Rozmowa z dr Alicją Milczarczyk, kierownikiem Pododdziału Diabetologii Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii I Diabetologii CSK MSWiA w Warszawie.

Głównym celem leczenia cukrzycy jest obniżenie stężenia glukozy we krwi, ale dziś mówi się też o innych elementach terapii, np. redukcji masy ciała. Na co jeszcze lekarze zwracają uwagę?

To prawda, przez wiele lat nadrzędnym celem w leczeniu cukrzycy było obniżenie stężenia glukozy we krwi. Oczywiście, nadal jest to priorytet, zwracamy jednak uwagę na inne, równie istotne elementy związane z terapią, takie jak właśnie redukcja masy ciała czy kontrola ciśnienia tętniczego, normalizacja zaburzeń lipidowych.

Terapia cukrzycy powinna być wieloczynnikowa, a jednocześnie bezpieczna dla pacjenta, aby nie zwiększała ryzyka hipoglikemii oraz przyrostu masy ciała, poprawiała rokowania sercowo-naczyniowe. A to oznacza odejście od glukocentryzmu.

Co to oznacza dla pacjenta?

Glukocentryzm prowadził do skupiania się głównie na obniżaniu stężenia glukozy, bez uwzględniania pozostałych celów. Do odejścia od glukocentryzmu przyczyniło się badanie Steno-2, w którym wykazano, że długotrwała interwencja wieloczynnikowa, obejmująca nie tylko kontrolę glikemii, ale także normalizację ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych oraz zmianę trybu życia, zmniejsza ryzyko mikro- i makroangiopatycznych powikłań cukrzycy typu 2.

Wyniki badań ACCORD i VADT wykazały, że osiąganie restrykcyjnych docelowych wartości glikemii nie u każdego pacjenta przynosi korzyści, a w niektórych grupach chorych może nawet zwiększać śmiertelność. Dotyczy to przede wszystkim osób starszych, z wieloletnią cukrzycą typu 2, powikłaną chorobami układu sercowo-naczyniowego, które przebyły zawał serca lub udar mózgu i obarczone są licznymi schorzeniami towarzyszącymi. W tych grupach chorych restrykcyjna kontrola glikemii jest niebezpieczna. Dlatego konieczna jest indywidualizacja leczenia oraz celów terapeutycznych, co wymaga przy wyborze terapii i ustalaniu docelowych wartości glikemii uwzględnienia wieku chorego, jego funkcji poznawczych, czasu trwania cukrzycy, obecności powikłań, chorób towarzyszących oraz ryzyka związanego z wystąpieniem hipoglikemii.

Jakie są zatem zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jako ogólny cel wyrównania glikemii rekomenduje wartość HbA1c nie większą niż 7 proc., ale u pacjentów w zaawansowanym wieku, po przebytym zawale serca, udarze mózgu, z miażdżycą tętnic obwodowych i z licznymi chorobami towarzyszącymi zalecana wartość HbA1c wynosi mniej niż 8 proc. lub 8 proc. Wyznaczone cele powinny być osiągane stopniowo w ciągu 2-6 miesięcy.

Natomiast w przypadku chorych młodych, krótko chorujących, u których nie rozwinęły się jeszcze powikłania cukrzycy, cele są bardziej restrykcyjne i wartość HbA1c nie powinna przekraczać 6,5 proc.

Odejście od glukocentryzmu wiąże się też ze spojrzeniem długofalowym i dążeniem do poprawy rokowania sercowo-naczyniowego u chorych z cukrzycą typu 2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach rekomenduje zastosowanie w leczeniu chorych z cukrzycą typu 2 powikłaną chorobami układu sercowo- -naczyniowego w pierwszej kolejności preparatów, które zmniejszają częstość zgonów sercowo-naczyniowych. Wyniki przeprowadzonych w ostatnich latach badań (EMPA-REG OUTCOME, LEADER) dostarczyły dowodów na istnienie takich opcji terapeutycznych.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Ważna nie tylko kontrola glikemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przez wiele lat nadrzędnym celem w leczeniu cukrzycy było obniżenie stężenia glukozy we krwi. I chociaż nadal pozostaje on priorytetowym, to jednak obecnie zwracamy uwagę na inne, równie ważne cele, takie jak kontrola ciśnienia tętniczego, normalizacja zaburzeń lipidowych, redukcja masy ciała.

Bardzo istotne jest, aby terapia cukrzycy była wieloczynnikowa, a jednocześnie bezpieczna, aby nie zwiększała ryzyka hipoglikemii oraz przyrostu masy ciała, poprawiała rokowania sercowo-naczyniowe. A to oznacza odejście od glukocentryzmu.

Glukocentryzm prowadził do skupiania się głównie na obniżaniu stężenia glukozy, bez uwzględniania pozostałych celów. Do odejścia od glukocentryzmu przyczyniło się badanie Steno-2, w którym wykazano, że długotrwała interwencja wieloczynnikowa, obejmująca nie tylko kontrolę glikemii, ale także normalizację ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych oraz zmianę trybu życia, zmniejsza ryzyko mikro- i makroangiopatycznych powikłań cukrzycy typu 2.

Z kolei na podstawie wyników badań ACCORD i VADT wiemy, że osiąganie restrykcyjnych docelowych wartości glikemii nie u każdego pacjenta przynosi korzyści, a w niektórych grupach chorych może nawet zwiększać śmiertelność. Dotyczy to przede wszystkim osób starszych, z wieloletnią cukrzycą typu 2, powikłaną chorobami układu sercowo-naczyniowego, które przebyły zawał serca lub udar mózgu i obarczone są licznymi schorzeniami towarzyszącymi. W tych grupach chorych restrykcyjna kontrola glikemii jest niebezpieczna. Dlatego we współczesnej diabetologii konieczna jest indywidualizacja leczenia oraz celów terapeutycznych, co wymaga przy wyborze terapii i ustalaniu docelowych wartości glikemii uwzględnienia wieku chorego, jego funkcji poznawczych, czasu trwania cukrzycy, obecności powikłań, chorób towarzyszących oraz ryzyka związanego z wystąpieniem hipoglikemii.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jako ogólny cel wyrównania glikemii rekomenduje wartość HbA1c nie większą niż 7 proc., ale u pacjentów w zaawansowanym wieku, po przebytym zawale serca, udarze mózgu, z miażdżycą tętnic obwodowych i z licznymi chorobami towarzyszącymi zalecana wartość HbA1c wynosi mniej niż 8 proc. lub 8 proc. Wyznaczone cele powinny być osiągane stopniowo w ciągu 2-6 miesięcy.

Natomiast w przypadku chorych młodych, krótko chorujących, u których nie rozwinęły się jeszcze powikłania cukrzycy, cele są bardziej restrykcyjne i wartość HbA1c nie powinna przekraczać 6,5 proc.

Odejście od glukocentryzmu wiąże się też ze spojrzeniem długofalowym i dążeniem do poprawy rokowania sercowo-naczyniowego u chorych z cukrzycą typu 2. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach rekomenduje zastosowanie w leczeniu chorych z cukrzycą typu 2 powikłaną chorobami układu sercowo-naczyniowego w pierwszej kolejności preparatów, które zmniejszają częstość zgonów sercowo-naczyniowych. Wyniki przeprowadzonych w ostatnich latach badań (EMPA-REG OUTCOME, LEADER) dostarczyły dowodów na istnienie takich opcji terapeutycznych.

Artykuł Odchodzimy od glukocentryzmu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Józefem Drzewoskim, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi.

Czy dla chorego na cukrzycę przejście na insulinoterapię jest dużym problemem psychicznym?

Pytanie dotyczy chorych na cukrzycę typu 2, u których leczenie dietetyczne w połączeniu z odpowiednio dobranym wysiłkiem fizycznym oraz doustnymi lekami hipoglikemizującymi nie zapewniło osiągnięcia zaplanowanego celu terapeutycznego. Chorzy reagują bardzo różnie na propozycje zintensyfikowania leczenia poprzez dołączenie insuliny do dotychczasowego schematu terapeutycznego lub przejście na leczenie tylko tym hormonem. Większość z nich przyjmuje rekomendacje lekarskie ze zrozumieniem, inni z niepokojem. Zdarza się jednak, i to w nie tak rzadko, że niektórzy chorzy odmawiają zaakceptowania insulinoterapii. Uważają między innymi, że leczenie insulina ich stygmatyzuje w rodzinie i w środowisku. Dopiero postęp choroby i zauważalne jej skutki, skłaniają ich do zmiany stanowiska.

Czynniki determinujące zróżnicowane reakcje chorych na propozycję leczenie insuliną zostały dobrze poznane. Do najczęstszych należą lęk przed insuliną oraz iniekcjami tego hormonu. Z tym pierwszym wiąże się strach przed działaniami niepożądanymi insuliny, głównie epizodami ciężkich niedocukrzeń i dużym przyrostem masy ciała. Niepokój budzi także obawa przed koniecznością stosowania insuliny do końca życia. Wielu pacjentów przyznaje, że ich obawy przed insuliną wynikają z zasłyszanych od innych chorych, nieuzasadnionych wiadomości, że lek ma zły wpływ na organizm człowieka np., że uszkadza wzrok. Jeśli chodzi o iniekcje, to chorzy obawiają się konieczności częstego, bolesnego nakłuwania ciała (podskórne iniekcje insuliny w określone partie organizmu plus nakłuwanie opuszków palców dłoni w celu monitorowania stężenia glukozy we krwi). Niektórzy chorzy, zwłaszcza w starszym wieku, samotni, z ograniczoną sprawnością rąk, osłabieniem wzroku, zaburzeniami pamięci, obawiają się, czy poradzą sobie z techniką wykonywania wstrzyknięć i podaniem odpowiedniej dawki.

Kluczową rolę odgrywa edukacja prowadzona w ramach partnerskiego współdziałania lekarza i pacjenta. Już na bardzo wczesnym etapie naturalnego rozwoju cukrzycy lekarz powinien chorego poinformować, że mogą się zdarzyć sytuacje, które gwałtownie pogorszą kontrolę glikemii. Zmusza to, dla dobra chorego, do rozpoczęcia insulinoterapii w zależności od sytuacji klinicznej, która może być przejściowa lub przewlekła. Praktyka kliniczna wskazuje, że takie ?przygotowanie? chorego zmniejsza ryzyko reakcji lękowych. Pacjent pozytywnie nastawiony do propozycji insulinoterapii nie lęka się, a oczekuje skuteczniejszej kontroli glikemii, uniknięcia powikłań, większej energii i lepszego samopoczucia.

Co to są insuliny ludzkie?

Insulina ludzka to egzogenna postać naturalnego hormonu produkowanego przez komórki beta trzustki człowieka wytwarzana przy pomocy inżynierii genetycznej. Technika ta umożliwia zmianę profilu genetycznego określonej komórki, w tym przypadku poprzez wszczepienie genu ludzkiej insuliny do komórki pałeczki okrężnicy lub drożdży piekarskich. W konsekwencji komórki te syntetyzują insulinę, której budowa chemiczna, właściwości fizyczne i biologiczne, w tym działanie hipoglikemizujące, są identyczne jak insuliny endogennej.

Pierwsza insulina ludzka, uzyskana technologią rekombinowanego DNA w firmie Eli Lilly, została dopuszczona do leczenia cukrzycy w USA w roku 1982. Z satysfakcją należy podkreślić, że Polska była pierwszym krajem spośród krajów Europy Środkowo-Wschodniej, która rozpoczęła produkcję insuliny ludzkiej.

Pierwszym producentem innowacyjnej insuliny ludzkiej na masową skalę w naszym kraju była firma Bioton SA, wprowadzając własne preparaty insuliny ludzkiej na rynek farmaceutyczny w maju 2001 roku pod nazwą handlową Gensulin. Niedługo potem produkcję insuliny ludzkiej pod nazwą handlową Polhumin? rozpoczęła Polfa Tarchomin.

Insuliny ludzkie były przełomem w leczeniu cukrzycy. Jakie jest dziś ich miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2?

Niewątpliwie, wprowadzenie insulin ludzkich było jednym z najważniejszych osiągnięć w historii diabetologii. Dzięki dokładnemu poznaniu struktury cząsteczki insuliny ludzkiej oraz opracowaniu technik inżynierii genetycznej udało się uzyskać w warunkach laboratoryjnych insulinę nieróżniącą się od insuliny produkowanej przez komórki beta trzustki człowieka. Tym samym uzyskano produkt, którego zaletą jest nie tylko taka sama skuteczność hipoglikemizująca, ale także zminimalizowane prawie do zera ryzyko immunogenności i jej następstw. W Polsce ocenia się, że około 50 proc. chorych na cukrzycę typu 2 jest lub było leczonych preparatami insulin ludzkich.

Jak stosować insuliny ludzkie? Czym różnią się ich poszczególne rodzaje?

Insuliny ludzkie należy stosować zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, którymi są: leczenie chorych na cukrzycę, którzy wymagają stosowania insuliny w celu utrzymania prawidłowego metabolizmu glukozy. Niektóre z dostępnych preparatów mogą być stosowane także w cukrzycy u kobiet w ciąży.

Preparaty insulin ludzkich różnią się właściwościami fizyko-chemicznymi (roztwór lub zawiesina), kompozycją (preparat zawiera tylko jeden rodzaj insuliny ludzkiej lub jest to połączenie insuliny rozpuszczalnej krótkodziałającej z insuliną izofanową średnio-długo działającą). Poszczególne postaci farmaceutyczne różnią się także właściwościami farmakokinetycznymi, w tym zwłaszcza szybkością (początkiem) i czasem działania.

Chory, któremu przepisano insulinę, powinien być dokładnie poinformowany o skutkach jej działania, dawkowaniu oraz sposobach dostosowania dawki do określonej sytuacji, sposobie i miejscach wstrzykiwania, reakcjach niepożądanych i metodach ich zapobiegania, zwłaszcza hipoglikemii.

Czy stosując insuliny ludzkie można prawidłowo wyrównać cukrzycę?

Insuliny ludzkie zostały wprowadzone do lecznictwa w celu skuteczniejszego i bezpieczniejszego leczenia cukrzycy i zadanie to w pełni wypełniają. Sztuka leczenia cukrzycy polega na ścisłym wypełnianiu przez pacjenta kompetentnych zaleceń lekarskich odnośnie leczenia niefarmakologicznego i farmakoterapii. Jeśli ten warunek jest spełniony, to szanse na dobrą kontrolę glikemii są bardzo duże.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania insulin ludzkich?

Tak, ale wyjątkowo rzadkie. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest niedocukrzenie. Preparatów insuliny ludzkiej nie należy stosować u osób uczulonych na którykolwiek z ich składników.

Insuliny ludzkie stosują często osoby starsze. Czy to dobrze i na co powinny uważać?

Lekarz przepisujący jakikolwiek lek powinien ocenić, jakie przyniesie on korzyści dla pacjenta, a jakie stwarza dla niego zagrożenia. Wyniki dużych badań klinicznych, w tym zwłaszcza ACCORD, podkreślają silnie potrzebę indywidualizacji leczenia. Dobór optymalnej terapii (rodzaj i intensywność) powinien wynikać z dokładnej analizy fenotypowej i genotypowej pacjenta, czasu trwania choroby i jej zaawansowania, obecności powikłań oraz przewidywanego czasu przeżycia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że niektórzy chorzy, zwłaszcza w podeszłym wieku (>80 r.ż.), unieruchomieni, z ograniczeniami poznawczymi, często wyniszczeni i niedożywieni są niepotrzebnie leczeni insuliną (over-treatment). Stwarza to bowiem ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii z jej groźnymi konsekwencjami. W takich przypadkach dla chorego bezpieczniejsza jest umiarkowana hiperglikemia niż hipoglikemia.

Starannego rozważenia wymaga dobór strategii insulinoterapii. Prowadzenie intensywnego leczenia hiperglikemii w najstarszej grupie wiekowej jest wielokrotnie nieuzasadnione, zwłaszcza gdy brakuje stałej kontroli diabetologicznej. Niestety, ma to powszechne miejsce w naszym kraju. Jedną z podstawowych przyczyn jest brak systemu zapewniającego monitorowanie terapii cukrzycy w tej grupie chorych. Leczenie insuliną jest często niepotrzebnie kontynuowane, ponieważ do lekarza z prośbą o przedłużenie dotychczas stosowanych leków zgłasza się zazwyczaj członek rodziny lub opiekun, a nie stary, schorowany pacjent.

Czy jest możliwe łączenie w terapii insulin ludzkich z analogowymi?

Tak, nie ma przeciwwskazań. W wielu przypadkach jest to uzasadnione i przynosi wymierne efekty, zarówno w aspekcie poprawy kontroli glikemii, jak i mniejszego ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Z moich obserwacji wynika, że najczęściej do krótkodziałających insulin ludzkich lekarze dołączają analog insuliny ludzkiej o przedłużonym działaniu, podawany zazwyczaj przed zaśnięciem.

Rozmawiała Marzena Nowak

Artykuł Insuliny ludzkie spełniają swoje zadanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jak często u pacjentów z cukrzycą rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze?

Częstość nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą jest dwukrotnie większa niż w ogólnej populacji dorosłych. Około 40 proc. chorych na cukrzycę typu 1 ma nadciśnienie tętnicze. W przypadku cukrzycy typu 2 ten odsetek jest znacznie większy i sięga 80 proc. Szacunkowo można zaryzykować, że w Polsce około 1,5 mln pacjentów cierpi jednocześnie na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Co sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego u chorego na cukrzycę?

Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca to choroby w pewnym sensie ze sobą sprzężone. Wspomniałem, że częstość nadciśnienia tętniczego jest około dwa razy większa wśród pacjentów z cukrzycą niż w populacji ogólnej. Istnieje jednak również zjawisko odwrotne ? rozwój cukrzycy typu 2 obserwuje się 2,5 razy częściej u hipertoników niż u normotoników. Oznacza to, że istnieją mechanizmy patogenetyczne wzajemnie napędzające te dwie choroby społeczne.

W przypadku cukrzycy typu 1 nadciśnienie wiąże się na pewno z nefropatią cukrzycową. Odgrywają tu także rolę czynniki genetyczne ? krewni chorych na cukrzycę częściej chorują na nadciśnienie tętnicze. W cukrzycy typu 2 nadciśnienie może być również związane z rozwojem nefropatii cukrzycowej, ale ważniejszym elementem łączącym te choroby jest insulinooporność i w jej konsekwencji hiperinsulinemia. Nadmiar insuliny prowadzi do wzrostu aktywności układu współczulnego, przesunięć jonowych w komórkach mięśniówki naczyń, ich proliferacji, a także do wzrostu reabsorbcji sodu w kanalikach nerkowych. Wszystkie te działania insuliny przyczyniają się do wzrostu ciśnienia tętniczego. Często w takiej sytuacji nadciśnienie i cukrzyca występują jako elementy zespołu metabolicznego, a rozwój nadciśnienia wyprzedza rozpoznanie cukrzycy.

Jak często pacjent z cukrzycą powinien mierzyć sobie ciśnienie tętnicze?

Nie ma w tym względzie jakichś szczególnych reguł. Przyjmuje się, że osoba bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego powinna kontrolować ciśnienie tętnicze co najmniej raz do roku, a po 40. roku życia częściej, oraz powinno być ono mierzone na każdej wizycie lekarskiej. Biorąc pod uwagę szczególny związek nadciśnienia z cukrzycą, taka kontrola powinna być zapewne częstsza. Natomiast po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego domowa kontrola ciśnienia u pacjentów z cukrzycą poddaje się ogólnym zasadom ? około dwa razy w tygodniu po dwa pomiary, rano przed zażyciem leków i po południu w szczycie ich działania. Oczywiście u osób ze źle kontrolowanym ciśnieniem częstsze domowe pomiary ciśnienia są przydatne do intensyfikacji terapii przez lekarza. Warto dodać, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą powinni mieć wykonane badanie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia w celu wykrycia częstego u nich braku nocnego spadku ciśnienia czy wręcz nadciśnienia nocnego.

Czy nadciśnienie tętnicze jest prawidłowo kontrolowane u chorych na cukrzycę?

Nie jest z tym najlepiej w całej populacji osób z nadciśnieniem tętniczym, a u osób z cukrzycą szczególnie źle. Stopień kontroli ciśnienia u osób z nadciśnieniem tętniczym zwiększył się w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat z 12 do 26 proc. To ciągle wskaźnik niezadowalający, ale według statystyk z krajów Europy Zachodniej kontrola ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą jest szczególnie zła. Te osoby często mają nadciśnienie oporne na leczenie.

Nadciśnienie tętnicze często przebiega bezobjawowo, a nieleczone może prowadzić do wielu powikłań. Czy każdy pacjent z cukrzycą powinien być skierowany do hipertensjologa lub kardiologa?
Nie. Często nie jest to konieczne od razu. Osoby z cukrzycą typu 1 przez wiele lat nie mają nadciśnienia i powikłań sercowo-naczyniowych, a monitorowanie ciśnienia może z powodzeniem przeprowadzać lekarz rodzinny lub diabetolog. W cukrzycy typu 2 pacjent znacznie wcześniej trafia do specjalisty z zakresu chorób sercowo-naczyniowych celem diagnostyki ewentualnych powikłań i ustawienia leczenia hipotensyjnego. Później opieka specjalisty może być okresowa, a większość pacjentów pozostaje pod opieką lekarzy rodzinnych, internistów i diabetologów, o ile nie mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym opornym lub nie pojawią się symptomy powikłań sercowo-naczyniowych.

Z czym wiąże się brak kontroli ciśnienia lub zaniechanie leczenia nadciśnienia u chorego na cukrzycę?

Najpierw z uszkodzeniami narządowymi, np. przerostem lewej komory serca czy też uszkodzeniem nerek objawiającym się mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem, a następnie z ryzykiem typowych powikłań sercowo-naczyniowych, tj. choroby niedokrwiennej serca , z możliwością wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego, w tym zawału serca, udarem mózgu, rozwojem niewydolności nerek czy też z bardziej dramatycznych powikłań, z wystąpieniem tętniaka rozwarstwiającego aorty. Ale pamiętajmy, że cukrzyca dodatkowo podwaja i tak wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Z definicji pacjent z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od jego stopnia, ma wysokie globalne ryzyko sercowo-naczyniowe, czy prawdopodobieństwo incydentu sercowo-naczyniowego większe niż 20 proc. w ciągu 10 lat. Co więcej przebieg tych powikłań może być u chorego z cukrzycą nietypowy, np. zawał serca bez typowego bólu wieńcowego, a te powikłania powodują ?rozregulowanie? metaboliczne cukrzycy.

Kiedy należy rozpocząć leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę?

Wcześnie. Już u pacjentów z tzw. ciśnieniem wysokim prawidłowym, a więc pomiędzy 130/80 a 140/90 mm Hg często należy wdrożyć leczenie hipotensyjne, ale nie w celu znacznego obniżenia ciśnienia, ale ze względu na działanie nefroprotekcyjne niektórych leków hipotensyjnych. Niektórzy eksperci uważają, że pacjenci z cukrzycą, u których stwierdzi się mikroalbuminurię, powinni otrzymywać inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Do jakich wartości docelowych dąży się podczas leczenia?

Tak zwane ciśnienie docelowe u pacjentów z cukrzycą wynosi poniżej 140/85 mm Hg. Analiza badań (INVEST, ACCORD) wykazała, że bardziej intensywne obniżanie ciśnienia skurczowego nie wiąże się z dodatkowymi korzyściami w zakresie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, a wiąże się z większą liczbą działań niepożądanych. Z kolei wartość ciśnienia rozkurczowego poniżej 85 mmHg wynika z badania HOT, które wykazało, że obniżanie ciśnienia rozkurczowego poniżej 85 mm Hg daje dodatkowe korzyści w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu do celu terapeutycznego poniżej 90 mm Hg. Takiego zjawiska nie obserwuje się w populacji ogólnej hipertoników.

Jakie są zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z cukrzycą?

Istnieje kilka odrębności leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Jak wspomniałem, według zgodnej opinii towarzystw naukowych dążymy do ciśnienia niższego niż 140/85 mm Hg. Wymaga to konsekwentnego stosowania leczenia niefarmakologicznego, które u hipertonia z cukrzycą ma jeszcze większe uzasadnienie i intensywnego leczenia farmakologicznego. Znacznie częściej musimy się uciekać do terapii skojarzonej i chętnie wykorzystujemy preparaty złożone.

Badanie UKPDS wykazało co prawda, że dobra kontrola ciśnienia tętniczego jest ważniejsza niż wybór leków hipotensyjnych, które prowadzą do obniżenia ciśnienia tętniczego, jednak w pierwszym rzucie preferujemy leki o korzystnym wpływie na gospodarkę węglowodanową, co w praktyce oznacza stosowanie leku blokującego układ renina-angiotensyna, czyli inhibitora konwertazy angiotensyny (IKA) lub sartanu, przy czym najnowsza metaanaliza wskazuje, że u pacjentów z cukrzycą IKA efektywniej redukują ryzyko zgonu. Leki blokujące układ renina-angiotensyna nie tylko działają korzystnie na insulinooporność, ale również mają silne działanie nefroprotekcyjne, tak istotne u pacjentów z cukrzycą. Lekami drugiego rzutu są diuretyki tiazydopodobne (badanie ADVANCE obejmujące terapię skojarzoną perindoprilem i indapamidem) lub dihydropirydynowi antagoniści wapnia (badania ACCOMPLISH i ASCOT). Czasami musimy się uciec do zastosowania beta-adrenolityku, szczególnie w przypadku powikłań sercowych, z preferencją do preparatów wazodilatacyjnych u pacjentów z cukrzycą.

Czy pacjent z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą wymaga jakichś dodatkowych leków poza hipotensyjnymi i przeciwcukrzycowymi?

Tak. Każdy taki pacjent ze względu na dodatkową prewencję sercowo-naczyniową wymaga zastosowania leku hipolipemizującego z grupy statyn, a niektórzy z nich również kwasu acetylosalicylowego, choć jego powszechne stosowanie w cukrzycy jest dyskusyjne, o ile nie ma powikłań sercowo-naczyniowych.

Myślę, że dobrze podsumowuje zasady leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą cukrzycą, tabela zaczerpnięta z najnowszych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego PTNT 2015, których tworzenie miałem przyjemność koordynować.

Podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą

• Zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentów z nadciśnieniem 1., 2. i 3. stopnia
• Ciśnienie docelowe u pacjentów z cukrzycą wynosi < 140/85 mm Hg
• Obecność białkomoczu nie zmienia ciśnienia docelowego
• W cukrzycy preferowane są leki hamujące układ RAA (ACE-I i sartany) ze względu na silniejsze działanie nefroprotekcyjne
• Uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia częściej wymaga skojarzonej terapii hipotensyjnej
• W terapii skojarzonej z lekiem hamującym układ RAA zaleca się diuretyk tiazydowy (preferowany tiazydopodobny) oraz dhp antagonistę wapnia
• Nie zaleca się jednoczesnego stosowania 2 leków hamujących układu RAA
• Zaleca się zastosowanie statyny u pacjentów z cukrzycą
• Można rozważyć zastosowanie ASA u pacjentów z cukrzycą

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Leszkiem Czupryniakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Czego w tym roku oczekiwaliby pacjenci z cukrzycą?

Pacjenci najbardziej oczekiwaliby wyleczenia z cukrzycy, czyli leku, który działałby tak jak w przypadku zapalenia płuc. Jak na razie nie jest to możliwe. W przypadku cukrzycy typu 1 przyczyną choroby jest reakcja autoimmunologiczna, która niszczy komórki produkujące insulinę. Nie umiemy tej reakcji zastopować, nie potrafimy też spowodować, żeby zniszczone komórki beta trzustki pojawiły się na nowo. Chorzy muszą stale otrzymywać insulinę. Z kolei mechanizm cukrzycy typu 2 jest dużo bardziej złożony: insulina jest produkowana, ale po pierwsze ? w niewystarczającej ilości, a po drugie ? działa nieprawidłowo. Cukrzyca typu 2 jest zwykle powikłaniem otyłości, gdyby udało nam się doprowadzić do sytuacji, że będziemy potrafili zwalczyć otyłość, to w dużym stopniu znikną problemy z cukrzycą typu 2.

Dlaczego w przypadku cukrzycy typu 2 insulina źle działa?

Nadwaga oznacza, że komórki są obładowane tłuszczem. Nie potrzebują już wchłaniać więcej energii, więc nie metabolizują glukozy. Chronią się więc przed działaniem insuliny, która ?otwiera? komórki dla glukozy: pojawia się insulinooporność. Można ją ?zmusić? do wchłaniania glukozy, ale w organizmie musi być dużo więcej insuliny. Organizm może przełamać insulinooporność, produkując dużo więcej insuliny. Jednak w pewnym momencie przestaje ją produkować w wystarczającej ilości. Glukoza krąży we krwi w podwyższonym stężeniu i niszczy naczynia krwionośne. Rozwija się cukrzyca typu 2 i jej powikłania naczyniowe.

Jeśli w najbliższym czasie nie ma szans na lek, który wyleczy z cukrzycy, to na co można liczyć?

Na takie leczenie cukrzycy, które nie będzie miało wpływu na przebieg życia chorego, jak np. przy hipercholesterolemii: pacjent ma wysoki poziom cholesterolu, ale przyjmuje leki i w zasadzie, poza niewielką modyfikacją diety, prowadzi życie tak jak dotychczas, więc sama choroba nie ma dużego wpływu na jego życie. Do tego celu w terapii cukrzycy jesteśmy blisko. Wiele nowych leków przeciwcukrzycowych, które obecnie się pojawiają, można scharakteryzować, że działają inteligentnie, czyli np. zwiększają wydzielanie insuliny w organizmie, ale tylko wtedy, gdy jest ona potrzebna. Nie powodują też niedocukrzeń. Dzięki temu choroba nie musi mocno wpływać na życie chorego. Takie leki już są, niestety, w Polsce wciąż nie są refundowane.

Które leki powinny być dostępne dla pacjentów w Polsce?

Wszystkie, które są zarejestrowane przez odpowiednie gremia europejskie i światowe w leczeniu cukrzycy. Jest postęp medycyny, są nowe leki, powinny być dostępne dla tych chorych, którzy mogą odnieść największą korzyść z ich stosowania. Chorzy na cukrzycę są grupą tak zróżnicowaną, że jest tylko jeden lek, który stosujemy w zasadzie u wszystkich pacjentów: to metformina. Pozostałe trzeba dopasować do pacjenta: jego wieku, trybu życia, wagi, oczekiwanego czasu życia. Indywidualizujemy leczenie, dlatego powinniśmy mieć możliwość stosowania wszystkich leków, które są dostępne. U niektórych chorych będą świetne efekty po ?starych? lekach, u innych bez zastosowania nowych w ogóle nie uda się uzyskać wyrównania cukrzycy.

Którzy chorzy mogliby odnieść największe korzyści z leków inkretynowych?

Wiedza na ten temat zmienia się. Gdy weszły na rynek analogi GLP-1, były one polecane dla pacjentów do stosowania łącznie z lekami doustnymi, przed terapią insuliną. Najnowsze stanowisko towarzystw diabetologicznych: amerykańskiego i europejskiego mówi, że bardzo dobrym rozwiązaniem jest także kojarzenie analogów GLP-1 z insuliną. Powoduje to zahamowanie przyrostu masy ciała, a także mniejsze ryzyko niedocukrzeń, daje lepsze wyrównanie cukrzycy. Generalnie analogi GLP-1 są polecane dla osób otyłych. Osoby otyłe z cukrzycą zwykle muszą przyjmować dużo insuliny, bo mają dużą insulinooporność. To powoduje, że jeszcze mocniej tyją, gdyż sama insulina sprzyja przyrostowi masy ciała. Dla osób z dużą otyłością, bez względu na to jak dotychczas były leczone, BMI powyżej 40 kg/m2, analogi GLP-1 powinny być absolutnie lekami z wyboru.

Leki inkretynowe w tabletkach, czyli inhibitory DPP-4 to również leki dla pacjentów otyłych, ale znajdujących się na wcześniejszym etapie choroby, przyjmujących jeden lub dwa leki doustne, a także dla tych, którzy w szczególny sposób powinni unikać niedocukrzeń, czyli dla np. kierowców zawodowych, pacjentów po udarze mózgu, osób starszych, po 75. roku życia, których mózg jest szczególnie wrażliwy na niedocukrzenie.

Najnowsza grupa leków przeciwcukrzycowych, inhibitory SGLT-2 (gliflozyny), które obniżają poziom cukru poprzez wywołanie cukromoczu, też nie powodują niedocukrzeń. Obniżają też masę ciała, bo wraz z glukozą wydalaną z moczem pacjent traci kalorie. Powodują też obniżenie ciśnienia ? leki te działają także sodopędnie.

Ważna jest więc indywidualizacja leczenia?

Tak, już od dłuższego czasu uważamy, że nie ma jednego schematu leczenia cukrzycy odpowiedniego dla wszystkich pacjentów. Chorzy prowadzą różny tryb życia, a poza cukrzycą nie ma innej choroby, która miałaby tak duży związek z trybem życia, jaki prowadzi chory. W przypadku cukrzycy wszystko, co się robi: czy jest się aktywnym czy się śpi, martwi się czy cieszy, ma wpływ na poziom cukru. Dlatego tak trudno wyleczyć cukrzycę.

Pierwsze leki inkretynowe pojawiły się w 2005 roku. W Holandii, Danii prawie połowa pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmuje inhibitory DPP-4. W tym roku przedstawiono we Francji dane pokazujące, że stosowanie tych leków opóźnia znacząco konieczność przejścia na insulinę. W Finlandii zauważono spadek liczby hospitalizacji z powodu ciężkich niedocukrzeń od momentu wprowadzenia leków inkretynowych.

Pacjenci oczekiwaliby też lepszego leczenia powikłań cukrzycy?

To jest możliwe. Nie możemy wyleczyć cukrzycy, ale możemy leczyć ją tak, by nie powodowała powikłań. Najważniejsze jest intensywne leczenie od momentu rozpoznania. Intensywne, czyli takie, które pozwoli na powrót i utrzymanie normoglikemii. Zwykle wymaga to szybkiego wprowadzenia kolejnych leków. W ostatnich pięciu latach, dzięki wynikom kilku dużych badań klinicznych (ACCORD, VADT, ADVANCE) zmieniła się filozofia leczenia cukrzycy: trzeba ją jak najszybciej rozpoznać i od początku intensywnie leczyć, by pacjent nie miał za wysokich poziomów cukru. Musimy choremu wytłumaczyć, co powinien zmienić w swoim trybie życia, pomóc mu te zmiany wdrożyć. Czasem od początku konieczne jest przyjmowanie leków. I jeśli pacjent będzie miał dobrze wyrównane poziomy cukru od momentu rozpoznania choroby, to na pewno możemy uniknąć rozwoju powikłań naczyniowych. Wymaga to współpracy z chorym, który powinien także prowadzić odpowiedni styl życia. A mu powinniśmy mu w tym pomóc oraz móc stosować u niego takie leki, by dobrze się czuł przez wiele lat.

A jak wygląda dostęp pacjenta do innych specjalistów?

Dostęp do opieki wielospecjalistycznej jest bardzo różny, w zależności od regionu kraju. Generalnie jednak nie jest najlepiej. Większość pacjentów jest leczona przez lekarzy POZ: to dobre rozwiązanie, pod warunkiem, że pacjent jest leczony intensywnie. Zwykle, gdy wymaga insuliny, trafia do poradni diabetologicznej. Często tam używamy osobistych kontaktów, by pacjenci trafili do nefrologa czy kardiologa wtedy, gdy jest to niezbędne?

Ale to nie jest rozwiązanie systemowe?

Zdecydowanie nie. Niestety, w normalnym trybie na wizytę trzeba czekać, np. do kardiologa około pół roku albo i dłużej. A na pewno u chorych z zaawansowaną cukrzycą, z niewydolnością serca, regularne wizyty u kardiologa są potrzebne. Z dostaniem się do właściwego okulisty w większych miastach nie ma problemu, ale już w mniejszych często jest problem, by trafić do okulisty, który zna się na leczeniu cukrzycy, przeprowadza zabiegi laserowe. Dramatyczna sytuacja jest w przypadku leczenia stopy cukrzycowej, specjalistycznych poradni w Polce jest tylko kilka, a i tak prowadzone są one w dużym stopniu dzięki zapałowi diabetologów. Niestety, przy obecnej wycenie procedur szpitalom bardziej opłaca się amputować stopę niż ją leczyć.

A jak wygląda kwestia edukacji pacjenta?

Niestety, także niezbyt dobrze. W krajach zachodnich na jednego diabetologa przypada kilka pielęgniarek diabetologicznych, które tłumaczą pacjentom, jaki tryb życia powinni prowadzić, co jeść, jak sobie mierzyć cukier, jak reagować na niedocukrzenie, jak modyfikować dawki insuliny itp. Nie wystarczy choremu powiedzieć to raz, konieczna jest ciągła edukacja, kształcenie ustawiczne. Pacjent powinien wiedzieć, że gdy nie będzie dawał sobie rady z chorobą ? a często tak się dzieje ? ma do kogo udać się po pomoc. W Polsce kompleksowa, zespołowa opieka diabetologiczna w praktyce dopiero raczkuje. Pielęgniarki w dużym stopniu własnymi siłami stworzyły specjalizację diabetologiczną, szkolą się, ale nadal jest to kropla w morzu potrzeb. Są województwa, gdzie nadal nie ma edukatorów diabetologicznych. Od dawna słyszymy od ministerstwa, że pracuje nad tym, by porada diabetologiczna znalazła się w koszyku świadczeń, ale wciąż jeszcze jej tam nie ma. Widząc, co działo się na początku roku z finansowaniem POZ, można wątpić, czy cokolwiek się zmieni. Chociaż niezmiennie jestem długofalowym optymistą. Czas już pokazał, że to, o co zabiegamy, opierając się na rzetelnej wiedzy medycznej, jest słuszne. Tak było w przypadku długodziałających analogów insuliny.

Jak wygląda modelowa opieka nad pacjentami z cukrzycą w innych krajach?

Różnie, w zależności od kraju. W Holandii 90 proc. chorych jest leczonych przez lekarzy rodzinnych. Pierwsze informacje pacjent dostaje od lekarza rodzinnego, ale potem przychodzi do niego do domu pielęgniarka, mówi mu, co powinien zmienić w swoim trybie życia, edukuje go. Raz w miesiącu do praktyki lekarza rodzinnego przyjeżdża diabetolog, który zajmuje się chorymi z cukrzycą, którą trudno wyrównać: doradza, jak ich leczyć. Ten system działa bardzo dobrze. Również bardzo dobrze rozwinięta jest pielęgniarska opieka diabetologiczna w Wielkiej Brytanii.

Niestety, w Polsce leczenie cukrzycy nie jest w ogóle traktowane przez decydentów priorytetowo. Ostatni raport na temat opieki diabetologicznej pokazał, że Polska jest na ostatnim miejscu z krajów Unii, jeśli chodzi o środki przeznaczane na diabetologię: u nas wydaje się 1200 USD na pacjenta rocznie, w Czechach o 50 proc. więcej. W Norwegii ? 10 razy więcej. Nie musi być u nas tak, jak w Norwegii, ale dobrze by było, żeby było chociaż tak, jak w Czechach?

Decydenci często mówią, że mimo mniejszych środków i tego, że nie ma u nas refundowanych wszystkich leków dostępnych w innych krajach, efektywność leczenia wcale nie jest gorsza…

Robimy to, co możemy, średni poziom wyrównania cukrzycy rzeczywiście jest mniej więcej taki, jak w krajach zachodnich, ale to nie jest dobry wskaźnik. W Polsce mamy więcej powikłań, amputacji nóg, ogromną liczbę hospitalizacji z powodu cukrzycy, bo np. większość badań jest to wykonywanych w szpitalu. Liczba hospitalizacji diabetologicznych w ostatnich latach ? co pokazują dane NFZ ? co prawda zmalała i jest to krok w dobrym kierunku, ale nadal kieruje się chorego do szpitala, żeby go dożylnie wyrównać insuliną albo edukować. To nie byłoby potrzebne przy dobrze działającej opiece ambulatoryjnej. Cukrzyca jest chorobą wymagającą w 95 proc. opieki poradnianej, a nie szpitalnej. A u nas z jednej strony mówi się, że na cukrzycę nie ma pieniędzy, z drugiej ? leczy się najdrożej na świecie. Niedawno rozmawiałem z profesorem z Irlandii, który powiedział mi, że u nich hospitalizacja pacjenta z cukrzycą jest w zasadzie niemożliwa, jeśli nie ma on np. ropowicy stopy, zawału, ciężkiej infekcji lub bardzo ciężkiej kwasicy metabolicznej. Nie można tam położyć chorego do szpitala tylko dlatego, że ma wysoki poziom cukru ? a tak u nas dzieje się nagminnie.

A poza tym obecnie mówienie o średnim poziomie wartości HbA1c jako mierniku skuteczności leczenia cukrzycy jest niewłaściwe, bo indywidualizujemy cele leczenia, dla różnych chorych różny poziom cukru jest optymalny. W Polsce dużo częściej stosujemy insulinę niż w innych krajach, dlatego mamy więcej przypadków niedocukrzeń. Trzeba patrzeć na częstość powikłań: czy udaje się ograniczyć liczbę chorych z uszkodzeniami wzroku, amputacjami, problemami kardiologicznymi, niewydolnością nerek. Musimy patrzeć, ile osób z powodu cukrzycy traci pracę, przechodzi na rentę.

Jest szansa na to, że w Polsce sposób leczenia cukrzycy stanie się bardziej nowoczesny?

Długofalowo ? jak wspomniałem ? jestem wielkim optymistą. Natomiast krótkoterminowo raczej patrzę pesymistycznie, bo obecnie cukrzyca, zwłaszcza cukrzyca typu 2, nie jest w ogóle traktowana przez decydentów systemu ochrony zdrowia jako problem warty uwagi. Zmiana opieki diabetologicznej wymaga strategicznych, systemowych decyzji. Ktoś musi stwierdzić: cukrzyca to poważny problem, trzeba ją wcześnie diagnozować, dobrze leczyć, stworzyć sieć poradni stopy cukrzycowej, edukować pacjentów. Na to tak naprawdę potrzeba znacznie mniej pieniędzy niż na nieźle dziś finansowane leczenie kardiologiczne czy ? za chwilę ? onkologiczne.

Jeśli nic się nie zmieni, to nadal będzie rosła częstość występowania cukrzycy i w końcu koszty będą tak wysokie, że nawet jeśli ten czy kolejny minister nie będzie lubił diabetologii i diabetologów, to coś będzie się musiało zmienić. Praktyka wszystkich krajów zachodnich pokazuje, że trzeba robić to, co proponujemy, jednak jest to kwestia decyzji władz, że problem jest ważny.

Teraz stwierdzono, że onkologia jest ważnym problemem. To prawda, że jest. Ale to nie jest jedyna słuszna filozofia leczenia. Minister przyjął taką filozofię, że skoro mamy mało pieniędzy, to dajemy je na jedną dziedzinę. Ale to nie jest wojna, gdzie idzie się na pole bitwy i dokonuje segregacji rannych: tych nie leczymy, bo i tak umrą, tych nie leczymy, bo sami się wyleczą, leczymy tylko tych, którym pomoc lekarska jest do przeżycia niezbędnie konieczna. Powinniśmy raczej leczyć wszystkich, w miarę możliwości najlepiej. Dlaczego jeden chory ma mieć lepszą opiekę niż inny, który ma inną chorobę, która wcale nie jest lżejsza?

Czasami mówimy nawet przewrotnie, że cukrzyca jest gorsza od raka, bo z raka można być wyleczonym, a z cukrzycy ? nie.

Będziemy niezmiennie podkreślać, że cukrzycę można leczyć skutecznie i wcale nie tak drogo. Trzeba to tak robić, by za 20-30 lat powikłania naczyniowe cukrzycy były bardzo rzadkie lub w ogóle zniknęły. To jest możliwe, tylko wymaga już dziś przyjęcia strategicznych rozwiązań. ?

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Cukrzycę można leczyć lepiej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.