Każdego roku w Polsce kilkanaście tysięcy osób przechodzi amputację kończyn. To doświadczenie, które dla wielu oznacza moment graniczny – nagłą zmianę sprawności, codzienności i sposobu funkcjonowania. W kwietniu w ramach Miesiąca Świadomości Amputacji eksperci z Fundacji Poland Business Run i Fundacji Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu podejmują działania, aby zmienić sposób, w jaki się o tym mówi – z narracji straty na opowieść o powrocie do życia, samodzielności i możliwościach

Amputacje kończyn należą do jednych z najpoważniejszych doświadczeń zdrowotnych, które mimo swojej skali pozostają w dużej mierze poza głównym nurtem debaty publicznej. Każdego roku w Polsce kilkanaście tysięcy osób traci kończyny – najczęściej w wyniku powikłań chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroby układu krążenia czy choroby onkologiczne, ale także na skutek urazów.

To zdarzenie, które w jednej chwili zmienia całe życie. Amputacja oznacza konieczność nauczenia się od podstaw wielu czynności, które wcześniej były oczywiste – poruszania się, funkcjonowania w przestrzeni publicznej, wykonywania codziennych obowiązków. To również moment, w którym zmienia się sposób postrzegania własnego ciała, a często także relacji społecznych i zawodowych. Wciąż jednak zbyt rzadko mówi się o tym, co dzieje się po zakończeniu leczenia szpitalnego. Tymczasem to właśnie ten etap – powrót do codzienności – bywa najtrudniejszy i najbardziej wymagający.

– Amputacja nie jest końcem leczenia, ale początkiem procesu, który obejmuje wszystkie obszary życia człowieka. To moment, w którym szczególnie ważne staje się wsparcie – fizyczne, psychiczne i społeczne – mówi Agnieszka Pleti, prezeska Fundacji Poland Business Run.

Powrót do życia jako proces

Współczesne podejście do rehabilitacji coraz wyraźniej podkreśla, że jej celem nie jest wyłącznie przywrócenie sprawności fizycznej. Równie istotne jest przygotowanie człowieka do funkcjonowania w rzeczywistości, która uległa zmianie. Powrót do życia po amputacji oznacza odbudowę samodzielności, poczucia kontroli i możliwości podejmowania decyzji.

– Osoby po amputacji bardzo często mierzą się nie tylko z ograniczeniami fizycznymi, ale także z pytaniami o przyszłość – jak żyć, jak pracować, jak odnaleźć się w społeczeństwie. Te kwestie wymagają kompleksowego wsparcia – podkreśla Agnieszka Pleti.

Właśnie dlatego tak ważne jest, by rozwijały się inicjatywy, które zmieniają sposób myślenia o amputacji. Jednym z najważniejszych promotorów takiego podejścia w Polsce jest Fundacja Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu w Krakowie powołana przez Fundację Poland Business Run jako element długofalowego wsparcia osób po amputacjach.

Centrum stanowi unikatowy w skali kraju model pracy z pacjentem – łączący różne obszary rehabilitacji i wsparcia w jednym miejscu. Jego działalność opiera się na współpracy zespołu specjalistów, którzy wspólnie prowadzą pacjenta przez kolejne etapy powrotu do sprawności.

– Naszym celem jest wspieranie pacjentów w odzyskiwaniu samodzielności i przygotowaniu ich do funkcjonowania w codziennym życiu. Pracujemy nad sprawnością fizyczną, ale także nad pewnością siebie i adaptacją do nowych warunków – mówi Anna Orzechowska, Prezeska Fundacji Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu.

Programy realizowane w Centrum obejmują m.in. fizjoterapię, przygotowanie do korzystania z protezy, trening funkcjonalny oraz wsparcie psychologiczne. Ważnym elementem są intensywne turnusy rehabilitacyjne, które pozwalają na skoncentrowaną pracę nad konkretnymi celami i przyspieszenie procesu powrotu do sprawności.

– Rehabilitacja musi być osadzona w realnym życiu. Dlatego przygotowujemy pacjentów do konkretnych sytuacji – poruszania się w przestrzeni publicznej, wykonywania codziennych czynności, podejmowania aktywności. To właśnie te elementy decydują o jakości życia po amputacji – dodaje.

Kwiecień jako moment zmiany społecznej świadomości

Miesiąc Świadomości Amputacji, organizowany w Polsce od trzech lat przez Fundację Poland Business Run i Fundację Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu jako „Pomarańczowy Kwiecień”, jest inicjatywą mającą na celu zwiększenie wiedzy oraz zmianę sposobu postrzegania amputacji.

W jego ramach w całym kraju realizowane będą działania o charakterze edukacyjnym, społecznym i aktywizującym. Obejmą one inicjatywy skierowane zarówno do osób po amputacjach, jak i ich bliskich oraz do szerokiej opinii publicznej. Program Miesiąca koncentruje się na pokazywaniu życia po amputacji – jako procesu, który wiąże się nie tylko z wyzwaniami, ale przede wszystkim z powrotem do aktywności i spełnionego życia.

– Zależy nam na tym, aby zwiększać świadomość i pokazywać, że amputacja nie przekreśla możliwości. Przy odpowiednim wsparciu większość osób wraca do aktywnego życia – mówi Anna Orzechowska.

Zmiana narracji jako wspólne wyzwanie

Budowanie świadomości wokół amputacji wymaga zmiany języka i sposobu opowiadania o tym doświadczeniu. Amputacja mimo wielu wyzwań, jakie ze sobą niesie, nie oznacza wykluczenia i końca życia. Może stać się źródłem siły i nowych doświadczeń.

To zmiana, która wymaga zaangażowania wielu środowisk – medycznych, społecznych i biznesowych – oraz tworzenia rozwiązań, które odpowiadają na potrzeby pacjentów. Miesiąc Świadomości Amputacji stanowi ważny krok w tym kierunku, budując przestrzeń do rozmowy, edukacji i zmiany społecznego postrzegania tego doświadczenia.

Fundacja Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu została powołana do życia w 2018 roku przez Fundację Poland Business Run, by wspierać osoby po amputacjach. ZwB prowadzi specjalistyczny ośrodek w Krakowie, który stanowi unikatowe w skali Polski miejsce kompleksowego wsparcia osób po amputacjach oraz z niepełnosprawnościami narządu ruchu. Jego wyjątkowość polega na połączeniu w jednym ośrodku różnych obszarów rehabilitacji i wsparcia, które w tradycyjnym systemie są często rozproszone. Ponadto jest jedynym miejscem w kraju, które zrzesza tak wielu specjalistów z obszaru rehabilitacji po amputacji.

Centrum oferuje interdyscyplinarną opiekę zespołu specjalistów, obejmującą fizjoterapię, konsultacje medyczne, wsparcie psychologiczne oraz przygotowanie do korzystania z protez i funkcjonowania w codziennym życiu. Programy rehabilitacyjne realizowane są w formule indywidualnie dopasowanych planów oraz intensywnych turnusów, które umożliwiają skoncentrowaną pracę nad powrotem do sprawności i samodzielności.

Istotą działania Centrum jest kompleksowe podejście, w którym rehabilitacja nie jest celem samym w sobie, lecz elementem szerszego procesu powrotu do aktywnego życia. Ośrodek koncentruje się na przygotowaniu pacjentów do realnych wyzwań codzienności – poruszania się w przestrzeni publicznej, wykonywania codziennych czynności, powrotu do aktywności społecznej i zawodowej. Działalność Centrum obejmuje również edukację oraz rozwój kompetencji specjalistów, przyczyniając się do podnoszenia standardów rehabilitacji w Polsce.

Fundacja Poland Business Run od lat angażuje się w pomoc osobom zagrożonym wykluczeniem społecznym, szczególnie tym z niepełnosprawnościami ruchowymi. Łącząc siły z biznesem oraz sektorem publicznym, skutecznie działa na rzecz realnych zmian w lokalnych i globalnych społecznościach. Realizuje projekty charytatywne, edukacyjne, zdrowotne i sportowe, które wspierają społeczną odpowiedzialność biznesu i motywują do pomagania. W ramach działalności Fundacja dofinansowuje m.in. protezy, rehabilitację oraz wsparcie psychologiczne, a także realizuje projekty społeczne i edukacyjne. Wniosek o wsparcie Fundacji w postaci dofinansowania protezy, wózka, sprzętu ortopedycznego i sportowego czy specjalistycznej rehabilitacji można znaleźć tutaj.

Artykuł Zmienić sposób myślenia o amputacji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarze w szpitalach w Otwocku i Krakowie przeprowadzili cztery replantacje rąk w trakcie jednej nocy. W Polsce codziennie jeden do czterech szpitali pełnią dyżury do wykonywania takich zabiegów u dzieci oraz dorosłych pacjentów – poinformowało Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Replantacja to ponowne zespolenie całkowicie amputowanej części ciała.

Cztery replantacje rąk przeprowadzono w dwóch polskich szpitalach: Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym CMKP im. prof. A. Grucy w Otwocku oraz 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką SP ZOZ w Krakowie.

Operowani pacjenci pochodzili z Radomska, Karpacza, Katowic i Józefowa pod Radomiem. Konieczna była koordynacja między ośrodkami. Ponieważ zdarzeń było więcej, dyżurni lekarze – prof. CMKP Marcin Złotorowicz w szpitalu w Otwocku i lek. Paweł Maleta w Krakowie – musieli uzgadniać między sobą, dokąd mają być skierowani pacjenci, by możliwie jak najszybciej otrzymali pomoc.

– To pierwszy taki przypadek, gdy podczas jednej nocy aż czterech dorosłych pacjentów potrzebowało replantacji ręki, czyli zespolenia całkowicie odciętej kończyny – powiedział prof. Jarosław Czubak, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego CMKP im. prof. A. Grucy.

Podkreślił, że nie zawsze replantacja jest możliwa. – Gdy tkanki są zmiażdżone w dużym stopniu, nie da się przywrócić ich ciągłości. Replantacja to niezwykle skomplikowany zabieg wymagający zespolenia kości, ścięgien, naczyń i nerwów – wyjaśnił.

Rocznie przeprowadza się ok. 170 replantacji po urazowych amputacjach rąk w Polsce. Codziennie wyznaczonych jest w kraju od jednego do czterech ośrodków, które pełnią dyżur replantacyjny. – W sumie 11 szpitali przyjmuje zgłoszenia dotyczące amputacji kończyn górnych z terenu całego kraju – powiedział prof. Czubak.

To szpitale m.in.: w Trzebnicy, Poznaniu, Szczecinie, Krakowie (dwa ośrodki), Wrocławiu, Otwocku, Piekarach Śląskich i Białymstoku.

Gdy pacjent zostaje zakwalifikowany do replantacji, natychmiast organizowany jest jego transport do dyżurującego ośrodka, często za pośrednictwem Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. W tym czasie zespół operacyjny przygotowuje się do przyjęcia chorego.

Prof. Czubak podkreślił, że w operacji kluczowy jest czas. Po 8 godzinach następują nieodwracalne zmiany. Nerwy obwodowe są bardziej odporne. Palce można przyszyć nawet po 24 godzinach zimnego niedokrwienia.

Ważne jest także, by amputowany fragment ciała był odpowiednio zabezpieczony, dlatego powinien być umieszczony w worku z solą fizjologiczną, a potem, wraz z tym workiem włożony do pojemnika z płynem chłodzącym. Koniecznie trzeba zabezpieczyć tkanki przed bezpośrednim kontaktem z lodem, bo w czasie długiego transportu łatwo doprowadzić do odmrożeń, szczególnie palców w amputowanej dłoni. To z kolei może spowodować martwicę z odmrożenia, przebiegającą wzdłuż palca – inaczej niż martwica z niedokrwienia, która przebiega w poprzek.

Pożądana temperatura płynu chłodzącego to ok. 4 stopnie Celsjusza. Żeby ją utrzymać przez cały czas podróży, zespół karetki powinien mieć ze sobą zapas kostek lodu. (PAP)

akar/ agz/

Artykuł Cztery replantacje rąk w trakcie jednej nocy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak | Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, CSK MSWiA w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii naczyniowej

Wśród schorzeń będących przedmiotem zainteresowania chirurgii naczyniowej uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych znajdują badania w kierunku zwężenia tętnic szyjnych oraz tętniaków aorty brzusznej. Oba schorzenia rozwijają się długo, nie dając dolegliwości. Pierwsze ich objawy mogą stanowić zagrożenia dla zdrowia i życia. W przypadku zwężenia tętnic szyjnych mogą wystąpić objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki, z najgroźniejszym powikłaniem ? udarem niedokrwiennym. U chorych z tętniakami aorty brzusznej pierwszym objawem może być jego pęknięcie z zagrażającym życiu krwotokiem.

Blaszka miażdżycowa będąca najczęściej przyczyną zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej stwarza ryzyko udaru niedokrwiennego w mechanizmie zatorowym. Jej fragmenty lub fragmenty skrzepliny na niej powstającej, przenoszone z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych, mogą powodować ich niedrożność, wywołując objawy przemijającego niedokrwienia mózgu bądź ciężkie udary niedokrwienne, będące przyczyną kalectwa lub zgonu. Ze względu na powierzchowne położenie tętnica szyjna jest łatwo dostępna dla badania ultrasonograficznego. Rozpoznanie objawowego lub bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającego 70 proc. stanowi wskazanie do zastosowania jednej z metod pierwotnej lub wtórnej profilaktyki udaru niedokrwiennego: farmakologicznej lub dwóch metod operacyjnych ? klasycznego udrożnienia albo angioplastyki z implantacją stentu.

W Europie stwierdza się 1 100 000 nowych udarów rocznie. 10?15 proc. chorych doznaje udaru z powodu bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. Czy rzeczywiście są to zwężenia bezobjawowe? Oczywiście nie. Z wielu badań wynika, że każda blaszka miażdżycowa umiejscowiona w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest źródłem mikrozatorów, a im większy stopień zwężenia, tym większe ryzyko występowania mikrozatorów obwodowych. Niewielkie fragmenty blaszek miażdżycowych lub skrzeplin przemieszczające się z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych początkowo pozostają nieme, ale kumulacja tych mikrozatorów może powodować nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Wyniki badania ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) wykazały, że obecność mikrozatorowości w tętnicy szyjnej, ocenianej za pomocą dopplerowskiego badania przezczaszkowego, zwiększa 2,5-krotnie częstość występowania udaru niedokrwiennego i przemijającego niedokrwienia mózgu i aż 5-krotnie występowanie udaru niedokrwiennego. Dane te wyraźnie wskazują na to, że bezobjawowe zwężenia tętnic szyjnych tak naprawdę nie są bezobjawowe i dlatego w tych przypadkach uzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych.

Zalecenia dotyczące prowadzenia badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych znalazły się w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (2017 r.). Wskazania do prowadzenia badań istnieją u chorych obciążonych czynnikami ryzyka miażdżycy, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, tętniakami aorty, palaczy tytoniu i osób z wywiadem rodzinnym chorób tętnic. Zlecaną metodą obrazowania jest ultrasonografia. Poza zastosowaniem jednej z metod pierwotnej profilaktyki, chorzy zostają objęci programem leczenia farmakologicznego i eliminacji czynników ryzyka miażdżycy, co wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenie śmiertelności z tego powodu. Towarzystwa naukowe zalecają prowadzenie badań przesiewowych w wybranej grupie chorych. Potwierdzają to najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. W Polsce badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych do tej pory nie prowadzono.

Tętniaki aorty brzusznej są drugim schorzeniem, w którym istnieje uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych. Celem jest wczesne wykrycie i zapewnienie możliwości przeprowadzenia bezpiecznej operacji po przygotowaniu chorego. Taki sposób postępowania ma za zadanie zmniejszyć liczbę pęknięć tętniaków aorty brzusznej, a przez to śmiertelność z tym związaną. Ma też spowodować zmniejszenie liczby operacji doraźnych wykonywanych z powodu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Wyniki tych operacji są znacznie gorsze w porównaniu wynikami operacji planowych. Śmiertelność po operacjach pękniętych tętniaków aorty brzusznej waha się od 35 proc. do 55 proc., a śmiertelność po planowych operacjach tętniaków aorty nie przekracza 8 proc., zwykle waha się w granicach 3-4 proc. 80 proc. chorych z pękniętym tętniakiem umiera przed uzyskaniem pomocy medycznej. Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej o średnicy 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety jest wskazaniem do operacji ? klasycznej lub wewnątrznaczyniowej. Te dane uzasadniają konieczność prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej.

Badania przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej są prowadzone są przy użyciu ultrasonografii. Do chwili obecnej przeprowadzono 10 badań, głównie u mężczyzn powyżej 65. r.ż. Wyniki wykazały, że częstość występowania tętniaków w tej grupie chorych waha się od 4 do 9 proc. Wytyczne towarzystw naukowych wskazują na korzyści płynące z wykonywania jednorazowych badań przesiewowych przy zastosowaniu ultrasonografii u mężczyzn powyżej 65. r.ż. W Polsce badania przesiewowe w kierunku tętniaka przeprowadził zespół pod kierunkiem prof. Arkadiusza Jawienia w województwie kujawsko-pomorskim. Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej wśród mężczyzn powyżej 65. r.ż. wyniosła 9 proc., a w wieku powyżej 60. r.ż. 6 proc. Kolejne badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej zaplanowano w Polsce na lata 2018-2020.

? Badania przesiewowe mogą uchronić ludzi przed śmiercią

red. Paweł Kruś | Świat Lekarza

Pan Profesor Piotr Andziak podzielił się z nami bezcenną wiedzą o roli badań przesiewowych w chirurgii naczyniowej. Wymienił dwa bardzo ważne obszary terapeutyczne: tętniaki aorty brzusznej i zwężenia tętnic szyjnych. Wczesne operacje tętniaków aorty brzusznej mogą uratować życie pacjentów. Wczesne wykrycie zwężenia tętnic szyjnych może pomóc w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu..

Ale istnieją jeszcze dwa obszary związane z chorobami naczyń, gdzie zastosowanie badań przesiewowych może uchronić ludzi przed śmiercią lub ciężkim kalectwem. To zespół stopy cukrzycowej i niedokrwienie kończyn dolnych, spowodowane zwężeniem tętnic w kończynach dolnych. W 2016 roku środowisko Nagrody Zaufania Złoty OTIS przeprowadziło społecznie akcję profilaktyczną polegającą na wykonaniu badania kostka-ramię. Celem akcji było propagowanie nowoczesnej i bardzo taniej metody prewencji udarów i przede wszystkim amputacji kończyn dolnych. Badanie kostka-ramię pozwala określić wskaźnik ABI: jeśli ma on wartość poniżej 0,9, świadczy to o zwężeniu w tętnicach obwodowych i jest ostrzeżeniem przed zagrożeniem udarem niedokrwiennym. Wynik badania kostka-ramię powyżej wartości 1,15 oznacza sztywnienie tętnic i pojawienie się zmian cukrzycowych i miażdżycowych.

Niewiele osób w Polsce słyszało o pomiarze wskaźnika kostka-ramię: to badanie jest wykonywane zbyt rzadko. Z reguły przeprowadzają je kardiolodzy i angiolodzy u osób, które są już poważnie chore. Dlatego przebadaliśmy społecznie ponad 2000 osób. Wyniki ? zwłaszcza u ludzi starszych ? budzą niepokój. Ale większy niepokój budzi brak możliwości rozwinięcia badań przesiewowych kostka-ramię siłami społecznymi. Sytuację rozwiązałby tylko ministerialny zakup powiedzmy po 10 nowoczesnych urządzeń ABI dla każdego województwa. To wydatek poniżej 2 mln złotych w skali całego kraju. Sprzęt nowoczesny jest niezawodny, co mogę potwierdzić jako użytkownik, łatwy obsłudze, a jeśli chodzi o koszty eksploatacji, sprowadzają się one do rolek papieru takiego jak do kasy fiskalnej i pracy pielęgniarki.

Badanie trwa 3 minuty i profilaktycznie powinien je wykonywać każdy Polak raz w roku. Osoby z niepokojącym poziomem wskaźnika ABI wiedziałyby o zagrożeniu i mogłyby same szukać pomocy specjalistycznej.

Czy warto, zamiast amputować około 12 tysięcy kończyn rocznie, zdecydować się na taki wydatek? Warto. Bo, jak podkreślali lekarze praktycy, którzy zainspirowali akcję badania kostka-ramię ? prof. Aleksander Sieroń, krajowy konsultant ds. angiologii i prof. Waldemar Kostewicz ? past prezes Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, chodzi o to, by pacjenci trafiali do lekarzy jak najwcześniej, nie w stanie, gdy amputacja jest jedyną możliwą terapią.

Artykuł Profilaktyczne badania przesiewowe w chirurgii naczyniowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

II KONFERENCJA Senat RP 2017. Jestem autorką cyklu reportaży o ludziach, którzy wygrali z chorobą. Są to zawsze przejmujące, trudne historie.

Jeden z moich bohaterów zachorował na mięsaka, który umiejscowił się na nodze. Nogę trzeba było amputować. Można by powiedzieć, że stracił ?tylko? nogę ? ale przecież żyje. Ale to nie była ?tylko? noga, bo choroba i amputacja zmieniły jego życie. Plany i marzenia zawodowe przestały być aktualne. To było dla niego za dużo: chłopak wpadł w depresję.

Dlatego wieść o wprowadzeniu radioterapii do leczenia mięsaków tkanek miękkich jest dobrą wiadomością. To rozwiązanie spowodowało, że liczba amputacji kończyn znacznie spadła i obecnie są one wykonywane bardzo rzadko. Radioterapia zmniejsza ryzyko, że choroba powróci w miejscu wycięcia mięsaka, dlatego chorym nie trzeba już amputować kończyn. Drugą dobrą wiadomością są wyniki badań nad radioterapią hipofrakcjonowaną. Standardowo w mięsakach tkanek miękkich frakcjonowana radioterapia trwa 5 tygodni, potem musi być 6-tygodniowa przerwa, a dopiero później chirurdzy mogą wyciąć guza. Od rozpoczęcia leczenia do wycięcia guza mija kilkanaście tygodni. Metoda, opracowana przez Centrum Onkologii, polega na stosowaniu radioterapii w wyższych dawkach, ale za to przez 5 dni. Napromienianie trwa od poniedziałku do piątku, a po weekendowej przerwie można już dokonać operacji. To skraca okres leczenia do dwóch tygodni! Chorzy cierpią przez to krócej; okazuje się też, że mięsaki dobrze reagują na wysokie dawki radioterapii ? hipofrakcjonowana radioterapia jest metodą równie skuteczną, jak klasycznie stosowana radioterapia. Co więcej, mimo wyższych dawek promieniowania, terapia ta jest tak samo bezpieczna i nie powoduje większej ilości powikłań.

Jest i trzecia dobra wiadomość: w Centrum Onkologii zespół specjalistów indywidualnie planuje leczenie każdego pacjenta, u którego stwierdzono mięsaka. Lekarze wiedzą, że źle zaplanowane leczenie pogarsza rokowanie chorych. Choć mięsak tkanek miękkich (a szczególnie jego agresywne podtypy) nie jest dobrze rokującym nowotworem i wciąż stanowi wyzwanie dla onkologów, dobrze zaplanowana opieka specjalistów pomaga wygrać z chorobą lub maksymalnie przedłużyć życie.

Artykuł Nadzieja dla chorych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Aleksandrem Sieroniem, Kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu, Krajowym Konsultantem w dziedzinie angiologii.

Zespół stopy cukrzycowej to jedno z najpoważniejszych i najbardziej uciążliwych powikłań cukrzycy. Przysparza chorym wiele cierpienia, a w zaawansowanym stadium może być przyczyną amputacji kończyny dolnej. A przecież wczesne rozpoczęcie leczenia i dobrze prowadzona terapia pozwala znacznie zmniejszyć ryzyko tak drastycznego finału choroby.

Co to jest zespół stopy cukrzycowej?

Terminem tym określa się zespół zmian i dolegliwości, które mogą pojawić się na stopie lub obu stopach diabetyka. Z reguły obserwuje się je po wielu latach trwania cukrzycy, na które może nałożyć się złe leczenie lub w ogóle jego brak. Czasem zdarza się, że właśnie zmiany na stopach i dolegliwości temu towarzyszące są pierwszym objawem, z którym pacjent zgłasza się do lekarza i dopiero wtedy zostaje u niego rozpoznana cukrzyca. Kiedy choroba trwa już długo, prowadzi do uszkodzeń układu naczyniowego pod postacią mikroangiopatii i makroangiopatii, ale także patologii nerek, układu nerwowego oraz powoduje wzrost podatności na infekcje bakteryjne.

Na czym polega mechanizm powstawania zmian naczyniowych?

Znakomita większość społeczeństwa kojarzy miażdżycę naczyń z chorobami serca i obawia się groźnych konsekwencji zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Natomiast niewielu, zwłaszcza poza chorymi, wie o tym, że miażdżyca rozwija się także w tętnicach obwodowych. A diabetycy są sześciokrotnie bardziej zagrożeni miażdżycą niż ludzie niechorujący na cukrzycę. Znaczne wahania poziomu glukozy we krwi przy niewyrównanej cukrzycy powodują rozwój zmian miażdżycowych, między innymi w naczyniach kończyn dolnych. W konsekwencji mogą tworzyć się zakrzepy i zatory, a drobne tętnice stopniowo zarastają. Zjawisko to powoduje pogorszenie ukrwienia stóp – skóra, mięśnie i nerwy kończyny są narażone na przewlekłe niedotlenienie. Na skórze pojawiają się zmiany troficzne: przebarwienia (zasinienie), ścieńczenie i pękanie, odciski i modzele, a potem pierwsze ogniska martwicy, owrzodzenia i przewlekłe rany. Na dalszym etapie rozwoju choroby dochodzi do rozległej martwicy tkanek oraz trwałych deformacji, także układu kostnego stopy, uniemożliwiających chodzenie. Ponieważ rany goją się bardzo trudno, chory jest szczególnie narażony na przewlekłe infekcje uszkodzonych okolic, a powstawanie rozległych i głębokich ognisk zakażenia może nawet zagrażać jego życiu. Wtedy koniecznością staje się amputacja palców, całej stopy, a przy bardzo nasilonych zmianach, także i podudzia.

Jaka jest społeczna skala tego problemu zdrowotnego?

Trudno to określić, gdyż wielu chorych nie zgłasza się z początkowymi dolegliwościami charakterystycznymi dla zespołu stopy cukrzycowej. Jednak wiemy, że w Polsce blisko 3 miliony osób choruje na cukrzycę, z czego milion nawet o tym nie wie, gdyż ci chorzy nie zostali z różnych przyczyn dotychczas zdiagnozowani. Jak wspomniałem, diabetycy w znacznym stopniu są narażeni na rozwój miażdżycy tętnic obwodowych i dramatyczne konsekwencje tego stanu rzeczy. Ocenia się, że w Polsce na zespół stopy cukrzycowej cierpią setki tysięcy chorych. Nasz kraj niestety jest liderem w Unii Europejskiej pod względem liczby amputacji kończyn dolnych i to nie tylko stopy, ale i dużych amputacji sięgających podudzia, a nawet uda. W Polsce odsetek amputacji wynosi 8-12 na 100 tysięcy chorych, podczas gdy w krajach Europy Zachodniej jest to tylko 1-2 na 100 tysięcy. U nas jest tak źle między innymi z tego powodu, że pacjenci nie mają wiedzy o odległych konsekwencjach zespołu stopy cukrzycowej, więc bagatelizują pierwsze objawy choroby. Nie leczą się, bo często nie mają informacji, że dysponujemy już skutecznymi metodami terapeutycznymi. Zbyt mało jest jeszcze w naszym kraku lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów dobrze wyedukowanych w tej dziedzinie.

Wymieńmy dolegliwości, które powinny skłonić do wizyty u lekarza.

Jednym z pierwszych objawów choroby naczyń obwodowych kończyn dolnych jest ból nasilający się w nocy, uczucie mrowienia i kłucia w nodze. Często towarzyszą temu bolesne skurcze mięśni. Może też to być lekki ból w łydce podczas chodzenia po płaskim terenie. Z czasem jednak ból staje się coraz silniejszy. Jeśli przystaniemy, drętwienie i ból ustępują po 5-10 minutach, ale powracają, gdy znowu zaczniemy iść. Koniecznie trzeba zasięgnąć porady lekarza, kiedy zauważymy takie dolegliwości. Jeśli jednak diabetyk nadal będzie lekceważył te symptomy, po pewnym czasie odczuwanie bodźców bólowych, temperatury i dotyku w chorej nodze ulegnie zmniejszeniu. To skutek uszkodzenia nerwów, czyli neuropatii. Może pojawić się uczucie palenia lub pieczenia, które obejmuje chorą nogę na kształt skarpetki. Ponieważ często pacjent nie odczuwa bólu przy zranieniu czy ucisku (np. przez ciasne buty), może dochodzić do uszkodzeń skóry, wskutek czego tworzą się owrzodzenia. Tych zmian chory może także nie odczuwać i dlatego ich w odpowiedni sposób nie leczy. Jednak jeśli widzi na stopach otarcia i rany, które nie chcą się goić, powinien pokazać je lekarzowi.

Co może zrobić sam chory? Czy istnieje prewencja zespołu stopy cukrzycowej?

Oczywiście prewencja jest bardzo ważna. Ruch (unikanie długiego siedzenia i stania, spacery, ćwiczenie stóp), właściwe odżywianie się, pozbycie się nadwagi i otyłości, rezygnacja z alkoholu i palenia ? to uniwersalne zasady zdrowego trybu życia, które sprawdzają się także w przypadku diabetyków. Każdy chory na cukrzycę powinien znać zasady prawidłowej higieny i pielęgnacji stóp oraz prowadzić ich codzienną obserwację i wiedzieć, jak reagować na wszelkie uszkodzenia skóry w tych okolicach. To znacząco zmniejsza ryzyko pojawienia się zmian chorobowych, albo ograniczy ich rozwój. Regularnie, raz w roku powinien poprosić swojego lekarza o dokładne obejrzenie i zbadanie stóp w celu jak najwcześniejszego wykrycia pierwszych zmian. Poza tym warto monitorować stan tętnic kończyn dolnych przez ocenę wskaźnika kostka-ramię.

Co to jest wskaźnik kostka-ramię?

Wskaźnik kostka-ramię, czyli w skrócie ABI (ang. ankle-brachial index) to iloraz wyników pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z kostki kończyny dolnej oraz z ramienia. Pomiaru dokonuje się u leżącego pacjenta. Optymalny wynik dla osoby dorosłej powinien wynosić 1, co oznacza, że ciśnienie w obu tych miejscach jest jednakowe. Im bardziej wynik jest mniejszy od jedności, tym większe niedokrwienie, natomiast wynik większy niż 1 może świadczyć o sztywności tętnic. Badanie przeprowadza się między innymi przy pomocy nowoczesnego systemu Dopplex Ability. Automatyczne wyznaczanie wskaźnika kostka-ramię trwa około 5 minut, jest nieinwazyjne i nie wymaga żadnego wcześniejszego przygotowania pacjenta. Pozwala wykryć miażdżycowe patologie w układzie naczyniowym kończyn dolnych nawet wtedy, kiedy jeszcze nie pojawiły się pierwsze objawy choroby.

Od kilku lat dzięki wynalazkowi Pana Profesora pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej mają większą szansę na skuteczne leczenie stopy cukrzycowej. Czym jest Oxybaria S?

Mówiąc najkrócej Oxybaria S jest urządzeniem, które leczy uszkodzone tkanki, a zatem także przewlekłe rany stopy cukrzycowej dzięki połączonemu działaniu tlenu o podwyższonym ciśnieniu i ozonu. Na chorą kończynę dolną zakłada się coś w rodzaju buta. Te dwie formy tlenu sprawiają, że rana jest lepiej utlenowana, a działanie bakteriobójcze ozonu zmniejsza odczyny infekcyjne. Dzięki temu goi się znacznie szybciej. Wielu pacjentów ze stopą cukrzycową można wyleczyć i uniknąć najgorszego: amputacji kończyny. Niewygórowana cena aparatu (około 50 tysięcy złotych) sprawia, że jest on w zasięgu licznych placówek medycznych i to nie tylko prywatnych. Pozwala leczyć pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej znacznie efektywniej niż dotychczas. Urządzenie jest niewielkie i lekkie, więc może być stosowane także w warunkach domowych.

Ten genialnie prosty i skuteczny patent został już doceniony przez ważne, fachowe gremia.

Rzeczywiście, ku mojemu zaskoczeniu, mój aparat uznano najlepszym europejskim wynalazkiem 2014 roku i nagrodzono Grand Prix na targach ?Brussels Innova-Eureka? w Belgii. Targi te to miejsce corocznej prezentacji nowych technologii i ich wdrożeń. Oxybarię S oceniono najwyżej spośród 300 wynalazków z 20 krajów. Jestem dumny, ale najbardziej cieszę się, że już mamy pacjentów, których udało się wyleczyć i uratować od amputacji dzięki temu urządzeniu.

Nie spoczął Pan Profesor na laurach i wkrótce po tym sukcesie opatentował kolejny wynalazek – Laserobarię S. I kolejna nagroda!

Laserobaria S to aparatura, która łączy terapię tlenem hiperbarycznym i ozonem z terapią wolnozmiennym polem magnetycznym i światłem. Leczenie z jej użyciem nie tylko przyspiesza gojenie przewlekłych ran, ale także działa przeciwbólowo, również u pacjentów cierpiących na zespół stopy cukrzycowej. I może zmniejszyć ryzyko amputacji. Ten wynalazek dostał złoty medal z wyróżnieniem na wystawie Innova-Eureka w Brukseli rok po Oxybarii S, czyli w 2015 roku. Jurorom podobała się prostota i niska cena urządzenia.

Także władze Belgii uhonorowały Pana Profesora za te wynalazki ratujące chorych od amputacji.

Otrzymałem Belgijski Krzyż Oficerski za europejskie innowacje w medycynie oraz dyplom gratulacyjny Wicepremiera i Ministra Spraw Europejskich Królestwa Belgii. Bardzo chciałbym, żeby jak najszybciej doszło do seryjnej produkcji tych aparatów. Wtedy będzie można pomóc większej liczbie cierpiących pacjentów. Byłbym szczęśliwy, gdyby zabiegi z zastosowaniem Oxybarii S i Laserobarii S rychło doczekały się refundacji przez NFZ.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Stopie cukrzycowej na ratunek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest neuropatia cukrzycowa?

To uszkodzenie nerwów obwodowych występujące w cukrzycy, a zarazem najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Dochodzi do niego, gdy komórki nerwowe nie potrafią sobie poradzić z nadmiarem glukozy. W efekcie zaczynają nieprawidłowo funkcjonować, glukoza ulega przemianie metabolicznej do alkoholu, co powoduje, że ściąga on wodę do wnętrza komórek, a one ? upraszczając ? puchną. To wiąże się dla chorego z nieprzyjemnymi konsekwencjami ? zaburzeniami czucia w najbardziej odległych odcinkach ciała, np. stopy i dłonie. Dodatkowo czynność nerwów pogarsza zaburzenie ich ukrwienia spowodowane typowym w cukrzycy uszkodzeniem naczyń włosowatych.

Na czym polega zaburzenie czucia?

Chory zgłasza przede wszystkim bóle dystalnych części ciała, najczęściej stóp i podudzi. Bóle te typowo mają charakter piekący, palący, ale też chory może odczuwać silne mrowienie lub drętwienie. Typowym objawem jest też przeczulica. Czasem chorzy opisują te bóle jako rozrywające albo jakby prąd im przebiegł po nodze. Ale zaburzenia mogą również występować w innej postaci ? chory ma zniesione czucie, czyli nie czuje dotyku, ale odczuwa silny ból sam w sobie. To cały zestaw zaburzeń, od których się nie umiera, ale które czynią codziennie funkcjonowanie ? nieznośnym. Niezmiernie istotne jest to, że zaburzenia prowadzą do uszkodzeń stopy, jakich pacjent sobie nie uświadamia. Gdy się skaleczy lub np. wpadnie mu kamyk do buta, nie czuje tego. Później powstaje pęcherz, który pęka, powstaje owrzodzenie, dochodzi do zakażenia, które wymaga wielotygodniowego leczenia.

Objawy polineuropatii obwodowej nie dotyczą jednak tylko samego czucia. Uszkodzenia włókien nerwowych w stopach prowadzą do zaburzeń ukrwienia, jego regulacji, zaburzeń odżywiania skóry. Taka stopa u pacjenta z neuropatią jest zmieniona pod wieloma względami ? jest sucha, łatwo pęka, jest pozbawiona owłosienia.

Jakie są rodzaje neuropatii cukrzycowej?

Jest wiele podziałów. Według najprostszego, neuropatię dzielimy na obwodową i autonomiczną, w obrębie układu obwodowego czuciowego, charakteryzującego się objawami, które wcześniej wskazałem, i czasem ruchowego.

Z kolei w neuropatii układu autonomicznego ? dochodzi do uszkodzenia tej części układu nerwowego, która odpowiada za mimowolne czynności np. za motorykę przewodu pokarmowego, potliwość skóry, u mężczyzn ? za wywołanie erekcji.

Kto jest narażony na neuropatię cukrzycową?

Każdy chory na cukrzycę, choć wyraźnym czynnikiem ryzyka jest wzrost i w pewnym stopniu płeć męska. Im wyższy chory, tym dłuższe komórki nerwowe (sięgające od kręgosłupa do stopy). Często neuropatia jest pierwszym objawem cukrzycy. Chory mówi, że bolą go nogi, pieką go stopy. Im chory jest lepiej leczony na cukrzycę, tym wystąpienie neuropatii cukrzycowej jest mniejsze. Ale są pacjenci, którzy mają dobre cukry, a mają silne objawy neuropatii.

Wróćmy do groźnych powikłań ? stopy cukrzycowej, a przede wszystkim ryzyka amputacji kończyny. Kiedy pojawia się takie zagrożenie?

Amputacja to ostateczność, gdy dochodzi do bardzo głębokiego zakażenia, martwicy części stopy, doszło do zniszczenia kości. Dzieje się tak, gdy pacjent zgłasza się za późno. Bardzo niechętnie amputujemy ? co oczywiste ? chociaż dosyć częste są tzw. małe amputacje ? w obrębie jednego czy dwóch palców stopy. Po zagojeniu się rany stopa dalej pełni swoją rolę, chory może chodzić bez pomocy protez. Wówczas zmienia się jednak architektonika stopy, rozkład napięć i konieczne jest stosowanie specjalistycznego obuwia, po to, by nowe miejsca nacisku na stopie nie były miejscem nowych owrzodzeń. Na ogół owrzodzenia stopy leczymy wiele miesięcy i skutecznie udaje się ją zagoić. Lęk przed amputacją to jednak nie jedyna przyczyna zmartwień pacjentów cierpiących na tę przypadłość. Wielu boi się również utraty wzroku. Przyznam jednak, że dawno nie widziałem pacjenta, by całkowicie przestał widzieć. Często natomiast u pacjentów występują rozmaitego stopnia zaburzenia widzenia. Ale są one leczone i zwykle udaje się ocalić wzrok, choć jest on gorszy niż u osoby zdrowej. A stopy czy kończyny dolnej nie zawsze udaje nam się uratować.

Jak ważna jest rola profilaktyki w tym zakresie?

Profilaktyka jest kluczowa. Pacjent powinien przestrzegać prostych zasad: codziennie oglądać stopę, sprawdzać, czy nie ma na niej pęknięć, owrzodzeń. W neuropatii jest bowiem tendencja do nadmiernego rogowacenia skóry, stopę trzeba więc regularnie natłuszczać, dbać o higienę, często ją myć. Jeśli chory jest otyły i nie może obejrzeć stopy od spodu, powinien położyć przy łóżku lusterko i sprawdzać co wieczór wygląd stopy. Ale najlepiej gdyby udało się nie tylko zapobiegać rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej, ale cukrzycy w ogóle. Aby jej zapobiec ? mówię o cukrzycy typu 2 ? to przede wszystkim należy starać się utrzymywać jak najniższą masę ciała. Jeśli mamy nadwagę, powinniśmy schudnąć. A jeśli ktoś ma wśród krewnych chorego na cukrzycę, tym bardziej powinien być na to wyczulony. Inne czynniki prowadzące do wystąpienia cukrzycy to m.in. siedzący tryb życia, urodzenie dziecka o dużej masie, nadciśnienie tętnicze (w ogóle choroby układu krążenia), u kobiet jest to również zespół policystycznych jajników.

W jaki sposób leczymy cukrzycę?

Obecnie na świecie dostępnych jest 11 grup leków na cukrzycę, 9 podawanych w postaci doustnej, czyli tabletek i 2 w postaci iniekcji ? insulina i agoniści receptora GLP-1. Najstarszym lekiem na cukrzycę jest insulina, lek bezpieczny i znany. To hormon, wydzielany przez trzustkę, który nasz organizm produkuje, a u chorych na cukrzycę jest go za mało. Chorzy na cukrzycę typu 1 przed jej odkryciem prawie sto lat temu umierali w ciągu roku od rozpoznania choroby. W przypadku cukrzycy typu 2 stosujemy najpierw leki doustne, w różnych kombinacjach, a po kilku latach, kiedy własne wydzielanie insuliny przez trzustkę pacjenta jest już zbyt niskie, sięgamy po insulinę. W Polsce insuliną jest leczonych 700 tys. ludzi. Wadą insuliny jest to, że gdy weźmie się jej nawet tylko trochę za dużo, to dochodzi do niedocukrzenia i przyrostu masy ciała. Ale coraz nowsze leki, w tym i nowe preparaty insuliny, pozwalają to ryzyko bardzo minimalizować.

Wróćmy do neuropatii. Podstawowym problemem dla pacjenta z tym powikłaniem cukrzycy jest ból. Jak go skutecznie uśmierzać?

W pierwszej kolejności stosujemy klasyczne leki przeciwbólowe, skuteczny bywa i paracetamol i ibuprofen. Później sięgamy po silniejsze leki, jak tramadol, ale czasem musimy sięgnąć po leki narkotyczne, gdy bóle są bardzo intensywne. Tradycyjnie stosujemy w leczeniu objawowym polineuropatii również leki, które wprowadzono na rynek z innych wskazań, przede wszystkim jako leki antydepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna) lub przeciwdrgawkowe (karbamazepina, gabapentyna). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że są one skuteczne w uśmierzaniu bólu w neuropatii. Ale są też leki zarejestrowane typowo do leczenia polineuropatii cukrzycowej (pregabalina), bardzo skuteczne, ale jako nierefundowane przez NFZ ? pozostają bardzo drogie.

W leczeniu neuropatii stosuje się też kwas ?-liponowy. Jaką rolę odgrywa w zwalczaniu bólu?

To lek znany w neurologii od dziesięcioleci. Ma swoje zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej, zwłaszcza w przypadkach ostrej i nasilonej polineuropatii bólowej. Wtedy skuteczność tego leku podawanego dożylnie jest wyraźna. Są też pacjenci, którzy zgłaszają zmniejszenie dolegliwości po przyjęciu go w formie doustnej.

Jak często powinniśmy kontrolować poziom cukru we krwi?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by badać się po 45. roku życia co 3 lata. U osób, u których występują czynniki ryzyka, o których wspomniałem wcześniej ? co rok.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Groźne powikłanie cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Krytyczne niedokrwienie kończyny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Konieczne jest kompleksowe leczenie chorób naczyń pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Aleksandrem Sieroniem, kierownikiem Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu,
krajowym konsultantem w dziedzinie angiologii.

Media wiele uwagi poświęcają chorobom serca, zapominając o chorobach obwodowych naczyń krwionośnych. Czy słusznie?

W mojej ocenie 90 proc. Polaków kojarzy choroby naczyń tylko z chorobami serca. Większość społeczeństwa sądzi, że chorują tylko naczynia wieńcowe. Choroby innych naczyń są mniej znane. W innych krajach jest podobnie. Zwłaszcza media, podstawowy współcześnie edukator społeczny, dzięki aktywności kardiologów, skupiły się głównie na diagnostyce i terapii tętnic serca, zapominając o tym, co się dzieje na prawie 30 tys. kilometrów naczyń obwodowych. Naczynia te tworzy wychodząca z lewej komory serca aorta, następnie tętnice obwodowe, naczynia włosowate, naczynia limfatyczne i żyły, które zamykając obwód wchodzą do prawego przedsionka. Jak każda część naszego ciała, te naczynia są tak samo narażone na zmiany chorobowe. Należą do nich zmiany miażdżycowe tętnic obwodowych rozwijające się tak samo jak w tętnicach wieńcowych. Dotyczy to w sposób szczególny diabetyków, bo u nich miażdżyca rozwija się nawet sześciokrotnie szybciej niż u osób nie chorujących na cukrzycę.

Najbardziej widocznym, chociaż niekoniecznie najpoważniejszym schorzeniem, są żylaki. Schorzenia naczyń obwodowych w kończynach dolnych nierzadko prowadzą do ich amputacji. Patologie mogą obejmować także układ naczyń włosowatych w przebiegu wielu chorób ? jako objaw Raynauda. Manifestuje się on pod postacią obrazowo opisywanych przez pacjentów zimnych i czerwonych rąk. Chorować może też układ limfatyczny: skutkiem jego patologii są m.in. obrzęki limfatyczne kończyn dolnych, które mogą w swojej krańcowej postaci prowadzić do słoniowacizny. Opisane patologie układu naczyń obwodowych są domeną lekarzy kilku specjalności, zwłaszcza angiologów, czyli lekarzy chorób naczyń.

Unia Europejska rozumie konieczność upowszechnienia wiedzy o chorobach naczyń obwodowych, dlatego co roku organizuje Europejskie Dni Naczyniowe. W Polsce trzecia edycja odbędzie się w marcu podczas organizowanego w Zgorzelcu przez prof. Śliwińskiego XXII Międzynarodowego Dnia Inwalidy. Tegoroczne Dni Naczyniowe odbędą pod hasłem ?No more vascular amputations?.

Dlaczego akurat takie hasło?

Polska przoduje w Unii Europejskiej pod względem amputacji kończyn dolnych, w tym niestety dużych amputacji sięgających podudzia, a nawet uda. Amputacje w sporej części spowodowane są stopą cukrzycową. Inne przyczyny amputacji to nietowarzyszące cukrzycy izolowane lub rozsiane zmiany miażdżycowe i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Stopa cukrzycowa i inne opisane choroby skutkujące przewlekłymi ranami kończyn dolnych dotykają w Polsce setek tysięcy osób. To istotny medyczny problem ? organizacyjny i finansowy. Według ostrożnych szacunków w Europie choruje około 3 mln osób, a na świecie nawet 300 mln.

Dlaczego nie mówi się o tym?

Powód jest prosty: nie mówi się, ponieważ większość chorych z przewlekłymi ranami kończyn dolnych to ludzie starsi albo wręcz starzy i w związku z tym mało medialni. Starość w mediach to problem trochę wstydliwy, chyba że pokazuje się dziarskiego stulatka. Wprawdzie w ostatnim czasie problem starych, chorych ludzi zaczyna być zauważany, jednak niestety dopiero ?zaczyna być?. W mediach inaczej postrzega się problemy zdrowia osób relatywnie młodych. Jeżeli na zawał lub chorobę nowotworową zachoruje czterdziestolatek, dyrektor, prezes, aktor ? to o tym się mówi i pisze. Jeżeli chory ma ponad 80 lat, to dla mediów jest w strefie informacyjnego cienia. A to właśnie tę grupę ludzi w sporym procencie dotykają schorzenia kończyn dolnych i amputacje.

Jakie są przyczyny amputacji kończyn?

Najogólniej należy powiedzieć, że amputacje mogą dotyczyć pacjentów po wypadkach lub być efektem nieskutecznej, czasem wieloletniej terapii owrzodzenia goleni pochodzenia naczyniowego. Pacjenci cierpią nie tylko fizycznie, ale i psychicznie. Czasem wręcz proszą o to dramatyczne rozwiązanie. Trzeba też powiedzieć, że koszty leczenia pacjentów z przewlekłymi ranami podudzi (goleni) są wysokie i korzystniejsza z ekonomicznego punktu widzenia jest amputacja. Inną sprawą jest brak dostatecznej liczby lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów, którzy mają dostateczną wiedzę na temat leczenia ran przewlekłych kończyn dolnych, w tym także stopy cukrzycowej. Nie bez winy są także pacjenci bagatelizujący zwłaszcza początki choroby. Kolejnym problemem jest niewielka wiedza na temat odległych skutków stopy cukrzycowej oraz innych przewlekłych owrzodzeń kończyn dolnych u pacjentów. To w sporej części wyjaśnia, dlaczego liczba amputacji utrzymuje się na tak wysokim poziomie.

Z czego to wynika?

W mediach, zwłaszcza w telewizji, wszyscy mówią o narodzinach bliźniąt syjamskich i finansowaniu ich rozdzielenia przez arabskiego szejka. Nie przypominam sobie natomiast, żeby ktoś w przystępny sposób tłumaczył, że ludzie chorzy na cukrzycę powinni kupować buty określonego typu: miękkie, niepowodujące uciskania stóp.

Pamiętam, jak jedna z prezenterek telewizyjnych, która robiła reportaż z Wystawy Brukselskiej, na moją prośbę, by pokazać zdjęcia stopy cukrzycowej w różnych stadiach zaawansowania, zabierając kamerzystę, odwróciła się ze wstrętem i powiedziała: ?Nie będę na to patrzeć?. Miała około 30 lat, była ładna i zdrowa…

Dlaczego dobre buty są tak ważne?

Większość społeczeństwa kojarzy cukrzycę tylko z wysokim poziomem glukozy we krwi. Gdy zapytamy, kto kojarzy otarcie naskórka na stopie diabetyka z ewentualną amputacją, to okazuje się, że niewiele osób. Tymczasem otarcie naskórka z powodu niewłaściwego obuwia to w wielu przypadkach stworzenie optymalnych warunków do miejscowej infekcji, powstania rany, a potem rany przewlekłej, która może skończyć się amputacją.

Co robić, aby sytuacja w Polsce się poprawiła?

W Polsce jest zbyt mało lekarzy angiologów. Część z nich, którzy mają specjalizację z angiologii jest jednocześnie ? zwykle znakomitymi ? chirurgami naczyniowymi, czyli lekarzami, których głównym celem jest operacja. W Europie istnieją specjalizacje z angiologii, lekarze angiolodzy nie są chirurgami. Istotą angiologii, wyrosłej z interny, jest diagnostyka schorzeń naczyniowych, ewentualnie doprowadzenie do operacji wykonanej przez chirurga naczyniowego, a potem dalsze prowadzenie pacjenta po operacji. Świetnie rozwiązali to Niemcy. W Dreźnie, gdzie powstał Instytut Chorób Naczyń, pracują angiolodzy, chirurdzy naczyniowi oraz radiolodzy interwencyjni. Współpraca specjalistów z tych trzech dziedzin doprowadziła do zmniejszenia kosztów terapii, skrócenia czasu pobytu w szpitalu oraz zmniejszania liczby powikłań. W sumie to proste. Jest to uzasadniony medycznie i ekonomicznie podział ról.

W Polsce takich kompleksowych ośrodków nie mamy. W jednych ośrodkach pracują angiolodzy, w innych chirurdzy naczyniowi, jeszcze w innych radiolodzy interwencyjni. Oczywiście współpracują oni ze sobą. Chcemy dorównać do standardów europejskich także poprzez uznanie polskiego egzaminu z angiologii jako egzaminu europejskiego. Starają się o to polscy lekarze działający aktywnie w Zespole Lekarzy Specjalistów Unii Europejskiej. W tej grupie jestem wraz z prof. Andrzejem Szubą oraz doc. Agatą Stanek.

Czy to się powiedzie?

Nie wiem, ale brak starań zawsze powoduje brak sukcesu.

Jak wygląda leczenie chorób naczyń?

Odpowiedź zajęłaby wiele stron tekstu i rycin. Ale spróbuję krótko. Po pierwsze, to prewencja, więc ruch, właściwe odżywianie się, wspomniana wcześniej obserwacja stanu zdrowia, chociażby poprzez ocenę wskaźnika kostka-ramię, który jest informacją o miażdżycy tętniczych naczyń obwodowych. Po drugie, działania mające na celu odtworzenie światła zwężonych naczyń, bądź to metodami endowaskularnymi, bądź przy pomocy omijających zwężenie by-passów. Po trzecie, leczenie farmakologiczne, zwłaszcza w chorobach układu mikrokrążenia oraz w stanach zapalnych naczyń. W terapii ran przewlekłych podudzi stosuje się tzw. system TIME. Uwzględnia on opracowanie tkanek celem usunięcia ropy, zwalczanie infekcji, utrzymanie odpowiedniej wilgotności rany oraz ocenę naskórkowania, czyli epidermizacji. ?Nowym-starym? sposobem jest poprawa utlenowania miejscowego przy pomocy hyperbarii, a więc poddanie rany działaniu tlenu o wyższym niż atmosferyczne ciśnieniu, działającego przeciwbakteryjnie ozonu, a także wykorzystanie przeciwbólowego działania zmiennych pól magnetycznych oraz sprzyjającej epidermizacji niskoenergetycznej laseroterapii.

Ostatnio wymyślił pan i opatentował urządzenie, zwane laserobarią. Łączy ono wymienione metody medycyny fizykalnej z angiologią. Za to i inne urządzenia został pan odznaczony m.in. belgijskim Krzyżem Oficerskim Orderu Wynalazczości. Czy to urządzenie do laserobarii przeznaczone do terapii ran przewlekłych jest już w produkcji seryjnej?

Nie. Proces przejścia do produkcji seryjnej to koszt około 600 tys. zł. Trwa wiele miesięcy. Liczę, że w ciągu 3-4 miesięcy będziemy mogli powiedzieć, czy i na ile mamy do czynienia z nową możliwością leczenia owrzodzeń podudzi. Ta mobilna aparatura, którą może przenieść nawet jedna osoba, jest niezwykle prosta w obsłudze i tania. Dla porównania typowa komora hiperbaryczna kosztuje 5,5 mln zł, a moje urządzenie kosztuje maksimum 80 tys. zł. Jest ono więc w zasięgu możliwości wielu państwowych i prywatnych placówek medycznych. Myślę, że warto także wspomnieć o innym moim wynalazku. W 2014 roku Oksybaria S przeznaczona do leczenia stopy cukrzycowej zastała uznana za najlepszy europejski wynalazek roku i dostała główną nagrodę na wystawie Innova-Eureka w Brukseli.

Czy zabiegi wykorzystujące laserobarię i oksybarię będą refundowane?

Nie wiem, ale mogę zapewnić, że będę się o to starał. Jak wcześniej powiedziałem, czas wdrożenia do produkcji wymaga spełnienia określonych przepisów i pieniędzy. Ja zainwestowałem pieniądze w prototyp.

Czy pana wynalazek oznacza przełom w leczeniu stopy cukrzycowej?

Na takie stwierdzenie jest jeszcze za wcześnie. Potrzebne są dokładniejsze badania, których wyniki muszą być opublikowane. Ale są już pacjenci, których udało się uratować od amputacji.

Jaka jest przyszłość angiologii?

Angiologia to wspaniała nauka i zawód, coraz bardziej doceniany na świecie i w Polsce. Jestem przekonany, że wiedza na temat chorób naczyń obwodowych będzie większa, nie tylko wśród lekarzy, ale także w społeczeństwie. A jednym z głównych celów angiologii w Polsce jest zmniejszenie liczby amputacji kończyn dolnych. Powinna ona być na takim poziomie, jaki jest krajach Europy Zachodniej.

Artykuł Przełom w leczeniu ran przewlekłych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powikłania cukrzycy prowadzą do upośledzenia funkcji życiowych organizmu w różnych tkankach i narządach, pogarszając jakość życia diabetyków.

O stopie cukrzycowej napisano tysiące artykułów, odbyło się wiele sympozjów i zjazdów, powstały liczne monografie, jednak nadal w tej sprawie będą spotykać się lekarze i pacjenci. Dlaczego?

Dlatego że na problemy stopy cukrzycowej nie można spojrzeć tylko z jednej, czy nawet z dwóch stron: pacjenta i lekarza. Spojrzenie to musi obejmować aspekty socjalne i ekonomiczne, coraz bardziej wyeksponowane ? nie tylko w mediach, ale i w społeczeństwie.

Z punktu widzenia pacjenta

Dlaczego problem jest tak poważny? Jak wiadomo, cukrzyca stała się światową epidemią. Jej skutki i powikłania prowadzą do upośledzenia funkcji życiowych organizmu w różnych tkankach i narządach, pogarszając jakość życia diabetyków. Chciałbym jednak zająć się tu przede wszystkim negatywnym działaniem makroangiopatii, mikroangiopatii i neuropatii cukrzycowej na kończyny dolne, co może powodować stopę cukrzycową.

Spójrzmy na ten problem od strony pacjenta. Na początku to zwykle zbagatelizowana niewielka ranka stopy, najczęściej niebolesna. Po jakimś czasie wkrada się do niej infekcja, co wpływa na progresję wizyt lekarskich. Potem ? w wielu przypadkach ? jest już tylko gorzej. Sączące się opatrunki, informacje o ewentualnej amputacji, narastająca niesprawność i stopniowe odsuwanie się otoczenia, także ze względu na towarzyszący pacjentowi zapach, coraz bardziej go izolują. Wreszcie amputacja, czasem pierwsza z kolejnych. Dla chorego stopa cukrzycowa to kalectwo i poczucie osamotnienia. Renta i godziny, które dłużą się coraz bardziej. Czekanie na?

Z punktu widzenia lekarza

Dla medycyny to problem rozwiązywalny, ale nie rozwiązany. Stopą cukrzycową zajmuje się grupa lekarzy specjalistów. Należą do niej oczywiście diabetolodzy, którzy mają problem z ustabilizowaniem u pacjenta poziomu glukozy we krwi z powodu stałej infekcji, z którą musi walczyć organizm. Są to także lekarze rodzinni, którzy z chorymi spotykają się równie często.

Jednak na plan pierwszy, zwłaszcza w początkowym okresie, wysuwają się metody, które są w stanie udrożnić zamknięte naczynia z powodu agresywnej postaci sklerozy towarzyszącej cukrzycy. Po identyfikacji obrazowej chorzy mogą trafić na ewentualne zabiegi endowaskularne do radiologów interwencyjnych, angiologów, a w Polsce także często do chirurgów naczyniowych. Inną szansą udrożnienia zamkniętych naczyń i poprawy utlenowania w niedokrwionej stopie cukrzycowej jest wykonanie by-passów. Czasem te działania mogą przynieść istotną poprawę w stopie cukrzycowej przy współudziale odpowiednio przeszkolonych zespołów, które potrafią wykonywać właściwe opatrunki. Inną szansą jest zastosowanie metod medycyny fizykalnej, jak leczenie tlenem hiperbarycznym, przeciwbakteryjne działanie ozonu, zastosowanie zmiennych pól magnetycznych i laseroterapii niskoenergetycznej. Niestety, u części pacjentów mimo intensywnej terapii wspomniane metody są nieskuteczne i dochodzi do amputacji kończyny.

Europejskie Dni Naczyniowe

Europa zrozumiała, że cukrzyca jest istotnym ?promotorem? wykonywania amputacji kończyn, zwłaszcza w krajach rozwiniętych. Dlatego od dwunastu lat prowadzone są w Europie tzw. Europejskie Dni Naczyniowe organizowane przez Europejską Unię Lekarzy Specjalistów w Zakresie Chorób Naczyń pod hasłem ?No More Amputations?. Autor tego artykułu od trzech lat organizuje takie ?dni? także w Polsce. Ich celem jest zwiększenie czujności lekarskiej i lepsze zrozumienie problemu przez pacjentów z cukrzycą oraz przekazanie wiedzy o stopie cukrzycowej fizjoterapeutom i pielęgniarkom, których wiedza w tym zakresie musi być systematycznie uzupełniana, gdyż problem jest coraz powszechniejszy.

Skutki społeczne i ekonomiczne

Skutki społeczne to coraz większa grupa ludzi w mniejszym lub większym stopniu wyalienowania ze społeczeństwa. Problemy psychologiczne pacjentów odbijają się echem wśród rodzin i znajomych. Stopa cukrzycowa zwiększa zaangażowanie rodziny chorego, a czasem także znajomych, kosztem ich dotychczasowych zainteresowań i socjalnych zaangażowań. Socjologia postrzega ten problem coraz wyraźniej, ponieważ liczba pacjentów ze stopą cukrzycową to już nie promile populacji, ale w niektórych krajach procent lub nawet procenty społeczeństwa.

Zespół stopy cukrzycowej występuje nie tylko w Europie, ale też w krajach arabskich oraz ? w sposób szczególny ? w Indiach i Chinach. Bardzo poważnie postrzega się problem w Stanach Zjednoczonych, gdzie część pacjentów pozostaje poza ubezpieczeniem, co skutkuje systematycznym pogłębianiem się choroby i amputacjami.

Nie można pominąć aspektu ekonomicznego. Obciążenia finansowe w Polsce wynoszą rocznie setki milionów. Dla rodzin miesięcznie to setki złotych, a nawet więcej.

Stopa cukrzycowa to konieczność systematycznych opatrunków, dowozu pacjenta do lekarza, renty, ale także, po amputacji, koszty lepszych lub gorszych protez i specjalnego obuwia. Oszacowanie dokładnych kosztów ekonomicznych nie jest możliwe, ponieważ zależy to od stopnia i rozwoju choroby, a także od tego, czy amputacje są ?małe?, bo dotyczą palców stopy, czy ?duże?, gdyż obejmują obszar nie tylko stopy, ale także powyżej.

Stopa cukrzycowa jest dramatem, ale i wyzwaniem dla współczesnego społeczeństwa z powodów ogólnospołecznych. Walka z tym powikłaniem powinna być realizowana poprzez systematyczną edukację chorego. Wiedza o konieczności codziennej obserwacji stóp, o właściwej ich pielęgnacji i higienie, a także o właściwym obuwiu, może przynieść znacznie więcej korzyści i ekonomicznych oszczędności niż najlepsze nawet leczenie.

Artykuł Stopa cukrzycowa dramat i wyzwanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Przemysławem Witkiem z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Ile osób w Polsce choruje na cukrzycę?

Jak wynika z ostatniego raportu diabetologicznego, liczbę chorych szacuje się na 3 mln osób. Rocznie z powodu cukrzycy umiera ponad 21 tys. osób. Zachorowalność wzrasta. Z danych światowych wynika, że w 2013 roku było 382 mln chorych na cukrzycę. W 2035 będzie ich prawie 600 mln!

A jakie są dane dotyczące powikłania cukrzycy ? stopy cukrzycowej?

Twardych ogólnopolskich danych nie mamy. Poszczególne ośrodki szacują je same. Powikłanie dotyczy około 3-5 proc. chorych na cukrzycę. Niepokojące są natomiast dane dotyczące amputacji stopy cukrzycowej. Rocznie takich operacji w kraju wykonuje się ok. 14 tys. Często zupełnie niepotrzebnie…

Stopa cukrzycowa to przewlekłe powikłanie cukrzycy. Definicja mówi, że jest to infekcja, owrzodzenie, albo zniszczenie tkanek głębokich (np. kości), które występuje na stopie u chorego na cukrzycę na podłożu neuropatii lub problemów z krążeniem obwodowym (miażdżycą tętnic kończyn dolnych). Czasami te powikłania występują łącznie.

Lekarze mają czasami problem ze zdiagnozowaniem stopy cukrzycowej. Pacjent jest odsyłany od specjalisty do specjalisty, podejmuje się próby leczenia na inne choroby…

Jest to spowodowane tym, że stopa cukrzycowa nie jest domeną jednego specjalisty. Stopa to przecież skóra, mięśnie, ścięgna, kości, mikro- i makrokrążenie, do tego dochodzą kwestie związane z infekcją, gojeniem ran. Nie istnieje specjalizacja lekarska, która obejmuje wszystkie możliwe aspekty diagnostyki i leczenia stopy cukrzycowej. Trudności wynikają z braku doświadczenia lekarza, do którego pacjent po raz pierwszy trafia z tym problemem. Stopa cukrzycowa jest problemem interdyscyplinarnym, często wykracza poza ramy specjalizacji jednego lekarza. Warto dodać, że niektóre postaci stopy cukrzycowej (np. neuroosteoartropatia Charcota) mają początkowo charakter nieswoisty. Może zaczynać się np. obrzękiem, uciepleniem stopy i podudzia ? wówczas należy ustalić, czy to właśnie ta przypadłość, czy zakrzepica albo róża. Takie przypadki stanowią kilka procent wszystkich stóp cukrzycowych. Dlatego najlepszym rozwiązaniem byłoby stworzenie wielospecjalistycznego centrum, w którym chory z zespołem stopy cukrzycowej otrzymały diagnozę i pomoc.

Pacjent jest zazwyczaj pod opieką diabetologa. Chyba specjalista w pierwszej kolejności powinien zdiagnozować stopę cukrzycową…

To prawda, ale trzeba pamiętać o tym, że wizyty u specjalisty nie są zbyt częste. Poza tym diabetolog przyjmuje w gabinecie, przy biurku, rzadko ma do dyspozycji pokój zabiegowy. Oglądanie stóp chorego powinno odbywać się na każdej wizycie, a przynajmniej raz w roku należy zbadać pacjenta pod kątem obecności przewlekłych powikłań ? ocenić czucie na stopach i zbadać tętno na tętnicach kończyn dolnych. Rolą diabetologa jest również wielokierunkowa edukacja chorego pod kątem m.in. higieny stóp oraz zapobiegania stopie cukrzycowej. Niestety nie zawsze oglądamy stopy…

Czasem pacjent sam zgłasza problem, wtedy można podjąć skuteczne działania profilaktyczne.

Do jakiego lekarza powinien zgłosić się pacjent, który podejrzewa u siebie początki stopy cukrzycowej?

Jeżeli jest pilny problem, to oczywiście do lekarza pierwszego kontaktu. On zdecyduje o skierowaniu do poradni stopy cukrzycowej, chirurga, angiologa.

Przede wszystkim należy ocenić stan ukrwienia stopy (zbadać tętno) oraz obecność typowych objawów infekcji. Często konieczne są badania radiologiczne, oceniające obecność zapalenia kości, czy badanie dopplerowskie w celu stwierdzenia zaburzeń ukrwienia tętniczego. Antybiotyki zleca się w przypadku obecności cech infekcji. Niekiedy jest to długotrwała terapia.

Na czym polegają odmiany stopy cukrzycowej: neuropatyczna i naczyniowa?

Neuropatyczna występuje częściej. Sygnałem ostrzegawczym są objawy neuropatii: uczucie pieczenia, mrowienia, zaburzenia odczuwania bólu, dotyku, temperatury. Rozpoznanie tego powikłania cukrzycy jest możliwe dzięki wykonaniu badań przesiewowych, które wykonywane są jeszcze wówczas, gdy chory nie ma owrzodzenia. Nie trzeba do tego drogiego, trudnodostępnego sprzętu. Badanie zajmuje 2-3 minuty i może wykonać je każdy lekarz. W wyniku neuropatii dochodzi do deformacji stopy, tworzą się modzele. Brak interwencji na tym etapie może spowodować powstanie trudno gojących się ran w miejscach narażonych na działanie czynników mechanicznych.

Drugi typ to tzw. stopa naczyniowa, miażdżycowa. Czynnikami ryzyka miażdżycy są, poza wysokim stężeniem glukozy we krwi, palenie papierosów, podwyższony poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze, otyłość. Przebiega to mniej więcej tak, że skóra, mięśnie, nerwy, kości stopy ulegają niedotlenieniu i ? w ostateczności ? martwicy. Choć zespół stopy naczyniowej stwierdza się statystycznie u około 40 proc. chorych z zespołem stopy cukrzycowej, to właśnie ta grupa jest bardzo zagrożona amputacją.

Czy amputację można traktować jako metodę leczenia?

Nie, chorego i jego nogę można, a nawet trzeba leczyć zachowawczo tak długo jak się da. Ale paradoksalnie i brutalnie, łatwiej i taniej dokonać amputacji… Jednak w przypadkach rozległej zgorzeli, amputacja ratuje życie.

Skutki takich zabiegów nie są jednoznaczne…

Statystyki są nieubłagane. Pięć lat po dużej amputacji nie przeżywa więcej iż 30 proc. osób operowanych. Dodatkowo u chorych pojawia się depresja, obniża się komfort życia.

Miał pan przypadki osób zakwalifikowanych do odjęcia stopy, które były do uratowania?

Tak. Niejeden taki przypadek mieliśmy. Szczególnie młodych pacjentów bez miażdżycy. Okazuje się, że można. Ale te trudne przypadki kosztują ponad 10 tysięcy zł (długotrwała hospitalizacja, terapia, zaopatrzenie ortopedyczne). Niestety jest to dużo więcej niż finansuje NFZ.

Jaka jest więc rola lekarza w przypadku stopy cukrzycowej?

Oczywiście, jak każdy specjalista musi po prostu leczyć, choć wiemy, że procedury są kosztowne i skomplikowane.

Czy rolą lekarza powinno być nie tylko leczenie, ale też edukacja?

To jest oczywiste. Właśnie do lekarza i zespołu diabetologicznego (edukator, pielęgniarka, dietetyk) należy ciągłe przypominanie pacjentowi o konieczności przestrzegania diety, badaniu poziomu cukru i utrzymywaniu odpowiedniego jego poziomu. Ważne są też porady praktyczne, dotyczące np. doboru obuwia, niekiedy wykonywanego indywidualnie, jak i samego stylu życia.

Nawet w dobrze prowadzonej stopie cukrzycowej zdarzają się powikłania.

Jak się je leczy?

Powikłane owrzodzenia z procesem zapalnym obejmujące wszystkie tkanki stopy leczy chirurg, wykonując opracowanie rany, wycinanie tkanek martwiczych, drenowanie, płukanie antyseptykiem, leczenie ujemnym ciśnieniem, specjalistycznymi opatrunkami. Chory z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi powinien być pilnie skierowany do angiologa. To między innymi od możliwości skutecznej rewaskularyzacji zależy, czy uda się uniknąć amputacji.

Leczeniem zmian kostnych zajmuje się ortopeda. Konieczne są niekiedy zabiegi usunięcia zmienionych zapalnie fragmentów kości. Z kolei w neuroosteoartropatii Charcota zwykle konieczne jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym.

Natomiast diabetolog i jego zespół czuwa nad wyrównaniem poziomu glukozy we krwi.

Rozmawiała Monika Górecka-Czuryłło

Artykuł Stopa cukrzycowa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Przemysławą Jarosz-Chobot z Oddziału Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie diabetologii dla województwa śląskiego.

Jak dzisiaj wygląda sytuacja chorych na cukrzycę?

W Polsce mamy w tej chwili 2 mln ludzi chorych na cukrzycę. Dodatkowo 1 mln, który jest niezdiagnozowany. Jest to więc globalna epidemia, którą potwierdziło WHO w 2006 roku. To choroba społeczna, przewlekła. Musimy zrobić wszystko, żeby opanować ten ogromny zdrowotny problem naszego społeczeństwa.

Problem jest kosztowny zarówno finansowo, jak i społecznie. Należy bowiem zauważyć, że oprócz bezpośrednich wydatków związanych z hospitalizacją czy lekami, współistnieją niewspółmierne koszty ubezpieczeń, nieobecności w pracy, a także koszty leczenia przewlekłych powikłań. Ponadto, musimy wziąć pod uwagę koszt emocjonalny konieczności funkcjonowania z powikłaniami oraz jakości życia tych pacjentów, np. po amputacji nogi czy ślepoty spowodowanej cukrzycą.

Czy to prawda, że w Polsce jest słaba wykrywalność cukrzycy typu 2?

Wykrywanie cukrzycy jest stosunkowo proste. Definicja Światowej Organizacji Zdrowia jednoznacznie określa, czym jest ta cukrzyca, także kiedy jesteśmy w tzw. grupach ryzyka i kiedy powinniśmy mieć w tym kierunku robione badania. Jednakże cukier nie boli i często pacjenci dowiadują się, że są chorzy na cukrzycę w momencie, kiedy wystąpią już powikłania tej choroby. Czyli przy wszystkich zdarzeniach sercowo-naczyniowych, a więc przykładowo w momencie zawału serca czy udaru. Wtedy okazuje się, że chorujemy na cukrzycę i tak naprawdę to właśnie ta cukrzyca spowodowała, że mamy udar mózgu czy zawał serca.

Inną kwestią jest to, że głównie mówimy o cukrzycy typu 2, czyli przede wszystkim cukrzycy dorosłych, a oczywiście mamy także cukrzycę typu 1, która rozwija się w ponad 50 proc. przypadków w dzieciństwie. Z okresu dziecięcego, ludzie młodzi wchodzą w okres dorosłości i dołączają z długoletnią już cukrzycą do grupy tych pacjentów, którzy są chorzy na cukrzycę typu 2.

Diabetologią zajmuje się pani od 30 lat. Co się zmieniło w leczeniu cukrzycy?

Tak naprawdę to ostatnie 10 lat wiąże się z ogromnym postępem. Rozwinęła się technologia i możliwości lekarzy z nią związane. Pojawiły się nowe grupy leków, które zrewolucjonizowały spojrzenie na cukrzycę. Z nowymi lekami zawsze wiążą się nadzieje na adekwatne dla potrzeb chorego cele leczenia. Wiele się teraz dzieje. Nowe preparaty poprzez poprawę wyrównania metabolicznego i zwiększenie bezpieczeństwa terapii opóźnią powstawanie powikłań. Być może będziemy je mogli zastosować także w grupach ryzyka. Na dzień dzisiejszy cukrzyca typu 2 jest jakby celowanym dla nich modelem terapii.

Zmiany obserwujemy nawet w ostatnim roku. Zarówno Europejskie Stowarzyszenie na rzecz Badań nad Cukrzycą, jak i Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne wskazują, że nowe terapie mają swoje miejsce w nowoczesnej diabetologii. Takiej diabetologii, która zmierza do jak najlepszego wyrównania metabolicznego: poziomu cukru, zaburzeń gospodarki lipidowej, ciśnienia. Czyli pełnego wyrównania naszego organizmu.

Proszę pamiętać, że ?dobrobyt?, zwiększenie dochodu narodowego niestety warunkuje, że nasz styl życia się ?psuje?. Mniej się ruszamy, tyjemy, jemy za dużo węglowodanów ? cukrów. Efektem jest pewne przyspieszenie tego, co często nosimy w naszych genach ? rozwoju cukrzycy. Przez ten brak aktywności fizycznej i otyłość, szczególnie brzuszną, implikujemy, że te zaburzenia pojawiają się dużo wcześniej niźli wystąpiłyby one w sytuacji, gdybyśmy byli szczupli.

Jak wygląda nowoczesne leczenie cukrzycy?

Jeśli chodzi o prewencję, to są programy informujące. Cukrzyca w dużym stopniu towarzyszy otyłości i stylowi życia, ważna jest więc nasza wiedza i nasze skuteczne spojrzenie na te problemy. I to w pewnym stopniu działa ? mamy więcej informacji o zdrowym żywieniu czy konieczności aktywności fizycznej, np. biegania. Czy to jest wystarczające, okaże się za kilka lat. Wtedy ocenimy, czy tyjemy nadal, czy nie. Na dzień dzisiejszy polskie dzieci, młodzież i dorośli tyją bardzo dynamicznie, szybciej niż inne populacje europejskie.

Wśród nowoczesnych leków, poza insulinami analogowymi, są leki inkretynowe oraz flozyny, czyli inhibitory wchłaniania zwrotnego glukozy w nerkach. Wszystkie te preparaty, zarówno inkretyny, jak i flozyny, powodują głównie to, że pacjent nie ma tylu niedocukrzeń. To są preparaty, które pozwalają na bezpieczniejsze, a jednocześnie efektywniejsze leczenie cukrzycy. Epizody hipoglikemii ? niedocukrzeń, które znacznie ograniczają leczenie pacjentów i ich jakość życia, przestają być nieodłącznym elementem leczenia pacjenta z cukrzycą. Jednym słowem, te nowoczesne terapie przede wszystkim znacząco zmniejszają liczbę niedocukrzeń przy jednoczesnym uzyskaniu dobrego wyrównania pacjenta.

Ponadto, przykładowo inhibitory wchłaniania zwrotnego glukozy ? flozyny, mimo nie tak znaczącej zmiany w żywieniu prowadzą do redukcji masy ciała. W konsekwencji wielu pacjentów traci także na wadze, co też jest tym bardzo poszukiwanym i korzystnym efektem terapii, motywacją do dalszego skutecznego leczenia. Powtórzę bowiem raz jeszcze, że problem cukrzycy, jej epidemię, a nawet możemy już mówić o jej pandemii, należy kojarzyć w dużym stopniu ze stylem życia niekorzystnym dla nas. Z nieruchomością ? brakiem aktywności fizycznej i znacznym przyrostem masy ciała.

Czy za tym dynamicznym postępem idzie dostępność nowoczesnego leczenia dla pacjenta?

Niestety jeszcze nie w pełni. U nas dostęp do leków jest ? na rynku obecnych jest coraz więcej różnych preparatów, jednakże jest on ograniczony ze względów ekonomicznych. Te leki są drogie, nie są refundowane. Kuracja kosztuje około 200 złotych miesięcznie. Dla wielu osób jest to bariera nie do pokonania. W tym miejscu należy wspomnieć, że nowoczesne leczenie cukrzycy jest już refundowane, chociaż w różnym stopniu, we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

Wtedy pacjenci zostają przy poprzednich metodach leczenia?

Tak, to leczenie jest też skuteczne. Jednakże niesie za sobą więcej hipoglikemii ? więcej niedocukrzeń, przez co jest leczeniem mniej efektywnym. Występuje przy tym trudny do opanowania i przełamania lęk pacjenta przed hipoglikemią, w konsekwencji brak pożądanej skuteczności uzyskania wyrównania metabolicznego, a wiec wyższe ryzyko późnych powikłań cukrzycowych. Jednocześnie kosztownym, gdyż epizody hipoglikemii mogą łączyć się i łączą się z koniecznością dodatkowej wizyty lekarskiej czy hospitalizacji.

Czy jest nadzieja na refundację tych nowoczesnych leków?

Trudno mi na to pytanie odpowiedzieć. Na pewno jest to bardzo mocno analizowane przez resort zdrowia. Jestem przekonana, że przy nowych informacjach płynących z aktualnych, tegorocznych rekomendacji prestiżowych towarzystw diabetologicznych: europejskiego i amerykańskiego, wskazujących na efektywność i bezpieczeństwo tych leków, taka decyzja wcześniej czy później zostanie podjęta. Jest coraz więcej przesłanek, coraz więcej dowodów naukowych, które zobligowały te dwa towarzystwa naukowe wskazujące drogę terapii i opieki diabetologicznej, do usytuowania tych leków w swoich rekomendacjach.

Jakie wyzwania stoją przed polską diabetologią?

Na pewno musimy dążyć do jak najlepszej opieki, wykorzystując wszystkie możliwości. Bo ta choroba ma bardzo szeroki zasięg. Jest chorobą społeczną. Ponadto starzejemy się, a cukrzyca częściej występuje wraz z wiekiem. No i jeżeli walczymy o jakość życia, o naszych pacjentów, to musimy walczyć o to najlepsze dobro jakie może być. Walczymy wszak także o siebie, o koszty społeczne. Przecież nasi pacjenci są w wieku produkcyjnym. Jeśli nie będą na L4, nie będą na rentach, będą mogli pracować, to będą zarabiać na siebie, na swoje emerytury itd. Patrząc dalekowzrocznie, o to właśnie nam chodzi.

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Jest postęp w leczeniu cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.