leczenia astmy ciężkiej jest połączenie dużej dawki wziewnych GKS z ?2-mimetykiem długodziałającym (LABA). Agoniści receptora ?2 potęgują przeciwzapalne działanie GKS. W przypadku nieuzyskania kontroli w wyniku takiego leczenia, dodajemy inne leki kontrolujące przebieg choroby: leki przeciwleukotrienowe, teofilinę, a u chorych z częstymi zaostrzeniami dodatkowo tiotropium, przy braku poprawy także dodajemy GKS doustnie w dawce 40-60 mg, szybko zmniejszając ich dawkę. Jednak u części chorych nie udaje się za pomocą tej terapii uzyskać kontroli objawów. Dla tych chorych wytyczne zalecają zwiększenie dawki doraźnie podawanych krótkodziałających ?2-mimetyków (SABA) oraz zalecają rozważenie terapii dodanej wg fenotypu: w astmie IgE-zależnej leczenie anty IgE (omalizumab), a w astmie eozynofilowej, zarówno alergicznej, jak i niealergicznej, terapię anty IL-5 (mepolizumab, reslizumab).

Terapia anty IgE u chorych z astmą alergiczną IgE ? zależną zmniejsza nasilenie objawów, redukuje liczbę zaostrzeń, poprawia wyniki badań czynnościowych oraz jakość życia pacjentów, a także u części chorych pozwala na zmniejszenie dawki przyjmowanych GKS doustnych, nawet do całkowitego ich odstawienia.
Terapia anty IL-5 zmniejsza częstość zaostrzeń u chorych, u których utrzymuje się wysoka eozynofilia w plwocinie pomimo stosowania wysokich dawek GKS (nawet doustnych). To leczenie zmniejsza nasilenie objawów i poprawia jakość życia, hamuje zapalenie eozynofilowe oraz umożliwia zmniejszenie dawki GKS.

Dlaczego jest to trudne?

Pewna grupa chorych na astmę umiarkowaną i ciężką wykazuje częściowy lub całkowity brak odpowiedzi na stosowane GKS. Czasami osoby oporne na leczenie standardowymi dawkami GKS uzyskują poprawę po zwiększeniu dawek. Niestety wiąże się to na ogół z działaniami niepożądanymi. Hamowanie produkcji cytokin prozapalnych występuje już przy małych dawkach GKS (mechanizm trans represji). Natomiast uwalnianie białek przeciwzapalnych ma miejsce dopiero podczas stosowania dużych dawek GKS (mechanizm transaktywacji) i wiąże się z jednoczesnym występowaniem większości niepożądanych ogólnoustrojowych objawów metabolicznych. Dlatego leczenie doustnymi GKS, jeśli nie uzyskujemy szybkiej poprawy, nie powinno trwać dłużej niż 6 tygodni, a w uzasadnionych przypadkach można je wydłużyć maksymalnie do 3 miesięcy.

Czy leki stosowane przy leczeniu astmy steroidoopornej są w Polsce refundowane?

Obecnie refundowane jest leczenie biologiczne omalizumabem (terapia anty IgE) w ramach programu lekowego. W ramach tego programu w 2017 roku leczonych jest około 400 chorych. Do programu kwalifikowane są osoby powyżej 12. roku życia z ciężką, niekontrolowaną astmą alergiczną, z alergią na antygeny całoroczne potwierdzoną testami skórnymi lub opcjonalnie obecnością przeciwciał s IgE (RAST). Całkowite stężenie IgE w surowicy powinno zawierać się w granicach 30-1500 IU/ml. U osób z IgE poniżej 70 IU/ml wymagane jest potwierdzenie reaktywności in vitro na alergeny całoroczne.

Warunkiem włączenia do programu jest konieczność stosowania wysokich dawek wGKS (>1000mcg BDP na dobę lub innego wGKS w dawce równoważnej) w połączeniu z innym lekiem kontrolującym astmę: (LABA, anty LT, pochodna teofiliny) oraz częste stosowanie doustnych GKS w przeszłości, w tym w okresie ostatnich 6 miesięcy.

Pozostałe terapie rekomendowane w wytycznych światowych GINA (Global Initiative for Asthma) jako terapie dodane w najwyższym stopniu intensywności leczenia dla chorych na astmę ciężką nie są w Polsce refundowane. Pozostaje mieć nadzieję, że w najbliższym czasie refundacją zostaną objęte zarówno tiotropium, jako terapia dodana w astmie z częstymi zaostrzeniami, jak i leczenie biologiczne anty IL-5 (mepolizumab i reslizumab) w ramach programu lekowego.

Artykuł Leczenie astmy steroidoopornej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Edwardem Szybowskim, dyrektorem generalnym Berlin-Chemie/Menarini Polska Sp. o.o.

Berlin-Chemie/Menarini Polska Sp. o.o.

Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2017  za Program edukacyjny dla lekarzy ?Akademia Leczenia Bólu?

Firma farmaceutyczna Berlin-Chemie Menarini istnieje od 130 lat i obecnie ma zasięg globalny. Posiada 29 przedstawicielstw i 90 oddziałów na całym świecie. Przedstawicielstwo tej firmy w Polsce istnieje od 25 lat, i jest jedną z kluczowych firm w tej branży w naszym kraju.

Jak wyglądały początki i rozwój firmy?

Historia Berlin-Chemie/Menarini rozpoczęła się w 1886 roku, kiedy to w Neapolu we Włoszech została otwarta firma Farmacia Internazionale Menarini. Z biegiem lat firma rozwijała się, utworzyła oddział badań i rozwoju, zwiększała portfolio leków oraz produkcję. W 1964 roku stała się firmą międzynarodową, z laboratoriami oraz działami badań i rozwoju na całym świecie. Niemal w tym samym czasie, bo w 1890 roku, w największym niemieckim parku technologicznym Berlin Adlershof powstała inna firma: Kahlbaum Labor Präparate ? protoplasta Berlin-Chemie. Początkowo specjalizowała się w produkcji wódek i likierów, a z czasem zmieniła profil na produkcję preparatów chemicznych i farmaceutyków. W 1927 roku połączyła się ona z grupą Schering. Nieprzerwanie funkcjonując, przetrwała trudne historyczne zawirowania w tej części Europy. Po wojnie kontynuowała produkcję leków w Berlinie Wschodnim, od 1956 roku pod nową nazwą VEB Berlin-Chemie. Już wtedy była wiodącym producentem leków i ich eksporterem do państw bloku wschodniego. Po upadku muru berlińskiego i transformacji ustrojowej, w 1990 roku przekształciła się w spółkę akcyjną. W 1992 roku włoska firma Menarini połączyła się z niemiecką Berlin-Chemie. Tym samym ta ostatnia weszła w skład międzynarodowego koncernu Menarini Group. Od tego momentu nastąpiło otwarcie Berlin-Chemie Menarini na rynki Europy Środkowo-Wschodniej oraz dynamiczna ekspansja międzynarodowa firmy.

Jaka jest pozycja Berlin-Chemie Menarini na światowym rynku farmaceutycznym?

Dziś Berlin-Chemie Menarini znajduje się w czołówce firm farmaceutycznych. Obejmuje swoim zasięgiem cały świat. Jej jednostki działają w ponad 30 krajach Europy i Azji, a przez dystrybutorów także w Afryce i Ameryce Południowej. Firma ma 17 pozycję w Europie spośród 5 291 firm farmaceutycznych oraz 37 miejsce na świecie spośród 19 042 firm tej branży. Zatrudnia prawie 20 tysięcy pracowników, a w 2015 roku jej obrót wyniósł ponad 3,5 mld euro. Rocznie produkuje ponad 550 mln opakowań leków. Obszary terapeutyczne, którymi zajmuje się firma Berlin-Chemie Menarini to: alergologia, andrologia, choroby zakaźne, choroby sercowo-naczyniowe, gastroenterologia, ginekologia i choroby kobiece, choroby układu oddechowego, reumatologia i osteoporoza, walka z bólem, przeziębienie, dermatologia. Produkuje także witaminy i suplementy diety, preparaty na anemię oraz mleko dla niemowląt. Misja Berlin-Chemie Menarini brzmi ?Uleczyć każdą chorobę. Więcej zdrowia, więcej radości, więcej życia?. Natomiast wizją tej firmy jest ?Zdrowie ? nasze zobowiązanie dla życia?.

Berlin-Chemie Menarini ma trzy centra zajmujące się badaniami i rozwojem, gdzie projekty badawcze są prowadzone od fazy początkowej aż do etapu zarejestrowania leku. Wyznacza się tam nowe kierunki badawcze i pracuje nad rozwojem terapii docelowych. Programy badawcze skupiają się głównie na chorobach sercowo-naczyniowych, onkologii oraz obszarach terapeutycznych związanych z astmą i stanem zapalnym.

Firma działa także w Polsce. Jaką pozycję zajmuje na naszym rynku?

W naszym kraju Berlin-Chemie Menarini jest obecna od 25 lat. Na początku w polskim przedstawicielstwie były zatrudnione 3 osoby. Dzisiaj pracujemy w Polsce w zespole liczącym ponad 400 osób. Jestem związany z firmą od 23 lat i z satysfakcją obserwuję jej rozwój w Polsce. Berlin-Chemie Menarini zajmuje 12 pozycję wśród firm farmaceutycznych w naszym kraju. Ma 2-procentowy udział w rynku i 400 mln złotych rocznego obrotu. Oferujemy leki OTC oraz wydawane na receptę. Nasze produkty są w Polsce stosowane w takich obszarach terapeutycznych jak: kardiologia, diabetologia, alergologia, endokrynologia, gastrologia, walka z bólem i reumatologia, przeziębienie, urologia, niewydolność żylna i infekcje jamy ustnej. Dostarczamy Polakom 22 mln opakowań leków rocznie.

Nasze produkty są doceniane przez pacjentów i otrzymują nagrody zaufania konsumentów. Nagroda Złoty OTIS została nam przyznana m.in. za Espumisan, Prostamol, Fastum, Quixx i Flavamed, a Espumisan w 2013 roku uzyskał nagrodę Złoty OTIS 10-lecia.

Działalność Berlin-Chemie Menarini w Polsce nie sprowadza się wyłącznie do dostarczania pacjentom leków.

To prawda. Nie tylko zapewniamy nowoczesne leki, lecz także organizujemy liczne akcje edukacyjne i społeczne. Jedną z naszych najbardziej rozpoznawalnych akcji jest coroczny Tydzień Urologii prowadzony pod patronatem Polskiego i Europejskiego Towarzystwa Urologii. W ramach każdego Tygodnia Urologii mężczyźni mogą poddawać się bezpłatnym badaniom w kierunku wczesnej diagnozy łagodnego rozrostu prostaty. Od początku akcji, czyli od 2009 roku, w trakcie ponad 500 konsultacji lekarskich przebadanych zostało ponad 25 tysięcy pacjentów.

Nasze działania są doceniane przez lekarskie towarzystwa naukowe i organizacje pozarządowe. W jednym tylko 2015 roku otrzymaliśmy następujące wyróżnienia: tytuły ?Przyjaciel Endokrynologii?, ?Przyjaciel Polskiej Pneumonologii?, ?Przyjaciel Lekarzy Diabetologów i Chorych na Cukrzycę? i I miejsce w Plebiscycie Publiczności na Najlepszą Firmę Branży Diabetologicznej, statuetkę za wspieranie akcji ?Podaruj mi okno na świat? Fundacji ?Kółko Graniaste? oraz nagrodę Złoty OTIS z Diamentami za kampanię edukacyjno-społeczną ?Nie tylko moment? dotyczącą problemu przedwczesnego wytrysku u mężczyzn.

Współpracujemy także ze światem medycyny. W ramach Akademii Naukowej Berlin-Chemie Menarini odbywają się szkolenia dla lekarzy i farmaceutów, takie jak: Akademia Leczenia Bólu, Akademia Farmaceutyczna. Zaangażowanie i profesjonalizm osób pracujących u nas sprawiają, że jesteśmy w stanie skutecznie wprowadzać nowe terapie i odnosić sukcesy biznesowe, a równolegle prowadzić programy edukacyjne i naukowe.

Artykuł Złoty OTIS 2017 – Program edukacyjny dla lekarzy „Akademia Leczenia Bólu” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Warszawie odbyła się czwarta międzynarodowa konferencja naukowa ?Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości?, która zgromadziła ponad 400 uczestników i słuchaczy. Organizatorom udało się pozyskać znakomitych wykładowców i koordynatorów paneli dyskusyjnych z wielu znanych, opiniotwórczych ośrodków z całego świata, m.in. z USA, Szwecji, Hiszpanii i Polski.

Przewodnim tematem przewijającym się we wszystkich wykładach konferencji była rola współczesnej profilaktyki zdrowotnej. Szczególny nacisk położono na profilaktykę w kardiologii, w ortopedii i reumatologii oraz w neurologii i psychiatrii. Profilaktyka to bardzo ważne wyzwanie dla lekarzy oraz dla pacjentów. Nie sposób przecenić roli tego czynnika dla kondycji zdrowotnej społeczeństwa. Dobrze realizowana profilaktyka wpływa korzystnie na stan zdrowia całej populacji. Ma także ważny wymiar ekonomiczny, co nie jest bez znaczenia w naszym kraju, gdzie ciągle brak pieniędzy na ochronę zdrowia i leczenie, a społeczeństwo starzeje się, więc przybywa pacjentów. Wiadomo, że ?lepiej zapobiegać, niż leczyć?, ale warto zastanowić się, jak uczynić owo zapobieganie skutecznym i jak o tym przekonać samych pacjentów oraz urzędników decydujących o strukturze wydawania środków publicznych na konkretne cele w ochronie zdrowia.

We współczesnych czasach zmienia się rola medycyny oraz zadania stojące przed lekarzami. Głównym celem ochrony zdrowia jest już nie tylko leczenie ludzi cierpiących z powodu rozmaitych dolegliwości, ale także ocena ryzyka wystąpienia określonych chorób u konkretnych osób oraz propagowanie zdrowego stylu życia, który może w znaczący sposób zmniejszyć to ryzyko i poprawić kondycję zdrowotną społeczeństwa, przyczyniając się do wydłużenia życia i podniesienia jego komfortu.

Ważne dla serca

Kardioprotekcja była przedmiotem pierwszej sesji wykładowej. Choroby naczyniowe to zabójca numer 1 na świecie i przyczyna wielu przedwczesnych zgonów. Umiera na nie ponad 17 milionów osób rocznie! Zwykło się uważać, że zawały i udary dotyczą głównie mężczyzn w średnim i starszym wieku. To mity. Rozprawił się z nimi prof. Mirosław Dłużniewski, który w wykładzie ?Dlaczego nagle umierają młodzi ludzie ? sportowcy?? przeanalizował przyczyny takich zgonów: hiperlipidemię, która dotyka obecnie nawet dzieci, palenie papierosów od młodego wieku oraz niezdiagnozowane choroby serca i naczyń wieńcowych. Tymczasem hipercholesterolemia rodzinna 100-krotnie zwiększa prawdopodobieństwo śmierci z powodu chorób układu krążenia u osób między 20. a 39. rokiem życia.

? Prewencja chorób sercowo-naczyniowych powinna zaczynać się od minimalizowania czynników ryzyka ? podkreślał prof. Tomasz Guzik w wykładzie ?Jak lekarz powinien dbać o profilaktykę zdrowotną swoich pacjentów??.

? Ale jak to robić, gdy zaledwie 30 procent Polaków zna swój poziom cholesterolu, a polskie dzieci tyją na potęgę?

Ważnym elementem profilaktyki jest odpowiednia dieta. Prof. Marek Naruszewicz mówił o tym w wykładzie ?Substancje naturalne w kardiologii ? w jakich przypadkach lepsze niż leki syntetyczne?. Naukowcy szukają w najzdrowszych dietach świata: śródziemnomorskiej i DASH tych substancji, które zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie uwaga uczonych koncentruje się na standaryzowanym ekstrakcie z pomidorów (STE), który ma korzystny wpływ na układ krążenia poprzez utrzymywanie prawidłowego poziomu agregacji płytek krwi. Aktywność polifenoli zawartych w STE może też w znaczący sposób wpływać na spowolnienie rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych oraz obniżać ciśnienie tętnicze. STE nie wchodzi w interakcje z żadnymi lekami i nie wykazuje działań niepożądanych. Naukowcy są zdania, że wszystko to przemawia za tym, iż STE może być alternatywą dla kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.

? STE powinny też przyjmować kobiety, które stosują antykoncepcję hormonalną i HTZ ? radzi prof. Naruszewicz. ? Wbrew temu, co funkcjonuje w świadomości społecznej, u kobiet coraz częściej występuje choroba niedokrwienna serca. Panie wyprzedziły już mężczyzn w tej dziedzinie! W 2012 roku po raz pierwszy w historii zanotowaliśmy w Polsce 91 tys. zgonów kobiet i 82 tys. zgonów mężczyzn z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego ? kontynuuje prof. Naruszewicz. ? Badania przeprowadzone w Danii z udziałem pań w wieku 19-45 lat wykazały, że ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta 3-krotnie przy antykoncepcji doustnej, a aż 8-krotnie przy stosowaniu antykoncepcji transdermalnej, czyli tzw. plastrach. Utrzymanie zdrowego przepływu krwi poprzez przyjmowanie STE może przyczynić się do obniżenia ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.

Troska o kręgosłup i stawy

Ortopedia i reumatologia to tematyka drugiej sesji wykładowej. Prof. Janusz Płomiński w wykładzie ?Choroba zwyrodnieniowa narządu ruchu ? gdzie jesteśmy i dokąd idziemy? omówił klasyczne oraz najnowsze metody leczenia tej wieloczynnikowej choroby, na którą cierpi co druga osoba powyżej 65. roku życia. Duże nadzieje wiąże się obecnie z biologicznymi metodami walki z powolnymi procesami zapalnymi, które toczą się w błonie maziowej, chrząstce stawowej i w kości podchrzęstnej. Zastosowanie czynników płytkowych, mezenchymalnych komórek macierzystych czy leków określanych jako ?wolnodziałające leki zwalczające objawy choroby zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA)?, w tym: mieszanki naturalnych olejów z awokado i nasion soi, czyli tzw. ASU (Avocado Soybean Unsaponifiables) i siarczanu chondroityny, to tylko kilka z metod, które spowalniają zmiany zwyrodnieniowe i ułatwiają regenerację tkanki łącznej.

Dr Laia Montell zajęła się w swoim wykładzie ?Innowacyjne podejście do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów? działaniem siarczanu chondroityny ? naturalnego związku, który występuje w chrząstce, mięśniach i ścianach naczyń krwionośnych. Naukowcy dowiedli, że siarczan chondroityny (CS) działa jako modulator w macierzy międzykomórkowej i wykazuje 30 różnych działań przeciwzapalnych i immunomodulujących w stawach. Nie wchodzi w interakcje z innymi lekami i ma doskonały profil bezpieczeństwa. Udowodniono, że CS o wysokim stopniu czystości pozyskiwany od bydła, a przyjmowany przez pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów, leczy je zarówno objawowo, jak i przyczynowo. Zmniejsza konieczność zastosowania endoprotezy chorego stawu o 13-28 procent. Dr Montell zaznaczyła, że mniej skuteczny jest CS innego pochodzenia, np. rybiego lub drobiowego, a CS wieprzowy nie tylko nie zmniejsza, ale wręcz wzmaga procesy zapalne toczące się w stawach.

Prof. Brygida Kwiatkowska w wykładzie ?Pacjent interdyscyplinarny ? kto i jak powinien leczyć pacjenta z zapalną chorobą reumatyczną? omówiła współwystępowanie innych chorób u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz wynikającą z tego konieczność leczenia całego pacjenta, a nie jednej choroby. W przypadku przewlekłych chorób zapalnych mediowanych immunologicznie, do których należy RZS, prowadzenie długoletniej terapii wymaga od lekarza czujności i stałego monitorowania stanu zdrowia pacjenta.

Jak dbać o mózg

Neuroprotekcja to hasło wiodące jednej z trzech sesji wykładowych na konferencji. Problem jest niebagatelny, gdyż demencję można już uznać za światową epidemię współczesnych czasów. Na świecie cierpi na nią 47 milionów osób, a co 3 sekundy pojawia się kolejny nowy przypadek. Specjaliści oceniają, że z powodu wydłużania się życia liczba pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem do 2050 roku potroi się i wyniesie 135 milionów.

W wykładzie ?Demencja wyzwaniem XXI wieku, czyli jak dbać o mózg, aby w późnym wieku zachować sprawność? dr Francesca Mangialasche omówiła liczne badania, które dowodzą, że demencja jest chorobą wieloczynnikową, a wczesna prewencja ma ogromne znaczenie. Wymaga to jednak podejścia interdyscyplinarnego. Dr Mangialasche przedstawiła już zidentyfikowane i przebadane czynniki ryzyka demencji. Należą do nich m.in.: brak ruchu, nadciśnienie tętnicze przed 60. rokiem życia, palenie papierosów, niezdrowa dieta, nadwaga i otyłość, cukrzyca, depresja, niski poziom wykształcenia i brak aktywności umysłowej w późniejszym wieku.

Świadomie modyfikując tryb życia, zanim jeszcze pojawią się pierwsze objawy demencji, można zminimalizować działanie tych czynników i znacznie opóźnić wystąpienie zaburzeń pracy mózgu. Kontrolując styl życia i dietę wpływamy na stan naczyń krwionośnych, w tym także tych odżywiających mózg. Udowodniony jest też neuroprotekcyjny efekt kwasów omega-3 (głównie DHA i EPA) dostarczanych w diecie. Naukowcy stwierdzili, że kwasy te mają działanie przeciwzapalne i zapobiegają gromadzeniu się patologicznych białek w mózgu osoby zagrożonej demencją lub już na nią cierpiącej.

Dieta ma niebagatelne znaczenie dla kondycji zdrowotnej, co omówił szerzej profesor Carlos Lifschitz w wykładzie ?Kto kogo kontroluje: Ty mózg, czy mózg Ciebie??. ? Wiemy już, że mikroflora jelitowa zmienia poziom mediatorów, które wpływają na apetyt, wrażliwość organizmu na insulinę, na układ nerwowy i aktywność
? tłumaczył profesor Lifschitz. ? Mikroflora jelitowa modeluje zatem zarówno naszą sylwetkę (ma wpływ na to, jak szybko przybieramy na wadze), jak i nasze zachowanie.

Dr Tomasz Szafrański omówił natomiast wpływ naturalnych substancji roślinnych na zaburzenia snu i nastroju, ale także ułatwiających na przykład rzucanie palenia. W wielu przypadkach należy rozważyć  zastąpienie leków syntetycznych bezpiecznymi i odpowiednio dobranymi preparatami naturalnymi, np. hydrolizatem ?-s1-kazeiny.

Współpraca lekarza z apteką

Przy tak pojmowanej profilaktyce niezbędna jest współpraca i dobra komunikacja nie tylko pacjenta z lekarzem, ale także pacjenta z farmaceutą oraz lekarza z farmaceutą. Niestety, współdziałanie lekarzy i farmaceutów stało się w ostatnich latach tematem drażliwym, wręcz niebezpiecznym. Farmaceuci niejednokrotnie obawiają się, by taka kooperacja nie stała się podstawą do medialnych podejrzeń o działania mające na celu czerpanie dodatkowych zysków.

Czy zatem apteka może współdziałać z lekarzem? Mówił o tym dr hab. prawa prof. UW Marcin Matczak z kancelarii prawniczej Domański, Zakrzewski, Palinka. Prof. Matczak jest specjalistą w zakresie prawa farmaceutycznego i biotechnologii oraz doradztwa regulacyjnego, prawa farmaceutycznego i prawa reklamy.

? Współpraca lekarz-farmaceuta jest w Polsce nie tylko dozwolona prawem, ale wręcz zasadna ? twierdzi prof. Matczak. ? Jest ona wspominana w obowiązujących w naszym kraju ustawach o zawodzie lekarza i o zawodzie farmaceuty. Nie ma powodów, aby właściciele i pracownicy aptek obawiali się zarzutów związanych z taką współpracą, jeśli działają zgodnie z regulacjami prawnymi i Kodeksem Etyki Aptekarza RP.

Czekamy obecnie na obiecaną przez Ministerstwo Zdrowia nową ustawę. Miejmy nadzieję, że precyzyjnie określi ona rolę farmaceutów w całym systemie ochrony zdrowia oraz zakres ich kompetencji i odpowiedzialności. Obecnie obowiązujące przepisy niewystarczająco jednoznacznie precyzują granice aktywności farmaceuty w jego współpracy z lekarzem i firmą farmaceutyczną. Dlatego przedstawiciele tego zawodu słusznie domagają się, by w nowej ustawie znalazł się jasny opis: na czym ma polegać opieka farmaceutyczna, jakie jest w niej miejsce dla pracownika apteki, jak ma wyglądać współpraca i koegzystencja wszystkich uczestników rynku aptecznego. Taka kompleksowa regulacja jest konieczna, gdyż obecnie obok siebie funkcjonują dwa akty prawne: ustawa o izbach lekarskich i ?stara? ustawa o zawodzie farmaceuty. Dla tego środowiska ważniejsze jest stworzenie odpowiedniego środowiska prawnego, by możliwe było podwyższenie jakości usług farmaceutycznych, niż odgórne regulacje związane z geografią aptek, czy dopuszczalną liczbą placówek prowadzonych przez jeden podmiot.

Sequoia. Science for Health & Life

Organizatorem i głównym sponsorem czwartej międzynarodowej konferencji ?Profilaktyka zdrowotna medycyną przyszłości? była Sequoia. To polska firma farmaceutyczna, która specjalizuje się w dostarczaniu innowacyjnych produktów marek znanych z najwyższej jakości, które poprawiają stan zdrowia konsumentów, ich samopoczucie i witalność, a przez to korzystnie wpływają na jakość życia. Produkty te zawsze są opracowywane w oparciu o najświeższe doniesienia naukowe oraz najnowszą wiedzę technologiczną. Dewizą firmy Sequoia jest ?Nauka dla zdrowia i życia?. Wykładowcy i paneliści, którzy wzięli udział w konferencji: Francesca Mangialasche, MD, PhD, geriatra, The Aging Research Center, Instytut Karolinska, Sztokholm, Szwecja; Laia Montell, PhD, specjalista ds. nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii, Bioiberica S.A., Barcelona, Hiszpania; Carlos Lifschitz, MD, konsultant na oddziale Pediatrycznej Gastroenterologii w Italiano Hospital Buenos Aires, Argentyna; były profesor pediatrii w Baylor College of Medicine Houston, USA; prof. dr n. med. Brygida Kwiatkowska, p.o. zastępcy Dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie; prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, kierownik Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. dr n. med. Elżbieta Pac-Kożuchowska, kierownik Kliniki Pediatrii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie; prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie; prof. dr n. med. Tomasz Guzik, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Medycyny Wsi Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie; prof. dr hab. Marek Naruszewicz, farmaceuta, kierownik Katedry Farmakognozji i Molekularnych Podstaw Fitoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; prof. dr n. med. Janusz Płomiński, ortopeda traumatolog, kierownik Kliniki Ortopedii Wojskowego Instytutu Medycznego Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie; dr hab. n. med. Tomasz Piontek, ortopeda traumatolog, Rehasport Clinic w Poznaniu; prof. dr hab. n. med. Piotr Socha, pediatra i gastroenterolog, ordynator Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania w Instytucie ?Pomnik ? Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie; dr n. med. Tomasz Szafrański, psychiatra, członek Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, International Early Psychosis Association, Schizophrenia International Research Society, Warszawa; prof. dr hab. nauk prawnych Marcin Matczak, Szef Zespołu Doradztwa dla Sektora Farmaceutycznego, Partner w Kancelarii Domański, Zakrzewski, Palinka w Warszawie.

Artykuł Profilaktyka ? wyzwanie dla lekarzy i pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kierownikiem Oddziału Ginekologii Operacyjnej z pododdziałem Uroginekologii i Onkologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Matki i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi jest więcej niż pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem razem wziętych. Jest ich także więcej niż wynosi łączna liczba wszystkich pań chorych na nowotwory narządów płciowych. Dlaczego zatem leczy się zaledwie kilka procent z tej wielkiej grupy?

Czym się zajmuje uroginekologia?

Jest to stosunkowo nowa dziedzina medycyny, zarówno jeśli chodzi o wiedzę o patomechanizmach schorzeń, jak i o aktualne sposoby leczenia tych schorzeń. Najkrócej mówiąc, uroginekologia zajmuje się patologią dna miednicy kobiety, czyli całego układu mięśniowo-powięziowego, struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy jamy brzusznej. Uszkodzenia dna miednicy wynikające z wielu rozmaitych czynników prowadzą do różnych zaburzeń, takich jak nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny), poprzez różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), aż do zaburzeń i dysfunkcji dotyczących jakości życia w odniesieniu do czynności dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

To duża grupa patologii, a wiedza o mechanizmach ich powstawania oraz sposobach leczenia są określane wspólnym mianem uroginekologii. Konsekwencją rozwoju tej dziedziny wiedzy jest powstanie nadspecjalizacji medycznej, która zajmuje się tymi schorzeniami. To właśnie uroginekologia. Najczęściej zajmują się nią lekarze ginekolodzy i urolodzy.

Jak duża jest skala społeczna tych kobiecych problemów?

Dolegliwości z obszaru zainteresowania uroginekologii w miarę starzenia się społeczeństw stały się problemem populacyjnym. Jakkolwiek schorzenia te mogą zdarzać się także i u młodych kobiet, to jednak najczęściej występują u pań po 40.-50. roku życia i starszych. Ocenia się, że co trzecia z całej populacji dorosłych kobiet ma problem z trzymaniem moczu, a po 50. roku życia dotyczy to już 50-60 procent kobiet. Również około połowy populacji pań po 50. roku życia ma zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, czyli jakąś formę wypadania tych narządów. Postęp wiedzy i nowoczesnych technologii medycznych z jednej strony, a znaczne rozpowszechnienie tego problemu zdrowotnego w populacji z drugiej, doprowadziły do powstania na świecie nadspecjalizacji uroginekologicznej, która w Polsce jako w jednym z nielicznych krajów nie jest jeszcze oficjalną specjalizacją.

Jaki odsetek z tych kobiet szuka pomocy, a jaka część z nich się leczy?

W naszym kraju jest to niewielka część chorych. Prawdopodobnie 5-10 procent kobiet w ogóle zgłasza się ze swoim problemem do lekarza, a leczy się jeszcze mniej. Zaznaczam, że te szacunki wynikają wyłącznie z naszych doświadczeń, gdyż w Polsce nikt nie robił na dużą skalę badań epidemiologicznych dotyczących tych schorzeń. W moim przekonaniu tak niewielki odsetek pacjentek szukających i otrzymujących fachową pomoc medyczną wynika między innymi z tego, że w naszym kraju nie prowadzi się adekwatnego szkolenia podyplomowego urologów i ginekologów oraz nie ma nadspecjalizacji uroginekologicznej. W związku z tym pacjentki często są pozostawione same sobie.

Czy brak specjalistów to jedyna bariera w dostępności leczenia?

Jest wiele przyczyn tego stanu rzeczy. Dolegliwości uroginekologiczne są traktowane przez pacjentki jako przypadłości intymne, a przez to wstydliwe. Kobiety ukrywają je latami i rzadko kiedy z własnej inicjatywy zgłaszają je lekarzowi. Natomiast jeśli zada on wprost pytanie o tego rodzaju problemy, wówczas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trudność polega na tym, że starsze kobiety, u których najczęściej pojawiają się te dolegliwości, sądzą, że tak po prostu musi być, że to przypadłość związana z wiekiem.

Jeszcze inny aspekt to brak adekwatnej wiedzy u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, którzy nierzadko bagatelizują i marginalizują ten problem, ale także u ginekologów i urologów. Wcale nie tak rzadka jest reakcja lekarza w rodzaju: ?Po co pani do mnie z tym przyszła? Tu w kolejce czekają ludzie naprawdę chorzy?. Tymczasem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogodzić się z tym stanem rzeczy. Może być leczona zachowawczo, ale również operowana. W naszej klinice z powodzeniem leczymy zabiegowo kobiety 80-, 85-letnie. Nie ma żadnego powodu, żeby żyły one w dyskomforcie do końca swoich dni, izolowały się społecznie i nie wychodziły z domu, bo zwykle dolegliwości te zmuszają je do tego.

Jakie są czynniki ryzyka problemów uroginekologicznych?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zarówno nietrzymania moczu w różnych formach, jak i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej jest przebyty poród drogami i siłami natury. Liczne porody, porody zabiegowe oraz rodzenie dużych dzieci (o masie ciała powyżej 4 kg) podwyższają to ryzyko. Drugi czynnik ryzyka to nadwaga i otyłość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, słabiej działające czynniki ryzyka to palenie papierosów, nadreaktywności pęcherza moczowego, hormonoterapia. Dziś już wiemy, że wielkie znaczenie ma także predyspozycja genetyczna, która do końca nie została jeszcze poznana. Stwierdzono jednak, że określone mutacje są przyczyną nieprawidłowej struktury kolagenu, co jest przyczyną osłabienia tkanki łącznej. To tłumaczy częste zjawisko rodzinnego występowania schorzeń dna miednicy.

Na czym polega wstępna diagnostyka schorzeń dna miednicy?

Kiedy pacjentka z dolegliwościami uroginekologicznymi mówi o nich lekarzowi POZ, może on i powinien przeprowadzić wywiad, czyli wstępną diagnostykę różnicową nietrzymania moczu. Powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parć naglących, czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Może też wykluczyć inne czynniki, które wpływają na pojawienie się takich dolegliwości, na przykład infekcje w układzie moczowym. Wówczas wystarczy antybiotykoterapia, która wyleczy taką infekcję, by znikła nadreaktywność pęcherza moczowego. Natomiast dalsza diagnostyka powinna być już wykonywana przez specjalistę. Diagnostyka uroginekologiczna jest niezwykle skomplikowana i o wiele szersza niż prosta diagnostyka ginekologiczna.

Z jakich elementów składa się diagnostyka uroginekologiczna?

W uroginekologii nawet badanie podmiotowe, czyli wywiad, musi być ukierunkowany na wiele różnych rzeczy. Objawy, które występują w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów miednicy mniejszej, nakładają się na siebie i nie świadczą o izolowanym schorzeniu, tylko o dysfunkcji całego systemu. Na przykład sam fakt, że pacjentka ma objawy nietrzymania moczu przy wysiłku, nie oznacza, że nie ma ona dodatkowo zaburzeń statyki, które będą się objawiały na przykład nadreaktywnością pęcherza moczowego. Wywiad jest zatem bardzo specyficzny. Powinien stanowić pierwszą diagnostykę różnicową, ale także powinien objąć wszystkie potencjalne objawy: zarówno nietrzymanie moczu czy wypadanie narządów miednicy mniejszej, ale również objawy z dolnego odcinka układu moczowego, objawy kolorektalne, czyli dotyczące dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także dysfunkcje seksualne. Wywiad powinien także ocenić stopień upośledzenia jakości życia pacjentki, który wynika ze wszystkich występujących u niej zaburzeń. Trzeba bowiem pamiętać, że lecząc schorzenia dna miednicy, nie leczymy chorób zagrażających życiu, tylko zaburzenie komfortu życia. Dlatego podczas wywiadu lekarz musi zidentyfikować te obszary, w których ten komfort jest upośledzony i w leczeniu nie skupiać się jedynie na nieprawidłowościach anatomicznych, ale postępowanie terapeutyczne dostosować do tego, co jest problemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa anatomii, ale także komfortu życia w jego konkretnym aspekcie.

Prawidłowe badanie uroginekologiczne to kolejny specyficzny element diagnostyki, który wymaga edukacji lekarzy zajmujących się tymi problemami. Jest ono zupełnie inne niż badanie ginekologiczne. Mamy do dyspozycji także badania obrazowe. Propagujemy tu zwłaszcza ultrasonografię dna miednicy, która bardzo precyzyjnie pokazuje nam nieprawidłowości anatomiczne i upośledzone funkcje tej okolicy.

Jak wygląda terapia schorzeń uroginekologicznych?

Rodzaj terapii zależy od konkretnego problemu oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W lżejszych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki stosuje się terapię zachowawczą. W jej skład wchodzi zarówno terapia behawioralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktywności fizycznej, rodzaju i częstości przyjmowania płynów, redukcja masy ciała), jak i trening pęcherza moczowego, fizjoterapia obejmująca ćwiczenia mięśni Kegla oraz elektrostymulację. Stosuje się także miejscową estrogenoterapię oraz wykorzystuje się ogromną dziedzinę wiedzy, jaką jest pessaroterapia. Stosowanie odpowiednio dobranych specjalistycznych wkładek dopochwowych poprawia komfort życia kobiety zarówno przy nietrzymaniu moczu, jak i przy zaburzeniach statyki. Po pessaroterapię sięga się w przypadku kobiet, które jeszcze nie decydują się na zabieg (w uroginekologii to pacjentka decyduje, kiedy chce się poddać operacji, gdyż to ona ? a nie lekarz ? ocenia, kiedy komfort jej życia pogorszył się na tyle, że leczenie zachowawcze już jej nie wystarcza), albo w przypadkach, kiedy pacjentka nie akceptuje chirurgicznej formy terapii lub z przyczyn zdrowotnych nie może być poddana operacji

Na pewnym etapie nasilenia dolegliwości pozostaje operacja. Tutaj panel możliwości jest olbrzymi: specjalista dobiera do problemu konkretnej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podejmuje decyzję, czy operować na bazie tkanek natywnych, czy z użyciem materiałów syntetycznych, protezujących. W każdym przypadku terapia powinna być zindywidualizowana, dobrana przede wszystkim pod kątem stopnia i rodzaju dyskomfortu występującego u danej pacjentki ? to jest priorytet. Następnie trzeba uwzględnić występujący defekt anatomiczny, jednocześnie mając na względzie to, jak kobieta będzie funkcjonowała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktywności itp.). Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, gdy operacyjnie poprawiliśmy anatomię, ale zabieg spowodował dyskomfort czynnościowy u kobiety (na przykład, gdy po założeniu siatki pacjentka nie może kontynuować współżycia płciowego z powodu dolegliwości bólowych pojawiających się podczas zbliżeń).

Oddzielnym problemem jest nadreaktywność pęcherza moczowego, którą z założenia leczy się farmakologicznie (z wyjątkiem tych przypadków, gdy jest ona objawem zaburzeń statyki i wtedy stosuje się leczenie przyczynowe, czyli ?naprawia się? anatomię i tym samym leczy się nadreaktywność). Ale oczywiście i w tym przypadku mamy do dyspozycji także zabiegi inwazyjne, takie jak dopęcherzowe iniekcje botuliny lub neuromodulację.

Wobec złożoności problemów uroginekologicznych bardzo istotna jest nie tylko wiedza, ale i doświadczenie lekarza.

Tak, doświadczenie jest bardzo ważne, ale warto podkreślić, że uroginekolog musi poświęcić dużo czasu każdej pacjentce. Potrzebuje go zarówno na dokładne zbadanie kobiety, ale także na nawiązanie z nią dobrego kontaktu. Lekarz wiele informacji uzyskuje nie podczas pierwszego wywiadu, ale dopiero na drugiej, trzeciej czy kolejnej wizycie, kiedy już pierwsze lody zostały przełamane, kobieta pokonała skrępowanie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystarczy dziesięciominutowa rozmowa.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe trendy w uroginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Aleksandrem Sieroniem, Kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu, Krajowym Konsultantem w dziedzinie angiologii.

Zespół stopy cukrzycowej to jedno z najpoważniejszych i najbardziej uciążliwych powikłań cukrzycy. Przysparza chorym wiele cierpienia, a w zaawansowanym stadium może być przyczyną amputacji kończyny dolnej. A przecież wczesne rozpoczęcie leczenia i dobrze prowadzona terapia pozwala znacznie zmniejszyć ryzyko tak drastycznego finału choroby.

Co to jest zespół stopy cukrzycowej?

Terminem tym określa się zespół zmian i dolegliwości, które mogą pojawić się na stopie lub obu stopach diabetyka. Z reguły obserwuje się je po wielu latach trwania cukrzycy, na które może nałożyć się złe leczenie lub w ogóle jego brak. Czasem zdarza się, że właśnie zmiany na stopach i dolegliwości temu towarzyszące są pierwszym objawem, z którym pacjent zgłasza się do lekarza i dopiero wtedy zostaje u niego rozpoznana cukrzyca. Kiedy choroba trwa już długo, prowadzi do uszkodzeń układu naczyniowego pod postacią mikroangiopatii i makroangiopatii, ale także patologii nerek, układu nerwowego oraz powoduje wzrost podatności na infekcje bakteryjne.

Na czym polega mechanizm powstawania zmian naczyniowych?

Znakomita większość społeczeństwa kojarzy miażdżycę naczyń z chorobami serca i obawia się groźnych konsekwencji zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Natomiast niewielu, zwłaszcza poza chorymi, wie o tym, że miażdżyca rozwija się także w tętnicach obwodowych. A diabetycy są sześciokrotnie bardziej zagrożeni miażdżycą niż ludzie niechorujący na cukrzycę. Znaczne wahania poziomu glukozy we krwi przy niewyrównanej cukrzycy powodują rozwój zmian miażdżycowych, między innymi w naczyniach kończyn dolnych. W konsekwencji mogą tworzyć się zakrzepy i zatory, a drobne tętnice stopniowo zarastają. Zjawisko to powoduje pogorszenie ukrwienia stóp – skóra, mięśnie i nerwy kończyny są narażone na przewlekłe niedotlenienie. Na skórze pojawiają się zmiany troficzne: przebarwienia (zasinienie), ścieńczenie i pękanie, odciski i modzele, a potem pierwsze ogniska martwicy, owrzodzenia i przewlekłe rany. Na dalszym etapie rozwoju choroby dochodzi do rozległej martwicy tkanek oraz trwałych deformacji, także układu kostnego stopy, uniemożliwiających chodzenie. Ponieważ rany goją się bardzo trudno, chory jest szczególnie narażony na przewlekłe infekcje uszkodzonych okolic, a powstawanie rozległych i głębokich ognisk zakażenia może nawet zagrażać jego życiu. Wtedy koniecznością staje się amputacja palców, całej stopy, a przy bardzo nasilonych zmianach, także i podudzia.

Jaka jest społeczna skala tego problemu zdrowotnego?

Trudno to określić, gdyż wielu chorych nie zgłasza się z początkowymi dolegliwościami charakterystycznymi dla zespołu stopy cukrzycowej. Jednak wiemy, że w Polsce blisko 3 miliony osób choruje na cukrzycę, z czego milion nawet o tym nie wie, gdyż ci chorzy nie zostali z różnych przyczyn dotychczas zdiagnozowani. Jak wspomniałem, diabetycy w znacznym stopniu są narażeni na rozwój miażdżycy tętnic obwodowych i dramatyczne konsekwencje tego stanu rzeczy. Ocenia się, że w Polsce na zespół stopy cukrzycowej cierpią setki tysięcy chorych. Nasz kraj niestety jest liderem w Unii Europejskiej pod względem liczby amputacji kończyn dolnych i to nie tylko stopy, ale i dużych amputacji sięgających podudzia, a nawet uda. W Polsce odsetek amputacji wynosi 8-12 na 100 tysięcy chorych, podczas gdy w krajach Europy Zachodniej jest to tylko 1-2 na 100 tysięcy. U nas jest tak źle między innymi z tego powodu, że pacjenci nie mają wiedzy o odległych konsekwencjach zespołu stopy cukrzycowej, więc bagatelizują pierwsze objawy choroby. Nie leczą się, bo często nie mają informacji, że dysponujemy już skutecznymi metodami terapeutycznymi. Zbyt mało jest jeszcze w naszym kraku lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów dobrze wyedukowanych w tej dziedzinie.

Wymieńmy dolegliwości, które powinny skłonić do wizyty u lekarza.

Jednym z pierwszych objawów choroby naczyń obwodowych kończyn dolnych jest ból nasilający się w nocy, uczucie mrowienia i kłucia w nodze. Często towarzyszą temu bolesne skurcze mięśni. Może też to być lekki ból w łydce podczas chodzenia po płaskim terenie. Z czasem jednak ból staje się coraz silniejszy. Jeśli przystaniemy, drętwienie i ból ustępują po 5-10 minutach, ale powracają, gdy znowu zaczniemy iść. Koniecznie trzeba zasięgnąć porady lekarza, kiedy zauważymy takie dolegliwości. Jeśli jednak diabetyk nadal będzie lekceważył te symptomy, po pewnym czasie odczuwanie bodźców bólowych, temperatury i dotyku w chorej nodze ulegnie zmniejszeniu. To skutek uszkodzenia nerwów, czyli neuropatii. Może pojawić się uczucie palenia lub pieczenia, które obejmuje chorą nogę na kształt skarpetki. Ponieważ często pacjent nie odczuwa bólu przy zranieniu czy ucisku (np. przez ciasne buty), może dochodzić do uszkodzeń skóry, wskutek czego tworzą się owrzodzenia. Tych zmian chory może także nie odczuwać i dlatego ich w odpowiedni sposób nie leczy. Jednak jeśli widzi na stopach otarcia i rany, które nie chcą się goić, powinien pokazać je lekarzowi.

Co może zrobić sam chory? Czy istnieje prewencja zespołu stopy cukrzycowej?

Oczywiście prewencja jest bardzo ważna. Ruch (unikanie długiego siedzenia i stania, spacery, ćwiczenie stóp), właściwe odżywianie się, pozbycie się nadwagi i otyłości, rezygnacja z alkoholu i palenia ? to uniwersalne zasady zdrowego trybu życia, które sprawdzają się także w przypadku diabetyków. Każdy chory na cukrzycę powinien znać zasady prawidłowej higieny i pielęgnacji stóp oraz prowadzić ich codzienną obserwację i wiedzieć, jak reagować na wszelkie uszkodzenia skóry w tych okolicach. To znacząco zmniejsza ryzyko pojawienia się zmian chorobowych, albo ograniczy ich rozwój. Regularnie, raz w roku powinien poprosić swojego lekarza o dokładne obejrzenie i zbadanie stóp w celu jak najwcześniejszego wykrycia pierwszych zmian. Poza tym warto monitorować stan tętnic kończyn dolnych przez ocenę wskaźnika kostka-ramię.

Co to jest wskaźnik kostka-ramię?

Wskaźnik kostka-ramię, czyli w skrócie ABI (ang. ankle-brachial index) to iloraz wyników pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z kostki kończyny dolnej oraz z ramienia. Pomiaru dokonuje się u leżącego pacjenta. Optymalny wynik dla osoby dorosłej powinien wynosić 1, co oznacza, że ciśnienie w obu tych miejscach jest jednakowe. Im bardziej wynik jest mniejszy od jedności, tym większe niedokrwienie, natomiast wynik większy niż 1 może świadczyć o sztywności tętnic. Badanie przeprowadza się między innymi przy pomocy nowoczesnego systemu Dopplex Ability. Automatyczne wyznaczanie wskaźnika kostka-ramię trwa około 5 minut, jest nieinwazyjne i nie wymaga żadnego wcześniejszego przygotowania pacjenta. Pozwala wykryć miażdżycowe patologie w układzie naczyniowym kończyn dolnych nawet wtedy, kiedy jeszcze nie pojawiły się pierwsze objawy choroby.

Od kilku lat dzięki wynalazkowi Pana Profesora pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej mają większą szansę na skuteczne leczenie stopy cukrzycowej. Czym jest Oxybaria S?

Mówiąc najkrócej Oxybaria S jest urządzeniem, które leczy uszkodzone tkanki, a zatem także przewlekłe rany stopy cukrzycowej dzięki połączonemu działaniu tlenu o podwyższonym ciśnieniu i ozonu. Na chorą kończynę dolną zakłada się coś w rodzaju buta. Te dwie formy tlenu sprawiają, że rana jest lepiej utlenowana, a działanie bakteriobójcze ozonu zmniejsza odczyny infekcyjne. Dzięki temu goi się znacznie szybciej. Wielu pacjentów ze stopą cukrzycową można wyleczyć i uniknąć najgorszego: amputacji kończyny. Niewygórowana cena aparatu (około 50 tysięcy złotych) sprawia, że jest on w zasięgu licznych placówek medycznych i to nie tylko prywatnych. Pozwala leczyć pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej znacznie efektywniej niż dotychczas. Urządzenie jest niewielkie i lekkie, więc może być stosowane także w warunkach domowych.

Ten genialnie prosty i skuteczny patent został już doceniony przez ważne, fachowe gremia.

Rzeczywiście, ku mojemu zaskoczeniu, mój aparat uznano najlepszym europejskim wynalazkiem 2014 roku i nagrodzono Grand Prix na targach ?Brussels Innova-Eureka? w Belgii. Targi te to miejsce corocznej prezentacji nowych technologii i ich wdrożeń. Oxybarię S oceniono najwyżej spośród 300 wynalazków z 20 krajów. Jestem dumny, ale najbardziej cieszę się, że już mamy pacjentów, których udało się wyleczyć i uratować od amputacji dzięki temu urządzeniu.

Nie spoczął Pan Profesor na laurach i wkrótce po tym sukcesie opatentował kolejny wynalazek – Laserobarię S. I kolejna nagroda!

Laserobaria S to aparatura, która łączy terapię tlenem hiperbarycznym i ozonem z terapią wolnozmiennym polem magnetycznym i światłem. Leczenie z jej użyciem nie tylko przyspiesza gojenie przewlekłych ran, ale także działa przeciwbólowo, również u pacjentów cierpiących na zespół stopy cukrzycowej. I może zmniejszyć ryzyko amputacji. Ten wynalazek dostał złoty medal z wyróżnieniem na wystawie Innova-Eureka w Brukseli rok po Oxybarii S, czyli w 2015 roku. Jurorom podobała się prostota i niska cena urządzenia.

Także władze Belgii uhonorowały Pana Profesora za te wynalazki ratujące chorych od amputacji.

Otrzymałem Belgijski Krzyż Oficerski za europejskie innowacje w medycynie oraz dyplom gratulacyjny Wicepremiera i Ministra Spraw Europejskich Królestwa Belgii. Bardzo chciałbym, żeby jak najszybciej doszło do seryjnej produkcji tych aparatów. Wtedy będzie można pomóc większej liczbie cierpiących pacjentów. Byłbym szczęśliwy, gdyby zabiegi z zastosowaniem Oxybarii S i Laserobarii S rychło doczekały się refundacji przez NFZ.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Stopie cukrzycowej na ratunek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Pawłem Sztwiertnią, Dyrektorem Generalnym Związku Pracodawców Innowacyjnego Przemysłu Farmaceutycznego INFARMA.

Gdyby zapytać Polaków o ocenę systemu ochrony zdrowia w naszym kraju, prawdopodobnie wszyscy odpowiedzieliby, że jest źle. Czy problemem są tylko pieniądze przeznaczane na ten cel, a raczej ich niedostatek?

W listopadzie ubiegłego roku Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju po raz kolejny przeanalizowała sytuację zdrowotną społeczeństw w 34 wysokorozwiniętych krajach świata, w tym w Polsce. Patrząc z perspektywy tego raportu, warto zwrócić uwagę na jeden z kluczowych elementów oceny jakości ochrony zdrowia w Polsce ? poziom publicznych wydatków na ochronę zdrowia. Od 2010 roku na ten cel przeznacza się u nas nieco powyżej 4 proc. produktu krajowego brutto. Dla porównania: średnia w krajach OECD wynosi powyżej 6 proc. Warto zaznaczyć, że Polska ustępuje pod tym względem nie tylko krajom wysokorozwiniętym, lecz również państwom regionu Europy Środkowej i Wschodniej. Przy takim poziomie finansowania trudno o jakościową zmianę w systemie ochrony zdrowia.

Czy to oznacza, że Polska nie jest w stanie zapewnić obywatelom przyzwoitego poziomu ochrony zdrowia?

Istotne jest jednak nie tylko to, ile mamy do wydania, ale także, jak wydajemy te pieniądze. Według Euro Health Consumer Index, który bierze pod uwagę m.in. efektywność systemów opieki zdrowotnej, czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia, Polska plasuje się na przedostatnim miejscu w Europie. Niższe miejsca od nas zajmuje tylko Czarnogóra. Polska ? obok Grecji ? wskazywana jest również jako kraj, który w najmniejszym stopniu realizuje potrzeby zdrowotne swoich obywateli. Oznacza to m.in. innymi niskie wydatki publiczne na refundację innowacyjnych leków i ich ograniczoną dostępność.

Jak można poprawić efektywność opieki zdrowotnej?

Jest taki sposób: efektywne wykorzystanie potencjału, jaki mają innowacyjne terapie. Ich stosowanie w większym zakresie niesie bezpośrednie korzyści dla pacjentów: wyższy standard leczenia, dostęp do najbardziej skutecznych, nowoczesnych metod terapeutycznych. Korzysta na tym cały system opieki zdrowotnej. Kadra medyczna przy okazji prowadzenia badań klinicznych zdobywa doświadczenie i wiedzę. Jest to również istotne wsparcie dla publicznego systemu opieki zdrowotnej, a także ? powiedzmy to otwarcie ? znaczące wpływy do kasy państwowej, na które składają się podatki i opłaty rejestracyjne. Jest to kilkaset milionów złotych rocznie. Bardzo ważna jest więc zmiana struktury wydatków na zdrowie ? stopniowe odchodzenie od kosztownej hospitalizacji w kierunku opieki ambulatoryjnej. Przede wszystkim powinien wzrosnąć poziom publicznych nakładów na refundację nowoczesnych leków. Szersze wykorzystanie innowacyjnych technologii medycznych, w tym farmakoterapii, pozwoliłoby na bardziej efektywną alokację środków publicznych. W dłuższej perspektywie czasowej dałoby to znaczące oszczędności ZUS oraz wzrost przychodów podatkowych z PIT i CIT.

No właśnie: jeśli dobrze policzyć, to wprowadzanie innowacyjnych terapii do praktyki klinicznej po prostu się opłaca. Jesteśmy za biednym krajem, żeby tego nie robić!

Stosowanie nowoczesnej farmakoterapii niesie ze sobą nie tylko korzyści dla pacjentów. To przekłada się również na korzyści dla kraju. Bardziej efektywne leczenie oznacza ograniczenie kosztów pośrednich. Z perspektywy budżetu NFZ będzie to skutkowało m.in. zmniejszeniem kosztów hospitalizacji, leczenia powikłań. Należy pamiętać, że wydatki ponoszone przez NFZ stanowią element większej układanki obejmującej m.in. renty, zwolnienia chorobowe, natomiast po stronie przychodów budżetowych ograniczenie wpływów z tytułu podatków pośrednich i bezpośrednich.

Te argumenty są przekonujące. Na czym polega problem z wprowadzaniem innowacyjnych leków?

W naszym kraju decydenci nadal postrzegają innowacje i wydatki na zdrowie jako koszt systemu, a nie jako długofalową inwestycję, która gwarantuje wysoką dywidendę w postaci spadku kosztów płatnika publicznego, systemu ubezpieczeń społecznych czy wzrostu przychodów podatkowych. Oto kilka danych liczbowych, które powinny przekonać każdego: w onkologii koszty spowodowane przedwczesnymi zgonami, niezdolnością do pracy oraz koniecznością angażowania opiekunów osób chorych wyniosły 17 mld złotych, szacuje się, że do 2025 roku koszty te wzrosną do 1,3% PKB; w 2013 roku wydatki ZUS na zabezpieczenia społeczne związane z niezdolnością do pracy wyniosły 32 mld złotych, co stanowi równowartość około 1,7% PKB.

Z tego widać, że kwestia wprowadzenia innowacyjnych leków do systemu refundacyjnego jest jednym z palących problemów ochrony zdrowia w Polsce. Nie stać nas na dalszy opór wobec nowoczesnych terapii.

A jak wygląda obecnie sytuacja dostępu do innowacyjnych terapii?

Dostępność nowoczesnych terapii w Polsce jest wciąż na bardzo niskim poziomie. Zaledwie 60 spośród 108 molekuł zarejestrowanych przez EMA od 2009 jest dostępnych w Polsce. Innowacyjna farmakoterapia stanowi dziś zaledwie około 1 proc. rynku aptecznego (średnia UE wynosi 5 proc.), a konsumentami, z przyczyn ekonomicznych, są głównie osoby młode i dobrze zarabiające. Z opracowania przygotowanego przez Ernst & Young na zlecenie Fundacji Alivia obejmującego 30 leków onkologicznych zarejestrowanych w Europie od 2004 roku wynika, że pacjenci onkologiczni w Polsce mają niższy niż w innych krajach dostęp do innowacyjnych leków onkologicznych. Leki są późno wprowadzane do refundacji, co widać w okresie, który upływa od autoryzacji EMA do uzyskania rozpoznawalnego poziomu wykorzystania leku. Czas ten jest jednym z najdłuższych w badanych krajach.

Wykorzystanie leków w Polsce jest bardzo niskie w porównaniu z innymi krajami, także tymi niebogatymi, ale mądrzej wydającymi pieniądze na ochronę zdrowia. Znajdujemy się w ogonie Europy. Tymczasem, biorąc pod uwagę niekorzystne zmiany demograficzne i ich dalekosiężne implikacje, zdrowie obywateli powinno być traktowane jako najcenniejszy kapitał każdego państwa. Opłaca się pamiętać o tym także w naszym kraju.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł (Nie)dostępność innowacyjnych terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Witoldem Owczarkiem, kierownikiem Kliniki Dermatologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Co dziś wiemy o łuszczycy?

W ostatnich latach bardzo zmieniło się postrzeganie tej choroby. Wcześniej definiowana była jako przewlekła choroba skóry polegająca na nadmiernej proliferacji keratynocytów. Zatem traktowano ją jako schorzenie jednego narządu ? skóry. Rozwój wiedzy i nowych technologii badawczych spowodowały, że obecnie łuszczyca traktowana jest jako ogólnoustrojowa choroba zapalna należąca do chorób autoimmunizacyjnych. Poznajemy coraz lepiej mechanizmy immunologiczne, które leżą u podłoża tego schorzenia, identyfikujemy podatność genetyczną niektórych osób na tę chorobę oraz czynniki środowiskowe sprzyjające ekspresji fenotypowej. Wiemy już, że choruje nie tylko skóra, ale cały organizm. To wpłynęło na zmianę całej koncepcji leczenia łuszczycy. W związku z tym kreowany jest zupełnie nowy model terapeutyczny w odniesieniu do tego choroby.

Choruje cały organizm, a zatem należy leczyć całego pacjenta, nie tylko zmiany skórne.

Okazuje się, że chorzy na łuszczycę są bardziej podatni na różnego rodzaju choroby związane z ogólnoustrojowym procesem zapalnym. Należą do nich np. choroby związane z zespołem metabolicznym. U tych pacjentów stwierdzono także podwyższone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oraz zgonów spowodowanych tymi chorobami. Dziś już wiemy, że mechanizm tworzenia się płytki łuszczycowej jest identyczny jak mechanizm powstawania blaszki miażdżycowej.

Czy predyspozycja genetyczna, powoduje częstsze rodzinne występowanie tej choroby?

Istnieją dziedziczone postaci łuszczycy, ale w przypadku tej choroby mamy do czynienia z dziedziczeniem poligenowym oraz ze zróżnicowaną penetracją genów, więc i stopień nasilenia choroby może być różny. Zidentyfikowano geny, które predysponują ich posiadaczy do łuszczycy, np. gen PSORS-1 zlokalizowany na 6 parze chromosomów autosomalnych. Szacuje się, że ten gen odpowiada za 35-50 procent genetycznej predyspozycji do łuszczycy (głównie dotyczy to 1 typu łuszczycy). Trzeba pamiętać, że samo odziedziczenie genu nie determinuje jeszcze losu jego posiadacza. Działają tu także mechanizmy regulujące, które wpływają na postać choroby. Istnieją też korelacje między występowaniem łuszczycy a genami zgodności tkankowej HLA. Na tę chorobę zapadają nie tylko osoby z odziedziczoną skłonnością rodzinną. Część przypadków jest skutkiem mutacji de novo, czyli takiej, która zaszła u danego pacjenta. Pamiętajmy też, że aby doszło do rozwoju choroby, muszą zadziałać jakieś czynniki wyzwalające.

Jakie to są czynniki?

Jest bardzo wiele takich czynników środowiskowych. Na część z nich nie mamy wpływu, a części można starać się unikać. Jednym z czynników wyzwalających jest stres. Pod jego wpływem zmiany chorobowe zaostrzają się. Inną kategorię czynników wyzwalających stanowią ogólnoustrojowe ogniska infekcji, np. stomatologiczne. Dlatego chorzy na łuszczycę powinni dbać o to, by szybko leczyć wszelkie ogniska infekcji w organizmie. Łuszczyca może być prowokowana także przez niektóre leki, np. beta-blokery albo przez leki przeciwbólowe zażywane w dużych ilościach. Także używki, alkohol i papierosy są czynnikami wyzwalającymi proces chorobowy. Istnieje zatem spora grupa bodźców środowiskowych, które u osoby predysponowanej genetycznie mogą wyzwolić proces immunologiczny, leżący u podłoża łuszczycy. Jest to bowiem choroba autoimmunizacyjna. U podłoża patomechanizmu łuszczycy leżą zaburzone mechanizmy obronne. Zamiast bronić przed szkodliwymi drobnoustrojami, skierowują się przeciwko samemu organizmowi.

Jaka jest częstość występowania tej choroby?

Na łuszczycę cierpi około 3 proc. populacji, zatem w Polsce mamy 700-800 tysięcy chorych, a na świecie 125 milionów! Z tego około 30 proc. pacjentów cierpi na umiarkowaną i ciężką postać tej choroby, która bardzo utrudnia codzienne funkcjonowanie.

Społeczna sytuacja chorego na łuszczycę jest bardzo trudna. Dlaczego tak jest?

Łuszczyca jest chorobą stygmatyzującą. Ci ludzie mają wyjątkowo obniżoną jakość życia i samoocenę, co sprawia, że częściej niż reszta populacji cierpią na depresję. Jak może się czuć człowiek, któremu inni nie chcą podać ręki? Chorobę tych pacjentów widać, budzi ona niechęć i lęk, czasem wręcz wstręt otoczenia. Zdrowi ludzie boją się zarazić, chociaż łuszczyca nie jest zakaźna. Chory jest izolowany, wykluczony społecznie. Często nie może nawet wykonywać swoich obowiązków zawodowych. Jakość życia pacjenta z chorobą skóry jest znacznie gorsza niż osób cierpiących na ciężkie choroby ogólnoustrojowe, np. na cukrzycę, nadciśnienie czy choroby serca. Społeczeństwo inaczej postrzega choroby wewnętrzne i łatwiej akceptuje takich chorych niż osoby cierpiące na łuszczycę. Przypuszcza się, że istniejące przy łuszczycy mechanizmy immunologiczne wpływają na większą podatność tych pacjentów na depresję, a jednocześnie wyjątkowo niska jakość ich życia jeszcze to potęguje.

Samopoczucia chorego na łuszczycę nie poprawia świadomość, że cierpi na schorzenie przewlekłe.

Pacjentowi trudno jest zaakceptować, że cierpi na schorzenie, którego nie da się radykalnie wyleczyć i które wymaga od niego zmiany modelu życia. Co ciekawe, chorzy dość łatwo godzą się na to w przypadku ogólnoustrojowych chorób przewlekłych. Nie buntują się przeciwko konieczności przyjmowania leków do końca życia i akceptują różne ograniczenia w stylu życia, które narzuca im choroba. Natomiast w schorzeniach dotyczących skóry pacjent oczekuje wyleczenia. Po prostu nie chce mieć na skórze nieestetycznych, stygmatyzujących go zmian. Tymczasem w tej chorobie okresy remisji i zaostrzenia zmian przeplatają się ze sobą. Taka jest natura łuszczycy. Na nieszczęście nadal pokutuje społeczne przeświadczenie, że leczenie jest nieskuteczne, gdy zmiany na skórze nie znikają. To powoduje, iż większość chorych w ogóle nie chodzi do lekarza i nie przyjmuje leków. Niektórzy pacjenci leczą się, ale przerywają terapię, bo uważają, że im nie pomaga. Tak jest na całym świecie, nie tylko w Polsce. Ci pacjenci nie biorą pod uwagę następstw nieleczenia łuszczycy. Nie wiedzą, że przez to narażają się na większe ryzyko zespołu metabolicznego, chorób serca, niealkoholowego stłuszczenia wątroby itd. Jest jeszcze dużo do zrobienia na polu edukacji samych chorych i społeczeństwa, by zmienić podejście do łuszczycy. W wielu postaciach łuszczycy można uzyskać długotrwałe remisje i w tych okresach pacjenci nie wymagają leczenia. Natomiast w umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy można i należy kontrolować przebieg choroby ? podobnie jak to się robi w cukrzycy. Taka istotna zmiana mentalna w postrzeganiu łuszczycy musi zajść zarówno w świadomości lekarzy, jak i chorych.

Tempo życia powoduje, że pacjenci oczekują szybkich i spektakularnych efektów terapii. Czy medycyna może to im zapewnić?

Coraz mniej chorych ma czas, żeby miesiącami leczyć się w szpitalach i sanatoriach. Leczenie łuszczycy polega na tym, by zminimalizować zmiany na skórze i doprowadzić do remisji choroby, a potem utrzymać tę remisję jak najdłużej, żeby pacjent mógł normalnie funkcjonować.

Jakie sa metody leczenia?

Leczenie dobiera się do typu i postaci choroby oraz lokalizacji zmian na skórze, uwzględniając przy tym tryb życia, sytuację zawodową i społeczną chorego. Mamy całkiem sporo możliwości terapeutycznych. W zależności od typu łuszczycy stosujemy leki miejscowe (m.in. maści sterydowe w połączeniu z witaminą D), fototerapię oraz ogólne leki klasyczne ? przeciwzapalne i immunosupresyjne (acytretyna, cyklosporyna, metotreksat). Możemy zdecydować się na monoterapię lub na terapię skojarzoną, czyli na połączenie różnych metod. To leczenie jest w wielu przypadkach efektywne i przynosi pożądaną poprawę. Istnieją jednak takie postaci choroby, w których mimo zastosowania wymienionych wyżej metod nie udaje się kontrolować procesu chorobowego.

W sukurs przyszedł nam postęp medycyny, który spowodował powstanie dwóch nowych grup leków umożliwiających nowoczesną terapię. Jedna z tych grup to leki chemiczne, tzw. małe molekuły (głównie inhibitory pewnych enzymów), które wnikając do wnętrza komórek, zmieniają biochemiczne mechanizmy komórkowe i powodują modyfikację funkcjonowania, bądź apoptozę komórki. Są to leki doustne.

Druga grupa to leki biologiczne (terapia celowana) z użyciem przeciwciał monoklonalnych, które ? łącząc się z pewnym czynnikiem ? powodują jego zniszczenie lub inaktywację, a przez to zahamowanie patomechanizmu łuszczycy. Te leki podawane są w iniekcjach.

To oznacza, że dokonał się znaczny postęp w leczeniu łuszczycy?

Dziś wiemy znacznie więcej o patogenezie tej choroby. Wiedzę tę uzyskaliśmy dzięki poznaniu biomarkerów biorących udział w rozwoju i przebiegu procesu chorobowego u pacjentów chorych na łuszczycę. Postęp w zakresie medycyny podstawowej pozwolił na zbadanie patomechanizmów choroby oraz umożliwił powstanie nowych technologii i nowych leków. Mamy teraz więcej celów terapeutycznych, a to umożliwia lepsze kontrolowanie przebiegu łuszczycy.

Czy można mówić już o przełomie?

Od pewnego czasu mamy już leki biologiczne, które działają na TNF-?, interleukinę 12 i 23 oraz 17A, wybiórczo blokując te białka uczestniczące w procesie zapalnym leżącym u podłoża łuszczycy. Ostatnio pojawił się też nowy lek ? iksekizumab. Został on zarejestrowany w krajach Unii Europejskiej w kwietniu br. Jest to przeciwciało monoklonalne, które wiąże się z interleukiną 17, inaktywując ją. A stwierdzono, że IL-17A odgrywa zasadniczą rolę w sterowaniu nadmierną proliferacją limfocytów Th17, odpowiadających za szybki rozwój reakcji zapalnej powodującej proces łuszczycowy. Jeśli chodzi o technologię uzyskania leku, to mieści się ona w dotychczasowej koncepcji tworzenia leków biologicznych skierowanych przeciwko substancjom kontrolującym proces zapalny. Jest już kilka takich preparatów. Natomiast mówienie o przełomie w odniesieniu do iksekizumabu jest uzasadnione ze względu na jego skuteczność w leczeniu łuszczycy. Blokowanie interleukiny 17 daje naprawdę spektakularne efekty terapeutyczne, co obserwowano również wcześniej w trakcie leczenia secukinumabem. Widać to w wynikach PASI u pacjentów, którym podawano te leki.

Co to jest PASI?

PASI (Psoriasis Area nad Severity Index) to wskaźnik zasięgu i stopnia ciężkości procesu chorobowego w łuszczycy (ocenia się rozległość zmian i określone elementy morfotyczne wykwitu). Miarą PASI posługują się lekarze, by określić procent redukcji nasilenia choroby. Na przykład PASI 75 oznacza 75-proc. redukcję nasilenia łuszczycy u pacjenta w porównaniu z oceną wyjściową, a PASI 100 oznacza redukcję 100-procentową, czyli całkowite ustąpienie objawów skórnych. Leki blokujące IL-17 w większym odsetku dają PASI 90 i PASI 100, niż dotychczas dostępne leki. Na podstawie badań klinicznych przeprowadzonych w 21 krajach można powiedzieć, że leki blokujące interleukinę 17 mają przewagę nad preparatami inaktywującymi inne cytokiny.

W badaniach klinicznych III fazy po 12 tygodniach kuracji u 78-90 proc. pacjentów, którym podawano iksekizumab, uzyskano PASI 75, a u 41 proc. pacjentów stwierdzono PASI 100, czyli całkowite oczyszczenie skóry. Oczywiście nie oznacza to całkowitego wyleczenia, tylko skuteczne opanowanie objawów łuszczycy. Jakkolwiek ciągle pozostaje 10-, 20-proc. grupa chorych, u których nie osiągamy efektu terapeutycznego, to jednak terapia za pomocą iksekizumabu daje obiecujące wskaźniki.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Innowacje w leczeniu łuszczycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Lubomirem Lembasem, specjalistą chirurgii plastycznej i ogólnej, członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej oraz Europejskiego i Światowego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej.

Postęp medycyny, a szczególnie chirurgii plastycznej, pozwala dziś już stosunkowo bezpiecznie poprawiać naturę, by uzyskiwać lepszy kształt, symetrię oraz jędrność biustu. Piersi po takiej chirurgicznej korekcie wciąż mogą wyglądać naturalnie. Operacje estetyczne piersi stanowią obecnie główny nurt pracy chirurgów plastycznych, którzy dysponują coraz nowszymi, bardziej bezpiecznymi i efektywnymi metodami.

Od kiedy kobiety mają możliwość chirurgicznej korekty wyglądu i wielkości piersi?

Nowoczesna era chirurgicznego powiększania piersi rozpoczęła się w roku 1962, kiedy to dwaj Amerykanie: Cronin i Gerow po raz pierwszy zastosowali implanty silikonowe. Płynny silikon znajdował się w tym implancie w otoczce zbudowanej z gumy silikonowej ? elastomerze. Miał on chronić ciało kobiety przed bezpośrednim kontaktem z płynnym silikonem. Implanty pierwszej generacji (stosowane w latach 1962-70) posiadały gruby, twardy i gładki elastomer z lepkim silikonem wewnątrz. Rzadko pękały, ale często zdarzał się przeciek żelu silikonowego i prawie zawsze piersi po pewnym czasie robiły się twarde.

Dlaczego piersi twardniały, gdy silikon przeciekał z implantów do organizmu?

Wokół wszczepionego w ciało kobiety implantu powstaje warstwa tkanki łącznej, która nazywa się torebką. Jest to reakcja na implant, który jest rozpoznawany przez organizm jako ciało obce. Torebka utrzymuje implant w pożądanym miejscu i izoluje go od okolicznych tkanek. Stwardnienie piersi jest spowodowane zachodzącym z biegiem czasu obkurczaniem tej torebki łącznotkankowej.

Jeśli silikon przeciekał, to w wyniku drażnienia tkanek torebka łącznotkankowa stawała się coraz grubsza i ?zaciskała się?, czyli właśnie obkurczała się wokół implantu. Zawsze objawia się to stwardnieniem piersi. Nieleczone stwardnienie torebki jest przyczyną zniekształcenia piersi, a nawet może spowodować dolegliwości bólowe. Częste występowanie tego powikłania przypisywano grubemu elastomerowi i gęstemu żelowi silikonowemu wewnątrz implantów.

Co to jest ?krwawienie implantów??

Przeciek silikonu przez otoczkę implantu nazywano wcześniej ?krwawieniem implantów?. Implanty pierwszej i drugiej generacji położone na pewien czas na gładkiej powierzchni, np. biurka, pozostawiały po sobie plamę płynnego silikonu. Przeciek (?krwawienie?) silikonu w ciele pacjentki powodował nasiloną reakcję wokół ciała obcego i opisane już obkurczanie się torebki łącznotkankowej.

W czym lepsze były implanty drugiej generacji?

Wprowadzono je w latach 1970-82. Te nowocześniejsze implanty miały cieńszy elastomer i rzadszy silikon wewnątrz. Jednak też nie rozwiązały dotychczasowych problemów przeciekania silikonu i obkurczania się torebki łącznotkankowej. W dodatku często pękały. Ocenia się, że po około 12 latach od wszczepienia, implanty drugiej generacji pękały u 50-95 proc. pacjentek.

Potem doczekaliśmy się trzeciej generacji implantów. Czy usunięto ich wcześniejsze niedoskonałości?

Trzecia generacja implantów stosowana jest od lat 80. do chwili obecnej. Implanty te są tak zbudowane, żeby zminimalizować powikłania występujące we wcześniejszych generacjach. Wzmocniono elastomer, który teraz stanowi lepszą barierę dla żelu silikonowego. W latach 90. wprowadzono tzw. zagęszczony żel silikonowy (cohesive gel), którym zastąpiono płynny silikon. Zagęszczony silikon ma konsystencję galaretki i nawet po przerwaniu ciągłości elastomeru nie wypłynie z wnętrza implantu. Innowacja ta zwiększyła bezpieczeństwo i rzeczywiście pęknięcie implantów z zagęszczonym silikonem przebiega obecnie bezobjawowo ? pacjentka nie ma żadnych dolegliwości. Pomimo to każde podejrzenie przerwania ciągłości otoczki stanowi wskazanie do wymiany implantów na nowe.

Pod koniec lat 80. wprowadzono teksturowaną powierzchnię elastomeru. Znajdują się na niej drobne pory, które pozwalają na lepsze przyleganie elastomeru do otaczających tkanek. Tkanka wrasta drobnymi wypustkami w pory i zapewnia integrację elastomeru z otaczającymi tkankami, co zmniejsza ryzyko przemieszczenia się implantów. Istnieją również dowody na to, że implanty teksturowane zmniejszają ryzyko obkurczania się torebki łącznotkankowej. Drugą charakterystyczną cechą nowoczesnych implantów anatomicznych jest mocno zagęszczony żel silikonowy, który ma zaprogramowaną pamięć kształtu ? oznacza to, że implant jest stabilny w formie (form stable gel, highly cohesive gel). Nawet po długotrwałym i mocnym ugniataniu czy zniekształcaniu takiego implantu powraca on do pierwotnego anatomicznego kształtu. Ma to duże znaczenie praktyczne, ponieważ w trakcie operacji implant wkładany jest przez małe nacięcie skóry i podlega on wtedy znacznemu zniekształceniu. Po znalezieniu się we właściwym miejscu, a mianowicie w wypreparowanej przez chirurga loży, implant powraca do swojego pierwotnego kształtu i dzięki temu nadaje piersi naturalny wygląd.

Jakie są zalety nowoczesnych implantów anatomicznych?

W 1997 roku wprowadzono cały system różnych implantów anatomicznych wraz z zasadami ich doboru dla konkretnej pacjentki. ?BioDIMENTIONAL Planning System? został stworzony przez Amerykanina, doktora Johna Tebbettsa w celu planowania i uzyskiwania przewidywalnych wyników operacji powiększania biustu. Podstawą tego systemu jest ocena anatomii konkretnej kobiety ? kandydatki do korekty piersi. Następnie należy ustalić oczekiwania i cele pacjentki. Na tej podstawie lekarz planuje, jakie czynności chirurgiczne są konieczne i jakiego implantu należy użyć. Prawie pół wieku doświadczeń z implantami silikonowymi doprowadziło nas do dzisiejszego poziomu wiedzy. Mamy obecnie dostępne implanty okrągłe i anatomiczne, o gładkiej i teksturowanej powierzchni. Otoczka implantów ma odporną strukturę i stanowi barierę chroniącą przed przeciekaniem silikonu. Wewnątrz implantów jest zagęszczony żel, co zwiększa bezpieczeństwo, nawet w razie pęknięcia elastomeru. Wiodące firmy dają dożywotnią gwarancję na swoje produkty. Rozwinęła się również wiedza na temat doboru implantów i techniki operacyjnej.

Jednak mimo to zdarzają się komplikacje.

Pozornie prosty zabieg powiększenia piersi przez założenie implantów jest w rzeczywistości trudną operacją ? pod względem planowania, wykonania i prowadzenia pooperacyjnego. Pacjentka musi przejść operację w znieczuleniu ogólnym. Należy pamiętać, że nadal jest to związane z ryzykiem powikłań. Wczesne powikłania po operacjach implantów piersi, takie jak krwiak, infekcja, błędne założenie wkładek zdarzają się rzadko (w sumie w około 2 proc. zabiegów). Dane te dotyczą jednak tylko operacji przeprowadzanych przez dobrze wykształconych i doświadczonych chirurgów plastyków.

Implanty z założenia mają przebywać w ciele pacjentki przez całe jej życie. Nie ma obecnie zaleceń, żeby wymieniać wkładki po dziesięciu latach od wszczepienia ? pod warunkiem, że nic niepokojącego się nie dzieje. Na podstawie dostępnych statystyk wiemy jednak, że po upływie 10 lat od pierwotnej operacji nawet 30 proc. kobiet musi przejść kolejny zabieg na piersiach. Głównymi wskazaniami do kolejnej operacji według częstotliwości występowania są: utrata pożądanego kształtu piersi, obkurczanie się torebki łącznotkankowej i pęknięcie otoczki implantu. Po każdej kolejnej operacji ryzyko wczesnych i późnych powikłań rośnie.

Podobno implanty zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia chorób autoimmunologicznych u ich posiadaczek. Czy to prawda?

W roku 1992 w USA instytucja dopuszczająca produkty medyczne na rynek amerykański (FDA) wprowadziła moratorium na implanty silikonowe (odroczenie terminu wykonywania świadczeń na określony czas ze względu na nadzwyczajne okoliczności). Zabroniono używania implantów silikonowych w celu estetycznego powiększania piersi. Można je było stosować wyłącznie w celach badawczych, w rekonstrukcji, w przypadku wad rozwojowych i jako zamiennik wcześniej założonych, pękniętych implantów. Bezpośrednią przyczyną wprowadzenia moratorium były nowe doniesienia o przypadkach chorób autoimmunologicznych u pacjentek z implantami. Wcześniej znany był już fakt przeciekania silikonu i częstego pękania implantów poprzednich generacji, ale brak było wiarygodnych danych statystycznych na temat związku z występowaniem chorób autoimmunologicznych. Moratorium zniesiono w 2005 roku i to wyłącznie dla dwóch producentów implantów silikonowych ? dla firmy Inamed (obecnie Allergan) i Mentor. Tylko te dwie firmy przeprowadziły prospektywne i kontrolowane badania kliniczne na temat bezpieczeństwa stosowania ich produktów. Obecnie wiadomo już, że implanty silikonowe nie powodują raka piersi i nie wywołują chorób autoimmunologicznych.

Czy implanty solne to lepsze rozwiązanie?

Implanty solne zostały wprowadzone na rynek w 1968 roku. Nadal są one dostępne w wielu kształtach i różnych teksturach, ale są rzadko stosowane. Mają wspólną cechę: silikonowa otoczka (elastomer) jest wypełniona solą fizjologiczną. Głównym powodem wprowadzenia implantów solnych była chęć zwiększenia bezpieczeństwa stosowania implantów w ogóle ? przez wyeliminowanie płynnego silikonu. Implanty solne zachowują się jednak inaczej niż silikonowe. Zdarzało się, że pacjentka poszła spać wieczorem, mając symetryczne, jędrne i ładne piersi, a rano okazywało się, że jedna pierś znikła. To efekt samoistnego opróżnienia się implantu z soli. Odsetek samoistnych opróżnień dochodzi do 76 proc. w ciągu 10 lat od ich założenia. Sól fizjologiczna nie jest groźna dla ciała człowieka, ale natychmiast się wchłania. Były też doniesienia o ?chlupiących dźwiękach? wydobywających się z piersi powiększonych implantami solnymi. Właściwie jedyną zaletą tych implantów jest fakt, że można je założyć z bardzo małego nacięcia skóry. Dzieje się tak dlatego, że najpierw zakłada się pustą otoczkę implantu, która jest napełniana solą fizjologiczną dopiero na stole operacyjnym. Niektórzy chirurdzy zakładali te implanty z nacięć skóry zlokalizowanych w pępku. Blizny są wtedy są mało widoczne, natomiast uzyskiwany kształt piersi po tych zabiegach pozostawiał wiele do życzenia. Natomiast założenie implantów silikonowych z cięć zlokalizowanych w bruździe podpiersiowej pozwala na powiększenie i równoczesne modelowanie piersi przy maksymalnym ograniczeniu ryzyka powikłań.

Odsetek zadowolonych kobiet po operacji powiększenia piersi sięga prawie 100 procent. Niemal wszystkie panie zapytane tuż po operacji, czy poddałyby się jej jeszcze raz, odpowiadały twierdząco. Rolą dobrze wykształconego chirurga plastyka jest informowanie potencjalnych pacjentek o korzyściach, jakie płyną z operacji, ale również o związanym z nią ryzyku. Należy uświadomić pacjentce, że implant ma przebywać w ciele kobiety przez całe życie, co wiąże się z możliwością wystąpienia późnych powikłań, które często wymagają kolejnych operacji.

Jak postępować, by czuć się bezpiecznie z implantami?

Raz w roku kobieta po takiej operacji powinna wykonać badanie USG piersi i zgłosić się na kontrolę do lekarza, który wykonywał zabieg założenia implantów. Takie postępowanie podwyższa poczucie bezpieczeństwa pacjentki, umożliwia wczesne wychwytywanie powikłań i buduje doświadczenie lekarza, co w ostateczności przekłada się na coraz lepsze wykonywanie zawodu chirurga plastyka i lepsze wyniki operacji.

Czy istnieją inne, nieoperacyjne metody powiększenia piersi?

Alternatywnym sposobem powiększenia i ujędrnienia piersi kobiecych jest obecnie zastosowanie kwasu hialuronowego. W 2007 roku został zarejestrowany w Unii Europejskiej preparat kwasu hialuronowego (Macrolane), który służy do objętościowego modelowania sylwetki, również do korekty piersi kobiecych. Zabieg polega na wstrzyknięciu preparatu Macrolane pomiędzy ścianę klatki piersiowej a gruczoł piersiowy. Nie wykonuje się cięcia chirurgicznego ? wystarczy tylko nakłucie skóry, więc nie pozostaje długa, linijna blizna. Zabieg powiększenia piersi preparatem kwasu hialuronowego może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych, z zastosowaniem znieczulenia miejscowego (czasami dodatkowo potrzebne jest krótkotrwałe znieczulenie dożylne). Nie jest wymagana narkoza. Zabieg trwa około 30 minut, jest więc stosunkowo krótki. Po około dwóch godzinach od zabiegu można powrócić do swoich codziennych czynności, ale z wykluczeniem znacznych wysiłków fizycznych. Nieuniknionym następstwem zabiegu jest obrzęk, a czasami też zasinienie w okolicy ukłucia. Objawy te znikają samoistnie w ciągu kilku dni. Nie stwierdzono żadnych poważniejszych powikłań.

Jakie jeszcze zalety i wady ma zastosowanie kwasu hialuronowego?

Istotną cechą preparatu Macrolane jest jego zdolność do samoistnego biologicznego rozpadu i eliminacji z miejsca podania. Dzięki temu zabieg taki jest odwracalny, co oznacza, że po okresie około dwóch lat kwas hialuronowy ulega całkowitemu, samoistnemu wchłonięciu. W celu przedłużenia efektu zaleca się powtórzenie zabiegu po roku i po dwóch latach, z zastosowaniem tylko 50 proc. materiału zużytego w czasie pierwszego zabiegu. Wielką zaletą preparatu Macrolane jest także prostota, z jaką można go usunąć na zasadzie aspiracji kaniulą i strzykawką (w razie wystąpienia powikłań wymagających takiego postępowania).

Natomiast najważniejszą wadą są ograniczenia zastosowania tego preparatu. Kwasem hialuronowym nie można skorygować piersi opadniętych. Nie powinno się przeprowadzać tego zabiegu u pań, które wcześniej miały powikłania po korekcie kwasem hialuronowym zmarszczek twarzy. Dodatnie wywiady rodzinne w kierunku raka piersi stanowią względne przeciwwskazanie do zabiegu z zastosowaniem Macrolane. Część lekarzy uważa jednak, że jeżeli u takiej pacjentki badania obrazowe piersi są ujemne w kierunku zmian chorobowych, to zabieg może być wykonany. Idealnymi kandydatkami są panie z małymi piersiami, bez cech ich opadania (gdy kobieta stoi, widoczna jest bruzda podpiersiowa). Najlepsze efekty uzyskuje się u kobiet bardzo szczupłych.

Kolejna nieoperacyjna metoda to przeszczepianie własnej tkanki tłuszczowej.

Liposukcja służy do usuwania tkanki tłuszczowej z okolic, gdzie jest jej zbyt dużo, natomiast odessana tkanka może posłużyć do zwiększenia objętości w miejscach jej niedoboru. Przeszczepienie tłuszczu może posłużyć np. do powiększenia piersi. Pobierany w trakcie liposukcji tłuszcz to nadal żywe pojedyncze komórki i konglomeraty komórek tłuszczowych. Tkanka ta, podana w formie zastrzyków w piersi, uzyskuje odżywienie i unaczynienie w nowym miejscu i ma szansę na długotrwałe przeżycie i nadanie piersiom nowego kształtu. Z doświadczenia jednak wiemy, że większość z przeszczepionego tłuszczu nie przeżywa zabiegu ? komórki rozpadają się i ich fragmenty wchłaniane są z miejsca podania.

Ta metoda wydaje się najbardziej naturalnym sposobem powiększenia piersi. Czy ma jakieś wady?

Ma jedną wadę: w celu utrzymania długotrwałego wyniku należy zabieg powtarzać w odstępach 6-12 miesięcy w zależności od szybkości wchłaniania się tłuszczu. Po trzech zabiegach można liczyć na kilkuletni efekt korekty piersi. Ostatnio okazało się, że tkanka tłuszczowa jest bardzo bogata w komórki macierzyste. Są to komórki, które mają zdolność do dzielenia się i różnicowania w komórki tkanek, do których zostały podane. Przeniesienie tych komórek z jednego miejsca ciała człowieka w drugie miejsce stanowi jedną z podstaw uzyskania trwałego wyniku zabiegu.

Co doradziłby pan kobietom, które myślą o poprawieniu wyglądu swoich piersi?

Chirurgia estetyczna dysponuje obecnie trzema metodami powiększenia i korekty kształtu piersi kobiecych. Każdy rodzaj zabiegu ma swoją specyfikę i wymaga nieco innego podejścia, a każda z metod ma swoje zalety i wady. Ostateczny wybór metody powinien należeć do pacjentki. Rolą lekarza jest udzielanie rzetelnej informacji na temat zalet i potencjalnych zagrożeń związanych z zabiegiem. Lekarz wykonujący korektę piersi powinien być dobrze wykształcony i mieć własne doświadczenie w tego typu operacjach. Doradzam kobietom powierzanie swoich piersi dobrze wykształconym i doświadczonym chirurgom.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Z badań przeprowadzonych w Unii Europejskiej i USA wynika, że 20-40 procent kobiet w wieku rozrodczym bierze pod uwagę zabieg poprawy wyglądu piersi. Tylko jeden procent z nich decyduje się na operację założenia implantów piersi. Powodem tego, że 99 procent rezygnuje, jest:
1. obawa przed narkozą,
2. niechęć do trwałej linijnej blizny,
3. długi pooperacyjny okres rekonwalescencji i wyłączenia z pracy (minimum 7 dni, a przez okres 3 tygodni należy cały czas nosić specjalny biustonosz i nie wolno podejmować dużych wysiłków fizycznych),
4. obawa przed nieodwracalnym efektem zabiegu,
5. koszt operacji (wymieniany dopiero na piątym miejscu).

Artykuł Wpółczesne metody zabiegowego powiększania piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.