W ostrej białaczce limfoblastycznej nawrót choroby jest szybki, a gdy to się stanie, to szanse na to, że wyleczymy chorego, gwałtownie spadają ? mówi prof. dr hab. n. med. Sebastian Giebel, Kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ang. acute lymphoblastic leukemia, ALL) jest chorobą, która bez włączenia odpowiedniej terapii może nawet w ciągu kilku tygodni doprowadzić do śmierci pacjenta. Jak często ta choroba jest diagnozowana w Polsce? Jakie są jej objawy?

Ostra białaczka limfoblastyczna to najczęstszy nowotwór u dzieci. Natomiast u dorosłych jest rzadki ? rocznie w Polsce rozpoznaje się ją u około 150 osób. Najczęściej są to ludzie młodzi, w wieku 18-35 lat oraz starsi, po 60.-70. roku życia.

Choroba polega na tym, że w szpiku kostnym namnażają się komórki zwane limfoblastami. Nie pełnią one żadnej funkcji w organizmie, ale wypierają prawidłowe komórki szpiku. Na skutek tego szpik, który jest fabryką  naszych  krwinek,  przestaje  działać, zaczyna  brakować  prawidłowych  krwinek białych, krwinek czerwonych i płytek krwi, odpowiedzialnych za hamowanie krwawień. Objawy ALL wynikają przede wszystkim z niedoboru prawidłowych krwinek. Niedobór białych krwinek powoduje zwiększoną podatność na infekcje, których podstawowym objawem jest gorączka. Niedobór krwinek czerwonych prowadzi do niedokrwistości, wyrażającej się osłabieniem, bladością, przyspieszonym tętnem, zwiększoną męczliwością. Z kolei niedobór płytek krwi powoduje skłonność do krwawień ? najczęściej są to wybroczyny na skórze, ale mogą to być również duże krwawienia z różnych części ciała. I to jest stan zagrażający życiu,

Czy znamy przyczyny rozwoju tej białaczki?

U podłoża ALL leżą zmiany genetyczne. W przypadku tej białaczki jest ich bardzo dużo. Niestety, nie zawsze udaje się je zidentyfikować i nie wszystkie zostały rozpoznane. Wiemy jednak, że niektóre z genetycznych podtypów ALL wiążą się z lepszym, a inne z gorszym rokowaniem. Powstawaniu tych mutacji sprzyja promieniowanie jonizujące. U większości chorych nie jesteśmy jednak w stanie określić przyczyny.

Najczęstszym znanym genetycznym podtypem tej białaczki jest podtyp z obecnością chromosomu Filadelfia. Bardzo rzadko występuje on u dzieci, natomiast u osób dorosłych z ALL jego częstość szacowana jest na 20-25 proc., przy czym rośnie znacząco u osób starszych ? nawet do 50 proc. wszystkich przypadków ALL w starszej grupie wiekowej.

Chromosom Filadelfia powstaje na skutek wymiany między dwoma chromosomami fragmentów ich ramion. W efekcie dochodzi do spotkania dwóch genów ? BCR oraz ABL i powstania tzw. genu fuzyjnego BCR-ABL. Białko będące produktem tego genu stymuluje namnażanie się komórek białaczkowych.

Jakim czynnikiem rokowniczym jest obecność chromosomu Filadelfia u pacjentów z ALL?

Ostra białaczka limfoblastyczna jest jednym z najbardziej agresywnych, szybko rozwijających się nowotworów. Bez leczenia do-prowadza do śmierci w ciągu kilku ? kilkunastu tygodni.

Historycznie ALL z obecnością chromosomu Filadelfia była uznawana za najgorzej rokujący podtyp tej białaczki. Jeszcze na początku XXI wieku odsetek chorych z tym podtypem ALL mających szanse na wyleczenie nie przekraczał 15- 20 proc. Jedyną metodą dającą szansę na wyleczenie było allogeniczne przeszczepienie szpiku, ale i tak jego skuteczność była stosunkowo niewielka, a u wielu chorych w ogóle nie udawało się do niego doprowadzić ? ze względu na oporność tej białaczki na chemioterapię stosowaną we wcześniejszych liniach leczenia.

Trzeba zaznaczyć, że ogólnie leczenie ALL polega na stosowaniu intensywnej chemioterapii, czyli podawaniu jednocześnie wielu leków w różnych kombinacjach. Pierwszy etap to tzw. leczenie indukujące. Ma ono na celu zmniejszenie liczby komórek białaczkowych w jak największym stopniu i doprowadzenie do całkowitej remisji, czyli stanu, w którym za pomocą tradycyjnych metod diagnostycznych, takich jak badanie pod mikroskopem, nie jesteśmy w stanie tych komórek wykryć. To się udaje u większości, bo u mniej więcej u 90 proc., chorych na ALL.

Kolejnym etapem jest tzw. leczenie konsolidujące, to znaczy kontynuacja intensywnej chemioterapii w celu pogłębienia remisji, czyli jeszcze silniejszego zredukowania liczby komórek białaczkowych.

Trzeci etap leczenia zależy od tego, jak oceniamy szansę na to, że chemioterapią będziemy w stanie doprowadzić do wyleczenia. Jeżeli jest ona duża, to kontynuujemy chemioterapię w mniejszych dawkach ? to jest tzw. leczenie podtrzymujące.

Niestety, u większości chorych ryzyko nawrotu białaczki jest na tyle duże, że konieczne staje się wykonanie allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych. W przypadku białaczki z chromosomem Filadelfia jeszcze na początku XXI wieku to była definitywnie jedyna metoda dająca szansę na wyleczenie, choć i tak szansa ta była niewielka. Rokowania tych pacjentów poprawiły się wraz z wprowadzeniem leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej (IKT).

Co te leki zmieniły?

Pierwszym takim lekiem wprowadzonym na początku XXI w. był imatynib. Blokuje on w sposób wybiórczy białko fuzyjne BCR-ABL. Imatynib znacznie zwiększył skuteczność leczenia pacjentów z ALL z obecnością chromosomu Filadelfia. Dzięki niemu u większego od-setka chorych zaczęliśmy uzyskiwać całkowitą remisję i udawało się ją utrzymać przez dłuższy czas.

Jednak prędzej czy później u większości pacjentów leczonych imatynibem dochodzi do nawrotu. Dlatego chorzy ci wciąż mają wskazania do allogenicznej transplantacji szpiku, natomiast większy odsetek z nich może być poddany tej terapii. Ponadto wzrosła skuteczność transplantacji, dzięki czemu zwiększyła się liczba pacjentów mających szansę na wyleczenie ? z wyjściowych 15-20 proc. do 40-50 proc.

W późniejszych latach pojawiła się druga generacja inhibitorów kinazy tyrozynowej, które blokowały białko BCR-ABL. Są to trzy leki: dazatynib, nilotynib i bozutynib. W przypadku ALL do stosowania w drugiej linii terapii zarejestrowany jest jedynie dazatynib. Leki te są skuteczniejsze niż imatynib, jednak wciąż u pewnego odsetka chorych nie przynoszą oczekiwanych efektów. Gen fuzyjny BCR-ABL ulega bowiem mutacjom i choroba przestaje być wrażliwa również na inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji.

Co medycyna może zaoferować tej grupie chorych z ALL?

Opracowano inhibitory kinazy tyrozynowej trzeciej generacji. Takim lekiem jest ponatynib, który jest w stanie przełamać oporność na wcześniejsze generacje IKT, nawet jeśli obecne są mutacje w genie fuzyjnym BCR-ABL. Obecnie przedmiotem dyskusji jest to, czy leczenie ponatynibem już w pierwszej linii terapii daje na tyle dobre efekty, że nie musielibyśmy stosować transplantacji komórek krwiotwórczych. Tego jeszcze nie wiemy, ale wiemy na pewno, że gdy zawodzą wcześniejsze generacje IKT, ten lek możemy włączyć z dużą nadzieją, że pozwoli opanować chorobę i doprowadzić pacjentów do transplantacji komórek krwiotwórczych.

W tej chwili inicjujemy badanie, w ramach którego pacjenci już w momencie rozpoznania mają mieć oznaczane mutacje w genie fuzyjnym. Będziemy wykorzystywać w tym celu tzw. sekwencjonowanie nowej generacji (NGS). Chcemy przeanalizować, czy obecność mutacji w genie BCR-ABL już w momencie rozpoznania wpływa na ryzyko niepowodzenia leczenia za pomocą IKT pierwszej i drugiej generacji. Gdyby udało się to potwierdzić, u chorych z takimi mutacjami można by rozważać stosowanie ponatynibu już na wcześniejszych etapach leczenia ? nawet na etapie leczenia indukującego.

Czy jest grupa chorych na ALL, u których nie można wykonać przeszczepienia komórek krwiotwórczych i jak obecnie się ich leczy?

W zasadzie nie ma wyznaczonej bezwzględnej granicy wieku, powyżej której nie możemy wykonywać transplantacji komórek krwiotwórczych. Wiadomo jednak, że ryzyko związane z tą procedurą jest znacznie wyższe u osób starszych, szczególnie u tych, u których występują jakieś dodatkowe schorzenia, zwłaszcza choroby serca, płuc czy wątroby. W praktyce bardzo rzadko wykonujemy te zabiegi u pacjentów powyżej 65. roku życia. W przypadku tych chorych szczególnie ważne jest to, byśmy mogli zastosować jak najskuteczniejsze leczenie dobrane do podtypu genetycznego ALL. Pacjenci z chromosomem Filadelfia mogliby odnieść szczególne korzyści z zastosowania już od samego początku inhibitorów kinazy tyrozynowej jak najwyższej generacji. Potencjalnie  daje  to  bowiem  największe szanse na wyleczenie.

Danych  na  ten  temat  jest  jeszcze mało. Najważniejsze pochodzą z ośrodka w Houston (Teksas, USA), gdzie stosowano ponatynib w skojarzeniu z chemioterapią. Uzyskiwane wyniki są znacznie lepsze w porównaniu z wynikami historycznymi, gdy stosowano inhibitory kinazy tyrozynowej pierwszej i drugiej generacji. Jednak czas obserwacji nie jest wystarczająco  długi,  żeby  można  było z całą pewnością powiedzieć, że ci chorzy są wyleczeni. W moim przekonaniu szanse są jednak duże.

Jest Pan autorem europejskiej rekomendacji (rekomendacje Europejskiego Stowarzyszenia Przeszczepiania Szpiku ? European Society for Blood and Marrow Transplantation ? red.) na temat stosowania inhinbitorów kinazy tyrozynowej w leczeniu podtrzymującym u pacjentów z ALL po transplantacji komórek krwiotwórczych. Czy to może poprawić wyniki leczenia?

Tak, stosowanie IKT powinno być rozważone również po transplantacjach w ramach leczenia podtrzymującego, które ma zapobiec nawrotowi ALL po przesz czepieniu komórek krwiotwórczych. Badania potwierdzają słuszność takiego postępowania. Przy doborze leczenia  podtrzymującego  należy  brać  pod  uwagę m.in. to, czy choroba była oporna na stosowane przed transplantacją IKT pierwszej i drugiej generacji, czy występowały mutacje powodujące tę oporność. Konieczne jest też oznaczenie tzw. minimalnej choroby resztkowej. W tym celu stosujemy bardzo precyzyjne techniki, które są w stanie wykryć jedną komórkę białaczkową na 100 tys. komórek szpiku. Gdy chorobę resztkową wykrywamy po transplantacji, to jest dla nas sygnał, że powinniśmy IKT stosować w leczeniu pod trzymującym po przeszczepieniu.

A jakie mamy w Polsce możliwości leczenia chorych na ALL? Czy mają dostęp do wszystkich skutecznych opcji terapeutycznych?

Obecnie w pierwszej linii leczenia możemy stosować imatynib w skojarzeniu z chemioterapią. Trzeba jednak zaznaczyć, że jest to chemioterapia o znacznie mniejszej agresywności w porównaniu z tą, którą stosowaliśmy wcześniej. To znacznie bezpieczniejsze leczenie, bo chemioterapia stosowana w dużych dawkach wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań, również tych śmiertelnych. W ramach programu lekowego chorzy mają również dostęp do dazatynibu. Są to pacjenci z ALL z obecnością chromosomu Filadelfia, u których nie ma satysfakcjonującej odpowiedzi na imatynib.

Stosowanie ponatynibu jest rekomendowane m.in. w protokole Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG). Jest to protokół PALG ALL7, który zaleca stosowanie ponatynibu w przypadku niepowodzenia terapii IKT pierwszej i drugiej generacji. Przez dwa lata, do końca października 2018 roku, pacjenci mieli dostęp do leku przekazywanego przez producenta nieodpłatnie w ramach specjalnego programu. Niestety, ten lek nie jest finansowany w ramach programu lekowego, co bardzo ogranicza jego dostępność. Pacjent może uzyskać dostęp do tej terapii w ramach tzw. Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL). Jednak czas oczekiwania na lek w ramach RDTL jest różny. Z mojego doświadczenia wynika, że trwa to średnio około miesiąca. A trzeba zaznaczyć, że w przypadku tak agresywnej choroby jak ALL ten miesiąc może się okazać krytyczny i pacjent może nie zdążyć skorzystać z leczenia. Gdy lek jest dostępny w ramach programu lekowego, to możemy go zastosować od razu.

Musimy pamiętać, że w ostrej białaczce limfoblastycznej nawrót jest szybki, a gdy choroba nawróci, to szanse na to, że wyleczymy chorego, gwałtownie spadają.

Z tak agresywną chorobą jak ALL nie da się żyć, dlatego naszym celem jest jej wyleczenie. Bardzo dużo argumentów przemawia za tym, żeby u chorych z ALL od początku włączać najsilniejsze leki. Zastosowanie IKT trzeciej generacji już w pierwszej linii terapii mogłoby znacznie zwiększyć skuteczność leczenia, w szczególności u osób starszych, u których opcja transplantacji nie wchodzi w grę.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Prof. Giebel: U chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną od początku trzeba włączać najsilniejsze leki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie ponatynibem może stanowić pomost do wykonania allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych u osób, które się do takiego leczenia kwali?kują ? mówi z prof. Tomasz Sacha, kierownik Oddziału Klinicznego Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Przewlekła białaczka szpikowa (PBSz) jest jedną z pierwszych chorób nowotworowych, w których leczeniu zastosowano lek celowany molekularnie ? imatynib. To całkowicie zmieniło rokowania pacjentów. Jak częsty jest to obecnie nowotwór? Kto choruje na niego najczęściej?

Przewlekła białaczka szpikowa stanowi 2 proc. wszystkich białaczek. Jest to nowotwór, który spełnia kryteria choroby rzadkiej. Roczna zapadalność na PBSz w Polsce wynosi 0,7 na 100 tys. osób. Oznacza to, że w mieście takim jak Kraków, który ma ponad 900 tys. mieszkańców, co roku będziemy rozpoznawać ok. siedmiu nowych przypadków tej białaczki.

W innych krajach Europy zapadalność roczna wynosi od 0,9 do 1,1 na 100 tys. osób, czyli jest większa. Po części jest to związane z tym, że w naszym kraju niezbyt często wykonuje się morfologię krwi obwodowej. Kiedyś było to badanie obowiązkowe w ramach medycyny pracy, dlatego byliśmy zobowiązani regularnie je wykonywać. Jednak kilkanaście lat temu wykreślono je z listy badań obowiązkowych dla pracowników.

O tym, że pacjenci z PBSz są w Polsce rozpoznawani później niż w innych krajach UE świadczy również to, że średnia liczba krwinek białych w chwili diagnozy wynosi ponad 100 tys., a czasami nawet 300 tys., podczas gdy u pacjentów z krajów Europy Zachodniej jest to od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy.

Nieco częściej na PBSz chorują mężczyźni niż kobiety. Średnia wieku przy rozpoznawaniu tej białaczki wynosi od 50 do 57 lat. Jednak choruje na nią również spora grupa osób młodszych. Bardzo rzadko PBSz dotyczy dzieci.

Czy znane są czynniki ryzyka zachorowania na tę białaczkę?

Tak naprawdę czynniki etiologiczne przewlekłej białaczki szpikowej nie są dobrze poznane, poza jednym, którym jest promieniowanie jonizujące. Jest to jedyny czynnik patogenetyczny, który ma udowodniony wpływ na ryzyko zachorowania na PBSz. Wynika to z faktu, że promieniowanie jonizujące wywołuje pewne zmiany genetyczne, które mogą powstawać również spontanicznie w naszym organizmie i które prowadzą do rozwoju PBSz.

W większości przypadków tej białaczki mamy do czynienia z jedną zmianą genetyczną, napędzającą powstawanie i namnażanie się komórek nowotworowych. Jest to tzw. gen fuzyjny BCR-ABL zlokalizowany na skróconym chromosomie 22 pary tzw. chromosomie Filadelfia. Gen koduje białko, które ma aktywność kinazy tyrozynowej i pobudza w niepohamowany sposób podziały komórek.

Identyfikacja i scharakteryzowanie genu BCR-ABL doprowadziło do opracowania leku celowanego molekularnie, który znalazł zastosowanie w onkologii ? imatynibu. Jak to zmieniło sytuację pacjentów?

Imatynib, wprowadzony do leczenia PBSz w ramach badania klinicznego w 1998 r., jest pierwszym lekiem z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych (IKT). Blokuje działanie kinazy będącej produktem genu BCR-ABL. Dzięki temu zostają zahamowane mechanizmy napędzające podziały komórkowe, komórki wchodzą w prawidłowy cykl komórkowy i w apoptozę, czyli proces programowanej śmierci.

Imatynib jest lekiem bardzo skutecznym i stosuje się go do dziś w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę szpikową. W dużym badaniu klinicznym, w którym porównywano ten lek z wcześniej stosowanym modelem terapii, okazało się, że po 10 latach aż 92 proc. pacjentów z PBSz odpowiadających na imatynib wciąż żyje. Śmiertelność roczna tych chorych jest mniejsza niż 1 proc., zatem niższa niż w zdrowej populacji. Jest tak, ponieważ ci pacjenci są cały czas pod ścisłą kontrolą medyczną. Wprowadzenie imatynibu do leczenia PBSz na szeroką skalę w 2000 r. drastycznie zmniejszyło liczbę pacjentów, u których istnieje konieczność wykonania allogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych. A trzeba pamiętać, że do 2000 r. PBSz była najczęstszym wskazaniem do transplantacji allogenicznej na świecie. Aktualnie odsetek pacjentów z tą białaczką, u których musimy ją wykonać, spadł do mniej więcej 2-5 proc.

Jest jednak spora grupa pacjentów, którzy albo nie tolerują imatynibu, albo po pewnym czasie wytwarza się u nich oporność na ten lek.

Co można im zaoferować?

Pierwsze sygnały, że u części chorych może być konieczna zmiana leczenia pojawiły się już w drugim roku stosowania imatynibu. Dlatego opracowano inhibitory kinazy tyrozynowej drugiej generacji ? nilotynib, dazatynib i bosutynib.

Każdy z nich ma specyficzny profil działania. Okazało się bowiem, że w genie BCR-ABL pojawiają się pewne mutacje, które powodują, że imatynib przestaje działać. Tych mutacji opisano już ponad 130. Niektóre z nich są bardziej wrażliwe na działanie nilotynibu, inne na dazatynib, a jeszcze inne na bosutynib.

Czy te leki są dużo skuteczniejsze od imatynibu?

Imatynib jest bardzo skuteczny ? wywołuje remisję hematologiczną, czyli taką, w której wszystkie parametry krwi obwodowej wracają do normy, cytogenetyczną, która polega na tym, że w badaniu cytogenetycznym komórek pobranych ze szpiku nie obserwujemy chromosomu Filadelfia, oraz molekularną, kiedy czasami liczba komórek z genem BCR-ABL spada nawet do poziomu nieoznaczalnego.

Wyniki badań klinicznych, w których IKT drugiej generacji podawano w pierwszym rzucie leczenia, nie wykazały wydłużenia przeżycia w porównaniu z pacjentami otrzymującymi imatynib. Natomiast stosowanie tych leków prowadzi do tzw. głębokiej odpowiedzi molekularnej u większego odsetka chorych i co ważne, dzieje się to w krótszym czasie. Jest to przynajmniej czterokrotna redukcja liczby transkryptu w skali logarytmicznej w stosunku do średniej wartości początkowej wziętej z analizy 30 próbek chorych w chwili diagnozy. Brzmi to w sposób skomplikowany, ale chodzi o to, aby poziom genu spadł przynajmniej cztery razy w porównaniu z tą średnią początkową wartością. Taką remisję nazywamy MR4 (Molecular Remission 4log).

Odpowiedź molekularną oceniamy za pomocą bardzo czułej techniki diagnostycznej, jaką jest ilościowa reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym (RQ-PCR). Ta metoda pozwala wykryć nieprawidłowy gen fuzyjny BCR-ABL z olbrzymią czułością. Potrafimy wykryć tą metodą jedną nieprawidłową komórkę nowotworową wśród 1 mln komórek zdrowych.

Badania wskazują, że u pacjentów leczonych IKT drugiej generacji szybciej uzyskuje się głęboką odpowiedź molekularną, a to zwiększa szansę na to, że w przyszłości będzie można u nich w ogóle odstawić leczenie. Z wieloletnich badań wiadomo bowiem, że u mniej więcej połowy pacjentów, którzy uzyskują głęboką odpowiedź molekularną, choroba nie wraca po odstawieniu terapii.

Niestety, IKT drugiej generacji również nie są skuteczne u wszystkich chorych.

Jaka jest tego przyczyna?

Jeśli weźmiemy pod uwagę wszystkie przypadki oporności na imatynib, to okazuje się, że w połowie z nich przyczyną oporności jest wystąpienie mutacji w genie BCR-ABL. Z kolei wśród tych mutacji jedną z najczęstszych jest mutacja określana jako T35I, która powoduje oporność na leczenie również dasatynibem, nilotynibem i bosutynibem. To sprawiło, że opracowano inhibitor kinazy tyrozynowej trzeciej generacji ? ponatynib.

W badaniach klinicznych wykazano, że ten lek jest w stanie wyeliminować komórki białaczkowe z mutacją T315I, najbardziej oporną na leczenie. Obecnie jest on zarejestrowany do leczenia chorych na PBSz, którzy mają oporność na IKT pierwszej i drugiej generacji, nie tylko z powodu mutacji T315I.

Jeżeli pacjent wykazuje oporność na IKT pierwszej i drugiej generacji, powinno się zastosować ponatynib, nawet wtedy gdy nie wykryjemy mutacji T315I. Ta terapia daje bowiem znacznie lepsze efekty, niż gdy zastosujemy kolejny IKT drugiej generacji. W jednym z badań klinicznych wykazano, że w przypadku oporności na imatynib oraz nilotynib zastosowanie ponatynibu prowadziło do całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej (znika chromosom Filadelfia ? red.) u 40-50 proc. chorych, a gdy po imatynibie i np. nilotynibie zastosowano dasatynib ? odsetek ten wynosił 20-25 proc., czyli o połowę mniej. Całkowita odpowiedź cytogenetyczna wiąże się ze znaczną poprawą rokowania.

Leczenie  ponatynibem  może  stanowić pomost do wykonania allogenicznej transplantacji  komórek  krwiotwórczych u osób, które się do takiego leczenia kwalifikują. W ten sposób dajemy im szansę na wyleczenie. Obecnie transplantacje wykonujemy jedynie u pacjentów z opornością na IKT wcześniejszych generacji, ponieważ jest to leczenie zdecydowanie bardziej ryzykowne niż farmakoterapia.

Czy pacjenci z PBSz w Polsce mają dostęp do ponatynibu i na jakich zasadach mogą być nim leczeni?

Do tej pory ponatynib nie był finansowany w ramach programu lekowego. Do niedawna mieliśmy wielki problem ze stosowaniem tego leku. Przez 24 miesiące bazowaliśmy na programie darowizn uruchomionych przez producenta, który nieodpłatnie przekazywał lek pacjentom mającym wskazania do tej terapii. Ten program został wstrzymany, gdy Ministerstwo Zdrowia udostępniło ponatynib w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL). Chodzi o nowych pacjentów, ale ci, którzy rozpoczęli leczenie w tym programie nadal otrzymują lek nieodpłatnie. To narzędzie jest jednak bardzo kłopotliwe dla pacjentów i lekarzy, ponieważ co trzy miesiące trzeba odnawiać wnioski, które zapewniają dalsze finansowanie leczenia, powołując się na dobre wyniki terapii.

Niestety na decyzję MZ w tej sprawie trzeba czekać do kilku tygodni. Dlatego chcąc utrzymać ciągłość leczenia pacjenta, musimy taki wniosek przygotować i wysłać dużo wcześniej ? około miesiąca przed zakończeniem finansowania leku. Zdarzało się tak, że terapia kończyła się, pacjent przyjeżdżał po lek, a nie było jeszcze zgody na kolejne dawki. Musieliśmy wtedy szukać możliwości zabezpieczenia pacjenta na tydzień lub dwa, ponieważ przerwanie leczenia wiąże się ze zmarnowaniem efektu, który uzyskaliśmy. Dlatego RDTL jest narzędziem bardzo niedoskonałym.

Jednak z tego co wiem, ponatynib ma być już niedługo finansowany w ramach programu lekowego. Wtedy nasze kłopoty się skończą.

Jak wielu pacjentów z PBSz wymaga obecnie leczenia ponatynibem?

Nie jest to duża grupa. Szacujemy, że jest to 100 do maksymalnie 150 osób. Ogólna liczba pacjentów z PBSz leczonych inhibitorami kinazy tyrozynowej wynosi od dwóch do trzech tysięcy.

Czy w Polsce wykonuje się diagnostykę w kierunku występowania mutacji T315I u pacjentów z PBSz? A jeśli tak, to na jakim etapie leczenia?

Sprawdzanie występowania tej mutacji jest naszym obowiązkiem. Gdy pacjent wykazuje oporność na leczenie którymkolwiek inhibitorem, to przed wdrożeniem kolejnego powinniśmy wykonać badanie mutacji. To jest ważne, ponieważ może wpłynąć na decyzję dotyczącą wyboru dalszej terapii. Do wykrywania tej i innych mutacji służą metody sekwencjonowania – rutynowe i mniej czułe tzw. sekwencjonowanie Sangera i coraz bardziej dostępne także w Polsce, rekomendowane przez European Leukemia Net sekwencjonowanie nowej generacji. Jeżeli u pacjenta, który nie odpowiada na leczenie imatynibem, wykryje się mutację T315I, wtedy najlepiej zastosować ponatynib.

Problem w tym, że choć w ramach obecnego programu lekowego dla chorych na PBSz są przydzielone pewne środki na badania genetyczne, to wystarczają one na pokrycie testów u chorych dobrze odpowiadających, natomiast na badania w dodatkowych terminach, kiedy coś się dzieje, już nie. Jest to o tyle ważne, że chorzy na PBSz mają dziś ogromną szansę na dożycie wieku, w którym odejdą z powodu innych schorzeń i w większości przypadków właśnie tak się dzieje.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Prof. Tomasz Sacha: Optymalne leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Szaflikiem, właścicielem Centrum Mikrochirurgii Oka w Warszawie.

Jako światowej klasy specjalista w dziedzinie operacji zaćmy obserwował Pan postęp dokonujący się w tej dziedzinie. Jak zmieniły się techniki i metody prowadzenia tego zabiegu?

Postęp w zakresie technik operacyjnych zaćmy jest ogromny. Trzeba sobie zdać sprawę, że ta najczęściej na świecie wykonywana operacja jest również najstarszą w historii medycyny. Już w Babilonie 3 tys. lat p.n.e. podejmowano skuteczne próby usunięcia zaćmy. Polegały one na wyłamaniu zmętniałej soczewki do wnętrza oka. Oczywiście poprawa widzenia po takim zabiegu nie była zbyt duża. A ponieważ wepchnięcie soczewki do oka było bardzo brutalne, jego skutkiem często były poważne powikłania, jak np. jaskra, i po pewnym czasie oko traciło zdolność widzenia.
Z najnowszych badań wynika, że zabiegi usunięcia zmętniałej soczewki oka wykonywano również w starożytnych czasach w Indiach.

Natomiast pierwszy europejski opis operacji zaćmy, zbliżonej do zabiegów wykonywanych dziś ? czyli wydobycia zmętniałej soczewki w całości lub we fragmentach przez nacięcie powłok oka ? pochodzi z połowy XVIII wieku. Od tego czasu w Europie i na świecie technika ta jest stale rozwijana i doskonalona.

Na czym polega współczesny standardowy zabieg usunięcia zaćmy?

Obecnie standardowym zabiegiem jest rozbicie twardych mas zmętniałej soczewki ultradźwiękami, czyli tzw. fakoemulsyfikacja. Następnie wysysa się te zmętniałe fragmenty z oka i do torebki soczewki wprowadza sztuczną soczewkę. Dzięki temu pacjent zaczyna widzieć wyraźnie.

Co ważne, przy okazji tego zabiegu może też pozbyć się pewnych zaburzeń wzroku, z którymi się urodził, albo które rozwinęły się u niego w ciągu życia, jak nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm. Te wady wymagają korekcji za pomocą okularów, ale dzięki współczesnym soczewkom wykorzystywanym podczas operacji zaćmy można je wyrównać. Mamy nie tylko soczewki jednoogniskowe, które pozwalają dobrze widzieć do dali lub bliży, ale też wieloogniskowe, mające możliwość pseudoakomodacji. Dzięki nim pacjent może widzieć dobrze zarówno z daleka, jak i z bliska i nie musi już używać okularów.

To jest ogromny postęp, zwłaszcza że historia plastikowych soczewek wprowadzanych do wnętrza oka liczy sobie zaledwie kilkadziesiąt lat. Pierwsze plastikowe soczewki z plexi zostały wprowadzone w 1947 r. przez angielskiego okulistę Harolda Ridleya. Zaobserwował on u lotnika biorącego udział w słynnej bitwie o Anglię, że okruchy plexi, które dostały się do jego oka, nie dają odczynu zapalnego. W związku z tym zaprojektował pierwszą sztuczną soczewkę z tego materiału. Tak rozpoczęła się era wszczepialnych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jakie jeszcze inne korzyści dla pacjentów przyniósł postęp technologiczny w chirurgii zaćmy?

Doskonalenie tych zabiegów, technik i aparatury pozwala współcześnie na wykonywanie zabiegów bardzo bezpiecznie, z niewielką traumatyzacją oka.

Jeszcze do lat 70. XX wieku na świecie stosowana była metoda opracowana 20 lat wcześniej przez wybitnego polskiego okulistę i uczonego prof. Tadeusza Krwawicza. Była to technika tzw. kriochirurgii, która polegała ona na tym, że do wyciągnięcia zmętniałej soczewki z oka stosowano zamrożony pręt. Soczewka niejako przyklejała się do niego i wtedy dużo łatwiej było ją wyjąć. Ale i tak wyciągano całą soczewkę, co wymagało dużego nacięcia powłok oka ? ok. 10-12 mm ? i wiązało się z większym ryzykiem powikłań.

W latach 70. ubiegłego wieku Charles D. Kelman wprowadził metodę fakoemulsyfikacji, która pozwala rozbijać zmętniałe masy soczewki. Dzięki tej metodzie, udoskonalanej do dziś, można było znacznie zmniejszyć nacięcia powłok oka. Dziś wykonujemy dwa lub trzy nacięcia po 2-2,5 mm i to pozwala nam na bardzo bezpieczne przeprowadzenie całego zabiegu usunięcia zaćmy i wstawienia nowej soczewki.

Oczywiście, im zaćma bardziej dojrzała, a zmętniała soczewka twardsza, tym dłużej musimy korzystać z ultradźwięków. To powoduje podniesienie temperatury we wnętrzu oka, co jest niekorzystne szczególnie dla bardzo wrażliwych komórek śródbłonka rogówki. Wprawdzie zdarza się to bardzo rzadko, ale może dojść do uszkodzenia rogówki, które w skrajnych przypadkach wymaga nawet jej przeszczepienia. Dlatego wciąż poszukujemy nowych, lepszych rozwiązań w chirurgii zaćmy i jedną z takich najnowszych metod jest wykorzystanie lasera femtosekundowego.

Pana klinika jest jednym z nielicznych ośrodków w Polsce, które wykorzystują tę metodę w chirurgii zaćmy. Na czym ona dokładnie polega?

Laser femtosekundowy, który stosujemy do rozbijania zmętniałych mas soczewki, generuje impulsy światła trwające od kilku do kilkudziesięciu femtosekund. Nie powoduje to właściwie żadnej zmiany temperatury we wnętrzu oka. Dzięki temu albo nie ma wcale potrzeby stosowania ultradźwięków, albo wystarczy je zastosować znacznie krócej.

To jest bardzo ważne szczególnie w sytuacji, gdy mamy do czynienia z pacjentem, którego rogówka nie jest w najlepszym stanie i każda interwencja chirurgiczna, w tym fakoemulsyfikacja, jest niebezpieczna. Dzięki użyciu tej metody dodatkowo zmniejszamy ryzyko powikłań, które w nowoczesnej chirurgii zaćmy i tak są bardzo rzadkie.

Jej zaletą jest także to, że część zabiegu usunięcia zaćmy wykonuje automatycznie laser, który został zaprogramowany i jest nadzorowany przez lekarza. W efekcie operacja jest niebywale precyzyjna. Wycięcie otworu w przedniej torebce soczewki jest wykonywane z dokładnością do dziesiątych części milimetra (czyli mikronów). Nawet najbardziej sprawny i najlepszy chirurg nie jest w stanie zrobić tego tak dokładnie.

Niestety, laser femtosekundowy nie jest w Polsce szeroko stosowany z jednego prostego powodu ? wykorzystanie go jest bardzo kosztowne, a zabieg z jego użyciem jest zdecydowanie droższy w stosunku do zabiegów metodą standardową. Dlatego jest on używany tylko w wybranych, wyjątkowych przypadkach i tylko w kilku ośrodkach w Polsce.

Jak Pan ogólnie ocenia jakość operacji zaćmy wykonywanych w Polsce?

Dotychczas była ona w pełni porównywalna ze wszystkimi ośrodkami w Europie Zachodniej i w USA. Korzystaliśmy z tych samych bardzo dobrych instrumentów, z tych samych bardzo dobrych fakoemulsyfikatorów i środków wiskoelastycznych, których używamy podczas zabiegu. Korzystaliśmy też z dobrych i bardzo dobrych soczewek wewnątrzgałkowych.

Jednak w związku z tym, że w ostatnich kilku latach wycena operacji zaćmy przez Narodowy Fundusz Zdrowia istotnie się zmniejszyła, zabieg ten staje się coraz mniej opłacalny dla wykonujących go ośrodków. Dlatego szukają one różnych metod, by ? nie narażając pacjenta ? zrekompensować sobie ten spadek ceny i przeprowadzać zabiegi operacji zaćmy w ramach nakładów przyznanych przez NFZ.

W dłuższej perspektywie będzie to bardzo niekorzystnie wpływało na jakość chirurgii zaćmy w Polsce. Z czasem park maszyn, który jest używany przez ośrodki, będzie się starzał, bo z powodu mniejszych środków nie będą go wymieniać. I za dwa-trzy lata zaczniemy dostrzegać pogorszenie standardów wykonywania zabiegów usunięcia zaćmy w naszym kraju.

Jak można temu zaradzić?

Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) i środowiska okulistów próbują przekonać Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia, że wycena operacji zaćmy jest już bardzo niska, że należy pomyśleć nad ewentualną rewizją tych ustaleń i podnieść ? może nieznacznie, ale jednak podnieść ? wycenę tej procedury. Dalsze jej obniżanie będzie bardzo niekorzystne i będzie mieć negatywne skutki przede wszystkim dla pacjentów.

MZ i NFZ wspólnie ze środowiskiem okulistycznym szukają również rozwiązań organizacyjnych, które pozwolą na skrócenie absurdalnie długiej kolejki pacjentów do zabiegu usunięcia zaćmy. Trzeba podkreślić, że problemy, które mamy z tym obecnie, wynikają z przeszłości, gdy wykonywaliśmy znacznie mniej operacji niż należało. Aktualnie wykonujemy niespełna 300 tys. zabiegów rocznie i liczba ta ciągle rośnie. Natomiast jeszcze kilka lat temu robiliśmy ich o jedną trzecią mniej.

Trzeba też pamiętać, że sytuacja demograficzna środowiska okulistów w Polsce jest dość trudna i złożona. Z pozoru wydaje się, że liczba tych specjalistów jest relatywnie duża i ? zgodnie z danymi z marca 2018 r. wynosi 4614. Jednak aż jedna trzecia z nich, tj. 1534 osoby, są w wieku emerytalnym. Ci okuliści nie pracują najczęściej w pełnym wymiarze godzin, a poza tym będą odchodzić z zawodu. Jeśli pominiemy ich w wyliczeniach, to okazuje się, że liczba okulistów w naszym kraju jest niższa niż wynosi średnia europejska. Co więcej, większość specjalistów w tej dziedzinie ? 3703 osoby ? to kobiety, które ze względu na urlopy macierzyńskie i obowiązki rodzinne mają jednak dłuższe przerwy w wykonywaniu zawodu.

Rozwiązanie tego problemu również jest niezbędne, by utrzymać odpowiednią liczbę i jakość operacji usuwania zaćmy. I na to PTO także zwraca uwagę ministrowi zdrowia.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Musimy utrzymać dobrą jakość operacji zaćmy w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Szaflikiem, właścicielem Centrum Mikrochirurgii Oka w Warszawie.

Wzrok jest określany, jako król zmysłów, to dzięki niemu odbieramy ze świata ponad 80 proc. bodźców. Jednocześnie zagraża mu wiele chorób, które rozwijają się wraz z wiekiem, jak zwyrodnienie plamki żółtej, zaćma, jaskra. Żeby je wcześnie wykryć i zapobiec utracie widzenia konieczne jest regularne badanie wzroku. Czy Polacy to robią?

Trzeba powiedzieć, że Polacy nie za bardzo dbają o oczy, ale ma to związek z tym, że ogólnie mają lżejsze podejście do swojego zdrowia niż mieszkańcy krajów Europy Zachodniej. Przeciętny Niemiec, Francuz, Szwed czy Norweg częściej odwiedza okulistę niż przeciętny Polak. Na szczęście w ostatnich latach ta sytuacja się bardzo poprawiła i cały czas się poprawia. Obserwujemy tu ogromny postęp zwłaszcza dzięki działaniom mediów ? telewizji, radia, prasy, które informują o zagrożeniach dla wzroku, o konieczności regularnych badań, nagłaśniają informacje o akcjach badań przesiewowych prowadzonych w kraju.

Pomimo tej poprawy wciąż duży odsetek Polaków ? szacuje się, ze ok. 65 proc. ? nie odwiedziło okulisty w ostatnim roku. A to przecież jest kluczowe we wczesnym wykrywaniu poważnych chorób oczu, które w większości przypadków w początkowej fazie często przebiegają bezobjawowo, bez żadnych dolegliwości. To sprawia, że pacjent do lekarza okulisty dociera zbyt późno, gdy stopień uszkodzeń narządu wzroku jest już zaawansowany, a leczenie jest bardziej skomplikowane i nie zawsze daje pożądane efekty. Czy ogólnopolskie działania, takie jak wprowadzona ostatnio przesiewowa ocena ryzyka niebezpiecznych chorób oczu ,organizowana przez Vision Express, może wpłynąć na poprawę tych statystyk?

Wszystkie badania przesiewowe wzroku mają ogromną wartość i są bardzo cenne. Jedynym warunkiem jest to, żeby miały wysoki poziom i dokładność. Jeżeli te badania spełniają normy badań przesiewowych, które są przecież określone, to z całą pewnością są bardzo ważne i bardzo potrzebne. A już jeśli chodzi o jaskrę, to absolutnie są jedną z niewielu rzeczywistych możliwości wczesnego jej wykrycia. To stwarza znacznie większe szanse na widzenie i na utrzymanie widzenia do końca życia. Zbyt późno rozpoznana jaskra jest zawsze bardzo niebezpieczna i trudna w leczeniu, a ryzyko wystąpienia ślepoty jest bardzo wysokie. Dlatego warto nagłaśniać w mediach informacje o takich kampaniach.

Co jeszcze możemy zrobić ? oprócz regularnych badań ? by dbać o wzrok i zapobiegać poważnym chorobom oczu? Czy jakieś nasze zachowania mogą zmniejszyć ryzyko schorzeń takich, jak AMD, zaćma, jaskra?

W profilaktyce chorób wzroku znaczenie ma ogólnie zdrowy tryb życia. Ale o oczy musimy również odpowiednio dbać. Trzeba np. spełniać wymagania dotyczące czasu pracy z bliska ? wtedy niezbędne jest robienie regularnych przerw, zwłaszcza gdy pracujemy przy komputerze. Konieczne jest również zapewnienie sobie odpowiednich warunków pracy, w tym odpowiedniego oświetlenia ? nie chodzi nawet o to, by było ono bardzo silne, ale odpowiednio dobrane i tak ustawione, żeby pracować w warunkach komfortu świetlnego.

Powinno się też pamiętać o stosowaniu okularów słonecznych, gdy jest zbyt duże nasłonecznienie. A poza tym ważne jest właściwe dobranie okularów korekcyjnych. Powinien to robić okulista po przebadaniu oczu. Niedopuszczalne jest natomiast kupowanie okularów na targu czy w aptece. Dotyczy to zwłaszcza pierwszych okularów do czytania ? źle dobrane mogą powodować różne powikłania, w tym bóle głowy, problemy z wyraźnym widzeniem.

Czy dieta ma znaczenie w profilaktyce chorób oczu?

Oczywiście. To, jak się odżywiamy wpływa m.in. na naczynia krwionośne, a oko jest narządem bardzo dobrze unaczynionym. Dlatego wszelkie czynniki decydujące o stanie naszych naczyń mają również wpływ na zdrowie oczu.

Chciałbym tu zwrócić jeszcze uwagę na jeden bardzo istotny czynnik ryzyka różnych chorób oczu, jakim jest palenie tytoniu. W badaniach prowadzonych w wielu ośrodkach udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że palenie jest bardzo niekorzystne i niebezpieczne dla wzroku. Nałóg tytoniowy ogólnie szkodzi organizmowi, ale oczom szczególnie. Osoby palące mają statystycznie wyższe ryzyko wystąpienia AMD, zaćmy, a także jaskry. Dlatego bardzo przestrzegamy przed paleniem.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Badania przesiewowe oczu mają ogromną wartość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Każdy polski dentysta ? również praktykujący prywatnie ? musi wiedzieć o ciążącym na nim obowiązku znajomości współczesnego algorytmu postępowania w przypadku podejrzewania zmiany przednowotworowej i nowotworowej jamy ustnej.

Rozmowa z prof. Tomaszem Konopką, kierownikiem Katedry i Zakładu Periodontologii, Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Lekarze dentyści należą do grona specjalistów najczęściej odwiedzanych przez Polaków. Dlatego ostatnio duży nacisk kładzie się na ich rolę w rozpoznawaniu wielu poważnych chorób ? oprócz schorzeń zębów i przyzębia. Mogą to być m.in. cukrzyca oraz nowotwory złośliwe. W diagnostyce jakich nowotworów mogą pomóc lekarze stomatolodzy?

W ramach szkolenia przed- i podyplomowego lekarzy dentystów kładzie się nacisk na diagnostykę nowotworów określanych w międzynarodowej klasyfikacji kodami od C00 do C10 ? są to nowotwory jamy ustnej, warg, ślinianek, migdałka oraz części ustnej gardła. Dla tych nowotworów lekarze dentyści są lekarzami pierwszego kontaktu.

Na jakie niepokojące zmiany u pacjentów powinni zwracać uwagę lekarze dentyści? Dokąd ? w razie wykrycia takiej zmiany ? mogą ich kierować w celu wykonania niezbędnych badań diagnostycznych?

W jamie ustnej rak płaskonabłonkowy jest zazwyczaj poprzedzany zmianami przednowotworowymi. Należą do nich najczęściej leukoplakia, erytroplakia, brodawczaki, odmiany czerwone liszaja płaskiego i odsłoneczne zapalenie warg. Metaanaliza 14 współczesnych badań wykazała, że średni odsetek zezłośliwienia tych zmian wynosił 12,1 proc. W czterech badaniach średni czas rozwinięcia się dysplazji w najczęstszej zmianie przednowotworowej, jaką jest leukoplakia, wyniósł 4,3 roku. Tworzy to dobrą perspektywę dla wczesnej diagnostyki zmian przednowotworowych i nowotworowych w jamie ustnej przez lekarzy pierwszego kontaktu, w tym ogólnie praktykujących lekarzy dentystów.

Mogą oni odegrać ważną rolę w skracaniu drogi do dalszej diagnostyki poprzez jak najszybsze kierowanie pacjentów ze zmianami przednowotworowymi jamy ustnej do specjalistów chirurgów stomatologicznych lub periodontologów, a ze zmianami nowotworowymi do klinik chirurgii szczękowo-twarzowej lub onkologii. Jest to o tyle istotne, że obecnie w warunkach polskich dużym problemem jest opóźnienie pacjenta, czyli wydłużenie czasu, jaki upływa od momentu pojawienia się fazy wykrywalnej nowotworu jamy ustnej do pojawienia się pacjenta w związku z tym faktem w gabinecie lekarskim. W obserwacjach amerykańskich średni czas tego opóźnienia został określony na 104 dni, a w Polsce jest on z pewnością jeszcze dłuższy.

Poza tym lekarze dentyści powinni brać aktywny udział w szeroko rozumianej profilaktyce onkologicznej, przejawiającej się chociażby umiejętnością przeprowadzenia profesjonalnej minimalnej interwencji antynikotynowej. Na to powinien się znaleźć czas podczas każdej wizyty w gabinecie stomatologicznym.

Aktualne statystyki wskazują, że w naszym kraju ponad 60 proc. przypadków nowotworów głowy i szyi wykrywa się w późnym stadium, tj. trzecim lub czwartym, gdy szanse na wyleczenie są znikome. Czy można powiedzieć, że zaangażowanie lekarzy stomatologów w rozpoznawanie tej grupy nowotworów mogłoby przyczynić się do poprawy wczesnej diagnostyki i zwiększyć szanse pacjentów na wyleczenie z choroby?

Każde działanie zmierzające do skrócenia czasu, w którym pacjent ze zmianą nowotworową w jamie ustnej trafi na badania diagnostyczne i na terapię, będzie poprawiało wskaźnik pięcioletnich przeżyć dla tych nowotworów.

Nawet popularyzacja prostego samobadania jamy ustnej (MSE) przez pacjentów może mieć w tym zakresie bardzo duży wpływ. Wykazano to w badaniu przeprowadzonym w grupie 33.766 mieszkańców Indii. Ocena MSE wspartego broszurami edukacyjnymi pokazała wysoką swoistość i wartość predykcyjną ujemną tego badania (po 99 proc.) oraz jego dobrą wartość predykcyjną dodatnią (72 proc.) przy niskiej czułości (18 proc.) w odniesieniu do badania klinicznego przeprowadzanego przez pracowników służby zdrowia. Niska czułość wynikała z ograniczonych w samobadaniu możliwości rozpoznawania skąpoobjawowych zmian nowotworowych w populacji o najwyższym w świecie ich występowaniu oraz z błędnego kwalifikowania wielu tych zmian ? szczególnie białych plam ? jako fizjologiczne.

Skoro tak proste środki jak MSE mają udokumentowaną wartość kliniczną, to skala poprawy diagnostyki nowotworów jamy ustnej będzie jeszcze większa poprzez udział lekarzy dentystów znających współczesne zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Jak obecnie wygląda edukacja onkologiczna lekarzy dentystów? Czy jest prowadzona w wystarczającym zakresie, czy wymaga jakichś zmian, poszerzenia?

Moim zdaniem edukacja studentów na studiach lekarsko-stomatologicznych w tym zakresie jest wystarczająca.

Nauczanie diagnostyki onkologicznej nowotworów o kodach C00-C10 odbywa się w praktyce w ramach takich przedmiotów, jak chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa, choroby przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, radiologia stomatologiczna. Za przedmiot onkologia odpowiedzialni są onkolodzy.

Tematyka ta jest następnie pogłębiana w szkoleniu specjalizacyjnym, w szczególności w ramach chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej i periodontologii. Kursy onkologiczne są immanentną częścią programów specjalizacji z chirurgii stomatologicznej oraz chirurgii szczękowo-twarzowej. Ponadto, podstawy wiedzy z tego zakresu są przekazywane studentom medycyny w ramach propedeutyki stomatologii prowadzonej najczęściej przez chirurgów szczękowo-twarzowych. Największy problem dotyczy lekarzy POZ ? według mojej wiedzy specjaliści stomatolodzy zajmujący się na co dzień zagadnieniem diagnostyki nowotworów jamy ustnej nie uczestniczą w szkoleniu specjalizacyjnym lekarzy rodzinnych. To powinno się zmienić.

Co do zmian, to w ramach edukacji onkologicznej na studiach lekarsko-dentystycznych można ewentualnie wprowadzić twardy zapis dotyczący np. 10 pytań z tego zakresu na Lekarsko-Dentystycznym Egzaminie Końcowym. To dawałoby możliwość poprawy jakości nauczania na uczelniach uzyskujących najniższą średnią liczbę punktów w tym zakresie. Jeśli chodzi o szkolenie podyplomowe, to widzę potrzebę zmiany programów niektórych specjalizacji stomatologicznych oraz wprowadzenia obowiązku rozliczenia z takiego szkolenia przez izbę lekarską.

Jakie działania warto by wprowadzić, aby zwiększyć zaangażowanie lekarzy dentystów w diagnozowanie zmian przednowotworowych i nowotworowych w jamie ustnej?

Moim zdaniem należałoby wprowadzić obowiązkowe kursy z zakresu onkologii stomatologicznej do programów wszystkich specjalizacji stomatologicznych. Również w ramach podyplomowego szkolenia permanentnego należałoby wprowadzić obowiązek uczestniczenia w przynajmniej jednodniowym kursie raz na pięć lat dla każdego polskiego lekarza dentysty. Cały czas chodzi bowiem o zmniejszenie tzw. opóźnienia pacjenta, a także lekarza, w diagnozowaniu tych nowotworów. Wiedza na ten temat się zmienia, do praktyki wchodzą nowe metody diagnozowania i leczenia zmian przednowotworowych w jamie ustnej. A chodzi o przekaz wiedzy opartej o dowody naukowe.

Każdy polski dentysta ? również praktykujący prywatnie ? musi wiedzieć o ciążącym na nim obowiązku znajomości współczesnego algorytmu postępowania w przypadku podejrzewania zmiany przednowotworowej i nowotworowej jamy ustnej. Niezmiernie dydaktyczne są też konferencje, na których omawiane są błędy w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym u tych pacjentów.

Najpóźniej na początku 2018 r. ma ruszyć Ogólnopolski Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi, który będzie finansowany z funduszy europejskich.

Ma go realizować 11 ośrodków, w tym centrów onkologii, w całej Polsce. Nawiążą one współpracę z placówkami POZ i przeprowadzą edukację personelu, mającą pomóc w typowaniu pacjentów narażonych na nowotwory głowy i szyi. Czy Pana zdaniem ośrodki te powinny również nawiązywać współpracę z gabinetami stomatologicznymi?

Przede wszystkim informacja o takim programie powinna dotrzeć do wszystkich lekarzy dentystów. Zainteresowani powinni mieć możliwość zgłoszenia się do programu oraz obowiązkowego szkolenia personelu lekarskiego w zakresie diagnostyki i profilaktyki nowotworów głowy i szyi. W ten sposób w każdym województwie może powstać sieć gabinetów stomatologicznych współpracujących z tymi ośrodkami, a odpowiednie logotypowanie tych gabinetów powinno budować jeszcze większą więź pacjenta z takimi właśnie gabinetami.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Lekarze dentyści powinni brać aktywny udział w profilaktyce onkologicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Lucjanem Wyrwiczem z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum ONKOLOGII-INSTYTUTU im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Krajowy Rejestr Nowotworów podaje, że w Polsce wciąż mniej niż 10 proc. pacjentów z rakiem trzustki przeżywa pięć lat. Jakie są przyczyny tych niekorzystnych statystyk?

W przypadku raka trzustki problemem jest relatywnie złe rokowanie pacjentów niezależnie od stopnia zaawansowania. Trzustka jest położona obok bardzo wielu ważnych struktur i narządów, stąd nawet nieduży postęp tej choroby powoduje istotne zaburzenia funkcjonowania organizmu. Nawet w I stopniu zaawansowania, gdy guz trzustki ma mniej niż 2 cm średnicy i nie wykrywa się zmian w regionalnych węzłach chłonnych, przeżycie długoletnie osiąga zdecydowanie mniej niż połowa pacjentów. Trudno zatem spodziewać się dobrego rokowania u typowych chorych na raka trzustki w Polsce, którzy w momencie rozpoznania mają najczęściej znacznie zaawansowany nowotwór, a do chirurgicznego usunięcia guza kwalifikuje się mniej niż
20 proc. z nich.

Co więcej, jak wskazują dane literaturowe, nawet wśród chorych z operacyjnym rakiem trzustki, większość chorych w Polsce ma nowotwór w stopniu zaawansowania T3N1. Oznacza to, że guz pierwotny jest już relatywnie duży, nacieka sąsiednie narządy, a choroba obejmuje również węzły chłonne. Z danych literaturowych wiemy, że jeśli u chorych w tym stopniu zaawansowania wykonamy resekcję guza, to może nawet u trzech czwartych będzie to resekcja mikroskopowo nieradykalna. Tym samym, mimo wykonania operacji, która z założenia ma wyleczyć z choroby, rokowanie pacjenta jest niestety złe. Ale należy pamiętać, że mimo wszystko operacja jest jedyną opcją dającą szanse na wyleczenie raka trzustki.

Czy chorzy po nieradykalnej resekcji raka trzustki powinni otrzymywać jeszcze jakieś leczenie?

Chemioterapię pooperacyjną powinien otrzymać właściwie każdy chory na raka trzustki po przebytej operacji ? oczywiście jeżeli jego stan ogólny na to pozwala, a choroby współistniejące nie ograniczają możliwości zastosowania tej metody leczenia.

Należy podkreślić, że obecnie mamy nowy standard leczenia pooperacyjnego chorych z rakiem trzustki po radykalnej resekcji (R0). Jest to gemcytabina w połączeniu z kapecytabiną. Schemat ten może istotnie przedłużać życie chorych z tej grupy. Dla pacjentów po resekcji nieradykalnej (R1) standardem leczenia powinna być wciąż gemcytabina.

W Centrum Onkologii właśnie uruchomiliśmy ciekawy projekt ? wykorzystanie w leczeniu pooperacyjnym głębokiej hipertermii razem z chemioterapią. Oczywiście jest to ciągle strategia eksperymentalna, ale może być ciekawą opcją dla chorych z rakiem trzustki po przebytej operacji. Dlatego zapraszam do współpracy z nami wszystkich lekarzy, którzy mają pod opieką takich pacjentów.

A jakie standardy leczenia stosuje się u chorych z zaawansowanym przerzutowym rakiem trzustki, gdy operacja nie jest opcją terapeutyczną?

Pacjentów, u których nie możemy wykonać resekcji lub u których po resekcji nastąpi nawrót choroby, leczymy chemioterapią o założeniu paliatywnym. Jest tu kilka standardów postępowania, a większość z nich jest obecnie dostępna w Polsce.

Jednym z nich jest nab-paklitaksel w połączeniu z gemcytabiną. Nab-paklitaksel jest innowacyjną formulacją starego i dobrze znanego preparatu ? paklitakselu. Nie wykazywał on istotnej aktywności w tej chorobie. Połączenie z albuminami pozwoliło na selektywne gromadzenie tego leku w guzie, a tym samym na uzyskanie pożądanej aktywności przeciwnowotworowej, Od początku 2017 r. jest on finansowany w Polsce w programie lekowym. Mamy też do dyspozycji chemioterapię wielolekową FOLFIRINOX, która jest bardziej agresywna i dlatego może być stosowana u pacjentów w lepszym ogólnym stanie zdrowia. Obydwa te schematy leczenia pozwalają przez pewien czas kontrolować chorobę, ale zwykle trwa to kilka miesięcy.

Dlatego ważna jest możliwość zastosowania chemioterapii drugiego rzutu. I tutaj pojawiła się ostatnio nowa opcja. W 2016 r. w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano irynotekan liposomalny. Nowością tej terapii jest zastosowanie liposomów jako nośnika dla irynotekanu. Wykazano, iż zastosowanie irynotekanu w tej nowej postaci łącznie z fluorouracylem przedłuża życie pacjentom względem chemioterapii standardowej. Jednocześnie profil toksyczności tego związku jest dosyć korzystny. Ten lek na razie nie jest dostępny dla naszych pacjentów.

Poza wymienionymi opcjami w zasadzie nie mamy do dyspozycji nic innego i dlatego każdy chory z rakiem trzustki w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych chorób współistniejących, powinien być wciąż kandydatem do leczenia w ramach badań klinicznych nad nowymi lekami. Niestety, postęp w leczeniu raka trzustki jest bardzo powolny.

Z czego to może wynikać?

Przede wszystkim z tego, że jest to choroba nowotworowa bardzo różnorodna pod względem biologicznym. Z reguły efekty terapii przeciwnowotworowej ulegają poprawie dopiero po znalezieniu pewnych czynników predykcyjnych, pozwalających przewidywać skuteczność danej metody. Jednak w raku trzustki, ze względu na bardzo różnorodną biologię u poszczególnych pacjentów, nie udaje się znaleźć takich czynników, które w istotny sposób poprawiają rokowanie. Tym samym, obecnie nie mamy leków celowanych molekularnie, które dawałyby dobre efekty w terapii chorych na raka trzustki. Leczenie tych pacjentów jest dziś zunifikowane ? jeśli tylko ich stan zdrowia pozwala, otrzymują oni pewne ogólne schematy terapii.

Ważną przyczyną trudności z opracowaniem nowych skutecznych metod leczenia jest również to, że rak trzustki potrafi wpływać na swoje lokalne mikro-środowisko, tj. na inne komórki w swoim otoczeniu pozbawione cech nowotworowych. Guz trzustki silnie pobudza rozrost komórek zrębu, czyli komórek łącznotkankowych, które go otaczają. Jest to niejako złośliwy rozrost komórek prawidłowych, które nie odpowiadają na leczenie onkologiczne. Co więcej, obecność tych komórek zmniejsza dostępność chemioterapii i jej skuteczność.

Dlatego największe innowacje, jakie pojawiają się obecnie w leczeniu raka trzustki, dotyczą nowoczesnych form podawania chemioterapii. Na przykład nab-paklitaksel jest efektem połączenia chemioterapii ze specjalnie opracowanym białkiem, aby zwiększyć trwałość i dostępność leku. Liposomalny irynotekan to również innowacja polegająca na dobraniu nośnika do standardowej chemioterapii.

Obecnie w przypadku niektórych nowotworów, mających do niedawna bardzo złe rokowania, udaje się uzyskać sukcesy terapeutyczne dzięki zastosowaniu immunoterapii. Czy obserwuje się jakieś postępy w badaniach nad zastosowaniem immunoterapii w raku trzustki?

Próby zastosowania immunoterapii w raku trzustki mają długą historię sukcesów i porażek, przy czym sukcesy były małe, a porażki spektakularne. Wprawdzie wciąż trwają prace w tym zakresie, ale ten nowotwór wydaje się obecnie dość mało wrażliwy na aktywację układu immunologicznego. Nowe wyniki badań na ten temat są zapowiadane na 2018 r. i wartościowe byłoby wrócić do tego pytania wówczas.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Postęp w leczeniu raka trzustki wciąż powolny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.