Większa dawka leku Wegovy spowodowała redukcję masy ciała o 25 proc. lub więcej u co trzeciego pacjenta i redukcję masy ciała o średnio 21 proc. u pacjentów chorujących na otyłość bioracych udział w badaniu – według danych przedstawionych na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA)

• Wyniki badania klinicznego fazy IIIb STEP UP wskazują na zmniejszenie masy ciała o 25 proc. u co trzeciego pacjenta przyjmującego większą dawkę leku Wegovy® (semaglutyd 7,2 mg) w porównaniu do placebo. Dodatkowo wskazują na redukcję masy ciała średnio o 21 proc. u pacjentów przyjmujących większą dawkę leku Wegovy w porównaniu do placebo.
• Profil bezpieczeństwa i tolerancji większej dawki Wegovy (semaglutyd 7,2 mg) odpowiadał profilowi obecnie zatwierdzonej dawki (semaglutyd 2,4 mg).
• Dane z badania STEP UP uzupełniają dotychczasowo zebrane dowody dotyczące wartości produktu leczniczego Wegovy w uzyskaniu istotnej redukcji masy ciała i korzyści zdrowotnych u osób chorujących na otyłość.

Firma Novo Nordisk zaprezentowała w dniu 20 czerwca na sesji naukowej Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) w Chicago wyniki badania klinicznego fazy IIIb STEP UP prowadzonego u pacjentów chorujacych na otyłość bez cukrzycy. W badaniu STEP UP w wyniku zastosowania większej dawki produktu leczniczego Wegovy (semaglutyd 7,2 mg) uzyskano u co trzeciego uczestnika badania zmniejszenie masy ciała o 25 proc. lub więcej i średnio o 21 proc. w porównaniu do placebo po 72 tygodniach stosowania.

– Badanie STEP UP wykazało, że można zwiększyć dawkę semaglutydu i uzyskać większą niż dotychczas redukcję masy ciała zachowując udowodniony profil bezpieczeństwa semaglutydu. Może to być kolejna opcja dla osób, którym nie udaje się osiągnąć docelowego zmniejszenia masy ciała – powiedział Sean Wharton, główny autor w badaniu STEP UP i dyrektor medyczny w Wharton Medical Clinic w Kanadzie. – Wiemy już, że semaglutyd przynosi korzyści zdrowotne osobom z chorobą serca, chorobą wątroby, chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, cukrzycą typu 2 czy stanem przedcukrzycowym. Uzyskane wyniki dają pacjentom chorującym na otyłość do dyspozycji więcej możliwości redukcji masy ciała i poprawy ogólnego stanu zdrowia.

W ramach oceny wpływu leczenia na redukcję masy ciała, niezależnie od stopnia przestrzegania zaleceń, osoby otrzymujące semaglutyd w dawce 7,2 mg uzyskały redukcję masy ciała o 18,7 proc. w porównaniu z 3,9 proc. w grupie placebo. 90,7 proc. przyjmujących semaglutyd 7,2 mg uzyskało zmniejszenie masy ciała o 5 proc. lub więcej, natomiast w grupie placebo było to 36,8 proc.

– Uzyskane wyniki potwierdzają istotny wpływ semaglutydu na redukcję masy ciała u chorych na otyłość. Wynik badania STEP UP potwierdza znaczną, o ponad 20%, redukcję masy ciała, a jednocześnie korzyści zdrowotne, które wykazano już wcześniej w związku ze stosowaniem semaglutydu – powiedział Ludovic Helfgott, wiceprezes zarządu ds. strategii zarządzania portfolio produktów w firmie Novo Nordisk. – Jako pionierzy walki z otyłością w dalszym ciągu opracowujemy nowoczesne terapie dostosowane do potrzeb i preferencji osób chorujących na otyłość. Oznacza to między innymi maksymalizację korzyści ze stosowania semaglutydu dla pacjentów, systemów opieki zdrowotnej i społeczeństwa, a także opracowanie nowej, doustnej postaci leku Wegovy, która po zatwierdzeniu przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków, może stać się pierwszą tabletką GLP-1 oferującą dwucyfrowe zmniejszenie masy ciała.

W badaniu STEP UP wykazano dobrze tolerowany profil bezpieczeństwa semaglutydu 7,2 mg, co jest zgodne z wynikami wcześniej prowadzonych badań nad tą opracowaną przez Novo Nordisk substancją. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi były zdarzenia ze strony przewodu pokarmowego. Znaczna większość z nich miała przebieg łagodny lub umiarkowany w fazie stopniowego zwiększania dawki, a ich nasilenie zmniejszało się z czasem, co jest zgodnie z dotychczasowymi wynikami dla agonistów GLP-1. W badaniu STEP UP 3,3 proc. osób przyjmujących semaglutyd w dawce 7,2 mg przerwało stosowanie leku ze względu na zdarzenia niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w porównaniu z 2,0 proc. w przypadku semaglutydu w dawce 2,4 mg i 0 proc. w przypadku placebo.

Novo Nordisk planuje złożenie wniosku o dopuszczenie do obrotu większej dawki leku Wegovy w Unii Europejskiej w drugiej połowie 2025 roku.

Informacje ogólne o badaniach STEP UP

Firma Novo Nordisk przeprowadziła dwa badania kliniczne, STEP UP i STEP UP T2D, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo semaglutydu w dawce 7,2 mg u osób z otyłością, z cukrzycą typu II albo bez cukrzycy typu II.

72-tygodniowe badanie STEP UP było randomizowanym, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanym placebo badaniem typu superiority, którego celem była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania semaglutydu w dawce 7,2 mg w porównaniu z semaglutydem w dawce 2,4 mg i placebo jako terapii uzupelniającej zmianę stylu życia. Do badania włączono 1407 dorosłych osób z BMI ≥30 kg/m2 bez cukrzycy. Celem głównym było wykazanie wyższości semaglutydu w dawce 7,2 mg nad placebo pod względem redukcji masy ciała. Głównymi drugorzędowymi punktami końcowymi były: liczba uczestników osiągających zmniejszenie masy ciała o odpowiednio: 10 proc., 15 proc., 20 proc. i 25 proc.

W ramach 72-tygodniowego badania STEP UP T2D stosowano semaglutyd w dawce 7,2 mg u 512 dorosłych z otyłością i cukrzycą typu 2, a celem pierwszorzędowym było wykazanie wyższości semaglutydu w dawce 7,2 mg nad placebo pod względem redukcji masy ciała.

Informacje o leku Wegovy

Semaglutyd 2,4 mg wprowadzono do obrotu pod nazwą handlową Wegovy. Lek Wegovy wskazany jest do stosowania wraz z dietą o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonym wysiłkiem fizycznym w celu kontroli masy ciała u dorosłych ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 30 kg/m2 lub więcej (otyłość) lub u dorosłych ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 27 kg/m2 lub więcej (nadwaga) z co najmniej jednym współistniejącym schorzeniem związanym z nieprawidłową masą ciała. Wegovy jest również wskazany do stosowania u młodzieży w wieku 12 lat i powyżej, u których początkowa wartość wskaźnika BMI wynosi ≥ 95. percentyla zgodnie z siatką centylową BMI dla danej płci i wieku (otyłość) i masa ciała wynosi powyżej 60 kg. W sekcji dotyczącej danych klinicznych charakterystyki produktu leczniczego znajdują się również dane wskazujące na korzyści ze stosowania Wegovy w redukcji ryzyka ciężkich niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (ang. major adverse cardiovascular events, MACE), zmniejszeniu objawów związanych z HFpEF i poprawy sprawności fizycznej, jak również w redukcji bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego.

Artykuł Nowa dawka, nowe możliwości – co zmienia semaglutyd 7,2 mg? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prawdopodobnie już niedługo będą dostępne leki, które umożliwią utratę nawet 1/4 masy ciała. Retatrutyd, który wykazał skuteczność w leczeniu otyłości w badaniu fazy drugiej, jest najnowszym z tych leków, które wywołały ogromne poruszenie w wśród obesitologów i diabetologów. Ale zdaniem ekspertów na otyłość i cukrzycę należy spojrzeć z wielu perspektyw.

W 2017 r., amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zarejestrowała semaglutyd, agonistę receptora GLP-1, jako lek w terapii cukrzycy (pod nazwą Ozempic). W 2021 r. semaglutyd został zatwierdzony do leczenia otyłości lub nadwagi (pod nazwą Wegovy). W badaniach potwierdzono korzystny wpływ semaglutydu na nerki, udowodniono również obniżenie ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Od tego czasu na rynku pojawiła się seria leków, które usprawniają trawienie i zmniejszają apetyt. Tirzepatyd, podwójny agonista GLP-1 i GIP, został zatwierdzony do leczenia nadwagi w 2023 r. Natomiast do nowej generacji potrójnych agonistów – ukierunkowanych na receptory GLP-1, GIP i glukagon – należy retatrutyd.

Konkurencja między firmami farmaceutycznymi o stworzenie najlepszego sposobu leczenia cukrzycy i otyłości jest zacięta. Skuteczny lek na te choroby, jak m.in. retatrutyd, może bowiem wygenerować miliardy dolarów zysku, więc firmy farmaceutyczne takich środków intensywnie poszukują.

A co to oznacza dla pacjentów?

Taki lek może zmienić życie osoby przykutej do łóżka, chorej na otyłość, która wyczerpała już wszystkie inne ścieżki leczenia. Wysokie BMI odpowiada za miliony zgonów na świecie, wiąże się też z niepełnosprawnością. Światowa Federacja Otyłości (The World Obesity Federation) przewiduje, że jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie działania, do 2030 r. ponad 1 miliard ludzi będzie dotkniętych otyłością. Zainteresowanie lekami jest więc zrozumiałe, ale konieczne jest zachowanie wysokiego stopnia ostrożności.

Niedawna publikacja w „JAMA Reports” donosi o związku pomiędzy stosowaniem agonistów GLP-1 w celu utraty wagi a ryzykiem wystąpienia zapalenia trzustki, gastroparezy i niedrożności jelit. Jak dotąd istnieje niewiele danych na temat bezpieczeństwa stosowania powyższych leków w dłuższej perspektywie. Równocześnie coraz więcej mówi się o konieczności poszerzenia wskazań do w/wym. leków. Wytyczne zalecają podanie leków przeciwotyłościowych, gdy BMI wynosi 35 kg/m2 lub więcej. A co z osobami z BMI wynoszącym 25–35? Co powstrzymuje lekarzy przed oferowaniem tych leków znacznie szerszej grupie osób?

Producenci bez wątpienia będą pracować nad rozszerzeniem wskazań dla omawianych preparatów, niezbędne są jednak długoterminowe badania obserwacyjne dotyczące ryzyka i korzyści leczenia w różnych grupach pacjentów.

The Lancet: nierówny podział kosztów

Obecnie zatwierdzone leki na cukrzycę i otyłość kosztują ok. 300–1300 dolarów za 4 tygodnie leczenia (w Polsce cena jednego z analogów GLP-1 z powodu braków w hurtowniach poszybowała do 5 tys. zł). Natomiast utrata masy ciała utrzymuje się tylko podczas stałego przyjmowania leków – po zakończeniu terapii masa ciała może ponownie wzrosnąć. Jednocześnie oszczędności finansowe dla systemów ochrony zdrowia związane ze skutecznym leczeniem cukrzycy i chorób wynikających z otyłości – w tym wielu nowotworów – są potencjalnie ogromne. Otyłość może powodować utratę produktywności, częste zwolnienia z pracy, długotrwałą niezdolność do wykonywania pracy zarobkowej oraz wcześniejsze przejście na emeryturę ze znacznymi konsekwencjami ekonomicznymi.

Oczywiste jest również, że koszty prawdopodobnie nie będą ponoszone w równym stopniu przez wszystkich. Więcej zapłacą ci, którzy pracują, płacą składki i mają mniejsze potrzeby, aby z nowoczesnych leków korzystać.

Prosta do przyjęcia tabletka lub zastrzyk niewątpliwie pomogą niektórym pacjentom, ale nie mogą być jedynym rozwiązaniem złożonego problemu otyłości. Potrzebne jest wielowymiarowe podejście, aby ograniczyć społeczne skutki tej choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na międzynarodowy przemysł, który promuje nadprodukcję taniej żywności.

Musi wzrosnąć aktywność fizyczna – chodzenie i jazda na rowerze w drodze do pracy lub szkoły powinny stać się normą. Muszą też być bezpieczne. Ponadto, na szeroką skalę należy wprowadzić podatek od cukru i ograniczenia dotyczące marketingu żywności wysoko kalorycznej, wysoko tłuszczowej i wysoko przetworzonej. Zapobieganie musi być fundamentem, na którym opiera się wszystko inne.

Więcej o podatku cukrowym w Polsce

Źródło: The Lancet

Artykuł Szersze spojrzenie na otyłość i cukrzycę: same leki nie wystarczą (The Lancet) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rokowanie sercowo-naczyniowe jest lepsze u pacjentów, którzy stosowali nowoczesne leki, np. z grupy flozyn czy agonistów receptora GLP1, niż leki starszego typu ? nawet jeśli ich poziom glikemii był podobny. Od 2018 roku, kiedy to miała miejsce istotna modyfikacja zaleceń diabetologicznych europejskich i amerykańskich, w centrum uwagi w terapii cukrzycy typu 2 jest prewencja sercowo-naczyniowa ? mówi prof. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM w Krakowie.

Panie Profesorze, jeszcze niedawno głównym celem leczenia cukrzycy było obniżenie stężenia cukru we krwi do prawidłowego poziomu. Czy dzisiaj ten cel zszedł na nieco dalszy plan?

Rzeczywiście przez wiele dekad podstawowym celem leczenia obu typów cukrzycy było obniżenie poziomu glikemii. Od kilku lat celem towarzyszącym stała się redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Mam na myśli głównie cukrzycę typu 2, gdyż ten typ cukrzycy powoduje szczególnie znaczące ryzyko sercowo-naczyniowe. Cukrzycy typu 2, oprócz hiperglikemii, towarzyszą przecież także inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takie jak zaburzenia lipidowe, otyłość, nadciśnienie tętnicze.

Po publikacji badań CVOT (cardiovascular outcome trials), w których punktami końcowymi były incydenty i zgony sercowo-naczyniowe, okazało się, że zastosowanie nowoczesnych leków może zmniejszyć liczbę incydentów sercowo-naczyniowych. Dzieje się tak nawet przy bardzo zbliżonym do terapii standardowej poziomie glikemii. Okazało się, że osiągnięcie celu terapeutycznego (wyrażonego stężeniem hemoglobiny glikowanej) za pomocą nowoczesnego leku przynosi lepszy efekt niż wtedy, gdy ten sam cel jest osiągnięty lekami starszego typu. Rokowanie sercowo-naczyniowe jest lepsze u pacjentów, którzy stosowali nowoczesne leki, np. z grupy flozyn czy agonistów receptora GLP1, niż leki starszego typu ? nawet jeśli ich poziom glikemii był podobny. Tak więc możemy powiedzieć, że od 2018 roku, kiedy to miała miejsce istotna modyfikacja zaleceń diabetologicznych europejskich i amerykańskich (rok później zmodyfikowano zalecenia polskie), w centrum uwagi w terapii cukrzycy typu 2 jest prewencja sercowo-naczyniowa. Oczywiście obniżenie glikemii jest jednym z istotnych elementów prewencji sercowo-naczyniowej, jednak podkreśla się, że nie jest bez znaczenia, jakimi narzędziami posługujemy się w osiąganiu tego celu. Ogromne znaczenie ma to, w jaki sposób osiągniemy wyrównanie glikemii.

Czy to oznacza, że nowoczesne leki (inhibitory SGLT2 i analogi GLP1) mają dodatkowe działanie, które powodują spadek ryzyka sercowo-naczyniowego?

Tak. Jeśli osiągniemy pewien poziom wyrównania metabolicznego za pomocą modelu terapeutycznego, w którego skład wchodzą inhibitory SGLT2 lub analogi GLP1, i porównamy z identycznym poziomem wyrównania metabolicznego przy użyciu terapii, które nie obejmują nowoczesnych leków, to w pierwszym przypadku rokowanie sercowo-naczyniowe będzie lepsze. To samo stężenie glukozy nie zawsze oznacza to samo ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak dużej grupy pacjentów z cukrzycą typu 2 dotyczy ryzyko i powikłania sercowo-naczyniowe?

Zdecydowana większość pacjentów z cukrzycą typu 2 ma już przebyty incydent sercowo-naczyniowy albo jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Niewielu jest chorych na cukrzycę typu 2, których możemy przypisać do grupy umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego. Prawdę mówiąc, jeśli miałbym pacjenta z rozpoznaną cukrzycą typu 2, który byłby relatywnie młody, nie miałby nadciśnienia, otyłości, zaburzeń lipidowych, to poważnie zastanawiałbym się, czy na pewno jest to pacjent z cukrzycą typu 2, a nie z innym typem cukrzycy, np. typu 1 o późnym, mało dynamicznym początku, bądź z cukrzycą monogenową. Pacjenci z cukrzycą typu 2 niestety z reguły mają bardzo wysokie lub wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.

Zmiana podejścia do celów leczenia cukrzycy właściwie rozpoczęła się od wyników badania EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną. Jaki jest mechanizm działania tego leku prowadzący do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego?

Można podać listę kilkudziesięciu potencjalnych mechanizmów działania empagliflozyny, jak również innych flozyn. To np. obniżenie glikemii, spadek ciśnienia tętniczego (głównie skurczowego), redukcja masy ciała, zmniejszenie stresu oksydacyjnego, zmniejszenie procesów zapalnych, szereg efektów hemodynamicznych związanych z działaniem na serce (które jest mniej obciążone) i na naczynia krwionośne; także np. podwyższenie hematokrytu. Jeżeli mówimy o kilkudziesięciu mechanizmach, o których wspomina się w publikacjach, to musimy zadać sobie pytanie, czy na pewno jest jakiś jeden najważniejszy mechanizm, który możemy wskazać. Te leki mają wielokierunkowe działanie i zapewne dopiero suma wielu modyfikacji składa się na tak silny pozytywny efekt sercowo-naczyniowy. Warto zwrócić uwagę, że korzyści płynące z zastosowania flozyn są widoczne od ? mówiąc kolokwialnie ? pierwszego pudełka zastosowanej empagliflozyny. Pacjenci, którzy otrzymują empagliflozynę (bądź inne flozyny), zaczynają doświadczać korzyści płynących z tego leku i z innych flozyn natychmiast po wdrożeniu tego preparatu. Zmniejsza się ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego, ryzyko hospitalizacji, a przede wszystkim zgonu. Stosowanie tych leków wydłuża życie chorym na cukrzycę.

Jakie są obecnie wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o stosowanie flozyn w leczeniu cukrzycy?

Flozyny, podobnie jak agoniści receptora GLP1, mają bardzo mocną pozycję w naszych zaleceniach. W centrum naszych zaleceń dotyczących cukrzycy typu 2 już od kilku lat jest prewencja sercowo-naczyniowa. Rekomendujemy te leki u pacjentów z dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym już od początku terapii, w skojarzeniu z metforminą. Powinny być stosowane tak długo, dopóki są dobrze tolerowane lub nie istnieją do nich medyczne przeciwwskazania. Jeśli zaś pacjent miał już wcześniej rozpoznaną cukrzycę typu 2 i ma tzw. fenotypy choroby współistniejącej sercowo-naczyniowej, to należy jak najszybciej wdrożyć leczenie flozynami albo agonistami receptora GLP1.

To znaczy, że tak naprawdę należałoby stosować flozyny niemal od początku, zaraz po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 2, skoro niemal wszystkie osoby mają ryzyko sercowo-naczyniowe?

Większość pacjentów ma ryzyko sercowo-naczyniowe, dlatego te leki powinny być wdrażane od początku leczenia, razem z metforminą, w dużej grupie pacjentów z cukrzycą typu 2. Jest to dosyć nowoczesne podejście do tematu. Wydawało nam się, że ono łączy szereg punktów widzenia ? zarówno zapisy rejestracyjne cząsteczek, jak i dowody z badań klinicznych dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego.

Czy takie są również zalecenia Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Jeśli wczytać się w aneks do zaleceń z przełomu lat 2019/2020, to rzeczywiście jest tam zdanie, które rekomenduje inicjację terapii dwoma lekami u pacjentów z cukrzycą typu 2 i bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednak w zaleceniach PTD inicjowanie terapii od flozyn zostało mocno podkreślone.

Pewnym problemem jest jednak to, że w Polsce refundacja tych leków jest możliwa dopiero na znacznie późniejszym etapie?

Niestety to prawda. Uważam jednak, że każdy pacjent ? niezależnie od tego, czy kwalifikuje się do refundacji, czy nie ? jeśli ma medyczne wskazania do zastosowania flozyn, to powinien zostać poinformowany przez lekarza o możliwości takiego leczenia.

Czy jest już widoczny wpływ epidemii COVID-19 na diagnozowanie i leczenie cukrzycy? Pacjenci później trafiają do lekarza?

Wydaje mi się, że nie ma takiego obszaru medycyny, który wyszedłby zupełnie suchą stopą z pandemii COVID-19. Jeśli chodzi o liczbę wizyt u diabetologa u nas w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, to jest ona znacząca i myślę, że nie spadła w porównaniu z ubiegłym rokiem, choć znaczący odsetek to wizyty zdalne. Problemem jest jednak to, że zmniejszyła się liczba tzw. wizyt pierwszorazowych. Innymi słowy: mniej jest świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2, chorzy później do nas trafią, przez co od razu mogą mieć poważniejsze powikłania. Innym problemem jest np. zespół stopy cukrzycowej: niestety, widać niekorzystny efekt pandemii COVID-19: chorzy później się zgłaszają, leczenie zespołu stopy cukrzycowej stało się znacznie trudniejsze.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Maciej Małecki: Zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko zgonów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W kontekście niewydolności serca dowiedziono, że leki z grupy SGLT2 inhibitorów nie tylko zmniejszają ryzyko rozwoju niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być stosowane w leczeniu pacjentów, u których już rozwinęła się niewydolność serca ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, kierownik Centrum Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, b. prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca coraz częściej nazywana jest epidemią XXI wieku, a niektórzy określają ją nawet jako plagę XXI wieku. Dziś w Europie cierpi na nią ok. 15 mln osób, w Polsce ok. 1,2 mln, a rocznie z tego powodu umiera ok. 60 tys. Jeszcze bardziej przemawia do wyobraźni, że dziennie tych zgonów jest 164. Skąd tak wielka skala tego problemu?

Istotnie jest to ogromny problem, który będzie narastał, co wiąże się ze starzeniem się populacji. I na pewno można powiedzieć, że mamy epidemię niewydolności serca. Obserwuje się ją przede wszystkim u osób po 60.-65. roku życia, choć zdarzają się zachorowania także we wcześniejszym wieku. Narastający problem to nie tylko chorzy w podeszłym wieku, ale także pacjenci z wieloma schorzeniami współistniejącymi, np. cukrzycą, która występuje u 30-40 proc. tych osób. Niewydolność serca stanowi z reguły końcowy etap przewlekłych chorób serca. Choć nie ma do dziś dobrej definicji tego zespołu chorobowego, obrazowo można powiedzieć, że jest to stan, w którym serce nie może dostarczyć organizmowi takiej ilości tlenu, jakiej on potrzebuje. Najczęstszą przyczyną jest choroba wieńcowa (w tym zawał serca), nadciśnienie tętnicze, ale mogą to być również wady zastawek czy zapalenie mięśnia sercowego. Co piąty Polak w trakcie swojego życia najprawdopodobniej będzie miał objawy niewydolności serca. Szacujemy, że dziś zagrożonych niewydolnością serca jest co najmniej 12 mln Polaków.

Jak podają statystyki, rokowania chorych, zwłaszcza z upośledzoną frakcją wyrzutową, są złe.

Przewlekła niewydolność serca wiąże się z bardzo złą jakością życia, ta jakość z reguły w miarę postępu choroby spada wręcz dramatycznie. Chory, który jeszcze nie tak dawno bez zadyszki wchodził na piętro, teraz ma z tym problem. Z czasem już nie tylko nawet niewielka aktywność fizyczna, ale także stan spoczynku wywołuje duszność i osłabienie. Problemem są częste hospitalizacje z powodu zaostrzenia objawów choroby, nierzadko wielokrotne. Pamiętajmy, że każde zaostrzenie choroby, będące przyczyną hospitalizacji, obniża jakość życia chorego i zwiększa ryzyko zgonu. Obecnie ok. 40-50 proc. tych osób nie przeżywa pięciu lat od rozpoznania, czyli rokowanie wciąż jest gorsze niż w wielu chorobach nowotworowych.

Podobno, paradoksalnie, rosnąca liczba osób z niewydolnością serca ma związek z postępem medycyny.

To prawda, a to dlatego, że coraz więcej chorych przeżywa tzw. ostry okres choroby serca. Jako przykład weźmy zawał serca ? przed 3-4 dekadami śmiertelność spowodowana zawałem wynosiła 25-30 proc. Teraz z powodzeniem ratujemy zawałowców, oni z tych zawałów wychodzą, ale niestety potem u sporej części z nich rozwija się niewydolność i ? pomimo sukcesu we wczesnej fazie leczenia ? umierają przedwcześnie z tego powodu.

W 2019 roku miał ruszyć pilotaż programu opieki koordynowanej w niewydolności serca, zainicjowany rok wcześniej, tzw. KONS.

Tak, to unikatowy, nowatorski program opracowany przez zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pod kierunkiem prof. Jadwigi Nessler. Planowaliśmy rozpocząć pilotaż programu KONS w sześciu polskich ośrodkach w 2019 roku. Jego wdrażanie zostało wstrzymane, na co, w późniejszych miesiącach, miała wpływ również pandemia COVID-19. Ale na pewno wszyscy wierzymy, że, zgodnie z zapowiedzią Ministerstwa Zdrowia i NFZ, program będzie kontynuowany.

O polskiej kardiologii mówi się, że jest na bardzo wysokim poziomie i jej standardy nie odbiegają od europejskich, nawet światowych. Jak to wygląda w przypadku niewydolności serca? W diagnostyce, terapii?

Tak faktycznie jest, w ciągu ostatnich 30-40 lat dokonał się w kardiologii ogromny postęp, takiego postępu nie odnotowała chyba żadna inna dyscyplina medyczna. Jest on zauważalny także w obszarze niewydolności serca. Do już znanych leków dołączyły nowe, skuteczniejsze, bezpieczniejsze, pojawiły się nowe sposoby interwencyjnego leczenia. Nie wszystkie niestety są dostępne w Polsce.

Do tych, które okazały się zapewne największą niespodzianką dla naukowców i lekarzy, należy zaliczyć leki, początkowo ukierunkowane na leczenie chorych z cukrzycą ? z grupy flozyn ? inhibitory SGLT2 oraz agoniści receptora GLP-1, czyli reprezentanci leków inkretynowych.

Choć te dwie grupy leków wykazują różny mechanizm działania, obie działają kardioprotekcyjnie. W kontekście niewydolności serca dowiedziono, że leki z grupy inhibitorów SGLT2 nie tylko zmniejszają ryzyko rozwoju niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być stosowane w leczeniu pacjentów, u których już rozwinęła się niewydolność serca, co w rezultacie wpływa na zmniejszenie liczby hospitalizacji i liczby zgonów.

Pierwszym lekiem stosowanym u chorych z cukrzycą typu 2, którego skuteczność w obniżaniu ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z tej grupy została udowodniona była empagliflozyna.

W badaniu EMPA-REG OUTCOME wykazano, że stosowanie empagliflozyny dodanej do leczenia standardowego u chorych na cukrzycę typu 2, z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, obniża ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o ok. 38 proc. w porównaniu z placebo. Ponadto wykazano również zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących empagliflozynę o ok. 35 proc.

Wyniki tych badań zostały wykorzystane do kolejnych, dotyczących możliwości stosowania empagliflozyny u chorych z przewlekłą niewydolnością serca, z obniżoną frakcją wyrzutową. Właśnie zakończyło się badanie EMPEROR-Reduced III fazy. Kolejny sukces?

Pierwszym badaniem, które pokazało korzyści ze stosowania inhibitora SGLT2 ? dapagliflozyny, u chorych z niewydolnością serca i upośledzoną frakcją wyrzutową, było badanie DAPA-HF.

29 sierpnia br. ? w trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przedstawiono pełne wyniki badania EMPEROR-Reduced. W badaniu tym wykazano, że empagliflozyna dodana do standardowego leczenia o 25% zredukowała ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u dorosłych pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, z i bez współistniejącej cukrzycy. Ponadto wykazano, że zastosowanie empagliflozyny o 30% zredukowało ryzyko wystąpienia pierwszej lub kolejnej hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz znacznie spowolniło pogorszenie czynności nerek. Te wyniki pokazują, że inhibitory SGLT2 mogą stać się nowym standardem leczenia niewydolności serca i ważnym uzupełnieniem dotychczas stosowanych terapii.

Badanie EMPEROR-Reduced to jedno z dwóch najnowszych badań poświęconych empagliflozynie?

Drugie, EMPEROR-Preserved, dotyczy wpływu empagliflozyny na zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji osób dorosłych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. W tym przypadku wyniki prawdopodobnie zostaną opublikowane w 2021 roku.

Kiedy można się spodziewać rejestracji empagliflozyny we wskazaniach wynikających z badania EMPORER-Reduced?

Złożenie wniosków rejestracyjnych może nastąpić jeszcze w tym roku, ale, jak wiemy, droga od rejestracji do momentu, kiedy lek będzie dostępny dla pacjenta, szczególnie w polskich warunkach, może być długa.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Piotr Ponikowski: Pojawiła się nowa szansa dla chorych z przewlekłą niewydolnością serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzeba rozmawiać z chorym w taki sposób, by rozumiał terapię i znalazł w sobie motywację do niej. To rola nie tylko lekarza, ale całego zespołu edukacyjnego ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii.

Jeśli miałby Pan ocenić poziom leczenia cukrzycy w Polsce w skali od 1 do 10, to gdzie by je Pan umieścił?

Nie tyle nasze postępowanie, które jest zgodne ze standardami światowymi, ile ogólnie system opieki zdrowotnej oceniłbym na 7.

Nie za nisko, ale i niezbyt wysoko.

Taka ocena wynika głównie z faktu braku odpowiedniej koordynacji opieki pomiędzy lekarzem rodzinnym a lekarzem specjalistą. Główny ciężar opieki nad chorymi na cukrzycę spada obecnie na lekarzy rodzinnych, którzy powinni zajmować się pacjentami z cukrzycą typu 2 pozostającymi na lekach doustnych i korzystać z konsultacji lekarzy specjalistów. Niestety ta opieka łączona jeszcze wyraźnie kuleje, ponieważ istnieje pewne napięcie pomiędzy lekarzami.

Z jakiego powodu?

Lekarze specjaliści narzekają, że chorzy nie są kierowani na konsultacje diabetologiczne, a lekarze rodzinni uważają, że z konsultacji dla ich pacjentów niewiele wynika. Obecnie są prowadzone prace nad poprawą tej sytuacji, na przykład tworzone są centra koordynacji. Mam więc nadzieję, że w niedalekiej przyszłości jedna poradnia diabetologiczna będzie współpracowała z kilkoma poradniami lekarzy rodzinnych i wspólnie poprowadzą pacjentów z cukrzycą.

Które kraje na świecie radzą sobie najlepiej z leczeniem chorych na cukrzycę?

Kraje skandynawskie i Holandia. Tam opieka jest najlepiej skoordynowana i dopracowana. W Polsce przez cały czas pracujemy, żeby funkcjonowała odpowiednio, jednak potrzeba jeszcze lat, żeby doprowadzić opiekę nad chorymi z cukrzycą do perfekcji. Cukrzyca typu 1 powinna być leczona wyłącznie przez specjalistów. Obecnie w Polsce mamy dostęp do wszystkich technologii światowych, pozostaje tylko kwestia ich refundacji.

W cukrzycy typu 2 problemem nie jest odpowiednia terapia, tylko prewencja, a szerzej ? prewencja chorób cywilizacyjnych, w tym przede wszystkim otyłości. W Polsce problem otyłości narasta wraz ze związanymi z nią powikłaniami metabolicznymi, chorobami układu sercowo-naczyniowego, nadciśnieniem, zmianami zwyrodnieniowymi stawów i szeregiem innych.

W ostatnim czasie lekarze i pacjenci z cukrzycą otrzymali wiele nowych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych. Które z nich dla Pana, jako klinicysty, stanowią krok milowy przybliżający nas do celu, jakim byłoby w przyszłości wyleczenie cukrzycy?

Wymieniłbym przede wszystkim możliwość samodzielnego monitorowania glikemii przez pacjenta oraz wprowadzenie nowych leków, które mają działania kardioprotekcyjne. A także nowe metody podawania insuliny, czyli pompy insulinowe sprzężone z pomiarem stężenia glukozy we krwi. To chroni pacjenta przed hipoglikemiami i pozwala na lepsze wyrównanie cukrzycy.

Ostatni rok przyniósł wiele nowych rozwiązań w diabetologii. Czy oczekuje Pan kolejnych, a jeśli tak, to jakich?

Od kilku już lat w diabetologii możemy mówić o dobrym okresie. W cukrzycy typu 2 pojawiły się nowe leki doustne: flozyny i agoniści GLP-1, które wykazują działanie kardioprotekcyjne. Natomiast nowe insuliny, które weszły ostatnio do leczenia, są pewnego rodzaju kosmetyką tego, co już mamy. To nie jest przełom, ale poprawa efektów leczenia głównie dzięki zmniejszeniu ryzyka hipoglikemii.

W zakresie leczenia nie mam dodatkowych oczekiwań, natomiast oczekiwałbym wykorzystania wszystkich wymienionych opcji terapeutycznych. Bardzo istotna jest też edukacja i wytworzenie motywacji do leczenia u pacjenta. Cukrzyca nie boli, a jej konsekwencje pojawiają się po kilku latach, co dla niektórych jest odległą perspektywą, więc chory zaniedbuje terapię. A leczenie cukrzycy to nie tylko wyrównanie stężenia cukru, ale również nadciśnienia i lipidów oraz redukcja masy ciała.

Ta choroba jest na razie praktycznie nieuleczalna, ale co jakiś czas pojawiają się informacje dające nadzieję, że świat uwolni się od cukrzycy.

W zakresie cukrzycy typu 1 trwają intensywne badania nad identyfikacją jej przyczyn, odpowiedzią na pytanie, dlaczego rozwija się proces autoimmunologiczny i dochodzi do destrukcji komórek beta trzustki. To problem dotąd nierozwiązany, o którym wiemy bardzo mało. Odkrycie przyczyn choroby umożliwiłoby wczesną diagnostykę. Proces autoimmunologiczny toczy się dużo wcześniej, zanim cukrzyca zostaje zdiagnozowana, destrukcja komórki beta następuje stopniowo. W momencie, kiedy liczba komórek beta spadnie poniżej 25%, zaczyna się rozwijać hiperglikemia, a cały proces jest już wtedy bardzo zaawansowany. Możliwość wczesnej identyfikacji i wdrożenia procedur, które zapobiegną dalszej destrukcji, byłaby szansą na skuteczne leczenie cukrzycy typu 1. Natomiast dla cukrzycy typu 2 niezmiennie głównym problemem pozostaje nadmierna masa ciała. Wpłynięcie na populację, by unikała nadwagi i otyłości to wyzwanie na pokolenia.

Jak zatem będzie wyglądało leczenie cukrzycy za 20-30 lat?

W przypadku cukrzycy typu 1 miejmy nadzieję, że zostanie dopracowana sztuczna trzustka, czyli zautomatyzowany proces podawania insuliny w zależności od glikemii. Natomiast jeśli chodzi o typ 2 ? nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie. Nie oczekuję tutaj przełomu w postaci nowych leków obniżających stężenie cukru we krwi. Ale leki nie będą potrzebne, jeśli zlikwidujemy otyłość.

Odnoszę wrażenie, że główną odpowiedzialność za pomyślne leczenie cukrzycy typu 2 powinien ponosić pacjent, bo to od niego zależy, czy będzie chory, czy nie.

Można tak w pewnym skrócie powiedzieć. Nowoczesne leczenie cukrzycy zmienia relacje między lekarzem i pacjentem z tradycyjnego, hipokratejskiego układu paternalistycznego, kiedy lekarz dyktuje pacjentowi, co i kiedy ma zażywać, na układ partnerski, kiedy lekarz uczy pacjenta, jak samodzielnie ma prowadzić leczenie, monitorować cukrzycę, oceniać efekty terapii i na ich podstawie ewentualnie ją zmieniać lub dopasowywać. Trzeba rozmawiać z chorym w taki sposób, by rozumiał terapię i znalazł w sobie motywację do niej. To rola nie tylko lekarza, ale całego zespołu edukacyjnego. Istnieją badania przynoszące dane na to, że po wyjściu z gabinetu lekarskiego pacjent pamięta tylko 40% podanych informacji, a po 3 tygodniach zaledwie 20%. Lepiej edukują pielęgniarki i dietetycy, którzy przekazują wiedzę w przystępny sposób, tak że chory potrafi prowadzić leczenie samodzielnie.

Czy tak to wygląda w krajach, na które Pan się powoływał?

Myślę, że tak. Wszyscy pracują nad tym, żeby było coraz lepiej. Motywacja do leczenia to nie jest specyficzny problem dla Polski, lecz dla całego świata.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Krzysztof Strojek: Motywacja do leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.