Rozmowa z dr hab. Małgorzatą Figurską, profesor w Klinice Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Jakie najważniejsze zmiany wprowadzono w nowej wersji programu lekowego B.70?

W styczniu 2026 r. pojawiła się kolejna aktualizacja zapisów PL B.70 mająca na celu optymalizację terapii chorób plamki żółtej.

W części dotyczącej wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) nowością jest wydłużenie odstępu między iniekcjami do 24 tygodni dla afliberceptu w dawce 8 mg. Do 6 miesięcy wydłużono także maksymalny okres bez aktywnego leczenia, tzn. bez konieczności podawania kolejnych iniekcji. Pojawił się też zapis dotyczący okresowej oceny morfologii plamki pod kątem trwałych uszkodzeń, która powinna być przeprowadzana co 24 miesiące.

Zmiany wprowadzono również w części programu dotyczącej leczenia cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Podobnie jak w AMD, możliwe jest wydłużenie odstępów między iniekcjami do 24 tygodni w przypadku afliberceptu w dawce 8 mg. Rozszerzono także zapisy dotyczące oceny skuteczności terapii, na podstawie której zespół koordynujący podejmuje decyzję o kontynuacji leczenia, jego zmianie lub wyłączeniu pacjenta z programu.

Zgodnie z dotychczasowymi zasadami pierwsza ocena skuteczności leczenia odbywa się po zakończeniu początkowej serii pięciu dawek bewacyzumabu podawanych co miesiąc – w okresie od 1 do 2 miesięcy po ostatniej iniekcji. Kolejne oceny skuteczności przeprowadza się co 12 miesięcy (z dopuszczalnym przesunięciem do 2 miesięcy) w przypadku terapii afliberceptem w dawce 2 mg i 8 mg, bewacyzumabem, brolucizumabem, farycymabem oraz ranibizumabem. W przypadku implantów z deksametazonem ocena skuteczności odbywa się po każdych trzech dawkach leku, maksymalnie do 2 miesięcy od podania ostatniej dawki.

Istotne zmiany dotyczą również leczenia obrzęku plamki w przebiegu zakrzepu żył siatkówki (RVO). W diagnostyce kwalifikującej do programu rozszerzono zakres wymaganych badań obrazowych – obecnie obowiązkowa jest angiografia fluoresceinowa, podczas gdy wcześniej dopuszczano alternatywnie OCT-A lub angiografię fluoresceinową. Poszerzono także możliwości farmakoterapii. Do programu wprowadzono implant doszklistkowy z deksametazonem jako lek drugiego rzutu w przypadku nieskuteczności bewacyzumabu. U pacjentów po niedawnych incydentach sercowo-naczyniowych implant z deksametazonem może być natomiast stosowany jako terapia pierwszego rzutu.

Co było głównym powodem zmian wprowadzonych po 1 stycznia?

Cykliczna aktualizacja zapisów programu lekowego B.70 ma na celu dostosowanie terapii chorób plamki do aktualnych światowych standardów leczenia wysiękowego AMD, DME oraz obrzęku plamki w przebiegu RVO. Wynika ona również z wprowadzenia nowej generacji leków doszklistkowych blokujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (anty-VEGF).
Zmiany mają umożliwić wydłużenie odstępów między iniekcjami przy zachowaniu dobrych efektów czynnościowych i morfologicznych. Powinno to także poprawić organizację terapii, która w wielu przypadkach ma charakter przewlekły, a liczba pacjentów systematycznie rośnie. W praktyce może to skrócić czas oczekiwania na pierwszą iniekcję i ułatwić włączanie nowych chorych do programu.

Aktualizacja programu sprzyja również większej personalizacji leczenia oraz wykorzystaniu leków z innych grup terapeutycznych niż anty-VEGF, przede wszystkim steroidów doszklistkowych, takich jak deksametazon. W przypadku DME i powikłań RVO podkreślono także znaczenie bardziej holistycznego podejścia do choroby, obejmującego m.in. monitorowanie ogólnoustrojowe pacjenta i oznaczanie poziomu HbA1c. Z kolei w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu RVO program kładzie nacisk na równoczesne usuwanie stref niedokrwienia siatkówki, co tłumaczy konieczność wykonywania angiografii fluoresceinowej. Ma to kluczowe znaczenie dla zapobiegania rozwojowi jednego z najcięższych powikłań tej choroby, czyli wtórnej jaskry neowaskularnej.

Jak pani zdaniem zmiany w programie lekowym dotyczącym wysiękowej postaci AMD wpłyną na codzienną praktykę kliniczną?

Nad wydłużaniem odstępów między kolejnymi iniekcjami leków anty-VEGF pracujemy już od dłuższego czasu, wykorzystując schemat leczenia treat and extend. Nowością jest natomiast wprowadzenie cyklicznej oceny morfologii plamki pod kątem trwałych zmian strukturalnych.

Pacjenci z wysiękową postacią AMD pozostają w terapii często przez wiele lat. Wraz z naturalnym postępem choroby w obrębie plamki mogą pojawiać się zaniki siatkówki i fotoreceptorów oraz zmiany bliznowate. Jeżeli takie trwałe uszkodzenia są zaawansowane i obejmują dołek środkowy, skuteczność dalszego leczenia znacząco się zmniejsza, ponieważ zmiany te mają charakter nieodwracalny. W takich sytuacjach nie ma już konieczności tak intensywnego monitorowania i leczenia, jak w przypadku świeżych ognisk neowaskularyzacji. Pacjenci wyłączeni z programu z powodu trwałych uszkodzeń plamki powinni pozostawać pod opieką ambulatoryjną. Mogą otrzymywać iniekcje np. w ramach procedury B.84.

Program lekowy powinien być przede wszystkim ukierunkowany na szybkie rozpoczęcie systematycznej terapii świeżych zmian wysiękowych i hamowanie progresji choroby. Cykliczne wyłączanie oczu z trwałymi uszkodzeniami pozwala również zrobić miejsce dla nowych pacjentów, co w praktyce zwiększa dostępność terminów zabiegowych.

Jakie główne zmiany uważa pani za najistotniejsze w części dotyczącej DME?

Najistotniejsze zmiany dotyczą zasad oceny skuteczności leczenia, przede wszystkim w drugiej linii terapii. Po początkowej fazie programu lekowego, obejmującej leczenie bewacyzumabem w schemacie nasycającym, w przypadku braku oczekiwanego efektu terapeutycznego możliwa jest zmiana leku – pod warunkiem że poziom HbA1c u pacjenta wynosi ≤ 9 proc. Lekarz prowadzący może wówczas wybrać inny lek z grupy anty-VEGF lub zastosować steroid doszklistkowy w postaci implantu z deksametazonem.

Jeżeli w drugiej linii zostanie wybrany inny lek anty-VEGF, jego skuteczność oceniana będzie po 12 miesiącach terapii. Oznacza to, że w praktyce klinicznej lekarz ma rok na ocenę efektów leczenia wybraną cząsteczką. Jeżeli terapia spełni kryteria skuteczności określone w programie lekowym – które w tym zakresie nie uległy zmianie – zespół koordynujący może wyrazić zgodę na jej dalszą kontynuację, o ile utrzymuje się obrzęk w obrębie dołka. Kolejna ocena skuteczności następuje po następnych 12 miesiącach. Jeśli natomiast leczenie doprowadzi do praktycznego ustąpienia obrzęku w obrębie dołka, pacjent zostaje wyłączony z programu lekowego i powinien pozostawać pod dalszą kontrolą ambulatoryjną.

W przypadku gdy terapia anty-VEGF w drugiej linii nie spełni po roku kryteriów skuteczności, nowe zapisy programu przewidują zmianę leczenia na lek z innej grupy terapeutycznej, czyli doszklistkowy implant steroidowy z deksametazonem.

Tak skonstruowane zapisy programu mają umożliwić bardziej perspektywiczne planowanie terapii DME. Mając świadomość, że rok leczenia anty-VEGF w drugiej linii będzie kluczowy dla dalszego postępowania terapeutycznego, warto rozważać zastosowanie leków anty-VEGF nowej generacji. Zapewniają one obecnie najlepszy dostępny efekt terapeutyczny, a jednocześnie pozwalają realnie wydłużyć odstępy między kolejnymi iniekcjami – nawet do 12–24 tygodni.

Czym było spowodowane wprowadzenie zalecenia zastosowania deksametazonu po nieskuteczności maksymalnie dwóch leków anty-VEGF?

Bewacyzumab w pierwszej linii terapeutycznej i inny lek anty-VEGF w drugiej linii to rzeczywiście dwa leki anty-VEGF stosowane jeden po drugim. W praktyce klinicznej oznacza to, że pacjent najpierw otrzymuje bewacyzumab w pierwszej linii leczenia, a następnie – w przypadku braku satysfakcjonującego efektu – inny lek z grupy anty-VEGF w drugiej linii. W sumie w okresie ok. półtora roku terapii, prowadzonej zgodnie z zapisami programu lekowego, chory może otrzymać kilkanaście iniekcji leków anty-VEGF. Z danych z badań klinicznych oraz z obserwacji codziennej praktyki wiadomo jednak, że skuteczność terapii anty-VEGF można ocenić stosunkowo wcześnie – zwykle już po pierwszych sześciu miesiącach systematycznego leczenia. Jeśli więc bewacyzumab okazuje się nieskuteczny, a kolejny lek anty-VEGF również nie przynosi istotnej poprawy morfologicznej i funkcjonalnej w ciągu 12 miesięcy terapii (nawet z uwzględnieniem fazy nasycenia), można podejrzewać, że w patogenezie cukrzycowego obrzęku plamki większą rolę odgrywają inne mechanizmy niż sam VEGF. Często jest to komponent zapalny.

Brak odpowiedzi na leczenie anty-VEGF może być także związany z ogólnym stanem zdrowia pacjenta – współistniejącymi chorobami, takimi jak nadciśnienie tętnicze czy hiperlipidemia, a także niewyrównaniem metabolicznym cukrzycy. Nie zawsze musi się ono manifestować wyłącznie podwyższonym poziomem HbA1c.

W takiej sytuacji zasadne jest rozważenie zastosowania doszklistkowego implantu z deksametazonem. Lek ten działa nie tylko poprzez hamowanie czynników wzrostu śródbłonka naczyń, ale także poprzez wpływ na mediatory zapalne – m.in. cytokiny prozapalne, cząsteczki adhezyjne czy białka macierzy zewnątrzkomórkowej.

Nowe zapisy programu lekowego są również odpowiedzią na obserwowaną w praktyce sytuację, w której do jednego oka podawano nawet kilkadziesiąt kolejnych iniekcji różnych leków anty-VEGF, mimo braku wyraźnej skuteczności, bez próby zmiany terapii na lek z innej grupy. Warto pamiętać, że w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki zbyt częste wizyty i liczne iniekcje mogą obniżać adherencję pacjentów, co w dłuższej perspektywie przekłada się na gorsze wyniki funkcjonalne terapii.

Czy po zastosowaniu deksametazonu w drugiej lub trzeciej linii leczenia lekarz ma – w wyjątkowych sytuacjach – możliwość powrotu do terapii anty-VEGF?

To pytanie bardzo często pojawia się wśród lekarzy prowadzących program lekowy. Warto pamiętać, że mimo stosunkowo precyzyjnych zapisów i konieczności systematycznego monitorowania leczenia program pozostaje w pewnym stopniu elastyczny i dopuszcza różne kombinacje terapeutyczne w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta.

Jeżeli po zastosowaniu deksametazonu w drugiej lub trzeciej linii leczenia lekarz prowadzący uzna, że nadal istnieje potencjalna przestrzeń terapeutyczna dla kolejnego leku z grupy anty-VEGF, może wystąpić z wnioskiem w systemie SMPT o zgodę na kolejną zmianę terapii. Zespół koordynujący stara się w takich przypadkach podejmować decyzje przede wszystkim z myślą o maksymalnej korzyści dla pacjenta.

Warto również podkreślić, że najczęstszą przyczyną wyłączenia chorego z programu jest po prostu skuteczność leczenia, czyli całkowita regresja obrzęku plamki. Inne przyczyny wyłączenia – takie jak trwałe, nieodwracalne zmiany w obrębie plamki – zdarzają się znacznie rzadziej. Co więcej, pacjent może zostać ponownie włączony do programu w przypadku nawrotu obrzęku. Zdarzają się jednak sytuacje, w których chory nie reaguje na wielokrotne iniekcje leków anty-VEGF ani na steroid doszklistkowy. W takich przypadkach warto rozważyć, czy przyczyny braku skuteczności nie mają charakteru ogólnoustrojowego, a także zastanowić się nad innymi metodami leczenia niż farmakoterapia, np. nad wykonaniem witrektomii. Trzeba również jeszcze raz dokładnie przeanalizować obraz morfologiczny plamki pod kątem występowania uszkodzeń nabłonka barwnikowego, fotoreceptorów, dezintegracji warstw siatkówki czy patologii złącza szklistkowo-siatkówkowego.

A co myśli pani o zastosowaniu deksametazonu na wcześniejszych etapach leczenia – w pierwszej lub drugiej linii terapii?

Jak wiadomo, u pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, którzy niedawno przeszli incydenty sercowo-naczyniowe – takie jak zawał serca czy udar mózgu – implant z deksametazonem może, a nawet powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu. Po ustąpieniu przeciwwskazań ogólnoustrojowych w kolejnych etapach leczenia można oczywiście rozważyć włączenie terapii anty-VEGF, jeśli będzie to klinicznie uzasadnione.
Jeśli chodzi o zastosowanie deksametazonu w drugiej linii leczenia, może on być wykorzystany u szerokiej grupy pacjentów. Szczególnie korzystny może być u chorych z bardziej zaawansowanym obrzękiem plamki, z dużymi torbielami śródsiatkówkowymi oraz licznymi wysiękami wewnątrz siatkówki. Należy jednak pamiętać, że obecnie nie dysponujemy narzędziami – na przykład w postaci oznaczeń genetycznych – które pozwalałyby z góry przewidzieć, który pacjent najlepiej odpowie na konkretny lek. W większości przypadków skuteczność terapii oceniamy więc w oparciu o obserwację kliniczną.

Z tego powodu kandydatami do zastosowania deksametazonu w drugiej linii leczenia nie muszą być wyłącznie pacjenci z określonym obrazem morfologicznym zmian. Wiadomo również, że wcześniejsze przejście na terapię deksametazonem – już po pierwszych nieskutecznych podaniach bewacyzumabu – może w dłuższej perspektywie przynieść szybką i utrzymującą się poprawę zarówno funkcjonalną, jak i morfologiczną, przy znacznie mniejszej liczbie podań leku.

Deksametazon może być więc również dobrym rozwiązaniem w sytuacjach, w których chcemy poprawić adherencję pacjenta do leczenia. Wiadomo bowiem, że pojedyncze podanie implantu z deksametazonem z reguły przynosi większy efekt czynnościowy niż pojedyncza iniekcja leku anty-VEGF.

Jak zmiany zapisów w DME mogą wpłynąć na długofalowe wyniki leczenia?

Spodziewamy się, że personalizacja leczenia DME przy użyciu różnych grup leków, w tym anty-VEGF nowej generacji i steroidów doszklistkowych, długoterminowo przyniesie zmniejszenie liczby wizyt chorych oraz zredukuje liczbę podań leku. Należy również pamiętać, że im dłużej występuje przetrwały obrzęk plamki niereagujący na powtarzane wielokrotnie iniekcje anty-VEGF, tym częściej utrwalają się nieprawidłowości morfologiczne. Skracając nieskuteczną terapię anty-VEGF i dokonując wcześniejszego switchu na lek z innej grupy, nie narażamy chorego na gorszą odpowiedź czynnościową wynikającą z utrwalonych zmian w plamce. Jednocześnie stałe elementy PL ukierunkowane na ogólnoustrojową ewaluację chorego przyczynią się do uświadomienia, jak ważna jest kontrola glikemii. Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca stanowi nie tylko zagrożenie powikłaniami narządowymi, ale też ogranicza możliwości terapeutyczne w ramach PL.

Od 1 stycznia w zapisach programu lekowego dotyczącego RVO pojawił się deksametazon. Jak ta zmiana wpływa na dostępność leczenia dla pacjentów?

Wprowadzenie do programu lekowego leku z innej grupy terapeutycznej niż anty-VEGF było w zasadzie naturalnym krokiem w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu RVO. To bardzo istotna zmiana z punktu widzenia pacjentów. Implant z deksametazonem (Ozurdex) był już wcześniej zarejestrowany w tym wskazaniu, jednak ze względu na wysokie koszty w praktyce pozostawał dla wielu polskich chorych trudno dostępny.

W części przypadków, mimo systematycznego podania nawet pięciu czy jedenastu iniekcji bewacyzumabu, nie udaje się osiągnąć tzw. stabilnej remisji choroby, czyli trwałego ustąpienia obrzęku plamki. Deksametazon podawany doszklistkowo działa wielokierunkowo, m.in. przeciwzapalnie, i wpływa na różne elementy patogenezy RVO, co w takich sytuacjach może przynieść lepszy efekt terapeutyczny.

Włączenie deksametazonu do programu lekowego oznacza więc realne poszerzenie możliwości leczenia. Dzięki temu polscy pacjenci zyskają dostęp do terapii, która dotychczas była w praktyce rzadko stosowana, mimo że od lat zajmuje ugruntowaną pozycję w rekomendacjach wielu międzynarodowych towarzystw okulistycznych. Jednocześnie dla lekarzy jest to szansa na zdobycie większego doświadczenia w stosowaniu tej terapii w codziennej praktyce klinicznej.

Co zmiany w programie lekowym – w opinii pani profesor – oznaczają dla pacjentów, a co dla ośrodków prowadzących program?

Mówiąc najprościej, interesy pacjentów i ośrodków prowadzących program są ze sobą ściśle powiązane. Pacjentom zależy przede wszystkim na jak najszybszym rozpoczęciu systematycznego leczenia po rozpoznaniu choroby plamki, ponieważ schorzenia te realnie zagrażają widzeniu. Z kolei ośrodkom zależy na możliwości sprawnego włączania do programu nowych chorych, zwłaszcza ze świeżo rozpoznanymi zmianami.

Z doświadczenia klinicznego wiemy, że znacznie łatwiej leczy się pacjenta z niedawno rozpoznanym DME, wysiękową postacią AMD czy obrzękiem plamki w przebiegu RVO niż chorego z już utrwalonym, nieodwracalnym uszkodzeniem czynnościowym i morfologicznym. Pacjenci oczekują leczenia skutecznego i bezpiecznego, ale jednocześnie chcieliby jak najrzadziej zgłaszać się na kolejne iniekcje. Podobne cele mają ośrodki prowadzące program – ograniczenie liczby podań leku jest możliwe dzięki nowym, długodziałającym terapiom i jednocześnie pomaga rozwiązać wiele problemów organizacyjnych.

Każda aktualizacja zapisów programu lekowego jest powiązana z aktualizacją charakterystyk produktów leczniczych, obowiązującymi na świecie schematami terapeutycznymi oraz realnymi potrzebami wynikającymi z codziennej praktyki klinicznej i leczenia pacjentów z przewlekłymi chorobami plamki. Dzięki temu program lekowy terapii chorób siatkówki wciąż żyje i się rozwija, a wraz z nim rozwija się polska medical retina.

Artykuł Interpretacja najważniejszych zmian w programie lekowym B.70 po 1 stycznia 2026 r. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Styl życia ma ogromny wpływ na nasze zdrowie, w tym na jakość naszego widzenia. Dodatkowo, co jest kluczowe, mamy wpływ na to jak żyjemy, czy jesteśmy aktywni fizycznie, jak się odżywiamy. Styl życia to nasze codzienne zachowania i wybory

Co obejmuje styl życia i jakie zachowania?

Nawyki żywieniowe:
● Co jemy: rodzaje spożywanych produktów (np. dieta bogata w warzywa i owoce, czy przetworzona żywność).
● Jak jemy: regularność posiłków, wielkość porcji, sposób przygotowywania jedzenia.
● Przykłady zalecanych zachowań: codzienne spożywanie śniadania, unikanie fast foodów, słodzonych napojów, gotowanie w domu.

Aktywność fizyczna:
● Rodzaj: czy uprawiamy sport, jaki rodzaj (np. bieganie, pływanie, spacery, siłownia).
● Częstotliwość i intensywność: jak często i jak intensywnie się ruszamy.
● Przykłady zalecanych zachowań: codzienne spacery, regularne treningi, korzystanie ze schodów zamiast windy.

Używki i nałogi:
● Spożycie: alkohol (częstotliwość, ilość), palenie tytoniu, używanie narkotyków.
● Przykłady zalecanych zachowań: rzucenie palenia, ewentualnie okazjonalne picie małych ilości alkoholu, najlepiej – abstynencja.

Zarządzanie stresem i zdrowie psychiczne:
● Sposoby radzenia sobie ze stresem: techniki relaksacyjne, hobby, wsparcie społeczne.
● Dbałość o dobrostan psychiczny: poszukiwanie pomocy, dbanie o równowagę praca – życie.
● Przykłady zalecanych zachowań: medytacja, spędzanie czasu na łonie natury, unikanie sytuacji stresowych, ignorowanie problemów.

Higiena i sen:
● Nawyki higieniczne: dbałość o czystość osobistą, higienę jamy ustnej.
● Jakość i ilość snu: regularność snu, długość snu.
● Przykłady zalecanych zachowań: mycie zębów dwa razy dziennie, spanie 7–8 godzin dziennie, regularny sen.

Podejście do zdrowia i profilaktyka:
● Postawa wobec własnego zdrowia: regularne badania kontrolne, reagowanie na objawy chorobowe.
● Profilaktyka: szczepienia, unikanie czynników ryzyka.
● Przykłady zalecanych zachowań: regularne wizyty u lekarza, reagowanie na objawy organizmu, stosowanie się do zaleceń lekarskich.

Dieta i sposób odżywiania odgrywają istotną rolę w profilaktyce i wspomaganiu leczenia zwyrodnienia plamki (AMD), w tym jego postaci wysiękowej (nAMD) oraz cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Badania naukowe wskazują na konkretne składniki odżywcze, które mogą mieć korzystny wpływ na zdrowie siatkówki.

Warto jeść produkty bogate w:

● Antyoksydanty (Witaminy C i E, Beta-karoten/Witamina A, Cynk, Miedź, Selen, Resweratrol):
○ Witamina C: cytrusy, papryka, brokuł, kiwi.
○ Witamina E: orzechy, nasiona słonecznika, awokado, oleje roślinne (np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy).
○ Cynk: ostrygi, czerwone mięso, fasola, orzechy. Suplementacja cynkiem może zmniejszać ryzyko progresji AMD.
○ Resweratrol: fitozwiązek występujący w czerwonych winogronach, czerwonym winie i jagodach. Wykazuje działanie przeciwutleniające, przeciwzapalne i może być korzystny w profilaktyce wysiękowej postaci AMD.

● Karotenoidy (luteina i zeaksantyna):
○ Zielone warzywa liściaste (szpinak, jarmuż, brokuły, sałata, natka pietruszki), kukurydza, dynia, żółtko jaja.

● Kwasy Tłuszczowe Omega-3 (EPA i DHA):
○ Tłuste ryby morskie (łosoś, makrela, sardynki, tuńczyk, anchois), nasiona lnu, orzechy włoskie, olej lniany.

● Zalecana jest dieta o niskim indeksie glikemicznym (pomaga w stabilizacji poziomu glukozy):
○ Warzywa, owoce (jagody, jabłka), pełnoziarniste produkty zbożowe, strączki.
○ Warto unikać: produkty wysokoprzetworzone, słodycze, białe pieczywo, napoje słodzone.

● Inne zalecenia dietetyczne:
○ Mięso: wysokie spożycie mięsa (szczególnie czerwonego i przetworzonego) wiązało się ze znaczącym wzrostem ryzyka wczesnego AMD.
○ Alkohol: wysokie spożycie alkoholu wiązało się ze znaczącym wzrostem ryzyka AMD, szczególnie wczesnego.
○ Jaja: jaja, szczególnie żółtko, są dobrym źródłem luteiny i zeaksantyny, a ich spożycie może zwiększać stężenie tych karotenoidów w surowicy i MPOD (gęstość optyczna pigmentu plamki, ang. macular pigment optical density).

Ogólna jakość diety: przestrzeganie ogólnie zdrowych wzorców żywieniowych, takich jak dieta śródziemnomorska lub orientalna (bogate w antyoksydanty), wiązało się ze zmniejszoną częstością występowania i progresją AMD. Unikanie stresu oksydacyjnego: dieta powinna wspierać zmniejszanie stresu oksydacyjnego, który jest kluczowym czynnikiem patogenezy AMD i DME.

Dieta i suplementacja powinny być zawsze uzupełnieniem, a nie zamiennikiem zaleconego leczenia farmakologicznego lub zabiegowego. Zawsze zaleca się konsultację z lekarzem
lub dietetykiem w celu dostosowania diety do indywidualnych potrzeb zdrowotnych.

Aktywność fizyczna jest uznawana za ważny element zdrowego stylu życia i coraz więcej badań wskazuje na jej potencjalny korzystny wpływ na profilaktykę i przebieg różnych chorób, w tym schorzeń oczu, takich jak zwyrodnienie plamki (AMD/nAMD) oraz cukrzycowy obrzęk plamki (DME). Większość badań wskazuje na korzyści płynące z regularnej aktywności fizycznej o umiarkowanej lub intensywnej intensywności.

• Dorośli powinni podejmować 150–300 minut tygodniowo aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut aktywności o dużej intensywności lub równoważną kombinację obu.
• Wszystkie grupy wiekowe – zaleca się regularne ćwiczenia wzmacniające mięśnie.
• Osoby z chorobami przewlekłymi/niepełnosprawnością powinny podejmować regularną aktywność fizyczną, którą mogą wykonywać bezpiecznie. Wiele krajów nadal nie ma specyficznych wytycznych dla tych grup, często replikując ogólne zalecenia dla dorosłych.
• Stopniowe zwiększanie aktywności. Osoby nieaktywne powinny zaczynać od ćwiczeń o niskiej intensywności i stopniowo zwiększać czas trwania lub częstotliwość
• Przykłady aktywności. Chociaż konkretne rodzaje aktywności nie są zawsze precyzowane w kontekście chorób siatkówki, ogólne zalecenia obejmują:
➢ spacerowanie (szybki spacer),
➢ bieganie,
➢ jazdę na rowerze,
➢ pływanie,
➢ ćwiczenia aerobowe.
• Częstotliwość i czas trwania. Zazwyczaj zaleca się co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności aerobowej tygodniowo lub 75 minut intensywnej aktywności aerobowej tygodniowo, zgodnie z ogólnymi wytycznymi zdrowotnymi. Należy pamiętać, że zawsze zaleca się konsultację z lekarzem przed rozpoczęciem nowego programu ćwiczeń, szczególnie w przypadku istniejących schorzeń.

Dowiedz się więcej o kampanii Zachowaj Wzrok

Zachowaj Wzrok to kampania edukacyjno-informacyjna, której celem jest wsparcie dla pacjentów z AMD i DME, osób z grup ryzyka i ich rodzin, a także podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat chorób siatkówki. Poprzez kampanię organizatorzy chcieli zwrócić uwagę na problem chorób siatkówki w społeczeństwie, dotarcie do osób z grup ryzyka z informacją o regularnych badaniach wzroku, mających na celu wczesne wykrycie zmian w siatkówce, a także wsparcie pacjentów ze zdiagnozowanym DME i AMD w procesie choroby.
W ramach kampanii powstała strona informacyjna www.zachowajwzrok.pl, na której zamieszczane są materiały informacyjne dotyczące chorób.

Materiał powstał we współpracy z Roche
Opracowano na podstawie fragmentów poradnika „Wysiękowe Zwyrodnienie Plamki
Związane z Wiekiem (nAMD) i Cukrzycowy Obrzęk Plamki (DME)”: https://www.wszechnica.roche.pl/edukacja_old.html
Świat oczami osób z AMD/nAMD i DME można zobaczyć na stronie www.zachowajwzrok.pl
M-PL-00004708

Artykuł Co może mieć wpływ na zdrowie naszych oczu? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

AMD – zwyrodnienie plamki związane z wiekiem jest przewlekłą i postępującą chorobą centralnej części siatkówki rozwijającą się najczęściej u osób starszych. Choroba powoduje ograniczenie pola widzenia centralnego, czyli możliwości widzenia na wprost, a zatem i wykonywania typowych codziennych czynności, takich jak czytanie czy prowadzenie samochodu. W zaawansowanych stadiach powoduje utratę wzroku

Choroba występuje w dwóch postaciach:

● AMD w postaci suchej to zanik siatkówki w centralnej części plamki. Szacuje się, że postać sucha dotyczy 80–90 proc. pacjentów z rozpoznanym zwyrodnieniem plamki.
● nAMD, czyli zwyrodnienie w postaci wysiękowej dotyczy około 10 proc. przypadków i charakteryzuje się tworzeniem nieprawidłowych, przeciekających naczyń krwionośnych (naczyń o zwiększonej przepuszczalności, przez które krew może przedostawać się do przestrzeni zewnątrznaczyniowej), które mogą pękać i powodować krwotoki lub obrzęki.

Czynnikami ryzyka mogącymi przyczynić się do pojawienia AMD są:

● wiek,
● płeć,
● palenie tytoniu,
● zwiększone BMI,
● wysokie ciśnienie krwi,
● choroby układu
● sercowo-naczyniowego,
● cukrzyca.

Natomiast czynniki ryzyka związane z rozwojem nAMD to:

● wiek,
● płeć,
● rasa,
● czynniki genetyczne,
● palenie tytoniu,
● alkohol,
● zwiększone BMI,
● dieta.

Roczna zachorowalność na AMD zależy od wieku i kształtuje się na poziomie:

● 5/1000 osób w wieku 60–69 lat,
● 30/1000 osób w wieku 70–79 lat,
● 104/1000 osób w wieku 80–89 lat.

W ciągu 5 lat od rozpoznania choroby u około 19–28 proc. pacjentów z AMD w jednym oku choroba może rozwinąć się w drugim oku. Dodatkowo u 27–68 proc. pacjentów z późnym AMD dochodzi do zajęcia drugiego oka.

Objawy suchej postaci AMD:

• Choroba zazwyczaj postępuje wolniej, w porównaniu do postaci wysiękowej, zwłaszcza jeśli choroba dotyka jednego oka, wtedy drugie kompensuje ubytki.
• Stopniowa, powolna utrata widzenia centralnego: pogorszenie wzroku może trwać miesiące, a nawet lata.
• Pojawienie się druzów: są to małe, żółtawe złogi białkowo-lipidowe pod siatkówką, które są wczesnym objawem choroby i mogą prowadzić do zaniku komórek siatkówki.
• Trudności z czytaniem drobnego druku.
• Potrzeba jaśniejszego światła do czytania i innych czynności.
• Trudności z adaptacją do ciemności po przejściu z jasnego do ciemnego pomieszczenia.
• Pacjenci mogą skarżyć się na trudności z rozpoznawaniem twarzy.
• Obniżenie wrażenia kontrastu.
• Subtelne zmiany, takie jak zniekształcenie (metamorfopsja), zwiększone rozmycie widzenia z bliska (szczególnie podczas czytania).

Objawy wysiękowej postaci AMD (nAMD):

• Nagłe, szybkie pogorszenie widzenia: może nastąpić w ciągu kilku dni lub tygodni.
• Wyraźne zniekształcenie linii prostych (metamorfopsje): jest to często pierwszy i bardzo wyraźny objaw, wynikający z gromadzenia się płynu pod siatkówką, który unosi i faluje
siatkówkę.
• Nagłe pojawienie się lub powiększenie mroczka centralnego: spowodowane krwią lub płynem pod plamką. Pacjenci mogą widzieć szarą lub czarną plamę.
• Szybka utrata ostrości widzenia.
• Rozmycie krawędzi oglądanych przedmiotów.
• Błyski światła (rzadziej).
• Problemy z rozpoznawaniem twarzy.

Choroba może przebiegać przez dłuższy czas bezobjawowo, dlatego szczególnie po 50. roku życia należy regularnie kontrolować stan siatkówki.

Diagnostyka AMD

Diagnostyka AMD obejmuje kilka badań, które mają na celu ocenę wzroku i stanu siatkówki. Podstawowe badania to badanie ostrości wzroku oraz ocena dna oka. Dodatkowo, w celu dokładniejszej diagnozy, wykonuje się optyczną koherentną tomografię (OCT) siatkówki oraz, w razie potrzeby, angiografię fluoresceinową lub indocyjaninową. Testy funkcjonalne, takie jak test Amslera, mogą również być pomocne w ocenie centralnego widzenia.

Leczenie AMD

Niestety, obecnie nie ma leku, który całkowicie zatrzymałby lub cofnął proces suchej postaci AMD. Celem leczenia jest spowolnienie postępu choroby i ochrona pozostałego wzroku. Dostępne metody skupiają się na modyfikacji czynników ryzyka, takich jak dieta i styl życia (m.in. unikanie palenia tytoniu oraz nadmiernej ekspozycji na słońce), oraz ewentualnym stosowaniu suplementów diety zawierających m.in. witaminę C, E, cynk, luteinę i zeaksantynę.

Leczenie nAMD

Leczenie nAMD skupia się na ograniczeniu aktywności choroby oraz długoterminowej poprawie ostrości wzroku. W Polsce obowiązuje program lekowy B.70 dla pacjentów z chorobami siatkówki, w tym nAMD z wykorzystaniem doszklistkowych iniekcji inhibitorami anty–VEGF lub lekami o mechanizmie działania ukierunkowanym zarówno na VEGF
oraz angiopoetynę–2.

Do innych opcji terapeutycznych należą:
• fotokoagulacja laserowa,
• terapia fotodynamiczna.

Co to jest VEGF?

VEGF to skrót od angielskiej nazwy Vascular Endothelial Growth Factor, czyli Czynnik Wzrostu Śródbłonka Naczyniowego. To białko, które działa jak posłaniec w naszym organizmie,
przekazując sygnały komórkom. Jaką rolę pełni VEGF w organizmie? VEGF jest kluczowy dla zdrowia i rozwoju, ale jego nadmierna produkcja może być szkodliwa.

Fizjologiczna rola VEGF

Tworzenie naczyń krwionośnych (angiogeneza). Jego główną funkcją jest stymulowanie wzrostu nowych naczyń krwionośnych. Właśnie w kontekście chorób takich jak wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (nAMD) czy cukrzycowy obrzęk plamki (DME), nadmiar VEGF odgrywa negatywną rolę. Nadmierna jego produkcja prowadzi do powstawania tych nieprawidłowych naczyń w oku lub do przeciekania płynu do plamki. To właśnie ten mechanizm jest przyczyną wielu poważnych chorób oczu.

Co to jest angiopoetyna–2?

ANG–2 (angiopoetyna–2) to białko regulujące stabilność naczyń krwionośnych, które w pewnych warunkach (np. w obecności VEGF, czyli czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego) sprzyja ich destabilizacji i tworzeniu nowych, często patologicznych naczyń.

Materiał powstał we współpracy z Roche
Opracowano na podstawie fragmentów poradnika “Wysiękowe Zwyrodnienie Plamki
Związane z Wiekiem (nAMD) i Cukrzycowy Obrzęk Plamki (DME)”: https://www.wszechnica.roche.pl/edukacja_old.html
Świat oczami osób z AMD/nAMD i DME można zobaczyć na stronie www.zachowajwzrok.pl
M-PL-00004708

Artykuł Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Epidemia, tsunami – takich słów używają eksperci, gdy mówią o rosnącej fali zachorowań na schorzenia siatkówki. Nie mamy badań profilaktycznych w kierunku chorób oczu, a starzenie się społeczeństwa będzie ten problem istotnie pogłębiać.

Już jest źle, a będzie coraz gorzej – nie ukrywali uczestnicy debaty „Starzejące się społeczeństwo a choroby siatkówki – jak zatrzymać epidemię utraty wzroku” zorganizowanej przez „Świat Lekarza”, a w której uczestniczyli prof. Marek Rękas (krajowy konsultant ds. okulistyki), dr hab. Filip Raciborski (specjalista ds. zdrowia publicznego WUM) oraz członkowie Sejmowej Komisji Zdrowia – posłanki Elżbieta Gelert, Katarzyna Sójka, Wioleta Tomczak, posłowie Patryk Wicher i Norbert Pietrykowski.

W Polsce na koniec 2022 r. osób po 60. roku życia było 9,8 mln, co stanowi 1/4 naszej populacji. Według szacunków w 2050 r. co trzeci Polak będzie seniorem. Wzrok uszkadza też jedna z najczęściej występujących chorób przewlekłych: cukrzyca, z którą zmagają się już 3 mln Polaków. Te dane szokują, dlatego trzeba szukać rozwiązań, które mogłyby zatrzymać albo przynajmniej spowolnić rozwój chorób oczu – przede wszystkim zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem (AMD) oraz cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Dość dodać, że schorzenia wzroku dotykają coraz młodszych Polaków; wśród chorych z DME 40 proc. osób ma mniej niż 45 lat. Jak powiedział prof. Marek Rękas podczas debaty, w naszym kraju niedowidzi ok. 10 proc. społeczeństwa. Dla porównania – w Niemczech 1 proc.

Rozwiązania, których szukamy, powinny być rozsądne oraz realne, tzn. możliwe do zrealizowania w ramach naszego systemu ochrony zdrowia. W czasie debaty pojawiły się różne pomysły. A gdyby tak w gabinetach POZ umieścić prosty test Amslera do samobadania wzroku, po który pacjent mógłby sięgnąć np. gdy lekarz zajmowałby się „papierologią”? Taki test w błyskawiczny sposób pomaga wykryć wczesne objawy chorób siatkówki. Pomysł według mnie jest bardzo dobry i, co chyba najważniejsze, nie wymaga dużych nakładów finansowych. W ten sposób można by wręcz „upiec dwie pieczenie na jednym ogniu”, co ma niebagatelne znaczenie w kontekście wielomiesięcznych kolejek do specjalistów; lekarz pierwszego kontaktu – w razie zgłoszenia przez pacjenta swoich obaw dot. wzroku – mógłby od razu wypisać skierowanie do okulisty. Bo na likwidację skierowań na razie nie mamy co liczyć, o czym też dyskutowaliśmy podczas debaty.

W POZ-ach mogłyby też znaleźć się specjalne urządzenia do wykonywania zdjęć dna oka. Fotografie „od ręki” przeanalizowałby obecny na miejscu lekarz lub wykwalifikowana pielęgniarka. Jednak taki sprzęt to według prof. Marka Rękasa wydatek rzędu 200 tys. zł, choć i tak dużo mniej niż zakup tzw. okobusa, na co, wraz z utrzymaniem, trzeba by wydać kilka mln zł – oczywiście sama koncepcja uruchomienia licznych mobilnych centrów diagnostyki okulistycznej jest świetna i trzeba się nad nią pochylić.

Choroby oczu – to dobra wiadomość – potrafimy leczyć efektywnie. W Polsce mamy program lekowy na światowym poziomie, w ramach którego refundowane są wszystkie nowoczesne leki. Problem leży gdzie indziej: brakuje edukacji oraz profilaktyki, a diagnoza niejednokrotnie stawiana jest za późno, w stadium zbyt zaawansowanym, by pomogły leki. W najgorszym przypadku pacjent nie zostaje nawet włączony do programu lekowego. Również nie wszyscy pacjenci z nAMD, wysiękową postacią AMD, kwalifikują się do leczenia w ramach programu lekowego. m.in. właśnie ze względu na zaawansowanie choroby.

Szacuje się, że każdego roku przybywać będzie nam 14 tys. nowych pacjentów z AMD. Dobrym rozwiązaniem mogłoby być włączenie do ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej kwestii związanych z profilaktyką chorób siatkówki, natomiast w zespole zajmującym się opieką koordynowaną nad pacjentem z cukrzycą powinni znaleźć się okuliści. Nie wolno również zapominać o optometrystach, których objęła ustawa o zawodach medycznych z 2023 r. Optometryści mogliby odciążyć okulistów przede wszystkim w zakresie badań. Dziś nikt nie ma wątpliwości, że ogólnopolski program profilaktyczny dotyczący chorób siatkówki – tzn. badania przesiewowe – jest tym, czego najbardziej potrzebujemy.

300 tys. Polaków zagrożonych jest ślepotą. Wiemy już, co mamy robić. Czas zacząć działać.

Ewa Podsiadły-Natorska
Redaktor prowadząca światlekarza.pl

Artykuł Tracimy wzrok. Jak to zatrzymać? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Największe sukcesy w polskiej okulistyce w ostatnim roku to głównie połączenie dwóch programów lekowych ? AMD i DME ? w jeden program leczenia schorzeń siatkówki, co spowodowało zwiększoną dostępność do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Obecnie może się tym zajmować dodatkowych 80 ośrodków w Polsce w ramach NFZ. Cieszę się też, że udało się też przekazać NFZ bazę danych, która prowadziliśmy w Wojskowym Instytucie Medycznym, dotyczącą jakości leczenia AMD w poszczególnych ośrodkach ? mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki WIM.

Jakie najważniejsze wydarzenia odbędą się podczas zjazdu Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich (SChOP)?

To będzie już drugi zjazd Stowarzyszenia. Planujemy dwa dni obrad; podczas pierwszego dnia odbędzie się 16 kursów ? głównie dla rezydentów i lekarzy specjalistów. Są też sesje, podczas których odpowiadamy na trudne pytania związane z najważniejszymi zagadnieniami dotyczącymi leczenia, jak również z problemami organizacyjnymi. Główne zagadnienia będą dotyczyły okuloplastyki i chirurgii dróg łzowych ? powstała pierwsza polska książka dotycząca tego tematu, która w bardzo nowoczesny sposób pokazuje lekarzom okulistom, jak powinna wyglądać zarówno diagnostyka, jak operatywa w tym zakresie. Naszym gościem podczas zjazdu będzie prof. Mohammad Javed Ali, który jest numerem jeden, jeśli chodzi o ten temat na świecie, a od dwóch lat jest też zatrudniony w Wojskowym Instytucie Medycznym jako nasz konsultant; pod jego okiem rozwijamy tę dziedzinę. Cała sesja będzie poświęcona temu zagadnieniu, będzie też promocja książki.

Odbędą się też sesje, które odpowiadają na trudne pytania z zakresu przedniego odcinka gałki ocznej (na ten temat będą mówić m.in. prof. Dariusz Dobrowolski, prof. Edward Wylęgała ? z zakresu chirurgii rogówki, ja z zakresu zaopatrywania urazów gałki ocznej). Z kolej m.in. prof. Robert Rejdak będzie mówił na temat wad wzroku u dzieci. Inne tematy to m.in. przeszczepy warstwowe tylne. Ważną częścią zjazdu są również sesje wideo, podczas których uznani w Polsce chirurdzy pokażą ciekawe przypadki; będzie na ten temat dyskusja. Oprócz prof. Rejdaka, mnie i chirurgów z mojego zespołu, wystąpi również prof. Jerzy Nawrocki. Odbędzie się też specjalna sesja poświęcona chirurgii refrakcyjnej, podczas której wystąpią chirurdzy z prywatnych ośrodków, gdzie są wykonywane tego typu operacje, a z naszego ośrodka prof. Joanna Wierzbowska, która również napisała na ten temat książkę, wydaną w ubiegłym roku. W Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie rozwijamy również tę dziedzinę okulistyki, gdyż liczymy na to, że w przyszłości chirurgia refrakcyjna rogówki będzie refundowana dla pracowników służb mundurowych

Planujemy też sesję poświęconą programom lekowym ? AMD, DME, a także ciekawą sesję z udziałem pana ministra Macieja Miłkowskiego, przedstawicieli NFZ, AOTMiT, którą będę moderował, na temat przyszłości okulistyki. W ramach zjazdu stowarzyszenia chirurgów zawsze staramy się rozmawiać również na tematy organizacyjne. Będzie tez sesja dotycząca ?keysów? okulistycznych ? adresowana przede wszystkim do lekarzy rezydentów; zapraszamy poszczególne ośrodki do przedstawiania ciekawych przypadków związanych prowadzoną działalnością.

Jakie wymieniłby Pan największe sukcesy w polskiej okulistyce w ostatnim roku, od ostatniego zjazdu SChOP?

W ostatnim roku to głównie połączenie dwóch programów lekowych ? AMD i DME ? w jeden program leczenia schorzeń siatkówki, co spowodowało zwiększoną dostępność do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Obecnie może się tym zajmować dodatkowych 80 ośrodków w Polsce w ramach NFZ. Cieszę się też, że udało się też przekazać NFZ bazę danych, która prowadziliśmy w Wojskowym Instytucie Medycznym, dotyczącą jakości leczenia AMD w poszczególnych ośrodkach. Oglądałem oceny ? ku mojemu zaskoczeniu większość ośrodków ma kategorie A lub B, czyli bardzo dobrze prowadzą pacjentów. Już tylko nieliczne mają kategorię C. Gdy zaczynaliśmy wprowadzać bazę, sytuacja była odwrotna: tylko nieliczne ośrodki miały kategorię A lub B, a większość ? kategorię C. Świadczy to o tym, że jakość usług w tym zakresie rośnie, a przede wszystkim pacjenci uzyskują wysoką ostrość wzroku. Baza danych jest już przekazana NFZ, dostałem właśnie pismo od prezesa NFZ z podziękowaniem. Zapewne niedługo będzie opublikowana. Będziemy też pracować nad taką bazą dotyczącą DME.

Pokazuje to, że nawet samo monitorowanie leczenia prowadzonego w ośrodkach przyczyniło się do lepszej jakości?

Tak, już samo monitorowanie spowodowało, że ośrodki podnoszą swoją jakość. Dane wkrótce pojawią się w zakładce NFZ ?Zdrowe Dane?; będziemy mogli zastanowić się, jak wycenić usługi, będzie można zapłacić za jakość. Oczywiście, tę kwestię pozostawiamy NFZ. Podobnie chcielibyśmy monitorować jakość w przypadku DME, gdyż są to podobne systemy leczenia.

Były też drobniejsze sukcesy, jak choćby wprowadzenie leków na listę refundacyjną. Jeśli chodzi o zaćmę, to jej leczenie jest już rozwiązanym problemem, udało się zlikwidować kolejki do operacji. Można jeszcze pomyśleć, jak zwiększyć dostępność np. do soczewek wieloogniskowych czy torycznych. Te decyzje są jednak stosunkowo proste do wprowadzenia, jeśli tylko znajdą się na to pieniądze. W niektórych krajach, np. w Niemczech, są dopłaty do soczewek wieloogniskowych; nasz system na razie tego nie przewiduje. To kwestia dotykająca całego systemu opieki okulistycznej: dziś mamy zarówno sektor prywatny, jak publiczny, od wielu lat zadajemy sobie pytanie, jak duży powinien być udział sektora prywatnego w okulistyce.

A wyzwania na najbliższą przyszłość?

Pogramy lekowe AMD i DME funkcjonują dobrze. Obecnie pracujemy, żeby jak najwięcej małych i średnich procedur okulistycznych, które obecnie wykonuje się w ramach hospitalizacji, przenieść do Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS), by w szpitalach były leczone tylko poważne schorzenia ? jak operacje zaćmy, witrektomie, operacje rogówki. Trwają też prace w zakresie leczenia stożka rogówki. Dotychczas ta procedura nie znajdowała się w koszyku środków gwarantowanych; choroba dotyczy często dzieci, a także osób młodych do 30-40. roku życia. Obecnie ta jednostka chorobowa jest leczona tylko w prywatnej ochronie zdrowia. Tak nie powinno być, powinno być możliwe leczenie także w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Trwają prace na poziomie AOTMiT, jesteśmy przed decyzją ministra.

Poważnym wyzwaniem są przeszczepy rogówki. Polska jest na ostatnim miejscu w Europie, jeśli chodzi o liczbę przeszczepów rogówki w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. Patrzymy, jak to wygląda w innych krajach, np. w Niemczech jest bardzo ciekawy system ? działa agencja rządowa, która ma dostęp do wszystkich szpitali i zajmuje się pozyskiwaniem rogówek; natomiast lekarze zgłaszają zapotrzebowania. W efekcie w Niemczech jest 9 tys. przeszczepów rogówek rocznie, natomiast w Polsce ? tylko 1200. Oczywiście, to jeden z modeli organizacyjnych, należy przyjrzeć się innym, trzeba jednak poprawić organizację. Gdy będzie większa dostępność do rogówek, poprawi się też jakość przeszczepów. Obecnie w Polsce pacjent czeka na przeszczepienie, w tym czasie jego stan się pogarsza i w konsekwencji jest kwalifikowany to przeszczepu pełnego, podczas gdy dużo korzystniejszy jest przeszczep warstwowy. W krajach zachodnich wykonuje się więcej przeszczepów warstwowych; nie ma kolejek, pacjent nie musi czekać. Konieczna jest zmiana organizacji i lepsza dostępność do leczenia ? podobnie jak stało się to w leczeniu zaćmy.

Należałoby też zastanowić się, jaka powinna być definicja ośrodka okulistycznego, ile powinien wykonywać operacji, by mógł zostać uznany za ośrodek okulistyczny.

Czy w Polsce jest obecnie wystarczająca liczba lekarzy okulistów, rezydentów okulistyki? Czy młodzi ludzie chętnie wybierają okulistykę jako specjalizację?

Mamy obecnie w Polsce ok. 4,5 tys. okulistów, średnia wieku to nieco ponad 50 lat. W następnych latach mniej więcej tyle samo osób odejdzie z zawodu, co do niego wejdzie. Wydaje mi się, że liczba okulistów jest wystarczająca; obecnie w okulistyce jest niewiele rezydentur, są natomiast miejsca pozarezydenckie, co oznacza, że szef oddziału może zatrudnić rezydenta, który się do niego zgłosi, jeśli będzie tego potrzebował. Uważam, że na liczbę okulistów należy patrzeć ostrożnie, ponieważ czekają nas zmiany związane z wejściem do systemu optometrystów. Spowoduje to skrócenie kolejek do okulistów w AOS, gdyż dziś paradoksalnie czasem jest łatwiej mieć zoperowaną zaćmę niż być przyjętym u okulisty w AOS. Jednak po wprowadzeniu optometrystów do systemu, cały system trzeba będzie przeorganizować. Gdy będziemy już widzieć, jakie są kolejki w AOS po reformie i wprowadzeniu optometrystów do systemu, to będziemy mogli wiedzieć, czy w Polsce w najbliższym czasie będzie brakować okulistów i jaki zaproponować system szkoleń.

Czy telemedycyna będzie w większym stopniu wykorzystywana w okulistyce, zwłaszcza w diagnostyce?

Telemedycyna już się sprawdzaw cukrzycowym obrzęku plamki, jest stosowana na świecie. W województwie lubelskim taki pilotaż planuje prof. Rejdak. To ważne, dlatego że w Polsce jest ok. 3 mln pacjentów z cukrzycą, którzy powinni być badani w kierunku cukrzycowego obrzęku plamki. Okuliści nie są w stanie ich wszystkich przebadać, dlatego tak ważna jest możliwość wykorzystania telemedycyny w diagnostyce. 14-17 proc. pacjentów ma cukrzycowy obrzęk plamki. Telemedycyna pozwoliłaby wykryć problem na wczesnym etapie. Takie systemy już działają na świecie: konieczne są oczywiście odpowiedź na pytanie, czy mamy środki na wdrożenie telemedycyny. W pozostałych dziedzinach okulistyki jak na razie nie widzę możliwości szerokiego wykorzystania telemedycyny, choć oczywiście trwają prace, zarówno w jaskrze, jak w AMD.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Okulistyka w awangardzie zmian pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. MARCINEM STOPĄ Z KLINIKI CHORÓB OCZU KATEDRY CHORÓB OCZU I OPTOMETRII W SZPITALU KLINICZNYM IM. HELIODORA ŚWIĘCICKIEGO W POZNANIU.

Jakie choroby siatkówki występują najczęściej? Które są najbardziej niebezpieczne, bo grożą utratą wzroku?

Jedną z częstszych i bardziej niebezpiecznych chorób siatkówki jest zwyrodnienie plamki żółtej (AMD) ? choroba niewielkiego obszaru w centrum siatkówki, który pozwala na widzenie szczegółów znajdujących się bezpośrednio w centrum pola widzenia. Według szacunków, jakie prześledziłem, a które wydają mi się podobne do polskich realiów, w USA 8 mln osób choruje na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Dla porównania ? jaskra w USA dotyczy 2,7 mln osób. To są bardzo niepokojące
doniesienia.

Czy tę chorobę da się zatrzymać?

Tak, to dobre określenie. Zatrzymać można, bo wyleczyć nie. Jest to choroba o charakterze degeneracyjnym i nie ma metody, która ingerowałaby w jej przyczynę. Ale jesteśmy w stanie powstrzymać jej rozwój. Są dwie postaci tej choroby: sucha i wysiękowa. Sucha jest częstsza i nie daje aż tak dużego pogorszenia widzenia. Tu poleca się pacjentom branie preparatów bogatych w luteinę. Wysiękowa jest rzadsza, ale groźniejsza ? daje szybkie pogorszenie widzenia i ją leczy się trudniej. Każda metoda jest skuteczna w takim znaczeniu, że może powstrzymać rozwój choroby. Niestety, nie może cofnąć jej skutków. Trzeba wiedzieć, że z pozoru mało inwazyjna sucha postać choroby z czasem też może przejść w wysiękową, stąd ważne są częste kontrole

Czy AMD łatwo wykryć w badaniu okulistycznym?

Oczywiście jest to możliwe, ale wymaga rozszerzenia źrenicy i zbadania dna oka. Jeśli więc korzystamy z usług nie okulisty, a optometrysty przy okazji wymiany szkieł, on tego na pewno nie zobaczy. AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, nie widać z przodu oka, potrzebne jest pełne badanie okulistyczne z rozszerzeniem źrenicy oka.

Dzisiaj są już nowoczesne metody badania oka i wczesnego wykrywania chorób. myślę o Angio-OCT, które może być odpowiedzią na szybko wzrastającą liczbę chorych na zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem i powikłania cukrzycowe w oku. słyszałam, że można je wykonać w każdym gabinecie okulistycznym, jest łatwo powtarzalne w badaniach kontrolnych i nie wymaga podawania kontrastu dożylnego ani pobytu na oddziale szpitalnym. Rzeczywiście jest to nieinwazyjna metoda, badanie trwa kilka minut i na jego podstawie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy są nieprawidłowe naczynia na dnie oka. Jeśli tak jest, lekarz wie, że ma do czynienia z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem, czyli AMD. Oczywiście jest przesadą mówienie, że takie badanie można wykonać w każdym gabinecie. Ale jest też inna metoda, bardzo pomocna, dostępna rzeczywiście u większości okulistów, czyli standardowe badanie OCT, bez Angio, także dające wiarygodną odpowiedź na pytanie o AMD.

A jeśli pacjent nie trafi na gabinet, który dysponuje OCT czy Angio-OCT? Odejdzie bez dobrej diagnozy?

Okulista przy pełnym badaniu okulistycznym, rozszerzeniu źrenicy i spojrzeniu na dno oka, nawet bez tych wszystkich nowoczesnych pomocy też zobaczy, że jest coś nie tak i zdecyduje, czy zasadne jest rozszerzenie diagnostyki.

Czy poza zwyrodnieniem plamki żółtej są jakieś inne niebezpieczne choroby siatkówki?

Zwyrodnienie plamki żółtej jest najczęstszą chorobą siatkówki. Ale są też oczywiście inne choroby, np. powikłania cukrzycowe. Jednak najbardziej niebezpieczne, grożące natychmiastową utratą widzenia, jest odwarstwienie siatkówki. Tu pacjent traci widzenie czasami z godziny na godzinę. Jeśli nie zgłosi się do lekarza od razu i nie zostanie szybko zoperowany, jest niebezpieczeństwo trwałej utraty widzenia.

Czy odwarstwienie siatkówki może być skutkiem urazu mechanicznego?

Czasem tak, ale czasem nie wiadomo, jaka jest przyczyna. Znane są oczywiście czynniki ryzyka. Są nimi m.in. krótkowzroczność i obwodowe zmiany zwyrodnieniowe siatkówki. Największym ryzykiem obciążone jest zwyrodnienie kraciaste. Na jego obszarze dochodzi do zaniku siatkówki i wytworzenia otworu lub przedarcia. W wyniku upłynnienia ciała szklistego płyn może przedostawać się do przestrzeni podsiatkówkowej przez otwór i powodować odwarstwienie. Często odwarstwienie siatkówki mogą powodować także urazy mechaniczne ? sportowe, w pracy, uderzenia w oko. Innymi powodami utraty widzenia mogą być choroby zakrzepowo-zatorowe naczyń siatkówki.

Czy pacjent ma szansę zauważyć, że w jego oku rozwija się choroba?

Każdy symptom okulistyczny powinien kierować pacjenta do lekarza, żeby sprawdzić, co naprawdę się dzieje. Oczywiście nie wszystko musi być groźne, część objawów wynika z naturalnego procesu starzenia się oka, ale część może być wczesną fazą schorzenia, które prowadzi w konsekwencji do znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Przy chorobach siatkówki poważnym symptomem jest zakrzywianie się obrazu. Czasem myślimy, że okłamuje nas zmysł wzroku. Jeśli mamy takie wrażenie, zakryjmy jedno oko i popatrzmy na framugę drzwi. Zwykle patrzymy obydwoma oczami naraz, więc możemy nie dostrzegać zmian, bo jedno oko kompensuje zmiany w drugim. Spojrzenie każdym okiem po kolei może rozwiać wątpliwości. To proste, ale ważne doświadczenia, bo przy odwarstwieniu siatkówki czas gra główną rolę. Czasem chory mówi, że doznał nagłego ?zaniewidzenia?.

Ma wrażenie czarnej zasłony, narastającej na oko. Czy to jest odwracalna sytuacja?

Jeżeli odwarstwienie siatkówki zostanie zoperowane szybko i dobrze, szansa na wyleczenie wynosi dziś 90 proc. Wiem, że są kolejki do okulistów, ale my w Poznaniu działamy tak, że odwarstwienie siatkówki jest priorytetem. Doskonale wiemy, że operacja zrobiona dziś, a za miesiąc lub pół roku, to jest diametralna różnica. Są choroby oczu, gdzie termin operacji nie ma tak wielkiego znaczenia. Ale przy odwarstwieniu siatkówki ma!

Jakie są czynniki ryzyka?

Duża krótkowzroczność, urazy fizyczne, palenie papierosów. Siatkówka lubi też dobrą dietę, bogatą w beta karoten, luteinę, słowem ? dietę określaną jako śródziemnomorska. Dużo warzyw, ryb, oliwa z oliwek.

Jakie choroby oczu mogą grozić ślepotą?

Przede wszystkim odwarstwienie siatkówki, o którym mówiliśmy, a które może prowadzić do kompletnej ślepoty, ale też retinopatia cukrzycowa. AMD również, choć jeśli ślepotę definiujemy jako całkowity brak widzenia, to do takich tragicznych konsekwencji AMD prowadzi rzadko. Ono najczęściej zabiera widzenie centralne, znacznie pogarsza ostrość widzenia.

Czy to prawda, że retinopatia cukrzycowa ma dziś charakter epidemii?

Kluczem jest to, jak uregulowana jest cukrzyca. Jeśli dobrze, to oko i siatkówka mają szansę być naprawdę w dobrym stanie. Wysokie stężenie cukru uszkadza siatkówkę. Ale jeśli pacjent nie dba o swoją glikemię, nie kontroluje nadciśnienia tętniczego, to jest duże ryzyko, że wysokie stężenie cukru uszkodzi naczynia, które są w obrębie siatkówki, a to spowoduje, że siatkówka zacznie się zmieniać, co da pogorszenie widzenia. Pogorszenie zmian manifestuje się w retinopatii cukrzycowej. Przyjmuje się, że po 20 latach trwania cukrzycy 99 proc. pacjentów z cukrzycą typu 1, czyli insulinozależną, ma jakieś zmiany na dnie oka i 60 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2.

To złe wieści dla dzieci z cukrzycą, których jest coraz więcej.

To prawda, ale dzisiaj dzieci mają pompy insulinowe, dzięki czemu poziom ich glikemii kontrolowany i regulowany jest na bieżąco. Jeśli u nich wystąpią jakieś problemy okulistyczne, to najprawdopodobniej dużo później albo wcale.

Witrektomia. Na czym polega ta metoda operacyjna?

W przypadku chorób siatkówki jest to jedna z form nowoczesnej operacji, która polega na usunięciu ciała szklistego. Tak naprawdę witrektomią zaopatruje się wiele chorób siatkówki, poczynając od odwarstwienia siatkówki, poprzez operacje zmian cukrzycowych czy spowodowane zaawansowaną retinopatią cukrzycową, choroby plamki takie jak otwór w plamce, błona nasiatkówkowa, po zaawansowaną postać retinopatii wcześniaków ? w Poznaniu operujemy bardzo małe dzieci za pomocą witrektomii.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Niebezpieczne choroby siatkówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. JACKIEM P. SZAFLIKIEM
I PROF. DR. HAB. N. MED. KRZYSZTOFEM J. FILIPIAKIEM

Zanim spytam o związki nadciśnienia tętniczego z okulistyką, chciałam zapytać, jak często Panowie Profesorowie sprawdzają sobie ciśnienie Zgodnie z wytycznymi: przy każdej wizycie u lekarza?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja ostatnio mierzyłem dwa miesiące temu i robię to dość często, gdyż uczestniczę w wielu akcjach edukacyjnych, podczas których mierzy się ciśnienie; albo mierzą mi je studenci, albo ja to robię. Prowadzimy w Polsce obecnie akcję ?Mierz ciśnienie tętnicze? pod auspicjami Światowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, włączone są do niej struktury studenckie, czyli International Federation of Medical Students Associations: łącznie 1000 studentów będzie mierzyć ciśnienie.

Prof. Jacek Szaflik: Przyznam, że ostatnio mierzyłem ciśnienie rok, może dwa lata temu. Generalnie mam jednak niskie, nawet niższe niż norma.

A jak z okulistycznymi badaniami profilaktycznymi?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Ja badałem się dwa lata temu, przy okazji wykonywania drobnego zabiegu okulistycznego.

Prof. Jacek P. Szaflik: Przyznam, że dość dawno? Ale byłem badany i staram się dbać o wzrok i ogólny stan zdrowia, który ma wpływ także na zdrowie narządu wzroku: w trakcie pracy do bliży pamiętać o przerwach i oderwaniu wzroku od ekranu, stosować racjonalną dietę, w miarę możliwości uprawiać aktywność fizyczną. Osłaniam też oczy od słońca okularami z filtrami UV.

Oglądając oko, można stwierdzić, na co pacjent choruje?

Prof. Jacek P. Szaflik: Tak twierdzi tylko irydologia, która nie ma nic wspólnego z nauką, wszystkich chorób w ten sposób nie rozpoznamy. Jednak analizując zmiany na dnie oka, możemy bardzo dużo powiedzieć na temat ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a szczególnie występowania u niego chorób naczyniowych.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Kardiolog czy hipertensjolog podmieniłby to pytanie na inne: ?Czy oglądając oko, można stwierdzić, jak zaawansowana jest choroba??. Pacjenta z długo trwającym, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym powinniśmy odesłać do okulisty, w celu oceny dna oka. Kardiolog coraz częściej rozmawia z pacjentem na temat oczu ? zwłaszcza jeśli przewlekle przyjmuje on leki przeciwkrzepliwe, gdyż musimy go uczulić np. na obserwację drobnych wynaczynień w obrębie narządu wzroku. Chodzi o drobne wylewy podspojówkowe. Samoistne wylewy krwi pod spojówkę mogą towarzyszyć nadciśnieniu tętniczemu, mogą zdarzyć się jednorazowo po skoku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w przypadku towarzyszącego leczenia przeciwkrzepliwego. Nie wspomnę już o ?klasyce? internistycznej w ocenie narządu wzroku ? wnioskowaniu o niedokrwistości czy poszukiwaniu kępek żółtych wokół powiek, które mogą towarzyszyć hipercholesterolemii. Anemię możemy podejrzewać, gdy spojówki oczu są blade. Kiedy odchylamy powieki, powinniśmy zobaczyć żywoczerwoną błonę śluzową pokrywającą wewnętrzną część powiek. Z kolei gdy twardówka oka nie ma naturalnego, białego, połyskliwego koloru, a staje się on zażółcony, warto pomyśleć o chorobach wątroby.

Z powodu powikłań cukrzycy można stracić wzrok. Z powodu powikłań nadciśnienia również?

Prof. Jacek P. Szaflik: Na szczęście obecnie tak ciężkie stany złośliwej formy retinopatii nadciśnieniowej zdarzają się bardzo rzadko, jest to jednak możliwe. U niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem dochodzi do rozwoju objawowej, naczynioskurczowej postaci retinopatii (III i IV stopień retinopatii według Keith, Wagener i Barker). Badając dno oka, można zauważyć wylewy krwi, zmiany w plamce oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Takie objawy u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym upoważniają do rozpoznania nadciśnienia złośliwego, które musi być w odpowiedni sposób leczone. Przed laty badanie okulistyczne było bardzo ważne w ocenie progresji nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Gdy zaczęto lepiej leczyć i kontrolować nadciśnienie, badanie okulistyczne zeszło na tor boczny, ponieważ rzadko pojawiały się tak poważne powikłania jak to było wcześniej. Obecnie jednak, dzięki rozwojowi nowych nieinwazyjnych technik obrazowania ? a przede wszystkim optyki adaptywnej ? zmiany naczyniowe możemy oceniać w sposób zobiektywizowany, z bardzo dużą dokładnością. Nasza klinika jest jedną z pierwszych, która dysponuje takim sprzętem. Prowadzimy badania, wspólnie z Instytutem Kardiologii w Aninie i WUM. Mamy nadzieję wypracować pewne standardy oceny naczyń na dnie oka, które będą mogły wspierać decyzje terapeutyczne dotyczące systemowego leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą. Mam nadzieję, że dzięki tym badaniom w przyszłości okulista będzie mógł udzielać cennych wskazówek lekarzowi hipertensjologowi dotyczących stanu naczyń na dnie oka i mikrokrążenia.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Czekamy na te wyniki, o których wspomina Jacek ? chętnie wpiszemy je w nowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które co kilka lat uzupełniamy i modyfikujemy. Zwykle mówi się, że nadciśnienie tętnicze grozi zawałem serca, udarem mózgu, niewydolnością serca.

A czy diagnozując pacjentów z nadciśnieniem, mówi im Pan, że muszą uważać, gdyż przewlekłe nadciśnienie może również niekorzystnie wpływać na widzenie?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Tak, oczywiście. Nadciśnienie tętnicze przyczynia się do zawałów serca i udarów mózgu, o czym pacjent wie ? są to tzw. powikłania makronaczyniowe. Często nie wie natomiast o powikłaniach mikronaczyniowych ? a przewlekłe, nieleczone nadciśnienie tętnicze uszkadza przecież nerwy, nerki i wzrok.

Do jakich chorób oczu może prowadzić nadciśnienie?

Prof. Jacek P. Szaflik: Oprócz retinopatii nadciśnieniowej poważnymi problemami, do jakich może dojść w wyniku nadciśnienia, są: zator tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki oraz przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Pierwsza z tych chorób jest klasyfikowana patofizjologicznie jako podtyp udaru mózgu. Zakrzep żyły środkowej siatkówki jest natomiast spowodowany lokalnym zaburzeniem przepływu krwi przez żyły, uszkodzeniem ich ściany oraz nieprawidłowościami w układzie krzepnięcia. W wyniku powikłań tych chorób może dojść do neowaskularyzacji w obrębie siatkówki oraz przedniego odcinka oka, co doprowadza do dalszego nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Nadciśnienie tętnicze wiąże się też z rozwojem AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Szczególną rolę w rozwoju wysiękowej postaci AMD mogą odgrywać zaburzenia w układzie renina-angiotensyna- aldosteron, które często występują u pacjentów z nadciśnieniem. Nadciśnienie tętnicze jest też bardzo poważnym
czynnikiem ryzyka jaskry. Uszkadza ono naczynia odżywiające siatkówkę oraz nerw wzrokowy. Groźne jest również zbyt intensywne leczenie nadciśnienia, a zwłaszcza nocne spadki ciśnienia. Zbyt niskie ciśnienie powoduje zbyt niską perfuzję w oku. Na skutek zbyt słabego odżywienia mogą obumierać komórki siatkówki i włókna nerwowe. Hipertensjolodzy mają obecnie świadomość, że szczególnie wieczorem i nocą nie jest dla pacjenta korzystne zbyt agresywne obniżanie ciśnienia.

Jakie są pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą oraz u tych, u których choroba została wykryta?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Pożądane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów zagrożonych jaskrą są takie same jak w populacji ogólnej, czyli upraszczając: dla osób do 65. roku życia: 120-129/70-79 mmHg, a dla osób po 65. roku życia 130-139/70-79 mmHg. W przypadku współistniejącej jaskry, ciśnienie rozkurczowe może być trochę wyższe. Prowadzenie takich osób z ciśnieniami rozkurczowymi 80-89 mmHg również wydaje się prawidłowe. Dlaczego? Stosunkowo najwięcej wiemy o potencjalnie niekorzystnym wpływie zbyt intensywnego leczenia hipotensyjnego w jaskrze. Zauważono, że zarówno fizjologiczny spadek ciśnienia w trakcie snu, jak i spadek ciśnienia w wyniku nadmiernego efektu leków hipotensyjnych ? na przykład podawanych na noc ? mogą prowadzić do wtórnego obniżenia perfuzji w naczyniach gałki ocznej i oczodołu, czego skutkiem może być przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego i rozwój neuropatii. Wydaje się, że u chorych z jaskrą i dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym spadek nocny wartości ciśnienia nie powinien być większy niż 10 proc. Należy więc unikać niskich wartości ciśnienia rozkurczowego w okresie nocnym. Ta wiedza otwiera zupełnie nowy rozdział w opiece nad chorymi z nadciśnieniem tętniczym i jaskrą: powinniśmy u nich wykonywać 24-godzinne dobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego oraz stosować zasady chronofarmakologii, czyli podawać leki o określonych porach, aby zminimalizować ryzyko.

Cele leczenia hipotensyjnego u osób z jaskrą są więc podobne jak w populacji ogólnej, należy jednak dużą wagę przywiązywać do oceny nocnego okresu i unikać zbyt dużych spadków ciśnień w nocy. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia hipotensyjnego przy współistniejącej jaskrze są znane od 2015 roku. Mówią one, że najbezpieczniejszymi lekami hipotensyjnymi, które nie powodują wzrostu ryzyka wystąpienia jaskry i jej progresji, są ?-adrenolityki. Co interesujące, odmienne zdanie mamy o antagonistach wapnia.

Osoby, które mają naturalnie niskie ciśnienie, są również bardziej zagrożone jaskrą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Osoby, które mają niskie ciśnienie i zaburzenia perfuzji ? odczuwalne często przez pacjenta jako zimne ręce, zimne stopy ? są także w grupie ryzyka rozwoju jaskry. Na pewno powinni częściej badać się okulistycznie.

Prof. Krzysztof. J. Filipiak: Zgadzam się; wśród czynników ryzyka wystąpienia jaskry oprócz wysokiego ciśnienia tętniczego coraz częściej zwraca się uwagę na niedociśnienie systemowe, które może prowadzić do zmniejszenia perfuzji na tarczy nerwu wzrokowego i wywoływać zmiany o charakterze jaskrowym. Wydaje się, że niedociśnienie systemowe jest znacznie istotniejszym czynnikiem ryzyka progresji zmian w polu widzenia niż nadciśnienie tętnicze, co nadal nie jest wiedzą powszechną.

Skoro niskie ciśnienie jest czynnikiem ryzyka, to poniżej jakich wartości? I co pacjent powinien robić, by podwyższyć ciśnienie do bezpiecznego poziomu?

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Jak już mówiłem, generalnie nie powinniśmy mieć ciśnienia rozkurczowego poniżej 70 mmHg. Nie ma specyficznych metod podwyższania ciśnienia tętniczego. U osób z niedociśnieniem po prostu bardzo uważnie dobieramy leki ? obniżać ciśnienie tętnicze mogą bowiem nie tylko klasyczne leki hipotensyjne, ale też inne (azotany, molsidomina, środki odwadniające, niektóre leki przeciwhistaminowe, niektóre leki działające na ośrodkowy układ nerwowy). Radzimy też ? odwrotnie niż w populacji ogólnej ? więcej solić, nawadniać się.

Wspominał Pan, że bardzo ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami: w przypadku nadciśnienia między hipertensjologiem (lub lekarzem rodzinnym) a okulistą. A jak taka współpraca wygląda w praktyce? Okuliści wiedzą, że powinni kontaktować się z lekarzami leczącymi nadciśnienie (i odwrotnie)?

Prof. Jacek P. Szaflik: Niegdyś konsultacje okulistyczne były powszechne, odkąd jednak badanie dna oka u pacjentów z nadciśnieniem zeszło na dalszy plan, ta współpraca zdecydowanie się zmniejszyła. Myślę, że obecnie wymaga ona rozwoju i wdrażania nowych technik badawczych. Na pewno taka współpraca jest konieczna przy wystąpieniu powikłań nadciśnienia, a także u pacjentów z jaskrą, która może rozwijać się szybciej w przypadku występowania nadciśnienia tętniczego. Współpraca nie jest łatwa, gdyż pacjenci często leczą nadciśnienie u lekarzy rodzinnych. W Polsce brakuje natomiast wytycznych dla lekarzy pierwszego kontaktu co do leczenia osób z nadciśnieniem i zagrożonych jaskrą oraz ścieżek diagnostycznych dla tych pacjentów.

Kto powinien tworzyć takie zalecenia dla lekarzy pierwszego kontaktu? Polskie Towarzystwo Okulistyczne, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego?

Prof. Jacek P. Szaflik: To na pewno kwestia współpracy obu towarzystw, jednak zalecenia to jedna sprawa, a druga ? możliwość ich realizacji przez pacjentów. Niestety, mają oni w Polsce duży problem z dostępem do specjalistów.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Myślę, że oprócz obu towarzystw, warto do współpracy zaprosić Kolegium Lekarzy Rodzinnych i także z nim omówić proste algorytmy postępowania, prosząc o rozpowszechnienie wśród lekarzy rodzinnych.

Może gdy pacjenci będą znać zalecenia dotyczące konieczności badań diagnostycznych czy wizyt specjalistycznych, to zaczną bardziej domagać się, by to było możliwe?

Prof. Jacek P. Szaflik: Ścieżki diagnostyczne pacjentów zostały dotychczas ujęte w sposób systemowy tylko w onkologii (karta DILO). Jeśli chodzi o inne specjalności, to na razie nie ma możliwości skierowania pacjentów w systemowy sposób taką ścieżką, by uprościć im diagnostykę. Pacjent borykający się z chorobą ogólną, np. trudnym do leczenia nadciśnieniem czy cukrzycą, który wymaga konsultacji specjalistycznej, tak samo na to czeka jak pacjent, który nie ma takich wskazań. System ochrony zdrowia traktuje go tak samo, niezależnie od tego, czy ma wskazania do badania okulistycznego z racji choroby podstawowej, czy nie. Nie ma dla niego obecnie żadnej priorytetowej ścieżki.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: To prawda, badanie okulistyczne traktowane jest jako dodatkowe i będzie tak dalej, jeżeli nie usankcjonuje się potrzeby jego wykonywania u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, np. z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. A wracając do pacjentów z jaskrą ? tutaj również przydałoby się systemowe wymuszenie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego i konsultacji ze specjalistą leczącym nadciśnienie.

Taka priorytetowa ścieżka powinna być dla osób z nadciśnieniem, cukrzycą?

Prof. Jacek P. Szaflik: Moim zdaniem, tak. Koordynowana, interdyscyplinarna opieka dla pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem czy pacjentów okulistycznych to duże wyzwanie. Niestety, niedostateczne finansowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce odbija się na dostępności do lekarzy specjalistów. Pacjenci z grup ryzyka często zbyt długo czekają na wizytę, na badania diagnostyczne.

Prof. Krzysztof J. Filipiak: Popieram głos Jacka, chociaż sądzę, że decydenci nie będą szczęśliwi, słysząc o programie opieki koordynowanej dla 17 milionów pacjentów (a tyle mamy osób z nadciśnieniem tętniczym według nowych amerykańskich definicji) czy 2 milionów z cukrzycą. O wiele łatwiej wprowadzić program koordynowanej opieki pozawałowej, który dotyczy co roku niecałych 100 tysięcy osób. A i tak nadal nie można nim objąć większości tej populacji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nadciśnienie widać w oczach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie złotym standardem w leczeniu wysiękowej postaci AMD są iniekcje doszklistkowe inhibitorów anty-VEGF ? ranibizumabu (Lucentis), afliberceptu (Eylea) oraz bevacizumabu (Avastin).

Przy czym Avastin w okulistyce podawany jest off-label. Pomimo wieloletniego doświadczenia w leczeniu AMD, nadal nie wypracowano jednego, uniwersalnego schematu dawkowania preparatów anty-VEGF, który gwarantowałby zarówno osiągnięcie maksymalnego efektu terapeutycznego, jak i optymalizację kosztów leczenia. Ze względu na polimorfizm objawów klinicznych, heterogenność populacji i w związku z tym zróżnicowane reakcje na leczenie, choroba ta wymaga indywidualnego podejścia.

Starcze zwyrodnienie plamki (AMD, age-related macular degeneration) jest najczęstszą przyczyną utraty widzenia centralnego. Często określane mianem ?epidemii ślepoty XXI wieku?, gdyż na podstawie badań demograficznych szacuje się, że w 2020 r. liczba pacjentów z AMD na świecie wyniesie ponad 190 mln, w tym u ponad 9 mln wystąpi zaawansowana postać choroby.

Ze względu na przewlekły i postępujący charakter choroby, AMD w konsekwencji prowadzi do znacznego nieodwracalnego upośledzenia widzenia. Schorzenie to jest wyraźnie powiązane z procesami starzenia się i degeneracji komórek[1,2].

AMD to choroba o złożonej etiologii z demograficznymi, środowiskowymi i genetycznymi czynnikami ryzyka. Uważa się, że rozwój zmian chorobowych ściśle powiązany jest z fizjologicznym procesem starzenia się organizmu. Zatem głównym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby jest wiek pacjenta. Zmiany zwyrodnieniowe w plamce żółtej dotyczą ok. 2 proc. populacji powyżej 50. r.ż. oraz ok. 30 proc. w wieku powyżej 75 lat. Pomimo że choroba ma charakter globalny, to największy wzrost zachorowań dotyczy przede wszystkim krajów, w których populacja gwałtownie się starzeje. AMD jest chorobą wieloczynnikową. Etiopatogeneza schorzenia nadal nie jest w pełni zrozumiała. Wśród różnorodnych mechanizmów patogenetycznych za najistotniejsze uznaje się stres oksydacyjny oraz udział wielu czynników metabolicznych, środowiskowych, genetycznych i zapalnych. Zdecydowanie do grupy osób o podwyższonym ryzyku AMD zalicza się palaczy tytoniu, płeć żeńską, rasę białą oraz osoby z obciążeniami sercowo-naczyniowymi. Ponadto za dodatkowy czynnik ryzyka uznaje się nadmierną ekspozycję na światło słoneczne[1,3,4].

Zmiany zwyrodnieniowe w AMD dotyczą warstwy fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), błony Brucha oraz warstwy choriokapilar. Jest to kompleks struktur zapewniających optymalne warunki do funkcjonowania siatkówki ? widzenia w wysokiej rozdzielczości, widzenia barw, widzenia peryferyjnego czy zmierzchowego[5].

90 proc. przypadków AMD stanowi postać sucha (niewysiękowa), a w 10 proc. mokra (wysiękowa). W początkowej fazie procesem chorobowym objęte jest zazwyczaj jedno oko, ale do zajęcia drugiego oka dochodzi u ok. 10 proc. osób w ciągu kolejnego roku, a u 40 proc. w ciągu najbliższych 5 lat[6].

Przebieg choroby

Wczesne AMD cechuje obecność depozytów warstwy podstawnej (druz) w błonie Brucha oraz zmian w pigmentacji RPE. W późnej fazie choroby obserwujemy zarówno zmiany o charakterze suchej, jak i mokrej postaci AMD. Do późnych stadiów suchej postaci choroby zaliczamy atrofię siatkówki neurosensorycznej oraz RPE (zanik geograficzny), jak również zmniejszenie gęstości i średnicy światła choriokapilar. Natomiast w przebiegu wysiękowego AMD dochodzi do rozwoju noewaskularyzacji podsiatkówkowej, zmian wysiękowych i krwotocznych, a ostatecznie do powstania blizny tarczowatej. Ze względu na dynamikę procesu chorobowego niezwykle istotne są wczesna diagnoza i szybkie wdrożenie leczenia. Niekiedy u tej samej osoby w jednym oku można spotkać zmiany o charakterze suchym, zanikowym, natomiast w drugim oku cechy AMD wysiękowego. Co więcej, zdarzają się przypadki pacjentów, u których obie formy AMD (sucha i wysiękowa) współwystępują ze sobą w tym samym oku, z przewagą jednej lub drugiej z nich. Ponadto istnieją sytuacje, w których dochodzi do przejścia postaci suchej w wysiękową i odwrotnie[1,7].

Terapia inhibitorami VEGF

Do powstania błony neowaskularnej w przebiegu wysiękowego AMD dochodzi na drodze patologicznej angiogenezy, w której zasadniczą rolę odgrywa śródbłonkowo–naczyniowy czynnik wzrostu ? VEGF (vascular endothelial growth factor). VEGF to homodimeryczna glikoproteina, której ekspresja indukowana jest procesem niedotlenienia. Wykazano ekspresję VEGF w licznych komórkach prawidłowej siatkówki (komórki zwojowe, warstwa splotowata zewnętrzna, jądrzasta wewnętrzna, warstwa fotorceptorów, ściana naczyń krwionośnych oraz RPE)[8].

VEGF stymuluje wzrost komórek śródbłonka naczyniowego, warunkuje przeżycie nowo powstałych naczyń, jak również indukuje ich przepuszczalność. Uważa się, że nadekspresja VEGF odgrywa kluczową rolę w rozwoju retinopatii naczyniowych, takich jak AMD[1,7].

Przełomowym odkryciem okazało się klinicznie potwierdzone zahamowanie endotelialnego czynnika wzrostu za pomocą preparatów anty-VEGF. Dzięki właściwościom antyangiogennym preparaty te znalazły szerokie zastosowanie w leczeniu chorób naczyniowych siatkówki.

Zwłaszcza leczenie wysiękowej postaci AMD zostało zrewolucjonizowane poprzez zastosowanie terapii z wykorzystaniem iniekcji doszklistkowych preparatów anty-VEGF, takich jak ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea) czy bevacizumab (Avastin). Terapia wymienionymi preparatami jest obecnie standardem leczenia wysiękowego AMD. Bevacizumab, zarejestrowany do leczenia chorób onkologicznych, w okulistyce podawany jest off-label[9,10].

Wyżej wymienione leki podawane są w formie iniekcji doszklistkowych w odpowiednich odstępach czasowych. Jednak pomimo rewolucji w leczeniu AMD wysiękowego, kluczowym pozostaje pytanie o najbardziej efektywny terapeutycznie schemat dawkowania poszczególnych preparatów w konkretnych przypadkach klinicznych.

Schematy leczenia

Zasadniczo istnieją trzy schematy leczenia.

Schemat sztywny oparty na iniekcjach doszklistkowych w regularnych, zaplanowanych odstępach czasu (miesięcznych lub dwumiesięcznych). Wówczas lek podawany jest niezależnie od aktywności choroby. Wadą sztywnego schematu jest ryzyko nadmiernej liczby iniekcji, co w efekcie generuje dodatkowe koszty leczenia i zwiększa ryzyko ewentualnych powikłań[11,12].

Schemat PRN (pro re nata) ? w zależności od potrzeby (elastyczny). To model leczenia polegający na wykonaniu trzech comiesięcznych iniekcji preparatu anty-VEGF, a następnie regularnej kontroli okulistycznej i ewentualnej kontynuacji leczenia w zależności od stanu klinicznego. Wizyty kontrolne powinny odbywać się jak najczęściej, nie rzadziej niż co dwa miesiące. Wówczas lek podawany jest jedynie w przypadku, gdy stwierdza się cechy aktywności choroby (zmiany w morfologii siatkówki i/lub pogorszenie ostrości wzroku). Zaletą tego schematu jest możliwość zindywidualizowania leczenia pod kątem konkretnego pacjenta, bez konieczności powielania niepotrzebnych w danym momencie iniekcji[12,13]. Schemat ten wymaga jednak większego doświadczenia ze strony lekarza.

Schemat Treat and Extend, w którym po początkowej fazie intensywnej terapii, okres pomiędzy kolejnymi iniekcjami jest sukcesywnie wydłużany (jednorazowo o maksymalnie dwa tygodnie). W tym przypadku również istnieje możliwość zindywidualizowanego leczenia. Ponadto w znaczący sposób ograniczona zostaje liczba wizyt oraz iniekcji, przy jednoczesnym zapewnieniu długoterminowej kontroli nad stanem chorego. Schemat Treat and Extend jest obecnie najczęściej stosowanym modelem leczenia wysiękowego AMD na świecie ze względu na dobre efekty terapeutyczne, przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby kontroli, badań diagnostycznych i samych iniekcji[14].

Na podstawie większości badań klinicznych stwierdzono, że kluczowe dla pacjenta są trzy pierwsze comiesięczne iniekcje (dotyczy to wszystkich preparatów anty-VEGF). Wówczas pacjent osiąga największą poprawę ostrości wzroku. Podczas kolejnych iniekcji, niezależnie od schematu leczenia, pacjenci nie osiągają już dalszej poprawy widzenia[12,15]. Jednak należy pamiętać, że z punktu widzenia okulisty równie istotnym, a może i ważniejszym celem jest utrzymanie poziomu ?użytecznej? ostrości wzroku w długiej perspektywie leczenia.

Skuteczność leczenia wysiękowego AMD uzależniona jest od wielu parametrów. Przede wszystkim niezwykle istotne są wczesna diagnoza i pilne wdrożenie terapii anty-VEGF. Duże znaczenie ma również stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, lokalizacja i rodzaj zmiany (klasyczne czy ukryte CNV, obecność PED itp.). Niewątpliwie istnieją duże różnice osobnicze w tempie produkcji i eliminacji endogennego VEGF, jak również biodegradacji doszklistkowych preparatów anty-VEGF. Nie bez znaczenia wydaje się również obecność błon nasiatkówkowych czy trakcji witreoretinalnych, które utrudniają leczenie AMD. Wreszcie stan ogólny pacjenta, zwłaszcza obecność chorób sercowo-naczyniowych i stopień ich kontroli zdecydowanie wpływają na końcowe efekty leczenia (np. zwiększone ryzyko krwotocznego AMD) [16,17,18].

Badania kliniczne wykazały zmienną reakcję oczu na iniekcje doszklistkowe w zależności od genotypu pacjenta. Zaobserwowano duże zróżnicowanie częstości iniekcji pomiędzy poszczególnymi pacjentami w schemacie PRN, co dowodzi znacznej heterogenności populacji dotkniętej wysiękowym AMD. Zatem dla osiągnięcia maksymalnego efektu terapeutycznego kluczowym wydaje się właściwy dobór schematu w pierwszym roku leczenia [11,19,20].

Terapia ?elastyczna? daje możliwość zastosowania w zasadzie każdego schematu leczenia, optymalnego dla konkretnego pacjenta. W pewnych bardzo szczególnych sytuacjach (w przypadku doskonałej odpowiedzi na leczenie lub przy dużym ryzyku wystąpienia zaniku siatkówki), już po pierwszej iniekcji możemy kontynuować leczenie w schemacie PRN. Wreszcie istnieją przypadki bardzo agresywnego przebiegu choroby, kiedy pacjent wymaga przez długi okres comiesięcznych iniekcji.

Podsumowanie

Terapia ?elastyczna? umożliwia dopasowanie intensywności leczenia do naturalnego przebiegu choroby. Dzięki temu nie narażamy pacjenta na niepotrzebne iniekcje, związany z nimi często duży stres i ryzyko ewentualnych powikłań. Ponadto zmniejszamy ryzyko wystąpienia zaniku siatkówki, który może niekiedy być efektem nadmiernej terapii.
Reakcja pacjentów na leczenie jest różna w poszczególnych przypadkach, uwarunkowana indywidualnymi predyspozycjami oraz polimorfizmem objawów klinicznych. Zatem słuszna wydaje się konieczność dopasowania odpowiedniego schematu do indywidualnych potrzeb konkretnego pacjenta, co może okazać się kluczem do osiągnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Cursio C.A., Messinger J.D., Sloan K.R. i wsp. ?Subretinal drusenoid deposits in non-neovascular age-related macular degeration. Morphology, prevalence, topography and biogenesis model?. Retina 2013; 33: 265?276.
2. Wong T.I., Li X., Su X., et al. ?The Number and Distribution of People with Age-Related Macular Degeneration Worldwide?. ARVO 2013: 220-00065.
3. Nowak J. ?AMD ? The retinal disease with an unprecised ethiopathogenesis: in search of effective therapeutics?. Acta Pol. Pharm. 2014; 71: 900?916.
4. Klein R., Klein B.R., Tomany S.C. i wsp. ?Ten year incidence of age-related maculopathy and smoking and drinking: The Beaver Dam Eye Study?. Am. J. Epidemiol. 2002; 156: 589?598.
5. de Jong P.T. ?Mechanisms of disease?. N Engl J Med. 2006;355:1474-1485.
6. Grossinklaus H.E., Greek W.R. ?Choroidal neovascularization?. Am. J. Ophthalmol. 2004; 137: 496?503.
7. Tomany S.C., Wang J.J., van Leeuwen R. i wsp. ?Risk factors for incident agerelated macular degeneration: pooled findings from 3 continents?. Ophthalmology 2004; 111: 1280?1287.
8. Ferrara N., Davis-Smyth T. ?The biology of vascular endothelial growth factor?. Endocr Rev. 1997;18:1-20.
9. Wykoff C.C., Croft D.E., Brown D.M. i wsp. ?Prospective Trial of Treat-and-Extend versus Monthly Dosing for Neovascular Age-Related Macular Degeneration: TREX-AMD 1-Year Results?. Ophthalmology 2015; 122: 2514?2522.
10. Solomon S., Lindsley K., Krzystolik M. i wsp. ?Intravitreal bevacizumab versus ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: findings from a Cochrane Systematic Review?. Ophthalmology 2016; 123: 70?77.
11. Holz F., Amoaku W., Donate J. i wsp. ?Safety and efficacy of a flexible dosing regimen of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration: the SUSTAIN study?. Ophthalmology 2011; 118: 663?671.
12. Lalwani G., Rosenfeld P., Fung A. i wsp. ?A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study?. Am. J. Ophthalmol. 2009; 148: 43?58.
13. Ho A.C., Busbee B.G., Regillo C.D. i wsp. ?Twenty-four-month efficacy and safety of 0.5 mg or 2.0 mg ranibizumab in patients with subfoveal neovasc?
14. Regillo C.D., Busbee B.G., Ho A.C., Ding B., Haskova Z. Baseline Predictors of 12-Month Treatment Response to Ranibizumab in Patients With Wet Age-Related Macular Degeneration. Am. J. Ophthalmol. 2015; 160: 1014?1023.e2.
15. Chong V. ?Ranibizumab for the treatment of wet AMD: a summary of real-world studies?. Eye (Lond). 2016; 30: 270?286.
16. Schmidt-Erfurth U., Waldstein S., Deak G. i wsp. ?Pigment epithelial detachment followed by retinal cystoid degeneration leads to vision loss in treatment of neovascular age-related macular degeneration?. Ophthalmology 2015; 122: 822?832.
17. Warburton J., Margaron P., Simader C. i wsp. ?Predictive value of retinal morphology for visual acuity outcomes of different ranibizumab treatment regimens for neovascular AMD?. Ophthalmology 2016; 123: 60?69.
18. Muether P., Hermann M., Koch K. i wsp. Delay between medical indication to anti-VEGF treatment in agerelated macular degeneration can result in a loss of visual acuity?. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2011; 249: 633?637.
19. Holz F.G., Tadayoni R., Beatty S. i wsp. ?Multi-country real-life experience of anti-vascular endothelial growth factor therapy for wet age-related macular degeneration?. Br. J. Ophthalmol. 2015; 99: 220?226.
20. Holz F.G., Tadayoni R., Beatty S. i wsp. ?Determinants of visual acuity outcomes in eyes with neovascular AMD treated with anti-VEGF agents: an instrumental variable analysis of the AURA study?. Eye (Lond). 2016; 30: 1063?1071.

Artykuł Wysiękowe AMD ? który schemat leczenia wybrać? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jerzym Szaflikiem, właścicielem Centrum Mikrochirurgii Oka w Warszawie.

Wzrok jest określany, jako król zmysłów, to dzięki niemu odbieramy ze świata ponad 80 proc. bodźców. Jednocześnie zagraża mu wiele chorób, które rozwijają się wraz z wiekiem, jak zwyrodnienie plamki żółtej, zaćma, jaskra. Żeby je wcześnie wykryć i zapobiec utracie widzenia konieczne jest regularne badanie wzroku. Czy Polacy to robią?

Trzeba powiedzieć, że Polacy nie za bardzo dbają o oczy, ale ma to związek z tym, że ogólnie mają lżejsze podejście do swojego zdrowia niż mieszkańcy krajów Europy Zachodniej. Przeciętny Niemiec, Francuz, Szwed czy Norweg częściej odwiedza okulistę niż przeciętny Polak. Na szczęście w ostatnich latach ta sytuacja się bardzo poprawiła i cały czas się poprawia. Obserwujemy tu ogromny postęp zwłaszcza dzięki działaniom mediów ? telewizji, radia, prasy, które informują o zagrożeniach dla wzroku, o konieczności regularnych badań, nagłaśniają informacje o akcjach badań przesiewowych prowadzonych w kraju.

Pomimo tej poprawy wciąż duży odsetek Polaków ? szacuje się, ze ok. 65 proc. ? nie odwiedziło okulisty w ostatnim roku. A to przecież jest kluczowe we wczesnym wykrywaniu poważnych chorób oczu, które w większości przypadków w początkowej fazie często przebiegają bezobjawowo, bez żadnych dolegliwości. To sprawia, że pacjent do lekarza okulisty dociera zbyt późno, gdy stopień uszkodzeń narządu wzroku jest już zaawansowany, a leczenie jest bardziej skomplikowane i nie zawsze daje pożądane efekty. Czy ogólnopolskie działania, takie jak wprowadzona ostatnio przesiewowa ocena ryzyka niebezpiecznych chorób oczu ,organizowana przez Vision Express, może wpłynąć na poprawę tych statystyk?

Wszystkie badania przesiewowe wzroku mają ogromną wartość i są bardzo cenne. Jedynym warunkiem jest to, żeby miały wysoki poziom i dokładność. Jeżeli te badania spełniają normy badań przesiewowych, które są przecież określone, to z całą pewnością są bardzo ważne i bardzo potrzebne. A już jeśli chodzi o jaskrę, to absolutnie są jedną z niewielu rzeczywistych możliwości wczesnego jej wykrycia. To stwarza znacznie większe szanse na widzenie i na utrzymanie widzenia do końca życia. Zbyt późno rozpoznana jaskra jest zawsze bardzo niebezpieczna i trudna w leczeniu, a ryzyko wystąpienia ślepoty jest bardzo wysokie. Dlatego warto nagłaśniać w mediach informacje o takich kampaniach.

Co jeszcze możemy zrobić ? oprócz regularnych badań ? by dbać o wzrok i zapobiegać poważnym chorobom oczu? Czy jakieś nasze zachowania mogą zmniejszyć ryzyko schorzeń takich, jak AMD, zaćma, jaskra?

W profilaktyce chorób wzroku znaczenie ma ogólnie zdrowy tryb życia. Ale o oczy musimy również odpowiednio dbać. Trzeba np. spełniać wymagania dotyczące czasu pracy z bliska ? wtedy niezbędne jest robienie regularnych przerw, zwłaszcza gdy pracujemy przy komputerze. Konieczne jest również zapewnienie sobie odpowiednich warunków pracy, w tym odpowiedniego oświetlenia ? nie chodzi nawet o to, by było ono bardzo silne, ale odpowiednio dobrane i tak ustawione, żeby pracować w warunkach komfortu świetlnego.

Powinno się też pamiętać o stosowaniu okularów słonecznych, gdy jest zbyt duże nasłonecznienie. A poza tym ważne jest właściwe dobranie okularów korekcyjnych. Powinien to robić okulista po przebadaniu oczu. Niedopuszczalne jest natomiast kupowanie okularów na targu czy w aptece. Dotyczy to zwłaszcza pierwszych okularów do czytania ? źle dobrane mogą powodować różne powikłania, w tym bóle głowy, problemy z wyraźnym widzeniem.

Czy dieta ma znaczenie w profilaktyce chorób oczu?

Oczywiście. To, jak się odżywiamy wpływa m.in. na naczynia krwionośne, a oko jest narządem bardzo dobrze unaczynionym. Dlatego wszelkie czynniki decydujące o stanie naszych naczyń mają również wpływ na zdrowie oczu.

Chciałbym tu zwrócić jeszcze uwagę na jeden bardzo istotny czynnik ryzyka różnych chorób oczu, jakim jest palenie tytoniu. W badaniach prowadzonych w wielu ośrodkach udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że palenie jest bardzo niekorzystne i niebezpieczne dla wzroku. Nałóg tytoniowy ogólnie szkodzi organizmowi, ale oczom szczególnie. Osoby palące mają statystycznie wyższe ryzyko wystąpienia AMD, zaćmy, a także jaskry. Dlatego bardzo przestrzegamy przed paleniem.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł Badania przesiewowe oczu mają ogromną wartość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

?Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)?

Zmiana zasad finansowania leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, to znaczy zaniechanie finansowania w ramach jednorodnych grup pacjentów i wprowadzenie programu lekowego dedykowanego tym chorym jest niewątpliwie innowacją w okulistyce. Pierwsze miesiące działania programu stanowiły duże wyzwanie dla świadczeniodawców ze względu na ścisłe zasady leczenia. W pracy przedstawiono najważniejsze, uaktualnione wytyczne kwalifikacji, leczenia i monitorowania pacjentów.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w połowie 2008 roku zmienił zasady finansowania świadczeń zdrowotnych. Wprowadzono wtedy rozliczanie płatności ze świadczeniodawcami w oparciu o jednorodne grupy pacjentów (JGP) ? odpowiednie grupy pacjentów (rozpoznanie zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (Rewizja dziesiąta) ? ICD-10) zostały powiązane z procedurami terapeutycznymi (zabiegi zgodne z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ? ICD-9).

Konieczność dostosowania się do zmian demograficznych, rozwój nowych, kosztownych technologii medycznych, niesystematyczność leczenia drogimi procedurami w ramach JGP, długie listy pacjentów oczekujących na leczenie oraz konieczność rejestrowania skuteczności leczenia w skali kraju, spowodowały, że NFZ od połowy 2012 roku rozpoczął wyodrębnianie niektórych ściśle zdefiniowanych grup chorych i zmienił sposób ich finansowania. W tych przypadkach odbywa się ono w ramach świadczenia zwanego programem lekowym (PL). Jest to świadczenie gwarantowane, w którym leczenie odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych, w tym JGP. Do 1 maja 2016 roku rozpoczęto realizację 61 programów lekowych, w tym 21 onkologicznych.

Pierwszy program lekowy w okulistyce

?Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)? to pierwszy program lekowy w okulistyce. Jest on dedykowany konkretnej grupie pacjentów z aktywną wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, którzy mogą być leczeni iniekcjami doszklistkowymi leków antyangiogennych ? afliberceptem (Eylea?) lub ranibizumabem (Lucentis?). Podstawą prawną funkcjonowania PL jest obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2015 roku, a opis programu znajduje się w załączniku B.70 do tego obwieszczenia (uaktualniona wersja z 1 maja 2016 roku). Załącznik składa się z trzech kolumn. Pierwsza z nich dotyczy świadczeniobiorców; określono w niej grupę chorych, którzy mogą zostać zakwalifikowani do PL, ze szczególnym uwzględnieniem kryteriów włączenia i wyłączenia z leczenia. Zawarte są tam również definicje świadczeniodawcy oraz zespołu koordynacyjnego, który opiniuje zgłaszane wnioski. W drugiej kolumnie w dokładny sposób określono dawkowanie każdego z leków, które mogą być stosowane w PL, kryteria wstrzymania leczenia oraz zasady zamiany leku. Trzecia kolumna dotyczy sposobu monitorowania ? terminów kontroli i wykazu obowiązkowych oraz opcjonalnych badań diagnostycznych.

Kwalifikacja pacjentów do PL

Zgodnie z obowiązującą od 1 maja 2016 roku uaktualnioną wersją załącznika do PL kwalifikują się pacjenci z aktywną postacią wysiękowego AMD o powierzchni nie przekraczającej 12 tarcz nerwu wzrokowego, którzy spełniają wszystkie bez wyjątku kryteria włączenia. Schorzenie musi być udokumentowane w optycznej koherentnej tomografii (OCT) oraz w angiografii fluoresceinowej (AF) lub angio-OCT. Jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania AF, a lekarz zgłaszający pacjenta nie ma możliwości wykonania angio-OCT, to można odstąpić od tych badań pod warunkiem jednoznacznego wyniku OCT. Pacjenci leczeni w PL muszą też spełniać pozostałe kryteria: wiek powyżej 45. roku życia, ostrość wzroku w zakresie 0,8 do 0,1 (na tablicy Snellena lub ekwiwalent na tablicy ETDRS), brak dominującego wylewu krwi lub zaniku geograficznego. Pacjenci podpisują świadomą zgodę na udział w leczeniu. Powinni być też poinformowani o konieczności przestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych i podawania leków.

Leczenie jest gwarantowane zapisami PL, a jego czas zależy od decyzji lekarza prowadzącego opartej na ocenie aktywności choroby oraz braku kryteriów wstrzymania bądź wyłączenia z leczenia. Leczenie może być stosowane zarówno u pacjentów dotychczas nie leczonych, jak i stanowić kontynuację leczenia rozpoczętego w ramach grupy JGP, w procedurze B02 (lub komercyjnie) pod warunkiem spełniania w momencie rozpoczęcia leczenia kryteriów zgodnych z kryteriami kwalifikacji do PL oraz stwierdzenia skuteczności tego leczenia.

Do momentu zakwalifikowania pacjenta do PL badania diagnostyczne wykonywane i rozliczane są przez świadczeniodawcę zgodnie z procedurami JGP. Finansowanie leczenia wysiękowego AMD u pacjentów już zakwalifikowanych do PL dzieli się na trzy składowe. Ośrodki otrzymują za każdego pacjenta roczny ryczałt diagnostyczny w wysokości 39,36 punktu, który może być płatny z góry w jednej racie lub rozliczany cząstkowo, maksymalnie w 12 ratach. Drugą składową stanowi kwota płatna za każdą iniekcję doszklistkową, która zależna jest od wyboru trybu leczenia i wynosi 2 punkty dla procedury ambulatoryjnej, a 9 punktów dla hospitalizacji w trybie jednodniowym. Ostatnia składowa to kwota za substancję czynną, płatna zgodnie z fakturą. Wszystkie składowe płatności za PL są przekazywane świadczeniodawcom przez NFZ, z tym, że substancje czynne są finansowane przez Ministra Zdrowia za pośrednictwem NFZ.

Leki w programie lekowym

Lekarz prowadzący ma możliwość wyboru jednego z dwóch leków zarejestrowanych do stosowania w PL, przy czym schemat podawania musi być zgodny z opisem programu lekowego.

W przypadku wybrania afliberceptu, w pierwszym roku leczenia pacjent jest leczony w schemacie proaktywnym. Oznacza to, że otrzymuje on 3 comiesięczne (28, ewentualnie + 7 dni) iniekcje doszklistkowe leku (po 2 mg), a następnie iniekcje co 2 miesiące. Reaktywny schemat leczenia ranibizumabem zakłada comiesięczne (28, ewentualnie + 7 dni) dawki leku (po 0,5 mg) do momentu uzyskania maksymalnej poprawy widzenia lub braku aktywności choroby, a następne dawki podawane są w schemacie PRN (pro re nata). Leczenie w drugim i kolejnych latach jest jednakowe dla obu leków i oparte na schemacie PRN. Natomiast schemat podawania leków pacjentom, którzy kontynuują leczenie rozpoczęte wcześniej powinien być dostosowany do etapu leczenia, na jakim znajduje się pacjent.

W razie braku efektu stosowania jednego leku, możliwa jest zamiana na drugi, ale lekarz prowadzący ma obowiązek wystąpienia o zgodę do Zespołu Koordynacyjnego, załączając opis dotychczasowego leczenia i propozycję schematu podawania drugiego leku. W przypadku obu leków, niezależnie od etapu leczenia, nie powinny być one podawane, gdy wystąpią działania niepożądane lub pojawią się kryteria wstrzymania bądź wykluczenia.

Kryteria wyłączenia

Pacjenci, u których doszło do znacznego pogorszenia stanu klinicznego pomimo leczenia, powinni mieć wstrzymane leczenie w PL. Podstawowe kryterium to pogorszenie widzenia do wartości 0,05, bądź o co najmniej 6 linii na tablicy Snellena (30 liter na tablicy ETDRS) w stosunku do poprzedniego badania. W tych przypadkach pacjenci powinni zostać zbadani ponownie po 30 i 60 dniach i w razie utrzymywania się tego stanu, należy wyłączyć ich z PL. Pozostałe kryteria wstrzymania leczenia to: niepodlegający normalizacji wzrost ciśnienia śródgałkowego do co najmniej 30 mm Hg, przedarcie siatkówki, wylew podsiatkówkowy zajmujący co najmniej 50% zmiany i obejmujący centrum dołka, planowana operacja wewnątrzgałkowa, brak aktywności choroby (dotyczy afliberceptu od II roku leczenia, a ranibizumabu od I roku leczenia).

Załącznik B.70 określa też dokładnie kryteria wyłączenia z PL. Obok wspomnianego wyżej utrzymującego się przez ponad 2 miesiące znacznego spadku ostrości wzroku, obejmują one: nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą, czynne zakażenie oka lub jego okolic, czynne, ciężkie zapalenie wnętrza gałki ocznej, okres ciąży i karmienia piersią, wystąpienie działań niepożądanych uniemożliwiających dalsze leczenie, przedarciowe odwarstwienie siatkówki lub otwór plamki (3. lub 4. stadium wg Gassa) oraz wycofanie przez pacjenta zgody na dalsze leczenie. Należy podkreślić, że PL to świadczenie gwarantowane i pacjent może być z niego wyłączony tylko w przypadku wystąpienia jednej z powyższych sytuacji.

Zgłoszenia do programu lekowego

PL realizowany jest we wszystkich województwach. Prawo do leczenia pacjentów z wysiękowym AMD w PL otrzymały te ośrodki, które miały wcześniej doświadczenie z leczeniem tego schorzenia w ramach grupy JGP (B02). Wysokość kontraktów zawartych przez NFZ zależy od liczby pacjentów z AMD leczonych w poprzednich latach.

W okresie pierwszych 6 miesięcy działania PL, zgłoszono do niego ponad 10 tysięcy pacjentów, a właściwie oczu, bo każde zgłoszenie do PL dotyczy jednego oka, więc pacjenci z wysiękowym AMD obu oczu mogą być zgłaszani do PL ?podwójnie? (dla każdego oka osobno). Rycina 1 przedstawia mapę administracyjną Polski, na którą naniesiono stan zgłoszeń do PL w dniu 15 maja 2016 roku.

Oczywiście liczba zgłoszeń nie jest jednoznaczna z liczbą leczonych pacjentów, choćby dlatego, że część wniosków jest opiniowana negatywnie. Odsetek odrzuconych wniosków waha się w poszczególnych województwach od 4,6% do 21,5%, chociaż w zdecydowanej większości nie przekracza 10%. Rycina 2 przedstawia wydruk z elektronicznego systemu monitorowania programów terapeutycznych (SMPT), na którym widoczny jest stan realizacji PL.

Zasadność leczenia

Kilkuosobowy Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem (Zespół) ma za zadanie między innymi nadzorować zasadność leczenia w ramach PL. Każdy z członków Zespołu systematycznie opiniuje zgłaszane wnioski. Najczęstsze przyczyny odsyłania wniosków do uzupełnienia to nieczytelne wyniki badań lub niezgodność załączonych skanów ze zgłoszeniem. Przyczynami odrzucenia wniosków są najczęściej brak aktywności w badaniach dodatkowych, związany z rozwiniętą blizną tarczowatą oraz obecność wylewu krwi lub zaniku geograficznego, które przekraczają połowę całej zmiany. Ryciny 3-5 przedstawiają przykładowe skany badań dodatkowych z wniosków, które zostały odrzucone w procesie kwalifikacji.

Monitorowanie pacjentów leczonych w PL opiera się na wizytach kontrolnych, które odbywają się w miesięcznych lub dwumiesięcznych odstępach w zależności od etapu leczenia. Każda wizyta monitorująca powinna zostać wpisana do systemu SMPT. Analiza całego wprowadzonego do systemu materiału pozwoli w przyszłości potwierdzić skuteczność obecnego lub zmodyfikować schemat leczenia.

Podsumowanie

Reasumując, wprowadzenie PL dedykowanego pacjentom z wysiękowym AMD niewątpliwie poprawiło dostępność do skutecznej terapii dużej grupie pacjentów. Pozwoli to uniknąć nagminnej w poprzednich latach sytuacji, gdy iniekcje podawane były w zbyt dużych odstępach czasowych ze względu na ogromną liczbę leczonych. Obecnie zakwalifikowanie do PL narzuca pacjentowi rygor zgłaszania się na systematyczne kontrole i zabiegi, a lekarzowi prowadzącemu analogicznie ? rygor badania i podawania leku zgodnie z harmonogramem. Z drugiej strony, konieczność monitorowania dużej grupy pacjentów w odstępach jedno- lub dwumiesięcznych oraz podawania iniekcji ściśle według schematu powoduje, że liczba leczonych musi być ograniczona możliwościami lokalowymi, sprzętowymi i kadrowymi ośrodka, a także limitem środków przyznanych na PL dla konkretnego świadczeniodawcy.

Artykuł Od teorii do praktyki ? program lekowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi wyzwanie dla lekarzy okulistów. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (Age-related macular degeneration, AMD) to jedna z najczęstszych przyczyn nieodwracalnej utraty widzenia w populacji osób powyżej 60 r.ż. Obecnie schorzenie to dotyczy ponad 25 milionów ludzi na całym świecie(1,2). Stopniowe uszkodzenie siatkówki centralnej prowadzi do pogarszania widzenia, zniekształcenia widzianych przedmiotów, trudności w czytaniu i wykonywaniu codziennych czynności. Pacjenci podają krzywienie się linii prostych w centralnym polu widzenia przy zachowaniu prawidłowych ich kształtów na obrzeżach (metamorfopsje) i mroczek w centrum pola widzenia, postrzegany jako stopniowo powiększająca ciemna plama. Objawom tym towarzyszy spadek ostrości wzroku, utrata poczucia kontrastu i osłabienie widzenia barwnego. W początkowym okresie choroby na dnie oka obserwowane są pojedyncze druzy, przegrupowania barwnika i niewielkie zmiany zanikowe. Z czasem choroba może rozwinąć się w kierunku tzw. zaniku geograficznego (postać sucha) lub neowaskularyzacji naczyniówkowej (choroidal neovascularization, CNV), zwanej także błoną neowaskularną (postać wysiękowa)(1,2,5). Zanik geograficzny i błona neowaskularna mogą współwystępować u jednego pacjenta, również w tym samym oku.

Postać sucha AMD jest postacią pojawiającą się częściej, dotyczy 80-90 proc. wszystkich przypadków. Postać wysiękowa występuje u 10-20 proc. chorych. Ta ostatnia, mimo że występuje rzadziej, jest groźniejsza, ponieważ może w krótkim czasie spowodować znaczne obniżenie ostrości wzroku. Podział ten ma również znaczenie praktyczne, ponieważ dostępne obecnie na świecie leczenie ma zastosowanie jedynie w postaci wysiękowej(2).

W Polsce liczbę chorych szacuje się na 1,2 mln(1). Potrojenie liczby zachorowań ma nastąpić w ciągu najbliższych 25 lat, co związane jest z procesem starzenia się społeczeństwa(6). Zachorowalność wzrasta z wiekiem: w grupie osób między 55. a 64. rokiem życia wynosi od 2,8 do 14,4 proc., a powyżej 85. roku życia od 26,6 do 46,5 proc. Pięcioletnia zachorowalność (tj. liczba świeżych epizodów choroby, które wystąpiły w danej populacji w określonym przedziale czasowym) również rośnie z wiekiem. Dla osób między 43. a 54. rokiem życia wynosi ona 3,6 proc., a powyżej 75. roku życia ? 23,3 proc.(2).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia AMD jest wiek. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania populacyjne wykazały wzrost zachorowalności na tę chorobę u osób po 50. roku życia. Zachorowalność na AMD jest najczęstsza wśród osób rasy białej, kobiet o jasnej barwie tęczówek. Prawdopodobnie większa ilość melaniny w siatkówce zwiększa możliwość usuwania wolnych rodników tlenowych przez komórki nabłonka barwnikowego, a przez to chroni przed rozwojem zaawansowanego AMD.

Znaczenie czynników dziedzicznych jest także udokumentowane. Znany jest fakt zwiększonej częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny chorego(2). Liczne badania wykazały rodzinne występowanie AMD oraz 100 proc. współwystępowanie tej choroby u bliźniąt homozygotycznych.

Do rozwoju choroby przyczyniają się cztery główne mechanizmy: lipofuscynogeneza ? czyli tworzenie się w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki barwnika lipofuscyny, co spowodowane jest stresem oksydacyjnym; tworzenie druzów ? nierozpuszczalnych złogów umiejscowionych między nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE, retinal pigment epithelium), a leżącą pod nim błoną Brucha; lokalny proces zapalny; oraz tworzenie nowych, patologicznych naczyń naczyniówki ? neowaskularyzacja naczyniówkowa(2,7,8).

DIAGNOSTYKA

Do diagnostyki zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, poza badaniem klinicznym, służą badania dodatkowe: angiografia fluoresceinowa, gdzie po dożylnym podaniu środka kontrastowego obserwuje się jego przepływ w naczyniach siatkówki, oraz optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT), pozwalająca na bardzo szczegółowe zobrazowanie centralnego obszaru siatkówki i uwidocznienie wszelkich patologicznych struktur rozwijających się w jego obrębie. Najprostszym, przesiewowym badaniem stanu czynnościowego plamki jest tzw. test Amslera, który pacjent może wykonać samodzielnie. Test przeprowadza się dla każdego oka osobno. Polega on na obserwacji z odległości 30 cm tzw. siatki Amslera ? kwadratu o boku 10 cm podzielonym siatką linii przecinających się co 5 mm. Ryc.1a przedstawia obraz widziany zdrowym okiem. Przy patologiach plamki żółtej powstają nieprawidłowości obrazu w postaci mroczków lub zniekształceń w centralnej części kwadratu. (Ryc. 1b)

LECZENIE

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi bardzo trudne zagadnienie dla lekarzy okulistów. Na świecie prowadzonych jest wiele randomizowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych, które oceniają bezpieczeństwo i efektywność dostępnych obecnie leków. Testuje się także nowe preparaty, nie mające jeszcze zastosowania klinicznego. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Jest to leczenie jedynie objawowe, które poprzez zamknięcie lub ograniczenie przecieku z patologicznych, nowo powstałych naczyń naczyniówki, spowalnia proces degeneracji siatkówki centralnej, a tym samym utratę widzenia przez pacjenta.

W 1989 roku dwie  grupy naukowców niezależnie od siebie wyizolowały czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (waskulotropinę) ? substancję będącą najsilniejszym regulatorem neowaskularyzacji, zarówno fizjologicznej, jak i patologicznej(3). Następnie wyizolowane zostały kolejne czynniki wzrostu, należące do tej samej rodziny: VEGF-A, VEGF-B, VEGF- C, VEGF-D. VEGF stał się doskonałym markerem w wysiękowej postaci AMD.

Pierwszy inhibitor VEGF-A, zarejestrowany w leczeniu wysiękowego AMD, to pegaptanib sodu. Jest to aptamer blokujący izoformę 165. 0,3 mg tego preparatu podawano w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Lek ten okazał się bezpieczny ? powikłania występowały w 0,6-1,0 proc. ? oraz stosunkowo efektywny ? po dwóch latach kontynuowania leczenia u 59 proc. chorych nie doszło do znacznego pogorszenia ostrości wzroku (utrata mniej niż 15 liter), nastąpiło ono jedynie u 6 proc. chorych (badanie VISION)(3,9).

W styczniu 2007 roku w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano do użycia kolejny nieselektywny preparat ? ranibizumab, blokujący wszystkie aktywne izoformy VEGF-A. Lek ten podawany jest w dawce 0,5 mg w iniekcjach do ciała szklistego. Jest to fragment rekombinowanego przeciwciała monoklonalnego o masie 48 kDa i krótkim czasie półtrwania w ciele szklistym (2-4 dni). Wszystkie krążące cząsteczki VEGF są blokowane w mechanizmie reakcji antygen ? przeciwciało. Wyniki terapii okazały się bardziej obiecujące, niż w przypadku pegaptanibu sodu (badania kliniczne MARINA i ANCHOR)(9).

Początek leczenia ranibizumabem to trzy comiesięczne iniekcje 0,5 mg leku (tzw. faza wysycenia). Ilość kolejnych iniekcji i czas pomiędzy nimi zależy od efektów terapii. W badaniu PIER w 24-miesięcznym okresie obserwacji były one podawane co trzy miesiące. Obecnie uważa się, że ilość i czas pomiędzy kolejnymi iniekcjami zależy od ostrości wzroku oraz grubości centralnej siatkówki w badaniu OCT(3,4,9).

Bewacyzumab jest rekombinowanym humanizowanym monoklonalnym przeciwciałem o masie 149 kD, które również łączy się ze wszystkimi izoformami VEGF-A. Jest to lek zarejestrowany w 2004 roku przez amerykańską Komisję d/s Żywności i Leków (FDA) jako leczenie pierwszego rzutu w nowotworach jelita grubego. Bewacyzumab w leczeniu wysiękowej postaci AMD podawany jest w dawce 1,25 mg w postaci iniekcji do ciała szklistego. Lek ten stosowany jest w okulistyce ?off label? ? tzn. poza wskazaniami rejestracyjnymi, na odpowiedzialność lekarza. Jego skuteczność i bezpieczeństwo podawania zostało ocenione w badaniach CATT i IVAN(3,9). Stosowanie bewacyzumabu może wiązać się z wystąpieniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony układu krążenia.

Najnowszym preparatem, zarejestrowanym do użycia w wysiękowej postaci AMD w roku 2013 w krajach UE jest aflibercept. Jest to białko fuzyjne o masie 110 kDa. Jest ono zbudowane z części Fc przeciwciała ludzkiego IgG1, oraz domeny wiążącej receptory VEGF1 i VEGF2. Wiąże on wszystkie izoformy VEGF-A i VEGF-B oraz łożyskowy czynnik wzrostu ? PlGF. Jego wysokie powinowactwo do VEGF powoduje, że czas działania w oku jest dłuższy, co umożliwia rzadsze podawanie iniekcji przy zachowaniu efektu porównywalnego z comiesięcznym podawaniem ranibizumabu. Aflibercept podawany jest w postaci iniekcji do ciała szklistego w dawce 2 mg. Skuteczność i bezpieczeństwo afliberceptu i ranibizumabu porównane zostały w dwóch randomizowanych badaniach VIEW1 i VIEW2(9). Wykazały one, że skuteczność leczenia obydwoma preparatami jest porównywalna, natomiast liczba iniekcji afliberceptu niezbędna do uzyskania tego samego efektu jest znacznie mniejsza(3).

Obecnie zalecany schemat leczenia afliberceptem, opracowany przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne, jest następujący: przez trzy pierwsze miesiące co miesiąc podawana jest jedna iniekcja, następnie kolejne iniekcje podawane są co dwa miesiące. Po pierwszych 12 miesiącach terapii można wydłużyć odstęp między dawkami, zależnie od ostrości wzroku oraz wyników badań dodatkowych(4).

W leczeniu wysiękowej formy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem mimo stosowania powtarzanych iniekcji preparatów anty-VEGF u około 25 proc. pacjentów nie uzyskano poprawy widzenia ani zatrzymania postępu choroby. Grupa ta to tzw. ?non responders? ? pacjenci nie odpowiadający na leczenie. Mechanizm wystąpienia oporności na podawane leczenie nie jest całkowicie wyjaśniony. Dotychczas nie istnieje także jeden uniwersalny schemat w leczeniu tych chorych. Podejmowano próby połączenia iniekcji doszklistkowych z terapią fotodynamiczną lub brachyterapią, lub zwiększania dawki stosowanego preparatu anty-VEGF. Według niektórych doniesień skuteczne może być podawanie na zmianę ranibizumabu z bewacyzumabem lub afliberceptem w kolejnych iniekcjach (tzw. ?switching therapy?)(10).

Leczenie wysiękowego AMD w chwili obecnej pozostaje leczeniem objawowym i polega na wielokrotnie podawanych do ciała szklistego iniekcjach preparatów anty-VEGF. Jednakże nowe, poddawane badaniom klinicznym substancje terapeutyczne ukierunkowane są na blokowanie innych niż VEGF punktów uchwytu, takich jak: PDGF ? płytkopochodny czynnik wzrostu (w fazie badań jest preparat Fovista, pierwsze doniesienia wykazują skuteczność tego preparatu w połączeniu z ranibizumabem), integryny czy lipidy bioaktywne. Nowo opracowany preparat Squalamina będzie dostępny w postaci kropli do oczu.

Bardzo duże nadzieje wiązane są z próbami zastosowania terapii genowej w wysiękowej postaci AMD. Umożliwiłaby ona nie tylko opóźnienie rozwoju choroby, ale przede wszystkim zahamowanie jej na poziomie komórkowym, przed doprowadzeniem do nieodwracalnego zniszczenia centralnej części siatkówki.

tekst Dr n. med. Agnieszka Kamińska, Dr n. med. Dorota Romaniuk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie II Wydziału Lekarskiego WUM

Bibliografia:

1. Nowak J.Z., Bienias W.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem(AMD): etiopatogeneza i strategie terapeutyczne. Postepy Hig. Med. Dośw. (Online) 2007; 61:83-94
2. Jankowska-Lech I., Grabska-Liberek I., Krzyżewska-Niedziałek A., Pietruszyńska M.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? choroba starzejących się społeczeństw. Postępy Nauk Medycznych, 2013; 12: 868-873
3. Figurska M.: Postępy w leczeniu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Okulistyka po Dyplomie 2013, nr 5.
4. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem: stan na dzień 30.09.2014. www.pto.org.pl
5. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B. et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol 1995; 39(5): 367-374 (ISSN: 0039-6257).
6. Kałużny B.J.: Epidemiologia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002;2:5-8.
7. SanGiovanni J.P., Chew E.Y., Clemons T.E. et al.: The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No. 20. Arch Ophthalmol 2007; 125(5): 671-679 (ISSN: 0003-9950).
8. Wiktorowska-Owczarek A., Nowak J.Z.: Patogeneza i profilaktyka AMD: rola stresu oksydacyjnego i antyoksydantów. Postępy Hig. Med. Dośw. (online) 2010; 64: 333-334
9. www.clinicaltrials.gov
10. Ehlken C., Jungmann S., Böhringer D., Agostini H.T., Junker B., Pielen A.: Switch of anti-VEGF agents is an option for nonresponders in the treatment of AMD. Eye (2014) 28, 538-545

Artykuł Leki anty-VEGF w leczeniu wysiękowej postaci AMD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Omuleckim, Kierownikiem I Katedry i Kliniki Chorób Oczu UM w Łodzi, Prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jakie choroby oczu stanowią największy problem w Polsce?

Te, z którymi najczęściej mamy do czynienia: jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, czyli AMD, oraz zaćma, która dotyczy wielu osób w starszym wieku. Zabieg usunięcia zaćmy to obecnie najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny na świecie.

Polska okulistyka jest na światowym poziomie, jeśli chodzi o możliwości leczenia?

Tak. Po 1990 roku nastąpił bardzo szybki rozwój polskiej okulistyki, zarówno jeśli chodzi o wdrażanie nowych metod leczenia zachowawczego, jak i chirurgię. Dzięki kontaktom polskich okulistów z najlepszymi ośrodkami w Europie Zachodnie i w USA udało się wdrożyć najnowsze metody leczenia. Zmiana finansowania opieki zdrowotnej umożliwiła pozyskanie sprzętu diagnostycznego i operacyjnego, który wcześniej był niedostępny. Można śmiało powiedzieć, że jeśli chodzi o wykształcenie kadr okulistycznych oraz posiadany sprzęt, to znajdujemy się w miejscu porównywalnym do krajów wysoko rozwiniętych.

Jakie są największe sukcesy, którymi może pochwalić się polska okulistyka?

Obecnie znajdujemy się w światowej czołówce, jeśli chodzi o techniki leczenia operacyjnego zaćmy i chirurgii szklistkowo-siatkówkowej. Świadczy o tym m.in. liczba publikacji i doniesień w renomowanych czasopismach, która bardzo wzrosła od 1990 roku. Klinika prof. Szaflika była jednym z kilku pierwszych ośrodków w Europie, gdzie zaczęto przeprowadzać zabiegi usunięcia zaćmy przy użyciu lasera femtosekundowego.

Jak wygląda w Polsce leczenie jaskry?

Na całym świecie jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty. Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze: krople obniżające ciśnienie w oku, a gdy to nie jest dostatecznie skuteczne i zmiany postępują, musi być wdrożone leczenie operacyjne. Mamy w tej chwili bardzo wiele metod laserowej i chirurgicznej terapii. Największym problemem jest skuteczna wykrywalność jaskry, która jest chorobą podstępną. Pacjenci często zgłaszają się zbyt późno do lekarza, gdy choroba jest już na bardzo zaawansowanym etapie, z dużym zanikiem nerwu wzrokowego. Dlatego najważniejsza jest kontrola pacjentów po 45.-50. roku życia, tak aby było jak najmniej przypadków z późno rozpoznaną jaskrą. Osoby po 50. roku życia przynajmniej raz w roku powinny mieć wykonywane badania kontrolne narządu wzroku. Niestety, wiedza na ten temat nie jest dostateczna: zbyt mało pacjentów odwiedza okulistów, dlatego jaskra jest często wykrywana zbyt późno. Przy obecnej organizacji służby zdrowia i trudności z dostępnością do okulisty w ramach finansowania przez NFZ, nie widać szans na zmianę. W większości poradni są kilkumiesięczne kolejki na wizyty. Natomiast leczenie operacyjne jaskry traktuje się jak sprawę pilną i na ogół nie trzeba na nie czekać.

Również leczenie w Polsce AMD nie jest doskonałe?

Jeśli chodzi o leczenie AMD, to niestety problemem są kolejki. Jedyną skuteczną metodą leczenia są doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF. Do tej pory finansowanie leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem odbywało się w ramach kontraktu ogólnego dla szpitali, dlatego możliwości leczenia były uzależnione od ogólnych możliwości kontraktowania w konkretnych oddziałach. Jeśli w danym ośrodku wykonywano dużo zabiegów, to ubywało kontraktu na leczenie innych schorzeń. Obecnie ta sytuacja ma się zmienić. Jest już zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia program lekowy dla AMD. Mam nadzieję, że poprawi on dostępność do leczenia.

Kiedy nowy program ma wejść w życie?

Trwają prace dotyczące wyboru ośrodków prowadzących leczenie, powołania komisji kwalifikujących pacjentów do terapii oraz opracowania szczegółowego postępowania i wyceny tej procedury. Myślę, że program ma szansę być wdrożony we wrześniu. Nie znamy jeszcze pewnych szczegółów, na razie nie wiemy, jak wielu pacjentów będzie mogło być leczonych, jak będzie wyglądać kwestia finansowania, czy ono się zwiększy i czy nie będzie to kosztem obniżenia finansowania kontraktów na pozostałe usługi okulistyczne.

Ogromnym problemem jest też leczenie zaćmy: na operację czeka się około dwóch lat?

W województwie łódzkim, gdzie pracuję, kolejki są dwuletnie, a w niektórych ośrodkach nawet dłuższe. To nie jest dobra sytuacja ? nie tylko dlatego, że na zabieg czekają osoby, które widzą bardzo źle, co utrudnia im funkcjonowanie. Pacjenci niekiedy tracą wzrok z powodu innych chorób, które w tym czasie nie są diagnozowane i leczone. To duży problem. Polska jest krajem o jednym z najniższych w Unii Europejskiej wskaźników liczby wykonywanych operacji w przeliczeniu na milion mieszkańców. Jesteśmy daleko za Czechami czy Słowacją. Obecnie w Polsce jest wykonywanych około 180 tys. operacji zaćmy rocznie. Po to, żeby nie było kolejek, należałoby dwukrotnie zwiększyć liczbę operacji. Sądzę, że mamy w Polsce dostateczną liczbę specjalistów, ośrodków i sprzętu, aby wykonywać dwa razy więcej zabiegów. Niestety, nie ma na to pieniędzy.

Co pan mówi pacjentowi, wiedząc, że powinien mieć jak najszybciej przeprowadzony zabieg, a musi czekać dwa lata?

Ministerstwo Zdrowia kwalifikuje pacjentów jako przypadki stabilne lub pilne, ale w przypadku zaćmy jest to bardzo mało precyzyjne. W wielu ośrodkach kolejki działają w sposób bezwzględny, tzn. pacjent otrzymuje informację, że termin zabiegu jest za 2-3 lata. Nie ma ścisłych wytycznych, w jakich przypadkach kolejkę należałoby skrócić. W moim ośrodku przyjęliśmy zasadę, że są trzy grupy osób, którym przyspieszamy termin. Pierwsza to osoby z innymi jednostki chorobowymi, np. z cukrzycą, jaskrą, AMD, u których obecność zaćmy uniemożliwia dalszą diagnostykę lub leczenie tych chorób. W przypadku np. pacjenta ze zmianami spowodowanymi retinopatią cukrzycową, gdy nie ma możliwości obejrzenia dna oka z powodu zaćmy, nie ma możliwości wykonania badań diagnostycznych i zastosowania laseroterapii. Jest to wskazanie do pilnego działania, gdyż inaczej pacjent może nieodwracalnie stracić wzrok. Druga grupa to osoby, które mają w obu oczach bardzo niską ostrość wzroku, która całkowicie uniemożliwia im samodzielne życie. Trzecia to młodzi ludzie, czynni zawodowo, którym zaćma uniemożliwia wykonywanie pracy zawodowej. Trudno dopuścić do sytuacji, żeby młody człowiek pozostawał na zwolnieniu lub był bezrobotny z powodu zaćmy.

A te dwa lata oczekiwania dla ?zwykłego? pacjenta jest bezpieczne?

Nie. Jeśli zaćma dotyczy obu oczu to uniemożliwia pacjentowi normalne funkcjonowanie. Jest jednak też aspekt chirurgiczny: im zaćma jest bardziej zaawansowana, tym wyniki operacyjne są gorsze, dochodzi do większej liczby powikłań. Zaćma występuje w kilku postaciach. Początkowo mówimy o tzw. zaćmie korowej, jądrowej lub torebkowej, co określa lokalizację zmętnień. W przypadku zaćmy jądrowej dochodzi do zmętnienia i stwardnienia jądra soczewki. Przybiera ona najpierw barwę żółtą, potem żółtobrązową, brunatną, a w skrajnych przypadkach prawie czarną. Silne zbrunatnienie soczewki świadczy o dużej twardości jądra, co przysparza chirurgowi problemów operacyjnych i powoduje większą liczbę powikłań. Zaćmy operowane w Polsce są zwykle znacznie bardziej zaawansowane niż w krajach Zachodniej Europy. Tam pacjenci operowani są wcześniej, mając lepszą ostrość wzroku. Rzadko chirurdzy z Niemiec, Anglii czy Skandynawii widzą pacjentów z zaćmą dojrzałą czy brunatną, która w Polsce jest dość powszechna.

Pojawił się też pomysł dopłacania pacjentów do operacji zaćmy?

Dotyczy to soczewek ponadstandardowych, tzw. premium. To dwie grupy soczewek. Pierwsza to soczewki toryczne, które pozwalają skorygować przedoperacyjną wadę wzroku w postaci niezborności (astygmatyzmu). Są one jednak 5-10 razy droższe niż soczewki standardowe. Drugi rodzaj to soczewki wewnątrzgałkowe, które umożliwiają pacjentowi dobre widzenie na różne odległości ? zarówno w dal, jak i z bliska. Są to soczewki wieloogniskowe i akomodujące. Ich koszt jest jeszcze wyższy. Według mojej wiedzy nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który by je finansował. W Polsce to też nie jest możliwe, dlatego pojawił się pomysł dopłat, tak aby pacjenci, którzy chcą je mieć, opłacili różnicę w kosztach takiej operacji. Świadomość pacjentów stale rośnie i coraz częściej wiedzą oni, że takie soczewki istnieją. Na razie jednak nie ma możliwości dopłat do soczewek ponadstandardowych w ramach kontraktów z NFZ.

W Polsce jest wystarczająca liczba okulistów?

Tak. W przeliczeniu na milion mieszkańców liczba okulistów jest jedną z najwyższych w Europie. Dlatego nie możemy powiedzieć, że jest nas za mało. Jest jednak nierównomierne rozmieszczenie kadr okulistycznych i problem organizacji służby zdrowia. Są rejony w Polsce, gdzie okulistów jest za mało, a są i takie, gdzie ich liczba jest wystarczająca ? to przede wszystkim miasta, w których znajdują się uniwersytety medyczne.

Czy poza brakiem finansowania polska okulistyka ma jeszcze problemy?

Tak. Borykamy się z funkcjonowaniem dyżurów okulistycznych. Obecnie każdy oddział okulistyczny, który ma podpisany kontrakt z NFZ, jest zobowiązany do pełnienia całodobowego ?dyżuru?, czyli całodobowej opieki nad pacjentem. Powoduje to, że na oddziały okulistyczne zgłaszają się tłumy pacjentów, którzy powinni być leczeni w poradniach. A nie są, gdyż musieliby miesiącami czekać w kolejkach, które są jeszcze dłuższe po wprowadzeniu obowiązku posiadania skierowania do okulisty. Przestała istnieć możliwość skorzystania w nagłych sytuacjach z poradni: pacjent, który ma pilną sprawę, nie idzie do lekarza rodzinnego po skierowanie, tylko od razu do szpitala. Jest tam wielu pacjentów, którzy wymagają pomocy i zwykle jeden lekarz, który zajmuje się zarówno izbą przyjęć, jak i oddziałem okulistycznym. To bardzo niedobra sytuacja. Pacjenci przychodzą na dyżur często z prostymi sprawami, które powinny być leczone w poradni. Różnica jest taka, że jeśli pacjent przychodzi do poradni, NFZ musi za to zapłacić. Gdy przychodzi do szpitala, NFZ traktuje go jak pacjenta obsługiwanego bezpłatnie, w ramach działania izby przyjęć.

Wprowadzenie skierowań miało skrócić kolejki do okulisty?

Trudno sobie wyobrazić, żeby pacjent, któremu coś wpadło do oka, najpierw szedł po skierowanie do lekarza rodzinnego, a potem ustawiał się w kolejce do okulisty, skoro wizyta będzie za kilka miesięcy. Ten system po prostu działa źle. Zarówno konsultant krajowy, jak Polskie Towarzystwo Okulistyczne, protestowali przeciwko wprowadzaniu skierowań do okulisty, niestety nie zostało to wysłuchane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Światowe leczenie, niskie finansowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niniejszy artykuł prezentuje jedne z najczęściej występujących dolegliwości oczu: ich etiologię, objawy oraz możliwości leczenia.

Alergiczne zapalenie spojówek

Alergiczne zapalenie spojówek jest skutkiem IgE zależnej nadwrażliwości na alergen, czyli nadwrażliwości typu I. Po wniknięciu drażniących alergenów dochodzi do ich związania z przeciwciałami IgE eksponowanymi przez receptory komórek tucznych i bazofilów. W wyniku tego związania z komórek tucznych i bazofilów zostają uwolnione mediatory zapalne, takie jak: histamina, leukotrieny czy aktywatory kinin. Związki te są odpowiedzialne za objawy reakcji alergicznej. Dziedziczną skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE rozpoznających niektóre alergeny występujące w środowisku nazywamy atopią.

Według różnych szacunków alergiczne zapalenie spojówek dotyka od 10 do 50 proc. populacji. Często współistnieje z innymi chorobami alergicznymi. W zależności od czasu trwania rozróżniamy sezonowe i całoroczne alergiczne zapalenie spojówek. Jeśli zapaleniu spojówek towarzyszy reakcja zapalna rogówki, mówimy o łagodniejszym ? wiosennym (VKC), lub bardzo ciężkim ? atopowym zapaleniu spojówki i rogówki (AKC). Atopowe zapalenie spojówki i rogówki prowadzi do bliznowacenia spojówki, zrostów spojówki powiekowej ze spojówką gałkową, bliznowacenia rogówki i w konsekwencji do znacznego osłabienia widzenia. Należy wspomnieć również o olbrzymiobrodawkowym zapaleniu spojówek, będącym reakcją nadwrażliwości spojówki powiekowej na drażnienie złogami śluzu lub osadami białkowymi na soczewkach kontaktowych czy protezach ocznych.

Objawy

Pacjent z alergicznym zapaleniem spojówek najczęściej skarży się na symetryczne, obustronne pieczenie, zaczerwienienie, uczucie piasku pod powiekami, łzawienie oczu oraz świąd. W badaniu obserwujemy przekrwienie i obrzęk spojówek oraz nasiloną w różnym stopniu reakcję brodawkową spojówki. Często dolegliwościom tym towarzyszą objawy alergicznego nieżytu nosa. Objawy jednostronne czy duża ilość ropnej wydzieliny zmniejszają prawdopodobieństwo alergicznego podłoża dolegliwości.

Leczenie

Podstawową zasadą leczenia alergii jest unikanie czynnika wywołującego dolegliwości. Należy również minimalizować działanie czynników mogących nasilać dyskomfort, np. dymu tytoniowego, wiatru, suchego powietrza. Regularne stosowanie kropli nawilżających zmniejsza ilość alergenów w worku spojówkowym oraz łagodzi podrażnienia powierzchni oka. Ulgę w dolegliwościach mogą przynieść zimne okłady na powieki lub schłodzone krople do oczu. Nie należy stosować okładów z herbaty czy ziół, ponieważ są silnymi alergenami.

Podstawą leczenia są leki podawane w formie kropli ocznych. Pacjentowi można zalecić dospojówkowe leki przeciwhistaminowe, jak: emedastyna, lewokabastyna. Odwracalnie blokują one receptory histaminowe w spojówce i powiekach, zmniejszając świąd, pieczenie, obrzęk spojówek i nadmierne wydzielanie łez. W formie kropli do oczu dostępne są stabilizatory mastocytów, hamujące ich degranulację i zmniejszające tym samym stężenie mediatorów zapalnych: kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodu oraz lodoksamid. Dysponujemy również preparatami łączącymi w sobie działanie przeciwhistaminowe i stabilizujące wobec mastocytów: olopatadyna, ketotifen, epinastyna oraz azelastyna. W łagodnych alergicznych zapaleniach spojówek nie powinno stosować się dospojówkowych preparatów steroidowych.

W zapaleniach przebiegających z zajęciem rogówki dysponujemy: deksametazonem, fludrokortyzonem, fluorometolonem, octanem fluorometolonu oraz prednizolonem. Czasem wykorzystywane są również leki będące immunomodulatorami, wpływające na aktywność limfocytów T i cytokiny pozapalne.

Do stosowania na skórę powiek zaleca się pimekrolimus w kremie lub takrolimus w maści. W ciężkich postaciach zapalenia spojówki i rogówki można zalecić robione 2% krople z cyklosporyny. Dyskusyjne pozostaje stosowanie leków OTC obkurczających naczynia, zawierających nafazolinę lub tetryzolinę.

Jeżeli objawom ocznym alergii towarzyszą inne objawy ogólne lub jeśli objawy oczne są bardzo silnie wyrażone, można rozważyć wdrożenie leczenia ogólnego lekami: przeciwhistaminowymi, kortykosteroidami lub cyklosporyną. Rejestracje do ogólnego podawania w alergicznym zapaleniu spojówek posiadają: bilastyna, cefyryzyna oraz lewocetyryzyna, a jeśli alergiczne zapalenie spojówek towarzyszy alergicznemu zapaleniu błony śluzowej nosa: feksofenadyna, loratadyna i rupatadyna. Cyklosporyna zarezerwowana jest dla leczenia AKC o ciężkim przebiegu, grożącym utratą widzenia. W przypadku udokumentowanych alergii na pyłki roślin, roztocza, alergeny zwierząt i mikrogrzybów, można zaproponować pacjentowi immunoterapię swoistą ? odczulanie.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? AMD

AMD zyskało status choroby cywilizacyjnej. W krajach rozwiniętych jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku u pacjentów po 50. roku życia. Jest to postępująca choroba zwyrodnieniowa plamki żółtej ? obszaru siatkówki odpowiedzialnego za widzenie centralne. Choroba ma wieloczynnikowe podłoże, m.in.: genetyczne, środowiskowe, zaburzenia układu odpornościowego, zaburzenia metaboliczne poszczególnych warstw siatkówki, stres oksydacyjny. W siatkówce gromadzi się lipofuscyna ? produkt upośledzonego metabolizmu lizosomalnego komórek nabłonka barwnikowego siatkówki. Tworzą się druzy, czyli nieprawidłowe złogi między nabłonkiem barwnikowym siatkówki a błoną Brucha. Siatkówka narażona jest na przewlekły stan zapalny i stres oksydacyjny. Nabłonek barwnikowy siatkówki staje się hiperpigmetyczny lub zanika. Może pojawić się neowaskularyzacja poddołkowa (CNV), której konsekwencją są: przeciek płynu z patologicznych naczyń, surowicze uniesienie plamki, krwotoki podsiatkówkowe oraz tworzenie się blizn w plamce.

AMD dzieli się na postać zanikową (suchą) oraz wysiękową (mokrą), w której występuje CNV. Znacznie częściej, bo u około 85 proc. chorych, występuje sucha postać AMD.

Objawy

Choroba dotyczy obojga oczu, ale objawy pojawiają się w różnym czasie i są różnie nasilone. Najczęściej pierwszymi zgłaszanymi przez pacjentów dolegliwościami są zaburzenia widzenia z bliska. Chorzy skarżą się na krzywiące się linie czytanego tekstu, pojawianie się plam, mroczków w centrum widzenia. Z czasem również przy patrzeniu w dal pojawia się krzywienie obrazu, czyli metamorfopsje. Pacjenci zgłaszają stałą plamę przed okiem, problemy z rozpoznawaniem twarzy. W postaci wysiękowej powodem wizyty okulistycznej może być znacząca utrata widzenia w zajętym oku.
W monitorowaniu przebiegu choroby wykorzystywany jest test Amslera (wykonywany przez pacjenta w domu), badanie optycznej koherentnej tomografii (OCT), angiografię fluoresceinową (AF) oraz angiografię z zielenią indocyjaniny (ICG).

Leczenie suchego AMD

Podstawą leczenia suchego AMD jest eliminacja czynników ryzyka (palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze), odpowiednia dieta oraz suplementacja. Zróżnicowana dieta powinna zawierać zielone warzywa, owoce, ryby morskie, orzechy, oleje roślinne. Dostępne suplementy diety mają za zadanie wzmocnić układ antyoksydacyjny oczu. Mogą zawierać pigmenty plamkowe: luteinę, zeaksantynę lub mezo-ksantynę; wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3; jony metali: cynk, mangan, miedź, selen; witaminy C, E oraz glutation.

Leczenie wysiękowego AMD

Od 2000 r. w walce z CNV stosuje się terapię fotodynamiczną ? PDT. Leczenie polega na dożylnym podaniu werteporfiny wychwytywanej przez śródbłonek patologicznych naczyń, a następnie miejscowym naświetlaniu laserem diodowym, co powoduje aktywację leku i niszczenie nieprawidłowych naczyń. Uznaje się, że przyczyną neowaskularyzacji w wysiękowej postaci AMD jest zaburzona równowaga między czynnikami proangiogennymi, np. czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń VEGF a czynnikami antyangiogennymi.

Na polskim rynku dostępne są przeciwciała monoklonalne anty-VEGF podawane w iniekcjach doszklistkowych: bewacizumab stosowany na zasadach off-label oraz ranibizumab posiadający rejestrację okulistyczną. Od niedawna dostępna jest również aflibercept ? lek biologiczny będący receptorem pułapką dla VEGF.

Artykuł Wybrane dolegliwości oczu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Okulistyka w naszym kraju – rozmowa z prof. Jerzym Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyrektorem Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego.

Panie profesorze, jak wygląda polska okulistyka na tle świata?

Polskiej okulistyki nie musimy się wstydzić w stosunku do okulistyki światowej. Poziom finansowania medycyny w Polsce jest relatywnie niski, jednak procedury okulistyczne były wycenione w sposób rozsądny, co pozwoliło na rozwój okulistyki ? może nie w dynamiczny, ale w racjonalny sposób. Poziom świadczeń okulistycznych w Polsce jest porównywalny z poziomem świadczeń okulistycznych w Europie. Niepokojące są zmiany, które następują w finansowaniu procedur okulistycznych w ostatnim czasie, szczególnie, jeśli chodzi o zaćmę. Zaniżona została wycena procedur i nadal mówi się o ich obniżaniu, a to grozi istotnym pogorszeniem standardu usług okulistycznych. Nie można oczekiwać, że w istotnie obniżonych przez NFZ cenach procedur da się utrzymywać dotychczasowy poziom świadczenia. Oczywiście można doprowadzić do sytuacji, że procedura będzie tańsza, ale musi to odbić się na standardzie, a po przekroczeniu pewnej granicy przynosić straty szpitalne.

Generalne poziom usług okulistycznych w Polsce jest dobry, porównywalny z europejskim, natomiast główny problem to dostępność usług.

Jak długo trzeba czekać np. na operację zaćmy?

Czas oczekiwania na planowy zabieg operacyjnego usunięcia zaćmy jest różny w różnych województwach i ośrodkach okulistycznych w Polsce, waha się od 3 lat do 1,5 roku. W naszym szpitalu czas oczekiwania na operację zaćmy jest poniżej średniej krajowej.

Można powiedzieć, że to jeszcze taki okres bezpieczny dla pacjenta?

Niestety nie. W zaćmie jest wyjątkowa sytuacja: nie da się przewidzieć, jaki będzie postęp choroby. Bywają pacjenci, u których funkcja widzenia jest upośledzona w niewielki sposób i taki stan utrzymuje się długo. U innych pacjentów z nieznacznie upośledzonej ostrości wzroku po 3-4 miesiącach dochodzi do drastycznego pogorszenia.

Kwestia dostępności do usług okulistycznych jest głównym problemem okulistyki w Polsce. Czas oczekiwania na planowe procedury okulistyczne, jak np. zabieg zaćmy, przekraczający rok, jest niedopuszczalny. Taka zwłoka powoduje, że część pacjentów, u których można by wykonać zabieg bez większego ryzyka, stają się pacjentami wysokiego ryzyka.

Niepokojąca jest też inna sprawa: otóż NFZ nakłada na podmioty okulistyczne obowiązek prowadzenia list oczekujących. Bardzo niebezpieczne dla pacjentów jest realizowanie list oczekujących na procedury, w których czekanie powoduje drastyczne pogorszenie szans na widzenie. Myślę tu o zwyrodnieniu plamki związanej z wiekiem ? AMD. W formie wysiękowej to schorzenie postępuje bardzo szybko i powoduje nieodwracalną ślepotę. Jest stosunkowo krótki okres pomiędzy zaobserwowaniem pierwszych zmian polegających na krzywieniu się obrazu, a nieodwracalnym upośledzeniem widzenia z czarną plamą w środku, przez co pacjent nie jest w stanie samodzielnie funkcjonować, nalać wody do szklanki czy samodzielnie zjeść posiłek.

Ile trwa taki okres?

3-4 miesiące, pół roku? Trudno jednoznacznie określić. Wiadomo jednak, że wydłużanie okresu między zaplanowanym zabiegiem podania iniekcji do gałki ocznej, bo taka jest w tej chwili nowoczesna metoda leczenia, a wykonaniem tego zabiegu, działa na niekorzyść pacjenta i może doprowadzić do sytuacji, że zabieg nie będzie miał sensu, bo pacjent i tak straci wzrok.

NFZ nakłada obowiązek na podmioty okulistyczne wpisywania pacjentów na listy oczekujących, nawet w sytuacji, gdy podmioty te nie mają możliwości, by pomóc pacjentom w przewidywalnym terminie. Pacjenci zapisywani na listy oczekujących mają pewne poczucie bezpieczeństwa. Natomiast naprawdę są w bardzo niebezpiecznej sytuacji i odpowiedzialność za to zaczyna spadać również na lekarza czy szpital, który zapisuje pacjenta na tę listę. W Klinicznym Szpitalu Okulistycznym sytuacja jest szczególnie trudna, ponieważ wykonujemy bardzo dużo tego typu zabiegów. Pacjenci ci wymagają potem latami permanentnego leczenia: co miesiąc muszą być kontrolowani, czy ich stan się poprawił, czy trzeba podać kolejny zastrzyk, czy można z tym poczekać. W naszym szpitalu mamy ponad 800 takich pacjentów, którzy muszą być pod stałą opieką. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, ile zabiegów co miesiąc będziemy musieli u nich wykonać.

Jak długo musi czekać nowa osoba w Klinicznym Szpitalu Okulistycznym, by dostać się na zabieg w przypadku AMD?

Praktycznie nie jesteśmy w stanie nikogo przyjąć nowego do takiego zabiegu, bo mamy tylu własnych pacjentów. Jeśli będziemy prowadzić taką listę oczekujących, to możemy z góry założyć, że ci pacjenci nie zostaną w porę zaopatrzeni.

To gdzie pacjenci powinni się udać?

To pytanie nie powinno być skierowane do mnie. Ja mogę powiedzieć, że 800 pacjentami, których mamy, staramy się opiekować jak najlepiej. Jeśli któryś z nich nie wymaga już opieki, to włączamy do leczenia kolejnego pacjenta. Ale nie możemy tworzyć listy oczekujących, bo pacjenci będą mieli poczucie, że ponosimy pewną współodpowiedzialność za ich leczenie. Jako dyrektor tego szpitala, jak również lekarze tego szpitala, nie możemy na siebie wziąć takiej współodpowiedzialności.
Są za małe nakłady w systemie na okulistykę. Nie jest to tylko problem okulistyki: dotyczy to również innych specjalności. Zdaję sobie sprawę z tego, że nie jesteśmy krajem bogatym i że trzeba szukać takich rozwiązań, by racjonalizować wydatki również w ochronie zdrowia. Jednak to nie szpitale i nie lekarze powinni racjonalizować. Oni wykonują swoje zadania zgodnie z zasadami etyki, w przekonaniu, że głównym i podstawowym ich obowiązkiem jest pomagać pacjentom.

Pacjent z AMD nie powinien jednak na zabieg czekać…

Podam przykład. Zgadzam się z tym, że musi być opracowany standard postępowania administracyjnego. Natomiast muszą być też racjonalnie zabezpieczone odstępstwa od standardu. Mam w pamięci nieprzyjemne dla nas zdarzenie: zgłosiła się do nas pacjentka ze zwyrodnieniem plamki związanej z wiekiem. Pacjentka nie spełniała normy, która obowiązuje w standardzie: miała mniej niż 50 lat. 50 lat to ogólnie przyjęta granica, zwykle pacjenci są dużo starsi. Jak się jednak okazuje, może się zdarzyć, że choroba wystąpi u kogoś przed 50. rokiem życia. Nam pozostaje wtedy skierować do płatnika wniosek o wyrażenie zgody na takie leczenie. Skierowaliśmy do płatnika prośbę o wyrażenie zgody na zaopatrzenie tej pacjentki w związku z ewidentnie występującym schorzeniem.

Jaka była odpowiedź NFZ?

Uzyskaliśmy odpowiedź, że nie jest to możliwe, bo pacjentka nie spełnia warunków zawartych w standardzie postępowania. My jesteśmy instytucją publiczną, obowiązują nas pewne zasady i nie możemy wykonywać procedur, za które nie dostaniemy od NFZ pieniędzy, bo jako dyrektor szpitala byłbym pociągnięty do odpowiedzialności za to, że narażam szpital na straty.

Kolejny problem: zdarzają się pacjenci, którzy wymagają kilku procedur, a my możemy uzyskać z NFZ środki tylko za jedną. Rozwiązujemy to w ten sposób, że wykonujemy te procedury i nie uzyskujemy za nie pieniędzy w NFZ. Są jednak przepisy i procedury, których nie możemy łamać, by nie znaleźć się w konflikcie z NFZ. Staramy się dbać o pacjentów, niemniej jednak czasem napotykamy na duże trudności, by świadczyć im to, co im się, jako pacjentom, należy. NFZ chce za swoje trudności organizacyjne i finansowe zrzucać odpowiedzialność na szpitale i lekarzy. To tworzy bardzo złą atmosferę. Jestem długo lekarzem, obserwuję ostatnio, że zamiera szacunek, jakim jeszcze niedawno był darzony lekarz przez pacjenta, ponieważ tworzy się złą atmosferę, w której odpowiedzialność za wiele problemów próbuje się zrzucić na lekarzy. Najłatwiej mówić o rzeczach negatywnych, te pozytywne nie są atrakcyjne.

Właśnie dlatego zaczęliśmy naszą rozmowę od tego, że polscy lekarze i polska okulistyka są na światowym poziomie. Rzeczywiście w Polsce są wykonywane wszystkie nowoczesne zabiegi okulistyczne?

Możemy powiedzieć, że jesteśmy w stanie wykonać wszystko, co wykonuje się na świecie na poziomie zbliżonym do światowego. Problem polega na tym, że ilościowo tych procedur jest za mało w stosunku do potrzeb.

Niestety, próbuje się rozwiązywać pewne problemy w sposób korzystny dla określonej grupy ludzi, nie uwzględniając obiektywnych faktów. Myślę tu np. o wycenie procedury operacji zaćmy. Niedawno w prasie zaczęły ukazywać się artykuły, które opierały się na informacjach NFZ o tym, że procedury leczenia zaćmy są przeszacowane, i że można je wykonać za niższą cenę.

I dzięki temu będzie można ich wykonać więcej?

Jako przykład podawano Czechy, Słowację: że tam procedury leczenia zaćmy są tańsze. To nadużycie. Nie wiem, na ile osoby, które takie informacje rozpowszechniały, miały świadomość, że są one nieścisłe. Inaczej kalkulowane były procedury w Czechach, inaczej w Polsce. W Czechach pewnych kosztów nie uwzględniono, co w konsekwencji spowodowało, że cena czeska, niższa niż polska, była niekompletna. Nie jestem przeciw temu, by racjonalizować ceny. Były jednak osoby czy instytucje, w których interesie leżało to, by ceny obniżyć, bo chciały znaleźć się w systemie. Szczególnie duże podmioty, które są instytucjami międzynarodowymi, mogą na jakiś czas zejść z ceny, bo i tak będzie im się to opłacać. Później jednak będą domagać się lepszej wyceny. Warto, by NFZ zdawał sobie z tego sprawę.

Ostatnio bardzo dyskutowana jest też kwestia współpłacenia pacjenta, np. za ponadstandardowe soczewki przy operacjach zaćmy. Co pan profesor sądzi na ten temat?

To bardzo złożona sprawa. Jeśli chodzi o procedury okulistyczne, to współpłacenie wydaje się być uzasadnione. Nie może jednak dotyczyć jednej procedury w jednej specjalności. Wprowadzenie dopłat w całym systemie wymaga bardzo szczegółowego uregulowania, bo może postawić część pacjentów w gorszej sytuacji. Dziś obowiązuje nas zasada, że NFZ pokrywa koszty całej procedury. Uważam jednak, że racjonalne byłoby stworzenie możliwości dopłacania. Z punktu widzenia pacjenta to ważna sprawa.

Artykuł Nie mamy się czego wstydzić – okulistyka w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.