Zdarza się, że pacjent oczekuje przeprowadzenia zabiegu ablacji konkretną techniką, jednak warunki anatomiczne lub rodzaj arytmii nie pozwalają na jej zastosowanie. Każdy pacjent jest oceniany indywidualnie w zakresie występujących zaburzeń rytmu serca, chorób współistniejących, warunków anatomicznych oraz stanu ogólnego

– To na tej podstawie wybierana jest metoda przeprowadzenia zabiegu, chociaż z różnych przyczyn może ona ulec zmianie już w trakcie przeprowadzania procedury – mówi dr hab. n. med. Piotr Lodziński z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Komentarz eksperta

Na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy rosnący odsetek pacjentów, którzy przed konsultacją kardiologiczną aktywnie poszukują w sieci odpowiedzi na nurtujące ich pytania. Oprócz wielu autoryzowanych przez specjalistów treści, w internecie znajdują się również publikacje zawierające niesprawdzone informacje, które prowadzą do szumu informacyjnego, a ostatecznie do licznych obaw pacjentów co do proponowanych metod leczenia.

Oczywiście to dobry objaw, że pacjenci interesują się swoim zdrowiem, chcą poznać szczegóły dotyczące swojej choroby i metod jej leczenia, jednak ważna jest wiarygodność źródła, na którym się opierają. Najczęściej u chorych pojawiają się obawy związane z interwencją inwazyjną, jej potencjalnymi powikłaniami oraz chęć odroczenia samego leczenia.

Często pacjenci zbierają informacje na temat swojej choroby oraz metod leczenia przed zaplanowaną konsultacją. To bardzo dobry odruch, który świadczy o chęci aktywnego działania w kierunku poprawy stanu swojego zdrowia. Gorzej, jeżeli na podstawie informacji medialnych lub znalezionych na forach internetowych zostanie zbudowane oczekiwanie co do konkretnej metody leczenia.

Każdy pacjent jest indywidualnie oceniany w zakresie występujących zaburzeń rytmu serca, chorób współistniejących, warunków anatomicznych oraz stanu ogólnego. To na tej podstawie wybierana jest metoda przeprowadzenia zabiegu. Dotyczy to zarówno rodzaju energii wykorzystywanej do przeprowadzenia ablacji, jak i rodzaju cewnika ablacyjnego. Zazwyczaj decyzja zapada podczas wizyty kwalifikacyjnej, może ona jednak ulec zmianie już w trakcie trwania zabiegu. Zdarza się, że pacjent oczekuje przeprowadzenia zabiegu ablacji techniką PFA (lub inną), a warunki anatomiczne lub rodzaj arytmii nie pozwalają na jej zastosowanie.

Podczas konsultacji przed zabiegiem zbierane są szczegółowe wywiady oraz weryfikowana jest dotychczasowa dokumentacja medyczna. Jeśli dokumentacja jest niekompletna, konieczne może być wykonanie badań dodatkowych. Proces kwalifikacji do zabiegu ułatwia przygotowanie przez lekarza prowadzącego kompletu badań: EKG (szczególnie z zapisami arytmii), Holter EKG, echo serca oraz podstawowe badania laboratoryjne. Warto podkreślić, że niezwykle ważne jest udostępnienie kopii zapisu EKG z arytmią, które jest rejestrowane przez zespół ratowników lub SOR w szpitalu. Często są to jedyne udokumentowane zapisy zaburzeń rytmu serca.

Podczas konsultacji przed zabiegiem pacjent powinien uzyskać informacje na temat arytmii, ewentualnych zagrożeń z nią związanych i dostępnych metod leczenia. Konsultacja przed zabiegiem to również czas na rozwianie wątpliwości dotyczących techniki ablacji oraz skorygowanie ewentualnych oczekiwań pacjenta. Świadoma zgoda pacjenta na leczenie wymaga przedstawienia oczekiwanej skuteczności oraz ryzyka potencjalnych powikłań. Obecnie wytyczne rekomendują wspólne podejmowanie decyzji terapeutycznych, z uwzględnieniem preferencji pacjenta.

W ciągu ostatnich kilku lat dynamicznie zwiększyła się liczba zabiegów ablacji u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wynika to z pojawienia się nowych systemów i cewników wykorzystujących technologię PFA. W wielu ośrodkach elektrofizjologicznych odnotowano istotne zmniejszenie odsetka ablacji termalnych (prąd o częstotliwości radiowej, krioablacja). Należy podkreślić, że nie oznacza to zastąpienia tych technik przez PFA. W przypadku arytmii wymagających wykorzystania cewników konwencjonalnych, cewników do mapowania wieloelektrodowego, jak również działań w pobliżu układu przewodzącego serca, techniki termalne nadal pozostają metodą z wyboru.

W ostatnich miesiącach pojawiły się również cewniki ablacyjne pozwalające na hybrydowe wykorzystanie prądu o częstotliwości radiowej przez PFA. W jednym z ostatnio opublikowanych badań ankietowych (216 respondentów, 43 kraje; badanie EHRA) podział proporcji technik ablacyjnych wynosił w 2020 r.: 44 proc. krioablacja balonowa, 56 proc. ablacja prądem o częstotliwości radiowej, a w 2025 r.: 49 proc. PFA, 30 proc. RF i 21 proc. krioablacja.

Pomimo coraz większej popularności, liczba ablacji PFA u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz okres odległej obserwacji po zabiegach w tej technologii pozwalają na stwierdzenie, że jest to technologia o przynajmniej takiej samej skuteczności co ablacja prądem o częstotliwości radiowej czy krioablacja (73,3 proc. PFA vs 71,3% RF/krio w 1. roku obserwacji). Początkowe dane wskazywały, że jest to metoda pozbawiona ryzyka trwałego porażenia nerwu przeponowego, jednak wraz ze wzrostem liczby wykonanych zabiegów PFA zaczęły pojawiać się doniesienia o występowaniu tego powikłania również po tego rodzaju procedurach.

Przy zachowaniu nietermalnego charakteru PFA, uważa się, że jest to metoda pozbawiona ryzyka wystąpienia jednego z najrzadziej występującego powikłania – przetoki przełykowo-przedsionkowej. Wiarygodne porównanie bezpieczeństwa technik termalnych z PFA wymaga dłuższego okresu obserwacji.

Artykuł Ablacja RF czy PFA – co decyduje o wyborze metody? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Kardiolodzy z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu zdefiniowali nowy wskaźnik zwiększający ryzyko groźniej arytmii komorowej i zgonu u pacjentów z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem. Wyniki badań przedstawili na międzynarodowym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego ACC w Chicago.

Jak poinformowało w czwartek biuro prasowe szpitala, wyniki badań, przeprowadzonych przez lekarzy z Opola w grupie chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) mogą przyczynić się do ratowania życia chorym zagrożonym arytmią komorową.

Kardiolodzy przedstawili wyniki pod koniec marca na międzynarodowym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego ACC w Chicago w USA.

Jak powiedział członek zespołu badawczego lek. Robert Zieliński, zastępca kierownika Oddziału Kardiologii USK w Opolu, badania zostały przeprowadzone na grupie dwustu pacjentów z wszczepionymi aparatami ICD. Analizowano m.in. zapisy EKG w poszukiwaniu wskaźnika mogącego pomóc w identyfikacji chorych, którzy są zagrożeni zgonem lub groźną arytmią. Jak ustalono w trakcie badań, takim wskaźnikiem może być analiza fragmentacji zespołu QRS powstającego w wyniku nieprawidłowego rozchodzenia się impulsu elektrycznego w chorym sercu.

– Kardiowerter-defibrylator to urządzenie służące do przerywania śmiertelnej arytmii komorowej takiej jak częstoskurcz komorowy i migotanie komór. Urządzenia takie należy implantować pacjentom, u których ryzyko takiej arytmii jest duże. W grupie pacjentów, którym – zgodnie z obowiązującymi standardami – implantujemy ICD, u pewnej część nigdy nie wystąpi groźna arytmia komorowa. Dlatego właśnie niezwykle istotne jest trafne określenie ryzyka nagłego zgonu spowodowanego arytmią u danego pacjenta – wyjaśnił Robert Zieliński.

Badania są wynikiem trwających pięć lat prac, w których udział wzięli lekarze Robert Zieliński i Tomasz Pawlik, prof. Marek Gierlotka i dr hab. Jerzy Sacha. (PAP)
masz/ bar/

Artykuł Kardiolodzy z Opola zdefiniowali nowy wskaźnik zwiększający ryzyko arytmii komorowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze w Polsce zabiegi wszczepienia nowego bezelektrodowego dwujamowego stymulatora serca odbyły się we wtorek, 17 września w Klinice Kardiologii przy ul. Długiej w Poznaniu oraz w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie. – Dwa komunikujące się ze sobą stymulatory-kapsułki umożliwiają synchronizację stymulacji między przedsionkiem a prawą komorą serca. Dzięki temu terapia bradykardii wkracza w nową erę: jest jeszcze skuteczniejsza – informują specjaliści.

Zaburzenia rytmu serca to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt pacjentów u kardiologów. Arytmia może polegać na zbyt wolnej, zbyt szybkiej lub nieskoordynowanej pracy serca. Kiedy serce bije zbyt wolno, mówi się o bradykardii. To stan, który istotnie pogarsza jakość życia pacjenta (który może odczuwać osłabienie, nie być zdolny do wykonywania dobrze tolerowanego dotąd codziennego wysiłku), a niekiedy zagraża życiu, dlatego bezwzględnie wymaga leczenia.

Jedną z podstawowych metod terapii bradykardii jest stała stymulacja serca z wykorzystaniem wszczepialnych rozruszników.

Stymulacja bezelektrodowa

W przeciwieństwie do tradycyjnych rozruszników serca, stymulatory bezelektrodowe są wszczepiane bezpośrednio do serca pacjenta przy użyciu minimalnie inwazyjnej procedury, niewymagającej znieczulenia ogólnego. Nie używa się do tego elektrod łączących generator impulsów z sercem. Jak przyznają specjaliści, bezelektrodowe rozruszniki serca umożliwiają uniknięcie najczęstszego rodzaju możliwych powikłań stałej stymulacji serca, związanej właśnie z elektrodami (ich fizycznym uszkodzeniem lub wiążącymi się z ich implantacją infekcjami).

Zaimplantowany pacjentom podczas wtorkowych zabiegów w Poznaniu i Krakowie innowacyjny system to pierwszy na świecie dwukomorowy bezelektrodowy stymulator serca.

– Nowy system do stymulacji bezelektrodowej to nie jedna, ale dwie „kapsułki” o wielkości mniejszej niż bateria AAA (to około jednej dziesiątej wielkości tradycyjnego rozrusznika serca). Po zaimplantowaniu i aktywacji, stymulatory-kapsułki komunikują się ze sobą niskonapięciowymi impulsami w sposób zbliżony do alfabetu Morse’a. Dzięki temu możliwa jest nie tylko stała stymulacja serca, ale także jednoczesna właściwa synchronizacja między pracą prawego przedsionka i prawej komory serca pacjenta. W nowym systemie możliwa jest stymulacja DDD, „na żądanie” stymulacji przedsionków i „na żądanie” stymulacji komór. Można powiedzieć, że stała stymulacja serca wkracza dziś w nową erę – wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.

Innowacja dla pacjentów

Szacowany czas pracy baterii nowego systemu bezelektrodowego do stałej stymulacji serca jest porównywalny z urządzeniami tradycyjnymi, posiadającymi elektrody.

Innowacyjne rozruszniki serca zostały zaprojektowane tak, aby można je było usunąć, jeśli zmienią się potrzeby terapeutyczne pacjenta lub będzie on potrzebować wymiany urządzenia w przyszłości.

Wszczepienie układu w I Klinice Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu przeprowadził zespół kierowany przez prof. dr-a hab. n. med. Przemysława Mitkowskiego, a w Krakowskim Szpitalu im. Jana Pawła II zespól kierowany przez dr-a n. med. Krzysztofa Boczara.

Artykuł Pierwsze w Polsce wszczepienia nowego bezelektrodowego dwujamowego stymulatora pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Arytmie występujące u najmłodszych pacjentów mają inne podłoże niż u dorosłych. W zależności od tego, jakiego rodzaju arytmia wystąpi i w jakim wieku zostanie rozpoznana, może wymagać leczenia bądź nie. Najczęściej wystarczającym leczeniem jest farmakoterapia. Jeśli jednak ta sama arytmia pojawi się w późniejszym okresie, wymaga leczenia zabiegowego ? mówi dr n. med. Maria Miszczak-Knecht, konsultant krajowa w dziedzinie kardiologii dziecięcej.

Dlaczego w wielu przypadkach nie wdraża się żadnej terapii u dziecka w przypadku arytmii?

Arytmie występujące u najmłodszych pacjentów mają inne podłoże niż u dorosłych. W zależności od tego, jakiego rodzaju arytmia wystąpi i w jakim wieku zostanie rozpoznana, może wymagać leczenia bądź nie. Dla przykładu: częstoskurcze przedsionkowe, występujące w okresie wczesnodziecięcym, przed 3. rokiem życia, z reguły ustępują samoistnie. Najczęściej wystarczającym leczeniem jest farmakoterapia. Jeśli jednak ta sama arytmia pojawi się w późniejszym okresie, najczęściej wymaga leczenia zabiegowego. Podobnie jest z arytmiami komorowymi: jeśli występują u noworodków i nie mają podłoża genetycznego, ale należą do tak zwanych idiopatycznych arytmii komorowych, ustępują zwykle w ciągu 1. roku życia. Także w późniejszym okresie życia dzieci ten rodzaj arytmii często nie daje objawów i ustępuje samoistnie, rzadko więc wymaga leczenia farmakologicznego czy zabiegowego.

Jakie formy terapii arytmii można zastosować u najmłodszych?

W wybranych przypadkach posiłkujemy się farmakoterapią: gdy arytmia daje wyraźne objawy, ale jednocześnie spodziewamy się, że po pewnym czasie ustąpi bez leczenia zabiegowego. Farmakoterapia jest stosowana także w terapii tych arytmii, o których wiadomo, że nie ustąpią samoistnie, ale nie podlegają leczeniu inwazyjnemu. To zwykle zaburzenia rytmu serca o podłożu genetycznym. Poza leczeniem farmakologicznym stosujemy także leczenie zabiegowe, takie jak u osób dorosłych.

W zakresie terapii inwazyjnej najczęściej stosowaną metodą jest zabieg ablacji podłoża arytmii. Na tę formę leczenia u najmłodszych pacjentów decydujemy się jednak nieczęsto. Istnieje ryzyko wystąpienia powikłań, są też trudności techniczne związane z przeprowadzeniem tego zabiegu u dzieci. Wielkość i odległości poszczególnych struktur serca są znacznie mniejsze u pacjenta ważącego kilka-kilkanaście kilogramów niż u pacjenta dorosłego, ważącego kilkadziesiąt kilogramów i o odpowiednio większym sercu. Jeżeli tylko jesteśmy w stanie zapanować nad arytmią za pomocą farmakoterapii, decydujemy się odroczyć zabieg ablacji do momentu, w którym procedura powinna być wykonana i będzie mogła być zrealizowana stosunkowo bezpiecznie. Uważa się, że taki przedział zaczyna się w chwili, gdy pacjent waży 20-30 kilogramów.

Czy u dzieci, tak jak u dorosłych, można zastosować terapię z wykorzystaniem urządzeń wszczepialnych lub kardiowerterów-defibrylatorów?

W populacji pediatrycznej korzystają z nich zasadniczo dwie grupy chorych. Pierwsze wskazanie obejmuje leczenie stałą stymulacją serca pooperacyjnych bloków całkowitych. W tej grupie pacjentów zawsze wszczepiamy stymulator. Drugie wskazanie obejmuje wrodzone bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W przypadku tego wskazania wszczepienie urządzenia często możemy odroczyć. Rozważając decyzję o implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD), oprócz aspektu czasu funkcjonowania każdego pojedynczego układu i konieczności reimplantacji urządzenia w przyszłości, bierze się pod uwagę także specyfikę działania urządzenia. Kryteria zagrożenia nagłym zgonem sercowym, w prewencji którego stosuje się ICD, są ściśle zdefiniowane w przypadku pacjentów dorosłych, ale w przypadku dzieci nie są już określone tak jasno. W tym przypadku o wskazaniach do implantacji ICD decydują inne czynniki, zatem decyzja jest trudniejsza, każdorazowo rozpatrywana indywidualnie i podejmowana w oparciu o wiele aspektów.

Wywiad powstał w ramach konferencji pt. ?Co nowego w elektroterapii? I nie tylko?, XII 2021.

Artykuł Dr n. med. Maria Miszczak-Knecht: Arytmie u dzieci leczone są inaczej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. BEATĄ ŚREDNIAWĄ i PROF. DR.
HAB. N. MED. ZBIGNIWEM KALARUSEM Z KATEDRY KARDIOLOGII,
WRODZONYCH WAD SERCA I ELEKTROTERAPII SUM, ODDZIAŁU KLINICZNEGO KARDIOLOGII ŚLĄSKIEGO CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

Czy to prawda, że migotanie przedsionków jest epidemią we współczesnych społeczeństwach?

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią nadkomorową, występującą zwłaszcza w populacji osób po 65. r.ż. Z danych światowych szacowano do tej pory, że w populacji osób w wieku powyżej 20 lat AF występuje u 3 proc. Wraz z wiekiem, a zwłaszcza po 65 r.ż., częstość tej arytmii wzrasta do kilkunastu procent. Ze względu na obserwowaną wzrastającą liczbę rozpoznań nowego AF przewiduje się, że w roku 2030 w Europie będzie 14-17 mln pacjentów z AF. Podobne dane posiadamy ze Stanów Zjednoczonych.

Dlaczego migotanie przedsionków jest arytmią niebezpieczną?

Następstwem migotania przedsionków są udary niedokrwienne mózgu. Arytmia ta powoduje 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Z kolei u co najmniej 20-30 proc. pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu rozpoznawane jest AF. Przyczyną udarów w przebiegu AF są skrzepliny, pochodzące z uszka lewego przedsionka. Przebieg tych udarów jest cięższy, powodują one większą niepełnosprawność niż inne udary niedokrwienne mózgu. Udokumentowano, że AF wiąże się z co najmniej dwukrotnie wyższą śmiertelnością całkowitą. Udokumentowano także związek tej arytmii z występowaniem demencji, depresji i stanów lękowych. AF nie jest więc arytmią łagodną, a podane częstości jego poważnych powikłań są niedoszacowane, ze względu na trudności w rozpoznawaniu postaci niemej AF, co najmniej równie niebezpiecznej jak postać objawowa.

Jakie są czynniki ryzyka i które choroby wpływają na powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków częściej występuje u mężczyzn. AF uważa się za arytmię wieku podeszłego, gdyż po 65. r.ż. jej częstość istotnie wzrasta, zwłaszcza pomiędzy 75. a 80. r.ż. Chorobami wiążącymi się z migotaniem przedsionków są: nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza niewystarczająco kontrolowane farmakologicznie, niewydolność serca, wady zastawkowe, choroba wieńcowa, cukrzyca, otyłość, przewlekła choroba nerek. Czynnikami przyczynowymi występowania AF są też zespół bezdechu sennego i choroby tarczycy. Nadmierne spożywanie alkoholu, nikotynizm i intensywny wysiłek fizyczny także przyczyniają się do występowania AF. Są też pacjenci, u których AF występuje bez choroby układu sercowo-naczyniowego, czy też innych narządów. Taka postać najczęściej spotykana jest u osób młodych ze skłonnością genetyczną. Co najmniej 1/3 pacjentów z AF to nosiciele częstych wariantów genetycznych sprzyjających występowaniu AF. Niektóre z nich zwiększają ryzyko wystąpienia AF
nawet 7-krotnie. Migotanie przedsionków bez dodatkowego czynnika ryzyka występowania tej arytmii było nazywane niezastawkowym AF (NVAF). Obecnie wyróżnia się jako AF związane z wadą zastawkową tylko to, które towarzyszy ciężkiej/umiarkowanej stenozie zastawki mitralnej. Ze względu na różnorodne czynniki ryzyka AF, w tym sercowo-naczyniowe, związane z wieloma innymi narządami czy uwarunkowaniami powodowanymi stylem życia podkreśla się, że arytmia ta wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego podejścia do pacjentów.

Jakie są metody wykrywania tej choroby arytmicznej serca?

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku, rozpoznanie AF wymaga udokumentowania rytmu serca w elektrokardiogramie, w którym stwierdza się typowy obraz AF ? zupełnie niemiarowa akcja serca i brak widocznych załamków P. Zgodnie z przyjętymi zasadami diagnostyczny jest epizod trwający co najmniej 30 sekund, jednak w praktyce klinicznej spotyka się nie tylko epizody krótsze, ale standardowy spoczynkowy zapis EKG mający zaledwie kilka sekund z typowym obrazem AF upoważnia do jego rozpoznania. Technologie do wykrywania napadowego migotania przedsionków ulegają szybkim zmianom. Udokumentowano, że długotrwały ciągły monitoring EKG istotnie zwiększa szanse na wykrycie AF. Służą do tego metody standardowe, np. monitorowanie holterowskie, przedłużone do co najmniej 72 godzin, przy czym większość rejestratorów ma opcje 7-dniowe. Powszechnie dostępne są zewnętrzne rejestratory zdarzeń, z których największą możliwością wykrycia arytmii cechują się rejestratory z tzw. pętlą, czyli wstecznie zarejestrowanym zapisem EKG o zaprogramowanym czasie trwania. Rozwijane są metody z zastosowaniem przekazów telemedycznych z urządzeń rejestrujących EKG w tradycyjny sposób za pomocą elektrod czy też innych rozwiązań, np. kamizelkowych. W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w zakresie nowych technologii. Pojawiły się np. inteligentne zegarki, mające obecnie możliwość przekazu jednokanałowego zapisu EKG do aplikacji na smartfonie, a także wydrukowania zarejestrowanego fragmentu EKG. Najdłuższy, bo ciągły monitoring przez 365 dni w roku zapewniają wszczepione urządzenia stymulujące, mające funkcję detekcji aktywności elektrycznej przedsionka. W ten sposób monitorowanych jest zaledwie kilka procent pacjentów, u których wszczepiono układ stymulujący. Największe problemy diagnostyczne stwarza nieme migotanie przedsionków, gdyż tylko ciągły monitoring EKG umożliwia postawienie pewnego rozpoznania.

Do metod przesiewowych wykrywania AF w grupach pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia tej arytmii zalicza się: seryjnie wykonywane zapisy EKG (paska rytmu serca) lub ocenę tętna podczas rutynowych wizyt lekarskich u pacjentów w wieku podeszłym (>65 lat). W przypadku przebytego udaru niedokrwiennego mózgu lub TIA zaleca się przesiewowe wykrywanie AF, obejmujące krótką rejestrację EKG, a następnie ciągłe monitorowanie EKG przez co najmniej 72 godziny.

Jest kilka typów AF. Czy wszystkie leczy się w ten sam sposób? Czy istnieje skuteczny plan terapeutyczny?

W zależności od tego, czy migotanie przedsionków powoduje objawy, najczęściej pod postacią kołatania serca, czy pacjent zupełnie go nie odczuwa, rozróżniamy AF jawne i AF nieme. Z kolei w zależności od czasu trwania i nawracania arytmii rozróżniamy migotanie przedsionków: rozpoznane po raz pierwszy, napadowe, przetrwałe, długotrwale przetrwałe i utrwalone. W zaleceniach ESC z roku 2016 wyróżniono ponadto typy migotania przedsionków odzwierciedlające różne przyczyny arytmii, w tym między innymi wtórne do organicznej choroby serca, wielogenowe, pooperacyjne, występujące u sportowców oraz AF u pacjentów ze stenozą mitralną lub protezą zastawkową. Aktualnie w terapii migotania przedsionków, specjaliści światowi zalecają kompleksowe podejście do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków, a schemat nazywany jest ABC. A oznacza: ?Avoid stroke?, B oznacza ?better symptom management?, C oznacza ?Cardiovascular and comorbidity risk reduction?. Jest to właśnie schemat leczenia pacjentów z AF. Podstawowym celem jest prewencja udaru niedokrwiennego mózgu. Obecnie w profilaktyce przeciwzakrzepowej obok starej generacji leków z grupy antagonistów witaminy K, które redukują ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu AF o 64 proc., dysponujemy lekami z grupy tzw. nowoczesnych doustnych antykoagulantów (NOAC). Leki nowej generacji mają jako grupa korzystniejszy profil farmakokinetyczny, na który składa się co najmniej taka sama skuteczność jak leków starej generacji, przy istotnie mniejszej częstości krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla pacjentów z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do doustnej antykoagulacji dysponujemy leczeniem inwazyjnym, polegającym na zamknięciu lub eliminacji uszka lewego przedsionka. Z biegiem lat rozszerzane są też wskazania do ablacji w przebiegu migotania przedsionków. Początkowo leczenie to było wskazane u pacjentów wysokoobjawowych. Obecnie może zostać zastosowane jako leczenie pierwszego wyboru, jeśli takie są preferencje pacjenta. W holistycznym podejściu do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków podkreśla się znaczenie optymalnej terapii schorzeń towarzyszących, modyfikację stylu życia, aspekty psychologiczne, zaniechanie używek, redukcję nadwagi i aktywność fizyczną.

W Polsce zostało przeprowadzone największe badanie epidemiologiczne dotyczące migotania przedsionków. Co z niego wynika?

Pod koniec marca 2019 roku została zakończona faza badawcza projektu Nieinwazyjny monitoring we wczesnym wykrywaniu migotania przedsionków, o akronimie NOMED-AF, który został zrealizowany z otrzymanego grantu z NCBiR ? STRATEGMED II. Projekt był realizowany przez konsorcjum w składzie: Kardio-Med Silesia (lider), Gdański Uniwersytet Medyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Comarch Healthcare oraz Instytut Techniki i Aparatury Medycznej. Głównym celem fazy badawczej projektu była ocena częstości występowania migotania przedsionków w populacji 65+ w Polsce, w tym AF niemego, przy użyciu specjalnie opracowanego w ramach projektu systemu do długoterminowego monitorowania EKG. W okresie od marca 2017 do marca 2018 roku do badania została włączona reprezentatywna populacja 3000 osób w wieku 65+, u których przeprowadzono 30-dniowy ciągły monitoring EKG, a następnie roczny follow-up. W badaniu posłużono się rejestracją EKG przy użyciu systemu kamizelkowego, przekazem telemedycznym EKG. Każdy wykryty epizod AF w EKG został potwierdzony przez lekarza. Średni wiek w badanej populacji wyniósł ponad 75 lat. Pacjentów do badania włączano w 5-letnich przedziałach wiekowych, a co ważne w porównaniu z innymi światowymi badaniami epidemiologicznymi, w badaniu NOMED udało się włączyć liczebnie istotną dla badań statystycznych grupę osób w wieku sędziwym. Najważniejszym wynikiem badania jest wykazanie, że w tej populacji AF występuje u blisko 23 proc. osób, z czego ponad 40 proc. stanowi postać niema AF. Częstość
ta wzrasta wraz z wiekiem do 85. r.ż., osiągając wtedy blisko 30-proc. odsetek. Są to wysokie odsetki pacjentów, wyższe od podawanych w podobnych populacjach na świecie. Badanie wykazało, że w populacji polskiej migotanie przedsionków to bardzo istotny problem zdrowotny wśród osób w wieku podeszłym. Pozyskanie tych informacji o epidemiologii AF w populacji polskiej było niezmiernie ważne, gdyż do tej pory ekstrapolowaliśmy dane światowe na populację polską. Biorąc pod uwagę następstwa AF, uzasadnione jest więc wdrożenie badań przesiewowych w kierunku AF wśród osób w tym wieku.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Migotanie przedsionków ? sercowa epidemia współczesnego społeczeństwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy zmieni się postępowanie kliniczne w migotaniu przedsionków? Jak leczyć arytmię, na którą cierpi nawet 10 proc. seniorów? Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.

Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie przyniósł wiele ciekawych doniesień naukowych, które mają realną szansę zmienić praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca.

CZY PACJENT Z NAPADEM MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW TRWAJĄCYM MNIEJ NIŻ 48 GODZIN MUSI BYĆ NIEZWŁOCZNIE PODANY PRÓBIE KARDIOWERSJI ARYTMII?

To pytanie zadali sobie badacze z Holandii, przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne, do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków, pod warunkiem braku w wywiadzie świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF. Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór. Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne: w ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70 proc. pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta na izbie przyjęć skrócił się o 25 proc. Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF, a standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.

JAK TO SIĘ MA DO POLSKICH REALIÓW?

Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF na IP/ SOR pozostaje wyzwaniem. Niemniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument: istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji na IP/SOR.

GDY KARDIOWERSJA JEST JUŻ WSKAZANA: CZY PACJENCI Z PRZETRWAŁYM AF I WSZCZEPIONYM KARDIOWERTEREM-DEFIBRYLATOREM (ICD) POWINNI BYĆ PODDAWANI ZEWNĘTRZNEJ, CZY WEWNĘTRZNEJ (WYŁADOWANIE ICD) KARDIOWERSJI ELEKTRYCZNEJ?

Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii, natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód ? tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD. Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne: u pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód ? tył, a nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego: w położeniu przód ? tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej, chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.

(Źródło: Biuro Prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

Artykuł Migotanie przedsionków ? co nowego w terapii częstej arytmii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy zmieni się postępowanie kliniczne w migotaniu przedsionków? Jak leczyć arytmię, na którą cierpi nawet 10% seniorów?

Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.

Dr n. med. Michał M. Farkowski, Instytut Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee:

Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie pozostawił wiele ciekawych doniesień naukowych. Mają one realną szansę zmienić na stałe praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca. Wśród zaprezentowanych doniesień znalazły się dwa randomizowane badania kliniczne prezentowane w ramach prestiżowej sesji Late Breaking Trials,. Dotyczą one kardiowersji odpowiednio napadowego i przetrwałego migotania przedsionków (AF). Obydwa tematy są ważne i praktyczne. Dotyczą powszechnego problemu klinicznego. Kardiowersja AF jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów kardiologicznych. Doniesienia mogą skłonić do refleksji nad postępowaniem z pacjentami cierpiącymi na migotanie przedsionków. A na arytmię, według najnowszych szacunków, cierpi nawet 10% osób po 75-tym roku życia.

Czy pacjent z napadem migotania przedsionków trwającym mniej niż 48 godzin musi być niezwłocznie poddany próbie kardiowersji arytmii?

To pytanie zadali sobie badacze z Holandii przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków. Warunkiem był brak wywiadu świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF. Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór. Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne. W ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70% pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta w izbie przyjęć skrócił się o 25%.

Dr n. med. Michał M. Farkowski:

Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF. Standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.

Jak to się ma do polskich realiów?

Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF z IP/SOR pozostaje wyzwaniem. Niemniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument. Istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji w IP/SOR.

Czy pacjenci z przetrwałym AF i wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) powinni być poddawani zewnętrznej czy wewnętrznej (wyładowanie ICD) kardiowersji elektrycznej?

Kolejne badanie i kolejny ciekawy wynik. Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii. Natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód ? tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD.

Dr n. med. Michał M. Farkowski:

Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne. U pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód ? tył. Przy czym nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego. W położeniu przód ? tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej. A także chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.

informacja prasowa: Biuro Prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Artykuł Migotanie przedsionków ? co nowego w terapii częstej arytmii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. n. med. Radosławem Sierpińskim, kardiologiem, doradcą ministra zdrowia, rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co nowego dzieje się w kardiologii?

To bardzo innowacyjna gałąź medycyny. Jest dużo nowych wynalazków. Po pierwsze w dziedzinie materiałów ? coraz częściej są wprowadzane nowe materiały do stentowania, nowe urządzenia wszczepialne. Kiedyś stymulator serca miał wielkość pudełka od zapałek, operacja wiązała się z włożeniem dwóch długich elektrod do serca. To był obciążający zabieg, często wiązał się z powikłaniami infekcyjnymi. Dziś wchodzimy w erę zupełnie nowych urządzeń bezelektrodowych, wielkości dwóch zapałek, które implantujemy bezpośrednio wewnątrzsercowo, nie przecinając powłok skórnych klatki piersiowej, tylko wchodząc cewnikiem od strony naczyń udowych. Implantujemy do serca całość urządzenia z malutką baterią, która tam pozostaje ? bez żadnych elektrod i kabli ? i wysyła impulsy do stymulacji.

Niestety nowe technologie są bardzo drogie i dla polskiego systemu ochrony zdrowia trudne do sfinansowania. Jesteśmy krajem na dorobku, w związku z tym finansowanie jest raczej niedoborowe. Mamy do czynienia z czymś niesamowicie innowacyjnym, ale jednocześnie bardzo drogim. To kilkadziesiąt tysięcy złotych za jedno urządzenie w porównaniu z 6-8 tys. zł za urządzenie starego typu.

Ten sam trend obserwujemy w telekardiologii. Kiedyś pacjent przychodził na EKG, gdy miał napad migotania przedsionków. Zanim wykonano EKG, napad się kończył. Dzisiaj mamy urządzenia do diagnozowania telemetrycznego; pacjent w ogóle nie musi wiedzieć, że ma migotanie przedsionków, a lekarz to zobaczy. Pierwotnie dysponowaliśmy urządzeniami holterowskimi, które miały pamięć następczą ? musieliśmy włożyć kartę do komputera, czytać dane, a jeśli w międzyczasie pacjentowi odkleiła się elektroda, to były szumy i całe badanie nie miało sensu. Dzisiaj mamy urządzenia, które pracują w trybie real-time, czyli danych rzeczywistych. Na dobrą sprawę z opóźnieniem nie większym niż 30 sekund jesteśmy w stanie podejrzeć wyniki. Gdy pacjent, który ma takie urządzenie na 14 dni czy nawet na miesiąc, dzwoni i mówi, że dzieje się coś niepokojącego, mogę po chwili to sprawdzić i stwierdzić, czy faktycznie ma arytmię. Oczywiście, system nie jest w takim stanie zaawansowania, że urządzenie samoistnie wezwie karetkę albo samo do mnie zadzwoni. Choć takie rozwiązania już są technologicznie możliwe. Lekarz dzięki nim może zadzwonić do pacjenta i powiedzieć: ?Arytmia jest groźna, proszę jechać na izbę przyjęć, bo dzieje się coś niedobrego?.

To znaczy, że lekarz może zobaczyć, co w danej chwili dzieje się u pacjenta?

Tak. Coraz więcej stymulatorów wszczepialnych jest wyposażonych w system, który na bieżąco odczytuje rytm serca i zapisuje krótkie epizody arytmii, jeśli wystąpią. Producenci poszli już o krok dalej: wysyłają alerty. Ja mam na przykład zintegrowaną aplikację, która wysyła mi żółte, czerwone i zielone alerty dotyczące pacjentów, że np. u pana Nowaka zaświeciło się na czerwono. Mogę sprawdzić, czy faktycznie miał migotanie przedsionków, czy arytmię komorową. To ważne, gdyż dzięki temu wiemy, że np. z pacjentem przez rok wszystko było dobrze, a teraz pojawiły się epizody arytmii, więc możemy reagować, zmieniając na przykład farmakoterapię czy ustawienia urządzenia.

W pracy lekarza nowe urządzenia są bardzo pomocne. Jak to przekłada się na funkcjonowanie pacjentów?

Jesteśmy w stanie lepiej i szybciej diagnozować pacjenta, szybciej włączyć farmakoterapię i uchronić go np. przed udarem mózgu w wypadku migotania przedsionków. Dzięki tym narzędziom jesteśmy sprawniejsi diagnostycznie i terapeutycznie, co ma również znaczenie, jeśli chodzi o diagnostykę obrazową. Coraz dokładniej widzimy każdy milimetr serca, coraz dokładniej obserwujemy blaszkę miażdżycową, jesteśmy w stanie powiedzieć z dokładnością do mikrometra, czy ona już wymaga interwencji, czy nie. Natomiast druga strona tego medalu jest taka, że pacjenci również są mniej intensywnie angażowani. Jeśli ktoś dostaje holter na dwa tygodnie, to przez ten czas nie musi z nim chodzić do lekarza.

O telemedycynie warto też wspomnieć w kontekście telekonsyliów. Dotyczy to takiej sytuacji, w której specjalista konsultuje pacjenta na odległość przez interfejs komputerowy, a lekarz rodzinny może zapytać o leki antyarytmiczne, pokazać wyniki pacjenta. To jest taka prosta telemedycyna, ale też zwiększająca dostęp do nowych terapii i specjalistów.

Lekarze rodzinni faktycznie konsultują się w ten sposób z kardiologami?

W praktyce różnie bywa. W Polsce mamy problem interdyscyplinarności. Są lekarze, którzy chętniej korzystają z doświadczeń swoich kolegów i mają bardzo konsyliacyjne podejście. Ale też są lekarze, którzy uważają, że sami sobie ze wszystkim najlepiej poradzą. To jest trochę jak z daleką podróżą: najważniejsze, aby wyjść z domu, czyli trzeba spróbować, wykonać pierwszy krok. Na przykład koledzy z okolic Suwałk, którzy początkowo byli niepewni co do tej technologii, gdy spróbowali, szybko się do niej przekonali. Widzimy zmianę podejścia lekarzy do tego tematu.

W telekardiologii wiele się zmienia. A jak będzie wyglądała przyszłość?

Śledzę innowacyjne terapie. Na pewno zmierzamy w stronę miniaturyzacji urządzeń. To tendencja obserwowana w całej medycynie. W dobie smartfonów bardzo intensywnie rozwijają się aplikacje medyczne, które monitorują coraz więcej funkcji życiowych, sugerują rozwiązania, diety. Epizody arytmii można stwierdzić choćby bazując na pulsie, który jest odczytywany przez specjalny zegarek. Nasze komórki odczytują liczbę wykonywanych przez nas kroków. Coraz częściej naukowcy sięgają do tej wiedzy. W Finlandii jest taka aplikacja, w której stopień zaawansowania choroby Alzheimera określa się na podstawie ilości kroków wykonywanych w domu przez pacjentów. Okazuje się, że w im gorszej formie umysłowej jest dana osoba, tym mniej wędruje po mieszkaniu, wykonuje mniej czynności. Jeżeli to spada poniżej pewnej granicy, przyjeżdża np. pielęgniarka. Na pewno u nas też tak będzie. Zmierzamy w tym kierunku.

Z jednej strony przyszłość rysuje się w niesamowitych barwach, z drugiej nadal notujemy wysoką zachorowalność i umieralność z powodu chorób serca. Dlaczego jest tak, że technologia idzie do przodu, a zapadalność i umieralność z powodu chorób serca niespecjalnie się zmieniają? I co w takim razie robi Ministerstwo Zdrowia, by to zmienić?

W dziedzinie kardiologii wykonaliśmy ogromny skok w skali Europy. Polska kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie, co jest zasługą ostatnich kilkunastu lat właściwego finansowania tej dziedziny, dobrego klimatu prawnego, jeśli chodzi o procedury. Nie mamy się czego wstydzić w Europie. Bywam na różnych konferencjach i widzę, że nasza kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie. Duża praca przed nami, by ten rozpęd kardiologii nie wyhamował.

Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Istnieje tzw. Teoria Czerwonej Królowej, która mówi, że żeby stać w miejscu, trzeba cały czas biec. Żeby być na tym samym poziomie, w związku z ewolucją społeczeństwa i procesami starzenia się, musimy cały czas nadążać za tym, co się dzieje. Nawet ten postęp, który dokonał się i dokonuje w Polsce, jest być może za wolny w stosunku do tego, co dzieje się na świecie. W Ministerstwie Zdrowia staramy się wprowadzać nowe, kompleksowe rozwiązania ? zostaliśmy zresztą do tego zobligowani w exposé pana premiera Mateusza Morawieckiego, który wyraźnie powiedział, że priorytetem rządu jest zdrowie, a zwłaszcza onkologia i kardiologia, czyli główne przyczyny zgonów Polaków. My rzeczywiście te rozwiązania wprowadzamy. Jesteśmy już na finiszu wdrażania procedur trombektomii mechanicznej, czyli interwencyjnego leczenia udaru mózgu. Dotychczas było w Polsce tak, że pacjent po udarze mózgu podlegał obserwacji, stabilizacji funkcji życiowych, a potem czekano, co się wydarzy. Statystyki mówią, że w Polsce jest 70 tysięcy udarów. Połowa tych osób umiera w ciągu roku po udarze. Natomiast kolejna połowa staje się inwalidami. Te osoby wypadały z rynku pracy, płaciliśmy im renty, a przecież często były to osoby młode. Dlatego zmieniamy opiekę poudarową. Rozpoczynamy program pilotażowy, zakładający powstanie centrów udarowych, w których będą wykonywane zabiegi trombektomii mechanicznej. Karetka ratownictwa medycznego przywiezie pacjenta jak najszybciej do centrum udarowego, neurolodzy pod kontrolą badań obrazowych usuną skrzeplinę, pacjent być może wyjdzie ze szpitala następnego dnia na własnych nogach. Mówimy o diametralnej poprawie terapii w tym zakresie. Na razie musimy przygotować program pilotażowy, przygotować kadry. Musimy wytworzyć pewnego rodzaju interwencyjną sieć udarową: pacjent będzie zawieziony od razu do centrum udarowego, gdzie będzie czekał zespół, który natychmiast wykona procedurę trombektomii, a później pacjentem zajmą się neurolodzy.

Pacjent będzie pod taką opieką jak chory z zawałem serca, który w specjalistycznym ośrodku ma od razu wykonywany zabieg?

Dokładnie tak to musi działać. Bardzo intensywnie współpracujemy ze środowiskiem kardiologów, neurologów, radiologów, angiologów. Konieczne jest multidyscyplinarne podejście. Druga sprawa, którą wprowadzamy, to koordynowana opieka nad pacjentem z niewydolnością serca. To inicjatywa środowiska kardiologicznego, na którą odpowiadamy. W zakresie programu KONS, tak jak w modelu opieki pozawałowej, chcemy, żeby pacjent był pod stałą opieką wielu specjalistów i żeby reagować na jakiekolwiek pogorszenie jego stanu.

Artykuł W kardiologii idzie nowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W połowie grudnia 2017 roku w Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przeprowadzono zabieg ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca u ważącej 7 kg siedmiomiesięcznej dziewczynki.

Pacjentka została przyjęta w trybie nagłym, z objawami ciężkiej niewydolności serca na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie. Została zaintubowana, wymagała wentylacji mechanicznej i intensywnego leczenia farmakologicznego ostrej niewydolności serca. U dziewczynki rozpoznano częstoskurcz przedsionkowy o charakterze ustawicznym niepoddający się leczeniu farmakologicznemu. Obserwowano narastające cechy kardiomiopatii tachyarytmicznej. Z tego powodu zdecydowano o wykonaniu ablacji. Po kilku godzinach zabiegu uzyskano prawidłowy rytm serca. Zabieg ten stanowił zwieńczenie dynamicznego rozwoju Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej w pierwszym okresie jej działalności.

Szkolenia personelu medycznego

Opracowując koncepcję utworzenia pediatrycznej pracowni elektrofizjologii i ablacji, odpowiednio wcześnie rozpoczęto szkolenia personelu medycznego. Postanowiono zjednoczyć siły i połączyć doświadczenie elektrofizjologiczne zespołu I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM kierowanej przez prof. Grzegorza Opolskiego oraz doświadczenia z zakresu arytmologii dziecięcej zespołu Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM kierowanej przez prof. Bożenę Werner. Już na pierwszym spotkaniu zespołów obu klinik w styczniu 2016 roku, które odbyło się w jeszcze surowych murach nowo budowanego szpitala pediatrycznego, wytypowano osoby do realizacji tego trudnego zadania. Byli nimi kardiolog dziecięcy dr n. med. Radosław Pietrzak oraz elektrofizjolog dr n. med. Piotr Lodziński. Następnie do zespołu dołączyli dr Tomasz Książczyk, dr n. med. Paweł Balsam, technik Adam Bremer oraz zespół pielęgniarski: Agnieszka Witkowska, Zygmunt Malinowski, Renata Uchaniuk i Anna Kawa. Szkolenie nowopowstałego zespołu rozpoczęto serią wykładów poszczególnych jego członków. Odbyły się szkolenia w ośrodkach krajowych i zagranicznych (w Warszawie, Dreźnie i Bremie), co umożliwiło teoretyczne i praktyczne przygotowanie planowanych zabiegów oraz zdobycie niezbędnej wiedzy na temat odpowiedniej organizacji pracowni.

Pierwsze zabiegi ablacji

Wkrótce przeprowadzono pierwsze zabiegi ablacji u nastoletnich pacjentów. W ciągu 4 miesięcy w 2016 roku wykonano ich 20. Od początku 2017 roku liczba zabiegów zaczęła systematycznie rosnąć, co wskazuje z jednej strony na to, że potrzebny był nowy ośrodek elektrofizjologii pediatrycznej w Polsce, z drugiej zaś na rosnące doświadczenie ośrodka, którego członkowie stale rozwijają swoje umiejętności zarówno podczas zabiegów wykonywanych w pracowni, jak również w innych ośrodkach krajowych i zagranicznych (obecnie w Lipsku i Londynie). Dzięki tym szkoleniom nawiązywane są kontakty z elektrofizjologami dziecięcymi z wielu ośrodków europejskich i krajowych, co umożliwia dalsze gromadzenie niezbędnej wiedzy i doświadczenia.
W czerwcu 2017 roku podczas Konferencji Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w klinice przeprowadzono warsztaty elektrofizjologiczne. Celem tego wydarzenia było przekazanie lekarzom opiekującym się na co dzień dziećmi z zaburzeniami rytmu serca wiedzy na temat ablacji oraz zasad opieki nad chorymi przed zabiegiem i po nim. Współpraca i bezpośrednia wymiana informacji pomiędzy członkami zespołu elektrofizjologicznego a lekarzami sprawującymi bezpośrednią opiekę nad pacjentami w przychodniach stanowi o ich bezpieczeństwie.

Wiosną 2017 roku podsumowano działalność pracowni po pół roku jej istnienia, a wyniki tego podsumowania zostały opublikowane w ?Kardiologii Polskiej? w pracy pt. ?Initial experience of catheter ablation for cardiac arrhythmias in children and adolescents at a newly built ablation centre? Pietrzak R., Lodziński P., Książczyk T., Balsam P., Gawałko M., Opolski G., Werner B. Kardiol Pol. 2017 Aug 23. doi: 10.5603/KP.a2017.0166. Okazało się, że wyniki leczenia są porównywalne z tymi osiąganymi w najlepszych ośrodkach krajowych i zagranicznych.
Biorąc pod uwagę fakt, iż pracownia znajduje się w dużym szpitalu wielospecjalistycznym, do którego przybywają pacjenci z całego kraju, było kwestią czasu, kiedy w ośrodku pojawi się niemowlę z oporną na klasyczne leczenie arytmią, u którego będzie konieczne leczenie interwencyjne. Zabiegi elektrofizjologii i ablacji u niemowląt stanowią wielkie wyzwanie dla każdego elektrofizjologa z uwagi na wymiary serca poddawanego leczeniu. Ryzyko powikłań w takich przypadkach jest szczególnie wysokie, dlatego te zabiegi u najmniejszych dzieci są wykonywane niezwykle rzadko, tylko w sytuacjach istotnych hemodynamicznie arytmii niepoddających się leczeniu farmakologicznemu. Wykonuje się je jedynie w najlepszych pracowniach elektrofizjologicznych.

Overdrive pacing

W październiku 2017 roku zwrócono się do ośrodka o pomoc z jednego z warszawskich szpitali pediatrycznych, po tym jak na innym oddziale kardiologii dziecięcej odmówiono przyjęcia 7-miesięcznej pacjentki z niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczem nadkomorowym. Dziewczynka początkowo wymagała opieki w ramach oddziału intensywnej terapii. Zastosowano próby przerwania częstoskurczu wszystkimi rekomendowanymi w zaleceniach lekami antyarytmicznymi. Z każdą godziną trwania częstoskurczu nasilały się objawy hemodynamiczne. Postanowiono zastosować bardzo rzadko używaną metodę leczenia niefarmakologicznego, tzw. overdrive pacing. Metoda polega na bardzo szybkim stymulowaniu przedsionków, co powoduje częściowe zablokowanie przewodzenia z przedsionków do komór. Dzięki temu uzyskuje się zadowalającą częstość pracy serca. Ta metoda, stanowiąca pomost do ostatecznej formy leczenia, jaką jest ablacja lub uzyskanie prawidłowego rytmu serca, pozwoliła zyskać czas niezbędny do prowadzenia dalszych działań. W dyspozycji pozostawał także zespół kardiochirurgiczny, który był przygotowany do zastosowania pozaustrojowego utlenowania krwi, w przypadku gdyby to leczenie okazało się nieskuteczne.

Zabieg overdrive pacing okazał się skuteczny. Początkowo zwolniono częstość pracy serca z 250 do 160 uderzeń na minutę. Po 20 godzinach stymulacji uzyskano konwersję do rytmu zatokowego (prawidłowego rytmu serca) i stabilizację stanu dziecka. Niestety okazało się, że po odstawieniu leków utrzymujących pacjentkę w farmakologicznej śpiączce oraz ogrzaniu dziecka (chłodzenie jest jedną z uznanych metod leczenia antyarytmicznego w przypadkach opornych na leczenie), częstoskurcz nawrócił. Stosowano wówczas różne połączenia leków, zarówno te, których skuteczność opisano w literaturze, jak i takie, których efektywność nie jest potwierdzona, ale z uwagi na mechanizm działania mogły być skuteczne. Dzięki farmakoterapii kontrolowano szybkość częstoskurczu, co pozwoliło utrzymać pacjentkę w dobrym stanie ogólnym, nie uzyskano jednak prawidłowego rytmu serca. W tym przypadku bezcenne okazały się nawiązane wcześniej kontakty, dzięki którym można było konsultować działania z kolegami z innych ośrodków. Należy podkreślić, że zawsze w szczególnie trudnych sytuacjach klinicznych w ośrodku bierze się pod uwagę opinię innych ekspertów, gdyż zdrowie i bezpieczeństwo podopiecznych kliniki jest priorytetem. Pomimo licznych konsultacji, żaden z ekspertów nie przedstawił innej niż stosowane przez zespół propozycji terapii farmakologicznej, a funkcja serca pacjentki się pogarszała. Dziewczynkę, pomimo małej masy ciała, zakwalifikowano do zabiegu ablacji. Do udziału w nim zaproszono doktora Romana Gebauera z Herzzentrum w Lipsku (Niemcy), jednego z najbardziej doświadczonych elektrofizjologów dziecięcych w Europie. Zabieg przeprowadzono 11 grudnia 2017 roku. Był on bardzo wymagający, biorąc pod uwagę zarówno aspekt kliniczny, jak i techniczny. Od strony anestezjologicznej po mistrzowsku pacjentkę poprowadziła dr Karina Jakubowska. Po kilku godzinach szczegółowego mapowania, wykonano ablację źródła arytmii, uzyskując prawidłowy rytm serca. Początkowo z pewną obawą obserwowano, jak zachowa się serce nasycane przez wiele tygodni licznymi lekami antyarytmicznymi, z tego też powodu zastosowano terapię wspomagającą za pomocą leków poprawiających częstość pracy serca i jego funkcję skurczową w warunkach oddziału intensywnego nadzoru. Dziewczynka w błyskawicznym tempie wracała do zdrowia. Z radością członkowie zespołu obserwowali monitor i zapisy EKG, w których trwale utrzymywał się prawidłowy rytm serca. Dziewczynka nie wymagała już stosowania leków antyarytmicznych, funkcja lewej komory poprawiała się systematycznie, zmniejszała się niedomykalność zastawki dwudzielnej i wielkość lewego przedsionka. Pacjentkę wypisano do domu w dobrym stanie tuż przed świętami Bożego Narodzenia. W kolejnych badaniach kontrolnych w poradni kardiologicznej pacjentka czuje się wyśmienicie. W badaniu echokardiograficznym funkcja serca poprawiła się, poza nieistotną niedomykalnością zastawki dwudzielnej, lewa komora funkcjonuje prawidłowo.

Ambitny zespół pracowni

Pomimo krótkiego czasu funkcjonowania placówki (pierwszy zabieg ablacji wykonano w lipcu 2016 roku, a zabieg opisany powyżej był 101. procedurą wykonaną w ośrodku), obecnie śmiało można powiedzieć, że zabiegiem wykonanym u niemowlęcia Pracownia Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej dołączyła już teraz do czołówki ośrodków pediatrycznych zajmujących się interwencyjnym leczeniem arytmii.

Kolejnym potwierdzeniem takiej opinii może być fakt, iż od grudnia 2017 roku pracownia stała się ośrodkiem referencyjnym firmy Johnson and Johnson, w którym będą odbywać się systematycznie szkolenia z zakresu użycia systemu elektroanatomicznego Carto u dzieci, dla lekarzy z Europy Środkowej i Afryki Północnej. Pierwszymi gośćmi tych szkoleń byli lekarze ? elektrofizjolodzy z Chorwacji.

Po dynamicznym początku przed ośrodkiem stoi zadanie jeszcze trudniejsze: utrzymania obecnego tempa rozwoju. Zespół pracowni jest jednak grupą ludzi ambitnych, którzy zawsze z optymizmem patrzą w przyszłość.

Artykuł Ablacja u niemowlęcia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Radosławem Sierpińskim, kardiologiem z Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie

Co to jest telemedycyna?

Najprościej mówiąc, telemedycyna ? zgodnie z etymologią tego terminu ? jest definiowana jako leczenie na odległość. W zakres tego pojęcia wchodzi każdy rodzaj świadczeń medycznych odbywający się bez osobistego zbadania pacjenta przez lekarza, bez bezpośredniego kontaktu tych dwóch osób. Telemedycyna to także wydanie opinii medycznej jedynie na podstawie wyników badań, bez fizycznej obecności lekarza przy pacjencie.

Jakie zdobycze technologii umożliwiły jej powstanie i rozwój?

Podstawowym medium służącym do tego celu jest internet. Łącze internetowe stanowi bazę, na której buduje się wszystkie inne technologie związane z możliwością przesyłania na odległość różnych informacji o pacjencie. Mogą to być na przykład wyniki badań uzyskane za pomocą wszelkiego rodzaju technik obrazowania. Przesłanie lekarzowi za pomocą internetu takich wyników jest podstawą do przeprowadzenia telekonsylium. To jeden z elementów telemedycyny. Lekarz może zdalnie zinterpretować otrzymane tą drogą wyniki i zdecydować o postępowaniu terapeutycznym, bez konieczności spotkania się z pacjentem. Ta forma telemedycyny coraz częściej znajduje zastosowanie w kardiologii.

W Polsce został już wdrożony system wykorzystujący telekardiologię w karetce pogotowia. Mamy tu do czynienia z telediagnozą. Pacjentowi podejrzanemu o ostry zespół wieńcowy już w karetce wykonuje się badanie EKG i zapis ten jest natychmiast przesyłany z wykorzystaniem łączności telefonii komórkowej lub internetu wifi do ośrodka kardiologicznego, co pozwala specjaliście znajdującemu się w daleko od pacjenta na rozpoznanie choroby. Dzięki temu, zanim chory dotrze do szpitala, czeka już na niego przygotowana sala operacyjna. Nie do przecenienia jest to w przypadku pacjentów z regionów wiejskich, odległych od ośrodków kardiologicznych. Tak błyskawiczna, zdalna diagnoza i wczesna kwalifikacja do dalszego postępowania nierzadko decyduje o życiu, gdyż ? jak mawiają kardiolodzy ? ?czas to mięsień?.

Do czego służy telemonitoring?

Możliwość wykorzystania technologii teleinformatycznych w szybkim przekazie informacji jest kluczowa dla rozwoju telemedycyny. Pozwala to na przesyłanie nie tylko wyników badań, ale także na monitorowanie pacjenta w czasie rzeczywistym. Urządzenie, zwane sensorem, dokonuje u pacjenta pomiaru różnych parametrów w sposób ciągły lub fragmentaryczny, a następnie są one przesyłane do lekarza. W ten sposób kontroluje się np. rytm serca, ciśnienie tętnicze krwi, poziom cukru, intensywność wykonywanych w ramach rehabilitacji ćwiczeń, czy inne parametry zadane przez specjalistę opiekującego się pacjentem. Jest to telemonitoring. Dzięki temu jesteśmy w stanie prowadzić wielodobowe (trwające 7-14 dni) monitorowanie rytmu serca u chorych z migotaniem przedsionków. Ta zagrażająca życiu arytmia jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Ze względu na napadowy charakter epizodów migotania 24-godzinne badanie holterowskie, które jest standardem diagnostycznym, może go nie wychwycić. Natomiast telemonitoring rytmu serca daje możliwość znacznie skuteczniejszego rozpoznania klinicznego, a co za tym idzie ? wdrożenie skutecznego leczenia.

Dla chorych kardiologicznie to zupełnie nowa perspektywa.

Tak, również dla osób z wszczepionymi urządzeniami stymulującymi serce. Liczba pacjentów, którzy mają wszczepione kardiowertery lub stymulatory pracy serca ciągle rośnie. Ci chorzy wymagają stałej opieki i systematycznego monitorowania. Teraz jest to możliwe dzięki telemedycynie. Technologia oszczędza też takim pacjentom i ich lekarzom obowiązkowych wizyt co pół roku. Duża grupa tych chorych otrzymuje urządzenia do teletransmisji, które codziennie sygnalizują specjalistom, czy stymulator lub kardiowerter działa prawidłowo. Powoduje redukcję niepotrzebnych hospitalizacji u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami, a co za tym idzie redukcję kosztów leczenia. Jednocześnie umożliwia lekarzom szybką i adekwatną reakcję na groźne nieprawidłowości w pracy urządzenia, dzięki alarmom wysyłanym na komputer lekarza. Niestety, rozwiązania te będące standardem w Europie Zachodniej, u nas nie znalazły się w ramach finansowania przez NFZ, a pacjenci otrzymują je tylko dzięki grantom naukowym.

Telemedycyna to także łatwiejszy kontakt pacjenta z lekarzem.

Od niedawna, bo od stycznia ubiegłego roku, mamy w Polsce uregulowania prawne, które umożliwiają kontakt wideo chorego z lekarzem, np. w formie czatu. To także rodzaj telekonsylium kardiologicznego ? bezcenna możliwość dla chorych, których od specjalisty dzieli kilkadziesiąt lub kilkaset kilometrów. Pacjent ma w tej sytuacji poczucie bezpieczeństwa, gdyż zawsze może zasięgnąć porady i jest pod stałą opieką kardiologa, który służy bezpośrednią pomocą lekarzowi POZ z ominięciem kolejek, bez wielomiesięcznego czekania na wizytę kontrolną oraz kosztownej i nierzadko długiej podróży. W Instytucie Kardiologii w Warszawie dzięki telekardiologii monitorujemy leczenie na przykład pacjentów z Zielonej Góry czy ze Szczecina. Usługi w ramach wideokonsultacji z lekarzem są refundowane przez NFZ. Leczenie i długotrwała rehabilitacja są dzięki temu kontrolowane, przez co prowadzone adekwatnie. Jesteśmy w stanie znacznie więcej zrobić dla pacjenta bez konieczności widzenia się z nim. Oszczędzamy pieniądze chorych i płatnika. Same korzyści!

Co sprawia, że telekardiologia jest najszybciej rozwijającym się nurtem telemedycyny?

Jak już wspomnieliśmy, w kardiologii czas gra niezwykle istotną rolę. Często walczymy o każdą minutę, bo to w ostrym stanie nierzadko decyduje o życiu chorego. Telekardiologia pozwala lekarzom te cenne minuty zaoszczędzić. Innym czynnikiem decydującym o tak prężnym rozwoju telekardiologii jest ułatwienie pacjentom dostępu do specjalisty. Wiemy, że możliwość kontaktu z kardiologiem w poszczególnych regionach Polski jest zróżnicowana. W niektórych województwach pracuje niewielu specjalistów, co limituje liczbę chorych, jakich są w stanie przyjąć i prowadzić. W sukurs przychodzi im telemedycyna. Dzięki możliwości przesyłania do lekarza zapisów telemedycznych, znacznie wzrosła ?wydajność? pracy kardiologa. Jest on w stanie zdalnie kontrolować kilkudziesięciu chorych w ciągu kilku godzin pracy i na bieżąco decydować, którzy spośród z nich powinni udać się do lekarza lub wymagają hospitalizacji. To duża oszczędność czasu specjalisty i środków finansowych wydatkowanych przez NFZ.

Czy NFZ wspiera rozwój telekardiologii?

Osiągnęliśmy już pewne zrozumienie u płatnika. Przez wiele lat nie było łatwo, gdyż uruchomienie telekardiologii w różnych odsłonach: w leczeniu zaburzeń rytmu serca, chorobie wieńcowej, czy w rehabilitacji kardiologicznej, wymagało początkowych nakładów finansowych. Wtedy spotykaliśmy się z odmowami NFZ w kwestii refundowania tych kosztów pomimo pozytywnych opinii AOTMiT. W związku z tym wszystkie działania były dokonywane w ramach badań naukowych i projektów prowadzonych we współpracy z ośrodkami kardiologicznymi. Były zatem finansowane przez Ministerstwo Nauki. Od ubiegłego roku funkcjonuje już telekonsylium kardiologiczne finansowane przez NFZ. To pierwszy krok do tego, żeby lekarze POZ i kardiolodzy zapoznali się z nową technologią. Mamy też sygnały, że rehabilitacja kardiologiczna w najbliższym roku znajdzie się w koszyku świadczeń refundowanych. Pytanie o refundowanie telediagnostyki nadal pozostaje otwarte. Cieszymy się jednak z tego, że płatnik już jest przekonany do telekardiologii, doczekaliśmy się wielu przychylnych decyzji NFZ i mamy nadzieję, że wkrótce i telediagnostyka, która otrzymała już dawno pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych, znajdzie się w koszyku świadczeń refundowanych.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Telekardiologia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Najnowszą formą świadczenia usług medycznych i opieki zdrowotnej jest telemedycyna, która łączy w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny.

Ciągły postęp w rozwoju nauk medycznych wymaga wdrażania coraz nowszych systemów diagnostyczno-terapeutycznych umożliwiających dostęp pacjentom do najnowocześniejszych metod leczenia. Nowoczesne technologie, wykorzystujące szybkie procesory i algorytmy do cyfrowego przetwarzania sygnałów, zapewniają przesyłanie wysokiej jakości danych oraz interaktywną transmisję z wyjątkową dokładnością i w czasie rzeczywistym.

Wyniki do lekarza

Najszybciej rozwijającym się nurtem telemedycyny jest telekardiologia. Dzięki wykorzystaniu specjalistycznej aparatury, chory nie musi za każdym razem przychodzić na wizytę kontrolną do lekarza, ponieważ niezbędne badania przeprowadza w dogodnych warunkach, we własnym domu.

Telemonitoring rytmu serca polega na długoterminowej rejestracji zapisu EKG, którą wykonuje sam pacjent za pomocą specjalnego urządzenia. Uzyskane wyniki urządzenie rejestrujące wysyła bezpośrednio do lekarza, umożliwiając mu odniesienie się do wyników badania na bieżąco.

Groźna arytmia

Najczęściej występującą arytmią jest migotanie przedsionków. Stanowi ono poważne i nabierające dużego znaczenia epidemiologicznego zaburzenie rytmu, które odpowiedzialne jest za znaczną śmiertelność w populacji. W krajach Unii Europejskiej ilość osób z migotaniem przedsionków ocenia się na około 4,5 mln i pewny jest dalszy wzrost. Zapadalność podwaja się z każdą dekadą życia człowieka, osiągając prawie 9 proc. w wieku 80-89 lat. Szacunkowo około 1/3 pacjentów z migotaniem przedsionków ma ponad 80 lat, a prognozuje się, że do 2050 roku będą stanowić 50 proc. pacjentów.

Migotanie przedsionków jest arytmią groźną ? stanowi niezależny czynnik ryzyka udaru i epizodów niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego. Według różnych danych epidemiologicznych zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia udaru 5-8-krotnie w stosunku do populacji ogólnej.

Diagnostyka

Obecny standard diagnostyki migotania przedsionków opiera się na 24-godzinnym badaniu holterowskim. Wydaje się jednak, że w związku z napadowym charakterem tej arytmii i niejednokrotnie niewielką częstością napadów arytmii w ciągu miesiąca, metoda ta jest niewystarczająca. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że arytmia nie tylko występuje relatywnie rzadko, ale również wielu pacjentów nie doświadcza żadnych objawów arytmii. Mówimy wówczas o tzw. cichym migotaniu przedsionków. Niestety ci pacjenci są tak samo narażeni na udar mózgu, jak osoby z arytmią objawową, co może prowadzić do sytuacji, kiedy udar mózgu staje się de facto pierwszym objawem migotania przedsionków.

Trudności diagnostyczne związane z detekcją migotania rozwiązują badania rytmu serca pozwalające na długoterminową (7-14-dniową) rejestrację EKG. W zwykłych urządzeniach holterowskich zapis z badania jest odczytywany z karty pamięci urządzenia po zdjęciu rejestratora. W związku z tym, nawet 7-dniowa i dłuższa rejestracja takimi systemami (chociaż znacznie skuteczniejsza niż badanie 24-godzinne) okazuje się dość zawodna. Jeśli pacjentowi odklei się elektroda w pierwszym dniu badania, to cały zapis jest bezwartościowy i należy badanie powtórzyć ? prowadzi to do niepotrzebnego wydłużenia procesu diagnostycznego i późniejszego wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej, co jest równoznaczne z dłuższym narażeniem na udar. Problem ten rozwiązuje wielodobowe monitorowanie rytmu serca z wykorzystaniem systemów telekardiologicznych.

Jest to możliwe m.in. dzięki wykorzystaniu nowatorskiego rozwiązania PocketECG ? zdalnego systemu wielodobowego monitorowania holterowskiego działającego i transmitującego wyniki badania w czasie rzeczywistym bezpośrednio do specjalisty. To innowacyjne rozwiązanie pozwala na prowadzenie długotrwałej obserwacji rytmu serca, zapewniając na bieżąco zdalny dostęp do wyników badania.

Projekt TELEMARC

W związku z potrzebą zbadania realnych korzyści z zastosowania długoterminowego monitoringu rytmu serca w szybkości i efektywności diagnostyki arytmii w Instytucie Kardiologii w Warszawie przeprowadzono projekt TELEMARC, kierowany przez profesora Łukasza Szumowskiego. Wyniki tego badania naukowego mają za zadanie pokazać, że czas niezbędny do postawienia diagnozy w systemie telemetrycznym jest znacznie krótszy niż w przypadku tradycyjnego 24-godzinnego badania holterowskiego.

W badaniu randomizowano pacjentów z podejrzeniem migotania przedsionków do dwóch grup. Pierwsza obejmowała osoby, u których wykonywano trzy 24-godzinne badania holterowskie, w odstępach 2-3-tygodniowych. Drugą grupę stanowili pacjenci, u których prowadzono 14-dniowy monitoring rytmu serca typu ciągłego ? tak więc przez dwa tygodnie byli cały czas monitorowani, a wszystkie dane w trybie czasu rzeczywistego spływały do lekarza zlecającego.

Zastosowany w projekcie system PocketECG jest systemem łączącym możliwości zapisu w trybie czasu rzeczywistego wraz z samo uczącym się algorytmem interpretującym zespoły QRS oraz interpretującym ich morfologię z opóźnieniem nie przekraczającym 3,5 s. Detekcja epizodów migotania przedsionków plasuje się na poziomie 94-95 proc., a ocena morfologii QRS i arytmii komorowych na 93-99 proc. Osiągnięta czułość jest porównywalna z najnowocześniejszymi urządzeniami typu Holter, ale dane z PocketECG są generowane z opóźnieniem około 3,5 s, a holterowskie muszą być najpierw zebrane, a dopiero potem ocenione. Tak szybka ocena i klasyfikacja sygnału jest głównym wyzwaniem współczesnych systemów monitorujących.

Wyniki badania TELEMARC wskazują, że już po 2-3 dniach prowadzenia długoterminowej diagnostyki można skuteczniej postawić diagnozę arytmii i jednocześnie szybciej niż w tradycyjnym badaniu Holter EKG włączyć leczenie przeciwkrzepliwe, zabezpieczając pacjenta przed wystąpieniem niedokrwiennego udaru mózgu. Równocześnie, wykonanie trzech badań holterowskich mających podobną skuteczność diagnostyczną co trzy dni monitoringu ciągłego należałoby liczyć się z (w polskich realiach) opóźnieniem diagnozy i włączenia leczenia do 2-3 miesięcy.

Badanie TELEMARC wykazało również, że metoda klasyczna 24-godzinna pozwoliła na postawienie diagnozy arytmii w 39 proc. przypadków, podczas gdy telemetryczny monitoring długoterminowy umożliwił właściwe zdiagnozowanie przeszło 65 proc. pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.

Długoterminowy monitoring

Ubiegłoroczne publikacje w prasie światowej z badań EMBRACE oraz CRYSTAL AF pokazują, że telekardiologia niebawem na trwałe wpisze się w standardowe postępowanie diagnostyczne. W tych dużych, randomizowanych badaniach porównujących skuteczność diagnostyczną zwykłego Holtera z telemetrycznymi zapisami 7-dniowymi i dłuższymi wykazano, że wczesne postawienie diagnozy migotania przedsionków i wdrożenie właściwej terapii przeciwzakrzepowej pozwoliło na kilkukrotne obniżenie ilości udarów mózgu. W skali globalnej, włączenie telemonitoringu wielodobowego do algorytmów diagnostycznych arytmii pozwoliłoby na kolosalne oszczędności oraz uchronienie dziesiątek tysięcy ludzi przed udarem. Badania te najprawdopodobniej znajdą swoje odbicie w wytycznych światowych towarzystw naukowych.

Długoterminowy monitoring rytmu serca stanowi niezwykle wartościowe uzupełnienie standardowych narzędzi diagnostycznych arytmii. Wraz z upowszechnianiem się dostępności tych metod i właściwych regulacji prawnych oraz akceptacji przez płatnika (NFZ) staną się one ? z dużym prawdopodobieństwem ? złotym standardem w diagnostyce napadowych zaburzeń rytmu serca, omdleń o niewyjaśnionej etiologii oraz ? co najważniejsze ? znajdą trwałe miejsce w prewencji udaru mózgu. Telemonitoring rytmu serca pozwala na znacznie skuteczniejsze postawienie rozpoznania klinicznego, a co za tym idzie wdrożenie skutecznego leczenia. ▫

tekst:

lek. Radosław Sierpiński, prof. dr hab. n. med. Łukasz Szumowski
Klinika Zaburzeń Rytmu Serca, Instytut Kardiologii w Warszawie

Artykuł Telekardiologia nowe spojrzenie na diagnostykę arytmii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Beatą Wożakowską-Kapłon, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii, specjalistą kardiologii i hipertensjologii.

Nieleczone nadciśnienie tętnicze prowadzi do groźnych dla zdrowia i życia powikłań, m.in.: zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca, a także migotania przedsionków (MP). Jakie mechanizmy powodują powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca, wiąże się również z wyższą śmiertelnością. Pacjenci z MP są bardzo często hospitalizowani. Nadciśnienie tętnicze jako główny czynnik predysponujący do rozwoju arytmii występuje u większości chorych z MP. Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem prowadzącym do powiększania jam lewego przedsionka oraz włóknienia jego ścian. Czynnikiem silnie powiązanym z wielkością lewego przedsionka jest także MP. Prawdopodobne mechanizmy leżące u podstawy rozwoju MP w przebiegu choroby nadciśnieniowej obejmują zmianę kurczliwości, przebudowę elektryczną oraz przebudowę strukturalną lewego przedsionka. Na skutek zmniejszenia podatności rozkurczowej lewej komory w przebiegu nadciśnienia tętniczego, wzrasta ciśnienie rozkurczowe w komorze oraz w przedsionku, powodując rozciąganie ściany przedsionka, a także upośledzenie jego kurczliwości. Rozstrzeń przedsionków jest czynnikiem ułatwiającym powstawanie fal reentry i ognisk wzmożonej bodźcotwórczości leżących u podłoża MP prawdopodobnie na skutek aktywacji kanałów jonowych regulowanych rozciągnięciem błony komórkowej. Ponadto postępująca utrata funkcji hemodynamicznych lewego przedsionka powoduje utrudniony odpływ krwi z lewego przedsionka, a tym samym zwiększone ryzyko powstania materiału zatorowego.

Jakie są zalecenia dotyczące rozpoznania migotania przedsionków?

Rozpoznanie MP przed wystąpieniem pierwszych powikłań jest uznanym priorytetem w zapobieganiu udarom mózgu. Zgromadzone w ostatnim okresie wyniki badań epidemiologicznych u chorych z implantowanymi urządzeniami oraz danych z elektrokardiogramów holterowskich potwierdzają hipotezę, że nawet krótkie epizody ?niemego MP? wiążą się ze zwiększonym ryzykiem udaru. Dlatego wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają, aby u chorych w wieku 65 lat i powyżej przeprowadzać celowane badania przesiewowe w kierunku MP poprzez badanie palpacyjne pulsu, a następnie rejestrację EKG w celu potwierdzenia rozpoznania.

Jak wygląda epidemiologia w Polsce: u ilu osób i w jakim wieku występuje migotanie przedsionków, u ilu jest to związane z nadciśnieniem tętniczym?

W krajach rozwiniętych MP występuje u około 1,5-2 proc. populacji ogólnej. W chwili obecnej średni wiek chorych z tym schorzeniem wynosi 75-85 lat, przy czym notuje się stały wzrost średniego wieku pacjentów. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najsilniejszych czynników predysponujących do wystąpienia MP. U osób z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem ryzyko wystąpienia arytmii jest dwukrotnie wyższe. Szacuje się, że w Polsce MP występuje u około 500 tysięcy osób, a w ponad 70-80 proc. przypadków podłoże arytmii stanowi nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobnie do 2050 roku liczba chorych z MP wzrośnie 2,5-krotnie. Obserwowany w ostatnich latach znamienny wzrost częstości występowania arytmii zależy przede wszystkim od starzenia się populacji. Wśród osób powyżej 85. roku życia odsetek pacjentów z MP wzrasta nawet do 15-20 proc.

Nadciśnienie tętnicze zwiększa zagrożenie wystąpienia migotania przedsionków, ale obecność nadciśnienia tętniczego ma szczególne znacznie u chorego ze stwierdzonym migotaniem przedsionków…
Remodeling lewego przedsionka w przebiegu nadciśnienia tętniczego może prowadzić do powstania substratu arytmii, a także sprzyjać jej nawrotom. Nadciśnienie tętnicze jest też jednym z głównych czynników ryzyka udaru mózgu u chorych z MP i rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u chorego z MP stanowi wskazanie do wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej.

Do innych czynników ryzyka potęgujących ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorego z MP oprócz nadciśnienia tętniczego należą: niewydolność serca, wiek 65 lat i powyżej, cukrzyca, choroba naczyniowa, przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy. Trzeba podkreślić, że stany te często współistnieją z nadciśnieniem tętniczym.

Migotanie przedsionków 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu. Jak można temu zapobiec?

Leczenie przeciwkrzepliwe jest podstawowym sposobem zmniejszenia zagrożenia udarem u chorego z MP. W armamentarium doustnych antykoagulantów do niedawna mieliśmy jedynie antagonistów witaminy K (acenokumarol i warfarynę). Od kilku lat lekarze dysponują również lekami niebędącymi antagonistami witaminy K: dabigatranem, riwaroksabanem i apiksabanem, które w terapii chorego z MP powinny być preferowane z uwagi na prostszy sposób ordynacji, większą skuteczność i bezpieczeństwo, zwłaszcza w zakresie mniejszego narażenia chorych na powikłania krwotoczne w ośrodkowym układzie nerwowym podczas takiej terapii. Niestety główną wadą tych leków jest nadal dość wysoka cena bez wielkiej nadziei na refundację w najbliższym czasie. Niemniej to choremu należy pozostawić decyzję, co do rezygnacji z wygodniejszej, ale droższej terapii nowymi antykoagulantami.

Współistnienie nadciśnienia tętniczego i MP wpływa na leczenie zaburzenia rytmu serca oraz właściwy dobór terapii hipotensyjnej. Jakie są zasady postępowania antyarytmicznego oraz hipotensyjnego?

Nadmierna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia arytmii u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zatem spodziewanym efektem leczenia hipotensyjnego za pomocą leków blokujących układ RAA jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia arytmii. Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II mogą poprzez wpływ na przebudowę mięśnia sercowego zmniejszać ryzyko wystąpienia MP u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Doniesienia na temat zapobiegania arytmii u chorych leczonych lekami blokującymi układ RAA są jednak rozbieżne.

Szczególne znaczenie w prewencji MP przypisuje się inhibitorom receptora mineralokortykoidowego, a zwłaszcza eplerenonowi, a jego stosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym zwłaszcza opornym zalecają wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT). Z obserwacji chorych objętych badaniem EMPHASIS-HF wynika, że prewencyjne stosowanie eplerenonu u chorych z uszkodzoną lewą komorą serca obniżało ryzyko wystąpienia MP.

Jakie są podstawowe zasady postępowania farmakologicznego u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym?

Przede wszystkim należy pamiętać, że skuteczna terapia hipotensyjna redukuje ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym i MP to wybitnie niehomogenna grupa. Sytuacje kliniczne modyfikujące terapię to podeszły wiek, choroba wieńcowa, niewydolność serca, stan po udarze mózgu, przewlekła choroba nerek, choroba węzła zatokowego. Postępowanie u chorego z MP jest uzależnione od postaci arytmii i przyjętej strategii postępowania, wiąże się z koniecznością prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zastosowanie up-stream therapy u chorych z nadciśnieniem tętniczym (i napadowym MP) może wiązać się ze zmniejszeniem ryzyka napadów, aczkolwiek nie ma jednoznacznych dowodów na korzystne działanie którejś z grup leków.

W terapii hipotensyjnej u chorego z MP stosowane są wszystkie grupy leków hipotensyjnych. Nie ma udokumentowanej wyższości występujących jako leki pierwszego wyboru, w wytycznych PTNT: beta-adrenolityków i antagonistów kanałów wapniowych nad pozostałymi grupami leków u chorych z MP i nadciśnieniem tętniczym. Wybór określonej grupy leków oraz leku w obrębie grupy zależy od konkretnej sytuacji hemodynamicznej elektrycznej i metabolicznej u chorego z nadciśnieniem tętniczym a także od wysokości ciśnienia tętniczego.

U chorego z nadciśnieniem tętniczym, i MP wybór leku zdeterminowany jest przez schorzenia towarzyszące, sytuację hemodynamiczną i metaboliczną. Kluczowe jest osiąganie celu terapii hipotensyjnej i profilaktyka przeciwudarowa.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z inicjatywy Panów Profesorów Krzysztofa Filipiaka i Andrzeja Tykarskiego powstał pierwszy tegoroczny ?Świat Lekarza? poświęcony kardiologii i nadciśnieniu. Kardiologia polska i światowa rozwijają się znakomicie. Nowe odkrycia, zmieniane rekomendacje terapeutyczne…

A przecież jest w tej dziedzinie coś więcej niż medycyna oparta na faktach. Dlatego cytuję myśli profesora Andrzeja Szczeklika z jego książki ?Katharsis?. Pod rozwagę.

?Z licznych rytmów pulsujących w naszym organizmie bicie serca jest nam najbliższe. Może dlatego, że zawsze było ono znakiem rozpoznawczym życia ? zarówno biologicznego, jak i uczuciowego. Czy nie z taką samą skupioną uwagą wsłuchują się w bicie serca: lekarz u pacjenta i pisarz u bohatera powieści? (…) Już bowiem w najdłużej istniejącej jednorodnej cywilizacji świata, jaką była cywilizacja egipska, serce odgrywało rolę ogromną, także jako ośrodek sił psychicznych. Wchodzi ono do poezji, do religii, do tekstów hieratycznych, urasta do rangi centralnego organu nie tylko ciała, ale także głównego ośrodka uczuć ? i staje się niemal ?istotą istoty? człowieka. W okresie Wczesnego Państwa, a więc pięć tysięcy lat temu, jedynie serce człowieka zostaje rzucone na szalę wagi w pośmiertnym sądzie Ozyrysa. Serce czyste musiało na szalach wagi stojącej przed bogiem ciążyć mniej niż najlżejsze piórko. (?)

Przed laty został przyjęty do naszej kliniki, z powodu ciężkiej uogólnionej infekcji, Jerzy Turowicz, redaktor naczelny ?Tygodnika Powszechnego?. Infekcję udało nam się opanować, ale pozostała arytmia. Serce biło złym, groźnym rytmem, jednym z tych, które nie cofają się same, a zwiastują najwyższe niebezpieczeństwo. Stosowaliśmy silne leki ? bezskutecznie. (…) Pewnego wieczoru odwiedziłem Jerzego w separatce, posłuchałem serca i wróciłem do domu, przygnębiony własną bezsilnością. Kiedy na drugi dzień, wcześnie rano, przyłożyłem słuchawkę, usłyszałem czysty, miarowy, prawidłowy rytm serca. Nie wierzyłem własnym uszom, ale potwierdzenie przyniósł zapis EKG. Zapytałem zdumiony: ?Jerzy, czy coś się stało ostatniej nocy??. Odpowiedział mi z tym swoim łagodnym, dobrym uśmiechem: ?Wiesz, Ojciec Święty zatelefonował do mnie, po północy, z Watykanu?.

I bądź tu mądry, kardiologu. A trzeba być.

*Andrzej Szczeklik ?Katharsis? (Znak 2009)

Artykuł Rytm serca* pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Migotanie przedsionków, arytmia, pozornie zaliczane do łagodnych, czasami nawet bezobjawowych, mogą prowadzić do najgroźniejszego powikłania, jakim jest udar mózgu. Jakie leki zmniejszają ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu ? wyjaśniali eksperci podczas debaty ?Zapobieganie udarom mózgu w przebiegu migotania przedsionków? zorganizowanej w kwietniu br. w Warszawie.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Polska kardiologia interwencyjna stoi na bardzo wysokim, można powiedzieć, wręcz światowym poziomie. Jednak pomimo podobnej zapadalności na udary mózgu umieralność i niepełnosprawność po udarach jest w Polsce wyższa niż w krajach zachodnich. Jedną z najpoważniejszych przyczyn udarów mózgu jest migotanie przedsionków. Chcielibyśmy dziś porozmawiać o tym, co zrobić, by w Polsce zmniejszyć liczbę udarów związanych z migotaniem przedsionków.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie profesorze, na czym polega migotanie przedsionków i dlaczego udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają tak ciężki przebieg?

Prof. Grzegorz Opolski:

Migotanie przedsionków to najczęstsza tachyarytmia serca. W Polsce jest około 400 tys. osób z migotaniem przedsionków, czyli około 1 proc. społeczeństwa. Zachorowalność wzrasta z wiekiem: spośród osób powyżej 60. roku życia około 4 proc. ma migotanie przedsionków, a powyżej 80. roku życia jest to już co dziesiąta osoba. Często mówimy, że jest to ?arytmia z przyszłością?, gdyż dotyczy głównie osób w wieku podeszłym, a szacujemy, że w Polsce w 2050 roku będzie co najmniej 25 proc. osób w wieku powyżej 65. roku życia. Dlatego częstość występowania migotania przedsionków będzie rosła i w ciągu 20-30 lat nastąpi podwojenie jej występowania. Ta arytmia może mieć charakter przewlekły, utrwalony albo napadowy. Do najczęstszych przyczyn migotania przedsionków należy niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca, wady serca. Mogą być także przyczyny pozasercowe, jak np. nadczynność tarczycy.

Ta arytmia, pozornie zaliczana do łagodnych, czasami nawet bezobjawowych, może prowadzić do najgroźniejszego powikłania, jakim jest udar mózgu. Napady migotania przedsionków mogą uprzykrzyć życie i być przyczyną częstych hospitalizacji. Częstość występowania udaru mózgu jest ściśle uzależniona od dodatkowych czynników ryzyka: wiek, płeć, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty udar mózgu oraz choroba wieńcowa.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy udar u osób z migotaniem przedsionków jest wyjątkowo niebezpieczny?

Prof. Grzegorz Opolski:
Niestety tak. Jeśli udar wystąpi u pacjenta z migotaniem przedsionków, to przebieg kliniczny i rokowanie jest znacznie gorsze: wyższe jest ryzyko zgonu, dłuższy czas hospitalizacji w porównaniu do chorych z udarem mózgu bez migotania przedsionków.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Około 40-50 proc. pacjentów z udarem niedokrwiennym w przebiegu migotania przedsionków umiera w ciągu pierwszego roku po udarze. Przy udarze niedokrwiennym o innej etiologii ten odsetek jest mniejszy.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy wszyscy chorzy z migotaniem przedsionków powinni być leczeni przeciwkrzepliwie, by zapobiec udarowi?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Nie. Konsekwencją migotania przedsionków może być udar niedokrwienny mózgu. Leczenie zapobiegające udarowi mózgu jest udokumentowanym sposobem zmniejszenia śmiertelności u tej grupy pacjentów. U osób młodych, zdrowych z migotaniem przedsionków, bez chorób współistniejących, ryzyko udaru jest niewielkie. Inni pacjenci mają liczne czynniki ryzyka i ryzyko udaru w ciągu roku sięgające nawet 15 proc.

Jeśli pacjent z migotaniem ma dwa albo więcej czynników ryzyka udaru, to powinien być leczony przeciwkrzepliwie. Można szacować, że około 80 proc. pacjentów z migotaniem przedsionków powinno być leczonych przeciwkrzepliwie, 10-12 proc. chorych z jednym czynnikiem ryzyka może być leczonych, a zaledwie kilka procent bez czynników ryzyka ? nie musi być leczonych, a wręcz nie powinno. Zadaniem nas, lekarzy, jest to, by w momencie rozpoznania migotania przedsionków ocenić pacjenta pod względem zagrożenia udarem mózgu i w zależności od tego wdrożyć odpowiednie postępowanie prewencyjne.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jak wygląda leczenie przeciwkrzepliwe i jakie leki są obecnie dostępne w Polsce?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Leczeniem przeciwkrzepliwym chcemy zapobiegać powstawaniu skrzeplin w jamach przedsionków, głównie w uszku lewego przedsionka. Mamy do dyspozycji leki przeciwpłytkowe: aspiryna, klopidogrel, które hamują aktywność płytek, oraz leki, które działają na tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia np. warfaryna, acenokumarol lub tzw. nowe doustne antykoagulanty. Sama aspiryna redukuje ryzyko udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków o około 20 proc. Leki przeciwkrzepliwe najbardziej tradycyjne, z grupy antagonistów witaminy K, które hamują syntezę czynników krzepnięcia w wątrobie, zmniejszają ryzyko udaru o 60-65 proc.

Od kilku lat mamy do dyspozycji także nowe leki przeciwkrzepliwe, które działają na osoczowe czynniki krzepnięcia, hamując aktywność II albo X czynnika krzepnięcia. Są one co najmniej tak skuteczne w prewencji powikłań zatorowych jak antagoniści witaminy K, a w wielu aspektach ich skuteczność jest wyższa. Są one pozbawione wielu uciążliwości tradycyjnych antagonistów witaminy K, które wchodzą w liczne interakcje z innymi lekami, a także z pożywieniem. Pacjent musi mieć regularnie kontrolowane parametry krzepnięcia krwi, by dostosować dawkę leku, ponieważ przy wysokiej dawce istnieje duże ryzyko krwawień, a przy zbyt małej może dojść do powikłań zatorowych.

Szacuje się, że w Polsce skuteczność leczenia przeciwkrzepliwego antagonistami witaminy K wynosi około 50 proc. Czyli 50 proc. czasu terapii pacjent jest leczony dobrze, a w pozostałym okresie ? albo za słabo, albo zbyt mocno. Nowe leki ? w kolejności wprowadzania w Polsce są to: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban ? mają przede wszystkim dużo większy profil bezpieczeństwa, zmniejszają liczbę powikłań leczenia przeciwkrwotocznego, z których najpoważniejszym są krwawienia śródczaszkowe. Te leki są znacznie bezpieczniejsze od antagonistów witaminy K. Zmniejszają ryzyko tych najgroźniejszych powikłań krwotocznych, jakimi są krwawienia środczaszkowe, również ocenanianych łącznie udarów i zatorów obwodowych. A jeśli chodzi o dabigatran, to zmniejsza on także ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu.
Tak wiec są dane, które mówią, że nowe leki są bezpieczniejsze i korzystniejsze od antagonistów witaminy K. Aczkolwiek, jeśli pacjent jest dobrze leczony tradycyjnymi lekami, przestrzega diety, nie przyjmuje innych leków wchodzących w interakcje, często chodzi do lekarza i sprawdza parametry krzepnięcia, to taka terapia też może być skuteczna i bezpieczna.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jak często pacjent stosujący tradycyjne leki przeciwkrzepliwe musi kontrolować parametry krzepnięcia?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Na początku na pewno musi co kilka dni kontrolować parametry krzepnięcia. Powinien kontrolować wskaźnik przynajmniej raz w miesiącu oraz w sytuacjach, które mogą wpływać na skuteczność terapii, czyli np. przy przyjmowaniu różnych leków, np. antybiotyków.

W Holandii są poradnie leczenia przeciwkrzepliwego, gdzie pacjenci często kontrolują leczenie. W Polsce takiej sieci nie ma. Jednak nawet w krajach, które mają bardzo dobrze rozwiniętą sieć leczenia przeciwkrzepliwego tradycyjnymi lekami, są stosowane nowe leki, które nie wymagają tak częstych kontroli parametrów krzepnięcia. Nowe leki są nie tylko ułatwieniem dla pacjenta, ale przede wszystkim zmniejszają o około 50 proc. ryzyko powikłań w postaci krwawień śródczaszkowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy są jakieś dane, które mówią, jak wielu pacjentów przestrzega zaleceń terapeutycznych w przypadku stosowania tradycyjnych leków przeciwkrzepliwych?

Prof. Janina Stępińska:
Niestety, te dane nie poprawiają się. Ciągle mówi się, że mniej niż połowa chorych utrzymuje zalecany wskaźnik terapeutyczny INR. To bardzo niewiele. W przypadku leczenia przeciwzakrzepowego współpraca lekarza z pacjentem jest wyjątkowo ważna. Są już pierwsze badania porównujące współpracę lekarza z pacjentem przy leczeniu starymi i nowymi antykoagulantami. Przy tradycyjnych lekach problemem jest to, że dobór dawki dla konkretnego pacjenta jest trudny, a pacjenci nie kontrolują regularnie wskaźnika INR. Dlatego tylko połowa pomiarów mieści się w zalecanych granicach. A to pociąga za sobą zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych albo krwotocznych. W wytycznych ESC jest punkt mówiący o tym, że lekarz powinien rozmawiać z pacjentem na temat doboru leczenia. Nowe leki stwarzają możliwość, by pacjent mógł stosunkowo łatwo przestrzegać zaleceń lekarskich. Leczenie nowymi doustnymi antykoagulantami opiera się w jeszcze większym stopniu na zaufaniu do pacjenta; nie ma parametru krzepliwości krwi, który jest kontrolowany dla oceny skuteczności leczenia.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jaka jest dostępność pacjentów w Polsce do tych nowych leków? Jakie są międzynarodowe i polskie wytyczne, co do stosowania leków przeciwkrzepliwych?

Prof. Janina Stępińska:
Nowe leki nie są w Polsce refundowane, a wydaje mi się, że jeśli mówimy o innowacjach w kardiologii, to jest to grupa leków, która aż się prosi o refundację. Obecnie leczy się nimi tylko kilka procent pacjentów. Jest to niewątpliwie spowodowane kwestiami finansowymi.

Wytyczne Europejskiego, a co za tym idzie, również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferują nowe doustne antykoagulanty w profilaktyce udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nowe doustne antykoagulanty są preferowane ze względu na bezpieczeństwo, a elementem decydującym o doborze terapii u chorych z migotaniem przedsionków powinno być właśnie bezpieczeństwo pacjentów. Leki te redukują ryzyko udaru krwotocznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego. W wytycznych mówi się o obydwu grupach leków oraz o konieczności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem na temat zasad leczenia przeciwzakrzepowego zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy poza Polską nowe leki przeciwkrzepliwe nie są refundowane w jakimkolwiek innym kraju UE, czy jesteśmy pod tym względem niechlubnym wyjątkiem?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Odniosłem się do siedmiu krajów wskazanych przez AOTM jako referencyjnych, czyli do Litwy, Łotwy, Estonii, Słowacji, Węgier, Chorwacji, Grecji i Portugalii, które są zbliżone do nas pod względem ekonomicznym. Z tego, co wiem, we wszystkich tych krajach dabigatran, który jest najdłużej na rynku, jest refundowany u chorych z migotaniem przedsionków w profilaktyce udarów mózgu.

Z kolei rywaroksaban w tym wskazaniu jest refundowany w Estonii, Słowacji, Chorwacji oraz Grecji, natomiast apiksaban ? w Estonii, Słowacji, Grecji i Portugalii. Co ważne, są one w wielu (z nielicznymi wyjątkami) z tych krajów w pełni refundowane, na co u nas nie będą miały szansy ? ze względu na zapisy w ustawie refundacyjnej mogą one być refundowane w 70 proc., tym samym chorzy będą dopłacać prawie 1/3 ceny leku.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych AOTM kieruje się trzema głównymi zasadami: skuteczności, bezpieczeństwa oraz efektywności kosztowej. Jak dotychczas Agencja podjęła decyzję odnośnie apiksabanu. Nasza rekomendacja dotyczyła zawężonej populacji stosowania nowych leków do tych osób, które odniosą największą korzyść z leczenia. Przede wszystkim nowe leki antykoagulacyjne powinny być stosowane u osób starszych, po 65.-75. roku życia, oraz mających czynniki ryzyka udaru: nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca, przebyty udar. Jeśli chodzi o skuteczność, to nowe leki nie są gorsze niż antagoniści witaminy K, co oznacza, że nie ma dowodów na to, że są lepsze.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Chciałbym jedną kwestię uzupełnić, otóż badania nad nowymi lekami były organizowane tak, żeby wykazać, że są one co najmniej równie skuteczne. Inaczej planuje się tego typu badania niż takie, które mają wykazać przewagę jakiegoś leku. Natomiast są dane, że nowe leki: rywaroksaban, apiksaban i dabigatran zmniejszają ryzyko udaru mózgu i zatoru obwodowego, a w przypadku ostatniego, że zmniejsza także ryzyko udaru niedokrwiennego. Pomimo że badania nie były nastawione na to, by wykazać przewagę nowych leków, zostało to wykazane. Metaannalizy wykazały, że wszystkie te leki, w porównaniu do warfaryny, zmniejszają śmiertelność.

Prof. Janina Stępińska:
Badania były nastawione tylko na równorzędność, jednak okazało się, że w pewnych elementach każdy z tych leków jest lepszy od tradycyjnych leków. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego traktują równorzędnie wszystkie zarejestrowane dotychczas, nowe doustne antykoakulanty.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Wyliczaliśmy wpływ na budżet nowych leków, oczywiście on jest wielokrotnie wyższy od antagonistów witaminy K, choć nie są to koszty kolosalne. Koszty leczenia powikłań po antagonistach witaminy K też nie są też bardzo wysokie. Bezpieczeństwo nowych leków jest bezsporne, dlatego nasza rekomendacja do apiksabanu była pozytywna, tylko z zawężeniem populacji pacjentów. Reszta w rękach decydentów. Ja osobiście uważam, że wszystkie te trzy nowe doustne antykoagulanty ? jeżeli już ? to powinny być refundowane w jednej grupie limitowej, wtedy ich cena może się obniżyć.

Poseł Lidia Gądek:
Patrzę na tę sprawę jako lekarz rodzinny, mający pod swoją opieką grupę pacjentów z migotaniem przedsionków. Myślę, że droga jest otwarta, żeby te nowe leki weszły w tryb refundacyjny. Jest to związane z innowacyjnością w medycynie. Jeśli lek ma udowodnione działanie, to trudno się przed nim bronić.
Ważna jest natomiast kwestia, dla jakiej grupy pacjentów będą one dedykowane. Pacjenci z migotaniem przedsionków muszą być pod kompleksową opieką, bo zwykle są to ludzie starsi, często nie przyjmują leków regularnie, korzystają z wielkiej ilości suplementów diety, o czym często nie wiemy. Opieka nad pacjentem z migotaniem przedsionków to nie jest tylko refundacja leków, która mam nadzieję, wcześniej czy później nastąpi. Najważniejsza jest kompleksowa opieka.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Nowe leki są co najmniej równie dobre, a w przypadku dabigatranu wykazano wyższą skuteczność jeśli chodzi o zapobieganie udarom niedokrwiennym. Czy można wyliczyć, o ile byłoby mniej udarów, gdyby ten lek był stosowany?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Trudno to wyliczyć: udary niedokrwienne to około 80 proc. wszystkich udarów. NFZ podaje, że rocznie jest około 95 tys. hospitalizacji z powodu udarów, większość to udary niedokrwienne, czyli jest ich około 70-80 tys. Migotanie przedsionków jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka, to znaczny żaden inny tak bardzo nie zwiększa ryzyka udaru niedokrwiennego jak migotanie przedsionków. Oczywiście migotanie nie jest tak rozpowszechnione jak nadciśnienie tętnicze, z tej przyczyny szacuje się, że około 7 do 8 proc. z liczby wszystkich udarów wynika z samego migotania przedsionków.
Ważną cechą nowych leków przeciwkrzepliwych jest też to, że leki te zmniejszają ryzyko ważnego powikłania, jakim jest udar krwotoczny, który jest dużo gorszy w skutkach niż udar niedokrwienny: średnio powoduje dwa razy większą śmiertelność i niesprawność.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Nie budzi wątpliwości fakt, że bezpieczeństwo nowej generacji leków jest większe niż przy stosowaniu antagonistów witaminy K.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Prof. Tadeusz Pasierski, przewodniczący Rady Przejrzystości AOTM, w jednym z wywiadów powiedział, że odmowa refundacji dabigaranu była błędem: ?Myślę, ze przez te lata iluś polskich chorych można było uchronić przed udarem. Opóźniliśmy wprowadzenie leku o trzy lata, przez co część pacjentów poważnie zachorowała lub umarła?.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Obecnie ponownie oceniamy dabigatran i niedługo stanie na Radzie Przejrzystości. Gdy ten lek kilka lat temu wchodził na rynek, FDA stwierdziło ponad 160 zgonów z powodu krwawień. Jeśli pojawia się taki komunikat, to trzeba go zweryfikować. Ta sprawa się wyjaśniła. Przy prawidłowym dawkowaniu i braku niewydolności nerek obawy, co do stosowania dabigatranu nie znalazły potwierdzenia. Proszę nie mieć pretensji, że AOTM, mając takie dane, wydała wówczas negatywną rekomendację. Dziś do niej wracamy, ponieważ te doniesienia okazały się nie do końca prawdziwe.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Moim zdaniem powinniśmy mówić o grupie leków, tak jak w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. A wracając do doustnych antykoagulantów antagonistów witaminy K: trzeba zdać sobie sprawę, że z powodu pewnych ograniczeń ? braku możliwości monitorowania INR, mniejszej mobilności osób starszych, interakcji lekowych ? prawie 50 proc. pacjentów rezygnuje ze stosowania tych leków.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Właśnie z tego względu w naszych rekomendacjach osoby starsze zakwalifikowaliśmy do tej grupy, która przede wszystkim powinna przyjmować antykoagulanty.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy dałoby się jednak oszacować, jakich kosztów moglibyśmy uniknąć, gdyby ograniczyć liczbę udarów dzięki stosowaniu nowych leków?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Trudno to ocenić, jak wielu udarów moglibyśmy uniknąć ? z uwagi na liczne założenia, trudne do przewidzenia stosowanie się chorych do zaleceń lekarskich i skuteczność terapii w warunkach codziennej praktyki klinicznej. Jednak dość ostrożne szacunki wskazują, że mogłoby to być co najmniej kilkaset udarów rocznie mniej, gdybyśmy zaczęli stosować nowe leki przeciwkrzepliwe.

Prezes Wojciech Matusewicz:
W udarach koszty bezpośrednie są bardzo wysokie i wyższe niż koszty pośrednie. ZUS wyliczył, że wydatki z tytułu L4 z powodu udarów wyniosły prawie 50 mln zł, świadczenia rehabilitacyjne ? około 15 mln, renty socjalne ? około 5 mln, a rehabilitacja lecznicza ? około 0,5 mln zł.

Poseł Lidia Gądek:
Warto powiedzieć też o tym, co u nas kuleje, czyli o rehabilitacji po udarze. To jest dziedzina, która w Polsce wygląda najgorzej. Dostępność do usług rehabilitacyjnych jest bardzo słaba w stosunku do innych dziedzin medycyny. Na podstawie danych z innych krajów, w których te nowe leki zostały włączone do terapii, można by wyliczyć, jak zmniejszyła się liczba udarów i w związku z tym, jak zmniejszyła się liczba osób potrzebujących rehabilitacji, która jest trudna, bardzo słabo efektywna i bardzo droga. Takie dane warto by było przedstawić Ministerstwu Zdrowia.

Red. Paweł Kruś:
Rozmawiamy dziś o profilaktyce. Jaką ona ma wartość, jaki jest w tej chwili postęp w leczeniu udarów?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Jeśli chodzi o leczenie udarów, to widać postęp, choć na pewno mógłby on być większy. Śmiertelność wewnątrzszpitalna zmniejsza się, jednak przełomu w leczeniu ostrej fazy udaru nie ma (nawet skuteczne leczenie trombolityczne nie jest możliwe do zastosowania u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym). Dlatego profilaktyka udaru ma ogromne znaczenie. Liczba udarów rośnie ze względu na to, że nasze społeczeństwo starzeje się, dlatego profilaktyka udarów jest bardzo ważna.

Red. Paweł Kruś:
A jaki jest koszt leczenia udaru w pierwszym roku od jego wystąpienia?

Prof. Grzegorz Opolski:
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne szacuje, że koszty leczenia udarów w USA to rocznie około 60,5 mld USD. Dane niemieckie mówią, że koszt leczenia chorego w pierwszym roku po udarze wynosi 18,5 tys. euro, a dane brytyjskie, że zmniejszenie hospitalizacji z powodu udarów mózgu w wyniku migotania przedsionków o 15 proc. pozwoliłoby zaoszczędzić około 30 mln funtów rocznie.
W profilaktyce udarów, najważniejsze jest właściwe leczenie choroby, z którą związana jest arytmia, oraz leczenie przeciwkrzepliwe zapobiegające udarowi mózgu. Ważne jest leczenie samej arytmii za pomocą leków antyarytmicznych oraz ablacji. Ostatnio rola ablacji rośnie i coraz więcej pacjentów, u których są wskazania, korzysta z tej formy leczenia zabiegowego.

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Jeśli popatrzmy na raport przygotowany przez Uczelnię Łazarskiego dotyczącą samych udarów mózgu, to średni koszt samych hospitalizacji w 2011 i 2012 wyniósł około 550 mln zł: na pacjenta jest to około 6 tys. złotych. Biorąc pod uwagę koszty bezpośrednie i pośrednie byłoby to w pierwszym roku po udarze około 20 tys. zł. Jednak są to tylko dość przybliżone szacunki.

Poseł Lidia Gądek:
Rolą nas wszystkich jest to, by jak najwięcej mówić o profilaktyce zdrowotnej, nie tylko u osób z migotaniem przedsionków. Ważne jest promowanie zdrowego stylu życia. To na pewno praca na pokolenia, ale warto o to zadbać.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Dzięki zdrowemu stylowi życia, o którym mówi pani poseł, może być mniej osób z migotaniem przedsionków, a wtedy będzie też mniej udarów. Miejmy również nadzieję, że ci pacjenci, będą już wkrótce w Polsce leczeni nowocześnie ? zgodnie z zaleceniami zarówno Europejskiego, jak Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Koszty leczenia udarów

W Polsce w 2012 roku było 98 411 hospitalizacji z powodu udarów mózgu: koszty leczenia szpitalnego wyniosły 673 509 403 zł. Za wczesną rehabilitację neurologiczną w warunkach stacjonarnych, która jest kompleksowa i obejmuje świadczenia udzielane przez lekarzy specjalistów rehabilitacji medycznej, neurologii lub chorób wewnętrznych, lub pediatrii, fizjoterapeutów, psychologów, terapeutów zajęciowych, logopedów, NFZ płaci maksymalnie 270 punktów za ?osobodzień? (1 pkt = 1,06 zł). Czas pobytu pacjenta na oddziale wynosi do 16 tygodni, może ulec wydłużeniu na wniosek lekarza prowadzącego i za zgodą dyrektora OW NFZ. (dane NFZ)

W debacie społecznej, zorganizowanej przez ?Świata Lekarza?, udział wzięli:

Prof. Janina Stępińska, past prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prof. Grzegorz Opolski, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

Prof. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Dr hab. n. med. Maciej Niewada, Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej WUM

Dr n. med. Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych

Poseł Lidia Gądek, sejmowa Komisja Zdrowia

oraz ze strony redakcji magazynu ?Świat Lekarza?:

Dr n. med. Waldemar Wierzba

Red. Paweł Kruś

Red. Katarzyna Pinkosz

Artykuł Udar mózgu – zapobieganie. Debata pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Migotanie przedsionków serca – czym się charakteryzuje oraz jak obecnie się je leczy – wyjaśnia Prof. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Migotanie przedsionków serca – czym się to charakteryzuje?

Migotanie przedsionków serca to najczęściej występująca u nas arytmia. Dotyczy głównie osób w zaawansowanym wieku. Niektórzy twierdzą, że po 80. roku życia migotanie przedsionków występuje u 10 proc. populacji. Mówimy, oczywiście, o niezastawkowym migotaniu przedsionków. Zastawkowe migotanie przedsionków jest wynikiem konkretnej choroby zastawek serca, np. zwężenia zastawki mitralnej czy u osób z protezą mechaniczną. U tych chorych ryzyko zagrożenia udarem jest jeszcze wyższe, ale to oddzielna grupa pacjentów.

Migotanie przedsionków serca polega na tym, że jest całkowicie niemiarowa czynność serca, pacjenci odczuwają to jako kołatanie serca.

Czy pacjent może nie wiedzieć, że ma migotanie przedsionków?

Tak. Odczucie niemiarowego kołatania serca u jednego pacjenta może być bardzo wyraźne ? czasami chory może co do minuty powiedzieć, kiedy nastąpił napad migotania przedsionków. Są też tacy pacjenci, którzy absolutnie nie odczuwają niemiarowej czynności serca. Jedną z konsekwencji migotania przedsionków jest obniżenie pojemności minutowej serca, co u jednych chorych jest bardziej wyraźne, u innych zaś mniej. Powoduje to różnie nasilone konsekwencje hemodynamiczne. W związku z tym coraz częściej posługujemy się 4-punktową skalą EHRA, która określa stopień zaburzeń funkcjonalnych związanych z migotaniem przedsionków.

W grupie I są pacjenci, którzy w zasadnie nie odczuwają migotania przedsionków, a tym samym żadnego ograniczenia wydolności fizycznej. Do grupy II kwalifikujemy chorych z łagodnymi objawami, które nie wpływają na codzienną aktywność. III grupa to pacjenci już z poważnymi objawami, które utrudniają normalne funkcjonowanie. Mamy też chorych, którzy w trakcie migotania przedsionków nie mogą przejść kilku czy kilkunastu kroków ? to grupa IV. Jedną z konsekwencji migotania przedsionków są zaburzenia hemodynamiczne różnie wyrażone w różnych grupach pacjentów.

Jaki jest główny cel terapeutyczny leczenia?

Przywrócenie rytmu zatokowego. Chęć przywrócenia rytmu zatokowego jest tym większa, im większe są objawy hemodynamiczne. Jeżeli chory bez problemu wchodzi na czwarte piętro, to nie ma co go specjalnie dręczyć badaniami, lekami itp. U pacjentów, którzy mają burzliwe objawy migotania przedsionków, musimy walczyć o prawidłowy rytm serca. Oczywiście wtedy, gdy jest to możliwe.

Jakie są najpoważniejsze konsekwencje migotania przedsionków?

W zakamarkach gorzej kurczących się przedsionków, najczęściej w uszku lewego przedsionka, mogą tworzyć się skrzepliny. Urywając się, mogą spowodować udar mózgu czy zator tętnicy podkolanowej. Nie każdy pacjent z migotaniem przedsionków jest tak samo narażony na powikłania zatorowe.

Od czego to zależy?

Od czynników ryzyka tych powikłań. Jeżeli chory jest młody, nie ma wady serca, nie ma chorób współistniejących, czyli nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, słowem u młodego i zdrowego człowieka z migotaniem przedsionków jest niskie ryzyko powikłań zatorowych. Natomiast kobieta po 65., a szczególnie 75. roku życia, z niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, czy po przebytym udarze jest w grupie chorych z dużym ryzykiem powikłań zatorowych. Grupa najwyższego ryzyka wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku migotania przedsionków bez odpowiedniej profilaktyki sięga 15-16 proc. U osób z grupy niskiego ryzyka wynosi ono poniżej 1 proc. Rozpiętość jest więc bardzo duża. Należy jednak podkreślić, że nie każdy pacjent z migotaniem przedsionków jest z góry obarczony ryzykiem powikłań zatorowych.

Drugim istotnym czynnikiem ryzyka udaru jest wiek. Im pacjent jest starszy, tym zagrożenie większe.

Czy udar u chorych z migotaniem przedsionków przebiega ciężej i jest obciążony większym ryzykiem zgonu?

Tak. Niestety, udary w przebiegu migotania przedsionków często są pierwszym objawem migotania przedsionków. To dotyczy pacjentów, którzy nie wiedzą, że je mają, bo nie odczuwają żadnych związanych z tym dolegliwości ani dyskomfortu. Przyjmuje się, że w grupie pacjentów z udarem niedokrwiennym w przebiegu migotania przedsionków roczna śmiertelność wynosi około 50 proc.

Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków są rozleglejsze i obarczone gorszym rokowaniem niż inne udary, spowodowane np. miażdżycą.

Można jednak wcześniej chorego ocenić pod względem stopnia ryzyka powikłań zatorowych?

To powinien być standard postępowania terapeutycznego. Warto podkreślić, że każdy pacjent w momencie rozpoznania migotania przedsionków powinien mieć indywidualnie określone zagrożenie powikłaniami zatorowymi. Chodzi o to, żeby nie było sytuacji, że pacjent ma migotanie przedsionków, a lekarz mu mówi, aby się zgłosił do specjalisty za ileś dni czy miesięcy, a w tym czasie chory nie jest zabezpieczony przed udarem mózgu. Oszacowanie ryzyka wystąpienia udaru mózgu jest rzeczą podstawową. Na szczęście coraz częściej lekarze biorą to pod uwagę i określają ryzyko wystąpienia udaru u danego chorego z migotaniem przedsionków. Oczywiście, jest kilkuprocentowa grupa pacjentów, która tego nie wymaga. Jednak jest pewna grupa pacjentów z jednym czynnikiem ryzyka: osoba 55-letnia z nadciśnieniem tętniczym. Taki chory może być leczony przeciwkrzepliwie, ale nie musi. To zależy od sytuacji. Jednak raz jeszcze należy przypomnieć, że większość chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków wymaga leczenia przeciwkrzepliwego.

I jeszcze jedna istotna sprawa. Jeżeli chory ma migotanie przedsionków, najczęściej występuje u niego ryzyko nawrotu objawów i tym samym jest w grupie osób zagrożonych udarem. Pacjent może nie odczuwać migotania przedsionków, może ono u niego nastąpić, np. w nocy podczas snu i może się okazać, że rano obudzi się z niedowładem kończyny lub zaburzeniami mowy. Tak więc nawet wtedy, gdy przywróciliśmy prawidłowy rytm serca, to postępowanie lecznicze mające zabezpieczyć chorego przed udarem powinno być kontynuowane. Chyba, że są ku temu przeciwwskazania.

Jakie są techniki rozpoznawania migotania przedsionków?

Podstawowym badaniem jest wykonanie EKG. Jeżeli pacjent ma napad migotania przedsionków podczas badania, EKG to z całą pewnością wykaże. Sprawa się komplikuje, gdy pacjent cierpi na okresowe napadowe migotanie i w momencie wykonywania badania akurat nie ma napadu. Pacjent skarży się na kołatanie serca, a EKG nie wykazuje tego rodzaju zaburzeń. To (uwaga!) nie wyklucza, że pacjent faktycznie cierpi na migotanie przedsionków. Nawet badanie holterowskie może tego nie wyłapać, bo akurat w tym czasie u pacjenta napad migotania przedsionków nie wystąpił. Wszystko ma swoje granice. U chorych, którzy już mieli udar w wyniku migotania przedsionków, należy powtarzać EKG oraz badanie holterowskie.

Migotanie przedsionków ma też swoją klasyfikację?

W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że mamy napadowe migotanie przedsionków, przetrwałe migotanie przedsionków i grupę chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków. Oczywiście, jeżeli pacjenta widzimy po raz pierwszy, to nie możemy od razu stwierdzić, że jest to utrwalone migotanie przedsionków.

Badania oceniające sposób leczenia są prowadzone w Europie, w Polsce, na świecie. Co z nich wynika, jeśli chodzi o chorych z migotaniem przedsionków?

Część pacjentów, którzy nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego, je otrzymuje, a ci, którzy powinni mieć takie leczenie, nie mają go. Powinna być zasada: migotanie przedsionków to zawsze ocena wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego.

Jakie są zasadnicze najnowsze wytyczne ESC w postępowaniu terapeutycznym w migotaniu przedsionków?

Przede wszystkim indywidualizacja leczenia. Zarówno przy podejmowaniu decyzji o przywracaniu rytmu zatokowego i sposobach przywracania rytmu zatokowego, bo są one różne: od farmakologicznych poprzez kardiowersję elektryczną, skończywszy na zabiegach ablacyjnych, czyli najczęściej izolacji żył płucnych uchodzących do lewego przedsionka. Im bardziej burzliwe są zaburzenia hemodynamiczne, tym agresywniejsze musi być postępowanie lecznicze zmierzające do przywrócenia rytmu zatokowego. Jeżeli mamy pacjenta, który praktycznie nie może chodzić, bo występuje u niego aż tak duże ograniczenie wydolności z powodu migotania przedsionków, to jest to argument za tym, żeby walczyć o przywrócenie prawidłowego rytmu serca włącznie z wdrożeniem procedur inwazyjnych, jak ablacja.

Jakie są nowe leki stosowane w terapii migotania przedsionków i prewencji udarów?

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego zmniejsza ryzyko udaru w przebiegu migotania przedsionków tylko o 20 proc. Stosowanie leków tradycyjnych antagonistów witaminy K, czyli acenokumarolu czy warfaryny zmniejsza je o około 60 proc. Kwas acetylosalicylowy nie jest więc lekiem z wyboru w zapobieganiu udarom mózgu. Stosuje się go wtedy, gdy pacjent nie może lub nie chce stosować innych leków.

Warfaryna i acenokumarol to są leki, które tym skuteczniej i bezpieczniej działają, im bardziej precyzyjnie jest prowadzone leczenie. Jest taki miernik przyjęty na świecie, jak odsetek czasu w zakresie terapeutycznym, czyli INR, który powinien być między 2 a 3. We wszystkich opracowaniach ocenia się, że średni czas pobytu pacjenta w tym magicznym zakresie 2 a 3 nie powinien być poniżej 60 proc. Im wyższy jest wskaźnik INR, tym większe jest ryzyko krwawień. Im jest niższy, tym większe ryzyko udaru. W Polsce w praktyce klinicznej ten czas jest dużo, dużo niższy niż 60 proc.

Z czego to wynika?

Częściowo z edukacji pacjentów, edukacji lekarzy, z dostępności do oznaczeń INR, ale także z interakcji z pokarmami zawierającymi witaminę K, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, antybiotykami. To sprawia, że leczenie przeciwkrzepliwe jest trudne. Jest grupa pacjentów, która bardzo skrupulatnie przestrzega diety, nie pije alkoholu, każdy przyjmowany lek konsultuje z lekarzem. Generalnie jednak często polski pacjent jest niesforny i niefrasobliwy, więc leczenie jest bardzo trudne, a w konsekwencji owocuje to właśnie udarami i krwawieniami w czasie leczenia.

Wracając do nowych leków. Pojawiło się ich sporo. Dabigatran, rywaroksaban i apiksaban zostały przebadane w wielu badaniach klinicznych i można powiedzieć, że są one co najmniej tak skuteczne jak warfaryna. W przypadku dabigatranu wykazano, że zmniejsza on w większym stopniu ryzyko udaru niż warfaryna. Krwawienia śródczaszkowe przy stosowaniu wszystkich nowych leków przeciwkrzepliwych występują rzadziej, niż gdy chory zażywa warfarynę. Można więc powiedzieć, że te leki są co najmniej równie skuteczne, a nawet bezpieczniejsze niż leki tradycyjne.

Powinny być więc szeroko stosowane.

Są coraz częściej przepisywane chorym. Jeżeli popatrzymy na dane z życia realnego?

Jak to jest badane?

W krajach skandynawskich wszystko jest zapisane w systemie informatycznym: jaki lek został przepisany, z jakich wskazań, kiedy pacjent go wykupił i czy kupił następne opakowanie. Na podstawie wyników tych badań stwierdzono zdecydowanie mniejszą śmiertelność pacjentów przyjmujących nowe leki w stosunku do tych, którzy przyjmują warfarynę. Z nowych leków najlepiej przebadanym lekiem jest dabigatran, co też wynika z faktu, że był najwcześniej wprowadzony do stosowania klinicznego.

Argumentem za stosowaniem tych leków są też analizy, w których porównywano bezpieczeństwo i częstość krwawień przy stosowaniu warfaryny w świecie rzeczywistym. Groźne krwawienia występują częściej przy stosowaniu warfaryny niż np. przy stosowaniu np. dabigatranu.

Ryzyko krwawień niesie też kwas acetylosalicylowy?

Oczywiście. Przed wieloma laty przeprowadzono analizę ryzyka krwawień w czasie przyjmowania warfaryny i aspiryny. To były badania szwedzkie. Okazało się, że ryzyko krwawień w jednym i drugim przypadku jest zbliżone.

Czy możliwa jest samodzielna kontrola leczenia przeciwzakrzepowego?

Czy chodzi o samokontrolę leczenia przeciwzakrzepowego przy stosowaniu warfaryny i acenokumarolu? Tak, jest możliwość samodzielnej kontroli, ale? Trzeba kupić aparat, który kosztuje około 1000-2000 złotych, kosztują oznaczenia ? każde powyżej 10 złotych. Mam kilku pacjentów, którzy z powodzeniem sami kontrolują swoje leczenie. Jest też inne rozwiązanie: pielęgniarka, która przychodzi do pacjenta do domu, pobiera krew i przekazuje wyniki lekarzowi, który ordynuje leki. Niestety rzadko jest to stosowane w praktyce.

Jeżeli pacjent przyjmuje nowe leki, jak choćby wspomniany dabitagran czy rywaroksaban, to nie wymaga on kontroli parametrów krzepnięcia. Zawsze jednak będzie grupa pacjentów, u których nie można stosować nowych leków przeciwkrzepliwych. To np. chorzy z zaawansowaną chorobą nerek.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Migotanie przedsionków serca jest niebezpieczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.