Rozmowa z dr. Arkadiuszem Sosnowskim z Fizjokliniki w Warszawie, adiunktem Wydziału Rehabilitacji warszawskiej AWF.

Czym są i jak często występują schorzenia dotyczące stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest zespołem chorobowym, który polega na zbyt wczesnym zwyrodnieniu i zużyciu tkanek tworzących staw, a w szczególności chrząstki szklistej pokrywającej i wyściełającej powierzchnie stawowe. Chrząstka ulega zniszczeniu, na skutek czego odsłonięte zostają dalsze elementy stawu. Przeciążenie, brak ruchu, zła dieta ? są najkrótszą drogą do zwyrodnienia. Choroba ? naturalnie ? dotyczy układu ruchu, często jej wyrazem są zmiany zapalne pojawiające się w stawach.

Choroba zwyrodnieniowa jest obecnie coraz bardziej powszechna, dotyczy dużej grupy naszych pacjentów i to już od 35. roku życia. Szacuje się, że u około 80 procent pacjentów po 50. roku życia możemy rozpoznać jakieś zmiany zwyrodnieniowe, a u połowy pacjentów te zmiany pojawiają się znacznie wcześniej.

To szybciej niż jeszcze kilkanaście lat temu?

Tak, zgadza się. Z jednej strony jest to związane z wydłużaniem się ludzkiego życia, a z drugiej ? z cywilizacją, która niesie ze sobą coraz mniej ruchu, coraz bardziej niezdrową dietę. To czynniki, które przyspieszają początek tej choroby.

Czyli problem ma stale to samo podłoże?

Tak, brak ruchu, wielogodzinne przebywanie w pozycjach statycznych, otyłość, dieta, która zawiera w sobie produkty przetworzone zamiast naturalnych.

Panie doktorze ? ruch, ale jaki? Źle dobrana aktywność może zaszkodzić zamiast pomóc?

Wysiłek musi być odpowiednio dawkowany, wtedy nie ma prawa męczyć ani mięśni, ani stawów. Tylko przeciążenia, czyli wysiłek, który jest ponad możliwości danego organizmu, powoduje zaostrzenie symptomów.

Jeżeli przeciążymy staw, zaczyna nas boleć, pojawia się stan zapalny, czyli zrobiliśmy coś ponad naszą naturalną wytrzymałość i staw zareagował, broni się przed dalszym wysiłkiem. Jeżeli będziemy go dalej męczyć, ignorować te sygnalizowane przeciążenia, to on nie ma już możliwości obrony i możemy mieć do czynienia z progresją zapalenia. I wtedy najprawdopodobniej będziemy musieli poddać się leczeniu, bo ze stanem zapalnym sami sobie nie poradzimy.

Wszystkie nadmierne przeciążenia powodują przemęczenie stawów. Dlatego specjaliści zajmujący się rehabilitacją starają się pilnować, aby każde wykonywane przez pacjenta ćwiczenie nie było ponad możliwości danego organizmu. O tym trzeba pamiętać na sali rehabilitacyjnej, ale również i np. na gimnastyce w szkołach czy w czasie wolnym. Wszystko trzeba dopasować do możliwości pacjenta. Ruch musi być wykonywany w pełnym zakresie. Oczywiście może to nieść pewną trudność, ale ćwiczenie musi być wykonane prawidłowo, w pełnym zakresie ruchu i wtedy nic się nie stanie. Dlatego ćwicząc warto być pod opieką specjalistów. Nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia, przeciążające mięśnie i stawy, mogą prowadzić do uszkodzeń. Trzeba też pamiętać, że nieużywane stawy bardzo szybko ulegają procesowi destrukcji.

Czyli los naszych stawów leży w naszych rękach. A co z nadwagą?

To jedna z głównych przyczyn schorzenia. Nie chodzi tu tylko o powstające w tym przypadku przeciążenia mechaniczne, ale z nadwagą wiąże się słabszy potencjał pacjenta do radzenia sobie w trakcie chorób. Pacjenci przychodzą do nas z reguły już z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową, z szeregiem zmian przez nią spowodowanych. I mają zakodowane w głowach, że mają się nie ruszać. Że ruszanie się boli.

Dlaczego w początkowym etapie często niezbędna jest pomoc specjalisty. Praca manualna z pacjentem, poprawa ukrwienia lokalnego i zwiększenia zakresu ruchu pozwala zmniejszyć ból i wskazać pacjentowi odpowiednie ćwiczenia. Często wspomagamy się w tych sytuacjach również leczeniem farmakologicznym. Ale musimy przekonać pacjentów, jak ważna jest zmiana nawyków, diety, zmniejszenie wagi ciała. To często leży jakby poza ich świadomością. I to jest chyba w tej chwili największy problem.

Czyli edukacja, edukacja, edukacja?

Tak. Tylko kto i jak ma ją prowadzić, by była skuteczna? Ta sprawa kompletnie leży zarówno w środowisku lekarskim i terapeutycznym, jak i po stronie samych pacjentów, którzy nie chcą przyjąć do wiadomości, że coś w swoim życiu powinni zmienić.

Czy zmianom zwyrodnieniowym można w jakiś sposób zapobiec?

Chodzi o preparaty z glukozaminą? Ostatnio prześledziłem szereg badań na ten temat ? na dzień dzisiejszy nie mamy spektakularnych wyników. Część metaanaliz pokazuje, że leczenie glukozaminą czy kwasem hialuronowym nie daje konkretnych efektów; efektywność jest na poziomie placebo.

Czyli suplementacja nie jest pomocna?

Badania naukowe nie potwierdzają działania suplementów. To znaczy, nie do końca jest udowodniona ich skuteczność. Przynajmniej na dzień dzisiejszy. Co gorsza, pacjenci wpadają w pułapkę ?cudownych pastylek? ? uważają, że już nic nie muszą robić, a przyjmowanie suplementów załatwi za nich wszystko…

To co taki pacjent ma zrobić?

Jak już mówiłem: zacząć od siebie. Ale łatwiej jest zmieniać kogoś, niż swoje nawyki. Lecząc swoich pacjentów ? jako fizjoterapeuta i osteopata, stosuję szereg technik manualnych, szczególnie w stanie ostrym. Chcę, aby chorzy byli pacjentami, a nie moimi wiecznymi klientami, dlatego nakłaniam ich do zmiany trybu życia. Podkreślam jeszcze raz ? kluczowym elementem jest sposób odżywiania i ruch. Ruch umiejętnie, dobrze stosowany, np. w postaci odpowiednio dobranych treningów.

Jak się popatrzy na młodych ludzi, to cała Polska jeździ na rowerach, biega?

Tak nam się tylko wydaje. Bardzo dobrze, że tak jest, ale to zjawisko jest widoczne przede wszystkim w dużych miastach. Będąc za granicą na stażach obserwowałem, jak wysportowani są młodzi ludzie. Daleko nam do tego… Ale chociaż do powszechnego uprawiania sportu wiele nam jeszcze brakuje, widać tu już pozytywne zmiany. Jednak biorąc pod uwagę to, że bijemy rekordy Europy, jeśli chodzi o otyłość wśród młodzieży, jeszcze jest dużo, dużo do zrobienia.

Artykuł Zwyrodnienie i przeciążenie stawów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesora Piotra Kalicińskiego z Centrum Zdrowia Dziecka zna cała Polska. W 1990 roku wykonał on pierwsze udane przeszczepienie wątroby.

Tradycja. Niezwykle ważna w tej wojskowo-lekarskiej rodzinie. Rodzina matki to piłsudczycy, wojskowi. Ojciec ? chirurg dziecięcy. Synowie lekarze, chirurdzy dziecięcy: Zygmunt ? kardiochirurg, Piotr ? chirurg transplantolog. Matka skończyła Wydział Farmacji w Krakowie, co dopełniało ?medyczny charakter domu? Kalicińskich. Wyłamała się z tej rodzinnej tradycji medycznej siostra, Krystyna Kalicińska, która skończyła polonistykę.

?Testament? rodzinny

Profesora Zygmunta Henryka Kalicińskiego poznałem, gdy pracował w Centralnym Szpitalu Klinicznym WAM na Szaserów w Warszawie. Był kierownikiem Kliniki Chirurgii Dziecięcej. Jeżeli dobrze pamiętam, miał stopień pułkownika. Lubiłem tam przychodzić, lubiłem rozmawiać z Profesorem, który był radosnym człowiekiem z ogromnym poczuciem humoru, a jego opowieści o przygodach lekarskich to sam cymes. O pacjentach starał się nie mówić, bo to, jak kiedyś powiedział, ?zbyt boli?. Kochał dzieci. Trudno mu było pogodzić się z tym, że tak ciężko chorują i cierpią, że nie jest w stanie wszystkim pomóc.

Profesor Zygmunt Kaliciński przekazał synom jeszcze jedną istotną rzecz: sposób myślenia i działania w sprawach nauki. Nie tylko świadomość, że nauka, zwłaszcza medycyna jako nauka, zawsze służy dobru człowieka, ale i to, że nikt nie jest tu samotną wyspą, że skuteczne poszukiwania nowych rozwiązań, nowych metod czy leków to zawsze działanie zespołowe. I że praca w klinice to także zawsze działanie zespołowe. Stworzenie dobrego, zżytego ze sobą i mającego do siebie zaufanie zespołu, to podstawa skutecznego działania, zwłaszcza w chirurgii, zwłaszcza w transplantologii. Piotr Kaliciński, gdy został kierownikiem, kliniki kładł na tę sprawę szczególny nacisk. Fachowość, oddanie sprawom pacjentów, wiedza, ale i praca zespołowa: stworzył zespół, w którym wszystkie tryby funkcjonują jak w zegarku szwajcarskim.

Ważna jest też współpraca z najlepszymi ośrodkami w Polsce i za granicą. Całe swoje pracowite życie prof. Zygmunt Kaliciński poświęcił nawiązywaniu kontaktów z ośrodkami chirurgii dziecięcej na świecie. To owocowało, niekiedy, jak w przypadku Great Ormond Street Hospital w Londynie ? długoletnią współpracą. To przerzucanie mostów jest także domeną działania prof. Piotra Kalicińskiego. Podobnie, jak jego ojciec, wiele już mostów poprzerzucał.

Wpływ ojca

Obaj synowie Profesora Zygmunta Kalicińskiego są dziś znanymi i cenionymi lekarzami, profesorami. Obaj leczą dzieci. Wiele zawdzięczają ojcu, w ogóle domowi rodzinnemu, jeśli chodzi o system wartości, kształtowanie charakteru, oddzielanie w życiu ziarna od plew.

Profesora Piotra Kalicińskiego z Centrum Zdrowia Dziecka zna cała Polska. W Centrum pracuje już ponad 30 lat. I podobnie, jak dla jego ojca, i dla niego szpital jest drugim domem. Jego życie wypełniają mali pacjenci, sympozja, zjazdy, sale operacyjne, konferencje, podróże. I rodzina ? choć dla niej stale ma za mało czasu, podobnie, jak na wypoczynek, ulubione narty, wypady do domu na Mazurach, czytanie książek, koncerty jazzowe, polskie filmy (lubi polskie kino, ale to dobre), transmisje z dobrego meczu piłki nożnej (uważa, że oglądanie naszej ligi to strata czasu).

Jego dzień jest uporządkowany, bo taki być musi, jego czas zawsze jest podporządkowany szpitalowi i pacjentom. Jeśli w czasie wolnym dzwoni telefon ze szpitala, szybko pędzi na oddział. ?Przecież na przeszczep wątroby mały pacjent czekał długo, niekiedy bardzo długo??. Praca w szpitalu to nieustanny ostry dyżur, ciągła walka o życie dziecka.

Profesor Zygmunt Henryk Kaliciński też dla rodziny miał mało czasu. Jednak wiedział, jak ważne są rozmowy z dziećmi. Chciał im jak najwięcej przekazać. ?Z ojcem rozmawialiśmy dużo. Od małego. O wszystkim. Nie było tabu. Zaszczepił nam to, że człowiek ma jedną twarz i w każdych warunkach ? wojny czy komunizmu ? musi ją zachować. Nie wolno się sprzedać za byle co. Ojciec uczył nas szacunku dla innych i poszanowania dla ludzkiej pracy? ? mówił Magdalenie Bajer z ?Forum Akademickiego?.

Obaj synowie wybrali medycynę. Obaj leczą dzieci, obaj są profesorami. Czy ojciec miał wpływ na ich wybór? Niewątpliwie tak, chociaż nigdy im niczego nie narzucał. Ale atmosfera w domu, rozmowy zrobiły swoje. Piotr Kaliciński myślał o fizyce. Jednak, gdy nadszedł czas wyboru studiów, poszedł na medycynę. Od początku zajmował się małymi pacjentami. Na pewno jakiś wpływ miał na to ojciec, jeden z najlepszych na świecie specjalistów w zakresie chirurgii i urologii dziecięcej.

Przeszczepy

Piotr Kaliciński na studiach był pielęgniarzem w izbie przyjęć na oddziale chirurgii dziecięcej. Pracował też w studenckim kole naukowym w szpitalu dziecięcym na Działdowskiej w Warszawie. Widać leczenie dzieci było mu pisane, bo potem to już konsekwencja tych wyborów. Skończył studia medyczne na Akademii Medycznej w Warszawie w roku 1980 (dyplom z wyróżnieniem, co dawało możliwość wyboru miejsca pracy). Właśnie w tym czasie w Centrum Zdrowia Dziecka powstawały kolejne oddziały szpitalne. Była doborowa kadra profesorska ściągnięta tu z całej Polski i młodzi lekarze, tuż po studiach. Trafili tu ci, którzy chcieli zmieniać świat, przełamywać bariery niemożliwego, iść naprzód, ciągle naprzód. Ambitni i niecierpliwi, poszukujący nowych metod, nowych sposobów leczenia dzieci. ?Nie mieliśmy? czasu na drobne kroczki. Ani w nauce, ani w medycynie dziecięcej? ? mówił Profesor. Wszystko działo się szybko. Na świecie już przeszczepiano wątrobę. Został profesorem w 2002 roku, w wieku 47 lat.

[notification type=”information” title=”Przeszczepy wątroby”]Pierwszy całkowicie udany przeszczep rodzinny wątroby wykonał Ch. Strong wraz z zespołem w Australii w 1989 r. u dziecka z niedrożnością zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W Europie przeszczepy rodzinne wątroby zapoczątkował prof. C. Broelsch w Hamburgu w Niemczech w 1991 r. Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu ? ?Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka? jest 14. ośrodkiem w Europie, który wykonuje przeszczepy wątroby pobranej od żywego dawcy. To wydarzenie miało miejsce 12 października 1999 r. ? wykonano pierwszą udaną tego typu transplantację u 4-letniej dziewczynki z niedrożnością zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Przeszczep ten był efektem współpracy z Kliniką Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie (kierownik: prof. M. Krawczyk), gdzie dokonano pobrania fragmentu wątroby od ojca dziewczynki, oraz współpracy z ośrodkami francuskimi: szpitalem Neckera (prof. Y. Revillon) i szpitalem Beaujon w Paryżu (prof. O. Farges). (źródło: medexpress.pl) [/notification]

Na ścianie gabinetu prof. Piotra Kalicińskiego w CZD wiszą historyczne już zdjęcia z pierwszych polskich przeszczepów wątroby. To są stale żywe wspomnienia. Pierwszego przeszczepu wątroby u dziecka dokonał wraz ze swoim zespołem w roku 1990. Potem był pierwszy przeszczep części wątroby od żywego dawcy (przeszczep rodzinny 1999), pierwsze przeszczepienie wątroby i nerki (2001), pierwszy przeszczep wątroby i jelita (2002). Wszystkie transplantacje w Centrum Zdrowia Dziecka. Od 2006 roku prof. Piotr Kaliciński jest przewodniczącym Krajowej Rady Transplantacyjnej przy ministrze zdrowia, od września 2008 ? krajowym konsultantem chirurgii dziecięcej.

Jest kierownikiem Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Instytucie ?Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka? w Warszawie oraz kierownikiem Katedry Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego. Dziś na oddziale chirurgii CZD warszawscy lekarze wykonują około 90 przeszczepień rocznie: około 50 nerek i 40 wątroby. Tak jest od lat, a lista oczekujących jest coraz krótsza. Przed kilkunastoma laty było to 200 osób, dziś ?  30-40. Profesora najbardziej cieszy, że te wszystkie nowatorskie metody i leki szybko stały się normalnym, rutynowym postępowaniem medycznym.

Walka o życie dzieci

Leczenie dzieci z niewydolnością wątroby stwarza wiele unikatowych problemów. Jednym z nich jest fakt, iż ponad połowa pacjentów pediatrycznych kwalifikowanych do transplantacji wątroby nie przekracza 5. r.ż., większość z nich dodatkowo wykazuje znaczne opóźnienie rozwoju fizycznego, a ich masa ciała jest mniejsza niż 15 kg. Dla tej grupy potencjalnych biorców przeszczepu brakuje i zawsze będzie brakować odpowiedniej liczby zmarłych dawców o podobnej masie ciała, co umożliwia przeszczepienie całego narządu klasyczną techniką stosowaną niemal zawsze u osób dorosłych oraz dzieci z masą ciała ponad 50 kg. Koncepcja wykonania przeszczepu fragmentu wątroby pobranego od żywego dawcy jeszcze 15 lat temu wydawała się niewykonalna. Także autorowi niniejszego artykułu, który uczestniczył w jednym z pierwszych programów doświadczalnych na zwierzętach nad przeszczepem wątroby od żywego dawcy, prowadzonym w Japonii (dr H. Kawarasaki, Hamamatsu University of Medicine, 1986 rok). Rozwój technik wariantowych i podziału jednej wątroby dla dwóch biorców udowodniły, że technicznie taki przeszczep jest możliwy, chociaż budził wiele wątpliwości natury etycznej ? podkreśla Profesor w jednym ze swoich licznych artykułów naukowych (medexpress.pl). To ogromna satysfakcja być nie tylko świadkiem, ale i współautorem ogromnego postępu medycyny. Profesor, biorąc w nim bezpośredni udział, nieustannie przerzuca mosty, przełamuje bariery, walczy o życie małych pacjentów. Uważa, że to nic nadzwyczajnego. Po prostu robi wraz z zespołem to, co powinien robić jako lekarz i naukowiec: leczy dzieci. ?Robimy to, co się robi na całym świecie? ? podkreśla.

Piotr Kaliciński jako szef kliniki jest wymagający, ale sprawiedliwy. Pogodny, niepamiętliwy, zapominający o urazach, bo ?nie warto zajmować się sprawami błahymi?, cierpliwy wobec chorych dzieci i ich rodzin. Ma czas dla rodzin, rozmawia z nimi, spokojnie tłumaczy sprawy zawiłe. Potrafi rozmawiać i chce rozmawiać. To niezwykle cenne, zwłaszcza w sytuacjach, gdy w grę wchodzi życie dziecka.

Artykuł Prof. Piotr Kaliciński – przerzucanie mostów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problem współpracy lekarza pierwszego kontaktu z onkologiem oraz odpowiednie reagowanie na powikłania leczenia onkologicznego to temat naszej rozmowy z prof. dr hab. med. Cezarym Szczylikiem, kierownikiem Kliniki Onkologii Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej, Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Jakich narządów dotyczą najczęstsze powikłania leczenia onkologicznego?

Przede wszystkim układów, które są najbardziej wrażliwe, ze względu na to, że komórki i tkanki w naszym ciele funkcjonują w zależności od zapotrzebowania.

Zapotrzebowaniem stałym jest odnawianie przez układ krwiotwórczy elementów morfotycznych krwi oraz ciągle odmładzanych komórek przewodu pokarmowego. Najczęściej po chemioterapii pacjenci mają nudności, wymioty, biegunki. W badaniach obserwuje się przede wszystkim spadek krwinek białych, gdyż one są najbardziej intensywnie odnawiane, w przeciwieństwie do krwinek czerwonych. Krwinki czerwone żyją przeciętnie 105 dni, krwinka biała ? tylko 24 godziny. Jak więc ogromne jest zapotrzebowanie na krwinki białe, i jak intensywna musi być więc ich produkcja! Ponieważ większość cytostatyków działa na komórki szybko dzielące się ? a takimi są komórki nowotworowe ? automatycznie celem stają się też inne komórki, które szybko się dzielą, a więc komórki układu krwiotwórczego i komórki przewodu pokarmowego.

Typowym powikłaniem stosowania cytostatyków jest też wypadanie włosów, ale to jest problem przejściowy, choć bardzo traumatyczny, zwłaszcza dla kobiet.

Radioterapia i chemioterapia są bardziej szkodliwe dla układu pokarmowego?

Obydwa rodzaje terapii powodują uszkodzenia. Jeśli chodzi o radioterapię, powikłania zależą od miejsca i obszaru naświetlań. Jeżeli mamy do czynienia z napromienieniem ośrodkowego układu nerwowego, to wystąpią zupełnie inne dolegliwości niż przy napromienieniu np. kości w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. Gdy naświetlamy układ kostny, to uszkodzeniu może ulec również szpik kostny, który jest w tkance szpikowej, czyli w głębi kości. Wtedy te powikłania będą miały charakter hematologiczny. Dzięki nowym technikom napromieniania nie są one aż tak poważne jak dawniej. Radioterapia jest dzisiaj lepiej tolerowana przez chorych niż przed laty. Chyba że jest to radioterapia stosowana przy przeszczepianiu szpiku, gdzie niszczymy cały układ krwiotwórczy i odpornościowy chorego.

Biorąc pod uwagę fakt, że jednym z najważniejszych elementów leczenia onkologicznego jest jakość życia, to wszystkie te powikłania w istotny sposób ją pogarszają.

Chorzy, oprócz nudności, wymiotów, biegunek, są zagrożeni infekcjami. Dramatycznie spada u nich liczba krwinek białych, które są pierwszą linią obrony organizmu przed infekcjami. Pacjenci leczeni onkologicznie są tym samym automatycznie narażeni na częstsze infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Infekcje te mogą być niebezpieczne dla zdrowia pacjenta.

Warto też wspomnieć, że 50 proc. pacjentów z chorobą nowotworową umiera nie z powodu nowotworu, lecz właśnie z powodu infekcji. Potrafimy z tym, oczywiście, walczyć, gdyż dysponujemy lekami pozwalającymi na odbudowanie układu białokrwinkowego, niemniej jednak te powikłania są nie tylko uciążliwe dla pacjenta, ale i groźne dla jego zdrowia.

Gorzej niż z białymi ciałkami krwi przedstawia się problem płytek krwi. Nie znamy jeszcze czynników, które by w efektywny sposób pobudzały produkcję krwinek płytkowych.

Czy nudności i biegunki leczy się zwykłymi lekami?

Na ogół tak. Lekarz, który nie jest onkologiem, musi być świadomy, że u pacjenta onkologicznego mogą też wystąpić inne powikłania, które nie manifestują się objawowo, np. spadek białych krwinek czy liczby płytek. Takiego pacjenta zawsze trzeba bardziej szczegółowo przebadać.

Powikłania leczenia onkologicznego – do nich zaliczamy również niewydolność serca…

To zależy od stosowanych leków. Mówimy głównie o grupie antracyklin, ale też i niektóre inne leki mogą powodować bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego czy zaburzenia rytmu serca.

Możemy zapobiegać tym powikłaniom, gdyż przed podaniem leków, które są kardiotoksyczne, najpierw przeprowadzamy szczegółowe badania (kardiografia, EKG), aby wyeliminować pacjentów wyższego ryzyka, którzy już mają jakieś zaburzenia w obrębie układu krążenia.

Tego typu postępowanie jest obszarem zainteresowania zupełnie nowej dyscypliny medycyny, którą rozwinęliśmy w Polsce we współpracy z prof. Grzegorzem Opolskim. Nazywamy ją kardioonkologią albo onkokardiologią. Tymi zagadnieniami u nas zajmuje się prof. Andrzej Cwetsch. Bardzo często onkolodzy nie podejmują agresywnego leczenia ze względu na współistniejącą z chorobą nowotworową chorobę układu krążenia. Z drugiej strony są to pacjenci kardiologiczni, u których powstał nowotwór i trzeba w mądry sposób tę grupę chorych prowadzić. Według obliczeń prof. Opolskiego, takich chorych w Polsce jest około kilkudziesięciu tysięcy, co mówi dobitnie o skali problemu.

Istotnymi i dość częstymi powikłaniami leczenia onkologicznego są uszkodzenia wątroby, nerek, które mogą być śmiertelnym zagrożeniem dla chorego.
W onkologii pojawiły się nowe leki. Czy są one lepiej tolerowane przez chorych niż np. cytostatyki?

To inhibitory kinaz i przeciwciała monoklonalne. Te leki dają zupełnie inne powikłania. Powikłania są jednak niewspółmiernie mniejsze niż te, które towarzyszą np. cytostatykom. Najczęstszym powikłaniem jest? zmęczenie.

Zwykłe zmęczenie?

Tak.

Czy w tych przypadkach stosuje się jakieś leczenie?

Nie. Raczej się czeka, aż ten objaw ustąpi, i zwykle tak się dzieje. Zalecane jest wsparcie psychologiczne, nie farmakologiczne. Kolejnym narządem narażonym na działania niepożądane terapii onkologicznej jest skóra. Czasami są to zmiany pęcherzowe, bardzo bolesne ? wtedy w porozumieniu z onkologiem można lek odstawić czy zmniejszyć jego dawkę.

Pacjenci leczeni przeciwciałami monoklonalnymi nierzadko trafiają na intensywną terapię?

Dobrze by było, żeby wszyscy lekarze, którzy nie są onkologami, wiedzieli, że leczenie np. przeciwciałami monoklonalnymi jest skojarzone z wyższą częstością występowania choroby zatorowo-zakrzepowej. Tego rodzaju powikłanie może być śmiertelne. Warto uczyć lekarzy rodzinnych, lekarzy pierwszego kontaktu, internistów tych aspektów onkologii, do których ta ogromna grupa pacjentów trafia. Pamiętajmy, że rocznie nowych zachorowań na choroby nowotworowe jest 150 tys., około 400-500 tys. pacjentów z chorobą nowotworową żyje.

Chory po leczeniu onkologicznym na ogół trafia potem do lekarza rodzinnego i ma różne dolegliwości. Jak lekarz rodzinny powinien traktować takiego pacjenta?

Przede wszystkim musi na niego spojrzeć całościowo. Gdy pacjent onkologiczny przychodzi z infekcją, powinien stwierdzić, czy ta infekcja nie jest np. spowodowana spadkiem liczby neutrofilów, czy ma ona charakter bakteryjny, wirusowy czy grzybiczy. Jeśli lekarz stwierdzi, że występuje uszkodzenie układu krwiotwórczego, musi sprawdzić też obraz płytek krwi, by wiedzieć, czy układ krzepnięcia jest bezpieczny pod względem funkcjonalności, czy nie występuje np. dramatycznie niska liczba krwinek płytkowych. W takiej sytuacji lekarz rodzinny musi skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka, w którym będzie możliwe przetoczenie masy płytkowej. Niekoniecznie do ośrodka onkologicznego, bo może to być np. klinika lub oddział chorób wewnętrznych czy hematologii.

Dlaczego lekarz rodzinny często takiego pacjenta traktuje jak każdego chorego, niemającego za sobą leczenia onkologicznego?

Myślę, że trzeba po prostu nieustannie tych lekarzy doszkalać, uświadamiać im problemy, na które powinni zwracać baczniejszą uwagę. Bardzo często objawy, które u takich chorych manifestują się, mogą być wierzchołkiem góry lodowej. Przykład: banalna biegunka ? u takiego pacjenta lekarz pierwszego kontaktu zawsze powinien zastanowić się, co jest jej przyczyną. Czy czasem nie jest nią właśnie toksyczność leczenia onkologicznego? Dobrze by więc było, gdyby w takiej sytuacji lekarz pierwszego kontaktu skontaktował się z onkologiem. Współpraca tych dwóch lekarzy na pewno będzie korzystna dla chorego.

Ta współpraca stale nie układa się u nas najlepiej i to nie tylko lekarzy pierwszego kontaktu z onkologami?

To jest związane chyba z dojrzewaniem naszego systemu opieki zdrowotnej. Niestety, on dojrzewa raczej pod względem szczelności płatności, a nie budowania systemu opieki ciągłej nad pacjentem. To wszystko funkcjonuje od przypadku do przypadku.

Czy pacjentem po leczeniu onkologicznym powinien zajmować się zespół specjalistów?

To byłby ideał. Bardzo dobrym rozwiązaniem byłyby wspólne spotkania onkologów, gastrologów i lekarzy pierwszego kontaktu. W porozumieniu ze Stowarzyszeniem Lekarzy Rodzinnych i Stowarzyszeniem Lekarzy Chorób Wewnętrznych warto szkolić lekarzy, mówiąc im o tych aspektach leczenia onkologicznego, z którymi mają do czynienia w swojej praktyce. Wiedza, którą zdobędą, będzie chroniła pacjentów przed dodatkowymi powikłaniami. Poza tym dla pacjenta ma to ogromne znaczenie psychologiczne, bo on będzie wiedział, że lekarz rodzinny potrafi sobie skutecznie z jego powikłaniami poradzić.

Artykuł Powikłania leczenia onkologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Insulina w terapii cukrzycy to zawsze już będzie temat otwarty. Rozmowa z prof. dr hab. med. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie.

Ilu jest chorych na cukrzycę w Polsce?

W Polsce jest 2 mln 200 tys. chorych na cukrzycę, którzy są leczeni. Około 600 tys. z nich otrzymuje insulinę. Z tego blisko 300 tys. bierze samą insulinę, pozostałe 300 tys. otrzymuje insulinę skojarzoną z przeciwcukrzycowymi lekami doustnymi. Dotyczy to głównie chorych na cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 1 leczona jest wyłącznie insuliną.

Coraz bardziej niepokojąca jest inercja chorych?

Tak, to poważny problem. Na przykład sprawdzanie poziomu cukru przez chorych za pomocą pasków. U chorych, u których jest stosowana wyłącznie insulinoterapia, paski są niezbędne, sprawdzanie poziomu cukru wpływa na rokowanie. Chory, który leczony jest tylko tabletkami, potrzebuje tych pasków znacznie mniej, ponieważ sprawdzanie poziomu glukozy nie wpływa na jego rokowania. W razie czego, terapię powinien skorygować diabetolog.

W ubiegłym roku wykonano metaanalizę, która potwierdziła te zasady. Sprawdzanie glikemii w cukrzycy typu 2 ma przede wszystkim znaczenie edukacyjne. Chory zjada posiłek i nie wie, jak jego organizm zareaguje. Sprawdza więc poziom cukru przed i po posiłku. Pewne rzeczy musi zweryfikować, by na przyszłość wiedzieć, że np. wypicie mleka czy zjedzenie białego sera podnosi poziom cukru.

Tymczasem 600 tys. chorych na cukrzycę w Polsce w ogóle nie wykupuje pasków…

Dlaczego jest tak dużo rodzajów insulin?

Insulina jest jak koszulka: przylega do ciała albo nie. Każda jest troszkę inna. I każdy chory na cukrzycę też jest trochę inny. 25 proc. chorych ma np. cukrzycę manifestującą się zmiennością. Gdy stosowano intensywną insulinoterapię, to okazało się, że mniej jest powikłań mikronaczyniowych, ale u ? chorych zaobserwowano, że ta sama dawka insuliny, ta sama dieta, ten sam wysiłek fizyczny, wcale nie dawały takich samych rezultatów. Poziom glikemii ?skakał? to w górę, to w dół. Jest to tzw. zmienność glikemii.

Histeria cukrzycy?

Coś w tym rodzaju. To jest dla chorego bardzo niebezpieczne. W biologii, jak w normalnym życiu, nie ma nic za darmo. Jeżeli dobrze wyrównamy cukrzycę u pacjenta, to mamy mniejsze ryzyko powikłań mikronaczyniowych, czyli retinopatii, nefropatii, neuropatii. Ale rachunek, jaki za to płacimy, to hipoglikemia. Jak wykazało badanie DCCT, podczas stosowania intensywnej insulinoterapii u pacjentów statystycznie występowały w roku trzy ciężkie hipoglikemie. Wynika to właśnie z tej wspomnianej zmienności. I między innymi dlatego potrzebna jest ta różnorodność insulin. Produkcja insulin o różnym profilu działania powoduje, że naśladują one wczesny wyrzut insuliny w odpowiedzi na bodziec pokarmowy (insuliny krótko działające), bądź jej wydzielanie podstawowe w okresie między posiłkami (insuliny o przedłużonym działaniu) lub łączą w sobie te dwa mechanizmy (mieszanki insulinowe).

Stosuje się insuliny zwierzęce, ludzkie i analogowe. Początkowo insulina była produkowana metodą ekstrakcji trzustek zwierzęcych (wołowych i wieprzowych). Insuliny zwierzęce różniły się nieznacznie budową (1-2 aminokwasy) od ludzkiej, ale zachowywały podobną aktywność w obniżaniu glikemii. Niestety, dawały więcej alergii i odczynów poinsulinowych.

Insulinę ludzką produkuje się głównie metodą rekombinacji DNA o budowie identycznej z białkiem ludzkim. Na rynku polskim dostępne są zarówno insuliny krótko działające, o pośrednim czasie działania, jak i gotowe mieszanki insulin ludzkich.

Analogi insuliny to zmodyfikowane metodami inżynierii genetycznej insuliny (najczęściej o nieznacznie zmienionym składzie aminokwasowym). W porównaniu do insuliny ludzkiej, mają one zmieniony profil wchłaniania i czas działania. Te insuliny są uzyskane chemicznie, ich działanie jest bliższe naszej fizjologii. Są analogi krótko działające i długo działające.

Są jeszcze gotowe, fabrycznie przygotowane, mieszanki insulin o krótkim i pośrednim czasie działania (mieszanki ludzkie) lub analogu szybko działającego (mieszanki analogowe). Leczenie mieszankami insulinowymi zarezerwowane jest praktycznie dla osób z cukrzycą typu 2, które wymagają leczenia insuliną.
W sytuacji, o której wspomniałem, tzn. tej zmienności cukrzycy, insuliny analogowe są bardzo dobrym rozwiązaniem dla chorego.

Dlaczego?

U zdrowego człowieka insulina wędruje z trzustki do wątroby, tam jej część zostaje zniszczona, a reszta jest rozprowadzana dalej: tak najogólniej wygląda ten mechanizm. Przepisujemy choremu insulinę, która nie wędruje przez wątrobę, bo podawana jest podskórnie. I organizm jednego pacjenta zareaguje tak, a drugiego ? inaczej. Jeśli na początku dobrze wyrównamy cukrzycę, to u danego pacjenta wystąpi mniej powikłań.

Insuliny analogowe, szczególnie te krótko działające, mają działanie bardzo zbliżone do naszej fizjologii. W związku z tym u chorych na ogół nie występują niedocukrzenia.

Są więc najbezpieczniejsze?

Tak, ale nie u każdego. U chorych, u których występuje wspomniana zmienność, są w zasadzie idealne. Tyle, że wyrównując cukrzycę, trzeba pamiętać o mózgu. Przeinsulinowanie mózgu sprawiało np., że u młodych ludzi z dobrze wyrównaną cukrzycą w nocy zdarzały się hipoglikemie. A nocne hipoglikemie są szczególne groźne. Organizm zatraca reakcję ostrzegawczą w postaci np. pocenia się, chory od razu traci przytomność ? w czasie snu jest to bardzo niebezpieczne.
Analogi długo działające ordynuje się chorym na cukrzycę typu 2, gdy występują u nich udowodnione hipoglikemie.

Jakie są korzyści dla chorych ze stosowania insulin analogowych?

Dla pacjentów to przede wszystkim komfort życia. Chory, który raz przeżył niedocukrzenie, panicznie się go boi. Insulina analogowa długo działająca w dużym stopniu zabezpiecza przed tym zagrożeniem. Insuliny analogowe krótko działające są bardzo dobre do wyrównania glikemii. Poza tym insuliny analogowe są wygodne do stosowania: wstrzykuje się je przed posiłkiem. Można łatwo modyfikować dawkę. W każdej chwili, przy niespodziewanym dodatkowym posiłku można wstrzyknąć 1-2 jednostki analogu szybko działającego więcej. Przy powrocie do normalnej liczby posiłków dziennie stężenie analogu we krwi szybko się obniża do poziomu podstawowego.

A jak się przedstawia sprawa najnowszego leku GLP-1, który w Polsce nie jest refundowany?

To jest inkretynomimetyk, a więc nie insulina. Sprawa zaczęła się Kalifornii, gdzie zaczęto ten lek produkować. Najpierw była euforia, potem jednak zaobserwowano, że u chorych, u których ten lek stosowano częściej, występuje zapalenie trzustki. Inkretynomimetyki są jeszcze w trakcie badań i analiz. W Lizbonie odbyła się dyskusja między zwolennikiem a przeciwnikiem inkretyn.

W Los Angeles wspaniałe laboratorium przy UCLA (Uniwersytecie Kalifornijskim) ma Peter Butler. Obserwował on działanie tych leków i stwierdził, że u chorych występuje za dużo zapaleń trzustki. Jego obserwacje i badania zostały opublikowane w Gastroentorology, potem artykuł zdjęto, potem go znów ogłoszono? Następnie Butler z doktorem M.A. Nauckiem, jednym z twórców leków inkretynowych, rozpoczął dyskusję. Można powiedzieć, że był w niej remis. Nie do końca wiadomo, jak te leki działają, trzeba do nich podchodzić bardzo ostrożnie. Gdy stosujemy u pacjenta GLP-1, musimy mieć pewność, że jego trzustka jest zdrowa. A tego do końca nie wiemy. Może z refundacją należy jeszcze trochę poczekać?

Jest też problem raka trzustki. Rak trzustki rozwija się 10 lat. Nie wiemy, czy stosując GLP-1, chory ma już raka trzustki. W ubiegłym roku w kwietniu mówiono o tym na sesji w Wiedniu. Sugerowano nawet wycofanie tych leków, co też byłoby błędem, bo nie należy wylewać dziecka kąpielą. Trzeba jeszcze poczekać i poobserwować.

Czyli zawsze gdzieś czai się rak?

Estrogeny a rak, insuliny a rak, GLP-1 a rak. Ta sama sytuacja. Nie tak dawno rozpętano ?awanturę rakową? z analogiem insuliny glarginą. Okazało się, że związek tej insuliny z powstaniem raka wcale nie jest jednoznaczny. Jeżeli nie mamy na to pewnych dowodów, nie wolno wycofywać leku, z którego chorzy odnoszą korzyść. Większym i lepiej udowodnionym czynnikiem zwiększającym ryzyko nowotworu jest otyłość. Tematem wartym analiz i badań jest problem związku cukrzycy z rakiem, zwłaszcza cukrzycy typu 2, która dotyczy ludzi po 60. r.ż., kiedy z racji starzenia się organizmu ryzyko raka wzrasta.

Chory na cukrzycę, po ustawieniu leczenia, zazwyczaj trafia do lekarza pierwszego kontaktu. Diabetolog i lekarz rodzinny powinni ze sobą współpracować. Dlaczego jest to tak ważne?

Już w 1990 roku ustalono, co należy do lekarza rodzinnego, a co do diabetologa. Zdarza się, że lekarz rodzinny nie jest do końca pewny, co w przypadku danego chorego powinien zrobić, czy np. nie należy u niego skorygować dawki insuliny. Powinien wtedy skontaktować się z diabetologiem, najlepiej prowadzącym tego pacjenta. W cukrzycy opieka nad chorym powinna być łączona. Dobrze, gdyby w grupie opiekującej się chorym na cukrzycę był lekarz rodzinny, diabetolog (jako konsultant), dietetyk, pielęgniarka. Raz w roku pacjent powinien zostać skierowany przez lekarza rodzinnego do diabetologa. Niestety, wiemy jak wygląda praktyka. W Polsce jest 900 diabetologów, a chorych na cukrzycę ? 2 mln 200 tys. Diabetolodzy proponowali ? i proponują ? rozwiązania mające na celu usprawnienie opieki diabetologicznej w naszym kraju. Ale to nie my mamy głos decydujący.

Wadliwy jest też sam system rozliczeń. Lekarz rodzinny za chorego na cukrzycę otrzymuje 24 złote miesięcznie. Za zwykłego pacjenta otrzymuje? 8 złotych. Minister Zdrowia zaproponował Sejmowej Komisji Zdrowia powiązanie opieki lekarza POZ z jakością leczenia. Zaproponowaliśmy, żeby dwa razy w roku u takiego chorego wykonać oznaczenie hemoglobiny glikowanej w centralnym specjalistycznym laboratorium. Najpierw trzeba by jednak było w każdym województwie stworzyć takie laboratorium. Chodzi o to, żeby wynik badania był w pełni wiarygodny. Tak to funkcjonuje w innych krajach. Nie wiem jednak, jaki jest los naszych propozycji.

Lekarz rodzinny czy internista nie powinien samodzielnie rozpoczynać leczenia chorego na cukrzycę?

Oczywiście, że nie. Szczegółową diagnozę i leczenie ustala diabetolog. Lekarz rodzinny czy internista kontynuuje leczenie i w razie potrzeby weryfikuje np. dawkę insuliny z diabetologiem. Lekarz rodzinny powinien też być w pełni świadomy tego, że nawet banalna infekcja u diabetyka wymaga ostrożniejszego i wnikliwszego podejścia niż u innego pacjenta. Najważniejsze, żeby ze wszelkich rozwiązań proponowanych przez decydentów wynikały konkretne korzyści zdrowotne dla chorego.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Insulina w terapii. Cukrzyca typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

„Zupełnie przeciętny jestem” – powiedział o sobie w jednym z wywiadów prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, geriatrii i hipertensjologii. Sprawdźmy…

Profesor Grodzicki kieruje ogromną Kliniką i Poradnią Immunologii i Chorób Rzadkich w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Jest bardzo zaangażowany w problemy ludzi starszych. Przy każdej okazji nieustannie zachęca do zmiany stosunku społeczeństwa, decydentów i samych lekarzy do seniorów.

? Najważniejsza zmiana, jakiej potrzebujemy my, jako społeczeństwo, ale też, jakiej potrzebują decydujący o opiece zdrowotnej w Polsce, to zmiana świadomości. Musimy dostrzec, że mamy innych chorych niż 20 lat temu i w związku z tym trzeba zmienić standardy ? podkreślał, gdy w tym roku po raz pierwszy Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy ?grała? dla seniorów. Oczywiście, pieniądze, sprzęt, miejsca na oddziałach szpitalnych, specjaliści ? są niezbędni, ale… najważniejsza jest zmiana świadomości.

Warto też podkreślić, że Profesor z reguły nie przyjmuje pacjentów w białym fartuchu, w ogóle go właściwie nie nosi. Wie, że gros chorych na sam widok lekarskiego uniformu reaguje podwyższonym ciśnieniem.

To pacjent powinien decydować

Rzadko, bardzo rzadko się zdarza, by starszy człowiek został wysłuchany. I by jego zdanie, jego wybór był uszanowany i traktowany poważnie. Profesor zawsze bardzo uważnie słucha. I stara się zrozumieć motywy decyzji starszego człowieka, nawet, gdy są one dla niego trudne do zaakceptowania. Jego ojciec umierał na raka w wieku 85 lat. Nie chciał operacji, naświetlań, chemii, szpitali itd. Profesor to uszanował. Ojciec żył z chorobą pół roku, ale był w domu, w otoczeniu bliskich. Czy była to dla Profesora, jako syna i lekarza, łatwa decyzja? Na pewno nie. Lekarz zawsze wzdraga się wewnętrznie, gdy chory nie chce poddać się medycznym procedurom. Tylko ? jak podkreśla Profesor ? co jest ważniejsze dla tego konkretnego pacjenta, który już ?wszedł w smugę cienia.? Dializy czy jakość życia? Umieranie w szpitalu wśród obcych, obojętnych ludzi, czy w domu wśród bliskich?

Oczywiście, wszystko zależy od możliwości i sytuacji, ale? ? Lekarz musi w sposób odpowiedzialny poinformować pacjenta o wszystkich ?za? i ?przeciw? danego rozwiązania, bo leczeniem można pogorszyć, i to znacznie, jakość życia seniora ? podkreśla Profesor. Leczenie osoby w podeszłym wieku musi być zawsze bardzo starannie dobrane. I podaje konkretne przykłady, m.in. ze Stanów Zjednoczonych. Tam pensjonariuszy domów opieki, nie zważając na ich podeszły wiek, kierowano na dializy z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Standardowe postępowanie. Okazało się jednak, że w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia u nich dializ 58 proc. pacjentów po 75. roku życia zmarło, a u 29 proc. stan zdrowia znacznie się pogorszył. Przyczyna była oczywista. Pobyt w szpitalu, wśród obcych, to dla starszego człowieka trauma. ? Dlatego autorzy badania sugerują, by w takim wypadku zrezygnować z dializ i poprzestać na leczeniu zachowawczym ? tłumaczy prof. Tomasz Grodzicki. Zawsze jednak decyzję powinien podejmować pacjent.

Geriatra potrzebny od zaraz

W Polsce brakuje geriatrów (jest ich około 300, w zawodzie pracuje około 200), dramatycznie brakuje łóżek geriatrycznych (według danych z listopada 2013 roku jest ich około 750 ? być może obecnie liczba ta wzrosła do 850), za mało jest oddziałów geriatrycznych (tylko 40) itd. Tymczasem w naszym kraju żyje ponad 5 milionów osób, które przekroczyły 65. rok życia, prawie 1,5 miliona z nich ma powyżej 80 lat. I mimo że wiedzę o tym wszyscy decydenci i NFZ znają, nikt nie chce dostrzec faktu, że zmieniła się struktura chorych, że co druga osoba hospitalizowana to senior, i że ta sytuacja wymaga jak najszybszych zmian. ? Dla ich potrzeb nie są przystosowane ani oddziały internistyczne, ani kardiologiczne, ani chirurgiczne ? podkreśla Profesor.

Jak rozumieć to, że nie są przystosowane? Nie ma na nich odpowiednio wyszkolonego personelu, nie ma konsultantów geriatrów. Nie ma nawet opracowanych standardów postępowania tak, jak jest to w innych dziedzinach medycyny. W dodatku problemem, o którym się nie mówi, a który przecież istnieje, jest opieka nad starszymi ludźmi. Najczęściej spada ona wyłącznie na rodzinę, która rzadko daje radę sprostać takiej sytuacji. Profesor marzy o tym, by opieka zdrowotna dla seniorów była tak dobrze zorganizowana jak opieka neonatologiczna.

Praca lekarza to układanie puzzli

Takie skojarzenie nasunęło się Profesorowi, gdy ileś lat temu układał ze swoimi dziećmi puzzle. Mozaikowa układanka, która wiedzie od jednego elementu do pełnego obrazka. Lekarz od opisywanych i stwierdzanych objawów, jak po nitce do kłębka, musi dojść do diagnozy i sposobu leczenia. ? Jak w puzzlach, od wywiadu z pacjentem i jego rodziną (najlepiej, gdy przynajmniej podczas pierwszej wizyty jest z pacjentem ktoś z rodziny), czyli pierwszego elementu, można poznać jego wcześniejsze problemy zdrowotne, określić rozpoznanie, diagnostykę i zaordynować optymalną w tym konkretnym przypadku terapię ? mówi Profesor.

W telewizji jest kilka seriali lekarskich. Dziennikarze lubują się w porównywaniu profesora Grodzickiego do doktora House?a. To wyjątkowo irytuje, bo przecież on nie chce być podobny do żadnej serialowej, wymyślonej postaci! A już na pewno nie do mało sympatycznego i zupełnie nierealnego House?a. „Ja, jakbym był dobrym lekarzem, to nie chciałbym, żeby nazywano mnie jak jakiegoś doktorka z serialu, mającego niewiele wspólnego z rzeczywistością…? ? napisał jeden z internautów, gdy właśnie Profesorowi imputowano owe podobieństwo. Nawet hobby Profesora jest dalekie od pasji House?a. Uwielbia narty, góry. Żadna gra na skrzypcach, czy na jakimkolwiek innym instrumencie!

Niezwykły profesor. Tomasz Grodzicki

Od roku 2001 prof. Tomasz Grodzicki kieruje obecną kliniką. Od tego też roku klinika zmieniła swoją strukturę. Najpierw powstała w wyniku połączenia I Katedry Chorób Wewnętrznych z Katedrą Gerontologii i Medycyny Rodzinnej. Do tej struktury w roku 2002 została włączona nowo powstała Klinika Leczenia Bólu, Opieki Paliatywnej i Farmakologii Klinicznej. Obecna struktura Oddziału Klinicznego Klinik Chorób Wewnętrznych obejmuje pododdziały: Oddział Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Oddział Reumatologii, Oddział Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej i Oddział Toksykologii oraz szereg poradni specjalistycznych. ? Nasz ośrodek jest największym w Polsce ośrodkiem geriatrycznym ? podkreśla z dumą Profesor. ? Standardy wypracowywane w tym szpitalu powoli, częściowo stają się standardami dla całego kraju.

Profesor kieruje też Poradnią Immunologii i Chorób Rzadkich. I tu paradoks. Poradnia ta działa tylko dzięki dobrej woli Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, w którym się znajduje, gdyż nie otrzymuje na swoją działalność żadnych pieniędzy z NFZ. Dlaczego? ? Bo NFZ rozlicza tylko konkretne choroby, a nie wcześniejsze myślenie o nich. Rozlicza rozpoznanie. Nie ma rozpoznania, nie ma finansowania! Przypadki niejasne nie są wyceniane. Gdy pacjent w końcu trafi do szpitala, to rozliczamy to w ramach budżetu na jego leczenie. W przeciwnym przypadku ? ze środków szpitala i uczelni. Korzystamy także ze środków na badania naukowe. W oparciu o konkretne przypadki powstają potem publikacje ? mówił w jednym z wywiadów Profesor. A przecież pieniędzy nie trzeba wiele. To 100-150 tysięcy złotych rocznie.

No, Panie Profesorze, chyba jednak taki ?zupełnie zwyczajny? to Pan nie jest. A przecież w tym krótkim szkicu wielu spraw, którymi Pan Profesor się zajmuje, w które z ogromnym zaangażowaniem się włącza, nie sposób było ująć. Jak choćby zmiany w programach specjalizacji lekarskich, włączenie do każdej specjalizacji podstawowych kursów z geriatrii…

[notification type=”information” title=”Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki”]Kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, specjalista krajowy w dziedzinie geriatrii, dziekan Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum ds. klinicznych. Ponadto jest członkiem m.in. European Society of Hypertension, International Society of Hypertension, American Society of Hypertension, European Academy for Medicine of Ageing, Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, autorem ponad 200 doniesień naukowych o charakterze oryginalnym i poglądowym, w tym kilkunastu monografii z dziedziny nadciśnienia i geriatrii (m.in. ?Nadciśnienie tętnicze. Poradnik dla lekarzy rodzinnych?, ?Terapia nadciśnienia tętniczego?, ?Geriatria z elementami gerontologii ogólnej?, ?Kardiologia geriatryczna?). Warto też wspomnieć o licznych stażach zagranicznych Profesora, m.in. w Departament of Hypertension, Leuven, Belgia; Departament of Geriatrics, Hammersmith Hospital, Anglia; Hypertension Division, A. Ochsner Foundation, New Orleans, USA. Ponadto Profesor brał udział w programach badawczych w dziedzinie nadciśnienia ? SYST-EUR (Isolated Systolic Hypertension Trial in the Elderly), EPOGH (European Project on Genetics in Hypertension), HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial). Profesor jest redaktorem naczelnym kwartalnika ?Gerontologia Polska? [/notification]

Artykuł Tomasz Grodzicki – profesor polskiej geriatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Klinika Okulistyki w Lublinie – to tu dokonano pierwszego w Polsce przeszczepu tęczówki. Historia okulistyki związana jest z jej kierownikami i współpracownikami.
Tu od zawsze traktują pacjenta jak człowieka.

Na ogół nie wspomina się o historii Kliniki Okulistyki w Lublinie kreśląc sylwetkę lekarza, luminarza polskiej medycyny. Tym razem jednak uznałem, że warto przypomnieć wielką postać w polskiej okulistyce, jaką był prof. Tadeusz Krwawicz. W kilku zdaniach, naturalnie. Dlaczego?

Bo wielka historia polskiej okulistyki jest w tej klinice. I ciągle jest pisana znaczącymi nazwiskami jej kierowników i ich współpracowników. Prof. Kazimierz Gerkowicz, prof. Zbigniew Zagórski, prof. Tomasz Żarnowski ? to ci ludzie, kierownicy Kliniki, dopisują swoim działaniem kolejne karty dumnej, pracowitej historii.

Milowe kroki prof. Krwawicza

Profesor Krwawicz był jednym z najwybitniejszych na świecie autorytetów w dziedzinie okulistyki XX wieku (zm. w roku 1988). Jako pierwszy, przy pomocy krioekstraktora, usunął zaćmę, dzięki czemu został uznany za ojca kriochirurgii i kriooftalmologii. To w Lublinie stworzył ośrodek okulistyczny o światowej sławie. Kierownikiem Kliniki Okulistyki był przez 32 lata, do roku 1980. Gdy przeszedł na emeryturę, uznano go za jednego z najwybitniejszych twórców postępu okulistyki XX wieku.

Jego osiągnięcia porównywano do największych odkryć w dziedzinie chirurgii okulistycznej, zaliczając je, obok irydektomii von Graeffego w chirurgii jaskry i zamykania przedarć siatkówki Gonina, do trzech milowych kroków, które przesądziły o postępie leczenia operacyjnego chorób oczu w ostatnich stu latach.

Przy tym Profesor był lekarzem ? humanistą, człowiekiem o wszechstronnych zainteresowaniach i szerokich horyzontach, pełnym twórczej inicjatywy, wykorzystującym ją w każdej dziedzinie życia. Jego kariera naukowa przebiegała niezwykle szybko. Już w 1949 roku, na podstawie rozprawy ?Immunologiczne właściwości oka?, habilitował się w Akademii Medycznej w Gdańsku. W trzy lata później (1951), został profesorem nadzwyczajnym, a po sześciu latach (1957), profesorem zwyczajnym. Profesor zawsze twierdził, że chorego nie wolno pozbawiać nadziei, bo ta wyzwala siły do walki, daje motywację. Medycyna rozwija się szybko i to, czego dziś nie można dokonać, może stać się faktem już jutro. Podkreślał też, że chorego pacjenta lekarz nigdy nie może pozostawić samego ze swoim problemem. Oczywiście, nie chodzi o złudne nadzieje ani o banalne ?wszystko będzie dobrze?. Profesor potrafił, dzięki swojej wiedzy, oczytaniu, wrażliwości, dodać otuchy. W sposób jakże prosty, np. mówiąc młodemu człowiekowi, któremu nie da się w tej chwili przywrócić wzroku, że ?był Homer, który też nie widział??. No tak, ale lekarze z pokolenia prof. Krwawicza takimi przykładami sypali jak z rękawa, bo byli wykształconymi humanistami.

Zobowiązania. Bo liczy się człowiek

To, co pozostawił po sobie prof. Krwawicz jako organizator i twórca kliniki, jako uczony, jako dydaktyk i jako człowiek ? zobowiązuje. Nic dziwnego, że jego następcy kontynuowali ? i kontynuują ? kierunek rozwoju, jaki on wyznaczył. Przede wszystkim wprowadzają nowe metody leczenia. Klinika jako jedna z pierwszych w Polsce zaczęła stosować chirurgię zaćmy metodą fakoemulsyfikacji. Pierwsza taka operacja odbyła się w 1994 roku. Obecnie stosowana jest w wielu ośrodkach. Metoda ta zrewolucjonizowała chirurgię zaćmy, umożliwia bowiem operowanie w każdym jej stadium. Jest to też jedna z najbezpieczniejszych metod, dająca najlepsze efekty. Tu dokonano także pierwszego w Polsce przeszczepu tęczówki, wykonywane są przeszczepy rogówki. Tu traktują pacjenta jak człowieka, który ma swoją wrażliwość, myśli, przeżywa emocje. Chory to człowiek z krwi i kości, ze swoimi lękami, niepewnością, bagażem życiowym. I lekarze to rozumieją.

Opinia pacjentów ? ważny wyznacznik

Działanie zgodne z ideałami profesora Krwawicza przyświeca każdemu kolejnemu kierownikowi Kliniki. Dlatego wprowadzanie nowatorskich operacji jest tu tak samo ważne, jak poprawa życia pacjenta standardową już operacją, na którą w Polsce trzeba długo czekać.

?Moja mama od listopada chodziła od jednego okulisty do drugiego i tylko słyszała, że potrzebna operacja, ale są kolejki? Parę dni temu mama wybrała się na wizytę do profesora Żarnowskiego i prosto z jego gabinetu poszła do szpitala, a na drugi dzień miała operację. Mama jest zachwycona. Kolejki kolejkami, ale mama miała zaawansowana zaćmę na obu oczach i parę dni temu zgubiła się wychodząc z domu, żeby wyrzucić śmieci? Przewróciła się, poobijała. Nie była w stanie samodzielnie funkcjonować, była załamana. W tym momencie widzi na jedno oko i jest szczęśliwa, nie czuje się już jak osoba niepełnosprawna. Jestem bardzo wdzięczna prof. Żarnowskiemu, że okazał serce mojej mamie i sprawił, że zaczęła się znowu uśmiechać? ? to jeden z wpisów internetowych.

?Doskonały okulista, bardzo sympatyczny człowiek. Bardzo miło wspominam każdą wizytę u Pana Doktora? ? pisze inny internauta.

Ważne, że podobne opinie wygłaszają pacjenci ?szpitalni?, nie tylko ci przyjmowani w gabinecie prywatnym. ?Byłem załamany ? mówi jeden z nich ? choroba poczyniła już duże postępy. Przede mną była wielka niewiadoma, a właściwie? Zaawansowana jaskra i utrata wzroku. Profesor znalazł czas na rozmowę ze mną, dokładnie powiedział mi, na czym będzie polegało leczenie, także operacyjne, jakie mogą nastąpić powikłania i jakie są szanse. Nabrałem do niego zaufania i było mi łatwiej. Miałem nadzieję, ale i dostrzegłem sens życia nawet takiego niewidomego. Jestem przekonany, że ta odrobina otuchy, jaką wlał w moje serce Profesor pomogła mi w walce o wzrok. Widzę.?

W 2012 roku do Kliniki Okulistycznej w Lublinie trafił młody mężczyzna, który w 2008 roku doznał poważnego urazu oka. Został napadnięty i pobity. Przez 4 lata niedowidział na jedno oko i cierpiał na światłowstręt. Nawet w pochmurny dzień drażniło go światło. Poza tym zmienił się wygląd jego oka: tęczówka stała się czarna. Metodą stosowaną do tej pory w takich przypadkach było wszczepienie sztucznej soczewki, co nie w każdym przypadku dawało zadowalający efekt. Tym razem lekarze podjęli inną decyzję. Postanowili pacjentowi wszczepić sztuczną tęczówkę w kolorze oka chorego. W oku mężczyzny dokonano niewielkiego nacięcia, przez które wsunięto zwiniętą w rulonik sztuczną tęczówkę. To była pierwsza tego typu operacja w Polsce. ?Ta operacja zdecydowanie poprawi jakość widzenia pacjenta i jego komfort psychiczny. Jego oczy będą identyczne? ? powiedział prof. Żarnowski po zabiegu. Czy i kiedy zostaną wykonane kolejne operacje wszczepienia sztucznej tęczówki nie wiadomo. Sztuczna tęczówka kosztuje 12 tys. złotych i jej zakup nie jest finansowany przez NFZ. W Europie wykonuje się około 50 tego typu operacji rocznie.

Pod opieką specjalistów

W Klinice Okulistycznej w Lublinie w roku 2010 ratowano oko Karola Bieleckiego, reprezentanta Polski w piłce ręcznej, po poważnej kontuzji, której doznał podczas meczu z Chorwacją w Kielcach. Zawodnik Chorwacji podając piłkę koledze zahaczył o twarz Bieleckiego, wciskając mu swój kciuk głęboko w oczodół. Sportowca przewieziono do Kliniki w Lublinie. ?Zabieg polegał na zszyciu rany gałki ocznej, która została bardzo poważnie uszkodzona ? mówi prof. Żarnowski. Po zabiegu doktor Dariusz Haszcz, który operował piłkarza, wykonał jeszcze badanie USG, które potwierdziło rozległe uszkodzenia ? mówił Tomasz Żarnowski. ? Kolejne dwie operacje oka Bieleckiego wykonano w Klinice Uniwersyteckiej w Tybindze (Niemcy), gdzie są najlepsi w Europie specjaliści w dziedzinie leczenia skomplikowanych urazów gałki ocznej. Zresztą świetnie ich znamy, bo współpracujemy z nimi już 10 lat. Urazów oka mamy w Polsce wiele: jest dużo wypadków przy pracy i wypadków komunikacyjnych. Leczenie jest trudne i kompleksowe, dlatego cały czas trzeba doskonalić umiejętności.?

Oczy otwarte na problemy

Prof. Żarnowski wraz z prof. Zagórskim przed dwoma laty alarmowali w sprawie zbyt małej ilości operacji wykonywanych w Polsce w stosunku do potrzeb (wykonuje się 165 tysięcy, a powinno ich być 240 tysięcy) i zbyt długiego oczekiwania na zabieg. Na 1 mln mieszkańców powinno się wykonywać co najmniej 6 tys. operacji usunięcia zaćmy, a w Polsce przeprowadza się ich tylko 4,2 tys. To stawia nas na szarym końcu w Europie, choć nie brakuje okulistów, którzy mogą te zabiegi wykonywać.
Wiele krytycznych uwag wypowiada też Profesor na temat powikłań w naszej okulistyce. Podkreśla, że wiele jest ukrywanych przed pacjentami, ale również przed NFZ. Do najczęstszych powikłań należą uszkodzenia torebki soczewki, przesunięcie soczewki naturalnej lub sztucznej, procesy zapalne, wtórne odwarstwienie siatkówki. NFZ nie kontroluje powikłań, sprawdza jedynie prawidłowość dokumentacji, część ośrodków okulistycznych ich zatem nie zgłasza. Ich całkowity brak jest według Profesora niemożliwy. ?Nie kontrolujemy poziomu świadczeń usług medycznych, a NFZ tez nie prowadzi żadnej kontroli? ? podkreślał.

Zarówno prywatnie, jak i zawodowo, prof. Żarnowski to człowiek pogodny, życzliwie uśmiechnięty, łatwo nawiązujący kontakt. Właśnie takie osoby powinny być filarami polskiej opieki nad pacjentem, we wszystkich dziedzinach medycyny.

prof. Tomasz Żarnowski otrzymał nominację profesorską z rąk Prezydenta Bronisława Komorowskiego (2012 r.)

Kierownik z wielką misją

Tomasz Żarnowski jest profesorem nadzwyczajnym (2012 r.), tytuł doktora habilitowanego uzyskał w roku 2005 za pracę ?Kwas kynureninowy, endogenna substancja neuroprotekcyjna w fizjologii i patologii oka?. Ukończył Wydział Lekarski Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie (obecnie Uniwersytet Medyczny). Odbył wiele staży zagranicznych, m.in. w Norwich, Oxfordzie, Erlangen, Tybindze. Jest autorem bądź współautorem ponad 50 publikacji w specjalistycznych czasopismach naukowych, polskich i zagranicznych. Od 2008 roku pełni funkcję kierownika Katedry Okulistyki i Kliniki Diagnostyki i Mikrochirurgii Jaskry Katedry Okulistyki na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Głównym obszarem jego zainteresowań jest diagnostyka jaskry oraz zaćmy. W Klinice, którą kieruje, rocznie wykonywanych jest 8 tysięcy operacji i udzielanych ok. 40 tysięcy porad. Profesor jest także konsultantem wojewódzkim w zakresie okulistyki.

W 2000 roku na Kongresie Jaskry w Londynie (wówczas jeszcze dr) Żarnowski i dr Rejdak otrzymali pierwszą nagrodę za pracę na temat syntezy kwasu kynureninowego (substancji neuroprotekcyjnej) w gałce ocznej. Od 2010 roku prof. Żarnowski jest koordynatorem egzaminów testowych organizowanych przez Międzynarodową Radę Okulistyki w Polsce (zakres podstawowy) oraz na terenie Europy Środkowo-Wschodniej (zakres kliniczny). Ośrodek uczestniczy w programie szkoleniowo-stypendialnym Międzynarodowej Rady Okulistyki przyjmując stypendystów z zagranicy.

Artykuł Najważniejszy jest pacjent – Klinika Okulistyki w Lublinie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego to dziś choroba cywilizacyjna – rozmowa z prof. Piotrem Wysockim, kierownikiem Kliniki Onkologicznej w Warszawskim Centrum Onkologii.

Jak przedstawia się epidemiologia raka jelita grubego w Polsce?

Generalnie patrząc na ilość zachorowań, rak jelita jest wśród chorób nowotworowych w polskiej populacji na drugim miejscu. Na pierwszym miejscu jest rak płuca.

Chorują częściej kobiety czy mężczyźni?

Rak jelita grubego dotyczy 12 proc. mężczyzn i 10 proc. kobiet chorych na nowotwory.

Czy dane epidemiologiczne dla Polski są odzwierciedleniem danych dla krajów wysokorozwiniętych?

W zasadzie tak. Rak jelita grubego jest chorobą cywilizacyjną. W Polsce częstość zachorowań wzrasta od lat, mniej więcej o 2,5 proc. rocznie. Podobnie jest w krajach Europy Zachodniej i w USA, choć w ostatniej dekadzie ta tendencja ulega tam pewnemu osłabieniu. Profilaktyka (w tym badania przesiewowe), na którą w krajach wysokorozwiniętych kładzie się duży nacisk, przynosi wymierne efekty. Przede wszystkim spada umieralność z powodu raka jelita grubego.

U nas co trzeci pacjent w chwili rozpoznania ma już przerzuty. Dynamika rozwoju tego nowotworu w Polsce należy do najwyższych w Europie. Bardzo istotne jest więc zaangażowanie społeczeństwa, lekarzy i decydentów w profilaktykę, aby wykryć zmiany w fazie, gdy choroba jest do wyleczenia. Każdy, kto skończył 50 lat, powinien profilaktycznie zgłosić się na badanie, gdyż najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu jest wiek. Trzeba pamiętać, że rak jelita grubego przez lata nie daje żadnych objawów.

Im wcześniej nowotwór wykryty, tym większe szanse na przeżycie?

Oczywiście, także na trwałe wyleczenie.

Jaki odsetek pacjentów u nas może mieć dziś nadzieję na wyleczenie?

W Polsce rocznie jest 14 600 nowych przypadków zachorowania na raka jelita grubego. I ponad 10 000 zgonów. To pokazuje, że tak naprawdę jest tylko około 5000 chorych, u których udaje się ten nowotwór wyleczyć.

Czy to wynika ze zbyt późnej diagnostyki?

Między innymi, ale przyczyn jest wiele. Brak świadomości znaczenia i utrudniony dostęp do wykonywania przesiewowych badań profilaktycznych, także trudności w dostępie do leczenia radykalnego, czyli chirurgicznego. Tu wiele się zmieniło, są nowe techniki i rezultaty mogą być coraz lepsze. Niekorzystna dla chorych jest długość procedur, gdyż wszystko przeciąga się w czasie, a czas w chorobie nowotworowej jest bardzo ważny. Zwłaszcza czas rozpoczęcia leczenia chirurgicznego i potem leczenia uzupełniającego.

Różnice między zachorowalnością a umieralnością powinny być mniejsze. W tym zakresie ewidentnie odstajemy od krajów wysokorozwiniętych. Tam wyleczalność wynosi 50 proc.

Duża część pacjentów trafia do onkologa w zaawansowanym stadium choroby. Kiedy możliwe jest u nich leczenie radykalne?

W przypadku raka jelita grubego możemy myśleć o leczeniu radykalnym nawet, gdy u danego chorego są przerzuty do wątroby. Jest to jedyna choroba, w której komórki nowotworowe z jelita grubego bezpośrednio ?przerzucają się? do wątroby. Obecność zmian przerzutowych w wątrobie nie świadczy o tym, że komórki przerzutowe są już także w innych narządach, jak w innych typach nowotworów (np. rak prostaty, rak piersi, płuca). Obecność przerzutów w wątrobie świadczy o tym, że komórki nowotworowe przewędrowały z krwią przez cały organizm i mogły osiąść w dziesiątkach różnych miejsc. W przypadku raka jelita grubego jest inaczej, gdyż cała krew spływa z obszaru jelita bezpośrednio do wątroby. Wątroba jest więc pierwszym filtrem. Przerzuty w wątrobie nie oznaczają też, że choroba jest już przewlekła. Tych chorych można wyleczyć, przeprowadzając u nich radykalny zabieg operacyjny skojarzony z leczeniem systemowym.

Jak dużej części pacjentów to dotyczy?

Nie jest to jakiś bardzo duży odsetek chorych, ale jest on coraz większy, gdyż mamy coraz lepsze możliwości leczenia systemowego, czyli chemioterapii, i coraz większe umiejętności w zakresie leczenia operacyjnego.

Przechodząc do pacjentów, u których leczenie radykalne nie jest możliwe i choroba będzie towarzyszyć im do ostatnich dni, co mamy im obecnie w Polsce do zaoferowania?

Proponujemy pacjentom leczenie systemowe o założeniu paliatywnym, czyli leczenie przewlekłe. Choroba jest przewlekła, w stadium zaawansowanym jest chorobą nieuleczalną. Podajemy leki i obserwujemy, jak chory na nie reaguje. Oczywiście, bardzo ważne jest, czy pacjent jest w takim stanie ogólnym, że może przez to leczenie przebrnąć.

Jak długo może trwać takie leczenie?

Dekadę temu mówiliśmy o 10 miesiącach. Obecnie w oparciu o leki, którymi dysponujemy, zaczynamy zdecydowanie przekraczać dwa lata. Zmierzamy w kierunku osiągnięcia trzech lat. Tak więc w tej chwili mówimy już o trzykrotnym wydłużeniu życia tych chorych.

Jaką korzyść przynosi im oferowana w Polsce terapia?

Przede wszystkim wydłużenie życia, o czym już mówiłem. W większości przypadków udaje się spowolnić postęp choroby i zapewnić chorym w miarę dobrą jakość życia. Choroba nowotworowa jest nadal aktywna, ale mniej agresywna, postępuje powoli. W leczeniu paliatywnym tak samo ważne jest wydłużenie życia, jak zapewnienie jego jakości. Przecież nie miałoby to sensu, gdyby chorzy leczeni chemioterapeutycznie nie wychodzili z łóżka.

Inna jest sytuacja, gdy mamy szansę wyleczenia. Wtedy decydujemy się, gdy trzeba, nawet na bardzo agresywne leczenie, gdyż może ono dać szansę całkowitego wyleczenia. W leczeniu paliatywnym takiej opcji nie ma, więc zaczynamy najczęściej o wiele delikatniej i zwracamy baczną uwagę na jakość życia chorego. Zależy nam wtedy przede wszystkim na kontrolowaniu choroby, żeby nie rozwijała się albo rozwijała się bardzo powoli, ale żeby chory mógł jednocześnie normalnie funkcjonować.

Czy polskie standardy postępowania w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego odpowiadają standardom europejskim?

Nie w każdym przypadku mamy możliwości stosowania odpowiednich leków na określonych etapach choroby. Po prostu dostępność do niektórych innowacyjnych leków nie jest taka, jakiej byśmy oczekiwali. Możliwość eskalacji agresywności terapii, kojarzenia ze sobą leków cytotoksycznych z lekami ukierunkowanymi molekularnie jest u nas ograniczona, co dla pacjentów jest niekorzystne. Przydałaby się tu większa elastyczność w podejściu do stosowania innowacyjnych leków na określonych etapach leczenia ze strony płatnika, czyli NFZ. W bogatszych krajach funkcjonuje to sprawniej i lepiej.

Osiągnięciem ostatniej dekady jest coraz powszechniejsze w onkologii zastosowanie terapii ukierunkowanych molekularnie. Jakie znaczenie mają dziś w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego leki celowane?

Leki celowane poprawiają efektywność klasycznej chemioterapii, są najczęściej z nią kojarzone. Zwiększają aktywność i efektywność chemioterapii, w wyniku czego częściej obserwuje się wyraźne odpowiedzi na leczenie systemowe. Leki ukierunkowane molekularnie mogą być ? i są ? stosowane też samodzielnie, co rozszerza opcje leczenia. Im większy jest wybór leków, tym skuteczniej można dostosować terapię do potrzeb konkretnego pacjenta. W raku jelita grubego leczenie przewlekłe jest leczeniem etapowym. Stosuje się tu z reguły terapię opartą na skojarzeniu dwóch leków, a w sytuacji, gdy komórki nowotworowe uodparniają się na dany schemat leczenia farmakologicznego, wymieniamy leki i kojarzymy je w innej konfiguracji. To stwarza możliwości stosowania sekwencyjnego leczenia systemowego (kilka linii chemioterapii).

W jaki sposób wykorzystywane są te nowe terapie w leczeniu raka jelita grubego w Polsce?

W Polsce leki ukierunkowane molekularnie wykorzystywane są w II i III linii leczenia. W przypadku przeciwciała o działaniu antyangiogennym możemy je stosować wyłącznie w II linii terapii. Natomiast w III linii leczenia stosowane są przeciwciała anty-EGFR wyłącznie w formie monoterapii, czyli samodzielnego stosowania tych leków, bez możliwości kojarzenia z chemioterapią.

Czy zastosowanie leku anty-EGFR w ostatnich liniach leczenia, gdy pacjent jest już w najbardziej zaawansowanym stadium choroby i coraz trudniej uzyskać jakikolwiek efekt terapeutyczny, rzeczywiście jest najkorzystniejszą opcją wykorzystania tej zaawansowanej terapii? Czy taki standard obowiązuje w Polsce?

Nie można stwierdzić, że jest to najkorzystniejsza opcja, co jednak nie oznacza, że jest to opcja niekorzystna. W momencie wyczerpania wszystkich możliwości klasycznej chemioterapii, wielu chorych na raka jelita grubego jest w bardzo dobrym stanie sprawności. Dysponujemy dobrą diagnostykę obrazową i jesteśmy w stanie szybko stwierdzić, czy stosowane u danego chorego leki działają, czy już przestają działać. U wielu chorych w dobrym stanie ogólnym, u których nie działa już klasyczna chemioterapia, zastosowanie przeciwciał anty-EGFR pozwala ustabilizować proces nowotworowy i poprawia rokowanie. Generalnie, możliwość stosowania przeciwciał monoklonalnych anty-EGFR w III linii leczenia w przypadku wielu chorych jest postępowaniem optymalnym. Jednak, co warte podkreślenia, w niektórych przypadkach wskazane byłoby zastosowanie tych leków na wcześniejszym etapie. Jest to jednak, w ramach obowiązującego programu lekowego, na dzień dzisiejszy niemożliwe.

Leczenie anty-EGFR to terapia ?skrojona na miarę?, nie można jej zastosować u każdego pacjenta. Co to oznacza?

Przede wszystkim żadne leki stosowane w terapii raka jelita grubego nie są w pełni terapiami spersonalizowanymi. Coraz precyzyjniej dobieramy leki dla danego pacjenta. W przypadku przeciwciał anty-EGFR wiemy, u których chorych leki te nie będą działały (chorzy z obecnością mutacji genów RAS w komórkach raka jelita grubego). Nie wiemy jednak, dlaczego u wielu chorych, u których nie stwierdza się tych mutacji, leki te nie działają. Nie jest to więc jeszcze w pełni terapia spersonalizowana, bowiem działa jedynie u części prawidłowo wyselekcjonowanych chorych.

Jaka jest rola oznaczania biologicznych markerów, takich jak mutacje genetyczne?

W przypadku terapii anty-EGFR rola oznaczania biologicznych markerów jest wręcz kluczowa. Pozwala zidentyfikować chorych, którzy na pewno nie odniosą korzyści z tego rodzaju leczenia. I jeszcze wyraźniej mówiąc: pozwala zidentyfikować chorych, u których to leczenie oparte na przeciwciałach anty-EGFR będzie dawało gorsze efekty niż samodzielna chemioterapia lub wyłącznie leczenie objawowe.

W większości krajów europejskich do leków anty–EGFR mają dostęp pacjenci w I i II linii leczenia. Czy widzi pan profesor szansę na to, aby polscy pacjenci mieli podobny dostęp do leków i nowych technologii?

Liczymy na to, że będą mieli taką szansę. Tu jednak należy podkreślić, że w I linii leczenia leki anty-EGFR nie są lekami dla wszystkich. W Polsce takie leki można zastosować tylko raz. Mówimy tu o drogich lekach, które są dostępne w programach terapeutycznych i są stosowane na specjalnych zasadach określonych przez NFZ.
Nie zawsze zastosowanie najagresywniejszego schematu leczenia systemowego w I linii terapii jest najlepszym rozwiązaniem dla chorego. Im bardziej agresywna terapia, tym większa szansa na cofnięcie się choroby, ale również tym większa toksyczność leczenia, a nie u wszystkich chorych celem jest maksymalna remisja (maksymalne wycofanie choroby). Taki efekt terapii jest pożądany u chorych, u których istnieje szansa uresekcyjnienia przerzutów do wątroby lub mamy do czynienia z objawami związanymi ze znacznym zaawansowaniem choroby lub z chorobą o bardzo wysokiej dynamice. W przypadku chorych na zaawansowanego, rozsianego lub nieoperacyjnego raka jelita grubego, w przypadku braku objawów i przy niewielkiej dynamice choroby, leczenie charakteryzuje się ograniczoną intensywnością i zamiast kojarzyć kilka leków jednocześnie, stosujemy je w sposób sekwencyjny. Jednak to lekarz, a nie NFZ, powinien decydować, jaki typ leczenia stosować u danego chorego. NFZ powinien podchodzić do tych zagadnień w sposób bardziej elastyczny i umożliwiać stosowanie leków innowacyjnych na wczesnym etapie leczenia w skojarzeniu z chemioterapią lub w leczeniu III linii, jednak nie tylko w monoterapii, ale również w skojarzeniu z pewnymi lekami cytotoksycznymi.

Gdy agresywne leki zastosuje się zbyt wcześnie, to przychodzi moment, że nie ma już czym leczyć?

Oczywiście, więc nie należy podejmować tych decyzji zbyt pochopnie. Leczenie agresywne jest potrzebne wtedy, gdy choroba jest agresywna. Trzeba wycofać chorobę, gdy jest na takim etapie zaawansowania, że pojawiają się objawy i ryzyko niewydolności narządowej. Wiemy, że w takim stanie trzeba bardzo agresywnie podejść do choroby, żeby uzyskać remisję i przywrócić w miarę prawidłowe funkcjonowanie narządów. Jest część chorych z dużymi, nieoperacyjnymi zmianami w wątrobie, które mogą potencjalnie ulec uoperacyjnieniu. U tych chorych konieczne jest zastosowanie bardzo agresywnego leczenia systemowego, które znacząco zwiększa prawdopodobieństwo wyraźnego zmniejszenia się zmian przerzutowych i pojawienia się warunków umożliwiających ich radykalną resekcję, co w konsekwencji u części chorych może prowadzić do całkowitego wyleczenia.

Tak więc nie dla wszystkich agresywne terapie w I linii leczenia są postępowaniem z wyboru, ale jest grupa chorych, u których takie intensywne leczenie jest wskazane, bo daje szansę na wyraźne wydłużenie życia, a u części nawet na całkowite wyleczenie.

Jakich zmian wymaga u nas poprawa możliwości terapeutycznych i zwiększenie dostępności do nowoczesnego, zgodnego z europejskimi wytycznymi, leczenia zaawansowanego raka jelita grubego?

Jak już wspomniałem: konieczne jest bardziej elastyczne podejście NFZ do możliwości stosowania leków ukierunkowanych molekularnie w różnych liniach leczenia systemowego. Chodzi głównie o możliwość stosowania leków biologicznych w I linii leczenia w ściśle zdefiniowanych populacjach chorych. W pewnych sytuacjach ? jak mówiłem ? leczenie w I linii oparte na lekach biologicznych jest jak najbardziej wskazane, ale tego NFZ nie przewiduje. Mamy nadzieję, że nowe dane dotyczące sposobów wyselekcjonowania chorych, u których terapie anty-EGFR mają szansę działać, spowodują, że AOTM i NFZ zrewidują swoje stanowisko dotyczące możliwości stosowania tych leków w I linii leczenia zaawansowanego raka jelita grubego.

Artykuł Rak jelita grubego -najważniejszy jest czas pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie jaskry. Na czym polega dzisiejsza innowacyjność? Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Czechowicz-Janicką, kierownikiem Instytutu Jaskry w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry.

W jaskrze bardzo ważne jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jaka jest norma tego ciśnienia, a jak to wygląda w jaskrze?

Nie ma normy. We wczesnych latach 50., próbowano określić jakąś normę i ustalono, że u zdrowego człowieka ciśnienie wewnątrzgałkowe najczęściej wynosi 21 mmHg. Obecnie wiemy, że nie jest to prawda.

Dlaczego?

Każdy chory ma swoje indywidualne ?ciśnienie bezpieczne?, zależne od tzw. czynników ryzyka. U ludzi młodych ze zdrowym układem krążenia, bez zmian miażdżycowych, bez zaburzeń w poziomie cholesterolu i triglicerydów, którzy nie mają niskiego ciśnienia ogólnego, ciśnienie wewnątrzgałkowe może być znacznie wyższe i wynosić nawet 25-26 mmHg. U nich nie dojdzie do zaniku włókien nerwowych siatkówki, ale powinni regularnie zgłaszać się na badania kontrolne.

Należy też zwrócić uwagę na to, że każdy pacjent podejrzany o jaskrę powinien mieć zbadaną grubość rogówki. Przy cienkiej rogówce, mamy do czynienia z ?fałszywie? odczytanym z aparatu niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Może się więc zdarzyć, że lekarz kwalifikuje pacjenta tylko do regularnych obserwacji, a tymczasem u niego cały czas rozwija się jaskra.

Aby wiedzieć, jakie ciśnienie jest właściwe dla konkretnego pacjenta trzeba określić tzw. ?ciśnienie bezpieczne?, czyli ?ciśnienie docelowe?. Zupełnie inną grupą chorych są ludzie starsi. Niektórzy mają niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, problemy z krążeniem, miażdżycę, zmiany w polu widzenia, itp. Dla nich prawidłowe, bezpieczne ciśnienie śródgałkowe może wynosić np. 10 mmHg. Przykładowo, jeżeli pani X ma 70 lat, w rodzinie był przypadek jaskry, ma zmiany miażdżycowe, to jeśli uzyskam u niej ciśnienie 10 mmHg, będzie ono wystarczające, aby powstrzymać proces destrukcji, ale może też być za wysokie. Natomiast 30-letni pan Y, który jest ogólnie zdrowy i nie ma obciążeń dziedzicznych (jeśli chodzi o jaskrę), może mieć ciśnienie 20 czy 24 mmHg, a nawet więcej ? ja się tym w ogóle nie przejmuję, bo u niego jest ono prawidłowe.

Pojęcie ciśnienia docelowego powstało stosunkowo niedawno ? w 2000 roku. Mówiono o tym na zjeździe w Bostonie. Zasada jest taka: przychodzi pacjent, mierzymy mu ciśnienie wewnątrzgałkowe, stwierdzamy, że ma zmiany w polu widzenia, w nerwie wzrokowym, powinniśmy więc obniżyć u niego ciśnienie o jedną trzecią. Tylko, że ja z reguły nie mam do czynienia z pacjentem, który przychodzi do mnie jako pierwszego specjalisty. Moi pacjenci to są chorzy, którzy byli już leczeni. Tym samym, to pierwsze ciśnienie jest nie do stwierdzenia, więc obniżenie o jedną trzecią jest nieosiągalne. Oczywiście, cały czas mówimy o jaskrze otwartego kąta. Najczęściej proszę pacjenta, by ?ponosił? Holtera i przyniósł zapis. Jeżeli nie ma Holtera, to proszę, by przez 10 dni mierzył ogólne ciśnienie rano oraz wieczorem, oraz zapisywał wyniki. Wóeczas z tej różnicy dobowej mogę wyprowadzić jakąś średnią.

Dlaczego jest to takie istotne?

Według obecnych opinii najbardziej uszkadzająco na nerw wzrokowy wpływa tzw. fluktuacja ciśnienia dobowego w oku (różnica powyżej 3 mmHg w ciągu doby uważana jest teraz za typową dla jaskry). Zwykle najwyższe, fizjologiczne, ciśnienie śródgałkowe pojawia się nad ranem, gdyż wtedy występuje maksymalna produkcja cieczy wodnistej w oku. Nad ranem zaś jest najniższe ciśnienie tętnicze ogólne. Dlatego mówimy, że pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Następuje bowiem zderzenie wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego z niskim ciśnieniem ogólnym. Hipertensjolodzy wprowadzili pojęcia ?deeper? i ?non-deeper?. Deeper to człowiek, który ma wyraźny spadek ciśnienia ogólnego w nocy. Jeżeli więc w badaniu Holtera czytam ?deeper?, to zaczynam się martwić o tego pacjenta, bo wiem, że jak w nocy u niego ciśnienie ogólne jest niskie, to w oku za wysokie. Największe uszkodzenia włókien nerwowych w oku powoduje fluktuacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Obecnie farmakologicznym leczeniem I rzutu są analogi prostaglandyn: latanoprost, trawoprost, bimatoprost, tafluprost. To są jedyne leki poprawiające odpływ cieczy wodnistej z oka tzw. drogą niekonwencjonalną i najmocniej obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, bo o 30 proc. w stosunku do ciśnienia wyjściowego.
Beta-blokery to leczenie farmakologiczne II rzutu (tymolol, metylpranolol, karteolol czy betaksolol), które hamują tworzenie cieczy wodnistej w oku, obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe o 20-25 proc. w stosunku do poziomu wyjściowego.

Na trzecim miejscu są inhibitory anhydrazy węglanowej (dorzolamid, brynzolamid, acetazolamid ? podawany doustnie). Powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w oku wskutek zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej i wyrównanie bilansu między produkcją cieczy a zmniejszonym odpływem, ale działanie jest słabsze niż beta-blokerów. Wreszcie tzw. agoniści receptora ?2-adrenergicznego, zwłaszcza selektywne, jak brymonidyna, których działanie polega na hamowaniu produkcji cieczy wodnistej i równoczesnym obkurczaniu naczyń. Ta grupa leków ma prawie udowodnione działanie regenerujące komórki nerwowe. Mają one jednak drugą stronę medalu: obniżają ciśnienie ogólne i mogą nasilać depresję.

I wreszcie najstarszy, bo wynaleziony ponad 100 lat temu, lek przeciwjaskrowy pilokarpina, którą stosuje się tylko ze szczególnych wskazań (głównie w jaskrze z zamykającym się kątem).

Latanoprost stanowił przełom w leczeniu jaskry. Na czym polega jego innowacyjność?

Byłam chyba pierwszym okulistą w Polsce (kierowałam wtedy Kliniką Okulistyczną CMKP), który przeprowadzał badanie tego leku. Oceniałam wtedy jego zalety. Ale dopiero w 2008 roku w wytycznych napisano, że w leczeniu jaskry z otwartym kątem prostaglandyny są lekami I rzutu. Latanoprost został opracowany przez Carla B. Camrasa i jego doradcę badawczego László Z. Bito na Uniwersytecie Columbia w 1996 roku. Na jednym ze zjazdów László zapytał mnie, czym w Polsce leczy się jaskrę? Odpowiedziałam: dorzolamidem? Skrzywił się. Potem prowadziliśmy badania nad latanoprostem i byliśmy zachwyceni efektami.

Innowacyjność latanoprostu polega na odmiennej drodze działania. Działa on nie na konwencjonalny odpływ cieczy wodnistej, lecz odprowadza ją drogą niekonwencjonalną. Nie hamuje produkcji cieczy, lecz otwiera drogi przepływu. Tym samym działa jakby w sposób naturalny. Pacjenci najczęściej skarżą się na to, że w pierwszym okresie, czyli przez 10-14 dni stosowania leku mają czerwone oczy. Ale to mija. Proszę więc pacjentów o cierpliwość. Lek podaje się raz dziennie, na noc, zawsze o tej samej porze. Jego działanie utrzymuje się przez 24 godziny, a nawet dłużej. Działanie latanoprostu podawanego przez dłuższy czas może utrzymywać się do 14 dni po zakończeniu jego stosowania. Latanoprost oryginalny jest stosowany u dzieci i młodzieży. Generyki nie są jeszcze w tej grupie chorych zalecane. Ale trwają badania nad stosowaniem leków generycznych, także i w leczeniu jaskry u dzieci.

Różnice między lekami oryginalnymi a generycznymi obrazuje system kategoryzacji równoważności terapeutycznej przyjęty przez FDA. W tym systemie leki są podzielone na kategorie: A, B, C, D (leków biorównoważnych z referencyjnymi). Jaka jest zasadnicza różnica między lekiem generycznym a oryginalnym?
Gdy kończy się okres ochronny leku oryginalnego pojawiają się jego generyki. Muszą spełniać jeden warunek: substancja czynna w leku generycznym musi być kopią substancji czynnej w leku oryginalnym, czyli musi zachować idealną biorównoważność. Musi mieć też taką samą postać farmaceutyczną, działanie oraz oznakowanie, a warunki produkcji muszą być zaakceptowane przez nadzór farmaceutyczny. Różnice mogą występować w składzie i ilości substancji pomocniczych. Te kwestie regulują konkretne przepisy i rozporządzenia ? związane są głównie z farmakologią.

Warto wspomnieć o tym, że np. w odniesieniu do kobiet w ciąży cierpiących na jaskrę w grupie B była tylko brymonidyna, a wszystkie pozostałe leki przeciwjaskrowe były w grupie C i D (zakazanej w ciąży). Żaden z leków przeciwjaskrowych nie znalazł się w grupie A.

Mnie, jako lekarza, interesuje przede wszystkim skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii. Zawsze muszę pamiętać o tym, że skuteczność i tolerancja różnych leków zawierających tę samą substancję czynną u danego pacjenta mogą być odmienne. Są pacjenci, którzy bardzo dobrze reagują na lek oryginalny, gorzej na generyczny. Ale są tacy, którzy lepiej tolerują lek generyczny niż oryginalny. Są też tacy, którzy źle reagują na lek oryginalny, na niektóre generyki, a tylko na jeden generyk dobrze.

Decydując o wyborze leku dla danego pacjenta muszę brać pod uwagę jego wiek, choroby współistniejące, a tekże inne równocześnie stosowane przez niego leki.

Jakie są różnice w lekach oryginalnych i generykach? To pytanie nie do mnie, lecz do farmakologa. Ja patrzę na to jako osoba, która przepisuje leki. Trzeba też pamiętać o tym, że nie można temu samemu pacjentowi ordynować stale tych samych leków. Latanoprost jest w szerokim wachlarzu leków, które można przepisać chorym.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Leczenie jaskry. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Migotanie przedsionków serca – czym się charakteryzuje oraz jak obecnie się je leczy – wyjaśnia Prof. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Migotanie przedsionków serca – czym się to charakteryzuje?

Migotanie przedsionków serca to najczęściej występująca u nas arytmia. Dotyczy głównie osób w zaawansowanym wieku. Niektórzy twierdzą, że po 80. roku życia migotanie przedsionków występuje u 10 proc. populacji. Mówimy, oczywiście, o niezastawkowym migotaniu przedsionków. Zastawkowe migotanie przedsionków jest wynikiem konkretnej choroby zastawek serca, np. zwężenia zastawki mitralnej czy u osób z protezą mechaniczną. U tych chorych ryzyko zagrożenia udarem jest jeszcze wyższe, ale to oddzielna grupa pacjentów.

Migotanie przedsionków serca polega na tym, że jest całkowicie niemiarowa czynność serca, pacjenci odczuwają to jako kołatanie serca.

Czy pacjent może nie wiedzieć, że ma migotanie przedsionków?

Tak. Odczucie niemiarowego kołatania serca u jednego pacjenta może być bardzo wyraźne ? czasami chory może co do minuty powiedzieć, kiedy nastąpił napad migotania przedsionków. Są też tacy pacjenci, którzy absolutnie nie odczuwają niemiarowej czynności serca. Jedną z konsekwencji migotania przedsionków jest obniżenie pojemności minutowej serca, co u jednych chorych jest bardziej wyraźne, u innych zaś mniej. Powoduje to różnie nasilone konsekwencje hemodynamiczne. W związku z tym coraz częściej posługujemy się 4-punktową skalą EHRA, która określa stopień zaburzeń funkcjonalnych związanych z migotaniem przedsionków.

W grupie I są pacjenci, którzy w zasadnie nie odczuwają migotania przedsionków, a tym samym żadnego ograniczenia wydolności fizycznej. Do grupy II kwalifikujemy chorych z łagodnymi objawami, które nie wpływają na codzienną aktywność. III grupa to pacjenci już z poważnymi objawami, które utrudniają normalne funkcjonowanie. Mamy też chorych, którzy w trakcie migotania przedsionków nie mogą przejść kilku czy kilkunastu kroków ? to grupa IV. Jedną z konsekwencji migotania przedsionków są zaburzenia hemodynamiczne różnie wyrażone w różnych grupach pacjentów.

Jaki jest główny cel terapeutyczny leczenia?

Przywrócenie rytmu zatokowego. Chęć przywrócenia rytmu zatokowego jest tym większa, im większe są objawy hemodynamiczne. Jeżeli chory bez problemu wchodzi na czwarte piętro, to nie ma co go specjalnie dręczyć badaniami, lekami itp. U pacjentów, którzy mają burzliwe objawy migotania przedsionków, musimy walczyć o prawidłowy rytm serca. Oczywiście wtedy, gdy jest to możliwe.

Jakie są najpoważniejsze konsekwencje migotania przedsionków?

W zakamarkach gorzej kurczących się przedsionków, najczęściej w uszku lewego przedsionka, mogą tworzyć się skrzepliny. Urywając się, mogą spowodować udar mózgu czy zator tętnicy podkolanowej. Nie każdy pacjent z migotaniem przedsionków jest tak samo narażony na powikłania zatorowe.

Od czego to zależy?

Od czynników ryzyka tych powikłań. Jeżeli chory jest młody, nie ma wady serca, nie ma chorób współistniejących, czyli nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, słowem u młodego i zdrowego człowieka z migotaniem przedsionków jest niskie ryzyko powikłań zatorowych. Natomiast kobieta po 65., a szczególnie 75. roku życia, z niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, czy po przebytym udarze jest w grupie chorych z dużym ryzykiem powikłań zatorowych. Grupa najwyższego ryzyka wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku migotania przedsionków bez odpowiedniej profilaktyki sięga 15-16 proc. U osób z grupy niskiego ryzyka wynosi ono poniżej 1 proc. Rozpiętość jest więc bardzo duża. Należy jednak podkreślić, że nie każdy pacjent z migotaniem przedsionków jest z góry obarczony ryzykiem powikłań zatorowych.

Drugim istotnym czynnikiem ryzyka udaru jest wiek. Im pacjent jest starszy, tym zagrożenie większe.

Czy udar u chorych z migotaniem przedsionków przebiega ciężej i jest obciążony większym ryzykiem zgonu?

Tak. Niestety, udary w przebiegu migotania przedsionków często są pierwszym objawem migotania przedsionków. To dotyczy pacjentów, którzy nie wiedzą, że je mają, bo nie odczuwają żadnych związanych z tym dolegliwości ani dyskomfortu. Przyjmuje się, że w grupie pacjentów z udarem niedokrwiennym w przebiegu migotania przedsionków roczna śmiertelność wynosi około 50 proc.

Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków są rozleglejsze i obarczone gorszym rokowaniem niż inne udary, spowodowane np. miażdżycą.

Można jednak wcześniej chorego ocenić pod względem stopnia ryzyka powikłań zatorowych?

To powinien być standard postępowania terapeutycznego. Warto podkreślić, że każdy pacjent w momencie rozpoznania migotania przedsionków powinien mieć indywidualnie określone zagrożenie powikłaniami zatorowymi. Chodzi o to, żeby nie było sytuacji, że pacjent ma migotanie przedsionków, a lekarz mu mówi, aby się zgłosił do specjalisty za ileś dni czy miesięcy, a w tym czasie chory nie jest zabezpieczony przed udarem mózgu. Oszacowanie ryzyka wystąpienia udaru mózgu jest rzeczą podstawową. Na szczęście coraz częściej lekarze biorą to pod uwagę i określają ryzyko wystąpienia udaru u danego chorego z migotaniem przedsionków. Oczywiście, jest kilkuprocentowa grupa pacjentów, która tego nie wymaga. Jednak jest pewna grupa pacjentów z jednym czynnikiem ryzyka: osoba 55-letnia z nadciśnieniem tętniczym. Taki chory może być leczony przeciwkrzepliwie, ale nie musi. To zależy od sytuacji. Jednak raz jeszcze należy przypomnieć, że większość chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków wymaga leczenia przeciwkrzepliwego.

I jeszcze jedna istotna sprawa. Jeżeli chory ma migotanie przedsionków, najczęściej występuje u niego ryzyko nawrotu objawów i tym samym jest w grupie osób zagrożonych udarem. Pacjent może nie odczuwać migotania przedsionków, może ono u niego nastąpić, np. w nocy podczas snu i może się okazać, że rano obudzi się z niedowładem kończyny lub zaburzeniami mowy. Tak więc nawet wtedy, gdy przywróciliśmy prawidłowy rytm serca, to postępowanie lecznicze mające zabezpieczyć chorego przed udarem powinno być kontynuowane. Chyba, że są ku temu przeciwwskazania.

Jakie są techniki rozpoznawania migotania przedsionków?

Podstawowym badaniem jest wykonanie EKG. Jeżeli pacjent ma napad migotania przedsionków podczas badania, EKG to z całą pewnością wykaże. Sprawa się komplikuje, gdy pacjent cierpi na okresowe napadowe migotanie i w momencie wykonywania badania akurat nie ma napadu. Pacjent skarży się na kołatanie serca, a EKG nie wykazuje tego rodzaju zaburzeń. To (uwaga!) nie wyklucza, że pacjent faktycznie cierpi na migotanie przedsionków. Nawet badanie holterowskie może tego nie wyłapać, bo akurat w tym czasie u pacjenta napad migotania przedsionków nie wystąpił. Wszystko ma swoje granice. U chorych, którzy już mieli udar w wyniku migotania przedsionków, należy powtarzać EKG oraz badanie holterowskie.

Migotanie przedsionków ma też swoją klasyfikację?

W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że mamy napadowe migotanie przedsionków, przetrwałe migotanie przedsionków i grupę chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków. Oczywiście, jeżeli pacjenta widzimy po raz pierwszy, to nie możemy od razu stwierdzić, że jest to utrwalone migotanie przedsionków.

Badania oceniające sposób leczenia są prowadzone w Europie, w Polsce, na świecie. Co z nich wynika, jeśli chodzi o chorych z migotaniem przedsionków?

Część pacjentów, którzy nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego, je otrzymuje, a ci, którzy powinni mieć takie leczenie, nie mają go. Powinna być zasada: migotanie przedsionków to zawsze ocena wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego.

Jakie są zasadnicze najnowsze wytyczne ESC w postępowaniu terapeutycznym w migotaniu przedsionków?

Przede wszystkim indywidualizacja leczenia. Zarówno przy podejmowaniu decyzji o przywracaniu rytmu zatokowego i sposobach przywracania rytmu zatokowego, bo są one różne: od farmakologicznych poprzez kardiowersję elektryczną, skończywszy na zabiegach ablacyjnych, czyli najczęściej izolacji żył płucnych uchodzących do lewego przedsionka. Im bardziej burzliwe są zaburzenia hemodynamiczne, tym agresywniejsze musi być postępowanie lecznicze zmierzające do przywrócenia rytmu zatokowego. Jeżeli mamy pacjenta, który praktycznie nie może chodzić, bo występuje u niego aż tak duże ograniczenie wydolności z powodu migotania przedsionków, to jest to argument za tym, żeby walczyć o przywrócenie prawidłowego rytmu serca włącznie z wdrożeniem procedur inwazyjnych, jak ablacja.

Jakie są nowe leki stosowane w terapii migotania przedsionków i prewencji udarów?

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego zmniejsza ryzyko udaru w przebiegu migotania przedsionków tylko o 20 proc. Stosowanie leków tradycyjnych antagonistów witaminy K, czyli acenokumarolu czy warfaryny zmniejsza je o około 60 proc. Kwas acetylosalicylowy nie jest więc lekiem z wyboru w zapobieganiu udarom mózgu. Stosuje się go wtedy, gdy pacjent nie może lub nie chce stosować innych leków.

Warfaryna i acenokumarol to są leki, które tym skuteczniej i bezpieczniej działają, im bardziej precyzyjnie jest prowadzone leczenie. Jest taki miernik przyjęty na świecie, jak odsetek czasu w zakresie terapeutycznym, czyli INR, który powinien być między 2 a 3. We wszystkich opracowaniach ocenia się, że średni czas pobytu pacjenta w tym magicznym zakresie 2 a 3 nie powinien być poniżej 60 proc. Im wyższy jest wskaźnik INR, tym większe jest ryzyko krwawień. Im jest niższy, tym większe ryzyko udaru. W Polsce w praktyce klinicznej ten czas jest dużo, dużo niższy niż 60 proc.

Z czego to wynika?

Częściowo z edukacji pacjentów, edukacji lekarzy, z dostępności do oznaczeń INR, ale także z interakcji z pokarmami zawierającymi witaminę K, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, antybiotykami. To sprawia, że leczenie przeciwkrzepliwe jest trudne. Jest grupa pacjentów, która bardzo skrupulatnie przestrzega diety, nie pije alkoholu, każdy przyjmowany lek konsultuje z lekarzem. Generalnie jednak często polski pacjent jest niesforny i niefrasobliwy, więc leczenie jest bardzo trudne, a w konsekwencji owocuje to właśnie udarami i krwawieniami w czasie leczenia.

Wracając do nowych leków. Pojawiło się ich sporo. Dabigatran, rywaroksaban i apiksaban zostały przebadane w wielu badaniach klinicznych i można powiedzieć, że są one co najmniej tak skuteczne jak warfaryna. W przypadku dabigatranu wykazano, że zmniejsza on w większym stopniu ryzyko udaru niż warfaryna. Krwawienia śródczaszkowe przy stosowaniu wszystkich nowych leków przeciwkrzepliwych występują rzadziej, niż gdy chory zażywa warfarynę. Można więc powiedzieć, że te leki są co najmniej równie skuteczne, a nawet bezpieczniejsze niż leki tradycyjne.

Powinny być więc szeroko stosowane.

Są coraz częściej przepisywane chorym. Jeżeli popatrzymy na dane z życia realnego?

Jak to jest badane?

W krajach skandynawskich wszystko jest zapisane w systemie informatycznym: jaki lek został przepisany, z jakich wskazań, kiedy pacjent go wykupił i czy kupił następne opakowanie. Na podstawie wyników tych badań stwierdzono zdecydowanie mniejszą śmiertelność pacjentów przyjmujących nowe leki w stosunku do tych, którzy przyjmują warfarynę. Z nowych leków najlepiej przebadanym lekiem jest dabigatran, co też wynika z faktu, że był najwcześniej wprowadzony do stosowania klinicznego.

Argumentem za stosowaniem tych leków są też analizy, w których porównywano bezpieczeństwo i częstość krwawień przy stosowaniu warfaryny w świecie rzeczywistym. Groźne krwawienia występują częściej przy stosowaniu warfaryny niż np. przy stosowaniu np. dabigatranu.

Ryzyko krwawień niesie też kwas acetylosalicylowy?

Oczywiście. Przed wieloma laty przeprowadzono analizę ryzyka krwawień w czasie przyjmowania warfaryny i aspiryny. To były badania szwedzkie. Okazało się, że ryzyko krwawień w jednym i drugim przypadku jest zbliżone.

Czy możliwa jest samodzielna kontrola leczenia przeciwzakrzepowego?

Czy chodzi o samokontrolę leczenia przeciwzakrzepowego przy stosowaniu warfaryny i acenokumarolu? Tak, jest możliwość samodzielnej kontroli, ale? Trzeba kupić aparat, który kosztuje około 1000-2000 złotych, kosztują oznaczenia ? każde powyżej 10 złotych. Mam kilku pacjentów, którzy z powodzeniem sami kontrolują swoje leczenie. Jest też inne rozwiązanie: pielęgniarka, która przychodzi do pacjenta do domu, pobiera krew i przekazuje wyniki lekarzowi, który ordynuje leki. Niestety rzadko jest to stosowane w praktyce.

Jeżeli pacjent przyjmuje nowe leki, jak choćby wspomniany dabitagran czy rywaroksaban, to nie wymaga on kontroli parametrów krzepnięcia. Zawsze jednak będzie grupa pacjentów, u których nie można stosować nowych leków przeciwkrzepliwych. To np. chorzy z zaawansowaną chorobą nerek.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Migotanie przedsionków serca jest niebezpieczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przeszczep lub oddanie szpiku to nie wszystko. Prof. Krzysztof Kałwak specjalnie ukończył kurs medycyny wysokogórskiej, aby sprawować medyczną opiekę nad uczestnikami wyprawy ?Szpik na szczyt?.

Anna Czerwińska, alpinistka i najstarsza dawczyni szpiku w Polsce, mówi, że z przeszczepem jest jak ze wspinaczką na szczyt. Lawina może przyjść nagle. W miesiąc po oddaniu szpiku stanęła pod K2, drugiej co do wysokości góry świata. W styczniu br. przewodziła wyprawie ?Szpik na szczyt?, zorganizowanej przez Fundację Przeciwko Leukemii. Ta organizacja pomaga pacjentom chorym na nowotwory krwi. Najskuteczniejszą bronią w walce z chorobą są przeszczepy szpiku kostnego i komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej. Kilimandżaro ? szczyt marzeń do osiągnięcia dla chorych na białaczkę i dawców szpiku.

Wyprawa na szczyt

W tej wyprawie na Kilimandżaro (5895 m n.p.m.) wzięli udział pacjenci po przeszczepie szpiku, dawcy szpiku, grupa lekarzy transplantologów, w tym prof. Krzysztof Kałwak, ordynator największego w Polsce oddziału przeszczepowego z Kliniki Transplantologii Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu. Profesor specjalnie ukończył kurs medycyny wysokogórskiej, gdyż to on miał sprawować medyczną opiekę na uczestnikami wyprawy i zadbać o jej zaplecze medyczne. Góry kochał zawsze, wspinanie go fascynowało zawsze, więc?

? Wyprawa ma udowodnić, że życie po przeszczepie szpiku może wyglądać tak samo, jak przed chorobą, że przeszczep daje życie i pozwala na zdobywanie kolejnych szczytów w życiu czy w pracy ? mówiła Monika Sankowska na konferencji prasowej. Pacjentom czekającym na przeszczep wyprawa ma dać nadzieję i udowodnić, że z choroby można wyjść, wrócić do pracy, a nawet wejść na Kilimandżaro. Za sprawy organizacyjne odpowiadał Tomasz Kobielski, doświadczony alpinista i himalaista. Uczestnicy wchodzili jedną z najpiękniejszych dróg wiodących na szczyt Kilimandżaro: Machame. ? Biorąc pod uwagę specyfikę grupy wydłużyliśmy do 7 dni trekking, który zwykle robi się w 6 dni. Na sam szczyt uczestnicy będą wchodzić nocą, aby być tam po wschodzie słońca i mieć cały dzień na zejście ? wyjaśniał.

? Uczestnicy wyprawy zostali zaszczepieni zgodnie z rekomendacjami międzynarodowymi, zapoznali się z profilaktyką i leczeniem objawów choroby wysokościowej. Sprawdzone zostały podstawowe cechy wydolnościowe, wykonano kontrolną spirometrię płuc, USG serca. Czy zdobędą szczyt? Zobaczymy. Może to zależeć od dyspozycji w danym dniu ? mówił profesor Kałwak przed wyprawą. Dziś już wiadomo: szczyt został zdobyty. Atak szczytu rozpoczął się przed północą (20 stycznia br.). ?Spodziewałem się objawów choroby wysokościowej, jednak znacznie więcej problemów po drodze przysporzyły nam dolegliwości żołądkowo-jelitowe mówi ? prof. Krzysztof Kałwak. Cała grupa zeszła ze szczytu zdrowa. Wszyscy byli wzruszeni, mi łzy ciekły strumieniami. To było coś niezwykłego. Płakało wielu. Na szczyt wyruszono o 12 w nocy naszego czasu, było zimno i ciężko, ale Dach Afryki został zdobyty.

Choroba to nie koniec świata

Wyprawa rozpoczęła się 15 stycznia, zakończyła 26 stycznia br. Zwróciła uwagę na problemy ludzi chorych na białaczkę. Ale i pokazała, jak ważna jest siła walki z chorobą, jak potrzebne jest wsparcie, integracja lekarzy, transplantologów, dawców i biorców.

Nie zawsze jest tak świetnie. Nie każda walka, niestety, jest wygrana. Była reprezentantka Polski w siatkówce Agata Mróz-Olszewska zmarła w wyniku infekcji dwa tygodnie po przeszczepie szpiku kostnego. Było o tym głośno we wszystkich mediach. Od czasu do czasu w danym szpitalu, u danego lekarza jest pacjent powszechnie znany. Wtedy jest głośno o nim, o jego chorobie, leczeniu. Zwłaszcza, gdy sytuacja jest tak dramatyczna, jak w przypadku Agaty. Siatkarka na chorobę szpiku kostnego cierpiała od 17. roku życia. Karierę sportową musiała przerwać w 2007 r. ze względu na pogarszający się stan zdrowia. Zdążyła jeszcze urodzić córeczkę?

? Zabrakło nam kilku dni ? powiedział prof. Krzysztof Kałwak. ? To była dramatycznie przebiegająca, piorunująca infekcja, posocznica ze wstrząsem septycznym. Przeszczepiony szpik nie zdążył podjąć swojej funkcji. Wszystkie działania ośrodka intensywnej terapii były właściwe i prowadzone na czas, jednak bez pomocy komórek, które miał wytwarzać szpik, nawet najlepsze antybiotyki nie mogły pomóc ? tłumaczył profesor.

Chorobie Agaty Mróz towarzyszyła kamera. Miał powstać film z happy endem? Narodziny córeczki Agaty wynagrodziły wszystko. Dowiodły, że jednak warto walczyć i nie wolno rezygnować z marzeń i pragnień.

Wyprawa ?Szpik na szczyt? tym bardziej była potrzebna. Jako nadzieja, ale i dowód, że choroba to nie koniec świata, można z nią wygrać. A nawet, gdy się przegra, to zostaje z tej walki coś ważnego i dobrego dla innych: przesłanie, wskazania, nawet narodziny dziecka…

Złoty Człowiek

O Profesorze Kałwaku rodzice dzieci chorych na białaczkę mówią ?złoty człowiek?. Lekarz z powołania, zaangażowany bez reszty, oddany pacjentom. Ma odwagę mówić, co myśli, nawet, gdy nie przysparza mu to przyjaciół. Jak choćby jego wypowiedź na temat ?dzieci ratunkowych?. Pierwszy taki zabieg w Polsce przeprowadzono w roku 2012 w jednej z klinik. Dziecko zostało poczęte metodą in vitro. Zaraz po jego urodzeniu pobrano z jego pępowiny krew, by jej komórki macierzyste przeszczepić po kilku miesiącach choremu bratu, któremu groziła śmierć.

? Niektórzy twierdzą, że in vitro to największe zło. Jestem osobą wierzącą i nie rozumiem takiego stanowiska. Dla mnie dziecko jest największym darem, a że może ono przy okazji uratować życie rodzeństwu, to wielka szansa dla rodzin, w których występują choroby genetyczne. Dzieci ratunkowe są i będą rzadkością, ponieważ przeszczep z ich krwi pępowinowej może pomóc tylko w nielicznych przypadkach. W warunkach polskich może być ich kilka, kilkanaście rocznie. Pobieranie i przechowywanie krwi pępowinowej ma sens tylko wtedy, gdy w rodzinie jest już dziecko z chorobą nienowotworową lub nowotworową wymagającą przeszczepienia komórek hematopoetycznych (np. z krwi pępowinowej). W innych przypadkach mija się z celem. Bankowanie krwi pępowinowej na ewentualne potrzeby rodziny ma swoje ograniczenia. Żeby komórki jednego dziecka mogły pomóc rodzeństwu, niezbędna jest zgodność antygenowa (HLA) tych dwóch osób, a prawdopodobieństwo takiej sytuacji wynosi tylko 25 proc. ? mówi profesor.

W Polsce działa kilka publicznych banków krwi pępowinowej, które z powodu ograniczonych funduszy mogą wykonać tylko kilkadziesiąt pobrań rocznie. Są też banki prywatne, np. Polski Bank Komórek Macierzystych, które dzieciom rodziców posiadających już potomstwo z chorobą nowotworową lub nienowotworową, potencjalnie potrzebującym transplantacji komórek krwiotwórczych, oferują specjalne warunki finansowe. Jest to tzw. Program na Ratunek, który uratował już życie kilkorgu dzieciom.

Mali pacjenci

Na oddział profesora Kawałka najczęściej trafiają dzieci z rzadkimi chorobami genetycznymi, które leczyć i diagnozować jest niezwykle trudno, bo nie ma tu standardów, bo wymagają często konsultacji specjalistów z kilku dziedzin medycyny. Te rzadkie choroby nazywa się ?chorobami sierocymi?, a leki w nich stosowane lekami ?sierocymi?. Występują rzadziej niż 50 przypadków (dorośli i dzieci) na milion osób rocznie. W Polsce rocznie zapada więc na nie około 1900 osób. Nie ma np. takiej choroby krwi, która nie zagrażałaby życiu lub nie upośledzała życia chorego i nie spełniała kryteriów choroby rzadkiej (zachorowalność roczna na najczęstsze choroby krwi przedstawia tabelka obok).

Wśród samych białaczek występuje ogromna różnorodność. W 1976 roku rozróżniano (wg klasyfikacji FAB) osiem rodzajów ostrej białaczki szpikowej. W roku 2001 WHO wprowadziło już 12 rodzajów, w 2006 aż 20, w 2011 ? 26. Im więcej lekarze wiedzą na temat szpiku, tym więcej pojawia się nowych nazw chorób i zespołów zaburzeń. Nie ma dziś wspólnej dla wszystkich postaci białaczki ani uniwersalnego rodzaju niedokrwistości. Są typy, podtypy, grupy i podgrupy. Rzadkie choroby rodzą poważne problemy. Także te natury terapeutyczno-administracyjnej, ale i administracyjno-prawnej. Wymagają skomplikowanych procedur diagnostycznych i leczniczych.

Profesor Kałwak, jako ordynator największego w Polsce dziecięcego oddziału transplantacyjnego ze wspinaczką na Kilimandżaro zmaga się codziennie. On, jego pacjenci i ich rodziny.

Przeszczepy

? Przeszczepienia komórek macierzystych z krwi pępowinowej znajdują zastosowanie nie tylko w terapii chorób krwi, ale także w leczeniu niektórych genetycznych schorzeń metabolicznych ? mówi profesor po udanym, pierwszym w Polsce (a trzecim na świecie) przeszczepie w rzadkiej chorobie metabolicznej ? kwasicy mewalonowej, którego dokonał wraz ze swoim zespołem. ? W leczeniu części chorób metabolicznych najlepsze wyniki na świecie uzyskuje się właśnie dzięki przeszczepieniom krwiotwórczych komórek macierzystych z krwi pępowinowej ? dodaje. Krwiotwórcze komórki macierzyste z krwi pępowinowej stały się nadzieją dla dzieci cierpiących na choroby metaboliczne. Wskazaniami do przeszczepu są m.in. mukopolisacharydozy, leukodystrofie i inne choroby metaboliczne, w tym wspomniana kwasica mewalonowa. ? Stosujmy się zatem do zaleceń EBMT! Zgłaszajmy świeżo rozpoznanych pacjentów z MPS I, X-ALD, MLD, Krabbego, i in. w celu rozważenia zabiegu transplantacji ? konsultacji przeszczepowej ? apeluje profesor. ? Terapie enzymatyczne, polegające na suplementacji brakującego enzymu, nie zapobiegają zmianom w mózgu, gdyż cząsteczki enzymu nie są w stanie przejść przez barierę krew-mózg. Natomiast monocyty z krwi pępowinowej zdrowego dawcy potrafią ją pokonać, różnicując się w komórki mikrogleju, gdzie zaczynają produkować prawidłowy enzym bezpośrednio w mózgu.

Niestety, w Polsce tych przeszczepów wykonuje się niewiele. Od roku 2000 do 2013 wykonano ich zaledwie 25, a w chorobie Hurlera (jedna z odmian mukopolisacharydozy typu I) ani jednego. Tymczasem aż u 98 proc. dzieci chorych na chorobę Hurlera dzięki transplantacji komórek z krwi pępowinowej udaje się uzyskać normalne stężenie brakującego enzymu. Przy przeszczepieniu komórek z krwi obwodowej lub szpiku odsetek ten jest znacznie niższy.

W rodzinach, w których u jednego dziecka wystąpiła genetycznie uwarunkowana choroba metaboliczna (np. Hurlera, Krabbego, kwasica mewalonowa) zawsze powinny zostać wykonane badania genetyczne u każdego noworodka. Wczesne stwierdzenie choroby to wczesny przeszczep, a tym samym największa gwarancja życia.

Roczna Zachorowalność na najczęstsze choroby krwi:

• Ostra białaczka szpikowa: 2/100 000
• Przewlekła białaczka szpikowa: 1,5/100 000
• Ostra białaczka limfoblastyczna: 1/100 000
• Przewlekła białaczka limfoblastyczna: 3,5/100 000
• Chłoniaki nieziarnicze rozlane: 3,5/10 000
• Chłoniak Hodgkina: 2,5/100 000
• Szpiczak plazmocytowy: 3,5/100 000
• Hemofilia A: 0,5/100 000
• Inne choroby zdarzają się jeszcze rzadziej, bo 1/milion, a nawet 1/10 000

(dane pochodzą z ?Chorób sierocych w hematologii? prof. dr hab. med. Wiesława Jędrzejczaka)

Artykuł Szpik na szczyt! – Przeszczep to codzienne Kilimandżaro pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sieroce choroby to inaczej choroby rzadkie, o małym rozpowszechnieniu, dotykające w populacji 1 osobę na 2000. Są to schorzenia przewlekłe, postępujące i często zagrażające życiu.

Rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Piotrem Podolcem, kierownikiem Kliniki Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Kierownikiem Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II.

Co zawiera się w pełnej definicji chorób rzadkich?

Sieroce choroby, choroby rzadkie, obniżają jakość życia pacjentów, są przyczyną niepełnosprawności, toteż ci chorzy nierzadko wymagają pomocy osób trzecich. Tak więc definicja, poza częstością występowania, podkreśla także brak wytycznych skutecznego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz stan zagrożenia życia. Obecnie zidentyfikowano około 7 tysięcy chorób ?sierocych?.

Dlaczego wykrywanie i leczenie sierocych chorób układu krążenia stało się jednym z priorytetów UE?

Szacuje się, że dotykają one ponad 35 milionów obywateli Unii Europejskiej, czyli 5-10 proc. populacji. Ich właściwe rozpoznanie oraz leczenie wymaga niestandardowego i kom­pleksowego podejścia oraz zaangażowania specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Choroby ?sieroce? wymagają ?sierocych? leków. Jest to więc kompleks zagadnień, które się z tym problemem wiążą. Nie ma tu standardów, bo ich być nie może. Rzadkie choroby to także wyższe koszty diagnostyki i terapii.

Problem chorób ?sierocych? jest problemem narastającym. Liczba znanych chorób rzadkich, a więc także naszych pacjentów rośnie, trzeba więc szukać coraz lepszych rozwiązań, by im pomóc.

Czy firmy farmaceutyczne są zainteresowane tymi lekami?

Z punktu widzenia wielkich koncernów farmaceutycznych produkcja leków sierocych jest mało opłacalna, ponieważ przeznaczone są dla niewielkiej liczby pacjentów, czyli niewielkiego procentu nabywców. A koszty badań i produkcji są wysokie. Trzeba też pamiętać, że rzadkie choroby to często przewlekłe choroby, więc leczenie jest wieloletnie i wymaga zaangażowania, o czym już wspomniałem, przynajmniej kilku specjalistów z różnych dziedzin medycyny, często wielu konsultacji, itp. Leki ?sieroce? to drogie leki. Dla producentów leków ?sierocych? wprowadzono w UE wiele zachęt.

Z inicjatywy pana profesora w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w 2011 roku powstało Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia i ?europejska sieć współpracy w zakresie sierocych chorób kardiologicznych?.

Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia (Centre for Rare Cardiovascular Diseases, CRCD) powstało w 2011 roku, ale nasze badania nad rzadkimi chorobami kardiologicznymi, diagnozowanie chorych i ich leczenie odbywały się już wcześniej. Najpierw powstała wspomniana sieć. Centrum jest jakby zwieńczeniem naszych wysiłków, by pomóc chorym w sposób skuteczny, zająć się nimi tak, jak tego wymagają, czyli kompleksowo i niestandardowo. Dziś współpracujemy z wieloma specjalistami w kraju i za granicą oraz z wysoko wyspecjalizowanymi w tej dziedzinie ośrodkami na świecie. Nasi pacjenci są prezentowani podczas kwartalnych wideokonsultacji z udziałem ekspertów, a najtrudniejsze przypadki zawsze są konsultowane z ekspertami polskimi i zagranicznymi. Otwarcie Centrum to szansa dla najbardziej chorych pacjentów cierpiących na rzadkie schorzenia układu krążenia. Pozwoli to na zwiększenie dostępu do specjalisty pacjentom, dla których kompleksowe i wielokierunkowe spojrzenie na chorobę odgrywa szczególną rolę. Rocznie w poradni oraz na oddziale diagnozujemy kilkaset pacjentów.

Centrum odgrywa też ważną rolę edukacyjną?

Rozpowszechnienie wiedzy zarówno wśród lekarzy, jak i decydentów oraz pacjentów to ważne zadanie. Organizujemy sympozja, konferencje, dysponujemy bazą danych chorób rzadkich, opracowaliśmy podręcznik, stronę internetową (www.crdc.eu) w języku polskim i angielskim, biuletyn, a od 2012 roku wydajemy czasopismo ?Journal of Rare Cardiovascular Diseases? (www.jrcd.eu). Czasopismo jest wydawane kwartalnie w formie elektronicznej oraz drukowanej. W każdym numerze zamieszczane są prace poglądowe, oryginalne oraz opisy przypadków. Każda praca jest recenzowana przez przynajmniej jednego recenzenta międzynarodowego oraz jednego polskiego. Czynimy starania, aby czasopismo jak najszybciej otrzymało pierwszy ImpactFactor.

Jak można sklasyfikować sieroce choroby układu krążenia?

Propozycję klasyfikacji opracowała grupa specjalistów w Centrum Rzadkich Chorób Układu Krążenia. Klasyfikacja podstawowa obejmuje VIII klas. Są to: choroby rzadkie krążenia systemowego, choroby rzadkie krążenia płucnego, choroby rzadkie serca, czyli kardiomiopatie, rzadkie wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego, rzadkie arytmie, guzy serca i choroby układu krążenia w chorobach nowotworowych, choroby układu krążenia u kobiet ciężarnych i niesklasyfikowane rzadkie choroby układu krążenia. Wszystkich zainteresowanych klasyfikacją szczegółową odsyłam do naszego czasopisma ?Journal of Rare Cardiovascular Diseases? nr 2 z roku 2013.

Może wobec tego wejdźmy nieco głębiej w zagadnienia chorób rzadkich. Choroby krążenia systemowego to?

Niejednorodna grupa schorzeń. Można w niej wydzielić sześć głównych grup: wrodzone anomalie anatomiczne tętnic, defekty budowy ściany tętnic prowadzące do formacji tętniaków, pierwotne choroby zapalne tętnic (angitis), dysplazja włóknisto-mięśniowa, spontaniczne rozwarstwienia naczyń, oraz zespoły przedwczesnej miażdżycy i progeria.

Choroby i anomalie naczyń tętniczych są przedmiotem zainteresowania specjalistów różnych dziedzin medycyny, m.in. lekarzy rodzinnych, internistów, pediatrów, kardiologów, neurologów, nefrologów, reumatologów, immunologów, pulmunologów, chirurgów naczyniowych i wielu innych.

Często liczni specjaliści bez widocznej poprawy klinicznej zajmują się leczeniem schorzenia w obrębie własnej specjalizacji (np. w chorobie Churga-Straussa), podczas gdy połączenie ich działań i postawienie prawidłowej diagnozy mogłoby umożliwić wyleczenie lub kontrolowanie rozwoju choroby. Wiele z tych schorzeń, pomimo podobnego obrazu klinicznego ma diametralnie różną etiologię i rokowanie.

Wiele problemów nastręcza w tych chorobach już sama diagnostyka. Są rzadkie, a objawy kliniczne są wielorakie. Tak więc zdarza się, że zanim u takiego chorego zostanie postawiona właściwa diagnoza upływa wiele lat. Nierzadko zdarza się, że lekarz w ciągu swojej całej praktyki zawodowej nie spotka się nigdy z takim przypadkiem.

Sieroce choroby krążenia płucnego?

W zależności od wskazań pacjent jest kierowany do Poradni Nadciśnienia Płucnego lub na oddział. Obecnie w ramach programu Narodowego Funduszu Zdrowia leki specyficzne dla nadciśnienia płucnego otrzymują pacjenci w klasie czynnościowej III lub IV z nadciśnieniem płucnym tętniczym, np. idiopatycznym, związanym z chorobami tkanki łącznej lub z wrodzonymi wadami przeciekowymi serca. Lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z nadciśnieniem płucnym idiopatycznym oraz związanym z chorobami tkanki łącznej jest silde­nafil lub tadalafil, a u pacjentów z zespołem Eisenmengera ? bosentan.

W przypadku znacznego zaawansowania choroby (klasa czynnościowa IV przy przyjęciu) lub nieskuteczności terapii pierwszego rzutu chorzy mogą otrzymać wziewny iloprost, treprostinil (w formie podskórnej lub dożylnej), bosentan, ambrisentan lub wziewny iloprost w połączeniu z sildenafilem.

Pacjenci z innymi rodzajami nadciśnienia płucnego tętniczego, nadciśnieniem płucnym w przebiegu choroby płuc, pacjenci z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, którzy nie kwalifikują się do zabiegu endarterektomii płucnej, jak również chorzy z ciężkim nadciśnieniem płucnym w przebiegu niewydolności lewokomorowej, mogą być leczeni w ramach programów klinicznych i leczenia eksperymentalnego.

Zespół nadciśnienia płucnego współpracuje z innymi ośrodkami europejskimi w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentów z nadciśnieniem płucnym, zarówno w aspekcie klinicznym, jak i naukowym, w tym z Centrum Chorób Naczyń Płucnych Uniwersytetu Bolońskiego i Uniwersytetem Medycznym w Wiedniu.

Współpraca z Kliniką Chirurgii Serca Naczyń i Transplantologii UJ CM w KSS im. Jana Pawła II w Krakowie oraz Centrum Kardiologii Allenort w Warszawie zapewnia możliwość wykonywania zabiegów endarterektomii płucnej u pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. Pacjenci z zaawansowaną postacią nadciśnienia płucnego kwalifikujący się do przeszczepienia płuc kierowani są do Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Jak to wygląda w liczbach?

Obecnie leczenie, w ramach programu lekowego NFZ, prowadzimy u ponad 80 pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym (największa grupa w Polsce). Z tej grupy najwięcej, bo ponad 40, trafiło do nas chorych z nadciśnieniem płucnym tętniczym związanym z wrodzonymi wadami serca oraz z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym ? ponad 30. W sumie zdiagnozowaliśmy i poddaliśmy terapii 217 chorych z nadciśnieniem płucnym.

Kardiomiopatie. Chyba wśród rzadkich chorób należą do tych częstszych?

To prawda. Do Centrum w sumie trafiło ponad 960 chorych. Kardiomiopatie są złożoną, heterogenną grupą chorób o poważnym rokowaniu. Przynajmniej połowa wszystkich kardiomiopatii ma podłoże genetyczne, więc jest to choroba dziedziczna. Diagnostyka w kardiomiopatiach jest skomplikowana, wymaga dużej wiedzy specjalistycznej, także wykonania m.in. badań genetycznych, biopsji mięśnia serca ze szczegółową oceną histopatologiczną, immunohistochemiczną i metodami biologii molekularnej. Fakt, że choroba ma podłoże genetyczne obliguje do zdiagnozowania członków rodziny chorego. Po jej wykonaniu i sporządzeniu specyficznego drzewa genealogicznego niezbędna jest wieloletnia obserwacja tych osób, gdyż choroba może się ujawnić w każdym wieku.

W większości kardiomiopatii postępowanie terapeutyczne nie jest ostatecznie określone i w dalszym ciągu istnieje wiele kontrowersji, jak chociażby optymalna prewencja nagłego zatrzymania krążenia. Głównym celem leczenia kardiomiopatii jest spowolnienie progresji niewydolności serca oraz wspomniana prewencja nagłego zatrzymania krążenia. W oparciu o wyniki biopsji serca chorzy z zapaleniem mięśnia serca i kardiomiopatią zapalną mogą być poddani leczeniu celowanemu ? przeciwwirusowemu (specyficzne przeciwciała, interferon) lub immunosupresji. Optymalizacja farmakoterapii odbywa się w przyszpitalnej poradni, a implantacja kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) czy urządzeń do resynchronizacji serca (CRT) w tutejszym Oddziale Elektrokardiologii.

Czy chorzy z kardiomiopatią wymagają niekiedy transplantacji serca?

Tak, dotyczy to pacjentów z krańcową niewydolnością serca, u których wyczerpano już wszystkie inne metody leczenia. Przeszczep serca wykonywany jest w tutejszym szpitalu. Pacjenci wymagający pilnego przeszczepu serca oczekują u nas na dawcę. W tym czasie, naturalnie, stosuje się u nich farmakologiczne i mechaniczne wspomaganie krążenia: wewnątrzaortalną kontrapulsację ? IABP, czy pozaustrojowe wspomaganie wymiany gazowej ? ECMO. Niestety liczba transplantacji stale maleje, dlatego przy każdej okazji ponawiamy prośbę o zgłaszanie dawców i nie zabieranie nadziei ciężko chorym.

Wady wrodzone serca wykrywa się i koryguje u bardzo małych dzieci, a nawet u płodu. A jednak rośnie liczba dorosłych chorych z wadami serca?

Ten kij ma dwa końce. Dzięki rozwojowi kardiochirurgii i kardiologii dziecięcej w ostatnich latach zwiększa się liczba dorosłych chorych po korekcjach złożonych wrodzonych wad serca. W naszym szpitalu wykonywane są zarówno przezskórne, jak i kardiochirurgiczne zabiegi leczenia wrodzonych wad serca. Opracowano również program rehabilitacji kardiologicznej, model opieki psychologicznej, ginekologicznej, poradnictwa genetycznego, poradnictwa zawodowego.

Rzadkie arytmie wymagają nie tylko pomocy lekarskiej, ale i technicznej?

W leczeniu stosuje się m.in. kardiowersję, defibrylację, kardiostymulację, a więc wspomaganie pracy serca przy pomocy wszczepialnych urządzeń mechanicznych. Zespół CRCD współpracuje tu ściśle z wysoko wykwalifikowanym personelem Oddziału Kli­nicznego Elektrokardiologii w naszym szpitalu. W skład zespołu wchodzą ? poza lekarzami ? wysoce profesjonalni elektrokardiolodzy i technicy, dobrze wyszkolony zespół pielęgniarski.

Choroby układu sercowo-naczyniowego oraz nowotwory są często jednocześnie diagnozowane u tych samych pacjentów w związku z ich dużym rozpowszechnieniem. Co więcej, niektóre postacie chorób sercowo-naczyniowych są wywołane przez nowotwór lub jego terapię. Stąd dość dynamiczny w ostatnich latach rozwój kardioonkologii?

Pomimo tego wytyczne leczenia schorzeń kardiologicznych powstają na podstawie wyników badań przeprowadzanych z wykluczeniem chorób nowotworowych. Dlatego ogólnie przyjęte strategie diagnostyczno-terapeutyczne chorób układu sercowo-naczyniowego nie zawsze mogą znaleźć zastosowanie u chorych na nowotwór.

Guzy serca i powikłania z zakresu kardioonkologii stanowią zróżnicowaną grupę chorób rzadkich, co więcej, brak wyraźnego podziału i klasyfikacji tych patologii. CRCD zaproponowało więc własną klasyfikację guzów serca. Wyróżniono pięć głównych grup guzów serca: pierwotne guzy serca (łagodne i złośliwe), przerzutowe guzy serca, skrzepliny w jamach serca, malformacje zapalne oraz powikłania powstałe w wyniku terapii onkologicznej. Klasyfikacja ta pokazuje guzy serca i zagadnienia kardioonkologiczne z uwzględnieniem ich wpływu na praktykę kliniczną.

Choroby układu sercowo-naczyniowego u kobiet w ciąży są stosunkowo rzadkie, częstość ich występowania wynosi 0,2-4,0 proc. Choroby serca stanowią jednak główną przyczynę zgonów kobiet ciężarnych w krajach Europy Zachodniej?

Dlatego też wszystkie kobiety z chorobami układu krążenia przed planowaną ciążą powinny trafić do ośrodka referencyjnego. Ocena chorej z wadą serca przed planowaną ciążą obejmuje dokładną analizę stopnia zaawansowania wady serca opartą o badanie fizykalne, elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne, badania laboratoryjne, ewentualnie test wysiłkowy lub spiroergometryczny, CT/MRI. Potencjalne ryzyko ciąży dla matki i dziecka powinno być przedyskutowane z pacjentką i jej rodziną. Należy zmodyfikować stosowaną farmakoterapię ? odstawić leki o udowodnionym szkodliwym działaniu dla płodu. Organizacja opieki nad ciężarną przebiega zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2011 r.), dotyczącymi postępowania diagnostyczno-leczniczego u ciężarnych z chorobami kardiologicznymi: od 1 wizyty w czasie ciąży dla pacjentek będących w klasie WHO I ? do 1 wizyty tygodniowo dla pacjentek z ciężkimi wadami serca (klasa WHO IV). Ocena stanu klinicznego, elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne, 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera są wykonywane co najmniej raz w każdym trymestrze ciąży, a w szczególnych przypadkach częściej. Ciężarna z wadą serca wymaga specjalistycznej multidyscyplinarnej opieki kardiologa, kardiochirurga, ginekologa/położnika, neonatologa oraz anestezjologa. Ustala się wspólnie, pod koniec drugiego trymestru, optymalny termin porodu, sposób i miejsce rozwiązania. Kompleksowa opieka nad ciężarną i płodem/noworodkiem jest prowadzona we współpracy z Kliniką Położnictwa i Perinatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

A co z rzadkimi chorobami niesklasyfikowanymi?

W codziennej praktyce klinicznej spotykamy pacjentów, których nie można przypisać do określonej kategorii ani zastosować standardowych metod postępowania. Niejednokrotnie są to pacjenci z często spotykanymi chorobami, które współistnieją ze sobą i wymagają multidyscyplinarnego diagnostyczno-terapeutycznego. Przeglądając bazę danych Orphanetu podjęliśmy próbę zakwalifikowania wymienionych tam chorób rzadkich układu krążenia do poszczególnych klas. Niestety dane na temat części z nich są ograniczone i trudno na tej podstawie zakwalifikować je do określonej klasy. Do niesklasyfikowanych chorób rzadkich układu krążenia należą choroby, które opisane zostały jako pojedyncze przypadki na świecie, wielonarządowe choroby z istotnym uszkodzeniem układu krążenia, schorzenia, które w sposób istotny wpływają na zastosowanie dotychczasowych standardów postępowania i wy­magają opracowania specjalnych indywidualnych algorytmów postępowania oraz te, które obejmują wszystkie części układu krążenia i nie jest możliwe zakwalifikowanie ich do wcześniej opisanych klas. W miarę poznawania chorób, ich etiologii, patofizjologii i klinicznego obrazu będą one przypisane do szczegółowych klas w klasyfikacji chorób rzadkich układu krążenia.

Ministerstwo Zdrowia przygotowuje Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich. Czy ów Plan zminimalizuje problemy chorych i ich rodzin?

Parlament Unii Europejskiej uznał problem ?epidemii? chorób rzadkich za priorytet i zobowiązał rządy wszystkich krajów do pracy nad rozwiązaniem tego problemu. Uważam, że jedynym rozwiązaniem jest powstawanie podobnych do Krakowskiego Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia, wielodyscyplinarnych i międzynarodowych zespołów, nie tylko dla chorób układu krążenia, które kompleksowo, w oparciu o najnowszą wiedzę i metody diagnostyczne będą skutecznie diagnozować i leczyć. Żaden kraj nie jest w stanie samodzielnie podołać temu wyzwaniu, tylko międzynarodowa współpraca, wspólne rejestry i wspólne badania mogą rozwiązać problem chorób ?sierocych?. Polska prowadzi także przygotowania do realizacji europejskich zaleceń, utworzono już kilka programów terapeutycznych leczenia chorób rzadkich i ultrarzadkich. Wyzwania są jednak ogromne, lista tych chorób powiększa się bardzo szybko ? co 5 dni opisywana jest nowa choroba rzadka. Matematyka i statystyka nie rozwiążą problemów chorób rzadkich, musi zostać włączona filozofia i etyka oraz logiczne finansowanie. Koszty leczenia jednego pacjenta z chorobą rzadką są niekiedy ogromne i mogą wynosić nawet 3 mln zł/rok ? to niekiedy całoroczny budżet oddziału w szpitalu ? ale czy życie ma cenę?

Mam takie wielkie marzenie, że choroby ?sieroce? w niedalekiej przyszłości znajdą swoich opiekunów i przestaną być ?sieroce?.

Artykuł Sieroce choroby układu krążenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesorowi Waldemarowi Karnaflowi od dziecka przyświecała jedna myśl i miał przed sobą tylko jedną drogę: medycyna. W jego charakterze tkwiła chęć pomocy drugiemu człowiekowi.

O czym by z Profesorem nie rozmawiać ? nawet o jego ukochanych psach, z których jeden budzi go codziennie o 6 rano, czy o ogrodzie ? zawsze zboczy w stronę chorych leżących w jego klinice. Bo klinika to jednak najważniejsza część jego życia. ?Nie mógłbym istnieć bez kliniki. Nie umiałbym? ? mówi Profesor Waldemar Karnafel.

Spełnione marzenie

O tym, aby być lekarzem myślał właściwie ?od zawsze?. W jego charakterze tkwiła chęć pomocy drugiemu człowiekowi. ?Zanim jeszcze byłem na etapie podejmowania decyzji, co do swojej przyszłości, marzyłem żeby pomagać ludziom. Tyle nieszczęścia naokoło? To była pierwsza idea. Druga: tu ktoś umarł, tam ktoś umarł. Umarła też moja mała siostrzyczka. Bezustannie zadawałem sobie pytanie, jak takie dzieci ratować? Jak leczyć? Oczywiście, byłem młody, pełen buntu i zapału. Wtedy wydawało mi się, że wszystko jest osiągalne. Szybko się przekonałem, że nie wszystko, że medycyna zawodzi. Ale ja chciałem coś wnieść, odkryć, by pomagać. Gdy nadszedł czas podejmowania decyzji, dominującym elementem moich rozważań o zawodzie lekarza było: może da się coś utargować, wygrać z czasem umierania? W wielu sytuacjach to się udaje. Oczywiście, w wielu się nie udaje, ale takie jest życie. Nie odczuwam frustracji, że się nie udało, gdy wiem, że zostało zrobione wszystko, co w danym przypadku było możliwe. Wtedy wiedziałem już też, że aby coś utargować w walce o chorego trzeba mieć wiedzę i pęd, pasję poszukiwania nowych rozwiązań. To było we mnie. Dlatego nie tylko lekarz, ale i praca naukowa.?

Waldemar Karnafel jest absolwentem Warszawskiej Akademii Medycznej. Jego Mistrzami byli: prof. Feliks Bolechowski i prof. Artur Czyżyk. U prof. Bolechowskiego na Wołoskiej Waldemar Karnafel pracował dwa lata. To był wytrawny klinicysta i bardzo wymagający szef. ?Pierwszą pracę pod jego kierunkiem pisałem ? pamiętam jak dziś ? dwadzieścia kilka razy. Był wymagający do bólu, sprawdzał każdy przecinek. To właśnie on ukształtował mój sposób myślenia w relacjach pacjent ? lekarz.? Profesor Bolechowski odszedł z Wołoskiej, a w 1970 roku prof. Czyżyk, jeden z twórców polskiej diabetologii, zaproponował Waldemarowi Karnaflowi pracę w klinice na Banacha.

Waldemar Karnafel – umie słuchać i rozmawiać

?Niezwykły, przyjacielski lekarz, ma wspaniały kontakt z pacjentem. Ogromna kultura osobista. Czuje się, że rozmawia z człowiekiem, nie traktuje go przedmiotowo. Bardzo duża wiedza w zakresie chorób przewodu pokarmowego i powiązanie wszystkich objawów we właściwą diagnozę.? Kolejny wpis: ?Rzetelny, kompetentny, uczciwy, przyjazny, wnikliwy, skrupulatny. Specjalista w pełnym tego słowa znaczeniu, o zasłużonym tytule profesora.? Można podobnych opinii przytoczyć wiele. Profesor do każdego podchodzi indywidualnie, każdego stara się zrozumieć, nawiązać kontakt z chorym. I z reguły mu się to udaje, bo wzbudza zaufanie ? umie słuchać i rozmawiać. Lubi rozmowy z pacjentami, choć najczęściej nie są one łatwe. Najbardziej lubi ten moment, gdy czuje, że pacjent wyzwala się ze swojej skorupki i zaczyna uważnie słuchać. Wtedy wie, że znalazł właściwy ton, właściwe słowa. ?Pacjentowi, których chce rozmawiać i współpracować z lekarzem wskazuję optymalną drogę postępowania i stylu życia w jego sytuacji. Nigdy nie naciskam, nie wywieram żadnej presji na tych, którzy rozmawiać nie chcą. To ich prawo? ? podkreśla Profesor.

?Każdy człowiek składa się z ciała, duszy i papierów. Dusza jako umysł, papiery, czyli wyniki badań. I ciało. To musi stanowić całość. Czasem duże papiery, czasem duża wyobraźnia, a choroba jest gdzie indziej. Nie oceniam nigdy stanu pacjenta na podstawie papierów. Nigdy nie udzielam konsultacji przez telefon czy internet. Muszę chorego zbadać? ? mówi prof. Waldemar Karnafel.

Etyka

Profesor kocha ludzi, zwierzęta (ma sześć chartów!) i swój piękny ogród. Coś, czego nie toleruje u ludzi to cwaniactwo. ?Nie cierpię cwaniactwa. To najgorsze z czym się spotykam. Jakiekolwiek oszukaństwo jest u mnie natychmiast tępione. Postępowanie ludzi wobec siebie. Są pewne zasady. Jak nie ma zasad powstają kwasy. Cwaniak, cwaniaczek się w mojej klinice nie uchowa ? mówi. ? Tu jest rzetelna, uczciwa praca, a także szacunek dla siebie i dla innych.?

Sam Profesor z żelazną konsekwencją przestrzega zasad nie tylko etyki zawodowej i ludzkiej, ale tych, które współżycie i współpracę z ludźmi czynią sympatyczniejszą, bardziej efektywną. Nikogo nie ocenia powierzchownie, na pierwszy rzut oka. Stara się zawsze zrozumieć motywy postępowania współpracowników, jak i rodzin, które często z nieuzasadnioną agresją, zgłaszają pretensje pod adresem lekarzy czy pielęgniarek. Nawet wtedy, gdy wszystko się w nim aż gotuje, potrafi zachować olimpijski spokój.

W Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii na Banacha w Warszawie, którą kieruje Profesor, pracuje 30 lekarzy ?utytułowanych różnymi emocjami i problemami?, jak mówi. ?Trzeba to brać pod uwagę, tę odrębność każdego człowieka, wrażliwość. Dobrze zorganizowany oddział i dobrze współpracujący ze sobą zespół ludzi to podstawa właściwej opieki nad chorymi. Musi więc wszystko tak funkcjonować, by chory miał optymalne szanse powrotu do zdrowia czy choćby poprawy stanu zdrowia, stabilizacji choroby, powstrzymanie tempa jej rozwoju. W tej klinice hospitalizowanych jest rocznie około 2733 pacjentów, chorzy trafiają tu w ciężkim stanie, z bardzo poważnymi powikłaniami cukrzycowymi. To największa klinika tego typu w kraju, dlatego rozrzut powikłań jest największy. Tu umiera najwięcej chorych. Nie dlatego, że my coś źle robimy, ale dlatego, że tu trafia najwięcej ciężko chorych. Często zadajemy sobie pytanie, czy w tym konkretnym przypadku można coś jeszcze dla chorego zrobić, czy tylko przedłużymy jego agonię? To trudne. Za każdym razem i po tylu latach pracy trudne. Tu spotykamy się ? wcale nierzadko! ? z powikłaniami, których wedle danych z innych ośrodków już nie ma. Na przykład kwasica ketonowa. Na jednym ze zjazdów dowiedziałem się, że już nie ma kwasicy ketonowej. A ja spotykam stale przypadki kwasicy ketonowej. Gdy napisaliśmy pracę na ten temat, to została nam ona odesłana, bo kwasicy nie ma. I z pewnej perspektywy może to tak wyglądać, bo ci chorzy trafiają do dużych klinik. Faktycznie ilość kwasic ketonowych się zmniejszyła, ale nie na tyle, żeby można było powiedzieć, że jej nie ma. Kwasica mleczanowa. Też się dziwią: jaka kwasica mleczanowa? My się z nią spotykamy.?

Praca to pasja

Cukrzyca to ogromny, narastający od lat problem. ?Przeogromna rzesza chorych i potencjalnych chorych. Dla mnie ogromne pole pomocy ludziom. Tu można wiele zrobić, gdy np. w onkologii czy neurologii tych możliwości skutecznej pomocy choremu jest znacznie mniej. Zawsze pasjonowały mnie duże wyzwania. Może dlatego, że natura poskąpiła mi wzrostu? ? żartuje Profesor.

Praca jest jego pasją. Pójście do chorego traktuje jako… odpoczynek. Praca naukowa, którą też traktuje jako swoisty relaks, to już tylko wieczorami, w sobotę i niedzielę. W ostatnich latach skupia się wokół problemów stopy cukrzycowej i zajmuje się badaniami nad zaburzeniami metabolicznymi. ?Cudu nie sprawię, ale może jeszcze dam radę coś usprawnić, poprawić w samej opiece nad chorymi ze stopą cukrzycową?? ? mówi Profesor. A praca, to, co Profesor traktuje jako pracę? To problemy związane z pełnioną funkcją konsultanta krajowego, kierowaniem kliniką, więc dbanie nie tylko o ludzi, którzy w niej pracują i chorują, ale o finanse i spełnianie wszelkich wymogów nadmiernie rozbudowanej biurokracji. ?Nie wszystkie biurokratyczne wymagania są faktycznie potrzebne i sensowne, choć wiele z nich jest. Najgorsze, że w tym zalewie biurokracji niknie z pola widzenia chory człowiek. A przecież to on jest najważniejszy? ? uważa Profesor.

To, co boli?

To stosunek rodzin do swoich ciężko chorych ?stareńkich?. W klinice są ciężko chorzy i chorzy stareńcy. ?Gdy widzę, jak często ci stareńcy chorzy są traktowani przez swoje rodziny, to trafia mnie po prostu szlag. W ostatnich latach bardzo się zmieniło podejście do ludzi starych. Także w rodzinie. Gdy zaczynałem pracować jako lekarz, rodzina takim chorym się opiekowała, troszczyła się o niego, pomagała nam w opiece. Rodzin, które nie opiekowały się swoimi chorymi, było wówczas kilka procent. Dziś jest to jakieś 80 proc. Przychodzi tu stareńki chory w ciężkim stanie. Wyciągniemy go z tej biedy i aż się prosi, żeby ten stareńki człowiek wrócił do domu. Musi mieć swoje miejsce, a szpital takim miejscem nie jest. Tymczasem przychodzi ktoś z rodziny, kto nie jest tym stareńkim człowiekiem zainteresowany. Mówię, że ten człowiek, gdy zostanie w szpitalu będzie miał zapalenie płuc i umrze. Rodzina nie chce wziąć chorego do domu, uważa, że lekarz chce się go po prostu pozbyć. A gdy to zapalenie płuc przychodzi i chory umiera, rodzina ma pretensje do lekarzy. I to jakie pretensje! Staram się zawsze dojść przyczyny czyjegoś postępowania. Rodzina nie chce się opiekować starą babcią, dziadkiem, matką, ojcem. Chcę wiedzieć dlaczego? Jest taka nieczuła, czy tak się boi, czy są jeszcze inne przyczyny? Ludzie dzisiaj są bardzo zajęci, mają mało pieniędzy, żyją w nieustannym stresie. To bardzo utrudnia, a bywa, że wręcz uniemożliwia zajęcie się osobą chorą. Ja to wszystko rozumiem, ale po prawie 50 latach pracy mam jednak odczucie, że w stosunkach międzyludzkich, także rodzinnych coś się zmieniło na gorsze. Coś poszło nie w tym kierunku, nie tak. Od pięciu lat z rodzinami chorych zawsze rozmawiam przy świadku i bardzo dbam o to, by dokumentacja była precyzyjna.?

Artykuł Waldemar Karnafel – Klinika, chorzy, nauka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Kariną Jahnz-Różyk, kierownikiem Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Czym jest lek biologiczny, a czym lek biopodobny?

Lek biologiczny to lek wytwarzany z żywego organizmu lub z jego fragmentu, w przeciwieństwie do leku nie biologicznego, który jest syntezowany w procesie chemicznym. Cechy charakterystyczne leków biologicznych to: białka naśladujące czynność fizjologicznych białek ludzkich (duże cząsteczki peptydowe/proteinowe > 1000 Da), trawione w przewodzie pokarmowym (nie metabolizowane), podawane drogą parenteralną, w większości oddziaływują na układ immunologiczny (immunogenne).

Leki biopodobne są produktami naśladującymi już zarejestrowane innowacyjne leki biologiczne. Lek biopodobny nigdy nie jest w 100 proc. podobny do leku oryginalnego, co wynika ze złożonej budowy cząsteczki, stosowanej technologii produkcji, oczyszczania, warunków przechowywania, różnicy w oddziaływaniu na układ immunologiczny. Dlatego nazywany jest lekiem biopodobnym lub biofaramceutykiem naśladowczym (ang. similar biological medicinal products, biosimilars, folow-on biologics).

Różnice w procesie wytwarzania leków biologicznych i biopodobnych obejmują: zmianę komórek gospodarza, zmiany wytwarzania hodowli komórek, zmiany odzysku produktu, zmiany obiektów i wyposażenia, zmiany surowców, zmiany miejsca uzyskiwania substancji pomocniczych i pojemników, zmiany w testach przeprowadzanych przy zwalnianiu partii, w badaniach trwałości oraz w rozszerzonych testach charakteryzujących.
Warto podkreślić, że do tej pory leki biopodobne nie mają swojej definicji, ale trzeba pamiętać, że lek biopodobny to nie jest lek generyczny. Dla przykładu można podać, że przeciwciało monoklonalne ? adalimumab ma masę cząsteczkową 148000 daltonów (1776000 atomów), a aspiryna posiada masę cząsteczkową równą 180 daltonów (2160 atomów).

Jakie procedury musi przejść lek biologiczny, aby mógł być dopuszczony do obrotu?

Europejska Agencja Leków (EMA) w 1995 roku wprowadziła procedurę scentralizowaną dla rejestracji leków biotechnologicznych. Chodzi, między innymi, o zapewnienie możliwie najlepszej oceny, bezpieczeństwa i skuteczności przez wysokiej klasy ekspertów unijnych. Rejestracja leku w EMA nie oznacza automatycznie refundacji, a tym samym dostępności leczenia dla pacjentów w danym kraju. Rejestracja leków jest ważna, ale nie determinuje ich dostępności. W Polsce jest to regulowane ustawą refundacyjną z 2011 roku. Leki biologiczne są poddawane tym samym procedurom, co leki nie biologiczne. Ostateczną decyzję o umieszczeniu leku na liście refundacyjnej podejmuje Minister Zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa AOTM, Rady Przejrzystości, Komisji Ekonomicznej. Podmiot starający się o refundację musi dokonać analizy klinicznej, ekonomicznej oraz oceny wpływu na budżet płatnika.

Kiedy można dopuścić do obrotu lek biopodobny i jakie musi on spełniać warunki?

Po wygaśnięciu patentu dla innowacyjnego leku biologicznego (FDA: 12 lat, EMA: 8+2+1). Do 2013 roku wygasło 15 patentów dla leków biologicznych, a do 2019 będzie jeszcze około 12.
Proces rejestracji jest znacznie bardziej skomplikowany dla leków biopodobnych niż dla leków generycznych. Celem tych dodatkowych wymogów stawianych lekom biopodobnym jest zapewnienie ich wysokiej jakości. W procesie rejestracji leku biopodobnego bada się znacznie więcej aspektów związanych ze stosowaniem tego leku niż tradycyjnego leku generycznego. Podstawowa różnica to konieczność przeprowadzenia badań klinicznych z udziałem wrażliwej populacji pacjentów.

Jakie są rodzaje leków biologicznych?

Wśród preparatów biologicznych wyróżnia się trzy podstawowe grupy: rekombinowane białka ludzkie, białka fuzyjne i przeciwciała monoklonalne. Rekombinowane białka ludzkie ? mediatory, cytokiny ? stanowią zwykle dokładne kopie naturalnych odpowiedników w organizmie lub ich fragmentów. Wykazują zdolność wiązania się z receptorami powierzchniowymi komórek. Czynniki wzrostu komórek, interferony ? i ?, interleukina 2 ? są przykładami leków z pierwszej grupy obecnie często stosowanych w wielu chorobach hematologicznych, infekcyjnych czy onkologicznych. Strukturę chemiczną tych leków modyfikuje się przy użyciu glikolu polietylenowego, który utrudnia degradację cząsteczek. Nazwę leków z tej grupy charakteryzuje przedrostek rhu-. Białka fuzyjne zwykle są zbudowane z dwóch różnych elementów. Jeden z nich zawiera domeny wiążące, drugi stanowi fragment Fc ludzkiej immunoglobuliny IgG1, która ma za zadanie stabilizować całą strukturę, co warunkuje mniejszą podatność na rozpad, wydłużając tym samym okres półtrwania. Preparaty te zachowują się jak receptory dla naturalnych cytokin, bądź ligandy blokujące naturalne receptory, mogą zaburzać kostymulację komórek i ich migracje, co skutkuje pozytywnym efektem klinicznym, i np. zmniejszeniem nasilenia stanu zapalnego. Charakteryzuje je na ogół niska immunogenność.

W jakiego typu chorobach stosuje się leki biologiczne?

Leki biologiczne to zupełnie nowa forma terapii w wielu przewlekłych i często nieuleczanych schorzeniach onkologicznych, reumatologicznych, autoimmunologicznych, kardiologicznych, dermatologicznych, alergologicznych i wielu innych. W Polsce najlepiej jest to uwidocznione w programach lekowych.

Jak najkrócej można opisać mechanizm ich działania?

Ich mechanizm działania jest oparty zazwyczaj o naśladowanie lub blokowanie funkcji naturalnych białek organizmu. Efekty kliniczne wynikają z interakcji pomiędzy np. mediatorami stanu zapalnego, specyficznymi receptorami i preparatami biologicznymi. W ten sposób dochodzi do zmiany odpowiedzi immunologicznej. Dlatego w piśmiennictwie leki biologiczne określa się też jako modulatory odpowiedzi immunologicznej (IRM ? immune response modifiers).
Nazwy międzynarodowe rozpuszczalnych form receptorów dla cytokin kończy przyrostek ? cept (np. alefacept, etanercept). Przeciwciała monoklonalne, dla których technologię pozyskiwania opracowano już w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku, należą do trzeciej najliczniejszej grupy leków biologicznych. Immunoglobuliny, głównie pochodzenia mysiego, wytworzone na drodze inżynierii genetycznej mają zdolność łączenia innych specyficznych białek organizmu, które są mediatorami określonej reakcji immunologicznej, odpowiedzialnej za dany stan chorobowy. Hamując działanie czynników prozapalnych czy wzrostowych działają immunosupresyjnie. Niestety będąc częściowo obcym białkiem same mogą również indukować niebezpieczne reakcje immunologiczne. Coraz doskonalsze procesy biotechnologiczne zaangażowane do produkcji przeciwciał monoklonalnych pozwalają na coraz większy stopień ich humanizacji, tym samym zmniejszając ich immunogenność. Przeciwciała chimeryczne są zbudowane w 25 proc. z białka mysiego i w około 75 proc. ludzkiego. Nazwa międzynarodowa tych przeciwciał ma końcówkę -ximab. Humanizowane przeciwciała są już jedynie w 10 proc. pochodzenia mysiego (charakteryzują się końcówką -zumab, np. omalizumab, anty-IgE do leczenia ciężkiej astmy atopowej). Najnowsza generacja przeciwciał to struktury białkowe nie zawierające mysich fragmentów, mają być całkowicie pozbawione właściwości immunizujących. Ich nazwę wyróżnia przyrostek -umab, np. adalimumab ? ludzkie przeciwciało monoklonalne wytworzone przy użyciu myszy transgenicznych, skierowane przeciw TNF?.

Jakie działania niepożądane mogą się pojawić w związku z zastosowaniem leków biologicznych?

Konsekwencją działania immunologicznego leku biologicznego może być wygenerowanie działań niepożądanych. Biorąc pod uwagę unikalną budowę i mechanizmy działania leków biologicznych, kilka lat temu zaproponowano specjalną klasyfikację dla działań niepożądanych wywoływanych przez te leki. Składa się ona z pięciu kategorii. Jednak ze względu na odmienny charakter patogenetyczny i kliniczny tych grup przypisano im greckie symbole (? – ?).
Pierwszy typ działań niepożądanych (?) zwykle ujawnia się klinicznie pod postacią objawów rzekomo-grypowych. Są one spowodowane nadmiernym uwalnianiem cytokin, bądź pojawieniem się w krążeniu systemowym cytokin, które wykazują zarówno działania lokalne, jak i ogólne. Reakcje nadwrażliwości (?) zależą od stopnia humanizacji przeciwciała lub zastosowanego adiuwantu. Mogą mieć charakter natychmiastowy i wówczas zależą głównie od przeciwciał lub mediowane przez limfocyty T, mają charakter opóźniony. Poważnym zagrożeniem dla pacjentów poddawanych terapii biologicznej są procesy autoimmunologiczne. Manifestacją kliniczną zespołu zaburzeń równowagi cytokinowej (typ ?) może być gruźlica, listerioza lub choroba ziarniniakowa. Podobne komplikacje były obserwowane u chorych poddawanych terapii preparatami anty-TNF?. Typem ? określa się reakcje krzyżowe. Mają one miejsce wtedy, gdy lek reaguje z receptorem obecnym na innej tkance niż docelowa (pewne typy receptorów obecne licznie na komórkach nowotworowych, mogą być też obecne na zdrowych tkankach) lub gdy lek biologiczny wiąże przeciwciała o podobnej budowie. Objawy uwarunkowane reakcjami nieimmunologicznymi (typ ?), jak anemia, krwawienia, niewydolność krążenia, czy utrata słuchu mogą być równie niebezpieczne.
Niepożądane reakcje o podłożu immunologicznym po zastosowaniu leków biologicznych obejmują typ ? i typ ? według nowej klasyfikacji. Wśród reakcji nadwrażliwości (typu ?) możemy wyróżnić te mediowane przy udziale IgE ? typu natychmiastowego (objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszej godziny od podania leku) i pozostałe, związane z wytworzeniem specyficznych przeciwciał IgG skierowanych przeciwko danemu preparatowi biologicznemu lub aktywacją swoistych limfocytów T odpowiedzialnych za szereg objawów klinicznych o charakterze opóźnionym.
Kolejnym problemem o podłożu immunologicznym, który może pojawić się w przebiegu leczenia biologicznego są zaburzenia równowagi w stężeniach lub/i dystrybucji poszczególnych cytokin. Nowa klasyfikacja określa te działania niepożądane jako typ ?. Prawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny cechuje idealna homeostaza. Prawidłowy stosunek ilości limfocytów Th1 do Th2, właściwa funkcja wszystkich komórek układu immunologicznego, optymalne stężenia poszczególnych cytokin warunkują sprawne działanie tego układu i ochronę organizmu przed szeregiem schorzeń zapalnych, zakaźnych, o podłożu autoimmunologicznym czy nowotworowym.

W jakich sytuacjach lek biologiczny można zastąpić lekiem biopodobnym?

To jest trudne pytanie, ponieważ nie mamy danych opartych na EBM i długoletnich obserwacjach (real life data), jak zamiana leku biologicznego na biopodobny może wpłynąć na zmieniony już układ immunologiczny, a przede wszystkim na bezpieczeństwo leczonych chorych. Innym, ale też ważnym zagadnieniem, jest kwestia kosztów leczenia biologicznego w czasie kryzysu ekonomicznego w Polsce i na świecie. Ekonomicznie może w tej sferze być ciekawie, medycznie znacznie mniej, ale jest to problem bardzo skomplikowany; powinien być dyskutowany oddzielnie w każdym kraju.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Lek biologiczny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Elżbieta Piontek jest już na emeryturze, ale nadal pozostaje bardzo aktywna zawodowo. W nieustannym biegu jest wszędzie tam, gdzie może być potrzebna jej wiedza, doświadczenie, praktyka, chociażby z zakresu cukrzycy.

Na co dzień współpracuje z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, prywatnymi placówkami pediatrycznymi, a także z Instytutem Pielęgniarstwa i Położnictwa w Rzeszowie. Nie potrafi zwolnić tempa, nie umie ?odpuścić?. Mali pacjenci, wykłady i seminaria, szkolenia, konsultacje, referaty, praca naukowa, konferencje, sympozja…

Z Poznania do Warszawy

Pani Profesor urodziła się w Poznaniu. Tam ukończyła studia medyczne i zrobiła specjalizację (I stopień w 1971 r. z pediatrii, II w 1974 roku). Po dwuletnim stażu podyplomowym przez rok pracowała w Higienie Szkolnej, potem w II Klinice Chorób Dzieci Akademii Medycznej jako asystent, starszy asystent, adiunkt (po doktoracie w 1974 roku).mWe wrześniu 1979 roku opuściła Poznań i rozpoczęła pracę w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie jako ordynator Oddziału Pediatrii Ogólnej. W tym samym roku została kierownikiem Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Alergologii w CZD. W 1997 roku uzyskała II stopień specjalizacji z dziedziny alergologii, a w 2003 ? z diabetologii. W 1982 roku została doktorem habilitowanym, w 1999 ? belwederskim profesorem nauk medycznych. Odbyła staże naukowo-praktyczne z zakresu endokrynologii i diabetologii klinikach w Niemczech i Szwajcarii. Uczestniczyła w wielu sympozjach i zjazdach naukowych w Polsce i za granicą, głównie z dziedziny diabetologii. Opublikowała ponad 200 prac, jest autorem lub współautorem rozdziałów ze swojej dziedziny w podręcznikach i monografiach.

W latach 1987-1991 pełniła funkcję sekretarza Komitetu Etycznego w Centrum Zdrowia Dziecka, od 1993 do 2001 była koordynatorem szkoleń podyplomowych w CZD. Jest członkiem m.in. Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD), komitetu reakcyjnego ?Endokrynologii Pediatrycznej? oraz członkiem Rady Naukowej ?Kliniki? i ?Kliniki Pediatrycznej?.

Praca naukowa i praktyka

Pracując w zespole pediatryczno-endokrynologicznym w AM w Poznaniu, zajmowała się kliniką kory nanercza, układem podwzgórzowo-przysadkowym, nieprawidłowościami płciowymi u dzieci. Potem jej zainteresowania kliniczno-badawcze skoncentrowały się na insulinemii immunoreaktywnej, dysfunkcji osi enteroinsularnej oraz zaburzeniach metabolicznych w cukrzycy i otyłości u dzieci. Prowadzone obserwacje i badania kliniczne w cukrzycy pozwoliły ocenić dynamikę rozwoju fizycznego dzieci chorych na cukrzycę oraz rozwój morfologiczny tych dzieci w chwili ujawnienia się choroby. Prace dotyczące oznaczania miana przeciwciał przeciwinsulinowych u dzieci z cukrzycą leczonych w różnym okresie różnymi preparatami insulin produkcji krajowej, poza ich przydatnością naukową w zakresie poznawania patomechanizmów cukrzycowych, miały również znaczenie praktyczno-kliniczne. Prowadzone przez nią w tym zakresie prace udokumentowały konieczność wprowadzenia do leczenia insulin monokomponentnych, co było bardzo istotnym osiągnięciem. To przełożenie pracy naukowej na praktykę kliniczną dla prof. Piontek zawsze jest najważniejsze.

? Elżbieta Piontek wyróżnia się wybitną aktywnością, nowatorstwem i skutecznością ? podsumowuje prof. dr hab. n. med. Jan Tatoń. ? Motywem podejmowania prac naukowych jest u niej zwykle praca kliniczna oraz konkretne problemy i obserwacje napotykane w praktyce wytrawnego pediatry. Jej prace są zawsze ważne dla diagnostyki i lecznictwa.

Na postawie własnego algorytmu rozpoznawania stanu przedcukrzycowego u dzieci w klinice prowadzonej przez prof. Piontek w CZD wprowadzono leczenie przeciwdziałające postępowi ?immunopatii? diabetologicznej. W okresie jeszcze przed znaczniejszym uszkodzeniem wysp trzustki zastosowała w klinice nikotynamid jako lek odczulający i zwiększający tolerancję immunologiczną. Zastosowano także insulinoterapię prewencyjną w celu usunięcia wcześniejszej dysfunkcji wysp trzustki. ?To były prawdziwie pionierskie badania zarówno w Polsce, jak i na świecie? ? podkreśla prof. Tatoń.

? Wraz z Zakładem Patomorfologii CZD jako pierwszy zespół w Polsce wprowadziliśmy, początkowo do celów naukowych, potem usługowych ? oznaczanie metodą immunofluorescencji pośredniej przeciwciał przeciw komórkom B trzustki (ICA) do rozpoznawania przedklinicznej fazy cukrzycy u rodzeństwa dzieci z cukrzycą oraz u chorych w początkowym okresie choroby ? opowiada profesor Piontek. ? Fizjologia cukrzycy jest nadal nierozwiązana, ale już poznane fakty wskazują wyraźnie na potrzebę prowadzenia dalszych badań genetycznych i biochemicznych.

Kochana przez dzieci

Dzieci mówią o niej: ?pani od cukrzycy?. ?Pani doktor daje potrzebne skierowania, jest uważna na potrzeby pacjenta, a przede wszystkim ma bardzo dużą wiedzę. Wykorzystuje wszystkie możliwości, by właściwie zdiagnozować chore dziecko i podjąć optymalne leczenie. Chętnie korzysta, gdy jest taka potrzeba, z konsultacji innych specjalistów, np. kardiologa dziecięcego. Można mieć do niej stuprocentowe zaufanie. Poza tym umie rozmawiać z dziećmi i, co w cukrzycy jest bardzo ważne, przekonać je, że będą mogły żyć normalnie, jeśli będą skrupulatnie przestrzegać zaleceń lekarza. Potrafi tak rozmawiać z dzieckiem, by rozumiało i zaakceptowało swoją chorobę.?

?Superspecjalistka, z ogromnym doświadczeniem i wspaniałym podejściem do dziecka i rodziców.? ? to tylko dwa wpisy internetowe dotyczące prof. dr hab. med. Elżbiety Piontek. Charakterystyczne, bo podkreślające to, co stanowi istotę jej pracy lekarskiej. Niespecjalnie lubi mówić o sobie. ?Wykonuję swoją pracę najlepiej jak potrafię. To wszystko? ? mówi pani Profesor.

Życie, dom, ogród

Z Leopoldem Piontkiem tworzyła stadło zaskakujące kontrastami. Tak różni charakterologicznie ludzie stworzyli dom ciepły, pełen serdeczności, poczucia humoru, prawdziwie rodzinny. On brylował w towarzystwie (a życie towarzyskie lubił), a ona stanowiła trzon ogniska domowego. Pani Profesor była skoncentrowana na swojej pracy i małych pacjentach, on ? obieżyświat, człowiek niesłychanie barwny, o ogromnym poczuciu humoru, zakochany w swojej Eli. To taki facet, co to świat ściele u stóp. Zawsze najważniejsza dla nich była rodzina. Cieszyli się, gdy dzieci się usamodzielniały i pojawiły się wnuki.
Po śmierci Poldka świat zszarzał, ale została praca, czwórka wnuków. Jest także stary kot, radosny piesek rasy york oraz ogród, który jest oazą spokoju, radości, wytchnienia i wspomnień. Bo to wszystko budowali razem. Życie, dom, ogród?

Artykuł Pani od cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. farm.  Marią Borawską, kierownikiem Zakładu Bromatologii, UM w Białymstoku o terapii glejaków.

Wszyscy wiemy, że ogromny wpływ na rozwój chorób nowotworowych ma z jednej strony starzenie się, a z drugiej środowisko, w jakim żyjemy oraz dieta. Jeżeli chodzi o dietę, w tym dary natury, należy rozróżnić dwie kwestie: czym innym jest dieta antyrakowa w profilaktyce raka, czyli zdrowe, świadome odżywianie się, a czym innym żywienie w już istniejącej chorobie onkologicznej. Jaka jest tu najistotniejsza zasada?

Dieta antyrakowa jest skomponowana z warzyw (to przede wszystkim kapusta, brokuły, kalafior, buraki, por, ostra papryczka chili, seler korzeniowy, dynia i inne), do których dodajemy olej lniany tłoczony na zimno, oliwę z oliwek lub masło (nie margarynę) oraz czosnek i zioła przyprawowe czy orzechy i ziarna sezamu. Białko zwierzęce powinniśmy czerpać z ryb morskich, bogatych w kwasy tłuszczowe n-3, drobiu i jaj.

Nie wykazano wzrostu ryzyka raka po spożyciu żywności wysokobiałkowej, a jedynie po spożywaniu czerwonego mięsa; nadmiar żelaza uważany jest za czynnik prooksydacyjny, który może predysponować do rozwoju raka. Niektóre owoce i grzyby również wykazują działanie przeciwnowotworowe.

Natomiast w istniejącej chorobie nowotworowej może dochodzić do współzawodnictwa o składniki pokarmowe między komórkami rakowymi a normalnymi komórkami, ponieważ silny wzrost i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych zużywa dużo energii. Problemy żywieniowe wiążą się zarówno z efektami będącymi konsekwencją rozwoju nowotworu, jak i zastosowanej terapii. Mogą wystąpić nudności i wymioty, biegunka, zaburzenia wrażeń smakowych oraz awersja do niektórych produktów spożywczych (np. czerwonego mięsa, którego lepiej nie spożywać w przypadku nowotworów). Najczęściej następuje zmniejszenie progu tolerancji na smak gorzki, a zwiększenie na słodki, pacjenci więc domagają się dodatkowych ilości cukru do owoców i produktów zbożowych. W tym przypadku bardzo pomocne będą naturalne miody pszczele, ale wolne od zanieczyszczeń, o działaniu przeciwnowotworowym.

Zidentyfikowano nowy biomarker w diagnostyce glejaka, dyskutuje się o szczepionce i terapii genowej (odkrycie prof. Bożeny Kamińskiej z Instytutu Nenckiego). Pani profesor zaś mówi o korzystaniu z natury, głównie z produktów pszczelich. Jak więc z tej natury korzystać?

Możliwość przekształcania złośliwych glejaków, nowotworów mózgu, w formy łagodne, to skuteczna szansa dla pacjentów na dłuższe przeżycie, ale to dalsza perspektywa, potrzeba szeregu badań i testów klinicznych na ludziach.

W ramach przyznanego grantu z Narodowego Centrum Nauki (NCN) badaliśmy wpływ produktów pszczelich na rozwój linii komórkowej glejaków i ich interakcje z temozolomidem (TMZ) ? lekiem stosowanym w chemioterapii glejaków. Naturalne miody pszczele, mleczko pszczele, pierzga czy propolis są dostępne bez recepty w postaci produktów spożywczych lub suplementów diety. Wykazaliśmy, że badane produkty pszczele z Podlasia, a szczególnie ekstrakt z propolisu, posiadają korzystne działanie antyproliferacyjne i mogą wzmagać działanie TMZ. Wobec tego możemy uznać je za obiecujące składniki diety w uzupełniającym leczeniu glejaków, i być może w profilaktyce.

W doniesieniach naukowych jest mowa o antyrakowym działaniu chlorotoksyny pozyskiwanej z jadu żółtego skorpiona izraelskiego i jej niszczącym działaniu na komórki nowotworowe glejaka. Czy produkty pszczele działają podobnie?

Chlorotoksyna (naturalna i syntetyczna) unieszkodliwia wyłącznie komórki nowotworowe, nie uszkadzając zdrowych, i daje nadzieją na walkę z glejakiem, jak również z innymi nowotworami. Jak wykazano, jest ona blokerem metaloproteinazy (MMP) ? 2, a my wykazaliśmy, że produkty pszczele hamują nie tylko pro-MMP 2 (żelatynaza A), ale także pro-MMP 9 (żelatynaza B). Natomiast nie hamują wzrostu astrocytów, czyli zdrowych komórek tkanki glejowej, która ma znaczenie odżywcze i ochronne. Najlepsze pod tym względem są naturalne miody pszczele, ekstrakt z propolisu i pierzga. Ponadto inhibicja czynnika transkrypcyjnego NF-kappa B po zastosowaniu ekstraktu z propolisu prowadzi do zatrzymania proliferacji i inicjacji apoptozy komórek nowotworowych glejaka. Dotychczas nie wykazano współdziałania TMZ i propolisu na aktywność metaloproteinaz w komórkach nowotworowych; pod tym względem nasze badania są pionierskie.

Który z produktów jest pod tym kątem najlepiej poznany?

Dotychczas najlepiej poznany pod względem działania przeciwnowotworowego był propolis, a najmniej pierzga i mleczko pszczele.

Na czym polega korzystne działanie produktów pszczelich?

Produkty pszczele nie tylko sugerują nowe możliwości ograniczenia metastazy glejaków, ale w postaci pierzgi i mleczka pszczelego stanowią produkt bogaty w składniki odżywcze. Musimy jednak pamiętać o tym, że skład produktów pszczelich może się zmieniać i zależy od terenów, gdzie są one pozyskiwane. Obszary, na których rosną topole i brzoza brodawkowata, posiadają w swoim składzie takie flawonoidy, jak chryzyna, ester fenetylowy kwasu kawowego czy tricetyna ? o silnym działaniu przeciwnowotworowym. Poza tym produkty pszczele muszą być wolne od zanieczyszczeń (np. toksycznych pierwiastków), bo wykazaliśmy trochę przypadkowo, że użyty do badań miód zanieczyszczony kadmem miał działanie wręcz odwrotne od spodziewanego. Produkty pszczele nie są wskazane dla osób uczulonych na pyłki kwiatowe czy składniki spadzi.

Czy produkty pszczele mają także istotne znaczenie w terapii glejaków?

Przypuszczam, że oprócz naszych współwykonawców grantu z Kliniki Neurochirurgii UMB, obecnie niewielu onkologów docenia znaczenie produktów pszczelich w leczeniu glejaków mózgu.

Medycyna naturalna jest u nas traktowana po macoszemu. Lekarze rzadko sięgają do jej arsenału. Czy wobec tego chory z glejakiem może sam bezpiecznie wspomagać leczenie stosowane w medycynie akademickiej czy oficjalnej?

Dlatego właśnie podjęliśmy ten temat, aby odpowiedzieć na pytanie, czy stosowanie produktów pszczelich jako żywności czy suplementów diety w połączeniu z chemioterapią TMZ będzie bezpiecznie. Okazało się, że tak, ale jeżeli nie przebadamy innych produktów z tak zwanej medycyny naturalnej ? to nigdy nie możemy być pewni efektu końcowego.

Gdzie można zdobyć odpowiednią wiedzę na ten temat i pomoc?

Obecnie część prac opublikowano w czasopismach naukowych, a pozostałe zostały wysłane do druku.

Artykuł Naturalne produkty pszczele w terapii glejaków mózgu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Witold Rużyłło jest niezwykle pracowitym, aktywnym oraz nowoczesnym lekarzem. Ma w sobie jakiś napęd, który ciągle pcha go do przodu…

Profesor jest wybitnym autorytetem w dziedzinie kardiologii interwencyjnej. Fascynują go nowe metody, możliwości i szanse, jakie stwarzają one chorym, nie tylko kardiologicznym.

Rodzinne korzenie

Z jednej strony pradziadek prof. Edwarda Rużyłły (ojca Witolda) był bratem dziadka Stanisława Wyspiańskiego, wybitnego dramaturga i malarza. Z drugiej korzenie medyczne: ojciec ? prof. Edward Rużyłło, nestor polskiej interny, zaś matka ? doc. Alina Zawadzka-Rużyłło, specjalista ginekologii operacyjnej, także naukowiec, choć bardziej lekarz praktyk. Lekarzami i naukowcami są także siostra matki Witolda i jej mąż. Tym się nasiąka, tą atmosferą, klimatem, rozmowami słyszanymi od dzieciństwa. Rozmowami o ludziach, nie o przypadkach chorobowych, o chorych pacjentach, którym lekarz stara się pomóc. Nie tylko jako lekarz, ale także jako życzliwy, rozumiejący pacjenta człowiek.

Profesor Edward Rużyłło w książce ?Myśli o wychowaniu człowieka? napisał: ?Miłość wchłania się od tych, którzy tą miłością promieniują, więc przede wszystkim od matki, ojca, innych członków rodziny. Im więcej dziecko wchłonie miłości, tym bardziej będzie zdolne do przekazywania jej innym, a tym samym będzie szczęśliwe, dobre i życzliwe.? Dzieci wchłonęły nie tylko miłość, ale i pasję ojca, chęć niesienia pomocy, zainteresowanie medycyną, dociekliwość naukową. Obaj synowie Edwarda Rużyłły są wybitnymi uczonymi: prof. Witold Rużyłło jest lekarzem, prof. Jerzy Rużyłło inżynierem elektronikiem (od 1984 roku pracuje w Pennsylvania State University).

Śladem ojca

Profesor Edward Rużyłło miał nie tylko znaczący, ogromny dorobek naukowy, ale także stworzył znaną i uznaną szkołę medycyny wewnętrznej. Spod takich skrzydeł synowie też musieli być Kimś. Poszukiwanie w medycynie nowych rozwiązań, nowych metod służących chorym ludziom jest fascynujące. Tu najważniejsza jest pasja, ambicja i przekonanie, że każde odkrycie, każda nowa metoda służy tysiącom chorych. To daje ogromną satysfakcję, której nie da się z niczym porównać.

Witold Rużyłło poszedł śladem ojca, trzymając się dróg wytyczonych przez jego pasję, altruizm, etykę, poszanowanie prawdziwych wartości. Uczciwość ludzką i zawodową oraz nieustającą pracowitość, ciekawość i dociekliwość naukową wpajano mu od dziecka. To go ukształtowało, tym wartościom pozostaje wierny. Ojciec był internistą, matka chirurgiem. Witold Rużyłło jakby te rzeczy połączył, tworząc polską szkołę kardiologii interwencyjnej. ?Od początku wiedziałem, że zostanę lekarzem? ? mówi prof. Witold Rużyłło. Pociągała go chirurgia i pewnie zostałby chirurgiem, gdyby nie przypadek. Wyjechał na staż do Kanady, gdzie zobaczył cewnikowanie serca. To go tak zafascynowało, że był już pewny, że jego dziedziną jest kardiologia.

Czy medyczne tradycje rodzinne będą kontynuowały wnuki prof. Edwarda Rużyłły? To się okaże. Witold ma trójkę dzieci, a Jerzy dwójkę. Na pewno z domu wyniosły świat wartości i szacunek dla pracy.

Pionier polskiej kardiologii

W 1964 prof. Witold Rużyłło przeprowadził pierwszy w Polsce zabieg diagnostycznej koronarografii, a w 1975 roku ? biopsji mięśnia sercowego. W roku 1974 opracował pierwsze w naszym kraju doniesienie o rejestracji potencjału czynnościowego pęczka Hisa. Pod koniec lat 70. prof. Rużyłło wraz z zespołem rozpoczął badania z użyciem technik izotopowych; a w 1980 roku przedstawił pierwsze wyniki wysiłkowej i redystrybucyjnej scyntygrafii mięśnia sercowego z użyciem talu 201 u chorych z chorobą wieńcową. W tym czasie za jedno z ważniejszych osiągnięć w swojej klinicznej pracy badawczej uznał badania hemodynamiki lewej komory w tętniakach pozawałowych. Zwrócił także uwagę, iż zawał upośledzający kurczliwość lewej komory wpływa na czynność komory prawej, szczególnie jeżeli obejmuje on przegrodę komorową.

Profesor jest autorem pierwszego w Polsce zabiegu rozszerzenia subtotalnie zwężonej gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (1981). Od tego czasu angioplastyka tętnic wieńcowych stała się zabiegiem rutynowym, ratując życie wielu chorym. Kilka lat później (1987) prof. Witold Rużyłlo wykonał pierwszą w Polsce przezskórną angioplastykę za pomocą cewnika z balonem w koarktacji aorty. Wyniki swoich badań przedstawił na wielu zjazdach krajowych i zagranicznych. W tym samym roku (1987) jako pierwszy wykonał w Polsce walwuloplastykę we wrodzonym zwężeniu zastawki aorty.

Prof. Rużyłło w latach 1980-82 był koordynatorem programu leczenia polskich dzieci z wrodzonymi wadami serca w Deborah Heart and Lung Center w USA. W 1983 roku został kierownikiem merytorycznym programu współpracy ze Szpitalem Uniwersyteckim w Utrechcie w zakresie leczenia operacyjnego dzieci z wrodzonymi wadami serca (operowano tam 350 polskich dzieci). ?Oba programy, amerykański i holenderski, oraz olbrzymie niedobory w zakresie opieki nad dziećmi z wadami wrodzonymi serca w Polsce stanowiły bodziec do stworzenia Oddziału Kardiologii Dziecięcej w kierowanej przeze mnie Klinice Kardiologii Ogólnej oraz rozpoczęcia leczenia operacyjnego dzieci w I Klinice Kardiochirurgii.? ? mówił profesor. Za tę działalność prof. Rużyłło w roku 1987 otrzymał od dzieci najpiękniejszy dar: Order Uśmiechu.

Profesor jest też autorem pierwszej w Polsce monografii ?Diagnostyka hemodynamiczna serca? (wraz z Z. Purzyckim) oraz ?Wady serca? (wraz z M. Hoffman i W. Rydlewską-Sadowską). W Instytucie Kardiologii, w którym pracuje, w 1984 roku zorganizował pracownię hemodynamiczną, ponadto prowadzi wykłady na kursach doskonalących CMPK oraz atestacyjnych dla lekarzy specjalizujących się w zakresie chorób wewnętrznych i kardiologii. ?Prowadzę także indywidualne szkolenia lekarzy w zakresie kardiologii inwazyjnej i zabiegów zaliczanych do kardiologii interwencyjnej ? dodaje profesor. ? Do najważniejszych moich osiągnięć ostatnich lat zaliczam opracowanie wyników leczenia wrodzonego zwężenia zastawki aorty u dzieci i młodzieży metodą przezskórnej techniki balonowej.?

W roku 1991 w kierowanej przez Profesora Pracowni Hemodynamicznej wykonano (znowu pierwszy w Polsce!) zabieg przezskórnego wycięcia zmiany miażdżycowej w tętnicy wieńcowej przy pomocy aterektomu Simpsona. Natomiast rok później ? badanie wewnątrznaczyniowej ultrasonografii tętnic wieńcowych i założenia stentu (protezy wewnątrznaczyniowej u dzieci z wrodzonymi zwężeniami tętnic płucnych). Doświadczenie w tego rodzaju zabiegach ma niewiele ośrodków na świecie. W tym samym roku założono stent ? protezę wewnątrznaczyniową do zamykającej się po angioplastyce tętnicy wieńcowej. Dwa lata później zakładanie stentów stało się zabiegiem rutynowym.

Onkologom od lat znany jest problem kardiotoksyczności cytostatyków. Do tej pory nie wypracowano jednoznacznego modelu postępowania. Tymczasem chorzy onkologiczni wymagają stałej obserwacji i opieki ? zarówno onkologicznej, jak i kardiologicznej. Dlatego dyrektorzy Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie, Instytutu Hematologii i Transfuzjologii oraz Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego chcą połączyć siły, aby rozpocząć współpracę w zakresie kardioonkologii.

Wyobraźnia i odwaga

?Kardiologia interwencyjna nie polega wyłącznie na sprawnych rękach. Niezbędna jest tu wyobraźnia przestrzenna? ? podkreśla Profesor. Ważna jest także umiejętność dostrzeżenia tego, co widzi na monitorze w ciele człowieka. I jeszcze wiele więcej. Profesor nie tylko podczas zabiegu widzi sploty naczyń i przewodów, ich powiązania, połączenia, przepływy itp., możliwe komplikacje, jakie mogą lada moment nastąpić, ale także? rodzinę czekającą za drzwiami sali zabiegowej. Ta rodzina czekająca w napięciu, pełna lęku, obaw, ale i nadziei, to dodatkowy doping do wykonania zabiegu najlepiej, jak jest to możliwe. ?To także takie dodatkowe wewnętrzne zobowiązanie. Wobec siebie, chorego i tej rodziny? ? dodaje.

Każdy, kto chce zostać kardiologiem interwencyjnym musi posiadać ku temu określone? cechy charakteru. Predyspozycje? Profesor podkreśla, że niezbędna w tym zawodzie jest odwaga polegająca na szybkości podejmowania decyzji. Nie ma czasu na wahanie, zastanawianie się, rozpatrywanie rozwiązań obarczonych ryzykiem mniejszym czy większym itp. Decyzja o podjętym działaniu musi zapadać już, natychmiast, bo chory jest na stole, trwa zabieg i czas jest bardzo ważny. Poza odwagą kardiolog interwencyjny musi mieć w sobie pokorę oraz umiejętność przewidywania konsekwencji każdej wykonywanej czynności.
A po pracy? Chwile odpoczynku Profesora wypełnia muzyka: jazz, muzyka klasyczna, rytmy latynoskie i hiszpańskie.

Dyrektor i promotor

W latach 1963-1975 prof. Witold Rużyłło pracował w Klinice Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Od 1975 roku jest związany z Instytutem Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Aninie. W 2006 roku, po śmierci prof. Zbigniewa Religi, Profesor objął stanowisko dyrektora Instytutu. Stopień doktora nauk Witold Rużyłło uzyskał w 1970 roku, tytuł profesora ? w 1995 roku. Jest promotorem 13 przewodów doktorskich, 8 jego współpracowników uzyskało stopień doktora habilitowanego nauk medycznych, 2 ? tytuł profesora.
Profesor jest członkiem wielu towarzystw naukowych, polskich i zagranicznych, m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Towarzystwa Internistów Polskich, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (prezes w latach 1998-2001).

Artykuł Wiedziałem, że zostanę lekarzem. Prof. Witold Rużyłło pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jest świadkiem, a jednocześnie uczestnikiem dynamicznego rozwoju polskiej kardiologii. Jednym z tych, którzy jako kontynuatorzy swoich mistrzów prowadzą i rozwijają ich dzieło. Budują to, co nowe, na tym, co było, co stanowi podwaliny nowoczesnej kardiologii. Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski.

Prywatnie prof. Grzegorz Opolski to człowiek niezwykle skromny, uczynny, serdeczny, wrażliwy. Miłośnik kina, usiłujący dbać o swoją kondycję fizyczną, choć przy takim ogromie zajęć, którym się oddaje z pasją i zaangażowaniem, nie jest to łatwe.

Jakim jest lekarzem? Przede wszystkim oddanym pacjentom, dostrzegającym w każdym chorym ? poza całą fasadą choroby i metod leczenia ? człowieka. Oczywiście, w tej sferze nie ma samych sukcesów, jest wiele porażek. Po prostu medycyna często bywa bezradna. Andrzej Doroba, kolega Grzegorza Opolskiego, sam lekarz, powiedział mi kiedyś: ?Wiesz, gdybym był chory na serce, to bez wahania i z całym zaufaniem oddałbym się w ręce Opolskiego, bo miałbym pewność, że jak on mi nie pomoże, to znaczy, że medycyna w tej chwili jest bezsilna?.

Szkoła kardiologii

Łut szczęścia towarzyszy prof. Opolskiemu chyba w każdym przedsięwzięciu, jakie zaczyna realizować. Czasem odnoszę wrażenie, że los wybiera sobie niektórych ludzi, i tym musi się wszystko udać. Grzegorz Opolski znalazł się we właściwym czasie we właściwym miejscu. Profesor Zdzisław Askanas, ojciec polskiej kardiologii, stworzył w warszawskiej Akademii Medycznej IV Klinikę Chorób Wewnętrznych (1953), w której 10 lat później zorganizowano pierwszy w Polsce i zarazem jeden z pierwszych w Europie Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej. W 1965 roku IV Klinikę przekształcono w Instytut Kardiologii, który następnie stał się Instytutem Chorób Wewnętrznych (1976-2003), a jedną z jego jednostek stanowiła Klinika Kardiologii. Od 2003 roku Senat Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zmienił jej nazwę na I Katedrę i Klinikę Kardiologii.

Zdzisław Askanas w 1954 roku otrzymał tytuł naukowy profesora. Został konsultantem krajowym do spraw kardiologii, gałęzi medycyny, która dotychczas rozwijała się w ramach interny. Jego staraniem została powołana Centralna Poradnia Chorób Układu Krążenia (1962) oraz Ośrodek Intensywnej Opieki Kardiologicznej (1963), który stał się wzorem do naśladowania. Odbywali w nim szkolenie liczni lekarze kardiolodzy z innych ośrodków, a już w 1964 roku ukazały się pierwsze publikacje, w których prezentowane były wyniki pracy ośrodka. Jako konsultant krajowy prof. Askanas starał się o organizację takich ośrodków w innych uczelniach i szpitalach wojewódzkich, zabiegał o ich wyposażenie. Wielki trud, jaki włożył w kształcenie kadry i zdobywanie sprzętu reanimacyjnego, zaowocował tym, że w tym czasie Polska miała więcej ośrodków intensywnej opieki niż Austria, a nawet Francja.

Po śmierci prof. Askanasa (1974) przez blisko ćwierć wieku (1974-1998) ośrodkiem kierował prof. Tadeusz Kraska, jego uczeń i habilitant, nauczyciel i wychowawca kilku pokoleń polskich internistów i kardiologów, współtwórca Polskiej Szkoły Kardiologii. Od 1998 roku zaś kierownikiem Kliniki jest prof. Grzegorz Opolski.
Dlaczego wspominam tu prof. Askanasa i prof. Kraskę? Bo to są korzenie prof. Opolskiego ? to jest szkoła, która go ukształtowała jako lekarza, uczonego, dydaktyka i bardzo aktywnego organizatora wielu istotnych dla polskiej kardiologii i polskich chorych inicjatyw, przedsięwzięć oraz nowatorskich rozwiązań. To między innymi dzięki takim ludziom, jak Profesor, polska kardiologia zajmuje tak wysoką pozycję na świecie. W tej klinice, od początku jej istnienia, powstawały pionierskie prace w zakresie elektrostymulacji serca, wypracowano ?polski model? rehabilitacji pozawałowej oraz opracowano metodę rejestracji zapadalności na zawał serca przyjętą jako modelową w badaniach światowych. ? W naszej codziennej pracy klinicznej, naukowej i dydaktycznej staramy się kontynuować te chlubne tradycje, zachowując w żywej pamięci dokonania poprzednich kierowników Kliniki: prof. Zdzisława Askanasa i prof. Tadeusza Kraski ? mówi prof. Opolski. Ma on świadomość, że sztuka lekarska, przekazywana z pokolenia na pokolenie, nieustannie się rozwija.

Zespół

Obecnie Klinika Kardiologii WUM jest jednym z najlepszych ośrodków kardiologicznych w Polsce, wysoko notowanym również na świecie. Od 2005 roku funkcjonuje jako pełnoprofilowy ośrodek chorób serca i naczyń z całodobowym oddziałem kardiologii interwencyjnej, elektroterapią, intensywną terapią kardiologiczną, zabezpieczeniem kardiochirurgicznym. Zapoczątkowano tu prospektywny program wczesnej stratyfikacji ryzyka u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Efektem tego programu było m.in. opracowanie własnej, oryginalnej skali stratyfikacji ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych ? skali Banacha.

Prof. Opolski stworzył znakomity zespół, w którym każdy realizuje się indywidualnie na swoim polu działania, ale potrafi też współdziałać z innymi. To jest jeden z największych sukcesów Profesora. Zespół ludzi konsekwentnie dążących do wspólnego celu, jakim jest rozwój polskiej kardiologii dla dobra chorego, zapewnienie mu w polskich warunkach tego, czym dysponuje światowa kardiologia. Profesor zawsze podkreśla, że pozycja Kliniki i to wszystko, co się w niej dzieje, to zasługa nie tylko jego, ale też zespołu ludzi, którzy tu pracują.

Klinika jest liderem w wielu nowoczesnych procedurach kardiologicznych. Wystarczy wymienić tu przezcewnikowe wszczepianie zastawki aortalnej TAVI, implantację stentów bioabsorbowalnych (?całkowicie wchłanialnych?) do tętnicy wieńcowej, zastosowanie komórek macierzystych otrzymanych drogą autoliposukcji u chorych po zawale serca, zastosowanie hipotermii terapeutycznej po nagłym zatrzymaniu krążenia, usuwanie elektrod stymulatorów i kardiowerterów metodą przezżylną. ?Ostatnio udało się ?nauczyć? komórki sercowe chorego, aby same przejęły funkcje rozrusznika. To już dziedzina inżynierii komórkowej: komórkom mięśnia sercowego wszczepia się specjalnego wirusa, który powoduje, że mogą się one wyspecjalizować w funkcjach rozrusznikowych i zastąpić te obumarłe. Na razie udało się to u świnki, ale w przyszłości ta metoda może zastąpić wszczepianie rozrusznika. To fascynujące osiągnięcie, które może zrewolucjonizować terapię chorób serca? ? powiedział prof. Opolski w jednym z wywiadów. Czy zwiastuje to brzask medycyny regeneracyjnej?

Kontakt z pacjentem

Profesor do każdego zagadnienia, problemu podchodzi z pasją i zaangażowaniem. To widać także w jego kontaktach z chorymi. Ma w sobie specyficzny upór, żeby pomóc, rozwiązać problem w optymalny sposób. Przy każdym chorym jakby odżywa w nim ?prometejski sen medycyny?. I choć wobec chorego jest on tym wszechwiedzącym, nie ma do niego podejścia autorytarnego ani konsumpcyjnego, tzn. nie jest ? jak to się określa w obecnej nowomowie ? ?sprzedawcą usług medycznych?. Nie stara się też wpływać na decyzję pacjenta, ale z nim rozmawia. Tak, by chory zrozumiał, w czym leży jego problem i jakie są możliwości jego rozwiązania. Jako lekarz nie pozwala sobie odebrać tego, co najważniejsze: kontaktu z chorym. Bo to ? przy całej zmienności medycyny i świata ? powinno trwać. Ten specyficzny kontakt, który powoduje, że chory nie jest bezosobowy i że zaufanie do lekarza to połowa sukcesu w pokonaniu choroby.

Prof. Opolski jest rzeczowy, konkretny, z dystansem, ale jednocześnie serdeczny. Lekarz powinien chcieć i umieć słuchać chorego, otworzyć się na niego, szukać z nim nici porozumienia. Wtedy, dysponując całą swą wiedzą, doświadczeniem i arsenałem medycznym, może skutecznie pomóc.

Tytan pracy

Ukończył Wydział Lekarski WUM, w 1980 roku otrzymał stopień doktora nauk medycznych, osiem lat później doktora habilitowanego, a w 1994 roku ? tytuł profesorski. Jego zainteresowania naukowe koncentrują się wokół stabilnej choroby wieńcowej i ostrych zespołów wieńcowych, niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza migotania przedsionków i elektroterapii.

Prof. Opolski jest autorem blisko 400 artykułów naukowych, w tym ponad 70 publikowanych w piśmiennictwie światowym o wysokim wskaźniku impact factor, a także współautorem bądź współredaktorem książek, m.in. ?Ostre zespoły wieńcowe?, ?Leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron?, ?Migotanie przedsionków?, ?Aktualny stan wiedzy na temat statyn?, ?Choroby serca i naczyń ? poradnik lekarza rodzinnego?, ?Cukrzycowe choroby serca. Nowa wiedza ? nowe leczenie?, ?Postępowanie w powikłaniach sercowo-naczyniowych w raku płuca?, ?Kardiologia interwencyjna?. W 2009 roku uczony został laureatem nagrody specjalnej ?Złota Kukułka? za najczęściej cytowaną na świecie publikację powstałą na WUM.

Był przewodniczącym Rady Programowej Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego ? POLKARD (2003-2008), redaktorem naczelnym czasopisma ?Kardiologia po Dyplomie?. Od 10 lat pełni funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii. Jest członkiem kardiologicznych towarzystw naukowych w Polsce i na świecie.

Nie sposób wymienić tu wszystkich funkcji, jakie pełnił, wszystkich spraw, jakimi się zajmował prof. Opolski. Najważniejsze, że stale uważa, iż ?pomimo że mamy się czym pochwalić, bo polska kardiologia nie ma się czego wstydzić na tle innych krajów unijnych, nakłady na kardiologię interwencyjną mamy podobne, to nadal mamy sporo do zrobienia?.

Artykuł Nauka i pasja. Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Waldemarem Banasiakiem, kierownikiem Ośrodka Chorób Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

W Polsce z powodu niewydolności serca cierpi około miliona osób, a szacuje się, że w ciągu najbliższych 20 lat ta liczba wzrośnie o jedną czwartą. Niewydolność serca jest chorobą o złym rokowaniu, a jej zaostrzenia są najczęstszą przyczyną hospitalizacji w Polsce. Jakie są objawy niewydolności serca?

Zgodnie z definicją Narodowego Instytutu Zdrowia USA, niewydolność serca jest stanem zaburzonej czynności serca, która powoduje niedostateczny przepływ krwi w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju. U podłoża  niewydolności serca może leżeć każda choroba serca, która zaburza wyrzut krwi z komór lub ich napełnianie. Powyższe zaburzenia są odpowiedzialne za ujawnienie się z różnym nasileniem szeregu objawów podmiotowych i przedmiotowych, takich jak: duszność, łatwe męczenie się w trakcie wysiłku lub spoczynku, przyspieszenie akcji serca, obrzęki kończyn dolnych, nadmierne poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, płyn w jamach opłucnowych i innych. Pojawienie się objawów niewydolności serca jest czynnikiem złego rokowania, bowiem co drugi pacjent umrze w ciągu pięciu lat, a w najbardziej zaawansowanych postaciach  niewydolności serca zgon nastąpi u co drugiego pacjenta w ciągu roku.

Przyczyną niewydolności serca jest nie tylko choroba niedokrwienna serca?

Wśród najczęstszych przyczyn  niewydolności serca można wymienić: chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe serca, infekcje wirusowe i bakteryjne, migotanie przedsionków. Inne przyczyny występują zdecydowanie rzadziej (np. kardiotoksyczna chemioterapia, nadużywanie alkoholu, nadczynność tarczycy, niedokrwistość).
Przewlekłą niewydolność serca (PNS) można podzielić na: z upośledzoną (HF-REF) i z zachowaną funkcją skurczową (HF-PEF). Ten podział ma istotne znaczenie z klinicznego punktu widzenia. Za 2/3 przypadków HF-REF odpowiada choroba niedokrwienna serca, a za większość przypadków HF-PEF ? nadciśnienie tętnicze i/ lub cukrzyca, często skojarzone z podeszłym wiekiem i migotaniem przedsionków. Powyższy podział determinuje także zasady postępowania terapeutycznego.
W codziennej praktyce bardzo chętnie sięgamy po klasyfikację czynnościową, opartą o ciężkość zgłaszanych objawów upośledzających wydolność fizyczną pacjenta, określaną mianem klasyfikacji Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA ? New York Heart Association). W klasie I nie ma ograniczeń w codziennej aktywności fizycznej. W klasie II pacjent zgłasza nieznaczne upośledzenie wydolności, a w klasie III ograniczenie wydolności jest już znacznego stopnia. Natomiast w klasie IV chory nie jest w stanie wykonywać żadnych aktywności.

Dlaczego dochodzi do zaostrzeń niewydolności serca?

Przyczyny zaostrzeń niewydolności serca można podzielić, w zależności od ujawnienia się czynników etiologicznych i wyzwalających (nasilających). Czynniki etiologiczne to np. ostry zespół wieńcowy, kryza nadciśnieniowa, wada zastawkowa serca, kardiomiopatia. Natomiast czynniki wyzwalające lub nasilające mogą być pochodzenia sercowego (np. zawał serca, zaburzenia rytmu), pochodzenia pozasercowego (np. zatorowość płucna, niedokrwistość, zapalenie płuc i inne schorzenia) oraz związane z leczeniem (np. odstawienie leków lub brak korekty ich dawkowania, w zależności od stanu klinicznego, przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych czy sterydów lub kardiotoksycznych chemioterapeutyków).

Na czym polegają różnice w klasyfikacji zaleceń i danych naukowych według European Society of Cardiology (ESC) oraz American College of Cardiology i American Heart Association (ACC/AHA)?

Grupa ekspertów ESC stworzyła aktualne zalecenia w oparciu o rzetelne dane naukowe pochodzące przede wszystkim z prospektywnych badań naukowych, a także w oparciu o wyniki metaanaliz, badań rejestrowych i zgodną opinię ekspertów. Każdej rekomendacji zawartej w wytycznych przypisano klasę od I do III oraz poziom dowodów od A do C.
Klasa I wskazuje na pełną akceptację danej metody diagnostycznej lub terapii odnośnie jej skuteczności, przydatności i efektywności. Jeżeli istnieją rozbieżne wyniki badań lub opinie ekspertów, wówczas przypisywano klasę II zaleceń. Klasę II podzielono na IIa, co wskazuje, że powinno się rozważyć i klasę IIb, że można rozważyć przydatność i skuteczność danej procedury diagnostycznej lub terapeutycznej. Natomiast przypisanie klasy III jest opinią wykluczającą. Przypisanie poziomu dowodów A oznacza, że u ich podstawy leżą wyniki licznych badań randomizowanych lub metaanaliz. Z kolei poziom B dotyczy dowodów pochodzących z jednego badania randomizowanego lub dużego badania nierandomizowanego. Poziom C powstaje, jeżeli istnieje zgodna opinia ekspertów i/ lub pozytywne wyniki małych badań, rejestrów czy retrospektywnych analiz.
Wytyczne amerykańskich towarzystw ACC i AHA praktycznie nie różnią się w kontekście idei ich budowania i przyznawania zalecenia dla danej metody diagnostycznej czy terapeutycznej od wytycznych ESC. Wytyczne amerykańskich towarzystw posługują się podobną klasyfikacją zaleceń i poziomami dowodów.

Jaki jest algorytm rozpoznawania PNS według aktualnych wytycznych ESC?

Podstawą są zgłaszane przez pacjenta objawy podmiotowe oraz stwierdzane odchylenia w badaniu przedmiotowym. Charakter objawów jest jednak wysoce niespecyficzny i dlatego ostateczne rozpoznane należy poprzeć obiektywnymi badaniami, takimi jak: elektrokardiogram, badanie radiologiczne klatki piersiowej i badanie echokardiograficzne. W następnej kolejności należy oznaczyć stężenie mózgowych peptydów natriuretycznych, które mogą wskazywać na pewne, prawdopodobne lub wykluczające rozpoznanie niewydolności serca. Nie bez znaczenia dla rozpoznania niewydolności serca jest również odpowiedź na zastosowanie typowego leczenia.
Aktualnie obowiązujący algorytm leczenia niewydolności serca według ESC jest próbą zindywidualizowana decyzji terapeutycznych w oparciu o klasę czynnościową NYHA, wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory, częstość akcji serca, szerokość zespołu QRS i obecność bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Podstawą terapii jest w każdym przypadku rozważenie zastosowania inhibitorów enzymu konwertującego (angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI; np. kaptopril, enalapril, ramipril, lisinopril, trandolapril) lub w przypadku nietolerancji antagonistów receptora angiotensynowego (ARB; np. walsartan, kandesartan, losartan) łącznie z beta-blokerem (np. karwedilol, metoprolol, bisoprolol, nebiwolol). Jeśli u pacjenta są cechy przewodnienia, należy zastosować leki moczopędne. Jeżeli mimo takiego postępowania nadal utrzymują się objawy kliniczne w II-IV klasie NYHA, należy dołączyć antagonistę receptora mineralokortykoidowego (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA; np. eplerenon, spironolakton), o ile nie ma przeciwwskazań. Poprawa stanu klinicznego nakazuje kontynuowanie terapii. Gdy stan pacjenta nie poprawia się, należy zwrócić uwagę na wielkość frakcji wyrzutowej. Jeżeli jest ?35 proc., wówczas należy ocenić częstość akcji serca, która przekraczając 70/min, jest wskazaniem do zastosowania iwabradyny, leku wybiórczo hamującego kanały f węzła zatokowo-przedsionkowego. Jeżeli stan kliniczny nadal nie poprawia się (II-IV NYHA i EF ?35 proc.), należy ocenić szerokość zespołu QRS. Jeśli wynosi on <120 ms, trzeba rozważyć wskazania do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD), natomiast gdy wynosi >120 ms, potrzebna jest implantacja stymulatora resynchronizującego, najczęściej z ICD. W sytuacji dalszego braku poprawy, należy rozważyć zastosowanie digoksyny, hydralazyny z diazotanem izosorbidu oraz urządzeń wspomagających pracę serca lub kwalifikację do transplantacji serca.

Jakie są aktualne wytyczne European Society of Cardiology (ESC) oraz American College of Cardiology i American Heart Association (ACC/AHA) dotyczące doustnego leczenia niewydolności serca?

Kanonem postępowania według wytycznych ESC jest rozważnie zastosowania czterech grup leków: ACEI (lub w razie nietolerancji ? ARB), beta-blokery, MRA i iwabradyna. Leki te powinny być stosowane bezterminowo, oczywiście o ile nie występują przeciwwskazania do ich zastosowania lub nie pojawiają się objawy niepożądane. Głównym powodem tak wysokich rekomendacji dla tych czterech grup leków było wykazanie istotnych korzyści klinicznych u pacjentów ze skurczową niewydolności serca w badaniach randomizowanych. W wytycznych ACC/ AHA uprzywilejowaną pozycję w terapii niewydolności serca mają ACEI/ ARB, beta-blokery i MRA, podobnie jak w wytycznych ESC. Różnice polegają na przyznaniu wysokiej pozycji skojarzonemu leczeniu hydralazyną z diazotanem izosorbidu (klasa I, poziom dowodów A) ze względu na wykazanie korzyści w grupie Afroamerykanów. Także liczba preparatów ACEI w zaleceniach amerykańskich jest dłuższa i rozbudowana o perindopril, chinapril i fosinopril. Największą różnicą między wytycznymi jest brak zaleceń odnośnie zastosowania iwabradyny.

Na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2010 przedstawiono wyniki dwuletniego międzynarodowego randomizowanego badania SHIFT, przeprowadzonego w 677 ośrodkach z 37 krajów. Jakie były wnioski z tego badania?

W badaniu SHIFT (The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) obejmującym pacjentów ze skurczową niewydolnością serca w II-IV klasie NYHA, z EF ?35 proc. i będących z rytmem zatokowym z częstością akcji serca ?70/min do optymalnej terapii (beta-bloker, ACEI/ARB, MRA, leki moczopędne, digoksyna) dodawano iwabradynę w maksymalnej dawce 2 x dziennie po 7,5 mg versus placebo. Okazało się, że w grupie pacjentów leczonych iwabradyną doszło do znamiennej statystycznie 18 proc. redukcji pierwotnego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca) w okresie 23 miesięcy obserwacji. Redukcja o 26 proc. hospitalizacji z powodu niewydolności serca zadecydowała o korzystnych wynikach badania. Ponadto iwabradyna poprawiała funkcję lewej komory i jakość życia.

Co oznacza standardowe stosowanie iwabradyny w algorytmie leczenia przewlekłej niewydolności serca?

Zgodnie z zaleceniami ESC należy rozważyć zastosowanie iwabradyny w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu NS u pacjentów z rytmem zatokowym, z EF ?35%, z częstością akcji serca ?70/min i z objawami niewydolności serca w II-IV klasie NYHA mimo stosowania optymalnej terapii beta-blokerem, ACEI lub ARB i MRA (klasa IIa, poziom dowodów B). Zalecenia ESC dopuszczają także zastosowanie iwabradyny w sytuacji nietolerancji beta-blokera (klasa IIb, poziom dowodów C).

Czy iwabradyna powinna znaleźć się na liście leków refundowanych w Polsce?

Uważam, że każdy lek, który znalazł swoje miejsce w rekomendacjach ESC i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, powinien być ? bez żadnego problemu, w tym także ekonomicznego ? dostępny dla każdego pacjenta, u którego istnieją klinicznie uzasadnione wskazania do jego zastosowania. Ta zasada dotyczy również iwabradyny.
Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Algorytm leczenia niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Andrzej Fal zna się nie tylko na medycynie, ale i na ekonomii, co w dzisiejszych czasach jest bardzo ważne.

Prof. Andrzej Fal jest absolwentem Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej oraz Akademii Ekonomicznej we Wrocławiu. Ponadto ukończył międzynarodowe studia MBA Executive. Jest autorem i współautorem ponad 200 publikacji naukowych oraz kilku podręczników, członkiem wielu towarzystw naukowych polskich i zagranicznych. W 2012 roku ukazała się książka pod redakcją prof. Fala ?Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych?. Przedstawia ona najnowszą wiedzę oraz metody leczenia chorób alergicznych i astmy. Podręcznik adresowany jest do wszystkich alergologów i pulmonologów oraz do lekarzy innych specjalności opiekujących się pacjentami cierpiącymi na choroby alergiczne i astmę.

Nie wiem jednak, czy nie ważniejsza jest działalność Profesora na rzecz kreowania zdrowia publicznego. Wspaniałych lekarzy, świetnych specjalistów jest wielu. Natomiast ludzi, którzy potrafią kompleksowo spojrzeć na kwestię zdrowia i proponować sensowne rozwiązania w tej dziedzinie, kreować zdrowie publiczne ? bardzo mało.

Zdrowie społeczeństwa

Profesor od wielu lat jest związany z Wrocławiem i Akademią Medyczną. Znany i lubiany przez pacjentów, cieszy się ich zaufaniem oraz autorytetem jako lekarz, naukowiec i człowiek. Ale Profesor nie poprzestaje na działalności stricte medycznej i naukowej. Poza alergologią i pulmonologią oraz nowościami w diagnostyce i terapii interesuje go wszystko, co składa się na obraz zdrowia całego społeczeństwa. Wie, że bardzo ważna jest tu nie tylko wiedza, ale i wizja. I wyłaniające się z niej struktury organizacyjne, a także projekty najekonomiczniejszych działań i rozwiązań.

W roku 2008 decyzją Senatu UMW przemianowano nazwę Wydziału Zdrowia Publicznego uczelni medycznej we Wrocławiu na Wydział Nauk o Zdrowiu, który ? jak podkreślają pracownicy ?  ?w obecnym kształcie istnieje i funkcjonuje dzięki ogromnemu zaangażowaniu jego Kierownika?.

Profesor Fal zmienił też profil kierunku studiów Zdrowie Publiczne. Zadbał o wysoko wykwalifikowaną kadrę nauczycieli akademickich, zarówno teoretyków, jak i specjalistów praktyków z sektora ochrony zdrowia. Na tej bazie, wraz z pracownikami Katedry Zdrowia Publicznego, Andrzej M. Fal stworzył program studiów magisterskich, których wcześniej we wrocławskiej uczelni nie było. ?Profesor dba o wysoki poziom merytoryczny prowadzonych w Katedrze badań naukowych oraz o zachowanie wszelkich norm i standardów etycznych i moralnych. W uczelnianych rankingach osiągnięć naukowych z roku na rok Katedra zajmuje wyższe miejsce (w ostatnim rankingu za rok 2010 ? miejsce drugie). Ponadto dzięki ogromnemu zaangażowaniu prof. Andrzeja Fala w 2007 roku powstało pierwsze w Polsce jak dotąd unikatowe w skali kraju Konsorcjum ? Wrocławski Instytut Zdrowia Publicznego, którego Stronami są Wojewoda Dolnośląski, Marszałek Województwa Dolnośląskiego, Prezydent Miasta Wrocławia i Rektor Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu? ? podkreślają pracownicy. Profesor jest przewodniczącym Rady Konsorcjum.

Programy Konsorcjum

Celem Konsorcjum jest współpraca pomiędzy podmiotami odpowiadającymi za zdrowie publiczne oraz integracja działań na rzecz zdrowia publicznego nie tylko we Wrocławiu, ale i na Dolnym Śląsku. ?Każdy z podmiotów, który wszedł do konsorcjum, a więc wojewoda, prezydent, marszałek i rektor Akademii Medycznej, zajmuje się sprawami związanymi ze zdrowiem. Warto więc te działania skoordynować, zwłaszcza że często się pokrywają. Przykładem może być opieka nad osobą starszą: mamy wojewódzką radę seniora i programy miejskie. Gdyby je skoordynować, efektywność będzie wyższa. Konsorcjum będzie też miało większą szansę na pozyskanie środków unijnych. Programy zdrowotne muszą być też projektowane i oceniane w kontekście poziomu dotarcia do grupy docelowej, wpływu na zmianę nawyków oraz długofalowe oddziaływania. Przy czym w ocenie najważniejsze są tzw. twarde, tj. mierzalne parametry (waga, palenie papierosów, zapadalność na chorobę)? ? mówi Profesor.

Konsorcjum ? Wrocławski Instytut Zdrowia Publicznego to w służbie zdrowia absolutna nowość. Instytut nie ma osobowości prawnej, nie zatrudnia ludzi. Do rozwiązywania konkretnych problemów założyciele konsorcjum wyznaczają swoich pracowników, ustalają termin realizacji zadania i koszt. Osoba odpowiedzialna za projekt raportuje postęp prac nad projektem czy zadaniem radzie konsorcjum. We Wrocławskim Instytucie Zdrowia Publicznego są wyłącznie fachowcy, nie ma ludzi z klucza partyjnego czy rozdania politycznego, mimo że to marszałek województwa, wojewoda dolnośląski i prezydent miasta Wrocławia ustanawiają pełnomocników do spraw zdrowia publicznego i do spraw przekształceń systemowych. W ramach Konsorcjum realizowanych jest wiele projektów i programów prozdrowotnych, m.in. program przeciwdziałania nadwadze i otyłości wśród dzieci i młodzieży z wrocławskich szkół.

Prof. Andrzej Fal w 2010 roku otrzymał tytuł Lidera Roku w Ochronie Zdrowia w dziedzinie zdrowia publicznego w prestiżowym konkursie ?Sukces Roku w Ochronie Zdrowia ? Liderzy Medycyny?.

Dawać z siebie jak najwięcej

W szpitalu MSW przy ulicy Wołoskiej w Warszawie otwarto jedną z najnowocześniejszych klinik chorób wewnętrznych i alergologii, gdzie możliwe jest leczenie uczuleń na jad pszczół i os. Wszyscy zdają sobie sprawę z tego, jak niebezpieczne dla życia jest użądlenie w język lub gardło. Nie tylko dla osób uczulonych, ale także dla nieuczulonych. ?Wystarczy miejscowa niewielka reakcja, zwężająca światło krtani, żeby u pacjenta wystąpiły problemy z oddychaniem. Użądlenia w gardło czy w okolicach krtani, które niestety się zdarzają, mogą być śmiertelne czy zagrażające życiu nie dlatego, że przytrafiły się osobie uczulonej, tylko ze względu na miejsce, w jakim nastąpiło użądlenie. Jeśli u nich te użądlenia mają tendencję do uogólniania się, czyli użądlenie w jednym miejscu powoduje objaw gdzie indziej, lub objaw w obrębie całego organizmu, to są one potencjalnie groźne dla życia. Każde kolejne użądlenie może skończyć się dramatycznie? ? podkreślił profesor Fal w jednym z wywiadów.

W klinice jest m.in. możliwość pełnej diagnostyki układu oddechowego (znakomicie wyposażona pracownia czynnościowa układu oddechowego), jest nowoczesna pracownia bronchoskopowa, przeprowadza się też dosyć rzadko wykonywane testy dotyczące alergii pokarmowych, wprowadzone zostało leczenie jedynym dostępnym na naszym rynku bioterapeutykiem omalizumabem. W klinice stosowane są obecnie wszystkie metody dostępne w diagnostyce pulmonologicznej i chorobach wewnętrznych. Oczywiście, klinika to nie tylko chorzy, ich diagnozowanie i leczenie. To także placówka stricte naukowa i szkoleniowa. ?Nasza jednostka jest bardzo nowocześnie wyposażona i mamy nadzieję, że lekarze szkolący się u nas będą dobrze profesjonalnie przygotowani do samodzielnej pracy. Zapraszamy też studentów WUM na staże. Wydajemy także dwumiesięcznik ?Alergologia współczesna?. To wszystko powoduje, że klinika zaczyna żyć dodatkowym życiem? ? mówi z dumą Profesor.

Nic dziwnego, że prof. Fal zdecydował się kierować, poza Katedrą Zdrowia Publicznego, także Kliniką Chorób Wewnętrznych i Alergologii. Jedno we Wrocławiu, drugie w Warszawie. Może to i dość karkołomne, ale Profesor już taki jest: dawać z siebie jak najwięcej póki można.

List otwarty

Kilka lat temu było sporo szumu wokół części dorobku przedhabilitacyjnego Profesora (wówczas kandydata na profesora), ale nie ma sensu do tego wracać. Andrzej Fal został uniewinniony. Przewód habilitacyjny wznowiono i habilitacja przeszła pozytywnie przez głosowanie i została zatwierdzona przez Centralną Komisję. Nie był to jednak koniec perypetii Profesora, ale jeżeli kogoś to jeszcze dzisiaj interesuje, może poszperać w internecie i znajdzie wszelkie informacje. Wśród konkretnych i rzeczowych także pomówienia, insynuacje, podejrzenia? Ot, jak to się robi po polsku.

Warto dodać, że w obronie Andrzeja Fala wystąpili jego pracownicy i współpracownicy pisząc ?List otwarty? do środowiska naukowego. Gdy wybuchła wspomniana awantura dr hab. Andrzej Fal był kierownikiem Katedry Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Obecnie jest też kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie i profesorem nadzwyczajnym. Połączenie tych funkcji to jednocześnie połączenie pasji Profesora: lekarza klinicysty i lekarza dydaktyka oraz lekarza działającego aktywnie na rzecz zdrowia publicznego.

*Prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal – specjalista z zakresu chorób wewnętrznych, alergologii i zdrowia publicznego, członek Zespołu ds. Gospodarki Lekami Ministerstwa Zdrowia oraz przedstawiciel Polski w Komitecie ds. Zaawansowanych Terapii EMA (European Medicines Agency) w Londynie. Członek towarzystw naukowych, między innymi Amerykańskiej Akademii Astmy, Alergii i Immunologii oraz Europejskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej.

Artykuł Prof. Andrzej Fal – kreator zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gdybym dzisiaj stanął przed wyborem, czy pracować nadal jako lekarz czy kierować Instytutem, bez wahania wybrałbym Instytut. Ten szpital zawsze się rozwijał – mówi prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż.

W ostatnich latach Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie został zmodernizowany. Obecnie dostępne są tu wszystkie technologie niezbędne do kompleksowej diagnostyki i leczenia chorób układu oddechowego, łącznie z ECMO (oksygenacją zewnątrzustrojową), tzw. sztucznymi płucami. ?Jedną z korzyści modernizacji placówki jest poprawienie warunków wykonywania świadczeń, zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i komfortu personelu ? podkreśla prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu. ? Mamy wszelkie warunki do uzyskiwania dużej efektywności, a przy tym wykorzystywania potencjału technologicznego i intelektualnego placówki do szybkiego diagnozowania i leczenia.?

Ludzie, tradycja, historia

To zobowiązuje. Przynajmniej tych wszystkich, którzy pracowali ? i pracują ? w warszawskim Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. W tym szpitalu lata temu podjęli pracę m.in. Odo Bujwid, Edmund Biernacki, Franciszek Kijewski. Lekarzem naczelnym szpitala od 1927 roku był dr Kazimierz Dąbrowski. Dzięki niemu dotychczasowy Szpital Wolski przekształcił się w ośrodek leczenia gruźlicy. Mieścił się przy ulicy Okopowej 2/4. W 1935 roku szpital został przeniesiony do nowej siedziby na ulicę Płocką 26.
5 sierpnia 1944 roku w gabinecie dyrektora szpitala dr Józef Marian Piasecki i prof. Janusz Zeyland zostali rozstrzelani. Tego dnia na Woli w masowych egzekucjach zginęło jeszcze trzech innych lekarzy, dwudziestu studentów medycyny związanych ze szpitalem, wielu pracowników pomocniczych oraz liczni pacjenci. W holu Instytutu znajduje się tablica upamiętniająca ich nazwiska.

W latach 1963-1967 roku decyzjami Ministerstwa Zdrowia Instytut otrzymał rangę Instytutu Resortowego i jednostki naukowo-badawczej z utworzeniem samodzielnych klinik i zakładów. Od 1993 roku Instytut jest ośrodkiem referencyjnym Światowej Organizacji Zdrowia w dziedzinie gruźlicy.

W Instytucie od zawsze prawidłowo funkcjonował układ mistrz ? uczeń. Na każdym szczeblu. To cenne, zwłaszcza dzisiaj, gdy tak nisko upadło wiele autorytetów, gdy o autorytetach mówi się coraz mniej i coraz rzadziej, gdy układ mistrz i uczeń jest tak bardzo de mode. ?Podstawą zdrowego i prawidłowego funkcjonowania zakładu, szpitala, instytutu jest zawsze zespół ludzki. Zespół, w którym pracują razem mistrzowie i uczniowie. To podstawa intelektualna. Jest to związane także z tradycją w tym szpitalu, która obliguje kolejne pokolenia i cementuje ludzi. Ta tradycja przenosi na ludzi świadomość bardzo odległych czasów, ale bardzo szlachetnych postaw? ? podkreśla Profesor. To miejsce jest przez lekarzy wybierane jako miejsce pracy. Profesor Kazimierz Roszkowski-Śliż nie wyobrażał sobie pracy gdzie indziej. Przyszedł z innego szpitala, gdyż właśnie tu chciał pracować. Tu byli ? i są ? ludzie cieszący się niekwestionowanym autorytetem.

?Autorytet nie wynikał z jakiegokolwiek nadanego im tytułu ani z funkcji, którą kiedykolwiek sprawowali, ale z powszechnego uznania dla ich metod używania rozumu i głębszego wglądu w sprawy, którym poświęcili (poświęcają) życie ? mówi Profesor. ? Instytut cieszył się znakomitą reputacją jako placówka naukowa, w dziedzinie perfekcjonizmu zawodowego, także w zakresie ? dla młodego adepta nauki i sztuki lekarskiej bardzo istotnym ? opieki zawodowej. Tragiczna historia wojenna Instytutu to jedna sprawa, ale tradycja powojenna też jest imponująca. Zawsze były tu niekwestionowane autorytety i atmosfera, która się udzielała. Oczywiście, trzeba dbać o to, żeby następował właściwy dobór intelektualny. A to polega nie tylko na właściwej kadrze, ale i wychowaniu swoich asystentów. Jeżeli mówimy o aspekcie zawodowym, to ważnych jest kilka celów. Jednym jest obowiązek wynikający z przysięgi Hipokratesa i dbanie o podnoszenie kwalifikacji zawodowych. Dla lekarzy, którzy tu pracowali ? i pracują ? przysięga Hipokratesa jest ciągle żywa i zobowiązująca. Druga sprawa to dążenie do perfekcyjności postępowania w stosunku do pacjentów. Dalej to dbanie o rozwój, a nie o to, by szef był gwiazdą na tle szarości. I pozostaje jeszcze coś takiego, jak podświadoma skłonność do tego, żeby zbudować wokół siebie zespół ludzi, którzy tworzą coś w rodzaju szkoły. Mówi się o tym, że ten lekarz pochodzi ze szkoły np. prof. Stanisława Filipeckiego, prof. Edwarda Rużyłły. Sam zaczynałem u Rużyłły ? to miało (i ma do dzisiaj) swój ciężar. Szef dobierając zespół wybiera, prowadzi selekcję. W takim zespole nie ma przypadkowych ludzi. Na to, żeby móc pracować u prof. Filipeckiego czy Rużyłły trzeba było zasłużyć.?

Mistrz i uczeń

Medycyna jest rzemiosłem, ale i sztuką. To trzon myślenia Profesora o tym zawodzie. Aby można z rzemiosła uczynić sztukę, trzeba najpierw opanować w możliwie doskonałym stopniu to pierwsze. Mistrz jest więc niezwykle ważny, gdyż od niego młody lekarz uczy się właściwej analizy różnych objawów chorobowych i wyników badań, właściwego interpretowania i kojarzenia faktów, techniki zabiegów i sprowadzania wszystkich elementów do wspólnego mianownika, zachowania odpowiednich proporcji między działaniem dla dobra chorego i poszanowaniem jego autonomii. ?Do nabycia tych wszystkich umiejętności niezbędne jest żmudne terminowanie, ale istotą kontaktu między uczniem i Mistrzem jest myśl. Miałem szczęście terminowania u najlepszych. Ale ja tych najlepszych szukałem i robiłem wszystko, by mnie zauważyli i we mnie uwierzyli? ? podkreśla Profesor.

Profesor Filipecki miał charyzmę, był człowiekiem niezwykłym. Profesor Roszkowski był w pewnym sensie jego uczniem (był 10 lat młodszy od Filipeckiego), ale także, co uważa za ogromny zaszczyt, jego przyjacielem. ?Jego ogromna wiedza oraz szczególna umiejętność dzielenia się nią sprawiały, że był powszechnie szanowanym i lubianym lekarzem, naukowcem i humanistą. Erudyta, znakomity dydaktyk, wychowawca wielu pokoleń studentów i lekarzy oraz twórca nowoczesnego, ?polskiego? myślenia w medycynie. Był jednym z twórców cenionej w Europie warszawskiej szkoły zatorowości płucnej? ? wspomina.

Profesor się zżyma, gdy słyszy o wydrukach komputerowych zamiast o pacjentach. Medycyna wydaje się niemal wszechpotężna. Zapomina się jednak, że przede wszystkim dzięki ludziom, a nie sprzętowi, który jest tylko instrumentem. ?W dzisiejszych czasach przed pracownikami medycznymi stoi nowe wyzwanie: oprócz wiedzy medycznej oraz umiejętności technicznych lekarz powinien odznaczać się wrażliwością emocjonalną skierowaną na pacjenta. Gdy jest, jak ja, także dyrektorem szpitala czy Instytutu musi być także dobrym gospodarzem podejmującym racjonalne decyzje ? podkreśla Profesor. ? Jestem dyrektorem od 22 lat. Nie uważam, że jestem niezastąpiony, ale stworzyłem podwaliny pod dalszy, korzystny dla Instytutu, rozwój. Zespół ludzi, z którymi pracuję jest zintegrowany, ma te same ideały i motywacje. Nie można zarządzać instytucją myśląc ?po mnie choćby potop?. Moi poprzednicy dbali o właściwy rozwój tej instytucji, ja to kontynuuję. Tu jest coś takiego, co się nazywa misją. Gdy szpital nie ma poczucia misji, to staje się fabryką.?

Umiejętność słuchania

A właściwie wręcz wsłuchania się w drugiego człowieka. Tego po drugiej stronie: pacjenta. Rodzice prof. Roszkowskiego-Śliż byli lekarzami, więc atmosfera domowa, rozmowy robiły swoje. Świat medycyny od dzieciństwa był jego światem. Jakby kropkę nad ?i? postawił pierwszy na świecie medyczny serial amerykański ?Doktor Kildare?, który oglądał zachłannie marząc, że ?też będzie takim lekarzem?. ?Film pokazywał służbę, jaką jest bycie lekarzem, postawy i zachowania. Przyczynił się do mojego marzenia i myślenia o zawodzie lekarza? ? mówi.

Profesor wybrał więc medycynę. Skończył Warszawską Akademię Medyczną. Od lat zajmuje się chorobami płuc, głównie nowotworowymi. Do niedawna był krajowym konsultantem chorób płuc. Jest członkiem wielu towarzystw naukowych polskich i zagranicznych, autorem ponad 230 publikacji specjalistycznych.

Jest uważnym słuchaczem i obserwatorem, lekarzem i człowiekiem bardzo wrażliwym na pacjenta. Nie tylko słucha, ale wręcz wsłuchuje się w chorego, poważnie traktując jego niedopowiedzenia, przemilczenia, a zwłaszcza intuicję. Zdecydowało o tym jedno zdarzenie. Był wtedy młodym lekarzem? ?Wchodziłem w ten zawód mając świadomość nieuchronnych porażek. Sukcesów także, ale w ten zawód immanentnie wpisane są bolesne, często dramatyczne porażki. I każdy, kto się decyduje na ten zawód, musi o tym wiedzieć. Zdarzają się sytuacje, zwłaszcza na początku samodzielnej drogi lekarskiej, że lekarz przywiązuje się do pacjenta. Pamiętam tego chorego ? to był około 40-letni mężczyzna z nowotworem płuca (w pełni operacyjnym). Pacjent nie chciał zgodzić się na operację. Dla mnie to było nie tylko niezrozumiałe, ale wręcz sprzeczne z moim myśleniem lekarskim, po prostu nieakceptowalne. Użyłem więc całej swojej perswazji, by przekonać go do zabiegu. Pacjent został zoperowany, wszystko było w porządku. Przetoczono mu zamówioną dla niego krew. Tak, jak zwykle robi się to po operacji, gdy dojdzie do krwawienia. U niego do krwawienia nie doszło i przetoczono mu krew bez wskazań ku temu, w dodatku popełniając błąd w krzyżówce. Dostał obcą krew. Zmarł na skutek wstrząsu. Powstało we mnie wtedy głębokie przekonanie, że trzeba chorego bardzo uważnie słuchać. I że lekarz powinien wyznaczyć sobie granice perswazji. Gdy widzę, że chory jest bardzo zdeterminowany, by nie postąpić w sposób racjonalny z punktu widzenia medycyny, nie przekraczam pewnej bariery. Błąd, który wtedy nastąpił nie był moim błędem ani kolegów, lecz spowodowany bałaganem. Taka sytuacja, oczywiście, zdarza się bardzo rzadko, ale się zdarza. To był człowiek inteligentny, dobrze wykształcony, nie rozumował w kategoriach, że boi się raka, boi się operacji itp. Po tylu latach pracy lekarskiej wiem, że nie sposób nie doceniać intuicji pacjenta.

Z własną intuicją miałem do czynienia na drodze między Olsztynkiem a Ostródą. Kiedyś była to wąska droga z mnóstwem zakrętów. Zawsze stosowałem się do zasady, że jak nie widzę, to nie jadę. Jechałem za samochodem ciężarowym wyładowanym beczkami. Jechaliśmy pod górkę i w pewnym momencie zachowałem się jak nie ja. Podwójna linia ciągła, pod górkę, a ja zacząłem tę ciężarówkę wyprzedzać. Dokładnie w tym momencie pękła lina i poleciały beczki ze smołą…?

Misja i dehumanizacja

?Gdy patrzę dzisiaj na dehumanizację medycyny to jestem zmartwiony ? mówi Profesor. ? Coraz rzadziej się słyszy: ?chory?, ?pacjent?, ?lekarz?. Świadczenie zdrowotne są szczególnym ?towarem? i nie można go sprowadzać do kategorii sprzedaży pary butów. Rynek medyczny ma nieograniczony popyt i nieograniczoną podaż. Nie dehumanizujmy dalej medycyny, bo nic dobrego z tego nie wyjdzie, także w sensie ekonomicznym. Nie można mieć pretensji wyłącznie do lekarzy o pewien zanik etyki i wrażliwości lekarskiej. Pewne zachowania są wymuszane czasami nonsesownymi rozporządzeniami NFZ czy ministerstwa. Nie jestem wrogiem tych instytucji, ale wołałbym o rozsądek. Racjonalne zachowanie się lekarzy tak, ale w tym wszystkim musi być jakiś umiar. Trzeba pamiętać o tym, że podstawowy jest tu pierwiastek ludzki. I więź, kontakt między pacjentem i lekarzem jest niezbędny. Bardzo lubię sięgać do prof. Orłowskiego i jego opisów technik diagnostyki fizykalnej. Dziś są one zastępowane przez techniki nowoczesne, komputerowe itp. Jednak można sobie wyobrazić sytuację, że los rzuci danego lekarza w inne rejony świata i tam będzie musiał posługiwać się, tradycyjnymi technikami medycyny diagnostycznej. Musi je wobec tego znać.?
Globalizacja zmienia świat, zmienia człowieka. Wszystko coraz bardziej dzieje się, przebiega, dokonuje obok nas, choć dotyczy nas bezpośrednio. Klient banku nie jest już dziś partnerem banku, lecz nośnikiem wirtualnego pieniądza. Pacjent i lekarz tracą swoją podmiotowość. W medycynie głównym punktem spojrzenia na pacjenta staje się jednorodna grupa pacjentów, do której chorego zakodujemy. ?Niezwykle istotny jest sposób komunikowania się pacjenta z lekarzem i lekarza z pacjentem ? mówi Profesor. ? Chory jest w stanie przyjąć każdą prawdę, ale lekarz winien minimalizować wstrząs związany z najgorszym rozpoznaniem. Nie znaczy to, że ma mówić nieprawdę. To zależy od sposobu przeprowadzenia rozmowy. Poza tym? Zbyt długo wykonuję ten zawód, żeby nie widzieć rzeczy, które wydarzyły się z chorymi w sensie pozytywnym wbrew praktyce i doświadczeniu lekarskiemu. Słowa mogą pomóc, ale mogą też zabić. Trzeba więc szczególnie uważnie i odpowiedzialnie się nimi posługiwać. Jeżeli lekarz nie ma ludzkiej wrażliwości, to powinien zmienić zawód.?

Artykuł Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż. Między bogami a chorymi. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.