Nowoczesne leki stosowane w leczeniu choroby otyłościowej zmieniają rokowanie i pozwalają wielu pacjentom uniknąć leczenia bariatrycznego. O korzyściach terapii analogami GLP-1, działaniach niepożądanych oraz roli gastroenterologa w bezpiecznym prowadzeniu pacjentów rozmawiamy z prof. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską, autorką wykładu „Leczenie choroby otyłościowej z punktu widzenia gastrologa” wygłoszonego podczas konferencji Medycyna Nagrody Zaufania towarzyszącej XXIII Gali Nagrody Zaufania Złoty OTIS

• Czy nowoczesne leki przeciw otyłości mogą ograniczyć potrzebę leczenia bariatrycznego?
• Które działania niepożądane wymagają szczególnej uwagi podczas terapii analogami GLP-1?
• Jak bezpiecznie prowadzić pacjenta, aby uniknąć powikłań związanych z szybkim spadkiem masy ciała?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy

Prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska należy do grona najbardziej cenionych polskich gastroenterologów, od lat rozszerzając działalność naukową o aktywność kliniczną i edukacyjną. Jej praca koncentruje się na poprawie jakości opieki nad pacjentami oraz wdrażaniu nowoczesnych metod leczenia, które pozwalają skuteczniej i bezpieczniej prowadzić terapię chorób przewodu pokarmowego i choroby otyłościowej.

Artykuł Nie tylko schudnąć, ale schudnąć bezpiecznie. Prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Iriną Kowalską, laureatką Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2026 za doskonalenie leczenia chorych na cukrzycę i rozwijanie polskiej diabetologii

• Które elementy leczenia cukrzycy wymagają dziś największej indywidualizacji?
• Profil pacjenta diabetologicznego w Polsce się zmienia. Jakie tendencje są dziś najbardziej widoczne?
• Powikłania cukrzycy wciąż pozostają dużym problemem. Co najbardziej przyspiesza ich rozwój?
• W którym momencie leczenie przestaje być „standardowe” i wymaga zmiany strategii?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy.

Prof. Irina Kowalska nie tylko nadąża za przełomami – współtworzy je i skutecznie wdraża w praktyce klinicznej. Podczas swojej kadencji w fotelu prezesa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rozwinęła działania na rzecz nowoczesnych standardów leczenia, szerszego dostępu do innowacyjnych terapii i integracji środowiska diabetologicznego. Dzięki zaangażowaniu pani profesor nowe technologie i leki stają się realną szansą na lepsze życie pacjentów, a cele terapii wykraczają daleko poza kontrolę glikemii.

Artykuł Jak zmienia się leczenie cukrzycy? Prof. Irina Kowalska pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Analogi GLP-1 i GIP/GLP-1 zrewolucjonizowały leczenie cukrzycy i otyłości, ale ich działanie i znaczenie wykracza daleko poza redukcję masy ciała. Coraz więcej badań pokazuje, że mogą zmniejszać ryzyko zawałów serca, udarów mózgu i niewydolności nerek. – To leki, które powinny być stosowane znacznie wcześniej, jeszcze przed pojawieniem się pełnoobjawowej cukrzycy – mówi prof. Leszek Czupryniak, diabetolog

Ozempic jest stosowany w leczeniu cukrzycy typu 2, a Wegovy – w leczeniu otyłości. Wiemy jednak, że semaglutyd wykazuje również korzyści w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych i przewlekłej choroby nerek, a także w zmniejszaniu ryzyka udaru. Jak bardzo zmieniło się podejście do semaglutydu?

Zmieniło się bardzo. Początkowo semaglutyd rzeczywiście był traktowany przede wszystkim jako skuteczny lek przeciwcukrzycowy. Kiedy Ozempic pojawił się w Polsce w 2020 roku, od razu został objęty refundacją w cukrzycy typu 2. Zadecydowały o tym dwa elementy. Po pierwsze – bardzo wysoka skuteczność w obniżaniu glikemii; semaglutyd działa z siłą porównywalną do insuliny, ale bez ryzyka niedocukrzeń i bez przyrostu masy ciała. Wręcz przeciwnie: pacjenci dzięki niemu chudną. A po drugie – już wtedy pojawiły się bardzo mocne dane wskazujące na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Potem pojawiły się badania dotyczące leczenia otyłości. I to był kolejny przełom.

Badania STEP wykazały, że semaglutyd stosowany w wyższych dawkach powoduje bardzo dużą redukcję masy ciała u osób z otyłością, również bez cukrzycy. W efekcie zarejestrowano wskazanie do leczenia otyłości preparatem Wegovy w dawce 2,4 mg raz w tygodniu. Od tego roku Europejska Agencja Leków dopuściła także jeszcze wyższą dawkę – 7,2 mg. To pokazuje, w jakim kierunku rozwija się leczenie.

W praktyce klinicznej rzeczywiście potrzebne są wyższe dawki?

U części pacjentów tak. Coraz częściej widzimy, że osoby stosujące semaglutyd przez kilka lat wymagają zwiększenia dawki, aby utrzymać skuteczność terapii. To naturalne zjawisko. Najważniejsze jest jednak coś innego: w leczeniu powinniśmy dążyć do maksymalnej dawki, która jest jednocześnie skuteczna i dobrze tolerowana. Tymczasem jednym z częstych błędów jest pozostawanie na dawkach początkowych. Zaczynamy leczenie od bardzo małych dawek, ponieważ głównym działaniem niepożądanym są nudności i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Z tego powodu dawki zwiększa się stopniowo. Problem polega na tym, że część pacjentów i lekarzy nie decyduje się później na dalszą eskalację terapii – czasem z powodów finansowych. A lek powinien być stosowany w dawce maksymalnie skutecznej i tolerowanej.

Semaglutyd coraz częściej postrzegany jest jako lek zmniejszający ryzyko zawałów i udarów.

I słusznie. Początkowo leki z tej grupy były kierowane głównie do pacjentów z wieloletnią, zaawansowaną cukrzycą oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Tak samo było kiedyś z flozynami. Jednak kolejne badania zmieniły nasze myślenie. Dziś wiemy, że semaglutyd może działać jeszcze lepiej wtedy, gdy zastosujemy go wcześniej – zanim dojdzie do rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy i ciężkich powikłań naczyniowych. W badaniu SELECT, w którym brały udział osoby z otyłością, ale bez cukrzycy, około połowa pacjentów miała stan przedcukrzycowy. Osoby leczone semaglutydem redukowały masę ciała i bardzo często wracały do prawidłowych wartości glikemii, co pokazało ogromny potencjał tych leków w prewencji cukrzycy typu 2.

Mówimy więc nie tylko o leczeniu, ale także o zapobieganiu chorobie.

Dokładnie – to zupełnie inne spojrzenie. Nie mówimy już wyłącznie o pacjentach po zawale, po udarze, z wieloletnią cukrzycą i zaawansowanymi powikłaniami. Oczywiście oni także odnoszą korzyści z terapii, jednak być może jeszcze większe korzyści osiągną pacjenci zdrowsi, u których dzięki leczeniu uda się zapobiec rozwojowi cukrzycy, zawału serca czy udaru mózgu.

W ostatnich latach szczególnie dużo mówi się o wielochorobowości związanej z otyłością, która może powodować ponad 200 powikłań.

Bo otyłość jest punktem wyjścia dla ogromnej liczby problemów zdrowotnych – zwiększa ryzyko cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, zawałów serca, udarów mózgu, niewydolności serca, przewlekłej choroby nerek, choroby układu ruchu, depresji czy obturacyjnego bezdechu sennego. Lecząc więc otyłość, wpływamy jednocześnie na wiele elementów zdrowia, przede wszystkim ryzyka metabolicznego i sercowo-naczyniowego. Dlatego analogi GLP-1 są dziś postrzegane znacznie szerzej niż tylko jako „leki na cukrzycę” albo „na odchudzanie”. To preparaty zmieniające przebieg szeregu chorób.

Wspomniał pan o flozynach. Czy podobnie jak w ich przypadku powinno dojść do dalszego poszerzania wskazań refundacyjnych dla semaglutydu?

Tak, zdecydowanie. Historia flozyn wyglądała bardzo podobnie. Początkowo były traktowane jako leki dla pacjentów z zaawansowaną cukrzycą i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Z czasem kolejne badania pokazały, że warto stosować je wcześniej, m.in. dlatego uproszczono zasady refundacji.

W przypadku semaglutydu przesłanki merytoryczne są bardzo podobne, a nawet mocniejsze. To leki, które powinny być stosowane wcześniej – jeszcze przed rozwojem cukrzycy, właśnie u pacjentów z otyłością. Problemem pozostaje cena. Gdyby te preparaty były tańsze, zapewne szybciej rozszerzano by dostęp do terapii. A jeśli dzięki skutecznemu leczeniu otyłości zmniejszymy liczbę zawałów, udarów, niewydolności serca czy przypadków cukrzycy, to w perspektywie dekady system ochrony zdrowia wyda mniej pieniędzy na leczenie powikłań. Problem polega na tym, że efekty profilaktyki i prewencji widać dopiero po latach.

Pojawiają się też dane dotyczące nefroprotekcyjnego działania semaglutydu.

To kolejny bardzo ważny argument za wcześniejszym stosowaniem tych leków. Dziś mówimy już nie o działaniu kardioprotekcyjnym, ale kardionefroprotekcyjnym, ponieważ semaglutyd wpływa korzystnie na układ sercowo-naczyniowy oraz na nerki, co jeszcze bardziej wzmacnia sens wczesnej interwencji terapeutycznej.

To dlaczego w przestrzeni publicznej Ozempic nadal bywa przedstawiany głównie jako lek „na szybkie schudnięcie”?

Bo to jest najbardziej widoczne i odpowiada na społeczne zapotrzebowanie zrealizowania marzeń o szczupłej sylwetce. Jest to jednak duże uproszczenie. Ten lek wykazuje dużo więcej korzyści. Sięgamy po niego w leczeniu przewlekłych chorób
metabolicznych, czyli otyłości i cukrzycy oraz ich powikłań. Redukcja masy ciała jest niezwykle ważna, ale najważniejsze są konsekwencje zdrowotne: mniejsze ryzyko cukrzycy, zawałów, udarów czy niewydolności nerek. I właśnie w tym kierunku rozwija się współczesna diabetologia oraz obesitologia.

Prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak – kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Zarządu Głównego ds. współpracy międzynarodowej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Artykuł Ozempic przestaje być tylko lekiem na cukrzycę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Agoniści GLP-1 to dziś nie tylko leki obniżające poziom glukozy, ale również terapie chroniące serce, nerki i cały organizm. Im wcześniej pacjent otrzyma dostęp do nowoczesnego leczenia, tym większa szansa na uniknięcie groźnych powikłań – mówi Monika Kaczmarek, prezeska Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków

Czym jest „Dekalog zmian w opiece diabetologicznej”?

Dokument został przygotowany przez Forum Ekspertów ds. Cukrzycy, w skład którego wchodzą przede wszystkim klinicyści związani z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, m.in. prof. Irina Kowalska, prof. Leszek Czupryniak czy prof. Krzysztof Strojek. Polskie Stowarzyszenie Diabetyków reprezentuje w tym gronie głos pacjentów. Chcemy wspólnie wspierać zmiany w systemie opieki diabetologicznej i wskazywać konkretne rozwiązania, które realnie poprawią sytuację chorych.

Cukrzyca typu 1 i typu 2 dotyka coraz większej liczby osób. Ogromna grupa pacjentów z cukrzycą typu 2 wciąż pozostaje niezdiagnozowana, przez co trafiają oni do systemu ochrony zdrowia dopiero wtedy, gdy pojawiają się poważne powikłania – kardiologiczne, nefrologiczne, okulistyczne, neurologiczne. Tymczasem prognozy mówią, że do 2030 roku liczba osób z cukrzycą w Polsce może przekroczyć 4,2 mln.

„Dekalog” został przekazany do Ministerstwa Zdrowia?

Tak. Dokument trafił zarówno do Ministerstwa Zdrowia, jak i do parlamentarzystów. Odbyło się już spotkanie z udziałem przedstawicieli resortu, ekspertów i strony społecznej, podczas którego punkt po punkcie omawialiśmy wszystkie rekomendacje. Był to bardzo potrzebny dialog, bo mogliśmy wyjaśnić, dlaczego poszczególne zmiany są tak ważne dla środowiska diabetologicznego.

Jednym z ważniejszych punktów, szczególnie dla pacjentów z cukrzycą typu 2, wydaje się złagodzenie wskazań refundacyjnych dla agonistów receptora GLP-1 i GIP/GLP-1.

Z perspektywy pacjentów wprowadzenie leków z grupy agonistów GLP-1 było jednym z najważniejszych wydarzeń ostatnich lat w diabetologii. Pacjenci z cukrzycą typu 2 bardzo często zmagają się równocześnie z chorobami sercowo-naczyniowymi czy przewlekłą chorobą nerek, a ryzyko zawału serca, udaru mózgu oraz niewydolności serca jest w tej grupie bardzo wysokie. Dlatego nowoczesne leczenie nie może dziś ograniczać się wyłącznie do obniżania poziomu glukozy we krwi.

Agoniści GLP-1 działają wielokierunkowo – pomagają wyrównać glikemię, ale jednocześnie wykazują działanie kardionefroprotekcyjne. Wspierają też redukcję masy ciała, co dodatkowo odciąża układ krążenia i poprawia ogólny stan zdrowia pacjentów. Stąd coraz częściej traktujemy te terapie jako leczenie chroniące cały organizm. Dzięki temu możemy opóźnić albo nawet uniknąć groźnych powikłań. A przecież właśnie powikłania generują największe koszty – zarówno zdrowotne, jak i ekonomiczne.

Chcielibyśmy, aby kryteria refundacyjne dla agonistów GLP-1 zostały rozszerzone podobnie jak wcześniej w przypadku flozyn. W ubiegłym roku obniżono próg hemoglobiny glikowanej dla flozyn z 7,5 proc. do 7 proc. Uważamy, że takie same zasady powinny obowiązywać również dla agonistów GLP-1 u pacjentów uprzednio leczonych co najmniej jednym, a nie dwoma lekami hipoglikemizującymi. To bardzo ważne, bo wcześniejsze wdrożenie leczenia oznacza większą szansę na skuteczną kontrolę cukrzycy i uniknięcie powikłań. Badania pokazują, że korzyści kardioprotekcyjne pojawiają się bardzo szybko – już po miesiącu terapii. Oznacza to mniej hospitalizacji i realne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

Wcześniejszy dostęp do leczenia to także inwestycja w system?

Oczywiście. Pacjenci rzadziej trafiają wówczas do szpitali, rzadziej dochodzi do powikłań, a oddziały nie są przeciążone. W całej Europie tego typu leczenie staje się już standardem. W Polsce często mówimy jeszcze o „nowoczesnych terapiach”, ale tak naprawdę nadrabiamy wieloletnie zaległości. Nie chcemy sytuacji, w której refundacja pojawia się dopiero wtedy, gdy stan zdrowia pacjenta znacząco się pogarsza. Pacjenci bardzo często pytają: dlaczego muszę najpierw zachorować bardziej, żeby dostać skuteczne leczenie?

Pani sama mówi o tym również z perspektywy pacjentki.

Tak, bo jestem pacjentką z cukrzycą typu 2. Kiedy mój stan zdrowia się pogorszył i weszłam w system refundacyjny, zastanawiałam się, czy gdybym mogła wcześniej korzystać z odpowiedniej terapii, to moja sytuacja zdrowotna wyglądałaby inaczej.

Dla wielu osób ogromną barierą są koszty. Jeśli pacjent musi płacić 100 proc. za leki i systemy monitorowania glikemii, miesięczne wydatki mogą sięgać nawet tysiąca złotych. To dla wielu rodzin za dużo.

W „Dekalogu” znalazły się też postulaty dotyczące badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 1 u dzieci.

To kolejny bardzo ważny punkt. Chodzi o włączenie badań przeciwciał do bilansu sześciolatka. Dzięki prostemu badaniu krwi można ocenić ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 i objąć dziecko odpowiednią opieką jeszcze przed wystąpieniem objawów. Mogłoby to zapobiec kwasicy ketonowej, która bardzo często jest pierwszym objawem cukrzycy typu 1 u dzieci i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia – tym bardziej że do bilansu sześciolatka już wcześniej włączono lipidogram, więc przy jednym pobraniu krwi można byłoby wykonać także badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 1.

Jak ocenia pani reakcję Ministerstwa Zdrowia na postulaty środowiska diabetologicznego?

Ministerstwo jest otwarte na dialog i bardzo to doceniamy. Każdy punkt „Dekalogu” został szczegółowo omówiony. Mamy poczucie, że nasze argumenty zostały wysłuchane i zrozumiane. Zdajemy sobie oczywiście sprawę, że nie wszystkie zmiany mogą zostać wdrożone od razu, jednak w przypadku cukrzycy czas ma ogromne znaczenie. Pacjenci nie zawsze mogą czekać rok czy dwa na refundację, bo każdy kolejny miesiąc może przybliżać ich do ciężkich powikłań. Dlatego tak ważne jest, aby decyzje zapadały możliwie szybko.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Monika Kaczmarek omawia „Dekalog zmian w opiece diabetologicznej” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Otyłość to nie kwestia wyglądu ani braku silnej woli, tylko przewlekła choroba będąca wspólnym mianownikiem dla ponad 200 schorzeń: od cukrzycy i chorób serca po nowotwory – alarmuje senator dr n. med. Agnieszka Gorgoń-Komor, z którą rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Na początku maja w Parlamencie Europejskim odbyła się inauguracja wystawy „Nie oceniaj mnie! To nie moja wina. #ChorujęNaOtyłość” z pani udziałem.

Był to bardzo duży i ważny krok w kierunku profilaktyki i leczenia otyłości; wprowadziliśmy ten temat do Parlamentu Europejskiego właśnie poprzez wystawę ukazującą historie pacjentów. Początkowo wydawało mi się, że politycy nie będą chcieli się tym zajmować, bo otyłość kojarzy się z wykluczeniem, depresją i problemami społecznymi, jednak gdy zaczęliśmy ten problem nagłaśniać, okazało się, że zainteresowanie jest ogromne. Wszystkie państwa mierzą się dziś z gigantycznymi wydatkami na medycynę naprawczą, zamiast inwestować w profilaktykę i prewencję. Oczywiście efekty profilaktyki nie są widoczne od razu, trzeba jednak myśleć o przyszłych pokoleniach, szczególnie w czasie kryzysu demograficznego.

Co dla pani było impulsem do podjęcia tego tematu?

Choroba otyłościowa przez lata była bagatelizowana – również przez nas, lekarzy. Osobom z nadwagą czy otyłością mówiło się najczęściej: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać”. Nie badaliśmy przyczyn tej choroby: czy problemem jest nadmierne łaknienie, kompulsywne myślenie o jedzeniu, uzależnienie, metabolizm, czy może choroby współistniejące. Mało mówiło się też o tym, że otyłość powoduje ponad 200 groźnych powikłań! Tymczasem wiedza medyczna na przestrzeni lat bardzo się rozwinęła. Pojawiły się nowe cząsteczki realnie wpływające na zdrowie osób z otyłością.

Chodzi o analogi GLP-1?

Tak, ale nie tylko. Okazało się, że te nowe cząsteczki, stosowane początkowo w leczeniu cukrzycy, mają wpływ na redukcję masy ciała. A my jako klinicyści – interniści, diabetolodzy, kardiolodzy – doskonale wiemy, że cukrzyca bardzo często współwystępuje z chorobą otyłościową, z kolei otyłość współistnieje z miażdżycą czy niewydolnością serca. Doszłam więc do wniosku, że trzeba leczyć przyczynę choroby otyłościowej; jeśli wyeliminujemy czynniki ryzyka, zapobiegniemy innym chorobom i powikłaniom narządowym.

Pacjenci już o tym wiedzą i coraz częściej domagają się dostępu do nowych leków. Trzeba jednak podkreślić, że leczenie otyłości to nie tylko farmakoterapia – to cała ścieżka pacjenta. Chory powinien zostać zdiagnozowany przyczynowo, na podstawie czego powinno się przygotować dla niego indywidualną terapię. Leczenie otyłości to także fizjoterapia, terapia ruchem i dietetyka – oparta na badaniach naukowych, a nie na modach czy przypadkowych poradach. Potrzebna jest też systematyczna praca z pacjentem i monitorowanie efektów leczenia m.in. za pomocą odpowiednich badań biochemicznych wraz z oceną metabolizmu. W leczeniu otyłości nie chodzi o wygląd, tylko o zdrowie, dlatego musi powstać kompleksowy system opieki.

Potrzebujemy narodowej strategii walki z otyłością?

Zdecydowanie tak. Powinna być ona wpisana w strategię zdrowia publicznego – tak samo jak choroby serca czy nowotwory. Tyle że same dokumenty niczego nie załatwią. Trzeba stworzyć cały ekosystem wspierający zdrowe wybory żywieniowe i zdrowy styl życia. Musimy zrozumieć, że choroba otyłościowa wpływa nie tylko na zdrowie fizyczne, ale również psychiczne, na relacje społeczne i aktywność zawodową. Dzieci z otyłością mierzą się z ogromną skalą hejtu i odtrącenia, dorośli podobnie.

Wielu pacjentów oczekuje refundacji leczenia nowymi cząsteczkami…

To zrozumiałe, jednak refundacja musi wiązać się ze współodpowiedzialnością pacjenta. Leczenie otyłości nie może wyglądać tak, że ktoś dostaje lek i dalej robi wszystko po staremu. Pacjent powinien być wyedukowany, prowadzony przez specjalistów i stale monitorowany.

Zawsze podaję przykład raka płuca. Jeśli ktoś przez lata palił papierosy i zachorował na nowotwór, nikt nie mówi mu: „Sam sobie jesteś winny, więc nie będziemy cię leczyć”. Dostaje skierowanie na operację, immunoterapię, bardzo kosztowne leczenie. Tymczasem chociaż wiemy, że choroba otyłościowa jest czynnikiem ryzyka wielu nowotworów, to wciąż traktujemy ją inaczej. Nasze dzieci tyją dziś najszybciej w Europie, dlatego potrzebujemy zaangażowania również ze strony przemysłu spożywczego oraz działań edukacyjnych.

Podatek cukrowy nie spełnił pokładanych w nim nadziei?

Uważam, że środki z podatku cukrowego powinny być przeznaczone przede wszystkim na profilaktykę, a następnie na leczenie. Dla mnie to bardzo proste – jeśli ktoś chce sprzedawać na naszym rynku produkty pełne cukru, to pieniądze z tego podatku powinny wspierać system ochrony zdrowia.

W Polsce VAT na wodę butelkowaną wynosi 23 proc., podczas gdy część słodzonych napojów, w tym niektóre energetyki, w obrocie handlowym przez lata korzystała z preferencyjnej 5-procentowej stawki VAT (i 8 proc. w gastronomii). To absurd. Przecież woda jest jednym z najważniejszych elementów profilaktyki zdrowia, w tym nadwagi i otyłości! To do niej dostęp powinniśmy promować.

Wciąż jednak brakuje pełnych danych dotyczących skali problemu.

To prawda. Jeszcze do niedawna w Polsce praktycznie nie ważono i nie mierzono pacjentów. Dzięki działaniom Ministerstwa Zdrowia i zespołów zajmujących się problemem otyłości wprowadzono w POZ obowiązek odnotowywania masy ciała i wzrostu pacjentów, co pozwala obliczyć BMI i lepiej ocenić skalę problemu. Ten wymóg nie jest doskonały, bo pacjent zapytany o wagę może powiedzieć wszystko – zwykle w odpowiedzi odejmujemy sobie kilka kilogramów. Lepsze to jednak niż nic. Oczywiście samo BMI to teraz już dość przestarzały wskaźnik – powinno się oceniać również obwód pasa, ilość tkanki trzewnej czy inne parametry antropometryczne, mimo wszystko to krok do przodu.

Musimy nauczyć się bardzo dokładnego podejścia do diagnostyki otyłości. W debacie o jej leczeniu często zapomina się, że to choroba przewlekła. Na pacjentów onkologicznych wydajemy ogromne pieniądze, bo wszyscy rozumieją, że chodzi o ratowanie życia – i absolutnie się z tym zgadzam, jednak choroba otyłościowa jest nie mniej groźna: prowadzi do cukrzycy, zawałów serca, udarów mózgu, niewydolności serca, nowotworów… Jeśli będziemy ją skutecznie leczyć, możemy zapobiec wielu tym powikłaniom. Jako system ochrony zdrowia możemy naprawdę bardzo dużo zyskać, ale warunkiem jest współpraca lekarzy i pacjentów oraz kompleksowe podejście do leczenia i profilaktyki otyłości.

Agnieszka Gorgoń-Komor – doktor nauk medycznych, kardiolog, członkini Komisji Zdrowia Senatu RP, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Badań Naukowych i Innowacji w Ochronie Zdrowia oraz Parlamentarnego Zespołu ds. Kardiologii, wiceprzewodnicząca Senackiego Zespołu „Zdrowie Polaków”

Wystawa „Don’t judge me, it’s not my fault. #isufferfromobesity” („Nie oceniaj mnie! To nie moja wina. #ChorujęNaOtyłość”) została zorganizowana przez Fundację na rzecz Leczenia Otyłości. Wcześniej była prezentowana w Senacie i Sejmie RP. 22 maja obchodzony jest Europejski Dzień Walki z Otyłością.

Artykuł Otyłość to choroba, nie wybór. Senator Agnieszka Gorgoń-Komor o leczeniu i profilaktyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Większa dawka leku Wegovy spowodowała redukcję masy ciała o 25 proc. lub więcej u co trzeciego pacjenta i redukcję masy ciała o średnio 21 proc. u pacjentów chorujących na otyłość bioracych udział w badaniu – według danych przedstawionych na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA)

• Wyniki badania klinicznego fazy IIIb STEP UP wskazują na zmniejszenie masy ciała o 25 proc. u co trzeciego pacjenta przyjmującego większą dawkę leku Wegovy® (semaglutyd 7,2 mg) w porównaniu do placebo. Dodatkowo wskazują na redukcję masy ciała średnio o 21 proc. u pacjentów przyjmujących większą dawkę leku Wegovy w porównaniu do placebo.
• Profil bezpieczeństwa i tolerancji większej dawki Wegovy (semaglutyd 7,2 mg) odpowiadał profilowi obecnie zatwierdzonej dawki (semaglutyd 2,4 mg).
• Dane z badania STEP UP uzupełniają dotychczasowo zebrane dowody dotyczące wartości produktu leczniczego Wegovy w uzyskaniu istotnej redukcji masy ciała i korzyści zdrowotnych u osób chorujących na otyłość.

Firma Novo Nordisk zaprezentowała w dniu 20 czerwca na sesji naukowej Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) w Chicago wyniki badania klinicznego fazy IIIb STEP UP prowadzonego u pacjentów chorujacych na otyłość bez cukrzycy. W badaniu STEP UP w wyniku zastosowania większej dawki produktu leczniczego Wegovy (semaglutyd 7,2 mg) uzyskano u co trzeciego uczestnika badania zmniejszenie masy ciała o 25 proc. lub więcej i średnio o 21 proc. w porównaniu do placebo po 72 tygodniach stosowania.

– Badanie STEP UP wykazało, że można zwiększyć dawkę semaglutydu i uzyskać większą niż dotychczas redukcję masy ciała zachowując udowodniony profil bezpieczeństwa semaglutydu. Może to być kolejna opcja dla osób, którym nie udaje się osiągnąć docelowego zmniejszenia masy ciała – powiedział Sean Wharton, główny autor w badaniu STEP UP i dyrektor medyczny w Wharton Medical Clinic w Kanadzie. – Wiemy już, że semaglutyd przynosi korzyści zdrowotne osobom z chorobą serca, chorobą wątroby, chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, cukrzycą typu 2 czy stanem przedcukrzycowym. Uzyskane wyniki dają pacjentom chorującym na otyłość do dyspozycji więcej możliwości redukcji masy ciała i poprawy ogólnego stanu zdrowia.

W ramach oceny wpływu leczenia na redukcję masy ciała, niezależnie od stopnia przestrzegania zaleceń, osoby otrzymujące semaglutyd w dawce 7,2 mg uzyskały redukcję masy ciała o 18,7 proc. w porównaniu z 3,9 proc. w grupie placebo. 90,7 proc. przyjmujących semaglutyd 7,2 mg uzyskało zmniejszenie masy ciała o 5 proc. lub więcej, natomiast w grupie placebo było to 36,8 proc.

– Uzyskane wyniki potwierdzają istotny wpływ semaglutydu na redukcję masy ciała u chorych na otyłość. Wynik badania STEP UP potwierdza znaczną, o ponad 20%, redukcję masy ciała, a jednocześnie korzyści zdrowotne, które wykazano już wcześniej w związku ze stosowaniem semaglutydu – powiedział Ludovic Helfgott, wiceprezes zarządu ds. strategii zarządzania portfolio produktów w firmie Novo Nordisk. – Jako pionierzy walki z otyłością w dalszym ciągu opracowujemy nowoczesne terapie dostosowane do potrzeb i preferencji osób chorujących na otyłość. Oznacza to między innymi maksymalizację korzyści ze stosowania semaglutydu dla pacjentów, systemów opieki zdrowotnej i społeczeństwa, a także opracowanie nowej, doustnej postaci leku Wegovy, która po zatwierdzeniu przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków, może stać się pierwszą tabletką GLP-1 oferującą dwucyfrowe zmniejszenie masy ciała.

W badaniu STEP UP wykazano dobrze tolerowany profil bezpieczeństwa semaglutydu 7,2 mg, co jest zgodne z wynikami wcześniej prowadzonych badań nad tą opracowaną przez Novo Nordisk substancją. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi były zdarzenia ze strony przewodu pokarmowego. Znaczna większość z nich miała przebieg łagodny lub umiarkowany w fazie stopniowego zwiększania dawki, a ich nasilenie zmniejszało się z czasem, co jest zgodnie z dotychczasowymi wynikami dla agonistów GLP-1. W badaniu STEP UP 3,3 proc. osób przyjmujących semaglutyd w dawce 7,2 mg przerwało stosowanie leku ze względu na zdarzenia niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, w porównaniu z 2,0 proc. w przypadku semaglutydu w dawce 2,4 mg i 0 proc. w przypadku placebo.

Novo Nordisk planuje złożenie wniosku o dopuszczenie do obrotu większej dawki leku Wegovy w Unii Europejskiej w drugiej połowie 2025 roku.

Informacje ogólne o badaniach STEP UP

Firma Novo Nordisk przeprowadziła dwa badania kliniczne, STEP UP i STEP UP T2D, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo semaglutydu w dawce 7,2 mg u osób z otyłością, z cukrzycą typu II albo bez cukrzycy typu II.

72-tygodniowe badanie STEP UP było randomizowanym, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanym placebo badaniem typu superiority, którego celem była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania semaglutydu w dawce 7,2 mg w porównaniu z semaglutydem w dawce 2,4 mg i placebo jako terapii uzupelniającej zmianę stylu życia. Do badania włączono 1407 dorosłych osób z BMI ≥30 kg/m2 bez cukrzycy. Celem głównym było wykazanie wyższości semaglutydu w dawce 7,2 mg nad placebo pod względem redukcji masy ciała. Głównymi drugorzędowymi punktami końcowymi były: liczba uczestników osiągających zmniejszenie masy ciała o odpowiednio: 10 proc., 15 proc., 20 proc. i 25 proc.

W ramach 72-tygodniowego badania STEP UP T2D stosowano semaglutyd w dawce 7,2 mg u 512 dorosłych z otyłością i cukrzycą typu 2, a celem pierwszorzędowym było wykazanie wyższości semaglutydu w dawce 7,2 mg nad placebo pod względem redukcji masy ciała.

Informacje o leku Wegovy

Semaglutyd 2,4 mg wprowadzono do obrotu pod nazwą handlową Wegovy. Lek Wegovy wskazany jest do stosowania wraz z dietą o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonym wysiłkiem fizycznym w celu kontroli masy ciała u dorosłych ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 30 kg/m2 lub więcej (otyłość) lub u dorosłych ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 27 kg/m2 lub więcej (nadwaga) z co najmniej jednym współistniejącym schorzeniem związanym z nieprawidłową masą ciała. Wegovy jest również wskazany do stosowania u młodzieży w wieku 12 lat i powyżej, u których początkowa wartość wskaźnika BMI wynosi ≥ 95. percentyla zgodnie z siatką centylową BMI dla danej płci i wieku (otyłość) i masa ciała wynosi powyżej 60 kg. W sekcji dotyczącej danych klinicznych charakterystyki produktu leczniczego znajdują się również dane wskazujące na korzyści ze stosowania Wegovy w redukcji ryzyka ciężkich niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (ang. major adverse cardiovascular events, MACE), zmniejszeniu objawów związanych z HFpEF i poprawy sprawności fizycznej, jak również w redukcji bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego.

Artykuł Nowa dawka, nowe możliwości – co zmienia semaglutyd 7,2 mg? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na prośbę Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków spółka Novo Nordisk udzieliła informacji dotyczącej dostępności leku Ozempic oraz rozróżnienia wskazań leków Ozempic i Wegovy

Pełne brzmienie wskazań:

1. Lek Wegovy® (semaglutyd 2,4 mg)
– u dorosłych: „jest stosowany łącznie z dietą i ćwiczeniami fizycznymi w celu zmniejszenia masy ciała oraz utrzymania masy ciała pod kontrolą. Stosuje się go u osób dorosłych, u których:
• BMI wynosi 30 kg/m2 lub powyżej (otyłość) lub
• BMI wynosi więcej niż 27 kg/m2, ale nie mniej niż 30 kg/m2 (nadwaga) i występują zaburzenia zdrowia związane z nieprawidłową masą ciała (takie jak cukrzyca, wysokie ciśnienie krwi, nieprawidłowe stężenie tłuszczów we krwi, zaburzenia oddychania podczas snu zwane „obturacyjnym bezdechem sennym” lub przebyty zawał serca, udar mózgu bądź schorzenia naczyń krwionośnych)”
– u młodzieży w wieku 12 lat i powyżej „jest stosowany łącznie z dietą i ćwiczeniami fizycznymi w celu kontroli masy ciała u młodzieży w wieku 12 lat i powyżej z:
• otyłością oraz
• masą ciała powyżej 60 kg”.
(ulotka dla pacjenta produktu leczniczego Wegovy)

2. Lek Ozempic® (semaglutyd)
„stosowany jest w leczeniu dorosłych pacjentów (w wieku 18 lat i powyżej) z cukrzycą typu 2, u których stosowanie diety i wysiłku fizycznego nie jest wystarczające:
• w monoterapii – u pacjentów, którzy nie mogą stosować metforminy (innego leku przeciwcukrzycowego) lub
• z innymi lekami przeciwcukrzycowymi – w przypadku, gdy leki te nie wystarczają do uzyskania właściwego stężenia cukru we krwi. Mogą to być leki doustne lub leki podawane we wstrzyknięciu podskórnym, takie jak insulina”.
(ulotka dla pacjenta produktu leczniczego Ozempic)

Celem zapewnienia odpowiedniego rozróżnienia informacja o zarejestrowanych wskazaniach ww. leków jest również publicznie dostępna tutaj.

Oba leki są wydawane na receptę i ze względu na bezpieczeństwo pacjentów powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami lekarza.

Odnosząc się do zapytania o cenę Wegovy, spółka informuje, iż jest on dostępny w Polsce we wstrzykiwaczu FlexTouch® od marca 2025 roku. Jego cenę można sprawdzać za pomocą ogólnodostępnych portali. W Programie Poprawy Dostępności (PPD) do leków Novo Nordisk cena maksymalna Wegovy® w dawce 2.4 mg dla pacjenta to: 1220 PLN brutto.
Dla dawek titracyjnych cena maksymalna dla pacjenta w PPD to:
• 550,00 PLN brutto za Wegovy 0,25mg
• 600,00 PLN brutto za Wegovy 0,5mg
• 600,00 PLN brutto za Wegovy 1mg
• 1 040,00 PLN brutto za Wegovy 1,7mg

Artykuł Ozempic i Wegovy – ważne rozróżnienie wskazań klinicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Często mówi się o „podróży” pacjenta od nadwagi do cukrzycy. Gdzie, z punktu widzenia lekarza, jest moment, w którym można tę podróż zatrzymać?

Porównałbym tę drogę nawet nie do podróży, a do spadania w przepaść, gdzie na końcu jest śmierć – najczęściej z powodu zawału serca albo udaru mózgu. Dlatego w którym momencie byśmy tego pacjenta nie zatrzymali, to będzie dobrze. Jeśli zatrzymamy go na początku, będzie to o tyle prostsze, bo on się jeszcze „nie rozpędził” – czyli nie ma jeszcze zbyt dużej nadwagi i chorób współistniejących. Jednak im szybciej będzie spadał, tym zatrzymanie go przed upadkiem będzie trudniejsze, wymagające coraz większego wysiłku.

Nasuwa się oczywisty wniosek: nawet niewielka nadwaga jest niebezpieczna.

Oczywiście. Gdy człowiek ma nadwagę, to często tyje dalej w sposób dla niego niezauważalny. Nie rusza się, a ponieważ z pożywienia ma nadwyżkę energetyczną, nawet niewielką, np. 200 kcal (tyle mają dwa plastry sera żółtego albo jedno małe piwo), to tyje wtedy w tempie 1 kg w ciągu miesiąca, czyli po roku jest co najmniej o 10 kg cięższy. Po 10 latach, jeśli nic się nie zmieni, będzie to kilkadziesiąt kg. Dlatego zatrzymanie pacjenta na dowolnym etapie przed upadkiem w przepaść może uratować mu życie, choć pamiętajmy, że jeśli rozwinęła się już cukrzyca, to jej nie wyleczymy – możemy ją natomiast opanować. Bo nawet jeśli pacjent zredukuje masę ciała, wskutek czego będzie miał dobre cukry, to i tak musi kontrolować chorobę i prowadzić odpowiedni tryb życia.

Znamy już patogenezę otyłości?

W pewnym stopniu tak. W ostatnich latach zmienił się punkt widzenia na otyłość i na to, skąd się bierze. Mówienie – jak miało to miejsce jeszcze do niedawna – że pacjent tyje, bo ma słabą wolę, jest obraźliwe. W otyłości hormony jelitowe wysyłające do mózgu sygnał o sytości nie działają prawidłowo. Dopiero kiedy pacjenci otrzymają leki z grupy analogów GLP-1, stężenie tych hormonów podnosi się diametralnie, co w efekcie działa na ośrodek sytości i wyhamowuje apetyt. Pacjenci zaczynają jeść mniej. Przychodzą do nas i mówią: „Panie doktorze, po raz pierwszy w życiu czuję się najedzony/a”.

A skąd u tych pacjentów cukrzyca?

Cukrzyca typu 2 bierze się stąd, że na daną masę ciała organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, gdyż im więcej w naszych komórkach tłuszczu, tym w większym stopniu rozwija się insulinooporność, bo komórki bronią się przed działaniem insuliny, nie chcą już wchłaniać więcej energii w postaci glukozy. Wówczas dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi; z czasem powstaje stan przedcukrzycowy, a następnie cukrzyca. Niestety duża ilość glukozy działa destrukcyjnie na naczynia krwionośne i na nerwy obwodowe. Jest więc oczywiste, że im wcześniej zatrzymamy narastanie nadwagi i otyłości, tym bardziej będziemy oddaleni od cukrzycy i jej powikłań.

Jak to zrobić?

Najefektywniejsze w redukcji masy ciała są obecnie wspomniane już analogi GLP-1, które działają tak skutecznie, że w niektórych przypadkach możliwe nawet staje się w cukrzycy typu 2 odstawienie insuliny. Potęga leczenia otyłości i cukrzycy jest w tej chwili ogromna. Jako lekarze jesteśmy tymi lekami zachwyceni, pacjenci także. Te leki w zakresie redukcji masy ciała są skuteczne u ok. 80 proc. pacjentów, ale nawet jeśli pacjent nie redukuje masy ciała, to nie tyje, co też uznajemy za sukces i w zasadzie zawsze obniża mu się glikemia

Czy możemy mówić, że nowoczesne terapie wyznaczają nowe standardy leczenia otyłości oraz cukrzycy?

To jest przełom. Nie tylko w diabetologii, ale ogólnie w medycynie. Otyłość jest obecnie głównym problemem zdrowotnym na świecie. Jest „matką” wielu chorób, według WHO powoduje ponad 200 powikłań, które skracają życie – żeby wymienić tylko chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu ruchu, depresję, nowotwory czy właśnie cukrzycę. Na szczęście efekt działania analogów GLP-1 u wielu pacjentów jest spektakularny. Badanie STEP wykazało, że semaglutyd w dawce 2,4 mg u 1 na 3 pacjentów umożliwia redukcję masy ciała o 20 proc. oraz klinicznie istotną średnią redukcję masy ciała na poziomie 17 proc. I, co bardzo istotne, jest to leczenie bezpieczne. Jedynym objawem niepożądanym są niewielkie nudności na początku kuracji. Pamiętajmy, że te leki są obecne na rynku od 2005 roku.

Gdy pacjent zaczyna redukować masę ciała, poprawia mu się glikemia i inne parametry, więcej się rusza. Po prostu zaczyna lepiej i zdrowiej żyć. Z kolei badanie SELECT dowiodło, że semaglutyd w dawce 2,4 mg o 20 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z nadwagą lub otyłością. Jak więc można pacjentom odmawiać tych leków?

Pacjenci obawiają się jednak, że będą musieli brać je do końca życia…

Większość na pewno tak, ale może nie wszyscy – wciąż pojawiają się nowe badania. A jeśli chodzi o tych, których to dotyczy: na wiele chorób leki trzeba brać do końca życia, a otyłość jest chorobą przewlekłą. Dlatego zawsze mówię pacjentom: „Spróbujmy. Proszę zastosować lek przez 2–3 miesiące i zobaczymy, jaki będzie efekt”. Najczęściej pacjenci wracają i mówią, że chcą leczyć się dalej. Zwłaszcza że pozytywnych skutków jest więcej. Mamy już doniesienia, że u osób stosujących semaglutyd tempo utraty pamięci we wczesnej demencji jest mniejsze. Mało tego. Wyniki ostatnich badań, a także obserwacje kliniczne dowodzą, że semaglutyd może być pomocny w ograniczeniu spożycia alkoholu. Leki te mają działanie przeciwzapalne, np. pacjenci z RZS przyjmujący semaglutyd z powodu cukrzycy mają mniej nasilone objawy ze strony stawów. Dlatego analogi GLP-1 to przełom w diabetologii, kardiologii, nefrologii itd.

Ciekawi mniej jeszcze, jak zmienił się profil pacjenta z nadwagą lub otyłością w ostatnich latach. Czy ci pacjenci są bardziej otwarci na leczenie, zwłaszcza nowoczesne? A może wręcz przeciwnie, lekceważą problem?

Są otwarci. Nie spotkałem otyłego pacjenta, który nie byłby świadomy, że jego (lub jej) otyłość to problem zdrowotny. Co najwyżej nie przyznaje się publicznie, jakim problemem jest dla niego otyłość. Coraz więcej pacjentów słyszy o nowoczesnych lekach na otyłość i cukrzycę; przychodzą do nas i sami sugerują, że chcieliby ich spróbować. Jeśli nie ma przeciwwskazań – próbujemy. Również przykład innych pacjentów, którzy schudli dzięki analogom GLP-1, działa motywująco. Nic dziwnego, że dziś każdy producent leków chce mieć swój analog GLP-1, konkurencja będzie bardzo szybko rosła, a skorzystają na tym przede wszystkim pacjenci i my wszyscy jako społeczeństwo – mniej osób otyłych to więcej osób zdrowych wśród nas.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Od nadwagi do cukrzycy. Proste rozwiązanie złożonych problemów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O rodzinie semaglutydów z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Małeckim, specjalistą w zakresie diabetologii i chorób metabolicznych, protektorem Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum, rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Jakie miejsce w aktualnych zaleceniach diabetologicznych zajmuje semaglutyd oraz leki z tej grupy?

To zależy od preparatu zawierającego semaglutyd – generalnie wszystkie z nich zarejestrowane są do leczenia cukrzycy typu 2 oraz otyłości. Jeśli chodzi o terapię cukrzycy typu 2, to mówimy o preparacie doustnym Rybelsus oraz o Ozempicu, preparacie iniekcyjnym podawanym podskórnie raz na tydzień. Szczególnie Ozempic ma bardzo silną pozycję jako lek, który nie tylko obniża poziom glukozy i redukuje masę ciała, ale także zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, co wykazało badanie SUSTAIN-6.

A Rybelsus?

Niedawno przeprowadzone badania sygnalizują, że również ten preparat będzie zalecany jako ochrona sercowo-naczyniowa.

Czym rodzina semaglutydów wyróżnia się na tle innych analogów GLP-1?

Semaglutyd jest analogiem glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1), agonistą jego receptora obecnego w komórkach beta wysp trzustkowych. Cząsteczka semaglutydu jest strukturalnie zbliżona do ludzkiego hormonu inkretynowego GLP-1. Semaglutyd działa poprzez zwiększenie wydzielania insuliny w odpowiedzi na glukozę, spowolnienie opróżniania żołądka oraz zmniejszenie apetytu. Dzisiaj mamy już cały szereg danych klinicznych dowodzących, że semaglutydy obniżają poziom glikemii, redukują masę ciała i chronią serce.

Dzięki wydłużonemu okresowi półtrwania semaglutyd w formie zastrzyków może być podawany raz w tygodniu. W porównaniu z innymi analogami GLP-1 semaglutydy wykazują także największą skuteczność w redukcji masy ciała. Natomiast wspomniany już Rybelsus jest pierwszym i jak dotąd jedynym analogiem GLP-1 w formie doustnej.

Od niedawna na polskim rynku dostępny jest preparat Wegovy. Co to za lek?

Wegovy, również zawierający semaglutyd, tylko w wyższych dawkach, został zarejestrowany do leczenia nadwagi i otyłości. Przepisuje się go osobom z BMI powyżej 27, choć w praktyce klinicznej rekomendowany jest przede wszystkim pacjentom z nasiloną otyłością. Wegovy, podobnie jak Ozempic, ma formę iniekcji podawanych podskórnie raz w tygodniu – może być przepisywany pacjentom z otyłością bez cukrzycy typu 2 oraz pacjentom z cukrzycą typu 2 chorującym na otyłość, u których walka z otyłością staje się priorytetem medycznym oraz klinicznym. Co więcej, również ten preparat w badaniach klinicznych wykazał korzystne działanie sercowo-naczyniowe.

Co lekarz powinien wziąć pod uwagę, decydując o formie podania semaglutydu?

W pierwszej kolejności powinien wziąć pod uwagę preferencje pacjenta. Wielu pacjentów lubi formę podania raz na tydzień – jest ona nieangażująca i uwalnia od konieczności codziennego myślenia o przyjęciu leku. Na drugim biegunie są pacjenci, którzy wolą formę doustną, bo np. wobec formy iniekcyjnej mają barierę psychologiczną. Ze względu na sposób wchłaniania semaglutyd doustny (Rybelsus) należy przyjmować na czczo, co wiąże się z pewnymi ograniczeniami, jednak dla wielu pacjentów właśnie ta forma stanowi znaczną poprawę komfortu leczenia. Ważna jest też oczywiście rejestracja – jeśli leczymy samą otyłość, to semaglutydem do tego przeznaczonym jest Wegovy. Rybelsus i Ozempic to preparaty dla diabetyków.

Jakie jest pana „gabinetowe” doświadczenie z semaglutydem?

Pozytywne – preparaty, o których rozmawiamy, przepisuję swoim pacjentom w codziennej praktyce klinicznej. Przede wszystkim dzisiaj nie są one już tak trudno dostępne, jak to miało miejsce na początku, gdy semaglutyd dopiero wchodził na rynek. Dzięki temu pacjenci mogą stosować semaglutydy bez obaw o dostępność przepisanego im preparatu.

Semaglutyd działa na każdego pacjenta?

Generalnie większość pacjentów – co dowodzą badania – odnosi korzyści ze stosowania semaglutydu, tzn. dochodzi u nich do obniżenia poziomu hemoglobiny glikowanej, a redukcja masy ciała rzędu co najmniej o 5 proc. ma miejsce u 70–80 proc. osób. Możemy więc mówić o satysfakcjonującym poziomie oddziaływania terapeutycznego.

Jaką rolę pełni semaglutyd w leczeniu interdyscyplinarnym, w którym ma miejsce współpraca diabetologa z kardiologiem, lekarzem POZ czy obesitologiem?

Semaglutyd już dziś ma wskazanie do stosowania w różnych specjalizacjach. Preparaty, o których rozmawiamy, mają powszechne zastosowane przede wszystkim w gabinetach diabetologicznych, ale przepisują je również endokrynolodzy, kardiolodzy, bariatrzy czy lekarze POZ, a nawet nefrolodzy, ponieważ semaglutyd wykazuje także działanie nefroprotekcyjne.

Artykuł Pacjenci mogą stosować semaglutyd bez obaw o jego dostępność pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To jedyna na świecie choroba, której pacjenci z tak oczywistymi objawami, równocześnie są dla wielu lekarzy… niewidoczni.

Mój tata, od dziecka chorobliwie otyły, od dwóch tygodni przebywa w szpitalu. Nie zliczę, ile razy (od lekarzy i pielęgniarek) usłyszałam, jak kłopotliwym jest dla nich pacjentem. Bo bardzo ciężki, a bezwładny, więc do ruszenia go potrzeba co najmniej sześć osób. Bo z powodu nadmiaru tkanki tłuszczowej trudno zrobić porządne wkłucie i podpiąć aparaturę. O czynnościach pielęgnacyjnych nie wspominając.

„Czy pani tata próbował się odchudzać?”.

To pytanie też zadawano mi wielokrotnie. W końcu, po wielu latach, zrozumiałam, że jest ono niewłaściwe. Otyłość jest chorobą, którą trzeba leczyć. Pytanie o odchudzanie jest zasadne w przypadku osoby, która chciałaby pozbyć się co najwyżej kilku kilogramów. Aby się odchudzić, wystarczy deficyt kaloryczny – odpowiednio zbilansowana dieta oraz aktywność fizyczna. Mój tata w swoim życiu „przerobił” chyba wszystkie diety świata. Owszem, chudł, ale zawsze (!) dopadał go efekt jo-jo. Musiało to spowodować ogromne spustoszenie w jego metabolizmie oraz układzie dokrewnym.

W Polsce ok. 9 mln dorosłych osób choruje na otyłość. 9 mln! Każdy z nich zapewne choć raz w życiu usłyszał, że „powinien się odchudzić”. Dla osoby otyłej to oczywiste. Pytanie, co dalej. Wiele otyłych pacjentów próbuje zredukować masę ciała (czytaj: wyzdrowieć) na własną rękę. Niektórzy zapisują się do dietetyka. Większość korzysta z diet ogólnodostępnych w internecie. Gros z nich z powodu bólu stawów i pleców podejmuje minimalną aktywność fizyczną – o ile w ogóle.

A co się dzieje, gdy pacjent z chorobą otyłościową zjawia się w gabinecie lekarza rodzinnego? Tutaj dochodzimy do sedna sprawy, czyli do paradoksu, który ma miejsce w przypadku otyłych pacjentów. Lekarz rodzinny jak na dłoni widzi u swojego otyłego pacjenta objawy choroby. Dobrze, jeżeli w ogóle podejmie z nim na ten temat rozmowę, pod warunkiem, że nie będzie to zalecenie, aby „mniej jeść i więcej się ruszać”.

– Jest mi przykro, bo ktoś, kto to mówi, nie rozumie, na czym ta choroba polega – mówiła w rozmowie ze „Światem Lekarza” prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości nagrodzona Złotym OTISEM 2024 za „pionierskie dokonania w leczeniu choroby otyłościowej”. – Tymczasem pacjenci z chorobą otyłościową słyszą coś takiego wielokrotnie – również od dietetyków, lekarzy, specjalistów. Taki pacjent zazwyczaj chodzi od gabinetu do gabinetu; w poniedziałek ma konsultację kardiologiczną, we wtorek ortopedyczną, w środę diabetologiczną itd. W każdym z tych gabinetów otrzymuje receptę i słyszy: „Dodatkowo niech pan/pani mniej je i więcej się rusza”. Bardziej to stygmatyzuje i zniechęca niż motywuje do zmiany stylu życia.

Otyły pacjent nie potrzebuje słyszeć oczywistości. On wie, że jest chory, bo to choroba, która powoduje ok. 200 powikłań, z którymi on zmaga się każdego dnia. Wycofuje się społecznie, zamyka w domu, cierpi na depresję. Otyły pacjent potrzebuje planu leczenia. Mojemu tacie nigdy nie poradzono, w jaki sposób i gdzie powinien zacząć się leczyć. Ani razu nie usłyszał konkretu, więc nigdy nie wiedział, co powinien zrobić i w jakiej kolejności. Pójść do endokrynologa? A może diabetologa? Bariatry? Psychodietetyka? Fizjoterapeuty? Leczenie nie może odbywać się na zasadzie „zgaduj zgadula”.

Dzięki analogom GLP-1 i GIP mamy przecież rewolucję w leczeniu otyłości i cukrzycy. I tutaj też powstał paradoks: dzięki nim szczupli stali się jeszcze szczuplejsi, a większość otyłych… pozostała otyła. Wiem, że wielu otyłych pacjentów sugeruje swoim lekarzom, aby przepisali im wspomniane leki. Ci lekarze nierzadko to robią. Jednak żadne, nawet najnowocześniejsze leki nie pomogą, jeśli opieka nad otyłym pacjentem nie będzie skoordynowana. Taki pacjent nie może poprzestać na farmakoterapii. MUSI zmienić swój styl życia. Nieprzypadkowo każda osoba, z którą rozmawiałam, a która poddała się operacji bariatrycznej, podkreślała, że operacja to dopiero początek!

Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że w perspektywie najbliższych 3–5 lat opieką koordynowaną w POZ mają zostać objęci wszyscy pacjenci w Polsce, co ma dotyczyć również pacjentów otyłych. Z kolei programy takie jak KOS-BAR są świetne i bardzo potrzebne, ale obejmują mocno ograniczoną liczbę pacjentów (np. w 2023 roku uczestniczyło w nich ok. 6,5 tys. osób – przy 9 mln chorych). Mój tata do takiego programu nie został zakwalifikowany. Ba, w ogóle o nim nie wiedział.

Przed nami bardzo długa droga. Musimy dojść do momentu, w którym gdy otyły pacjent zjawi się w gabinecie lekarza rodzinnego po receptę na lek X, usłyszy od niego: „Zaraz, pani/pana podstawową chorobą jest otyłość. Musimy zacząć ją leczyć”. Taki pacjent powinien wyjść z gabinetu wyposażony w wiedzę, dokąd ma skierować swój pierwszy krok, a potem drugi, trzeci i kolejne. W przeciwnym wypadku epidemii otyłości nie zatrzymamy.

Ewa Podsiadły-Natorska

Razem z prof. Lucyną Ostrowską i innymi wybitnymi specjalistami przygotowujemy dla Państwa następne wydanie „Świata Lekarza”, które ukaże się na III Kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (6–7 grudnia w Warszawie).

Artykuł Paradoks otyłego pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Beatą Matyjaszek-Matuszek z Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Czy każdy pacjent diabetologiczny powinien redukować masę ciała?

Zdecydowanie każda osoba z otyłością czy nadwagą, a więc także ta chorująca na cukrzycę typu 1 i typu 2 powinna redukować masę ciała, bowiem korzyści metaboliczne, które uzyska, przełożą się na korzyści ogólnoustrojowe, a zwłaszcza na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyniki badan naukowych wskazują, że współczynnik ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych rośnie wraz ze wzrostem BMI, podobnie jak oczekiwana długość życia maleje wraz z narastaniem BMI. Osoby z cukrzycą typu 2 odnoszą dodatkowe korzyści związane z normalizacją glikemii i mają szansę na remisję choroby.

Można efektywnie leczyć cukrzycę typu 2 u pacjentów z otyłością? W jaki sposób?

Leczenie cukrzycy typu 2 u pacjenta z otyłością/nadmierną masą ciała powinno być wielokierunkowe (wieloczynnikowe), bo tylko takie podejście pozwoli poprawić skuteczność leczenia i zapobiec lub chociaż zmodyfikować przebieg powikłań. Zgodnie z zaleceniami ADA i EASD, ale też PTD mamy teraz dwa główne, równorzędne cele leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2: kontrola glikemii oraz kontrola masy ciała. Dlatego aby je osiągnąć, zaleca się zastosowanie leków o bardzo wysokiej (tirzepatyd, semaglutyd) lub wysokiej (dulaglutyd, liraglutyd) skuteczności w zakresie redukcji HbA1c i masy ciała. Te leki to agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1R), które dodatkowo nie powodują hipoglikemii. Druga grupa leków o podobnym profilu działania, ale słabszym oddziaływaniu w tych dwóch aspektach to inhibitory SGLT2.

Zatem pytanie odwrotne: czy można efektywnie leczyć otyłość u pacjentów z cukrzycą?

Można, a nawet trzeba, bo bez redukcji masy ciała nie ma wyrównania cukrzycy i, co więcej, nie można liczyć na uzyskanie wyrównania metabolicznego w zakresie innych parametrów takich jak frakcje miażdżycorodne cholesterolu czy nadciśnienie tętnicze. A przecież zarówno badania kliniczne, jak i nasza praktyka lekarska pokazują, że obniżenie masy ciała o 5–10 proc. powoduje poprawę wyrównania metabolicznego, a dalsza redukcja masy ciała o 10–15 proc. lub więcej może mieć modyfikujący wpływ na przebieg choroby i prowadzić nawet do remisji cukrzycy typu 2 o krótkim czasie trwania. Dlatego zastosowanie pojedynczych lub podwójnych agonistów GLP-1/GIP w celu zmniejszenia masy ciała może przynieść korzyści wykraczające poza kontrolę glikemii – takie jak poprawa czynników ryzyka chorób kardiometabolicznych i jakości życia pacjentów z cukrzycą typu 2.
Należy jednak dodać, że leczenie nadwagi czy otyłości powinno być zawsze indywidualne i wieloczynnikowe, oparte na czterech filarach (leczenie żywieniowe, aktywność fizyczna, wsparcie psychologiczne i farmakoterapia), bo jedynie takie podejście pozwala zmaksymalizować korzyści związane z zastosowaniem farmakoterapii. Ponadto w najbardziej zaawansowanych przypadkach choroby otyłościowej niezbędny jest piąty filar w postaci leczenia bariatrycznego, które powinno być rekomendowane u osób z cukrzycą typu 2 i BMI > 35 kg/m2, zwłaszcza przy współistnieniu innych chorób i niezadowalającej kontroli glikemii w przypadku stosowania terapii behawioralnej oraz leków przeciwhiperglikemicznych.

Od niedawna mamy nową klasę leków dla pacjentów diabetologicznych z otyłością: mówi się, że to przełom, rewolucja, breakthrough. Jakie to leki i w jaki sposób działają?

Leki inkretynowe, czyli agoniści GLP-1, poza efektem przeciwhiperglikemicznym wywierają działanie przeciwotyłościowe poprzez wpływ na ośrodek głodu i sytości oraz modulują pracę przewodu pokarmowego, hamując opróżnianie żołądka, co ułatwia osiągnięcie deficytu kalorycznego. Zaliczają się do nich przyjmowany raz dziennie liraglutyd oraz długodziałające semaglutyd i dulaglutyd podawane raz w tygodniu.
Najnowszy lek z tej grupy to tirzepatyd – długodziałający agonista receptorów dla dwóch hormonów inkretynowych: GLP-1 i GIP (glukozozależny peptyd insulinotropowy), wyprodukowany na bazie GIP, ale zmodyfikowany tak, by łączył się zarówno z receptorem dla GIP, jak i GLP-1. Tirzepatyd dzięki komponentowi GIP wykazuje działanie wykraczające poza mechanizm agonistów GLP-1, gdyż redukując masę ciała, poprawia także skład ciała (utrata masy ciała spowodowana głównie redukcją masy tłuszczowej). Co więcej, wykazano, że redukuje on zawartość tłuszczu ektopowego w wątrobie u pacjentów z cukrzyca typu 2. Ten innowacyjny efekt działania na tkankę tłuszczową powstaje prawdopodobnie w wyniku stymulacji receptorów GIP, co poprawia wrażliwość na insulinę i w konsekwencji metabolizm tłuszczów. Dlatego wśród różnych opcji terapeutycznych, które wpływają na masę ciała, tirzepatyd wyróżnia się wielofunkcyjnym efektem metabolicznym.
Amerykańska Agencja Żywności i Leków, a zaraz potem Europejska Agencja Leków zarejestrowały tirzepatyd o nazwie Mounjaro (w EU), pierwotnie w leczeniu osób dorosłych z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą typu 2 jako uzupełnienie diety i ćwiczeń fizycznych, a dopiero później jako wsparcie terapii otyłości do niskokalorycznego odżywiania oraz zwiększenia aktywności fizycznej. Lek przeznaczony jest dla osób dorosłych z otyłością i BMI ≥ 30 kg/m2 lub nadwagą BMI ≥ 27 kg/m2 i przynamniej jednym powikłaniem, jak np. nadciśnienie tętnicze czy obturacyjny bezdech senny – i mnóstwa innych.

Jakie wyniki osiągają pacjenci leczeni tirzepatydem?

Według badania klinicznego SURMOUNT-1 u pacjentów z nadwagą lub otyłością (bez cukrzycy) trakcie 72-tygodniowego leczenia wykazano redukcję masy ciała w granicach 21–22,5 proc. masy wyjściowej w trakcie stosowania dawki odpowiednio 10 i 15 mg. Z kolei w badaniu SURPASS- 2 u pacjentów z cukrzycą typu 2 w przebiegu otyłości czy nadwagi wszystkie trzy dawki tirzepatydu skutkowały istotną redukcją HbA1c w niespotykanym jak dotąd stopniu powyżej 2 proc., średnio od 2,1 do 2,5 proc. w zależności od dawki wraz z redukcją masy ciała średnio 7,8–12,4 kg. Dodatkowo obserwowano redukcję w zakresie czynników ryzyka kardiometabolicznego; zmniejszenie obwodu talii, redukcję ciśnienia tętniczego i miażdzycorodnych frakcji lipidogramu oraz obniżenie glikemii. Wyniki te dają szansę na skuteczniejsze leczenie choroby otyłościowej zarówno powikłanej cukrzycą typu 2 lub bez, a zwłaszcza na lepsze i zdrowsze życie pacjentów.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Nowa opcja leczenia pacjentów z cukrzycą i otyłością pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Dzięki temu, że cząsteczka peptydowa w tabletce semaglutydu zawiera cząsteczkę SNAC, bariera technologiczna została przełamana – tłumaczy w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, diabetolog, internista i hipertensjolog z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Badania PIONEER wykazały bardzo wysoką skuteczność doustnego semaglutydu w kontroli glikemii.

To prawda. Semaglutyd jest pierwszym lekiem o strukturze peptydowej, który może być podawany doustnie, jest bowiem zabezpieczony przed działaniem enzymów proteolitycznych. Stanowi to niewątpliwie wielkie osiągnięcie w farmakologii oraz farmakoterapii, bo to pierwszy przypadek, gdy lek o strukturze peptydowej może być podawany doustnie.
Badania PIONEER przyniosły bardzo ciekawe rezultaty, a mianowicie to, że doustny semaglutyd skutecznie obniża glikemię i hemoglobinę glikowaną oraz redukuje masę ciała, a przede wszystkim jest bezpieczny. Obniża też ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru niezakończonego zgonem czy zgonu sercowo-naczyniowego, lecz co najważniejsze – badanie PIONEER 6 pokazało, że doustny semaglutyd zmniejsza ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny! To jeden z najmocniejszych takich dowodów naukowych.

W takim razie którym pacjentom przepisywać semaglutyd w formie doustnej?

Semaglutyd doustny ma wskazania do stosowania u chorych na cukrzycę typu 2, natomiast doustna forma leku sugeruje, że jest on wskazany dla pacjentów, którzy wybiorą taki sposób podania jako alternatywę dla formy iniekcyjnej podawanej raz w tygodniu. Są osoby, które nie tolerują iniekcji, nie chcą robić sobie zastrzyków, nie mogą sobie z tym poradzić, mają barierę psychologiczną. Mamy wówczas możliwość zaoferowania im semaglutydu w postaci doustnej. Dla nas, diabetologów leki w formie iniekcji to chleb powszedni, myślę jednak, że formę doustną preferują lekarze POZ, a także kardiolodzy, którzy semaglutyd mogą śmiało przepisywać swoim pacjentom z cukrzycą typu 2.

Udowodniono również, że stosowanie doustnego semaglutydu zmniejsza obwód pasa, a przecież tkanka tłuszczowa trzewna jest szczególnie groźna dla zdrowia.

Tak, leki z tej grupy mają korzystne działanie metabolicznie m.in. dlatego, że zmniejszają zawartość tłuszczu trzewnego oraz tłuszczu skumulowanego w wątrobie, chroniąc przed jej stłuszczeniem; doustny semaglutyd w największym stężeniu działa właśnie w tym narządzie, bo z przewodu pokarmowego razem z krwią przedostaje się do wątroby i tam zaczyna działać. Semaglutyd jest więc szczególnie wskazany dla pacjentów z cukrzycą typu 2 chorych na otyłość.

Można doustny semaglutyd łączyć – jeśli jest takie wskazanie – z insuliną?

Jak najbardziej. Doustny semaglutyd właściwie może być łączony ze wszystkimi lekami stosowanymi w cukrzycy – w tym właśnie z insuliną. Nie ma jedynie sensu stosować go łącznie z gliptynami, czyli inhibitorami DPP-4, ale już z flozynami czy metforminą jest to bardzo korzystne skojarzenie.

W jaki sposób powstaje doustny semaglutyd?

Dzięki temu, że cząsteczka peptydowa w tabletce semaglutydu zawiera cząsteczkę SNAC, bariera technologiczna została przełamana. SNAC stanowi połączenie leku peptydowego (potencjalnie również insuliny i heparyny) z salkaprozatem sodu, promotorem wchłaniania. Substancja ta w żołądku zapewnia osłonę, dzięki czemu peptyd nie jest narażony na działanie pepsyny żołądkowej, czyli enzymu rozkładającego białko. Sprawia to, że semaglutyd ma szansę wchłonąć się w żołądku do krwi. Żeby tak się stało, tabletkę trzeba przyjąć zaraz po przebudzeniu, na czczo i popić ją ok. 100 ml wody, po czym odczekać co najmniej pół godziny, zanim sięgnie się po śniadanie, napój czy inne leki. To obowiązkowa zasada, by lek mógł zadziałać, dlatego niezbędna jest pewna samodyscyplina, co nie zmienia faktu, że w stosunku do iniekcji mamy znaczne uproszczenie terapii.

Z badań wiemy też, że stosowanie semaglutydu doustnego redukuje poziom hemoglobiny glikowanej, a to jest przecież jeden z nadrzędnych celów dla pacjentów diabetologicznych.

Doustny semaglutyd bardzo skutecznie redukuje hemoglobinę glikowaną, a szczególnie korzystnie wpływa na glikemię poposiłkową. Nie jest to oczywiście lek pozbawiony działań ubocznych, które mogą zamanifestować się np. w postaci niepożądanych objawów ze strony przewodu pokarmowego, ale są one przemijające. Dlatego terapię rozpoczyna się od bardzo małych dawek, stopniowo zwiększając je do dawki dobowej 14 mg (zaczynając od 3 mg, przez 7 mg itd.). Chodzi o to, aby przyzwyczaić organizm do leku, żeby nie wystąpiły objawy uboczne o dużym nasileniu, które mogą zniechęcić pacjenta do dalszej terapii.

A jeśli pacjent po porannej dawce leku uzna, że nie czuję się najlepiej i postanowi semaglutyd doustny przyjmować wieczorem?

Wtedy to nie ma sensu, szczególnie że lek ma działać przede wszystkim na glikemię poposiłkową, czyli na to, co pacjent zje w ciągu dnia. Dlatego uczulam również lekarzy POZ, aby mówili o tym swoim pacjentom. Pacjent nie powinien na własną rękę podejmować decyzji, które mogłyby mu zaszkodzić albo spowodować, że leczenie nie będzie skuteczne.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Rola semaglutydu doustnego w diabetologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ostatnie lata to ogromny postęp w terapii cukrzycy typu 1 oraz typu 2.

Oczywiście, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 1, jedynym lekiem nadal pozostaje insulina, jednak postęp technologiczny dotyczący sposobów jej podawania, jak również w formach kontroli stężenia glukozy jest ogromny. Obecnie dążymy do jak najbardziej zautomatyzowanej podaży insuliny naśladującej „sztuczną trzustkę”, dzięki czemu leczenie pacjenta niejako naśladuje fizjologię i odbywa się bez znaczącego udziału chorego. Mamy coraz nowocześniejsze osobiste pompy insulinowe, np. pompy hybrydowe, które – mówiąc w dużym uproszczeniu – na podstawie aktualnego stężenia glukozy we krwi regulują przepływ insuliny. Nowością jeśli chodzi o podawanie insuliny, są również „smartpeny”, które dają dodatkowe możliwości w insulinoterapii. Niewątpliwie sukcesem jest też coraz szerszy dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii i osobistych pomp insulinowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii są nie tylko doskonałym narzędziem diagnostycznym, ale też terapeutycznym. Osoby korzystające z systemów ciągłego monitorowania glikemii osiągają lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy. Od niedawna są one refundowane także dla osób leczonych insuliną po 26. roku życia, osób z cukrzycą typu 2 leczonych co najmniej 3 wstrzyknięciami insuliny, a od stycznia tego roku do takiej refundacji mają prawo również kobiety w ciąży.

W cukrzycy typu 2 postęp wiąże się głównie z wprowadzeniem nowych grup leków, które diametralnie zmieniły sposób podejścia do leczenia tej choroby. Randomizowane badania kliniczne wykazały, że leki te – stosowane w terapii cukrzycy, a więc celem obniżenia stężenia glukozy — mają jednocześnie działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne. U osób obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi ma to istotne znaczenie, ponieważ leki te chronią przed występowaniem zawału serca, niewydolności serca, udaru mózgu czy przewlekłej choroby nerek. Dotyczy to głównie leków inkretynowych – agonistów receptora GLP-1 i flozyn. Leki te u osób z powikłaniami układu sercowo-naczyniowego, powikłaniami nerkowymi czy też kumulacją czynników ryzyka powinno się włączać już na początku leczenia cukrzycy typu 2. Bonusem stosowania tych preparatów jest też redukcja masy ciała, co w przypadku cukrzycy typu 2, nierozerwalnie związanej z otyłością, ma znaczenie. Dostępny jest już podwójny agonista receptora GLP-1 i GIP, który cechuje się jeszcze większą skutecznością w redukcji masy ciała i obniżenia stężenia glukozy. Inną grupą leków inkretynowych są inhibitory DPP-4, które także możemy szeroko stosować w cukrzycy typu 2.

Na horyzoncie pojawiają się jeszcze nowsze leki, które lepiej pozwalają kontrolować cukrzycę, wpływają na masę ciała i – co równie istotne – nie powodują hipoglikemii. Dzięki temu, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, możliwe jest upraszczanie terapii cukrzycy typu 2, do czego dąży współczesna diabetologia. Obecnie jeśli pacjent z cukrzycą typu 2 wymaga stosowania insuliny, to proponujemy mu jedno wstrzyknięcie insuliny na dobę w połączeniu z nowoczesnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby
Mówiąc o postępie w diabetologii, zaczęłam od terapii farmakologicznej, ale bardzo ważne jest szeroko rozumiane postępowanie behawioralne. Zmiana podejścia do terapii aktywnie włącza także pacjenta w proces leczenia. Cytując słowa prof. Elliotta Joslina, który powiedział, że pacjent z cukrzycą, który wie najwięcej, żyje najdłużej, szeroko pojęta edukacja jest podstawowym elementem terapii.
Aktualnie bardzo duży nacisk kładzie się na postępowanie niefarmakologiczne, a więc na wszystko to, co związane jest z edukacją, zwłaszcza że cukrzyca jest chorobą, która może towarzyszyć pacjentowi przez całe życie. W edukacji podkreśla się, oprócz wiedzy o chorobie i jej powikłaniach, znaczenie aktywności fizycznej oraz prawidłowego żywienia. Często edukujemy nie tylko pacjenta, ale również jego rodzinę i opiekunów.

Jest bardzo dużo aspektów dotyczących prowadzenia pacjentów z cukrzycą, dlatego w ośrodkach leczenia cukrzycy powinien pracować cały zespół terapeutyczny – nie tylko lekarze diabetolodzy, ale też pielęgniarki, edukatorzy, dietetycy, psychologowie. Bardzo nam zależy, żeby pacjent z cukrzycą mógł realizować swoje plany życiowe, społeczne, być aktywny zawodowo i fizycznie, dlatego staramy się tak dostosować terapię, żeby umożliwiła mu realizację tych celów.

Prof. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, opiekun merytoryczny „Świata Lekarza” nr 2(103)/2024

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Zmiana paradygmatu leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podawany doustnie semaglutyd, podobnie jak rodzina agonistów receptora dla GLP-1, ma plejotropowe, czyli wielokierunkowe korzystne działanie – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską.

W jaki sposób działają analogi GLP-1?

Analogi GLP-1 działają tak jak natywny GLP-1, czyli inkretyna, która produkowana jest w przewodzie pokarmowym i zwiększa w mechanizmie glukozozależnym wydzielanie insuliny przez komórki β wysp trzustkowych. Inkretyny są potencjalizatorami sekrecji (wydzielania) insuliny. Inkretyny pełnią ważną rolę w równowadze energetycznej, glikemicznej i metabolicznej organizmu. Ich prawidłowe funkcjonowanie jest niezbędne dla zachowania zdrowia. Badania w kierunku inkretyn narodziły się, gdy zauważono, że u osób z cukrzycą typu 2 oraz otyłych efekt inkretynowy ulega osłabieniu. W patomechanizmie prowadzącym do hiperglikemii defekt efektu inkretynowego odgrywa znaczącą rolę. U chorych na cukrzycę typu 2 nie tylko ma miejsce mniejsza produkcja inkretyn, ale i słabsza odpowiedź na nie komórek β wysp trzustkowych. Badania ukierunkowano więc tak, aby tę patologię uzdrowić. Był jednak pewien problem.

Jaki?

Że syntetyzowany analog GLP-1 musiał być przy podaniu podskórnym stabilny. Myśl badawcza poszła w tę stronę, żeby poszukać substancji, która działa jak inkretyny, ale jest oporna na działanie dipeptydylopeptydazy IV. Pierwszym lekiem z tej grupy był eksenatyd, który pochodził ze śliny jaszczura Gila monster. Podawano go dwa razy dziennie w iniekcji, czego skutki były podobne do tych wywołanych przez natywny GLP-1. Następnie zsyntetyzowano analogi GLP1– liraglutyd, semaglutyd i dulaglutyd. Są one dostępne w Polsce i wymagają podawania iniekcyjnego; semaglutyd i dulaglutyd jeden raz w tygodniu, a liraglutyd jeden raz dziennie. Rewolucją w diabetologii okazało się białko, którego nie trzeba podawać w zastrzykach. Jest to doustny semaglutyd, który w formie tabletki dostępny jest od 2019 roku. Nie ulega wątpliwości, że jego pojawienie się otworzyło nowy rozdział nie tylko w diabetologii, ale w ogóle w medycynie. Pokonano istniejącą wcześniej barierę żołądkowo-jelitową powodującą gorszą absorpcję tych środków oraz ich degradację przez enzymy proteolityczne, które znajdują się w środowisku przewodu pokarmowego. Stało się to możliwe dzięki zwiększeniu biodostępności semaglutydu po zastosowaniu substancji zwiększającej wchłanianie – salkaprozanu sodu. Jest to niewielka pochodna kwasu tłuszczowego o niedużej masie cząsteczkowej. Jedyną doustną formą semaglutydu jest Rybelsus.

Na co – oprócz wyrównania glikemii – działa ten środek?

Podawany doustnie semaglutyd, podobnie jak rodzina agonistów receptora dla GLP-1, ma plejotropowe, czyli wielokierunkowe korzystne działanie. Badania kliniczne przeprowadzone na początku XXI wykazały, że nie tylko zmniejszają stężenie glukozy we krwi, ale również powodują redukcję masy ciała. Był to przełom, bo większość leków stosowanych dotychczas w diabetologii z reguły nie ułatwiało chudnięcia. A przecież dla sukcesu terapeutycznego – co powtarza się każdemu pacjentowi z cukrzycą typu 2 – niezbędne jest zredukowanie nadmiernej masy ciała. Mamy dowody na to, że redukcja masy ciała o 10 proc. stwarza dużą szansę na ucieczkę od cukrzycy u chorych we wczesnej fazie rozpoznania. Doustny analog GLP-1 też ułatwia pacjentom to zadanie, jednocześnie lecząc chorobę wyjściową. Potwierdziły to wszystkie badania naukowe.

Jaki jest wpływ doustnego analogu GLP-1 na kardiometaboliczne czynniki ryzyka?

Tutaj również mamy obiecujące wyniki badań. Analogi GLP-1, w tym doustny semaglutyd, nie tylko są bezpieczne pod względem zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale wręcz działają korzystnie, zmniejszając ryzyko ich wystąpienia, co czyni te leki nie tylko preparatami przeciwhiperglikemicznymi i na otyłość, ale również lekami kardionaczyniowoprotekcyjnymi i nerkoprotekcyjnymi, zwłaszcza że analogi GLP-1 obniżają ciśnienie tętnicze oraz korzystnie wpływają na lipidy. Ich stosowanie jest więc wskazane u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych i nerkowych. Doustny semaglutyd także wykazuje szerokie spektrum korzyści dla pacjentów.

Kiedy je podawać i jak? Na wczesnym etapie leczenia?

Kliniczne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, a także zalecenia światowe oraz europejskie wskazują na szeroką możliwość stosowania analogów GLP-1 – można je bowiem podawać od rozpoznania cukrzycy typu 2 poprzez ciągłość życia z chorobą, niezależnie od tego, czy pacjent dostaje metforminę i/lub flozynę. Lek należy podawać zgodnie z zaleceniami dotyczącymi techniki iniekcji, a w przypadku doustnego semaglutydu przyjmować go na czczo, minimum 30 minut przed posiłkiem, popijając tabletkę niewielką ilością wody. Skrócenie tego czasu zmniejsza wchłanianie, a tym samym działanie semaglutydu.

Jakie inne korzyści czerpią pacjenci z terapii analogami GLP-1?

Są to leki, które wraz z flozynami zmieniły filozofię podejścia do leczenia cukrzycy typu 2. Przynoszą korzyści niezależnie od wpływu na glikemię, pozwalają nawet u niektórych pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną na redukcję dawek insuliny, uproszczenie insulinoterapii, a nawet odstawienie insuliny (deinsulinizację). Największa korzyść to nie tylko szansa na zdrowsze, ale i dłuższe życie.

A jakie korzyści z doustnej terapii analogami GLP-1 przepisywanej pacjentom czerpią lekarze?

Zawsze łatwiej jest zaordynować pacjentowi stosowanie tabletek niż zastrzyków. Iniekcje wymagają większego skupienia na edukacji pacjenta w zakresie ich prawidłowego wykonywania. Co więcej, zastrzyk musi być zrobiony dedykowanym wstrzykiwaczem, który jest odpadem do utylizacji. A tabletkę się połyka. W przypadku doustnego semaglutydu należy z pacjentem omówić, jak tabletkę przyjmować, aby dobrze działała.

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Doustne analogi GLP-1 to rewolucja w diabetologii i w medycynie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie choroby otyłościowej powinno być oparte na stosowaniu diety niskoenergetycznej. Dieta ta, w połączeniu ze zwiększoną aktywnością fizyczną, prowadzi do powstania ujemnego bilansu energetycznego, co skutkuje redukcją masy ciała. Niestety, zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia bywa dla pacjentów zbyt trudna do wprowadzania. Nie jest więc zaskoczeniem, że coraz bardziej popularne staje się farmakologiczne leczenie otyłości. Wśród stosowanych leków rosnącą popularnością cieszą się analogi glukagonopodobnego peptydu-1 – pisze dr hab. n. med. Sławomira Drzymała-Czyż z Katedry i Zakładu Bromatologii Uniwersytetu  Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Leczenie choroby otyłościowej powinno być oparte na stosowaniu diety niskoenergetycznej. Dieta ta, w połączeniu ze zwiększoną aktywnością fizyczną, prowadzi do powstania ujemnego bilansu energetycznego, co skutkuje redukcją masy ciała⁽¹⁾. Niestety, zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia bywa dla pacjentów zbyt trudna do wprowadzania. Utrata motywacji, zaprzestanie wysiłków na rzecz zmiany nawyków żywieniowych i powrót do starych nawyków sprawiają, że pacjenci z chorobą otyłościową bardzo często tracą wszelkie uzyskane postępy⁽²⁾. Nie jest więc zaskoczeniem, że coraz bardziej popularne staje się farmakologiczne leczenie otyłości. Wśród stosowanych leków rosnącą popularnością cieszą się analogi glukagonopodobnego peptydu-1 (ang. Glucagon-like peptide-1, GLP-1)⁽³⁾.

ROLA MIKROBIOTY JELITOWEJ W REGULACJI APETYTU

GLP-1 to hormon peptydowy, który wydzielany poposiłkowo zmniejsza stężenie glukagonu oraz nasila uwalnianie insuliny, co z kolei powoduje zahamowanie wydzielania greliny, a tym samym odczuwania głodu. Co więcej, GLP-1 może zmniejszyć odczuwanie apetytu również przez hamowanie opróżniania żołądka i zmniejszanie wydzielania kwasu żołądkowego⁽⁴⁾. Okazuje się, że efekt ten można osiągnąć nie tylko przez terapię analogami GLP-1, ale również przez suplementację probiotykami. Wykazano bowiem, że mikrobiota jelitowa wykazuje znaczącą rolę w regulacji apetytu. Po spożyciu pokarmu następuje gwałtowny wzrost liczby bakterii jelitowych, które uwalniają szereg różnorakich metabolitów. Jednym z nich jest białko szoku termicznego zwane kazeinolityczną proteazą B (ang. caseinolytic peptidase B protein, ClpB). Białko to produkowane jest tylko przez kilka enterobakterii, wśród których wymienić można Hafnię alvei HA4597 TM. To niezwykłe białko działa jako mimetyk hormonu α-melanotropowego (ang. α-Melanocyte-stimulating hormone, α-MSH), zaangażowanego w regulację pobierania pokarmu^(5–7). Białko ClpB przenika przez barierę jelitową i indukuje wydzielanie hormonów sytości: peptydu YY (ang. peptid YY, PYY) i GLP-1 przez komórki enteroendokrynne, zwiększając w ten sposób uczucie sytości. Białko to może również aktywować jelitowy układ nerwowy, regulując ruchliwość jelit i przepuszczalność bariery jelitowej, w tym dostęp sygnałów bakteryjnych do nerwów przekazujących informacje z jelit do mózgu. Co więcej, ClpB po przedostaniu się do układu krążenia może bezpośrednio aktywować szlaki anoreksygeniczne w podwzgórzu⁽⁷⁾.

OBIECUJĄCE FARMACEUTYKI

Wpływ suplementacji H. alvei HA4597 TM na zmianę nawyków żywieniowych oceniono w oparciu o badanie, do którego zrekrutowano 236 osób z nadwagą ⁽⁶⁾ Wszyscy uczestnicy stosowali umiarkowaną dietę hipokaloryczną (zmniejszenie podaży energii o 20 proc.). Pacjentów z grupy badanej (118 osób) poddano dodatkowo suplementacji H. alvei HA4597 TM (dawka – 1 x 1011 komórek, 2 kapsułki/24h), natomiast pacjenci z grupy kontrolnej (n=118) otrzymali placebo. Po 12-tygodniach suplementacji u 55 proc. osób z grupy badanej wykazano utratę masy ciała o co najmniej 3 proc. (międzynarodowe wytyczne dla pacjentów z nadwagą zalecają utratę masy ciała na poziomie min. 3 proc., gdyż zmniejsza to ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i choroby niedokrwiennej serca). Co więcej, u 55 proc. suplementujących H. alvei HA4597 TM odnotowano znaczący wzrost poczucia sytości oraz zmniejszenie obwodu bioder i stężenia glukozy we krwi.

Wydaje się, że H. alvei HA4597 TM może być obiecującym środkiem w zapobieganiu i/lub leczeniu otyłości, a także skuteczną alternatywą dla analogów GLP-1.

PIŚMIENNICTWO:                                                 

1. Petridou A, Siopi A, Mougios V. Exercise in the management of obesity. Metabolism. 2019;92:163–9.
2. Buchanan K, Sheffield J. Why do diets fail? An exploration of dieters’ experiences using thematic analysis. J Health Psychol. 2017;22(7):906–15.
3. Collins L, Costello RA. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists. W: Stat- Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cytowane 18 listopad 2023]. Dostępne na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK551568/
4. Wang JY, Wang QW, Yang XY, Yang W, Li DR, Jin JY, i in. GLP-1 receptor agonists for the treatment of obesity: Role as a promising approach. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1085799.
5. Legrand R, Lucas N, Dominique M, Azhar S, Deroissart C, Le Solliec MA, i in. Commensal Hafnia alvei strain reduces food intake and fat mass in obese mice-a new potential probiotic for appetite and body weight management. Int J Obes (Lond). 2020;44(5):1041–51.
6. Déchelotte P, Breton J, Trotin-Picolo C, Grube B, Erlenbeck C, Bothe G, i in. The Probiotic Strain H. alvei HA4597® Improves Weight Loss in Overweight Subjects under Moderate Hypocaloric Diet: A Proof-of-Concept, Multicenter Randomized, Double-Blind Placebo-Controlled Study. Nutrients. 2021;13(6):1902.
7. Dominique M, Breton J, Guérin C, Bole-Feysot C, Lambert G, Déchelotte P, i in. Effects of Macronutrients on the In Vitro Production of ClpB, a Bacterial Mimetic Protein of α-MSH and Its Possible Role in Satiety Signaling. Nutrients. 2019;11(9):2115.

Artykuł Dr hab. n. med. Sławomira Drzymała-Czyż: Czy tylko analogi GLP-1 są skuteczne? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

? Po taki lek chętnie sięgnęłoby wielu pacjentów na wczesnym etapie leczenia cukrzycy, którzy nie mają jeszcze powikłań, dużej otyłości, a tylko czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Łatwiej byłoby im zaakceptować fakt, że dostają leki doustne: metforminę, która nadal w zaleceniach jest lekiem pierwszego rzutu  oraz doustny semaglutyd ? mówi dr hab. Katarzyna Cyganek z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.?  

Jakie są Pani doświadczenia ze stosowania semaglutydu w cukrzycy? Czy praktyka kliniczna potwierdza to, co mówią wyniki badań klinicznych?  

Analogi GLP-1 działają rewelacyjnie. U pacjentów je stosujących widać poprawę wszystkich parametrów: glikemicznych, lipidowych, występuje redukcja masy ciała, obniża się ciśnienie tętnicze, obserwuję też poprawę funkcji wątroby, a po pewnym czasie również nerek. Jeśli chodzi o parametry glikemii, to siła działania analogów GLP-1 jest bardzo duża, obniżają one poziom HbA1c o 1,2-1,5 proc. Dla porównania: insulina obniża go o 1,5-2 proc., jednak jej stosowanie może powodować ryzyko hipoglikemii i wzrostu masy ciała. W przypadku analogów GLP-1 takiego ryzyka nie ma. Zmienia się też komfort życia pacjentów. U niektórych możliwe staje się odstawienie insuliny lub zredukowanie jej dawek i uproszczenie schematu terapii. Bardzo często okazuje się, że nie jest już potrzebne podawanie insulin doposiłkowych; pozostawiamy pacjentowi tylko mniejszą dawkę insuliny bazowej w 1 wstrzyknięciu. Wraz ze spadkiem masy ciała poprawia się wyrównanie glikemii, często możliwe jest całkowite odstawienie inuliny. To ogromna zmiana dla pacjentów. Mam pacjenta od 20 lat leczonego czterema wstrzyknięciami insuliny; gdy zaczął stosować semaglutyd we wstrzyknięciu, udało się ją odstawić. Zredukował masę ciała, nie ma ryzyka hipoglikemii i prosty schemat leczenia.

Od niedawna jest już też doustna forma semaglutydu. Czy jest równie skuteczna?  

Na razie nie mam dużych doświadczeń z jej stosowaniem, gdyż dopiero od niedawna jest dostępna. Skuteczność jest wysoka, co widać w badaniach klinicznych, porównywalna z semaglutydem w formie podskórnej. Analogi GLP-1 to leki bardzo wysoko pozycjonowane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: powinniśmy wprowadzać je jak najszybciej. Pacjenci powinni stosować je już wówczas, gdy mają zdiagnozowaną cukrzycę i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, jak otyłość, insulinooporność. Już po moich pierwszych pacjentach, którzy stosują semaglutyd w formie doustnej, widzę, że mają lepszą kontrolę glikemii, redukują masę ciała. Generalnie, z im wyższej masy ciała ?startujemy?, tym spadek masy ciała jest większy. Pacjent zauważa, że traci na wadze, to dla niego ważne, widzi, że lek jest skuteczny.  

Analogi GLP-1 powinno się więc wprowadzać w leczeniu cukrzycy jak najwcześniej?  

Tak. Zwłaszcza u pacjentów na wczesnym etapie cukrzycy typu 2 świetnie może się sprawdzić właśnie forma doustna semaglutydu. To jest ważne z tego powodu, że cukrzyca ma charakter postępujący oraz zwiększa 2-4 krotnie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Po taki lek chętnie sięgnęłoby wielu pacjentów na wczesnym etapie leczenia cukrzycy, którzy nie mają jeszcze powikłań, dużej otyłości, a tylko czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Łatwiej byłoby im zaakceptować fakt, że dostają leki doustne: metforminę, która nadal w zaleceniach jest lekiem pierwszego rzutu  oraz doustny semaglutyd. Oczywiście, z czasem pacjenci przyzwyczajają się do wstrzyknięć i je akceptują, jednak na wczesnym etapie łatwiej namówić ich na tabletkę niż na iniekcję podskórną. Choć oczywiście pacjenta trzeba uświadomić, że ważna jest technika przyjmowania formy doustnej semaglutydu należy go przyjąć na czczo (również przed innymi lekami), popić szklanką wody i poczekać 30 minut. Dopiero potem można zjeść posiłek i przyjąć inne leki. Dlatego warto proponować Rybelsus pacjentom na wczesnym etapie choroby, gdy nie mają jeszcze dużych powikłań i nie muszą przyjmować wielu leków.   

Drugą grupą, która na pewno chętnie skorzystałaby właśnie z takiej formy leku, są pacjenci, którzy często podróżują, zwłaszcza samolotem. Niedawno musiałam wypisać pacjentce zaświadczenie, że przewozi lek we wstrzykiwaczu, a nie jest to insulina. Wydaje się to drobiazgiem, jednak dla tych pacjentów jest uciążliwe, gdy muszą tłumaczyć się z przewożonych leków. Lek w formie doustnej powoduje te same korzyści co we wstrzyknięciu: obniżenie masy ciała, obniżenie poziomu cukru. Nie uszkadza wątroby; wręcz przeciwnie ? zarówno forma podskórna, jak doustna zmniejszają stłuszczenie wątroby, doprowadzają do normalizacji enzymów wątrobowych.  

Mają wielokierunkowe działanie?   

Tak, a dodatkowo gdy pacjent widzi efekty w postaci spadku masy ciała, to często łatwiej go zmotywować do większej aktywności fizycznej. Tkanka tłuszczowa stymuluje proces zapalny; dzięki jej zmniejszeniu zmniejsza się proces zapalny. Dlatego dobrze byłoby, gdybyśmy mogli proponować pacjentom doustną formę semaglutydu na jak najwcześniejszym etapie rozwoju cukrzycy, gdy nie ma jeszcze uszkodzeń narządowych.  

Od ponad dwóch lat jest refundowana forma semaglutydu we wstrzyknięciu. Wielu pacjentów odniosło z tego powodu korzyści?  

Tak, jednak zasady refundacji są tak skonstruowane, że ?nagradzamy? tymi lekami pacjentów, którzy już mają ?uszkodzony? cały organizm. Czekamy, aż choroba poczyni spustoszenia i podajemy leki dopiero, gdy pacjent z cukrzycą T2 i otyłością (BMI ?35 kg/m²), ma liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego lub już uszkodzenia narządów np. jest po zawale, albo i jednocześnie  co najmniej od 6 miesięcyma poziom HbA1c jest powyżej 8%. Nasza wiedza mówi nam, że powinniśmy leczyć tak, by zatrzymać postęp choroby i nie dopuścić do takiego poziomu hemoglobiny glikowanej. To nawet pewna dyskryminacja pacjentów, gdyż ci, których stać na kupowanie analogów GLP-1, mają szansę żyć dłużej. Dobrze, że refundacja jest, to pewien początek, jednak obecnie mocno się ona kłóci z zaleceniami towarzystw diabetologicznych, które mówią, żeby leczyć jak najszybciej i jak najskuteczniej. Liczymy, że zasady refundacji zmienią się. Jest wiele danych potwierdzających kosztoefektywność tych leków, wydaje się, że ten argument powinien przeważyć. Obecnie mamy duży dyskomfort, że zasady refundacji nie przystają do zaleceń. Poza tym, gdy pokazujemy pacjentowi ścieżki leczenia, to zawsze musimy powiedzieć, że taki wariant jest dobry i zalecany, a taki ? po prostu tani. Deprymujące jest to, że pacjent musi podjąć decyzję, czy stać go na optymalne leczenie. 

Jeszcze kilka lat temu uważało się, że jeśli pacjent raz zaczął przyjmować insulinę, to nie jest już możliwe z niej zrezygnowanie. W przypadku analogów GLP-1 okazuje się to możliwe?  

Tak. Oczywiście, jeśli pacjent ma bardzo dużą dobową dawkę insuliny ? czyli ponad 100 j., to nie będzie łatwo z niej zrezygnować. U niektórych okazuje się to możliwe. Poprawa komfortu życia jest ogromna, nawet jeśli udaje się tylko zredukować liczbę wstrzyknięć insuliny i uprościć schemat terapii. Zdarza się także, taka sytuacja, kiedy nie mamy pewności, czy pacjent ma cukrzycę typu 1 czy typu 2, gdyż choroba została wykryta stosunkowo wcześnie, pacjent ma jeszcze stosunkowo wysoki poziom peptydu C, który pokazuje, czy trzustka pracuje i wydziela insulinę. Obecne zalecenia PTD mówią, że w przypadku takiego pacjenta, możemy zamiast insuliny podać leki, które ?oszczędzają? komórki beta, czyli np. analogi GLP-1.   

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. Katarzyna Cyganek: Na wczesnym etapie leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 świetnie może się sprawdzić doustna forma semaglutydu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Analogi GLP-1 powinny być stosowane jak najwcześniej, nawet jeszcze przed wystąpieniem cukrzycy, u osób z nadwagą i otyłością. Im wcześniej pacjent zaczyna przyjmować GLP-1, tym bardziej może opóźnić pojawienie się cukrzycy lub w ogóle jej uniknąć, jeśli uda mu się znacznie obniżyć masę ciała ? mówi prof. dr hab. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Wprowadzenie do lecznictwa analogów GLP-1 to jeden z najważniejszych przełomów ostatnich lat, jeśli chodzi o cukrzycę typu 2. W jaki sposób zmieniają jej leczenie?

To leki korygujące zaburzenie jednego z kluczowych mechanizmów regulujących stężenie glukozy we krwi i całą gospodarkę węglowodanową. GLP-1, czyli glukagonopodobny peptyd 1, jest hormonem wydzielanym przez komórki jelita cienkiego w odpowiedzi na spożycie posiłku. Informuje organizm, że coś zjedliśmy; stymuluje ośrodek sytości, dzięki czemu przestajemy jeść, czujemy się najedzeni. Działa też na trzustkę, stymulując wydzielanie insuliny. Hormon GLP-1 ? jak również leki, które są jego analogami ? stymuluje jednak wydzielanie insuliny w ścisłej zależności od stężenia glukozy we krwi. Poziom glukozy rośnie po posiłku; dochodzi wówczas do stymulacji wydzielania insuliny; jeśli jednak poziom glukozy spada, to GLP-1 przestaje stymulować wydzielanie insuliny. Dzięki temu organizm wydziela insulinę tylko wtedy i w takiej ilości, jak to jest konieczne.

Analog GLP-1 to ten sam hormon GLP-1, tylko syntetyczny; do sekwencji aminokwasów dodawane są wyłącznie różnego rodzaju cząsteczki (np. kwasy tłuszczowe) po to, by wydłużyć czas wchłaniania hormonu z tkanki podskórnej. Dzięki temu można podawać analog GLP-1 (w najnowszych preparatach) raz w tygodniu. Mózg myśli, że coś zjedliśmy, a ciało to czuje. Wcześniej uważaliśmy, że to przede wszystkim wzrost stężenia glukozy stymuluje wydzielanie insuliny, okazało się jednak, że równie ważne jest właśnie wydzielanie hormonów układu pokarmowego, w tym GLP-1. U osób z cukrzycą wytwarza się GLP-1, jednak u osób z cukrzycą i osób z otyłością działa on słabo. Podając analog GLP-1 podnosimy stężenie tego hormonu we krwi pacjentów cztero- pięciokrotnie. Dopiero to wysokie stężenie GLP-1 u osób z cukrzycą typu 2 i otyłych daje takie efekty jak działanie GLP-1 u osób bez cukrzycy i szczupłych. Jeśli chodzi o analogi GLP-1, to do tej pory były one wyłącznie w formie podskórnej, obecnie jest już także dostępny jeden preparat w formie doustnej.

Na czym polega największy przełom, jeśli chodzi o stosowanie analogów GLP-1?

Ważnych jest kilka aspektów. Pierwszy: okazuje się, że skuteczność analogów GLP-1 jest bardzo podobna do insuliny podawanej egzogennie. Mamy więc lek o skuteczności insuliny, jeśli chodzi o wpływ na hiperglikemię, a jednocześnie niepowodujący hipoglikemii, gdyż przy spadku stężenia glukozy we krwi mechanizm działania GLP-1 na komórki trzustki zostaje zablokowany. Widzimy to w praktyce klinicznej, gdyż po te leki często już sięgają również osoby z otyłością, niemające cukrzycy. Nie powoduje to u nich niedocukrzeń. Tak więc mamy lek, który działa jak insulina, ale jest pozbawiony jej dwóch objawów niepożądanych: wywoływania niedocukrzeń oraz przyrostu masy ciała. Analogi GLP-1 obniżają masę ciała, co również powoduje lepsze wyrównanie glikemii. Gdy okazało się, że te leki zmniejszają masę ciała i nie powodują niedocukrzeń, to zaczęto je stosować u osób z otyłością, bez cukrzycy. Okazało się, że te leki powodują u nich zmniejszenie masy ciała w sposób całkowicie bezpieczny.

Kolejnym czynnikiem, który pokazuje, że analogi GLP-1 faktycznie są przełomem, jest fakt, że zmniejszają one ryzyko sercowo-naczyniowe oraz postęp przewlekłej choroby nerek. Nie znamy jeszcze mechanizmu, dlaczego tak się dzieje, faktem jest jednak, że pacjenci przyjmujący GLP-1 rzadziej mają zawał serca, udar mózgu, wolniej dochodzi u nich do pogorszenia czynności nerek. Efekt jest widoczny już po 2-3 latach stosowania tych leków. Dlatego jesteśmy nimi zachwyceni: spośród wszystkich leków na cukrzycę, jakimi dysponujemy, analogi GLP-1 w największym stopniu spełniają dziś kryteria idealnych leków przeciwcukrzycowych. Są też dobrze tolerowane, najczęstszymi objawami niepożądanymi są niewielkie nudności, które najczęściej mijają w pierwszych tygodniach.

Czy to prawda, że spośród kilku analogów GLP-1 w największym stopniu redukuje masę ciała semaglutyd? 

Mechanizm działania analogów GLP-1 (w Polsce w praktyce stosowane są trzy: semaglutyd, dulaglutyd i liraglutyd) jest taki sam, wszystkie te leki obniżają stężenie glukozy we krwi, pozwalają zmniejszyć masę ciała, redukują ryzyko sercowo-naczyniowe. To jedna klasa leków, różnią się one jednak siłą działania ?  w badaniach klinicznych i w indywidualnych przypadkach pacjentów. Z badań porównawczych wiemy, że semaglutyd silniej wpływa na redukcję masy ciała ? w dawkach, które zostały zarejestrowane i które stosujemy. Od czasu ogłoszenia badań klinicznych, które porównywały semaglutyd i dulaglutyd, pojawiły się nowe wyniki badań, dzięki którym stosujemy te leki śmielej w wyższych dawkach. W leczeniu cukrzycy zarejestrowana jest obecnie dawka 1 mg semaglutydu, a w otyłości ? 2,4 mg, gdyż wykonano badania u pacjentów stosując lek w takiej właśnie dawce. Jeśli chodzi o hormony, to w przypadku niektórych nie określono dawki maksymalnej, jaką można zastosować, np. w przypadku insuliny trzeba podać jej po prostu tyle, żeby poziom cukru był odpowiedni: u niektórych osób wystarczy kilka jednostek na dobę, u innych ?  znacznie więcej, kilkaset. Podobnie nie wiemy tak naprawdę, jaka jest dawka maksymalna analogów GLP-1. Jeśli jednak chodzi o dawki zarejestrowane, to semaglutyd wywiera większy wpływ na redukcję masy ciała niż inne leki z tej grupy. Oczywiście, są też różnice między pacjentami, gdyż nie wiemy, w jaki sposób konkretna osoba zareaguje na dany lek. U wszystkich pacjentów poziom cukru spada po zastosowaniu analogów GLP-1, jednak wysokość tego spadku może być różna. Największa zmienność jest w zakresie masy ciała: niektóre osoby tracą 3-4 kg w ciągu roku, a inne 30 kg. U niektórych osób wyhamowanie apetytu jest bardzo skuteczne, u innych umiarkowane. Tak naprawdę niewiele jeszcze wiemy o mechanizmach leżących u podstaw otyłości, o zaburzeniach, które powodują, że jest ona chorobą tak trudną do leczenia.

A jak wygląda kwestia bezpieczeństwa stosowania wyższych dawek GLP-1?

To leki bardzo bezpieczne, w zasadzie nie widzimy poważnych działań niepożądanych.

Kiedy analogi GLP-1 powinny być stosowane w leczeniu cukrzycy? Jakie jest ich miejsce w leczeniu? Kryteria refundacyjne w Polsce są bardzo restrykcyjne…

Kryteria refundacyjne wynikają z pierwszych badań klinicznych, które wykazały korzystny wpływ analogów GLP-1 na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Badania były jednak wykonywane w populacjach pacjentów z zaawansowaną cukrzycą i powikłaniami naczyniowymi, dlatego pierwsze zalecenia towarzystw naukowych, jak również pierwsze kryteria refundacyjne były takie, żeby podawać te leki u pacjentów, u których udowodniono korzystne działanie, czyli z cukrzycą i chorobami układu krążenia oraz z BMI 35 i więcej. Takie podejście było wówczas słuszne, cieszyliśmy się, gdy 2,5 roku temu te leki znalazły się w Polsce w refundacji. Jednak kolejne badania kliniczne i praktyka wykazały, że te leki są równie korzystne, jeśli stosuje się je bardzo wcześnie: w zasadzie już od rozpoznania cukrzycy. Dwa preparaty (liraglutyd i semaglutyd) są również zarejestrowane w leczeniu otyłości, która zwykle wyprzedza cukrzycę typu 2.

Tak więc w ostatnich 2-3 latach zmieniliśmy myślenie: wiemy, że analogi GLP-1 powinny być stosowane jak najwcześniej, nawet jeszcze przed wystąpieniem cukrzycy, u osób z nadwagą i otyłością. Im wcześniej pacjent zaczyna przyjmować GLP-1, tym bardziej może opóźnić pojawienie się cukrzycy lub w ogóle jej uniknąć, jeśli uda mu się znacznie obniżyć masę ciała. Często mówię, że najchętniej przepisywalibyśmy analogi GLP-1 w zasadzie każdemu pacjentowi z cukrzycą, a także wielu osobom z otyłością ? barierą jest cena.

A jak obecnie wyglądają zalecenie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o podawanie analogów GLP-1?

Obecnie nadal jeszcze zaleca się jako pierwszy lek metforminę, jeśli jednak pacjent ma powikłania sercowo-naczyniowe lub jest w grupie ryzyka ich pojawienia się ?  co w zasadzie dotyczy wszystkich chorych ?  to farmakoterapia powinna zaczynać się od podania metforminy oraz analogów GLP-1 lub metforminy i inhibitora SGLT-2, czyli leku z drugiej grupy, która również zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeszcze 1-2 lata temu powiedziałbym, że leczenie cukrzycy należy zawsze zaczynać od metforminy, jednak widząc wyniki nowych badań klinicznych, myślę, że niedługo pojawią się zalecenia podawania analogów GLP-1 i flozyn jak najwcześniej, niekoniecznie z dodatkiem metforminy. Wyraźnie widzimy, że pacjenci odnoszą znacznie większe korzyści ze stosowania analogów GLP-1 czy inhibitorów SGLT-2 niż z metforminy.

Analogi GLP-1 do tej pory były wyłącznie w formie podskórnej, obecnie pojawił się pierwszy analog GLP-1 w formie doustnej. Co to oznacza dla pacjentów?

Dla wielu pacjentów forma doustna okaże się wygodniejsza w stosowaniu. Mimo że zastrzyk wykonuje się raz w tygodniu, dla części chorych konieczność zrobienia go sobie jest pewną barierą. Ale przede wszystkim fakt pojawienie się doustnej formy analogu GLP-1 może spowodować, że ten lek będą częściej zalecać lekarze niebędący diabetologami ?  np. lekarze rodzinni, kardiolodzy. Dzięki temu będzie można go stosować na dużo wcześniejszym etapie leczenia cukrzycy. Cieszymy się, że jest już dostępny analog GLP-1 w formie doustnej, choć warto zwrócić uwagę pacjentów, że należy go podawać na czczo, a następnie przez pół godziny nie można spożywać posiłku. GLP-1 jest białkiem, a kwas solny ścina białko w żołądku. Tabletka została tak pomyślana, że wywołuje odczyn zasadowy na śluzówce żołądka, co sprawia, że lek nie jest inaktywowany przez kwas solny i może zostać przyswojony przez organizm.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Czupryniak: Mózg myśli, że coś zjedliśmy, a ciało to czuje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chcielibyśmy, żeby w leczeniu cukrzycy typu 2 był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. W leczeniu cukrzycy typu 1 bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii ? mówi z prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki  Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezes PTD i pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.

2021 to był kolejny trudny rok z perspektywy pandemii. Co należałoby zmienić w 2022 roku, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy?

Jeśli mówimy o leczeniu cukrzycy typu 2, to na pewno chcielibyśmy, żeby był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. Cieszymy się, że te leki są refundowane, jednak obecne wskazania refundacyjne nie pozwalają na tak szerokie ich stosowanie u pacjentów, jak byłoby to wskazane. Mamy nadzieję, że kryteria refundacyjne ulegną zmianie. Obecnie kryterium refundacyjnym jest niezadawalająca kontrola metaboliczna cukrzycy, zdefiniowana jako odsetek hemoglobiny glikowanej? 8%, pomimo stosowania przez co najmniej 6 miesięcy dwóch leków przeciwhiperglikemicznych. Wydaje się, że ten poziom hemoglobiny glikowanej jest nieco zbyt wysoki dla tych nowoczesnych terapii. Ograniczeniem jest też to, że nie możemy korzystać z refundacji, jeśli pacjent jest już leczony insuliną. Taka możliwość pozwoliłaby zmniejszyć dawkę insuliny, a czasem nawet z niej zrezygnować. Wpłynęłoby to na uproszczenie terapii cukrzycy typu 2, a jednym z celów leczenia cukrzycy typu 2 jest to, żeby leczenie było jak najprostsze dla pacjenta. Tak więc chcielibyśmy móc szerzej korzystać z nowoczesnych terapii cukrzycy. Tym bardziej, że np. flozyny uzyskały rejestrację w leczeniu niewydolności serca nawet u pacjentów bez cukrzycy.

Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 1, to bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych technologii, zwłaszcza do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii. Wiemy, że nie tylko sposób podawania insuliny (za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulinowej -OPI), ale również sposób monitorowania glikemii ma ogromny wpływ na kontrolę metaboliczną cukrzycy. Są dane, które wyraźnie wskazują, że monitorowanie glikemii (przy pomocy systemów do ciągłego monitorowania glikemii ? CGM, czy systemu do ciągłego skanowania glikemii) pozwala na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy. System do skanowania (Free Style Libre-FSL) jest obecnie refundowany do 18. roku życia; ważne byłoby, by przedłużyć refundację przynajmniej dla osób do 26. roku życia, a także dla kobiet z cukrzycą przedciążową, które nie korzystają z osobistych pomp insulinowych, oraz u kobiet z cukrzycą ciążową, jeśli wymagane jest stosowanie insuliny. Ponadto,  chcielibyśmy, aby osoby korzystające z terapii OPI i CGM miały możliwość kontynuacji po 26. roku życia, jeżeli czerpią z niej korzyści. Systemy umożliwiające lepsze monitorowanie glikemii pozwalają pacjentom na podejmowanie bardziej trafnych decyzji terapeutycznych, a co za tym idzie ? lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy.

A jakie zmiany są najważniejsze, jeśli chodzi o organizację leczenia?

Wciąż nierozwiązanym problemem jest wycena świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Dzięki programowi ministerialnemu funkcjonują gabinety stopy cukrzycowej, nie ma jednak świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Bardzo nam zależy, aby takie świadczenie pojawiło się, żeby gabinety mogły pełnić swoją rolę i wykorzystywać możliwości leczenia. Porada związana z leczeniem zachowawczym stopy cukrzycowej nie jest obecnie odpowiednio wyceniona, nie pozwala na dobre funkcjonowanie gabinetów leczenia stopy cukrzycowej. Generalnie wycena świadczeń w AOS, jeśli chodzi o diabetologię, powinna być wyższa, co pozwoliłoby na lepszą opiekę nad pacjentami.

Czy duże zmiany nastąpią, jeśli chodzi o wytyczne PTD na 2022 rok, w stosunku do 2021 roku?

Staramy się na bieżąco aktualizować wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zgodnie z najnowszą wiedzą część rozdziałów jest zaktualizowana, jeśli chodzi o zalecenia na 2022 rok. Wydawanie co roku zaktualizowanych zaleceń jest bardzo pomocne dla wszystkich osób, które zajmują się leczeniem i organizowaniem opieki diabetologicznej dla chorych na cukrzycę. Staramy się, żeby zalecenia zawsze ukazywały się na początku roku i służyły całym zespołom terapeutycznym. Wartym podkreślenia jest fakt uwzględnienia częściowo rekomendacji dotyczących diagnostyki cukrzycy typu 1, które zostały zawarte w konsensusie ADA/EASD z 2021 roku. W tym roku ukazują się one w nowym czasopiśmie PTD ? CurrentTopics in Diabetes, zachęcamy wszystkich diabetologów i osoby zajmujące się leczeniem cukrzycy do nadsyłania publikacji.

W jaki sposób na leczeniu cukrzycy odbiła się epidemia COVID-19?

Na pewno epidemia COVID-19 spowodowała gorszy dostęp do lekarzy, chociaż w diabetologii jeszcze przed pandemią istniał system teleporad. Dotyczyło to głównie osób leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych – często kontaktowały się one z lekarzami prowadzącymi za pomocą telewizyt/ teleporad. Okres pandemii wymusił zorganizowanie telewizyt w obrębie każdej poradni diabetologicznej ?rekomendacje odnośnie organizacji wizyt zapisaliśmy już w zaleceniach PTD na 2021 rok w rozdziale dotyczącym organizacji opieki diabetologicznej. Rekomendujemy, aby każda poradnia diabetologiczna miała możliwość przeprowadzenia wizyty w formie pełnej teleporady – jeśli pacjent nie może przyjść na wizytę stacjonarną, albo nie pozwala na to sytuacja epidemiczna, to wówczas możes korzystać z teleporady. Oczywiście, wymaga to odpowiedniego sprzętu, ale też kwalifikacji całego zespołu terapeutycznego. Wydaje się, że środowisko diabetologiczne bardzo dobrze poradziło sobie z tym problemem. Znaczenie teleporad było podkreślone w zaleceniach PTD na rok 2021 również w rozdziale  dotyczącym terapii cukrzycy typu 1, szczególnie u osób leczonych osobistymi pompami insulinowymi.

Jeśli natomiast chodzi o samo leczenie cukrzycy, to wiemy, że sam fakt pozostawania w domu wpłynął na nasilenie epidemii otyłości, co nie poprawiło kontroli metabolicznej cukrzycy. Należy też pamiętać, że infekcja SARS-CoV-2 jest ostrą infekcja wirusową; jeśli występuje u osób z cukrzycą, może znacznie pogorszyć jej przebieg. Dlatego tak ważne jest optymalne leczenie cukrzycy w tym okresie, a także dbanie o to, żeby nie doszło do infekcji COVID-19. Dlatego już w zaleceniach PTD na 2021 rok zwracaliśmy uwagę n szczepienia przeciw COVID-19 praktycznie u wszystkich osób chorujących na cukrzycę.

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Wyzwania na 2022 rok dla diabetologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Należy rozszerzyć wskazania refundacyjne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 do stosowania inhibitorów SGLT-2 i analogów GLP-1. Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowo-nerkowym odnoszą bardzo duże korzyści z ich stosowania ? mówi prof. Władysław Grzeszczak.

W terapii cukrzycy tak wiele się teraz dzieje, pojawiają się nowe leki i nowe wskazania tych, które już są stosowane, zmieniają się również standardy dotyczące wyrównania glikemii. Coraz większy nacisk kładzie się w nich na indywidualizację leczenia (uwzględniając w większym niż dotychczas stopniu także preferencje pacjenta), a także na lepszy dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii. Tych, które nie tylko wyrównują glikemię, zmniejszają ryzyko innych schorzeń, ale też poprawiają jakość życia.

Nowe zalecenia zostały zawarte w wytycznych towarzystw diabetologicznych ? zarówno amerykańskiego, jak i europejskiego oraz polskiego. Ale wytyczne to jedno, a ich wdrożenie to drugie. Chodzi więc o to, żeby zostały one jak najszybciej zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia.

Należy rozszerzyć wskazania refundacyjne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 do stosowania inhibitorów SGLT-2 i analogów GLP-1. Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowo-nerkowym odnoszą bardzo duże korzyści z ich stosowania. Te leki w kolejnych badaniach wykazują korzyści także u osób bez cukrzycy ? chorych z niewydolnością serca czy z przewlekłą chorobą nerek. Już teraz kardiolodzy i nefrolodzy twierdzą, że właśnie na takie leki czekali od lat i można je uznać za kolejny przełom w terapii cukrzycy.

Jeszcze do niedawna standardem w leczeniu cukrzycy typu 2, zwłaszcza z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, było stosowanie najpierw metforminy, a potem dokładanie flozyny lub analogu GLP-1. Według nowych zaleceń korzystniejsze jest podawanie metforminy równolegle z którymś z leków z jednej z tych grup.

Najnowsze zalecenia dotyczą również systemów do monitorowania glikemii. To, co w tej technologii zmieniło się w ciągu kilkunastu ostatnich lat, można wręcz nazwać rewolucją. Najnowsze standardy mówią o tym, aby pacjent miał możliwość korzystania z tych nowoczesnych technologii już od momentu rozpoznania choroby, co nie tylko zapewni mu większą skuteczność i bezpieczeństwo terapii, ale też poprawi jakość życia z cukrzycą. I nie bez znaczenia jest, że dzięki temu stanie się bardziej świadomym pacjentem, co w cukrzycy ma ogromne znaczenie.

W najnowszych standardach dużo uwagi poświęcone jest organizacji opieki nad osobami z cukrzycą. Część opieki może być przypisana lekarzom pierwszego kontaktu, ale kiedy dochodzi do powikłań, powinny ją przejąć ośrodki specjalistyczne. Taką kompleksową opiekę, zapewnioną przez specjalistów z kilku dziedzin medycyny, należy zorganizować na wzór już istniejących w niektórych dziedzinach unitów. Tego typu rozwiązanie jest, z punktu widzenia ekonomicznego, opłacalne dla państwa, już nie mówiąc o korzyściach zdrowotnych dla pacjenta.

Wiele z tych najnowszych zaleceń wymaga nakładów finansowych, bo nie da się dobrze, skutecznie leczyć bez personelu, placówek wyposażonych w dobry sprzęt. Ale niekiedy wystarczą pewne zmiany organizacyjne ? o czym też jest mowa w standardach ? żeby osiągnąć pożądany efekt.

Prof. Władysław Grzeszczak nie zdążył autoryzować swojej wypowiedzi. Wkrótce po jej udzieleniu trafił do szpitala. Zmarł 23 grudnia 2021 r.

Artykuł Pilne potrzebne nowe standardy leczenia cukrzycy: Prof. Władysław Grzeszczak: Nowe standardy korzystne dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii. Nadrzędnym celem leczenia jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości,  co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych. Zarówno analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów ? mówi prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Diabetologia to chyba jedna z tych dziedzin medycyny, w  której  ostatnio tak dużo się dzieje. Przykładem może być pojawienie się nowych leków z grupy analogów GLP-1. Czy możemy mówić o kolejnych przełomach?

Zarówno wymienione przez Panią analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów. Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii, co wynika zarówno z narastającej zapadalności, jak też współistniejących powikłań naczyniowych, istotnie ograniczających jakość życia chorych i wpływających na skrócenie oczekiwanej krzywej przeżycia. Dlatego też, pomimo dostępności wielu grup leków doustnych, a także insulinoterapii, wciąż poszukuje się nowych leków przeciwcukrzycowych, jak najbardziej zbliżonych działaniem do ideału, obserwowanego w warunkach fizjologii.

Dlatego odpowiedź na pytanie, czy mamy  w tym przypadku do czynienia z przełomem ? w kontekście poszukiwań optymalnej terapii cukrzycy typu 2 ? może być tylko twierdząca. Okazało się bowiem, że wymieniona klasa leków działa nie tylko w zakresie normalizacji glikemii, poprzez poprawę upośledzonego w cukrzycy efektu inkretynowego, który odgrywa kluczową rolę w regulacji metabolizmu glukozy u osób zdrowych, będąc odpowiedzialnym za około 50-70% odpowiedzi insulinowej na posiłek, ale oferuje dodatkowo niewątpliwie unikatowe korzyści w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, wykraczające poza wpływ na kontrolę glikemii.

Powyższe właściwości, potwierdzone w wynikach szeregu badań randomizowanych z predefiniowanymi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi, stały się podstawą dynamicznych zmian w obowiązujących zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę. Teraz nie skupiamy się wyłącznie na celu glikemicznym, który oczywiście nadal jest bardzo istotny, ale jednocześnie mamy na uwadze korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowo-nerkowego.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest więc wydłużenie życia i poprawa jego jakości, co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.

Działaniem plejotropowym wykazują się obie grupy leków ? i flozyny, i analogi GLP-1. Czym się one różnią?

Różnice dotyczą zarówno drogi podania, która dla analogów GLP-1 (z wyjątkiem cząsteczki semaglutydu, dostępnej także w formie doustnej) ma postać wstrzyknięć podskórnych, jak i dominującego mechanizmu działania, który w przypadku analogów GLP-1 ma charakter metaboliczno-receptorowy. Istotne jest jednak to, że niezależnie od wspomnianych różnic, leki z obu tych klas, poza skutecznością i bezpieczeństwem w zakresie działania przeciw hiperglikemicznego, prezentują wartość dodaną ? zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. Dlatego u chorych na cukrzycę typu 2  z chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy, przewlekłą niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym związanym z obecnością licznych czynników ryzyka należy rekomendować ich stosowanie. Ostateczny wybór klasy leków powinien być podyktowany preferencjami pacjenta.

Ostatnie lata przyniosły sporo nowości w klasie analogów GLP-1. Czym one się charakteryzują, dlaczego tak chętnie zalecają je diabetolodzy?

Dane z licznych badań klinicznych jednoznacznie potwierdzają, że agoniści receptora GLP-1 oferują, podobnie jak flozyny, unikatowe korzyści dla chorych na cukrzycę. Wpływają one na homeostazę glukozy poprzez kilka niezależnych mechanizmów, obejmujących trzustkę, wątrobę, żołądek, tkanki obwodowe i OUN. Fizjologiczne działanie GLP-1, poza nasileniem glukozozależnej stymulacji wydzielania endogennej insuliny oraz zwiększonej ekspresji genu insuliny, polega także na hamowaniu wydzielania glukagonu, hamowaniu opróżniania żołądkowego, zmniejszaniu apetytu w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorycznej i obniżeniem masy ciała, a także na poprawie insulinowrażliwości obwodowej.

Porównując agonistów receptora GLP-1 z klasą SGLT-2 należy wskazać, że te pierwsze w większym stopniu obniżają stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz masę ciała.

Korzystny wpływ na masę ciała jest bardzo istotny, ponieważ ponad 60% chorych na cukrzycę typu 2 prezentuje co najmniej nadwagę. Powoduje to również insulinooporność, a w konsekwencji także wysokie ryzyko zmian miażdżycowych. Tworzy to pewną strukturę zamkniętego koła, która przekłada się na skrócenie życia tej szczególnej populacji chorych. Jeśli jesteśmy w stanie zmniejszyć u pacjentów nadwagę i otyłość, to poprzez poprawę insulinowrażliwości korzystnie oddziałujemy również na szereg innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne, ponieważ celem leczenia nie jest tylko obniżanie glikemii, ale wielokierunkowe leczenie cukrzycy typu 2, w tym także współistniejących zaburzeń lipidowych praz podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Niewątpliwie nowością było pojawienie się doustnej formy semaglutydu?

Tak, leku w takiej postaci z pewnością oczekiwało wielu pacjentów, dla których podanie iniekcyjne (taką formę mają stosowane dotychczas preparaty z grupy agonistów receptora GLP-1) jest formą podaży leku mało komfortową. Podobne zjawisko obserwujemy w odniesieniu do insulinoterapii w cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy agonista GLP-1, dzięki formie konfekcjonowania SNACK, która z jednej strony zapobiega proteolitycznej degradacji w żołądku, a z drugiej ułatwia wchłanianie, jest dostępny w formie doustnej. Do 2019 r., kiedy to FDA, a wkrótce potem EMA zatwierdziły doustną formę semaglutydu do stosowania w terapii cukrzycy typu 2, nie dysponowaliśmy w naszym armamentarium doustną cząsteczką agonisty receptora GPL-1, więc można to uznać za kolejny przełom w leczeniu cukrzycy. Lek jest dostępny w dawce 3, 7 i 14 mg.

Wróćmy na moment do badań klinicznych semaglutydu. To była cała seria badań PIONEER, a każde z nich dotyczyło różnych schematów terapeutycznych. To świadczy, że ta cząsteczka została gruntownie przebadana?

Tak, semaglutyd oceniano w kolejnych badaniach programu PIONEER, porównując jego skuteczność i bezpieczeństwo w różnych schematach terapeutycznych, obejmujących zarówno monoterapię, porównanie do SGLT-2i, DPP4i, standardowej formy wstrzykiwalnej agonisty GLP-1 czy też jako terapię dodaną do insuliny. Na przykład w badaniu PIONEER 2 wykazano, że cząsteczka ta w większym stopniu obniżała stężenie HbA1c i masę ciała niż będąca komparatorem flozyna. To, że może być opcją terapeutyczną u chorych z umiarkowanie nasiloną przewlekłą chorobą nerek, potwierdziło badanie PIONEER 5. PIONEER 6, będące badaniem z predefiniowan mi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi (CVOT? cardiovascular outcome trial) wykazało natomiast, że semaglutyd w formie doustnej redukuje istotnie śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową.

Czy prawdą jest, że semaglutyd najsilniej z analogów GLP-1 redukuje masę ciała, także w większym stopniu niż inne leki?

Wszyscy agoniści GLP-1, podobnie jak flozyny, wpływają na redukcję masy ciała, ale faktycznie dotychczasowe badania wskazują, że w przypadku semaglutydu to działanie jest najsilniej wyrażone. Pragnę podkreślić, że z tego właśnie powodu zarówno liraglutyd, jak i ostatnio semaglutyd zostały zarejestrowane w leczeniu otyłości. W tym ostatnim przypadku, po pozytywnej ocenie przez FDA, oczekujemy na decyzję EMA dopuszczającą semaglutyd do leczenia otyłości na rynku europejskim. Oczywiście w przypadku leczenia otyłości rozmawiamy o innych, wyższych dawkach wymienionych cząsteczek.

U jakich grup pacjentów byłoby wskazane stosowanie analogów GLP-1?

Z punktu widzenia obowiązujących zaleceń rekomendacje do stosowania analogów GLP-1 już przedstawiłem. Warto jednak dodać, że z uwagi na prezentowane właściwości w zakresie zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego jest to aktualnie preferowana terapia w przypadku konieczności intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o wskazania refundacyjne, to są one takie same jak w przypadku flozyn, z różnicą dotyczącą wskaźnika masy ciała (BMI), który musi wynosić dla ich spełnienia 35 i więcej. Wskazuje to na grupę osób z otyłością, która najwięcej na takich lekach skorzysta, również – i przede wszystkim ? w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, szczególnie na tle miażdżycy. Mamy jednocześnie nadzieję, że w niedalekiej przyszłości zostanie rozszerzona grupa chorych na cukrzycę typu 2, którzy, spełniając wymogi refundacyjne, będą mogli być w ten sposób leczeni.

Ponadto, wzorem terapii nadciśnienia tętniczego, zaczynamy rekomendować rozpoczynanie leczenia cukrzycy typu 2 od razu od terapii dwulekowej, dodając do metforminy kolejny lek z grupy inkretyn lub SGLT-2i. Taka terapia zapewnia lepsze wyrównanie glikemii i jednocześnie chroni przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Czy również w stanach przedcukrzycowych można prowadzić takie leczenie?

Jeśli chodzi o stan przedcukrzycowy, to trwają badania na ten temat. Na razie nie mamy wystarczających danych, a zatem i stosownej rejestracji dla żadnej z cząsteczek agonistów GLP-1 czy też flozyn.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy, na co Pan już zwracał uwagę, jest dziś leczenie wielokierunkowe, ale chyba nie tylko?

Ponieważ cukrzyca jest chorobą progresywną, istotne jest stosowanie takich leków, które, akceptowane przez pacjenta, zapewniałyby długoterminową skuteczność terapii, bezpieczeństwo, a jednocześnie protekcję sercowo-naczyniowo-nerkową, a tym samym lepszą jakość życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Janusz Gumprecht: Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 w kontekście analogów GLP-1 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.