W dniach 13–15 kwietnia 2025 roku Warszawa i Kajetany staną się centrum międzynarodowego dialogu naukowego w dziedzinie otorynolaryngologii, audiologii, foniatrii i badań nad szumami usznymi.

W tym wyjątkowym czasie odbędą się równolegle trzy prestiżowe wydarzenia:

• XIII Międzynarodowa Konferencja ORLIAC (ORLIAC XIII)
• III Światowy Kongres Szumów Usznych / XIV Międzynarodowe Seminarium Tinnitus
• XVIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Audiologicznej i Sekcji Foniatrycznej PTOChGiSz

Wydarzenia te zgromadzą czołowych ekspertów, klinicystów, naukowców i przedstawicieli wielu dziedzin z całego świata – od otolaryngologów, audiologów i foniatrów, przez psychologów, logopedów, pedagogów i inżynierów klinicznych, aż po młodych naukowców stawiających pierwsze kroki w badaniach nad zmysłami.

XIII Otorhinolaryngology International Academic Conference

Wschód spotyka Zachód

ORLIAC, zainicjowana przez prof. Jana Veldmana w 1984 roku, to jedno z najważniejszych wydarzeń łączących środowiska naukowe z różnych części świata. Edycja XIII odbędzie się w Polsce dzięki współpracy Światowego Centrum Słuchu oraz Instytutu Narządów Zmysłów. W programie m.in. wykłady światowej klasy ekspertów, panele dyskusyjne, warsztaty oraz prezentacje plakatowe. Uczestnicy będą mieli także okazję wziąć udział w sesji chirurgii na żywo z udziałem prof. Henryka Skarżyńskiego oraz warsztacie z preparatyki kości skroniowej.

3rd World Tinnitus Congress/ XIV International Tinnitus Seminar

Dialog i innowacje w terapii szumów usznych

Podczas kongresu poświęconego szumom usznym eksperci omówią najnowsze wyniki badań oraz innowacyjne metody terapeutyczne. Kontynuując ideę zapoczątkowaną w 1979 roku przez prof. Barbarę Goldstein i prof. Abrahama Shulmana, wydarzenie ma na celu swobodną wymianę doświadczeń między nauką a praktyką kliniczną. Przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego jest prof. Piotr H. Skarżyński.

XVIII Konferencja Audiologiczno-Foniatryczna

Interdyscyplinarna praktyka kliniczna

Równolegle z wydarzeniami międzynarodowymi odbędzie się coroczna konferencja naukowo-szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi. Pod przewodnictwem prof. Henryka Skarżyńskiego program konferencji obejmuje szeroką tematykę: od zaawansowanej diagnostyki i rehabilitacji słuchu, przez zastosowanie nowoczesnych implantów, po aspekty psychogenne głuchoty u dzieci i skutki leczenia onkologicznego. Wśród wydarzeń znajdą się warsztaty, panele eksperckie, sesje naukowe oraz operacje pokazowe w otochirurgii.

Wspólna wizja – wspólna przyszłość

Połączenie tych trzech wydarzeń tworzy wyjątkową przestrzeń do budowania interdyscyplinarnego dialogu i wzmacniania globalnych relacji w dziedzinie ochrony zdrowia. To unikalna okazja, by wspólnie odkrywać nowe horyzonty medycyny, nauki i technologii.

Miejsce wydarzenia:
13.04.2025: Światowe Centrum Słuchu, Kajetany, ul. Mokra 17.
14–15.04.2025: Hilton Hotel Warsaw, ul. Grzybowska 63

Artykuł Trzy prestiżowe wydarzenia naukowe – jedno miejsce, jeden termin pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Owacjami na stojąco publiczność Koncertu Galowego ?Artyści Pacjentom? nagrodziła prof. Henryka Skarżyńskiego za dokonania życia: przywracanie słuchu osobom, które utraciły słuch i które urodziły się z całkowitą lub częściową głuchotą. To dzięki niemu Polska jest dziś światowym liderem w leczeniu wad słuchu. Owacjami nagrodzono też laureatów tegorocznej VIII edycji Międzynarodowego Festiwalu Muzycznego ?Ślimakowe Rytmy?, zwycięzców poprzednich edycji, gości specjalnych, którzy zagrali i zaśpiewali dla pacjentów z zaburzeniami słuchu, oraz zespół Mazowsze.

Koncert został zorganizowany z okazji 30. rocznicy pierwszego w Polsce wszczepienia implantu ślimakowego, 25. rocznicy rozpoczęcia pierwszego na świecie programu zachowania przedoperacyjnych resztek słuchu przed wszczepieniem implantu ślimakowego oraz 20. rocznicy pierwszej na świecie operacji przywracającej słuch pacjentowi z częściową głuchotą.

16 lipca 1992 roku prof. Henryk Skarżyński przeprowadził pierwszą w Polsce operację wszczepienia implantu słuchowego osobie całkowicie niesłyszącej. Samo wydarzenie porównywano do cudu. Pacjentem był Wiesław Bator, który stracił słuch w wieku 18 lat, po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. ?Przed samą operacją byłem bardzo poruszony. Kiedy jednak wszedłem na salę operacyjną, zapomniałem o niepokoju ? zastąpiła go koncentracja? ? wspomina Profesor. ? Rozpoczynając leczenie głuchoty w 1992 roku byliśmy o ok. 20 lat za światową czołówką, jeśli chodzi o osoby dorosłe, ale już tylko kilka, jeśli chodzi o dzieci.

Kroki milowe

Kolejne kroki milowe Profesora to m.in. otwarcie Ośrodka Diagnostyczno-Leczniczo-Rehabilitacyjnego ?Cochlear Center? w 1993 r. oraz rozpoczęcie badań przesiewowych słuchu u noworodków (1995 r).

12 lipca 2002 rok: pierwsza na świecie operacja przywracająca słuch pacjentowi z częściową głuchotą.  ? Pierwszą pacjentką była Kasia, która słyszała tylko dźwięki w zakresie niskich częstotliwości. Jako studentka psychologii rozumiała doskonale, jakie ryzyko podejmuje, decydując się na pionierskie leczenie. Po przeprowadzeniu kompletu badań wspólnie z Kasią postanowiliśmy, że spróbuję tę operację nie tylko przeprowadzić, lecz także zaprezentować całemu środowisku  nową metodę leczenia, transmitując zabieg operacyjny w internecie. To było tak pierwsze odważne podejście do czegoś, co obecnie nazywamy telemedycyną  czy teleotochirurgią. Nikt wcześniej nie udowodnił, że można wszczepić elektrodę implantu do ślimaka, nie uszkadzając go ? wspomina Profesor. Udany zabieg stał się początkiem szeroko zakrojonego międzynarodowego projektu leczenia częściowej głuchoty.

Dwa lata później taką samą operację Profesor Skarżyński wykonał u dziecka z częściową głuchotą.

Dziś Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu jest światowym liderem ośrodków otochirurgicznych. Polscy pacjenci jako pierwsi albo jedni z pierwszych na świecie mają dostęp do najnowocześniejszych technologii medycznych. Profesor Henryk Skarżyński podkreśla, że dziś lekarze są w stanie pomóc prawie każdemu, kto ma problem ze słuchem, niezależnie od wieku.

Od 2015 roku odbywają się Międzynarodowe Festiwale Muzyczne ?Ślimakowe Rytmy?, w których biorą udział utalentowane muzycznie osoby za zaburzeniami słuchu, pokazując, że problemy ze słuchem nie są przeszkodą w profesjonalnym zajmowaniu się muzyką.

Artyści Pacjentom

15 lipca 2022 roku odbył się Koncert Galowy ?Artyści Pacjentom?.

Okazją była 30. rocznica pierwszego w Polsce wszczepienia implantu ślimakowego, 25. rocznica rozpoczęcia pierwszego na świecie programu zachowania przedoperacyjnych resztek słuchu przed wszczepieniem implantu ślimakowego oraz 20 rocznica pierwszej na świecie operacji przywracającej słuch pacjentowi z częściową głuchotą. Podczas koncertu wystąpili laureaci tegorocznej VIII edycji Festiwalu Ślimakowe Rytmy, zwycięzcy z poprzednich lat oraz goście specjalni, którzy zagrali i zaśpiewali dla pacjentów z zaburzeniami słuchu. Publiczność podziwiała też Państwowy Zespół Ludowy Pieśni i Tańca ?Mazowsze? w koncercie ?Kalejdoskop barw polskich? pod dyrekcją Jacka Bonieckiego.

Artykuł Owacje dla prof. Henryka Skarżyńskiego i artystów Koncertu Galowego „Artyści Pacjentom” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

II KONFERENCJA Senat RP 2017. Badania przesiewowe nie są niczym nowym: w Europie zaczęto je prowadzić w latach 30. ubiegłego wieku, początkowo na niewielką skalę.

W działalności dr. Piotra Skarżyńskiego i jego zespołu imponujące jest to, że zdołał przenieść polskie doświadczenia przesiewowych badań słuchu u dzieci do krajów na czterech kontynentach. Nauka odkrywa coraz dokładniejsze narzędzia wykrywania wad słuchu. Niewykluczone, że niedługo będziemy sekwencjonować genom w poszukiwaniu źródła takich zaburzeń. Wciąż jednak nie można zapomnieć o starej metodzie profilaktycznej ? edukacji prozdrowotnej społeczeństwa.

Pomimo sukcesów, wciąż widać pewne problemy, np. trzeba systemowo uregulować zasady dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia tych, u których w badaniach przesiewowych stwierdzono podstawę do dalszego działania. W kontekście badań przesiewowych w kierunku wykrycia zaburzeń słuchu rysują się trzy problemy:

1. Dysproporcja wiedzy między wiedzą specjalistów i pacjentów. Specjalista wie, że badanie przesiewowe to nie test diagnostyczny; dla laika poddanie się takim badaniom oznacza diagnozę, często interpretowaną jako wyrok skazujący. Niewykluczone, że to właśnie jeden z powodów, dla których stosunkowo mała liczba osób poddaje się skriningowi; być może jest to też jeden z powodów występowania wysokiego odsetka odmów poddania dziecka badaniu w niektórych krajach.

2. Niewielka świadomość społeczna w kwestii wagi zaburzeń słuchu w życiu człowieka ? tak dziecka, jak i osoby dorosłej. Wciąż niewiele osób zdaje sobie sprawę, że niedosłuch i głuchota wpływają na wszystkie obszary rozwoju człowieka i wywierają dotkliwy wpływ na całokształt jego funkcjonowania, od zdrowia, poprzez rozwój intelektualny i kompetencje zawodowe i społeczne, po ryzyko wykluczenia społecznego. Bardzo potrzebna jest edukacja w tym względzie.

3. Wartość badań przesiewowych, nie tylko u dzieci. Badań tych przecenić się nie da. Jest olbrzymia ? i rosnąca ? grupa społeczna, której program przesiewowych badań słuchu bardzo by się przydał: to osoby dorosłe, zbliżające się do starości. Skala występowania zaburzeń słuchu w tej grupie jest spora, istotne też są ich konsekwencje zdrowotne i społeczne.

red. Justyna Wojteczek | PAP

Artykuł Problemy w badaniach przesiewowych zaburzeń słuchu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

II KONFERENCJA Senat RP 2017. Prelegent: dr hab. n. med. mgr zarz. Piotr Henryk Skarżyński, Światowe Centrum Słuchu, Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Warszawa/Kajetany, Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Instytut Narządów Zmysłów, Kajetany

Polska ma długą, 25-letnią tradycję we wczesnym wykrywaniu zaburzeń słuchu w dużych populacjach. Po raz pierwszy populacyjne badania przesiewowe pod kątem wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu u noworodków i niemowląt rozpoczęli doc. Maria Góralówna i ówczesny Specjalista Krajowy ds. Audiologii prof. Henryk Skarżyński. To był rok 1993. W latach 1995-1998 realizowali zlecone przez Ministra Zdrowia zadanie, wnosząc tym sposobem niebagatelny wkład do podpisanego w Mediolanie Europejskiego Konsensusu Naukowego w tej sprawie.

Z inicjatywy dyrektora Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu zostały na przełomie wieków podjęte badania przesiewowe, dotyczące wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu i mowy, a wraz z ekspertami z dziedziny okulistyki, również wzroku. W kolejnych latach (2008-2017), przeprowadzane wśród dzieci szkolnych badania przesiewowe obejmowały kolejne roczniki 7-latków we wszystkich gminach wiejskich i małych miastach na terenie kraju. We współpracy z samorządami prowadzono też badania 7- i 12-latków. Od wielu lat jednym z głównych partnerów Instytutu jest KRUS oraz Fundusz Składkowy Ubezpieczenia Społecznego Rolników. Dzięki tej współpracy powszechnymi badaniami pod kątem wczesnego wykrywania wad słuchu kilkakrotnie objęto całe populacje7-latków.

Autor niniejszego doniesienia jest od roku 2010 zaangażowany w szeroko rozumianą współpracę międzynarodową. Dzięki temu, podczas polskiej prezydencji w Radzie UE udało się w 2011 r. podpisać dwa Europejskie Konsensusy Naukowe, dotyczące wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu, wzroku i mowy. W wydarzeniach tych uczestniczyli eksperci z dziedziny okulistyki europejskiej oraz towarzystwa naukowe, skupiające audiologów, foniatrów i terapeutów mowy. Jeden z Konsensusów przedstawiciele wszystkich krajów członkowskich UE podpisali w Warszawie. Ta inicjatywa, po uzyskaniu akceptacji i wsparcia przez Ministra Zdrowia, została przyjęta przez Parlament UE w postaci konkluzji pt. ?Council Conclusions on Early Detection and Treatment of Communication Disorders in Children, Including the use of E-Health Tools and Innovative Solutions?. Zyskała też miano przedsięwzięcia międzynarodowego, w ramach którego misja europejska została zaprezentowana na forach naukowych na wszystkich kontynentach.

Autor jest liderem grupy międzynarodowej, która sprawdzony model badań przesiewowych zaczęła w praktyce realizować w kilkunastu krajach Europy południowej i wschodniej, Azji Środkowej i Syberii Zachodniej, Afryki Środkowo-Zachodniej i Środkowo-Wschodniej oraz Ameryki Południowej. W ten sposób misja polska, a następnie europejska, przyczyniły się do promocji osiągnięć polskiej nauki i medycyny na międzynarodową skalę. Umożliwiło to polskiej grupie inicjatywnej realizowanie misji medycznej, a jednocześnie wspieranie i pokazywanie różnych form współpracy z polskimi placówkami dyplomatycznymi oraz polskimi misjami katolickimi. Poprawa sytuacji najbardziej odczuwalna była w kilku krajach afrykańskich, gdzie początkowo napotkano szczególnie trudne warunki wdrażania powszechnych programów badań przesiewowych.

Polskie osiągnięcia w tym zakresie mają konkretne wartości naukowe, kliniczne, dydaktyczne i organizacyjne. Ponieważ w programie badań przesiewowych korzystano z możliwości, jakie stwarza Internet, inicjatywa była jednocześnie pokazem możliwości współczesnej telemedycyny, której rola w prowadzeniu wszelkich programów profilaktycznych została zweryfikowana i bardzo dobrze udokumentowana. Działania, podjęte w międzynarodowym, dużym wymiarze, pokazały współczesne możliwości uzyskania tzw. twardych dowodów, niezbędnych w planowaniu i uprawianiu polityki zdrowotnej, nie tylko poszczególnych państw na czterech kontynentach, lecz także całej Unii Europejskiej.

Artykuł Badania przesiewowe pod kątem wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu na czterech kontynentach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O sukcesie terapii decyduje w głównym stopniu wczesne wykrycie, co jest bardzo istotne w sytuacji, gdy pierwsze objawy choroby nowotworowej nie są jednoznaczne lub wręcz utajone.

Oczekiwania na nowy rok są pewnie różne. Wszystko zależy, kogo o nie zapytamy. Minister Zdrowia chciałby mieć większy budżet na różne zadania specjalne, NFZ większą składkę i możliwość zawierania większych kontraktów. Nasi pacjenci oczekują zmniejszenia kolejek i łatwiejszego, możliwie szybkiego, otrzymania terminu na konsultację czy hospitalizację. Ja oczekuję, że medycyny i służby zdrowia nie dotknie żaden kataklizm. Nie będzie groźnej epidemii, nie załamie się system, będzie mniej zachorowań. Mam nadzieję, że wokoło nas będzie więcej zaufania społecznego, niż wzniecanych ? czasem sztucznie ? afer. Nie mam na myśli zamiatania czegoś pod dywan. Już przechodziliśmy kontrole z liczeniem krzewów posadzonych dwa, trzy lata wcześniej, czy na pewno jest właściwa liczba korzeni. Nie odnotowano natomiast zdecydowanie większej niż przewiduje norma, liczby nowych pędów.

Od lat w polskiej medycynie dzieje się bardzo dużo dobrego. Za takie pieniądze, jakie są przeznaczane na służbę zdrowia, w żadnym mi znanym systemie na świecie, nie zrobiono by tyle, ile my robimy w naszym kraju. Jest to efekt wielkiego poświęcenia i zasad, zwłaszcza starszego pokolenia lekarzy. Ich ?świat lekarza? nigdy nie kończy się wraz z opuszczeniem placówki. Oni nigdy nie czują się jako członkowie różnych współczesnych korporacji. Oni tej pracy podjęli się z autentycznego powołania i w bardzo wielu przypadkach ich praca jest rodzajem autentycznej misji. Oczekiwałbym w tym roku, że nakłady na służbę zdrowia zostaną zwiększone i odczują to wszystkie podmioty oraz, że od czasu do czasu w polskich mediach ten wielki wysiłek naszego środowiska medycznego i ta ogromna determinacja będzie pokazywana. Tylko wtedy będzie odbudowywany prestiż naszego zawodu i zaufanie, którego potrzebuje każdy z nas. Bo każdy jest albo będzie pacjentem, i wtedy chce mieć pewność, że oferuje się mu to, co jest aktualnie najlepsze.

Przed polską otorynolaryngologią jest również kilka ważnych wyzwań. Zaliczam do nich takie wydarzenia, jak pierwszy Światowy Kongres Szumów Usznych, który odbędzie się w maju w Warszawie. Temu interdyscyplinarnemu spotkaniu naukowemu patronuje Pan Prezydent RP Andrzej Duda. Kongresowi będą towarzyszyły dwie inne konferencje międzynarodowe oraz krajowa konferencja audiologów i foniatrów. Warszawa będzie ważnym miejscem w tym obszarze nauki światowej. To jest wielkie wyzwanie również dla nas, jako organizatorów. Drugim ważnym wydarzeniem jest uruchomiony przez władze resortu, po raz pierwszy w naszej medycynie, program profilaktyczny dotyczący wczesnego wykrywania nowotworów głowy i szyi. To wyzwanie nie tylko dla otolaryngologów, ale i wielu innych specjalistów zajmujących się tym bardzo trudnym regionem naszego ciała. O sukcesie terapii decyduje w głównym stopniu wczesne wykrycie, co jest bardzo istotne w sytuacji, gdy pierwsze objawy choroby nowotworowej nie są jednoznaczne lub wręcz utajone. W tych dniach są procedowane w polskim parlamencie zmiany dotyczące funkcjonowania stu kilkunastu instytutów badawczych w tym kilkunastu medycznych. Spośród wszystkich tylko dwa i to medyczne ? IP CZD oraz nasz Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu mają aktualnie w rankingu najwyższą kategorię A+. Mam nadzieję, że zmiany na lepsze nie zniszczą dorobku już dziś bardzo dobrego. Jako realny optymista uważam, że zawsze może być lepiej.

prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński, dyrektor Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu

Artykuł Przed polską otorynolaryngologią jest wiele wyzwań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby spowodowane zapaleniem naczyń w obrębie górnych dróg oddechowych występują rzadko i zwykle stwarzają znaczne problemy diagnostyczne. Trudności te wynikają nie tylko z rzadkości występowania tego typu przypadków, ale także z olbrzymiej różnorodności objawów i lokalizacji zmian chorobowych.

Pierwsze opisy układowych zapaleń naczyń pochodzą z 170 r. p.n.e., ich autorem jest Claudius Galenus. W 1976 r. A. Kussmaul i R. Maier opisali zespół periarteritis nodosa przebiegający z zajęciem przewodu pokarmowego, nerek, ogólnym osłabieniem i wysoką gorączką. Przedstawiane doniesienia z tamtego okresu prezentują przypadki układowych zapaleń naczyń przebiegających bardzo gwałtownie i kończących się śmiercią po kilku tygodniach od postawienia rozpoznania. Pośmiertne badania histopatologiczne wykazały zmiany zapalne w tętnicach średniego i małego kalibru ze współistnieniem zmian guzowatych wzdłuż przebiegu naczyń. Wśród pierwotnych układowych zapaleń naczyń mających najczęściej pierwsze objawy w obrębie otolaryngologii to ziarniniak Wegenera, zespół Churga-Strauss, zespół Behceta (Behcet?s syndrome), choroba Kawasaki, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (giant cell arteritis). Najczęściej występuje ziarniniak Wegenera.

Ziarniniakowatość Wegenera (ZW)

Choroba ta jest schorzeniem układowym, charakteryzującym się zespołem ziarniniaków w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych oraz ogniskowymi zmianami zapalnymi nerek. Należy jednak pamiętać, że w tej chorobie mogą być zajęte praktycznie wszystkie narządy. W latach 1936-1939 niemiecki patolog Friedrich Wegener przedstawił dokładne opisy swoich obserwacji anatomopatologicznych i klinicznych chorych z zapaleniami naczyń. Opisaną przez siebie jednostkę chorobową nazwał ziarniniakowatością rhinogeniczną.

Dotychczasowe badania wskazują na jednakowo częste występowanie ZW u kobiet i u mężczyzn. Wiek, w którym ujawnia się choroba, jest różny i waha się od 8. do 75. roku życia. Najczęściej chorują osoby rasy kaukaskiej po 40. roku życia. Obserwuje się pewną sezonową zachorowalność na ZW. Więcej zachorowań przypada na w okres zimowy, i im bliżej w kierunku biegunów ziemskich, tym zachorowań jest więcej. W Europie notuje się 40-60 przypadków ZW na 1 mln mieszkańców. Pierwsze objawy choroby występują zwykle w obrębie narządów głowy i szyi i są stwierdzane podczas badania laryngologicznego. Duże ośrodki specjalizujące się w rozpoznaniu i leczeniu ZW stwierdzają pierwsze symptomy choroby podczas badania laryngologicznego u 73 proc., a nawet u 99 proc. chorujących na ZW.

Obraz kliniczny zależy od rozległości procesu chorobowego oraz jego lokalizacji. Ziarniniakowatość Wegenera może rozwijać się jako postać podostra albo przewlekła, może także przebiegać gwałtownie z bardzo szybką progresją zmian chorobowych i w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego. Zasadniczo wyróżnia się trzy typy przebiegu klinicznego tej choroby. W typie pierwszym, w którym występuje tak zwana ograniczona postać choroby, pacjenci zgłaszają typowe objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, utrzymujące się przez kilka tygodni, z surowiczo-krwistą wydzieliną z nosa oraz bólem nosa, a zwłaszcza jego grzbietu. Dolegliwości te utrzymują się na stałym poziomie lub nawet nasilają się mimo leczenia antybiotykami i innymi lekami przeciwzapalnymi.

Patognomoniczne dla ZW jest także tworzenie się rozległych strupów w jamach nosa i nosogardle, które po usunięciu wyglądają jak odlewy jam nosa. W postaci ograniczonej mogą występować inne dolegliwości, takie jak ogólne osłabienie, wędrujące bóle stawów, nadmierne pocenie się w czasie snu. Występowanie tych objawów świadczy o rozpoczynającym się uogólnionym zapaleniu naczyń.

W typie drugim stan pacjenta jest zdecydowanie gorszy, dołączają się liczne objawy ogólne. Podczas badania u tych chorych stwierdzamy zmiany w górnych drogach oddechowych, podobne do zmian występujących w pierwszym typie, oraz zajęcie innych narządów, najczęściej płuc, z często towarzyszącym krwiopluciem. W badaniach radiologicznych płuc stwierdza się zmiany guzkowate lub pojedynczą zmianę jamistą, czy też kilka zmian tego typu.

W trzecim typie występuje zdecydowanie uogólnione zapalenie naczyń i zajęcie procesem chorobowym licznych narządów, tj. płuc, nerek, a także skóry. Choroba nerek początkowo objawia się krwiomoczem, nieprawidłowym osadem w moczu, aby w konsekwencji doprowadzić do postępującej niewydolności nerek.

Patogeneza ZW

Patogeneza zapalenia naczyń w ziarniniaku Wegenera nie jest ostatecznie ustalona. Prawdopodobnie istnieje kilka mechanizmów doprowadzających do stanu zapalnego naczyń. Wcześniejsze teorie uwzględniały tworzenie się kompleksów immunologicznych i odkładanie się ich w ścianach naczyń krwionośnych przy współudziale amin naczynioaktywnych. Inny odkryty mechanizm doprowadzający do powstania zmian zapalnych powodowany jest obecnością przeciwciał przeciwcytoplazmatycznych (ANCA). Istnieją jednak przesłanki, że zakażenia górnych dróg oddechowych są czynnikiem uszkadzającym śródbłonek naczyń i inicjującym kaskadę zmian immunologicznych (głównie kompleksów immunologicznych i superantygenów ? SAgs).

Rozpoznanie ZW

Dolegliwości zgłaszane przez chorych mogą być bardzo różne. Zwykle dotyczą tych okolic, które objęte są procesem chorobowym. Należy także zwracać baczną uwagę na wyniki badań dodatkowych. W ZW stwierdzamy u części pacjentów łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość, występuje znaczne przyspieszenie odczynu opadania krwinek. Natomiast w stadiach bardziej zaawansowanych nieprawidłowy osad w moczu, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi wskazują na objęcie procesem chorobowym nerek. Badania radiologiczne klatki piersiowej wykazują zmiany patologiczne przedstawione wyżej.

Jak wynika z analiz częstości występowania zachorowań na ZW, opracowanych w różnych ośrodkach, średnio w 90 proc. wszystkich przypadków pierwsze dolegliwości i zmiany patologiczne zlokalizowane są w nosie, zatokach obocznych nosa, i nosogardle. Chorzy zgłaszają upośledzenie drożności nosa, stałą wydzielinę surowiczo-krwistą z nosa, upośledzenie węchu, okresowe bóle głowy.

Oglądając jamy nosa, widzimy duże strupienie w jednym lub obu przewodach nosa, a po usunięciu tych strupów pokazuje się żywoczerwona, łatwo krwawiąca, znacznie pogrubiała śluzówka. Można także zauważyć obecność wrzodziejąco-martwiczych ognisk. W przypadkach bardziej zaawansowanych stwierdza się niszczenie struktur chrzęstnych i kostnych w nosie.

Najczęściej spotykaną patologią jest zniszczenie przegrody nosa i różnej wielkości jej perforacje. Zwykle brzegi perforacji są pokryte pogrubiałą, rozpulchnioną śluzówką, sprawiającą wrażenie martwiczego owrzodzenia. Ostatnio przypadki te spotykane są coraz rzadziej, co zapewne wynika ze znacznie szybszego rozpoznania i leczenia ZW. Zmiany te możemy ocenić, wykonując klasyczną rynoskopię przednią, lecz dokładniejszą ocenę możemy uzyskać metodą endoskopową lub fiberoskopową. Natomiast w badaniach radiologicznych uwidacznia się różnego stopnia zaciemnienie jam nosa, zatok obocznych nosa.

We wszystkich przypadkach rynologicznych ZW należy wykonać badania bakteriologiczne i mykologiczne. Bardzo często u chorych z ZW w posiewach z nosa izolowane są grzyby oraz Staphylococcus aureus. Stałe nosicielstwo Staphylococcus aureus stwierdzono u 60-70 proc. chorych z ZW. Obecnie stwierdza się, że oprócz Staphylococcus aureus inne drobnoustroje, takie jak Mycoplasma arthritis, Clostridium, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Cytomegalovirus są źródłem superantygenów. Dlatego też konieczne jest leczenie zakażenia grzybiczego bądź bakteryjnego, poprzedzającego wdrożenie właściwego leczenia.

Kolejnym narządem w obrębie głowy pod względem częstotliwości występowania ZW jest ucho. Według opracowań różnych ośrodków objawy uszne ZW występują u 18-36 proc. chorych. Zwykle po kilku miesiącach trwania objawów ogólnych chorzy zgłaszają dolegliwości uszne. Mogą one być jedno- lub obustronne. Jednak, jak wszystko w tej chorobie, i to także nie jest regułą. Opisywano przypadki, w których dolegliwości uszne, takie jak ból ucha, niedosłuch nagły lub postępujący, zawroty głowy czy obwodowe porażenie nerwu twarzowego rozwijały się w ciągu kilku dni, a przyczyną ich występowania była ZW.

Patomechanizm powodujący odbiorcze uszkodzenie słuchu nie został ostatecznie wyjaśniony. Wydaje się jednak, że toksyny, które powstają podczas procesu zapalnego w uchu środkowym, przenikają do ucha wewnętrznego przez okienko okrągłe i uszkadzają struktury ucha wewnętrznego. Wreszcie proces zapalny naczyń w ZW może dotyczyć naczyń ucha wewnętrznego lub naczyń nerwu VIII.

W badaniach radiologicznych uszu stwierdza się różnego stopnia zacienienie jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego. W przypadkach zaawansowanych ZW obserwuje się także destrukcję kostną w obrębie kosteczek słuchowych i ścian kostnych jamy bębenkowej.

Ziarniniakowatość Wegenera w sporadycznych przypadkach może powodować uszkodzenia innych nerwów czaszkowych, głównie n. IX, X i XII.

Dużym problemem klinicznym jest zajęcie przez ZW gardła, krtani, okolicy podgłośniowej i tchawicy. Rozgrywający się w tej okolicy proces chorobowy, oprócz skutków ogólnych ZW, doprowadza zarówno w fazie naciekania, jak i zwłóknienia zmian martwiczo-ziarniniakowych do zwężenia drogi oddechowej. Około połowa chorych ze zmianami zlokalizowanymi w tych okolicach wymaga założenia tracheostomii niezbędnej do zapewnienia odpowiedniej wentylacji pacjenta. Najczęściej pierwszym objawem zajęcia procesem chorobowym krtani jest chrypka i powysiłkowa duszność wdechowo-wydechowa.

Leczenie

Obecnie stosuje się kilka metod leczenia zwężeń dróg oddechowych w przebiegu ZW. W okresie czynnego procesu chorobowego wstrzykuje się glucocortykoid w naciek ziarniniakowaty krtani lub tchawicy z jednoczasowym mechanicznym poszerzeniem zwężenia.

Przystępując do leczenia operacyjnego, trzeba się upewnić, czy chory znajduje się w fazie remisji choroby. Zbyt wczesne wkroczenie z leczeniem chirurgicznym może spowodować zaostrzenie choroby.

Na świecie stosuje się kilka metod usuwania zwężeń, mechaniczne poszerzenie tchawicy, chirurgię laserową, wszczepienie endoprotezy tchawicy.

Stosunkowo rzadko ZW jest stwierdzany w jamie ustnej i gruczołach ślinowych. W jamie ustnej bolesne, przeszkadzające zmiany najczęściej zlokalizowane są na ścianach policzkowych, podniebieniu lub w dnie jamy ustnej. Prezentują się jako nacieki w śluzówce jamy ustnej lub zmiany wrzodziejące, łatwo krwawiące.

Diagnostyka ZW w obrębie górnych dróg oddechowych opiera się na badaniu podmiotowym, badaniach laboratoryjnych (umiarkowana niedokrwistość, wysokie OB, podwyższony poziom kreatyniny, nieprawidłowy osad w moczu). Zmiany guzkowe, a w zaawansowanych przypadkach zmiany jamiste stwierdzane w badaniu radiologicznym płuc wskazują na zajęcie chorobą tego narządu.

Jednak rozstrzygającym badaniem jest badanie histopatologiczne. Wycinki lub bioptaty do tego badania możemy pobierać ze wszystkich wymienionych narządów. Trzeba jednak pamiętać, że ocena histopatologiczna nie jest łatwa, dlatego konieczna jest współpraca z dobrym ośrodkiem histopatologicznym, a materiał wysyłany do tego badania powinien być pobrany z kilku miejsc podejrzanych o rozwój ZW. Badania histopatologiczne pozwalają na ustalenie ostatecznego rozpoznania i monitorowanie efektów leczenia.

Odkrycie i wprowadzenie w 1985 r. do diagnostyki ZW przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) pozwoliło na wykonanie badań, które wyjaśniły mechanizmy patogenezy ZW. Natomiast oznaczenie poziomu tych wysoko swoistych przeciwciał (c-ANCA) dla ZW pozwala na rozpoznanie choroby, monitorowanie efektów leczenia i ewentualnych nawrotów choroby. Trzeba jednak podkreślić, że ujemny wynik testu c-ANCA nie wyklucza istnienia ZW. Wrażliwość tego testu zależy od rozległości i aktywności procesu chorobowego. U chorych w fazie uogólnionej swoistość testu przekracza 90 proc., ale już w przypadkach ograniczonych tylko do zmian w obrębie górnych dróg oddechowych wynosi zaledwie 65 proc.

Leczenie ZW opiera się głównie na leczeniu farmakologicznym polegającym na podawaniu cyklofosfamidu w dawce 1-4 mg/kg c.c. i prednizonu w dawce 1 mg/kg c.c. W postaciach ograniczonych, mało zaawansowanych, stosowana jest skutecznie kuracja tryimetoprimem z sulfometoksazolem. Skuteczność tej terapii jest tłumaczona tym, że czynnikiem wyzwalającym ZW jest infekcja bakteryjna Staphyloccocus aureus lub innego drobnoustroju.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst dr n. med. Paweł Dobrzyński, lek. Krzysztof Ślączka
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński

Artykuł Pierwotne układowe zapalenie naczyń w otolaryngologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatnich latach obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań na nowotwory głowy i szyi. Są to przypadki, które wymagają szerszych badań i aktywności profilaktycznej.

W historii polskiej medycyny nie było dotychczas programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi. Raki głowy i szyi to nowotwory, którym nie poświęcano dotychczas w Polsce zbyt wiele uwagi. Tymczasem w ostatnich latach, zarówno w naszym kraju, jak w całej Europie obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań na tę grupę nowotworów. Podobnie jak w przypadku większości nowotworów ryzyko zachorowania na nowotwory głowy i szyi zwiększa się u obu płci wraz z wiekiem do 64. roku życia włącznie. W populacji mężczyzn 61 proc., a w przypadku populacji kobiet 53 proc. chorych na nowotwory głowy i szyi to osoby w wieku 45-64. Szczyt zachorowalności przypada zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet na lata 55-64. Obecnie obserwuje się nowe zjawisko epidemiologiczne polegające na wzroście dynamiki zachorowań na nowotwory głowy i szyi u osób poniżej 40. roku życia.

Czynniki ryzyka

Nowotwory złośliwe głowy i szyi ze względu na niekorzystny całkowity okres 5-letnich przeżyć, nieprzekraczający 50 proc. wymagają zdecydowanych działań profilaktycznych. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju są: palenie tytoniu, alkohol, wirus HPV. Spożywanie wysokoprocentowych napojów alkoholowych oraz palenie tytoniu uważa się za podstawowe czynniki ryzyka raka głowy i szyi. Około 75 proc. wszystkich raków tego regionu powstaje przy współudziale obu tych czynników.

Podobnie jak w przypadku większości nowotworów, ryzyko zachorowania na nowotwory głowy i szyi zwiększa się u obu płci wraz z wiekiem. Grupa wiekowa pomiędzy 40. a 69. rokiem życia jest najbardziej narażona na zachorowanie na nowotwór głowy i szyi.

Wirus brodawczaka ludzkiego

W ostatnich latach podkreśla się znaczącą rolę ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV) jako czynnika rozwoju raka głowy i szyi. Badania dowodzą, że co najmniej 25 proc. nowych zachorowań związanych jest z infekcją wirusem HPV, a zwłaszcza HPV16 oraz w mniejszym stopniu HPV18. Najsilniejszy związek z wirusem HPV wykazują raki zlokalizowane w obrębie gardła środkowego, a zwłaszcza migdałka podniebiennego. Raki związane z HPV obserwuje się częściej u osób stosunkowo młodych, niepalących tytoniu i nienadużywających alkoholu.

Do zakażenia wirusem dochodzi na drodze kontaktu seksualnego, głównie za pośrednictwem stosunków oralnych. Duża liczba partnerów seksualnych oraz wczesna inicjacja seksualna zwiększają ryzyko infekcji. Należy jednak zwrócić uwagę, że w przeciwieństwie do raka szyjki macicy, nie każde zakażenie prowadzi do rozwoju nowotworu! W wielu przypadkach dochodzi do samoistnego wyleczenia po kilku miesiącach.

Dane epidemiologiczne pochodzące z różnych krajów europejskich oraz USA wskazują, że występowanie nowotworów HPV dodatnich różni się w zależności od lokalizacji geograficznej. W krajach skandynawskich aż 80-90 proc. nowotworów gardła ma związek z HPV, w Holandii i Niemczech 40-50 proc., a w USA około 70 proc. W Stanach Zjednoczonych zachorowalność na raka związanego z HPV co roku wzrasta o 5 proc.! (ryc. 2.) Szacuje się, że do roku 2030 ponad połowa wszystkich nowotworów złośliwych głowy i szyi będzie związana z HPV. Niestety wciąż brakuje wiarygodnych danych dotyczących polskich pacjentów. Wielkopolskie Centrum Onkologii koordynuje wieloośrodkowy program mający na celu określenie, u jakiego odsetka chorych, nowotwór rozwija się w wyniku infekcji wirusem.

Badania diagnostyczne

Powstawanie i rozwój nowotworów związanych z HPV znacząco różni się od pozostałych nowotworów. Uszkodzeniu ulegają inne mechanizmy komórkowe i ? co za tym idzie ? nowotwory te zupełnie inaczej odpowiadają na leczenie. Charakteryzują się zdecydowanie lepszymi wynikami leczenia, a chorzy żyją dłużej.

Dlatego właśnie niezwykle istotne jest, aby kwalifikując chorych do leczenia, zawsze wdrażać badania diagnostyczne pozwalające na identyfikację wirusa.

Obecnie na całym świecie toczy się burzliwa dyskusja dotycząca możliwości modyfikacji leczenia pacjentów na nowotwory HPV ? dodatnie w taki sposób, aby możliwie zmniejszyć niekorzystne działania uboczne leczenia onkologicznego. Właśnie w tej grupie chorych zastosowanie znajduje leczenie chirurgiczne przy pomocy robota da Vinci.

W  Polsce istnieją trzy czynniki, które stanowią o trudności w uzyskaniu świadczeń specjalistycznych przez osoby, które są w grupie ryzyka raka głowy i szyi: konieczność posiadania skierowania do poradni laryngologicznej/ laryngologii onkologicznej, chirurgii szczękowej; niskie limity dla poradni laryngologii onkologicznej skutkujące długimi kolejkami oczekujących; niski stopień wiedzy pracowników ochrony zdrowia na temat czynników ryzyka oraz objawów nowotworów obszaru głowy i szyi.

Projekt ma charakter ogólnopolski, a więc skierowany jest do populacji kobiet i mężczyzn z całego kraju (według danych GUS 38.511.800 osób) zagrożonych nowotworami głowy i szyi.

Realizacja programu ma służyć likwidacji różnic w dostępie do specjalistycznej diagnostyki dla osób z grupy ryzyka nowotworów głowy i szyi, poprawie świadomości społeczeństwa na temat czynników ryzyka nowotworów głowy i szyi oraz zwiększeniu wiedzy pracowników ochrony zdrowia na temat tej grupy nowotworów. Realizacja programu ma na celu zmniejszenie różnic w jakości diagnostyki oraz możliwości uzyskania szybkiego dostępu do leczenia w specjalistycznej jednostce.

Powyższe działania mają na celu zmniejszenie śmiertelności z powodu nowotworów głowy i szyi, poprawę wskaźnika przeżyć pięcioletnich oraz jakości życia po leczeniu tych nowotworów, gdyż wcześnie wykryta choroba wymaga mniej agresywnego leczenia.

Utworzenie Ogólnopolskiego Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi, jest działaniem wysoce innowacyjnym. Wpisuje się również w politykę European Head and Neck Society (EHNS), które zaleca tworzenie tego typu programów w krajach europejskich. Obecnie EHNS zabiega, aby tego typu działania zostały wpisane do finansowej agendy Unii Europejskiej.

Profilaktyka pierwotna

W ramach programu profilaktyki pierwotnej realizowane są działania w oparciu o cztery filary.

Edukacja ? popularyzacja postaw prozdrowotnych i doprowadzenie do zmian stylu życia, co wpłynąć ma na stopniowe zmniejszanie zachorowalności na nowotwory, których etiologia związana jest z paleniem tytoniu, nadmiernym spożyciem alkoholu oraz infekcją wirusem HPV.

Realizacja zadania poprzez: współpracę z różnymi środowiskami pracowników ochrony zdrowia, organizację warsztatów szkoleniowych dotyczących czynników ryzyka zachorowania na nowotwory głowy i szyi dla personelu medycznego, druk poradnika i materiałów edukacyjnych, ulotek, plakatów (w wersji papierowej i elektronicznej), obecność tematyki nowotworów głowy i szyi na konferencjach organizowanych przez różne towarzystwa naukowe.

Podniesienie świadomości ? zwiększenie świadomości społeczeństwa w zakresie wczesnych objawów nowotworów głowy i szyi poprzez: współpracę z mediami, publikację artykułów związanych z tematyką programu, uczestnictwo w imprezach masowych i promocję programu, prowadzenie strony internetowej, prowadzenie infolinii dla pacjentów i ich rodzin, organizację tygodnia wiedzy o nowotworach głowy i szyi, przygotowanie i druk broszur dla społeczeństwa.

Platforma współpracy ? nawiązanie współpracy z przedstawicielami władz państwowych i organizacjami skupiającymi pacjentów z nowotworami głowy i szyi, poprzez organizację spotkań z radnymi, parlamentarzystami, senatorami ? budowanie i wspieranie wspólnych przedsięwzięć ? zapoznanie osób odpowiedzialnych za organizację ochrony zdrowia w Polsce z problemami dotyczącymi chorych z nowotworami głowy i szyi, zwrócenie uwagi władz państwowych na rosnący problem nowotworów głowy i szyi (Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia), nawiązanie współpracy z przedstawicielami stowarzyszeń skupiających pacjentów z chorobami nowotworowymi w kraju i za granicą.

Program wsparcia emocjonalnego ? stworzenie zespołów psychologiczno-socjalnych stanowiących wsparcie emocjonalne chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi oraz ich rodzin. Zespoły będą organizować coroczne spotkania dla pacjentów po leczeniu, mające na celu wsparcie ich powrotu do normalnego życia (wsparcie psychologiczne, informacje na temat pomocy socjalnej). W ramach działań zmierzających do urealnienia statystyk na temat nowotworów głowy i szyi, wprowadzenie do programu zajęć dla studentów VI roku medycyny 45-cio minutowych ćwiczeń z zakresu rejestracji nowotworów złośliwych oraz uwzględnienie tej grupy nowotworów w programie szkoleń dla lekarzy specjalistów (we współpracy z Krajowym Rejestrem Nowotworów oraz wojewódzkimi biurami rejestracji nowotworów). Będą też przygotowane prezentacje oraz materiały szkoleniowe.

Profilaktyka wtórna

W ramach programu profilaktyki wtórnej realizowanego w sieci 16 lokalnych centrów profilaktyki, zgodnie z podziałem administracyjnym kraju w roku 2015 zostanie wybranych sześć pilotażowych centrów, w których będą wykonywane badania przesiewowe dla osób z grupy wiekowej 35-60 lat, znajdujących się w grupie ryzyka (tj. są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają w wywiadzie ryzykowne zachowania seksualne), u których przez ponad trzy tygodnie występuje jeden z sześciu objawów niezwiązanych z infekcją górnych dróg oddechowych takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/ lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/ lub problemy z połykaniem). Na tej podstawie zostaną określone wytyczne do organizacji logistycznej programu na kolejne lata, gdy obejmie on cały kraj.

Zaletą badań realizowanych w ramach programu będzie krótki czas oczekiwania na wizytę (maksymalnie dwa tygodnie) oraz brak konieczności posiadania skierowania. Pacjenci, u których zostanie wykryta zmiana o charakterze złośliwym, będą kierowani na leczenie do najbliższej jednostki multidyscyplinarnego leczenia nowotworów głowy i szyi.

Objęcie programem w pierwszych dwóch latach realizacji osób z grupy ryzyka nowotworów głowy i szyi oraz wdrożenie leczenia oszczędzającego, które zapewni wysoki odsetek przeżyć 3- i 5-letnich, pozwoli chorym wrócić do pracy.

Autorem Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi jest prof. zw. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński

Artykuł I Ogólnopolski Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przeprowadzone w ostatnich latach badania wykazały, że na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może cierpieć nawet co dziesiąty Europejczyk. Dla chorych, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, ratunkiem pozostaje operacja endoskopowa.

Wyniki operacji endoskopowej są na ogół doskonałe. Jednak w niektórych przypadkach przykłada się do niej zbyt duże nadzieje. Obecnie można przewidzieć, u których pacjentów efekt zabiegu będzie zadowalający, a u których nie.

Rozpoznawanie i leczenie

Zgodnie z europejskim konsensusem dotyczącym zapaleń zatok przynosowych i polipów nosa (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS 2012) zapalenie zatok przynosowych definiuje się jako proces zapalny błony śluzowej nosa i zatok, który charakteryzują objawy takie jak: upośledzenie drożności nosa, wydzielina z nosa, ból lub rozpieranie w obrębie twarzy oraz upośledzenie węchu. Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie zmian typowych dla zapalenia zatok w badaniu endoskopowym (polipy nosa, wydzielina śluzowo-ropna lub obrzęk w przewodzie nosowym środkowym) lub tomografii komputerowej (pogrubienie błony śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego lub zatok). Wykonywanie badania RTG zatok nie jest obecnie rekomendowane w ramach procesu diagnostycznego. Zapalenie zatok definiuje się jako przewlekłe, jeśli objawy trwają dłużej niż 12 tygodni.

Zasadnicze znaczenie w terapii przewlekłego zapalenia zatok przynosowych mają sterydy donosowe oraz preparaty wody morskiej do nosa. U pacjentów, u których rozpoznano alergię, wskazane jest również włączenie leków przeciwhistaminowych. Jeżeli takie leczenie przynosi poprawę, powinno być kontynuowane. W przeciwnym razie pacjenta należy skierować do specjalisty otolaryngologa, który ocenia zasadność włączenia antybiotykoterapii lub sterydoterapii doustnej.

Komu potrzebna jest operacja?

W przypadku, gdy opisane powyżej postępowanie zachowawcze nie przynosi poprawy, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej zatok przynosowych i ocenienie, czy jest wskazanie do leczenia operacyjnego. Współcześnie podstawową techniką operacyjną w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych jest mikrochirurgia wewnątrznosowa, zazwyczaj przeprowadzana pod kontrolą endoskopu (chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, endoscopic sinus surgery ? ESS). Jej podstawowym celem jest zwykle przywrócenie wentylacji i drenażu, tj. prawidłowej funkcji zatok (stąd określenie: czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, functional endoscopic sinus surgery ? FESS). Ograniczona interwencja chirurgiczna polega na wytworzeniu trwałego połączenia między jamami nosa a zatokami w miejscu ich naturalnych ujść oraz na usunięciu zmian zapalnych, przy czym potencjalnie zdrowa błona śluzowa zatok jest usuwana możliwie oszczędnie.

Kiedy chirurgia zawodzi…

Chirurgia endoskopowa pozwala uzyskać zmniejszenie nasilenia dolegliwości u niemal 90 proc. pacjentów. Istotna poprawa w odniesieniu do objawów subiektywnych utrzymuje się na ogół przez co najmniej kilka lat po operacji. Reoperacja w ciągu pięciu lat od pierwszego zabiegu jest niezbędna w około 10-20 proc. przypadków. Odsetek poważnych powikłań waha się w granicach 1-1,5 proc., jakkolwiek w przypadku reoperacji może nawet przekraczać 5 proc.

Mimo statystycznie bardzo dobrych wyników leczenia operacyjnego nie można zapominać, że istnieje niewielka grupa chorych, którzy nie uzyskają poprawy po zabiegu. Można zatem uznać, że w ich przypadku kwalifikacja do operacji prowadzi jedynie do niepotrzebnego narażenia na ewentualne powikłania. Znane są wprawdzie liczne czynniki kliniczne wpływające na wynik leczenia, dotychczas jednak nie istniała metoda, która umożliwiałaby przewidywanie z wyprzedzeniem wyniku leczenia indywidualnie u konkretnego pacjenta, z uwzględnieniem występujących u niego czynników ryzyka niepowodzenia leczenia. Nie było zatem sposobu, aby odróżnić tych chorych, którym leczenie operacyjne daje szansę na wyeliminowanie uciążliwych objawów, od tych, u których szanse powodzenia są niewielkie.

Wielowymiarowe modele predykcyjne w służbie współczesnej medycyny

W Klinice Otolaryngologii w Krakowie podjęto próbę zbudowania modeli informatycznych służących do przewidywania wyników operacji zatok przynosowych. Wykorzystano do tego celu tzw. sztuczne sieci neuronowe. Są to systemy informatyczne, których zasada działania naśladuje (w dużym przybliżeniu) funkcjonowanie układu nerwowego. Powstały one w wyniku badań w dziedzinie sztucznej inteligencji, dotyczących modelowania podstawowych struktur występujących w mózgu. Do cech wyróżniających sztuczne sieci neuronowe należy między innymi zdolność samodzielnego odnajdywania reguł i zależności metodą uczenia się na podstawie przykładów. Sztuczne sieci neuronowe doskonale sprawdzają się jako modele wielowymiarowe, to znaczy takie, które są w stanie uwzględnić interakcje wielu zmiennych (na przykład wpływ wielu czynników ryzyka niepowodzenia operacji, występujących u konkretnego chorego, na ostateczny wynik jego leczenia).

Modele predykcyjne zbudowane w ramach omawianych badań w Klinice Otolaryngologii w Krakowie były w stanie prawidłowo przewidywać wyniki leczenia u większości chorych. Do prognozowania niezbędne były jedynie dane uzyskane w ramach rutynowej diagnostyki przedoperacyjnej (wywiad, badanie laryngologiczne, tomografia komputerowa). W 94 proc. przypadków udało się prawidłowo przewidzieć, czy po zabiegu nastąpi zauważalna dla chorego poprawa. U około 80 proc. pacjentów można było także z wyprzedzeniem ocenić, czy można się spodziewać całkowitego udrożnienia nosa, ustąpienia bólu głowy i twarzy, normalizacji węchu, a nawet ustąpienia przewlekłego zmęczenia (które również często towarzyszy chorym na przewlekłe zapalenie zatok przynosowych). Najtrudniejsze okazało się prognozowanie, na ile po zabiegu uda się wyeliminować uciążliwy nadmiar wydzieliny z nosa (uzyskano tylko 70 proc. prawidłowych predykcji).

Przyszłość czy współczesność leczenia

Opisane powyżej wielowymiarowe modele informatyczne mogą przyczyniać się do optymalizacji leczenia poprzez indywidualne dopasowanie terapii do potrzeb konkretnego pacjenta. Do skorzystania z prognostycznej sieci neuronowej wystarczy dowolny komputer. Czy jednak znajdą one szerokie zastosowanie praktyczne? Jak się wydaje, środowisko medyczne wykazuje dużą nieufność w odniesieniu do wszelkich ?nowinek technicznych?, mających wspomagać decyzje kliniczne. Tym niemniej, liczne wielowymiarowe modele predykcyjne już teraz cieszą się uznaniem lekarzy praktyków. Powszechnie używa się na przykład systemu TNM (służącego do oceny stopnia zaawansowania klinicznego nowotworów), między innymi w celu dokonania indywidualnej oceny rokowania u pacjentów onkologicznych. Również oceny ryzyka wad chromosomalnych u płodu dokonuje się coraz częściej przy pomocy odpowiedniego programu komputerowego na podstawie pomiarów dokonanych w USG w I trymestrze ciąży (USG genetyczne). Rosnąca popularność tych i innych modeli prognostycznych sugeruje, że również sztuczne sieci neuronowe prognozujące wyniki leczenia chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych mogą stać się wartościowym narzędziem pomagającym w właściwej kwalifikacji pacjentów do zabiegu operacyjnego.

Piśmiennictwo dostępne u autorki.

Artykuł Operacja zatok – czy można przewidzieć wynik? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chrapanie jest objawem chorobowym, dźwiękowym odzwierciedleniem nadmiernej wibracji tkanek gardła podczas snu. Zazwyczaj związane jest z występowaniem zaburzeń przepływu powietrza i drożności górnych dróg oddechowych. Nie powinno być traktowane jako oznaka dobrego, fizjologicznego snu.

Chrapanie to często występująca dolegliwość, dotycząca około 1/3 populacji. Może być przyczyną złego samopoczucia i źródłem konfliktów z rodziną, ale przede wszystkim może stanowić zwiastun chorób związanych z zaburzeniami oddychania podczas snu. Według American Sleep Disorders Association (ASDA), w zależności od stopnia nasilenia oporu górnych dróg oddechowych podczas snu wyróżnia się następujące zaburzenia oddychania podczas snu (SDB): asocjalne chrapanie, zespół wzmożonej oporności górnych dróg oddechowych (UARS) oraz obturacyjny zespół bezdechów/ spłyconego oddychania podczas snu (OSAHS).

Objawy

Obturacyjny bezdech podczas snu dotyczy 16,7 proc. mężczyzn i 5,4 proc. kobiet w Polsce. U mężczyzn rozwija się najczęściej w wieku 40-70 lat, u kobiet w okresie przekwitania. Choroba pojawia się przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku z nadwagą, zwiększonym obwodem szyi, nadciśnieniem tętniczym, ale może dotyczyć również z pozoru nieobciążonych i zdrowych ludzi. Z tego względu diagnostyka tych zaburzeń powinna dotyczyć wszystkich pacjentów skarżących się na chrapanie zgłaszane przez ich otoczenie. Chorzy w wywiadzie podają szereg tzw. objawów dziennych, między innymi obniżenie koncentracji uwagi, nadmierną senność dzienną i zasypianie wbrew woli, poranne bóle głowy oraz uczucie zmęczenia i niewyspania po przebudzeniu.

Poza głośnym chrapaniem pozostałymi tzw. objawami nocnymi choroby są: nykturia, niespokojny sen, zgaga, zwiększona aktywność ruchowa i wzmożona potliwość w czasie snu oraz bezdechy. Występowanie tego typu objawów z reguły związane jest z którymś z zespołów zaburzeń oddychania podczas snu (SDB) i wymaga wnikliwej diagnostyki.

Diagnostyka i leczenie zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu powinny mieć charakter wielospecjalistyczny z zaangażowaniem zarówno chirurgów (otolaryngologów, chirurgów szczękowo-twarzowych i chirurgów bariatrycznych), jak i specjalistów chorób wewnętrznych oraz stomatologów.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu polisomnograficznym (PSG) z określeniem wskaźnika AHI (ilość epizodów spłyconego oddechu/ bezdechu na godzinę). W zespole OSAH pojawiające się epizody bezdechów trwają dłużej niż 10 sekund i powtarzają się częściej niż 5 razy na godzinę i skorelowane są spadkiem utlenowania krwi > 4%. Natomiast proces diagnostyczny choroby jest bardziej złożony i obejmuje także skrupulatnie przeprowadzony wywiad wraz zastosowaniem subiektywnych skal oceny senności w ciągu dnia, np. Epworth Spleepness Scale (ESS), badanie ogólne (z pomiarem masy ciała, obwodu szyi, obwodu pasa), laryngologiczne badanie przedmiotowe górnych dróg oddechowych oraz badania pomocnicze (np. endoskopia podczas snu ? DISE, analiza cefalometryczna, 3D CT, obrazowanie CT z promieniem stożkowym, dynamiczna perfuzja CT, MRI w czasie snu). W większości przypadków, z uwagi na specyfikę tego typu pacjentów, wymaga się obserwacji i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego, choroby zakrzepowo-zatorowej, dyslipidemii, cukrzycy typu 2, nadwagi i otyłości. Również wrodzone oraz nabyte wady uzębienia i twarzoczaszki skłaniają do zastosowania specjalistycznego leczenia stomatologicznego i ortodontycznego (tzw. aparaty repozycjonujące język ? TRD lub repozycjonujące żuchwę ? MRA).

Leczenie

Nadal ?złotym standardem? postępowania w OSAHS pozostaje stosowanie w trakcie snu aparatów wytwarzających stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, tzw. CPAP. Wskazania do tego typu leczenia zostały wyraźnie sprecyzowane. Zastosowanie CPAP zapobiega zapadaniu się ścian gardła i bezdechom, co potwierdzono w wielu badaniach klinicznych. Poziom ciśnienia generowanego przez urządzenie dobiera się indywidualnie dla każdego chorego podczas badania polisomnograficznego. Nowsze aparaty mają funkcję dwufazowego generowania ciśnienia dostosowując się do cyklu oddechowego pacjenta (Bi-PAP/Auto-CPAP). Mimo to, szereg pacjentów źle toleruje i odrzuca ten sposób leczenia, głównie z uwagi na uciążliwość stosowania urządzenia. Według American Sleep Apnea Association (ASAA) może to dotyczyć nawet do 50 proc. wszystkich pacjentów leczonych przy pomocy CPAP. Dlatego też ASAA w przypadkach średniozaawansowanej oraz ciężkiej postaci OSAHS zaleca stosowanie zaawansowanych technik chirurgicznych u tych pacjentów, u których z powodów zaburzeń drożności dróg oddechowych tolerancja i akceptacja leczenia CPAP jest niezadowalająca.

Leczenie chirurgiczne

Postępowanie diagnostyczne przeprowadzane przez otolaryngologa wiąże się określeniem miejsca niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych oraz wyborem odpowiedniej metody leczenia chirurgicznego.

Z uwagi na istotną rolę nosa w fizjologicznym oddychaniu podczas snu proponuje się wykonywanie operacji rynchirurgicznych w przypadkach stwierdzenia niedrożności nosa. Do najczęściej wykonywanych należą septoplastyka i redukcja małżowin nosowych dolnych. W wyjątkowych przypadkach wymagana jest ponadto rynoplastyka z plastyką zastawki nosa. Przywrócenie prawidłowej cyrkulacji powietrza w jamach nosa może znacząco ułatwić pacjentowi dalsze stosowanie aparatów typu CPAP.

Z punktu widzenia otolaryngologa u większości chorych, rejonem anatomicznym bezpośrednio związanym z powstawaniem niedrożności górnych dróg oddechowych jest gardło środkowe, w szczególności podniebienie miękkie i nasada języka. W obrębie tych struktur skupia się większość technik operacyjnych stosowanych w leczeniu zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych podczas snu.

Leczenie mało inwazyjne i inwazyjne

Metody leczenia chrapania i obturacyjnych bezdechów podczas snu można podzielić na dwie grupy, w zależności od zaawansowania postaci OSAHS w oparciu o wynik badania PSG:

1. mało inwazyjne, wykonywane często w znieczuleniu miejscowym, stosowane u pacjentów chrapiących oraz z łagodną postacią OSAHS (odpowiednio AHI < 5 i AHI < 15) i prawidłową masą ciała (BMI <28 kg/m2):

• snoreplastyka iniekcyjna ? metoda ambulatoryjna zarezerwowana dla chrapiących pacjentów polegająca na podśluzówkowej iniekcji preparatu siarczanu sodowego tetradecylu (np. Fibro Vein), który pobudza tkankę do wytwarzania ograniczonej blizny i tym samym usztywnia tkanki miękkie podniebienia.
• technika wszczepienia implantów pilarowych (the pillar procedure) ? polega na małoinwazyjnym wprowadzeniu 3-5 niewielkich implantów z tworzywa sztucznego do mięśniówki podniebienia miękkiego. Usztywnienie tkanek ma zredukować tendencję podniebienia do wibrowania podczas snu.
• techniki radiokoagulacyjne (RFTA) ? za pomocą elektrody radiofalowej dokonuje się termicznego usztywnienia tkanek podniebienia miękkiego bez uszkodzenia błony śluzowej, a następnie wykonuje plastykę i redukcję przerośniętych części podniebienia. Podobnie radiotermoablacja ma zastosowanie w redukcji masy języka w przypadkach przerostu nasady języka.
• laserowa plastyka podniebienia miękkiego (LAUP) ? analogicznie do poprzedniej stosowana do wykonywania zabiegów redukcji i plastyki przerostów podniebienia miękkiego przy pomocy lasera CO2 (dwutlenkowęglowego).

2. inwazyjne, wykonywane w ogólnym znieczuleniu, stosowane w przypadkach ze średnią i ciężką postacią OSAHS (odpowiednio AHI > 15 i AHI > 30), u wyselekcjonowanych pacjentów, u których dotychczasowe podstawowe leczenie jest nie w pełni skuteczne, a poszerzenie przestrzeni gardła środkowego i zredukowanie tendencji do zapadania się tkanek miękkich może ułatwić tolerancję aparatu do CPAP:

• uwulopalatofaryngoplastyka (U3P) ? metoda polegająca na jednoczesnym usunięciu przerośniętych migdałków podniebiennych z plastyką podniebienia miękkiego (redukcja języczka i łuków podniebienno-językowych i podniebienno-gardłowych).
• faryngoplastyka boczna ? polega na usunięciu migdałków podniebiennych, częściowej resekcji mięśnia zwieracza gardła górnego z loży migdałków oraz zaszycia łuków podniebienno-gardłowych i podniebienno-językowych, z wytworzeniem szerokiej przestrzeni gardła bocznie i ku górze.
• sfinkteroplastyka ? polega na wykonaniu tonsillektomii, w dalszej kolejności przemieszczeniu ku górze i bocznie warstw powierzchownych m. podniebienno-gardłowego, co pozwala na zwiększenie przestrzeni gardła środkowego.
• redukcja nasady języka ? u pacjentów z przerostem nasady języka dokonuje się różnymi metodami chirurgicznymi (np. koblacja, laser, elektrokoagulacja) zmniejszenia objętości tkanek miękkich (tzw. midline glossectomy) w celu złagodzenia tendencji do zapadania się języka podczas snu.
• podwieszenie nasady języka (tongue base suspension) ? wykonywane z dostępu wewnątrzustnego (the Repose System) lub przeskórnego (the Encore System), polega na podciągnięciu tkanek nasady języka ku przodowi przy pomocy nici podtrzymujących, przebiegających w masie mięśni językowych, mocowanych śrubami do wewnętrznej powierzchni żuchwy. Technika ta, jest jak i poniższe zarezerwowana dla wybranych pacjentów z ciężkim OSAHS, u których dochodzi do zapadania się przestrzeni zajęzykowej lub gardła dolnego.
• osteotomia żuchwowa z przesunięciem bródkowo-językowym (genioglossus advancement) ? procedura wykonywana z dostępu wewnątrzustnego, zakłada przemieszczenie ku przodowi fragmentu kostnego żuchwy w rejonie bródki wraz z przyczepem przednim mięśnia bródkowo-językowego. Zwiększenie stałego napięcia mięśnia ma zapobiegać zapadaniu się języka podczas snu.
• podwieszenie kości gnykowej (hyoid suspension) ? procedura z dostępem przezskórnym, podczas której dokonuje się przesunięcia kości gnykowej ku dołowi w kierunku chrząstki tarczowatej i stałego zespolenia tych dwóch struktur.
• przemieszczenie masywu kostnego żuchwy i szczęki (operacje dwuszczękowe, ortognatyczne, MMA) ? uważane za najbardziej kompleksowe rozwiązanie, zarezerwowane dla pacjentów z nieprawidłowościami budowy twarzoczaszki, wykonywane w polskich warunkach przez specjalistów chirurgów szczękowo-twarzowych.

Alternatywne metody leczenia

Ponadto proponowane są alternatywne metody leczenia chorych z średnim lub ciężkim nasileniem OSAHS z udokumentowanym zapadaniem podniebienia i języka, u których nie uzyskano zadowalającego efektu terapeutycznego metodą CPAP. Jedną z takich metod jest wszczepienie neurostymulatora nerwu podjęzykowego (HGNS). Bodźce neuronalne pobudzają drogą nerwu podjęzykowego mięsień bródkowo-językowy, co powoduje wysunięcie języka i zwiększenie napięcia przedniej ściany gardła, zapobiegając zapadaniu się górnych dróg oddechowych we śnie. Stymulator wszczepiany jest podskórnie, a jego przewody sensoryczne umieszczane są zarówno na szyi jak i pod skórą klatki piersiowej, co umożliwia sterowanie urządzeniem w zależności od fazy oddechowej.

Wyżej wymienione operacje i zabiegi mają różną skuteczność w zależności od zaawansowania choroby jak i miejsca powstawania obturacji górnych dróg oddechowych.

Wraz z postępem technologicznym powiększają się możliwości diagnostyczne i udoskonaleniu podlegają techniki operacyjne stosowane u chorych chrapiących i cierpiących na zaburzenia oddychania podczas snu. Obecnie przyjmuje się, na podstawie doświadczeń wieloośrodkowych, że zastosowanie procedur chirurgicznych w OSAHS ma charakter pomocniczy, a leczenie powinno opierać się przede wszystkim na stosowaniu metod opartych na CPAP, uzupełnionych w każdym przypadku o wnikliwą i wielospecjalistyczną diagnostykę pacjenta.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst lek. Krzysztof Ślączka, dr n. med. Paweł Dobrzyński
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński

Artykuł Chrapanie – nowe metody leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wysiękowe zapalenie ucha jest powszechną chorobą wieku dziecięcego. Według Fiellau-Nikolajsen 80 proc. wszystkich dzieci ma przynajmniej jeden epizod wysiękowego zapalenia ucha.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (łac. Otitis media secretoria ? OMS, Otitis media exudativa, Otitis media serosa; ang. Otitis media with effusion ? OME, blue drum, glue ear) jest przewlekłym stanem zapalnym ucha środkowego, toczącym się poza jego nieuszkodzoną błoną bębenkową bez objawów ogólnych i otoskopowych zapalenia ucha. Choroba charakteryzuje się obecnością płynu w jamie bębenkowej i postępującym niedosłuchem.

Epidemiologia

Badania epidemiologiczne przeprowadzone w USA wskazują, że choroba ta dotyczy 53-61 proc. dzieci w wieku przedszkolnym i ponad 20 proc. w wieku szkolnym. Wysiękowe zapalenie ucha najczęściej występuje między szóstym miesiącem a czwartym rokiem życia dziecka. W pierwszym roku życia około 50 proc. dzieci doświadcza OME, natomiast do drugiego roku życia liczba ta wzrasta do 60 proc. Choroba ma tendencję do samoograniczenia, wiele przypadków ustępuje samoistnie w ciągu trzech miesięcy, około 30-40 proc. ma nawracające wysiękowe zapalenia uszu, natomiast 5-10 proc. rozwija postać przewlekłą OME, w której wysięk utrzymuje się co najmniej trzy miesiące.

Wysięk w uchu środkowym często towarzyszy infekcjom w górnych drogach oddechowych i utrzymuje się wtedy tylko kilka dni. Samoistne ustępowanie wysięku jest znacznie rzadsze w przebiegu przewlekłego OME, bowiem u 75 proc. dzieci wysięk utrzymuje się do sześciu miesięcy. Przyjmuje się, że co dziesiąte dziecko w wieku przedszkolnym i co szóste w wieku szkolnym ma okresowy lub stały niedosłuch związany z OME.

Szeroki zakres i stały wzrost zachorowań na wysiękowe zapalenie ucha środkowego w ostatnim piętnastoleciu zmusza do wielostronnej i ukierunkowanej profilaktyki oraz do poszukiwania optymalnych metod leczenia.

Czynniki powstawania OME

Patogeneza choroby nie jest dokładnie wyjaśniona i ma najprawdopodobniej charakter wieloczynnikowy. Jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego i jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu w tej grupie wiekowej. Na rozwój nawracających i przewlekłych zapaleń uszu mają wpływ czynniki osobnicze i środowiskowe. Wśród czynników osobniczych ryzyka powstawania wysiękowego zapalenia ucha należy wymienić: dysfunkcję anatomiczną i czynnościową trąbki słuchowej; predyspozycje genetyczne; płeć męską; nawracające infekcje górnych dróg oddechowych; epizod zapalenia ostrego ucha środkowego w pierwszych sześciu miesiącach życia; wady rozwojowe w regionie twarzoczaszki, a szczególnie rozszczep podniebienia; nieprawidłową budowę wyrostka sutkowatego z upośledzeniem jego pneumatyzacji; przerost tkanki limfatycznej pierścienia Waldeyera; chorobę refluksową żołądka; zaburzenia immunologiczne; alergię.

Spośród czynników zwiększonego ryzyka OME w odniesieniu do czynników środowiskowych najistotniejszą rolę odgrywają: narażenie na dym tytoniowy, przebywanie w skupiskach dziecięcych (żłobek, przedszkole); złe warunki socjoekonomiczne, okres jesienno-zimowy.

Wysiękowe zapalenie ucha jest nadal problemem otwartym, wymagającym od laryngologa dużej uwagi, bowiem długotrwały wysięk w jamie bębenkowej może wpływać niekorzystnie na rozwój mowy oraz zdolności językowych i poznawczych.

Biofilmy bakteryjne

Kolonizacja nosa i nosogardła oraz migracja drobnoustrojów chorobotwórczych przez trąbkę słuchową do jamy bębenkowej odgrywają niezwykłą rolę w patogenezie zapaleń ucha, w tym postaci wysiękowej. Nagromadzenie bakterii w jamie nosowej tłumaczy zwiększone ryzyko zachorowań na zapalenia uszu. Biofilmy bakteryjne są to trójwymiarowe skupiska bakterii, które jak ostatnio udowodniono, odgrywają rolę w patogenezie wielu przewlekłych chorób zapalnych takich jak: zapalenie płuc u chorych na mukowiscydozę, zapalenie wsierdzia i wysiękowe zapalenie ucha o ujemnym posiewie.

Biofilm jest złożonym, przytwierdzonym do powierzchni skupiskiem bakterii, które żyją razem na zasadzie współpracy w zorganizowanych strukturach i komunikują się między sobą. Bakterie są osadzone w śluzowatej macierzy złożonej z wielocukrów, kwasów nukleinowych i białek znanych jako polimerowe substancje pozakomórkowe (extracellular polymeric substances, EPS). Badania skamielin wykazały, że organizmy prokariotyczne żyją w biofilmach od ponad trzech miliardów lat. Początki nauki o biofilmach były związane z wodą. Osady i zanieczyszczenia biologiczne spotykane w rurach wodociągowych są przykładem występowania biofilmów w naturze. Dopiero w ostatnim czasie odnotowano istotne znaczenie biofilmów w medycynie klinicznej. Pospolita płytka bakteryjna, tworząca kamień nazębny, jest prawdopodobnie najbardziej poznaną formą biofilmu w organizmie człowieka. Bakterie w biofilmach, w porównaniu do bakterii planktonowych, mają odmienne wzory ekspresji genów.

Formowanie się biofilmu jest dynamicznym procesem zaczynającym się wraz z przytwierdzeniem się bakterii do powierzchni, co zapoczątkowuje ekspresję kompletu genów z kulminacyjnym zakończeniem w postaci powstania fenotypu biofilmu. Biofilm powstaje ze zbioru przypadkowych i niezależnych od siebie bakterii unoszących się w płynie jak plankton, które następnie przyczepiają się do powierzchni i zaczynają formować mikrokolonie. Gdy gęstość bakterii osiąga punkt krytyczny rozpoczyna się międzybakteryjna wymiana sygnałów. Zjawisko to określa się jako odczucie liczebności (quorum sensing). Wywołuje ono kaskadę ekspresji białek, która ostatecznie prowadzi do powstania fenotypu biofilmu. Fenotyp ten charakteryzuje się formowaniem wież, warstw i kanałów wodnych, czyli syncytium stworzonego z pojedynczych bakterii przejawiających funkcjonalną heterogenność wewnątrz społeczności. Spoidłem dla tych struktur bakteryjnych jest macierz składająca się z wydzielonych przez bakterie egzopolisacharydów, tworząca prawie 90 proc. objętości biofilmu. Obecne w biofilmie bakterie o charakterystycznym fenotypie mogą pozostawać niewrażliwe na mechanizmy obronne gospodarza i objawiać zmniejszoną wrażliwość na ogólną bądź miejscową antybiotykoterapię. Z biofilmu mogą uwalniać się bakterie w formie planktonowej, przyczyniając się do powstawania nowych ognisk infekcji w odległych rejonach organizmu.

Stadia tworzenia się biofilmu

Od dawna wiadomo, że w przewlekłym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego 70 proc. posiewów jest jałowych. Liczne doniesienia wskazują na brak efektów terapii antybiotykowej oraz dobrych efektach drenażu wentylacyjnego w OME wskazujących na biofilm jako czynnik sprawczy przewlekłego charakteru choroby. Chociaż prawdą jest, że w przewlekłym wysięku znajduje się duża liczba mediatorów zapalnych, to podstawowym czynnikiem kierującym procesem zapalnym jest biofilm bakteryjny obecny na błonie śluzowej ucha środkowego. Ehrlich i in. użyli zwierzęcego modelu zapalenia ucha środkowego u szynszyli, wywołanego zakażeniem Haemophilus influenzae. Obserwowali przebieg choroby za pomocą mikroskopu elektronowego. Na podstawie tego modelu wyróżniono pięć stadiów tworzenia się biofilmu: bakterie przytwierdzają się do powierzchni, rozpoczynając kaskadę ekspresji genów i umożliwiając komunikację pomiędzy sobą w celu określenia, czy nastąpiło zjawisko quorum sensing. Następnie bakterie przylegają ściśle do powierzchni, powstają agregaty bakterii formułujące kolonie, następuje dojrzewanie biofilmu i różnicowanie agregatów bakteryjnych w złożone formy wież o kształcie grzyba, uwalnianie się pojedynczych bakterii lub ich skupisk do otaczającego środowiska.

W modelu zwierzęcym proces tworzenia biofilmu trwa pięć dni. Świadomość, że OME powstaje w wyniku działania biofilmu bakteryjnego, pozwala na lepsze zrozumienie patofizjologii choroby. Koncepcja choroby oparta na istnieniu biofilmu bakteryjnego wyjaśnia, dlaczego w przewlekłym zakażeniu bakteryjnym może być trudne uzyskanie dodatnich posiewów oraz tłumaczy względne niepowodzenie leczenia przewlekłych wysięków za pomocą leków przeciwbakteryjnych, mimo że farmakokinetyczne badania penetracji leków konsekwentnie wskazują, że bakteriobójcze stężenie leku łatwo osiągnąć w uchu środkowym, a badania nad bakteriami planktonowymi wskazują ich wrażliwość in vitro na leki przeciwbakteryjne. Hipoteza biofilmu śluzówkowego wyjaśnia też obserwację, że najefektywniejszym leczeniem OME jest wykonanie tympanostomii z drenażem ucha. Zabieg ten nie dotyczy zmienionej chorobowo trąbki słuchowej i przywraca wentylację ucha środkowego. Słabo wentylowane ucho środkowe stanowi doskonałe środowisko dla powstania bakteryjnego biofilmu śluzówkowego. Wykonanie drenażu ucha jest zabiegiem skutecznym ze względu na przywrócenie wentylacji ucha środkowego, co zwiększa stężenie tlenu w tej okolicy, potencjalnie zmieniając fenotyp biofilmu. Mechaniczne odsysanie wysięku po nacięciu błony bębenkowej przerywa ciągłość, oczyszcza i zmniejsza masę biofilmu. Przywrócenie wentylacji ułatwia odtworzenie mechanizmów obronnych gospodarza w błonie śluzowej ucha środkowego. Zastosowanie drenażu wentylacyjnego w OMS jest metodą z wyboru, gdyż pozwala na przywrócenie mechanizmów obronnych gospodarza.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst dr hab. n. med. Artur Bartosz Niedzielski1, prof. dr hab. n. med. Grażyna Niedzielska2 

1. Pracownia Otoneurologiczna III Katedry Pediatrii UM w Lublinie
2. Katedra i Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Foniatrii i Audiologii UM w Lublinie

Artykuł Wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest nową i nowoczesną technologią medyczną, w bardzo silnym stopniu opartą na zaawansowanej technice oraz na wysokich umiejętnościach operatora.

Podstawa czaszki stanowi niezwykle wymagający teren chirurgiczny z powodu trudnej dostępności i szczególnie złożonej budowy obejmującej skomplikowane, trójwymiarowe struktury kostne, sąsiadujące z niezwykle wrażliwymi nerwami i naczyniami czaszkowymi.

Doświadczenia otorynolaryngologów zdobyte podczas endoskopowej eksploracji zatok obocznych nosa w połączeniu z wizją i umiejętnościami innych specjalistów, w tym głównie neurochirurgów, spowodowały że w ostatnich latach jesteśmy świadkami niewiarygodnych wręcz osiągnięć endoskopowej chirurgii podstawy czaszki.

Endoskopowa eksploracja tego do niedawna niedostępnego dla chirurga terenu jest przedmiotem intensywnych działań zespołów interdyscyplinarnych w kilku ośrodkach światowych, a osiągane tą techniką rezultaty wykonywanych operacji endoskopowych prześcignęły efekty ?tradycyjnej? chirurgii podstawy czaszki. Śledząc doniesienia kliniczne z ostatnich lat nie sposób dojść do innego wniosku niż ten, że przyszłość chirurgii podstawy czaszki należy do endoskopii, i że za lat kilkanaście ta technika stanie się jeżeli nie obowiązującą, to na pewno wiodącą techniką w tym obszarze anatomicznym. Jednakże, tak jak w przypadku każdej nowej technologii medycznej, od której zależy ludzkie życie, droga do upowszechnienia endoskopii podstawy czaszki musi być wieloetapowa. Zazwyczaj tylko pierwszym etapem jest udowodnienie ?wykonalności? ? ten etap na naszych oczach endoskopia przechodzi pomyślnie. Pozostaje jeszcze udowodnienie, że operacje te są również bezpieczne i wydajne, zarówno w sensie medycznym, jak i ekonomicznym. Prace nad tymi etapami rozwoju techniki endoskopowej zajmą najbliższe lata i prowadzone są w coraz większej liczbie ośrodków światowych. Polegają one nie tylko na doskonaleniu techniki operacji endoskopowych, ale przede wszystkim na gromadzeniu i raportowaniu w piśmiennictwie większych serii klinicznych operowanych chorych. Tylko tą drogą można sprecyzować wskazania i przeciwwskazania oraz ustalić odsetek niepowodzeń i powikłań, a zatem określić przydatność i bezpieczeństwo metody.

Sukcesy białostockiego ośrodka

Do tego nurtu prac dołączył również ośrodek białostocki. Dwie kliniki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ? klinika otolaryngologii i klinika neurochirurgii ? wyłoniły interdyscyplinarny zespół specjalistów, którzy odbyli liczne szkolenia w najlepszych ośrodkach światowych i rozpoczęli endoskopowe operacje podstawy czaszki od roku 2005. Przełomem okazała się realizacja wspólnego projektu interdyscyplinarnego, finansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (projekt rozwojowy NR13-0037-10). Środki z grantu pomogły nie tylko wzbogacić instrumentarium i uzupełnić wyszkolenie lekarzy, ale również stworzyć strukturę organizacyjną ośrodka międzyklinicznego endoskopii podstawy czaszki. Dzięki tym działaniom endoskopowa chirurgia podstawy czaszki na stale weszła do codziennej praktyki klinicznej w ośrodku białostockim, rozszerza się również w Polsce. W naszym Interdyscyplinarnym Ośrodku Zaawansowanych Technik Endoskopowej Chirurgii Podstawy Czaszki od 2012 roku regularnie wykonywane są cotygodniowe endoskopowe operacje interdyscyplinarne. Endoskopowa eksploracja jest dzisiaj możliwa prawie w całym obszarze podstawy czaszki, przy czym w naszym ośrodku wypracowano i opublikowano kilka nowych, całkowicie oryginalnych dostępów endoskopowych oraz innych rozwiązań chirurgicznych, dotyczących m.in. zamykania ubytków po ingerencji endoskopowej (ryc. 1.).

Szczególnym sukcesem naszego ośrodka są pionierskie operacje endoskopowe w obszarze oczodołu. Aby tam operować endoskopowo, należy nauczyć się nie tylko nienagannej techniki operacyjnej, ale również mieć bogate wyposażenie w kosztowny sprzęt (ryc. 2.). Przeznosowy dostęp do oczodołu odbywać się może przez jego ścianę przyśrodkową, po usunięciu komórek sitowych, lub dolną ? po wykonaniu szerokiej antrostomii.

Technika bimanualna

Zasadą chirurgii oczodołu jest nieprzekraczanie linii nerwu wzrokowego, a więc z dostępu przeznosowego w zasięgu chirurga endoskopowego będą zmiany zlokalizowane przyśrodkowo w oczodole. Wydaje się, że tylko zmiany zewnątrzokostnowe tzn. zlokalizowane pomiędzy okostną oczodołu a jego ścianą kostną, jak krwiaki, ropnie, śluzowiaki, guzy łagodne, jak kostniaki, nie wymagają asysty drugiego chirurga podczas operacji. Zmiany zlokalizowane ?stricte wewnątrzoczodołowo? znacznie łatwiej jest operować techniką bimanualną lub na ?cztery ręce?. Dostęp przez ipsilateralny przewód nosowy stwarza stosunkowo dobre warunki operowania w okolicy zagałkowej oczodołu, która rozpoczyna się mniej więcej po przekroczeniu blaszki podstawnej małżowiny środkowej.

Natomiast do zmian położonych bardziej ku przodowi lub bokowi konieczne jest wykonanie dodatkowego dojścia przez dół nadkłowy lub przez przegrodę nosa, co poprawia kąt eksploracji oczodołu i stwarza miejsce dla drugiego chirurga. Dojście do wnętrza stożka mięśni zewnętrznych gałki ocznej dokonuje się pomiędzy mięśniem prostym dolnym i przyśrodkowym możliwie blisko gałki ocznej. W tym miejscu odległość między mięśniami jest największa i stopniowo zmniejsza się, postępując ku tyłowi w kierunku szczytu oczodołu (ryc. 4.).

Neuronawigacja komputerowa

W przypadku wykonywania biopsji guzów wewnątrzoczodołowych wskazane jest zastosowanie neuronawigacji komputerowej w celu precyzyjnego określenia pozycji guza w oczodole i ograniczenia do minimum resekcji ścian oczodołowych. W zabiegach mających na celu usunięcie guza zakres resekcji ścian oczodołu z reguły jest znaczny, lecz zazwyczaj nie wykonuje się jednoczasowych rekonstrukcji ścian kostnych. Ważna rzeczą jest pokrycie obnażonych mięśni płatami okostnej lub zabezpieczenie tkanką tłuszczową w celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnych zrostów. Nie stosuje się również rozprężających opatrunków wewnątrznosowych, aby umożliwić w miarę swobodny drenaż i nie powodować dodatkowej kompresji obrzękniętych pooperacyjnie tkanek oczodołu. Podobnego opracowania doczekały się również pozostałe rozszerzone przeznosowe dostępy endoskopowe.

Światowe osiągnięcia

W piśmiennictwie światowym opublikowaliśmy liczne i wielokrotnie cytowane prace, prowadzone jest szkolenie podyplomowe, a członkowie zespołu są wykładowcami na kursach chirurgii podstawy czaszki i uczestniczą w działalności zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki. W ramach współpracy interdyscyplinarnej powstały m.in. wielokrotnie cytowane opracowania z zakresu szeroko rozumianego ?bezpieczeństwa? operacji endoskopowych, w których przestudiowaliśmy towarzyszące endoskopii efekty termiczne i hemodynamiczne, które potencjalnie mogłyby mieć wpływ na struktury nerwowe w obszarze podstawy czaszki.

Podsumowując, chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest nową i nowoczesną technologią medyczną, w bardzo silnym stopniu opartą na zaawansowanej technice oraz na wysokich umiejętnościach operatora. Może być efektywnie uprawiana jedynie w ośrodkach dobrze wyposażonych w kosztowny sprzęt, przez współpracujące i skoordynowane zespoły multidyscyplinarne. Wprawdzie jej początki sięgają lat 90., ale prawdziwy rozwój to ostatnia dekada. W tym czasie w kilku wiodących na świecie ośrodkach wypracowano dostępy operacyjne oraz wykazano, że te niewyobrażalne do niedawna operacje mogą zostać z powodzeniem wykonane. Kilka ośrodków w Polsce intensywnie włączyło się w te działania, a osiągane efekty nawiązują do poziomu światowego. ?

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski1, prof. dr hab. n. med. Zenon Mariak2, dr n. med. Andrzej Sieśkiewicz1, dr n. med. Tomasz Łysoń2

1. Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
2. Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Artykuł Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Uzyskiwane coraz lepsze rezultaty leczenia głębokiego niedosłuchu i głuchoty, w szczególności u coraz młodszych dzieci, zachęcały naukowców do stałego rozszerzania wskazań do efektywnego wykorzystania metody leczenia przy pomocy implantów ślimakowych.

Poszukiwania te były prowadzone niezależnie w Europie, w USA i w Australii. Dotyczyły one zwykle stymulacji elektrycznej za pośrednictwem implantu na jedno ucho i aparatu słuchowego na drugie, rzadziej na jednostronną stymulację akustyczną i elektryczną. Podczas V Konferencji ESPCI w Antwerpii nasz zespół przedstawił pierwszą grupę wyników u 67 dzieci z obserwacją do trzech lat z zachowanymi niewielkimi resztkami słuchowymi stymulowanymi przez aparat słuchowy oraz stymulacją elektryczną za pośrednictwem implantu ślimakowego w tym samym uchu. Wykazano, że ten kierunek jest zasadny i wymaga dalszego rozwijania.

W tym samym roku podczas Kongresu EUFOS zaprezentowano zachowane resztki słuchowe u pierwszej grupy pacjentów dorosłych. Obserwacja kilkuletnia zachowania niewielkich resztek słuchowych wykazała, że zasadne jest rozszerzenie wskazań do stosowania implantów ślimakowych, jako elektrycznego dopełnienia dobrego lub normalnego słuchu na niskich częstotliwościach do poziomu 500 Hz. Elektryczne dopełnienie zostało zastosowane po raz pierwszy w świecie u pacjenta dorosłego przez Henryka Skarżyńskiego w 2002 roku, a u pierwszego w świecie dziecka w 2004 r. Procedura operacyjna została zaproponowana przez prof. Skarżyńskiego jako strategia sześciu kroków uwzględniających dojście do schodów bębenka przez okienko okrągłe jako najbardziej fizjologiczną drogę wprowadzenia elektrody do ucha wewnętrznego. Stała obserwacja coraz większej grupy pacjentów, która na początku liczyła sto osób, a następnie zbliżyła się do 2 tys., wskazuje na pełną zasadność rozwijania tego kierunku. Potwierdzeniem były liczne kolejne doniesienia i stała prezentacja materiału na wszystkich kontynentalnych konferencjach i światowych kongresach poświęconych implantom słuchowym, audiologii i otologii w ostatnich latach. Celem było systematyczne pokazywanie nowych grup pacjentów, dłuższego czasu obserwacji, zachowania słuchu przedoperacyjnego po kolejnych latach, zaprezentowania nowych technologii elektrod w implantach ślimakowych oraz polskiej szkoły w tym obszarze nauki i medycyny.

Podczas europejskiej konferencji IX ESPCI w Warszawie w 2009 roku pozwoliło to na pokazanie nowej koncepcji leczenia częściowej głuchoty, uwzględniającej różny przedoperacyjny słuch w zakresie niskich częstotliwości. W roku 2010 została opublikowana najnowsza, kompleksowa koncepcja, która pozwoliła wskazać różnice w podejściu do różnych grup pacjentów z częściową głuchotą (ryc. 1.), a w 2013 roku przez H. Skarżyńskiego i zaproszonych 43 ekspertów ze świata, pierwsza klasyfikacja oceny pooperacyjnej uzyskiwanych wyników (ryc. 1.).

Wszystkie zabiegi operacyjne z użyciem implantu ślimakowego zostały przeprowadzone według procedury sześciu kroków pozwalającej na zachowanie istniejącej, nienaruszonej struktury ucha wewnętrznego. Wraz z rozwojem metody chirurgicznej oraz stałym rozszerzaniem wskazań do stosowania implantów ślimakowych u coraz większej grupy pacjentów kolejne kroki milowe odnosiły się do wpływu tych działań na rozwój nowych technologii i delikatnych, o różnej długości czynnych elektrod w implantach ślimakowych. Jednym z ostatnich elementów rozwoju tej strategii było dostosowanie ograniczonej stymulacji elektrycznej przy pomocy elektrod od 20 do 25 mm. Najnowszym podejściem było zastosowanie głębszej insercji do 28 mm i zachowanie istniejącego słuchu na poziomie 250Hz, co stworzyło realną szansę na jego efektywne wzmacnianie akustyczne aparatem słuchowym i elektryczne implantem ślimakowym. Ostatnim ważnym krokiem w rozwoju najnowszej koncepcji leczenia częściowej głuchoty było opracowanie wspomnianej pierwszej klasyfikacji częściowej głuchoty wg Skarżyńskiego i wsp. Ma to bardzo istotne znaczenie w dalszym opracowywaniu wyników homogennych grup pacjentów z różnym poziomem istniejącego zachowanego przedoperacyjnego słuchu po wszczepieniu implantu ślimakowego. Uzyskiwane wyniki różnych jednoimiennych grup, różnych autorów, różnych technologii powinny stanowić niezwykle ważne obserwacje dla dalszego rozszerzania wskazań i upowszechniania metody leczenia częściowej głuchoty. Jednocześnie miało to znaczący wpływ na rozwój nowych technologii, w zakresie organizacji opieki pooperacyjnej, np. tworzenie sieci telemedycznych i wykorzystania wielu technologii w obszarze e-zdrowia. Niezwykle dobry odbiór rezultatów leczenia częściowej głuchoty przez środowisko pacjentów i ich rodzin miał wpływ na organizację nowego zaplecza, czego przykładem jest Światowe Centrum Słuchu.

Materiał

W ciągu 17 lat metodę leczenia PDT zastosowano w 1965 uszach u dzieci i dorosłych w wieku od 9 miesięcy do 84 lat. W tej grupie dzieci i młodzież do 18 r.ż. stanowili 26,7 proc,. a osoby dorosłe ? 73,3 proc. Przedoperacyjny słuch był ustalany na podstawie badań audiometrycznych u dzieci powyżej 5. r.ż. i dorosłych. U młodszych dzieci podstawą do oceny przedoperacyjnego progu słyszenia było badanie ABR na częstotliwości 0,5 KHz, 1 KHz, 2 KHz i 4 KHz. Należy podkreślić, że najistotniejszą grupą byli pacjenci z normalnym lub w pełni socjalnie wydolnym słuchem do poziomu 1000Hz ? PDT-EC. Jako grupa wymagająca jedynie dopełnienia elektrycznego istniejącego słuchu, stanowili oni największe wyzwanie dla operatora, ale jednocześnie byli grupą, która była predysponowana do uzyskiwania najlepszych i najszybszych efektów w pooperacyjnej rehabilitacji.

Druga grupa ? PDT-EAS, dedykowana do łączonej stymulacji elektro-akustycznej, była do tej pory najliczniejsza. Zapewne wynikało z faktu, że ci pacjenci byli najbardziej zdeterminowani poddać się operacji wszczepienia implantu. Trzecia grupa ? PDT-EMS była najmniej liczna i liczyła 6 dzieci oraz 42 osób dorosłych, co stanowi 2,4 proc. całej zoperowanej populacji 1965 uszu. W grupie 42 osób dorosłych, w której w ciągu 6 miesięcy doszło do istotnej utraty słuchu przedoperacyjnego, u 27 osób (1,4 proc. całej zoperowanej populacji), zaobserwowano pogorszenie słuchu obustronne ? czyli nie tylko w uchu zoperowanym, a u 15 osób dorosłych (0,7 proc.) jednostronne, tylko w uchu operowanym. Należy to wiązać z faktem wykonania zabiegu operacyjnego. Wśród dzieci istotne pogorszenie słuchu odnotowano jedynie w 6 uszach. Stanowi to 0,3 proc. całej zoperowanej populacji i 1,1 proc. populacji dziecięcej. Co jest znamienne, w okresie trzech miesięcy po operacji u tych dzieci doszło do uszkodzenia słuchu jedynie w uchu operowanym i nie obserwowano obustronnego pogorszenia słuchu. Efektem tego było przez około osiem lat utrzymywanie się wyniku zachowania słuchu przedoperacyjnego u 100 proc. zoperowanych dzieci.

Metoda

We wszystkich zoperowanych uszach dojście do schodów bębenka było przez okienko okrągłe. W 1958 uszach (99,6 proc.) było możliwe dojście do niszy okienka poprzez tympanotomię tylną, a jedynie w siedmiu przypadkach (0,4 proc.) z dojścia podwójnego przez tympanotomię tylną i przez przewód słuchowy zewnętrzny. W tej ostatniej grupie przez przewód słuchowy zewnętrzny zapewniano wgląd do niszy okienka okrągłego, a elektrodę wprowadzano od tyłu przez wcześniej wykonaną tympanotomię tylną. Zatem w każdym uchu możliwe było wprowadzenie delikatnie elektrody o wymaganej długości przez naciętą błonę okienka okrągłego. Cała procedura operacyjna była przeprowadzona zgodnie z zaproponowanym przez prof. Skarżyńskiego standardem, który obejmuje sześć zasadniczych kroków. (Tabela)

Pierwszy krok

Pierwszym krokiem było wykonanie konserwatywnej antromastoidektomii, czyli nie szerokiego, ale wystarczającego dla potrzeb przeprowadzenia elektrody otwarcia jamy wyrostka. Pierwszą czynnością poprzedzającą otwarcie wyrostka, szczególnie preferowaną u dzieci, było zdjęcie przy pomocy dłuta fragmentu warstwy korowej w taki sposób, by po wszczepieniu części wewnętrznej implantu przy pomocy tego fragmentu całkowicie odizolować jamę wyrostka od przestrzeni podskórnej, w której była umocowana część wewnętrzna implantu (ryc. 2.).

Drugi krok

Drugi krok polega na wykonaniu tympanotomii tylnej (ryc. 3.). Podstawowym założeniem jest takie otwarcie tej drogi, by pod kontrolą wzroku przeprowadzić elektrodę do niszy okienka okrągłego. Dla potrzeb dobrego uwidocznienia błony okienka w części przypadków znoszono wargę boczną, która w części lub zupełnie zasłaniała niekiedy wgląd do okolicy błony okienka. W nielicznych przypadkach, jak to podano wyżej, przy niedostatecznym uwidocznieniu niszy okienka okrągłego wykonywano dojście podwójne przez przewód słuchowy zewnętrzny (ryc. 3.).

Trzeci krok

Trzeci krok polega na delikatnym nacięciu błony okienka okrągłego w celu przygotowania drogi wejścia elektrody do schodów bębenka (ryc. 4.).

Czwarty krok

Następną, najważniejszą czynnością jest wykonanie kroku czwartego, w ramach którego wprowadzano elektrodę pod kątem zbliżonym do prostego w stosunku do powierzchni błony okienka okrągłego (ryc. 5.). Takie ustawienie elektrody przed wprowadzeniem do schodów bębenka autor procedury uważa za najmniej traumatyczne. Na początku wprowadzania elektrody do schodów bębenka, zalecane jest trzymanie jej w palcach dla lepszego wyczucia oporów. Jedynie końcowe czynności wprowadzania elektrody do schodów bębenka są wykonywane przy pomocy kleszczyków (ryc. 5.).

Piąty krok

Piąty krok polega na uszczelnieniu wejścia elektrody do schodów bębenka oraz jej umocowaniu w obrębie tympanotomii tylnej przy pomocy fragmentu powięzi i kleju tkankowego (ryc. 6.). Pozostała część elektrody była zwijana w jamie wyrostka. Wejście do wyrostka jest zamykane fragmentem spongostanu, na którym przy pomocy kleju tkankowego mocowano pobrany podczas pierwszego kroku fragment warstwy korowej wyrostka.

Szósty krok

Ostatni, szósty krok czynności chirurgicznych polega na przygotowaniu loży dla części wewnętrznej implantu i jej mocowaniu przy pomocy cementu jonometrycznego lub niewchłanianych szwów, co uwidoczniono na rycinie 2 C. Zakończenie zabiegu operacyjnego polega na założeniu u wszystkich pacjentów dorosłych i większości dzieci na dwa dni drenażu ssącego i zeszyciu rany pooperacyjnej za uchem.

Systemy implantów

Do leczenia operacyjnego wykorzystano dwa systemy implantów. System Med-El z elektrodami standardowymi, których tylko część umieszczano w schodach bębenka od 18 do 28 mm, elektrody krótsze typu Medium i Flex EAS o długości 20 mm, elektrody SoftFlex, które umieszczano od 22 do 28 mm w schodach bębenka (w przypadku insercji powyżej 25 mm możemy mówić o głębokiej insercji w PDT). Drugim systemem były elektrody firmy Cochlear typu CI422/SRA, opracowane przez prof. Skarżyńskiego, o długości 20 mm z możliwością głębszej insercji do 25 mm. W przypadku elektrycznego dopełnienia PDT-EC stosowano tylko same procesory mowy. W przypadkach stymulacji łączonej elektryczno-akustycznej początkowo stosowano ? niezależnie od implantu ? aparaty słuchowe, a następnie system połączony Duet lub Hybryd. Cały proces pooperacyjnego fittingu oraz dalszej rehabilitacji jest tematem innych opracowań.

Wyniki

Wprowadzenie nowej metody kompleksowo pokazującej możliwości akustycznej i elektrycznej stymulacji ucha wewnętrznego zdecydowanie rozszerzyło wcześniejsze wskazania do leczenia operacyjnego różnych wad słuchu przy pomocy implantów ślimakowych z elektrodami różnej długości. Najważniejszym i najtrudniejszym zadaniem było wdrożenie po raz pierwszy w 2002 roku programu elektrycznego dopełnienia dobrego słuchu na niskich częstotliwościach (PDT-EC).

Na uwagę zasługuje bardzo dobre odległe zachowanie przedoperacyjnego słuchu zarówno na poziomie bardzo istotnych niskich częstotliwości, jak i resztkowego na wysokich. Największy spadek zanotowano na poziomie 1000Hz w pierwszych sześciu miesiącach. Przejściowo do około dwóch miesięcy średnio słuch był obniżony o około 10-15 dB na wszystkich częstotliwościach w najwcześniejszej ocenie pooperacyjnej. Zmiany od 3 do 6 miesiąca były minimalne. Okres 6 miesięcy w ocenie odległej przyjęto jako stan wyjściowy po przeprowadzonym zabiegu wszczepienia implantu. W okresie od 12 miesięcy do 9-10 lat nie zaobserwowano pogarszania się słuchu na istotnych niskich częstotliwościach w pierwszej grupie operowanych osób, u których zastosowano elektryczne dopełnienie. Należy tu podkreślić, że przez pierwsze dwa lata do leczenia operacyjnego w grupie PDT-EC kwalifikowano osoby dorosłe, u których w ciągu około 10 lat wcześniej nie obserwowano pogarszania się słuchu. Zatem można uznać, że ta pierwsza grupa była poza kryterium stanu słuchu bezpośrednio przed operacją jeszcze weryfikowana zachowaniem się stanu słuchu w dłuższym okresie przedoperacyjnym.

Bardzo dobre wyniki uzyskane u osób dorosłych pozwoliły w 2004 roku na zoperowanie przez prof. Henryka Skarżyńskiego pierwszego w świecie dziecka z dobrym słuchem na niskich częstotliwościach (PDT-EC). Obserwacja coraz liczniejszej grupy małych dzieci (do końca pierwszego r.ż.) oraz nieco starszych pozwoliła na zaproponowanie tego podejścia chirurgicznego jako podstawowego, nie tylko w celu zachowania przedoperacyjnego słuchu, ale również struktury ucha wewnętrznego. Dzięki temu za 5, 10, czy 20 lat będą mogli korzystać z przyszłych nowych technologii przywracania słuchu. 10-letnia i dłuższa obserwacja zarówno dzieci, jak i dorosłych pozwoliła określić, że uzyskane wyniki są trwałe. Pozwala to wysnuć optymistyczny wniosek, że ta metoda leczenia częściowej głuchoty jest optymalnym rozwiązaniem leczenia takich wad w wieku senioralnym, gdzie tego typu niedosłuch spotyka się u ponad 65 proc. populacji powyżej 80 r.ż. Jednocześnie spojrzenie wstecz pokazuje, że u 53,4 proc. osób słuch pogarszał się w niewielkim stopniu w obu uszach w ostatnich 10 latach przed wykonaniem zabiegu operacyjnego. Może to oznaczać, że w tych uszach w niewielkim stopniu zarówno przed, jak i po operacji dochodziło do stopniowego pogarszania się słuchu. Zapewne wyjaśnienie tego zjawiska będzie możliwe po zebraniu i ocenie wyników odległych u kolejnej, bardziej licznej grupy zoperowanych chorych, co będzie tematem odrębnej wieloaspektowej analizy.

Istotnym aspektem związanym z oceną wyników operowanych pacjentów są badania rozumienia mowy. W długim okresie, przy zachowaniu regularnej rehabilitacji, uzyskane wyniki charakteryzują się dużą stabilnością. Poziom rozumienia mowy, zarówno w hałasie, jak i w ciszy, charakteryzuje się wyższymi wartościami w grupie pacjentów z elektrycznym dopełnieniem słuchu (PDT-EC) niż łączoną stymulacją elektryczną i akustyczną.

Podsumowując, należy podkreślić, że przedstawiając kompleksową koncepcję leczenia częściowej głuchoty z różnym przedoperacyjnym słuchem, udało się pokazać w kolejnych doniesieniach rozwój tej metody, a w niniejszym doniesieniu pokazać zachowanie słuchu pomiędzy 1997 a 2014 rokiem u pierwszej tak licznej grupy osób z częściową głuchotą w świecie. Potwierdziło to słuszność przyjętej zarówno klasyfikacji, jak i strategii chirurgicznej. W literaturze można też odnaleźć doniesienia, w których różne ośrodki wykonały operację analogiczną techniką chirurgiczną jak PDT oraz zastosowano analogiczne kryteria doboru pacjentów. Wskazuje to na stałe upowszechnienie polskiej szkoły leczenia częściowej głuchoty u dzieci i dorosłych we współczesnej nauce i medycynie.

Wnioski

Bardzo długi okres obserwacji coraz większej grupy pacjentów w różnym wieku wykazał potrzebę stałego rozszerzania wskazań do zastosowania implantów ślimakowych u osób z coraz większymi resztkami i normalnym słuchem przedoperacyjnym na niskich częstotliwościach.

Obserwowana przez wiele lat trwałość wyników oraz bardzo dobre efekty w zachowaniu słuchu potwierdziły optymalny wybór strategii chirurgicznej z wykorzystaniem dojścia przez okienko okrągłe do ucha wewnętrznego.

Wyniki obserwacji klinicznych przyspieszyły rozwój nowych technologii elektrod implantów ślimakowych w różnych systemach, co ma niezwykle ważne znaczenie nie tylko w zachowaniu przedoperacyjnego słuchu, ale również w zachowaniu przedoperacyjnej struktury ucha wewnętrznego.

Wykazana niezwykle wysoka skuteczność zachowania przedoperacyjnego słuchu miała znaczący wpływ na: a) opracowanie nowych strategii wczesnego wykrywania różnych częściowych uszkodzeń słuchu, w oparciu o badania przesiewowe; b) stworzenie nowych kierunków rozwoju zaplecza i wykorzystania technologii teleinformatycznych e-zdrowia.

Najważniejsze pozycje piśmiennictwa autora artykułu związane z tematyką częściowej głuchoty
1. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A. A new method of partial deafness treatment. Med Sci Monit, 2003; 9(4): CS20?24
2. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A., Anderson I. Partial deafness cochlear implantation in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2007; 71: 1407?13
3. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A., Skarżyński P.H. Hearing preservation in partial deafness treatment. Med Sci Monit.2010; 16(11), 555-62
4. Skarżyński H., van de Heyning P., Agrawal S., Arauz S. L., Atlas M., Baumgartner W., Caversaccio M., de Bodt M., Gavilan J., Godey B., Green K., Gstoettner W., Hagen R., Han DM., Kameswaran M., Karltorp E., Kompis M., Kuzovkov V., Lassaletta L., Levevre F., Li Y., Manikoth M., Martin J., Mlynski R., Mueller J., O?Driscoll M., Parnes L., Prentiss S., Pulibalathingal S., Raine C. H., Rajan G., Rajeswaran R., J. Rivas A., Rivas A., Skarżyński P. H., Sprinzl G., Staecker H., Stephan K., Usami S., Yanov Y., Zernotti M. E., Zimmermann K., Lorens A., Mertens G., Towards a consensus on a hearing preservation classification system, Acta Oto-Laryngologica 2013; 133 (Suppl 564): 3-13
5. Skarżyński H., Lorens A., Matusiak M., Porowski M., Skarzynski P.H., James C.J., Cochlear Implantation with the Nucleus Slim Straight Electrode in Subjects With Residual Low-Frequency Hearing, Ear Hear. 2014 Mar-Apr;35(2):e33-43

Artykuł Leczenie częściowej głuchoty – nowa strategia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Międzynarodowe Konsorcjum Badań Przesiewowych Słuchu z sukcesem realizuje Program wczesnego wykrywania wad słuchu w celu wyrównania szans edukacyjnych dzieci na trzech kontynentach.

Prawidłowe funkcjonowanie słuchu i wzroku, a także mowy stanowi podstawę komunikacji społecznej oraz rozwoju współczesnego społeczeństwa informacyjnego. W odniesieniu do dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym zaburzenia w zakresie funkcjonowania narządów zmysłów stanowią jedne z głównych przyczyn opóźnień w nauce, trudności w nabywaniu umiejętności językowych i intelektualnych niezbędnych w efektywnym komunikowaniu się z otoczeniem. Wczesne wykrycie i zdiagnozowanie zaburzeń słuchu, wzroku, mowy, a następnie podjęcie właściwej terapii może zapewnić dziecku prawidłowy rozwój psychofizyczny i intelektualny oraz pełne uczestnictwo w przyszłości w życiu społeczno-gospodarczym.

Kluczowym momentem dla zdiagnozowania zaburzeń komunikacyjnych ? w przypadku gdy nie nastąpiło to w okresie niemowlęcym i przedszkolnym ? jest rozpoczęcie przez dziecko obowiązku szkolnego. Optymalnym narzędziem do wykrywania różnych zaburzeń procesu komunikacyjnego u dzieci rozpoczynających edukację szkolną są badania przesiewowe słuchu, wzroku i mowy.

Konsensusy naukowe i Konkluzja Rady Europy

Waga problemu zaburzeń komunikacyjnych została podniesiona podczas polskiej prezydencji w Radzie Unii Europejskiej. Udało się zwrócić uwagę polityków i przedstawicieli instytucji państw członkowskich oraz instytucji unijnych na znaczącą skalę występowania problemu zaburzeń słuchu, wzroku i mowy wśród dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym oraz na konsekwencje nieleczenia tych zaburzeń. Wskazano rozwiązania, które pozwalają na ograniczenie skutków tego zjawiska. Jako najskuteczniejsze zostały zalecone powszechne programy badań przesiewowych u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym.

Z inicjatywy prof. Henryka Skarżyńskiego w czerwcu 2011 r. podpisano w Warszawie dwa europejskie konsensusy naukowe, które stanowiły ważny argument w rozmowach z politykami Unii Europejskiej: Europejski Konsensus Naukowy dotyczący badań przesiewowych słuchu, wzroku i mowy u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym ? podpisany przez europejskie organizacje audiologów, okulistów, logopedów i terapeutów mowy (Europejską Federację Towarzystw Audiologicznych ? EFAS, Unię Europejskich Foniatrów, Komitet Terapeutów Mowy/ Logopedów ? CPLOL) oraz Europejski Konsensus Naukowy dotyczący powszechnych badań przesiewowych słuchu u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym ? podpisany przez przedstawicieli 27 krajów zrzeszonych w Europejskiej Federacji Towarzystw Audiologicznych.

Uwieńczeniem działań polskiej prezydencji w tym zakresie było podpisanie, podczas posiedzenia Rady EPSCO w dniu 2 grudnia 2011 r. w Brukseli, Konkluzji Rady UE dotyczącej wczesnego wykrywania i leczenia zaburzeń komunikacyjnych u dzieci, z uwzględnieniem narzędzi e-Zdrowia i innowacyjnych rozwiązań (2011/C 361/04). Konkluzja zachęca przedstawicieli rządów w krajach członkowskich do podejmowania działań na rzecz wczesnego wykrywania i leczenia zaburzeń słuchu, wzroku i mowy u dzieci, m.in. poprzez wdrażanie programów badań przesiewowych oraz wykorzystanie możliwości, jakie dają nowoczesne technologie i narzędzia e-zdrowia.

Polskie doświadczenia w zakresie badań przesiewowych

Polska od wielu lat prowadziła działania wyprzedzające w zakresie badań przesiewowych słuchu, wzroku i mowy u dzieci w wieku szkolnym, w stosunku do zaleceń zapisanych w konkluzji. Począwszy od 1999 r. prowadzono prace dotyczące metod, procedur i nowoczesnych narzędzi multimedialnych. Wynikiem tych prac, w ramach różnych programów Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Edukacji Narodowej prowadzonych przez zespół Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu we współpracy z Politechniką Gdańską oraz Uniwersytetem im. M. Curie-Skłodowskiej, było opracowanie m.in. multimedialnych programów do badań przesiewowych: ?Słyszę??, ?Mówię?? i ?Widzę??, wielokrotnie nagrodzonych na krajowych i międzynarodowych konkursach i salonach wynalazczości. Następnie opracowano nowoczesne, mobilne urządzenia do badań przesiewowych ? Audiometr S oraz Platformę Badań Zmysłów. Dzięki zastosowaniu tych narzędzi w ciągu ostatnich 12 lat we współpracy ze wspomnianymi ministerstwami oraz KRUS-em, samorządami różnych miast i Fundacją McDonalda badaniami przesiewowymi słuchu objęto ponad 920 000 dzieci w wieku szkolnym.

Badania przesiewowe słuchu na trzech kontynentach

Sprawdzony polski model organizacyjny badań przesiewowych oparty na mobilnych urządzeniach do badań przesiewowych oraz unikalnych systemach informatycznych umożliwiających zarządzanie badaniami, gromadzenie danych oraz nadzór nad jakością badań umożliwia podjęcie w odpowiedzialny sposób działań promocyjnych i wdrożeń badań przesiewowych u dzieci w wieku szkolnym nie tylko w Polsce, ale również poza jej granicami. Działania te realizowane są w ostatnich latach przez Światowe Centrum Słuchu IFPS oraz Instytut Narządów Zmysłów. Program badań przesiewowych obejmuje w szczególności kraje rozwijające się, charakteryzujące się niższym poziomem rozwoju medycyny i profilaktyki. W celu zapewnienia właściwych ram organizacyjnych dla promocji i wdrażania programów badań przesiewowych powołano Międzynarodowe Konsorcjum Badań Przesiewowych Słuchu.

W wyniku podjętej współpracy przeprowadzono pilotażowe badania przesiewowe słuchu w szkołach w Europie oraz w Azji Centralnej i Afryce (m.in. w Polsce, Mołdawii, Rumunii, Rosji, na Ukrainie, w Tadżykistanie, Kirgistanie, Azerbejdżanie, Armenii, a także w Senegalu i na Wybrzeżu Kości Słoniowej).

W ciągu ostatniego roku w Warszawie oraz stolicach ww. państw przeprowadzono w sumie około 30 000 badań przesiewowych słuchu. W Warszawie program badań przesiewowych obejmował wszystkie dzieci z klas I i VI szkół podstawowych, natomiast w stolicach pozostałych państw będących członkami Międzynarodowego Konsorcjum Badań Przesiewowych Słuchu badaniami objęto głównie dzieci w wieku 7-8 lat (77,9 proc.). Dodatkowo badaniami objęto także dzieci w wieku od 12 do 15 lat.

Audiometryczne badania przesiewowe wykonywano za pomocą Platformy Badań Zmysłów wyposażonej w słuchawki firmy Sennheiser, które zapewniały efektywną izolację akustyczną ucha od tła akustycznego. Badania wykonywano w cichych pomieszczenia na terenie szkoły. U każdego dziecka wyznaczano próg słyszenia w paśmie częstotliwości od 500 do 8000 Hz. Dziecko sygnalizowało słyszenie tonu audiometrycznego poprzez podniesienie ręki. Wynik nieprawidłowy oznaczał, że próg słyszenia był wyższy od 20 dB HL chociaż dla jednej częstotliwości. Dzieci z dodatnim wynikiem badania obejmowane były opieką otolaryngologiczną.

Przeprowadzone badania wykazały, że odsetek wyników nieprawidłowych zawierał się w granicach od 13 do ponad 30 proc., przy czym największy odsetek wyników nieprawidłowych występował u dzieci z krajów afrykańskich, a najniższy w krajach europejskich. We wszystkich krajach przeważały ubytki jednostronne (około 60 proc.). Zaburzenia słuchu w zakresie niskich częstotliwości występowały średnio w 24 proc. przypadków, natomiast w zakresie wysokich częstotliwości w 37 proc. przypadków. W ponad 60 proc. przypadków rodzice nie mieli świadomości, że dziecko ma zaburzenia słuchu.

Podsumowanie

Badania pilotażowe pokazały, że model organizacyjny badań przesiewowych wypracowany w Polsce oraz metody i urządzenia oraz systemy informatyczne zastosowane w badaniach można z powodzeniem implementować nie tylko w krajach europejskich, ale również azjatyckich i afrykańskich. Należy podkreślić, że badania przesiewowe słuchu wykonane poza Polską w tych krajach były pierwszymi badaniami przesiewowymi słuchu, które wykonywano na terenie szkół objętych badaniami. Poza oczywistą korzyścią płynącą z wykrycia przypadków dzieci z zaburzeniami słuchu i objęcia ich opieką laryngologiczną lub audiologiczną realizowany program stanowił znakomitą promocję polskich osiągnięć, urządzeń i doświadczeń w zakresie organizacji badań przesiewowych w krajach, które uczestniczyły w programie.

Przeprowadzone badania pokazały, że skala problemu zaburzeń słuchu wśród dzieci w wieku szkolnym jest znacząca we wszystkich krajach uczestniczących w programie, przy czym w porównaniu z krajami europejskimi problem jest większy w Azji, a w szczególności w Afryce.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

dr n. med. Piotr H. Skarżyński,
Warszawski Uniwersytet Medyczny/
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
mgr Adam Piłka,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
mgr Maciej Ludwikowski,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
mgr Paulina Kamyk,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
mgr Kinga Wołujewicz,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
lek. Roman Barylyak,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
mgr inż. Łukasz Bruski,
Instytut Narządów Zmysłów w Kajetanach
mgr Irina Pierzyńska,
Instytut Narządów Zmysłów w Kajetanach
dr n. med. Anna Piotrowska,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
prof. nzw. Krzysztof Kochanek,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
prof. Henryk Skarżyński,
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie

Artykuł Badania przesiewowe słuchu u dzieci szkolnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Henrykiem Skarżyńskim, konsultantem krajowym w dziedzinie otolaryngologii, dyrektorem Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach.

Panie profesorze, jak słyszą Polacy?

Niestety słyszymy coraz gorzej i to stwierdzenie tylko pozornie wydaje się banalne. Jednym z moich priorytetowych działań wraz z zespołem specjalistów z Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu jest program badań przesiewowych słuchu u dzieci w różnym wieku. Nasz zespół, we współpracy z licznymi ośrodkami krajowymi i zagranicznymi, stworzył podwaliny pod programy badań przesiewowych. Opracowaliśmy metody, procedury i urządzenia służące do ich przeprowadzania.

Wczesne wykrywanie zaburzeń słuchu u dzieci, młodzieży i osób dorosłych, niezależnie od wieku, ma ogromne znaczenie dla wdrożenia programu wczesnej interwencji, którego celem jest usprawnienie procesu komunikacji. Wiemy, co w praktyce oznacza wdrożenie wczesnej interwencji medycznej u dziecka z zaburzeniami przewodzeniowymi czy odbiorczymi ? szybsze usprawnienie drogi słuchowej zapewnia lepszą komunikację z otoczeniem oraz oszczędność finansową dla systemu opieki zdrowotnej. Skala problemu zaburzeń słuchu znacznie wzrasta wraz z wiekiem.

Ilu dzieci dotyczy ten problem?

W okresie noworodkowym problem wrodzonych zaburzeń słuchu dotyczy od 1 do 2 dzieci na 1000 urodzeń, w wieku szkolnym zaburzenia słuchu dotyczą już co 5-6 dziecka, natomiast u osób starszych problem dotyka nawet ponad 50 proc. Zatem w wieku szkolnym różne rodzaje problemów ze słuchem ma nawet 20 proc. dzieci! Najbardziej martwi mnie to, że rodzice dzieci, u których stwierdzono niedosłuch, nie byli świadomi istnienia problemu (ponad 60 proc.). Tylko 19 proc. rodziców dostrzegło problemy ze słuchem u swoich dzieci.

Na problemy ze słuchem skarżą się też starsze osoby…

To prawda. W przypadku ludzi starszych wiemy, że u osób poniżej 55. r.ż. podwyższenie średniego audiometrycznego progu słyszenia wynosi 3 dB HL na dekadę lat życia, natomiast u osób powyżej 55. r.ż. szybkość ta wzrasta do 9 dB na dekadę. Różne badania wskazują, że u osób w wieku powyżej 65. r.ż. widełki odsetkowe robią się coraz większe, mogą wynosić od 25 do 60 proc. Badania prowadzone w Polsce pod koniec ubiegłego wieku wykazały, że różnego rodzaju problemy ze słuchem ma trzy czwarte 70-latków, co ma negatywny wpływ na ich codzienne funkcjonowanie. Potwierdzają to badania przeprowadzone na Podlasiu, Mazowszu i na Śląsku, m.in. we współpracy z prof. M. Rogowskim i grupą specjalistów w tych regionach.

Niestety słyszymy coraz gorzej trochę na własne życzenie. Winowajcy to: hałas uliczny (głośne motocykle, samochody), hałas w szkole, słuchanie zbyt głośnej muzyki przez wiele godzin. Szczególnym zagrożeniem dla słuchu są przenośne odtwarzacze muzyki.

Jaka jest kondycja polskiej otolaryngologii?

Z pozycji konsultanta krajowego uważam, że jest co najmniej dobra. Składa się na to oddanie i często nieprzeciętne zaangażowanie wielu osób w różnych obszarach naszej specjalności. Takim przykładem są np. działania prof. Wojciecha Golusińskiego z Poznania, który zainicjował Ogólnopolski Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. Mając jedynie wsparcie władz samorządowych Wielkopolski pokazał, jak wiele można zrobić w tym obszarze medycyny. W ostatnich latach, dzięki bardzo aktywnej działalności prof. Antoniego Krzeskiego, mogliśmy przyjrzeć się w Polsce nowym trendom w rynochirurgii, prezentowanym przez czołowych klinicystów. Te działania miały wymierny wpływ na upowszechnianie nowoczesnego leczenia schorzeń nosa i zatok obousznych. Ośrodek kierowany przez prof. Henryka Kaźmierczaka w Bydgoszczy od dłuższego czasu zajmuje się problemem zaburzeń równowagi u starszych osób. Na uwagę zasługują także wieloletnie działania prof. Andrzeja Kukwy, mojego nauczyciela, który przez lata pracował i wdrażał nowe rozwiązania w leczeniu dość częstych schorzeń związanych z chrapaniem i bezdechami sennymi. Postęp odnosi się zarówno do ogólnej otolaryngologii, ale również do ściśle związanej z nią audiologii i foniatrii oraz otolaryngologii dziecięcej. W tym zakresie należy wymienić ośrodki z Lublina, Łodzi i Poznania.

A jak ocenia pan polską otolaryngologię na tle świata?

Jeśli patrzymy przez pryzmat osiągnięć ? jest dobrze i bardzo dobrze. Wyrazem tego może być nasza obecność w gremiach specjalistycznych podczas głównych kongresów i konferencji naukowych. Oczywiście, zawsze można powiedzieć, że powinno być nas więcej widać jako Polaków. Efekty jednak są. Wraz z zespołem jestem organizatorem kilku niezwykle prestiżowych spotkań naukowych, których organizacja została nam przyznana po zaciętej rywalizacji z czołówką światową. W Warszawie ? po raz pierwszy w historii medycyny ? będziemy organizowali Światowy Kongres Audiologów, Światową Konferencję Szumów Usznych, Międzynarodową Konferencję Otosklerozy i Chirurgii Strzemiączka oraz Międzynarodową Konferencję Interdyscyplinarną IERASG.

Na takie uznanie pracuje się latami. Przypomnę tylko, że nie tak dawno organizowaliśmy Europejską Konferencję Implantów Słuchowych u Dzieci oraz Europejski Kongres Audiologów.

To w trakcie obrad tego Kongresu doszło ? z naszej inicjatywy ? do przyjęcia Europejskich Konsensusów Naukowych w zakresie wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu, wzroku i mowy. Był to jeden z głównych priorytetów polskiej prezydencji. Na uwagę zasługuje praca otolaryngologów, audiologów i foniatrów, otolaryngologów dziecięcych. Nie można nie wspomnieć o równie ważnej grupie ekspertów zebranych przez prof. Jerzego Szaflika w dziedzinie okulistyki czy zespoły terapeutów mowy ? logopedów, we współpracy z prof. Tomaszem Woźniakiem z Lublina. Efekty tego Konsensusu zostały przyjęte przez władze UE. Dziś ? jako ambasadorzy ? rozwijamy programy profilaktyczne w tym zakresie zarówno w Europie, jak i w Azji Środkowej, oraz krajach Afryki Zachodniej. Jesteśmy widziani i nagradzani. Wyrazem tego była prestiżowa nagroda Grand Prix Galien przyznana w Monte Carlo ? wyróżnienie za nową technologię, porównywane do Nagrody Nobla czy Oskara.

Jakie wyzwania stoją przed polską otolaryngologią?

Wyzwaniem dla całego środowiska będzie aktywny rozwój młodego pokolenia polskich otolaryngologów. Jestem przekonany, że nasi następcy będą lepsi. Mam nadzieję, że ogólne warunki w całej służbie zdrowia pozwolą nam nie gonić, ale wyprzedzać świat. Może to wydać się nieskromne, ale powiem, że takiego ośrodka jak Światowe Centrum Słuchu nie ma nigdzie ? i nie chodzi tu o nazwę, ale o zakres, jakość i ilość tego, co robimy. W Polsce jest kilka bardzo dobrze funkcjonujących ośrodków, których działania kliniczne i naukowe są dostrzegane. Chciałbym, żeby było ich więcej. Wtedy młodsi lekarze zostaną w kraju, nie będą szukać pracy za granicą. Może też niektórzy wrócą z nowymi pomysłami i doświadczeniem. Widzę już takie zainteresowanie i bardzo mnie to cieszy.

Jaka jest droga od lekarza do twórcy Światowego Centrum Słuchu?

Moja była bardzo ciekawa, choć często pod prąd… W szkole średniej fascynowała mnie historia, ale w połowie liceum zdecydowałem się na medycynę. Już na studiach uznałem, że wybiorę specjalizację związaną z czynnościami manualnymi i zdecydowałem się na mikrochirurgię.

Zawód lekarza to ogromna odpowiedzialność, którą bardzo odczułem po mojej pierwszej pionierskiej operacji wszczepienia implantu osobie niesłyszącej w 1992 roku. Mimo, że operacja udała się ? pacjent słyszał ? wielu moich kolegów lekarzy nie rozumiało tego, co robiłem. Byłem nawet krytykowany, że zniszczyłem ucho, bo do ślimaka nie można nic wszczepiać… Takie poglądy były dla mnie bardzo krzywdzące. Na szczęście jednak zawsze miałem wsparcie. To ważne mieć przy sobie takich ludzi i jestem im za to ogromnie wdzięczny. Moje działania czasem obciążone są ryzykiem, ale myślę, że ryzyko jest wpisane w postęp. Podejmuję więc ryzyko i skupiam się na celu, do którego dążę.

W tym roku będziemy obchodzić 19. rocznicę utworzenia Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu. Powstał on na bazie utworzonego przez nas trzy lata wcześniej pierwszego w Polsce, a zaledwie drugiego w Europie, Ośrodka Diagnostyczno-Leczniczo-Rehabilitacyjnego dla Osób Niesłyszących i Niedosłyszących ?Cochlear Center?. Zawsze chciałem dawać pacjentom nową nadzieję i nowe szanse na leczenie.

Niedawno do czołowych pism z naszego obszaru medycyny zostały wysłane prace przedstawiające wyniki najnowszego w świecie łączenia słuchu sztucznego i elektrycznego w tym samym uchu. Efektywne leczenie niedosłuchu w wieku senioralnym staje się realne. To, co udało się osiągnąć w nauce i medycynie praktycznej, zadecydowało, że w 2012 roku zostałem pierwszym Polakiem wybranym do drugiego, najstarszego w USA prestiżowego towarzystwa American Otological Society, a obecnie ? do American Neurootological Society. Jeśli spojrzeć na moją pracę z tej perspektywy, to rzeczywiście mam poczucie, że dokonałem słusznych życiowych wyborów.

Mówią o panu ?cudotwórca?, bo przywraca pan słuch. Jak to jest obdarowywać kogoś tak wielkim darem?

Nigdy tak o sobie nie myślałem i raczej nie pomyślę. Rzeczywiście mam to wielkie szczęście, że moja praca jest moją pasją i dlatego oddaję się jej bez reszty. Codziennie spotykam uśmiechniętych i wdzięcznych pacjentów ? sprawia mi to wielką radość. Cieszę się, gdy opowiadają o swoich sukcesach, że dzięki implantowi ich życie zmieniło się na lepsze.

Czy człowiek, który osiągnął tak wiele, zdobył tyle nagród i odznaczeń ma jeszcze jakieś cele do zrealizowania?

Oczywiście ? bardzo wiele, m.in. utrzymanie pozycji naukowej w świecie. Od lat jesteśmy najbardziej aktywnym zespołem podczas naukowych kongresów kontynentalnych. Światowe Centrum Słuchu to ośrodek leczenia zaburzeń słuchu, który nie ma swojego odpowiednika. Ale inicjujemy działania, by powstała sieć takich placówek w świecie.

Kolejnym ciekawym projektem, nad którym pracujemy jest ?Zintegrowany system narzędzi do diagnostyki i telerehabilitacji schorzeń narządów zmysłów: słuchu, wzroku, mowy, równowagi, smaku, powonienia?. Jego celem jest opracowanie i wdrożenie do praktyki medycznej na terenie całego kraju wielofunkcyjnej kapsuły diagnostyczno-rehabilitacyjnej. Obecnie nie ma takiego systemu urządzeń, dzięki któremu można wykonać badanie najważniejszych narządów zmysłów i mowy, w jednym miejscu i krótkim czasie. Aby diagnozować kolejne narządy, pacjenci muszą odwiedzić kilka ośrodków ? oznacza to wiele wizyt i nierzadko długie miesiące oczekiwań na konsultacje. Dla wielu diagnostyka jest na tyle uciążliwa, że rezygnują z badań i leczenia. To tylko nieliczne dowody na to, że chociaż udało się nam zrobić już naprawdę dużo, wciąż mamy przed sobą wiele wyzwań.

Artykuł Implanty słuchu zmieniają życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.