Kiedy pytamy o ogólnie o ocenę usług medycznych, to jest ona zła lub bardzo zła. Ale gdy zadamy konkretne, szczegółowe pytanie o indywidualne doświadczenia z danego okresu, nierzadko wypada ona dokładnie odwrotnie ?  mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski, kierownik Zakładu Prewencji i Dydaktyki Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Komitetu Zdrowia Publicznego PAN w latach 2011-2020.

Z raportu Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-PZH na temat sytuacji zdrowotnej Polaków wynika, że ok. 80% z nas dobrze ocenia swoje zdrowie. Czy to uzasadniony optymizm?

Odsetek Polaków, którzy dobrze oceniają swoje zdrowie, rzeczywiście wzrósł w ostatnich latach. Prawdopodobnie Polacy odnoszą się tu nie tylko do własnej kondycji, ale także do swojego bezpieczeństwa zdrowotnego i dostępu do lekarza.

Ale dostęp do lekarza jest fatalny. Kolejki do specjalisty mierzymy już w latach.

Właśnie, wysoki odsetek Polaków, którzy są w miarę zadowoleni i dobrze oceniają swoje zdrowie, kłóci się z obrazem trudnego dostępu do lekarza. Należałoby dobrze prześledzić wyniki długofalowych badań w ramach projektu Diagnoza Społeczna realizowanego od 2000 roku przez prof. Janusza Czapińskiego, ponieważ Polacy na tego typu pytania odpowiadają w sposób dość niespodziewany. Kiedy pytamy ogólnie o ocenę usług medycznych, to jest ona zła albo bardzo zła. Ale gdy zadamy konkretne, szczegółowe pytanie o indywidualne doświadczenia z ostatniego okresu, nierzadko wypada ona dokładnie odwrotnie. Często okazuje się, że większość respondentów przez ostatni rok nie miała negatywnych doświadczeń i przy tak sformułowanych pytaniach w sumie dobrze ocenia poziom ochrony zdrowia. Tę niejednoznaczność należy rozpatrywać bardziej w kategoriach socjologicznych i psychologii społecznej, a także wpływu mediów na kształtowanie się i utrwalanie naszych poglądów. Dlatego zdecydowanie preferuję ocenę sytuacji zdrowotnej Polaków i systemu ochrony zdrowia w Polsce na podstawie obiektywnych wskaźników. Wśród nich najważniejsza jest przewidywana długość życia rodaków. W przypadku tego parametru wiadomość jest jednoznacznie zła. To naprawdę dramatyczna informacja, że od 2014 roku obserwujemy zatrzymanie wzrostu długości życia w Polsce. Podobne zjawisko wystąpiło w naszym kraju ostatni raz w okresie stanu wojennego w latach 80. ubiegłego wieku.

No właśnie, mimo że poprawił się sposób odżywiania i zwiększyła aktywność fizyczna, na tle innych państw europejskich długość życia w Polsce już nie rośnie.

Przewidywana długość życia jest uznanym i powszechnie używanym na świecie wskaźnikiem do oceny stanu zdrowia populacji. I Polska w tym porównaniu wypada aktualnie bardzo źle. Od 2014 roku do teraz mamy zatrzymanie się wzrostu długości życia Polaków, które wynosi obecnie 73 -74 lat dla mężczyzn i 81-82 dla kobiet. O ile w latach 90. długość życia przyrastała szybko i nadrabialiśmy zaległości do 15 krajów starej UE, to już w pierwszej dekadzie XXI wieku tempo przyrostu było niewielkie, a od 2014 roku obserwujemy proces naprawdę dramatyczny. Wzrost długości życia zatrzymał się. W Polsce mężczyźni żyją o 7 lat krócej niż w Szwecji!

Czy coś szczególnego zaszło w 2014 roku, że ten wzrost się zatrzymał?

Jak zaznaczyłem już wcześniej, zatrzymanie wzrostu długości życia Polaków zdarzyło się tylko raz w najnowszej historii, czyli po II wojnie światowej. Był to przełom lat 70. i 80. Dość trudno jest ocenić przyczyny obecnych problemów. Tak naprawdę nie możemy przeprowadzić bardzo dobrych szczegółowych analiz, z uwagi na fatalną jakość kodowania przyczyn zgonów w naszym kraju. Do tego stopnia złą, że organizacje międzynarodowe, takie jak WHO przestały włączać Polskę do porównań szczegółowych przyczyn zgonów. Dla naszego kraju grupują przyczyny np. łącznie choroby serca i naczyń. System kodowania zgonów, prowadzony przez GUS, z powodu niedofinansowania przez ostatnie 20 lat praktycznie przestał spełniać swoje zadanie. Ministerstwo Zdrowia próbuje to naprawić, ale dzieje się to bardzo powoli i do dzisiaj nie ma efektów.

Wrócę do raportu NIZP-PZH. Aż 20% badanych uważa, że o ich zdrowiu decydują wyłącznie czynniki, na które nie mają wpływu. To wiele mówi o rzeczywistym stosunku do kwestii zdrowotnych.

Odpowiedzialność za złą sytuację zdrowotną Polaków rozkłada się równo na polityków, media i społeczeństwo. Uważam, że media kreują rzeczywistość, która jest nieprawdziwa. Polacy ruszają się mniej w ostatnich kilku latach niż to było na początku XXI wieku. Twarde dane z badań ogólnopolskich wykonanych na próbach reprezentatywnych, oceniających aktywność fizyczną, wskazują, że ten bardzo ważny dla zdrowia element stylu życia uległ znaczącej redukcji. Tymczasem media w kolorowych magazynach pokazują co innego, wobec czego społeczeństwu wydaje się, że sytuacja się poprawiła. Równocześnie politycy lekceważą wnioski z największych ogólnopolskich badań, takich jak NATPOL czy WOBASZ. Polska, spośród krajów, które w 2015 r. oceniły na zlecenie Komisji Europejskiej i Biura Regionalnego WHO dla Europy, plasuje się pod względem aktywności fizycznej na 24. miejscu. Wśród osób w wieku 15 lat i więcej tylko 18% mieszkańców naszego kraju wypełnia zalecenia WHO i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W dodatku, wyniki tych badań, które realizowało Ministerstwo Sportu, nie zostały nawet u nas opublikowane. Powyższe fakty pokazują skalę lekceważenia problemu bardzo niskiej aktywności fizycznej Polaków i Polek nie tylko przez polityków czy decydentów, ale także przez media i społeczeństwo.

Czyli uważa Pan, że ludzie odpuścili sobie dbanie o zdrowie, aktywność fizyczną i zmianę stylu życia, a media kreują model, który nie istnieje?

Tak. Dlatego Komitet Zdrowia Publicznego PAN, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przygotowują obecnie narodowe rekomendacje aktywności fizycznej dla Polski. Czynimy to wzorem Stanów Zjednoczonych, których rząd wydał w 2018 roku profesjonalne, nowoczesne, ale zarazem przystępne i zdroworozsądkowe zalecenia. Niestety mamy duże trudności w zgromadzeniu choćby minimalnych środków potrzebnych na sfinansowanie tego przedsięwzięcia.

Widzi się wiele osób się na rowerach lub uprawiających jogging.

Niestety w rzeczywistości tak samo jak u dorosłych, bardzo źle jest z aktywnością fizyczną u młodszych Polaków. Aktywność fizyczną dzieci i młodzieży w Polsce najlepiej jest ocenić za pomocą badania HBSC (the Health Behaviour in School-aged Children) realizowanego w 49 krajach na świecie wśród osób w wieku 9-17 lat w reprezentacyjnej w skali danego kraju próbie szkół. Badania w latach 2017-2018 pokazały, że rekomendacje co do zalecanej aktywności fizycznej spełnia niecałe 16% ankietowanych polskich nastolatków i odsetek ten systematycznie się obniża. Obecnie polska młodzież w wieku 11-15 lat spędza średnio ponad 2,5 godziny dziennie, korzystając w różnych celach (filmy, nauka) z komputera i urządzeń mobilnych oraz dodatkowo 1,5 godziny na gry komputerowe lub na konsoli. Niedawno czytałem stenogramy z posiedzeń rządu prowadzonych przez Józefa Piłsudskiego. Wielką wagę przykładał do poprawy aktywności fizycznej i zdrowia młodego pokolenia. Mniemam, że obecnych polityków popędziłby, gdzie? Te alarmujące dane dla polskiej młodzieży są groźne dla zdrowia Polaków w niedalekiej przyszłości.

Identycznie ma się rzecz z odżywianiem. Z dokumentów FAO (Organizacja Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa) wynika, że o ile w latach 90. zdecydowanie poprawiliśmy stosunek spożycia tłuszczów nienasyconych do nasyconych, to w ostatnich 20 latach nie dokonała się praktycznie żadna istotna zmiana w tej kwestii i znowu mamy duże, narastające zaległości w porównaniu z innymi krajami. Od 2002 roku notujemy też dramatyczny, jeden z najwyższych na świecie, wzrost spożycia alkoholu z 6,5 do ponad 11 litrów czystego spirytusu na głowę mieszkańca. Z tych faktów jasno wynika, że w Polsce dużo więcej do powiedzenia w ostatnich dwóch dekadach mieli ministrowie finansów i rolnictwa od ministrów zdrowia.

Wymienione powyżej czynniki to prawdopodobnie właśnie te elementy, które najbardziej składają się na zły stan zdrowia Polaków i zatrzymanie się wzrostu długości życia. Niższa aktywność fizyczna, gorsza dieta, olbrzymi wzrost spożycia alkoholu plus palenie papierosów i e-papierosów (szczególnie niepokoją wzrosty u młodych Polek) wywołują później takie choroby jak nadciśnienie, cukrzyca, miażdżyca, zawały, udary, nowotwory, depresja itd.

Czy właśnie w tych czynnikach upatruje Pan największe zagrożenia zdrowotne Polaków? Czy zmiana tego stanu rzeczy będzie w najbliższej dekadzie największym wyzwaniem dla lekarzy?

Od 50 lat kraje cywilizowane opierają politykę zdrowotną na twardych dowodach dostarczonych przez ekspertów powołanych przez kanadyjskiego ministra zdrowia Marca Lalonda, co ciekawe prawnika i menedżera, a nie lekarza. Otóż wiadomo, że 50-70% naszego stanu zdrowia zależy od stylu życia. U nas wiedzą już o tym i rządzący, i społeczeństwo, i media, ale niestety to lekceważą. Wszyscy za to przykładają najwyższą wagę i dyskutują o dostępie do najnowocześniejszego leczenia. A to wpływa w zaledwie 10-20% na długość życia i zdrowie. Dramatyczna nierównowaga w Polsce między medycyną naprawczą a zdrowiem publicznym jest olbrzymim błędem. Wybitny, nieżyjący już polski demograf prof. Strzelecki dużo mówił i pisał w ostatniej dekadzie o potrzebie zmiany paradygmatu, ale do dzisiaj nikt go nie posłuchał.

Jakiego paradygmatu?

Kilka razy za mało inwestujemy w zdrowie publiczne, np. edukację społeczeństwa. W dodatku ulegamy okresowym modom. Teraz ulegliśmy modzie na problem nowotworów, ale tak naprawdę mamy równie duże lub większe zaległości, jeśli chodzi o choroby układu krążenia. I to w aspekcie interesującym ministra finansów, bo w Polsce w wieku produkcyjnym śmiertelność z powodu choroby wieńcowej jest trzy razy wyższa niż w Danii czy Holandii. Podkreślam: różnica nie wynosi 30%, tylko 300%. Jest to zatem różnica cywilizacyjna. Jak powiedziałem wcześniej, nie monitorujemy prawidłowo przyczyn zgonów Polaków, zaś ich styl życia w XXI wieku stale się pogarsza. Nic dziwnego, że niektóre kraje na świecie, startujące z takiej pozycji jak Polska na początku XXI wieku, np. Korea Południowa, w ostatnich latach zdecydowanie nas wyprzedziły. Kiedy ostatnio w Stanach Zjednoczonych zatrzymał się przyrost długości życia, Amerykanie natychmiast zareagowali, przeprowadzili badania i analizy, znaleźli odpowiedzi na kluczowe pytania i w tej chwili wdrażają programy polityki zdrowotnej, żeby odwrócić niekorzystne tendencje.

Które zagrożenia uważa Pan za największe, na co powinniśmy już teraz reagować?

Przede wszystkim musimy o co najmniej 30% obniżyć liczbę zachorowań i tym samym znacząco ograniczyć liczbę osób chorych na choroby serca i nowotwory, inwestując w prewencję, czyli poprawę stylu życia rodaków. Trzeba zacząć od przestraszenia polityków konkretnymi prognozami już na najbliższe lata, żeby sobie zdali sprawę z tego, że proces starzenia się Polaków postępuje bardzo szybko i brak poprawy stylu życia będzie skutkować podwójnie szybkim wzrostem liczby osób chorych, które będą chciały być nowocześnie leczone. Z jednej strony znaczny przyrost liczby ludzi starszych, a z drugiej brak redukcji zachorowalności spowoduje, że system w tej postaci może w ciągu 5-10 lat bankrutować. Trzeba więc potrząsnąć politykami i mediami, by w ramach instynktu samozachowawczego wywołać dyskusję. Trzeba też wdrożyć działania, które obniżą koszty leczenia, co oczywiście może być bardzo niepopularne.

Wskaźniki zdrowotne Polaków pokazują, że znajdujemy się w obliczu kryzysu i jego zażegnanie w postaci zdecydowanego wzmocnienia zdrowia publicznego to zadanie ewidentnie dla polityków, a nie lekarzy, bo to państwo odpowiada za zdrowie publiczne.

Pandemia ujawniła liczne zaniedbania i niedoinwestowanie w zakresie chorób zakaźnych. System informacyjny działa tylko fragmentarycznie, jest zupełnie niewydolny i niezintegrowany w relacji do potrzeb. W efekcie w niektórych ważnych analizach w czasie pandemii Polska w ogóle nie bierze udziału lub z dużym opóźnieniem zbiera są dane, np. w European Mortality Monitoring ? EuroMOMO. Oby to był dzwonek alarmowy.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Tomasz Zdrojewski: Wzmocnienie zdrowia publicznego to zadanie dla polityków, a nie dla lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: mgr Olga Barbarska | Pracownia Badań nad Mlekiem Kobiecym i Laktacją, Klinika Neonatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zgodnie z zaleceniami organizacji międzynarodowych takich jak WHO (World Health Organization) czy ESPGHAN (The European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition), pokarm kobiecy jest pokarmem z wyboru dla grupy noworodków urodzonych przedwcześnie i długo leczonych. Jednocześnie, w przypadku niedoboru mleka biologicznej matki zalecane jest żywienie pokarmem honorowych dawczyń pochodzącym z banku mleka kobiecego.

Mleko kobiece w przypadku noworodków przedwcześnie urodzonych, które są głównymi beneficjentami banków mleka, stanowi nie tylko pokarm, ale również bezcenny lek. Związane jest to z występującymi w nim składnikami bioaktywnymi, do których należą m.in. czynniki immunologiczne, hormony i enzymy. Obecnie stosowana w bankach mleka metoda utrwalania pokarmu kobiecego, która polega na ogrzewaniu mleka w łaźni wodnej (temp. 62,5?C, 30 min.), zapewnia bezpieczeństwo mikrobiologiczne, jednak powoduje znaczne utraty niektórych spośród tych składników.

Na świecie prowadzone są liczne badania mające na celu udoskonalenie metod pasteryzacji oraz przechowywania pokarmu w bankach mleka kobiecego. Część badaczy zajmuje się optymalizacją warunków pasteryzacji poprzez krótkotrwałą pasteryzację w wysokiej temperaturze (HTST, High Temperature Short Time). Jednak większość zespołów badawczych testuje metody takie jak utrwalanie za pomocą wysokich ciśnień, inaczej paskalizacja (HPP, high pressure processing, pascalization) czy utrwalanie za pomocą promieniowania UV, które, jak już wiadomo, umożliwiają zachowanie większości składników bioaktywnych mleka.

W Polsce skupiamy się obecnie na połączeniu metody wysokich ciśnień z liofilizacją. Wstępne wyniki przeprowadzonych badań wykazały, że innowacyjna metoda w znacznie większym stopniu niż obecnie dostępne techniki pozwala na zachowanie cennych hormonów przyspieszających rozwój oraz regulujących gospodarkę energetyczną, takich jak HGF (hepatocyte growth factor) czy leptyna. Również aktywność enzymów takich jak lipaza, która wspomaga proces trawienia tłuszczów przez organizm noworodka, jest zachowana w ponad 70 proc., podczas gdy stosowane do tej pory metody pozwalały na zachowanie jedynie kilku procent tego składnika.

Innowacyjna metoda utrwalania mleka kobiecego pozwoli uzyskać pokarm-lek o optymalnym składzie dla noworodków przedwcześnie urodzonych. Mleko kobiece poddane tej metodzie może stanowić nie tyko pokarm dla beneficjentów banków mleka, ale również bazę do stworzenia nowoczesnego wzmacniacza mleka kobiecego. Preparat oparty na białku mleka kobiecego umożliwi eliminację z żywienia wcześniaków wszelkich preparatów zawierających białko krowie, których stosowanie jest obarczone skutkami ubocznymi takimi jak martwicze zapalenie jelit, nietolerancje pokarmowe czy alergie.

Wartości mleka kobiecego

Red. Marzena Sygut-Mirek | ?Rynek Zdrowia?

W Polsce każdego roku rodzi się ponad 300 tys. dzieci, z czego 5,5 proc. to dzieci z masą urodzeniową poniżej 2500 g. W tej grupie blisko połowa to dzieci ze skrajnie niską masą urodzeniową poniżej 1 kg. Śmiertelność urodzeniowa dla tej grupy dzieci jest bardzo wysoka i sięga 47 proc. Jest ona tym niższa, z im większą masą urodzeniową przyjdzie dziecko na świat. Stopień wcześniactwa wpływa bowiem na szereg nieprawidłowości, które ograniczają możliwości dziecka do przeżycia bez współczesnej medycyny. Są to m.in.: niedobór masy ciała, niedobór wzrostu, niedorozwój płuc, przedłużona żółtaczka noworodkowa, retinopatia wcześniacza i wiele innych. Na szczęście z tymi nieprawidłowościami coraz lepiej radzi sobie współczesna neonatologia. Nieocenioną rolę w pokonywaniu wspomnianych problemów odgrywa też mleko kobiece, które zostało uznane przez światowe instytucje medyczne, w tym WHO, UNICEF, Amerykańską Akademię Pediatrii, za niezwykle cenny lek, wspierający leczenie wcześniaków i dzieci chorych. Organizacje te uznają, że mleko kobiece pochodzące od dawczyń, odpowiednio pozyskane i przygotowane, jest bezpieczne dla noworodków. (?)

Obecnie mamy do czynienia z ponownym odkrywaniem wartości mleka kobiecego, produktu, którego znaczenie dla rozwoju ludzkiego potomstwa było znane i doceniane już w czasach starożytnych. W starożytnym Rzymie np. budowlę w kształcie kolumny nazwano Mleczną kolumną i uważa się, że było to miejsce, w którym ubodzy rodzice mogli otrzymać od organizacji publicznej mleko dla swoich niemowląt, a bogatsi rodzice znaleźć i zatrudnić mamkę, czyli kobietę trudniącą się karmieniem piersią cudzych dzieci. Tzw. mamczenie było zjawiskiem społecznym w każdej cywilizacji i figurowało nawet w rejestrze zawodów jako mamczarstwo. Co ciekawe, pierwsze zapisy o mamczarstwie w Polsce pochodzą już z roku 1220, kiedy powstały pierwsze szpitale dla chorych ubogich oraz dla nieślubnych i porzuconych dzieci, a mamki były zatrudniane w naszym kraju jeszcze na początku XX wieku. Wtedy jednak wymagania wobec mamek były już bardzo restrykcyjne i potencjalne dawczynie mleka musiały przechodzić badania lekarskie.

W tym też czasie zawód mamki zaczął zanikać, a w ich miejsce pojawiły się laktaria, czyli coś na kształt naszych współczesnych banków mleka kobiecego. Laktaria państwowe, będące częścią oddziałów położniczych, działały do lat 70., umożliwiając dzielenie się mlekiem. W latach 80. XX wieku, wraz z odkryciem HIV i możliwych dróg przenoszenia go, popyt na mleko kobiece spadł. W efekcie w 1999 roku zamknięto ostatnie w Polsce laktarium, a tym samym zawód mamki oficjalnie przestał istnieć.

W świetle tych informacji badania pani mgr Olgi Barbarskiej wpisują się w kierunek działań światowych instytucji medycznych, które uznają, że mleko dawczyń jest bezpieczne dla noworodków. Dzięki pracom mgr Barbarskiej mleko dawczyń staje się z jednej strony dużo bezpieczniejszym produktem, a z drugiej zachowuje większość cennych składników odżywczych.

Artykuł Zastosowanie nowoczesnych metod utrwalania mleka kobiecego w trosce o zachowanie jego właściwości terapeutycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Nieswoiste zapalenia jelit dotykają głównie osoby młode?

Ogólnie mówi się, że ? osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna chorują głównie osoby młode. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy ok. 20. roku życia, drugi po 50. roku życia. W większości jednak rzeczywiście chorują osoby młode, aktywne, które dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą się realizować zawodowo, zakładać rodziny, pracować. Dlatego tak ważne jest dla nich skuteczne, bezpieczne leczenie.

Jakie zastosowanie ma mesalazyna we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego?

Mesalazyna to dobry, od dawna stosowany lek, który ma ustalone miejsce w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Nie tylko indukuje remisję choroby, ale także goi zapalenie błony śluzowej jelita. Mesalazyna (kwas aminosalicylowy) jest pochodną kwasu salicylowego. To lek o działaniu przeciwzapalnym. Jej mechanizm działania nie został jeszcze w pełni wyjaśniony.

Wiadomo jednak, że hamuje ona aktywność cyklooksygenaz i lipooksygenaz, czyli enzymów biorących udział w syntezie prostaglandyn i leukotrienów. Odgrywają ona znaczącą rolę w rozwoju stanu zapalnego. Mesalazyna zapobiega także syntezie innych mediatorów stanu zapalnego oraz ogranicza szkodliwe działanie powstających wolnych rodników. Mesalazynę stosuje się w łagodnej lub umiarkowanej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby, a także w chorobie Leśniowskiego-Crohna w obrębie okrężnicy, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby.

Preparaty mesalazyny, które stosuje się we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, uwalniają czynną substancję dopiero w końcowym odcinku jelita cienkiego lub w okrężnicy, gdzie w niewielkim stopniu ulega ona wchłanianiu do krwi. Mesalazyna jest standardem pierwszego rzutu terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, a także ? co jest niesłychanie istotne ­? powinna być również standardem w terapii podtrzymującej.

Zdarza się jednak często, że gdy pacjent dostaje inne leki, odstawia mesalazynę. To błąd, ponieważ to właśnie ten lek powinien być podstawą leczenia ? chyba że występuje nietolerancja na mesalazynę lub działania niepożądane, jednak to zdarza się rzadko.

Jakie dawki mesalazyny powinny być stosowane w leczeniu podtrzymującym?

Mesalazyna odgrywa ważną rolę w leczeniu podtrzymującym. W badaniach porównano przedziały stosowanych dawek w podtrzymaniu remisji. Z tych badań wynikało, że najskuteczniejsze w podtrzymaniu remisji jest dawkowanie od 2 do 3 g na dobę. Wysokie dawkowanie (3 g na dobę i więcej) może być zalecane u pacjentów z częstymi nawrotami, z dużą rozległością choroby i ciężkim przebiegiem choroby.

Jeśli chodzi o zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego odnośnie do podtrzymania remisji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, to lekami pierwszego wyboru w rozległej postaci WZJG jest sulfasalazyna bądź mesalazyna w dawce dobowej co najmniej 3 g. Celem leczenia jest uzyskanie remisji, a następnie jak najdłuższe jej utrzymanie, uniknięcie powikłań oraz wygojenie śluzówki. Nie chodzi już tylko o kliniczną remisję, to znaczy złagodzenie objawów choroby, ale przede wszystkim o głęboką remisję, czyli remisję endoskopową i histologiczną.

Obecnie skuteczne gojenie śluzówkowe uważa się za jeden z głównych celów terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wygojenie śluzówkowe oznacza brak objawów zapalenia, owrzodzeń i nadżerek we wszystkich odcinkach jelita grubego w badaniu endoskopowym. Dzięki osiągnięciu głębokiej remisji możemy oczekiwać mniej powikłań, operacji. Skuteczność mesalazyny u pacjentów z wygojoną śluzówką oceniono jako bardzo wysoką.

Można uznać, że mesalazyna jest podstawą leczenia?

Tak, a poza rolą podtrzymującą, mesalazyna działa również chemoprewencyjnie. Udowodniono, że podawanie mesalazyny (w dawce minimum 2 g) zmniejsza ryzyko pojawienia się raka jelita grubego. Tak więc w remisji stosujemy minimum 2 g (mniejsze dawki nie mają sensu), a w przypadku zaostrzenia: 3-4 g. Czasami nawet dawki powinny być wyższe. Nie należy obawiać się stosowania takich dużych dawek, ponieważ mesalazyna jest lekiem bardzo dobrze poznanym, rzadko pojawiają się działania niepożądane.

To dobry, bezpieczny i skuteczny lek zarówno w remisji, jak i w leczeniu podtrzymującym. Stosowanie mesalazyny jest istotne nie tylko w indukcji remisji, ale także w leczeniu podtrzymującym.

Tak więc pacjent nie powinien odstawiać mesalazyny, nawet jeśli jego stan się poprawia, ponieważ udokumentowano, że jej stosowanie zmniejsza ryzyko nawrotu i działa chemoprewencyjnie, czyli zmniejsza ryzyko pojawienia się nowotworu.

W pewnym momencie jednak działanie mesalazyny na tyle się kończy, że trzeba do niej dodać inny lek?

Tak, jednak trzeba ten lek dodać, ale nie odstawiać mesalazyny. Często przez samowolne odstawienie mesalazyny pacjent traci. Jej rola w leczeniu podtrzymującym jest bardzo istotna.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mesalazyna w terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Leszkiem Markiem Krześniakiem

Z przeprowadzonych badań, pod kierownictwem prof. Marii O?Sullivan i Tary Raftery z Katedry Medycyny Klinicznej, Trinity Centre for Health Scientes przy szpitalu Św. Jakuba w Dublinie, wynika, że pacjentom z chorobą Crohna można pomóc, stosując suplementację wit. D. Czy to znaczy, że również w schorzeniach układu pokarmowego ta witamina może okazać się pomocna?

O witaminie D, a konkretnie jej najbardziej aktywnej postaci, D3, czyli cholekalcyferolu, powstającym głównie w wyniku syntezy skórnej pod wpływem promieniowania słonecznego, jeszcze nie wszystko wiemy. Ale dziś już wiemy, że poza tym, że jest potrzebna dla zapewnienia wzrostu i mineralizacji kości, niezbędna dla utrzymania w dobrym stanie tkanki kostnej, pełni wiele innych korzystnych dla organizmu funkcji. Stymuluje układ odpornościowy, regulując aktywność zarówno odporności wrodzonej, jak i nabytej. Hamując proliferację limfocytów Th1, które uczestniczą w rozwoju chorób o podłożu autoimmunologicznym, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane czy autoimmunologiczne stany zapalne jelit, powoduje mniejszą zapadalność na te choroby.

Udowodniony został związek niedoboru witaminy D z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Nie do końca dowiedziono wpływ tej witaminy na ciśnienie tętnicze, zaobserwowano jednak, że osoby z niewielkimi jej niedoborami mają niższe wartości ciśnienia niż osoby z większymi niedoborami. Natomiast są wyraźne dowody naukowe, że witamina D wykazuje istotny związek z rozwojem cukrzycy. Ryzyko zachorowania na cukrzycę jest dużo większe przy niedoborach wit. D.

A jak wytłumaczyć związek choroby Crohna z witaminą D?

Badanie, które pani zacytowała, polegało na tym, że kilkudziesięciu pacjentów z chorobą Crohna podzielono losowo na dwie grupy. Jedna otrzymywała odpowiednio określoną suplementację wit. D, druga placebo. I okazało się, że u tych pacjentów, którzy wykazywali wysoki poziom wit. D, zmniejszył się stan zapalny, co wykazano z pomocą białka C-reaktywnego i peptydów anty-mikrobakteryjnych. Były też wcześniejsze badania, które dowodziły roli witaminy D w utrzymywaniu prawidłowego mikrobiomu.

A inne schorzenia układu pokarmowego? Np. stany zapalne wątroby, choroba trzewna ? czy w tych przypadkach również możemy mówić o korzystnym oddziaływaniu witaminy D?

Tak, są na to dowody naukowe. Trzeba też pamiętać, że właśnie przede wszystkim w przewodzie pokarmowym witamina D jest wchłaniana, przy jej doustnej podaży. W wątrobie jest metabolizowana i jeśli ta wątroba choruje, to wchłanianie będzie nieskuteczne. Zaburzenia wchłaniania i metabolizowania witaminy mogą występować przy nieswoistym zapaleniu jelit, chorobie trzewnej, przewlekłych cholestazach, zespole krótkiego jelita.

W tych przypadkach zapewne wskazane byłoby suplementowanie witaminy D. Chyba jednak nie powinno się tego robić bez konsultacji z lekarzem?

Stosowanie witaminy D w celach leczniczych, a o tym właśnie mówimy, zawsze powinno się odbywać pod kontrolą lekarza, który, zanim zaleci terapię, skieruje pacjenta na badania określające poziom witaminy D w organizmie.

Na początku naszej rozmowy powiedział Pan, że o witaminie D jeszcze nie wszystko wiemy. Badania trwają?

Tak, bo to niezwykła witamina.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rola witaminy D w chorobach układu pokarmowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest zapobieganie ograniczeniu sprawności psychofizycznej, wspomaganie przywracania pełnej aktywności życiowej, łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życia pacjenta.

Leczenie chorób nowotworowych może być przyczyną poważnych zaburzeń czynności układu ruchu, nerwowego, krążenia, naczyniowego i oddechowego, których następstwem jest ograniczenie samodzielności i niezależności prowadzące do ciężkiej niepełnosprawności. Choroba nowotworowa, jej leczenie i jego następstwa są bardzo silnym czynnikiem stresującym, który może powodować lęk, niepokój i depresję, a także zwiększoną drażliwości i niską samoocenę. Upośledzenie sprawności psychofizycznej prowadzi do obniżenia jakości życia u około 70 proc. chorych, co może istotnie pogorszyć wyniki leczenia nowotworu oraz opóźnić lub nawet uniemożliwić powrót do pełnej aktywności życiowej.

Przywracanie zdrowia

Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest zapobieganie ograniczeniu sprawności psychofizycznej, wspomaganie przywracania pełnej aktywności życiowej, łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życia, jak również przeciwdziałanie nieprawidłowym relacjom społecznym poprzez zwiększanie akceptacji, integracji i adaptacji osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych.

Rehabilitacja w onkologii uwzględnia aspekt medyczny, którego celem jest przywracanie utraconego zdrowia, społeczny polegający na powrocie do pełnej aktywności społecznej i zapobieganiu izolacji społecznej, rozpadowi więzi rodzinnych i towarzyskich oraz zawodowy ułatwiający wykonywanie pracy zawodowej.

Rehabilitację onkologiczną cechuje powszechność rozumiana jako objęcie opieką wszystkich ludzi leczonych z powodu chorób nowotworowych, wczesność według której powinna być zapoczątkowana już przed rozpoczęciem jego leczenia, ciągłość polegającą na kontynuowaniu jej w okresie szpitalnym, poszpitalnym wczesnym i późnym oraz kompleksowość uwzględniająca potrzeby zdrowotne, społeczne i zawodowe.

Rehabilitacja onkologiczna dotyczy chorych leczonych z powodu guzów litych i nowotworów układowych, niezależnie od fazy choroby oraz etapu i metody jej leczenia. Jest prowadzona na etapie szpitalnym, sanatoryjnym i ambulatoryjnym u chorych leczonych chirurgicznie, radioterapią i chemioterapią. Rehabilitacją są objęci chorzy podczas leczenia, po jego zakończeniu, wyleczeni, ale także z zaawansowaną chorobą nowotworową, w terminalnym jej okresie.

Cele rehabilitacji

Zależnie od stopnia zaawansowania choroby, etapu i metody jej leczenia wyróżnia się następujące cele rehabilitacji:

• Profilaktyczny ? polegający na zapobieganiu powikłaniom płucnym i zakrzepicy żylnej, których ryzyko jest szczególnie duże u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych oraz zaburzeniom czynności układu ruchu i obrzękom chłonnym. Realizacja tego celu wymaga zapoczątkowania rehabilitacji przed rozpoczęciem leczenia nowotworu oraz traktowania wszystkich chorych jako potencjalnie zagrożonych wystąpieniem czynnościowych zaburzeń.
• Leczniczy ? przywracający sprawność psychofizyczną chorych, w realizacji którego wykorzystywane są wszystkie metody rehabilitacji, nie wyłączając ćwiczeń fizycznych oraz zabiegów fizykalnych.
• Paliatywny ? łagodzący objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej i poprawiający jakość życia, głównie poprzez zwiększenie samodzielności i niezależności chorego. Dla realizacji tego celu stosowane są wszystkie metody rehabilitacji np. ćwiczenia fizyczne o niskiej intensywności, które mają przede wszystkim wpływać na poprawę stanu psychicznego chorego.

Ćwiczenia fizyczne

Podstawą rehabilitacji medycznej jest fizjoterapia, która w przywracaniu sprawności psychofizycznej wykorzystuje ćwiczenia fizyczne, czynniki fizykalne oraz masaż. Podstawą fizjoterapii są natomiast ćwiczenia fizyczne, co wynika z ich specyficznego oddziaływania na organizm człowieka, którego nie można zastąpić innymi metodami.

Wykonywanie ćwiczeń fizycznych i uprawianie sportu przez osoby chore na nowotwory jeszcze do niedawna wzbudzało wątpliwości i obawy, które wynikały z przeświadczenia o ich wpływie na obniżenie odporności organizmu oraz nasilenie skutków ubocznych leczenia onkologicznego, np. zaburzeń czynności układu krążenia, osłabienia struktury kości i ryzyko ich złamań. Unikanie wysiłku fizycznego paradoksalnie nasilało skutki uboczne leczenia nowotworów obniżając także jego skuteczność. Obecnie nie ma już wątpliwości, że ćwiczenia fizyczne są bezpieczną i skuteczną metodą przywracania sprawności psychofizycznej osób leczonych z powodu nowotworów.

Osoby chore na nowotwory mogą stosować wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, po zabiegu operacyjnym, w trakcie radioterapii i chemioterapii oraz po zakończeniu leczenia, zarówno profilaktycznie, jak i leczniczo oraz paliatywnie. Powinny one uwzględniać ich zainteresowania oraz sprawność i wydolność fizyczną. Najbardziej wskazane są ćwiczenia tlenowe wykorzystujące naturalne formy ruchu i angażujące duże grupy mięśniowe np. wszystkie rodzaje chodu, począwszy od spokojnego spaceru aż do szybkiego marszu, najlepiej na świeżym powietrzu, ale także pływanie, bieg lub jazdę na rowerze. Intensywność ćwiczeń powinna być umiarkowana na poziomie 60-80 proc. maksymalnego tętna dla wieku (220-wiek).

Można również stosować ćwiczenia oporowe, których obciążenie powinno zawierać się między 30 a 70 proc. maksymalnego obciążenia i obejmować duże grupy mięśni. Obecnie najbardziej powszechne jest łączenie treningu tlenowego (wytrzymałościowego) z oporowym (siłowym), który prowadzony jest 3-5 razy w tygodniu po 30-60 minut, co najmniej przez 6 tygodni.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń fizycznych przez osoby chore na nowotwory, ale mogą istnieć pewne ograniczenia do stosowania niektórych form aktywności. W przypadku anemii nie należy stosować zbyt intensywnego treningu, przy małopłytkowości należy wykluczyć formy ruchu związane z ryzykiem urazu np. gry zespołowe, a przy zmniejszonej odporności ćwiczenia należy prowadzić w warunkach zmniejszających ryzyko infekcji np. w małych grupach czy łagodnych warunkach klimatycznych.

Ćwiczenia fizyczne nie tylko poprawiają sprawność psychofizyczną, ułatwiając i przyspieszając powrót do pełnej aktywności życiowej, ale także mają wpływ na wzrost skuteczności leczenia choroby nowotworowej, zwiększając odporność organizmu oraz poprawiając stan psychiczny chorych. Wszystkie badania potwierdzają, że osoby aktywne i sprawne fizycznie mają znacznie mniejsze, nawet o 50 proc., ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej, jej nawrotu lub przedwczesnej śmierci.

Fizykoterapia i masaż

U osób chorych na nowotwory istnieją często wskazania do zastosowania fizykoterapii, które mogą wynikać ze wspomagania rehabilitacji czynnościowych zaburzeń po leczeniu nowotworów lub chorób współistniejących. Wykorzystanie fizykoterapii w onkologii nadal budzi obawy i kontrowersje związane przede wszystkim z bodźcowym działaniem tych czynników, które być może zwiększa ryzyko nawrotu lub rozsiewu choroby nowotworowej. Brak jest jednak jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających te obawy, a jednocześnie nie są sprecyzowane ograniczenia do stosowania fizykoterapii w onkologii. Natomiast jest coraz więcej przykładów potwierdzających skuteczność czynników fizykalnych we wspomaganiu rehabilitacji chorych na nowotwory złośliwe, czego najlepszym przykładem jest stosowanie różnych metod fizykoterapii w redukcji wtórnego obrzęku chłonnego.

Wskazania do zabiegów fizykalnych u osób leczonych z powodu nowotworów muszą uwzględniać rodzaj nowotworu i jego lokalizację oraz stopień jego zaawansowania i złośliwości. Dużą ostrożność należy zachować w przypadku nowotworów układowych np. białaczek, chłoniaków, o dużej dynamice rozwoju, jak również stopniu zaawansowania i złośliwości. Dotyczy to także metod fizykoterapii o silnym ogólnoustrojowym oddziaływaniu bodźcowym, np. sauny lub krioterapii ogólnoustrojowej.

Mniejsze kontrowersje dotyczą masażu w rehabilitacji onkologicznej, który jest stosowany głównie w przypadku redukcji obrzęku chłonnego jako ręczny drenaż chłonny lub masaż pneumatyczny. Dotychczasowe badania nie wykazały istotnie częstszego nawrotu nowotworu lub jego rozsiewu po zastosowaniu tych metod. Jednak zawsze należy wnikliwie rozważyć stosowanie masażu obrzękniętej kończyny, w obrębie której zlokalizowany był nowotwór, okolic przyległych do leczonego obszaru oraz po radioterapii.

Rehabilitacja uzdrowiskowa

Również rehabilitacja uzdrowiskowa chorych na nowotwory budzi wątpliwości i obawy, związane z bodźcowym charakterem zabiegów przyrodoleczniczych, które być może zwiększają ryzyko rozsiewu choroby lub jej nawrotu. Nie wynikają one jednak z badań naukowych i pozbawione są wiarygodnych dowodów. Poza tym należy wyraźnie rozdzielić wykonywanie ćwiczeń fizycznych od stosowania zabiegów balneologicznych podczas pobytu w uzdrowisku. O ile trening fizyczny w warunkach uzdrowiskowych nie budzi zastrzeżeń, to korzystanie z zabiegów przyrodoleczniczych musi być bardzo ostrożnie rozważone, gdyż brak jest wystarczających badań naukowych potwierdzających ich bezpieczeństwo w przypadku osób chorych na nowotwory.

Rehabilitacja uzdrowiskowa istotnie wpływa na zwiększenie skuteczności rehabilitacji, gdyż pozwala na dużą intensywność oraz pełną koncentrację na realizacji jej celów, umożliwia stosowanie specyficznych metod oraz lepszą kontrolę przebiegu rehabilitacji, co sprawia, że stanowi jej dawkę ?uderzeniową?, podczas gdy rehabilitacja ambulatoryjna to dawka ?podtrzymująca?. W ciągu trzech tygodni dobrze prowadzonej rehabilitacji uzdrowiskowej można uzyskać efekty kilku miesięcy rehabilitacji ambulatoryjnej. Uzdrowiskowy etap rehabilitacji charakteryzuje się stosunkowo łatwym dostępem i niskim kosztem, fizjologicznym charakterem działających bodźców, ich dobrą tolerancją i długotrwałymi efektami. Dlatego ten etap powinien mieć szczególne znaczenie w systemie organizacyjnym rehabilitacji, także osób chorych na nowotwory.

Oczywiście decyzja o zastosowaniu zabiegów fizykalnych lub masażu u osób leczonych z powodu chorób nowotworowych, jak również korzystaniu przez nich z rehabilitacji uzdrowiskowej, powinna być podjęta bardzo rozważnie i uwzględniać zarówno korzyści. jak i ryzyko.

Obecnie jest coraz więcej wiarygodnych dowodów, że rehabilitacja chorych na nowotwory zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobą i jej leczeniem, przyspiesza powrót do pełnej sprawności psychofizycznej i aktywności życiowej poprawiając jakość ich życia oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby lub przedwczesnej śmierci.

Artykuł Rehabilitacja w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.