Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu takich jak antagoniści witaminy K, a także nowe leki przeciwzakrzepowe ? bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) lub inhibitory czynnika Xa (apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban) ? mówi prof. Adam Kobayashi z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Migotanie przedsionków (AF ? atrial fibrillation) staje się coraz częstszą chorobą. Eksperci oceniają, że w 2030 r. będzie nią dotkniętych ponad 15 mln osób. Z czego to wynika? Czy, podobnie jak w przypadku wielu innych schorzeń, znaczenie ma wiek?

Istotnie, wiek nie jest tu bez znaczenia. Ta najczęstsza arytmia nadkomorowa występuje przede wszystkim u osób starszych, po 65. r.ż., chociaż chorują coraz młodsze osoby. Zasadniczo jednak częstość migotania przedsionków rośnie wraz z wiekiem. Powyżej 80. r.ż. migotanie przedsionków dotyczy już ok. 15% populacji. Ta choroba może przebiegać różnie, stąd mamy kilka typów AF: np. objawowe, bezobjawowe, napadowe, przetrwałe, długotrwałe, utrwalone, może być pooperacyjne, wtórne do organicznej choroby serca, może też występować u sportowców. Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się migotania przedsionków są nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna, otyłość, niektóre choroby nerek, tarczycy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadmierne spożywanie alkoholu. A ponieważ większość tych czynników dotyczy osób starszych, to biorąc pod uwagę, że społeczeństwa się starzeją, mamy odpowiedź, dlaczego zachorowalność na AF rośnie. Na przykład jeśli weźmiemy pod uwagę jeden z czynników, nadciśnienie tętnicze, to migotanie przedsionków stwierdza się aż u prawie 80% pacjentów z nadciśnieniem. Jest ono jednym z najczęstszych schorzeń towarzyszących AF.

Nieco inaczej wygląda to u osób młodszych, u których AF może się pojawiać bez istnienia innych chorób, w tym sercowo-naczyniowych. U części młodych pacjentów choroba może mieć podłoże genetyczne; ocenia się, że może ich być ok. 30%. To oczywiście nie znaczy, że kiedykolwiek wystąpi u nich migotanie przedsionków, ale takie ryzyko istnieje i w przypadku niektórych mutacji genetycznych jest nawet spore. Ponadto czynnikami sprzyjającymi migotaniu przedsionków mogą być: nadmierna aktywność fizyczna (co dotyczy głównie sportowców), zaburzenia hormonalne (np. nadczynność tarczycy), nadużywanie alkoholu oraz narkotyków takich jak amfetamina i kokaina.

Jaki jest mechanizm powstawania udarów mózgu, do których może prowadzić migotanie przedsionków? Chodzi oczywiście o udary niedokrwienne.

Migotanie przedsionków to bardzo groźna choroba. Jego konsekwencją jest aż 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Poza tym, jeśli u pacjenta z migotaniem przedsionków już dojdzie do udaru niedokrwiennego, będzie się to wiązało z gorszymi rokowaniami niż u osób bez AF. Mechanizm udaru, do którego doszło w migotaniu przedsionków, polega na tworzeniu się w sercu skrzepliny ? konkretnie w uszku lewego przedsionka. Skrzeplina tworzy się na skutek arytmii, nieregularnej pracy serca, przez co dochodzi do zaburzenia przepływu krwi. W pewnym momencie skrzeplina się odrywa i biegnie wraz z krwią aortą przede wszystkim do głowy, mózgu, ale też, choć rzadziej, do innych narządów.

Zaburzenia rytmu serca prowadzące do zaburzeń zakrzepowo-zatorowych stanowią najpoważniejsze ryzyko udarów mózgu, tak więc profilaktyka udarów to leczenie migotania przedsionków. Na czym powinna ona polegać? Czy wystarczy, gdy chorzy profilaktyczne będą zażywali kwas acetylosalicylowy?

Otóż nie, chociaż kwas acetolosalicylowy też jest stosowany, ale w określonych przypadkach. Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu. Badania kliniczne, m.in. badanie AVERROES, pokazały, że kwas acetylosalicylowy nie chroni przed zagrożeniem udarem tak dobrze jak leki przeciwkrzepliwe, niebędące antagonistami witaminy K. W prewencji pierwotnej kwas acetylosalicylowy nie jest więc zalecany.

Kiedyś w takich przypadkach w profilaktyce pierwotnej udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków sięgaliśmy po antagonistów witaminy K. Dziś też taką terapię stosujemy, ale z ograniczeniami. Jeśli chory ma wskaźnik INR w zalecanych granicach i nie ma przeciwwskazań wynikających z innych współistniejących chorób, można tak leczyć. Jeśli jednak, mimo podjętych prób leczenia antagonistami witaminy K duże ryzyko nadal istnieje, gdy mamy uzasadnioną obawę co do braku możliwości skutecznego monitorowania INR, kiedy mimo terapii antagonistami witaminy K i terapeutycznych wartości INR doszło do udaru niedokrwiennego lub innych powikłań zatorowych, a także istnieje wysokie ryzyko krwawień śródczaszkowych lub doszło do istotnych powikłań krwotocznych w trakcie stosowania antagonistów witaminy K ? wówczas wskazane i jak najbardziej uzasadnione jest zastosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych, doustnych antykoagulantów, czyli bezpośrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) lub inhibitorów czynnika Xa, jak apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban.

Czym powinien kierować się lekarz przy wyborze terapii dla pacjenta z migotaniem przedsionków, aby uchronić go przed udarem mózgu albo przynajmniej zminimalizować to zagrożenie? A jeśli już zdecyduje się na konkretną grupę leków, to który lek z niej wybrać? Zapewne nawet w obrębie tej samej grupy są takie i bardziej, i mniej skuteczne?

Poza tymi wskazaniami i przeciwwskazaniami, które już wymieniłem, bierzemy pod uwagę wiek pacjenta, jego ogólny stan zdrowia, styl życia, choroby współistniejące, a także komfort. Przy terapii antagonistami witaminy K to wszystko ma szczególne znaczenie, gdyż w jej przypadku konieczne jest okresowe mierzenie wskaźnika INR, co dla chorego jest uciążliwe. Ponadto leki te mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi lekami oraz w niepożądane reakcje z niektórymi produktami spożywczymi. Dieta bogata w produkty zawierające duże ilości witaminy K (kapusta, brokuły, suszone śliwki) będzie powodowała zmniejszenie wskaźnika INR. W takich przypadkach konieczna byłaby modyfikacja dawki leku. I takie modyfikacje, w razie potrzeby, stosujemy. Ponadto wskazane byłyby zmiany w sposobie odżywiania. A jeśli pacjent stosuje w swojej diecie produkty bogate w witaminę K, ważne jest, by stosował je w sposób w miarę stały i zjadał mniej więcej takie same porcje, by nie doprowadzać do nagłych skoków jej stężenia w organizmie.

Jeśli zaś chodzi o przewagę jednego leku nad innymi z tej samej grupy, to jeszcze trwają badania. Jednak już dziś można powiedzieć, że choć zasadniczo są porównywalne, to różni je stopień skuteczności i bezpieczeństwa. Przy doborze najodpowiedniejszej dawki leku najważniejsze jest, by została zachowana równowaga między skutecznością a bezpieczeństwem.

W wielu przypadkach zapewne wymaga to od lekarza pewnej ekwilibrystyki: za mała dawka oznacza mniejszą skuteczność, zwiększona, w celu zapewnienia lepszej skuteczności ? ryzyko udaru krwotocznego.

U źle leczonych pacjentów z migotaniem przedsionków istnieje zarówno ryzyko udaru niedokrwiennego, jak i udaru krwotocznego. Leki nowej generacji, wspomniane przeze mnie doustne antykoagulanty, w bardzo dużym stopniu je ograniczają, a przede wszystkim zmniejszają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla chorych z migotaniem przedsionków, z wysokim ryzykiem krwawień, z bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia farmakologicznego, istnieje alternatywa w postaci leczenia inwazyjnego, jak przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka.

Prewencja udaru mózgu, tak pierwotna, jak  i wtórna u pacjentów z migotaniem przedsionków, mimo coraz szerszego wachlarza możliwości farmakologicznych, wymaga od lekarza podejmowania bardzo wyważonych decyzji. To chyba nie jest zadanie wyłącznie dla neurologa?

Profilaktyka i leczenie takich przypadków to przede wszystkim zadanie dla neurologa, ale wskazana, a wręcz potrzebna jest współpraca z lekarzami innych specjalności. To także zadanie dla internistów, kardiologów oraz lekarzy POZ, którzy swoich pacjentów znają najlepiej.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Adam Kobayashi: Profilaktyka pierwotna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie ? mówi prof. Anetta Lasek-Bal, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Niejednokrotnie spotkałam się z określeniem, że migotanie przedsionków jest epidemią współczesnego świata ? groźną ze względu na powikłania, z których najbardziej niebezpieczne są udary mózgu. Z czego to wynika?

Istotnie, migotanie przedsionków, czyli arytmia polegająca na nieskoordynowanej pracy przedsionków, stanowi najczęstszą przyczynę tzw. sercopochodnych udarów mózgu. Arytmia ta aż 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. W populacji pacjentów z udarem do 25% stanowią osoby z migotaniem przedsionków, które było rozpoznane przed udarem lub w wyniku diagnostyki przyczynowej udaru mózgu. Arytmia prowadzi do powstawania skrzepliny w sercu, której oderwany fragment, tzw. zator, z prądem krwi trafia do tętnicy szyjnej lub mózgowej, odpowiedzialnych za ukrwienie mózgu. Materiał zatorowy sercopochodny jest zazwyczaj dużych rozmiarów i może zamknąć główny pień tętnicy, doprowadzając do niedokrwienia części mózgu. Wiek jest czynnikiem ryzyka zarówno migotania przedsionków, jak i udaru mózgu. Migotanie przedsionków, podobnie jak udar mózgu, dotyczy głównie osób starszych, po 65. r.ż. Szacuje się, że w Polsce żyje ponad 500 tys. osób z migotaniem przedsionków i one w zależności od współistniejących chorób są najbardziej narażone na zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, stanowiące najgroźniejsze powikłanie migotania przedsionków.

Czy przebieg udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków różni się od tych, które są wywołane innymi przyczynami?

Udar związany z migotaniem przedsionków ma zazwyczaj ciężki przebieg, jest obarczony większym ryzykiem niepełnosprawności, nawrotu udaru oraz zgonem w ciągu roku.

I zapewne w dużo większym stopniu zwiększa ryzyko kolejnych udarów?

Tak. Po udarze mózgu, bez względu na jego przyczynę, rośnie ryzyko kolejnego udaru i już na zawsze będzie wyższe od tzw. ryzyka populacyjnego. Zagrożenie kolejnym udarem jest największe w pierwszym tygodniu. Szacuje się je wówczas na mniej więcej 10%. Potem nieznacznie maleje; ale pod koniec pierwszego roku wynosi ok. 15%. Należy wziąć pod uwagę, że na to ryzyko składa się wiele czynników ? modyfikowalnych i niemodyfikowalnych. Na te pierwsze pacjent ma wpływ, na drugie już nie. Warto jednak podkreślić, że możemy zarządzać ryzykiem udaru mózgu poprzez np. właściwy styl życia, czyli dietę, ruch, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, rezygnację z używek, leczenie chorób będących czynnikami ryzyka udaru mózgu.

A jak już to wszystko wiemy?

U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji ? to profilaktyka wtórna, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Stanowią one podstawę profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu. Dostępne są leki starszej generacji ? tzw. antagoniści witaminy K ? oraz nowej generacji, tzw. bezpośrednie doustne antykoagulanty o korzystniejszym profilu farmakokinetycznym i mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych, w tym krwawień wewnątrzczaszkowych i krwawień do innych ważnych narządów. To najważniejsze działanie niepożądane związane z terapią dotyczące ? w zależności od rodzaju antykoagulantu ? 2-4% pacjentów roczne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie.

W prewencji migotania przedsionków, a więc i prewencji udarów mózgu, przez kilkadziesiąt lat stosowano antagonistów witaminy K, które to leki wymagały od pacjentów ciągłego mierzenia wskaźnika do oceny krzepliwości krwi ? INR. Nowoczesne leki antykoagulacyjne już nie wymagają takiego reżimu?

Nie, i to jest wielką zaletą z punktu widzenia pacjenta. Nowe doustne antykoagulanty są bezpieczniejsze. Nie ma konieczności przestrzegania odpowiedniej diety podczas ich stosowania, jak ma to miejsce w przypadku terapii wspomnianymi antagonistami witaminy K, i ? poza kilkoma wyjątkami ? nie wchodzą w interakcje z lekami stosowanymi w powszechnej praktyce klinicznej.

Wśród tych nowoczesnych leków znajduje się jeden, który w dwóch randomizowanych badaniach ? ARISTOTLE i AVERROES ? wykazał się szczególnie wysoką skutecznością i bezpieczeństwem, czyli apiksaban.

Tak. W stosunku do komparatorów (w tym pierwszym badaniu warfaryny, w drugim kwasu acetylosalicynowego) wykazano większą skuteczność w zakresie ryzyka zatorowości centralnej (tj. udaru mózgu) i obwodowej przy istotnie wyższym bezpieczeństwie terapii apiksabanem w zakresie zdarzeń krwotocznych.

Pacjenci nie powinni się bać stosowania nowoczesnych doustnych koagulantów? W przypadku leków starszej generacji niektórzy rezygnowali z leczenia, obawiając się krwotoków. Jeszcze inni, rezygnując z leku zalecanego przez lekarza, sami sięgali po kwas acetylosalicylowy, uważając go za bezpieczniejszy.

Nie ma wątpliwości, że doustna antykoagulacja to najbardziej optymalna prewencja udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. Redukuje ryzyko udaru mózgu na poziomie ponad 60%, a dla porównania kwas acetylosalicylowy (w tej grupie pacjentów) poniżej 30%. Ważny jest wybór nie tylko właściwego leku zgodnie ze wskazaniem, ale i stosowanie go systematycznie oraz w odpowiedniej dawce dobowej. W przypadku bezpośrednich doustnych antykoagulantów ściśle zdefiniowano sytuacje kliniczne, w których pacjent wymaga obniżenia dawki leku. Najczęściej są one związane z wiekiem, masą ciała, chorobą nerek i podwyższonym ryzykiem krwotoku. Tylko właściwa dawka leku zapewni konkretnemu pacjentowi odpowiednią kontrolę zdarzeń niepożądanych związanych z chorobą i leczeniem. U osób z przeciwwskazaniami do permanentnej antykoagulacji możemy skorzystać z metod urządzeniowych w prewencji udaru mózgu.

Zapewne pacjenci czuliby się bezpieczniej ? mam na myśli nie tylko tych z migotaniem przedsionków ? gdyby lekarze dokładnie informowali o skuteczności i bezpieczeństwie leków, a z tym różnie bywa, szczególnie w czasie pandemii.

Niewątpliwie tak, potrzeba edukacji pacjenta jest wciąż niezaspokojona. Chory opierający wiedzę wyłącznie na informacjach, które znalazł w internecie, może wyrządzić sobie wiele złego. Podobnie jak wówczas, gdy niewłaściwie zrozumie ulotkę dołączoną do leku. Edukacja powinna jednak dotyczyć nie tylko informacji o lekach i sposobie leczenia, ale także profilaktyki pierwotnej i wtórnej, zwłaszcza w obszarze zależnym od pacjenta (np. styl życia), bo w zakresie kształtowania postaw prozdrowotnych jest wiele do zrobienia w Polsce.

Pacjent z migotaniem przedsionków, czy to jeszcze przed udarem, czy już po udarze, może nawet kolejnym, trafia pod opiekę kardiologa, neurologa. Jednak jeśli chodzi o prewencję, to może wystarczyłby lekarz pierwszego kontaktu?

To nie do końca jest tak. W terapii osób z migotaniem przedsionków potrzebna jest opieka interdyscyplinarna, współpraca lekarzy kilku specjalności. To często pacjent z wielochorobowością. Tak więc nie tylko kardiolog czy neurolog jest potrzebny, ale kiedy zajdzie potrzeba rozszerzonej diagnostyki i terapii, może także diabetolog albo jeszcze jakiś inny specjalista. Taka współpraca gwarantuje lepszą jakość opieki nad chorym, a co za tym idzie ? lepszą jakość jego życia. Dłuższego życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Anetta Lasek-Bal: Profilaktyka wtórna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Liczba pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nowotworową będzie rosnąć, co zmusza kardiologów i onkologów do ścisłej współpracy w celu zapewnienia leczonym nie tylko skutecznej, ale przede wszystkim bezpiecznej terapii obydwu schorzeń.

W ostatnich latach obserwuje się zwiększenie częstości występowania schorzeń nowotworowych (NPL) u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi i na odwrót. Wydaje się, że m.in. sukcesy kardiologii w ostatnich dekadach doprowadzające do wydłużenia życia pacjentów zwiększyły prawdopodobieństwo ujawniania się NPL. Dane WHO jednoznacznie wskazują, że najczęstszymi przyczynami zgonów na świecie są choroba niedokrwienna serca (IHD) ok. 17,5 mln i NPL ok. 8,2 mln w skali roku[1]. W praktyce należy liczyć się z różnymi zależnościami przyczynowo-skutkowymi między IHD a NPL. IHD może poprzedzać wykrycie NPL lub współistnieć z nim, albo ujawnić się po zakończeniu leczenia NPL. Może także występować niezależnie od NPL lub być związaną z procesem NPL i jego powikłaniami oraz z leczeniem onkologicznym (chemio- i/lub radioterapią)[2]. W związku z możliwymi różnorodnymi scenariuszami klinicznymi dotyczącymi obydwu chorób rodzi się szereg pytań i wątpliwości, na które nie można znaleźć jednoznacznych odpowiedzi w kardiologicznych, jak i onkologicznych standardach i wytycznych postępowania m.in. z uwagi na fakt wykluczania pacjentów z NPL z badań randomizowanych dotyczących IHD. Dlatego proces NPL ogranicza rozpoznanie i leczenie IHD oraz na odwrót. Wielokrotnie leczący musi podejmować decyzje w oparciu o własne doświadczenie, rozpatrując korzyści i ryzyko z proponowanej metody leczenia.

Przezskórna rewaskularyzacja

Szczególną sytuacją kliniczną jest leczenie ostrego zespołu wieńcowego (ACS) u pacjenta z NPL[3,4]. Często obraz kliniczny jest odmienny, bowiem wywiad, objawy, zmiany w EKG czy zachowanie się stężeń troponin niekoniecznie zawsze musi świadczyć o ACS. Jednakże obecność NPL u chorych z ACS poddanych zabiegowi przezskórnej rewaskularyzacji (PCI) zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i krwawień, zwłaszcza do przewodu pokarmowego i dróg moczowych[5]. Wśród czynników zwiększających w/w ryzyka wymienić można podeszły wiek, obecność schorzeń współistniejących kardiologicznych i niekardiologicznych. Dotychczasowe obserwacje kliniczne wskazują, że zastosowanie PCI u pacjentów z ACS ze świeżo rozpoznanym czy przebytym NPL przekłada się na odległe korzyści[6]. Podobne obserwacje zarejestrowano u pacjentów z NPL i przerzutami[7]. Co prawda częstość wykonywania PCI w tej grupie jest istotnie rzadsza (25% w STEMI i 10% w NSTEMI), ale śmiertelność szpitalna jest 2-3 krotnie mniejsza. Podobnie fakt przebycia radioterapii nie wyklucza korzyści w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych po PCI[8].

Podejmując decyzję o wykonaniu PCI należy liczyć się na każdym etapie leczenia choroby NPL z różnymi efektami leczenia w dużej mierze zależnymi od zachowania się układu krzepnięcia i wpływu na niego stosowanej terapii onkologicznej[9]. Mianowicie na I etapie od rozpoznania do zakończenia terapii zwiększa się ryzyko zakrzepowe w układzie tętniczym i żylnym, na II etapie od zakończenia terapii do fazy wydłużonego przeżycia zwiększa się ryzyko zakrzepowe (trombocytoza, leukocytoza, infekcje) oraz na III etapie tj. długotrwałego przeżycia należy się liczyć z odległymi efektami kardiotoksycznej chemio- i radioterapii. Mimo tych wymienionych wątpliwości każdy chory z NPL, u którego ujawni się ACS powinien być rozpatrywany jako kandydat do zabiegu PCI.

Farmakoterapia

Oczywiście nie można oczekiwać sukcesu po PCI bez wsparcia zabiegu optymalną farmakoterapią także w grupie chorych z ACS i NPL, podobnie jak u pacjentów z ACS bez NPL. Jednakże mimo obserwowanych korzyści znamiennie rzadziej w przypadku ACS współistniejącego z NPL stosowana jest optymalna farmakoterapia tj. ACEI/ARB, statyny, beta-blokery. Jedynie na porównywalnym poziomie z pacjentami z ACS bez NPL stosowany jest kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, przy rzadszym stosowaniu tikagreloru i prasugrelu[5]. Wydaje się, że dotychczasowe doświadczenia wskazują na korzyści ze stosowania standardowych metod inwazyjnego i zachowawczego leczenia ACS współistniejącego z NPL. Najwięcej dylematów rodzi się w kontekście terapii przeciwpłytkowej i przeciwkrzepliwej z uwagi na obawy dotyczące potencjalnych powikłań zakrzepowych i krwotocznych[10]. Tym bardziej, że proces NPL podwyższa obydwa ryzyka, a współistniejąca trombocytopenia pierwotna czy wtórna zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Dlatego o czasookresie stosowania leków przeciwpłytkowych i/lub przeciwkrzepliwych decyduje każdorazowo szacowane ryzyko powikłań krwotocznych i zakrzepowych. Oczywiście trzeba mieć świadomość względności wyjściowo podjętej decyzji, która w zależności od rozwoju sytuacji klinicznej może ulec zmianie. Szereg problemów wiąże się ze stosowaniem leków przeciwkrzepliwych (antagonistów witaminy K ? VKA i nowych doustnych antykoagulantów ? NOAC). Generalnie dotychczasowe doświadczenia z tymi grupami leków można podsumować w kilku punktach:
1. VKA – wahania wartości INR w wyniku samego procesu NPL, stosowanej chemio-i radioterapii, operacji chirurgicznych, trombocytopenii, diety, anoreksji, wymiotów i trudnego dostępu żylnego (wskaźnik INR w terapeutycznym zakresie: TTR >70% u 1 na 10 leczonych)
2. VKA można stosować bezpiecznie, gdy liczba płytek krwi (PLT) >50 tys./l
3. NOAC ? ostrożnie. W przypadku umiarkowanie mielosupresyjnej chemioterapii (ocena funkcji nerek, wątroby, morfologii: leukocyty >1 tys./l i PLT >50 tys./l)
4. VKA i NOAC przeciwwskazane – guzy wewnątrzczaszkowe
5. LMWH >VKA, gdy NPL z przerzutami, wysokie ryzyko krwawień oraz znaczące wahania INR

Wydaje się, że na dzień dzisiejszy w obliczu braku badań prospektywnych należy generalnie unikać stosowania NOAC i nowych leków przeciwpłytkowych (tikagreloru i prasugrelu). Jeżeli dochodzi do krwawienia do przewodu pokarmowego transfuzja uzasadniona jest, gdy spadkowi stężeń Hb <7g/dl towarzyszą objawy kliniczne[11]. Warto pamiętać, że przetoczenie masy erytrocytarnej potęguje zjawiska prozapalne i prozakrzepowe, które w grupie z NPL jeszcze bardziej ulegają nasileniu. Po incydencie krwotocznym rodzą się pytania dotyczące zasadności kontynuowania, czasowego czy ostatecznego zakończenia terapii, oraz jak postępować przy powtórnym wdrożeniu tej terapii po stabilizacji stanu pacjenta[12,13,14]. Rozsądnym wydaje się przy konieczności powtórnego wdrożenia leku przeciwpłytkowego w monoterapii zredukować dotychczasową dawkę lub zamienić na inny lek przeciwpłytkowy i stosować łącznie z inhibitorem pompy protonowej (PPI) pod warunkiem, że liczba PLT wynosi >10 tys./l. W sytuacji podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy rozważyć konieczność jej stosowania z preferencją dla kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem przy liczbie PLT >30 tys./l. Jeżeli liczba PLT <50 tys./l nie stosować tikagreloru, prasugrelu i inhibitorów receptora GPIIb/IIIa. Oczywiście należy stosować gastroprotekcję PPI i koniecznie unikać innych leków zwiększających ryzyko krwotoczne. W przypadku ponownego wdrożenia VKA wartości INR powinny zawierać się w granicach 2-2.5 lub zastosować heparynę drobnocząsteczkową łącznie z PPI. Podobnie jak przy stosowaniu leków przeciwpłytkowych, unikać stosowania leków uszkadzających śluzówkę przewodu pokarmowego. Jeżeli istnieje konieczność stosowania NOAC, wówczas należy stosować niższe dawki leków (preferowany apiksaban) lub wymienić na VKA połączone ze ścisłym monitorowaniem funkcji nerek.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w stabilnej IHD

Podobnie jak u pacjentów z NPL i ACS mamy duże trudności w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym z pacjentami ze stabilną IHD[13]. Problem rozpoznawania IHD u pacjenta z NPL, jak i wpływu chemio- i radioterapii doskonale wpisuje się w aktualne spojrzenie na patofizjologię niedokrwienia myocardium. Mianowicie w centrum rozważań patofizjologicznych leży niedokrwienie, do którego doprowadza obecność istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, ale także dysfunkcja śródbłonka i mikrokrążenia, wazospasm, a także nadmiernie wyrażone zjawiska prozakrzepowe i pozapalne[15]. Wielokrotnie u podłoża niedokrwienia w IHD u chorych z NPL leży kilka w/w mechanizmów[16]. W grupie pacjentów z NPL klasyczna stratyfikacja ryzyka IHD mniej przydatna i rzadziej stosowana. Z kolei zasady kwalifikacji do koronarografii są podobne jak w ogólnej populacji, chociaż u pacjentów z zaawansowanym procesem NPL koronarografia często jest pierwszym badaniem diagnostycznym. Zwyczajowo w tej populacji koronarografia wykonywana jest z dostępu przez tętnicę promieniową i w jej trakcie koniecznie należy ocenić stan tętnic piersiowych, jeśli wcześniej pacjent poddany był radioterapii. W koronarografii należy liczyć się z możliwością potwierdzenia występowania zatorów skrzeplinami i fragmentami guza.

W sytuacji konieczności operacji chirurgicznej z powodu NPL należy zwrócić uwagę na pilność zabiegu (ratowanie życia ? natychmiast), ryzyko zabiegu (większość niskie lub umiarkowane ? nie ma potrzeby wykonywania PCI/CABG przed operacją) i na stabilność wieńcową i hemodynamiczną (operacja ?7 dni po PCI i 2-4 tyg. po CABG) oraz na wydolność pacjenta.

Kwalifikując pacjenta z NPL do zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego (CABG) napotykamy na szereg problemów wynikających z nielicznych publikacji, w których opisywane są jedynie serie przypadków (2/3 guzy lite i 1/3 schorzenia hematologiczne)[17-21]. Śmiertelność 30-dniowa jest porównywalna jak u pozostałych poddawanych CABG, ale częściej wykonuje się transfuzje, reintubacje, a także częściej rejestruje się zapalenie płuc, sepsę i zaburzenia rytmu. Istnieją rozbieżne dane odnośnie progresji NPL u chorych poddanych CABG z użyciem krążenia pozaustrojowego. Ostateczna decyzja o CABG powinna zapaść po konsultacji onkologa, który powinien określić, jakie jest rokowanie w danym stadium zaawansowania NPL[22-24].

Koniecznym jest rozważenie przed CABG, jaką przyjąć ostateczną strategię? Czy to ma być jednoczasowa operacja, w trakcie której należy zaakceptować wzrost ryzyka krwawienia? Czy jednak wykonać w pierwszej kolejności CABG, a po 3-6 tygodniach wykonać operację z powodu NPL, czy odwrotnie? A może wykonać zabiegi hybrydowe tj. zabieg balonowej plastyki i po 1-2 tygodniach resekcja guza NPL, a następnie po 3-6 tygodniach PCI lub CABG? Jeżeli w przeszłości pacjent był leczony chemio- i radioterapią należy unikać wykorzystania przęseł z tętnic piersiowych wewnętrznych, a zastosować tętnicę promieniową lub przęsła żylne. Każdorazowo przed CABG należy ocenić stopień zwłóknienia w śródpiersiu w badaniu tomograficznym.

Wystąpienie trombocytopenii w wyniku procesu NPL czy stosowanego leczenia jest częstym zjawiskiem klinicznym nastręczającym szereg problemów[12, 24, 25]. Występuje u ok. 10-25% przypadków NPL, z czego u 10% stwierdza się liczbę PLT <100 tys./l. Wydaje się, że ważniejsza jest funkcja, a nie ostateczna liczba PLT. Gdy liczba PLT spada <30 tys./l należy wykonać tromboelastogram w celu oceny ich funkcji. Jeżeli liczba PLT spada <10 tys./l należy przetoczyć masę płytkową. Profilaktyczną transfuzję PLT należy wykonać jeżeli liczba PLT <20 tys./l i towarzyszy jej wysoka gorączka, leukocytoza, nagły spadek liczby PLT i inne zaburzenia układu krzepnięcia lub gdy PLT <20 tys./l w trakcie chemioterapii raka pęcherza moczowego, narządu rodnego, jelita grubego lub czerniaka.

Podsumowując, należy stwierdzić, że liczba pacjentów z IHD i NPL będzie w następnych latach narastać, co zmusza kardiologów i onkologów do ścisłej współpracy w celu zapewnienia leczonym nie tylko skutecznej, ale przede wszystkim bezpiecznej terapii obydwu schorzeń.

Piśmiennictwo:

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en
2. Radomski M. i wsp. Choroba niedokrwienna serca u pacjentów z nowotworem. Pol Med. Paliatywna 2005;4(3):119-123.
3. Roffi M. i wsp. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
4. Yusuf SW. i wsp. Treatment and outcomes of acute coronary syndrome in the cancer population. Clin Cardiol. 2012;35(7):443-50.
5. Innaccone M. i wsp. Prevalence and outcome of patients with cancer and acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: a BleeMACS substudy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Jun 1:2048872617706501. doi: 10.1177/2048872617706501. [Epub ahead of print]
6. Hess CN. i wsp. Relationship Between Cancer and Cardiovascular Outcomes Following Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2015 Jul 6;4(7). pii: e001779. doi: 10.1161/JAHA.115.001779.
7. Guddati AK. i wsp. Analysis of outcomes of percutaneous coronary intervention in metastatic cancer patients with acute coronary syndrome over a 10?year period. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142:471?479.
8. Liang JJ. i wsp. Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention With Stents in Patients Treated With Thoracic External Beam Radiation for Cancer. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1412?20.
9. Landes U. i wsp. Long-term outcomes after percutaneous coronary interventions in cancer survivors. Coron Artery Dis. 2017 Jan;28(1):5-10.
10. Binder RK, Luscher TF. Duration of dual antiplatelet therapy after coronary artery stenting: where is the sweet spot between ischaemia and bleeding? Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1207-11.
11. Villanueva C.i wsp. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21.
12. Schiffer CA. i wsp. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.. J Clin Oncol. 2001 Mar 1;19(5):1519-38.
13. Iliescu CA. i wsp. SCAI Expert consensus statement: Evaluation, management, and special considerations of cardio-oncology patients in the cardiac catheterization laboratory (endorsed by the cardiological society of india, and sociedad Latino Americana de Cardiolog?a intervencionista). Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Apr;87(5):E202-23.
14. Pipilis A i wsp. Gastrointestinal bleeding in patients receiving antiplatelet and anticoagulant therapy: practical guidance for restarting therapy and avoiding recurrences. Hellenic J Cardiol. 2014 Nov-Dec;55(6):499-509.
15. Pepine CJ i wsp. Rethinking stable ischemic heart disease: is this the beginning of a new era? J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 11;60(11):957-9.
16. Zamorano JL. i wsp. 2016 The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC).?ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: Eur Heart J. 2016 Sep 21;37(36):2768-2801.
17. Tourmousoglou CE. i wsp. Simultaneous occurrence of coronary artery disease and lung cancer: what is the best surgical treatment strategy? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 19 (2014) 673?681.
18. Borde D. i wsp. Management of patients with hematological malignancies undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Cardiac Anaesth 2013;16(1):47-50.
19. Chan J. i wsp. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Oct;40(4):804-10.
20. Fecher AM. i wsp. Cardiac operations in patients with hematologic malignancies. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Apr;25(4):537-40.
21. Darwazah AK. i wsp. Detrimental effect of cardiopulmonary bypass (CPB) on malignant disease. J Cardiothorac Surg. 2011 Feb 4;6:13. doi: 10.1186/1749-8090-6-13.
22. Fecher AM. i wsp. Cardiac operations in patients with hematologic malignancies. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Apr;25(4):537-40.
23. Bablekos GD. i wsp. Management and postoperative outcome in primary lung cancer and heart disease co-morbidity: a systematic review and metaanalysis. Ann Transl Med. 2016;4(11):1-21.
24. Yang Y. i wsp. Simultaneous surgery in patients with both cardiac and noncardiac diseases. Patient Prefer Adherence. 2016 Jul 18;10:1251-8.
25. Morici N. i wsp. Antiplatelet therapy for patients with stable ischemic heart disease and baseline thrombocytopenia: Ask the hematologist. Platelets, 2014;25(6):455?460.

Artykuł Choroba niedokrwienna serca u pacjenta z rozpoznaniem onkologicznym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mijają już trzy lata od opublikowania ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej (OZP), w przygotowaniu których miałem przyjemność uczestniczyć.

Warto z tej kilkuletniej perspektywy spojrzeć na ten dokument i spróbować podsumować, co się w tym okresie wydarzyło.

Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową nadal jest wysoka i rocznie dotyczy 1 na 1000 osób. Choroba nie tylko jest związana z zagrożeniem w ostrym okresie, ale również powoduje powikłania odległe. Śmiertelność 10-letnia sięgać może nawet 25-40%, a na podstawie danych szacunkowych w krajach Unii Europejskiej odpowiedzialna jest za ok. 300 tys. zgonów rocznie.

Kategorie ciężkości zatorowości płucnej

Wytyczne wyróżniają kilka kategorii ciężkości zatorowości płucnej zależne od ryzyka wczesnego zgonu. Początkowa ocena obejmuje ocenę stabilności hemodynamicznej. Wiemy, że ok. 5% chorych z zatorowością płucną to osoby niestabilne hemodynamicznie z bardzo wysokim ryzykiem wczesnego zgonu. Panuje pełna zgoda dotycząca konieczności pilnej diagnostyki i zastosowania agresywnego leczenia tej grupy chorych. Echokardiograficzne stwierdzanie typowych dla zatorowości cech przeciążenia prawej komory (ryc. 1) u niestabilnej hemodynamicznie osoby z klinicznym podejrzeniem zatorowości upoważnia do rozpoczęcia agresywnego leczenia. Niestety, nawet u połowy pacjentów wysokiego ryzyka obecne są przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, np. niedawny rozległy uraz lub duża operacja. W takich przypadkach wytyczne wskazywały wykonanie embolektomii chirurgicznej, co jednak z powodu ograniczonej dostępności jest trudne. Natomiast wobec coraz lepszej organizacji kardiologii interwencyjnej embolektomia przezskórna jest coraz ważniejszą metodą ratującą życie tych chorych. W naszym ośrodku 3 z 4 chorych z ostrą zatorowością płucną powodującą pełnoobjawowy wstrząs kardiogenny, u których wykonano pilną embolektomię przezskórną, zostało wypisanych w dobrym stanie (ryc. 2). W moim przekonaniu, w najbliższych latach będziemy świadkami coraz szerszego zastosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu u chorych z ostrą zatorowością płucną.

Skala sPESI

U chorych stabilnych hemodynamicznie we wstępnej ocenie rokowania zalecana jest skala sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index), uwzględniająca nie tylko czynniki hemodynamiczne i wiek, ale również choroby współistniejące, w tym układu sercowo-naczyniowego. Osoby poniżej 80. roku życia, bez tachykardii, hipoksemii i chorób współistniejących stanowią grupę niskiego ryzyka i wymagają jedynie antykoagulacji. Tradycyjnie obejmowało ono kilkudniowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi podawanymi łącznie, na ?zakładkę?, z antagonistami witaminy, K aż do drugiego terapeutycznego INR, następnie kontynuowano leczenie doustne. Obecnie antagoniści witaminy K już nie są preferowanymi doustnymi antykoagulantami w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban, dabigatran, edoksaban, riwaroksaban) cechują się nie tylko podobną do nich skutecznością, ale wykazują zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia dużych, w tym śmiertelnych krwawień. W ostatnim okresie wiele uwagi poświecono wyodrębnieniu podgrupy chorych, którzy mogą być krótko hospitalizowani lub nawet całkowicie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Co prawda ambulatoryjna diagnostyka, jak i leczenie OZP w polskich warunkach są nadal trudne, to jednak wprowadzenie do zastosowania klinicznego nowoczesnych doustnych antykoagulantów niewątpliwie istotnie skróciło hospitalizację, która zazwyczaj w grupie niskiego ryzyka nie przekracza 3 dni.

Odrębnym zagadaniem jest leczenie chorych z OZP ze współistniejącą chorobą nowotworową. Aktualnie w takiej sytuacji klinicznej preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe przez co najmniej 3 miesiące. Analiza retrospektywna danych chorych z nowotworami leczonych w dużych badaniach dotyczących bezpośrednich doustnych antykoagulantów sugeruje ich wysoką przydatność w terapii chorych onkologicznych. Jednak z uwagi na niewielką liczbę ocenionych chorych i retrospektywny charakter analiz niestety nie można wyciągać jednoznacznych wniosków. Obecnie prowadzone są badania oceniające zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej właśnie u chorych onkologicznych. Zapewne za 2-3 lata poznany ich wyniki, weryfikując możliwości stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów u chorych onkologicznych.

Po badaniu PEITHO

Otwartym polem toczących się badań pozostaje optymalne leczenie chorych tzw. pośredniego wysokiego ryzyka, czyli osób z ciśnieniem systemowym powyżej 90 mmHg, ale z obecnym przeciążaniem prawej komory i biochemicznymi cechami jej uszkodzenia. W badaniu PEITHO opublikowanym w 2014 roku wykazano, że leczenie trombolityczne tej grupy w porównaniu do leczenia heparynami zmniejszało ryzyko dekompensacji hemodynamicznej, jednak kosztem częstszego występowania poważnych powikłań krwotocznych. W związku z tym aktualnie jako leczenie początkowe preferowane są antykoagulanty, a tromboliza jest traktowana jako opcja ratunkowa w przypadku rozwoju niestabilności hemodynamicznej. Badania przeprowadzone po opublikowaniu wytycznych wykazują, że zastosowanie przezskórnej embolektomii lub mniejszych dawek leków trombolitycznych wydaje się skuteczną opcją, jednak obecnie nadal czekamy na wyniki dużych badań.

Późne powikłania zatorowości płucnej

Jak wiemy, przebyta zatorowość płucna jest ważnym czynnikiem ryzyka jej nawrotu. Pierwszy epizod tzw. idiopatycznej zatorowości, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka wiąże się nawet z ok. 10% rocznie zagrożeniem nawrotem, a pięcioletnie zagrożenie nawrotem może sięgać 40%. Takie ryzyko nawrotu jest wskazaniem do bezterminowego wydłużenia antykoagulacji uwzględniając potencjalne korzyści i ryzyko związane z wieloletnim leczeniem przeciwkrzepliwym. Toczy się dyskusja dotycząca doboru optymalnej dawki, tak aby była skuteczna i jednocześnie bezpieczna.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) należy do jednych z najgroźniejszych konsekwencji OZP i dotyczy ok. 3% pacjentów po przebytej ostrej zatorowości płucnej. Uznanymi czynnikami obecnymi już w czasie zatorowości, które wskazują na możliwy rozwój CTEPTH są: nawrotowy jej charakter zatorowości, objawy trwające ponad 2 tygodnie przed rozpoznaniem, cechy przeciążenia prawej komory w ostrym okresie choroby. Początkowo u chorych z CTEPH główną dolegliwością jest duszność wysiłkowa, a objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się dopiero w zaawansowanych postaciach. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji nadal utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu do okresu sprzed ostrego epizodu choroby. W takich przypadkach wskazane jest badanie echokardiograficzne, a stwierdzenie cech nadciśnienia płucnego nakazuje kontynuację diagnostyki. Udokumentowanie obecności skrzeplin w krążeniu płucnym, zaburzeń perfuzji w scyntygrafii oraz stwierdzenie średniego ciśnienia płucnego >25 mmHg w cewnikowaniu ostatecznie potwierdzają rozpoznanie CTEPH. Aktualnie prowadzone są badania oceniające inne strategie diagnostyczne CTEPH u chorych po zatorowości, między innymi oparte o oceną EKG i oznaczenie we krwi stężenie NT-proBNP. Endarterektomia tętnic płucnych jest zabiegiem kardiochirurgicznym, wykonywanym w głębokiej hipotermii, z całkowitym zatrzymaniem krążenia pozaustrojowego i zgodnie z aktualnymi wytycznymi jest preferowaną opcją terapeutyczną. Niestety według danych ośrodków europejskich prawie 50% chorych z potwierdzonym CTEPH nie zostało zakwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego, co wynikało z dystalnej lokalizacji skrzeplin uniemożliwiającej skuteczny zabieg, lub z obecności chorób współistniejących znacznie zwiększających ryzyko okołooperacyjne. Od niedawna realną opcją terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych. Jest to nadal ?młoda? metoda, a optymalna technika wykonywania plastyk nie została jeszcze ustalona i ciągle podlega modyfikacjom. Jest coraz więcej danych wskakujących, że leczenie obejmujące 3-5 sesji, a podczas każdej z nich rozszerzanych jest kilka tętnic płucnych z zastosowaniem cewnika ciśnieniowego i/lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (ryc. 3) jest skuteczną i bezpieczna metodą. W naszej ponad 30-osobowej grupie chorych z CTEPH leczonych plastykami tętnic płucnych u większości uzyskaliśmy obniżenie średniego ciśnienia płucnego do poniżej 30 mmHg ze znaczną poprawą kliniczną, bez dużych powikłań okołozabiegowych. Jestem przekonany, że plastyki tętnic płucnych zasługują na miano terapii przełomowych.

Ostatnio wyodrębniono nową jednostkę chorobową chronic thromboembolic (pulmonary vascular) disease (CTED lub CTEPVD), tj. przewlekłą zakrzepowo-zatorową chorobę naczyń płucnych. Obejmuje ona chorych po ostrej zatorowości z przetrwałymi zaburzeniami perfuzji płuc, z wyraźnym obniżeniem wydolności fizycznej, ale bez nadciśnienia płucnego, tj. ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej poniżej 25 mmHg. Trwa dyskusja dotycząca optymalnego leczenia tych chorych. Jest coraz więcej ośrodków leczących interwencyjnie takich pacjentów. Warto raz jeszcze mocno podkreślić, że osoby po zatorowości płucnej, u których pomimo trzymiesięcznej antykoagulacji utrzymuje się obniżona tolerancja wysiłku, wymagają przeprowadzenia diagnostyki.
Podsumowując, stosowanie nowych doustnych antykoagulantów nie tylko ułatwiło terapię, ale również zmniejszyło ryzyko krwawień i spowodowało skrócenie hospitalizacji chorych z ostrą zatorowością płucną. Co przed nami? W moim przekonaniu, należy spodziewać się większego znaczenia kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, szczególnie wysokiego ryzyka. Mam nadzieję, że zostanie ustalone optymalne leczenie chorych pośredniego wysokiego ryzyka ? być może z zastosowaniem trombolizy, ale ze zmniejszoną dawką leku. Należy spodziewać się znacznej poprawy rozpoznawania CTEPH, a balonowa plastyka tętnic płucnych być może będzie w wybranych przypadkach wypierać leczenie chirurgiczne. Kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia OZP, do przygotowywania których zostałem zaproszony, zapewne zostaną opublikowane za dwa lata, w 2019 r. Zobaczymy, co rzeczywiście przyniosą?

Artykuł Zatorowość płucna ? diagnostyka i leczenie 3 lata po wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na początku 2016 roku pojawiła się aktualizacja wytycznych American College of Chest Physician (ACCP) dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego ŻChZZ. Wytyczne te są zwykle podstawą dla opracowywania wytycznych krajowych, w tym polskich.

Artykuł Farmakoterapia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janiną Stępińską, kierownikiem Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak częstym powikłaniem migotania przedsionków jest udar mózgu?

Szacuje się, że w Polsce około 400 tys. osób ma migotanie przedsionków. Udar mózgu jest rozpoznawany u około 80 tys. osób rocznie. Udary niedokrwienne, do których należą udary wtórne do migotania przedsionków, stanowią około 85 proc. wszystkich udarów. Z tego 20-30 proc. stanowią udary niedokrwienne spowodowane zatorem tętnic mózgowych, w którym materiał zatorowy pochodzi z lewego przedsionka lub z lewej komory, czyli najczęściej dotyczy to migotania przedsionków lub wady zastawkowej serca. Innymi słowy, prawie 20 tys. chorych ma udar mózgu, którego przyczyną jest migotanie przedsionków.

Dlaczego udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają tak ciężki przebieg?

Udar mózgu jest chorobą dramatyczną. Ponad 30 tys. zgonów rocznie jest spowodowanych wszelkiego typu udarami mózgu. Prawie połowa chorych ma niedowład połowiczy w kilka miesięcy po udarze, co piąty chory nie chodzi samodzielnie, 15 proc. ma afazję, czyli nie może się porozumieć. Jak widać, udar to nie tylko choroba samego pacjenta, ale całej jego rodziny.

Czy wszyscy chorzy z migotaniem przedsionków powinni być leczeni przeciwkrzeliwie, by zapobiec udarowi?

Nie, nie wszyscy. Osoby, które nie skończyły 65 lat, nie mają nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, choroby naczyń, przebytego udaru ani przemijającego niedokrwienia mózgu, nie wymagają profilaktycznego stosowania leków przeciwzakrzepowych. Stopień zagrożenia udarem i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi można ocenić na podstawie skali CHA2DS2Vasc, uwzględniającej wymienione elementy. Dodatkowo ryzyko udaru jest większe u kobiet powyżej 65. roku życia. Ostateczna decyzja podejmowana jest indywidualnie przez lekarza, po przeanalizowaniu czynników ryzyka.

Czym różnią się leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna, klopidogrel, warfaryna, które hamują aktywność płytek, od nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, które działają na tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia?

Kwas acetylosalicylowy i klopidogrel są lekami przeciwpłytkowymi. Kwas acetylosalicylowy, popularnie nazywany aspiryną, działa poprzez zahamowanie cyklooksygenazy w płytkach krwi, pośrednio hamując produkcję tromboksanu. Klopidogrel jest tienopirydyną; jego działanie antyagregacyjne polega na blokowaniu receptorow płytkowych P2Y12.

Antagoniści witaminy K, wśród nich warfaryna, są lekami przeciwzakrzepowymi, tak zwanymi doustnymi antykoagulantami. Działają poprzez hamowanie w wątrobie syntezy kilku czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: czynnika II, VII, IX i X.

Dabigatran, riwaroksban i apiksaban również są doustnymi antykoagulantami, ale nie z grupy antagonistów witaminy K. Każdy z nich działa wybiórczo na jeden czynnik krzepnięcia: dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, a riwaroksaban i apiksaban są bezpośrednimi inhibitorami czynnika Xa. Do niedawna o trzech ostatnich lekach mówiło się ?nowe doustne antykoagulanty?. Po kilku latach doświadczenia, mając wyniki badań i dane z rejestrów, przestajemy nazywać je nowymi.

Od lat poszukiwano leków, które mogłyby zastąpić warfarynę i inne antykoagulanty z grupy antagonistów witaminy K. Wynikało to przede wszystkim z trudności w ich stosowaniu: konieczności indywidualnego doboru dawki, częstych kontroli wskaźnika INR, konieczności korekty dawki zależnie od wskaźnika, ale również diety, trybu życia, innych przyjmowanych leków. Te trudności skutkowały w codziennej praktyce nieprzestrzeganiem zasad leczenia przez pacjentów, a więc jego niewystarczającą skutecznością i bezpieczeństwem.

Czy pacjenci w Polsce mają możliwość terapii nowymi lekami przeciwkrzepliwymi?

Niestety, jak do tej pory nowe leki nie są w Polsce refundowane, a jest to grupa leków, która aż się prosi o refundację. Obecnie leczy się nimi tylko kilka procent pacjentów. Jest to niewątpliwie spowodowane kwestiami finansowymi.

Jak wyglądają międzynarodowe i polskie wytyczne co do stosowania leków przeciwkrzepliwych?

Wytyczne Europejskiego, a co za tym idzie, również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferują nowe doustne antykoagulanty w profilaktyce udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nowe doustne antykoagulanty są preferowane ze względu na bezpieczeństwo, a elementem decydującym o doborze terapii u chorych z migotaniem przedsionków powinno być właśnie bezpieczeństwo pacjentów. Leki te redukują ryzyko udaru krwotocznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego.

W wytycznych mówi się o obydwu grupach leków oraz o konieczności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem na temat zasad leczenia przeciwzakrzepowego, zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami.

Dabigatran, riwaroksaban, apiksaban ? jakie są między nimi różnice?

Wszystkie te trzy leki stosowane są w dwóch dawkach: dawkę zredukowaną stosuje się u osób z nieco upośledzoną funkcją nerek, u starszych chorych oraz u osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Wszystkie te leki są przeciwwskazane u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek; klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min. Możemy mówić o różnicach w farmakodynamice. Leki te różnią się nie tylko miejscem działania, ale również biodostępnością po podaniu doustnym oraz drogą eliminacji: dabigatran w ponad 80 proc. jest wydalany przez nerki. Nie różnią się one istotnie średnim okresem półtrwania, jednak tylko riwaroksaban stosowany jest raz dziennie.

Leki te nigdy nie były bezpośrednio ze sobą porównywane. Badania, na podstawie których zostały zarejestrowane w prewencji udaru mózgu, porównywały ich bezpieczeństwo i skuteczność w odniesieniu do antagonisty witaminy K ? warfaryny, uznawanej za złoty standard. Interptretując wyniki badań, trzeba pamietać, że liczebność badanej populacji była tak zaplanowana, żeby wykazać, że każdy z tych leków jest nie mniej skuteczny niż warfaryna i jego stosowanie nie naraża chorych na większą liczbę działań niepożądanych, zwłaszcza zagrażających życiu. Wszystkie trzy leki, o których mówimy, jak również oczekujący na rejestrację w tym samym wskazaniu edoksaban, są tak samo skuteczne jak warfaryna w redukcji udarów mózgu i zatorowości obwodowej u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Wszystkie te leki redukują liczbę udarów krwotocznych, dlatego zostały uznane za bezpieczniejsze i są preferowane w tej populacji.

Można oczywiście wskazać różnice w wynikach badań z każdym z tych leków, ale biorąc pod uwagę liczebność badanej populacji i brak badań head to head (bezpośrednio porównujących leki) zgadzam się z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, traktującymi wszystkie te trzy leki na równi.

Artykuł Pacjenci czekają na nowe leki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ryzyko, że udar pojawi się u pacjenta z migotaniem przedsionków, rośnie wraz z wiekiem. Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Zbigniewem Kalarusem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, z Oddziału Klinicznego Kardiologii Katedry Kardiologii Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Centrum Chorób Serca.

Na czym polega migotanie przedsionków i dlaczego ich powikłaniem są udary mózgu?

Migotanie przedsionków to arytmia nadkomorowa, która polega na kompletnym chaosie elektrycznym, mechanicznym i skurczowym w przedsionkach. Przedsionki są pobudzane elektrycznie z bardzo wysoką częstością: 350 razy i więcej na minutę, co powoduje, że one się nie kurczą, tylko drżą. Pacjent ma niemiarowe tętno; często po tym można podejrzewać migotanie przedsionków.

Taka sytuacja predysponuje do zalegania krwi w przedsionkach, ułatwia powstawanie materiału zatorowego, który ? gdy się urywa z prądem krwi ? powoduje zatory obwodowe, w tym udary niedokrwienne mózgu. Udar jest najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków. Około 1-2 proc. populacji jest dotknięta występowaniem migotaniem przedsionków, to kilkaset tysięcy osób w Polsce. Jest to arytmia bardzo silnie związana z wiekiem. U osób poniżej 50. roku życia migotanie przedsionków ma 0,1-0,2 proc. osób. W każdej kolejnej dekadzie liczba chorych wzrasta. U osób po 80. roku życia jest to nawet około 10 proc. Szacuje się, że w ciągu 20-30 lat populacja osób z migotaniem przedsionków podwoi się.

Wszyscy chorzy wiedzą, że mają migotanie przedsionków?

Nie wszyscy chorzy je odczuwają. Ci, którzy odczuwają, mają uczucie szybkiego, niemiarowego bicia serca, napady kołatania serca, spada u nich tolerancja wysiłku. Pogarsza się jakość życia pacjentów, szczególnie tych, którzy mają też niewydolność serca.

Rejestr Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pokazuje, że nawet 20-25 proc. chorych, u których występuje migotanie przedsionków, nigdy nie miała objawów tej arytmii. W wielu krajach ? np. w Skandynawii, Anglii ? są prowadzone akcje, by ?biały personel? przy każdym kontakcie z osobą w podeszłym wieku sprawdzał tętno. Stwierdzenie niemiarowości tętna powoduje kierowanie tej osoby do lekarza w celu dalszej diagnostyki, gdyż u wielu osób w podeszłym wiek, bezobjawowych pierwszym objawem migotania przedsionków może być udar mózgu. Żeby migotanie rozpoznać i leczyć, musimy tę chorobę rozpoznać.

Prowadzimy edukację, by wiedza na temat migotania przedsionków była coraz większa. Szacuje się, że około 20 proc. wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu jest uwarunkowanych migotaniem przedsionków. U pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu, który powstaje w następstwie migotania przedsionków, jest zdecydowanie gorsze rokowanie niż w przypadku udarów mózgu, które powstają z innych przyczyn, np. w wyniku zwężenia tętnic szyjnych. Śmiertelność chorych z udarem niedokrwiennym mózgu uwarunkowanym migotaniem przedsionków jest wyższa niż śmiertelność w populacji chorych z udarem o innej etiologii. A pacjenci, którzy przeżyją, mają znacznie większy stopień inwalidztwa.

Ryzyko udaru również rośnie wraz z wiekiem…

Tak. Nie mamy w Polsce dokładnych danych epidemiologicznych, przeliczyłem jednak kiedyś częstość udarów dla populacji amerykańskiej ? a myślę, że sytuacja epidemiologiczna w Polsce nie jest lepsza. Możemy powiedzieć w pewnym przybliżeniu, że w Polsce mamy około 12-15 tys. niedokrwiennych udarów mózgu, które są uwarunkowane migotaniem przedsionków. W moim odczuciu jest to gigantyczny problem medyczny i społeczny.

Czy wszyscy pacjenci, którzy mają migotanie przedsionków, są zagrożeni udarem?

Prawie wszyscy. Najmniejsze ryzyko udaru jest u osób młodych, do 65. roku życia, które nie mają schorzeń współistniejących predysponujących do udaru, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty udar, choroba naczyń obwodowych, zawał serca, istotne wady zastawkowe. Chorych, którzy nie są w grupie ryzyka, jest niewielu ? to tylko kilka procent. Reszta wymaga stosowania odpowiedniego leczenia profilaktycznego.

Na czym polega leczenie profilaktyczne?

Najlepiej stosować profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe, które zmniejszają krzepliwość krwi, a więc redukują ryzyko powstania materiału zatorowego w przedsionkach, a przez to redukują ryzyko pojawienia się udaru mózgu. Mamy do dyspozycji klasyczne leki stosowane od lat ? antagoniści witaminy K ? oraz od kilku lat nowe leki przeciwzakrzepowe. Są one co najmniej tak samo skuteczne jak antagoniści witaminy K, jednak badania pokazują, że są one bezpieczniejsze dla chorych, mają mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych.

Antagoniści witaminy K: jakie są ich dobre i złe strony?

Dobrą stroną jest fakt, że są one znane i stosowane od wielu lat, tanie, a więc dostępne dla wszystkich chorych. Minusem jest to, że stosując te leki, trzeba oznaczać INR ? parametr, który mówi, jaki jest stopień zahamowania krzepliwości. Tylko u około 50 proc. pacjentów stosujących te leki udaje się uzyskać prawidłowe parametry krzepliwości. Przyczyn jest wiele: zarówno po stronie pacjenta, jak lekarza, jednak warto pamiętać, że nawet zmiana diety może spowodować wahania wskaźnika INR. Pacjenci muszą nauczyć się stosowania takich leków. Czasami jest to długi proces.

Konieczne są częste wizyty u lekarza?

Na początku kontrola INR powinna odbywać się co najmniej raz w tygodniu. Gdy pacjent nauczy się stosowania leków, wartości wskaźnika INR są stabilne, powtarzalne, to zalecamy, by kontrole odbywały się nie rzadziej niż raz w miesiącu. Na pewno jest to dla pacjentów pewne utrudnienie. Jednak dzięki temu, że są to leki tanie, w dalszym ciągu większość chorych leczy się właśnie nimi.

Czym nowe leki przeciwkrzepliwe różnią się od antagonistów witaminy K?

Nowe leki ? dabigatran, riwaroksaban, apiksaban ? nie wymagają takiej kontroli. Są o wiele łatwiejsze w stosowaniu dla pacjentów. Mają inne mechanizmy działania: hamują krzepliwość krwi i całą kaskadę tworzenia się zakrzepów w zupełnie innym mechanizmie. Niektóre z nich, w określonych dawkach, działają skuteczniej niż antagoniści witaminy K. Ich główną zaletą jest to, że u mniejszego odsetka chorych powodują powikłania krwotoczne. Dając lek przeciwzakrzepowy, chcemy chorego uchronić przed powstaniem zakrzepów, czyli hamujemy krzepliwość jego krwi, ale w ten sposób możemy doprowadzić do krwawienia. To, czego najbardziej się obawiamy, to krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego. Nowe leki są bezpieczniejsze dla naszych pacjentów, w mniejszym stopniu indukują to powikłanie. W moim odczuciu to ich główna zaleta. Drugą zaletą jest to, że stosujemy stałe dawki, pacjenci nie muszą kontrolować parametrów krzepnięcia. Tak więc dla pacjentów są to leki o wiele wygodniejsze. Nie są jednak refundowane, dlatego kuracja nimi jest znacznie droższa.

Pomiędzy nowymi lekami są różnice terapeutyczne?

Tak, jednak europejskie towarzystwa naukowe, które opracowały wytyczne leczenia, także chorych z migotaniem przedsionków, wszystkie trzy nowe leki traktują tak samo. Najważniejsze, by lekarz miał możliwość wyboru dla pacjenta tych leków.

Czy nowe leki powinni stosować wszyscy pacjenci?

U wszystkich chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków moglibyśmy rozważać stosowanie tych leków. Barierą dla pacjenta jest jednak ich cena. Warto jednak pamiętać, że gdy popatrzymy na populację chorych po 80. roku życia, to w tej dekadzie, jeśli nie będziemy prawidłowo rozpoznawać i leczyć migotania przedsionków, co trzeci chory dozna udaru mózgu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Udar powikłaniem migotania przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.