Dr n. med. Medard Lech, specjalista ginekologii i położnictwa, członek współzałożyciel Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Otyłość jest chorobą, która może powodować ponad 200 różnych powikłań. Czy należą do nich także problemy z płodnością?

Zdecydowanie tak – otyłość wpływa nie tylko na możliwość zajścia w ciążę, ale także na jej przebieg, rozwój płodu i zdrowie dziecka po urodzeniu. Kobiety chorujące na otyłość zmagają się z zaburzeniami miesiączkowania; problemy z płodnością wynikają u nich przede wszystkim z nieregularnych cykli owulacyjnych albo występowania cykli bezowulacyjnych. W skrajnych przypadkach jedynym sposobem na zajście w ciążę staje się wówczas zapłodnienie pozaustrojowe.

Jakie patologie u kobiet z chorobą otyłościową mogą ujawnić się w przebiegu ciąży?

U tych kobiet istnieje większe ryzyko przede wszystkim cukrzycy ciążowej, a także nadciśnienia i hiperlipidemii – wszystko to niekorzystnie wpływa na rozwój płodu; dziecko rodzi się już z obciążeniami, choć najczęściej ujawniają się one po pewnym czasie, np. w okresie dojrzewania albo nawet później, już w dorosłości.

Jak pomóc tym pacjentkom? Czy w ich przypadku jedynym rozwiązaniem jest redukcja masy ciała?

Jeśli pacjentka otyła albo z dużą nadwagą przychodzi do kliniki leczenia niepłodności, to lekarz powinien jej zaproponować, aby zacząć terapię od redukcji masy ciała – badania dowodzą, że pozbycie się nadmiernych kilogramów często powoduje przywrócenie normalnego cyklu miesiączkowania i owulacji. Tyle że z taką pacjentką trzeba umieć rozmawiać.

Znakomita większość kobiet chorych na otyłość wypiera fakt istnienia choroby. Bywa, że się wstydzą albo swoją otyłość bagatelizują, twierdząc np. że ich mama i babcia „też takie były”. Wtedy ja opowiadam anegdotę; przychodzi mężczyzna do lekarza i mówi, że nie czuje się najlepiej. Przechodzi więc cały cykl badań, po których wraca do lekarza i pyta: „Jak moje badania?”. Na co lekarz odpowiada: „W zasadzie u pana wszystko jest w porządku, tylko jest pan niepłodny”. A pacjent: „Nic nie szkodzi. Mój ojciec był niepłodny, mój dziadek był niepłodny…”. Każdy jest kowalem swojego losu, czyli otyłość trzeba leczyć i nie zasłaniać się skłonnością rodzinną.

Jak więc empatycznie i z wyczuciem rozmawiać z takimi pacjentkami?

Zazwyczaj pytam pacjentkę, czy wie, ile waży. Jeśli odpowiada, że 80 kg, ale widać, że tych kilogramów jest dużo, dużo więcej, to proponuję, aby weszła na wagę. Niektóre pacjentki trudno jest do tego skłonić. Wtedy mówię w żartach: „Proszę nie zapomnieć zdjąć kolczyki i zegarek, aby było lżej”. To rozluźnia atmosferę i pacjentka zwykle ostatecznie staje na wadze. Dla wielu kobiet okazuje się odkryciem, ile naprawdę ważą. Bardzo często jest to „początek akcji” – jeśli pacjentka jest zdeterminowana, aby zajść w ciążę i urodzić zdrowe dziecko, to nierzadko zaczyna szukać pomocy, aby się leczyć i zredukować masę ciała.

Czy choroba otyłościowa wpływa na dobór antykoncepcji?

Jeżeli pacjentka ma „tylko” otyłość, ale nie ma zaburzeń wątrobowych, problemów z krzepnięciem krwi czy nadciśnieniem, to właściwie nie ma ograniczeń co do wyboru metody zapobiegania ciąży. W swoim czasie, przez wiele kadencji, byłem członkiem Prezydium Europejskiego Towarzystwa Antykoncepcji i Zdrowia Reprodukcyjnego, a także redaktorem naczelnym czasopisma „Antykoncepcja”. Jako towarzystwo wiodące w tej dziedzinie w naszych zaleceniach uznaliśmy, że otyłość sama w sobie nie jest przeciwwskazaniem do stosowania antykoncepcji hormonalnej – pod warunkiem, że jest to otyłość niepowikłana. W przypadku istnienia powikłań rodzaj antykoncepcji należy dobierać indywidualnie.

A co z przekonaniem wielu kobiet, że antykoncepcja hormonalna powoduje przybieranie na wadze?

Bardzo często pacjentki używają tego jako wytrycha: „Utyłam, bo brałam pigułki antykoncepcyjne”. Tymczasem w dużych badaniach wykazano, że w perspektywie np. pięciu lat kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną nie przybierają na wadze bardziej niż kobiety korzystające z innych metod (albo w ogóle rezygnujące z antykoncepcji).

Ale są pewne zagadnienia, na które należy zwrócić uwagę zainteresowanych osób:
1/ antykoncepcja hormonalna w formie zastrzyków domięśniowych (zawierających medroksyprogesteron) podawanych co trzy miesiące może, choć nie musi, powodować przyrost masy ciała,
2/ plastry antykoncepcyjne: w charakterystyce tego produktu leczniczego (ChPL) można przeczytać, że są one mniej skuteczne u pacjentek o masie ciała powyżej 85 kg,
3/ także w antykoncepcji awaryjnej (czyli stosowanie morning-after pill) zwraca się uwagę, że ta metoda może być mniej skuteczna u kobiet otyłych. Co prawda, na ten temat badacze nie mają jednej opinii, analizy wskazują jednak, że u kobiet chorujących na otyłość pigułki zawierające lewonorgestrel (nawet w dawce 1500 mg) mogą być mniej skuteczne niż te, które w swoim składzie mają octan uliprystalu.

Z czym jeszcze mierzą się otyłe kobiety, które zgłaszają się do pana gabinetu?

Nadmierna masa ciała, jak wspomniała pani na początku, może być związana z licznymi konsekwencjami – jak u każdego człowieka z chorobą otyłościową, bez względu na płeć. Otyłe pacjentki mogą mieć zaburzenia gospodarki węglowodanowej i/lub problemy kardiologiczne, ale to tylko wierzchołek góry lodowej. Sporo kobiet otyłych na różnych etapach swojego życia zgłasza się do poradni ginekologicznych albo do aptek z powodu stanów zapalnych okolic intymnych. U kobiet otyłych tego typu dolegliwości występują częściej niż u kobiet z prawidłową masą ciała; zdarzają się częściej w przypadku zaburzeń w przemianie węglowodanów, stanów przedcukrzycowych oraz cukrzycy.

Podobnie jest u pacjentek, którym z powodu dużej otyłości trudniej dbać o higienę. Mogą one mieć problemy z całkowitym opróżnianiem pęcherza moczowego, wskutek czego noszą np. wilgotną bieliznę. A to są idealne warunki do rozwoju drobnoustrojów, zwłaszcza jeśli w moczu znajduje się nawet nieznaczna ilość glukozy. Na szczęście w społeczeństwie wzrasta świadomość dotycząca tego, jak poważną chorobą jest otyłość. Nadal jednak łatwiej jest to zrozumieć, a dużo trudniej zmienić styl życia i uniknąć lub wyleczyć się z otyłości.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Kobiety chorujące na otyłość zmagają się z zaburzeniami miesiączkowania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Chirurgia raka jajnika jest trudna: usuwa się nie tylko macicę i jajniki, ale też fragment żołądka, niekiedy duże odcinki jelit, bo najważniejsze jest to, żeby nie pozostawić widocznych zmian nowotworowych. Jeśli to się uda, to pacjentka zyskuje szansę na dłuższe życie o 30–50 miesięcy, bez wznowy – mówi prof. dr hab. n. med. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Panie Profesorze, bardzo często podkreśla Pan, że w leczeniu nowotworów ginekologicznych są ważne nie tylko nowoczesne metody leczenia (konieczne), ale też dobra organizacja. Co trzeba pilnie zmienić?

Problem polega na tym, że leczenie jest rozproszone i bardzo często prowadzone w mniejszych ośrodkach, szpitalach powiatowych, które nie mają odpowiedniej kadry, zaplecza diagnostycznego, niezbędnego do leczenia. Leczenie onkologiczne powinno być scentralizowane. Oczywiście, nie oznacza to, że wystarczą na cały kraj 1-2 ośrodki, które tym się zajmują. W każdym województwie powinno funkcjonować kilka ośrodków leczenia nowotworów ginekologicznych, które mają odpowiednie doświadczenie, kadrę, zaplecze diagnostyczne – dziś diagnostyka to nie tylko histopatologia, ale też biologia molekularna, genetyka. Wiemy też, że nabiera się doświadczenia w miarę leczenia odpowiedniej liczby chorych. W najlepszych ośrodkach na świecie operacje raka jajnika mogą wykonywać tylko lekarze, którzy wykonali samodzielnie co najmniej 50 zabiegów rocznie. To niezbędne, by można było powiedzieć, że taka osoba jest biegła w wykonywaniu takich operacji.

A jak to wygląda w Polsce?

Statystyki NFZ pokazują bardzo duże rozproszenie. W województwie mazowieckim jest 27 ośrodków, w których wykonuje się operacje raka jajnika; w niektórych są to 1-2 operacje rocznie. Wiadomo, że taki zespół nigdy nie nabierze biegłości. Odbija się to na efektach, a bardzo trudno poprawić błędy popełnione na początku.

Co kieruje lekarzem i ośrodkiem, który mimo tak niewielkiego doświadczenia decyduje się na wykonanie operacji?

Dla szpitala niestety dużą rolę odgrywają względy ekonomiczne – operacje są dość dobrze wycenione. Rzecz w tym, że są to operacje bardzo trudne, ponieważ niekiedy depozyty nowotworu znajdują się w całej jamie brzusznej, a nawet lokalizują się w klatce piersiowej. Operacja trwa 7-8 godzin, powinna być przeprowadzana przez bardzo wyspecjalizowany zespół składający się m.in. z chirurgów, ginekologów, urologów. Konieczna jest też bardzo dobra opieka pooperacyjna – jeśli szpital nie ma OIOM, to wręcz ryzykuje życiem pacjentek, które mogą tak rozległej operacji nie przeżyć.

Niestety, zdarza się, że chirurg otwiera jamę brzuszną, usuwa niektóre fragmenty nowotworu, ale wiele drobnych depozytów pozostaje. Dla pacjentki tak przeprowadzona operacja to żaden zysk. W wielu przypadkach w ogóle nie powinno się rozpoczynać leczenia od operacji. Jeśli czynnik finansowy decyduje o pewnych działaniach; jeśli lekarz podejmuje się operacji, wiedząc lub przypuszczając, że być może jego kwalifikacje nie są odpowiednie, to powiem mocno: to jest nieetyczne. Szpital niemający doświadczenia i możliwości prawidłowego przeprowadzenia operacji, powinien przekazać pacjentkę do specjalistycznego ośrodka.

Dziś szpital dostaje z NFZ takie same pieniądze za dobrze przeprowadzone operacje jak za takie, których nie powinien wykonać?

Niestety, tak. Problem polega na tym, że w wielu przypadkach skutków tej źle przeprowadzonej operacji nie daje się naprawić. Chirurgia raka jajnika to chirurgia wyjątkowa: cytoredukcyjna, wielonarządowa: usuwa się nie tylko macicę i jajniki, ale też fragment żołądka, niekiedy duże odcinki jelit, bo najważniejsze jest to, żeby nie pozostawić widocznych zmian nowotworowych. Jeśli to się uda, to pacjentka zyskuje szansę na dłuższe życie o 30-50 miesięcy, bez wznowy. Bardzo wyraźnie widać, jaka jest rola chirurgii w leczeniu.

Rak jajnika jest uważany za jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Jakie szanse ma dziś pacjentka, która słyszy taką diagnozę?

W przypadku zdiagnozowania raka jajnika we wczesnym stadium, 5-letnie przeżycia to ok. 70-80 procent. W przypadku zaawansowanych stadiów sytuacja jest znacznie trudniejsza, a u 70-75 proc. pacjentek rak jajnika jest wykrywany już w stadium zaawansowanym. Pojawiły się jednak nowe leki, m.in. inhibitory PARP, które znacznie poprawiły wyniki leczenia. Cieszy nas to, że w większości przypadków te leki są dostępne w Polsce: mamy już właściwie wszystkie nowoczesne terapie, brakuje naprawdę niewiele.

W najlepszych ośrodkach, w których leczenie odbywa się według dobrych wzorów, statystyki amerykańskie pokazują 70-75 proc. 5-letnich przeżyć. W przypadku leczenia w słabszych ośrodkach: 40-45 procent. To ogromna różnica. Właśnie dlatego walczymy o to, by szczególnie leczeniem raka jajnika, który jest najtrudniejszym wyzwaniem w ginekologii onkologicznej, zajmowały się doświadczone zespoły. Widzimy efekty optymalnego postępowania: kiedyś wydawało nam się to niemożliwe, a dziś przychodzą pacjentki po 15, 20 latach od diagnozy zaawansowanego raka jajnika. Żyją.

Warunkiem jest dobrze prowadzone leczenie przez doświadczone zespoły, mające możliwość stosowania diagnostyki i leczenia.

Czy ocenia Pan, że w Polsce jest potencjał, by w każdym województwie był taki doświadczony zespół?

Tak; w każdym województwie można stworzyć 3-5 takich zespołów, w zależności od wielkości województwa. Np. w województwie mazowieckim już dziś mogłoby funkcjonować 4-5 ośrodków leczenia raka jajnika, profesjonalnie przygotowanych.

Dziś system i organizacja leczenia wymaga naprawy. Powinna temu służyć Krajowa Sieć Onkologiczna. Moim zdaniem trzeba ją wdrożyć, a oczywiście będziemy wszystko sprawdzać, poprawiać. Jeśli z projektem Krajowej Sieci Onkologicznej – jak obiecuje minister Izabela Leszczyna – ruszymy w kwietniu 2025 roku, to już po roku, dwóch, będzie widoczny efekt. Nie ma jednak możliwości, by nie koncentrować wykonywania poważnych terapii w wysoko specjalistycznych ośrodkach. Inaczej płacimy za marną medycynę duże pieniądze. Wiele lat temu mieliśmy podobną sytuację w położnictwie: bardzo wysoką śmiertelność noworodków. Wprowadzono trzy stopnie referencyjności ośrodków leczenia. Działania organizacyjne spowodowały istotne zmiany: dziś jesteśmy jednym z liderów w Europie, jeśli chodzi o opiekę nad noworodkami. Podobne elementy powinny być wprowadzone w onkologii.

W wielu szpitalach powiatowych są tomografy komputerowe, niekiedy rezonanse – trzeba z tego korzystać. Są możliwości konsultowania pacjentów telemedycznie ze szpitalem wyżej wyspecjalizowanym, po takiej konsultacji można zadecydować, gdzie dany pacjent mógłby być leczony. Potrzebujemy przeszkolonych koordynatorów, którzy mają wiedzę, kompetencje, mogliby prowadzić pacjentów. Budujemy unity ginekologiczne, mam nadzieję, że do końca tego roku uda się je wdrożyć. Nie możemy też zapominać o profilaktyce, np. w raku szyjki macicy. Mamy szczepienia przeciw HPV, programy skriningowe. Gdybyśmy w większym stopniu z nich korzystali, to moglibyśmy bardzo szybko zobaczyć spadek umieralności z powodu raka szyjki macicy. A niestety nadal 1500-1600 Polek z tego powodu co roku umiera.

W ostatnich latach niepokoi w Polsce sytuacja raka endometrium (trzonu macicy): mamy nie tylko wzrost zachorowań, ale też umieralności. Czy jest już recepta, jak tą sytuację poprawić?

Na całym świecie widać zwiększoną zachorowalność i umieralność z powodu raka trzonu macicy, przyczyną jest wzrost liczby chorób cywilizacyjnych, takich jak otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zespoły metaboliczne – zwiększają one ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy.

Cieszymy się, że w raku endometrium jest coraz więcej nowych skutecznych technologii lekowych. To przede wszystkim immunoterapia. W dużej mierze możemy te leki w Polsce stosować, warunkiem jest jednak wykonanie wcześniej badań genetycznych. I tu jest problem, ponieważ operacje raka endometrium w wielu przypadkach są wykonywane w mniejszych ośrodkach. Jednak by dziś można było dobrze sklasyfikować raka endometrium, nie wystarczy badanie histopatologiczne, konieczne są też badania genetyczne – wykonane z wyskrobin lub materiału pooperacyjnego. Badania podpowiedzą, czy chora wymaga leczenia uzupełniającego czy nie. Są przypadki, gdy nie jest to konieczne, nawet mimo wyższego stopnia zaawansowania: 7-10 proc. pacjentek ma mutację genu POLE; można powiedzieć, one same zwalczają chorobę, gdyż mają wysoki potencjał immunologiczny. Badania molekularne powinny być realizowane standardowo.

A są wykonywane standardowo?

Niestety, w statystykach, jakie otrzymuję z różnych regionów, widać, że tego typu badania genetyczne są wykonywane u nie więcej niż 35 proc. chorych. A to oznacza, że 65 proc. chorych jest nieoptymalnie diagnozowana. Z tego wynika nieoptymalny sposób leczenia uzupełniającego albo rezygnacja z niego. Dzięki diagnostyce możemy określić „linie papilarne” nowotworów. Jeśli diagnostyka nie będzie wykonana, to już na początku pacjentka będzie nieodpowiednio leczona.

Bardzo zależy mi na tym, by wiedzę na temat konieczności wykonywania badań molekularnych w raku endometrium upowszechnić nie tylko wśród lekarzy, ale też wśród menadżerów szpitali. Badania są refinansowane z NFZ, tylko nie wszyscy o tym wiedzą; część szpitali nie podpisuje umów z ośrodkami, które takie badania wykonują. Szpital dostaje zwrot pieniędzy za wykonanie badań. To się opłaca, a przede wszystkim opłaca się pacjentkom, które mogą być leczone optymalnie i najbardziej skutecznie.

Najważniejsze są więc zmiany organizacyjne?

Tak; a druga rzecz: lekarze powinni się szkolić. W lotnictwie pilot musi co kilka lat powtórzyć szkolenia, bo nie dostałby uprawnień do dalszego wykonywania zawodu. Podobnie powinno być w medycynie. W USA lekarz co 5 lat musi zdać egzamin. U nas też jest obowiązek ustawicznego kształcenia, ale nikt go nie egzekwuje. W ginekologii onkologicznej konieczne jest wytyczenie „ścieżek” diagnostyki i leczenia pacjenta; inaczej traci on zaufanie do tego systemu i nie jest optymalnie leczony.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Mariusz Bidziński: Wiele leków już mamy, potrzebna jest zmiana organizacji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny zaprasza na otwarte warsztaty edukacyjne „Mamą być!” organizowane z okazji Dnia Matki w czwartek, 23 maja.

Warsztaty są okazją do spotkania w gronie mam z położnymi, lekarzami, fizjoterapeutami oraz gośćmi specjalnymi – Joanną Ibisz oraz Lenką Kliment. Będzie mowa m.in. o macierzyństwie, magii astrologii, przygotowaniu krocza do porodu, aromaterapii, ruchu podczas ciąży. Zaplanowany jest również czas na zadawanie pytań oraz okazja do wydruku portretu USG dziecka, zapisu KTG czy odbycia spaceru po bloku porodowym.

Program warsztatów (w Centrum Edukacyjnym):
09:00 – 09:30 – Holistyczne podejście do macierzyństwa, Joanna Ibisz, lekarz
09:30 – 10:00 – Astrologia w położnictwie, dr n. med. Jerzy Zwoliński, Lekarz Kierujący Oddziałem Położnictwa
10:00 – 10:30 – Aromaterapia w położnictwie, Sandra Gubernat, położna
10:30 – 11:00 – Przygotowanie krocza do porodu, Kasia Kowalska, fizjoterapeutka
11:00 – 11:30 – Tanecznym krokiem w poród, Lenka Kliment, profesjonalna tancerka tańca latynoamerykańskiego, instruktor Fitness&Zumba
11:30 – 12:30 – Poród Q&A, Katarzyna Kleczkowska, Anna Kalinowska-Garbala, Anna Mrozik, położne
12:30 – 13:00 – Mój poród w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny, Marta Górecka, pacjentka
13:00 – 14:00 – Spacer po Oddziale Położnictwa / Bloku Porodowym.

Program indywidualnych konsultacji (hol główny):
09:00 – 14:00 – Naturalne metody łagodzenia bólu porodowego, Sandra Gubernat, położna
09:00 – 14:00 – Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego, Anna Mrozik, położna
09:00 – 14:00 – Poród Q&A – Anna Kalinowska, Katarzyna Kleczkowska, położne
13:00 – 14:00 – Spacer po oddziale położnictwa/bloku porodowym

Artykuł Mamą być! – warsztaty edukacyjne dla kobiet w ciąży oraz mam pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Każda szczepionka jest skuteczna, każda bezpieczna. Nie ma lepszych ani gorszych szczepionek. Najważniejsze, żeby szczepić. Ogłoszona przez WHO w 2020 roku Globalna Strategia na Rzecz Przyspieszania Eliminacji Raka Szyjki Macicy rekomenduje zaszczepienie do 2030 roku ok. 90 proc. wskazanych do takich szczepień – mówi prof. dr hab. Violetta Skrzypulec-Plinta, kierownik Zakładu Zdrowia Kobiet Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Polska znajduje się w czołówce krajów europejskich, gdzie notuje się najwyższy odsetek zapadalności i umieralności na raka szyjki macicy. Każdego dnia z tego powodu w naszym kraju umierają cztery kobiety. To, jak Pani często podkreśla, zgony, których nie powinno być. Od kilkunastu lat mamy badania przesiewowe, czyli profilaktykę wtórną w postaci badań cytologicznych, a teraz pojawiła się też profilaktyka pierwotna ? szczepienia przeciwko HPV. Dlaczego więc sytuacja wygląda tak dramatycznie?

Jeśli chodzi o profilaktykę wtórną, to niestety bardzo zawodzi. Zgłaszalność na cytologię, w ramach programu badań przesiewowych, wynosi mniej niż 20 proc., i to mimo kampanii społecznych, organizowania tzw. dni specjalnych, informacji w przychodniach, itp. Na szczęście mamy już profilaktykę pierwotną, w postaci szczepionek przeciwko HPV. Połączenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej, wraz z właściwą edukacją kobiet na temat raka szyjki macicy oraz metod zapobiegania mu, zapewnia zmniejszanie liczby kobiet chorujących i umierających na ten nowotwór.

Związek między występowaniem raka szyjki macicy a infekcją HPV odkrył Harald zur Hausen, on również wytypował serotypy wirusa brodawczaka ludzkiego, w tym typ 16 i 18, które odpowiadają za ponad 90 proc. przypadków raka szyjki macicy. Za swoje osiągnięcia został uhonorowany w 2008 roku Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. To odkrycie otworzyło perspektywy na opracowanie innowacyjnego i efektywnego zapobiegania rakowi szyjki macicy w postaci szczepień ochronnych przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Co ciekawe, szczepienie to stało się pierwszym szczepieniem przeciwnowotworowym na świecie, którego celem podstawowym jest zapobieganie wystąpienia nowotworu.

Dlaczego szczepienia są zalecane nastolatkom?

Infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego pojawia się w organizmie zwykle na krótko po podjęciu inicjacji seksualnej, najczęściej następuje to w ciągu dwóch-trzech lat po pierwszym stosunku, gdyż wirus jest przenoszony głównie drogą płciową. Stąd wskazania, aby szczepić przed rozpoczęciem współżycia. Najwyższy stopień skuteczności wykazano u dziewczynek poniżej 14. roku życia. Pozytywne efekty przewiduje się także u tych, którzy zostali zaszczepieni w niedługimi czasie po rozpoczęciu aktywności seksualnej. A ponieważ HPV jest także odpowiedzialny za nowotwory narządów płciowych u chłopców, stąd i oni mają wskazania do szczepień.

Obecnie dysponujemy trzema szczepionkami przeciwko HPV, każda z nich jest nieszkodliwa, immunogenna i efektywna. Pierwsze dwie zostały zarejestrowane w 2006 roku, trzecia w 2014.

Z tymi szczepieniami, podobnie jak z cytologią, jesteśmy w ogonie Europy. Niektóre kraje zaczęły szczepić wkrótce po rejestracji szczepionek, jak np. Australia. Obecnie ponad 100 krajów finansuje młodzieży szczepionki przeciwko HPV. W Polsce pojawiły się dużo później, były realizowane odpłatnie lub poprzez lokalne samorządy. Teraz to się zmieni?

W każdym razie zacznie się zmieniać, wraz z wprowadzeniem powszechnych szczepień, dla dziewcząt i chłopców w wieku 12-13 lat, już od połowy tego roku. Będą to szczepienia zalecane, bezpłatne. Ich podstawowy cel to prewencja raka szyjki macicy. Abyśmy jednak mogli mówić o sukcesie, konieczne jest uzyskanie jak najwyższej wyszczepialności. Tylko w ten sposób możemy nadgonić te kilkanaście lat.

Chyba jednak nie wszyscy rodzice są przekonani do szczepień przeciwko HPV?

Dlatego potrzebna jest szeroka edukacja: dla rodziców, opiekunów, nauczycieli, lekarzy. Pokazanie, jak ogromne korzyści osiągamy dzięki szczepieniom. Wystarczy spojrzeć na doświadczenia krajów, które zobaczyły to już dużo wcześniej. Australia, gdzie dziewczynki są szczepione od 2007 r., a chłopcy od 2013 r., ma teraz jeden z najniższych na świecie wskaźników zachorowań na raka szyjki macicy i zmierza do całkowitego wyeliminowania tego nowotworu. Innym przykładem jest Wielka Brytania. Tam, po 10 latach realizacji programu szczepień przeciwko HPV, odnotowano ponad 90 proc. spadek zachorowań na raka szyjki macicy i nastąpiła prawie 100 proc. redukcja zmian przedrakowych.

W badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych odnotowano ponadto obniżenie zachorowalności w populacji, szczególnie wśród niezaszczepionych kobiet i mężczyzn, co może sugerować redukcję infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego, jako nabywanie odporności populacyjnej.

Sporo wątpliwości budzi też wybór szczepionki. Która lepsza, która bezpieczniejsza, skuteczniejsza: pytają rodzice?

Każda jest skuteczna, każda bezpieczna. Tu nie ma lepszych ani gorszych szczepionek. Najważniejsze, żeby szczepić. Ogłoszona przez WHO w 2020 roku Globalna Strategia na Rzecz Przyspieszania Eliminacji Raka Szyjki Macicy rekomenduje zaszczepienie do 2030 roku ok. 90 proc. wskazanych do takich szczepień. Czy nam to się uda?

I jeszcze jedno. Należy mieć na uwadze, że przejście częściowego lub pełnego cyklu szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego nie znosi obowiązku wykonywania regularnych, screeningowych badań cytologicznych. Zaszczepione kobiety również powinny wykonywać rozmazy cytologiczne, zgodnie z rekomendacjami i zaleceniami.

Artykuł Prof. Skrzypulec: Nie ma lepszych i gorszych szczepionek przeciw HPV pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tak jak do epidemii COVID-19, tak samo przyzwyczailiśmy się do wojny w Ukrainie. Nie sądzę, żeby ta sytuacja przeszkadzała kobietom w zachodzeniu w ciążę – mówi prof. dr. hab. n. med. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii, kierowniki II Katedry i Klinki Położnictwa i Ginekologii WUM. 

Czy w swojej praktyce klinicznej, ale też z punktu widzenia konsultanta krajowego, widzi Pan wpływ epidemii COVID-19 na zachowania kobiet, jeśli chodzi o zachodzenie w ciążę, utrzymanie jej, chęć macierzyństwa?

Na początku epidemia COVID-19 zdecydowanie miała na to wpływ; kobiety często pytały, czy ciąża jest bezpieczna, czy COVID-19 może wywoływać wady wrodzone u dziecka. W mojej ocenie obecna sytuacja, jeśli chodzi o pandemię, nie ma już na to wpływu.

Liczba urodzeń wciąż jednak w Polsce z roku na rok spada. Czym to jest spowodowane?

Na pewno wieloma czynnikami, nie możemy jednak zapominać o tym, że jesteśmy w niżu demograficznym, jeśli chodzi o kobiety, które potencjalnie mogą zajść w ciążę.

Liczba urodzeń nieco wzrosła, gdy zostało wprowadzone świadczenie 500 plus: dzietność lekko się zwiększyła, choć nie było to wiele, do około 1,4. Obecnie dzietność wynosi 1,32, czyli znów spada. Od 2017 r. liczba porodów zmniejsza się o mniej więcej 5-6% rocznie. Jednak rok 2022 może być pod tym względem wyjątkowy, gdyż dużo kobiet z Ukrainy rodzi w Polsce. Jeśli mają nadany PESEL, to może nagle okazać się, że zwiększył się nam przyrost naturalny. Oczywiście pojawia się pytanie, czy one zostaną w Polsce.

A jeśli chodzi o wiek pierwszej ciąży: czy tu widać zmiany?

Tak, zdecydowanie przesunął się wiek zachodzenia w pierwszą ciążę ? obecnie kobiety decydują się na urodzenie pierwszego dziecka ok. 30. r.ż. Sprawa jest jednak bardzo złożona, dlatego że zmienia się model związków ? młodzi ludzie rzadziej zawierają małżeństwa, częściej pozostają w związkach nieformalnych. To po pierwsze. Po drugie, mam wrażenie, że w pewnym momencie kobiety powiedziały: ?To my decydujemy o naszym życiu?. Jednak z drugiej strony mężczyźni też chcą decydować. To nie jest tak, że oni czekają, aż dziewczyna będzie chciała mieć dziecko, tylko oni też żyją w luźniejszych związkach. To też przekłada się na posiadanie dzieci.

Mam sporo pacjentek, które mają 35 i więcej lat. Dojrzały do tego, żeby mieć dzieci, tylko? nie mają z kim ich mieć. Jeśli ktoś jest w stałym związku, to jest nadzieja, że kiedyś pomyśli o dzieciach.

Czyli problemem jest nie tyle samo zajście w ciążę, ile brak partnera?

Moim zdaniem, to wszystko jest połączone. Zmienił się styl życia, ale nie zmieniła się biologia. Po 35. r.ż. zaczynają się cykle bezowulacyjne i trudniej zajść w ciążę. Bywa, że gdy kobieta już zdecyduje się na dziecko po 40. r.ż., to częściej ma problemy z zajściem w ciążę.

Podobny problem, jeśli chodzi o liczbę dzieci, jest obecnie we wszystkich krajach rozwiniętych w Europie. Wyjątek stanowi tylko Francja. Na Słowacji i w Czechach przyrost naturalny jest nieco wyższy niż w Polsce, jednak to nieduża różnica.

Najlepszy wiek na zajście w ciążę to?

Biologicznie ? zapewne między 20. a 35. r.ż., jednak jest to kwestia bardzo złożona. Bo co to znaczy: ?najlepszy?? Czy oznacza to: ?mam stabilizację finansową, samodzielność, mieszkanie?? Nie da się tego określić. Wiek to tylko jeden z czynników ? wiele innych również ma wpływ na chęć posiadania dziecka.

Czy przewiduje Pan, że te czynniki, z którymi mamy do czynienia obecnie: ogromna niestabilność ? dotycząca pandemii, wojny w Ukrainie, problemów ekonomicznych ? będą miały wpływ na podejmowanie decyzji o tym, żeby mieć dziecko?

Myślę, że większy wpływ może mieć sytuacja ekonomiczna. Jeśli chodzi o pandemię, to w pewien sposób się do niej przyzwyczailiśmy: niewiele osób już chodzi w maskach, często nawet w szpitalu mamy kłopot, by osoby odwiedzające założyły maseczkę. Wielu osobom wydaje się, że jak pandemia już tak długo trwa, to jest mniej groźna. To prawda, dziś jest mniej groźna, ponieważ wirus jest łagodniejszy, nie wiemy jednak, jak dalej będzie rozwijać się sytuacja. Tak jak do epidemii COVID-19, tak samo przyzwyczailiśmy się do wojny w Ukrainie. Nie sądzę, żeby ta sytuacja przeszkadzała kobietom w zachodzeniu w ciążę.

Proszę jednak zwrócić uwagę, że okres tzw. lockdownu był niezłą próbą dla wielu związków.

Ludzie więcej byli w domu, mniej w pracy, mieli więcej czasu dla siebie. Wydawałoby się, że powinno urodzić się więcej dzieci?

Niekoniecznie, dlatego że po pierwsze była obawa, czy COVID-19 ma wpływ na rozwój dziecka, a po drugie w przypadku części związków bycie dłużej razem w domu spowodowało, że zobaczyli, że niekoniecznie siebie lubią.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Czajkowski: Polki rodzą mniej dzieci, bo często nie mają z kim ich mieć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pandemia COVID-19 pogorszyła diagnostykę i leczenie nowotworów ginekologicznych w Polsce. Są jednak optymistyczne informacje: refundacja pierwszej w Polsce szczepionki przeciw wirusowi HPV. ? W Europie mamy już też zarejestrowane nowe terapie dla pacjentek z rakiem jajnika i rakiem endometrium. Czekamy na możliwość ich stosowania w Polsce ? mówili eksperci podczas konferencji ?Nowotwory ginekologiczne ? czas działać?.

Polki po diagnozie nowotworu ginekologicznego (to m.in. rak endometrium, rak szyjki macicy, rak jajnika) żyją krócej niż kobiety w wielu innych krajach Europy. Chociaż w przypadku raka szyjki macicy spada zachorowalność, to nadal jest ona wyższa w Polsce niż w innych krajach, co wskazuje na niedostatki profilaktyki i leczenia. Rośnie również zachorowalność na raka jajnika oraz raka endometrium ? pokazuje raport ?Wyzwania w opiece onkologicznej w Polsce ? nowotwory ginekologiczne i rak piersi?, przygotowany przez zespół ekspertów i HTA Consulting. ? Jeśli chodzi o rokowanie i długość przeżycia, to co prawda wskaźniki w Polsce poprawiają się wszystkich nowotworach ginekologicznych, jednak nadal są one o 10-20 punktów procentowych gorsze niż w krajach Europy Zachodniej ? podkreślała Magdalena Władysiuk, pod której redakcją powstał raport.

Sytuację pacjentek z nowotworami ginekologicznymi znacznie pogorszyła epidemia COVID-19. ? Za czwartą falą COVID-19 idzie pierwsza lub druga fala pandemii nowotworów, co odczujemy w kolejnych latach. Jest to związane z gorszym dostępem do profilaktyki i opóźnianiem diagnostyki. Szczególnie w pierwszych miesiącach pandemii duża część programów profilaktycznych była zawieszona. Poza tym pandemia przysłoniła wszystkie problemy; również wiele kobiet uznało, że dopóki nic je nie boli, to można odłożyć wizytę u lekarza ?zwracał uwagę prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Dlatego kobiety częściej obecnie zgłaszają się w bardziej zaawansowanych stadiach nowotworu. Jest to szczególnie widoczne w przypadku raka jajnika, który nie daje wcześnie objawów. Trudniej wówczas wykonać optymalną operację i nie daje ona zadowalających wyników. Na pogorszenie efektów terapii może mieć też wpływ ograniczenie możliwości leczenia operacyjnego, z powodu przekształcenia niektórych oddziałów szpitalnych w covidowe, jak również przesunięcia części personelu do pracy z pacjentami z COVID-19.

Eksperci zwracają uwagę, że lepsza edukacja, większa zgłaszalność na badania profilaktyczne, zmiany w diagnostyce i leczeniu mogą w wielu przypadkach ocalić lub znacznie przedłużyć życie kobiet z nowotworami ginekologicznymi w Polsce

Rak szyjki macicy: konieczna poprawa profilaktyki

Rak szyjki macicy to nowotwór, w którym jest możliwa bardzo skuteczna profilaktyka w postaci szczepień przeciw wirusowi HPV. Zakażenia tym wirusem odpowiadają za 99 proc. przypadków raka szyjki macicy, a już w 2006 r. pojawiła się pierwsza szczepionka przeciw wirusowi HPV. Wiele krajów wdrożyło programy populacyjnych szczepień, co w połączeniu z badaniami cytologicznymi oraz wykrywającymi zakażenie HPV spowodowało znaczne zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy. ? Jest kilka krajów takich jak Szwajcaria czy Malta, gdzie ten nowotwór stał się już kazuistycznym: zachorowalność wynosi poniżej 4 przypadki na 100 tys. kobiet. Australia jako pierwsza ogłosiła manifest, że za ok. 50 lat sprowadzi raka szyjki macicy do poziomu nowotworu bardzo rzadkiego. Już w 2007 r. rozpoczął się tam populacyjny program szczepień dziewcząt, od wielu lat szczepi się też chłopców przeciw HPV ? podkreślał prof. Andrzej Nowakowski, kierujący Poradnią Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie ? Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

W Polsce zachorowalność na raka szyjki macicy spada, choć nie tak spektakularnie jak w innych krajach. ? Co prawda program cytologicznych badań przesiewowych nie odniósł spektakularnego sukcesu, gdyż zgłaszalność wynosi 14-26 proc., szacujemy jednak, że systematyczne badania wykonuje ponad 60 proc. kobiet. Część robi je prywatnie, część w ramach NFZ, ale poza programem profilaktycznym nie są one rejestrowane. Jednak 30-40 proc. kobiet nie wykonuje cytologii i to szczególnie do nich powinny dotrzeć położne, a także lekarze ? zaznaczył prof. Nowakowski. Liczba badań profilaktycznych bardzo spadła w okresie epidemii COVID-19. ? W 2020 roku nawet 1/3 kobiet zrezygnowała z badań profilaktycznych: część poradni była zamknięta. Niestety, za 2-3 lata być może będziemy obserwować wzrost zachorowalności na raka szyjki macicy ? ocenił prof. Nowakowski.

Dobrą informacją jest to, że od 1 listopada weszła do refundacji pierwsza szczepionka przeciw wirusowi HPV (można ją nabyć z 50 proc. odpłatnością, szczepionka jest dopuszczona powyżej 9. roku życia). ? Możliwość zakupu szczepionki z 50-procentową odpłatnością to duży krok naprzód, jeśli chodzi o profilaktykę raka szyjki macicy. Czekamy też na wprowadzenie populacyjnego programu szczepień przeciw HPV, mamy nadzieję, że stanie się to już od 2022 roku, a szczepienie będzie zalecane, ale bezpłatne ? mówił prof. Nowakowski. Wprowadzenie programu zakłada Narodowa Strategia Onkologiczna (NSO). ?Mamy nadzieję, że ze szczepień będą mogli korzystać też chłopcy, w NSO jest to zapisane od 2026 roku ? podkreślała Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.

Rak jajnika: nowe możliwości terapii i poprawa organizacji leczenia

Rak jajnika to jeden z najtrudniejszych w leczeniu nowotworów: co roku w Polsce zachorowuje ok. 3700 kobiet, a ponad 2600 umiera. ? Nie ma badania skriningowego, jak w przypadku raka szyjki macicy, dlatego tak ważna jest edukacja zarówno kobiet, jak lekarzy pierwszego kontaktu, by kierowali pacjentki do ginekologa, jeśli mają one przedłużające się problemy związane z przewodem pokarmowym, które mogą być pierwszym, niespecyficznym objawem. Ważne jest też, by kobiety systematycznie odwiedzały ginekologa i wykonywały badania USG przezpochwowe, choć to też nie jest gwarancją, że rak jajnika zostanie szybko wykryty ? mówiła Barbara Górska, prezes stowarzyszenia Niebieski Motyl.

Chociaż rak jajnika dotyka głównie kobiet w wieku okołomenopauzalnym, to zdarzają się zachorowania także u dwudziestolatek. W jego leczeniu szczególnie ważny jest czas, gdyż komórki raka jajnika mogą błyskawicznie rozsiać się po jamie brzusznej. ? Ważne jest, by pacjentki od początku trafiały pod opiekę właściwych lekarzy i specjalistycznych ośrodków, mających doświadczenie w prowadzeniu kobiet z rakiem jajnika, a już w czasie pierwszej operacji cytoredukcyjnej miały wykonywane badania molekularne, które pokażą obecność mutacji w genach BRCA1, 2, co dziś warunkuje dalsze leczenie. Niestety, wiele pacjentek nie ma wykonywanych tych badań, choć powinno to być standardem ? podkreślała prezes Barbara Górska. Eksperci chcą, by w Polsce powstała sieć Ovarian Cancer Unist; ośrodków, w których kobiety z rakiem jajnika będą miały kompleksową opiekę i leczenie. ? Obecnie np. w województwie mazowieckim leczenie raka jajnika odbywa się w 27 placówkach; są takie, które wykonują rocznie 1-3 operacje. Tylko w dwóch placówkach wykonywano rocznie powyżej 20 zabiegów. Podobnie jest w całej Polsce ? mówił prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Jeśli ośrodek wykonuje kilka operacji rocznie, nie są one wykonywane optymalnie, co niekorzystnie wpływa na dalsze rokowanie pacjentek. Trafiają one do kolejnych ośrodków, jednak źle wykonanej pierwszej operacji nie da się już poprawić.

            Wyniki leczenia raka jajnika w Polsce poprawiłby również lepszy dostęp do nowoczesnych leków, jakimi są inhibitory PARP. ? To leki, które wydłużają okres remisji, czyli czas bez objawów choroby. Cieszymy się, że w Polsce jest możliwość stosowania jednego z inhibitorów PARP (olaparibu) zarówno w pierwszej, jak w drugiej linii leczenia, jednak problemem jest to, że mogą go otrzymywać jedynie kobiety z mutacjami w genach BRCA1, 2. Bardzo czekamy na możliwość stosowania drugiego z inhibitorów PAPR (niraparibu) także u pacjentek bez mutacji. Mutacja BRCA1, 2 to podstawowa mutacja szlaku naprawy DNA, jednak istnieją też mutacje w innych genach, których dziś nie potrafimy zbadać. Niraparib wykazał się skutecznością w wielu badaniach klinicznych prezentowanych na zjazdach światowych i europejskich. Wprowadzenie takiego leczenia dla pacjentek bez mutacji wydłużyłoby czas do nawrotu choroby. Rak jajnika dla wielu kobiet może stać się chorobą przewlekłą, mogą planować swoje życie rodzinne, zawodowe ? mówił prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. Dla pacjentek bardzo wygodna jest też forma terapii. ? To leki doustne, stosuje się je w domu To ważne dla psychiki, myśl, że ?biorę tabletkę na raka? oswaja chorobę ? podkreślał prof. Sawicki.

Rak endometrium: jaskółka nadziei dla pacjentek z nawrotem

Rak endometrium (trzonu macicy) to najczęstszy nowotwór ginekologiczny, a zachorowania w Polsce dynamicznie rosną: między 1999 a 2018 rokiem odnotowano aż dwukrotny wzrost. ? To nowotwór społeczeństw wysoko cywilizowanych, można powiedzieć ?nowotwór dobrobytu?. Często dotyczy pacjentek, które mają dobry status socjoekonomiczny, jego występowania jest związane z rosnącą długością życia, ale też z otyłością, nadciśnieniem, cukrzycą ? tłumaczył prof. Sawicki.

Rak endometrium zwykle jest rozpoznawany już w pierwszym stadium zaawansowania, gdyż wcześnie daje objawy w postaci nietypowych krwawień z macicy. ? Dzięki wczesnemu wykryciu wyniki leczenia są dobre, 70-75 proc. kobiet przeżywa więcej niż 5 lat od diagnozy ? podkreślał prof. Sawicki. Podobnie jak inne nowotwory, nie jest on jednak homogenny: w przypadku niektórych podtypów rokowanie może być niekorzystne, dlatego ważne jest wykonywanie badań molekularnych i określenie grup ryzyka nawrotu choroby. ? Nadzieją dla pacjentek z nowotworem zaawansowanym, który nawraca, a także w przypadku niektórych mutacji cytogenetycznych, są nowe możliwości terapii. To leki celowane, skierowane na pewne punkty kontroli immunologicznej. Immunoterapia jest ?nowym rozdziałem? w leczeniu uzupełniającym, lek ?odsłania? komórkę nowotworową dla systemu odpornościowego, dzięki czemu zaczyna on sam zwalczać komórki nowotworowe. Lek jest już zarejestrowany w Europie, w Polsce jeszcze nierefundowany, mamy jednak nadzieję, że to się wkrótce również zmieni ? podkreślał prof. Sawicki.

Edukacja to podstawa

Mimo problemów, przed epidemią COVID-19 w Polsce widać było poprawę wyników leczenia nowotworów ginekologicznych, dlatego tak ważna jest obecnie edukacja, by pacjentki nie zwlekały z przeprowadzaniem badań profilaktycznych i nie odkładały wizyt u lekarzy, jeśli pojawiają się niepokojące objawy. ? Ważne jest stałe podnoszenie świadomości zdrowotnej kobiet, co spowoduje, że będą one bardziej uczulone na swoje zdrowie ? podkreślała Magdalena Władysiuk.

Kobiety w Polsce chcą być leczone na podobnym poziomie jak w innych krajach UE, a dzięki coraz sprawniej działającym organizacjom pacjenckim coraz lepiej zdają sobie sprawę z tego, jak ważny jest szybki dostęp do nowoczesnej diagnostyki, nowych metod leczenia oraz dobrej jego organizacji. ? Jako organizacje pacjentek mamy duże możliwości przekazywania informacji, staramy się też edukować. Również lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki i położne powinny zwracać większą uwagę na edukację pacjentek, zachowywać czujność onkologiczną. Cieszymy się, że jest też coraz szerzej prowadzona edukacja w szkole, od najmłodszych lat, jednak wiele trzeba jeszcze poprawić – mówiła prezes Krystyna Wechmann.

Zdaniem Magdaleny Władysiuk, na niekorzystną dziś różnicę w długości przeżycia między kobietami w Polsce a niektórymi innymi krajami UE można spojrzeć jako na ?wskaźnik nadziei?, jak wiele można jeszcze poprawić. ? Jest koncepcja Ovarian Cancer Units, mamy dobrych lekarzy, którzy wiedzą, jak leczyć, muszą mieć jednak możliwość stosowania nowoczesnych leków, konieczna jest też poprawa organizacji leczenia, jak również poprawa finansowania, gdyż dziś lekarze rezygnują z pracy w szpitali na rzecz Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. Jest plan poprawy sytuacji w ginekologii onkologicznej, wytyczona bardzo ambitna droga. Jednak dopiero złożenie wszystkich elementów w całość spowoduje, że nowotwory ginekologiczne będą miały szansę stać się chorobami przewlekłymi ? ocenił prof. Włodzimierz Sawicki.

NP-PL-ECU-PRSR-210001, 12.2021

Artykuł Polki mogą żyć dłużej. Diagnostyka i leczenie wymaga poprawy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Szczepienia przeciw HPV, cytologia, czujność onkologiczna i wiedza, jakie są pierwsze objawy nowotworów ginekologicznych: to może uratować życie wielu kobiet. Pacjentka po diagnozie powinna też trafić do specjalistycznego ośrodka, gdzie będzie w optymalny sposób leczona ? podkreślają eksperci.

Z powodu nowotworów ginekologicznych: raka endometrium, jajnika, szyjki macicy, co roku umiera ponad 6 tys. kobiet w Polsce. Wiele z nich mogłoby żyć; medycyna dysponuje metodami, by te nowotwory wcześniej wykrywać i skuteczniej leczyć, a niektórym także zapobiegać. Podstawą jest edukacja kobiet, ale też zaangażowanie lekarzy rodzinnych i położne w profilaktykę i wczesne wykrywanie.

Cytologia, badania molekularne i szczepienia przeciw HPV

W Polsce zachorowalność i umieralność z powodu raka szyjki macicy spada (zwłaszcza po 2006 r., kiedy wprowadzono programbadań przesiewowych polegający na wykonywaniu cytologii). Co prawda zgłaszalność do programu skriningowego nigdy nie przekraczała 24 proc. w skali kraju, jednak przyczynił się on do upowszechnienia badań cytologicznych. Szacuje się, że przed pandemią COVID-19 wykonywało je ok. 60 proc. Polek. Cytologia jest najbardziej rozpowszechnionym badaniem profilaktycznym, a w grupach wiekowych 20-50 lat wykonywało ją ok. 70 proc. kobiet.

Daleko nam jednak do takich krajów jak Wielka Brytania, gdzie badania wykonuje nawet 90 proc. kobiet. ? Udało się to osiągnąć dzięki zaangażowaniu lekarzy rodzinnych i położnych, oczywiście poprzez stworzenie odpowiedniego systemu motywacyjnego. Kraje, które zaangażowały podstawową opiekę zdrowotną w profilaktykę, odnoszą największe sukcesy ? podkreśla Magdalena Władysiuk, wiceprezes firmy HTA Consulting, która opracowała raport ?Nowotwory kobiece ? wyzwania społeczne, wyzwania terapeutyczne?. Również prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej, podkreśla, że niezbędne jest zaangażowanie w profilaktykę lekarzy rodzinnych, pielęgniarek, położnych. ? Nawet patrząc na te optymistyczne liczby 60 proc., czy w niektórych grupach 70 proc. wykonywanych badań, nie można zapominać o 30-40 proc. kobiet, które regularnie nie wykonywały badań. System ochrony zdrowia powinien takie osoby wyszukiwać, lekarze i położne nie powinni tylko biernie czekać na przyjście pacjentek, muszą do nich ?wychodzić? i przypominać o badaniach ? podkreśla prof. Bidziński. W niektórych krajach cytologię zastępuje się już bardziej dokładnymi badaniami molekularnymi wykrywającymi zakażenia HPV, które jest główną przyczyną rozwoju raka szyjki macicy. ? Badania molekularne są 2-3 razy bardzie czułe niż cytologia, co pokazują pierwsze wyniki projektu pilotażowego, który realizujemy w Narodowym Instytucie Onkologii. Czułość diagnostyki molekularnej to ponad 95 proc. ? mówi prof. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy i Centralnego Ośrodka Koordynującego w Narodowym Instytucie Onkologii-PIB w Warszawie. W niektórych krajach w ramach bezpłatnych badań przesiewowych można już nawet wykonać tzw. skrining na odległość (za pomocą specjalnych zestawów kobieta może sama pobrać materiał z pochwy i szyjki macicy do badania). W Holandii jest tak wykonywanych ok. 30 proc. badań.

W przyszłości rak szyjki macicy może zniknąć, pod warunkiem wprowadzenia powszechnych szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), gdyż niemal w 100 proc. jest on przyczyną zmian nowotworowych. Wiele krajów już dawno wprowadziło populacyjny program szczepień, co w połączeniu z wczesnym wykrywaniem (dzięki cytologii lub badaniom molekularnym) może spowodować, że rak szyjki macicy stanie się nowotworem występującym rzadko.

W Polsce do tej pory nie udało się wprowadzić powszechnych szczepień, choć jest to zapisane w Narodowej Strategii Onkologicznej. Prowadzą je tylko niektóre samorządy. Sukcesem jest wprowadzenie odlistopada 2021 do refundacji pierwszej szczepionki przeciw HPV. ? Szczepionka przeciw HPV to jedna z dwóch o udowodnionym działaniu przeciwnowotworowym (obok szczepionki przeciw HBV, czyli wirusowi wywołującemu zapalenie wątroby typu B). Szczepionki przeciw HPV są bezpieczne, będą zmniejszały liczbę zaawansowanych stanów przednowotworowych i nowotworowych. Korzyści zdrowotne będą ogromne ? podkreśla prof. Jan Kotarski, past prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. Konieczne są jednak szerokie działania edukacyjne skierowane zarówno do rodziców, jak do młodzieży, by zachęcać do szczepień. ? Jeśli zabraknie edukacji, nasze działania nie przyniosą skutku. Już dziś widać efekty coraz silniejszych ruchów antyszczepionkowych. W Lublinie, gdzie od lat prowadzimy samorządowy program szczepień przeciw HPV, wyszczepialność poszczególnych roczników spadła z 70 proc. do 42 proc. ? podkreśla prof. Kotarski.

Eksperci przypominają, że szczepionka przeciw HPV chroni też przed rakiem pochwy, sromu, odbytu, a także przed nowotworami jamy ustnej, gardła i języka.

Zachować czujność onkologiczną

W przypadku raka endometrium (trzonu macicy), który jest najczęstszym nowotworem ginekologicznym, oraz raka jajnika, nie ma metod zapobiegania ani badań przesiewowych, które pozwoliłyby wcześnie je wykryć. Najważniejsza jest czujność onkologiczna i zwracanie uwagi na wczesne objawy.

? Lekarz rodzinny i ginekolog powinni zebrać wywiad, czy w rodzinie były przypadki raka jajnika. Druga rzecz to czujność onkologiczna: jeśli kobieta ma utrzymujące się dolegliwości przewodu pokarmowego, które nie mijają w ciągu miesiąca, to powinna iść do ginekologa ? mówi prof. Mariusz Bidziński. Konieczne są też regularne wizyty u ginekologa: zdarza się, że przy okazji wizyty czy badania udaje się wcześnie zdiagnozować raka jajnika.

W przypadku raka endometrium niepokój wzbudzają pojawiające się nietypowe krwawienia po menopauzie: trzeba wówczas zgłosić się do ginekologa. Pierwsze objawy są bardzo wyraźne, dlatego zwykle ten nowotwór jest diagnozowany we wczesnym stadium: w ok. 85 proc. leczenie kończy się wyleczeniem, kobiety wracają do zdrowia.

Potrzebne ośrodki leczenia

? W przypadku wszystkich nowotworów ginekologicznych lepsze wyniki osiąga się, jeśli pacjentki są prowadzone w ośrodkach referencyjnych, mających duże doświadczenie w leczeniu ? mówi prof. Nowakowski. To szczególnie ważne w przypadku raka jajnika, przed którym nie ma barier anatomicznych, dlatego szybko rozsiewa się po jamie brzusznej. Często nawet, jeśli kobieta regularnie chodzi na wizyty u ginekologa, to zostaje on zdiagnozowany już w stadium zaawansowanym. ? Bardzo ważne jest doświadczenie chirurgiczne: jeśli pacjentka zostanie w odpowiedni sposób przygotowana do operacji i zoperowana, przekłada się to na lata życia, a nowe technologie farmaceutyczne ten efekt jeszcze wzmacniają. Stworzenie kompleksowych ośrodków leczenia (Ovarian Cancer Units) daje większą szansę na skuteczność leczenia. Budujemy system, by kobiety trafiały do odpowiednich ośrodków ? mówi prof. Bidziński.

Nowe technologie farmaceutyczne, które zmieniły rokowania chorych na raka jajnika, to przede wszystkim inhibitory PARP, przedłużające remisję i opóźniające wznowę choroby. ? Ważne, żeby były dostępne także dla pacjentek, które nie mają mutacji w genach BRCA1, 2. Inhibitory PARP są bardziej skuteczne u kobiet, które mają mutacje w genach BRCA1,2, jednak również kobiety, które nie mają tych mutacji genetycznych, odnoszą korzyści z leczenia; niektóre bardzo wyraźne ? mówi prof. Kotarski.

Również w leczeniu raka szyjki macicy i raka endometrium pojawiają się nowe technologie lekowe, które mogą pomóc w zaawansowanych stadiach choroby lub wówczas, gdy ona nawraca. ? Mimo bardzo dobrego rokowania w raku endometrium, są pewne mutacje genetyczne, które powodują, że jest on bardziej agresywny. Są grupy chorych, u których będziemy musieli eskalować leczenie. Pojawiają się dla tej grupy nowe leki: to inhibitory PARP oraz leki immunologiczne. To cieszy, nie można jednak zapominać, że w przypadku wszystkich nowotworów ginekologicznych podstawa to wczesne rozpoznanie, a jeśli to jest możliwe (jak w przypadku raka szyjki macicy), także zapobieganie ? podkreśla prof. Radosław Mądry, kierujący Oddziałem Ginekologii Onkologicznej w Szpitalu Przemienia Pańskiego w Poznaniu.

Największym wyzwaniem w najbliższym czasie będzie profilaktyka i wczesne wykrywanie: dane pokazują, że w czasie pandemii zgłaszalność do badania skriningowego w raku szyjki macicy spadła nawet do 9 proc.

Wypowiedzi ekspertów pochodzą z konferencji ?Nowotwory ginekologiczne – czas działać. Jak zapobiegać?? zorganizowanej przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia.

Artykuł Debata ekspertów: Można skuteczniej zapobiegać, wykrywać nowotwory ginekologiczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od lat rośnie u nas liczba par, które bezskutecznie starają się o dziecko; niepłodność dotyczy około 15 proc. par w wieku prokreacyjnym ? mówi dr hab. n. med. Iwona Szymusik, specjalista położnictwa i ginekologii, endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, z I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Dyrektor Medyczna Gameta Warszawa.

Specjalizuje się Pani w leczeniu niepłodności. Ile par w Polsce się z nią boryka?

Od lat rośnie u nas liczba par, które bezskutecznie starają się o dziecko. Można powiedzieć, że niepłodność dotyczy około 15 proc. par w wieku prokreacyjnym, co oznacza, że utrzymuje się na podobnym poziomie co na całym świecie. Trzeba jednak pamiętać, że nie mamy aktualnych i kompletnych danych statystycznych określających dokładną skalę problemu w naszym kraju.

A jak to wygląda w praktyce ? kiedy ginekolog-położnik powinien skierować bezskutecznie starającą się o dziecko parę do kliniki leczenia niepłodności?

Wszystko zależy od tego, jak lekarz ginekolog podchodzi do diagnostyki tego problemu, gdyż wiele badań może zlecić samodzielnie. Dlatego konieczne jest czujne oko specjalisty, który decyduje, czy para ta potrzebuje zdecydowanych działań, czy może warto próbować podstawowych metod ze standardowej praktyki ginekologicznej. Ma to często miejsce np. u osób młodych, co jednak nie zawsze jest zasadne, gdyż w niektórych przypadkach spowoduje bagatelizowanie problemu. A jeśli chodzi o postępowanie diagnostyczne w kierunku niepłodności, to należy je wdrożyć, gdy pomimo regularnego współżycia, bez środków antykoncepcyjnych, para w ciągu ostatniego roku nie zaszła w ciążę.

Kiedy już taka para jest u Pani w gabinecie i pada pytanie ?Dlaczego nie możemy zajść w ciążę?? ? co dzieje się dalej? Jak rozwiewa Pani ich wątpliwości?

Pary trafiają do mnie na różnym etapie. Chociaż głównie zajmuję się niepłodnością, to przychodzą do mnie również pary, które po prostu chcą porozmawiać, jak zajść w ciążę, bo chcą się do niej przygotować. Wtedy muszę zorientować się, jaką wiedzę ma dana para w tym temacie i odpowiednio im pomagam. Jeśli jednak już pada pytanie ?Dlaczego po roku nadal nie mamy dziecka??, to rozpoczynam od zebrania dokładnego wywiadu, który jest bardzo skrupulatny, dlatego taka wizyta może trwać nawet godzinę. Orientuję się, kim są moi pacjenci, m.in. czy są zdrowi internistycznie, czy na trudności nie wpływa np. źle kontrolowana choroba przewlekła. Następnie przechodzę do badań diagnostycznych, zaczynając od badania ginekologicznego i USG dopochwowego, bo chociaż są to podstawowe badania, mogą nam wiele pokazać, w tym np., czy kobieta ma prawidłową budowę anatomiczną układu rozrodczego lub czy nie ma torbieli bądź innych zmian w jego obrębie, pozwala też ocenić wstępnie rezerwę jajnikową kobiety. Ponadto na pierwszej wizycie mężczyzna dostaje zalecenie wykonania badania nasienia. Mam też pacjentów, którzy mają ze sobą już albo próby diagnostyki, albo leczenia i wtedy oczekują ode mnie nowego pomysłu rozwiązania ich problemu. Wtedy znalezienie odpowiedzi na pytanie ?Dlaczego?? jest bardzo trudne. Ważne jednak, by na takiej wizycie była zarówno kobieta, jak i mężczyzna, gdyż problem dotyczy ich obojga, poza tym do zaakceptowania planu leczenia konieczna jest wspólna decyzja pary.

Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności u kobiet, a jakie u mężczyzn?

U kobiet niepłodność najczęściej jest związana z zaburzeniami owulacji, gdzie około 80 proc. będzie miało jakąś formę zespołu policystycznych jajników albo zaburzenia/brak owulacji na innym podłożu. Inną, równie często występującą przyczyną jest niedrożność jajowodów, która zwykle pojawia się w wyniku stanów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej czy też na skutek istniejących zrostów, np. pooperacyjnych. Przyczyną także nierzadko utrudniającą zajście w ciążę jest endometrioza, która może niekorzystnie wpływać na proces jajeczkowania, zapłodnienie oraz zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy, a ponadto sprzyja powstawaniu zrostów i w sposób mechaniczny uszkadza jajowody. Niepłodność może być również spowodowana tzw. czynnikiem męskim. W takich przypadkach wyniki badania nasienia wskazują na czasowe lub trwałe nieprawidłowe parametry nasienia związane z liczbą, ruchliwością oraz morfologią plemników. Trzeba także pamiętać, że pomimo prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki, u około 20 proc. par nie określimy czynnika etiologicznego.

Czy in vitro to najczęściej stosowana metoda leczenia niepłodności, biorąc pod uwagę najczęściej występujące przyczyny niepłodności?

Procedura zapłodnienia pozaustrojowego, czyli in vitro, to metoda leczenia specjalistycznego, dlatego zwykle para przechodzi długą drogę, zanim się na nią zdecyduje. Jako że leczenie zależy od przyczyny niepłodności, a najczęstszą są zaburzenia owulacji, to na początek wdrażamy podstawową, adekwatną terapię polegającą zwykle na regulacji zaburzeń hormonalnych i stymulacji owulacji. Istotną formą pomocy jest również edukacja pacjentów w zakresie wiedzy o cyklu, a niekiedy wdrażany jest także monitoring cyklu. Z kolei u mężczyzn proponujemy zmianę stylu życia na zdrowy, suplementację, odstawienie używek, zrzucenie nadmiernej masy ciała, regularną aktywność fizyczną itp. Jeśli czynnik męski jest poważniejszy, to korzysta się z technik wspomagania rozrodu, wśród których wyróżniamy inseminację oraz wspomnianą wcześniej metodę zapłodnienia in vitro. Procedurę zapłodnienia pozaustrojowego zaleca się od razu u par, u których niepłodność wynika m.in. z niedrożności lub braku jajowodów bądź bardzo ciężkiego czynnika męskiego, gdyż wtedy inne terapie są po prostu nieskuteczne. Oczywiście konieczne jest wtedy, by para akceptowała taką metodę.

Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego nie jest w Polsce refundowane. Czy według Pani tak to powinno wyglądać?

Należy pamiętać, że na szczęście w pewnych województwach działają programy samorządowe, więc niektóre osoby mają do niej dostęp, chociaż faktycznie ? jest on w Polsce znacznie ograniczony. Uważam, że w latach 2013-2015, gdy był realizowany program rządowy, który umożliwiał uzyskanie dofinansowania bez względu na to, gdzie mieszka niepłodna para i czy w tym regionie jest program samorządowy, czy go nie ma, były to najlepsze czasy dla leczenia niepłodności i najbardziej sprawiedliwe. In vitro jest procedurą drogą, dlatego nawet osoby, które akceptują tę metodę, często nigdy nie zgłoszą się do kliniki niepłodności ze względu na brak możliwości finansowania. Programy samorządowe otwierają im do niej drzwi. Idealny byłyby jednak program, z którego mogą skorzystać wszyscy, gdyż tylko wtedy każdy ma równe szanse.

A co później, gdy kobieta zachodzi w ciążę? Czy przyszli rodzice niepokoją się, że trudności w zajściu w ciążę przełożą się na trudności w jej utrzymaniu?

Często faktycznie pary mają takie wątpliwości, jednak warto podkreślić, że zwykle jest tak, że ich ciąża jest zupełnie normalna, rozwija się prawidłowo i nie musi wcale być ciążą wysokiego ryzyka. Jeśli chodzi o ryzyko poronienia, to ono generalnie w populacji jest wysokie i wynosi około 15 proc., a też jest tak, że osoby borykające się z niepłodnością wcześniej dowiadują się o ciąży, przeprowadzamy u nich więcej badań, co też może sprawiać wrażenie, że częściej zdarzają się u nich poronienia. Trzeba również pamiętać, że procedura in vitro sama w sobie nie powoduje większej liczby powikłań, czego też część z tych osób się obawia. Przy czym np. jeśli była wykonywana ze względu na czynnik męski, to zwykle kobieta jest w normalnej, prawidłowej ciąży, a także może rodzić drogami i siłami natury. Oczywiście istotne jest także, że postrzeganie tych pacjentów ma również wymiar psychologiczny ? bardzo często są oni też bardziej przejęci niż ci, którzy nie mieli trudności z zajściem w ciążę.

Jakie jeszcze inne wątpliwości w związku z ciążą ma ta grupa pacjentów?

Najwięcej wątpliwości jest na początku. Później ? i często ma to miejsce ? pojawiają się obawy związane z wynikiem badań genetycznych, chociaż in vitro nie zwiększa ryzyka chorób genetycznych. Martwią się jednak, że skoro ingerowaliśmy w proces fizjologiczny, to może przełożyć się to w negatywny sposób na dziecko. Przy czym, chociaż w literaturze stwierdza się nieznacznie więcej wad strukturalnych po tych procedurach, to różnica ta wynosi około 1 proc. w porównaniu z populacją ogólną. Jednak z całą pewnością na etapie ciąży najwięcej pytań i wątpliwości związanych jest z tym, czy dziecko jest zdrowe ? a z reguły tak właśnie jest.

Rozmawiała Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr hab. n. med. Iwona Szymusik: Niepłodność ? przyczyny, diagnostyka, leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna to dobry i wszędzie na świecie akceptowalny sposób zapobiegania ciąży, mający szereg korzyści. W każdym przypadku należy indywidualnie dobrać optymalną metodę, jednak grupa kobiet, u których powinniśmy rozważyć antykoncepcję wewnątrzmaciczną, jest bardzo szeroka ? mówi prof. Tomasz Paszkowski, Kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii UM w Lublinie.

Jedną z najbardziej skutecznych metod antykoncepcji są systemy wewnątrzmaciczne, czyli tzw. wkładki domaciczne. Dla których kobiet jest to dobry sposób antykoncepcji? Które pacjentki powinny się na niego zdecydować?

Uważam, że to jest dobra metoda dla prawie każdej kobiety. Polska jest jednak krajem, w którym bardzo niski procent kobiet stosuje antykoncepcję wewnątrzmaciczną, jeden z najniższych w Europie. Nie jest to uzasadnione, ponieważ antykoncepcja wewnątrzmaciczna to dobry i wszędzie na świecie akceptowalny sposób zapobiegania ciąży, mający szereg korzyści. Oczywiście są przeciwwskazania do stosowania tej metody, jednak dla bardzo dużej grupy pacjentek może być to wręcz optymalny sposób antykoncepcji.

Nie ma jednej metody antykoncepcyjnej, dobrej dla każdej kobiety. W każdym przypadku należy indywidualnie dobrać metodę, która będzie optymalna, z punktu widzenia profilu bezpieczeństwa, tolerancji, skuteczności, a także korzyści pozaantykoncepcyjnych. Jednak grupa kobiet, u których powinniśmy rozważyć antykoncepcję wewnątrzmaciczną, jest bardzo szeroka.

Jakie są mechanizmy działania domacicznej wkładki antykoncepcyjnej?

Najogólniej antykoncepcję wewnątrzmaciczną można podzielić na dwie grupy. Pierwsza polega na stosowaniu wkładek zawierających miedź (tzw. wkładki miedziane), druga to stosowanie wkładek zawierających progestagen (lewonorgestrel), który w niskich dawkach jest uwalniany do jamy macicy. Tzw. wkładka miedziana wywiera swoje działanie wyłącznie jako efekt obecności ciała obcego w macicy. Jej skuteczność jest wysoka, ale nie aż tak jak wewnątrzmacicznych systemów uwalniających lewonorgestrel (LNG-IUS).

Działanie antykoncepcyjne wkładek hormonalnych jest związane z działaniem lewonorgestrelu w jamie macicy i kanale szyjki. Między innymi zagęszcza śluz szyjkowy, co immobilizuje plemniki, uniemożliwiając zapłodnienie. Warto zwrócić uwagę, że w przypadku tego typu antykoncepcji tylko nieznaczne ilości lewonorgestrelu przedostają się do układu krążenia, w związku z czym ekspozycja systemowa pacjentki na ten hormon jest bardzo niska. Warto też zwrócić uwagę, że skuteczność antykoncepcyjna LNG-IUS jest bardzo wysoka. To w istocie najskuteczniejsza metoda antykoncepcji, jaką możemy zaoferować pacjentce.

Mimo że dawka hormonów jest niższa niż w tabletce, skuteczność tej metody antykoncepcji jest wyższa?

Tak, ta metoda jest na samym szczycie listy, jeśli chodzi o skuteczność, oczywiście pod warunkiem prawidłowego założenia wkładki. W przypadku tabletek zawierających hormony ich komponenta gestagenna, poprzez efekt antygonadotropowy, hamuje owulację. W przypadku LNG-IUS mechanizm działania antykoncepcyjnego jest bardziej złożony, jednak głównym mechanizmem jest działanie lokalne, obejmujące to, co się dzieje w jamie i szyjce macicy. W przypadku systemów uwalniających lewonorgestrel owulacja u większości pacjentek jest zachowana.

Są systemy wewnątrzmacicznego uwalniania lewonorgestrelu 3-letnie i 5-letnie. Czym się różnią? Czy systemy 5-letnie różnią się np. dawką uwalnianego hormonu?

Na rynku polskim mamy obecnie trzy produkty typu LNG-IUS. Dwa z nich są 5-letnie, a jeden to system 3-letni. Różnią się zawartością lewonorgestrelu, a także rozmiarem wkładki oraz insertora. Tylko jedna spośród tych wkładek poza wskazaniem antykoncepcyjnym ma rejestracje do zastosowania terapeutycznego w przypadku obfitych/przedłużających się krwawień miesiączkowych.

Czy kobiety, które nie rodziły dziecka, mogą stosować wkładki hormonalne? A jeśli tak, to jak szybko następuje powrót do płodności?

Mogą stosować, zwłaszcza że nowoczesne systemy uwalniają niewielką dawkę hormonów. Choć muszę przyznać, że w Polsce jest to rzadka sytuacja, by kobietom, które nie rodziły, zakładać LNG-IUS. Jeśli udzielamy porady antykoncepcyjnej np. młodej kobiecie, która rozpoczęła studia i nie chciałaby przez co najmniej 3 lata zajść w ciążę, a jednocześnie nie jest dobrą kandydatką do antykoncepcji doustnej, przezskórnej lub dopochwowej, to system wewnątrzmacicznego uwalniania lewonorgestrelu jest rozwiązaniem, które może jej przynieść szereg korzyści. Według zaleceń wielu zespołów eksperckich i towarzystw naukowych, u nieródki nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do założenia LNG-IUS.

Czy miał Pan doświadczenia z zakładaniem tych systemów kobietom, które jeszcze nie rodziły? Czy takim kobietom trudniej jest założyć wkładkę? Jest to bardziej bolesne?

Tak, mam takie doświadczenia. Na pewno założenie wkładki wewnątrzmacicznej nieródce jest technicznie nieco trudniejsze aniżeli w przypadku wieloródki po porodach drogami natury. Nie jest to jednak jakiś istotny problem techniczny wymagający długiej krzywej uczenia. Na ogół w przypadku nieródek proponuję pacjentkom założenie LNG-IUS w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, chociaż zabieg ten możliwy jest do wykonania w znieczuleniu miejscowym.

Jak szybko następuje powrót do płodności po usunięciu wkładki? I czy można to zrobić wcześniej niż po upływie 3-5 lat, jeśli kobieta zmieni swoje plany prokreacyjne?

Jeśli chodzi o powrót płodności, to po wyjęciu LNG-IUS praktycznie w ciągu jednego cyklu powraca możliwość zajścia w ciążę, i to niezależnie od tego, po jakim czasie wkładka została wyjęta.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania wkładek wewnątrzmacicznych? Są kobiety, które nie powinny z tej metody korzystać?

Takim przeciwwskazaniem jest np. aktywna infekcja w obrębie pochwy czy macicy, wady wrodzone macicy uniemożliwiające optymalne założenie wkładki, mięśniaki, szczególnie w lokalizacji podśluzówkowej, które mogą uniemożliwić założenie wkładki w prawidłowy sposób.

W przypadku systemów wewnątrzmacicznego uwalniania lewonorgestrelu nie jest przeciwwskazaniem do ich zastosowania przebyta zakrzepica żylna, która stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania każdej antykoncepcji zawierającej estrogen (w postaci tabletki, plastra czy pierścienia dopochwowego). Wkładki hormonalne to metoda nieestrogenowa. Tak więc również pacjentki z przeciwwskazaniami do stosowania estrogenu, np. po przebyciu zakrzepicy czy też cierpiące na migrenę z aurą, mogą stosować antykoncepcję wewnątrzmaciczną.

Zatem nie trzeba obawiać się powikłań zatorowo-zakrzepowych przy antykoncepcji za pomocą wkładki hormonalnej?

Nie. Czynnikiem sprawczym ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mogą być w antykoncepcji wyłącznie estrogeny. Warto podkreślić, że u użytkowniczek nowoczesnych produktów do antykoncepcji dwuskładnikowej to ryzyko jest bardzo niskie. Systemy wewnątrzmacicznego uwalniania lewonorgestrelu są metodą bezestrogenową, tak więc w przypadku LNG-IUS tego wzrostu ryzyka w ogóle nie ma.

Jakie są najczęstsze działania niepożądane wkładek wewnątrzmacicznych?

Najczęstszym jest nieprawidłowe krwawienie/plamienie z macicy. Częściej występuje ono w przypadku wkładek ?miedzianych?, zdarza się również w przypadku tzw. wkładki hormonalnej. Zwykle ma ono charakter przejściowy, z czasem zanika. W przypadku ?wkładki hormonalnej? nawet co trzecia pacjentka po założeniu systemu do macicy nie ma w ogóle krwawień miesiączkowych. Jest to wręcz działanie spodziewane, o czym pacjentki wcześniej uprzedzamy. Wiele z nich jest z tego powodu wręcz bardzo zadowolonych. Jednym ze wskazań terapeutycznych LNG-IUS jest leczenie obfitych krwawień miesiączkowych. Dlatego u pacjentek, u których spodziewaną korzyścią pozantykoncepcyjną LNG-IUS jest eliminacja krwotoków miesiączkowych, taki sposób antykoncepcji jest szczególnie wskazany.

Wspomniał Pan, że taki rodzaj antykoncepcji jest w Polsce stosowany relatywnie rzadko. Dlaczego?

Istotnie, procent kobiet w Polsce stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną jest jednym z najniższych w Europie. Trudno mi zdiagnozować, dlaczego tak się dzieje. Przypuszczalnie przyczyn jest wiele, być może część ginekologów nie jest przekonana do zalet tego typu antykoncepcji lub mają obawy, czy poradzą sobie z prawidłowym założeniem wkładki. Jeśli chodzi o pacjentki, to często nie mając odpowiedniej wiedzy na temat tego rodzaju antykoncepcji, przejawiają nieuzasadnione obawy przed działaniami niepożądanymi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tomasz Paszkowski: To dla wielu kobiet dobra metoda antykoncepcji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dzięki nowoczesnej ultrasonografii możemy nie tylko coraz dokładniej zobaczyć wygląd przekrojów ciała pacjenta, ale też dowiedzieć się więcej o naturze uwidocznionych tkanek.

Ultrasonograf staje się dziś niemal tak samo oczywistym wyposażeniem gabinetu ginekologa i położnika, jak fotel i wzierniki. Także i w tej specjalności medycznej postęp skuteczności działań zależy od łatwo dostępnej, pozbawionej efektów ubocznych diagnostyki obrazowej. Natomiast postęp w ultrasonografii to już nie tylko cyzelowanie obrazu tkanek w skali szarości, widoku przepływu w dużych naczyniach w skali koloru, a nawet nowoczesnego obrazowania trójwymiarowego. Na bazie tych filarów ultrasonografii firma Canon rozwija możliwość uwidocznienia bardziej subtelnych własności tkanek i narządów. Są nimi przede wszystkim: unaczynienie miąższowe i spoistość tkanki.

SMI ? OBRAZOWANIE UNACZYNIENIA MIĄŻSZOWEGO

Unaczynienie miąższowe to co innego niż przepływ w dużych naczyniach, widoczny w kolorowym Dopplerze i w Dopplerze mocy. Można powiedzieć, że jest ono własnością samej tkanki ? patologiczną (np. w tkankach nowotworowych) lub fizjologiczną (np. w narządach, których aktywność zależy od czynników hormonalnych).

Dzięki inteligentnemu algorytmowi filtrowania szumu, eliminującemu z obrazu ruchy chaotyczne i pozostawiającemu w nim to, co jest ruchem uporządkowanym, Canon stworzył unikalną technologię Superb Microvascular Imaging (SMI), charakteryzującą się następującymi zaletami:

– bardzo wysoka czułość, widoczne nawet przepływy o prędkościach bliskich zeru,

– wysoka rozdzielczość przestrzenna ? widok najdrobniejszych naczyń,

– niespotykana szybkość obrazowania (rozdzielczość czasowa, frame rate) w tempie ok. czterokrotnie szybszym od wszelkich innych typów obrazowania dopplerowskiego,

– znacznie wyższa niż w innych metodach dopplerowskich odporność na artefakty ruchowe.

Metoda ta ma oczywiste zastosowanie w diagnostyce złośliwych zmian nowotworowych w każdej lokalizacji ? w tym w obrębie narządu rodnego kobiety ? ze swej natury wykazujących patologicznie wzmożone unaczynienie. Wyjątkowa czułość SMI pozwala nawet na różnicowanie zmian przednowotworowych, takich jak guzy jajnika typu borderline.

Jednocześnie, wzmożony przepływ w strukturach narządu rodnego może mieć charakter fizjologiczny zależny od gry hormonalnej. Dojrzewający pęcherzyk jajnikowy ma żywsze unaczynienie ścian, a w fazie lutealnej cyklu hormonalnego kobiety wzrasta zarówno przepływ miąższowy w endometrium oraz całej macicy, jak i w ciałku żółtym, co może pomóc w diagnostyce płodności i procedurach wspomagania rozrodu. Przy okazji, wzmożenie unaczynienia tkanek endometrialnych w drugiej fazie cyklu może ułatwić wykrycie tych tkanek położonych w innych lokalizacjach w przypadku endometriozy.

Zalety trybu SMI mają szczególne znaczenie w badaniach położniczych. Po pierwsze, połączenie wysokiej czułości i rozdzielczości z szybkością i odpornością na artefakty ruchowe czyni z SMI idealną wprost metodę w echokardiografii płodowej. W badaniach empirycznych udowodniono znacznie wyższą skuteczność SMI w obrazowaniu kluczowych struktur serca płodu, w dodatku też na większej głębokości (jeżeli matka ma wysokie BMI).

Szczególnym obszarem zastosowania SMI w położnictwie są badania łożyska. Wizualizacja jego wewnętrznego unaczynienia dotychczas leżała poza zakresem możliwości funkcji dopplerowskich. W SMI widać znakomicie i matczyne tętnice spiralne, i kosmki płodowe. Możliwe jest zdiagnozowanie nie tylko masywnych zmian, takich jak np. zawały lub naczyniaki, ale też różnicowanie subtelnych zaburzeń przepływu w kosmkach, np. w zaburzeniach przepływu w żyłach pępowinowych lub w przebiegu gestozy.

SMI: Patologiczne unaczynienie raka jajnika (L) i fizjologiczne unaczynienie trzonu macicy w fazie lutealnej (P)

ELASTOGRAFIA ? OBRAZOWANIE SPOISTOŚCI TKANKI

O tym, że zmiany spoistości tkanek korelują z wieloma patologiami, wiedzieli już starożytni i na tym opiera się badanie palpacyjne ? najstarsza metoda diagnostyki. Nowoczesna elastografia ultrasonograficzna nie tylko przenosi te zmiany na obraz, ale w dodatku wykazuje w tym zakresie czułość znacznie wyższą od palców lekarza. Rozróżniamy dwie metody elastografii, obie dostępne w ultrasonografach Canona.

Metodą chronologicznie starszą jest elastografia odkształceniowa (strain elastography). W wyniku niewielkich odkształceń obrazowanych struktur, spowodowanych uciskiem głowicy aparatu lub ruchami fizjologicznymi, powstaje kolorowa mapa spoistości tkanek. Jej zalety to szerokie pole widzenia i duża szybkość obrazowania. Nawet pomimo wady, jaką jest brak obiektywnych pomiarów spoistości (mapa pokazuje tylko twardości względne), elastografia odkształceniowa jest cennym narzędziem do szybkiej lokalizacji podejrzanych zmian. Wprawdzie nadaje się ona tylko do badania struktur położonych powierzchownie, ale przecież w przypadku badań sondą przezpochwową cały narząd rodny jest położony powierzchownie względem głowicy.

SMI: Kadr z echokardiografii płodowej (G), unaczynienie łożyska z elementami krążenia matczynego i płodowego (D)

Nowocześniejsza elastografia fali poprzecznej (shear wave elastography) umożliwia już obiektywne pomiary spoistości tkanek, wyrażonej w liczbach bezwzględnych (w kilopaskalach). Ultrasonografy Canona umożliwiają nie tylko pomiar modułu Younga, ale także sporządzenie mapy elastyczności w wybranym obszarze i map dodatkowych danych, odzwierciedlających jakość badania (wariancja, propagacja czoła fali). Tylko Canon umożliwia uzyskanie tak pełnej informacji elastograficznej.

W badaniach ginekologicznych elastografia znajduje zastosowanie przede wszystkim w diagnostyce zmian nowotworowych, zarówno łagodnych (np. mięśniaki), jak i złośliwych w obrębie macicy i jajników, umożliwiając także lokalizację i różnicowanie węzłów chłonnych. Dotychczas brak doniesień o przydatności elastografii w diagnostyce płodu, może być jednak stosowana w ocenie zmian w łożysku, a także w diagnostyce wydolności szyjki macicy, której rozmiękanie jest wykładnikiem ryzyka przedwczesnego porodu.

Elastografia: mięśniak trzonu macicy (obszar niebieski) w elastografii odkształceniowej (L), badanie spoistości szyjki macicy w elastografii fali poprzecznej (P)

BADANIA TRÓJWYMIAROWE ? CZY TYLKO BUZIE PŁODU?

Przywykliśmy już do tego, że twarz dziecka możemy zobaczyć jeszcze przed jego narodzeniem w ultrasonografii 3D, znalazło to nawet praktyczne uzasadnienie w postaci lepszego przygotowania przyszłych rodziców na narodziny. Canon oczywiście też oferuje takie możliwości, a także cały szereg powszechnie uznawanych opcji diagnostycznych opartych na obrazowaniu trójwymiarowym, takich jak rekonstrukcje wielowarstwowe (tomograficzne) i wielopłaszczyznowe (MPR) oraz automatyczne pomiary objętościowe, przydatne np. do oceny pęcherzyków jajnikowych w procedurach wspomaganego rozrodu.

Warto jednak wspomnieć o dwu innych opcjach obrazowania przestrzennego proponowanych przez Canona. Jedna z nich to tzw. mleczna szyba, czyli shadow glass. Pozwala ona na oglądanie rekonstrukcji obiektu (np. ciała płodu) w widoku półprzezroczystym o regulowanej przezierności, umożliwiającej dobre rozróżnienie struktur wewnętrznych.

Szczególnie twórczym sposobem wykorzystania obrazowania 3D w ginekologii jest tzw. wirtualna endoskopia (flythrough). Badanie jest niemal całkowicie nieinwazyjne, wymaga jedynie podania do jamy macicy niewielkiej ilości fizjologicznego roztworu soli, aby nieco poszerzyć światło macicy i jajowodów. Na podstawie zebranych danych objętościowych można następnie odtworzyć widok światła narządów od środka, podobnie jak w badanu endoskopowym. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że flythrough wymaga tylko odpowiedniego oprogramowania, a do wirtualnej endoskopii wystarczą dane zebrane w trybie 3D ?z wolnej ręki?, bez konieczności inwestowania w zakup głowicy objętościowej.

Badania objętościowe: Obrazy płodu w rekonstrukcji ?mlecznej szyby? przy różnych ustawieniach przejrzystości

Zarodek w jamie macicy i ujścia jajowodów w wirtualnej histeroskopii

POSTĘP W DIAGNOSTYCE TO TEŻ PRZESTRZEGANIE PRZYJĘTYCH PROCEDUR

Tworząc wizjonerskie metody diagnostyki przyszłości, Canon jednocześnie twardo stąpa po ziemi. Wyrazem tego jest przystosowanie do międzynarodowych standardów opisu i raportowania znalezisk diagnostycznych. W ultrasonografach Canona zaimplementowano protokół Międzynarodowej Grupy Analizy Guzów Jajnika (IOTA). Oprogramowanie pozwala na łatwe wprowadzanie danych, automatycznie wybiera i zapisuje parametry uwidocznionych zmian, również automatycznie wyliczając ryzyko złośliwości według ustalonego algorytmu. Dzięki opisanemu wyżej twórczemu podejściu inżynierów firmy Canon, połączonemu z konsekwentnym trzymaniem się ustaleń gremiów naukowych, obrazki z filmów science-fiction przedstawiające urządzenia zdolne w ciągu sekund bezbłędnie zlokalizować wszystkie zmiany w ciele pacjenta, stają się coraz bliższe rzeczywistości.

LEK. MED. ADAM LUFT

Artykuł Ultrasonografia CANON w ginekologii i położnictwie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gdy zakazimy się wirusem HSV2, który odpowiada za opryszczkę genitalną, to zostaje on z nami przez całe życie, co powoduje ? a obecnie niestety nie mamy na to szczepionki ? że leczenie jest doraźne. Co więcej, terapia obejmuje tylko ten okres, gdy dochodzi do nasilenia objawów. Wirus bardzo łatwo przenosi się drogą płciową ? mówi dr n. med. Grzegorz Południewski, specjalista położnictwa i ginekologii.

Wciąż mało się mówi o opryszczce narządów płciowych u kobiet w ciąży. Ilu ciężarnych ten problem dotyczy?

Nie  jest  to  problem  duży,  ale z pewnością narastający. Coraz częściej  stwierdzamy  i  rozpoznajemy  opryszczkę  narządów płciowych u kobiet, więc w konsekwencji  dotyczy  to  również wielu ciężarnych. Ok. 10 proc. kobiet miało kontakt z tym rodzajem  opryszczki,  ale  jeśli przebadalibyśmy  dokładnie obecność przeciwciał przeciw HSV u kobiet, okazałoby się, że ten wskaźnik jest wyższy. To jest tak, że duża liczba osób miała kontakt z wirusem, ale nie u wszystkich objawy nawracają.

Skąd bierze się opryszczka narządów płciowych?

Coraz częściej spotykamy się z tego typu zakażeniami, bo bardziej liberalnie podchodzimy do seksu, częściej zmieniamy partnerów. Ale jest to też kwestia nieodpowiedniej higieny. Warto dodać, że prezerwatywa nie chroni przed wirusem. To bardzo ważne, dlatego musimy być świadomi, że mocno musimy zmienić nasze zachowania, jeśli już wystąpiła u nas opryszczka, bo ryzyko wystąpienia infekcji jest w takim przypadku wyższe.

Powinniśmy obawiać się HSV?

HSV2 (opryszczkę na ustach wywołuje wirus HSV1), który odpowiada za opryszczkę genitalną, jest dość wredny, bo gdy się nim zakazimy, zostaje z nami przez całe życie, co powoduje ? a obecnie niestety nie mamy na to szczepionki ? że leczenie jest doraźne. Co więcej, terapia obejmuje tylko ten okres, gdy dochodzi do nasilenia objawów. Bardzo łatwo przenosi się drogą płciową, szczególnie łatwo, gdy są stosunkowo niewielkie zmiany na sromie czy w okolicach płciowych. Dlatego zakazić się jest bardzo łatwo.

Czy opryszczka u kobiet w ciąży stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia jej dziecka?

Zakażenie opryszczką w trakcie ciąży, gdy kobieta wcześniej nie miała kontaktu z tym wirusem, jest dość groźne, szczególnie w ciąży wczesnej, ponieważ wtedy znacznie rośnie ryzyko wad. Wirus atakuje bowiem m.in. układ nerwowy, ale nie tylko, więc wzrasta ryzyko wad płodu, w tym układu nerwowego. Z tej przyczyny osoby, które mają w ciąży te objawy po raz pierwszy, odczuwają: ból, pieczenie, występowanie zmian na sromie o charakterze pęcherzykowatym, powinny natychmiast zgłaszać się do lekarza. Konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwwirusowego.

A co z kobietami, które już wcześniej miały objawy opryszczki narządów płciowych, a w czasie ciąży doszło do nasilenia dolegliwości?

Te pacjentki mają z reguły nieco łatwiej, możemy popatrzeć na nie ?wyczekująco?, ponieważ mają one przeciwciała przeciw wirusom, które płód ochronią. Jeśli nasilenie jest niewielkie, wystąpiły tylko zmiany miejscowe, możemy to leczyć miejscowo. Jeśli w ciąży występuje odczyn ogólny, czyli mamy gorączkę, złe samopoczucie, to musimy leczyć intensywnie.

Czy postępowanie w przypadku HSV jest bardziej skomplikowane u kobiet ciężarnych, inne niż u pozostałych pacjentek?

Leczenie opryszczki u kobiet w ciąży jest podobne, stosujemy acyklowir, który bezpiecznie możemy podać w ciąży.

Co się dzieje, gdy objawy wystąpią w zaawansowanej ciąży?

Okres tuż przed porodem i w czasie porodu jest szczególnie niebezpieczny. Obecność zmian wirusowych na sromie, czy kobieta pierwszy, czy drugi raz ma to zakażenie, właściwie kwalifikuje do cięcia cesarskiego, dlatego że poród będzie się wiązał z natychmiastowym zakażeniem płodu, u którego z kolei dość szybko może wywoływać zmiany septyczne, ogólne, o charakterze ciężkiego przebiegu zakażenia wirusowego.

Czy po cięciu cesarskim dziecko jest bezpieczne?

Nadal nie jest bezpieczne, powinno się bardziej dbać o higienę, by nie zakazić noworodka, bo dla dzieci jest to szczególnie niebezpieczne. Począwszy od zakażenia rogówki, które kończy się ślepotą, skończywszy na śmierci w wyniku poważnych powikłań pozapalnych, uogólnionego zakażenia HSV. To się rzadko zdarza, ale właśnie dlatego ciocie, babcie nie powinny całować noworodków, bo zakażenie dziecka wiąże się z poważnymi konsekwencjami.

Jak możemy się ustrzec przed wirusem?

To bardzo trudne pytanie. Profilaktyka niestety ogranicza się tylko do zaniechania współżycia seksualnego w momencie, gdy są zmiany. Osoby takie są wysoce zakaźne i nie powinny współżyć, by nie roznosić wirusa na innych. Po drugie, gdy są zmiany, zakaźność jest na tyle wysoka, że należy używać oddzielnych ręczników, pościeli. Przenoszenie wirusa odbywa się również za pomocą rąk, stąd te zasady powinny być mocno przestrzegane szczególnie wtedy, gdy takie osoby mają partnerów z objawami. Poza okresem występowania objawów zakaźność jest niska.

Czy u kobiet, które już w przeszłości miały opryszczkę, objawy z czasem się nasilają?

To różnie bywa i w dużym stopniu zależy od naszej odporności. Są osoby, które przeszły zakażenie opryszczką, miały duży wysyp wykwitów, które później już nigdy nie wracają. Wiele osób ma znikome objawy i bardzo rzadko się u nich pojawiają. Są jednak i ci, którzy podczas każdego przeziębienia mają wysyp zmian. Tu nie ma reguły.

Możemy na tę odporność zapracować?

Jeśli jesteśmy zdrowi, dobrze się odżywiamy, nie mamy niedoborów witaminowych, ta odporność jest z pewnością większa.

Rozmawiała Agnieszka Szczepańska

Artykuł Dr n. med. Grzegorz Południewski: Opryszczka narządów płciowych u kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Histeroskopia jest badaniem oceniającym anatomię jamy macicy, jej kształt, śluzówkę, ujście jajowodowe, przebieg kanału szyjki, zmiany w jego obrębie. Pokazuje nieprawidłowości, których nie widać przy użyciu innych metod, również w badaniu ultrasonograficznym, które uznawane jest za nieodzowne badanie wspomagające ? mówi prof. Mariusz Zimmer, Kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes PTGiP.

Już samo znaczenie słowa ?histeroskopia? wyjaśnia, z czym mamy do czynienia: ?hystera? z greckiego to macica, a ?skopia? ? oglądanie. Wydaje się więc oczywiste, że dziś bez histeroskopii postępowanie w ginekologii byłoby wręcz niemożliwe. Nie jest to chyba jednak nowa dziedzina? Jako rodzaj badania endoskopowego była stosowana już dużo wcześniej?

Istotnie histeroskopia jest badaniem endoskopowym, a za jego prekursora uważa się niemieckiego lekarza Philippa Bozziniego, który na początku XIX w. po raz pierwszy zajrzał do wnętrza pęcherza moczowego przez cewkę moczową za pomocą skonstruowanego przez siebie urządzenia, oświetlając pole obserwacji światłem ze świeczki. Mało wówczas mógł zobaczyć, ale uznaje się to urządzenie za prekursora cytoskopu. Kilkadziesiąt lat później inny lekarz, Pantaleoni, zastosował podobny układ wziernikowania wnętrza narządów, tym razem macicy, i uwidocznił w niej polipa. Była to pierwsza udana histeroskopia. Ówcześni eksperci nie docenili tego osiągnięcia, uważając to za dziwaczność i bezsensowność oglądania jamy macicy. Tak jest często z przebijaniem się nowości w medycynie ? i o dziwo w dzisiejszych czasach również, choć może nie w takim stopniu jak kiedyś.

Z czasem zabiegi histeroskopii ewoluowały, co było możliwe dzięki coraz doskonalszej technice tworzenia optyk i miniaturyzacji sprzętu, jak również otrzymaniu do dyspozycji różnych źródeł światła i narzędzi, które w sposób atraumatyczny mogą nie tylko uwidocznić patologię w jamie macicy, ale również w większości jednocześnie ją usunąć.

Jak postępowano w takich przypadkach przed erą histeroskopii?

Była to najczęściej jedna metoda, z którą dalej kojarzy się, w niektórych kręgach, główna działalność ginekologa, czyli łyżeczkowanie macicy, a potocznie mówiąc ? skrobanie jamy macicy. Oczywiście łyżeczkowanie dalej jest stosowane, ale w zdecydowanie mniejszym zakresie niż kiedyś. Ta dość prymitywna metoda polega na skrobaniu całej ściany macicy specjalnym ostrym narzędziem ? i tak ?jeździ się? po niej, niszcząc ją, gdy tymczasem chcemy usunąć drobne, np. 1 cm, ognisko patologii. Takie zabiegi są obarczone dużym ryzykiem dla pacjentki, gdyż w ich trakcie dochodzi do zdrapywania, rozkrwawiania całych struktur, co często doprowadza do stanów zapalnych i szeregu z tym związanych konsekwencji, m.in. wytworzenia się zrostów w jamie macicy utrudniających np. zajście w ciążę. Jedyne, co obecnie jeszcze skłania niektórych tradycjonalistów do stosowania tej metody, to szybkość wykonania tego zabiegu i brak specjalistycznego oprzyrządowania. Natomiast najgorszą konsekwencją tego, poza opisanymi powikłaniami, jest fakt (jak się ocenia ? w ponad 30 proc.) pozostawienia danej zmiany w jamie macicy, w poczuciu dobrze wykonanego łyżeczkowania.

Z chwilą wprowadzenia, a obecnie rozpowszechnienia histeroskopii, takie zabiegi powinno się wykonywać pod kontrolą wzroku, przy wprowadzeniu do jamy macicy optyki i w sposób precyzyjny, celowany, co umożliwia usuwanie tylko ogniska patologii i chroni przed uszkodzeniami całej jamy macicy.

Obecna technologia wytwarzania sprzętu optycznego pozwala na uzyskanie tak cienkich optyk, że w sposób atraumatyczny, bez rozszerzania kanału szyjki, a nawet bez zakładania wzierników pochwowych, można wprowadzić histeroskop do jamy macicy i jasno ustalać dalsze postępowanie. Istniejący nawet w tych cienkich histeroskopach kanał roboczy umożliwia wykonywanie histeroskopii na zasadzie see and treat, czyli zobacz i lecz.

I w ten sposób histeroskopia mogła stać się nie tylko zabiegiem diagnostycznym, ale również operacyjnym. Kiedy służy jako metoda diagnostyczna, a kiedy jako narzędzie operacyjne?

Z założenia histeroskopia jest badaniem oceniającym anatomię jamy macicy, jej kształt, śluzówkę, ujście jajowodowe, ale również przebieg kanału szyjki, zmiany w jego obrębie. Pokazuje nieprawidłowości, których nie widać przy użyciu innych metod, również w badaniu ultrasonograficznym, które uznajemy za nieodzowne badanie wspomagające. Diagnostyka histeroskopowa jest więc szeroka. W naszych rekomendacjach (PTGiP) wymieniamy sytuacje najczęstszego zastosowania, ale jednocześnie zastrzegamy, że obecnie histeroskopia powinna być wykorzystywana we wszystkich sytuacjach, gdy wgląd w jamę macicy ustali dalsze postępowanie. Medycyna jest sztuką i rekomendacje nadają kierunek działania, a nie stanowią sztywny przepis na leczenie, bo takiego nie ma. To jest credo mojego postępowania medycznego.

Typowe wskazanie do histeroskopii to ocena polipów, mięśniaków podśluzówkowych, ocena kształtu jamy macicy w kontekście wad macicy, jak również deformacji nabytych, jakimi są np. zrosty.

Histeroskopia jako narzędzie diagnostyczne jamy macicy jest pomocna w tych wszystkich przypadkach, kiedy konieczne jest podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu terapeutycznym. Przykładem tego mogą być zabiegi naprawcze narządu płciowego, np. odtwarzanie pochwy ? czy to niewykształconej, czy zarośniętej. Takie przypadki ostatnio operowaliśmy. Jeden u młodej kobiety, u której histeroskopem oceniliśmy warunki anatomiczne przy nieprawidłowo wykształconej i zdeformowanej pochwie. Po odtworzeniu jej, już przy pierwszym współżyciu, zaszła w ciążę, o którą starała się przez ponad trzy lata. To są bardzo wdzięczne i satysfakcjonujące zabiegi.

Kolejny taki ciekawy przypadek dotyczył macicy tzw. Robertsa, kiedy dziewczynka rodzi się z podwójną macicą, ale jedna nie komunikuje się z pochwą. Od momentu miesiączkowania w tej ?ślepej? macicy gromadzi się krew, doprowadzając do ogromnych dolegliwości bólowych w trakcie menstruacji. Kiedy pacjentka się do nas zgłosiła, przeprowadziliśmy pełną diagnostykę i, stosując histeroskopię zabiegową, wykonaliśmy sztuczne połączenie tej ?ślepej? macicy z drugą, komunikującą się pochwą, doprowadzając do wytworzenia kanału, przez który odpływa treść miesiączkowa. Pacjentka jest młodą dziewczyną i jeszcze nie planuje ciąży, ale jest szczęśliwa, że już nie cierpi podczas miesiączkowania.

Czy histeroskopia znajduje zastosowanie także przy diagnozowaniu nowotworów?

Jak najbardziej. Pierwotnie histeroskop był kojarzony z narzędziem służącym tylko do wykonywania celowanej biopsji. I tak jest dalej, ale nie tylko. Uzyskanie celowanego wycinka zwiększa czułość i specyficzność tego sposobu diagnozowania jamy macicy do ok. 100 proc. Tak samo jest, jeżeli uzyskany materiał będzie skąpy, co kiedyś uważano za badanie niediagnostyczne. Obecnie, jeśli go pobieramy metodą histeroskopową, to fakt, że uzyskany materiał jest skąpy, w skojarzeniu z obrazem histeroskopowym, daje klinicyście bardzo konkretną i wiarygodną informację medyczną.

Pobieranie wycinków w ciemno obecnie powinno być zarzucone ze względu na zdecydowanie mniejszą ich wiarygodność ? choćby dlatego, że można łyżeczkować macicę, a w ok. 30 proc. zmiana, którą diagnozujemy, zostaje w macicy nietknięta.

Jak się zorientowałam, ta metoda, mimo że już nie taka nowa, nie jest stosowana powszechnie. Chyba nie chodzi tylko o koszt histeroskopów?

Z histeroskopami jest tak, że one nie są wieczne, co pewien czas należy je wymieniać. Poza tym na rynku pojawia się coraz nowocześniejsze oprzyrządowanie, coraz bardziej zindywidualizowane. To znaczy, że te narzędzia są ukierunkowane na określone zmiany u konkretnej pacjentki. A wiadomo, że im lepsze narzędzie, tym lepszy skutek. Może być znakomity lekarz, ale jak ma kiepskie narzędzie, to niewiele nim zdziała. I oczywiście pieniądze na zakup takich nowoczesnych narzędzi są potrzebne. Myślę tu o ośrodkach, które zdecydują się na jeden histeroskop o jednej średnicy, bez oprzyrządowania zabiegowego. To na pewno jest już jakiś krok do przodu, ale nim będzie można wykonywać tylko podstawowe zabiegi. Bardziej skomplikowane wymagają dopasowanych resektohisteroskopów, z różnymi elementami czynnymi, takimi jak pętla bipolarna, igła bipolarna, sprężynka itp. To wymaga nakładów finansowych.

Ale z drugiej strony to nie jest sprawa wyłącznie finansów. Nabycie umiejętności i zmiana nastawienia to kolejne elementy hamujące rozwój histeroskopii. Niektórzy lekarze ze starszego pokolenia są tak przyzwyczajeni do poprzednich metod, że nie chcą, nawet nie próbują się przestawić na te nowoczesne. A histeroskopia powinna być powszechnie stosowana w praktyce ginekologicznej, w każdej placówce ginekologicznej.

Może potrzebna jest edukacja w tym zakresie?

Ależ my ? mówię o placówkach takich jak moja uniwersytecka klinika, która od ponad 30 lat jest ośrodkiem wykonującym histeroskopię ? edukujemy, uświadamiamy. W żadnym razie nie utrudniamy dostępu do tej metody. Przed pandemią organizowaliśmy konferencje, kursy, zajęcia praktyczne, w których każdy chętny mógł uczestniczyć, i cieszyły się one dużym zainteresowaniem. Młodzi, owszem, byli zainteresowani, nawet bardzo. Ze starszymi już gorzej. Medycyna idzie jednak tak do przodu, że w końcu każdy lekarz, który chce leczyć zgodnie z najnowszymi trendami, będzie musiał je poznać.

Myślę, że powrócą te czasy, kiedy kursy praktyczne będą naszą codziennością, gdyż trudno uczyć praktycznych umiejętności przez internet.

Rozmawiała Bożena Stasiak

PROF. MARIUSZ ZIMMER, kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, współtwórca wielu rekomendacji postępowania medycznego dla lekarzy ginekologów i położników

Artykuł Prof. Mariusz Zimmer: Histeroskopia w praktyce ginekologicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podstawę postępowania diagnostycznego małopłytkowości stanowi dokładny wywiad, który pozwala ustalić m.in., czy stan ten występował przed ciążą, czy miał miejsce w poprzedniej ciąży, czy jeśli pacjentka ma dzieci to zmniejszoną liczbę PLT stwierdza się również u nich ? mówi dr hab. n. med. Justyna Teliga-Czajkowska, lekarz ginekolog i położnik z II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz z Zakładu Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Wydziału Nauk o Zdrowiu WUM.

Czy u kobiet w prawidłowo przebiegającej ciąży zmniejsza się liczba płytek krwi (PLT)?

Liczba płytek jest na ogół mniejsza u ciężarnych niż u kobiet niebędących w ciąży i jest to zjawisko fizjologiczne. Jeśli jednak liczba PLT obniży się poniżej ich dolnej granicy normy, czyli 150 tys./?l, co ma miejsce u około 7-12 proc. ciężarnych, świadczy to o występowaniu małopłytkowości.

W jakim okresie ciąży pojawia się ona najczęściej?

Małopłytkowość ciężarnych, która stanowi ponad 80 proc. wszystkich przypadków małopłytkowości związanej z ciążą, jest rozpoznawana od drugiej połowy ciąży, najczęściej w III trymestrze. Nazywana jest również małopłytkowością przejściową, łagodną lub trombocytopenią ciężarnych. Liczba płytek krwi obniża się u tych kobiet sukcesywnie, ale poniżej 150 tys./?l pojawia się dopiero w drugiej połowie ciąży. Jeśli jednak zostanie stwierdzona na początku, wtedy sugeruje to istnienie małopłytkowości przewlekłej, zwykle nieswoistej dla ciąży, o podłożu immunologicznym.

Jakie są najczęstsze przyczyny małopłytkowości u kobiet w ciąży? Jak wygląda postępowanie diagnostyczne?

Małopłytkowość ciężarnych należy do tzw. małopłytkowości specyficznych dla ciąży i mamy tu cztery stany: małopłytkowość ciężarnych (ponad 80 proc.), stan przedrzucawkowy i rzucawka (prawie 20 proc.) i mniej niż 1% ? zespół HELLP i ostre, ciążowe stłuszczenie wątroby (AFLP). W ciąży bardzo rzadko wykrywa się małopłytkowość nieswoistą dla tego stanu, jeśli jednak tak się zdarzy, to najczęściej jest to pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP). Podstawę postępowania diagnostycznego małopłytkowości stanowi dokładny wywiad, który pozwala ustalić m.in., czy stan ten występował przed ciążą, czy miał miejsce w poprzedniej ciąży, czy jeśli pacjentka ma dzieci to zmniejszoną liczbę PLT stwierdza się również u nich. Następnie przeprowadza się badanie przedmiotowe, które pozwala zauważyć m.in. ewentualne objawy skazy krwotocznej. Kolejnym elementem diagnostycznym są testy laboratoryjne, czyli przede wszystkim morfologia krwi obwodowej. Zaleca się też wykonanie ręcznego rozmazu krwi obwodowej, gdyż można zobaczyć wszystkie płytki, a trzeba pamiętać, że analizator morfologii liczy tylko te wymiarowe. W trakcie diagnostyki zleca się też badania wątrobowe i badania zakażeń wirusowych, w tym: HBV, HCV, HIV i cytomegalię. Warto też jednorazowo wykonać diagnostykę wykluczającą małopłytkowość rzekomą, pobierając morfologię na inny odczynnik niż EDTA, czyli np. heparynę czy cytrynian.

Jaki jest przebieg małopłytkowości w ciąży? Czy w większości przypadków jest łagodny?

Małopłytkowość ciężarnych zwykle ma łagodny przebieg, w którym liczba PLT rzadko obniża się poniżej 75 tys./?l. Ponadto nie ma objawów klinicznych, a ciąża i poród przebiegają bez jakichkolwiek powikłań. Co ważne ? nie prowadzi również do małopłytkowości u noworodka, a liczba PLT u pacjentki normalizuje się szybko, bo już po 1-2 tygodniach od porodu. Z kolei przy najczęstszej postaci małopłytkowości nieswoistej, czyli ITP, jeśli liczba płytek nie obniża się poniżej 70 tys./?l, przebieg również jest łagodny i nie wymaga leczenia. Należy jednak podkreślić, że w przypadku ITP u ciężarnej, która ma liczbę PLT poniżej 20-30 tys./?l, stan ten wymaga leczenia i może być związany z groźnymi powikłaniami zarówno u matki, jak i noworodka.

Małopłytkowość u ciężarnych zwykle przebiega bez objawów klinicznych. Dlaczego jednak jej zdiagnozowanie jest tak ważne? Jakie konsekwencje może mieć brak jej wykrycia?

Jeśli pacjentka ma zdiagnozowaną małopłytkowość ciężarnych, to zwykle co 3-4 tygodnie zlecamy u niej wykonanie morfologii krwi i tym samym stale monitorujemy poziom PLT. Jeśli zbliżamy się do okresu okołoporodowego, to patrzymy przede wszystkim na dynamikę obniżania i jeśli np. miesiąc wcześniej PLT wynosiła 100 tys./?l, a za miesiąc 75 tys./?l, to warto sprawdzać ją co mniej więcej 12 dni. Rzadko kiedy liczba płytek krwi obniża się poniżej 75 tys./?l, jednak należy przy tym pamiętać o granicy dla znieczuleń przewodowych. Znieczulenie przewodowe, czyli np. znieczulenie zewnątrzoponowe porodu albo znieczulenie do cięcia cesarskiego, wykonuje się zwykle gdy PLT wynosi powyżej 100 tys./?l. Jeśli ich liczba oscyluje na granicy, to anestezjolog decyduje się zwykle na znieczulenie podpajęczynówkowe. Z kolei jeśli u pacjentki wykryta jest ITP, należy zwracać uwagę, by szczególnie w okresie okołoporodowym nie zbliżała się ona do granicy ryzyka chirurgicznego, czyli 50 tys./?l PLT, poniżej której nie należy przeprowadzać operacji ani porodu. U ciężarnych z ITP brak wykrycia i leczenia, gdy liczba płytek jest niższa niż 70 tys./?l, może prowadzić do niebezpiecznych krwawień, w tym tych zagrażających życiu. Ponadto, chociaż ITP nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego, to jednocześnie jest przeciwwskazaniem do długiego drugiego okresu porodu, a także jakichkolwiek zabiegów pochwowych. Tym samym zwykle u tych pacjentek zamiast porodu SN wykonujemy cięcie cesarskie, gdyż przechodzenie przez kanał rodny może powodować u dziecka wylewy. W takich przypadkach podczas CC konieczne jest wykonanie maksymalnie nieinwazyjnego, szerokiego nacięcia skóry, tak by tkanki nie stanowiły oporu, a dziecko zostało delikatnie urodzone. Ponadto w przypadku tych pacjentek istotne jest monitorowanie liczby PLT u noworodka (najniższe wartości występują w 2.-4. dobie życia), gdyż u niego także może wystąpić małopłytkowość, co jest związane z ryzykiem pojawienia się krwawień śródczaszkowych.

Jak zatem przebiega postępowanie terapeutyczne w ITP?

Jeśli we wczesnym etapie ciąży u pacjentki diagnozuje się ITP, a liczba płytek jest niższa niż 20-30 tys./?l, obliguje to do interwencji terapeutycznej. W leczeniu pierwszego rzutu stosowane są glikokortykosteroidy, które nie przechodzą przez łożysko (prednizon). Początkowo stosujemy 1 mg/kg masy ciała/dobę i obserwujemy po 5-7 dniach wzrastanie liczby płytek. Po uzyskaniu wartości powyżej 50 tys./ ?l redukujemy dawkę, bo na tym etapie nie dążymy do normalizacji liczby PLT, ale stosujemy leczenie, by zapobiec krwawieniom. Z kolei jeśli chora zbliża się do porodu, to nie zmniejszamy tej dawki. W leczeniu pierwszego rzutu można także podawać dożylnie immunoglobuliny (IVIg). Takie zalecenia stosuje się, gdy leczenie glikokortykosteroidami zakończyło się niepowodzeniem, gdy występują po nich objawy niepożądane lub są przeciwwskazane. Czasami stosuje się także globuliny anty-D, a także w kolejnych rzutach leczenie skojarzone glikokortykosteroidami z IVIg.

Czy małopłytkowość ma charakter nawrotowy i może wrócić w kolejnej ciąży?

W przypadku małopłytkowości ciężarnych faktycznie zdarza się, że ma charakter nawrotowy i wraca w kolejnej ciąży, jednak nie jest to udokumentowane. W przypadku nieswoistej małopłytkowości takiej jak ITP nie ma charakteru nawrotowego, gdyż jest ona przewlekła, co oznacza, że nie przemija po ciąży.

Rozmawiała Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr hab. n. med. Justyna Teliga-Czajkowska: Małopłytkowość u kobiet w ciąży pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce bankowanie krwi pępowinowej zaczęło się tuż po roku 2000. W tej chwili to standardowa procedura, której wykonanie jest możliwe na każdym oddziale położniczym w Polsce. Krew pępowinowa jest źródłem najmłodszych, akceptowalnych z etycznego punktu widzenia, komórek macierzystych; to młodość przesądza o ich potencjale  ? mówi dr Tomasz Baran, wiceprezes zarządu Polskiego Banku Komórek Macierzystych.

Jak obecnie funkcjonuje bankowanie krwi pępowinowej? I jakie są zalecenia w zakresie bankowania?

Bankowanie krwi pępowinowej jest znane na świecie od blisko 25 lat, od pierwszych udanych zastosowań krwi pępowinowej, które miały miejsce pod koniec lat 80. Można wykorzystać tę szczególną chwilę dla każdego człowieka, jaką są narodziny, aby całkowicie bezboleśnie i w łatwy technicznie sposób pozyskać krew pępowinową, a następnie ? z zastosowaniem odpowiedniej technologii ? wyizolować i przechowywać komórki macierzyste, które obecnie są coraz częściej wykorzystywane w leczeniu.

W Polsce bankowanie krwi pępowinowej zaczęło się tuż po roku 2000. W tej chwili to standardowa procedura, której wykonanie jest możliwe na każdym oddziale położniczym w Polsce. Początkowo ten obszar działalności nie był uregulowany prawnie, jednak od 2005 roku obowiązuje tzw. ustawa transplantacyjna, w której rygorze działają banki komórek macierzystych. Pobranie krwi pępowinowej i izolacja komórek macierzystych to pierwsza czynność procesu transplantologicznego. Później komórki macierzyste pochodzące z krwi pępowinowej są zamrażane i czekają na ewentualną potrzebę wykorzystania. Wskazania do zastosowania komórek macierzystych z krwi pępowinowej są takie same jak komórek macierzystych pochodzących ze szpiku.

W jakich przypadkach komórki macierzyste pochodzące z krwi pępowinowej można wykorzystać w leczeniu? I jak długo można je przechowywać?

Dotychczas na całym świecie komórki macierzyste z krwi pępowinowej przeszczepiono ponad 40 tysięcy razy, ratując tym samym życie bądź zdrowie. Medycyna idzie do przodu, a lista schorzeń, w których przeszczepianie komórek macierzystych jest terapeutycznym standardem, stale rośnie. Dla próbek z naszego banku prowadzimy zestawienie wszystkich pacjentów, którym podano komórki. Jest ono dostępne na stronie PBKM. Obecnie komórki macierzyste są standardowo stosowane w ponad 80 jednostkach chorobowych, np. ostrych i przewlekłych białaczkach, chłoniakach, zespołach mieloproliferacyjnych, mielodysplastycznych, chorobach genetycznych związanych z brakiem lub zaburzeniami funkcji enzymów, dziedzicznych zaburzeniach układu odpornościowego, anemiach. Pojawiają się również nowe wskazania, np. stwardnienie rozsiane. Podejmowane są z sukcesem próby leczenia innych chorób autoimmunologicznych. Dodatkowo mamy nowe bardzo specyficzne wskazania dla zastosowania komórek macierzystych z krwi pępowinowej ? dotyczą one np. mózgowego porażenia dziecięcego czy autyzmu. To nie jest metoda standardowa, jednak wiarygodne badania kliniczne pokazują, że podanie komórek macierzystych może w takich przypadkach przynieść korzyść kliniczną. W tej kwestii współpracujemy m.in. z Uniwersyteckim Szpitalem Dziecięcym w Lublinie, gdzie dzieci, których krew przechowujemy, mają dostęp do takich terapii w razie potrzeby. Komórki macierzyste z krwi pępowinowej są zamrażane i przechowywane w temperaturze ok. -196 st. C, dzięki czemu nie starzeją się. Nawet po wielu latach zachowują cechy świeżej komórki.

Dlaczego warto zdecydować się na bankowanie z krwi pępowinowej? Takie komórki są lepsze niż komórki ze szpiku?

Krew pępowinowa jest źródłem najmłodszych, akceptowalnych z etycznego punktu widzenia, komórek macierzystych; to młodość przesądza o ich potencjale.

Badania wykazały, że komórki z krwi pępowinowej są znacznie bardziej efektywne niż ze szpiku. Potrzeba aż dziesięć razy więcej komórek macierzystych ze szpiku, by uzyskać taki sam efekt jak w przypadku komórek macierzystych z krwi pępowinowej.

W ciągu życia człowiek styka się z wirusami, grzybami, patogenami; to wszystko wpływa na funkcjonowanie komórek macierzystych ze szpiku. O komórkach z krwi pępowinowej mówi się, że są immunonaiwne ? ich zaletą jest młodość. Obecnie rozwijają się technologie inżynierii komórkowej, być może komórki macierzyste będziemy mogli modyfikować w celu przeprowadzania jeszcze skuteczniejszych terapii. Po to, żeby to robić dobrze, warto mieć dobrej jakości materiał wyjściowy. Komórki macierzyste z krwi pępowinowej możemy użyć w klasyczny sposób (do przeszczepienia) albo mogą one stać się rezerwuarem dla medycyny regeneracyjnej, gdy np. będziemy chcieli ich użyć po pewnych zabiegach inżynieryjnych do regeneracji uszkodzonych tkanek.

Czy kobiety w ciąży często decydują się na bankowanie krwi pępowinowej? Co mogą zrobić ginekolodzy, aby je do tego zachęcić?

Moim zdaniem jest to pewnego rodzaju zabezpieczenie na przyszłość ? będzie je można wykorzystać w przypadku choroby. Rezolucja Parlamentu Europejskiego z 2012 roku mówi, że ta metoda leczenia działa, jednak należy dać ludziom wolny wybór, każdy z rodziców powinien podjąć decyzję: czy chce przechować komórki macierzyste w tzw. banku rodzinnym, oddać je do banku publicznego lub przekazać do badań. Żeby jednak taką decyzję podjąć, rodzice muszą posiadać odpowiednie informacje. W Polsce mamy obowiązujący standard organizacyjny opieki okołoporodowej, który uwzględnia w programie edukacji przedporodowej poinformowanie o możliwości bankowania krwi pępowinowej, by każdy z rodziców mógł podjąć samodzielnie decyzję. O możliwości bankowania mówią więc położne, ginekolodzy czy też szkoły rodzenia. Niestety bardzo często spotykamy się z sytuacją, kiedy kobiety już po porodzie tłumaczą, że ?nikt im o tym nie powiedział? i z tego powodu odczuwają dyskomfort.

Wydaje się więc, że należy poświęcić kilka minut rozmowy, żeby nakłonić kobietę w ciąży, aby ten temat zgłębiła i podjęła świadomą decyzję. Rola ginekologa jest szczególnie ważna dla dwóch grup kobiet będących w ciąży. Pierwsza to sytuacja, gdy u starszego dziecka w rodzinie występuje choroba hematologiczna: w takim wypadku należy bezwzględnie zalecić pobranie krwi pępowinowej. Jako bank umożliwiamy w takich przypadkach wykonanie tej procedury praktycznie bezkosztowo. Drugą grupą osób są kobiety w drugiej lub kolejnej ciąży. W pierwszej ciąży kobiety są zwykle bardzo aktywne w poszukiwaniu informacji, natomiast w kolejnej może zdarzyć się sytuacja, że kobieta nie będzie o tym pamiętała. W Polsce na bankowanie komórek z krwi pępowinowej decyduje się ok. 2- 3 proc. rodziców. To mniej więcej tyle, ile wynosi średnia europejska, choć są kraje, gdzie ten procent jest wyższy.

Jak często bankowane komórki macierzyste są wykorzystywane?

W naszym banku mamy mniej więcej 1 wykorzystanie na 5 tysięcy przechowywanych porcji. W dużych bankach (np. w Korei, USA) jest to 1 na 500-1000. To bardzo dużo, a modele matematyczne mówią o tym, że 1:100 osób w trakcie życia będzie komórek potrzebowała. Liczba wykorzystań jest też pochodną otwartości systemu ochrony zdrowia na tego typu nowoczesne terapie. Komórki macierzyste można wykorzystać nie tylko w chorobach hematoonkologicznych, ale też autoimmunologicznych czy w różnych uszkodzeniach układu nerwowego. Ryzyko zachorowania na różne choroby rośnie z wiekiem.

Czy są nowe technologie bankowania komórek macierzystych?

Największą zmianą w ostatnich latach jest to, że wraz z krwią pępowinową jest pobierany również fragment pępowiny. W sznurze pępowiny znajdują się tzw. mezenchymalne komórki macierzyste: to komórki o nieco innych właściwościach i możliwościach zastosowania niż te znajdujące się we krwi pępowinowej. Ich zastosowania kliniczne są mniej poznane niż zastosowania komórek krwiotwórczych. Wydzielają bardzo silne substancje modulujące zapalenie, dlatego wykorzystanie tych komórek może być istotne we wszystkich chorobach, w których występuje proces zapalny niszczący tkanki. Ostatnio widzimy to w przypadku COVID -19, gdzie dochodzi do nadmiernej reakcji zapalnej w płucach. Jeżeli jej się nie opanuje, pacjent może umrzeć, a jeśli nawet przeżyje ? płuca pozostają uszkodzone. To jeden z obszarów, gdzie komórki mezenchymalne z pępowiny mogłyby być stosowane. Niedawno ukazało się badanie z USA pokazujące możliwości komórek mezenchymalnych. My je już wykorzystujemy w różnego rodzaju terapiach eksperymentalnych i badaniach klinicznych. Właśnie rozpoczyna się badanie kliniczne z ich wykorzystaniem w leczeniu stwardnienia zanikowego bocznego. Te komórki są bardziej plastyczne, łatwo się je namnaża, mogą być też wykorzystywane w wielu terapiach z takich obszarów medycyny jak np. ortopedia, neurologia, okulistyka.

Czym Polski Bank Komórek Macierzystych różni się od innych banków?

Przede wszystkim skalą działania i doświadczeniem. Polski Bank Komórek Macierzystych jest największym takim bankiem w Polsce, ok. 90 proc. osób decydujących się na bankowanie wybiera nasze usługi. Druga rzecz to jakość: nasze laboratoria mają najlepsze standardy jakościowe na świecie. Stworzyliśmy dużą grupę banków (FamiCord), która działa na skalę całej Europy. Jako grupa jesteśmy największym tego typu bankiem w Europie i 4.- 5. na świecie. Przechowujemy materiał biologiczny od klientów z kilkudziesięciu krajów Europy. Mamy również największe doświadczenie w przekazywaniu materiału do przeszczepień. Jesteśmy ekspertami w tym, co robimy: współpracujemy z ośrodkami transplantologicznymi oraz instytucjami badawczymi, wytwarzamy produkty na bazie komórek do terapii eksperymentalnych, prowadzimy badania kliniczne. To generuje zaufanie do naszej usługi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr Tomasz Baran: Komórki do zadań specjalnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rzadko zdarza się konieczność hospitalizacji przed 25. tygodniem ciąży. Zdecydowanie przebieg COVID-19 może być cięższy po 25-29. tygodniu ciąży. Jeśli kobieta jest po 36. tygodniu ciąży, staramy się jak najszybciej rozwiązać ciążę ? mówi prof. dr. hab. n. med. Artur Jakimiuk, kierownik Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CSK MSWiA, konsultant wojewódzki w dziedzinie perinatologii w województwie mazowieckim.

Jak kobiety w ciąży przechodzą COVID-19? Czy ciąża zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu tej choroby?

Od początku epidemii mieliśmy w klinice do tej pory pod opieką ok. 150-200 pacjentek w ciąży z COVID-19. Decyzja o hospitalizacji zależy od przebiegu choroby: nie jest ona konieczna, jeśli stan kobiety jest dobry. Zdarza się, że lekarze przesyłają do nas do szpitala pacjentki bezobjawowe. Pobyt w szpitalu nie jest wówczas potrzebny, wystarczy izolacja domowa. Na początku epidemii były sugestie, że u kobiet SARS-CoV-2-dodatnich istnieje większe ryzyko porodu przedwczesnego, jednak te przypuszczenia nie potwierdziły się.

Pobyt w szpitalu jest konieczny, jeśli pacjentka ma duszność, spadek saturacji ? może to mieć negatywny wpływ na dziecko, gdyż pogarsza utlenowanie krwi płodowej. Na 150-200 naszych pacjentek tylko jedna wymagała jednak intensywnej opieki na OIOM i intubacji.

Rzadko zdarza się konieczność hospitalizacji przed 25. tygodniem ciąży. Zdecydowanie przebieg COVID-19 może być cięższy po 25-29. tygodniu ciąży. Jeśli kobieta jest po 36. tygodniu ciąży, staramy się jak najszybciej rozwiązać ciążę; wydaje się, że jeśli szybciej dochodzi rozwiązania ciąży, to szybciej ustępują objawy COVID-19, takie jak duszność czy kaszel. Prawdopodobnie jest to związane z tym, że powiększona ciężarna macica uciska na przeponę, tor oddechowy jest zmieniony, dlatego kobiecie trudniej oddychać. Gdy do tego dołącza się covidowe zapalenie płuc, kobieta ciężej je znosi. Dlatego im ciąża jest bardziej zaawansowana, tym objawy kliniczne (np. duszność) są cięższe.

W jaki sposób leczone są z powodu COVID-19 kobiety w ciąży?

Leczenie kobiet w ciąży wygląda tak samo, jak innych osób. Jeśli chodzi o leki, to dobieramy je w zależności od fazy zakażenia. W większości przypadków przebieg zakażenia jest lekki; na pewno jedną z przyczyn jest to, że kobiety w ciąży to osoby młode, zwykle bez chorób współistniejących. Gdy to konieczne, stosujemy leki przeciwwirusowe (np. remdesiwir), sterydy, antybiotyki. U każdej pacjentki w ciąży, bez względu na to, czy ma objawy COVID-19, czy nie, włączamy profilaktykę przeciwzakrzepową: heparyny drobnocząsteczkowe w dawce profilaktycznej. Sama ciąża powoduje większe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, a dodatkowym czynnikiem ryzyka jest COVID-19.

Czy są jakieś czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u kobiet w ciąży?

Na pewno otyłość i cukrzyca są czynnikami ryzyka dłuższej hospitalizacji. Na to, że przebieg choroby będzie cięższy, wskazuje m.in. wyższy poziom interleukiny 6, wyższy poziom CRP. W przypadku kobiet w ciąży nie bardzo możemy za to sugerować się poziomem D-dimerów, gdyż ich poziom w ciąży rośnie w sposób naturalny.

Ważną obserwacją jest to, że COVID-19 u kobiet w ciąży może symulować preeklampsję, czyli stan przedrzucawkowy, zwłaszcza w trzecim trymestrze. Pacjentki mogą mieć podwyższone LDH i podwyższone enzymy wątrobowe, kwas  moczowy i niskie stężenie płytek krwi; podobnie jest w przebiegu preeklamsji. Dlatego często trudno rozgraniczyć, czy jest to cięższy przebieg COVID-19, czy pacjentka wchodzi w preeklampsję.

Czy leczenie stosowane w COVID jest bezpieczne dla dziecka?

Tak, wszystkie leki są bezpieczne, zarówno leki przeciwwirusowe, jak sterydy (zresztą sterydy stosujemy stosunkowo często w przypadku ryzyka porodu przedwczesnego, by przyspieszyć dojrzewanie płuc u dziecka). Również często w ciąży stosujemy heparyny, czyli leczenie przeciwkrzepliwe, szczególnie u pacjentek otyłych. Heparyna nie przechodzi przez łożysko, nie ma wpływu na dziecko. Również antybiotyki, które ewentualnie stosujemy w przebiegu COVID-19, są bezpiecznymi dla kobiet w ciąży. Jeśli chodzi o leki przeciwgorączkowe, to stosujemy głównie paracetamol, który też jest zarejestrowany dla kobiet w ciąży.

Czy jest ryzyko, że dziecko przez łożysko zarazi się COVID od chorej mamy?

Dane na ten temat są rozbieżne. W naszym szpitalu do tej pory urodziło się ok. 150 dzieci matek SARS-CoV-2-dodatnich; tylko jedno z nich miało po urodzeniu dodatni wynik na SARS-CoV-2, było to jednak dziecko urodzone przedwcześnie, z powodu odklejania się łożyska. W publikacjach naukowych dane na ten temat dane są rozbieżne, częściej jednak dziecko rodzi się zdrowe, choć zdarzają się pojedyncze przypadki zakażenia u dziecka. Ryzyko transmisji jest bardzo niewielkie; prawdopodobnie wirus nie przechodzi przez łożysko, natomiast dziecko może zarazić się bezpośrednio po urodzeniu.

U pacjentek SARS-CoV-2–dodatnich wykonywaliśmy test sprawdzający obecność koronawirusa w płynie owodniowym. Wszystkie wyniki były negatywne. Wykonywaliśmy też wymazy z otrzewnej w kierunku wirusa SARS-CoV-2 również ani razu nie uzyskaliśmy pozytywnego wyniku rRT-PCR.

Bardzo wysoki jest natomiast odsetek cięć cesarskich w przypadku porodu ciężarnej z zakażeniem SARS-CoV-2, ponieważ pierwsze rekomendacje były takie, żeby we wszystkich takich przypadkach wykonywać cięcia cesarskie. Teraz zalecenia się zmieniły, pacjentki mogą rodzić naturalnie, trzeba jednak pamiętać, że zwiększa to ryzyko transmisji wirusa na dziecko. W przypadku wykonania cięcia cesarskiego ryzyko zakażenia jest mniejsze ? oczywiście pod warunkiem późniejszej izolacji matki od dziecka.

Gdy obecnie odbywa się poród matki SARS-CoV-2-dodatniej, to cały personel pracuje w pełnym zabezpieczeniu? Kombinezony, maski, gogle?

Tak, mimo że jesteśmy zaszczepieni, poród odbywa się w pełnym zabezpieczeniu.

Po urodzeniu dziecko jest izolowane od matki SARS-CoV-2-dodatniej ?

Na początku epidemii takie były zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie neonatologii. Obecnie zalecenia zmieniły się. Procedura wygląda więc tak, że matka przed porodem podpisuje zgodę, że dziecko po urodzeniu zostaje z nią i jest karmione piersią, bądź nie wyraża na to zgody ? wtedy jest izolowane. Z pacjentką wcześniej rozmawiają neonatolodzy, przedstawiają wszystkie ?za? i ?przeciw?, ale to ona podejmuje świadomą decyzję. Większość pacjentek chce, by dziecko było izolowane po porodzie, obawiając się zarażenia COVID-19. Bywa więc tak, że pacjentka rodzi dziecko, wychodzi sama ze szpitala do domu, a potem wraca po dziecko, gdy staje się SARS-CoV-2-ujemna. Inne rozwiązanie jest takie, że pacjentka wychodzi do domu, po dziecko przychodzi najbliższa rodzina, izoluje w domu matkę od noworodka do czasu, aż stanie się SARS-CoV-2-negatywna.

Większość kobiet decyduje się nie mieć dziecka przy sobie po porodzie? Czy to dlatego, że przebieg COVID-19 u noworodka bywa ciężki?

Nie, zwykle przebieg jest bezobjawowy; prawdopodobnie u noworodków nie jest jeszcze dobrze rozwinięty receptor, przez który wirus wnika do komórek. Mieliśmy jedno dziecko, które wymagało tlenoterapii.

Jeśli jednak matka jest SARS-CoV-2-dodatnia i ma opiekować się dzieckiem, karmić je, to istnieje duże ryzyko transmisji wirusa. Większość kobiet nie decyduje się na takie ryzyko. Dziś nie wiemy, jakie będą odległe konsekwencje zakażenia. Wciąż za mało wiemy o tej chorobie. Dlatego zdarza się, że na oddziale jest mało kobiet, a dużo noworodków, które czekają na matki, aż staną się one SARS-CoV-2-ujemne. Otaczamy je jak najlepszą opieką. Gdy matka ma ujemny wynik testu, przychodzi po dziecko. Często są to bardzo wzruszające chwile.

Dzieci mogą jednak być karmione pokarmem mamy? Jest bezpieczny?

Z badań wynika, że do kobiecego pokarmu nie przenika koronawirus. Problemem jest jednak to, że bardzo trudno np. przy karmieniu piersią czy odciąganiu pokarmu przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących higieny. Dlatego jest pewne ryzyko zakażenia podczas karmienia piersią, o czym musimy informować pacjentki.

Artykuł Prof. Jakimiuk: COVID-19 ciężej przechodzą pacjentki po 25. tygodniu ciąży pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na początku zalecaliśmy cesarskie cięcie, ponieważ nie widzieliśmy, czy może dojść do transmisji zakażenia w trakcie porodu naturalnego. Obecnie nie ma nacisku, aby wykonywać cesarskie cięcie – mówi prof. dr hab. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii, kierownik II Katedry i Klinki Położnictwa i Ginekologii WUM. 

Panie Profesorze, czy dziś już wiadomo, w jaki sposób COVID-19 wpływa na przebieg ciąży?

Wiemy już na ten temat sporo. Pierwsze doniesienia były alarmujące dlatego, że były opracowywane na podstawie sytuacji kobiet, które w stanie ciężkim trafiały do oddziałów intensywnej terapii, będąc w ciąży i mając COVID-19. Z upływem czasu okazało się, że podobnie jak cała populacja, duża część kobiet w ciąży przechodzi COVID-19, w ogóle o tym nie wiedząc (ok. 20 proc.); połowa przechodzi zakażenie, mając bardzo delikatne objawy, przez co nie zawsze uświadamiają sobie, że miały COVID. Ok. 20 proc. przechodzi zakażenie z widocznymi objawami, co nie zawsze oznacza, że trafia do szpitala czy na oddział intensywnej terapii. W miarę zbierania doświadczeń okazało się, że wpływ COVID-19 na kobiety w ciąży nie jest aż tak duży, chociaż dane porównujące ryzyko znalezienia się na OIOM pokazują, że jest ono dwukrotnie większe w przypadku zakażenia COVID w ciąży w tych samych grupach wiekowych.

Jakie są zalecenia, jeśli chodzi o kobiety w ciąży i zapobieganie oraz leczenie COVID-19?

W przypadku kobiet w ciąży zalecenia są takie same jak dla innych grup. Początkowo wiele mówiło się, że warto szczepić się przeciwko grypie. Oczywiście, szczepionka przeciw grypie nie uchroni przed COVID-19, jednak autorzy zaleceń mieli na myśli fakt, że jeśli ktoś zachoruje na grypę i jednocześnie na COVID, to może się dla niego fatalnie skończyć. Wprowadzono jednak cały szereg zasad dotyczących dystansu społecznego, co spowodowało, że grypa stała się stosunkowo rzadką chorobą. Te zalecenia działają zarówno przeciwko grypie, jak przeciwko COVID-19. Jeszcze niedawno był np. zwyczaj, że jak kobieta urodziła dziecko, to przyjeżdżała do niej rodzina, znajomi. Dziś już tak się nie robi. Warto przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących dystansu społecznego i higieny, ponieważ może to uchronić przed zakażeniem.

Jeżeli natomiast kobieta w ciąży ma objawy COVID-19, to powinna zgłosić się do lekarza i wykonać test. Postępowanie jest takie samo, niezależnie od tego, czy jest w ciąży, czy nie.

Kiedy kobieta w ciąży powinna być hospitalizowana z powodu zakażenia COVID?

Wtedy, kiedy pojawiają się objawy niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej: zasady są takie same jak w przypadku wszystkich innych osób.

Ważne jest to, że jeśli kobieta ma rodzić i jest zakażona COVID-19, to poród powinien się odbyć w wyznaczonym ośrodku. To kwestia bezpieczeństwa: jej i dziecka. W wyznaczonym ośrodku są określone standardy bezpieczeństwa i izolacji.

Czy w Pana szpitalu takie porody się odbywają?

Sporadycznie. Na terenie województwa mazowieckiego szpitalem, w którym takie porody się odbywają, jest szpital MSWiA przy ul. Wołoskiej. Część kobiet trafia też do szpitala w Mińsku Mazowieckim. W ubiegłym roku poprosiłem konsultantów wojewódzkich, aby przysłali dane dotyczące porodów kobiet z COVID-19. Było ich ok. 2150 w całej Polsce; nie jest to duża liczba.

Czy w takim przypadku poród musi odbyć się drogą cesarskiego cięcia?

Na początku zalecaliśmy cesarskie cięcie, ponieważ nie widzieliśmy, czy może dojść do transmisji zakażenia w trakcie porodu naturalnego. Okazało się jednak, że nawet gdy matka jest zakażona, to zarówno posiewy w kierunku SARS-CoV-2 z płynu owodniowego, jak posiewy od dziecka, tylko wyjątkowo okazują się dodatnie (nawet jeśli pacjentka urodziła siłami natury). Dlatego obecnie nie ma nacisku, aby wykonywać cesarskie cięcie. Oczywiście, jeśli poród miałby trwać wiele godzin, to ryzyko transmisji jest większe; wtedy należy się zastanowić, czy nie trzeba wykonać cesarskiego cięcia.

Czy mąż może towarzyszyć kobiecie podczas porodu rodzinnego?

Były spory na ten temat z fundacją ?Rodzić po Ludzku?. Początkowo wydaliśmy zalecenia, że mąż może przebywać wraz z rodzącą żoną (oczywiście powinien być w maseczce), jeśli jest oddzielna sala porodowa z osobną toaletą. Próbowaliśmy wprowadzić zalecenie wykonania przez osobę testu PCR ale szybko się z tego wycofaliśmy ze względu na możliwe koszty. Od początku listopada w ośrodku w którym pracuję wykonujemy testy antygenowe wszystkim pacjentkom przyjmowanym do szpitala, jak również mężom, jeśli chcą towarzyszyć w trakcie porodu. Jeśli test jest ujemny, to wiemy, że taka osoba nie zarazi ani personelu, ani innych pacjentów.

Każda kobieta, która przychodzi do porodu jest testowana w kierunku COVID?

Tak, robimy to od razu: najpierw jest ankieta, a potem szybki test, po kilkunastu minutach znamy wynik. Wykonujemy testy antygenowe, ponieważ wydają się najbardziej wiarygodne. Jeżeli test wychodzi pozytywny, a poród jest już zaawansowany, to od razu wdrażamy reżim sanitarny, pacjentka rodzi u nas, mamy specjalne sale. Jeśli poród jest na wczesnym etapie, a pacjentka może być transportowana do ośrodka przeznaczonego do porodów z COVID-19, to ją tam przewozimy.

Do porodu pacjentki z COVID+ personel musi być w kombinezonie, goglach. Jak przyjmuje się taki poród?

Nie jest to komfortowa sytuacja, ale nie mamy wyjścia. Cały personel pracuje w pełnym zabezpieczeniu, mimo że jesteśmy zaszczepieni.

Jeśli jednak wyniki testów są ujemne, to bez przeszkód może odbyć się poród rodzinny?

Tak, to ważne, ponieważ obecność bliskiej osoby w trakcie porodu daje kobiecie poczucie bezpieczeństwa. Poród jest bardzo ważnym wydarzeniem w życiu rodziny. Myślę, że w większości szpitali jest możliwy poród rodzinny, jeśli są osobne pojedyncze sale porodowe. Niestety, zdarzają się szpitale, gdzie takich sal brakuje.

Jakie są zasady postępowania po porodzie?

Jeśli matka miała ujemny wynik testu, to wszystko odbywa się normalnie: jest  z dzieckiem, może karmić piersią. Nie ma tylko odwiedzin na oddziale ?  podobnie jak na innych oddziałach. Odwiedziny są obecnie możliwe wyłącznie na oddziałach noworodkowych, jednak wtedy rodzice przychodzą na konkretną godzinę, aby na sali nie było naraz wielu osób. Staramy się minimalizować ryzyko ewentualnego rozprzestrzenienia się zakażenia.

Jeśli matka miała pozytywny wynik testu na koronawirusa, może być z dzieckiem, czy powinno ono być izolowane?

Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Po pierwsze, zależy to od decyzji matki. To, że nie zarazi dziecka w czasie ciąży czy porodu, to nie oznacza, że nie może zarazić dziecka, opiekując się nim. Musi mieć zawsze maskę, a jeżeli karmi, to skóra powinna być odkażona. Nie może być tak, że całuje dziecko, przytula. Taki jest główny zarys zaleceń postępowania, jednak ścisłych zaleceń nie ma. W niektórych krajach uważa się, że karmienie piersią i kontakt matki z dzieckiem w tym okresie są tak ważne, że to do matki należy decyzja, czy dziecko powinno być przez cały czas z nią. Wydaje mi się jednak, że trzeba zachować trochę zdrowego rozsądku.

Czyli zalecałby Pan dużą ostrożność, pomimo to, że przebieg COVID-19 u dziecka jest zazwyczaj lekki?

Zwykle przebieg u dzieci rzeczywiście jest lekki, jednak były opisywane również zgony noworodków po COVID. Są też opisane powikłania neurologiczne i oczne u dzieci, tak więc nie można lekceważyć zakażenia.

Pomimo że przez wiele lat mówiło się o tym, jak ważny jest kontakt po porodzie matki i dziecka, to w tym przypadku należałoby bardzo uważać?

Kontakt jest bardzo ważny, zarówno dla matki, jak dla dziecka. Z drugiej strony jednak są różne choroby zakaźne, w przypadku których mówimy, że lepiej nie karmić piersią, lepsza jest izolacja. Oczywiste, potrzeba kontaktu i karmienie piersią są ważne, dlatego w niektórych krajach zalecenia mówią, że jeżeli matka chce być z dzieckiem, to należy jej na to pozwolić, uprzedzając tylko, że istnieje ryzyko przeniesienia wirusa i namawiając do noszenia maseczki. Jeśli matka chce, to może ściągać pokarm i należy nim karmić dziecko. Zdania są podzielone, czy pokarm powinien być pasteryzowany, czy nie. To raczej pytanie do neonatologów, natomiast jeśli przejrzy się piśmiennictwo naukowe, to podejście do tego problemu jest różne. Wiedza na temat COVID jest coraz większa i z pewnością za kilka miesięcy będziemy wiedzieć znacznie więcej. Na pewno nie możemy demonizować zakażenia, natomiast warto zachować środki ostrożności.

Artykuł Prof. Czajkowski: Kobieta z COVID+ nie musi rodzić drogą cesarskiego cięcia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Żadna ze szczepionek przeciw COVID-19 nie jest zarejestrowana u kobiet w ciąży, ponieważ w ich przypadku nie można przeprowadzać badań klinicznych. Są natomiast zbierane dane dotyczące wpływu COVID-19 na przebieg ciąży a także dane na temat wpływu szczepień na ciążę. Mamy już pewne dane mówiące o tym, że być może warto szczepić w tym właśnie okresie – mówi prof. dr hab. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii, kierownik II Katedry i Klinki Położnictwa i Ginekologii WUM. 

Czy kobiety w ciąży powinny się szczepić przeciwko COVID? Czy warto, żeby kobiety w ciąży szczepiły się przeciw COVID-19? Szczepionki są dla nich bezpieczne?

Odpowiedź nie jest prosta i jednoznaczna. Żadna ze szczepionek nie jest zarejestrowana u kobiet w ciąży, ponieważ w ich przypadku nie można przeprowadzać badań klinicznych. Są natomiast zbierane dane dotyczące wpływu COVID-19 na przebieg ciąży; myślę również, że są zbierane dane na temat wpływu szczepień na ciążę. Mamy już pewne dane mówiące o tym, że być może warto szczepić w tym właśnie okresie.

Największa badania, które dotychczas się ukazały, opisujące związek między COVID-19 a ciążą, obejmują dane od 23 tysięcy pacjentek. Przebyły one COVID-19 w trakcie ciąży. Na pewno pewnym czynnikiem obciążającym i mającym wpływ na ciężkość zakażenia była cukrzyca; nie mamy jednak danych, czy była to cukrzyca ciążowa, czy przedciążowa, zapewne przede wszystkim przedciążowa. Inne czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 to choroby obturacyjne płuc oraz choroby układu krążenia. Ogółem u tych kobiet w następstwie infekcji COVID-19 jest dwukrotnie większe ryzyko znalezienia się na oddziale intensywnej terapii, pod respiratorem. Jeśli natomiast chodzi o podłączenie pod ECMO czy zgon, to nie mamy wystarczającej liczby danych, by określić ryzyko, ponieważ generalnie kobiety w ciąży nie są w grupie wysokiego ryzyka zgonu, ze względu na to, że są w zdecydowanie młodszym wieku niż osoby obarczone ryzykiem zgonu.

Na podstawie badań niektóre gremia ekspertów wydają zalecenia dotyczące szczepień. Mowa jest o tym, że na pewno powinno się szczepić kobiety w ciąży będące pracownikami służby zdrowia i narażone na kontakt z pacjentami chorymi na COVID. W publikacji amerykańskiej z końca 2020 roku tę grupę poszerzono o takie czynniki jak otyłość, palenie tytoniu, cukrzycę, nadciśnienie i inne liczne choroby. Przyjmując takie zalecenia, mogłoby się okazać, że nawet 80 proc. kobiet w ciąży powinno zostać zaszczepionych. W cytowanych zaleceniach przyjmuje się, że jeżeli pacjentka wyraża wolę zaszczepienia, to lekarz powinien przyjrzeć się tej sytuacji i zdecydować o szczepieniu. Tak więc odpowiedzialność za ewentualne powikłania jest automatycznie przenoszona na lekarza, który podejmie decyzję. Jeśli jednak mówimy o szczepieniu kobiet będących pracownikami służby zdrowia, np. lekarzami, to nie ma powodu aby odpowiedzialnością obarczać  dodatkowe osoby. Chcesz się koniecznie zaszczepić, masz dyplom ? zdecyduj.  Czytając zalecenia można pomyśleć, że jest to próba sprawdzenia ?tylnymi drzwiami?, czy można szczepić kobiety w cięży, czy nie.

To znaczy np. lekarka czy pielęgniarka będąca w ciąży i mająca kontakt z pacjentami powinna się zaszczepić?

Są takie zalecenia na świecie. Zwracam tylko uwagę, że jeżeli mówi się, że szczepionki tego typu są sprawdzone i bezpieczne, to należy to uściślić. Grupy w badaniach klinicznych rzeczywiście nie były małe (w przypadku szczepionki Pfizera to ok. 40 tysięcy, Moderny ok. 30 tysięcy, Astra Zeneca ok. 20 tysięcy osób), natomiast duże znaczenie ma tu czas. Pierwsze szczepionki pojawiły się późną wiosną, masowe szczepienia rozpoczęły się niedawno. Wydaje się, że nie można napisać, że w 100 proc. wiemy, że coś jest bezpieczne po kilku miesiącach. Na pewno możemy powiedzieć, że jeżeli matka ma przeciwciała, to przechodzą one przez łożysko do dziecka i ono jest czasowo odporne  ? podobnie jak w przypadku każdej innej choroby wirusowej, jeśli matka przeszła ją w czasie ciąży. Na pewno można też powiedzieć, że zakażenie nie powoduje zaburzeń funkcji gonad. Wydaje mi się jednak, że potrzebujemy jeszcze przynajmniej pół roku, aby stwierdzić czy szczepionki są w 100 proc. bezpieczne, szczególnie dla ciężarnych.

Czyli zalecałby Pan ostrożność, jeśli chodzi o szczepienia u kobiet w ciąży?

Oczywiście, musimy jeszcze poczekać, by stwierdzić, czy szczepienia są w pełni bezpieczne dla dziecka i dla matki.

Czy są już polskie zalecenia dotyczące szczepień kobiet w ciąży?

Jedyne zalecenia, jakie do tej pory się ukazały, są dostępne na stronie rządowej, przygotowane przez Fundację Bank Mleka Kobiecego, Centrum Nauki o Laktacji; organizacji działającej na rzecz rozpowszechnienia i utrzymania karmienia piersią. Są to zalecenia mówiące o tym, że powinno się szczepić kobiety karmiące piersią, ze względu na znane bezpieczeństwo i brak jakichkolwiek poważnych działań niepożądanych szczepionek. To jest jedyne oficjalne orzeczenie. Jeśli jednak chodzi o szczepienia kobiet w ciąży, to ja bym zachował ostrożność. Na stronie rządowej jest wzmianka, że zalecenia międzynarodowe ekspertów, m.in. amerykańskiego Centrum Ochrony i Zapobiegania Chorób (CDC) i zespołu ekspertów ds. Szczepień (ACIP) pozostawiają decyzję o szczepieniu kobiecie, po skonsultowaniu z lekarzem analizy korzyści i ryzyka oraz stopnia narażenia na zakażenie SARS-COV-2.

To znaczy, że obecnie decyzja jest pozostawiona kobiecie i lekarzowi?

Tak, oznacza to przeniesienie odpowiedzialności za ewentualne działania niepożądane na lekarza. Na początku epidemii COVID-19 wydawało nam się, że zakażenie może wywoływać patologię w przebiegu ciąży, dlatego przez ostrożność zalecaliśmy, żeby starać się poczekać z zajściem w ciążę. Okazało się jednak, że nie zaobserwowano żadnych patologii. Mam nadzieję, że tak samo będzie w przypadku szczepionek.

Jak na razie kobiety w ciąży nie mają w Polsce szans na zaszczepienie się, za wyjątkiem grupy medyków?

Szczepimy też nauczycieli, w tej grupie są również kobiety w ciąży. Szczepione są też osoby starsze, i tu jest ciekawa sytuacja, ponieważ szczepionki były badane tylko u osób do 65. roku życia, w starszych grupach już nie. Jeżeli jednak weźmiemy pod uwagę ryzyko zgonu w starszych grupach, to nasuwa się logika, żeby zaszczepić osoby starsze, mimo braku danych.

W przypadku kobiet w ciąży ryzyko zgonu z powodu COVID jest natomiast bardzo niskie.

Tak, ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 i ryzyko zgonu jest dużo niższe u kobiet ciąży niż u osób starszych.  Z drugiej strony, warto pamiętać, że jest to nowy rodzaj szczepionek, dlatego wydaje się, że trzeba jeszcze trochę zaczekać, aby mówić  o nich, że są w 100 proc. bezpieczne dla kobiet w ciąży.

Artykuł Czy szczepić kobiety w ciąży przeciw COVID-19? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Szczyt zachorowań na raka jajnika przypada na szóstą dekadę życia, rak trzonu macicy najczęściej występuje u  kobiet w wieku około menopauzalnym a większość zachorowań na raka szyjki macicy ma miejsce około 50. roku życia ? wyjaśnia dr hab. n. med. Piotr Sobiczewski z Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Czy kobiety po menopauzie są szczególnie narażone na nowotwory narządów rodnych?

Większość nowotworów występuje u kobiet starszych, a więc w wieku okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym. Szczyt zachorowań na raka jajnika przypada na szóstą dekadę życia. Rak trzonu macicy występuje również w większości u kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Większość zachorowań na raka szyjki macicy dotyczy kobiet około 50. roku życia, ale są również chore znacznie młodsze ? między 30. a 40. rokiem życia.

Niedawno opinię publiczną poruszyła choroba piosenkarki Kory, która nie ukrywała, że miała raka jajnika. Jest on chyba najtrudniejszy w diagnozowaniu, ponieważ przez długi czas nie powoduje specyficznych objawów.

Raka jajnika wykrywa się rocznie u ok. 3,5 tysiąca kobiet w Polsce. Stanowi ok. 5% nowotworów złośliwych i rzeczywiście we wczesnej fazie nie daje charakterystycznych objawów. Początkowo pacjentki uskarżają się na niespecyficzne objawy ze strony przewodu pokarmowego ? wzdęcia, uczucie pełności, odbijania, w późniejszym okresie może pojawić się powiększenie się obwodu brzucha. Ten ostatni objaw jest szczególnie niepokojący, ponieważ świadczy o gromadzeniu się płynu i powstawaniu tzw. wodobrzusza, kiedy choroba jest już z reguły mocno zaawansowana. Chore zwykle trafiają do lekarza pierwszego kontaktu, który rzadko w takiej sytuacji myśli o poważnej chorobie ? nowotworze jajnika. Dlatego właśnie diagnoza następuje dość późno.

A jakie są inne oprócz wieku czynniki ryzyka raka jajnika?

Częściej występuje u kobiet, które nie rodziły. Jest to również choroba związana ze stylem życia. Występuje częściej w krajach wysoko rozwiniętych. Prawdopodobnie pewną rolę odgrywają czynniki związane z dietą. W przypadku około 5% chorych istnieją uwarunkowania genetycznie związane z mutacja genów BRCA1/2. Kobiety, u których w rodzinie występował ten nowotwór, są zdecydowanie bardziej narażone i powinny zostać zbadane w kierunku mutacji BRCA. U tych pacjentek można zastosować bardzo skuteczną profilaktykę, czyli usunięcie przydatków, które zapobiega rozwojowi raka jajnika. Jest to nowotwór, który stwarza w tej chwili chyba najwięcej problemów, mimo zdecydowanego postępu w leczeniu, ponieważ choroba wykrywana jest głównie w stadium zaawansowanym.

Co można zrobić, żeby zwiększyć prawdopodobieństwo wczesnego wykrycia?

Jeśli chodzi o większość przypadków, tych, które nie mają podłoża genetycznego, skutecznej profilaktyki nie ma. Żeby przyspieszyć diagnozę, trzeba zwrócić uwagę na objawy ze strony przewodu pokarmowego, a zwłaszcza powiększenie obwodu brzucha. Powinny one zdecydowanie skłaniać pacjentkę do wizyty u ginekologa i szukania przyczyny. Przede wszystkim jednak wszystkim kobietom, a zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym, należy jednak zalecać regularne badania ginekologiczne uzupełnione badaniem USG sondą przezpochwową z dokładną oceną jajników ? przez osobę, która ma w tym doświadczenie. Przydatnym testem mogą być badania krwi i ocena markerów nowotworowych, zwłaszcza CA-125 i HE-4. Obecnie najbardziej rekomendowanym testem jest tzw. ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). Obejmuje on oznaczenie poziomu markerów CA-125 i HE-4 oraz wiek pacjentki i na podstawie tych trzech elementów można oszacować ryzyko rozwoju raka jajnika. Wynik testu jednak nie świadczy automatycznie o obecności raka i wymaga interpretacji przez ginekologa onkologa.

Drugim z nowotworów, na który narażone są kobiety w wieku okołomenopauzalnym, jest rak trzonu macicy.

Nowotwór ten dotyczy w większości przypadków kobiet w wieku okołomenopauzalnym. W przeciwieństwie do raka jajnika, jest dość wcześnie wykrywany, ponieważ pierwszym objawem z reguły są krwawienia. Krwawienia po menopauzie są niepokojącym sygnałem, który przeważnie skłania pacjentkę do wizyty u ginekologa. Rak trzonu macicy jest związany z takimi czynnikami ryzyka jak otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, nieprawidłowe stosowanie substytucji hormonalnej. W przypadku tego nowotworu znacznie mniejszy jest odsetek uwarunkowań genetycznych.

Inne przyczyny, więc też inna profilaktyka.

Tu istotną rolę odgrywa styl życia, ważne jest leczenie cukrzycy, likwidowanie otyłości, odpowiednia dieta, aktywność fizyczna. Nie zawsze jest to jednak możliwe. Trzeba podkreślić, że każde krwawienie u kobiet w okresie pomenopauzalnym wymaga diagnostyki. W pierwszym etapie wykonuje się badanie USG i już ono pozwala stwierdzić nieprawidłowy obraz endometrium. Wymaga to jednak potwierdzenia badaniem endoskopowym. Wykonuje się histeroskopię, czyli ogląda się bezpośrednio wnętrze macicy. Podczas tego badania wykonuje się również biopsję, która pozwala potwierdzić rozpoznanie raka trzonu macicy. Chciałbym jednak zaznaczyć, że nie każde krwawienie po menopauzie oznacza zachorowanie na raka trzonu macicy. Większość przypadków ma przyczyny nienowotworowe, jednak nie wolno tego objawu lekceważyć. Natomiast każde krwawienie po menopauzie wymaga przeprowadzenia diagnostyki.

Jeszcze inną przyczynę ma rak szyjki macicy.

Powoduje go infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), który jest przekazywany drogą płciową. Oczywiście nie wszystkie wirusy brodawczaka są onkogenne, natomiast gdy dochodzi do infekcji wirusem onkogennym, jest on bardzo poważnym czynnikiem ryzyka. Można nawet powiedzieć, że podstawowym, bo 90% przypadków tego nowotworu jest związanych z infekcją HPV. Oprócz tego mają znaczenie: wczesne rozpoczęcie współżycia, duża liczba partnerów seksualnych czy duża liczba porodów. Mało osób o tym wie, ale ważne czynniki to również palenie papierosów i długotrwałe stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej.

A jak w tym wypadku powinna wyglądać profilaktyka?

Są dwie możliwości. Pierwszą jest profilaktyka bierna polegająca na kontrolnych badaniach cytologicznych, które zaleca się robić przynajmniej raz na dwa lata. Centrum Onkologii w Warszawie oferuje pacjentkom od 25. do 59. roku życia bezpłatny program badań co trzy lata, ale oczywiście badania cytologiczne są też powszechnie dostępne. Cytologia jest metodą bardzo wydajną, jeśli chodzi o wykrywanie zmian przednowotworowych i dysplastycznych, na bazie których dochodzi do rozwoju raka szyjki macicy. Oczywiście wynik wskazujący na nieprawidłowości powinien zostać potwierdzony innymi metodami. Należy wykonać badanie kolposkopowe i badanie na obecność wirusa brodawczaka oraz w uzasadnionych przypadkach biopsję i pobranie materiału do badania histopatologicznego. Daje to możliwość rozpoznania raka szyjki macicy na wczesnym etapie rozwoju. W przypadku zmian przedinwazyjnych wyleczalność jest w zasadzie stuprocentowa. W Polsce sytuacja nie jest jednak dobra, ponieważ wiele chorych trafia do nas w stadiach zaawansowanych. Drugą opcją profilaktyki, na którą chciałbym zwrócić uwagę, jest możliwość szczepień przed wirusem brodawczaka ludzkiego. Są one dostępne, ich skuteczność jest potwierdzona wieloma badaniami. Zaleca się szczepienie dziewczynek przed rozpoczęciem współżycia, w wieku już od 12, 13 lat.

Można więc powiedzieć, że wspólnym elementem tych chorób jest przede wszystkim wiek pacjentek.

Tak, czynniki ryzyka są w tych trzech przypadkach zupełnie inne, a w związku z tym zupełnie inna jest profilaktyka i inne podejście do leczenia tych nowotworów.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Menopauza i ryzyko raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Katarzyna Kokoszyńska–Brejnakowska (w imieniu zespołu Samodzielnej Pracowni Bioinformatyki i Biostatystyki)

Rak szyjki macicy to nowotwór złośliwy, który stanowi poważny problem zdrowotny i społeczny. Na świecie, w ciągu roku, rozpoznaje się około 500 000 przypadków nowych zachorowań, z czego ponad połowa kończy się śmiercią pacjentki. Polska, niestety, wciąż jest krajem o wysokiej zachorowalności i umieralności z powodu tego nowotworu. Dotychczas podstawową metodą profilaktyki i wczesnej diagnostyki były badania cytologiczne wymazów z szyjki macicy. Mimo niewątpliwej wartości skriningowych badań cytologicznych, zasadniczym ograniczeniem tej metody jest jej stosunkowo niska czułość. Znacznie efektywniejsze w wykrywaniu tzw. zmian przedrakowych jest skojarzone badanie cytologiczne i molekularno-genetyczna charakterystyka onkogennych typów wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV). Wykonanie kobietom z pewnymi nieprawidłowościami w preparacie cytologicznym, testu w kierunku obecności infekcji onkogennymi typami HPV pozwala na lepsze ukierunkowanie dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia.

W ramach konsorcjum Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie oraz firmy NZOZ Meditest ? Diagnostyka Medyczna opracowano nowy test diagnostyczny, który pozwalana na czułą, specyficzną i tanią detekcję grupy 15 onkogennych typów HPV w wymazie z szyjki macicy. Zastosowana w projekcie metoda multiplex real-time PCR jest obecnie powszechnie używana w diagnostyce wirusologicznej, wymaga jednak indywidualnego podejścia w przypadku każdego badanego mikroorganizmu.

Aby zoptymalizować metodę, odpowiednio dobrano sekwencje tzw. primerów (starterów) i sond molekularnych oraz warunki reakcji. To zwiększa wiarygodność kliniczną testu, a zwłaszcza podnosi próg detekcji patogenów i swoistość diagnostyczną. W sondach tych została wykorzystana innowacyjna technologia LNA, która nie była dotychczas stosowana w testach, wykrywających poszczególne szczepy wirusa HPV.

Dzięki temu nowatorskiemu rozwiązaniu powstało innowacyjne narzędzie diagnostyczne, czyli test, łączący cechy badania cytologicznego i HPV. Projekt został zrealizowany w ramach programu Narodowego Centrum Badań i Rozwoju INNOTECH ? programu wsparcia nauki i przedsiębiorstw w zakresie realizacji innowacyjnych przedsięwzięć z różnych dziedzin nauki i branż przemysłu.

Artykuł Test skriningowy na obecność onkogennych typów wirusów HPV oparty o technologię LNA ? innowacyjne narzędzie w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Waldemarem Karnaflem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem.

 Jak wiele kobiet w ciąży choruje na cukrzycę?

Jeśli chodzi o kobiety, które miały cukrzycę jeszcze przed ciążą, to w 2011 było ich 4139, a w 2012 roku ? 3502. Jeśli zaś chodzi o cukrzycę ciążową, czyli taką sytuację, gdy hiperglikemia występuje tylko w ciąży, a potem już nie, to w 2011 roku było 25.649 kobiet z cukrzycą ciążową, a w 2012 – 28.136. To dane z Narodowego Funduszu Zdrowia. Nowszymi jeszcze nie dysponujemy.

Dlaczego cukrzyca pojawia się w ciąży?

W czasie ciąży łożysko produkuje cały szereg hormonów, które sprawiają, że dziecko jest odpowiednio odżywione, ale jednocześnie działają one antagonistycznie do insuliny. W związku z tym pojawiają się pewne słabości układu zawiadującego metabolizmem glukozy ? podobnie jak to się dzieje w stanie przedcukrzycowym.

Czy kobieta, która ma cukrzycę w ciąży, ma szansę na urodzenie zdrowego dziecka?

Tak. Kobiety, które mają cukrzycę jeszcze przed zajściem w ciążę, powinny mieć wyrównane poziomy cukru. To gwarantuje, że dziecko urodzi się zdrowe. Badania na ten temat przeprowadzaliśmy w latach 1976-2000. Eksperyment polegał na tym, że kobiety z cukrzycą, które chciały zajść w ciążę i kobiety w cukrzycy ciążowej były pod opieką ośrodków diabetologicznych w całej Polsce.

Okazało się, że u tych kobiet, które miały cukrzycę w ciąży i były pod opieką ośrodka diabetologicznego, występowało mniej powikłań podczas porodu niż u kobiet zdrowych! Po prostu były one bardzo dobrze dopilnowane. To było największe badanie europejskie na ten temat. Bardzo ważne, ponieważ w erze przed edukacją i przed wprowadzeniem insuliny ludzkiej, co piąta ciąża kończyła się niepowodzeniem.

Wyrównanie cukrzycy przed ciążą i doskonała opieka w czasie ciąży daje gwarancję, że dziecko urodzi się zdrowe.

Czy są jakieś czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej?

Tak, to np. ciąża po 35. roku życia, urodzenie wcześniej dziecka z wagą powyżej 4 kg, z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne, nadciśnienie tętnicze, nadwaga lub otyłość, rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzedniej ciąży, wielorództwo, zespół policystycznych jajników ? który obecnie występuje dość często. Jeśli wystąpi któryś z tych czynników, to jest większe ryzyko pojawienia się tzw. hiperglikemii w ciąży, czyli cukrzycy ciążowej.

Jakie badania powinna wykonać kobieta w ciąży, by wykryć cukrzycę ciążową?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by wszystkie kobiety w ciąży były diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczenie glukozy na czczo, celem diagnozy w kierunku hiperglikemii ciążowej, powinno być zlecone na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa. U kobiet ciężarnych z grupy ryzyka należy od razu już podczas pierwszej wizyty w ciąży zlecić wykonanie testu diagnostycznego z użyciem 75 g glukozy. Jeśli w tych pierwszych testach nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, to należy powtórzyć test diagnostyczny pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy, które sugerują cukrzycę. Diagnostyka między 24. a 28. tygodniem ciąży ma charakter jednostopniowy i polega na wykonaniu testu z użyciem 75 g glukozy.

Jeśli już na początku ciąży okaże się, że kobieta ma hiperglikemię, zostanie skierowana do ośrodka specjalistycznego. Zwykle cukrzyca ciążowa pojawia się po zakończonej organogenezie płodu, czyli między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Stężenie glukozy zawsze powinno być sprawdzane w surowicy krwi. Cukrzycę stwierdza się, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi 92-125 mg/dl, a w godzinę po posiłku gdy jest ono ? 180 mg/dl, a po 120 minutach po posiłku ? powyżej 153-199 mg/dl.

W jaki sposób leczy się cukrzycę ciążową?

Jeśli glikemie są zbyt wysokie, kobieta powinna być skierowania do ośrodka diabetologicznego. Na początku lekarz będzie próbował leczenia przy pomocy ściśle określonej diety, aktywności fizycznej. To może pomóc. Jeśli jednak to nie wystarczy, konieczne jest przyjmowanie insuliny. Czasem wystarczają bardzo małe dawki. Żadnych innych leków przeciwcukrzycowych nie podaje się w cukrzycy ciążowej.

Kobiety w ciąży słuchają zaleceń?

Tak, z reguły kobiety w ciąży są osobami wręcz perfekcyjnie wykonującymi wszelkie zalecenia lekarzy, ponieważ chcą mieć zdrowe dziecko, a to jest możliwe przy dobrym wyrównaniu cukrzycy.

Docelowe wartości glukozy powinny być: przed posiłkami, na czczo ? poniżej 90 mg/dl, po godzinie od posiłku ? poniżej 120 mg/dl, natomiast w nocy ? powyżej 60 mg/dl. Konieczne jest też monitorowanie co 6 tygodni poziomu hemoglobiny glikowanej.

Jaki rodzaj insuliny powinna przyjmować kobieta z cukrzycą ciążową?

Obecnie w leczeniu stosuje się krótko- i długodziałające insuliny ludzkie oraz krótko- i długodziałające insuliny analogowe. Insuliny ludzkie są stosowane w okresie ciąży od wielu lat. Ich bezpieczeństwo jest udowodnione.

Czy dzięki insulinom ludzkim można dobrze wyrównać cukrzycę ciążową?

Oczywiście. Ja polecałbym zawsze rozpoczynanie terapii od insulin ludzkich. Ich bezpieczeństwo w ciąży jest od dawna udowodnione. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo insulin analogowych, to ich bezpieczeństwo wykazano w szeregu badań obserwacyjnych. Nie ma wyższości jednych insulin nad drugimi. Obydwa rodzaje są tak samo bezpieczne i tak samo ich stosowanie może być skuteczne w czasie ciąży.

Często jednak uważa się, że analogi insulin są lepsze?

Nie zgadzam się z taką opinią. Nikt też nie udowodnił, że analogi insuliny w ciąży są lepsze czy skuteczniejsze. Ja zaczynałbym leczenie cukrzycy w ciąży od insulin ludzkich, metodą intensywnej insulinoterapii. Jeśli natomiast pojawią się jakieś problemy, wtedy można próbować stosować insuliny analogowe. Nie widzę jednak żadnej przewagi analogów nad insulinami ludzkimi. I nie ma żadnych badań naukowych, które by potwierdzały przewagę insulin analogowych.

A jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy: czy któreś insuliny robią to lepiej?

Terapia chorego na cukrzycę powinna być dla niego skrojona na miarę. Każdy chory wymaga nieco innej terapii, ma inny organizm, inaczej pracuje u niego wątroba, dlatego to leczenie u każdego pacjenta powinno być inne. Poza tym warto pamiętać, że w okresie ciąży trzustka dziecka też produkuje insulinę, w związku z tym mogą być okresy, kiedy insuliny potrzeba dużo mniej. Mogą się też zdarzyć okresy, kiedy trzustka dziecka produkuje insulinę nadmiernie i z tego powodu mogą się zdarzyć epizody hipoglikemii. Dlatego najważniejsze jest bardzo dokładne kontrolowanie insulinoterapii. Jednak nie widzę przewagi insulin analogowych u kobiet w ciąży w stosunku do insulin ludzkich.

Tak jak zaznaczyłem: u kobiet z cukrzycą ciążową zaczynałbym leczenie od insulin ludzkich. Są one znacznie tańsze niż analogowe, a można dzięki nim tak samo dobrze wyrównać poziomy cukru. Najważniejsze w przypadku cukrzycy ciążowej jest kontrolowanie poziomu glukozy, które może się zmieniać, np. z powodu infekcji, zmiany wagi.

Cukrzycę ciążową można doskonale wyrównać zarówno insuliną ludzką jak analogową. Ja polecam rozpoczęcie terapii od insulin ludzkich, a jeśli pojawią się hipoglikemie, to można przejść na insuliny analogowe lub zastosować pompę insulinową. Moim zdaniem jednak różnica pomiędzy poszczególnymi rodzajami insulin nie jest duża. To jest wciąż ta sama insulina.

Bardzo ważne jest to, że kobiety w ciąży bardzo dobrze monitorują cukrzycę: jest to jedyna grupa chorych, która np. używa odpowiedniej ilości pasków, odpowiednio często kontroluje poziom cukru.

Cukrzyca ciążowa kończy się wraz z końcem ciąży?

Tak. Nie ma łożyska, więc nie ma dodatkowych hormonów działających antyinsulinowo. Jednak warto pamiętać, że u ok. 30 proc. kobiet, które miały cukrzycę ciążową, w ciągu 10 lat rozwinie się cukrzyca typu 2. Dlatego kobieta, która miała cukrzycę ciążową, powinna potem co pewien czas kontrolować poziom glukozy.

Artykuł Insuliny ludzkie w cukrzycy ciążowej są skuteczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.