W czasie Konferencji Medycyna Nagrody Zaufania 16 kwietnia w hotelu Polonia Palace w Warszawie swoją sesję wykładową będzie miał dr hab. Piotr Kryst, prof. CMKP, kierownik II Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Sesja urologiczna prof. Piotra Krysta rozpocznie się o godz. 14.15 wykładem pt. „Urologia robotowa w Polsce”. Następnie, o godz. 14.30, dr hab. Sławomir Poletajew omówi temat: „Choroby zakaźne układu moczowego”.

Po sesjach wykładowych o godz. 16.00 rozpocznie się XXIII Gala Nagrody Zaufania Złoty OTIS.

Program może ulec zmianie

ZAREZERWUJ MIEJSCE

Rejestracja jest darmowa

Artykuł Urologia 2026. Sesja prof. Piotra Krysta podczas Konferencji Medycyna Nagrody Zaufania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr Agatą Witosińską-Walica, jedną z nielicznych w Polsce kobiet-urologów, zarządzającą Oddziałem Urologii i Onkologii Urologicznej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju

Placówka, którą pani reprezentuje, jest pierwszym w Polsce ośrodkiem, który wprowadził system robotyczny HUGO RAS – Robotic Assisted Surgery. To mobilny wielofunkcyjny robot do małoinwazyjnej chirurgii. Może być stosowany w torakochirurgii, chirurgii kolorektalnej, urologii i ginekologii. Po raz pierwszy w szpitalu w Jastrzębiu-Zdroju, a więc i po raz pierwszy w naszym kraju, został zastosowany w urologii, na oddziale zarządzanym przez panią. Jakiego uczucia doświadczyła pani tamtego grudniowego dnia ubiegłego roku, kiedy to w asyście HUGO RAS została przeprowadzona prostatektomia?

Mimo że do tego zabiegu przygotowywaliśmy się wcześniej, odbywając szkolenie w Belgii pod okiem wybitnych specjalistów, to oczywiście emocje były. Tę pierwszą operację przeprowadził mój kolega, partner z zespołu urologicznego, urolog Norbert Foltyński. Ja asystowałam i sprawowałam nadzór nad całością, natomiast sama za konsolą zasiądę w najbliższym czasie.

Ma pani za sobą wiele operacji urologicznych, prostatektomii, przeprowadzonych metodą laparoskopową. Jeszcze nie tak dawno i one, w porównaniu z metodami tradycyjnymi, tzw. otwartymi, wydawały się niezwykle nowoczesne. I okazuje się, że zostały zdetronizowane przez roboty. Bo przed Hugo były inne, prawda?

Tak i nadal są – mieliśmy i mamy da Vinci, Versius, Senhance. Teraz mamy HUGO RAS, który charakteryzuje się wieloma możliwościami. Przede wszystkim jest to modułowość. Każde ramię robota ma swoją kolumnę o odpowiednio dużym ciężarze, co zapewnia stabilność kolumny robotycznej. Dzięki temu, że robot jest stabilny, jego ciężar równomiernie rozkłada się na podłodze i nie ma potrzeby specjalnego wzmacniania stropów. A modułowa budowa pozwala na jego łatwe przenoszenie między salami operacyjnymi i wykorzystanie przez lekarzy różnych specjalności.

Narzędzia robotyczne HUGO RAS są tak zbudowane, że umożliwiają operatorowi wykonywanie pełnego zakresu ruchu nadgarstka i ręki, dzięki czemu przeprowadzanie operacji jest precyzyjne. Urządzenie dostarcza obrazy jakości 3D, prowadzi operatora, który doskonale wie, co ma w danym momencie zrobić, które miejsce usunąć, na które założyć klipsy. Jednocześnie otwarta konsola zapewnia wygodną i ergonomiczną pozycję urologa. To wszystko oszczędza siły operatora. Ponadto otwarta konsola pozwala na obserwowanie zabiegu przez cały uczestniczący w nim zespół, a nie tylko przez operującego chirurga. A to niezwykle poprawia komunikację i współpracę całego zespołu. Daje szansę młodym chirurgom, którzy poprzez bezpośrednią obserwację nabierają doświadczenia i po pewnym czasie sami będą takie robotyczne operacje przeprowadzać.

A jakie korzyści zastosowanie robota Hugo przynosi pacjentom? Oczywiście w tym przypadku mówimy o pacjentach urologicznych, poddanych prostatektomii.

W porównaniu nawet do laparoskopii, już nie mówiąc o operacjach tradycyjnych, otwartych, korzyści są znaczące. To przede wszystkim minimalna ingerencja w tkanki pacjenta, co przekłada się na mniejsze nacięcia, zmniejszenie ryzyka powikłań, skrócenie czasu rekonwalescencji. W porównaniu z laparoskopią mamy dużo mniejsze ryzyko nietrzymania moczu, a zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych pozwala mężczyźnie na zachowanie funkcji seksualnych. Pozwala też na perfekcyjne wykonanie zespolenia cewki z pęcherzem moczowym, już po usunięciu prostaty. Pacjenci są szybko uruchamiani po operacji; zazwyczaj są wypisywani do domu w drugiej lub trzeciej dobie pooperacyjnej. Operacje prostatektomii z wykorzystaniem robota mogą stanowić istotny element przyszłości naszej urologii chirurgicznej.

Czy każdy pacjent, który do was trafi ze skierowaniem na prostatektomię, będzie mógł mieć zabieg wykorzystany z pomocą tej technologii?

Jeśli tylko zostanie zakwalifikowany do takiego zabiegu, czy to w ramach karty DILO, czy bez, to tak.

Takie zabiegi jednak nie są tanie. Jak szpital zamierza sobie radzić z finansami, jeśli chodzi o zabiegi robotyczne?

O to należałoby spytać dyrekcję. Wydaje mi się jednak, że pozycja naszego szpitala jest dobra, mamy wiele osiągnięć, a to chyba jest dostrzegane. Swoimi doświadczeniami chętnie dzielimy się z innymi ośrodkami, zaś po wykonaniu przez szpital odpowiedniej liczby operacji robotycznych w ciągu roku oraz wykonaniu określonej liczby operacji robotycznych przez jednego przeszkolonego operatora i wykazaniu tego do NFZ procedury te będą rozliczane w ramach umowy z NFZ.

Zdajemy sobie sprawę z tego, że wdrożenie technologii robotycznej wiąże się z wieloma wyzwaniami, także pod względem szkolenia personelu. W ramach wdrażania systemu HUGO otrzymaliśmy wsparcie techniczne, które obejmowało zarówno instalację, jak i monitorowanie działania sprzętu.

Wiosną na szkolenie do Belgii jadą kolejne osoby z naszego szpitala, tak więc kadrę będziemy mieć naprawdę świetnie wyszkoloną.

Czy widzi pani powrót do metod laparoskopowych w prostatektomii?

Będziemy z nich rezygnować. Bo skoro można operować lepiej, skuteczniej, bez powikłań… W tym roku planujemy przeprowadzić ponad 200 operacji z użyciem technologii robotycznej.

Na koniec nie sposób nie zadać pani pytania, które samo się nasuwa: jest pani jedną z nielicznych w Polsce kobiet-urologów. Skąd takie zainteresowanie, raczej typowo męską dziedziną i specjalnością?

Pierwszą pracę rozpoczynałam na oddziale chirurgii ogólnej. Tam zrobiłam dwa stopnie specjalizacji z chirurgii ogólnej. W ramach nauki do specjalizacji musiałam odbyć także staż na urologii. Miałam tam koleżankę, urolożkę, zaczęłam poznawać sekrety urologii i tak powoli urologia mnie wciągnęła. Przeniosłam się na oddział urologii i zdałam specjalizację FEBU.

Urologia była do tej pory odbierana przez pacjentów jako męska specjalizacja, chociaż coraz więcej lekarek podejmuje pracę na urologii. Na początku mojej pracy zdarzali się pacjenci, którzy byli w stosunku do mnie nieufni i nieprzekonani, ale w miarę upływu lat oraz nabywania przeze mnie wiedzy i doświadczenia nie ma już tego problemu. To naprawdę fascynująca specjalizacja. Praca zabiegowca na urologii jest niezwykle ciekawa, a teraz, kiedy mamy takiego robota, tym bardziej. My, kobiety bardzo dobrze radzimy sobie przy operacjach, do niedawna uznawanych za typowo męskie – na urologii, ale też np. na ortopedii. I pacjenci-mężczyźni coraz bardziej to doceniają. Jesteśmy bardzo odpowiedzialne, zdeterminowane, pracowite, cierpliwe i potrafimy mieć stalowe nerwy tam, gdzie są one potrzebne.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Operacje robotyczne to już teraźniejszość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualnym standardem leczenia chorych z nowo rozpoznanym przerzutowym rakiem stercza jest deprywacja androgenowa skojarzona z innym leczeniem, np. chemioterapią, nowoczesnym lekiem hormonalnym, a u wyselekcjonowanych chorych z małą ilością przerzutów ? miejscową radioterapią ? mówi lek. med. Katarzyna Gronostaj, urolog z Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

W jakim stopniu zaawansowania rozwoju raka pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarza?

W poradniach urologicznych przeważają pacjenci z rakiem stercza ograniczonym do narządu. Najczęściej zgłaszają się mężczyźni z podwyższonym stężeniem PSA. U części z nich po powtórzeniu oznaczenia PSA, badaniu fizykalnym, badaniach obrazowych i biopsji gruczołu krokowego rozpoznajemy raka prostaty.

Jak wygląda leczenie nowotworów prostaty w zależności od rodzaju raka?

Większość nowotworów stercza to gruczolakoraki. O tym typie nowotworu wiemy najwięcej i tu mamy wytyczne oparte na dowodach naukowych, które wyznaczają nasze postępowanie od momentu diagnostyki do leczenia. Inna histopatologia lub domieszka innego utkania zwykle świadczy o gorszym rokowaniu i w takiej sytuacji wyniki pacjenta omawiamy multidyscyplinarnie z onkologiem i radioterapeutą, gdyż czasem wymaga on szczególnego postępowania, np. zastosowania innego leczenia systemowego.

Jeśli rak jest we wczesnym stadium, jakie leczenie można zaproponować pacjentowi?

W rakach zlokalizowanych, w zależności od grupy ryzyka ? aktywną obserwację, zabieg chirurgiczny lub radioterapię. Aktualnie w Polsce najwięcej zabiegów jest wykonywanych laparoskopowo, choć na świecie dominują zabiegi wykonywane laparoskopowo w asyście robota. Odsetek tych ostatnich stopniowo się zwiększa w naszym kraju, co wynika z coraz większej dostępności sprzętu i wyszkolonych w tej technice urologów. Aby taka operacja weszła do standardów, musi to być zabieg refundowany przez NFZ.

W jakich przypadkach stosuje się radioterapię ? teleradioterapię lub brachyterapię?

Radioterapia jest alternatywną metodą aktywnego leczenia w przypadku raka stercza ograniczonego do narządu oraz w rakach miejscowo zaawansowanych bez przerzutów odległych. Choremu, u którego rozpoznamy nowotwór w tych właśnie stadiach, przedstawiamy wszystkie dostępne metody z ich zaletami i wadami, i to on decyduje, którą opcję leczenia wybiera. Radioterapia może być stosowana również w innych etapach choroby ? jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym, w przypadku wznowy miejscowej lub w celu zmniejszenia dolegliwości u chorych z przerzutowym rakiem stercza.

Niektóre kliniki prywatne rekomendują metodę HIFU jako nieinwazyjne leczenie miejscowe nowotworów prostaty.

Jedynymi zalecanymi przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego metodami radykalnego leczenia raka stercza ograniczonego do narządu jest radykalna prostatektomia lub radioterapia (teleradioterapia, brachyterapia lub ich połączenie). Metoda HIFU (High-intensity focused ultrasound) nie powinna być proponowana pacjentowi z rakiem stercza jako alternatywne aktywne leczenie, z wyłączeniem ośrodków prowadzących badania kliniczne.

W jakich przypadkach zaleca się leczenie hormonalne antyandrogenowe (ADT) w połączeniu z radioterapią (ADT)?

W raku ograniczonym do narządu (w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka), jeśli pacjent wybiera radioterapię jako leczenie. Badania pokazały, że takie postępowanie zwiększa odsetek przeżyć całkowitych. W grupie pośredniego ryzyka należy włączyć ADT na 4-6 miesięcy, a w grupie wysokiego ryzyka na 2-3 lata.

Komu zaleca się terapię hormonalną, a komu chemioterapię?

Przerzutowy rak stercza to choroba wymagająca leczenia systemowego. Aktualnym standardem leczenia chorych z nowo rozpoznanym przerzutowym rakiem stercza jest deprywacja androgenowa skojarzona z innym leczeniem, np. chemioterapią, nowoczesnym lekiem hormonalnym, a u wyselekcjonowanych chorych z małą ilością przerzutów ? miejscową radioterapią.

A jeśli wystąpiły przerzuty do kości?

To najczęstsza lokalizacja przerzutów raka stercza. Sam przerzut osłabia kość, dając ryzyko złamań patologicznych. Terapia hormonalna, choć leczy chorobę, może prowadzić do obniżenia gęstości kości, co dodatkowo je osłabia i sprawia, że ryzyko złamań u pacjentów z rozsianym rakiem stercza jest istotnie podwyższone. Poza suplementacją wapnia i witaminy D, stosujemy tzw. leki chroniące kości, do których należą bisfosfoniany i denosumab. Do tej grupy należy również rad-223, na razie zarezerwowany do leczenia chorych z rozsianym rakiem stercza opornym na kastrację, ponieważ jako jedyny z leków chroniących kości wykazał również korzyść w wydłużeniu przeżycia całkowitego. Do objawowych bolesnych przerzutów do kości stosowana jest również radioterapia.

Na czym polega innowacyjna terapia protonowa?

Terapia protonowa to rodzaj radioterapii, w której zamiast standardowo stosowanych fotonów do zniszczenia guza nowotworowego wykorzystuje się megawoltową energię protonową. Główną jej zaletą jest duża precyzja, z jaką promieniowanie dociera do guza, minimalizując niepożądane uszkodzenie sąsiednich narządów. Obecnie czekamy na wyniki badania porównującego terapię protonową z klasyczną radioterapią w raku prostaty. Na razie terapia protonowa pozostaje obiecującą, lecz eksperymentalną metodą leczenia.

Ale nie zawsze stosuje się aktywne leczenie.

Aktywną obserwację (ang. active survillance, AS) proponujemy pacjentom z rakiem stercza niskiego ryzyka jako alternatywę do leczenia aktywnego (operacji lub radioterapii). To oznacza, że w wyniku biopsji mamy najniższą możliwą złośliwość (ISPU I, kiedyś Gleason 6 [3+3]), stężenie PSA nie przekracza 10 ng/ml, a wynik badania przezodbytniczego jest prawidłowy lub też wyczuwalna zmiana nie przekracza połowy jednego płata. AS można też zaproponować niektórym pacjentom z rakiem stercza pośredniego ryzyka, informując o podwyższonym ryzyku późniejszych przerzutów. Najważniejsza w tym postępowaniu jest zgoda chorego na regularne wizyty kontrolne, badania obrazowe oraz biopsję stercza. Aktywna obserwacja oznacza, że w razie progresji choroby pacjent zostanie poddany aktywnemu leczeniu.

Na ile nowoczesne metody zabiegowe pozwalają zachować funkcje seksualne chorego?

Najważniejszym celem jest wyleczenie pacjenta z choroby nowotworowej, choć zawsze istnieje ryzyko wystąpienia powikłań czy skutków ubocznych (np. nietrzymania moczu, zaburzeń wzwodu). Na szczęście wraz z postępem technik operacyjnych jest ich coraz mniej. Przy prostatektomii radykalnej potrafimy zaoszczędzić pęczki naczyniowo-nerwowe, co daje większą szansę na dobre wyniki czynnościowe po zabiegu. Potrafimy również skutecznie leczyć powikłania po prostatektomii, jeśli takie wystąpią.

Rozmawiała Dorota Szadkowska

Artykuł Lek. med. Katarzyna Gronostaj: Holistyczne podejście do pacjenta z nowotworem prostaty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeśli rak jądra zostanie wcześnie rozpoznany, wcześnie będzie podjęte leczenie, mężczyzna nie traci możliwości seksualnych i płodności. Bywa, że w następstwie leczenia uzupełniającego, po chemioterapii, płodność zostaje zaburzona, ale tylko na pewien czas ? mówi prof. dr hab. n. med. Jakub Dobruch, FEBU, kierownik Kliniki Urologii CMKP w Warszawie.

Rak jądra jest dość rzadkim nowotworem, w Polsce to ok. 700-800 przypadków rocznie, ale w grupie mężczyzn w wieku 20-40 lat jest on numerem 1. Kto jest najbardziej narażony na wystąpienie tego rodzaju nowotworu?

Niewątpliwie najważniejsze znaczenie mają czynniki genetyczne, ponadto rak jądra często wiąże się z wnętrostwem, czyli niezstąpieniem jądra czy też jąder do moszny bądź nowotworem drugiego jądra.

Rak jądra, mimo że brzmi groźnie, należy do tych nowotworów, które łatwo się diagnozują i można je skutecznie leczyć.

To oczywiście, jak zresztą w przypadku każdego innego nowotworu, zależy od momentu rozpoznania. Im wcześniej to nastąpi, tym skuteczniejsza terapia. A z tym różnie bywa. Przede wszystkim dlatego, że mężczyźni nie wykonują samobadania jąder, a powinni to robić tak, jak kobiety badają swoje piersi. Z pewnością ma na to wpływ brak świadomości, wynikający z braku edukacji. Jeśli rak jądra zostanie wcześnie rozpoznany, może być w 100 proc. uleczalny. Zwykle wystarcza zabieg chirurgiczny, czasem konieczne jest leczenie uzupełniające, w postaci chemioterapii, która ma zapobiec wznowie, rzadziej jest to radioterapia. Wybór metody jest również związany z rodzajem raka ? nieco inaczej przebiega leczenie w przypadku nasieniaka, który jest wrażliwy na radioterapię, a inaczej w przypadku nienasieniaka ? ten typ występuje u młodszych mężczyzn.

Mężczyzna, słysząc diagnozę ?rak jądra?, obawia się, że utraci sprawność seksualną, że będzie niepłodny. Czy te obawy są uzasadnione, a jeśli, to na ile?

Nie musi tak być, rak jądra nie oznacza, że już koniec ze sprawnością seksualną czy płodnością. Sprawność seksualna zazwyczaj nie ulega zmianie, dużo częściej problem dotyczy płodności. Jeśli nowotwór zostanie wcześnie rozpoznany, wcześnie będzie podjęte leczenie, mężczyzna nic nie traci ze swoich możliwości seksualnych i płodności. Bywa, że w następstwie leczenia uzupełniającego, po chemioterapii, płodność zostaje zaburzona. Jeśli tak się stanie, to tylko na pewien czas i potem ewentualna niepłodność ustępuje.

Te zaburzenia często są efektem dysfunkcji jąder, a nie samego nowotworu.

A jednak przypadki trwałych zaburzeń, głównie niepłodności, jako powikłań po terapii, mają miejsce.

To prawda, zdarza się to przy leczeniu uzupełniającym, zwłaszcza radioterapii. Dlatego pacjent powinien być poinformowany o takim ryzyku i należy mu zaproponować oddanie przed terapią nasienia do banku nasienia. Szczególnie gdy uszkodzone zostały oba jądra. Niekiedy wskazana jest suplementacja testosteronu, ale o tym decyduje lekarz.

W każdym razie trzeba podkreślić, że mężczyzna po leczeniu raka jądra nadal może cieszyć się swoją męskością.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Jakub Dobruch: Rak jądra nie wyklucza płodności ani sprawności seksualnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W oparciu o aktualne dowody w algorytmie terapeutycznym leczenia zaburzeń erekcji bierzemy pod uwagę skuteczność, tolerancję, a także inwazyjność danej terapii ? pisze lek. Michał Zembrzuski, specjalista urolog, FEBU Klinika Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierownik oddziału: prof. dr hab. Piotr L. Chłosta.

Zaburzenia erekcji (erectile dysfunction, ED) definiuje się jako trwałą niezdolność do osiągnięcia i utrzymania erekcji wystarczającej do odbycia satysfakcjonującego stosunku płciowego. Ich obecność ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów, ale także ich partnerów. Badanie MMAS (Massachusetts Male Aging Study) dowodzi, że zaburzenia erekcji występują u 52 proc. mężczyzn w wieku 40-70 lat.

W oparciu o aktualne dowody w algorytmie terapeutycznym leczenia zaburzeń erekcji bierzemy pod uwagę skuteczność, tolerancję, a także inwazyjność danej terapii. Wówczas możemy dostosować terapię spersonalizowaną do indywidualnego pacjenta.

W związku z tym, że ED może wiązać się z występowaniem modyfikowalnych czynników ryzyka, pierwszym krokiem jest pouczenie pacjenta o np. modyfikacji stylu życia, normalizacji ciężaru ciała, rzuceniu palenia papierosów. Podobnie ED może wynikać ze współwystępujących chorób czy zaburzeń endokrynologicznych, metabolicznych, sercowych jak np. cukrzyca, które powinny być prawidłowo kontrolowane.

Z reguły zaburzeń erekcji nie można wyleczyć, ale można je skutecznie leczyć. Wyjątek stanowią ED na tle zaburzeń psychogennych, pourazowe ED na tle zburzeń naczyniowych u młodych mężczyzn czy ED na tle zaburzeń hormonalnych, np. hipogonadyzm. Dlatego większość mężczyzn jest leczona środkami terapeutycznymi, które nie są specyficzne dla przyczyny. Terapię projektujemy w zależności od inwazyjności, skuteczności, bezpieczeństwa, kosztów i przede wszystkim preferencji pacjenta. W tym kontekście dialog lekarz?pacjent ma zasadnicze znaczenie w całym procesie leczenia zaburzeń erekcji.

LEKI DOUSTNE

Aktualnie mamy na rynku cztery zaakceptowane leki z grupy selektywnych inhibitorów fosfodiestarazy piątej (PDE5I) w leczeniu ED: sildenafil, tadalafil, vadenafil, avanafil. Leki te same w sobie nie inicjują erekcji, wymagają stymulacji seksualnej.

Pierwszym z tej grupy leków jest wprowadzony w 1998 roku SILDENAFIL. Dostępny w dawce 25, 50 i 100 mg przy czym rekomendowaną dawką startową jest 50 mg. Lek zaczyna być skuteczny po 30-60 minutach od przyjęcia. Jego efektywność zmniejsza ciężki, tłusty posiłek, opóźniając jego wchłanianie. Dlatego nie zaleca się spożywania ciężkich posiłków przed przyjęciem leku.

Z myślą o pacjentach, którzy mają trudności z połykaniem leków, opracowano cytrynian sildenafilu w dawce 50 mg ? lek ulegający rozpadowi w jamie ustnej.

TADALAFIL dostępny w dawce 10 i 20 mg oraz w dawce 5 mg do codziennego stosowania. Efekt występuje 30 min od przyjęcia, a skuteczność leku utrzymuje się nawet do 36 godzin. Poza tym przyjmowanie posiłków nie ma wypływu na jego efektywność. Warto nadmienić, że tadalafil w dawce 5 mg przyjmowany codziennie jest skuteczny w leczeniu pacjentów narzekających na dolegliwości z dolnych dróg moczowych w przebiegu łagodnego powiększenia prostaty z jednoczesnym występowaniem zaburzeń erekcji.

VARDENAFIL u jednego na trzech pacjentów jest skuteczny już po 15 min od przyjęcia. Rekomendowana dawka startowa to 10 mg, poza tym dostępny jest w dawce 5 i 20 mg. Ciężki posiłek przed przyjęciem leku obniża jego skuteczność. Również vardenafil dostępny jest w formie tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej i w takiej formie na jego skuteczność nie ma wpływu przyjęcie posiłku.

AVANAFIL to wysoce selektywny PDE5I, co wiąże się z minimalizacją działań niepożądanych. Dostępny jest w dawce 50, 100 i 200 mg, a rekomendowaną dawką startową jest 100 mg, którą należy przyjąć 15-30 min przed aktywnością seksualną. Może być przyjmowany wraz z posiłkiem.

Do najczęściej występujących działań niepożądanych leków z grupy PDE5I należą: ból głowy, uderzenia gorąca, uczucie zatkania nosa, zgaga, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, ból pleców.

Wśród przeciwwskazań do tego typu terapii należy przyjmowanie przez pacjenta leków będących donorami tlenku azotu (np. nitrogliceryny), niedawno przebyty udar mózgu lub zawał serca, niskie ciśnienie tętnicze czy ciężka niewydolność wątroby.

Wybór leku będzie zależał od częstotliwości współżycia (stosowanie sporadyczne czy regularna terapia) i osobistych doświadczeń pacjenta. Należy poinformować pacjenta, czy lek działa krótko, czy długo oraz w którym przypadku na jego skuteczność ma wpływ przyjęcie posiłku.

INIEKCJE DOJAMISTE

ALPROSTADIL (syntetyczna prostaglandyna) był pierwszym i aktualnie jest jedynym zaakceptowanym lekiem stosownym w formie iniekcji do ciał jamistych w celu leczenia ED. Działanie alprostadilu polega na wzroście cAMP w ciałach jamistych, co doprowadza do ich rozkurczu i napływu krwi, a następnie erekcji. Stosuje się dawki między 5 a 40 mikrogramów. Erekcja występuje po 5-15 minutach od podania, a czas trwania erekcji zależy od dawki. Przed pierwszym podaniem pacjent wymaga treningu, w jaki sposób prawidłowo podać lek. W obawie przed widokiem igły i nakłuciem prącia są dostępne zestawy wykonujące automatycznie iniekcje. Ponad 50 proc. pacjentów zgłasza występowanie bólu prącia po podaniu alprostadilu i bywa to powodem niekontynuowania tejże formy terapii. Natomiast rzadko występują objawy niepożądane ogólnoustrojowe typowe po lekach doustnych klasy inhibitorów fosfodiesterazy 5. Przed zastosowaniem alprostadilu należy poinformować pacjenta o ryzyku wystąpienia priapizmu (1 proc.) oraz zwłóknienia ciał jamistych prącia (2 proc.).

Skuteczność alprostadilu oceniania jest na ponad 70 proc., a odsetek satysfakcji u mężczyzn na 87-93,5 proc. Lek w Polsce jest niedostępny, acz powszechny w aptekach krajów Unii Europejskiej. Przeciwwskazaniami są: nadwrażliwość na alprostadil, mężczyźni z grupy ryzyka priapizmem oraz zaburzenia układu krzepnięcia.

ALPROSTADIL W FORMIE KREMU LUB APLIKACJI DOCEWKOWYCH

Poza iniekcjami dojamistymi alprostadil można zaaplikować do ciał jamistych bez użycia igły, czyli w formie kremu lub żelu. W formie kremu podawany jest do ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Krem w dawce 300 mikrogramów dostępny jest w wielu krajach UE, w Polsce niedostępny.

Drugą formą jest podawanie alprostadilu w formie żelu głęboko do cewki moczowej za pomocą aplikatora (MUSE). Dawka startowa to 500 mikrogramów alprostadilu. Niedostępny w Polsce.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi są zaczerwienienie i ból prącia, pieczenie w cewce moczowej. Niestety odsetek skuteczności tej formy podawania leku jest znacznie niższy niż iniekcji dojamistych i wynosi około 30 proc.

POMPKI PRÓŻNIOWE

Zwykle składają się z trzech elementów: komory próżniowej, pompy i gumowego pierścienia. Prącie umieszcza się w komorze, następnie pompką wytwarza się próżnię powodującą wzrost napływu krwi do ciał jamistych, co w konsekwencji doprowadza do erekcji. U podstawy prącia umieszcza się gumowy pierścień, który zatrzymuje krew w ciałach jamistych i podtrzymuje erekcję. Pompki próżniowe mogą być leczeniem z wyboru u starszych mężczyzn z chorobami współistniejącymi uniemożliwiającymi zastosowanie w leczeniu ED leków doustnych. Według danych skuteczność pompek próżniowych oceniono na 90 proc., natomiast odsetek zadowolenia pacjentów między 27 a 94 proc. Przeciwwskazaniem jest stosowanie antykoagulantów lub zaburzenia krzepnięcia.

PROTEZY PRĄCIA

U pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do stosowania farmakoterapii lub nie reagują na tę formę leczenia albo preferują trwałe rozwiązanie problemu braku erekcji, można rozważyć wszczepienie protezy prącia (w Polsce operacja nierefundowana). Obecnie mamy dostępne dwie klasy protez: hydrauliczne protezy, np. AMS 700 oraz półsztywne pręty np. AMS Tactra.

Protezy implantowane są do ciał jamistych. Wśród metod leczenia ED protezy prącia mają najwyższy odsetek satysfakcji wśród pacjentów (92-100 proc.).

Lek. Michał Zembrzuski

Artykuł Lek. Michał Zembrzuski: Zaburzenia erekcji można skutecznie leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pandemia odcisnęła piętno na całej populacji, co widać w poziomie stresu, zaburzeń nastroju, zmęczeniu, co przekłada się także na relacje w związkach i życie intymne ? mówi prof. Zbigniew Izdebski, seksuolog z Uniwersytetu Warszawskiego i Zielonogórskiego.

Od 1997 roku prowadzi Pan badania nad seksualnością naszych rodaków, prezentując wyniki w kolejnych raportach. Niedawno ukazał się najnowszy ? raport Zbigniewa Izdebskiego i Polpharmy na temat: ?Zdrowie, relacje w związkach i życie seksualne Polaków w czasie pandemii COVID-19?. Patrząc na statystyki, odnoszę wrażenie, że chyba nie jest tak źle, jak można by się spodziewać. Zaintrygowało mnie np., że 22 proc. ankietowanych zadeklarowało polepszenie swojej relacji uczuciowej w pandemii. Faktycznie nie jest źle?

Powiem może nieco enigmatycznie: i tak, i nie. Na te wszystkie wnioski należy patrzeć całościowo, bez oderwania od kontekstu, ale jednocześnie zwracając uwagę, z jaką grupą wiekową mamy do czynienia. Pandemia odcisnęła piętno na całej populacji, co widać w poziomie stresu, zaburzeń nastroju, zmęczeniu, ale różnie to wygląda w różnych grupach wiekowych, co przekłada się także na relacje w związkach i życie intymne. My, Polacy, i bez pandemii żyjemy w świecie dużego zmęczenia i stresu, a pandemia wielu z nas uświadamia to do bólu.

Owszem, 22 proc. ankietowanych przyznało, że ich związek się wzmocnił, ale 8 proc. zaobserwowało pogorszenie wzajemnych relacji, a 6 proc. zaczęło poważnie myśleć o rozwodzie, chociaż wcześnie takich myśli w ogóle do siebie nie dopuszczało.

31 proc. badanych doświadczyło załamania, kryzysu psychicznego, co oczywiście przekłada się na relacje w związku. Najbardziej dotyczy to osób młodszych, w wieku 18-29 lat. To w tej grupie występuje najwięcej stanów przygnębienia, załamania.

A jak ktoś jest przygnębiony, źle się czuje, to i seksu mu się nie chce.

Otóż to. Bo samopoczucie psychiczne i kondycja fizyczna, także to, jak oceniamy nasz związek, w znacznym stopniu wpływa na nasze poczucie szczęścia. Czując się szczęśliwymi, nabieramy ochoty na wiele rozmaitych aktywności, w tym seks.

Lockdown spowodował, że np. w grupie zwykle bardzo aktywnej seksualnie, w wieku 30-49 lat, ocena swojego życia intymnego, w porównaniu z rokiem 2017, spadła o 12 punktów procentowych ? z poziomu 71 do 59 proc. Ale np. u osób powyżej 60. roku życia ocena zadowolenia z życia seksualnego wzrosła o 12 punktów procentowych.

Zapewne zmieniły się też niektóre zwyczaje, chociażby z tego powodu, że pozostając w domach, poddani różnym obostrzeniom, rzadziej mieliśmy sposobność poznania kogoś w realu czy np. uprawiania seksu na łonie natury.

Istotnie, częściej i chętniej zaczęliśmy korzystać z portali randkowych ? w grupie 18-29 lat 28 proc. osób deklaruje, że zwiększyła się ich częstość korzystania z portali/aplikacji randkowych. Częściej oglądaliśmy w internecie materiały erotyczne i pornograficzne. A jeśli chodzi o miejsce współżycia, to w lockdownie najczęściej, w ok. 94 proc., robiliśmy to w domu, a 90 proc. we własnej sypialni. Co ciekawe, ale w tej sytuacji oczywiste, w miejscu pracy uprawiało seks 1 proc. ankietowanych, podczas gdy w poprzednim moim raporcie przyznawało się do tego 15 proc. ankietowanych.

Z tego najnowszego raportu wynika, że ok. 50 proc. uczestników badania doświadczyło łóżkowych problemów, w przypadku mężczyzn ? głównie zaburzeń erekcji.

Trudności w odbyciu stosunku dotyczą także kobiet; one zwracały uwagę przede wszystkim na zmęczenie, stres, obawę, że ich ciało nie jest atrakcyjne. Zarówno kobietom, jak i mężczyznom przeszkadzał brak intymności, spowodowany obecnością w domu innych osób. Obserwujemy także odłożenie planów prokreacyjnych. Im młodsi badani, tym częściej te plany odkładali. Taką decyzję podejmowało ok. 14 proc. ankietowanych. Jestem pewien, że gdybym teraz przeprowadzał badania, to ten procent byłby dużo wyższy, za sprawą tzw. ustawy antyaborcyjnej.

W jakim stopniu pandemia miała wpływ na pojawienie się u mężczyzn zaburzeń erekcji czy pogłębienie już istniejących?

Od razu zwrócę uwagę na to, że jest pewna grupa mężczyzn, u której ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji czy też ich nasilenie w czasie pandemii było minimalne albo zerowe, a nawet byli tacy, dla których pandemia okazała się pod tym względem korzystna. To mężczyźni, którzy mieli zaburzenia erekcji o charakterze psychogennym, np. na skutek stresu, zmęczenia wywołanego pracą stacjonarną. Kiedy z konieczności przeszli na tryb pracy online, przestali się stresować i uzmysłowili sobie, jak praca przyczyniła się do ich niepowodzeń w łóżku.

Jednak w większości istotnie pojawiały się trudności w odbyciu stosunku, a w przypadku mężczyzn były to problemy z erekcją. I o ile jeszcze przed lockdownem mężczyźni jakoś sobie z tym radzili, ratując się farmakologicznie dostępnymi także bez recepty specyfikami, to teraz już niekoniecznie. Mam pacjentów, którzy przyznają, że kiedyś, nawet mimo oporów natury psychologicznej, chodzili do apteki, żeby je nabyć. Teraz tego nie robią. Jeden z pacjentów powiedział mi: ?Jakoś głupio mi było kupować te leki, żeby nie wyjść na jakiegoś prymitywa. Bo tu takie zagrożenie pandemiczne, a ja ze swoim wzwodem??.

Wciąż spora jest grupa mężczyzn, którzy radzą sobie, nabywając przez internet rozmaite specyfiki, ale to ryzykowne. Zaburzenia erekcji mogą mieć różne przyczyny i dopiero po ich ustaleniu można wdrożyć odpowiednią terapię. Oczywiście nie mówię o sporadycznych tego typu problemach, które mogą, w różnych sytuacjach życiowych, przytrafić się każdemu mężczyźnie.

Przełomem w leczeniu zaburzeń erekcji było pojawienie się słynnej niebieskiej tabletki.

Ta tabletka dała mężczyznom z zaburzeniami wzwodu niesamowity komfort w łóżku. Od tego czasu pojawiło się na rynku wiele preparatów o podobnym mechanizmie działania, chociaż występują też między nimi różnice, głównie w czasie działania. Wachlarz tych leków ? bo trzeba wyraźnie podkreślić, że preparaty na zaburzenia erekcji to leki, a nie suplementy diety czy afrodyzjaki ? jest na tyle szeroki, że każdy może znaleźć ten najodpowiedniejszy dla siebie. Część z nich można już nabyć bez recepty.

Ich czas działania jest chyba najbardziej istotny? I to zapewne szczególnie w trakcie pandemii, gdy trudno zaplanować, kiedy będziemy się kochać?

To prawda. Niektóre tabletki działają krócej, inne dłużej od momentu zażycia. W sytuacjach, kiedy nie możemy sobie zaplanować, o jakiej porze będziemy uprawiać seks, najbardziej wskazane są te dłużej działające, dające mężczyźnie większy komfort, co mniej będzie go stresować. Bo co z tego, że zażyje tabletkę działającą kilka godzin, jeśli w tym czasie coś się wydarzy i do stosunku nie dojdzie? Oczywiście pojawi się stres, który jeszcze bardziej pogłębi problem.

Dla grupy mężczyzn, którzy są bardziej nastawieni na spontaniczny seks, korzystniej jest stosować np. tadalafil, jeden z leków z grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5, który działa do 36 godzin od momentu zażycia. Ten preparat można przyjmować okazjonalnie albo, w mniejszych dawkach, co dzień. Działa nie tylko na erekcję, ale ogólnie wzmacniająco na układ płciowy, reguluje poranne wzwody. Krótko mówiąc, wzmacniając erekcję, wzmacnia męskie ego, co dla wielu mężczyzn jest bardzo ważne. Bo, jak spojrzy na swojego sprawnego penisa, od razu lepiej się czuje.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Zbigniew Izdebski: Seks w czasach pandemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Tadeusz Krzeski ? współtwórca nowoczesnej polskiej urologii i twórca polskiej urologii dziecięcej ? to nie tylko wybitny lekarz, ale też patriota i żołnierz walczący o niepodległość. Wychował wielu uczniów, potrafił ich sobie zjednać, przekazując im wiedzę zdobyte doświadczenia.

Tadeusz Krzeski urodził się w 1922 roku w Siedlcach w wielodzietnej rodzinie. To właśnie z domu wyniósł swoją patriotyczną postawę. Naukę medycyny na tajnych kompletach w szkole Zaorskiego przerwało mu Powstanie Warszawskie. Walczył w Armii Krajowej, w zgrupowaniu  ?Żywiciela?  na Żoliborzu. Dwukrotnie był ranny. Po  upadku  powstania  został  wywieziony  do  obozu w Altengrabow. Odznaczono go Krzyżem Armii Krajowej, Warszawskim Krzyżem Powstańczym oraz Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski.

Prof. Tadeusz Krzeski był prekursorem nowych metod leczenia schorzeń urologicznych, ceniono go w Polsce i za granicą.

Po powrocie do kraju dokończył studia medyczne i zaczął pracę na Oddziale Urologicznym w Szpitalu św. Ducha w Warszawie. W ten sposób rozpoczął swoją, trwającą ponad 50 lat, karierę lekarską, naukową i dydaktyczną, którą zakończył jako profesor i kierownik Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie. Szczególnie bliska w pracy zawodowej była mu urologia dziecięca.

Stopień doktora medycyny Tadeusz Krzeski uzyskał w 1951 roku w Akademii Medycznej w Warszawie, profesorem nadzwyczajnym został w 1979 roku, a siedem lat później profesorem zwyczajnym.

Do największych osiągnięć profesora Tadeusza Krzeskiego należy utworzenie w 1976 roku Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (KU CMKP). Był też jej pierwszym kierownikiem. Klinika mieściła się w Szpitalu Wojewódzkim w Warszawie ? obecnie jest to Szpital im. Profesora Witolda Orłowskiego.

W 1975 roku Tadeusz Krzeski został konsultantem wojewódzkim w Warszawie i województwie warszawskim  oraz  członkiem,  a  następnie  przewodniczącym, Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie urologii.

Profesor Tadeusz Krzeski był autorem lub współautorem  268  prac  naukowych,  a  także  aktywnym członkiem wielu towarzystw  i  komitetów  naukowych, w tym przede wszystkim Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Po latach stał się patronem najbardziej prestiżowej nagrody, przyznawanej właśnie przez Zarząd Główny PTU za najlepszą pracę doktorską obronioną przez członka Towarzystwa. Wychował też wielu młodych lekarzy urologów, wśród których  budziły  zainteresowanie przede  wszystkim  stosowane przez niego nowatorskie techniki operacyjne. Profesor Krzeski m.in. wprowadził do praktyki urologicznej nową technikę operacyjną wytwarzania pochwy z  uszypułowanego  płata  pęcherza  moczowego,  stosowaną następnie z powodzeniem w wielu krajach na świecie.

Historia życia i osiągnięć prof. Tadeusza Krzeskiego nie byłaby pełna bez wspomnienia o jego żonie, Irenie. Jako profesor pediatrii nie tylko podzielała jego zainteresowania, ale też inspirowała go do wielu działań, a zwłaszcza inicjatyw naukowych. Poznali się podczas studiów medycznych na tajnych kompletach.

Prof. Tadeusz Krzeski zmarł w Warszawie w 1988 roku.

Opr. HS

Artykuł Prof. Tadeusz Krzeski: Powstaniec, lekarz, wychowawca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problemy ze wzwodem należą do najczęstszych zaburzeń seksualnych u mężczyzn. I, na co od kilku lat zwracają uwagę lekarze, wyraźnie wykazują tendencję wzrostową. Kiedyś zaburzenia erekcji (ED ? erectile dysfunctions) dotyczyły głównie mężczyzn w dojrzalszym wieku (wiadomo ? ?zużycie materiału?), dziś pojawiają się u coraz młodszych, nawet u? 20-latków! To pokazuje, że wiek stanowi tylko jedną z przyczyn ED.

PSYCHIKA, SERCE, GENETYKA

Kilkadziesiąt lat temu, kiedy sami lekarze niewiele mówili na ten temat, co zresztą wynikało z ówczesnego stanu wiedzy, skupiano się głównie na psychicznym podłożu ED. Dziś o wiele większą rolę przypisuje się czynnikom organicznym, zwłaszcza że to właśnie dysfunkcje erekcji mogą być pierwszym objawem niektórych chorób ogólnoustrojowych, szczególnie niewydolności układu krążenia, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, ale też SM, zaburzeń hormonalnych. Zaburzenia erekcji u pacjentów bez rozpoznanych wcześniej schorzeń sercowo-naczyniowych średnio o pięć lat mogą wyprzedzać pierwszy w życiu incydent wieńcowy. Jest to związane z budową naczyń doprowadzających krew do członka. Ponieważ te, które za to odpowiadają, są bardzo wąskie, bardziej podatne na uszkodzenia przez płytkę miażdżycową, szybciej nią zarastają. Utrudniony przepływ krwi przez te naczynia oznacza, że ciała jamiste w członku nie będą mogły w wystarczającym stopniu wypełnić się krwią i do wzwodu nie dojdzie.

Wiele z tych schorzeń jest wynikiem niezdrowego stylu życia, tak więc zależność między zaburzeniami erekcji a tym, jaki styl życia prowadzimy, jest oczywista. To dlatego najbogatsi starożytni Rzymianie mieli poważne problemy w łóżku, a najsłynniejszy kochanek wszech czasów, Giovanni Giacomo Casanova, przez ostatnie kilkanaście lat swego życia był impotentem. I to pomimo wcześniejszej diety bogatej w produkty sprzyjające łóżkowym wyczynom. Jak wieść niesie, dziennie zjadał po 50 ostryg, każdego ranka omlet z 12 jaj, a w ciągu dnia popijał czekoladę. A zmarł na skutek niedokrwiennej choroby serca.

Ostatnio wśród przyczyn ED coraz częściej zwraca się uwagę na czynniki genetyczne. Naukowcom z Kaiser Permanente Northern California Division of Research udało się bowiem zidentyfikować miejsce w genomie odpowiedzialnym za zwiększone ryzyko zaburzeń erekcji. To miejsce zlokalizowano w pobliżu genu SIM1. Odkrycie to może pomóc w opracowaniu terapii dla tych mężczyzn, którzy nie reagują na obecnie stosowane metody.

?BICZ GÓRSKIEJ WYDERKI? I ?SMOCZA SÓL?

W dawnych czasach różnie sobie radzono z ?niemocą płciową?, a zaburzenia seksualne zdarzały się wcale nierzadko. W leczeniu wykorzystywano znane z medycyny ludowej leki, ale stosowano też mechanoterapię, specjalne treningi (szczególnie w taoizmie, tantryźmie i jodze), niekiedy sięgano po magię i lokalne rytuały. Sztuczne członki, protezy członka, wymyślne konstrukcje zapobiegające jego wiotkości ? to przykłady znane chociażby z wykopalisk. Na Dalekim Wschodzie od stuleci stosowano rozmaite formy masażu, akupresury, akupunktury, wodolecznictwo, z których wiele w leczeniu zaburzeń erekcji jest stosowanych do dziś. W Cesarstwie Rzymskim popularna była maść na zwiotczałego penisa, sporządzana z oliwy i odchodów myszy.

W Chinach poszukiwanym specyfikiem były kości zmielonej wyderki (?bicz górskiej wyderki?), która znana była ze swojej potencji i aktywności seksualnej. Z kolei również uważany za niezwykle skuteczny specyfik, ?piękno drżącego dźwięku?, to preparat przyrządzany z dziewięciu składników, w tym samców larwy jedwabnika i cytryńca chińskiego. W dziele zielarskim ?Bencao wangmu? znajduje się taki oto opis: ?Larwy samca jedwabnika posiadają gorące qi i są pełne męskiego wigoru. Zagęszczają nasienie i wzmacniają yang, powodują, że podczas stosunku nie czuje się zmęczenia?.

Ponadto wierzono w skuteczność ?kulek czerwonego grafitu?, wytwarzanych z krwi menstruacyjnej młodych dziewcząt, zmieszanej m.in. z cynobrem i kadzidłowcem. W jednym z opisów można przeczytać: ?Wybiera się 13-lub 14-letnie piękne i zdrowe dziewczęta, dba się o ich codzienne życie, a gdy przychodzi krwawienie, zbiera się je na jedwabne szmatki lub do naczynia ze złota czy srebra, potem zaś do naczynia ceramicznego. Następnie dodaje pozostałe składniki i, obrabiając termicznie, tworzy się czerwone kulki?. Jednak ich przyjmowanie przez dłuższy czas było szkodliwe, powodowało problemy z oddychaniem.

W epoce Song słynna była ?smocza sól? ? nasienie pozostałe po kopulacji smoków, moczone w soli. Trudne do zdobycia, ale ponoć niezwykle skuteczne. Zażywane regularnie, pomagało w leczeniu impotencji, jak również we wszelkich problemach sypialnianych.

Wielkim popytem cieszyła się przez długie wieki wywodząca się także z Chin ?mikstura pięciu kamieni?. Wyrabiali ją alchemicy, mocno strzegący tajemnicy jej sporządzania. Wiadomo tylko było, że składała się z cynobru, realgaru, miki, kwarcu i stalaktytów, natomiast ich proporcje tylko im były znane. Po jej zażyciu ciało ogarniało takie gorąco, że wręcz płonęło z pożądania, które szło w parze z możliwościami jego zaspokojenia.

Jeden z chińskich cesarzy, znany ze swej męskości, gdy czuł, że ta męskość zaczyna go coraz częściej zawodzić, spożywał napój zwany polującym lwem, sporządzany z duszonej łapy niedźwiedzia, rogu nosorożca i przefiltrowanego moczu jednego z tych zwierząt.

W wielu krajach afrykańskich i dziś leczeniem zaburzeń seksualnych zajmują się ?mundu mugo?, czyli znachorzy. Stosują specjalne rośliny, z których sporządzają środki lecznicze.

Indianie w Meksyku na zaburzenia erekcji podawali również wyciągi z roślin, ale przestrzegali przy tym określonych magicznych rytuałów, co w pewnym sensie można uznać za zalążek psychoterapii.

W wielu dalekowschodnich praktykach seksualnych znaleźć można ?mechaniczne? sposoby, które raczej miały w przyszłości przeciwdziałać niemocy płciowej niż działać doraźnie. Np. już kilkuletnim chłopcom, jeszcze przed okresem dojrzewania, zalecano rozciąganie prącia. To zadanie należało do ojca lub starszego męskiego opiekuna. Zwykle taki szczególny rodzaj masażu trwał ok. 5-10 minut. Uważano, że nie tylko poprawi wydolność seksualną, ale sprawi, że członek będzie dłuższy i wydatniejszy. Później okazywało się jednak, że ta metoda nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

O wiele bardziej skuteczna była metoda ?dodawanie wewnątrz?, wywodząca się z praktyk Dalekiego Wschodu. Polegała na tym, że z gałązek kasji, suszonego imbiru, pieprzu syczuańskiego i strąków igliczni japońskiej, po rozdrobnieniu i wymieszaniu z kleikiem ryżowym, sporządzano kulki, które mężczyzna przed stosunkiem kładł sobie na podbrzusze i mocno wcierał. Po doprowadzeniu do erekcji kulki należało usunąć.

POCZĄTEK NOWEJ ERY

W drugiej połowie XIX w. zaburzenia erekcji próbowano leczyć wszczepianiem miąższu jąder, pozyskiwanych od zmarłych mężczyzn, do krocza mężczyzn z takimi problemami czy podskórnymi iniekcjami własnej krwi, pochodzącej z jąder i własnej spermy. Pojawiały się też pierwsze próby wprowadzania do ciał jamistych członka preparatów w formie iniekcji, ale ze względu na sposób podawania i powikłania terapia ta wówczas nie zyskała powszechnego uznania. Mniej więcej w tym czasie pojawiły się też urządzenia elektryczne, do rażenia prądem członka. A w 1874 roku amerykański lekarz John King opracował projekt pierwszego aparatu próżniowego do usztywniania penisa. Od 1973 roku zaczęły wchodzić na rynek protezy prącia, implantowane chirurgicznie do ciał jamistych.

Przełom w leczeniu zaburzeń erekcji nastąpił w 1998 roku, kiedy do powszechnego stosowania został wprowadzony pierwszy inhibitor 5-fosfodiestazy ? sildenafil, czyli słynna niebieska tabletka. Dziś zaburzenia erekcji leczy się wieloma metodami, poza farmakologią może to być chirurgia naczyniowa czy zabiegi wszczepiania protez. A każda z nich jest wciąż rozwijana.

Bożena Stasiak

Artykuł Zaburzenia erekcji ? leczenie wczoraj i dziś pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Teleporada nie sprawdza się u pacjentów po operacjach, wymagających włączenia dodatkowej diagnostyki, która jest obowiązkowa i wynika z terminarzu wizyt kontrolnych. Nie sprawdza się również w przypadku wizyt pierwszorazowych ? takiego pacjenta lekarz musi zobaczyć, by ocenić jego stan, możliwości diagnostyczne i lecznicze ? mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, kierownik Katedry Urologii i Andrologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu.

Na ile problemy kadrowe kliniki w czasie pandemii ograniczyły liczbę planowanych operacji uroonkologicznych?

Sytuację problemów kadrowych należy rozpatrywać nie tylko w stosunku do pracowników kliniki urologii, ale również w odniesieniu do kadry szpitala uniwersyteckiego. Owszem, problemy z zachorowalnością i absencją pracowników kliniki były, jednak nie wpłynęły na przeprowadzane operacje, diagnostykę czy przyjęcia pacjentów.

Jak to możliwe?

Planowanie w klinice jest na tyle elastyczne, by wszystkie zabiegi, które normalnie powinny być wykonywane, oraz cała diagnostyka chorób onkologicznych mogły się odbyć. Nie ma innej opcji. Rzeczywiście przez dłuższy czas trwania pandemii mieliśmy problemy kadrowe, wynikające z nieobecności pracowników w klinice anestezjologii i przejściowo też pielęgniarek, pracujących na bloku operacyjnym. Początkowo wynikały one z działań czysto administracyjnych i zmian w liczbie lekarzy pracujących w szpitalu, przeszliśmy na rotacyjny system pracy (trzyzmianowy). To ograniczyło dostęp do sal operacyjnych, ale wtedy jeszcze zakażeń nie było dużo, bo pierwszy lockdown był dosyć restrykcyjny. Podczas drugiej, jesiennej fali zakażeń mieliśmy rzeczywiście problemy z absencją pracowników, co wynikało ze zwiększonej liczby zachorowań na COVID -19; chorowali lekarze, pielęgniarki, pracownicy administracyjni. Generalnie nie wpłynęło to jednak na możliwości operowania i diagnostyki.

Wiele instytucji, np. American College of Surgeons, uważa za zasadne zmniejszenie liczby tzw. zabiegów planowych w czasie pandemii. Jak to zalecenie interpretować przy zabiegach uroonkologicznych?

Już na początku pandemii zarówno Polskie, jak i Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology, EAU) wydały szybko zalecenia dotyczące onkologicznych operacji planowych i terminów ich wykonania. Podzielono zabiegi onkologiczne na bardzo pilne, mniej pilne i te, które można odłożyć w czasie. Wynika to z charakteru chorób nowotworowych. Niektóre nowotwory mogą być poddane jedynie obserwacji i nie być przedmiotem działalności operacyjnej, tak jest w niektórych przypadkach raka prostaty i działo się tak nawet wtedy, gdy jeszcze nie było pandemii. Tak jest też w przypadku małych guzów nerek. Widać z tego, że pilność leczenia chorób onkologicznych można posegregować. Zgodnie z tymi wytycznymi Polskie Towarzystwo Urologiczne wydało zalecenia, które zabiegi powinny być wykonane od razu, a które można odłożyć.

Czy to się sprawdza na co dzień?

Tak, już przy pierwszym lockdownie podporządkowaliśmy się tym zaleceniom. Obecnie operujemy pacjentów onkologicznych tak jak wcześniej. Te zabiegi, które zostały odłożone na później, teraz są wykonywane. Po drugie obecnie, kiedy większość personelu medycznego została poddana szczepieniom, możemy ze spokojem zaoferować pacjentom bezpieczny pobyt na oddziale.

Co więcej, taktyka przyjęć pacjentów na oddział zmieniła się istotnie w stosunku do jesieni. Przyjmujemy chorych wyłącznie z ujemnymi wymazami w kierunku SARS-CoV-2, czyli ryzyko infekcji u nich jest naprawdę znikome. W związku z tym warunki pracy na oddziale są zupełnie inne ? pacjenci są zabezpieczeni, również w kontaktach między sobą, i my ich nie narażamy na transmisję wirusa. Zresztą przez cały okres pandemii bardzo pilnowałem reżimu sanitarnego, również wśród pacjentów. Przyniosło to skutek, ale muszę przyznać, że stanowiło duże logistyczne zadanie. Teraz jest już łatwiej.

Jak bardzo schorzenia urologiczne zwiększają ryzyko zakażeń i cięższego ich przebiegu? Jak wygląda leczenie operacyjne w urologii przy zwiększonym ryzyku infekcji SARS-CoV-2?

Tak jak w przypadku innych chorób onkologicznych, również pacjenci urologiczni należą do grupy zwiększonego ryzyka, podobnie jak pacjenci otyli i z chorobami przewlekłymi. Leczenie operacyjne przy współistnieniu SARS-CoV-2 nie działa może tak istotnie na przebieg samej infekcji, jak jej wpływ na ostateczny wynik leczenia operacyjnego. Pacjenci zainfekowani wirusem mają często istotne zaburzenia krzepnięcia krwi. Tego typu powikłania pooperacyjne, które wygenerowały się w naszej praktyce, są często nieprzewidywalne i dramatyczne w trakcie procesu leczenia. Pobyt tych pacjentów w szpitalu jest kilkanaście razy dłuższy niż chorych bez powikłań. I z tym rzeczywiście mamy problem. Natomiast ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia rośnie przy obecności chorób nowotworowych, otyłości, schorzeń przewlekłych. Jednak często nie obserwujemy tych pacjentów do końca, są przekazywani do szpitala jednoimiennego w Grudziądzu, który dysponuje dobrym oddziałem urologicznym.

Czy udało się wypracować w klinice zasady postępowania u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej w kontekście ryzyka infekcji koronawirusem?

Te metody są bardzo proste i codziennie przekazywane personelowi oraz pacjentom. Problem jest jedynie z ich rzeczywistym zastosowaniem przez część pacjentów. Higiena jest tak oczywistą rzeczą, że aż trudno o niej przypominać ? mycie rąk to nasz obowiązek wobec osób, z którymi się spotykamy. Poza tym dbamy o utrzymywanie dystansu. Rozmawiając, możemy siedzieć w odległości dwóch metrów od siebie. Proszę mi wierzyć, ta odległość ma kolosalne znaczenie, tak samo jak noszenie maseczki. Widzimy, że te proste sposoby pozwalają wyeliminować 95% infekcji w szpitalu. Od początku pandemii pilnowaliśmy na oddziale przestrzegania tych procedur, podobnie w gabinetach lekarskich. Pracowałem, tak samo jak moi koledzy, w poradni i nie zachorowałem, choć wiadomo, że praca lekarza polega na kontaktach z pacjentami. Codziennie z nimi rozmawiałem, byłem na sali operacyjnej. Mieliśmy niejednokrotnie pacjentów z COVID-em, a mimo to zdrowy dotrwałem do szczepienia. Zasady skrócenia kontaktu do minimum, zredukowania liczby opiekunów, którzy wchodzą z pacjentem do gabinetu lub szpitala do jednej osoby ? to daje efekty. Co więcej, przypadki infekcji, które zaobserwowaliśmy, występowały najczęściej po stronie pacjentów. Tam, gdzie nie stosowali maseczek i dystansu, występowały zakażenia, choć zdaję sobie sprawę, jak trudne to zadanie w czasie pobytu na salach chorych.

Na ile w grupie pacjentów uroonkologicznych sprawdzają się teleporady?

Tego typu porada może się sprawdzić w przypadku, kiedy pacjent jest pod stałą kontrolą, a wizyty polegają na przedłużeniu leczenia i chory nie wymaga włączania intensywnych działań diagnostycznych. Teleporada nie sprawdza się u pacjentów po operacjach, wymagających włączenia dodatkowej diagnostyki, która jest obowiązkowa i wynika z terminarzu wizyt kontrolnych. Nie sprawdza się również w przypadku wizyt pierwszorazowych ? takiego pacjenta lekarz musi zobaczyć, by ocenić jego stan, możliwości diagnostyczne i lecznicze. Jednak u wielu pacjentów, którzy do nas przychodzą na badania ambulatoryjne, a nie wymagają włączenia dodatkowej diagnostyki, teleporady przez jakiś czas mogą funkcjonować i w tych przypadkach doskonale funkcjonowały w trakcie pandemii.

Podsumowując roczne doświadczenia związane z pandemią, uważam, że cała służba zdrowia mogłaby już obecnie pracować ?normalnie?, czyli jak w okresie przed pandemią, może z nielicznymi wyjątkami. Myślę, że tym światełkiem w tunelu i zwiastunem powrotu do normalności są obecne szczepienia. Inną kwestią stanie się to, czy i kiedy trzeba będzie je powtórzyć.

WYWIAD ZOSTAŁ PRZEPROWADZONY POD KONIEC STYCZNIA BR.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Tomasz Drewa: Teleporada nie dla pacjentów po operacjach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pęcherz nadaktywny jest częstym problemem medycznym, który w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.

OPRACOWAŁ: DR N. MED. MIKOŁAJ PRZYDACZ, KATEDRA I KLINIKA UROLOGII, COLLEGIUM MEDICUM UJ

Pęcherz nadaktywny (ang. overactive bladder, OAB) jest definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji jako występowanie parć naglących z towarzyszącym zwykle częstomoczem (oddawanie moczu osiem lub więcej razy na dobę czy według nowszej definicji taka częstość oddawania moczu, która jest uciążliwa dla pacjenta), ponadto ze współwystępującymi lub niewspółwystępującymi nietrzymaniem moczu i nokturią, po wykluczeniu infekcji dróg moczowych i innych patologii układu moczowego mogących prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego.

EPIDEMIOLOGIA

Dane ogólnoświatowe pokazują, że częstość występowania OAB w populacji ogólnej waha się między 7 a 27 proc. u mężczyzn oraz między 9 a 43 proc. u kobiet. Najnowsze polskie dane epidemiologiczne pokazują, że w grupie Polaków powyżej 40. r.ż. częstość występowania OAB jest wysoka (kobiety ? 39,5 proc.; mężczyźni ? 26,8 proc.) i wzrasta wraz z wiekiem ^[1].

Mimo że objawy OAB nie są zagrażające życiu, wyniki licznych badań wskazują na ich negatywny wpływ na związaną ze zdrowiem jakość życia, sen, jak również na zdrowie fizyczne i psychiczne. Jednak tylko 1/3 osób z objawami OAB w Polsce poszukuje pomocy z powodu tych objawów ^[2]. W literaturze opisano różne przyczyny ograniczające pacjentów w poszukiwaniu pomocy z powodu OAB. Wymienia się m.in. piętno społeczne, strach przed chorobą nowotworową czy przeświadczenie o występowaniu omawianych objawów jako naturalnej konsekwencji starzenia się. Niemniej obecnie uważa się, że najistotniejszymi czynnikami ograniczającymi poszukiwanie pomocy z powodu OAB są brak edukacji społeczeństwa na temat jego występowania oraz brak odpowiedniej wiedzy na temat OAB lekarzy innych specjalności niż urolodzy. Ważną rolę odgrywają również ograniczenia w refundacji niektórych metod leczenia OAB.

DOKŁADNY WYWIAD I DZIENNIK MIKCJI PODSTAWĄ DIAGNOZY

Diagnoza OAB jest w znacznej części diagnozą przez wykluczenie. Przyjmuje się, że dokładny wywiad lekarski oraz badanie fizykalne powinny być pierwszymi krokami w ocenie pacjentów z podejrzeniem OAB. Inne jednostki chorobowe mogące prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego to m.in. inne choroby urologiczne (np. nawracające zakażenia układu moczowego, łagodny rozrost gruczołu krokowego, kamica, rak pęcherza moczowego), choroby neurologiczne (prowadzące do neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych), choroby ginekologiczne (np. wypadanie narządu rodnego, powikłania okołoporodowe), choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca, moczówka centralna lub obwodowa), choroby układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekły obturacyjny bezdech senny), choroby układu pokarmowego (np. zaparcia, nietrzymanie stolca) czy wcześniejsze operacje w obrębie miednicy lub radioterapia. Koniecznie należy zweryfikować zażywane przez pacjenta leki. Objawy OAB mogą wywoływać przede wszystkim diuretyki i sympatykomimetyki.

Najważniejszym etapem diagnostyki zespołu pęcherza nadaktywnego jest dziennik mikcji czy też prostsza jego wersja, karta częstość-objętość. Oprócz dziennika mikcji, nigdy nie zapominajmy również o odpowiednim zwalidowanym kwestionariuszu, uzupełnianym przez pacjenta, a nie przez lekarza, ponieważ udowodniono, że niedoszacowanie objawów z dolnych dróg moczowych z naszej lekarskiej perspektywy może być bardzo wysokie. Kwestionariusz dostarcza nam danych subiektywnych, z perspektywy pacjenta. Należy również zlecić badanie ogólne moczu lub posiew moczu, a wykonanie innych dodatkowych badań (m.in. ocena zalegania moczu po mikcji, badanie urodynamiczne, cystoskopia, badania obrazowe metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego) zależy od konkretnych wskazań i indywidualnej sytuacji klinicznej. Biorąc pod uwagę kompleksowość diagnostyki pacjentów podejrzewanych o OAB ważne jest, aby zajmowali się nią lekarze urolodzy, odpowiednio i kompleksowo przeszkoleni w zakresie czynności dolnych dróg moczowych.

LECZENIE

Zachowawcze leczenie OAB to postępowanie terapeutyczne bez farmakoterapii i wykonywania zabiegu operacyjnego. Obejmuje ono trzy elementy: modyfikację czynników predysponujących, zmianę stylu życia oraz fizjoterapię. Zachowawcze leczenie OAB uznawane jest za stosunkowo niedrogie i nieinwazyjne postępowanie, związane z niewielkim ryzykiem działań niepożądanych i w większości przypadków powinno stanowić pierwszą linię terapeutyczną.

Drugą linię leczenia, w codziennej praktyce klinicznej często łączoną z pierwszą linią, stanowi farmakoterapia. Leczenie farmakologiczne OAB może nie być proste i często daje ograniczone efekty ? w szczególności u pacjentów ze współistniejącym nietrzymaniem moczu. Powinno być stosowane w połączeniu z pozostałymi zachowawczymi metodami terapeutycznymi. W leczeniu farmakologicznym OAB stosuje się preparaty z grupy leków antycholinergicznych blokujące receptory muskarynowe znajdujące się w mięśniówce gładkiej ściany pęcherza moczowego oraz prawdopodobnie również w nabłonku przejściowym ? urotelium. W ten sposób zmniejsza się autonomiczne skurcze wypieracza, przynajmniej częściowo łagodząc objawy parć naglących i redukuje się liczbę epizodów nietrzymania moczu.

Nowszą alternatywę stanowią agoniści receptora beta-3 (mirabegron, obecnie nierefundowany w Polsce), rozluźniające mięśniówkę pęcherza moczowego, szczególnie wskazane w populacji starszych pacjentów, gdyż ? w przeciwieństwie do leków antymuskarynowych ? nie wpływają na obciążenie antycholinergiczne (ang. anticholinergic burden) i czynności poznawcze ^[3].

Jeżeli klasyczna farmakoterapia zawiedzie, można zastosować terapię toksyną botulinową. Jest to metoda leczenia minimalnie inwazyjnego, coraz częściej wykonywana w ramach procedury ambulatoryjnej. Obecnie zalecaną dawką w przypadku OAB jest 100 j. z powtarzanymi iniekcjami co 9-12 miesięcy. Minimalnie inwazyjną metodą leczenia OAB jest również neuromodulacja krzyżowa. Obie przedstawione minimalnie inwazyjne metody leczenia wydają się być podobnie skuteczne w prognozie długoterminowej.

W przypadku opornego zespołu pęcherza nadaktywnego, w której wszystkie powyżej wymienione metody leczenia nie przyniosły rezultatu, a także małej pojemności pęcherza moczowego lub małej podatności ścian pęcherza moczowego, pod uwagę może być brany również bardziej radykalny zabieg augmentacji pęcherza moczowego z wykorzystaniem detubularyzowanego odcinka jelita. Najczęstszą operacją jest cystoplastyka z wszyciem segmentu jelita krętego, pozwalająca na zwiększenie pojemności pęcherza i osłabienie siły skurczów wypieracza dzięki częściowemu jego rozcięciu.

Podsumowując, OAB jest częstym problemem medycznym, istotnie wpływającym na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Pomimo uciążliwości, tylko 1/3 chorych z objawami OAB poszukuje pomocy. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.

PIŚMIENNICTWO:

1. Przydacz M, Gołąbek T, Dudek P, Lipinski M, Chłosta P. Prevalence and bother of lower urinary tract symptoms and overactive bladder in Poland, an Eastern European Study. Sci Rep 2020 Nov 13;10(1):19819.
   
2. Przydacz M, Chłosta M, Dudek P, Chłosta P. Effects of overactive bladder on treatment-related behavior and quality of life in an Eastern European country: Findings from the LUTS POLAND Study. Archives of Medical Science. Ahead of print.
   
3. Przydacz M, Chłosta P. The pharmacotherapy time-to-effect of overactive bladder medications and treatment duration. Acta Poloniae Pharmaceutica ? Drug Research, vol. 77;No. 3 pp. 411-6, 2020

Artykuł Pęcherz nadaktywny ? rozpoznanie i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeśli mężczyzna jeszcze nie odczuwa dolegliwości wynikających z łagodnego rozrostu prostaty, to na początek zaleca się zmianę stylu życia. Urolog, do którego zgłosi się mężczyzna, powinien zlecić badanie USG. To konieczne dla sprawdzenia, czy mimo braku objawów (bądź tylko niewielkich) w drogach moczowych nie dzieje się nic niepokojącego, czy nie dochodzi do kamicy, czy stan górnych dróg moczowych jest prawidłowy ? mówi prof. dr hab. n. med. Jakub Dobruch, FEBU, kierownik Kliniki Urologii CMKP w Warszawie.

Czym jest łagodny rozrost prostaty i dlaczego to nie jest to samo co przerost gruczołu krokowego, chociaż objawy są podobne?

Faktycznie, te dwa pojęcia ? rozrost i przerost prostaty ? często są mylone. Być może dlatego, że objawy są takie same. Z tym że w przypadku rozrostu dochodzi do nadmiernego mnożenia się komórek stercza, zarówno gruczołowych, jak i wywodzących się z elementów podścieliska, a w przypadku przerostu ? do ich powiększania. W rezultacie prostata zwiększa objętość, powodując różne dolegliwości. Tak jak rozrost, tak i przerost prostaty nie powodują raka, choć mogą z nim współistnieć. Łagodny rozrost prostaty (BPH, bening prostate hyperplasia) dotyczy głównie mężczyzn po 50. roku życia i występuje u co drugiego mężczyzny w tym wieku. Im mężczyzna starszy, tym częstsze występowanie BPH. Po 80. r.ż. dotyczy już ok. 90 proc. tej populacji.

BPH określa się jako zespół chorobowy utworzony przez kilka elementów, o różnorodnym przebiegu klinicznym. Te elementy to: powiększenie gruczołu krokowego, przeszkoda podpęcherzykowa, objawy ze strony dolnego odcinka dróg moczowych, tzw. LUTS, oraz dysfunkcja mięśnia wypieracza pęcherza. Za najważniejsze cechy kliniczne BPH uważa się wiek, objawy ze strony dolnego odcinka dróg moczowych, powiększenie objętości stercza oraz przeszkodę podpęcherzykową, wynikającą ze wzmożonego napięcia mięśni gruczołu krokowego, cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego.

Jakie mogą być objawy łagodnego rozrostu prostaty?

To przede wszystkim osłabienie strumienia moczu, trudności w rozpoczęciu mikcji, przerywany strumień moczu, oddawanie moczu kroplami, wydłużony czas mikcji, uczucie zalegania moczu po mikcji, nietrzymanie moczu. Objawy te mogą mieć różny charakter, występować w mniejszym lub większym natężeniu, mogą być przez jakiś czas prawie niezauważalne, nie powodując żadnego dyskomfortu albo niemal niezauważalny.

To dlatego przy rozpoznaniu stosuje się zasadę ?wait and watch?, czyli ?czekaj i obserwuj??

Jeśli mężczyzna jeszcze nie odczuwa dolegliwości wynikających z łagodnego rozrostu prostaty, jeśli nie stanowi to dla niego żadnego problemu w codziennym funkcjonowaniu, to na początek zaleca się zmianę stylu życia, np. zmniejszenie ilości wypijanych płynów przed snem czy niespożywanie wieczorem owoców zawierających duże ilości wody. Ale urolog, do którego zgłosi się mężczyzna, powinien zlecić badanie USG. To konieczne dla sprawdzenia, czy mimo braku objawów (bądź tylko niewielkich) w drogach moczowych nie dzieje się nic niepokojącego, czy nie dochodzi do kamicy, czy stan górnych dróg moczowych jest prawidłowy. To właśnie pośrednio dzięki takim USG wykrywa się nowotwory nerki, pęcherza moczowego na wczesnym etapie ich rozwoju. Skuteczne leczenie przyczynia się do zmniejszenia śmiertelności z ich powodu.

To dobrze, jeśli mężczyzna przychodzi do urologa i mówi, że ma problem. Wydaje się jednak, że wielu z nich w takiej sytuacji najpierw sięga po rozmaite suplementy, których na rynku sporo. A z reklam wynika, że wystarczy sięgnąć i ? problem sam znika.

Towarzystwa urologiczne nie zajmują stanowiska wobec suplementów. Wynika to z niedostatków badań, które by potwierdziły skuteczność rozmaitych preparatów w leczeniu chorych na BPH. Niezależnie od skuteczności, badany związek może wywołać efekt placebo. Osoba, która zdecydowała się go przyjąć, uzna, że jest on pomocny. W razie problemów z prostatą kontakt z lekarzem jest niezbędny, gdyż ? jak już powiedziałem ? przy okazji diagnostyki możemy wykrywać inne choroby.

Kiedy problem jest już na tyle duży, że trzeba wejść z terapią, to jak leczy się łagodny rozrost gruczołu krokowego?

Zaczynamy od farmakoterapii, a tu mamy spory wachlarz leków, należących do kilku grup. To np. alfa-blokery, czyli leki blokujące receptor alfa-1-adrenergiczny. Hamują ten receptor w dnie pęcherza, cewce moczowej i podścielisku gruczołu krokowego, powodują rozkurcz mięśni i ułatwiają oddawanie moczu. Możemy też stosować leki hormonalne, inhibitory 5-alfa-reduktazy, które hamują konwersję testosteronu w dihydrotestosteron, hormon odpowiedzialny za powiększanie gruczołu krokowego. U wybranych chorych stosuje się także leki antymuskarynowe bądź lek pobudzający receptory beta-3-adrenergiczne. W Polsce wszystkie te leki są dostępne.

Czy łagodny rozrost prostaty ma wpływ na seksualność mężczyzny, czy może powodować zaburzenia erekcji, a jeśli, to w jakim stopniu?

Uprawianie seksu z przepełnionym pęcherzem czy innymi dolegliwościami wynikającymi z rozrostu gruczołu krokowego nie jest łatwe. Tak więc odpowiedź jest jedna: tak, BPH jak najbardziej wpływa na życie intymne mężczyzny. Oczywiście ten związek zależy od tego, na ile rozrost stercza stwarza problemy. I jeszcze jedno: niektóre leki przyjmowane na BPH mogą powodować zaburzenia wzwodu. Z drugiej strony można powiedzieć, że ponieważ łagodny rozrost stercza dotyczy mężczyzn głównie w starszym wieku, którzy już nie współżyją często, może nie jest to aż tak istotne.

Ale dla tych, którzy to robią nadal i wcale nierzadko, problem może być ważny. Nawet bardzo. Wykazano, że mężczyźni, którzy odczuwają dyskomfort z powodu rozrostu stercza, doświadczają, chociaż w różnym stopniu, zaburzeń wzwodu. I z pewnością woleliby ich nie odczuwać.

Na zaburzenia erekcji mamy dziś wiele leków, bo od czasów słynnej niebieskiej tabletki pojawiło się ich sporo. Na dodatek są coraz łatwiej dostępne ? i ze względu na to, że część z nich można nabyć bez recepty, i ze względu na niższe ceny, bo mamy generyki. Czy jednak, stosując lek zwalczający objawy łagodnego przerostu stercza, możemy stosować jednocześnie lek na zaburzenie erekcji?

Jak najbardziej. Te leki można ze sobą łączyć. Tym bardziej że niektóre z nich, jak tadalafil, lek z grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5, mają we wskazaniu również łagodzenie skutków rozrostu prostaty.

Można więc powiedzieć: dwa w jednym, bo działa na dwie jednostki chorobowe.

Tak, mężczyźni cenią to, że lek działa do 36 godz. od przyjęcia. Oczywiście ci, którzy nie mają problemów z rozrostem prostaty, mogą zażywać ten lek okazjonalnie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Jakub Dobruch: Farmakoterapia w leczeniu łagodnego rozrostu prostaty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie farmakologiczne jest w stanie zmniejszać ryzyko powikłań odległych BPH (łagodnego rozrostu gruczołu krokowego) np. ostrego zatrzymania moczu, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia konieczności leczenia zabiegowego ? mówi lek. Tomasz Wiatr z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Lekarze przywiązali się do wskaźnika PSA, nie jest on jednak wiarygodnym miernikiem profilaktyki raka gruczołu krokowego. Przypomnijmy, dlaczego.

Od czasu wprowadzenia swoistego antygenu sterczowego (prostate specific antygen, PSA) w 1969 roku oznaczenie jego stężenia w surowicy zrewolucjonizowało diagnostykę raka stercza. Antygen specyficzny dla prostaty jest specyficzny dla narządu, ale nie dla raka. W związku z tym może być podwyższony w łagodnym rozroście gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH), zapaleniu stercza i innych stanach niezwiązanych z nowotworem. Jako zmienna niezależna PSA jest lepszym predyktorem raka niż badanie per rectum (digital rectal examination, DRE) lub USG przezodbytnicze (transrectal ultrasound, TRUS). Mimo to, zasadność wykonywania oznaczeń stężenia PSA w celu rozpoznania nowotworu nadal wzbudza wiele kontrowersji.

Coraz ważniejsza jest rola badania stężenia PSA u mężczyzn z rakiem stercza po rozpoczęciu leczenia, bowiem monitorowanie tego wskaźnika u pacjentów po leczeniu radykalnym (prostatektomia lub radioterapia) jest istotnym badaniem służącym wykryciu wznowy.

Co ważne, nie ma uzgodnionych standardów pomiaru PSA. Jest to parametr ciągły, przy czym wyższe poziomy wskazują na większe prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu, ale wielu mężczyzn może mieć raka prostaty pomimo niskiego stężenia PSA w surowicy.

Jaki zatem schemat diagnostyczny powinien obowiązywać wśród pacjentów starszych, u których lekarz podejrzewa BPH?

Pierwszym krokiem w ocenie nasilenia objawów jest rzetelnie zebrany wywiad, który ma na celu zidentyfikowanie potencjalnych przyczyn i istotnych chorób współistniejących. Ważna jest informacja na temat aktualnie stosowanych leków, nawyki związane ze stylem życia, czynniki emocjonalne i psychologiczne. Lekarz korzysta też z międzynarodowej skali punktowej objawów towarzyszących chorobom gruczołu krokowego (International Prostate Symptom Score, IPSS).

Uzupełnieniem wywiadu są dzienniczki mikcji, które są szczególnie korzystne u pacjentów z objawami nykturii i/ lub zaburzeniami gromadzenia moczu. Należy również ocenić funkcje seksualne, najlepiej za pomocą walidowanych kwestionariuszy dotyczących objawów, takich jak International Index for Erectile Function (IIEF).

Następnie należy wykonać badanie przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem okolicy nadłonowej, zewnętrznych narządów płciowych, krocza i kończyn dolnych. Badanie palcem przez odbytnicę (ang. digital rectal examination, DRE; łac. per rectum) pozwala zróżnicować raka stercza lub ostre zapalenie gruczołu krokowego. U chorych z BPH badanie to umożliwia szacunkową ocenę wielkości stercza, ale nic nie mówi o przeszkodzie podpęcherzowej.

Po dokładnym wywiadzie, badaniu fizykalnym diagnostykę można rozszerzyć o badanie ogólne moczu, które jest obowiązkowe u chorych diagnozowanych z powodu LUTS, gdyż jedną z ich przyczyn może być zakażenie układu moczowego (ZUM). U chorych z przeszkodą podpęcherzową i zaleganiem moczu w pęcherzu istnieje większe ryzyko zakażeń układu moczowego.

Badanie ultrasonograficzne jako badanie powtarzalne, niedrogie i nieinwazyjne pozwala na dobrą ocenę nerek, przestrzeni zaotrzewnowej oraz jednoczesną ocenę pęcherza i prostaty. Ponadto pozwala ocenić objętość stercza i kształt gruczołu krokowego, a w ocenie pęcherza moczowego dostarcza informacji na temat: objętości moczu zalegającego po mikcji (postvoid residua , PVR), pogrubienia ścian pęcherza moczowego, niekiedy kamicy pęcherza lub guzów pęcherza (potencjalne przyczyny LUTS). Ultrasonografia przezodbytnicza (transrectal ultrasound, TRUS) nie jest wykonywana rutynowo. Pozwala na dokładniejszą ocenę objętości stercza niż badanie przezbrzuszne, oraz umożliwia ocenę wielkości strefy przejściowej.

Badanie uroflowmetryczne, jest szeroko stosowanym nieinwazyjnym testem urodynamicznym. Badania przepływowe należy przeprowadzać u wybranej grupy pacjentów, zwłaszcza przed leczeniem inwazyjnym lub gdy konieczna jest ocena patofizjologii leżącej u podstaw LUTS. Jest to pomiar tempa przepływu moczu przez cewkę podczas mikcji. Ponieważ siła strumienia zależy zarówno od wielkości przeszkody podpęcherzowej, jak i siły wypieracza, badanie to nie daje jednoznacznej odpowiedzi co do obecności przeszkody. Najważniejszym parametrem jest maksymalny przepływ cewkowy (Qmax) i kształt krzywej uroflowmetrycznej i zazwyczaj koniecznie jest dokonanie więcej niż jednego pomiaru, gdyż jeden wynik może być niemiarodajny.

Czym dysponuje nowoczesna farmakoterapia w leczeniu tego schorzenia u mężczyzn?

Farmakoterapia stanowi leczenie pierwszego wyboru u większości chorych zgłaszających LUTS, będące następstwem BPH. Oprócz zmniejszenia stopnia nasilania tych objawów, leczenie farmakologiczne jest w stanie zmniejszać ryzyko powikłań odległych BPH (np. ostrego zatrzymania moczu AUR, acute urinary retention), a także zmniejsza ryzyko wystąpienia konieczności leczenia zabiegowego. Powszechnie wiadomo, że stosowanie leków blokujących receptory ?1-adrenergiczne jest dobrą opcją leczenia objawów BPH, zmniejszającą stopień nasilenia LUTS. Mechanizm blokowania receptorów ?1-ad-renergicznych mięśni gładkich cewki moczowej, skutkuje zmniejszeniem napięcia mięśni stercza i szyi pęcherza moczowego. ?1-adrenolityki są zwykle uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu LUTS u mężczyzn ze względu na ich szybki początek działania, dobrą skuteczność oraz niski odsetek zdarzeń niepożądanych.

Kolejną grupą leków są inhibitory 5-alfa reduktazy. Finasteryd i dutasteryd skutecznie zmniejszają objętość gruczołu krokowego, powodując jego inwolucję ? zwłaszcza w zakresie części gruczołowej i podścieliska. Hamują i odwracają naturalny przebieg choroby u większości chorych i mogą być stosowane w celu zapobiegania progresji objawów LUTS spowodowanych BPH.

Skojarzone stosowanie alfa-blokera i inhibitora 5-alfa reduktazy jest postępowaniem wysoce skutecznym u mężczyzn z umiarkowanym i znacznym nasileniem dolegliwości o typie LUTS związanymi z powiększeniem gruczołu krokowego. Terapia skojarzona znacząco obniża prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zatrzymania moczu i konieczności interwencji chirurgicznej w BPH w porównaniu z monoterapią którymkolwiek z preparatów, a dodatkowo obniża ryzyko klinicznej progresji choroby.

Mężczyznom z objawami dolnych dróg moczowych LUTS leczonym ?-blokerami mogą towarzyszyć symptomy nadaktywnego pęcherza moczowego OAB (overactive bladder), co wymaga dodatkowego stosowania leków antymuskarynowych.

Leki antycholinergiczne mogą stanowić alternatywę u chorych z BPH, u których nie stwierdza się zwiększonej objętości moczu zalegającego po mikcji i u których objawy LUTS mają charakter podrażnieniowy.

Mirabegron (agonista receptora B3-adrenergicznego) jest alternatywną terapią uzupełniającą, skuteczniejszą od placebo pod względem poprawy objawów OAB i lepiej tolerowaną. Zaobserwowano, że skojarzone leczenie tamsulozyną z mirabegronem wpływa korzystnie na średnią objętość wydalonego moczu, epizodów parć naglących w ciągu doby oraz liczbę mikcji.

Warto również wspomnieć o inhibitorach fosfodiesterazy 5 (PDE5I), które zmniejszają napięcie mięśni gładkich wypieracza, prostaty i cewki moczowej.

Mimo że przeprowadzono badania nad kilkoma wybiórczymi doustnymi PDE5Is u mężczyzn z LUTS, tylko tadalafil (5 mg raz na dobę) został zarejestrowany w leczeniu męskich LUTS.

Długotrwałe leczenie PDE5I zwiększa ukrwienie i natlenienie dolnych dróg moczowych. Inhibitory fosfodiesterazy 5 mogą zmniejszać przewlekłe zapalenie prostaty i pęcherza, jednak dokładny mechanizm działania PDE5I na LUTS nadal pozostaje niejasny.

Na rynku są dostępne preparaty zawierające doksazosynę, wskazaną do podawania w objawach łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Na czym polega działanie tej substancji?

Leki z grupy ?1-adrenolityków różnią się selektywnością wobec poszczególnych podtypów receptorów, spośród których receptory ?1: A i D, zlokalizowane głównie w dolnych drogach moczowych i gruczole krokowym oraz receptory B, znajdują się w mięśniówce tętnic. Blokada receptorów ?1A i ?1D prowadzi do zmniejszenia nasilenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) związanych z łagodnym rozrostem stercza, natomiast blokada receptorów ?1B jest odpowiedzialna za efekt hipotensyjny, ale także za typowe objawy niepożądane (hipotonia ortostatyczna, omdlenia). Lekiem który jako jeden z pierwszych został wprowadzony do leczenia chorych z LUTS wywołanymi przez BPH była doksazosyna, która w równym stopniu oddziałuje na oba typy frekwencji receptorów.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Lek. Tomasz Wiatr: Nowoczesne leczenie PBH pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problem zaburzeń erekcji dotyczy kilkunastu procent mężczyzn, a odsetek ten rośnie wraz z wiekiem. Mężczyźni, odpowiadając nawet tylko anonimowo w ankietach, nie zawsze mówią prawdę, może nie rozumiejąc, na czym polegają zaburzenia erekcji, np. nie odróżniając tych okazjonalnych od tych, które już mogą stanowić problem ? mówią prof. Michał Lew-Starowicz, seksuolog, psycholog, psychoterapeuta i dr hab. n. med. Tomasz Borkowski z Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM.

Zaburzenia erekcji, określane jako ED (ang. erectile dysfunction), wydają się coraz częstszym problemem, dotyczącym coraz liczniejszej grupy mężczyzn. Jednak statystyki są dość zróżnicowane. Wynika z nich, że na ED cierpi w Polsce od 1,5 do 3 mln mężczyzn. Skąd taka rozpiętość?

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Istotnie, jest to coraz większy problem i faktycznie nie ma dokładnych statystyk. Ocenia się, że problem ED ogółem dotyczy kilkunastu procent mężczyzn, a odsetek ten rośnie wraz z wiekiem. I o ile w przypadku mężczyzn w wieku do 40. roku życia może to być ok. 13 proc, to już u tych w wieku 41-50 lat ? ok. 25 proc., a powyżej 60. roku życia powyżej 40 proc.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Rozpiętości w statystykach głównie biorą się z tego, jak stawiane są pytania w ankietach, kierowanych do mężczyzn. Ponadto mężczyźni, odpowiadając nawet tylko anonimowo w ankietach, nie zawsze mówią prawdę, może nie rozumiejąc, na czym polegają zaburzenia erekcji, np. nie odróżniając tych okazjonalnych od tych, które już mogą stanowić problem.

Dr hab. n. med. Tomasz Borkowski
Fot. Archiwum Prywatne

Przyczyn tego problemu może być wiele. Zasadniczo można wyróżnić somatyczne i psychogenne. Czy to oznacza, że tymi pierwszymi zajmuje się urolog, a od tych drugich jest seksuolog?

PROF. MICHAŁ-LEW STAROWICZ:
Co prawda rzeczywiście mamy i somatyczne, i psychogenne przyczyny zaburzeń erekcji, ale to nie jest tak, że każdy z tych specjalistów ma swój obszar działania. Na problem ED należy patrzeć dużo szerzej. I niezależnie od tego, czy mężczyzna najpierw trafi do seksuologa, kardiologa, urologa, czy do lekarza pierwszego kontaktu, dobry, doświadczony lekarz z pewnością dostrzeże, że występujące zaburzenia erekcji mogą mieć związek z jakąś chorobą somatyczną. A zaburzenia te mogą być np. pierwszym sygnałem schorzeń serca, pojawiającym się na kilka lat przed objawami ze strony układu krążenia. Jako seksuolog często jestem pierwszym lekarzem rozpoznającym takie choroby jak niewydolność serca, cukrzycę czy zaburzenia hormonalne. Co najmniej 50 proc. mężczyzn z niewydolnością serca doświadcza zaburzeń erekcji, a u większości z nich problem seksualny pojawił się przed objawami, które skłoniły ich do wizyty u lekarza rodzinnego czy kardiologa.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
U młodszych pacjentów zaburzenia erekcji mają podłoże przede wszystkim psychogenne ? to stres, zmęczenie, brak odpowiedniej ilości snu, ale też brak aktywności fizycznej, siedzący tryb życia, niewłaściwa dieta. U starszych zdecydowanie przeważają czynniki organiczne ? schorzenia cywilizacyjne, degeneracyjne, onkologiczne. Także niektóre leki stosowane w tych chorobach mogą zaburzać erekcję.

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Coraz liczniejszą grupę pacjentów stanowią ci młodzi mężczyźni, którzy wkrótce po zakończeniu edukacji zaczynają pracę w korporacjach i tej pracy całkowicie się poświęcają, nie dbając o higienę snu, odżywianie. I zwykle nie kojarzą, że to właśnie może być przyczyną ich problemów w łóżku.

A z tych problemów mogą wynikać kolejne, bo przecież sprawność seksualna to dla mężczyzny bardzo ważna sprawa. W jednym z badań online – Sexual Dysfunction Association – ponad 62 proc. mężczyzn oceniło, że ED znacznie obniżyło ich poczucie własnej wartości, ok. 30 proc. ? że wywarło negatywny wpływ na ich wspólny związek, a ponad 20 proc., że ich związek z tego powodu się rozpadł.

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Otóż to. Niepowodzenia w życiu seksualnym silnie oddziałują na nastrój, relacje w związku, a nawet funkcjonowanie w sferze zawodowej. Zwiększają lęk przed kolejnym niepowodzeniem w sypialni, a to też z kolei sprzyja zaburzeniom erekcji. Swoiste błędne koło. Mężczyźni są też często nadmiernie skoncentrowani w aktywności seksualnej na samej erekcji, taki fallocentryzm. Potencja była od wieków kojarzona ze zdrowiem, siłą i pozycją mężczyzny, co widać w wielu obrazach, rzeźbach czy innych rodzajach sztuki. Problemy z erekcją rodzą kompleksy, mężczyzna w takiej sytuacji traci poczucie własnej wartości.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Cierpią i oni, i ich partnerki. Kobiety często myślą, że może już przestały się swoim partnerom podobać, może oni się nimi znudzili, może je zdradzają. Bywa i tak, że mężczyzna, któremu przestało w łóżku wychodzić, wini o to swoją partnerkę, uważając, że ona za mało się stara. To z kolei rodzi nowe konflikty.

Na szczęście dziś leczenie zaburzeń erekcji, niezależnie od ich przyczyny, nie sprawia problemów. Ogromne możliwości daje farmakoterapia. A ilość różnych rodzajów preparatów daje możliwość wyboru tego najodpowiedniejszego dla każdego mężczyzny z ED. Jaka powinna być ta idealna terapia w przypadku zaburzeń erekcji?

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Powinna być, co oczywiste, skuteczna, bezpieczna, dobrze tolerowana, akceptowana przez partnerów. Powinna również umożliwiać spontaniczność w podejmowaniu kontaktów seksualnych. Zgodnie z zaleceniami urologicznych i seksuologicznych towarzystw naukowych lekami pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń erekcji są inhibitory fosfodiesterazy typu 5. Same w sobie nie wywołują wzwodu, ale ułatwiają jego uzyskanie i utrzymanie, dzięki wspomaganiu fizjologicznego mechanizmu erekcji. Trzeba podkreślić, że to nie są afrodyzjaki, nie wywołują podniecenia, tylko wpływają na poprawę ukrwienia i utlenowania ciał jamistych.

Aktualnie w Polsce dostępne są: sildenafil, wardenafil, awanafil oraz tadalafil. Różnią się przede wszystkim właściwościami farmakokinetycznymi. Trzy pierwsze przeznaczone są do doraźnego stosowania, zaś tadalafil, ze względu na dłuższy czas działania, może być stosowany w wyższych dawkach (10-20 mg) doraźnie lub 5 mg raz dziennie. Metodami leczenia dalszego rzutu są preparaty podawane w iniekcjach do ciał jamistych, docewkowo lub wszczepianie implantów w miejsce ciał jamistych. Pacjenci preferują oczywiście mniej inwazyjne formy leczenia, obecnie zdecydowanej większości chorych udaje się pomóc przy użyciu leków doustnych. Ich skuteczność kliniczna jest podobna, a wybór zależy w znacznej mierze od preferencji, indywidualnej tolerancji leku, ewentualnych dodatkowych (np. urologicznych) wskazań, jak w przypadku tadalafilu.

Pacjenci, u których występuje ból pleców po przyjęciu tadalafilu, chętniej będą stosowali sildenafil, awanafil lub wardenafil. Ci, którym przeszkadzają uderzenia gorąca po sildenafilu lub wardenafilu albo którzy nie chcą planować stosunku z dokładnością do kilku godzin, wybiorą raczej tadalafil, itd.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Istotną zaletą tadalafilu jest właśnie to, że działa tak długo, co pozwala na większą spontaniczność. Czasami nazywa się ten lek ?weekendową tabletką? ? mężczyzna może zażyć lek w piątek i nie spieszyć się z seksem, żeby w ciągu godziny czy choćby kilku rozpocząć współżycie. Ponadto tadalafil nie jest zależny od posiłku czy spożycia alkoholu. Z tego powodu wielu pacjentów wybiera leczenie, które pozwala na większą spontaniczność w kontaktach, po romantycznej kolacji i po kieliszku wyśmienitego wina.

Z kolei dawka 5 mg, do stosowania codziennego, jest wskazana głównie dla pacjentów, u których zaburzenia erekcji towarzyszą łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych w przebiegu rozrostu prostaty są kolejnym wskazaniem do zastosowania tadalafilu i zapewne to nie koniec wskazań, gdyż wciąż trwają badania nad jeszcze innymi zastosowaniami tego leku: np. w leczeniu kamicy moczowodowej.

To, jaki lek, w jakiej dawce zostanie zastosowany, zależy także, a może głównie, od preferencji pacjenta, od jego stylu życia, liczby podejmowanych stosunków w ciągu, powiedzmy, tygodnia, bo jeśli np. jest ich więcej niż kilka tygodniowo, to wówczas wskazana byłaby stała dawka codzienna.

W badaniach dotyczących wyborów pacjentów w kontekście porównania różnych leków, 52-71% preferowało tadalafil, ale trudno jest znaleźć jednoznaczną przyczynę, która decydowałaby o faworyzowaniu jednego leku nad drugim.

Oby tylko mężczyźni chcieli się leczyć. A z tym też chyba jest problem?

PROF. MICHAŁ LEW-STAROWICZ:
Mężczyźni mają dziś łatwiejszy dostęp do tych leków, odkąd sildenafil w dawkach 25 i 50 mg jest dostępny bez recepty. Z drugiej strony, zaburzenia erekcji powinny być konsultowane z lekarzem, chociażby właśnie w celu wczesnej diagnostyki i profilaktyki przyczyn leżących u ich podłoża oraz ustalenia najodpowiedniejszej dawki i formy przyjmowania leku. Postęp nieleczonej choroby stanowiącej przyczynę zaburzeń erekcji będzie powodował ich nasilanie się z czasem i gorszą odpowiedź na leczenie.

DR HAB. N. MED. TOMASZ BORKOWSKI:
Jeśli średnio od momentu pojawienia się zaburzeń erekcji do czasu konsultacji z lekarzem mija ok. 2 lat, a przecież w tym czasie zaburzenia się nasilają, to problem nadal istnieje. Za mało mamy edukacji w tej dziedzinie. Seks i wszystko, co się z nim wiąże, nadal pozostaje tematem tabu.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Michał Lew-Starowicz i dr hab. n. med. Tomasz Borkowski: Zaburzenia erekcji można i trzeba leczyć. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dążymy do utrwalenia wśród pacjentów potrzeby wczesnej diagnostyki. Choroby prostaty we wczesnym stadium są do pokonania, natomiast w stadium zaawansowanym są bardzo trudne do wyleczenia  ? mówi Tadeusz Włodarczyk, prezes Zarządu Głównego Stowarzyszenia Mężczyzn z Chorobami Prostaty ?GLADIATOR? im. Prof. Tadeusza Koszarowskiego.

Stowarzyszenie ?Gladiator? jest dość szczególne, ponieważ pacjentami, których zrzesza, są mężczyźni.

Nie tylko. Zajmujemy się pacjentkami i pacjentami cierpiącymi także z powodu innych nowotworów urologicznych.

Powstało jednak po to, by zajmować się problemami mężczyzn z chorobami prostaty.

A na początku kontaktowały się z nami przede wszystkim kobiety. Zaczęło się dość przypadkowo. Na ulicy spotkałem znajomego, który wracał z centrum onkologii ze spotkania stowarzyszenia amazonek. Tam jeden z profesorów urologów zaproponował założenie stowarzyszenia mężczyzn ze schorzeniami prostaty. Zaproponowałem, żebyśmy się nazywali Gladiator, ponieważ to symbolizuje walkę. Z tym że gladiatorzy widzieli swojego przeciwnika, a my nie. Nasz przeciwnik działa potajemnie i dlatego trudniej jest z nim walczyć. Zaczęliśmy w 2002 roku. Na początek uruchomiliśmy telefon zaufania. Okazało się, że to był strzał w dziesiątkę. Przez pierwsze trzy, cztery lata dzwoniły do nas tylko kobiety, żony, matki, wnuczki. Czasem zdarzało się, że zza pleców kobiety, która z nami rozmawiała, słychać było głos: ?A zapytaj jeszcze o to?. Zaczęliśmy więc drukować broszury, ulotki, poradniki. Nawiązywaliśmy kontakty ze specjalistami, profesorami. Po jakimś czasie to zaczęło się zmieniać. Dziś na telefon zaufania dzwonią już w 95 proc. mężczyźni, ale to kosztowało naprawdę wiele pracy. W 2005 roku rozpoczęliśmy drukowanie biuletynu ?Gladiator?, w którym umieszczamy mnóstwo informacji dotyczących raka prostaty, nerki, pęcherza moczowego czy jądra. Uruchomiliśmy także stronę internetową. Edukujemy pacjentów. Myślę, że również dzięki naszym działaniom prostata przestała być tabu.

Cały czas dążymy do utrwalenia wśród pacjentów potrzeby wczesnej diagnostyki. Choroba we wczesnym stadium jest do pokonania, natomiast w stadium zaawansowanym jest bardzo trudna do wyleczenia.

Jak ocenia Pan dostęp do diagnostyki przed pandemią?

Dostęp do urologa zawsze był możliwy. Jednak potrzebne było skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. Na Zachodzie standardem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny. Wtedy łatwo wykryć początkowe stadium choroby i walczyć z nią za pomocą niedrogich terapii. Natomiast u nas robi się ultrasonografię prostaty. Na USG prawie nic nie widać poza tym, że jest powiększona. Leczenie często rozpoczyna się wtedy, gdy choroba jest już w stopniu zaawansowanym. A wówczas terapie są już bardzo drogie.

A jak wygląda sytuacja chorych w czasie pandemii?

Pacjenci się boją. Wielu umiera, ponieważ w większości są to ludzie w wieku zaawansowanym. Niezależnie od nowotworów urologicznych mają też mnóstwo innych dolegliwości. Wysyłamy w ostatnim czasie materiały do wielu pacjentów, a przesyłki wracają, bo adresat zmarł. Pacjenci mają też teraz problem z dostaniem się do onkologa, ponieważ wiele szpitali, w których się leczyli, zostało podporządkowanych pandemii. Ciągłość leczenia w wielu przypadkach została bardzo mocno zachwiana.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Stowarzyszenie ?GLADIATOR?

telefon zaufania: +48 502 438 648

(czynny codziennie od 8.00 do 20.00);

adres e-mail: stowarzyszenie.gladiator@poczta.fm.

Artykuł Tadeusz Włodarczyk: Dzięki naszym działaniom prostata przestała być tematem tabu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niezwykle ważne jest, żeby środowisko urologiczne rozumiało kierunek przemian i aktywnie kształtowało przyszły obraz urologii w Polsce. Są ośrodki zagranicą, które wykonują nawet kilka tysięcy operacji jednego rodzaju i tylko tym się zajmują; ich wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Nie należy więc dziwić się, że właśnie taki kierunek zmian jest obecnie przyjmowany – mówi dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU, konsultant krajowy w dziedzinie urologii.

Czy to prawda, że większość pacjentów urologicznych to pacjenci chorzy na nowotwory?

Z danych NFZ wynika, że ok. 40 proc. pacjentów hospitalizowanych w oddziałach i klinikach urologicznych ma rozpoznanie uroonkologiczne. To ogromna liczba pacjentów, która stale rośnie. W wiodących ośrodkach urologicznych, w których wykonuje się dużą liczbę procedur chirurgicznych, odsetek pacjentów z nowotworem może być dużo wyższy, i sięgać nawet 80 proc. Łącznie nowotwory urologiczne stanowią aż 23 proc. wszystkich nowotworów w Polsce.

Jaka jest obecnie sytuacja uroloonkologii w Polsce? Jak wpłynęła na nią epidemia COVID-19?

Znacząco spadła liczba wykonywanych procedur urologicznych o ok. 30-60 proc.  w stosunku do liczby operowanych w roku 2019. Spadek dotyczy nie tylko leczenia, ale także diagnostyki. Część procedur została odroczona, ponieważ zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ, przez prawie 9 miesięcy nie wykonywano operacji planowych, ograniczając działalność bieżącą do operacji w nowotworach oraz w stanach zagrożenia zdrowia i życia. Ok. 300 łóżek zostało czasowo przesuniętych z puli urologicznej do puli ?covidowej?. Spadek dotyczy również porad w AOS, wykonywanych badań diagnostycznych (USG, CT, MRI, cystoskopia, biopsja stercza). Lockdown w medycynie, szczególnie w pierwszych miesiącach (marzec-maj), a później w drugiej fali (październik-grudzień) wywarł ogromny wpływ na kształt systemu ochrony zdrowia, co prawdopodobnie spowoduje wzrost zapotrzebowania na wykonywanie odroczonych procedur w nadchodzących miesiącach. Nie bardzo wiadomo, jak ten problem rozwiązać, gdyż nie jesteśmy przygotowani na przyjęcie zwiększonej liczby pacjentów. Mogą wydłużyć się kolejki i pojawić problemy z dostępnością do usług specjalistycznych. Prawdopodobnie część pacjentów zostanie zdiagnozowana w późniejszych fazach choroby.

Epidemia COVID-19 nałożyła się na problemy, które istniały już wcześniej. Środowisko urologiczne oczekuje na zmiany w taryfikacji procedur urologicznych, które w większości są niedofinansowane. Porównywalne procedury w chirurgii ginekologicznej, chirurgii ogólnej, czy chirurgii onkologicznej są dużo lepiej wycenione niż w urologii. Tak więc dziś musielibyśmy planować zwiększenie wykonywania procedur, które są deficytowe, co pogłębi problemy szpitali. Dlatego wydaje mi się, że sytuacja w onkologii urologicznej jest trudna i wymaga przemyślanych decyzji dotyczących organizacji ochrony zdrowia. Wszystko, co dotyczy urologii onkologicznej, wymaga nałożenia na istotne zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce, które właśnie następują, czyli na Narodową Strategię Onkologiczną i Krajową Sieć Onkologiczną. To wieloletni plan wprowadzania kompleksowych zmian w polskiej onkologii, którego celem jest poprawa wyników leczenia nowotworów złośliwych.

W urologii tkwi potencjał znaczącej poprawy w zakresie raka stercza (najczęściej występujący nowotwór złośliwy u mężczyzn w Polsce), raka nerki i raka pęcherza moczowego, głównie w zakresie leczenia radykalnego.  Warunkiem niezbędnym do uzyskania poprawy leczenia jest podwyższenie wyceny kluczowym procedur uroonkologicznych, co pozwoli na wsparcie technologiczne procedur minimalnie inwazyjnych (np. chirurgia robotowa). Drugim elementem jest promowanie kompleksowej opieki wielospecjalistycznej w tych nowotworach, ułatwiającej poruszanie się chorego w systemie, pod nadzorem urologa.

Jak ocenia pan z punktu widzenia pacjentów z nowotworami urologicznymi Narodową Strategię Onkologiczną?

Pozytywnie oceniam fakt, że rozwiną się programy profilaktyki nowotworów, w systemie opieki onkologicznej pojawią się koordynatorzy, uruchomione zostaną mechanizmy płacenia na jakość leczenia. To wyraźny sygnał zmian na lepsze. Narodowa Strategia Onkologiczna, Krajowa Sieć Onkologiczna, zapowiadane zmiany systemowe mają przynieść poprawę sytuacji chorych na nowotwory. Nie potrafię jednak na obecnym etapie w tę strategię wpisać chorych na nowotwory urologiczne, których w Polsce co roku diagnozuje się w oddziałach i klinikach urologii zlokalizowanych poza regionalnymi centrami onkologii. Jest to blisko 80 tys. pacjentów z nowotworami urologicznymi: pęcherza moczowego, prostaty, nerki, jądra, prącia, górnych dróg moczowych i przestrzeni zaotrzewnowej. Kluczowym zagadnieniem, które zdecyduje o przyszłym kształcie urologii, jest miejsce onkologii urologicznej w Sieci Onkologicznej i Narodowej Strategii Onkologicznej. Niestety, nie jest pewne, czy inwestycje i planowane zmiany w onkologii obejmą również onkologię urologiczną, której procedury diagnostyczne i lecznicze są w dużej mierze wykonywane na bazie oddziałów i klinik urologii. Gremia decyzyjne postrzegają onkologię przez pryzmat ośrodków stricte onkologicznych, centrów onkologii, radioterapii etc. Nie widać zainteresowania rozwojem metod chirurgicznego leczenia radykalnego ? jak dotąd najskuteczniejszego sposobu walki z rakiem. Urolodzy mogą się spodziewać stopniowego ograniczania finansowania procedur onkologicznych wykonywanych w małych ośrodkach. Prostatektomia radykalna, cystektomia radykalna, operacje nerkooszcżędzające i inne wysokospecjalistyczne i kosztochłonne procedury zostaną przekierowane w systemie do wybranych ośrodków, gdzie będzie można objąć chorych skoordynowaną opieką wielospecjalistyczną.    

Część oddziałów i klinik urologicznych, gdzie są realizowane także procedury onkologiczne, może stracić możliwość ich wykonywania w ramach kontraktowania. Prawdopodobnie z czasem pojawią się duże ośrodki (również tworzone w centrach onkologii), gdzie tego typu procedury będą wykonywane w dużej ilości (ośrodki referencyjne). Stwarza to pewne zagrożenie dla integralności urologii: można sobie mianowicie wyobrazić sytuację, że centra onkologii, finansowane z NSO, będą w stanie stworzyć od nowa ośrodki urologii onkologicznej, zatrudniając urologów do realizowania wybranych procedur. Nie będzie w tym nic złego, jeśli wyniki leczenia okażą się lepsze. Niestety, w Polsce jak na razie nie mamy sposobu określania wyników leczenia, nie został on określony przez płatnika jako warunek sposobu finansowania. Jednak zgodnie z zapowiedziami ministra Adama Niedzielskiego, pojawia się szansa, że płatnik będzie regulował wartość refundacji w oparciu o mierzalne kryteria jakości. W tym upatruję ogromnej szansy dla urologii, która w stosunkowo krótkim czasie jest w stanie poprawić całkowite przeżycia (OS) i przeżycia swoiste dla raka (CSS) u chorych na kluczowe nowotwory urologiczne o kilka, a nawet kilkanaście punktów procentowych.  

Ośrodki, które będą miały lepsze wyniki leczenia, dostaną więcej pieniędzy?

Z punktu widzenia organizatora systemu ochrony zdrowia wydaje się oczywistym, że ośrodek wykonujący więcej procedur, robi to lepiej. Potwierdzają to wyniki ośrodków w wielu krajach, które wszakże mają wieloletnią tradycję, przez wiele lat prowadzono w nich politykę inwestycyjną, kadrową której skutkiem jest ciągła poprawa wyników leczenia. Należałoby iść ich tropem, najpierw jednak trzeba określić wskaźniki jakościowe, których osiągnięcie warunkowałoby lepsze finansowanie. Innymi słowy ? promować jakość leczenia, a nie tylko ilość. W ten sposób najlepsze ośrodki szybko stałyby się największymi. Kluczem do oceny jakości jest rejestr chorych. Projekt rejestru chorych na raka stercza złożyłem na ręce ministra zdrowia latem ubiegłego roku.

Urolog powinien zachować kluczową rolę w zespole specjalistów zajmujących się leczeniem nowotworów urologicznych. Odpowiada on za rozpoznanie, ocenę stopnia zaawansowania, wybór strategii postępowania, przeprowadzenie leczenia chirurgicznego i obserwację po leczeniu. Pozwala to zasadniczą część pacjentów leczyć radykalnie. W Polsce rocznie u blisko 5 tys. pacjentów wykonuje się operację z powodu raka nerki; na 19 tys. nowych przypadków raka prostaty wykonuje się ok. 8 tys. radykalnych operacji urologicznych. Te liczby pokazują, jak istotną rolę odgrywa leczenie chirurgiczne w rękach urologów. Dlatego wyniki leczenia nowotworów w Polsce można poprawić, przesuwając inwestycje i wysiłek organizacyjny na wcześniejsze etapy choroby nowotworowej. Nie możemy być skoncentrowani wyłącznie na kosztownych metodach leczenia paliatywnego. Oczywiście, rozumiem konieczność włączania nowych metod leczenia systemowego, jeśli jednak chcemy poprawić długotrwałe przeżycia, to musimy koncentrować się na tym, co jest wcześniej: na programach profilaktycznych, badaniach skriningowych, poprawie skuteczności metod diagnostycznych, oraz nowych metodach leczenia chirurgicznego. Temu służyć ma retaryfikacja procedur urologicznych, oraz włączanie nowych procedur do koszyka świadczeń gwarantowanych, promując te o najwyższej skuteczności, czyli operacje laparoskopowe i laparoskopowe w asyście robota chirurgicznego. Jeśli uda się usprawnić proces diagnostyki i leczenia radykalnego, to coraz mniej osób będzie wymagać leczenia paliatywnego z zastosowaniem kosztownego leczenia systemowego: chemioterapii, radioterapii, immunoterapii, w czym specjalizują się ośrodki onkologiczne.

Onkologia zbyt często kojarzy się z pacjentami leczonymi paliatywnie za pomocą radioterapii, chemioterapii i innych metod leczenia systemowego. Te metody oczywiście należy rozwijać, konieczne jest jednak uwzględnienie chirurgii na polu onkologii. Problem dotyczy w równej mierze innych dziedzin chirurgicznych ? neurochirurgii, laryngologii, torakochirurgii, chirurgii ogólnej, onkologicznej, onkologii ginekologicznej i in.

A jeśli chodzi o strategię leczenia poszczególnych nowotworów urologicznych, to jakie byłyby najważniejsze zmiany?

Jeśli chodzi o raka nerki, konieczny jest rozwój technik operacyjnych w zakresie operacji nerkooszczędzających. Ich liczba w Polsce jest wciąż co najmniej dwa razy mniejsza niż w krajach wysoko rozwiniętych. Nadal zbyt wielu chorych jest operowanych radykalnie, z usunięciem nerki. Na świecie ok. 70-80 proc. osób z guzem nerki jest leczonych nerkooszczędzająco, zazwyczaj laparoskopowo lub laparoskopowo z asystą robota chirurgicznego. Konieczna jest pilna poprawa wyceny operacji laparoskopowych nerkooszczędzających. Oczywiście, rozwijają się również nowoczesne metody leczenia systemowego (immunoterapia) stosowane w ramach programu lekowego w chorobie przerzutowej. Dzięki nowoczesnemu leczeniu w ostatnich 10 latach czas przeżycia chorego z przerzutowym rakiem nerki znacznie się wydłużył: z 12 do blisko 40 miesięcy.

Ogromny postęp dokonuje się w leczeniu raka prostaty: znacząco wzrasta dostępność do wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego, przy ograniczonym dostępie do biopsji fuzyjnej, która niestety nie jest refundowana. Złożyłem wniosek do ministra zdrowia o zakup, w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, 15 systemów do wykonywania biopsji fuzyjnej dla potrzeb ośrodków urologicznych. Nie znam jednak jeszcze decyzji w tej sprawie. Znacząco wzrasta dostęp do PSMA PET. Coraz więcej ośrodków publicznych dysponuje robotem chirurgicznym da Vinci ? najnowocześniejszym narzędziem wspomagającym optymalizację procesu leczenia. Wszystko to pokazuje, że poprawia się diagnostyka raka prostaty.

Z kolei w leczeniu paliatywnym zaawansowanego raka prostaty pojawiają się nowe linie leczenia hormonalnego w różnych wskazaniach; niektóre opcje terapii są już dostępne w Polsce, a niektóre zapewne niedługo będą dostępne w ramach programu lekowego B56. Jest on, co bardzo ważne, otwarty dla urologów. Aktywność urologów na tym polu ma kluczowe znaczenie dla zachowania kluczowej roli w leczeniu raka gruczołu krokowego. Urolodzy powinni być otwarci, aplikować do oddziałów wojewódzkich NFZ, by uzyskać kontrakt na prowadzenie chorych w ramach tego programu.

W raku pęcherza moczowego warto podkreślić lepszą dostępność do BCG terapii ? z czym w ostatnich latach był duży problem. To samo dotyczy chemioterapii dopęcherzowej, w postaci wlewek z mitomycyny. Te techniki są coraz powszechniej stosowane, co daje szansę na poprawę odległych wyników leczenia chorych. Czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia w sprawie wniosku o dofinansowanie zmiany standardu cystoskopii w Polsce na cystoskopię giętką z cyfrowym obrazem wysokiej rozdzielczości i dokumentacją fotograficzną badania (ze środków Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych). Mam nadzieję, że dzięki temu uda się poprawić jakość cystoskopii diagnostycznej w Polsce. Rzecz jasna, potrzebna jest nowa rzetelna wycena cystoskopii wykonywanej tą metodą pozwalająca pokryć rzeczywiste koszty procedury wykonywanej w ramach AOS.

Powstają Breast Cancer Units, Lung Cancer Units; czy podobne ośrodki kompleksowego leczenia powinny powstać w przypadku nowotworów uologicznych?

Na zlecenie Ministerstwa Zdrowia stworzono, we współpracy ze środowiskiem urologów, modele opieki skoordynowanej w podstawowych nowotworach urologicznych. Pomysł pochodzi pod prof. Piotra Chłosty ? prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego, który przed 3 laty powołał zespół w celu opracowania podstaw opieki skoordynowanej w raku stercza, pęcherza moczowego i nerki, przedstawione w formie raportów ministrowi zdrowia w latach 2019-2020. Dużą rolę w tworzeniu ostatecznego kształtu tej koncepcji odegrała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Modele te mają stanowić podstawę dla tworzenia centrów kompetencji (Prostate Cancer Units, Uro-Cancer Units), które będą stanowić zasadniczy element efektywnej opieki uroonkologicznej. Najważniejszy będzie jednak sposób wprowadzenia tych modeli do systemu. Od tego będzie zależeć powodzenie całego przedsięwzięcia. Urolog powinien pełnić kluczową rolę w modelu opieki skoordynowanej. 

Jak pan ocenia perspektywy urolologii na najbliższe lata?

Sądzę, że najbliższe lata będą przełomowe dla urologii. Jest niezwykle ważne, by środowisko urologiczne rozumiało kierunek przemian i aktywnie kształtowało przyszły obraz urologii w Polsce. Są ośrodki zagranicą, które wykonują nawet kilka tysięcy operacji jednego rodzaju i tylko tym się zajmują. Ich wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Nie należy więc dziwić się, że właśnie taki kierunek zmian jest obecnie przyjmowany. Nie chodzi tu o restrykcje wobec ośrodków, które wykonują mniej operacji, tylko o losy chorych. Ważne jest jednak, żeby mimo tych zmian, urolodzy zachowali kluczową rolę w procesie diagnozowania i leczenia nowotworów urologicznych.

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU, konsultant krajowy w dziedzinie urologii, Kierownik Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, członek Krajowej Rady Onkologii, konsultant Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Artykuł Prof. Artur Antoniewicz: Najbliższe lata będą przełomowe dla urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podkreślenie roli lekarza urologa, który w zasadniczej mierze zajmuje się uroonkologią, czyli leczeniem chorych na raka wywodzącego się z układu moczowego; wykształcenie specjalistów w zakresie urologii, mających prestiżowy tytuł FEBU; urealnienie wycen procedur urologicznych – to ważne wyzwania dla polskiej urologii na 2021 rok – mówi prof. dr hab. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Opowiada też o najważniejszych wydarzeniach 50. zjazdu PTU.

Jubileuszowy, 50. zjazd Polskiego Towarzystwa Urologicznego, był inny niż wszystkie, nie tylko ze względu na czas pandemii. Co ważnego się podczas niego wydarzyło?

Pandemia zmusiła nas, by przestrzegać bezpieczeństwa wykładowców, wszystkich członków PTU i partnerów, a jednocześnie chcieliśmy, żeby kongres nie miał wyłączne charakteru telewizyjnego, tylko miał znamiona profesjonalnego wydarzenia. Wykorzystaliśmy doświadczenia uczestnictwa w kongresach, które odbywały się w czasach pandemii, również najpoważniejszych organizacji urologicznych na świecie, m.in. europejskiego i amerykańskiego towarzystwa urologicznego. Wypracowaliśmy jednak nową formułę ? obrady były transmitowane z sali profesjonalnego studia w Poznaniu. Oparliśmy się na sesjach programowych i referatowych, a sesje plakatowe i wideo przenieśliśmy na 2021 r.

Jakie były najważniejsze tematy poruszane podczas Kongresu?

Było ich wiele. Rozmawialiśmy m.in. o holistycznym podejściu do leczenia chorych na raka gruczołu krokowego; zderzyliśmy trzy punkty widzenia: urologa, onkologa klinicznego i onkologa radioterapeuty, opierając się na sytuacjach klinicznych. Zaprezentowaliśmy wyniki kwestionariusza Wirtualny Pacjent, który uwzględniał wielowymiarowy profil chorego na zaawansowanego raka gruczołu krokowego, widziany z perspektywy lekarza prowadzącego. Omówiliśmy zaburzenia erekcji, dużo uwagi poświęciliśmy dolegliwościom ze strony dolnych dróg moczowych, zastanawiając się, na ile są to objawy z zaniedbania. Była też okazja, by przedstawić wyniki pierwszego w Polsce badania populacyjnego, wykonanego przez Zespół Katedry Urologii UJ. Ta sesja pokazała, że dolegliwości ze strony dolnych dróg oddechowych mają fundamentalne znaczenie dla jakości życia pacjentów, a jej poprawa, dzięki metodom opartym o EBM, jest ważnym zadaniem urologa. Najczęstszym objawem tych dolegliwości jest nokturia, która występuje u prawie 50 proc. mężczyzn i ponad 55 proc. kobiet. Nocna poliuria, czyli wydalanie w nocy objętości przekraczającej 20 proc. dobowej zbiórki moczu (u osób młodych) i 33 proc. (u osób po 65. roku życia) powoduje konieczność wstawania w nocy nawet u 80 proc. pacjentów. Skuteczne leczenie nocnej poliurii jest jednym z kluczowych elementów leczenia zaburzeń oddawania moczu. Podczas sesji na temat LUTS (lower urinary tract symptoms) była też mowa, że istnieje szereg różnych fenotypów LUTS u kobiet i mężczyzn; u kobiet najczęściej LUTS towarzyszy schorzeniom współistniejącym.

Rozmawialiśmy o nowych terapiach w leczeniu chorych na opornego na wytrzebienie raka gruczołu krokowego w stadium bez przerzutów i w stadium przerzutowym oraz o konieczności szybszego wdrożenia nowoczesnego leczenia przed chemioterapią, gdyż oznacza to uzyskanie lepszych wyników leczenia. Warte podkreślenia jest też, że to urolog jest liderem interdyscyplinarnego zespołu specjalistów zajmujących się leczeniem chorych z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego. Jest odpowiedziany za leczenie chirurgiczne, leczenie powikłań, a możliwość stosowania przez urologów terapii drugiego rzutu ma szansę poprawić odległe wyniki i skrócić czas oczekiwania na rozpoczęcie nowoczesnego leczenia. W skład zespołu klinicznego powinien też wchodzić psycholog kliniczny, gdyż choremu i jego rodzinie niezbędne jest wsparcie psychiczne, a także rzetelna informacja na temat leczenia o najwyższej skuteczności.

Integralną częścią kongresu jest Szkoła Urologii Komitetu Edukacji PTU, której twórca to prof. Andrzej Borówka, jeden z najwybitniejszych urologów przełomu XX i XXI stulecia. Obecnym przewodniczącym szkoły jest prof. Jakub Dobruch. Szkoła Urologii podczas tegorocznego kongresu dotyczyła również dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Tę sesję przygotowali dr Mikołaj Przydacz, dr Anna Katarzyna Czech, dr Maciej Oszczudłowski i dr Michał Skrzypczyk. Sesja pokazała, że urologia czynnościowa może w przyszłości stać się bardzo silną gałęzią urologii.

W wyniku wirtualnego głosowania wszystkich członków obecnych na kongresie honorowe członkostwo PTU przyznano trzem wybitnym urologom; byli to prof. Bernard Malavaud z Tuluzy, jeden z pionierów endoskopowej resekcji guzów pęcherza moczowego i wielki przyjaciel polskiej urologii; prof. Shahrokh Shariat, szef kliniki uniwersyteckiej w Wiedniu, współtwórca programu krakowsko-wiedeńskich spotkań urologicznych oraz prof. Romuald Zdrojowy, prorektor UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu i szef tamtejszej katedry urologii.

W tym roku jedną z najcenniejszych i najbardziej prestiżowych nagród przyznawanych przez Polskie Towarzystwo Urologiczne ? nagrodę im. prof. Tadeusza Krzeskiego, dla autora najlepszej pracy doktorskiej obronionej w roku poprzedzającym kongres ? otrzymali ex aequo dr Mikołaj Przydacz za pracę ?Eksperymentalne metody leczenia chorych na nietrzymanie moczu? oraz dr Mieszko Kozikowski za pracę ?Badania nad przydatnością obrazowania metodą wieloparametycznego rezonansu magnetycznego do oceny klinicznego stopnia zaawansowania raka stercza u chorych poddanych prostatektomii radykalnej?. To bardzo obiecujący urolodzy, słuchając ich wystąpień, nie mam wątpliwości, że w przyszłości będą z sukcesami kontynuować karierę akademicką.

Czy Kongres spełnił oczekiwania?

Tak, wzięła w nim udział nadspodziewanie duża liczba członków PTU; było ich ponad 1000, nie licząc gości, członków wspierających, przedstawicieli firm farmaceutycznych. Oczywiście, taka forma nie zastąpi bezpośrednich rozmów, interakcji wykładowców z audytorium i koleżeńskiej atmosfery, która coraz bardziej dominuje na każdym kongresie PTU, jednak był on wielkim sukcesem. Mam jednak nadzieję, że podczas kolejnego kongresu, w tym roku, będziemy mogli wszyscy spotkać się osobiście.

Czy mimo pandemii w Polsce rozwijała się chirurgia robotowa? Czy polscy urolodzy mogą z nich korzystać, a pacjenci być nimi leczeni?

Roboty chirurgiczne znajdują się dziś zarówno w wielu instytucjach akademickich, szpitalach szczebla wojewódzkiego, jak szpitalach prywatnych. Dostęp do chirurgii robotowej istnieje, choć ta procedura nadal nie doczekała się refundacji. Pandemia spowodowała, że liczba wykonywanych przypadków operacji zmniejszyła się; zwłaszcza w szpitalach publicznych, akademickich. Wiele z nich zostało przemianowanych w szpitale jednoimienne, a potem specjalistyczne covidowe. Część operacji była odraczana, ponieważ ośrodki skupiały się na leczeniu w sytuacjach pilnych. Poza tym często sami chorzy rezygnowali z planowego leczenia, obawiając się zakażenia koronawirusem.

Technika robotowa nie jest refundowana, jednak warto podkreślić, że techniki małoinwazyjne są coraz powszechniej stosowane i wypierają klasyczne operacje.

System triażowy, który PTU opracował już w marcu ubiegłego roku, spowodował, że wiele chorób zostało nim objętych. Wszystkie zabiegi, które były pilne, a ich nieprzeprowadzenie zagroziłoby utratą życia lub zdrowia, były wykonywane. Również w Szpitalu Uniwersyteckim UJ, który początkowo był szpitalem jednoimiennym, a potem wysoko specjalistycznym, przeprowadzaliśmy operacje, również tak skomplikowane jak usunięcie czopa nowotworowego wrastającego do jam serca u chorych na raka nerki.

Jakie są najważniejsze wyzwania na 2021 rok, jeśli chodzi o urologię?

Po pierwsze, podkreślenie roli lekarza urologa, który w zasadniczej mierze zajmuje się uroonkologią, czyli leczeniem chorych na raka wywodzącego się z układu moczowego. Urolog jest dla nich lekarzem pierwszego kontaktu, liderem interdyscyplinarnego zespołu.

Drugie wyzwanie to wykształcenie kolejnych specjalistów w zakresie urologii, mających prestiżowy tytuł FEBU. Dzięki temu nie ma luki pokoleniowej, jeśli chodzi o urologów, jesteśmy spokojni o przyszłość pacjentów urologicznych.

Fundamentalnym wyzwaniem jest też urealnienie wycen procedur urologicznych ? nakłady inwestycyjne na sprzęt, diagnostykę i leczenie chorych znacznie przewyższają ich wycenę, przez co ośrodki inwestujące w nowoczesny sprzęt i leczenie ponoszą straty finansowe. Urologia w każdym kraju ?starej? UE jest dla menedżerów opłacalna, ponieważ istnieje realna wycena procedur. Nikt nie dziwi się, że za mercedesa trzeba zapłacić tyle samo w Polsce, jak w Niemczech czy Francji; to samo powinno dotyczyć wycen procedur leczniczych. Operacja, która w Polsce ? bez względu na to, czy jest wykonana metodą klasyczną, laparoskopową, czy laparoskopową w asyście robota ? kosztuje 6,8 tys. zł, w Niemczech kosztuje 35 tys. euro, a w USA 100 tys. USD. Każdy pacjent w Polsce chce być leczony najlepszymi metodami, jednak żeby o tym myśleć, konieczne jest urealnienie wyceny procedur.

Artykuł Prof. Piotr Chłosta: Kronika Zjazdu PTU i wyzwania dla polskiej urologii na 2021 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Co najmniej 1/3 kobiet przed 24. r.ż. ma już pierwszy epizod zakażenia układu moczowego, u połowy z nich te zakażenia nawracają. Przyczyny tego stanu postrzegamy głównie w aktywności seksualnej ? w trakcie aktu płciowego ułatwiony jest pasaż bakterii z przedsionka pochwy do pęcherza moczowego ? mówi dr hab. n. med. Sławomir Poletajew z II Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Młode kobiety są szczególnie narażone na infekcje układu moczowego. Jaki jest patomechanizm tych schorzeń?

Skala problemu jest bardzo duża. Oceniamy, że co najmniej połowa kobiet w ciągu życia dozna zakażeń układu moczowego. I co najmniej 1/3 kobiet przed 24. r.ż. ma już pierwszy epizod zakażenia. Mówię pierwszy, dlatego że u połowy z nich te zakażenia nawracają. Przyczyny tego stanu postrzegamy głównie w aktywności seksualnej, częstej zmianie partnerów, co należy do najważniejszych czynników ryzyka infekcji układu moczowego.

Czy znamy mechanizm powstawania tych zakażeń?

Kiedy mówimy o niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego, czyli zakażeniu występującym u kobiety, która nie ma żadnych zidentyfikowanych zaburzeń czynnościowych czy anatomicznych w obrębie układu moczowego, to mechanizmem powstawania tego zakażenia jest najczęściej wstępująca droga bakterii z okolicy przedsionka pochwy i odbytu. Bakterie wstępują poprzez krótką i szeroką cewkę moczową do pęcherza moczowego, a tam wywołują reakcję zapalną i wystąpienie objawów. Aktywność seksualna jest o tyle ważna, że w trakcie aktu płciowego ułatwiony jest pasaż bakterii z przedsionka pochwy do pęcherza moczowego. Stąd proste zalecenie, by kobiety bezpośrednio po współżyciu oddawały mocz. Strumień moczu wypłukuje bakterie z cewki moczowej. Przy czym to, o czym mówię, jest w sferze domysłów czy logicznych wytłumaczeń, które nie zostały potwierdzone naukowo. Od lat wierzymy właśnie w taki mechanizm.

Jaki powinien być zatem algorytm postępowania przy nawracających zakażeniach?

Przy nawrotowych zakażeniach układu moczowego powinniśmy pamiętać o dwóch kwestiach. Pierwsza to leczenie ostrego epizodu nawrotowego zakażenia, a druga ? zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnego zakażenia, czyli profilaktyka wtórna. Ważne jest też rozróżnienie nawrotu zakażenia od zakażenia przetrwałego oraz bezobjawowej bakteriurii. Niejednokrotnie zdarza się tak, że nie dochodzi do nawrotu, ale tak naprawdę to poprzednie nie zostało wyleczone. U pacjentek z nawrotowym zakażeniem układu moczowego warto sprawdzić i wykonać posiew moczu, by po leczeniu mieć przekonanie, że było ono skuteczne. Nawrotowe zakażenie układu moczowego według definicji to co najmniej 3 epizody zakażeń w ciągu roku lub 2 w ciągu 6 miesięcy. Z kolei bezobjawowa bakteriuria dotyczy aż 20 proc. kobiet i z wyłączeniem szczególnych sytuacji nie wymaga żadnego leczenia.

 Jaką grupę chemioterapeutyków o działaniu bakteriobójczym ma do wyboru lekarz?

Kierujemy się aktualizowanymi co roku zaleceniami postępowania opracowanymi przez ekspertów Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. W niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet w pierwszej linii leczenia należy rozważyć stosowanie pojedynczej dawki fosfomycyny, alternatywnie nitrofurantoiny, której nie należy mylić z furazydyną, trzecią opcją jest piwampicylina. W Polsce dostępna jest wyłącznie fosfomycyna, zalecana do stosowania w pojedynczej dawce. Istnieje niepokój wśród lekarzy, że jedna dawka to za mało. Jednak wyniki badań naukowych potwierdzają, że jedna dawka jest skuteczna, przy czym czas do ustąpienia objawów trwa typowo 2-3 dni. Nie ma konieczności sięgania po kolejne leki. Warto również zaznaczyć, że fosfomycyna nie powinna być standardowo stosowana do leczenia zakażeń układu moczowego u mężczyzn.

Europejskie Towarzystwo Urologiczne wskazuje również inne możliwości. Tutaj wymienia się cefalosporyny I generacji, trimetoprim, stosowany 2 razy dziennie przez 5 dni lub trimetoprim w połączeniu z sulfametoksazolem, czyli kotrimoksazol, stosowany przez 3 dni.

Czy alternatywa w postaci trimetoprimu sprawdza się w praktyce klinicznej?

Jak najbardziej, została zresztą poparta dowodami naukowymi i zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, a ja się pod nimi podpisuję. Jest to alternatywa wobec standardowego leczenia. W Polsce musimy z niej korzystać, ponieważ z trzech zalecanych w pierwszym rzucie leków dostępna jest tylko fosfomycyna, którą nie zawsze możemy podać, na przykład wobec wywiadu nadwrażliwości, oporności bakterii na fosfomycynę, niepowodzenia dotychczasowej terapii fosfomycyną i innych.

Mamy też istotny problem rosnącej lekooporności, a w przypadku powtarzanych terapii fosfomycyną istnieje wysokie ryzyko selekcji szczepów opornych. Celem lekarza podejmującego leczenie przeciwbakteryjne jest nie tylko wyleczenie pacjenta z infekcji, ale też racjonalna antybiotykoterapia. Musimy stosować odpowiednie antybiotyki, odpowiednio krótko i w odpowiednio dużej dawce. Wszystko po to, żeby działać przeciw lekooporności.

Z polskich badań lekowrażliwości wynika, że wrażliwość kotrimoksazolu jest na poziomie 70 proc., czyli u 3 na 10 pacjentek takie leczenie może okazać się nieskuteczne. W przypadku niepowikłanych zapaleń pęcherza moczowego leczenie przeciwbakteryjne jest skuteczne, ale okazuje się też, że w dużej części przypadków układ immunologiczny jest w stanie samodzielnie zwalczyć tę infekcję przy stosowaniu leków objawowych, przeciwbólowych, przeciwzapalnych. Więc nawet jeśli okaże się, że stosujemy antybiotyk, wobec którego bakteria jest oporna, niekoniecznie musi to oznaczać niepowodzenie terapii, ponieważ zastosowany lek spowoduje zmniejszenie nasilenia objawów i w połączeniu z mechanizmami immunologicznymi u większości pacjentek doprowadzi do wyleczenia. Mówię o tym dlatego, że jako urolodzy obserwujemy zdecydowane nadmiarowe użycie leków z grupy fluorochinolonów, szczególnie cyprofloksacyny i norfloksacyny, w leczeniu niepowikłanych zakażeń układu moczowego. Te leki mają dużą szkodliwość kolateralną i bardzo szerokie spektrum działania, przyczyniając się do lekooporności. Ponadto, Komisja Europejska wydała ostatnio bardzo silne zalecenie przeciwko stosowaniu tych leków z powodu częstych i długotrwałych działań niepożądanych. Nie tylko z powodu lekooporności, ale i bezpieczeństwa pacjenta, a także odpowiedzialności karnej lekarza w świetle tego dokumentu warto zastanowić się, czy rzeczywiście w danej sytuacji klinicznej zastosowanie fluorochinolonu jest konieczne.

Jakie zatem powikłania niesie nieleczone zakażenie dróg moczowych?

Bardzo ważne jest zróżnicowanie zakażenia układu moczowego od bezobjawowej bakteriurii. Jeżeli pacjentce wykonujemy badanie ogólne moczu i wyniki są nieprawidłowe, leczenie antybiotykami jest przeciwwskazane, dopóki nie ma objawów. Wyjątkiem są kobiety w ciąży i osoby kwalifikowane do leczenia operacyjnego. We wszystkich innych przypadkach nie ma sensu leczyć bakteriurii, bo nie przyniesie to trwałego uwolnienia dróg moczowych od bakterii, ale zwiększy ryzyko objawowych infekcji w przyszłości i będzie stanowić jedną z najważniejszych przyczyn rosnącej lekooporności.

Co do przewlekłych konsekwencji nieleczonego zakażenia układu moczowego, z obserwacji wynika, że nie są one zbyt poważne. Rzadko dochodzi do wstąpienia bakterii z dolnych dróg moczowych, czyli z pęcherza moczowego, do górnych dróg moczowych, czyli moczowodów i nerek. Rzadko też bakterie wywołujące zapalenie pęcherza moczowego prowadzą do odmiedniczkowego zapalenia nerek lub do urosepsy. Najczęściej niedoleczone zakażenie układu moczowego wiąże się z przetrwałą obecnością uciążliwych dolegliwości o zmiennym nasileniu. W przypadku wywiadu nawrotowych zakażeń układu moczowego ważne jest, żeby zminimalizować ryzyko ich nawrotu. Tutaj zalecenia są z jednej strony behawioralne i obejmują podaż odpowiednio dużej ilości płynów, utrzymanie diurezy na odpowiednim poziomie, regularne oddawanie moczu (w tym zawsze po współżyciu), dbanie o higienę, unikanie zbyt ciasnej bielizny oraz preparatów wyjaławiających lub zaburzających mikroflorę pochwy i inne. Z drugiej strony zaleca się stosowanie preparatów bez recepty i nowych terapii o potwierdzonej skuteczności immunoterapeutycznej, jak szczepionki doustne, preparaty D-mannozy czy wlewki dopęcherzowe, które zmniejszają ryzyko nawrotów.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Dr hab. n. med. Sławomir Poletajew: Nawrotowe zakażenia układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Urologia jest specjalizacją niszową, niemniej coraz więcej studentów oraz absolwentów medycyny rozważa ten kierunek. Mam nadzieję, że w Polsce wkrótce będzie widoczny coraz większy odsetek kobiet w urologii ? nie ma żadnego powodu, aby uważać, że to nie jest dobra specjalizacja dla kobiety ? mówi lek. Anna Katarzyna Czech z oddziału klinicznego urologii i urologii onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Warto zostać urologiem? Czy widzi Pani prestiż tej specjalizacji?

Urologia to specjalizacja, która może przynosić bardzo dużo satysfakcji. Będąc specjalizacją szczegółową, urologia jest przede wszystkim dyscypliną zabiegową z szerokim wachlarzem operacji zarówno rozległych onkologicznych i rekonstrukcyjnych, minimalnie inwazyjnych i klasycznych, jak również ?drobnych?, w ramach chirurgii jednego dnia. Równocześnie umożliwia pracę w poradni, zapewniając stały kontakt z chorymi. To wszystko sprawia, że każdy, kto wybierze urologię, znajdzie coś dla siebie, niezależnie od tego, czy jest entuzjastą zabiegów, czy preferuje pracę w gabinecie.

Ilu młodych lekarzy decyduje się na tę specjalizację, więcej mężczyzn czy kobiet?

Wydaje się, że nadal urologia jest specjalizacją niszową, niemniej coraz więcej studentów oraz absolwentów medycyny rozważa ten kierunek specjalizacji. W Polsce wciąż zdecydowana większość urologów to mężczyźni, ale obserwuje się wzrastający odsetek kobiet wybierających tę specjalizację. W 2015 roku kobiety stanowiły jedynie 8 proc. urologów w USA, ale w 2017 roku jedna czwarta szkolących się w urologii to były kobiety. Podobny trend obserwuje się w Europie (szczególnie w Niemczech) i mam nadzieję, że w Polsce wkrótce również będzie widoczny coraz większy odsetek kobiet w urologii ? nie ma żadnego powodu, aby uważać, że to nie jest dobra specjalizacja dla kobiety.

Co najmocniej ich przeraża, egzamin EBU (Europejski Egzamin Specjalizacyjny z Urologii, po którym otrzymuje się tytuł FEBU)?

Z całą pewnością podejście do egzaminu EBU jest jednym z bardziej stresujących momentów w karierze urologa. Warto zwrócić uwagę, że przygotowanie do tego egzaminu wiąże się z koniecznością nauczenia się pełnego zakresu zagadnień urologicznych, w tym także tych, z którymi niekoniecznie stykamy się na co dzień. Ponadto należy podkreślić, że nauka do egzaminu EBU jest tak naprawdę zwieńczeniem wieloletniej nauki i pracy na oddziale, bloku operacyjnym i w poradni. Forma egzaminu, choć stresująca, jest dobrze opracowana i rzetelnie weryfikuje przygotowanie adeptów do odpowiedzialnej pracy specjalisty urologa.

Jakie perspektywy na rozwój mają młodzi urolodzy: praca w klinice czy gabinecie prywatnym, a może w innym kraju?

Prestiżowy tytuł Fellow of European Board of Urology (FEBU), który otrzymuje obecnie każdy, kto zdał egzamin specjalizacyjny z urologii w Polsce, umożliwia kontynuację kariery zawodowej za granicą. Jednak większość urologów decyduje się pozostać w Polsce, ponieważ widzi tutaj dobre perspektywy pracy w ośrodkach akademickich, nieakademickich lub w poradniach.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Lek. Anna Katarzyna Czech: Urologia dobrą specjalizacją dla kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przykrą sprawą jest to, że mężczyźni – którzy zwykle są decydentami w ochronie zdrowia – do tej pory nie uruchomili ministerialnego programu urologicznego – mówi posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca Podkomisji Stałej Sejmu ds Onkologii.

Ponad 50 proc. pacjentów urologicznych to osoby chorujące na nowotwory. Czy problematyka nowotworów urologicznych znajdzie swoje miejsce w pracach Podkomisji Stałej Sejmu RP ds. Onkologii?

Poważnym problemem w urologii są nowotwory, m.in. rak prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Schorzenia urologiczne są tematami bardzo wstydliwymi, szczególnie dla mężczyzn. Muszę powiedzieć, że przykrą sprawą jest to, że mężczyźni, którzy zwykle są decydentami w ochronie zdrowia, do tej pory nie uruchomili ministerialnego programu urologicznego. Komisja ds. onkologii będzie zajmować się tymi problemami. Jednak w urologii ważna jest nie tylko kwestia nowotworów, ale także schorzeń nieonkologicznych, takich jak np. nietrzymanie moczu.

Jest wiele do zrobienia, jeśli chodzi o opiekę i leczenie urologiczne. Najważniejsze wydaje się jednak to, że środowisko lekarzy urologów chce wypracowywać dobre rozwiązania, podobne do tych, które funkcjonują w krajach zachodnich. Mamy znakomitych ekspertów, polska urologia liczy się w Europie. Są problemy, trzeba szukać dobrych rozwiązań, które przyniosą korzyści pacjentom. Cieszę się, że wielkie autorytety w dziedzinie urologii chcą włączyć się do współpracy. Znam osobiście kilku świetnych fachowców, na pewno dołączą do nich inni znakomici eksperci.

Od kilku lat trwają próby stworzenia koordynowanej opieki nad pacjentami z rakiem nerki, rakiem pęcherza moczowego, z nietrzymaniem moczu. Programy już miały wejść w życie, niestety, do tej pory to się nie udało. Czy pacjenci urologiczni i uroonkologiczni mają szansę zostać objęci taką koordynowaną opieką?

Mam nadzieję, że tak się tanie. Podkomisja ds. Onkologii została powołana właśnie po to, żeby omówić i poprawić wszystkie aspekty związane z problematyką onkologiczną. Duża część urologii jest związana z onkologią. Wiele trzeba zmienić: nie tylko samo leczenie, ale także całokształt zaopiekowania pacjenta, stworzyć ścieżkę leczenia pacjenta urologicznego, otoczyć go kompleksową opieką. Mam nadzieję, że dzięki współpracy ze środowiskiem lekarzy urologów uda się opracować dobre ścieżki pacjenta urologicznego.  

Kobiety bardziej dbają o siebie, dla mężczyzn wciąż jeszcze pójście do urologa jest wstydliwe. Jak to zmienić?

Potrzebna jest kampania profilaktyczna w mediach; media mogą tu odegrać ogromną rolę. Pamiętam, jak wprowadzaliśmy problematykę raka piersi, szyjki macicy ? początkowo to również były bardzo wstydliwe tematy, trudno było przełamać barierę wstydu. Obecnie kobiety są świadome tego, że mogą zachorować na nowotwór, dlatego warto badać się profilaktycznie, by wcześnie go wykryć. Mężczyźni często nie mają jeszcze nawyku badania się, chodzenia do lekarzy. A przecież wcześnie wykryte nowotwory, w tym najczęstszy nowotwór u mężczyzn, jakim jest rak prostaty, są w pełni wyleczalne. Rak wcześnie wykryty gwarantuje życie: warto o tym przekonać mężczyzn.

Jest jeszcze jedna ważna kwestia. To prawda, że zwykle kobiety bardziej niż mężczyźni zwracają uwagę na kwestię profilaktyki, badań przesiewowych, częściej chodzą do lekarza. Jeśli jednak chodzi o urologię, to nie jest to takie oczywiste. Wciąż jeszcze panuje pewnego rodzaju mit, np. że do urologa chodzą tylko mężczyźni. To nie jest prawda, urolog to także lekarz kobiet. Takie schorzenia, jak np. nietrzymanie moczu, dotyka przecież także kobiet.

Muszę przyznać, że tematyka urologiczna do tej pory była nieco zaniedbana. Dzięki temu, że powstała Podkomisja stała ds. Onkologii, będzie można o wielu tych trudnych tematach rozmawiać, szukać rozwiązań, opracować strategię profilaktyki i leczenia. Są znakomici polscy eksperci, świetnie wykształceni, mający wiedzę, kontakty międzynarodowe. Z ich wiedzy należy korzystać, abyśmy w przyszłości mogli chwalić się znakomitym leczeniem i opieką nad pacjentami urologicznymi ? na miarę XXI wieku.

Artykuł Posłanka Barbara Dziuk: Brakuje ministerialnego programu urologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeśli zespołowi pęcherza nadaktywnego towarzyszy nietrzymanie moczu, częstomocz dzienny i nocny, to taka osoba nie ma możliwości normalnego funkcjonowania, wykonywania swoich obowiązków zawodowych i życiowych. Są już nowoczesne leki zmniejszające liczbę epizodów nietrzymania moczu, a jednocześnie dobrze tolerowane ? mówi prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum UJ, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Wydaje się, że zespół pęcherza nadaktywnego nie jest tak poważnym problemem jak nowotwór, cukrzyca czy miażdżyca. Tymczasem OAB wyraźnie przekłada się na jakość życia, pacjenci popadają w depresję. Jak wielu osób ten problem dotyka?

Na zespół pęcherza nadaktywnego (OAB) składa się zespół objawów, które polegają na występowania parć naglących, którym zazwyczaj towarzyszy konieczność częstszego oddawania moczu zarówno w dzień jak w nocy. Może temu towarzyszyć nietrzymanie moczu przy jednoczesnym braku zakażenia dróg moczowych lub innej patologii, która mogłaby tłumaczyć te objawy. Problem może dotyczyć nawet 15 proc. osób w Polsce, a występuje zarówno u kobiet jak mężczyzn. U mężczyzn często towarzyszy temu rozrost gruczołu krokowego. Liczba kobiet i mężczyzn z zespołem pęcherza nadaktywnego jest podobna, wynosi od 8 do 40 proc. populacji i wzrasta wraz z wiekiem. Natomiast nasze dane epidemiologiczne dotyczą w przeważającej większości kobiet, ponieważ więcej kobiet leczy się z powodu pęcherza nadaktywnego.

Jakie są przyczyny pojawienia się objawów?

Przyczyną mogą być zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego, który odpowiada za funkcjonowanie układu moczowego. Mogą to być np. uszkodzenia rdzenia kręgowego, nieprawidłowości związane z przewodnictwem nerwowym, nerwowo-mięśniowym, połączeniami międzykomórkowymi, nadmiernym przewodnictwem czuciowym. Zespół pęcherza nadaktywnego może też wystąpić w przebiegu takich chorób jak cukrzyca, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane.

Najczęstszym objawem jest częstomocz ? konieczność oddawania moczu nawet powyżej 8 razy na dobę. Zwykle są to niewielkie ilości moczu, przy czym stopień nasilenia parcia nie odzwierciedla objętości oddanego moczu. Na skutek patologicznych zmian w pęcherzu moczowym występuje bolesne uczucie parcia. Ponadto pojawiają się parcia naglące ? czyli nagła, niepohamowana potrzeba oddania moczu, której powodem są nieprawidłowe skurcze pęcherza ? oraz nietrzymanie moczu, czyli niedający się powstrzymać wyciek moczu spowodowany niekontrolowanymi skurczami pęcherza moczowego. Te objawy mogą występować łącznie lub osobno. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Urologicznego jak i innych towarzystw urologicznych, rozpoznanie zespołu pęcherza nadaktywnego nie wymaga konieczności wykonania badania urodynamicznego. Jednak przed postawieniem diagnozy należy wykluczyć inne choroby, jak np. zakażenia układu moczowego, przewlekle choroby nerek, cukrzycę, zespół jelita nadwrażliwego.

Jak się leczy tę chorobę?

Jeśli zespół pęcherza nadaktywnego towarzyszy innej chorobie, np. cukrzycy, to konieczne jest jej leczenie, skojarzone z lekami stosowanymi w zespole pęcherza nadaktywnego. Obecnie coraz rzadziej stosowanym ze względu na duży odsetek działań niepożądanych ? jest chloroworek oksybutyniny. Jest to lek antycholinergiczny pierwszej generacji. Niestety, wielu chorych w przypadku konieczności przewlekłego stosowania odstawiało go przed upływem 3 miesięcy z powodu działań niepożądanych, którymi jest np. suchość w ustach, suchość w oku, bóle głowy, zaparcia, zdarzały się również zaburzenia poznawcze. Przeciwwskazaniem dla jego stosowania była jaskra, dlatego wiele starszych osób nie mogło kontynuować leczenia.

Sytuacja zmieniła się, gdy pojawiły się leki antymuskarynowe nowej generacji, które nie dawały już tak uciążliwych objawów ubocznych. Należy do nich np. uroselektywna solifenacyna. To lek antymuskarynowy o wydłużonym czasie działania nawet 50 godzin.

Obecnie dysponujemy już nowoczesnymi lekami o zupełnie innym działaniu, wpływającymi na receptory beta-3 ? są to adrenergiczni agoniści receptorów beta-3. Takim lekiem jest np. mirabegron: to lek bardzo skuteczny, ewidentnie zmniejsza liczbę epizodów nietrzymania moczu, a jednocześnie jest to lek bardzo dobrze tolerowany, również przez osoby, które źle tolerowały leki antymuskarynowe. Niestety, wciąż brakuje jego refundacji, proces refundacyjny długo trwa, wciąż nie ma ostatecznej zgody ministerstwa. Lek można łączyć z innymi lekami starszej generacji. Takie leczenie skojarzone, np. w przypadku nadaktywności mięśnia wypieracza, ma bardzo silne rekomendacje o dużym poziomie istotności zarówno Europejskiego jak i Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Skuteczność takiego leczenia jest bardzo duża, sięga nawet 80 proc.

Skuteczna farmakoterapia dla tych osób oznacza zupełną zmianę funkcjonowania? 

Tak. Jeśli zespołowi pęcherza nadaktywnego towarzyszy nietrzymanie moczu, częstomocz dzienny i nocny, to taka osoba nie ma możliwości normalnego funkcjonowania, wykonywania swoich obowiązków zawodowych i życiowych. Spotkanie z rodziną może stać się udręką, nie mówiąc już o pracy, gdzie możliwość wyjścia do toalety w dowolnej chwili nie jest możliwa. Spotkanie służbowe, prowadzenie wykładów czy lekcji staje się bardzo kłopotliwe. Z kolei częstomocz nocny powoduje konieczność wstania w nocy do toalety. Jeśli dzieje się to kilka lub kilkanaście razy w ciągu nocy, powoduje to trudność w normalnym funkcjonowaniu w ciągu dnia, może zwiększać ryzyko np. wypadku w pracy, w drodze do pracy, a także wpływać na pojawienie się depresji. Jeśli pojawia się nietrzymanie moczu, to w taka osoba ma ogromny problem zdrowotny, ekonomiczny i psychospołeczny. Z punktu widzenia ekonomicznego problemem jest to, że konieczne jest kupowanie pieluch. Z punktu widzenia zdrowotnego nietrzymanie moczu powoduje ryzyko zakażenia układu moczowego i wtórnego leczenia z powodu powikłań. Z punktu widzenia psychospołecznego pacjent jest ?uwiązany? do toalety. Nietrzymanie moczu powoduje uczucie niepełnosprawności społecznej, uniemożliwia normalne funkcjonowanie społeczne.

Wiele osób wstydzi się pójść z tym problemem do lekarza?

Tak, przeważająca większość chorób urologicznych stygmatyzuje pacjenta. Zupełnie niepotrzebnie, to takie same choroby, jak inne, a urolodzy są po to, żeby pomóc pacjentom, zarówno kobietom jak mężczyznom. U większości osób leczenie farmakologiczne jest skuteczne, zwłaszcza jeśli odpowiednio wcześnie się je rozpocznie. Jeśli leczenie farmakologiczne nie pomaga, można zastosować leczenie zabiegowe. Jedną z metod jest zastosowanie toksyny botulinowej, która poraża połączenia nerwowo-mieśniowe w wypieraczu. Dochodzi wtedy do zmniejszenia skurczów dodatkowych, co powoduje zmniejszenie liczby parć naglących i epizodów nietrzymania moczu. Zabieg trzeba jednak powtarzać – u niektórych osób po 3 miesiącach, u innych – po 9-12 miesiącach.

Wcześniejsze leczenie farmakologiczne mogłyby zmniejszyć liczbę osób, które wymagałyby leczenia zabiegowego?

Oczywiście, im szybciej zaczniemy leczenie farmakologiczne, tym większa szansa uniknięcia leczenia zabiegowego. Jeśli jednak to nie pomaga, można zastosować neuromodulację krzyżową, która polega na wszczepieniu elektrod w okolicach nerwów krzyżowych i korzeni nerwów rdzeniowych w odcinku krzyżowym. Elektrody połączone są z zewnętrznym stymulatorem, który wytwarza impulsy elektryczne i z reguły moduluje działanie nerwów krzyżowych. Takie leczenie ma szansę wyeliminować niektóre skurcze lub je zmniejszyć. U osób, u których również to leczenie nie powoduje możliwości powrotu do względnie normalnego funkcjonowania, kiedyś stosowało się augmentację, czyli powiększenie pęcherza moczowego fragmentem jelita, natomiast obecnie częściej wycina się pęcherz. U mężczyzn jest możliwe wytworzenie pęcherza zastępczego, u kobiet z reguły stosuje się nadpęcherzowe odprowadzenie moczu metodą urostomii. Natomiast są to wyjątkowe przypadki.

Cieszę się, że stopień świadomości społecznej jest coraz większy, że pacjenci coraz częściej przychodzą do urologa z problemami czynności dolnych dróg moczowych. Dobór leczenia oraz narzędzi, jakimi dysponujemy (diagnostycznymi i terapeutycznymi) stwarzają szansę wdrożenia najwłaściwszego leczenia na odpowiednim etapie problemu. Kolejną pozytywną kwestią jest pojawianie się nowych preparatów farmakologicznych o coraz większej skuteczności.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Piotr Chłosta: Skuteczne leczenie zespołu pęcherza nadaktywnego jest dziś możliwe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.