Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dlaczego rak jelita grubego (CRC) atakuje osoby po 50. r.ż.? Jaka jest jego epidemiologia i patogeneza?

Większość nowotworów pojawia się właśnie w tym okresie życia. Wynika to z długiej ekspozycji na karcynogeny i kokarcynogeny ? kofaktory procesów nowotworowych. Ta choroba w 60-85 proc. nie wynika z uwarunkowań genetycznych, ale z naszych zachowań. Pod wpływem m.in. substancji toksycznych, które spożywamy, dochodzi do uszkodzenia DNA.

W 2014 r. odnotowaliśmy > 17 tys. nowych zachorowań, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że chorych będzie blisko 27 tys. Jest to drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór w Polsce i dotyczy obu płci.

Czy jedyną metodą zdiagnozowania choroby jest badanie kolonoskopowe?

Można także zbadać kał na krew utajoną metodą gwajakolową lub testem immunologicznym ? zdecydowanie lepszym, zrobić raz na 5 lat sigmoidoskopię, czyli sięgnąć przez odbytnicę do esicy, ponieważ w odbytnicy i esicy lokalizuje się ok. 70 proc. zmian nowotworowych. Można też połknąć kapsułkę endoskopową i zobaczyć wirtualnie cały przewód pokarmowy. Jednak kapsułka nie zajrzy w każdy zakątek jelit, nie pobierze materiału diagnostycznego. Kolonoskopia pozwala zdiagnozować, ale też usunąć polipy. Nie ma badania, które dawałoby tak wiarygodny i zarazem ostateczny wynik.

Ten rak jest idealnym celem dla badań profilaktycznych. Proces jego rozwoju jest bardzo długi, trwa 7-12 lat. Mamy więc dużo czasu, by interweniować. Dlatego osoby po 50. r.ż. powinny mieć kolonoskopię wykonywaną co 10 lat lub przynajmniej raz w życiu.

Polacy boją się bólu związanego z badaniem.

Jest on przesadzony. Z kolegami i członkami rodziny poddaliśmy się kolonoskopii. Część z nas miała znieczulenie, ja go nie chciałem i bólu nie odczułem. U osób z niskim progiem bólu możliwe jest wykonanie kolonoskopii w znieczuleniu. Trzeba szukać ośrodka, gdzie wykonają ją w krótkotrwałej sedacji.

Narzędziem w walce z CRC, w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby, są nowoczesne technologie lekowe. Jaka jest ich dostępność w Polsce?

Do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości postępowania terapeutycznego z tymi chorymi w zakresie leczenia systemowego. Jakiś czas temu wprowadzono do terapii przeciwciała monoklonalne, jedno do zastosowania w II linii ? bewacyzumab ? przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, hamujące angiogenezę naczyń krwionośnych w nowotworze. W III linii leczenia u niewielkiego odsetka chorych mieliśmy do dyspozycji przeciwciało ludzkie przeciwko czynnikowi wzrostu naskórka EGFR ? panitumumab i chimeryczne przeciwciało monoklonalne ? cetuksymab. I to były wszystkie nasze możliwości.

Od lipca spektrum farmakoterapii dla tej grupy chorych poszerzyło się. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept ? jest to bardzo ciekawa konstrukcja ? białko fuzyjne, które składa się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF. Są one połączone z fragmentem C ? ludzkiej immunoglobuliny. Służy to wychwytywaniu czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę. Można także stosować bewacyzumab w I linii chemioterapii.

Te zmiany zbliżają nas do Europy, ale tam możliwości są daleko większe. W I linii leczenia stosowane są dwa preparaty antyEGFR, można je również stosować w II linii, a u nas nie. Jest także możliwość zastosowania w III i IV linii leczenia preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorfenibu. W krajach zachodnich onkolodzy mają większe możliwości, ale u nas też ostatnio wiele się zmieniło, kiedy do leczenia w I linii pojawiły się zarówno cetuksymab, jak i bewacizumab, który przedtem był dostępny jedynie w II linii leczenia.

W III i kolejnych liniach nie mieliśmy dotąd wiele do zaoferowania pacjentom.

Zaczęliśmy leczenie preparatami antyEGFR od III linii i przez dłuższy czas ratowaliśmy nimi grupę chorych, która potrzebowała leczenia na tym etapie. Ale widzimy możliwość wykorzystania ich w I linii, co dla pacjentów stanowi lepsze rozwiązanie, bo osiągają medianę całkowitego przeżycia 30 miesięcy! Mamy też inne bardzo ciekawe leki. Pojawił się wspomniany preparat triflurydyna/tipiracyl, bezpośrednio atakujący DNA komórek nowotworowych. Hamuje on wzrost guza i opóźnia progresję choroby.

Dzięki lekom takim jak ten ? choć nie jest jeszcze refundowany ? powstaje szansa na dalsze leczenie chorych z rozsianym nowotworem. Szczególnie osób, u których wykorzystano już wszystkie dostępne leki, ta nowa substancja wydłuża medianę całkowitego przeżycia o 2 miesiące. I co istotne, lek ten wydłuża o 2 miesiące okres przeżycia bez pogorszenia stanu ogólnego, a 27 proc. chorych przeżywa ponad 12 miesięcy.

Odzwierciedlenie tego znajdziemy w wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiej Unii Onkologii, które są zgodne, że ten lek powinno się podawać. Podobne wytyczne przedstawiły też amerykańskie towarzystwo NCCN, brytyjskie NICE, szkockie NCPE oraz francuskie HAS. Lek jest refundowany w 16 krajach UE, m.in. na Węgrzech, w Słowenii i Słowacji.

Ta mediana przeżycia nie brzmi optymistycznie.

Oczywiście, jeśli porównujemy to z innymi schorzeniami. W przypadku chorób onkologicznych mówi się czasami o wydłużeniu życia o 0,3 miesiąca. Rak jelita grubego, szczególnie w postaci rozsianej, jest niezwykle ciężką chorobą i nie można oczekiwać, że wydłużymy życie o 10 lat, bo tak spektakularnych sytuacji jeszcze w onkologii nie odnotowujemy. Te 2 miesiące to przeżycie w komforcie. Chorzy w tym czasie mogą pozałatwiać wiele spraw. Proszę mi wierzyć, oni i ich rodziny na ten dodatkowo dany im czas czekają. I do tej pory go nie mieli. Teraz ok. 30 proc. tych chorych żyje jeszcze po roku terapii lekiem triflurydyna/tipiracyl, a u 44 proc. uzyskano kontrolę objawów (bólu, biegunki, krwawień). Mam nadzieję, że AOTMiT, MZ i NFZ spojrzą łaskawszym okiem na ten preparat, bo przydałby się naszym chorym. Dla budżetu nie powinno stanowić to problemu, leczenie dotyczyłoby bowiem 1,4-1,5 tys. pacjentów na rok.

CRC jest chorobą po części uwarunkowaną genetycznie. Czy osoby zdrowe powinny zwracać uwagę na profilaktykę?

Część przypadków CRC jest związana z występowaniem zespołów genetycznych: FAP, HNPCC, Peutza-Jeghersa, Lyncha, ale 65-85 proc. raków jelita grubego to nowotwory sporadyczne, bez mutacji dziedziczonych. Dlatego najważniejszym przesłaniem jest profilaktyka. Mamy zidentyfikowane czynniki ryzyka. Można je ująć w grupy: epidemiologiczne, np. wiek (szczyt zapadalności przypada: na 75. r.ż.), mała aktywność fizyczna, zwiększona masa ciała, czynniki geograficzne (rasa biała), jelitowe (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), dietetyczne (duża zawartość tłuszczu w pokarmach i mięsa czerwonego, które powinno się ograniczać do 0,5 kg na tydzień, szczególnie przetworzone w postaci kiełbas, konserw) i mieszane. Ta choroba dotyczy najczęściej krajów dobrobytu, gdzie spożywa się zbyt dużo produktów przetworzonych, co odnosi się też do dzieci. Należy zmieniać ich nawyki żywieniowe, by jadły kontrolowane substancje i unikały produktów szkodliwych, a także pamiętać o ruchu, by zapobiegać otyłości.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak jelita grubego – idealny cel dla badań profilaktycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi wyzwanie dla lekarzy okulistów. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (Age-related macular degeneration, AMD) to jedna z najczęstszych przyczyn nieodwracalnej utraty widzenia w populacji osób powyżej 60 r.ż. Obecnie schorzenie to dotyczy ponad 25 milionów ludzi na całym świecie(1,2). Stopniowe uszkodzenie siatkówki centralnej prowadzi do pogarszania widzenia, zniekształcenia widzianych przedmiotów, trudności w czytaniu i wykonywaniu codziennych czynności. Pacjenci podają krzywienie się linii prostych w centralnym polu widzenia przy zachowaniu prawidłowych ich kształtów na obrzeżach (metamorfopsje) i mroczek w centrum pola widzenia, postrzegany jako stopniowo powiększająca ciemna plama. Objawom tym towarzyszy spadek ostrości wzroku, utrata poczucia kontrastu i osłabienie widzenia barwnego. W początkowym okresie choroby na dnie oka obserwowane są pojedyncze druzy, przegrupowania barwnika i niewielkie zmiany zanikowe. Z czasem choroba może rozwinąć się w kierunku tzw. zaniku geograficznego (postać sucha) lub neowaskularyzacji naczyniówkowej (choroidal neovascularization, CNV), zwanej także błoną neowaskularną (postać wysiękowa)(1,2,5). Zanik geograficzny i błona neowaskularna mogą współwystępować u jednego pacjenta, również w tym samym oku.

Postać sucha AMD jest postacią pojawiającą się częściej, dotyczy 80-90 proc. wszystkich przypadków. Postać wysiękowa występuje u 10-20 proc. chorych. Ta ostatnia, mimo że występuje rzadziej, jest groźniejsza, ponieważ może w krótkim czasie spowodować znaczne obniżenie ostrości wzroku. Podział ten ma również znaczenie praktyczne, ponieważ dostępne obecnie na świecie leczenie ma zastosowanie jedynie w postaci wysiękowej(2).

W Polsce liczbę chorych szacuje się na 1,2 mln(1). Potrojenie liczby zachorowań ma nastąpić w ciągu najbliższych 25 lat, co związane jest z procesem starzenia się społeczeństwa(6). Zachorowalność wzrasta z wiekiem: w grupie osób między 55. a 64. rokiem życia wynosi od 2,8 do 14,4 proc., a powyżej 85. roku życia od 26,6 do 46,5 proc. Pięcioletnia zachorowalność (tj. liczba świeżych epizodów choroby, które wystąpiły w danej populacji w określonym przedziale czasowym) również rośnie z wiekiem. Dla osób między 43. a 54. rokiem życia wynosi ona 3,6 proc., a powyżej 75. roku życia ? 23,3 proc.(2).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia AMD jest wiek. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania populacyjne wykazały wzrost zachorowalności na tę chorobę u osób po 50. roku życia. Zachorowalność na AMD jest najczęstsza wśród osób rasy białej, kobiet o jasnej barwie tęczówek. Prawdopodobnie większa ilość melaniny w siatkówce zwiększa możliwość usuwania wolnych rodników tlenowych przez komórki nabłonka barwnikowego, a przez to chroni przed rozwojem zaawansowanego AMD.

Znaczenie czynników dziedzicznych jest także udokumentowane. Znany jest fakt zwiększonej częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny chorego(2). Liczne badania wykazały rodzinne występowanie AMD oraz 100 proc. współwystępowanie tej choroby u bliźniąt homozygotycznych.

Do rozwoju choroby przyczyniają się cztery główne mechanizmy: lipofuscynogeneza ? czyli tworzenie się w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki barwnika lipofuscyny, co spowodowane jest stresem oksydacyjnym; tworzenie druzów ? nierozpuszczalnych złogów umiejscowionych między nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE, retinal pigment epithelium), a leżącą pod nim błoną Brucha; lokalny proces zapalny; oraz tworzenie nowych, patologicznych naczyń naczyniówki ? neowaskularyzacja naczyniówkowa(2,7,8).

DIAGNOSTYKA

Do diagnostyki zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, poza badaniem klinicznym, służą badania dodatkowe: angiografia fluoresceinowa, gdzie po dożylnym podaniu środka kontrastowego obserwuje się jego przepływ w naczyniach siatkówki, oraz optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT), pozwalająca na bardzo szczegółowe zobrazowanie centralnego obszaru siatkówki i uwidocznienie wszelkich patologicznych struktur rozwijających się w jego obrębie. Najprostszym, przesiewowym badaniem stanu czynnościowego plamki jest tzw. test Amslera, który pacjent może wykonać samodzielnie. Test przeprowadza się dla każdego oka osobno. Polega on na obserwacji z odległości 30 cm tzw. siatki Amslera ? kwadratu o boku 10 cm podzielonym siatką linii przecinających się co 5 mm. Ryc.1a przedstawia obraz widziany zdrowym okiem. Przy patologiach plamki żółtej powstają nieprawidłowości obrazu w postaci mroczków lub zniekształceń w centralnej części kwadratu. (Ryc. 1b)

LECZENIE

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi bardzo trudne zagadnienie dla lekarzy okulistów. Na świecie prowadzonych jest wiele randomizowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych, które oceniają bezpieczeństwo i efektywność dostępnych obecnie leków. Testuje się także nowe preparaty, nie mające jeszcze zastosowania klinicznego. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Jest to leczenie jedynie objawowe, które poprzez zamknięcie lub ograniczenie przecieku z patologicznych, nowo powstałych naczyń naczyniówki, spowalnia proces degeneracji siatkówki centralnej, a tym samym utratę widzenia przez pacjenta.

W 1989 roku dwie  grupy naukowców niezależnie od siebie wyizolowały czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (waskulotropinę) ? substancję będącą najsilniejszym regulatorem neowaskularyzacji, zarówno fizjologicznej, jak i patologicznej(3). Następnie wyizolowane zostały kolejne czynniki wzrostu, należące do tej samej rodziny: VEGF-A, VEGF-B, VEGF- C, VEGF-D. VEGF stał się doskonałym markerem w wysiękowej postaci AMD.

Pierwszy inhibitor VEGF-A, zarejestrowany w leczeniu wysiękowego AMD, to pegaptanib sodu. Jest to aptamer blokujący izoformę 165. 0,3 mg tego preparatu podawano w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Lek ten okazał się bezpieczny ? powikłania występowały w 0,6-1,0 proc. ? oraz stosunkowo efektywny ? po dwóch latach kontynuowania leczenia u 59 proc. chorych nie doszło do znacznego pogorszenia ostrości wzroku (utrata mniej niż 15 liter), nastąpiło ono jedynie u 6 proc. chorych (badanie VISION)(3,9).

W styczniu 2007 roku w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano do użycia kolejny nieselektywny preparat ? ranibizumab, blokujący wszystkie aktywne izoformy VEGF-A. Lek ten podawany jest w dawce 0,5 mg w iniekcjach do ciała szklistego. Jest to fragment rekombinowanego przeciwciała monoklonalnego o masie 48 kDa i krótkim czasie półtrwania w ciele szklistym (2-4 dni). Wszystkie krążące cząsteczki VEGF są blokowane w mechanizmie reakcji antygen ? przeciwciało. Wyniki terapii okazały się bardziej obiecujące, niż w przypadku pegaptanibu sodu (badania kliniczne MARINA i ANCHOR)(9).

Początek leczenia ranibizumabem to trzy comiesięczne iniekcje 0,5 mg leku (tzw. faza wysycenia). Ilość kolejnych iniekcji i czas pomiędzy nimi zależy od efektów terapii. W badaniu PIER w 24-miesięcznym okresie obserwacji były one podawane co trzy miesiące. Obecnie uważa się, że ilość i czas pomiędzy kolejnymi iniekcjami zależy od ostrości wzroku oraz grubości centralnej siatkówki w badaniu OCT(3,4,9).

Bewacyzumab jest rekombinowanym humanizowanym monoklonalnym przeciwciałem o masie 149 kD, które również łączy się ze wszystkimi izoformami VEGF-A. Jest to lek zarejestrowany w 2004 roku przez amerykańską Komisję d/s Żywności i Leków (FDA) jako leczenie pierwszego rzutu w nowotworach jelita grubego. Bewacyzumab w leczeniu wysiękowej postaci AMD podawany jest w dawce 1,25 mg w postaci iniekcji do ciała szklistego. Lek ten stosowany jest w okulistyce ?off label? ? tzn. poza wskazaniami rejestracyjnymi, na odpowiedzialność lekarza. Jego skuteczność i bezpieczeństwo podawania zostało ocenione w badaniach CATT i IVAN(3,9). Stosowanie bewacyzumabu może wiązać się z wystąpieniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony układu krążenia.

Najnowszym preparatem, zarejestrowanym do użycia w wysiękowej postaci AMD w roku 2013 w krajach UE jest aflibercept. Jest to białko fuzyjne o masie 110 kDa. Jest ono zbudowane z części Fc przeciwciała ludzkiego IgG1, oraz domeny wiążącej receptory VEGF1 i VEGF2. Wiąże on wszystkie izoformy VEGF-A i VEGF-B oraz łożyskowy czynnik wzrostu ? PlGF. Jego wysokie powinowactwo do VEGF powoduje, że czas działania w oku jest dłuższy, co umożliwia rzadsze podawanie iniekcji przy zachowaniu efektu porównywalnego z comiesięcznym podawaniem ranibizumabu. Aflibercept podawany jest w postaci iniekcji do ciała szklistego w dawce 2 mg. Skuteczność i bezpieczeństwo afliberceptu i ranibizumabu porównane zostały w dwóch randomizowanych badaniach VIEW1 i VIEW2(9). Wykazały one, że skuteczność leczenia obydwoma preparatami jest porównywalna, natomiast liczba iniekcji afliberceptu niezbędna do uzyskania tego samego efektu jest znacznie mniejsza(3).

Obecnie zalecany schemat leczenia afliberceptem, opracowany przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne, jest następujący: przez trzy pierwsze miesiące co miesiąc podawana jest jedna iniekcja, następnie kolejne iniekcje podawane są co dwa miesiące. Po pierwszych 12 miesiącach terapii można wydłużyć odstęp między dawkami, zależnie od ostrości wzroku oraz wyników badań dodatkowych(4).

W leczeniu wysiękowej formy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem mimo stosowania powtarzanych iniekcji preparatów anty-VEGF u około 25 proc. pacjentów nie uzyskano poprawy widzenia ani zatrzymania postępu choroby. Grupa ta to tzw. ?non responders? ? pacjenci nie odpowiadający na leczenie. Mechanizm wystąpienia oporności na podawane leczenie nie jest całkowicie wyjaśniony. Dotychczas nie istnieje także jeden uniwersalny schemat w leczeniu tych chorych. Podejmowano próby połączenia iniekcji doszklistkowych z terapią fotodynamiczną lub brachyterapią, lub zwiększania dawki stosowanego preparatu anty-VEGF. Według niektórych doniesień skuteczne może być podawanie na zmianę ranibizumabu z bewacyzumabem lub afliberceptem w kolejnych iniekcjach (tzw. ?switching therapy?)(10).

Leczenie wysiękowego AMD w chwili obecnej pozostaje leczeniem objawowym i polega na wielokrotnie podawanych do ciała szklistego iniekcjach preparatów anty-VEGF. Jednakże nowe, poddawane badaniom klinicznym substancje terapeutyczne ukierunkowane są na blokowanie innych niż VEGF punktów uchwytu, takich jak: PDGF ? płytkopochodny czynnik wzrostu (w fazie badań jest preparat Fovista, pierwsze doniesienia wykazują skuteczność tego preparatu w połączeniu z ranibizumabem), integryny czy lipidy bioaktywne. Nowo opracowany preparat Squalamina będzie dostępny w postaci kropli do oczu.

Bardzo duże nadzieje wiązane są z próbami zastosowania terapii genowej w wysiękowej postaci AMD. Umożliwiłaby ona nie tylko opóźnienie rozwoju choroby, ale przede wszystkim zahamowanie jej na poziomie komórkowym, przed doprowadzeniem do nieodwracalnego zniszczenia centralnej części siatkówki.

tekst Dr n. med. Agnieszka Kamińska, Dr n. med. Dorota Romaniuk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie II Wydziału Lekarskiego WUM

Bibliografia:

1. Nowak J.Z., Bienias W.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem(AMD): etiopatogeneza i strategie terapeutyczne. Postepy Hig. Med. Dośw. (Online) 2007; 61:83-94
2. Jankowska-Lech I., Grabska-Liberek I., Krzyżewska-Niedziałek A., Pietruszyńska M.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? choroba starzejących się społeczeństw. Postępy Nauk Medycznych, 2013; 12: 868-873
3. Figurska M.: Postępy w leczeniu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Okulistyka po Dyplomie 2013, nr 5.
4. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem: stan na dzień 30.09.2014. www.pto.org.pl
5. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B. et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol 1995; 39(5): 367-374 (ISSN: 0039-6257).
6. Kałużny B.J.: Epidemiologia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002;2:5-8.
7. SanGiovanni J.P., Chew E.Y., Clemons T.E. et al.: The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No. 20. Arch Ophthalmol 2007; 125(5): 671-679 (ISSN: 0003-9950).
8. Wiktorowska-Owczarek A., Nowak J.Z.: Patogeneza i profilaktyka AMD: rola stresu oksydacyjnego i antyoksydantów. Postępy Hig. Med. Dośw. (online) 2010; 64: 333-334
9. www.clinicaltrials.gov
10. Ehlken C., Jungmann S., Böhringer D., Agostini H.T., Junker B., Pielen A.: Switch of anti-VEGF agents is an option for nonresponders in the treatment of AMD. Eye (2014) 28, 538-545

Artykuł Leki anty-VEGF w leczeniu wysiękowej postaci AMD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niniejszy artykuł prezentuje jedne z najczęściej występujących dolegliwości oczu: ich etiologię, objawy oraz możliwości leczenia.

Alergiczne zapalenie spojówek

Alergiczne zapalenie spojówek jest skutkiem IgE zależnej nadwrażliwości na alergen, czyli nadwrażliwości typu I. Po wniknięciu drażniących alergenów dochodzi do ich związania z przeciwciałami IgE eksponowanymi przez receptory komórek tucznych i bazofilów. W wyniku tego związania z komórek tucznych i bazofilów zostają uwolnione mediatory zapalne, takie jak: histamina, leukotrieny czy aktywatory kinin. Związki te są odpowiedzialne za objawy reakcji alergicznej. Dziedziczną skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE rozpoznających niektóre alergeny występujące w środowisku nazywamy atopią.

Według różnych szacunków alergiczne zapalenie spojówek dotyka od 10 do 50 proc. populacji. Często współistnieje z innymi chorobami alergicznymi. W zależności od czasu trwania rozróżniamy sezonowe i całoroczne alergiczne zapalenie spojówek. Jeśli zapaleniu spojówek towarzyszy reakcja zapalna rogówki, mówimy o łagodniejszym ? wiosennym (VKC), lub bardzo ciężkim ? atopowym zapaleniu spojówki i rogówki (AKC). Atopowe zapalenie spojówki i rogówki prowadzi do bliznowacenia spojówki, zrostów spojówki powiekowej ze spojówką gałkową, bliznowacenia rogówki i w konsekwencji do znacznego osłabienia widzenia. Należy wspomnieć również o olbrzymiobrodawkowym zapaleniu spojówek, będącym reakcją nadwrażliwości spojówki powiekowej na drażnienie złogami śluzu lub osadami białkowymi na soczewkach kontaktowych czy protezach ocznych.

Objawy

Pacjent z alergicznym zapaleniem spojówek najczęściej skarży się na symetryczne, obustronne pieczenie, zaczerwienienie, uczucie piasku pod powiekami, łzawienie oczu oraz świąd. W badaniu obserwujemy przekrwienie i obrzęk spojówek oraz nasiloną w różnym stopniu reakcję brodawkową spojówki. Często dolegliwościom tym towarzyszą objawy alergicznego nieżytu nosa. Objawy jednostronne czy duża ilość ropnej wydzieliny zmniejszają prawdopodobieństwo alergicznego podłoża dolegliwości.

Leczenie

Podstawową zasadą leczenia alergii jest unikanie czynnika wywołującego dolegliwości. Należy również minimalizować działanie czynników mogących nasilać dyskomfort, np. dymu tytoniowego, wiatru, suchego powietrza. Regularne stosowanie kropli nawilżających zmniejsza ilość alergenów w worku spojówkowym oraz łagodzi podrażnienia powierzchni oka. Ulgę w dolegliwościach mogą przynieść zimne okłady na powieki lub schłodzone krople do oczu. Nie należy stosować okładów z herbaty czy ziół, ponieważ są silnymi alergenami.

Podstawą leczenia są leki podawane w formie kropli ocznych. Pacjentowi można zalecić dospojówkowe leki przeciwhistaminowe, jak: emedastyna, lewokabastyna. Odwracalnie blokują one receptory histaminowe w spojówce i powiekach, zmniejszając świąd, pieczenie, obrzęk spojówek i nadmierne wydzielanie łez. W formie kropli do oczu dostępne są stabilizatory mastocytów, hamujące ich degranulację i zmniejszające tym samym stężenie mediatorów zapalnych: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu oraz lodoksamid. Dysponujemy również preparatami łączącymi w sobie działanie przeciwhistaminowe i stabilizujące wobec mastocytów: olopatadyna, ketotifen, epinastyna oraz azelastyna. W łagodnych alergicznych zapaleniach spojówek nie powinno stosować się dospojówkowych preparatów steroidowych.

W zapaleniach przebiegających z zajęciem rogówki dysponujemy: deksametazonem, fludrokortyzonem, fluorometolonem, octanem fluorometolonu oraz prednizolonem. Czasem wykorzystywane są również leki będące immunomodulatorami, wpływające na aktywność limfocytów T i cytokiny pozapalne.

Do stosowania na skórę powiek zaleca się pimekrolimus w kremie lub takrolimus w maści. W ciężkich postaciach zapalenia spojówki i rogówki można zalecić robione 2% krople z cyklosporyny. Dyskusyjne pozostaje stosowanie leków OTC obkurczających naczynia, zawierających nafazolinę lub tetryzolinę.

Jeżeli objawom ocznym alergii towarzyszą inne objawy ogólne lub jeśli objawy oczne są bardzo silnie wyrażone, można rozważyć wdrożenie leczenia ogólnego lekami: przeciwhistaminowymi, kortykosteroidami lub cyklosporyną. Rejestracje do ogólnego podawania w alergicznym zapaleniu spojówek posiadają: bilastyna, cefyryzyna oraz lewocetyryzyna, a jeśli alergiczne zapalenie spojówek towarzyszy alergicznemu zapaleniu błony śluzowej nosa: feksofenadyna, loratadyna i rupatadyna. Cyklosporyna zarezerwowana jest dla leczenia AKC o ciężkim przebiegu, grożącym utratą widzenia. W przypadku udokumentowanych alergii na pyłki roślin, roztocza, alergeny zwierząt i mikrogrzybów, można zaproponować pacjentowi immunoterapię swoistą ? odczulanie.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? AMD

AMD zyskało status choroby cywilizacyjnej. W krajach rozwiniętych jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku u pacjentów po 50. roku życia. Jest to postępująca choroba zwyrodnieniowa plamki żółtej ? obszaru siatkówki odpowiedzialnego za widzenie centralne. Choroba ma wieloczynnikowe podłoże, m.in.: genetyczne, środowiskowe, zaburzenia układu odpornościowego, zaburzenia metaboliczne poszczególnych warstw siatkówki, stres oksydacyjny. W siatkówce gromadzi się lipofuscyna ? produkt upośledzonego metabolizmu lizosomalnego komórek nabłonka barwnikowego siatkówki. Tworzą się druzy, czyli nieprawidłowe złogi między nabłonkiem barwnikowym siatkówki a błoną Brucha. Siatkówka narażona jest na przewlekły stan zapalny i stres oksydacyjny. Nabłonek barwnikowy siatkówki staje się hiperpigmetyczny lub zanika. Może pojawić się neowaskularyzacja poddołkowa (CNV), której konsekwencją są: przeciek płynu z patologicznych naczyń, surowicze uniesienie plamki, krwotoki podsiatkówkowe oraz tworzenie się blizn w plamce.

AMD dzieli się na postać zanikową (suchą) oraz wysiękową (mokrą), w której występuje CNV. Znacznie częściej, bo u około 85 proc. chorych, występuje sucha postać AMD.

Objawy

Choroba dotyczy obojga oczu, ale objawy pojawiają się w różnym czasie i są różnie nasilone. Najczęściej pierwszymi zgłaszanymi przez pacjentów dolegliwościami są zaburzenia widzenia z bliska. Chorzy skarżą się na krzywiące się linie czytanego tekstu, pojawianie się plam, mroczków w centrum widzenia. Z czasem również przy patrzeniu w dal pojawia się krzywienie obrazu, czyli metamorfopsje. Pacjenci zgłaszają stałą plamę przed okiem, problemy z rozpoznawaniem twarzy. W postaci wysiękowej powodem wizyty okulistycznej może być znacząca utrata widzenia w zajętym oku.
W monitorowaniu przebiegu choroby wykorzystywany jest test Amslera (wykonywany przez pacjenta w domu), badanie optycznej koherentnej tomografii (OCT), angiografię fluoresceinową (AF) oraz angiografię z zielenią indocyjaniny (ICG).

Leczenie suchego AMD

Podstawą leczenia suchego AMD jest eliminacja czynników ryzyka (palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze), odpowiednia dieta oraz suplementacja. Zróżnicowana dieta powinna zawierać zielone warzywa, owoce, ryby morskie, orzechy, oleje roślinne. Dostępne suplementy diety mają za zadanie wzmocnić układ antyoksydacyjny oczu. Mogą zawierać pigmenty plamkowe: luteinę, zeaksantynę lub mezo-ksantynę; wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3; jony metali: cynk, mangan, miedź, selen; witaminy C, E oraz glutation.

Leczenie wysiękowego AMD

Od 2000 r. w walce z CNV stosuje się terapię fotodynamiczną ? PDT. Leczenie polega na dożylnym podaniu werteporfiny wychwytywanej przez śródbłonek patologicznych naczyń, a następnie miejscowym naświetlaniu laserem diodowym, co powoduje aktywację leku i niszczenie nieprawidłowych naczyń. Uznaje się, że przyczyną neowaskularyzacji w wysiękowej postaci AMD jest zaburzona równowaga między czynnikami proangiogennymi, np. czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń VEGF a czynnikami antyangiogennymi.

Na polskim rynku dostępne są przeciwciała monoklonalne anty-VEGF podawane w iniekcjach doszklistkowych: bewacizumab stosowany na zasadach off-label oraz ranibizumab posiadający rejestrację okulistyczną. Od niedawna dostępna jest również aflibercept ? lek biologiczny będący receptorem pułapką dla VEGF.

Artykuł Wybrane dolegliwości oczu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.