Rozmowa z dr n. med. Mariolą Kosowicz, kierownikiem Poradni Psychoonkologii Centrum Onkologii ? INSTYTUTU im. Marii SKŁODOWSKIEJ-CURIE w Warszawie.

Zdiagnozowanie nowotworu brzmi często jak wyrok. W życiu chorych zaczyna się najtrudniejszy etap. Jak wtedy reagują?

Reakcje są różne, skrajne. Niektórzy dużo mówią, dzwonią do znajomych, rodziny, muszą się z kimś tym podzielić. Inni płaczą albo milczą, wypierają diagnozę ze swojej świadomości lub rozpaczliwie szukają informacji, lekarzy w internecie. Jedno ich łączy ? ogromny kryzys, szok. Sytuacja, która narusza życiową równowagę i poczucie bezpieczeństwa. Pamiętam pewną młodą pacjentkę, mężatkę. Gdy dowiedziała się o nowotworze, bardzo wyraźnie uświadomiła sobie, że jej małżeństwo przeżywa poważny kryzys i żałowała, że wiele rzeczy straciła. Z reguły w podobnych sytuacjach pojawia się strach o to, jak zareagują dzieci, jak się podzielić z małżonkiem rolami, jak poradzić sobie finansowo. Sama choroba to wierzchołek wielu innych problemów.

Zanim chorzy pojawią się u psychologa, muszą się przełamać. To nie takie łatwe…

Przychodzą do mnie tylko ci, którzy mają już jakąś bazę, otwartość, odwagę, by się przed sobą przyznać, że sobie nie radzą, oddalają się od partnera i zaczynają z nim walczyć, popadają w konflikty z otoczeniem.

Są słowa, które mogą uspokoić?

W pierwszej chwili powinniśmy pozwolić takiej osobie opowiedzieć o swoich niepokojach i lękach. To nie czas na mówienie, że ?będzie dobrze?, bo przecież nie wiemy, jak będzie. Możemy dopytać, co jest szczególnie dla kogoś trudne w danej chwili, próbować weryfikować wiedzę pacjenta na dany temat.

A bliscy nie zawsze wiedzą, co powiedzieć, i ? paradoksalnie ? są w stanie bardziej zaszkodzić niż pomóc?

To prawda. Z mojego doświadczenia wynika, że komunikacja na tematy trudne nie jest silną stroną bardzo wielu ludzi. Każda rodzina wypracowuje swoje sposoby reagowania na sytuacje trudne, ma swoje rytuały i sposoby komunikacji. W jednej rodzinie otwarcie rozmawia się na trudne tematy, w innej unika się konfrontacji z problemami, pomniejszając ich znaczenie, wypierając, myśląc magicznie ?na pewno będzie dobrze?, a w jeszcze innej panuje atmosfera ciągłego napięcia podsycana negatywnymi scenariuszami.

Przyszedł do mnie kiedyś mężczyzna, którego żona, po 8 miesiącach choroby, umierała. Pytał mnie, jak powiedzieć to dzieciom, bo dotąd w ogóle im nie tłumaczył, co się dzieje. Gdy była w szpitalu, mówił, że mama jest w delegacji. Znam też chłopca, nastolatka, przed którym ukrywano, że jego mama ma raka. Problem pojawił się, gdy chłopiec stał się agresywny, zaczął się okaleczać. Później się okazało, że słyszał rozmowy rodziców o ewentualnej przyszłości, kiedy mama umrze i nie rozumiał, co się dzieje. Jedynym sposobem na rozładowanie napięcia była agresja.
W sytuacji choroby nowotworowej bardzo obciążające dla rodziny mogą być wcześniejsze doświadczenia z tą chorobą. Niestety, człowiek często projektuje wcześniejsze doświadczenia na sytuacje teraźniejsze, szczególnie kiedy są one do siebie nawet minimalnie podobne.

Jak przygotować dzieci na śmierć najbliższych?

Nie wiem, czy można kogoś przygotować, a szczególnie dzieci, na śmierć osoby bliskiej. Na pewno jednak można dążyć do zminimalizowania skutków tak trudnego przeżycia. Dzieci są dobrymi obserwatorami i bardzo wyraziście odczytują emocje osób bliskich. Nierzadko z chwili na chwilę mama, tata lub któryś z dziadków zachowuje się inaczej. Jest słabszy, nie ma włosów, często leży i nie ma siły na wspólne aktywności. Widzą zapłakane oczy i często nie wiedzą, co to wszystko oznacza. Dzieci, podobnie jak osoby dorosłe, potrzebują poczucia bezpieczeństwa i kiedy dostają niespójne komunikaty, zaczynają się bać. Dziecko widzi mamę w łóżku, jest podłączona do kroplówki, ma problemy z oddychaniem, mówieniem, a wszyscy dookoła utwierdzają je w przekonaniu, że wszystko będzie dobrze. Z dziećmi trzeba rozmawiać i w odpowiedni do wieku sposób tłumaczyć, co się dzieje. Jeżeli dorosły płacze, to lepiej żeby powiedział ?Jest mi smutno?, niż wymyślał jakąś historyjkę. Pamiętam chłopca, który miał poważne problemy z separacją od rodziców. W trakcie rozmowy z rodzicami okazało się, że taki stan zaczął się od momentu, kiedy zmarła jego ukochana babcia, a on był na obozie. Rodzice nie poinformowali syna, nie przywieźli na pogrzeb. Dopiero po powrocie do domu dowiedział się, że babcia umarła. Zaczął się bać, że jak wyjedzie to znowu kogoś straci. Pamiętam 29-letniego mężczyznę, który wiedząc, że umiera, uczył swojego 4-letniego synka modlitwy i tłumaczył mu, że jest bardzo chory i za jakiś czas będzie w niebie, ale zawsze kiedy będzie odmawiał tę modlitwę, on będzie przy nim. Znam tę rodzinę do dzisiaj i wiem, że ci młodzi rodzice pięknie przeprowadzili swoje dziecko przez ten niewyobrażalnie trudny czas.

Czyli podstawowym błędem jest unikanie trudnych tematów?

Zdecydowanie. Tak jesteśmy często wychowywani. Milczymy, bo chcemy sobie i innym oszczędzić cierpień. Kończy się tak, że dopiero po latach, w obliczu choroby, wyciągamy sobie różne rzeczy z przeszłości. I trudno to rozsupłać. Proces otwierania nagromadzonych problemów jest niezwykle trudny. A czasu jest mało.

Co ma zrobić partner, który widzi, że jego chory bliski poddał się, nie chce walczyć?

Przede wszystkim należy zastanowić się, co może wpływać na taki stan ? ból, depresja, nudności, zbyt długi czas pozostawienia osoby chorej w samotności, konflikty rodzinne, itp. Osoba chora ma prawo do swoich emocji i nie podlegają one wartościowaniu. Dlatego nie zagłuszajmy słów osoby chorej swoimi dobrymi radami, ale słuchajmy i razem szukajmy płaszczyzny porozumienia. Musimy sobie uświadomić, że nigdy nie zrozumiemy, co czuje człowiek, który mierzy się z nieodwracalnością losu i świadomie żegna się z życiem. Czasami najważniejsze co możemy zrobić, to wysłuchać i dać przestrzeń do wypowiedzenia przez osobę chorą najtrudniejszych myśli. Tylko wtedy możemy spróbować zaproponować jakieś rozwiązanie lub przedstawić inny scenariusz. Zaproponować, a nie narzucić. Choroba, a nawet proces umierania nie wykluczają możliwości spełnienia małych marzeń. W moim życiu zawodowym przeprowadziłam wiele rozmów z małżeństwami w kryzysie choroby lub umierania współmałżonka i wiem, że pomimo trudności potrafią zadbać o piękne chwile. W pewnych sytuacjach nie myśli się w kategoriach, ile jeszcze życia zostało, ale ważniejsze staje się, jak wykorzystać ten czas, który pozostał.

Na co jeszcze powinniśmy zwrócić uwagę?

Nie traktujmy chorego, jakby stracił podmiotowość. Rozmawiajmy, pytajmy, czy to, co nam się wydaje dla niego dobre, on też tak odbiera i tego chce. Nauczmy się mówić też o swoich emocjach.

Jedna z pacjentek żaliła się kiedyś, na to, co wyprawia jej rodzina. Od kiedy zachorowała dostawała co tydzień od męża i córki nowe perfumy, biżuterię, bilety do teatru. A syn, który dotąd nie mógł jej odwiedzić, bo miał dużo pracy, nagle zaczął pojawiać się w szpitalu codziennie. W rozmowie ze mną zapytała: ?Czy oni wiedzą coś, czego ja nie wiem, czy ja zaraz umrę i dlatego tak się zachowują??. Każda skrajność w zachowaniu niesie ze sobą niebezpieczeństwo utraty z oczu tego, czego naprawdę potrzebuje osoba chora.

Bywa, że ludzie czują w obliczu choroby pozostawieni sami sobie. Dlaczego?

Są różne powody. Niektórzy mówią, że czują się nieakceptowani, bo przyjaciele przestali dzwonić, a szef między wierszami nalega: może się zwolnij, a rodzina traktuje chorego jak osobę ubezwłasnowolnioną. Do tego dochodzą problemy z akceptacją swojego wyglądu i seksualności. Choroba uwalnia wiele ukrytych emocji, jak również odsłania rzeczywistość, która nie zawsze jest taka, jakbyśmy oczekiwali. Ponadto bywają osoby chore, które tak bardzo nie akceptują tego, co się z nimi dzieje, że wszystko i wszyscy im przeszkadzają lub nie spełniają ich oczekiwań.

Niezmiernie ważny jest, spokój i nieunikanie trudnych tematów. Ale nie do każdego chorego to przemawia. Niektórzy, choć problemy z bliskimi się pogłębiają, po prostu nie chcą korzystać z pomocy psychologa. Można tę barierę przełamać?

Nie mamy prawa nikogo zmuszać do kontaktu z psychologiem. Niektórym chorym wystarczy wsparcie osób bliskich. Dlatego tak ważne jest, żeby osoby wspierające same mogły otrzymać wsparcie i pomoc ze strony innych ludzi i specjalistów, m.in. psychoonkologa. Osoby bliskie też przeżywają wiele trudnych emocji i nie zawsze muszą wiedzieć, jak sobie z nimi poradzić.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Szukajmy płaszczyzny porozumienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Samobójstwa stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów w przedziale wieku 15-24 lat. U dzieci przed 10 r.ż. jest niewielkie ryzyko samobójstwa, ale granica wieku pacjentów hospitalizowanych z powodu prób samobójczych obniża się.

Myśli samobójcze, tzw. myśli ?S?, to fantazje, przemyślenia na temat samobójstwa oraz życzenia i impulsy jego podjęcia. Natomiast próba samobójcza ? próba ?S? ? to działania podejmowane bez pomocy osób trzecich, której intencją jest pozbawienie życia jednostki.

Samobójstwa w wieku rozwojowym

Wśród przyczyn samobójstwa wymienia się: stres i podatność. Stres trzeba rozumieć w kategoriach patologii rodziny, śmierci kogoś bliskiego, doznania przemocy, przestępczości, problemów szkolnych, samotności, choroby fizycznej lub psychicznej. Natomiast podatność jest rozumiana jako czynniki biologiczne i osobowościowe (impulsywność, agresywność).

Można wymienić następujące rodzaje samobójstw: altruistyczne, egoistyczne, anomiczne. Altruistyczne, w rozumieniu samobójcy, są popełniane z chęci odebrania sobie życia dla dobra społeczeństwa. O egoistycznych można mówić w sytuacjach skłócenia ze społeczeństwem bądź z najbliższą rodziną. Anomiczne ujawniają się w nagłych sytuacjach kryzysowych, jako przejaw zakłócenia i rozregulowania ładu społecznego.

Samobójstwo stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów w przedziale wieku 15-24 lat. Przed 10 r.ż. jest niewielkie ryzyko samobójstwa, ale granica wieku pacjentów hospitalizowanych z powodu prób samobójczych obniża się. Próby samobójcze u młodocianych zdarzają się 10 razy częściej niż samobójstwa dokonane. U pacjentów z depresją wskaźnik samobójstw jest 20 razy wyższy niż w populacji generalnej. W 1/3 krajów na świecie samobójstwo jest jedną z pierwszych przyczyn śmierci osób poniżej 15. roku życia.

Samouszkodzenia

Samouszkodzenie może rozwinąć się jako jedyna alternatywa z powodu przeświadczenia, że wobec doświadczenia traumatyzującego nie uda się przetrwać. Tego typu przeżycia (głównie maltretowanie) budzą w jednostce poczucie niskiej wartości oraz uczucie nienawiści wobec siebie, wstydu i winy, które z kolei mogą prowadzić do wystąpienia tendencji autodestrukcyjnych. Samouszkodzenia pełnią różne role: regulują napięcie i lęk, pozwalają radzić sobie z gniewem, dają możliwość unikania ? w postaci zogniskowania bólu w celu zapanowania nad nim. Dają także wzmożenie poczucia autonomii i kontroli rzeczywistości, są okazją do zaopiekowania się sobą, demonstrowania lub wyrażania wobec siebie własnych doświadczeń, ponownego przeżywania urazu, oczyszczania, jak również karania siebie, prześladowcy i innych osób.

Samouszkodzenie to akt polegający na celowym zadawaniu sobie bólu, ewentualnie ranieniu swojego ciała, pozbawiony jednakże intencji samobójczej. Najczęstsze formy samouszkodzeń to: nacinanie skóry ramion i dłoni, niekiedy nóg, rzadziej twarzy, torsu, piersi czy nawet genitaliów. Zdarzają się również poparzenia wodą, parą wodną lub substancjami chemicznymi, zadawanie ciosów lub obijanie o ściany. Część osób każdorazowo uszkadza się w inny sposób w zależności od stanu uczuć lub dostępnych środków. Inne sposoby zadawania sobie ran to: drapanie, nakłuwanie, gryzienie, pocieranie, wprowadzanie pod skórę lub otwory ciała ostrych przedmiotów. O samouszkodzeniach można mówić również w kontekście innych zachowań szkodliwych dla zdrowia. Wśród nich wymienia się np. zaburzenia pozorowane (np. zespół Münchhausena, symulowana choroba, wielokrotne zabiegi chirurgiczne), zachowania autodestrukcyjne (np. zaburzenia łaknienia, nadużywanie substancji, ryzykowne zachowania seksualne), samookaleczenia (np. nacinanie, drapanie, przyżeganie, obijanie, uderzanie), samoniszczenie (np. parasamobójstwo, przedawkowanie środków trujących), ?udoskonalanie ciała? (np. operacje kosmetyczne, tatuowanie, zakładanie kolczyków, wybielanie skóry), inne marginalne zachowania samouszkadzające (np. palenie papierosów, ryzykowna jazda samochodem, pracoholizm, uprawianie niebezpiecznych sportów).

Udoskonalanie czy samouszkadzanie?

Społeczeństwo akceptuje pewne zachowania, które są ukierunkowane na umożliwienie jednostce osiągnięcia jakiegoś ideału. To np. operacje kosmetyczne, zakładanie kolczyków (body piercing), usuwanie owłosienia.

Ale są też takie zachowania, które umożliwiają wyrażenie sprzeciwu wobec konwencji społecznej, szokowanie innych, zaznaczenie przynależności do pewnej grupy społecznej. W tych działaniach chodzi bardziej o związany z nimi przekaz niż o sam akt uszkadzania. Przekaz ten może mieć związek z bólem, wytrzymałością lub odwagą albo nienawiścią do siebie lub dumą. Podobieństwo pomiędzy samouszkodzeniem a zachowaniami ?udoskonalającymi? polega na tym, iż ich nieodzownym składnikiem i podstawowym założeniem jest przekonanie, że jeżeli nie modyfikuje się własnego ciała, nie nadaje się do niczego.

Samookaleczanie wykazuje podobieństwo do zachowań autodestrukcyjnych, takich jak: zaburzenia łaknienia, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków, ryzykowne zachowania seksualne, wielokrotne zabiegi chirurgiczne. Ross i McKay (1979) rozróżniają bezpośrednie i pośrednie zachowania samouszkadzające. W bezpośrednich zachowaniach samouszkadzających związek pomiędzy zachowaniem a jego konsekwencją jest bezsporny i ścisły. Natomiast w pośrednich związek ten jest odległy (np. zaburzenia jedzenia), przy czym wymiotowanie to bezpośrednia forma zachowania samouszkadzającego. Favazza i Rosenthal (1993) donoszą, że według ich pacjentów ze złożonym zespołem autodestrukcyjnych zachowań impulsywnych nadużywanie alkoholu jest najłatwiejsze do przezwyciężenia, a samookaleczenie najtrudniejsze. Fakt ten mogą tłumaczyć dwa czynniki: bardzo trudno żyć bez samookaleczenia oraz samookaleczenie może wydawać się najłagodniejszym ze środków dostępnych jednostce chcącej poradzić sobie w życiu.

Zachowania niesamobójcze

Kryteria zachowań niesamobójczych w DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) przedstawiają się następująco. W ciągu ostatniego roku przez pięć lub więcej dni osoba dokonuje zamierzonych, powierzchownych samouszkodzeń w celu sprowokowania krwawienia, stłuczenia, bólu (np. poprzez cięcie, uderzanie), z oczekiwaniem, że doprowadzi to jedynie do łagodnego czy umiarkowanego fizycznego obrażenia (bez intencji samobójczych). Powodem mogą być: negatywne emocje, chęć rozwiązania trudności interpersonalnych, wyzwolenie pozytywnych odczuć.

Należy pamiętać jednak, że doświadczanie następstw niesamobójczych samouszkodzeń już w trakcie aktu lub tuż po nim może utrwalić wzorzec ?uzależnienia? od owych samouszkodzeń. Jeżeli występują różne metody dokonania samouszkodzenia niesamobójczego, to należy rozważyć głębszą psychopatologię tych zachowań, jak również wyższe ryzyko zarówno powtórnych samouszkodzeń lub rozwój innych zaburzeń psychicznych.

Taka sytuacja związana jest z kilkoma problemami. Mogą to być interpersonalne trudności czy negatywne emocje, myśli, np. depresja, lęk, napięcie, agresja, samokrytycyzm. Takie stany zdarzają się często przed samym aktem samookaleczenia. Często pojawia się też myślenie o tym, nawet jeśli jeszcze nie są podejmowane działania.

Jak zapobiec samobójstwom?

Do werbalnych oznak ostrzegawczych o samobójstwie zalicza się wypowiedzi dotyczące bezsensu życia, mogą być one związane ze śmiercią bliskiej osoby, z życiem pozagrobowym. Pozawerbalne oznaki ostrzegawcze to rozdawanie ulubionych czy cennych rzeczy. Samobójstwo może być traktowane też jako ucieczka przed niemożnością rozwiązania sytuacji konfliktowej, jako samoukaranie czy jako niemożność spełnienia pragnień rodziców przeżywanych jako własnych.

Samobójstwom można zapobiec na kilku poziomach. Profilaktyka pierwszorzędowa, powszechna w zakresie promowania zdrowia publicznego, to promowanie programów edukacyjnych, pogłębianie wiedzy na temat przyczyn samobójstw i zmiana nastawienia do osób podejmujących próby samobójcze, wpływ na media. Profilaktyka drugorzędowa ? w zakresie opieki zdrowotnej, nieswoista, pośrednia ? to poprawa diagnostyki zaburzeń psychicznych, dostępności leczenia, docieranie do osób zagrożonych przez screening w grupach ryzyka. Jest to strategia adresowana do jednostki. Profilaktyka trzeciorzędowa ? bezpośrednia, w zakresie interwencji swoistych ? to usuwanie czynników bezpośrednio zagrażających samobójstwem, np. leków po celowym zatruciu, wdrożenie odpowiedniej terapii u osoby po próbie samobójczej, z utrzymującym się dużym ryzykiem ponowienia próby.

[notification type=”information” title=”Kryteria diagnostyczne prób samobójczych”]

• w okresie 24 miesięcy podjęcie jednej próby samobójczej (czas zapoczątkowania próby samobójczej to moment, kiedy zachowanie ma miejsce i jest wdrażana metoda)
• nie spełnia kryteriów zachowania niesamobójczego
• nie dotyczy myśli ?S? i działań przygotowawczych
• akt nie jest podejmowany w stanie delirium czy zaburzeń świadomości
• akt nie jest podjęty z powodów politycznych lub religijnych Ocena intencji jest wyzwaniem klinicznym, zmiana decyzji wyklucza rozpoznanie.

[/notification]

Przedstawione powyżej trzy poziomy prewencji samobójstwa można wizualizować w postaci piramidy, której podstawę stanowi zdrowie publiczne i czynniki stresotwórcze. Zalicza się do nich: bezrobocie, bezdomność, utratę kogoś bliskiego. Należy wspomnieć również o  tzw. efektcie młodego Wertera, portertowania, ?śniegowej kuli?, czyli naśladownictwie ? zostało to udokumentowane w wielu badaniach. Dlatego nie wolno mówić o metodach samobójstwa, np. w środkach masowego przekazu. Niemówienie o metodach samobójstwa to jedna z metod zapobiegania samobójstwom.

Zachowania ryzykowne wśród młodzieży

W szkołach średnich w 11 krajach Europy (Polska w nich nie uczestniczyła), przeprowadzano badania SEYLE: randomizowane, kontrolowane, kwestionariuszowe. Dotyczyły promocji zdrowia psychicznego, jak również interwencji w zakresie prewencji samobójstw. Przedmiotem analizy były zachowania ryzykowne młodzieży, takie jak: nadużywanie alkoholu, nielegalnych substancji, internetu, telewizji, gier komputerowych, ciężki nikotynizm, niedobór snu, nadwaga lub niedowaga, wagary. Badaniem objęto 12 313 uczniów, średnia wieku wynosiła 14,9 lat (+/-0,9 lat), 44,8 proc. stanowili chłopcy, a 55,25 proc. ? dziewczęta.

Szczególną uwagę zwróciły następujące zachowania ryzykowne (częstość występowania powyżej 10 proc. badanej populacji): palenie więcej niż 5 papierosów dziennie ? 10,7 proc.; mała ilość snu (6 lub mniej godzin dziennie) ? 15,5 proc.; nadmierne korzystanie z mediów (TV, gry komputerowe, internet bez związku z aktywnością szkolną ? 5 lub więcej godzin dziennie) ? 10,1 proc. Skrócona ilość snu, głównie u dziewcząt, korelowała w sposób istotny z myślami samobójczymi, problemami emocjonalnymi, nadaktywnością, problemowymi zachowaniami, konfliktami rówieśniczymi (Balazs i wsp. 2013, Carli i wsp. 2014; za: Gmitrowicz 2015).

Artykuł Samobójstwa w populacji rozwojowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.