- – Dziś mamy uzupełnienia dotychczasowych metod leczenia. Pierwsze to ablacja orbitalna (Orbital Atherectomy ? OA). Zasada działania polega na ruchu obrotowym (z wysoka prędkością) umieszczonej na specjalnym cewniku tzw. korony, w efekcie czego powiększa się światło naczynia oraz ulega uszkadzeniu struktura blaszki miażdżycowej. Ostatni absolutny hit to tzw. litotrypsja wewnątrznaczyniowa (IVL) – mówi prof. Robert J. Gil, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dyrektor WCCI.
Skąd biorą się zwapnienia tętnic wieńcowych?
Zwapnienia to naturalny etap procesu miażdżycowego. Są różne formy zwapnień, jeśli chodzi o ich lokalizację (powierzchowna, głęboka) i zakres oceniany grubością i rozległością) w blaszce miażdżycowej. W oparciu o obrazowanie wewnątrzwieńcowe (ultrasonografia naczyniowa ? IVUS, optyczna koherentna tomografia ? OCT) jesteśmy w stanie bardzo dokładnie to określić i dobierać odpowiedni sposób leczenia, w zależności od prezentacji morfologicznej.
Zwapnienie naczyń tętniczych to nie jest nowy problem, znamy go od dawna, jednak w ostatnich latach widać narastanie tego zjawiska. Obserwujemy podwyższenie średniego wieku pacjenta diagnozowanego w pracowniach kardioangiograficznych, a następnie poddawanego zabiegom przezskórnej rewaskularyzacji (tzw. angioplastyki wieńcowej ? PCI). Sam wiek sprzyja procesowi nasycania blaszki jonami wapnia. Im starszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że zawartość jonów wapnia w blaszce miażdżycowej będzie większa. Znacznie lepsze leczenie chorób przewlekłych, takich jak np. niewydolność nerek czy cukrzycy, wydłuża życie chorym, a że sprzyjają one procesowi zwapnienia tętnic wieńcowych, to dlatego częściej niż kiedyś stykamy się z problemem zwapniałych naczyń.
Warto podkreślić, iż problem zwapnienia tętnic wieńcowych jest bardzo ważny w kontekście efektywności zabiegu implantacji stentów. Nie od dziś wiadomo, że oznacza to konieczność uzyskania odpowiednio dużego światła naczynia, co w przypadku istotnego zwapnienia ściany naczynia jest znacznie utrudnione, a tym samym obciąża rokowanie chorego ze względu na możliwość wystąpienia zakrzepicy lub nawrotnego zwężenia (tzw. restenozy).
W jaki sposób kardiolog interwencyjny może sobie poradzić ze zwapniałymi naczyniami?
Podstawowa zasada walki ze zwapnieniami polega na uszkodzeniu struktury zwapniałej blaszki miażdżycowej, co ma ułatwić optymalizację implantacji stentu. Trzeba przyznać, iż w ostatnich latach dokonał się bardzo duży postęp, jeśli chodzi o leczenie ?zwapniałych tętnic wieńcowych?. Gdy zaczynałem karierę kardiologa interwencyjnego, to w przypadku zwapnień mogliśmy zastosować poszerzenie zwężenia balonem angioplastycznym, początkowo zwykłym, a następnie pojawiły się tzw. balony niepodatne, o twardszej ścianie (mogły w większym stopniu ?dawać sobie radę? ze stwardniałymi blaszkami miażdżycowymi). Następnym etapem były tzw. balony tnące, z umieszczonymi w ich ściankach metalowymi mikroostrzami, które ? równomiernie rozmieszczone ? sprzyjały wystąpieniu większej liczby i płytszych pęknięć blaszki miażdżycowej (tzw. ?kontrolowane minidyssekcje) w stosunku do klasycznych balonów angioplastycznych, powodowały równomierna nacięcia blaszki miażdżycowej, co miało sprzyjać wystąpieniu i pęknięcia zwapnień w kilku miejscach zamiast jednego, najczęściej asymetrycznego. Było to bardziej przewidywalne, eliminowało też ryzyko perforacji naczynia. Następnie pojawiły się różne modyfikacje balonów tnących, np. ze zmienioną powierzchnią ściany, bardziej szorstką, z oplotami metalowymi, co miało sprzyjać pokonaniu twardej blaszki miażdżycowej. W późnych latach 90. pojawiły się urządzenia ablujące blaszkę miażdżycową z elementami wapna (zmniejszające objętość oraz dezintegrujące strukturę). Była to tzw. wysokoobrotowa ablacja (High Speed Rotational Ablation ? ROTA) oraz laseroplastyka wieńcowa (balonowa oraz oparta na prowadniku ? excimer laser coronary ablation ? ELCA). Przy czym zdecydowanie efektywniejszą byłą ta pierwsza metoda.
Dziś mamy uzupełnienia dotychczasowych metod ? po pierwsze jest pewnego rodzaju konkurent do tzw. klasycznej rotablacji (ROTA), tj. ablacja orbitalna (Orbital Atherectomy ? OA). Zasada działania polega na ruchu obrotowym (z wysoka prędkością) umieszczonej na specjalnym cewniku tzw. korony, w efekcie czego powiększa się światło naczynia oraz ulega uszkadzeniu struktura blaszki miażdżycowej. Ostatni absolutny hit to tzw. litotrypsja wewnątrznaczyniowa (IVL). Metoda ta wykorzystuje zasadę znaną już od lat w urologii i wykorzystywaną do ?rozbijania kamieni? w układzie moczowym. Dzięki miniaturyzacji udało się umieścić w odpowiednich cewnikach balonowych emitery fal ultradźwiękowych uszkadzających strukturę zwapniałej blaszki.
Oczywiście te metody nie eliminują się wzajemnie, a wręcz odwrotnie ? uzupełniają się. Obecnie potrafimy nawet w przypadku bardzo trudnych warunków anatomicznych, połączonych z bogato uwapnionymi, ciasnymi zwężeniami uzyskać wstępne poszerzenie (kanał w następstwie wcześniejszej ablacji), co z kolei umożliwia doprowadzenie do miejsca maksymalnego zwężenia balonu do litotrypsji, co umożliwia skuteczne leczenie jeszcze do niedawna tzw. niemożliwych? przypadków. Mówimy wtedy o tzw. synergii metod zabiegowych umożliwiającej optymalną implantację stentu.
Wieloletnie doświadczenia praktyczne oraz wyniki stosownych analiz jasno wskazują, że do doboru stosownego narzędzia do walki ze zwapnieniami wieńcowymi doskonale nadają się wewnątrzwieńcowe techniki wizualizacyjne, tj. IVUS oraz OCT. Jest wiele dostępnych algorytmów postępowania, w zależności od precyzyjnej oceny wielkości oraz rozmieszczenia zwapnień w ścianie naczynia. W oparciu o analizę obrazu wewnątrznaczyniowego dokonuje się wyboru tych z pośród wyżej wymienionych narzędzi, które będą najbardziej efektywne i pozwolą, by końcowa faza zabiegu angioplastycznego zakończyła się skutecznym implantowaniem stentu. Co więcej w oparciu o w/w obrazowanie można skontrolować, czy stent przylega na całej swojej powierzchni do ściany naczynia, przekrój światła jest odpowiednio duży do wielkości naczynia, regularny (ma sprzyjać przepływowi laminarnemu), co wiąże się z małym lub wręcz z brakiem ryzyka na pojawienie się zakrzepicy w stencie oraz indukcji restenozy, czyli nawrotu zwężenia.
Czy te nowoczesne urządzenia walczące ze zwapnieniami, są w Polsce dostępne?
Dziś w Polsce mamy dostępne wszystkie z tych urządzeń, aczkolwiek nie wszystkie z nich podlegają refundacji. Refundowane są balony oraz ablacje ? wysokoobrotowa rotablacja, od niedawna ablacja orbitalna, teoretycznie też laserowa (w Polsce właściwie tylko w dwóch ośrodkach ? w tym w kierowanym przeze mnie). Jednak kwota ryczałtowa, jaką płaci za ablację NFZ, jest niedoszacowana. Nie ma niestety jeszcze refundacji stosunkowo drogich, ale wysoko efektywnych balonów litotrypcji wewnątrznaczyniowej. To jest nasz słaby punkt. FDA i EMA już dawno wypowiedziały się, że to są urządzenia bezpieczne i skuteczne. Problem oczywiści tkwi w cenie: zwykły balon może kosztować do kilkuset złotych, zaś balon do litotrypsji wewnątrznaczyniowej ? nawet ok. 7 tys. zł. To jest skala różnicy, która powoduje, że często musimy użyć większej ilości prowadników, zwykłych balonów, próbować zastosować inne metody, by dostarczyć stent w odpowiednie miejsce. Tak więc wiemy, co mamy zrobić, tylko nie zawsze mamy optymalne możliwości.
Sposoby radzenia sobie ze zwapnieniami w naczyniach będą jednym z tematów tegorocznych WCCI?
W czasie WCCI niejeden zabieg będzie dotykać tego problemu, mamy specjalne warsztaty dotyczące zabiegów angioplastyki wieńcowej o wysokim ryzyku (WAR-CHIP Course), gdzie również pokażemy, jak efektywnie i na jakim etapie należy wchodzić z poszczególnymi urządzeniami. Zapewniam, że pokażemy również sytuacje, kiedy balon do litotrypsji mający określoną średnicę i sztywność, nie będzie mógł wejść w bardzo ciasne, twarde zmiany. Wówczas trzeba wcześniej wykonać albo laseroplastykę, albo rotablację i my pokażemy jak to zrobić?
Paradoksem jest to, że wydłużając życie pacjentom ? co jest naszym zadaniem ? sami zmieniamy obraz naczyń wieńcowych u naszych chorych. Dawniej ten problem występował incydentalnie, pacjentów mogliśmy odesłać do kardiochirurgów. Dziś kardiochirurdzy niechętnie operują pacjentów zaawansowanych wiekiem, z wieloma czynnikami ryzyka, co sprawia, że okres pooperacyjny jest trudny, długotrwały i nie zawsze zakończony sukcesem. A pacjenci cierpią, mają ewidentne wskazania do zabiegów. Jeśli chcemy im pomóc, to musimy dysponować odpowiednim armentarium narzędziowym, które musi być dostępne. Tu duża rola Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK i całego PTK, które stara się przekonywać Ministerstwo Zdrowia i NFZ do tych ?nowinek?, które tak naprawdę nie są już tak nowe, gdyż np. litotrypsja wieńcowa jest znana już od kilku lat i powinna być w Polsce dla pacjentów dostępna. Myślę, że niedługo tak się stanie, bo jest to bardzo ważne dla pacjentów.
To dobrze, że lekarze szklą się podczas warsztatów WCCI, szkoda jednak, że nie zawsze będą jednak mogli zastosować te nowe rozwiązania?
Uważam, że niektórzy pacjenci są w tak ciężkim stanie, że nie mogą mieć przeprowadzonych zabiegów bez tych najnowocześniejszych urządzeń. Kardiolodzy o tym wiedzą, często muszą zabiegać u dyrektorów szpitali, żeby takie urządzenia były. Wielu z nich, jeśli zdaje sobie sprawę, że na rynku są urządzenia niezbędne dla skutecznego wykonania zabiegów ? a nie znajdują się w katalogu NFZ ? to za te nowoczesne urządzenia zapłaci, przynajmniej dla tych pacjentów, dla których nie ma innej opcji, a dostępne urządzenia zawiodły. Oczywiście, do przeprowadzenia takich zabiegów niezbędne jest odpowiednie przygotowanie i wiedza, dlatego nie patrząc na refundowalność szkolimy się sami i wszystkich chętnych.
Medycyna stale się rozwija, dlatego co rusz pojawiają się nowe urządzenia. Pacjent dowiaduje się o nich z Internetu i pyta o nie ?swojego doktora?. To między innymi dlatego lekarze jeżdżą na warsztaty, konferencje, żeby nie tylko znać doniesienia prasowe, ale widzieć przewagi nowych urządzeń i nauczyć się nimi leczyć pacjenta. Każda z tych technik będzie z czasem dostępna, dobrze byłoby jednak, żeby stało się to jak najszybciej, gdyż skraca to czas zabiegu i zwiększa bezpieczeństwo pacjenta.