Kardiolodzy z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu zdefiniowali nowy wskaźnik zwiększający ryzyko groźniej arytmii komorowej i zgonu u pacjentów z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem. Wyniki badań przedstawili na międzynarodowym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego ACC w Chicago.

Jak poinformowało w czwartek biuro prasowe szpitala, wyniki badań, przeprowadzonych przez lekarzy z Opola w grupie chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) mogą przyczynić się do ratowania życia chorym zagrożonym arytmią komorową.

Kardiolodzy przedstawili wyniki pod koniec marca na międzynarodowym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego ACC w Chicago w USA.

Jak powiedział członek zespołu badawczego lek. Robert Zieliński, zastępca kierownika Oddziału Kardiologii USK w Opolu, badania zostały przeprowadzone na grupie dwustu pacjentów z wszczepionymi aparatami ICD. Analizowano m.in. zapisy EKG w poszukiwaniu wskaźnika mogącego pomóc w identyfikacji chorych, którzy są zagrożeni zgonem lub groźną arytmią. Jak ustalono w trakcie badań, takim wskaźnikiem może być analiza fragmentacji zespołu QRS powstającego w wyniku nieprawidłowego rozchodzenia się impulsu elektrycznego w chorym sercu.

– Kardiowerter-defibrylator to urządzenie służące do przerywania śmiertelnej arytmii komorowej takiej jak częstoskurcz komorowy i migotanie komór. Urządzenia takie należy implantować pacjentom, u których ryzyko takiej arytmii jest duże. W grupie pacjentów, którym – zgodnie z obowiązującymi standardami – implantujemy ICD, u pewnej część nigdy nie wystąpi groźna arytmia komorowa. Dlatego właśnie niezwykle istotne jest trafne określenie ryzyka nagłego zgonu spowodowanego arytmią u danego pacjenta – wyjaśnił Robert Zieliński.

Badania są wynikiem trwających pięć lat prac, w których udział wzięli lekarze Robert Zieliński i Tomasz Pawlik, prof. Marek Gierlotka i dr hab. Jerzy Sacha. (PAP)
masz/ bar/

Artykuł Kardiolodzy z Opola zdefiniowali nowy wskaźnik zwiększający ryzyko arytmii komorowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Korzyści z wszczepiania najnowocześniejszego stymulatora są ogromne. To ważne szczególnie u pacjentów, u których stymulacji klasycznej nie można wdrożyć, a jedyną alternatywą jest otwieranie klatki piersiowej i naszywanie elektrod nasierdziowych, co jest obciążone wysokim ryzykiem powikłań – mówi prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i członek Sekcji Rytmu Serca PTK.

Czym jest elektrokardiologia i jakie schorzenia można dzięki niej diagnozować oraz leczyć?

To cały wachlarz procedur diagnostycznych i terapeutycznych dotyczących zaburzeń rytmu serca. Pod pojęciem arytmii rozumiemy zaburzenia występujące zarówno pod postacią wolnych, jak i szybkich rytmów serca. Zaburzenia rytmu są zwykle objawami konkretnej choroby. W kardiologii zatem mówimy o substracie arytmii. W niewielkiej grupie chorych arytmia może się pojawić bez ewidentnego podłoża. Nie wszystkie choroby powodujące zaburzenia rytmu muszą dotyczyć struktury serca. Znane są też zaburzenia genetyczne związane z budową kanałów jonowych, stanowiące podłoże zaburzeń rytmu ? one są nieco trudniejsze rozpoznania, ponieważ osoby dotknięte tymi schorzeniami nie mają poczucia choroby, kurczliwość serc jest bardzo dobra, natomiast zaburzenia rytmu mogą pojawić się nagle i być bardzo niebezpieczne. W tej grupie chorych nawet pierwszy epizod arytmii może być śmiertelny.

Co jest najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu serca?

Choroba niedokrwienna serca to główna przyczyna arytmii, szczególnie tych groźnych ? komorowych. Obserwujemy także procesy degeneracyjne związane ze starzeniem, czyli postępującym włóknieniem w obrębie układu bodźcotwórczego i bodźcoprzewodzącego. Tego typu zmiany prowadzą do bradykardii zatokowej albo zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloków). Niewydolność serca, jako zespół objawów, niezależnie od przyczyny (oprócz wymienionej już choroby niedokrwiennej serca rozpoznajemy niewydolność w przebiegu innych chorób, np. wieloletniego nieleczonego nadciśnienia tętniczego, wad zastawkowych, zapalenia mięśnia sercowego, toksycznego uszkodzenia serca, przez różne szkodliwe substancje, w tym m.in. alkohol) może prowadzić do wystąpienia groźnych arytmii. U tych chorych stwierdza się większe ryzyko występowania groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu. Wśród chorób dziedzicznych, w przebiegu których może pojawić się śmiertelna arytmia, trzeba wymienić: zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową czy kardiomiopatię przerostową. W tej ostatniej obserwujemy pogrubienia mięśnia lewej komory, jego włóknienie, co stanowi doskonały substrat dla groźnych komorowych zaburzeń rytmu. Omawiając podłoże arytmii, należy wspomnieć o patologicznych dodatkowych drogach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które sprzyjają pojawieniu się zaburzeń rytmu w mechanizmie fali nawrotnej. Ze względu na wysoką częstotliwość rytmu komór bywają one bardzo groźne. Poza tym obecność dodatkowych szlaków przewodzenia jest szczególnie niebezpieczna u chorych z migotaniem przedsionków.

W jaki sposób rozpoznajemy zaburzenia rytmu serca?

W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2013 roku dokonano podziału arytmii z wolną częstotliwością rytmu serca na utrwaloną (objawy mniej nasilone, ale dłużej się utrzymujące) i napadową. Te drugie stanowią olbrzymi problem, ponieważ chory ma napady zwykle bardzo rzadko, raz na kilka dni lub nawet rzadziej niż raz w miesiącu, i standardowe metody rejestracji EKG czy nawet badanie 24-godzinne metodą Holtera (w tym wydłużone do 72 godzin) nie są w stanie zarejestrować napadu arytmii. W tej grupie należałoby stosować wszczepialne rejestratory zdarzeń. Choć te urządzenia są dostępne w Polsce, ich koszt jest dosyć wysoki (kilkanaście tysięcy złotych), co przy braku refundacji ogranicza możliwość ich stosowania.

Na czym polega ich zaleta?

Przede wszystkim są bardzo wygodne, są ?wstrzykiwane? pod skórę, mogą pracować u chorego nawet do 4 lat i w wiarygodny sposób rejestrować arytmię, która się pojawi. Dodatkowo chory, który odczuwa niepokojące dolegliwości, może wymusić zapisanie w pamięci urządzenia 4-5-minutowy fragment EKG. Dane z pamięci rejestrator przesyła przez Internet do serwera raz na dobę (opcja zdalnego monitorowania). Lekarz sprawujący opiekę nad chorym może bardzo szybko się z nim zapoznać.

Jak skutecznie leczyć arytmię?

Zawsze rozpoczynamy od próby znalezienia przyczyny zaburzeń rytmu oraz analizy, jak ją wyeliminować albo chociaż zmniejszyć jej nasilenie. Jeśli chory ma chorobę niedokrwienną serca, ryzyko wystąpienia arytmii zmniejszy się, gdy wykonamy zabieg angioplastyki wieńcowej (poszerzymy zwężenie) albo wykonamy operację pomostowania aortalno-wieńcowego. Podobnie u chorych z niewydolnością serca ? lecząc ich przyczynowo lub farmakologicznie objawowo, poprawiając kurczliwość, zmniejszamy ryzyko wystąpienia groźnych arytmii. Po trzecie ? do dyspozycji mamy szerokie spektrum urządzeń i metod terapeutycznych.

Na czym polegają?

Pierwsza metoda terapeutyczna niefarmakologiczna to procedury z zakresu elektroterapii (urządzenia wszczepialne). U chorych z wolną częstotliwością rytmu serca wszczepiamy stymulatory serca, czyli urządzenia, które nie pozwalają, by serce biło wolniej niż zaprogramowana przez nas częstotliwość. Jeśli chory ma groźne komorowe zaburzenia rytmu ? stosujemy kardiowertery-defibrylatory, które w przypadku wystąpienia arytmii groźnej dla życia automatycznie ją rozpoznają i wdrażają terapię mającą na celu przywrócenie właściwego rytmu. Dysponujemy także urządzeniami stosowanymi u wybranych chorych z niewydolnością serca ? układy resynchronizujące występujące jako sam stymulator albo w połączeniu, w obrębie jednego urządzenia, z kardiowerterem-defibrylatorem. Te urządzenia są refundowane i dostępne w Polsce. Kolejna grupa niefarmakologicznych metod terapeutycznych nazywana jest elektrofizjologią ? polega na określeniu miejsc, którymi szerzy się arytmia i ich uszkodzeniu (przerwaniu ciągłości) przy użyciu metod ablacji. Skutecznie przeprowadzona procedura w przypadku arytmii nadkomorowej powoduje, że chory już nie musi przyjmować leków antyarytmicznych. Nieco inaczej postępujemy w przypadku arytmii komorowej. Tu wciąż nie mamy dowodów na to, że przerwanie dróg, po których krąży arytmia, jest wystarczające, by uchronić pacjenta przed nagłym zgonem. Mimo skutecznych ablacji komorowych zaburzeń rytmu, wciąż wszczepiamy kardiowertery-defibrylatory. W tej grupie wykonanie ablacji jest bardzo ważne, gdyż poprawia komfort życia pacjenta ? rzadziej dochodzi do bolesnych interwencji wysokoenergetycznych kardiowertera-defibrylatora, które choć ratują życie, nie są najlepiej tolerowane. Pacjent jest przytomny i czuje, jak przepływa przez niego prąd.

Pierwszy stymulator wszczepiono w Polsce w latach 60. Co się zmieniło od tego czasu?

Postęp jest ogromny. Pierwsze zabiegi wymagały otwarcia klatki piersiowej i naszycia elektrod bezpośrednio na serce, urządzenia stymulowały tylko komory i to w sposób sztywny (niezależnie od własnego rytmu, bateria pozwalała na 2 lata pracy). W kolejnych latach pojawiły się układy przezżylne, stymulujące przedsionki i komory, pracujące w trybie na żądanie, pojawiła się możliwość zachowywania w pamięci urządzenia danych o jego pracy. Jeszcze w poprzedniej dekadzie wydawało się, że nic nie zmieni utrwalonego paradygmatu ? generator impulsów i elektrody; wydawało się, że osiągnęliśmy szczyt możliwości i wiele już w tych urządzeniach się nie zmieni, no może poza zwiększeniem ich pamięci. Ale w kolejnych latach dodano nowe funkcjonalności ? urządzenie zaczęło gromadzić nie tylko dane dotyczące zaburzeń rytmu, ale też o ewentualnym zastoju w krążeniu płucnym, aktywności chorego, co pozwala zarówno w stymulatorach, ale zwłaszcza w kardiowerterach-defibrylatorach na przewidzenie konieczności hospitalizacji chorego. Pojawiają się coraz nowsze technologie. Dostępne są obecnie kardiowertery-defibrylatory wszczepiane całkowicie podskórnie, co jest niezmiernie istotne u młodych chorych, by uchronić ich przed skutkami powikłań związanych z obecnością elementów systemu w układzie sercowo-naczyniowym, czyli w żyłach i sercu. To niezmiernie ważne, ponieważ elektroda po latach pracy może ulec zniszczeniu, a ponadto uszkodzenie izolacji stanowi doskonałe miejsce dla kolonizacji bakteryjnej.

Z jakim rozwiązaniem technologicznym wiąże Pan największe nadzieje?

Jestem zafascynowany stymulatorami bezelektrodowymi (przezcewnikowe systemy do stymulacji serca). To umieszczane w sercu kapsułki wielkości dużej tabletki z witaminami, które są wszczepiane przez żyłę udową po wykonaniu małego cięcia długości 1,5 cm w pachwinie. Pierwsze urządzenie tego typu wszczepiono w Polsce w 2016 roku, ale wtedy mieliśmy do dyspozycji jedynie system jednojamowy. Działał jak stymulator komorowy. Te urządzenia mają przewagę nad klasycznymi stymulatorami w grupie chorych cierpiących na inne schorzenia, które zwiększają ryzyko zakażenia, u pacjentów, u których nie można wszczepić klasycznego układu, ponieważ nie mają dostępu do naczyń żylnych w górnej części ciała, z powodu niedrożności żylnej, anomalii anatomicznych albo istnienia przetok dializacyjnych czy cewników permanentnych. Korzyści odnoszą także osoby z przewlekłymi stanami infekcyjnymi: owrzodzeniami na skórze, przetokami po zabiegach ortopedycznych, a także pacjenci z obniżoną odpornością w przebiegu choroby nowotworowej, przyjmujący leki obniżające odporność. W takich wskazaniach wszczepienie układu bezelektrodowego wiąże się z 50-proc. redukcją powikłań, w tym infekcyjnych, w porównaniu ze standardowym układem. Infekcja związana z wszczepionym urządzeniem do elektroterapii jest olbrzymim problemem pogarszającym rokowanie i obarczonym nawet 20-proc. śmiertelnością w skali roku.

W tym roku Pan Profesor poszedł o krok dalej i miał okazję jako pierwszy w Polsce wszczepić 95-letniej pacjentce najmniejszy na świecie stymulator serca. To zarazem pierwszy taki zabieg w Europie Środkowo-Wschodniej.

To prawda. W tym roku pojawiło się nowe urządzenie ? stymulator bezelektrodowy zapewniający stymulację komór zsynchronizowaną z przedsionkami. Poprzednia generacja na to nie pozwalała. Najnowszy stymulator jest identycznej wielkości, tak samo wygląda, pracuje podobnie długo jak poprzednia ?komorowa? wersja. Ma unikalną możliwość rozpoznania skurczu przedsionka dzięki wibracjom spowodowanym przepływem krwi przez zastawkę trójdzielną. Urządzenie rozpoznaje te drgania jako skurcz przedsionków i wyzwala stymulację komory, o ile spontaniczny skurcz nie nastąpi. To prawie stymulacja dwujamowa. Pod koniec maja mieliśmy okazję wszczepić takie urządzenie jako pierwsi w regionie i tylko z czteromiesięcznym opóźnieniem w stosunku do premiery światowej. Nie znam w medycynie procedury, która byłaby tak szybko wdrożona w Polsce po premierze światowej. Problemem jest wciąż brak procedury NFZ dla urządzeń bezelektrodowych. Staramy się o jej uzyskanie, ale to nie jest takie proste. Na szczęście, jak dotąd, udaje się uzyskać refundację w ramach ?indywidualnej zgody płatnika?. Mamy nadzieję, że wkrótce nastąpi ta zmiana refundacyjna, ponieważ korzyści z wszczepiania najnowocześniejszego stymulatora są ogromne. To ważne szczególnie u pacjentów, u których stymulacji klasycznej nie można wdrożyć, a jedyną alternatywą jest otwieranie klatki piersiowej i naszywanie elektrod nasierdziowych, co jest obciążone wysokim ryzykiem powikłań. Do tej pory wszczepiliśmy już w naszej klinice 40 układów Micra i każdy z pacjentów przyznaje, że to jest niezwykłe urządzenie. W Polsce liczba implantacji przekroczyła 200.

Jak wyglądało przygotowanie zespołu do tego nowatorskiego przedsięwzięcia?

Producent od początku zapewniał nam duże wsparcie w zakresie szkolenia. Procedura implantacji została dopracowana w najdrobniejszych szczegółach. Cały zabieg jest nieco dłuższy niż w przypadku wszczepiania stymulatora jednojamowego, ale wynika to z tego, że chcemy wszystko wielokrotnie sprawdzić, by mieć pewność, że poszczególne etapy zrobiliśmy dobrze. Nikt poza chorym nie wie, że ma on cokolwiek wszczepione. Urządzenie jest ukryte w sercu, waży niespełna 2 gramy i może działać aż do 10 lat. Co więcej, po zabiegu nie ma śladów, nie ma krwiaków kieszonki, uwypuklenia skóry. Nie obserwuje się powikłań związanych z kieszonką ? bo jej po prostu nie ma. W wieloletniej obserwacji nie ma perforacji, zakażeń skóry, wyłonienia urządzenia, nie dochodzi do złamania elektrody i zakażeń odelektrodowych ? bo tych elementów układu nie ma.

Co się zmieni w najbliższym czasie? Możemy spodziewać się kolejnych urządzeń?

Ta dziedzina rozwija się bardzo dynamicznie, czekamy na kolejnych producentów systemów bezelektrodowych. Nie mamy możliwości stymulacji przedsionków systemem bezelektrodowym. System mocowania urządzenia wymaga specjalnego zaprojektowania, bo ściana przedsionka jest bardzo cienka. Prace nad nowym urządzeniem są już bardzo zaawansowane i pewnie w ciągu kilku lat będziemy mogli testować kolejne nowości.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. Przemysław Mitkowski: Nowe możliwości w elektrokardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. BEATĄ ŚREDNIAWĄ i PROF. DR.
HAB. N. MED. ZBIGNIWEM KALARUSEM Z KATEDRY KARDIOLOGII,
WRODZONYCH WAD SERCA I ELEKTROTERAPII SUM, ODDZIAŁU KLINICZNEGO KARDIOLOGII ŚLĄSKIEGO CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

Czy to prawda, że migotanie przedsionków jest epidemią we współczesnych społeczeństwach?

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią nadkomorową, występującą zwłaszcza w populacji osób po 65. r.ż. Z danych światowych szacowano do tej pory, że w populacji osób w wieku powyżej 20 lat AF występuje u 3 proc. Wraz z wiekiem, a zwłaszcza po 65 r.ż., częstość tej arytmii wzrasta do kilkunastu procent. Ze względu na obserwowaną wzrastającą liczbę rozpoznań nowego AF przewiduje się, że w roku 2030 w Europie będzie 14-17 mln pacjentów z AF. Podobne dane posiadamy ze Stanów Zjednoczonych.

Dlaczego migotanie przedsionków jest arytmią niebezpieczną?

Następstwem migotania przedsionków są udary niedokrwienne mózgu. Arytmia ta powoduje 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Z kolei u co najmniej 20-30 proc. pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu rozpoznawane jest AF. Przyczyną udarów w przebiegu AF są skrzepliny, pochodzące z uszka lewego przedsionka. Przebieg tych udarów jest cięższy, powodują one większą niepełnosprawność niż inne udary niedokrwienne mózgu. Udokumentowano, że AF wiąże się z co najmniej dwukrotnie wyższą śmiertelnością całkowitą. Udokumentowano także związek tej arytmii z występowaniem demencji, depresji i stanów lękowych. AF nie jest więc arytmią łagodną, a podane częstości jego poważnych powikłań są niedoszacowane, ze względu na trudności w rozpoznawaniu postaci niemej AF, co najmniej równie niebezpiecznej jak postać objawowa.

Jakie są czynniki ryzyka i które choroby wpływają na powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków częściej występuje u mężczyzn. AF uważa się za arytmię wieku podeszłego, gdyż po 65. r.ż. jej częstość istotnie wzrasta, zwłaszcza pomiędzy 75. a 80. r.ż. Chorobami wiążącymi się z migotaniem przedsionków są: nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza niewystarczająco kontrolowane farmakologicznie, niewydolność serca, wady zastawkowe, choroba wieńcowa, cukrzyca, otyłość, przewlekła choroba nerek. Czynnikami przyczynowymi występowania AF są też zespół bezdechu sennego i choroby tarczycy. Nadmierne spożywanie alkoholu, nikotynizm i intensywny wysiłek fizyczny także przyczyniają się do występowania AF. Są też pacjenci, u których AF występuje bez choroby układu sercowo-naczyniowego, czy też innych narządów. Taka postać najczęściej spotykana jest u osób młodych ze skłonnością genetyczną. Co najmniej 1/3 pacjentów z AF to nosiciele częstych wariantów genetycznych sprzyjających występowaniu AF. Niektóre z nich zwiększają ryzyko wystąpienia AF
nawet 7-krotnie. Migotanie przedsionków bez dodatkowego czynnika ryzyka występowania tej arytmii było nazywane niezastawkowym AF (NVAF). Obecnie wyróżnia się jako AF związane z wadą zastawkową tylko to, które towarzyszy ciężkiej/umiarkowanej stenozie zastawki mitralnej. Ze względu na różnorodne czynniki ryzyka AF, w tym sercowo-naczyniowe, związane z wieloma innymi narządami czy uwarunkowaniami powodowanymi stylem życia podkreśla się, że arytmia ta wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego podejścia do pacjentów.

Jakie są metody wykrywania tej choroby arytmicznej serca?

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku, rozpoznanie AF wymaga udokumentowania rytmu serca w elektrokardiogramie, w którym stwierdza się typowy obraz AF ? zupełnie niemiarowa akcja serca i brak widocznych załamków P. Zgodnie z przyjętymi zasadami diagnostyczny jest epizod trwający co najmniej 30 sekund, jednak w praktyce klinicznej spotyka się nie tylko epizody krótsze, ale standardowy spoczynkowy zapis EKG mający zaledwie kilka sekund z typowym obrazem AF upoważnia do jego rozpoznania. Technologie do wykrywania napadowego migotania przedsionków ulegają szybkim zmianom. Udokumentowano, że długotrwały ciągły monitoring EKG istotnie zwiększa szanse na wykrycie AF. Służą do tego metody standardowe, np. monitorowanie holterowskie, przedłużone do co najmniej 72 godzin, przy czym większość rejestratorów ma opcje 7-dniowe. Powszechnie dostępne są zewnętrzne rejestratory zdarzeń, z których największą możliwością wykrycia arytmii cechują się rejestratory z tzw. pętlą, czyli wstecznie zarejestrowanym zapisem EKG o zaprogramowanym czasie trwania. Rozwijane są metody z zastosowaniem przekazów telemedycznych z urządzeń rejestrujących EKG w tradycyjny sposób za pomocą elektrod czy też innych rozwiązań, np. kamizelkowych. W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w zakresie nowych technologii. Pojawiły się np. inteligentne zegarki, mające obecnie możliwość przekazu jednokanałowego zapisu EKG do aplikacji na smartfonie, a także wydrukowania zarejestrowanego fragmentu EKG. Najdłuższy, bo ciągły monitoring przez 365 dni w roku zapewniają wszczepione urządzenia stymulujące, mające funkcję detekcji aktywności elektrycznej przedsionka. W ten sposób monitorowanych jest zaledwie kilka procent pacjentów, u których wszczepiono układ stymulujący. Największe problemy diagnostyczne stwarza nieme migotanie przedsionków, gdyż tylko ciągły monitoring EKG umożliwia postawienie pewnego rozpoznania.

Do metod przesiewowych wykrywania AF w grupach pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia tej arytmii zalicza się: seryjnie wykonywane zapisy EKG (paska rytmu serca) lub ocenę tętna podczas rutynowych wizyt lekarskich u pacjentów w wieku podeszłym (>65 lat). W przypadku przebytego udaru niedokrwiennego mózgu lub TIA zaleca się przesiewowe wykrywanie AF, obejmujące krótką rejestrację EKG, a następnie ciągłe monitorowanie EKG przez co najmniej 72 godziny.

Jest kilka typów AF. Czy wszystkie leczy się w ten sam sposób? Czy istnieje skuteczny plan terapeutyczny?

W zależności od tego, czy migotanie przedsionków powoduje objawy, najczęściej pod postacią kołatania serca, czy pacjent zupełnie go nie odczuwa, rozróżniamy AF jawne i AF nieme. Z kolei w zależności od czasu trwania i nawracania arytmii rozróżniamy migotanie przedsionków: rozpoznane po raz pierwszy, napadowe, przetrwałe, długotrwale przetrwałe i utrwalone. W zaleceniach ESC z roku 2016 wyróżniono ponadto typy migotania przedsionków odzwierciedlające różne przyczyny arytmii, w tym między innymi wtórne do organicznej choroby serca, wielogenowe, pooperacyjne, występujące u sportowców oraz AF u pacjentów ze stenozą mitralną lub protezą zastawkową. Aktualnie w terapii migotania przedsionków, specjaliści światowi zalecają kompleksowe podejście do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków, a schemat nazywany jest ABC. A oznacza: ?Avoid stroke?, B oznacza ?better symptom management?, C oznacza ?Cardiovascular and comorbidity risk reduction?. Jest to właśnie schemat leczenia pacjentów z AF. Podstawowym celem jest prewencja udaru niedokrwiennego mózgu. Obecnie w profilaktyce przeciwzakrzepowej obok starej generacji leków z grupy antagonistów witaminy K, które redukują ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu AF o 64 proc., dysponujemy lekami z grupy tzw. nowoczesnych doustnych antykoagulantów (NOAC). Leki nowej generacji mają jako grupa korzystniejszy profil farmakokinetyczny, na który składa się co najmniej taka sama skuteczność jak leków starej generacji, przy istotnie mniejszej częstości krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla pacjentów z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do doustnej antykoagulacji dysponujemy leczeniem inwazyjnym, polegającym na zamknięciu lub eliminacji uszka lewego przedsionka. Z biegiem lat rozszerzane są też wskazania do ablacji w przebiegu migotania przedsionków. Początkowo leczenie to było wskazane u pacjentów wysokoobjawowych. Obecnie może zostać zastosowane jako leczenie pierwszego wyboru, jeśli takie są preferencje pacjenta. W holistycznym podejściu do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków podkreśla się znaczenie optymalnej terapii schorzeń towarzyszących, modyfikację stylu życia, aspekty psychologiczne, zaniechanie używek, redukcję nadwagi i aktywność fizyczną.

W Polsce zostało przeprowadzone największe badanie epidemiologiczne dotyczące migotania przedsionków. Co z niego wynika?

Pod koniec marca 2019 roku została zakończona faza badawcza projektu Nieinwazyjny monitoring we wczesnym wykrywaniu migotania przedsionków, o akronimie NOMED-AF, który został zrealizowany z otrzymanego grantu z NCBiR ? STRATEGMED II. Projekt był realizowany przez konsorcjum w składzie: Kardio-Med Silesia (lider), Gdański Uniwersytet Medyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Comarch Healthcare oraz Instytut Techniki i Aparatury Medycznej. Głównym celem fazy badawczej projektu była ocena częstości występowania migotania przedsionków w populacji 65+ w Polsce, w tym AF niemego, przy użyciu specjalnie opracowanego w ramach projektu systemu do długoterminowego monitorowania EKG. W okresie od marca 2017 do marca 2018 roku do badania została włączona reprezentatywna populacja 3000 osób w wieku 65+, u których przeprowadzono 30-dniowy ciągły monitoring EKG, a następnie roczny follow-up. W badaniu posłużono się rejestracją EKG przy użyciu systemu kamizelkowego, przekazem telemedycznym EKG. Każdy wykryty epizod AF w EKG został potwierdzony przez lekarza. Średni wiek w badanej populacji wyniósł ponad 75 lat. Pacjentów do badania włączano w 5-letnich przedziałach wiekowych, a co ważne w porównaniu z innymi światowymi badaniami epidemiologicznymi, w badaniu NOMED udało się włączyć liczebnie istotną dla badań statystycznych grupę osób w wieku sędziwym. Najważniejszym wynikiem badania jest wykazanie, że w tej populacji AF występuje u blisko 23 proc. osób, z czego ponad 40 proc. stanowi postać niema AF. Częstość
ta wzrasta wraz z wiekiem do 85. r.ż., osiągając wtedy blisko 30-proc. odsetek. Są to wysokie odsetki pacjentów, wyższe od podawanych w podobnych populacjach na świecie. Badanie wykazało, że w populacji polskiej migotanie przedsionków to bardzo istotny problem zdrowotny wśród osób w wieku podeszłym. Pozyskanie tych informacji o epidemiologii AF w populacji polskiej było niezmiernie ważne, gdyż do tej pory ekstrapolowaliśmy dane światowe na populację polską. Biorąc pod uwagę następstwa AF, uzasadnione jest więc wdrożenie badań przesiewowych w kierunku AF wśród osób w tym wieku.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Migotanie przedsionków ? sercowa epidemia współczesnego społeczeństwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy zmieni się postępowanie kliniczne w migotaniu przedsionków? Jak leczyć arytmię, na którą cierpi nawet 10 proc. seniorów? Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.

Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie przyniósł wiele ciekawych doniesień naukowych, które mają realną szansę zmienić praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca.

CZY PACJENT Z NAPADEM MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW TRWAJĄCYM MNIEJ NIŻ 48 GODZIN MUSI BYĆ NIEZWŁOCZNIE PODANY PRÓBIE KARDIOWERSJI ARYTMII?

To pytanie zadali sobie badacze z Holandii, przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne, do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków, pod warunkiem braku w wywiadzie świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF. Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór. Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne: w ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70 proc. pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta na izbie przyjęć skrócił się o 25 proc. Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF, a standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.

JAK TO SIĘ MA DO POLSKICH REALIÓW?

Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF na IP/ SOR pozostaje wyzwaniem. Niemniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument: istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji na IP/SOR.

GDY KARDIOWERSJA JEST JUŻ WSKAZANA: CZY PACJENCI Z PRZETRWAŁYM AF I WSZCZEPIONYM KARDIOWERTEREM-DEFIBRYLATOREM (ICD) POWINNI BYĆ PODDAWANI ZEWNĘTRZNEJ, CZY WEWNĘTRZNEJ (WYŁADOWANIE ICD) KARDIOWERSJI ELEKTRYCZNEJ?

Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii, natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód ? tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD. Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne: u pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód ? tył, a nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego: w położeniu przód ? tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej, chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.

(Źródło: Biuro Prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

Artykuł Migotanie przedsionków ? co nowego w terapii częstej arytmii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.