Warszawa na trzy dni stała się stolicą europejskiej alergologii. Pierwszy międzynarodowy Kongres CSEA3 (Central and Southern European Allergy and Asthma Alliance) zgromadził czołowych ekspertów, klinicystów i naukowców z licznych krajów Europy – w tym Środkowej i Południowej – oraz USA. Debatowano nad przyszłością leczenia alergii i astmy, ze szczególnym naciskiem na najnowsze osiągnięcia terapeutyczne oraz przekładanie wyników badań naukowych na skuteczniejszą opiekę nad pacjentami

– Tworząc nową, międzynarodową organizację, Central and Southern European Allergy and Asthma Alliance, chcieliśmy wypełnić lukę w tym regionie Europy, w którym brakuje wspólnego, silnego głosu mającego wpływ na zmiany o charakterze globalnym – mówi prof. Marek Jutel, kierownik Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, dyrektor Medycznego Instytutu Badawczego ALL-MED we Wrocławiu, dyrektor CSEA3 i były prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej.

Według prof. Jutela, działając wspólnie w ramach większych organizacji, istnieje znacznie większa szansa, aby głos ekspertów był realnie słyszalny na forum europejskim. Zrzeszenie się pozwala skuteczniej wpływać na decyzje niż indywidualne próby przebicia się przez stanowiska takich krajów jak Wielka Brytania, Hiszpania, Francja czy Niemcy.

Choć głos Polski pozostaje relatywnie dobrze zauważalny, to organizacje z krajów takich jak Litwa, Estonia, Węgry, Bułgaria, Słowacja, Serbia, Chorwacja, Macedonia Północna są często zbyt małe, by ich stanowiska były w pełni uwzględniane. W rezultacie ich głos pozostaje na marginesie szerszej debaty europejskiej.

Dlatego właśnie współpraca i konsolidacja w ramach większych struktur mają kluczowe znaczenie dla zwiększenia wpływu mniejszych krajów na politykę europejską.

Jak leczyć ciężkie przypadki?

Podczas sesji naukowych specjaliści z różnych krajów regionu dzielili się swoimi doświadczeniami z leczenia pacjentów cierpiących na choroby alergiczne i astmę. Tematem, który często pojawiał się w prezentacjach, była rola nowoczesnych leków biologicznych. Działają one precyzyjnie na poziomie układu odpornościowego, blokując konkretne mechanizmy zapalne (cytokiny lub przeciwciała), co zapobiega napadom, np. w ciężkiej astmie, i redukuje objawy chorób.

– Ciężka astma jest obecnie jednym z obszarów, w których prowadzi się najwięcej badań i obserwuje się największy postęp terapeutyczny. Do tej pory osiągnęliśmy około 30 proc. remisji klinicznej w leczeniu ciężkiej astmy. Cały czas trwa jednak praca nad tym, aby ten odsetek zwiększyć – mówił podczas kongresu Luis Pérez de Llano z Oddziału Pneumologii Szpitala Uniwersyteckiego Lucus Augusti w Hiszpanii.

Jego zdaniem dokonał się już istotny postęp, ponieważ nastąpiło przejście od tradycyjnego podejścia opartego na kontroli choroby do bardziej ambitnego celu, jakim jest remisja kliniczna. Obejmuje ona brak zaostrzeń, brak konieczności stosowania doustnych kortykosteroidów oraz poprawę funkcji płuc.

– Kolejnym krokiem będzie osiągnięcie remisji biologicznej, czyli całkowitego wygaszenia stanu zapalnego w drogach oddechowych oraz eliminacji nadreaktywności oskrzeli. To stan, który w praktyce oznaczałby przywrócenie pacjenta do pełnego zdrowia – tłumaczył Pérez de Llano.

Dlaczego zatem, mimo dostępności nowoczesnych i bardzo skutecznych leków biologicznych, wciąż utrzymujemy się na poziomie około 30 proc. remisji klinicznej?

– Przede wszystkim należy pamiętać, że całkowita remisja nie zawsze będzie możliwa, ponieważ część pacjentów doświadcza np. zaostrzeń bakteryjnych, w których terapia biologiczna nie jest leczeniem pierwszego wyboru. Dodatkowo wielu chorych cierpi na choroby współistniejące, które istotnie wpływają na przebieg astmy – wyjaśniał lekarz.

Problemem pozostaje również trudność w przewidywaniu odpowiedzi pacjenta przed rozpoczęciem terapii biologicznej. – Nie dysponujemy obecnie testami, które pozwalałyby z dużą precyzją przewidzieć indywidualną odpowiedź na leczenie – dodał.

Specjaliści wskazują co prawda na tzw. predyktory słabszej odpowiedzi, takie jak otyłość, lęk, depresja, długi czas trwania choroby czy wcześniejsze stosowanie leków biologicznych. Wciąż jednak brakuje „idealnego” biomarkera, który pozwoliłby przewidzieć najlepszą możliwą odpowiedź u konkretnego pacjenta.

Według hiszpańskiego eksperta pierwszym kluczowym wyzwaniem pozostaje więc dalszy rozwój narzędzi pozwalających na precyzyjne przewidywanie odpowiedzi na leczenie biologiczne.

Nieżyt nosa i atopowe zapalenie skóry. Dwie strony medalu

Podobne problemy mają lekarze zajmujący się chorymi z przewlekłym alergicznym nieżytem nosa, zwłaszcza w jego cięższej postaci – z polipami.

– Nie mamy łatwo dostępnych biomarkerów, które mogłyby z góry przewidzieć, który pacjent będzie potrzebował tylko jednej operacji nosa, po której jego sytuacja znacząco się poprawi, a który będzie potrzebował leku biologicznego, ponieważ operacja nie da oczekiwanych efektów kontroli choroby – mówiła Whitney Stevens z Wydział Alergologii i Immunologii Uniwersytetu Northwestern w USA.

Lepiej sytuacja wygląda w przypadku leczenia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry (AZS). – Mamy dużo szczęścia, ponieważ dzięki postępowi w badaniach dziś łatwiej jest nam zrozumieć różne fenotypy tej choroby, a także śledzić ją za pomocą biomarkerów molekularnych – opowiadała Ester Del Duca z włoskiego Uniwersytetu Rzymskiego Tor Vergata.

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest jedną z najczęstszych chorób zapalnych skóry. Szacuje się, że dotyka około 10–20 proc. dzieci oraz 2–10 proc. dorosłych w krajach rozwiniętych, w tym w Europie i Stanach Zjednoczonych.

U większości pacjentów choroba ma łagodny przebieg, jednak około 20–30 proc. chorych doświadcza postaci umiarkowanej do ciężkiej, która często wymaga leczenia ogólnoustrojowego, w tym terapii systemowych lub biologicznych.

Jedną z przyczyn atopowego zapalenia skóry (AZS) jest zaburzenie produkcji kluczowego białka naskórkowego – filagryny. Prowadzi to do uszkodzenia bariery skórnej, zwiększonej utraty wody oraz łatwiejszej penetracji alergenów, co w konsekwencji wywołuje przewlekły stan zapalny.

– Leki biologiczne, takie jak dupilumab, w znacznym stopniu przywracają funkcję bariery skórnej. Dlatego uważamy, że atopowe zapalenie skóry jest chorobą potencjalnie odwracalną – mówiła włoska ekspertka.

Obecnie oczekuje ona na rejestrację leku jeszcze bardziej ukierunkowanego na świąd, który stanowi jeden z głównych i najbardziej uciążliwych objawów zgłaszanych przez pacjentów z AZS.

– Interleukina 31 (IL-31) jest dla nas „królową świądu”. Leki celujące w ten szlak mogą mieć ogromne znaczenie dla chorych, u których świąd dominuje w obrazie klinicznym. Kolejną silną bronią terapeutyczną są inhibitory JAK, które w praktyce znacząco zmieniły życie wielu pacjentów i pozwoliły osiągnąć wysoki poziom poprawy zmian skórnych – mówiła prof. Del Duca.

Jak leczyć anafilaksję?

Anafilaksja, szczególnie wywołana przez alergeny pokarmowe, stanowi istotny i narastający problem zdrowotny w krajach zachodnich, w tym również w Polsce, z obserwowanym wzrostem liczby przypadków, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych.

Szacuje się, że liczba zgonów z powodu anafilaksji wynosi około 100 przypadków rocznie w Polsce, co może odpowiadać ponad 130 tys. epizodów anafilaktycznych rocznie.

– Obiektywnym wskaźnikiem częstości występowania anafilaksji, a przynajmniej jej rozpoznawania, może być nawet sześciokrotny wzrost liczby zgłoszeń w okresie ośmiu lat (2008–2015) – mówiła prof. Anna Nowak-Węgrzyn z Wydziału Medycznego im. Grossmana Uniwersytetu Nowojorskiego oraz Hassenfeld Children’s Hospital.

Kluczowe znaczenie w leczeniu anafilaksji ma szybkie podanie adrenaliny. Natychmiastowa interwencja nie tylko łagodzi objawy, ale może również hamować dalszą progresję reakcji poprzez stabilizację błon komórek tucznych i bazofilów.

W ostatnich latach coraz większe zainteresowanie budzi adrenalina w formie donosowej, która została niedawno zatwierdzona jako alternatywa dla domięśniowych autowstrzykiwaczy. Wstępne wyniki badań przeprowadzonych przez zespoły japońskie i amerykańskie wskazują na jej skuteczność i bezpieczeństwo, przy porównywalnej potrzebie podania drugiej dawki jak w przypadku iniekcji domięśniowej. Forma donosowa może również zwiększyć akceptację terapii wśród pacjentów, redukując barierę związaną z iniekcjami.

Coraz większy nacisk kładzie się również na profilaktykę ciężkich reakcji alergicznych. Jednym z nowatorskich podejść jest stosowanie terapii biologicznych, których celem jest zapobieganie wystąpieniu anafilaksji, a nie wyłącznie leczenie jej objawów.

Przykładem jest omalizumab, zatwierdzony przez FDA w 2024 roku do stosowania u dzieci (od 1. roku życia) i dorosłych z wieloma alergiami pokarmowymi oraz podwyższonym poziomem IgE (>30 kU/l). Jest to humanizowane przeciwciało monoklonalne, które wiąże IgE, redukując jego wolną frakcję w krążeniu oraz zmniejszając ekspresję receptorów IgE na mastocytach i bazofilach.

Pomimo tych postępów nadal istnieje wiele niezaspokojonych potrzeb w leczeniu anafilaksji, w tym ograniczony dostęp do adrenaliny. Zarówno w Polsce, jak i w Stanach Zjednoczonych, wyzwaniem pozostają regulacje dotyczące jej dostępności w szkołach i przestrzeni publicznej. W wielu przypadkach przepisy wymagają przypisania leku do konkretnego pacjenta, co może prowadzić do sytuacji, w których adrenalina jest dostępna, ale formalnie nie może zostać użyta w nagłym wypadku.

Odczulanie podstawą leczenia

Europa niewątpliwie mierzy się obecnie z rosnącą skalą chorób alergicznych. Jak duża jest to skala?

– Badania epidemiologiczne są w tym przypadku trudne, ponieważ obejmują bardzo szerokie spektrum schorzeń, a sama definicja chorób alergicznych ulega zmianom – pojawiają się m.in. nowe kategorie reakcji nadwrażliwości. Szacunkowo jednak, na podstawie dostępnych danych, można przyjąć, że nawet około 30–40 proc. populacji Polski zmaga się z jakąś formą choroby alergicznej – mówi prof. Marek Jutel.

Jeśli chodzi o astmę, dotyczy ona około 5–7 proc. populacji. Na szczęście w większości przypadków jest to astma łagodna, natomiast postacie ciężkie występują znacznie rzadziej. Istotnym problemem pozostaje natomiast alergiczny nieżyt nosa, który dotyczy już 15–20 proc. populacji. Oznacza to, że – w uproszczeniu – co piąta osoba może cierpieć na tę chorobę, a astma dotyczy kilku procent populacji.

Skąd biorą się takie statystyki? – Istnieje kilka teorii. Wcześniej dominowała tzw. hipoteza higieniczna, zgodnie z którą wzrost częstości alergii wiązano z bardziej sterylnymi warunkami życia i wyższymi standardami higieny. Obecnie coraz częściej wskazuje się jednak na tzw. uszkodzenie bariery jelitowej, skórnej oraz nabłonka dróg oddechowych. Jest to cena, jaką płacimy za kontakt z coraz większą liczbą substancji chemicznych. Prowadzi to do osłabienia integralności bariery, co ułatwia przenikanie alergenów. Komórki układu odpornościowego obecne w tych barierach zaczynają inicjować przewlekły stan zapalny, który sprzyja rozwojowi chorób alergicznych – wyjaśnia prof. Jutel.

Jego zdaniem, choć leki biologiczne stanowią ogromny przełom w terapii, to dotyczą głównie najcięższych postaci chorób alergicznych. Dlatego szczególną rolę odgrywa immunoterapia alergenowa, która obejmuje znacznie szerszą grupę pacjentów i jako jedyna metoda może wpływać na naturalny przebieg choroby.

Immunoterapię należy rozpoczynać możliwie wcześnie, zanim dojdzie do utrwalenia mechanizmów immunologicznych, które mogą być trudne do odwrócenia.

– Chcielibyśmy stosować ją u większej grupy pacjentów i na wcześniejszym etapie choroby. Pacjent może być początkowo uczulony tylko na pyłki traw, a z czasem dochodzi do uczulenia na roztocza, sierść kota czy psa. Wtedy choroba staje się znacznie bardziej zaawansowana immunologicznie i trudniejsza do leczenia – tłumaczy prof. Jutel.

Obecnie w Polsce immunoterapią obejmuje się około 150 tysięcy pacjentów. W porównaniu z epidemiologią jest to nadal niewielka liczba. Dla porównania w Niemczech to około 600 tysięcy osób, a w Hiszpanii nawet około miliona. Zdaniem eksperta, w Polsce liczba pacjentów leczonych tą metodą mogłaby być co najmniej dwu- lub trzykrotnie większa.

Nie należy też zapominać, że na ryzyko rozwoju alergii oraz skuteczność jej leczenia wpływają również czynniki zależne od stylu życia.

– Liczne badania pokazują związek między nadwagą, otyłością oraz niską aktywnością fizyczną, zmianami składu mikrobiomu a chorobami alergicznymi. Nadwaga, otyłość i niewłaściwy mikrobiom nasilają procesy zapalne w organizmie, co może utrudniać leczenie. Z kolei regularna aktywność fizyczna i odpowiednia dieta mogą istotnie poprawić kontrolę choroby i są w dużej mierze w zasięgu każdego pacjenta – podsumowuje prof. Marek Jutel.

Kongres odbył się w maju pod naszym patronatem medialnym.

Artykuł Europa pod presją alergii. Nowoczesne terapie dają nadzieję, ale problem narasta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W dniach 7–9 maja Warszawa stanie się centrum europejskiej debaty nad przyszłością leczenia alergii i astmy. W prestiżowych wnętrzach Teatru Kamienica przy al. Solidarności 93 w Warszawie odbędzie się doroczny Kongres CSEA3 (Central and Southern European Allergy and Asthma Alliance) gromadzący czołowych ekspertów, klinicystów i naukowców z regionu Europy Środkowej i Południowej oraz całego świata

Kongres odbędzie się w Teatrze Kamienica przy al. Solidarności 93 w Warszawie. Oficjalnym językiem wydarzenia będzie angielski, jednak – jak podają organizatorzy – prezentacje będą tłumaczone na język polski w formie transkrypcji w czasie rzeczywistym. Wydarzenie będzie miało formułę hybrydową, co oznacza możliwość udziału zarówno stacjonarnie, jak i online.

Współpraca dla lepszego życia pacjentów

Hasłem przewodnim kongresu będzie: „Bridging Knowledge, Improving Lives: Allergy & Asthma in Central & Southern Europe”. Spotkanie ma stanowić ważną platformę wymiany wiedzy naukowej, doświadczeń klinicznych oraz współpracy między ekspertami, lekarzami i badaczami z Europy Środkowej i Południowej oraz innych regionów.

Organizatorzy zapowiadają program skoncentrowany na najnowszych osiągnięciach w dziedzinie alergologii, astmy i immunologii, ze szczególnym naciskiem na przekładanie wyników badań naukowych na skuteczniejszą opiekę nad pacjentem.

Jednym z najważniejszych punktów programu będzie „Debate Arena” – specjalna platforma dyskusji, w ramach której uczestnicy będą mogli współtworzyć rekomendacje i wytyczne dotyczące najważniejszych zagadnień współczesnej alergologii i leczenia astmy.

Zaplanowano pięć debat tematycznych poświęconych następującym obszarom:

• alergia na leki,
• ciężka astma,
• immunoterapia alergenowa (AIT),
• diagnostyka in vitro,
• alergia pokarmowa.

Jak podkreślają organizatorzy, udział stacjonarny daje wyjątkową możliwość bezpośredniego włączenia się w prace „Debate Arena”, a następnie także w działania Active Expert Working Groups, które będą kontynuowały współpracę pomiędzy kolejnymi edycjami kongresu.

Wydarzenie odbywa się pod honorowym patronatem Rektora Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, a jego organizację wspiera Polskie Towarzystwo Alergologiczne, które jako członek CSEA3 aktywnie promuje kongres jako jedno z najważniejszych forów innowacji, współpracy i wymiany wiedzy w zakresie alergologii i astmy w Europie Środkowej i Południowej oraz Fundacja Centrum Walki z Alergią angażująca się w edukację i działania systemowe mające poprawić jakości życia pacjentów w Polsce.

Organizatorzy poinformowali również, że wydarzenie otrzymało Certyfikat INFARMA, co potwierdza zgodność kongresu z wysokimi standardami transparentności, rzetelności i etycznej współpracy.

CSEA3 Annual Congress 2026 ma połączyć środowiska naukowe, instytucje oraz specjalistów ochrony zdrowia wokół wspólnego celu, jakim jest rozwój nowoczesnej opieki nad pacjentami z alergią i astmą w regionie.

Przewodniczącymi wydarzenia są:

• prof. Marek Jutel, kierownik Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, dyrektor Medycznego Instytutu Badawczego ALL-MED we Wrocławiu, Dyrektor CSEA3, były prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI)
• prof. Ioana Agache z Katedry i Kliniki Alergologii i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Transylwański, Braszów, Rumunia
• prof. Dejan Dokic, kierownik „University Clinic of Pulmonology and Respiratory Allergology” w Macedonii
• prof. Radosław Gawlik, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Więcej informacji oraz rejestracja dostępne są tutaj.

Organizatorem kongresu jest Fundacja „Alergocare – Rozwój i Wparcie”.

Nasza redakcja sprawuje patronat medialny nad tym wydarzeniem.

Artykuł Warszawa stolicą europejskiej alergologii: Międzynarodowy Kongres CSEA3 2026 już w maju pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjent z astmą ciężką żyje pod dyktando choroby, co chwila zaskakuje go duszność, musi mieć pod ręką inhalator, często z powodu astmy rezygnuje z pracy. I nagle dostaje lek biologiczny, np. mepolizumab. Z tygodnia na tydzień zdrowieje, objawy się wycofują – mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, specjalista chorób wewnętrznych i alergologii, z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP.

Jaki jest mechanizm działania terapii mepolizumabem, jego skuteczność i bezpieczeństwo?

Mepolizumab to przeciwciało monoklonalne, które hamuje działanie interleukiny 5 (IL-5). W wyniku działania leku dochodzi do zmniejszenia wytwarzania eozynofilów, co ma znaczenie w hamowaniu rozwoju zapalenia w układzie oddechowym. Redukcja eozynofilów zmniejsza nasilenie objawów astmy. W astmie w 80% eozynofile są odpowiedzialne za przyczynę rozwoju ciężkiej postaci choroby. W wyniku ich działania dochodzi do obrzęku błony śluzowej i skurczu oskrzeli, co powoduje kaszel i uczucie duszności. Terapia antyeozynofilowa mepolizumabem doprowadza do spadku liczby zaostrzeń, zmniejsza częstotliwość duszności, kaszel, powoduje rozszerzenie oskrzeli, poprawiając stan pacjenta. Mepolizumab jest dostępny w programie lekowym od ponad 6 lat. Stosujemy go u pacjentów spełniających kryteria, m.in. dwa zaostrzenia w roku wymagające doustnych glikokortykosteroidów (GKS) u chorych przyjmujących wysokie dawki wziewnych GKS wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela.

Lek jest w formie ampułkostrzykawki, czy zaleca Pan jego stosowanie w warunkach domowych?

Na początku mepolizumab podawaliśmy w warunkach ambulatoryjnych, ale widząc, że jest bezpieczny i nie wywołuje powikłań, postanowiliśmy ułatwić życie chorym. Po trzech podaniach w ambulatorium, przeszkoleniu chorego lek trafia do pacjenta, który w interwałach miesięcznych aplikuje go samodzielnie w warunkach domowych.

Czy ufa Pan pacjentowi, że lek zostanie przez niego wykorzystany?

Nie proponujemy domowych aplikacji tym, którzy boją się samodzielnego podawania zastrzyków. Natomiast jeśli chory po przeszkoleniu jest w stanie podać sobie lek samodzielnie w naszej obecności, to znaczy że przyjmie go samodzielnie w domu. Z powodu ciężkości choroby nasi pacjenci zawsze pamiętają o regularnym stosowaniu leków, ale czasami w dniu jego podania kontaktujemy się z chorym w ramach telewizyty.

Od kiedy pacjenci z astmą ciężką mają dostęp do leczenia biologicznego?

Dostęp do leczenia biologicznego funkcjonuje od 2013 r. Pierwszym lekiem był omalizumab, stosowany u chorych z astmą ciężką i alergią na alergeny całoroczne, następnie pojawiły się mepolizumab, bernalizumab, na końcu dołączył dupilumab – przeciwciało wpływające na cały szlak Th2-zależnego zapalenia alergicznego. Czekamy na dostępność tezepelumabu, który możemy zastosować w przypadku nieskuteczności aktualnie dostępnych leków biologicznych.

Jak by Pan porównał jakość życia chorych z astmą ciężką leczonych terapią biologiczną z tymi, którzy tego leczenia z jakichś przyczyn nie podejmują?

Tego nie da się porównać. Pacjent z astmą ciężką żyje pod dyktando choroby, co chwila zaskakuje go duszność, musi mieć pod ręką inhalator, często z powodu astmy rezygnuje z pracy. I nagle dostaje lek biologiczny, np. mepolizumab. Z tygodnia na tydzień zdrowieje, objawy się wycofują. Co więcej, ci, którzy biorą doustne GKS, w połowie przypadków mogą je odstawić. To jest dla nich inny świat.

Jakie są bariery w zwiększeniu dostępności do leczenia biologicznego, jakie rozwiązania są potrzebne, by skutecznie leczyć tych pacjentów?

Przede wszystkim należy edukować pacjentów oraz lekarzy o tym, że mają do dyspozycji terapie biologiczne i kierować ich do poradni leczenia astmy ciężkiej. Specjaliści pracujący w takich ośrodkach doszli jednak do ściany: pacjentów przybywa, lekarzy jest tylu, co było, a chorzy z astmą ciężką wymagają często godzinnej konsultacji. Niekiedy słyszę od kolegów, że szpitalom taki pacjent się nie opłaca. Jakby umykał systemowi fakt, że chory odpowiednio leczony nie ma zaostrzeń i nie trafia do szpitala. To są duże oszczędności. Przydatnym rozwiązaniem byłoby stworzenie etatu koordynatora, który zajmie się całą logistyką związaną z leczeniem biologicznym.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki: Astma ciężka – leczenie, które pozwala żyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozpoznanie astmy nie jest łatwe. Opiera się na obrazie klinicznym, współistnieniu dość typowych objawów: duszności, ucisku w klatce piersiowej, świstów, suchego kaszlu. Niekiedy rozpoznanie opóźnia się, badania mówią, że pacjenci czekają aż 7 lat na postawienie prawidłowej diagnozy. Myślę, że dobra współpraca pomiędzy POZ a specjalistą w ramach opieki koordynowanej przy wczesnym podejrzeniu choroby poprawiłaby tę sytuację – mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Jakie są objawy astmy ciężkiej, czy trudno rozpoznać chorobę? Ilu pacjentów dotyczy ten problem?

Astma ciężka to postać choroby, w której pomimo stosowania intensywnej terapii w postaci wysokich dawek glikokortykosteroidów (GKS) wziewnych i długo działającego β2 agonisty nie udaje się kontrolować, czyli opanować objawów choroby. Definiujemy to w taki sposób, że u pacjenta występują częste zaostrzenia i potrzeba podawania GKS systemowych, a to wiąże się z konsekwencjami tego rodzaju terapii. Taka osoba wymaga nieplanowanych wizyt lekarskich, przyjęć na SOR, hospitalizacji. Astma oskrzelowa dotyka 7-12% naszej populacji, czyli mamy ok. 3,5 mln osób z objawami choroby, a 2-2,5 mln pozostaje pod opieką NFZ. Astma trudna do leczenia (ok. 25% pacjentów) powinna być kierowana do specjalisty, z kolei astma ciężka jest rzadka, dotyczy ok. 4-5% wszystkich chorych, ale bez wątpienia jest najbardziej obciążająca dla pacjenta, lekarza i systemu.

Ile czasu zajmuje postawienie właściwej diagnozy astmy oskrzelowej?

Rozpoznanie nie jest łatwe. Opiera się na obrazie klinicznym, współistnieniu dość typowych objawów: duszności, ucisku w klatce piersiowej, świstów, suchego kaszlu. Te objawy są zmienne w czasie, nasilają się pod wpływem infekcji wirusowej, ostrych zapachów. Rozpoznanie stawiamy na podstawie wywiadu. Potwierdzamy je parametrami wydolności układu oddechowego, spirometrią, próbą rozkurczową, prowokacyjną. Przeprowadzamy też badania różnicujące choroby górnych dróg oddechowych, obrazowe klatki piersiowej, zatok. Niekiedy rozpoznanie opóźnia się, badania mówią, że pacjenci czekają aż 7 lat na postawienie prawidłowej diagnozy, co wynika m.in. z trudności obrazu klinicznego. Myślę, że dobra współpraca pomiędzy POZ a specjalistą w ramach opieki koordynowanej przy wczesnym podejrzeniu choroby poprawiłaby tę sytuację.

W Polsce obowiązuje program lekowy B.44 w leczeniu astmy ciężkiej. Jaka jest liczba leczonych chorych vs. tych, którzy do tego leczenia powinni zostać włączeni?

Program lekowy B.44 funkcjonuje ponad 10 lat i ma spore osiągnięcia w dostępie do nowoczesnych terapii biologicznych dla pacjentów z najcięższymi postaciami astmy ciężkiej. Jest realizowany w ponad 60 ośrodkach, a uczestniczy w nim zaledwie 3200 osób, czyli 10% potrzebujących. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów z astmą ciężką, którzy spełniają kryteria włączenia do terapii biologicznej (32-38 tys.), jasno widać, że jedynie niewielka grupa osób z ciężką postacią choroby jest odpowiednio leczona.

Z czego to wynika?

Być może alergolodzy, pulmonolodzy i specjaliści medycyny rodzinnej za mało wiedzą o kierowaniu pacjentów do ośrodków, gdzie program funkcjonuje, może wpłynęły na to aspekty logistyczne dojazdu chorych. Ośrodki z kolei borykają się z problemami organizacyjno-finansowymi. Osoby z ciężką astmą przy jednoczesnej współchorobowości wymagają bardzo dobrze zorganizowanej, kompleksowej, holistycznej opieki, do czego potrzeba współpracy laryngologów, pediatrów, dermatologów, a także pielęgniarek, techników. A finansowanie programów lekowych jest zbyt niskie i niedostosowane do współczesnych zasad optymalnej opieki nad pacjentem. Na przestrzeni dekady dzięki współpracy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) oraz, konsultanta krajowego z Ministerstwem Zdrowia udało się zmodyfikować niektóre kryteria kwalifikacji i wprowadzić do programu lekowego nowe preparaty terapeutyczne. Czekamy jeszcze na akceptację kolejnego, najnowszego leku, zgodnego z międzynarodowymi standardami GINA (Global Initiative for Asthma).

Jak standardy GINA mają się do leczenia astmy ciężkiej? Czy polski system opieki zdrowotnej jest na nie gotowy?

Międzynarodowe standardy GINA przygotowywane są przez grupę ekspertów i na podstawie najnowszych dowodów naukowych aktualizowane co roku. Jako PTA promujemy zmiany w tych standardach i przekazujemy pulmonologom, alergologom oraz lekarzom medycyny rodzinnej informacje o nich. Standardy GINA opisują leczenie pacjentów z astmą ciężką. Program lekowy umożliwia części chorych darmowy dostęp do najnowszych terapii biologicznych. Pozostali pomimo bardzo intensywnego leczenia żyją z astmą zupełnie niekontrolowaną, przy częstych zaostrzeniach muszą stosować glikokortykosteroidy systemowe. Oni niestety nie trafiają pod opiekę programu lekowego. W wielu krajach ta dostępność wynosi 70%. Możliwość włączenia do programu leczenia astmy ciężkiej większej liczby pacjentów pojawi się, jeśli będziemy mogli wydawać lek do domu i obserwować pacjenta w ramach współpracy ośrodka referencyjnego, AOS i POZ. Nad tym należy popracować.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk: Astma ciężka – zbyt długi czas do rozpoznania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarze od lat informują pacjentów o tym, aby m.in. monitorowali stężenia alergenów w powietrzu. Dzięki temu alergicy wiedzą, że np. nie mogą przebywać na zewnątrz, spacerować ani uprawiać tam innej aktywności fizycznej, gdyż narazi ich to na zaostrzenie choroby. Mając wiedzę o zanieczyszczeniach powietrza, można dokładnie tak samo informować pacjentów, którzy mają astmę, POChP czy inne choroby układu oddechowego ? mówi dr hab. Tadeusz M. Zielonka z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy uważa Pan, że specjaliści ochrony zdrowia mają wiedzę na temat zanieczyszczeń powietrza i zagrożeń, które powodują?

Chociaż wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie człowieka jest udowodniony, to z badań, które przeprowadziłem wśród lekarzy specjalistów wynika, że ponad 70% z nich określa swoją wiedzę o zdrowotnych zagrożeniach z nich wynikających jako niewystarczającą. Co gorsza, tylko 10% specjalistów deklarowało znajomość dopuszczalnych norm zanieczyszczenia powietrza WHO, a także ich dopuszczalnych stężeń obowiązujących w Polsce. Bardzo niewielki odsetek ankietowanych (11%) znał roczną liczbę zgonów spowodowanych zanieczyszczeniami powietrza, a warto wiedzieć, że ta liczba jest znacząca i wynosi aż 50 tysięcy! Te niedostatki wiedzy są poważne, jednak nie zaskakują, gdyż to informacje z ostatnich 20 lat ? nie stanowiły zatem tematu nauczania na studiach ani w placówkach kształcenia podyplomowego, a trzeba pamiętać, że badanie było przeprowadzone wśród lekarzy specjalistów, których średnia wieku w Polsce wynosi ok. 55 lat. Bardzo ważna jest jednak edukacja lekarzy w tym zakresie, co przełoży się nie tylko na ich wiedzę, ale może również być wykorzystywane w praktyce klinicznej.

Dlaczego jest istotne, aby lekarze specjaliści mieli wiedzę na temat zanieczyszczeń powietrza i ich wpływu na układ oddechowy?

Trzeba podkreślić, że lekarze od lat informują pacjentów o tym, aby m.in. monitorowali stężenia alergenów w powietrzu. Dzięki temu alergicy wiedzą, że np. nie mogą przebywać na zewnątrz, spacerować ani uprawiać tam innej aktywności fizycznej, gdyż narazi ich to na zaostrzenie choroby. Mając wiedzę o zanieczyszczeniach powietrza, można dokładnie tak samo informować pacjentów, którzy mają astmę, POChP czy inne choroby układu oddechowego, że wychodzenie na zewnątrz w okresie wzrostu zanieczyszczeń powietrza narazi ich na zaostrzenie schorzenia. Specjaliści ochrony zdrowia powinni wiedzieć o tym również po to, by informować chorych, kiedy i w jaki sposób powinni chronić powietrze w domu. Bo nie jest wcale tak, że w domach jesteśmy w pełni bezpieczni ? by zanieczyszczenia powietrza nie szkodziły również w tej przestrzeni, pomocne jest stosowanie oczyszczacza powietrza z podwójnymi filtrami przeciw pyłom i gazom. Istotne jest także to, by lekarze rekomendowali chorym noszenie masek z filtrami, których należy używać, gdy wartości stężeń zanieczyszczeń powietrza są znaczące. Monitoring i reagowanie na zanieczyszczenia powietrza to zadania dla lekarzy, którzy powinni mieć świadomość, że odpowiedzialność za negatywne skutki zdrowotne ponoszą właśnie oni.

Jakie zanieczyszczenia powietrza stanowią największe zagrożenie dla układu oddechowego?

Lekarze powinni być ekspertami w tym temacie. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę, że zakres zanieczyszczeń jest bardzo rozległy ? są to m.in. zanieczyszczenia pyłowe, tlenki azotu, siarki i węgla, amoniak, ozon i benzopiren. Każdy z nich w negatywny sposób wpływa na zdrowie, uszkadzając także układ oddechowy. Zanieczyszczenia komunikacyjne, szczególnie tlenki azotu, powodują stan zapalny dróg oddechowych, nadwrażliwość oskrzeli; prowadzą do rozwoju astmy i POChP. Krótkoterminowe narażenie na podwyższone stężenie pyłów zawieszonych PM10, PM2.5 i UFP zwiększa częstość infekcji dróg oddechowych, a także nasila objawy astmy, POChP i innych chorób układu oddechowego. Jeśli ekspozycja jest długotrwała, należy liczyć się z tym, że zmniejsza się wydolność płuc, a także sprzyja wystąpieniu przewlekłej zatorowości płucnej. Z kolei długotrwała ekspozycja na tlenki siarki podrażnia błonę śluzową górnych dróg oddechowych, prowadząc do jej trwałego uszkodzenia. Najważniejszym kancerogenem jest benzopiren, który przyczynia się do wysokiego ryzyka nowotworów, w tym raka płuca. A to tylko niektóre z przykładów ? wpływ zanieczyszczeń powietrza na układ oddechowy jest naprawdę bardzo duży.

Co jeszcze powinni wiedzieć specjaliści ochrony zdrowia o zanieczyszczeniach powietrza?

Aby pomóc pacjentom, specjaliści powinni patrzeć na problem zanieczyszczeń powietrza kompleksowo i indywidualnie. Oznacza to, że inną wiedzę o tych zagrożeniach powinien mieć lekarz, który pracuje w Krakowie, inną pracujący na Górnym Śląsku, w Warszawie czy na wsi. Przede wszystkim powinni znać sytuację lokalną, czyli wiedzieć o tym, z jakimi problemami mają do czynienia ich konkretni pacjenci. I tak np. pytanie o to, czy chory pali jest powszechne, jednak już mało który lekarz uzyskuje informacje takie jak: gdzie pacjent mieszka, jakie ma ogrzewanie i czym pali w piecu czy jak się przemieszcza ? a przecież te czynniki mogą również wpływać na stan jego płuc. Stwierdzono, że jeśli chory mieszka 50 lub 300 m od traktu drogowego i ma stałą ekspozycję na spaliny, to bardzo często zdarza się, że jeśli choruje na astmę, POChP lub inną chorobę układu oddechowego, będzie miał zaostrzenie wynikające nie (jak zwykle myślimy) z infekcji czy braku leków, ale właśnie z powodu ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza. Z badań wynika, że właśnie taka ekspozycja nie tylko wpływa na zaostrzenie przewlekłych chorób płuc, ale również może wywoływać choroby takie jak astma lub częste infekcje dróg oddechowych.

Jakie koszty ponosi nasz kraj w kontekście szkód zdrowotnych, które wywołują zanieczyszczenia powietrza? Co musiałoby się zmienić, aby poprawić sytuację?

Należy zdawać sobie sprawę, że Polska należy do najbardziej zanieczyszczonych krajów Europy, co ma związek głównie z energetyką opartą na węglu. Do tej pory nasz kraj przekraczał przyjęte przez WHO normy 3-krotnie, jednak po ich ostatniej zmianie przekraczamy je już 5-krotnie. I nie rozumiem tutaj tłumaczenia, że nie stać nas na wprowadzenie odnawialnych źródeł energii, bo to tak, jakby ktoś co roku przyzwalał na to, by z powodu zanieczyszczeń powietrza umierało 50 tys. osób, co dokładnie teraz ma miejsce. Należy też pamiętać, że w Polsce na astmę i POChP choruje obecnie ok. 5 mln osób ? ich zaostrzenia wynikające z ekspozycji na zanieczyszczenia generują ogromne straty ekonomiczne. Doskonałym przykładem są brytyjskie badania, które wykazały, że w czasie pandemii lockdown przełożył się na mniejszą emisję spalin, co z kolei zmniejszyło w sposób znaczący liczbę m.in. hospitalizacji, przyjmowanych leków czy absencji w pracy. A to właśnie koszt pośredni, który przekłada się na finansowe zyski lub straty. Do tego istotną zmianą, która mogłaby poprawić sytuację, jest częstsze wybieranie opcji leków ekologicznych, jeśli oczywiście nie odbywa się to kosztem ich skuteczności. Są ?zielone inhalatory?, które produkują znikomy ślad węglowy, ale są również takie, które przy jednym wziewie produkują 0,5 kg dwutlenku węgla. A trzeba pamiętać, że przy wszystkich pacjentach i kilkukrotnym stosowaniu leku w ciągu dnia przekłada się to na tony dwutlenku węgla.

Rozmawiała: Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr hab. Tadeusz M. Zielonka: Wpływ zanieczyszczenia powietrza na układ oddechowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. DR HAB. N. MED. ALICJA GRZANKA
KATEDRA I ODDZIAŁ KLINICZNY CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DERMATOLOGII I ALERGOLOGII, WYDZIAŁ NAUK MEDYCZNYCH W ZABRZU, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH

Streszczenie

Obserwacje epidemiologiczne wskazują na częste współwystępowanie schizofrenii, astmy i cukrzycy. Łączą je m.in. wysoka chorobowość, przewlekły przebieg i brak efektywnych metod (wy)leczenia. Choroby te mają wieloczynnikową, nie do końca poznaną etiologię. Wspólnym kluczem ich patogenezy może być zaburzenie szlaków sygnałowych Ca2+/cAMP i ich interakcji kontrolujących uwalnianie neuroprzekaźników i hormonów, a także wpływających m.in. na kurczliwość mięśni gładkich dróg oddechowych. Ta ciekawa obserwacja rodzi nadzieję na wdrożenie nowych skutecznych metod terapii wymienionych schorzeń.

Wstęp

Obserwacje epidemiologiczne wskazują, że pewne schorzenia często współwystępują. Tak jest na przykład w przypadku schizofrenii, astmy i cukrzycy ? chorób na pierwszy rzut oka niewiele mających ze sobą wspólnego. Łączą je: wysokie wskaźniki chorobowości, przewlekły przebieg, złożona i wieloczynnikowa etiologia nie do końca wyjaśniona, potencjalne negatywne skutki odległe oraz brak możliwości wyleczenia. Ciekawe obserwacje wskazują również na wspólne szlaki patofizjologiczne. Astma to choroba zapalna charakteryzująca się obturacją i nadreaktywnością dróg oddechowych. W jej przebiegu występują napadowo objawy zwężenia dróg oddechowych manifestujące się klinicznie kaszlem, dusznością. Dotyczy 1-18% populacji dorosłych. Niewłaściwie leczona, niekontrolowana astma prowadzi do inwalidztwa pacjentów poprzez rozwój postępującej, nieodwracalnej obturacji i przewlekłej niewydolności oddechowej.

Cukrzyca typu 2 to ogólnoustrojowa choroba metaboliczna wynikająca z zaburzeń przemiany węglowodanów skutkującej hiperglikemią. U jej podłoża leży zaburzenie tkankowego metabolizmu glukozy oraz brak lub nieadekwatna produkcja insuliny przez wyspy beta trzustki. Długoletnia i/lub źle wyrównana cukrzyca skutkujących rozwojem licznych nieodwracalnych powikłań późnych prowadzących do inwalidztwa chorych i ich przedwczesnej śmiertelności.

Schizofrenia to przewlekłe zaburzenie psychiczne dotyczące około 1% (0,4-2%) populacji ogólnej. Szacunkowa zapadalność w Polsce to 15 przypadków na 100 tys. osób rocznie. Schizofrenia upośledza sprawność i samodzielność. Jest bowiem związana z deficytami w zakresie funkcjonowania poznawczego i psychospołecznego. W przebiegu choroby występują objawy wytwórcze (m.in. halucynacje, omamy, urojenia) oraz objawy ubytkowe ograniczające zależne od woli działanie chorych i ich emocje. Skutkuje to zaburzeniami w komunikacji, percepcji i procesach myślowych, a także nieprawidłowościami w zachowaniu. Osoby ze schizofrenią zostają przedwcześnie wyłączone z aktywności zawodowej oraz społecznej, tracą zdolność do samodzielnej egzystencji i wcześnie ulegają inwalidyzacji. Według polskich statystyk wskaźnik przyznanych świadczeń rentowych wynosi ok. 61% dla osób, u których rozpoznano chorobę w wieku powyżej 30 lat. Duża liczba przewlekle chorych stanowi istotne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej. Współczesne teorie wyjaśniające etiologię schizofrenii sugerują, że jest to choroba uwarunkowana wieloczynnikowo. Obserwuje się zmiany anatomiczne i czynnościowe mózgu, które prawdopodobnie rozwijają się u osób podatnych genetycznie wskutek działania niekorzystnych czynników na wczesnych etapach rozwoju układu nerwowego, rozpoczynając już od okresu płodowego. W efekcie występują m.in. liczne zaburzenia neurorozwojowe oraz neurochemiczne, w tym zaburzenia w układach neuroprzekaźników, m.in. w układzie dopaminergicznym i glutaminergicznym.

Współwystępowanie innych chorób somatycznych ze schizofrenią

Schizofrenia często współwystępuje z innymi chorobami, w tym zarówno psychiatrycznymi, jak i somatycznymi. Według danych Raportu ?Schizofrenia. Perspektywa społeczna. Sytuacja w Polsce?, opracowanego pod patronatem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, pacjenci ze schizofrenią częściej chorują m.in. na niedoczynność tarczycy, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, cukrzycę, otyłość, mniej więcej połowa z nich jest uzależniona od używek. W tej grupie obserwuje się również zwiększone wskaźniki śmiertelności z powodu chorób układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i nowotworów.

Astma i choroby o podłożu immunologicznym

Pewne schorzenia predysponują do wystąpienia schizofrenii. Zaobserwowano, że choroby o podłożu immunologicznym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia schizofrenii. Znane są badania wykazujące, że wywiad w kierunku jakiejkolwiek alergii atopowej, w tym atopowego zapalenia skóry, pokrzywki i alergicznego nieżytu nosa, zwiększa znacząco częstość zachorowania na schizofrenię. Zwiększone ryzyko dotyczy w tej grupie chorób najsilniej astmy. W szwedzkim badaniu populacyjnym obejmującym dzieci urodzone w latach 1973-1995 (w sumie ponad 2 mln) i ich rodziców stwierdzono m.in. tendencję do częstszego występowania schizofrenii u dzieci, u których astma ujawniła się po 11. r.ż. Opublikowana w 2006 r. praca oparta na analizie ponad 7,7 tys. osób chorujących na schizofrenię według Duńskiego Rejestru Chorób Psychicznych wykazała częstsze występowanie w tej grupie licznych chorób o podłożu autoimmunologicznym, m.in. tyreotoksykozy, celiakii, zapalenia wątroby, anemii hemolitycznej. W sumie wywiad choroby autoimmunologicznej zwiększał ryzyko wystąpienia schizofrenii aż o 45%.

Uważa się, że schizofrenia i astma mają wspólne predyspozycje genetyczne. Analizuje się m.in. znaczenie licznych wariantów polimorficznych genów kodujących składowe układu HLA i genów włączonych w funkcjonowanie układu odpornościowego oraz rozwój i przebieg odpowiedzi zapalnej organizmu. Za czynnik ryzyka predysponujący do rozwoju zaburzeń psychicznych uważa się również leczenie glikokortykosteroidami. Hiperkortyzolemia per se skutkuje częstszym występowaniem różnych zaburzeń psychicznych ? od paniki, niepokoju, do fobii, chorób afektywnych i innych objawów psychosomatycznych.

Zaburzenia metaboliczne i cukrzyca

Obserwacje dowodzą, że w grupie osób ze schizofrenią częściej występują zaburzenia metaboliczne, szczególnie otyłość i zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Tutaj obserwuje się szeroki wachlarz obrazu klinicznego: od insulinooporności, poprzez zespół metaboliczny (często bez nadciśnienia tętniczego), po stany przedcukrzycowe i jawną cukrzycę. Stwierdzono, że chorzy ze schizofrenią, a szczególnie osoby młode, chorują 1,5-4-krotnie częściej na cukrzycę typu 2.

Przyczyny rozwoju cukrzycy w schizofrenii są wieloczynnikowe. Sugeruje się wspólną dla obu chorób predyspozycję genetyczną. Około 50% osób ze schizofrenią ma rodzinne obciążenie cukrzycą typu 2, w porównaniu z ok. 4,6% w ogólnej populacji. Znaczenie może mieć również niska masa urodzeniowa. Uważa się, że mogą występować wspólne/nakładające się zaburzenia neurorozwojowe i neuroendokrynne. Być może już w okresie życia płodowego dochodzi do zaburzenia dojrzewania mózgu wskutek nieadekwatnej gospodarki hormonalnej insuliną. Możliwe, że wpływa na to niedobór cynku występujący w ciąży. Prawdopodobne jest również patogenetyczne znaczenie zaburzenia regulacji osi podwzgórze?przysadka?nadnercza. U osób ze schizofrenią obserwuje się często wyższe stężenie kortyzolu w surowicy. Hiperkortyzolemia wpływa na obniżenie stężenia leptyny, co skutkuje zwiększonym apetytem, wzrostem masy ciała, akumulacją tłuszczu trzewnego, rozwojem oporności tkanek na insulinę i dyslipidemii. Zaburzeniom gospodarki węglowodanowej sprzyja także siedzący tryb życia chorych, zła dieta oraz stosowane leki. Leki antypsychotyczne, szczególnie tzw. drugiej generacji, które blokują receptory histaminowe, niosą wysokie ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych. U 40-60% osób stosujących te leki stwierdza się otyłość, a u 50% występowanie zespołu metabolicznego ? to wskaźniki 2-3-krotnie większe niż w ogólnej populacji. Według danych literaturowych największe ryzyko wystąpienia zaburzeń przynosi terapia klozapiną, mniej olanzapiną, jeszcze mniej rysperydonem i porównywalnie kwetiapiną.

Powyższe dane epidemiologiczne oraz szeroko zakrojone badania nad molekularnym podłożem wymienionych chorób prowadzą do wniosków sugerujących wspólne szlaki patogenetyczne. Są nimi prawdopodobnie zaburzenia regulacji wewnątrzkomórkowych szlaków sygnałowych Ca2+ i cAMP.

Schizofrenia, cukrzyca i astma ? rola patogenetyczna zaburzeń sygnalizacji Ca2+ i cAMP

Badania wskazują na duże znaczenie szlaków sygnałowych Ca2+ i cAMP m.in. w kontrolowaniu uwalniania neuroprzekaźników i hormonów. Wzajemna interakcja pomiędzy tymi wewnątrzkomórkowymi szlakami sygnałowymi pozwala na osiągnięcie efektów synergistycznych na komórki. Zjawisko to było badane szeroko w różnych komórkach i tkankach: m.in. komórkach dróg oddechowych, ślinianek, wysp trzustkowych, mięśni szkieletowych, mięśnia sercowego, wątroby. Poprzez zmniejszenie napływu jonów wapnia przez aktywowane napięciem kanały wapniowe dochodzi do hamowania aktywności cyklazy adenylowej. Prowadzi to do podniesienia poziomu cAMP, co, poprzez zwiększenie uwalniania jonów Ca2+ z siateczki endoplazmatycznej, stymuluje uwalnianie neuroprzekaźników i hormonów.

I tak w przypadku schizofrenii, gdzie w patogenezie istotną rolę odgrywa m.in. dysregulacja układu dopaminergicznego, jony wapniowe Ca2+ pośredniczą w odbiorze sygnału przez jądra podwzgórza za pośrednictwem acetylocholiny oraz w przetwarzaniu informacji przez dopaminę w takich obszarach mózgu jak kora przedczołowa. Wykorzystuje się to w farmakoterapii, bowiem klasyczne leki stosowane w schizofrenii rozwijają swoje działanie poprzez wpływ na receptory dopaminowe D1/D2.

Wykazano, że jony wapnia Ca2+ oraz cAMP regulują uwalnianie różnych hormonów, w tym insuliny. Pod-niesienie poziomu cAMP w efekcie działania adrenaliny może zwiększać produkcję glukozy w wątrobie. Podniesienie poziomu cAMP w komórkach ? trzustki może zwiększać uwalnianie insuliny. Czynnikiem wyzwalającym egzocytozę insuliny jest wzrost cytoplazmatycznego stężenia Ca2+, a sygnał ten jest wzmacniany przez cAMP. Ponadto cAMP wpływa na czynność komórek ? poprzez promowanie ich proliferacji i różnicowania, a także chroni komórki przed apoptozą.

Podwyższenie poziomu cAMP wpływa również na relaksację mięśni gładkich w drogach oddechowych, co jest korzystne w przypadku obturacji oskrzeli.

W aspekcie powyższych obserwacji farmakologiczna modulacja szlaków sygnałowych Ca2+/cAMP i ich wzajemnej interakcji może być w przyszłości obiecującą strategią terapeutyczną w przypadku zarówno schizofrenii, jak i astmy czy cukrzycy.

Wyniki niektórych badań wykazały, że blokery kanałów wapniowych, wpływające na aktywność cyklazy adenylowej, pierwotnie stosowane jako leki hipotensyjne w leczeniu nadciśnienia tętniczego, mogą łagodzić objawy schizofrenii. Wykazano również ich działanie plejotropowe zmniejszające apoptozę neuronów. Zaobserwowano, że osoby stosujące leki z tej grupy znamiennie rzadziej chorowały np. na chorobę Alzheimera. Prawdopodobnie równie korzystne efekty kliniczne można osiągnąć poprzez zwiększającą poziom cAMP ingerencję terapeutyczną u chorych na cukrzycę i astmę.

Poznanie wzajemnych interakcji jonów wapnia i cAMP (Ca2+/cAMP signaling interaction) można wykorzystać w praktyce. Efekty działania blokerów kanałów wapniowych mogą być znacznie wzmocnione poprzez ich farmakologiczne połączenie z substancjami stymulującymi cAMP (np. inhibitorami fosfodiesterazy).

Te zachęcające doniesienia wymagają prowadzenia dalszych badań mających na celu optymalizację interwencji terapeutycznych ingerujących w szlaki sygnałowe Ca2+/cAMP w różnych chorobach, w tym w cukrzycy, astmie i schizofrenii.

Wnioski i perspektywy

W ostatnich dekadach obserwuje się wysokie wskaźniki zachorowalności m.in. na astmę, cukrzycę typu 2 i schizofrenię, przy czym polskie wskaźniki zapadalności na schizofrenię mogą być nieco zawyżone przez przepisy refundacyjne dotyczące niektórych leków przeciwpsychotycznych. Z uwagi na wielokierunkowy wpływ negatywny tych chorób na organizm, brak możliwości ich wyleczenia, kwestia poszukiwania podłoża patogenetycznego wyżej wymienionych chorób pozostaje nadal aktualna. Zrozumienie powiązań między tymi chorobami mogłoby zidentyfikować m.in. nowe biomarkery, które ułatwiłyby wczesną diagnostykę i/lub znacząco poprawić rokowanie tych chorych poprzez optymalizację terapii. Być może przyszłością leczenia tych schorzeń będzie farmakoterapia ingerująca w szlaki sygnałowe Ca2+ i cAMP w komórkach. W aspekcie rozwoju terapii genowej istnieje również ciekawa opcja wpływu na geny odpowiedzialne za procesy m.in. immunologiczne leżące u patogenetycznych podstaw tych chorób.

Piśmiennictwo

1. Wang WC, Lu ML, Chen VC, Ng MH, Huang KY, Hsieh MH, et al. Asthma, corticosteroid use and schizophrenia: A nationwide population based study in Taiwan. PLoS One 2017;12:e0173063.
2. Pedersen MS, Benros ME, Agerbo E, B?rglum AD, Mortensen PB. Schizophrenia in patients with atopic disorders with particular emphasis on asthma: A Danish populationbased study. Schizophr Res 2012;138:5862.
3. Mamakou V, Thanopoulou A, Gonidakis F, Tentolouris N, Kontaxakis V. Schizophrenia and type 2 diabetes mellitus. Psychiatriki 2018;29:6473.
4. Suvisaari J, Keinänen J, Eskelinen S, Mantere O. Diabetes and Schizophrenia. Curr Diab Rep 2016;16:16.
5. Bergantin LB, Caricati-Neto A. The ?Calcium Paradox? and its Impact on Neurological and Psychiatric Diseases. UK: Cambridge Scholars Publishing; 2018.
6. Bergantin LB. Hypertension, diabetes and neurodegenerative diseases: Is there a clinical link through the Ca2+/cAMP signalling interaction? Curr Hypertens Rev; 2019;15:3239.
7. Bergantin LB, CaricatiNetoA. Challenges for the pharmacological treatment of neurological and psychiatric disorders: Implications of the Ca2+/cAMP intracellular signalling interaction. Eur J Pharmacol 2016;788: 25560.
8. Bergantin LB. Debating the ?bidirectional link? between diabetes and depression through the Ca2+/cAMP signalling: Offlabel effects of Ca2+channel blockers. Pharmacol Res 2019;141:298302.
9. Bergantin LB. The interplay between asthma and other diseases: Role of Ca2+/cAMP Signalling. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2019;20:3217.
10. Van Dyke P, Thomas KL. Concomitant calcium channel blocker and antipsychotic therapy in patients with schizophrenia: Efficacy analysis of the CATIESz phase 1 data. Ann Clin Psychiatry 2018;30:616.
11. Fanta CH. Calcium channel blockers in prophylaxis and treatment of asthma. Am J Cardiol 1985;55:202B209B.
12. Xu G, Chen J, Jing G, Shalev A. Preventing beta cell loss and diabetes with calcium channel blockers. Diabetes 2012;4:84856.
13. Bergantin LB, Souza CF, Ferreira RM, Smaili SS, Jurkiewicz NH, CaricatiNeto A, et al. Novel model for ?calcium paradox? in sympathetic transmission of smooth muscles: Role of cyclic AMP pathway. Cell Calcium 2013;54:20212.
14. CaricatiNeto A, Garcia AG, Bergantin LB. Pharmacological implications of the Ca2+/cAMP signaling interaction: From risk for antihypertensive therapy to potential beneficial for neurological and psychiatric disorders. Pharmacol Res Perspect 2015;3:e00181.
15. Caricati-Neto A, Bergantin LB. The passion of a scientific discovery: The ?calcium paradox? due to Ca2+/camp interaction. J Syst Integr Neurosci 2017;3: 1-3.
16. Caricati-Neto A, Bergantin LB. From a ?eureka insight? to a novel potential therapeutic target to treat Parkinson×s disease: The Ca2+/camp signalling interaction. J Syst Integr Neurosci 2017;4:1-4.
17. Bergantin LB. Diabetes and Parkinson×s disease: Debating the link through Ca2+/cAMP signalling. Curr Diabetes Rev 2020;16:23841.
18. Freedman R. Schizophrenia. N Engl J Med 2003;349:173849.
19. Leucht S, Burkard T, Henderson J, Maj M, Sartorius N. Physical illness and schizophrenia: A review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2007;116:31733.
20. Yarlagadda A, Clayton AH. Role of cholinergic system and calcium synchronization in schizophrenia. Psychiatry (Edgmont) 2009;6:3741.
21. Gupta S, Bisht SS, Kukreti R, Jain S, Brahmachari SK. Boolean network analysis of a neurotransmitter signaling pathway. J Theor Biol 2007;244:4639.
22. Yarlagadda A. Role of calcium regulation in pathophysiology model of schizophrenia and possible interventions. Med Hypotheses 2002;58:1826.
23. Su X, Ren Y, Li M, Zhao X, Kong L, Kang J. Prevalence of comorbidities in asthma and nonasthma patients: A metaanalysis. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3459.
24. Berair R, Hollins F, Brightling C. Airway smooth muscle hypercontractility in asthma. J Allergy (Cairo) 2013;2013:185971. doi:10.1155/2013/185971.
25. Chen SJ, Chao YL, Chen CY, Chang CM, Wu EC, Wu CS, et al. Prevalence of autoimmune diseases in inpatients with schizophrenia: Nationwide population based study. Br J Psychiatry 2012;200:37480.
26. Eaton WW, Byrne M, Ewald H, Mors O, Chen CY, Agerbo E, et al. Association of schizophrenia and autoimmune diseases: Linkage of Danish national registers. Am J Psychiatry 2006;163:5218.
27. Liu Y, Li Z, Zhang M, Deng Y, Yi Z, Shi T. Exploring the pathogenetic association between schizophrenia and type 2 diabetes mellitus diseases based on pathway analysis. BMC Med Genomics 2013;6 Suppl 1:S17.
28. Pouget JG. The Emerging Immuno genetic Architecture of Schizophrenia. Schizophr Bull 2018;44:9931004.
29. Thomsen SF. Genetics of asthma: an introduction for the clinician. Eur Clin Respir J. 2015; 2:10.
30. Samele,C, Patel, M, Boydell, J et al. , Physical illness and lifestyle risk factors in people with their first presentation of psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007;42(2):117?124
31. Sokal, J, Messias, E, Dickerson, FB et al. , Comorbidity of medical illnesses among adults with serious mental illness who are receiving community psychiatric services. J Nerv Ment Dis. 2004;192(6):421?427.
32. Perna, G, Bertani, A, Politi, E, Colombo, G, Bellodi, L. Asthma and panic attacks. Biol Psychiatry. 1997;42:625?630.
33. Weiden, P., & Weiden, M. (2010). Schizophrenia and Respiratory Symptoms: A Serious, but Overlooked, Comorbidity. CNS Spectrums, 15(S8), 10-13
34. Qiong Wu, Christina Dalman, H?kan Karlsson, Glyn Lewis, David P J Osborn, Renee Gardner, Joseph F Hayes, Childhood and Parental Asthma, Future Risk of Bipolar Disorder and Schizophrenia Spectrum Disorders: A Population-Based Cohort Study, Schizophrenia Bulletin, Volume 45, Issue 2, March 2019, Pages 360?368
35. BousquetJJefferyPKBusseWWJohnsonMVignolaAMAsthma: from bronchoconstriction to airways inflammation and remodelingAm J Respir Crit Care Med20001611720?1745
36. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Mental disorders and asthma in the community. Arch Gen Psychiatry. 2003 Nov;60(11):1125-30. 
37. Lieb R, Meinlschmidt G, Araya R. Epidemiology of the association between somatoform disorders and anxiety and depressive disorders: an update. Psychosom Med. 2007 Dec;69(9):860-3. 
38. Kang SO, Min KH, Kim HJ, Kim TH, Kim W, Lee KE. The role of leukotriene modifying agent treatment in neuropsychiatric events of elderly asthma patients: a nested case control study. Asthma Res Pract. 2021 Mar 17;7(1):4.
39. Veenendaal M, Westerik JAM, van den Bemt L, Kocks JWH, Bischoff EW, Schermer TR. Age- and sex-specific prevalence of chronic comorbidity in adult patients with asthma: A real-life study. Prim Care Respir Med. 2019 Apr 29;29(1):14. 
40. Isvoranu AM, Abdin E, Chong SA, Vaingankar J, Borsboom D, Subramaniam M.BMC Extended network analysis: from psychopathology to chronic illness. Psychiatry. 2021 Feb 27;21(1):119. 
41. Pedersen MS, Benros ME, Agerbo E, B?rglum AD, Mortensen PB. Schizophrenia in patients with atopic disorders with particular emphasis on asthma: a Danish population-based study. Schizophr Res. 2012 Jun;138(1):58-62. 
42. Chen YH, Lee HC, Lin HC Prevalence and risk of atopic disorders among schizophrenia patients: a nationwide population based study..Schizophr Res. 2009 Mar;108(1-3):191-6
43. Eaton WW, Byrne M, Ewald H, Mors O, Chen CY, Agerbo E, Mortensen PB. Association of schizophrenia and autoimmune diseases: linkage of Danish national registers. Am J Psychiatry. 2006 Mar;163(3):521-8
44. Severance EG, Yolken RH. Role of Immune and Autoimmune Dysfunction in Schizophrenia. Handb Behav Neurosci. 2016;23:501-516. 
45. Gilvarry CM, Sham PC, Jones PB, Cannon M, Wright P, Lewis SW, Bebbington P, Toone BK, Murray RM. Family history of autoimmune diseases in psychosis. Schizophr Res. 1996 Mar;19(1):33-40.
46. Gouveia C, Chowdhur TA .Schizophrenia and diabetes. Geriatric Medicine Journal, https://www.gmjournal.co.uk/schizophrenia-and-diabetes
47. Rouillon F, Sorbara F, Schizophrenia and diabetes: Epidemiological data, European Psychiatry, 2005, 20, Suppl. 4, S345-S348
48. Meetoo DD. Dangerous liaisons: the relationschip between schizofrenia and diabetes Journal of Diabetes Nursing 2013, 17, 3 

Praca naukowa

?Świat Lekarza? nr 6/2021 (93), str. 78-80

Artykuł Prof. Alicja Grzanka: Związek między schizofrenią, cukrzycą i astmą ? wspólne mechanizmy patogenetyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wdrożenie nowych rozwiązań informatycznych rozszerzających funkcjonalność systemu e-Recepty, może wesprzeć lekarza w procesie zarządzania chorobą. Pierwszym obszarem terapeutycznym, w którym mogłyby być zastosowane rozwiązania umożliwiające leczenie zgodnie z najnowszymi, międzynarodowymi standardami jest astma oskrzelowa. Dodatkowa funkcjonalność ma polegać na dodaniu do systemu e-Recepty alertów, które w trakcie wizyty poinformują lekarza o ryzyku nadużywania przez pacjenta określonych grup leków (tzw. projekt ?e-Recepta 2.0?). Zostaną one opracowane w oparciu o międzynarodowe zalecenia dotyczące bezpiecznych granic stosowania terapii w leczeniu astmy oskrzelowej. Eksperci tworzący Koalicję na rzecz Leczenia Astmy uważają, że takie działania przełożą się na:
?poprawę skuteczności leczenia astmy,
?spadek hospitalizacji, absencji chorobowych, długotrwałej niezdolności do pracy,
?obniżenie kosztów leczenia oraz opieki nad pacjentem.

Wprowadzona w 2020 r. e-Recepta okazała się jednym z największych wydarzeń oraz sukcesów cyfryzacji sektora zdrowia. Pandemia COVID-19 przyspieszyła powszechność jej używania i obecnie pacjenci oraz środowisko medyczne dostrzegają ogromne korzyści ze stosowania tego narzędzia.

Doświadczenia państw, które są bardziej zaawansowane w procesie cyfryzacji systemu ochrony zdrowia pokazują, że realizacja wspólnego celu klinicystów i pacjentów, jakim jest optymalizacja leczenia, dzieje się coraz częściej przy wsparciu rozwiązań informatycznych. Pozwalają one gromadzić informacje, które powinny być przetwarzane w konkretnym celu. Poprzez takie działania możemy realizować bardziej skuteczną opiekę medyczną, dostępną bez względu na miejsce zamieszkania, monitorowaną pod względem zgodności ze standardami terapeutycznymi. Takie rozwiązania są też zdecydowanie bardziej opłacalne z punktu widzenia ekonomicznego, ponieważ kiedy uwzględnimy korzyści płynące dla pacjentów, to są to inwestycje o wysokiej stopie zwrotu ? stwierdza dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, Dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego.

Cyfryzacja może być też narzędziem pomocnym lekarzowi w procesie podejmowania czy modyfikowania decyzji terapeutycznej. Przykładem jest system e-Recepty, który w wielu krajach stał się technologią wspierającą proces podejmowania decyzji terapeutycznych i modyfikacji leczenia. Informacja zwrotna dostarczona lekarzowi nt. ilości wykupionych leków dla danego wskazania może znacząco podnieść skuteczność terapii, także poprzez edukację pacjentów, niestosujących się do zaleceń ? dodaje dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Monitorowanie skuteczności leczenia astmy

Rozszerzenie e-Recepty o dodatkowe narzędzia nie wymaga zbierania nowych kategorii danych, lecz jedynie przetworzenie danych już zgromadzonych pod kątem obowiązujących standardów leczenia oraz wymianę informacji pomiędzy Internetowym Kontem Pacjenta (IKP) a systemem do wystawienia recept wykorzystywanym przez lekarza.

Wzorując się na doświadczeniach Estonii i Finlandii można wykorzystać w większym zakresie funkcjonalność systemu e- Recepty. Dotrzeć do informacji zaszytych w jej strukturach, które będą mogły wesprzeć lekarza w optymalizacji leczenia, poprzez informowanie o ryzyku nadużywania określonych grup leków przez pacjentów, a tym samym przyczynić się do lepszej kontroli choroby.

Obecnie lekarze nie mają w elektronicznym systemie/module do wystawiania recept informacji na temat historii preskrypcji. Wiedza na temat przepisywanych leków, również przez innych specjalistów, jest to dla nich bardzo cenna, ponieważ pacjenci nie informują lekarzy ile otrzymali leków i w jakim czasie. Systemy elektroniczne zbierają te wszystkie informacje tworząc bazy danych, należy je tylko poddać odpowiedniej analizie. Funkcjonalność e-Recepty polegałaby na wykorzystaniu istniejących już danych oraz poinformowaniu lekarza, w momencie wystawiania recepty, o liczbie i czasie przepisanych wcześniej leków pacjentowi.

E-Recepta dla nas lekarzy jest bardzo cennym źródłem informacji, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych, do jakich należy astma oskrzelowa. Podstawą terapii astmy jest systematyczność, stosowanie się do zaleceń lekarskich zgodnych z najnowszymi standardami medycznymi. Dla każdego lekarza niezbędną informacją jest jakie ilości leków ratunkowych i w jakim czasie przyjmował pacjent, aby ocenić czy nie są one nadużywane oraz poprawić ocenę stopnia kontroli choroby. Jako lekarze mając dostęp do takiej wiedzy możemy pogłębić edukację, zmodyfikować schematy terapeutyczne, aby osiągnąć optymalizację leczenia ? mówi dr hab. n. med. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, II Katedry Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Astma jest chorobą, która najczęściej zaczyna się w dzieciństwie i trwa przez całe życie chorego. Dlatego jest tak ważne optymalne jej leczenie. Pacjent z astmą oskrzelową prawidłowo leczony powinien być absolutnie aktywny, nie ma żadnych przeciwskazań do uprawiania sportu, pracy zawodowej czy kształcenia się. Obecnie dostępne leki umożliwiają osiągnięcie pełnej kontroli choroby ? dodaje dr hab. n. med. Maciej Kupczyk.

E-Recepta 2.0 jako narzędzie wspierające pracę lekarza

Zdaniem ekspertów jednostką chorobową, na przykładzie której można w prosty sposób sprawdzić mechanizm monitorowania skuteczności leczenia zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, jest astma oskrzelowa ze względu na dużą populację chorych. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2019 r. liczba ta wynosiła 2,17 mln mieszkańców Polski, co stanowiło 6% dorosłych osób.1 Standard leczenia astmy w Polsce nie spełnia oczekiwań środowiska medycznego i jest tutaj bardzo dużo do zrobienia.

Międzynarodowymi standardami w zakresie diagnozowania i leczenia astmy są wytyczne Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA). Uznawane są one przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne jako kluczowe zasady postępowania terapeutycznego z pacjentem z astmą oskrzelową.

Najnowsze wytyczne GINA wskazują, że należy ograniczać stosowanie leków wziewnych w leczeniu objawowym, tj. krótko działających beta-2-mimetyków (SABA), gdyż ich nadużywanie może prowadzić do zaostrzeń choroby. Stosowanie 3 i więcej dawek SABA tygodniowo zwiększa ryzyko przyszłych ataków astmy, a stosowanie 12 i więcej opakowań rocznie, to czynnik większego ryzyka zgonu spowodowanego astmą.2

Znaczne nadużywanie leków z grupy SABA może prowadzić do zaostrzeń astmy wymagających podania dużych dawek steroidów doustnych (GKS). Stosowanie tych leków w wysokiej dawce i zbyt długo może wywoływać poważne działania niepożądane, a tym samym przyczyniać się do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Steroidy doustne stosowane w astmie mogą być przyczyną miażdżycy, nadciśnienia, cukrzycy, osteoporozy, spadku odporności czy zwiększenia ryzyka zakażeń. Leki te jednak jak się wydaje mogą być zbyt szeroko stosowane w leczeniu astmy.3 Celem uniknięcia tak poważnych działań niepożądanych kluczowe jest uzyskanie dobrej kontroli astmy oskrzelowej, aby uniknąć jej zaostrzeń i konieczności stosowania steroidów doustnych.

W wytycznych dotyczących leczenia astmy skrzelowej mamy dwa warunki brzegowe, na które musimy zwrócić uwagę. Jeden to nadużywanie beta-2-mimetyków krótko działających i wychwycenie pacjentów, którzy zużywają więcej niż 3 opakowania rocznie, ponieważ taka liczba opakowań świadczy o braku kontroli astmy. To jest też sygnał do lekarza, że powinien zoptymalizować leczenie takiego pacjenta. Druga kwestia to jest nadużywanie steroidoterapii doustnej. Jeżeli system e-Recepty będzie to wychwytywał i informował, że pacjent zażywa zbyt dużo steroidów doustnych, zbyt często jest nimi leczony ? to mamy sygnał alarmowy, że

prawdopodobnie leczenie jest nieprawidłowo dobrane do stanu pacjenta i ciężkości choroby ?stwierdza dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, Konsultant Krajowy w dziedzinie Medycyny Rodzinnej.

Projekt e-Recepta 2.0 to jest bardzo duże narzędzie wspierające lekarza w procesie zarządzania astmą oskrzelową. Dzięki niemu mamy kontrolę czy pacjent wykupuje leki, jak często zgłasza się po kolejne, jakie leki zażywa, w jakich dawkach. I jeżeli taką wiedzę połączymy z aktualnymi wytycznymi, o których poinformuje nas system e-Recepty ? to mamy możliwość poprawy leczenia osób z astmą oskrzelową w Polsce ? dodaje dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas. Dzięki takim rozwiązaniom w bardzo krótkim czasie moglibyśmy osiągnąć bezprecedensowy przełom w systemowych aspektach leczenia pacjentów chorych na astmę. Bez rozwiązań cyfrowych, tj informatycznego wspomagania decyzji lekarskiej, ten przełom nie jest możliwy do osiągnięcia. Będzie to skutkowało znaczną poprawą bezpieczeństwa chorego oraz ograniczeniem kosztów leczenia. Byłoby to wytyczenie też całkowicie nowych kierunków współpracy między stroną publiczną i klinicystami. Taka współpraca jest bardzo potrzebna ? stwierdza prof. dr hab. n.med. Piotr Kuna, Kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

1. Narodowy Fundusz Zdrowia. NFZ o zdrowiu. Astma. [raport]. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia ? Departament Analiz i Innowacji. Warszawa 2020.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. [Światowa inicjatywa na rzecz zwalczania astmy. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy.] Aktualizacja 2020. Dostępne na: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020-report_20_06_04-1-wms.pdf Data ostatniego dostępu: lipiec 2020.
3. Price DB et al. J Asthma Allergy, 2018;11:193-204.

Artykuł Eksperci: Rozszerzenie funkcjonalności e-Recepty może wesprzeć lekarza w doborze najlepszej terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z alergologiem, dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

O zanieczyszczeniu środowiska, smogu powodującym zatrucie powietrza mówi się coraz głośniej. Już kilka lat temu w rankingu najbardziej istotnych czynników wpływających na stan zdrowia człowieka Światowa Organizacja Zdrowia degradację powietrza uwzględniła na siódmym miejscu. I nie chodzi tylko o astmę, alergię czy POChP, czyli choroby związane z układem oddechowym.

Niestety nie. Niestety, gdyż zanieczyszczenie powietrza zwiększa ryzyko wielu innych schorzeń, sprzyja rozwojowi miażdżycy, zawałom, udarom, a także powstawaniu nowotworów, m.in. raka pęcherza moczowego i nerki. Już w XVIII wieku angielski chirurg Percivall Pott, prowadząc badania nad zachorowalnością i zgonami kominiarzy, zwrócił uwagę, że wysokie stężenie benzopirenu, jednego z najbardziej toksycznych związków powstających w wyniku spalania węgla oraz jednego ze składników smogu, ma wpływ na powstawanie raka moszny i pęcherza moczowego u mężczyzn.

Za największych trucicieli uważane były zakłady przemysłowe. Ale dziś to nie one są największymi winowajcami.

Dziś to tzw. zły kocioł, czyli indywidualne gospodarstwa domowe, w których pali się w piecach kiepskiej jakości paliwem, co odczuwamy zimą jako tzw. smog zimowy. W miejscach, gdzie występuje szczególnie duże natężenie takich pieców, w pyle zawieszonym mamy ponadnormatywne stężenia cząsteczek PM 10, a także tych drobniejszych, PM 2,5 i jeszcze mniejszych, które mają zdolność przenikania poprzez pęcherzyki płucne do krwiobiegu. I poprzez krew przedostają się dalej, do innych narządów i tkanek, uszkadzając je. Co istotne, pył zawieszony nie jest jednorodny, znajduje się w nim wiele toksycznych substancji i związków. Nieco inne są charakterystyczne dla smogu zimowego, inne dla smogu letniego, ale wszystkie szkodliwe dla człowieka, szczególnie gdy jest on przez dłuższy czas narażony na ich wdychanie.

Za smog zimowy odpowiedzialne są głównie indywidualne gospodarstwa domowe, za smog letni zapewne transport samochodowy, a konkretnie spaliny z rur wydechowych?

Teoretycznie tak, ale weźmy pod uwagę, że samochodami poruszamy się niezależnie od pory roku, choć istotnie latem jest to większy problem, szczególnie przy wysokich temperaturach i w bezwietrzne dni. A jeśli chodzi o spaliny, to nie tylko one stanowią problem. Zresztą w ogóle zanieczyszczenie środowiska wywołane przez transport jest problemem niejednoznacznym i złożonym.

Chyba jednak nie ma wątpliwości, że pojazdy poruszające się na naszych drogach, mówiąc kolokwialnie, trują. A przecież jest ich coraz więcej. Dziesięć lat temu było ich niewiele ponad 22 mln, dziś ? ponad 30,5 mln, z czego zdecydowana większość to samochody osobowe. Na dodatek w tej statystyce całkiem spory udział mają używane auta z importu.

I to jest właśnie największy problem ? stanu tego transportu. Znajdujemy się w czołówce najbardziej zmotoryzowanych narodów Unii Europejskiej; dziś praktycznie każda dorosła osoba w naszym kraju jest posiadaczem samochodu. Ale co trzecie z tych aut ma co najmniej 20 lat. Tym samym zapewniliśmy sobie niechlubną rolę lidera, biorąc pod uwagę wiek samochodów. I jeszcze jedno: Polacy nagminnie usuwają ze swoich aut filtry cząsteczek stałych, tym samym przyczyniając się do jeszcze większego zanieczyszczenia środowiska.

Brukselska organizacja Transport and Environment oceniła, że Polska jest ?śmietnikiem dla trujących gratów?. Jeszcze tylko w Estonii odnotowano podobny do naszego udział w transporcie tak starych i szkodliwych dla środowiska samochodów. Jakie związki wydostające się z rur wydechowych są dla nas najbardziej niebezpieczne?

Od razu wyjaśnię, że to nie tylko to, co wydostaje się z rur wydechowych szkodzi naszemu organizmowi. To także związki, które wydzielają się podczas ścierania opon, klocków i tarcz hamulcowych w trakcie hamowania, oraz tzw. pylenie wtórne, czyli wzbijanie przez samochody tego, co już leży na jezdni. Z tych związków najgroźniejsze są wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, tlenki azotu, węgla, związki benzenu, metale ciężkie, ozon.

Najgroźniejsze dla naszego układu oddechowego?

Dla całego organizmu. Układ oddechowy to wrota, przez które zanieczyszczenia się przedostają, uszkadzając najpierw górne, potem dolne drogi oddechowe, by, jak już mówiłem, dalej przez krew przedostawać się do innych narządów. Szczególnie narażone są osoby przewlekle chore, starsze, ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, alergicy, astmatycy, dzieci i kobiety w ciąży. W Polsce każdego roku dochodzi do ok. 50 tys. przedwczesnych zgonów mających związek z zanieczyszczeniem środowiska generowanym m.in. przez transport samochodowy. Zanieczyszczenie powietrza odpowiada za ok. 10 proc. zgonów w Polsce. Samochody emitują do atmosfery znacznie więcej alergizujących i wywołujących astmę związków niż sądzono do tej pory.

Z raportu wspomnianej już brukselskiej organizacji wynika, że same spaliny samochodowe wytwarzane przez silniki dieslowskie odpowiadają za ok. 40 tys. zgonów rocznie wśród ludności Unii Europejskiej. Jak można temu zapobiec? I czy w ogóle dziś jest to możliwe?

Jak najbardziej. I to już zaczyna się zmieniać. Przykładem są samochody hybrydowe, będące zdrowszą alternatywą dla samochodów tradycyjnych, spalinowych. To na pewno nie jest jeszcze ideał, bo idealne, ekologiczne auto to takie, które nie emituje szkodliwych substancji do atmosfery, a jego produkcja oparta jest na naturalnych źródłach energii. Hybryda nie do końca spełnia te warunki. Wyposażona jest w dwa współpracujące ze sobą silniki ? elektryczny i spalinowy. Ale charakteryzuje się prawie zerowym tzw. śladem węglowym, co jest niezwykle korzystne dla środowiska. Ślad węglowy określa całkowitą sumę emisji gazów cieplarnianych wywołanych bezpośrednio lub pośrednio przez jakiś produkt. Obejmuje emisję m.in. dwutlenku węgla, metanu, podtlenku azotu i innych gazów cieplarnianych. Jeśli więc mamy technologię, dzięki której emisja szkodliwych substancji i związków jest ograniczona, na pewno jest to dla nas korzystne. Przynajmniej na dziś.

Podobno niepożądane działania samochodów hybrydowych są o ok. 30-40 proc. mniejsze niż spalinowych. W jakich sytuacjach te działania są szczególnie zauważalne?

To widać zwłaszcza podczas jazdy po mieście, przy niższych prędkościach, kiedy ruszamy i hamujemy, co ma miejsce zwłaszcza gdy jedziemy w korku. A ponieważ zanieczyszczenie powietrza w miastach przy dużych ciągach komunikacyjnych jest duże, hybryda wykazuje się tu większą ekologią.

Co jeszcze moglibyśmy zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko narażenia na szkodliwe czynniki wynikające z zanieczyszczenia środowiska, w tym powietrza? Bo przecież nie wszystko zależy od odgórnych nakładów finansowych.

Możemy zrobić naprawdę dużo, tylko trzeba chcieć. Nie palić w piecach byle czym, patrzeć, czym pali sąsiad. Powiem to na przykładzie: w moim miejscu zamieszkania, w okolicach Warszawy, jeszcze nie tak dawno mieliśmy 1500 ?kopciuchów?, czyli kopcących pieców. Dzięki inicjatywie mieszkańców i samorządu dziś do wymiany zostało już tylko tysiąc. Można? Można.

Bardzo ważny jest też tryb życia. Jak podaje WHO, możemy uniknąć ponad 50 proc. zagrożeń szkodzących naszemu zdrowiu poprzez zmianę stylu życia. Jeśli lubimy jazdę rowerem, to wybierajmy drogi z dala od dużego natężenia ruchu. Rowerzysta pedałujący w smogu wdycha o wiele więcej zanieczyszczeń niż gdyby spacerował, bo, wydatkując więcej energii, wprowadza do płuc więcej powietrza.

Czy rozwiązaniem w takich sytuacjach mogą być maseczki przeciwsmogowe?

Ale tylko takie z odpowiednim certyfikatem, z wymiennym filtrem cząstek stałych. W mieście przydałby się też filtr węglowy, pochłaniający węglowodory aromatyczne. W niektórych miastach europejskich wprowadzono strefy, gdzie nie mają wjazdu bardzo stare i najbardziej trujące samochody, tzw. LEZ, czyli low emission zones. Są już pierwsze wyniki takiego działania. Np. w Monachium po wprowadzeniu LEZ-ów poziom zanieczyszczenia powietrza spadł o 10 proc. U nas takie strefy to pieśń przyszłości. Dlatego zacznijmy od siebie, od najbliższego środowiska, nie czekając na decyzje urzędników.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Jak trują nas spaliny samochodowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POCHP.

Spaliny diesla zostały zakwalifikowane przez Światową Organizację Zdrowia jako bezpośrednia przyczyna raka płuca oraz prawdopodobna przyczyna nowotworów pęcherza moczowego. WHO zaleca ograniczenie kontaktu ze spalinami, które klasyfikowane są jako kolejny karcynogen.

Czy spaliny diesla rzeczywiście są takie niebezpieczne dla zdrowia? Czy naprawdę trzeba się ich bać? I jak sobie radzić w świecie opanowanym przez auta z silnikami dieslowskimi?

Tu nie ma żadnych wątpliwości. Szkodliwość spalin diesla potwierdza nie tylko WHO, ale i Europejska Organizacja na Rzecz Ochrony Środowiska oraz liczne światowe towarzystwa naukowe. Nie pozostawiają żadnych złudzeń: to jest czynnik szkodliwy. Wywołuje obniżenie odporności układu oddechowego, przewlekłe stany zapalne i rozwój tzw. diesel-astmy, czyli choroby, która pojawia się u osób często narażonych na wdychanie spalin diesla. Ci ostatni to m.in. mieszkańcy dużych miast dzieci z przeszkoli i szkół, mieszczących się przy głównych ulicach lub parkingach. Wietrzenie pomieszczeń przez otwieranie okien może powodować objawy choroby. Dzieci częściej chorują, częściej mają problemy z układem oddechowym i zapadają na alergie.

Dotychczasowe regulacje skupiały się głównie na emisji CO2 jako parametrze decydującym o ekologiczności danego silnika. O szkodliwym wpływie na zdrowie spalin z silników dieslowskich mówi się od niedawna, czy nie tak?

Może rzeczywiście mówi się od niedawna, bo wcześniej nie był to temat medialny. Jednak problem znany jest już od wielu lat. My lekarze o czymś takim jak diesel-astma wiemy już od końca lat 90., temat ten pojawia się nawet często jako pytanie egzaminacyjne w ośrodkach alergologiczno-pulmonologicznych. Po aferze Volkswagena zaczęliśmy więcej o tym mówić, ale chyba najbardziej przebudził nas incydent smogowy z 2017 roku, kiedy okazało się, że w styczniu zmarło o 11 tys. więcej mieszkańców Polski niż w styczniu 2016. Tego nie można było zbagatelizować i wmieść pod dywan.

Opinii publicznej przedstawiano dane dotyczące spalin z silników diesla, pochodzące głównie od producentów pojazdów, z przeprowadzanych przez nich testów laboratoryjnych. Dziś wiemy, że te wyniki mają się nijak do tego, co emitują silniki wysokoprężne w rzeczywistych warunkach drogowych. Jak wyliczono, na badanych rynkach diesle wytworzyły w 2015 roku 13,2 mln ton tlenków azotu (NOx) – o 4,6 mln ton więcej niż zadeklarowane przez producentów na podstawie testów laboratoryjnych 8,6 mln ton. Ale przecież nie tylko tlenki azotu są szkodliwe dla zdrowia. Co jeszcze nas truje?

Podczas spalania oleju napędowego w silniku diesla z rury wydechowej wydzielane są przede wszystkim niezwykle szkodliwe węglowodory aromatyczne, ale także m.in. PM 10, PM 2,5, czyli mieszanina cząstek zawieszonych w powietrzu, które zawierają różne niebezpieczne dla zdrowia składniki takie jak sadza, popioły, metale ciężkie. Ponieważ mają bardzo małą średnicę (od ok. 2 do 10 mikrometrów, czyli 1/30 średnicy ludzkiego włosa), z łatwością przenikają do górnych oraz dolnych dróg oddechowych i jednocześnie stanowią poważne zagrożenie dla naszego zdrowia. Jeszcze mniejszy jest pył zawieszony PM 2,5, dlatego swobodnie penetruje do każdej części układu oddechowego. Wzbudza stan zapalny, czyli odpowiedź immunologiczną organizmu na bodziec, powodując takie objawy jak obrzęk drzewa oskrzelowego, rumień, stan zapalny błony śluzowej, nadmiar wydzieliny.

Co więcej ? taki pył zawieszony czy węglowodory aromatyczne mogą przestrajać układ immunologiczny, powodując, że jego odpowiedź jest słabsza ? pacjent częściej łapie infekcje wirusowe, bakteryjne. Spalanie paliw płynnych w samochodach, w tym w dieslu, to także emisja tlenków azotu, tlenków siarki i ozonu. Tlenki azotu powodują przede wszystkim stan zapalny w układzie oddechowym: nieżyt nosa, gardła, krtani, zatok, przewlekłe infekcje, ale również rozwój astmy oskrzelowej. To może dotknąć każdego z nas, naszych bliskich, naszej rodziny. Zaczynamy się zastanawiać, czym palić w piecu i czym jeździć.

No właśnie ? czym jeździć? Polska zalana jest samochodami diesla, szczególnie starymi, sprowadzanymi z Niemiec za niewielkie pieniądze. Nie bardzo wierzę, żeby ich właściciele z własnej woli zrezygnowali ? w imię zdrowia ogółu ? z własnego komfortu.

Na pewno nie zrezygnują i trudno tego wymagać. Są dwa wyjścia: jeśli jesteśmy skazani na oddychanie zatrutym powietrzem i czujemy się źle, bez zwłoki należy pójść do lekarza i podjąć leczenie.

Natomiast systemowo można interweniować, po prostu badając samochody, które wjeżdżają do Polski, pod kątem spalin wydostających się z rury wydechowej.

Czy to jest wykonalne?

Często słyszę to pytanie. Oczywiście jest wykonalne. Każdy samochód musi przejść badanie techniczne. Badamy zatem nowy ? stary samochód, który chce wjechać na teren Polski, pod kątem tego, co wydostaje się z jego rury wydechowej. Jeśli ma wycięty katalizator albo filtr cząstek stałych, nie wpuszczamy go po prostu. Gdy nabywca będzie musiał dokupić tę część, a filtr kosztuje kilka tysięcy zł, to skończy się kupowanie złomu, którego Niemcy się pozbywają, a który u nas truje ludzi.

Koszty zdrowotne mogą być ogromne, bo diesle w Europie w ostatnich latach były bardzo modne i obłożone mniejszymi podatkami. Zdarzały się lata, że ponad połowa nowo rejestrowanych samochodów miała właśnie taki silnik.

Na świecie stosowane są rozwiązania takie jak filtry cząstek stałych, które mają niwelować najbardziej szkodliwe zanieczyszczenia. Ale w polskich realiach okazują się nieskuteczne z powodu ich awaryjności i wysokiej ceny serwisu. Finansowo o wiele bardziej opłaca się usunąć filtr DPF. Takie właśnie auta przywożone są z Niemiec ? z już wyciętymi filtrami cząstek stałych. Szacuje się, że nawet 40 proc. samochodów z silnikiem diesla w Polsce może poruszać się z usuniętym filtrem cząstek stałych, co przekłada się na większą emisję zanieczyszczeń wywołujących choroby.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Diesel rakotwórczy jak azbest pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim, alergologiem z Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Gdy mówimy o smogu, to mamy na myśli przede wszystkim trzy rodzaje zanieczyszczeń: pył zawieszony, tlenki azotu i węglowodory aromatyczne. W jaki sposób oddziałują one na układ oddechowy i na organizm człowieka?

Zacznijmy od pyłu zawieszonego, bo to jest duży problem w Polsce. Jego działanie zależy od wielkości cząstek. Pył PM10 (o średnicy do 10 ?m) uszkadza przede wszystkim górne drogi oddechowe, wywołując stan zapalny nosa, gardła i krtani. PM5, PM2,5 i mniejsze cząstki, nawet tzw. ultra fine o średnicy mniejszej niż 0,1 ?m, penetrują bardzo głęboko do układu oddechowego, uszkadzają i powodują stan zapalny dolnych dróg oddechowych. Powstaje obrzęk błony śluzowej oskrzeli, nadmiar wydzieliny, czasem dochodzi do skurczu oskrzeli. Jeśli nie podejmiemy środków zaradczych w postaci zmniejszenia narażenia na działanie pyłów albo zastosowania leków, może dojść do rozwoju chorób takich jak astma oskrzelowa lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Drobne cząstki pyłu oddziałują niekorzystnie nie tylko na układ oddechowy.

Mogą wnikać do pęcherzyka płucnego i przez barierę pęcherzykową przedostawać się do układu krążenia. To prowadzi do bardzo groźnych powikłań takich jak nasilenie miażdżycy, choroba wieńcowa, zawał, a także udar mózgu. Musimy więc zdawać sobie sprawę z tego, że pył zawieszony wnika przez układ oddechowy, uszkadzając go, ale również uszkadza w sposób bardzo istotny układ krążenia. Co więcej, ten pył ma na swojej powierzchni cząsteczki chemiczne. To mogą być takie groźne substancje jak węglowodory aromatyczne, czyli np. benzo(a)piren, także tlenki azotu, tlenki siarki, które wnikają razem z pyłem. One również przedostają się do układu krążenia przez barierę pęcherzykową.

Zatrzymajmy się jeszcze przy węglowodorach aromatycznych, drugich co do znaczenia zanieczyszczeniach powietrza.

One również mogą wywołać stan zapalny dróg oddechowych, nieżyt górnych i dolnych dróg oddechowych, wpływają na nasilenie miażdżycy. Ale są to także substancje onkogenne. Została udowodniona korelacja między ilością wdychanych węglowodorów aromatycznych a rozwojem raka płuca, a także innych narządów, np. pęcherza moczowego, u ludzi, którzy są eksponowani na nadmiar tych zanieczyszczeń. Co więcej, podnosi się rolę zarówno pyłów zawieszonych, jak i węglowodorów aromatycznych w wywoływaniu chorób neurologicznych. Wspomniałem już o udarze mózgu, który jest w zasadzie chorobą naczyniową, ale np. wzrasta ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera, rozwoju demencji starczej i różnego rodzaju chorób związanych z ograniczeniem zdolności poznawczych u ludzi oddychających powietrzem z nadmiarem zanieczyszczeń.

W mediach pojawiają się informacje, że np. mieszkańcy Krakowa wdychają tyle węglowodorów aromatycznych, jakby wypalali 2500 papierosów rocznie. To prawie 7 dziennie. Co Pan sądzi o takich porównaniach?

To porównanie PR-owe, nie naukowe, aczkolwiek dobre, ponieważ zmienia naszą optykę, pokazuje, że zanieczyszczenia powietrza mogą być równie groźne jak papierosy. Natomiast trudno jest określić konkretną liczbę. Na pewno jeśli chodzi o benzo(a)piren, nie ma w Polsce miejsca monitoringu, w którym nie byłoby przekroczenia normy. Można porównać ilość benzo(a)pirenu w dymie papierosowym i we wdychanym powietrzu i tak pewnie utworzono to porównanie. Jednak sam tego nie robiłem i nie było na ten temat żadnych recenzowanych medycznych publikacji. To jest takie publicystyczne porównanie niepotwierdzone badaniami naukowymi.

A jak zanieczyszczenia powietrza wpływają na osoby chore na astmę czy POChP?

Osoba chora na astmę już ma stan zapalny w układzie oddechowym i na to nakłada się stan zapalny wywoływany przez zanieczyszczenia powietrza. Mamy dużą ilość dobrze przeprowadzonych badań medycznych wskazujących, że u osób, które mieszkają na obszarach, gdzie jest nadmiar pyłu zawieszonego, zdecydowanie częściej występują zaostrzenia astmy. Liczba osób przyjmowanych do szpitala z tego powodu jest znacznie większa niż w grupie kontrolnej, do której należą ludzie oddychający czystym powietrzem. Potwierdza się to zarówno wśród dzieci, jak i osób dorosłych chorych na astmę oskrzelową. Leczenie tej choroby u osób oddychających zanieczyszczonym powietrzem jest trudniejsze. Natomiast gdy pacjenci przeprowadzą się do miejscowości, gdzie powietrze jest mniej zanieczyszczone, czy też wyjadą na turnus rehabilitacyjny lub na wakacje, nagle okazuje się, że mogą zmniejszyć ilość przyjmowanych leków. Poprawiają się u nich parametry spirometryczne. Podobna korelacja występuje wśród osób chorych na POChP.

Czy należałoby zalecać używanie domowych oczyszczaczy powietrza?

Warto pamiętać, że dom nas nie chroni przed nadmiarem zanieczyszczeń powietrza. Jeśli smog jest na zewnątrz, to ok. 70 proc. jego stężenia mamy również w mieszkaniach. Gdy pacjent ma objawy astmy czy POChP, to zastosowanie oczyszczacza powietrza zmniejsza ilość zanieczyszczeń w domu, gdzie spędza się wiele godzin. Poza tym te nowoczesne urządzenia pochłaniają również bakterie i alergeny. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że połowa polskiego społeczeństwa to osoby z dodatnimi testami alergicznymi, to dla nich powietrze bez alergenów w domu też ma znaczenie.

A co Pan sądzi o używaniu masek przeciwpyłowych?

Stosowanie masek przez osoby zdrowe, które nie mają problemu z oddychaniem, ma sens. Gdy młody mężczyzna chce pobiegać w mieście, niech zakłada maskę i biega. Będzie miał trochę kataru, trochę kaszlu, ale jego życie nie będzie zagrożone. Natomiast gdy astmatyk czy osoba chora na POChP wychodzi na zewnątrz, a norma zanieczyszczeń jest przekroczona np. pięciokrotnie, to naraża się na ryzyko zaostrzenia choroby. Gdy założy maskę, to może być tak, że będzie ona go chronić, ale może też wyzwolić problemy z oddychaniem. Maskę dla osoby z chorobą płuc powinien dobierać lekarz pulmonolog lub alergolog po wykonaniu badania spirometrycznego, po zebraniu wywiadu i dokładnym zbadaniu pacjenta. Na pewno powinna być to maska profesjonalna z przynajmniej dwoma kanałami wlotowymi, które umożliwiają komfortowe oddychanie nawet w momencie, kiedy wysiłek oddechowy jest większy.

Mieszkańcom miast, szczególnie tych dużych, trudno uniknąć kontaktu z zanieczyszczeniami. Na co więc powinni zwracać uwagę?

Nie powinni bagatelizować objawów. Jeżeli nawet nie mają choroby przewlekłej ? astmy, POChP czy alergii, ale po wyjściu na zewnątrz czują się niekomfortowo, mają katar, kaszel, odkrztuszają wydzielinę, zawsze trzeba to zgłosić lekarzowi. Możemy bowiem mieć alergię, która nie została wykryta, może to być początek infekcji, a mogą to być też objawy indukowane przez nadmiar zanieczyszczeń w powietrzu, którym oddychamy. Lekarz powinien zastanowić się, czy nie doradzić pacjentowi zakupu oczyszczacza powietrza lub np. noszenia maski przeciwpyłowej. A może potrzebuje leczenia, bo ma niezdiagnozowaną dotychczas chorobę?

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Pacjenci z astmą i POChP cierpią intensywniej z powodu smogu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Kuną, kierownikiem kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy I Alergii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. N. Barlickiego, UM w Łodzi.

Astma i POChP mają podobne objawy, czy lekarze widzą problem w ich różnicowaniu? Jak ważny jest wywiad z pacjentem?

Wywiad stanowi istotny element diagnostyki obu chorób. Jednak w przypadku astmy jest podstawą rozpoznania klinicznego. Nie mamy bowiem biomarkera astmy, liczą się więc objawy zgłaszane przez pacjenta. Dlatego w wywiadzie zwraca się uwagę na stany zapalne oskrzeli z takimi objawami jak napadowy kaszel, świsty, ucisk w klatce piersiowej, trwające dłużej niż 10 dni. Zazwyczaj przebiegają one bez gorączki i bez podwyższenia liczby krwinek białych we krwi oraz CRP.

U chorych z napadowych kaszlem, szczególnie w godzinach nocnych lub porannych, występują przy oddychaniu świsty. Chorzy skarżą się na uczucie ucisku w klatce piersiowej, związane z wysiłkiem lub zmiennymi warunkami środowiskowymi, np. po wyjściu z ciepłego powietrza na zimne lub przy nagłym narażeniu na silne zapachy czy dym tytoniowy.

Silnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy jest alergia, szczególnie na alergeny wziewne, takie jak roztocza kurzu domowego, pyłki traw i drzew, sierść kota, pleśnie. Ważnym elementem w diagnostyce jest wywiad rodzinny, ponieważ astma często występuje rodzinnie, podobnie jak choroby alergiczne.

Oczywiście, lekarz powinien dążyć do udokumentowania astmy u pacjenta. Służy temu m.in. badanie spirometryczne, jednak prawidłowa spirometria nie wyklucza astmy. Chory może mieć rano dobry wynik spirometrii, a w nocy będzie się dusił. Potwierdzającym astmę badaniem jest pomiar pikflometryczny, pozwalający ocenić szczytowy przepływy wydechowy w odniesieniu do wartości maksymalnej u chorego. Jednak takie badanie powinno się przeprowadzać co godzinę przynajmniej przez kilka dni i poszukiwać zmienności wyników większych niż 20 proc.

Czy podobnie wygląda to z POChP?

Nieco odmiennie, choć tutaj również wywiad jest najważniejszy, ale by rozpoznać POChP, konieczne jest badanie spirometryczne, wykonane po zażyciu leku rozkurczowego ? beta-mimetyku, np. salbutamolu, w dawce 400 mikrogramów. Jeżeli 20 minut po zażyciu tego leku u pacjenta FEV1, czyli natężona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie wydechu w stosunku do FVC (pojemności życiowej), wyniesie mniej niż 0,7 (<70 proc. wartości bezwzględnej), rozpoznajemy POChP.

Jak powinna wyglądać prawidłowa kontrola astmy lub POChP przez pacjenta?

Zarówno astma, jak i POChP to przewlekłe choroby. O ile astma dotyczy całych dróg oddechowych: błony śluzowej nosa, gardła, zatok, krtani, tchawicy, o tyle POChP jest chorobą oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Można powiedzieć, że to mieszanina dwóch chorób: przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. W astmie większość chorych ma przewlekły nieżyt nosa, a w POChP zdarza się to bardzo rzadko.

Przy astmie główną jej przyczynę stanowi odczyn zapalny, natomiast przyczyną POChP jest nieprawidłowa odpowiedź tkanki płucnej na różnego rodzaju czynniki środowiskowe, np. dym tytoniowy. W następstwie tych zmian dochodzi do destrukcji przegród międzypęcherzykowych i w konsekwencji do rozedmy płuc.

W POChP problemem jest też utrata elastyczności płuc. Jeśli się zapadają, to nigdy nie usuniemy z nich powietrza. Zarówno astma, jak i POChP są nieuleczalne, trwają do końca życia. Jednak objawy kliniczne wcale nie korelują z nasileniem zmian zapalnych i destrukcyjnych w płucach. Np. duszność to sprawa indywidualna, każdy chory odczuwa ją inaczej. Nasilenie dolegliwości wcale nie odzwierciedla zaawansowania zmian zapalnych w drogach oddechowych. Dlatego również wtedy, gdy dolegliwości są niewielkie, powinniśmy oceniać chorego kompleksowo.

W jaki sposób?

U chorych na astmę celem leczenia jest dobra kontrola choroby zarówno przez lekarza, jak i chorego. Oznacza to, po pierwsze, nieograniczoną niczym zdolność do wysiłku fizycznego i uprawiania dowolnego sportu. Przykładem są biegaczki norweskie ? chorują na astmę, leczą się i biegają długodystansowo. Po drugie ? spokojny sen: chory nie może budzić się z powodu kaszlu czy uczucia braku oddechu. Po trzecie, nie mogą występować zaostrzenia choroby, które wymagałyby zwolnienia lekarskiego, opuszczenia szkoły czy przyjęcia sterydów doustnych. Po czwarte, istotną kwestią jest to, by chory nie musiał przyjmować leków objawowych częściej niż dwa razy w tygodniu. Po piąte, chory musi mieć utrzymaną prawidłową czynność płuc (prawidłową spirometrię).

Reasumując: oddech jest najważniejszy. Samodzielne życie człowieka zaczyna się z pierwszym oddechem i kończy z ostatnim, a nie z biciem serca. Najgorszy ból da się znieść, ale braku oddechu nie uda się wytrzymać. Dlatego przy tych chorobach musimy zachować prawidłową czynność płuc, a u dzieci prawidłowy ich rozwój. U chorych na POChP kontrola zdefiniowana jest nieco inaczej. W tej chorobie płuca są już uszkodzone i nigdy nie wrócą do normy, a ich czynność będzie coraz gorsza. Dlatego głównym celem lekarzy jest, by chory nie miał zaostrzeń, nie trafiał do szpitala oraz mógł jak najdłużej zachować samodzielność. Powiem więcej: w leczeniu obu schorzeń większe znaczenie niż bieżące leczenie ma profilaktyczne podawanie leków, które chroni przed zgonem i ciężką dusznością. Niestety pacjenci nie zdają sobie z tego sprawy, a i lekarze nie zawsze to rozumieją.

Według badań współczynnik przerwania leczenia w pierwszym miesiącu od rozpoczęcia terapii wynosi u nowych pacjentów 72 proc. Jakie mogą być tego przyczyny?

Trudno powiedzieć, co decyduje u danego pacjenta. Obie choroby i dolegliwości z nimi związane przebiegają zmiennie ? raz chory czuje się gorzej, raz lepiej. Jednocześnie leki stosowane w astmie cechuje bardzo duża skuteczność. Czasem więc dzieje się tak, że dolegliwości samoistnie się zmniejszają, a innym razem pomagają leki.

Niewyedukowany chory nie rozumie, że mimo poprawy samopoczucia choroba nadal trwa i przerywa leczenie, bo ma wrażenie, że ustąpiła. Dlatego najważniejsza jest właśnie edukacja. Lekarz powinien wytłumaczyć, że astma i POChP będą trwały do końca życia pacjenta i nie wolno mu odstawiać leków. Natomiast inny problem to pacjenci, którzy nie odczuwają poprawy po lekach.

Co to za grupa?

Ci, którzy nie umieją prawidłowo zainhalować leku. Jeśli lekarz nie nauczy pacjenta prawidłowej inhalacji, to ona nie zadziała. Nakręcono poglądowy film z dr. House?em, jak pacjent nieprawidłowo inhaluje lek. To, co wymyślają chorzy, wydaje się śmieszne, ale to nasza codzienność.

Trzecia kwestia to źle dobrane leczenie. Astma jest chorobą, która wymaga systematycznej kontroli u lekarza. Jeżeli pacjent nie odczuwa poprawy, powinien mieć lepiej dobrane leczenie.

Inhalatory to częsta forma podawania leków zarówno w astmie, jak i w POChP. Jak duże mają znaczenie?

W Polsce dostępne są trzy główne typy inhalatorów. Pierwszy z nich to nebulizator siateczkowy ? najlepszy, ale też najdroższy. To doskonały typ inhalatora, który można zastosować u każdego, bez względu na wiek i umiejętności. Nawet osoba nieprzytomna jest w stanie z niego skorzystać, bo wystarczy oddychać. Drugi to inhalator ciśnieniowy typu MDI. W jego przypadku ogromnym problemem dla wielu chorych jest koordynacja czasu naciśnięcia pojemnika i uwolnienia dawki leku razem z wdechem. Na dodatek lek należy inhalować powoli ? wdech powinien trwać 5 sekund, dlatego zaleca się podawanie leku przez komorę objętościową (Spacer). Jednak często komory są duże, niewygodne, większość chorych nie chce z nich korzystać. Trzeci typ, najbardziej popularny w Polsce, to inhalatory proszkowe, gdzie lek uwalnia się własnym wdechem. Jednak przed inhalacją pacjent musi usunąć całe powietrze z płuc, czyli zrobić wydech, i wciągać powoli lek. Pacjenci najczęściej o tym nie wiedzą i często nie wykonują wydechu. A wtedy lek nie działa tak skutecznie jak powinien.

Coraz częściej w inhalatorach stosowane są leki złożone. Jakie ma to znaczenie w terapii?

Ogromne, szczególnie dla compliance, czyli stosowania się do zaleceń regularnego brania leków. Mam świadomość, że wielu chorych wykupuje leki w aptece, ale potem nigdy z nich nie korzysta, a lek odstawiony na półkę nie zadziała. Jeżeli chory musi korzystać z trzech rodzajów inhalatorów 2-3 razy dziennie, a może użyć jednego, który działa tak samo, jest oczywiste, że będzie chciał korzystać tylko z niego. Nowe, intuicyjne inhalatory, zawierające po kilka leków do stosowania raz, dwa razy dziennie lub na żądanie chorego, stworzono po to, by służyły komfortowi pacjenta.

Lekarz musi mieć świadomość, że podczas każdej wizyty powinien przeszkolić pacjenta, w jaki sposób ma inhalować lek. Chory powinien zademonstrować, jak to robi. 70 proc. pacjentów po miesiącu zapomina tych czynności. Z tego widać, że nie jest łatwo nauczyć dorosłego człowieka systematycznego inhalowania lekarstwa, które często może mu uratować życie.

Ale jest to możliwe?

Tak, trzeba tylko poświęcić pacjentowi więcej czasu. Do tego sprowadza się system opieki nad osobami z chorobami przewlekłymi ? wymagają regularnych wizyt lekarskich i edukacji. Niestety dostępność do lekarzy specjalistów jest ograniczona z powodów ekonomicznych i nie możemy realizować naszych zadań tak jak trzeba i tak jak to wynika ze światowych standardów i zaleceń.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Oddech jest najważniejszy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest zbyt rzadko rozpoznawanym schorzeniem ? wskazane jest częstsze podejmowanie diagnostyki w tym kierunku, przede wszystkim u chorych na astmę lub mukowiscydozę. Szacuje się, że choroba może dotyczyć nawet 5 mln ludzi na świecie.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA) należy do rzadko rozpoznawanych chorób układu oddechowego. Dotyczy głównie chorych z grupy ryzyka, jednak diagnostyka w kierunku ABPA jest podejmowana rzadko, często na zaawansowanym etapie zmian. Szacuje się, że opóźnienie rozpoznania sięga nawet 10 lat, a u co najmniej 30 proc. chorych nie jest rozpoznana mimo klinicznej manifestacji[1]. Algorytm diagnostyczny opiera się w dużej mierze na dostępnych powszechnie metodach, takich jak całkowite IgE, testy skórne w kierunku Aspergillus fumigatus, badania obrazowe (HRCT).

Aspergiloza

Narażenie na Aspergillus jest powszechne, jednak zachorowania związane z zakażeniem są rzadkie i dotyczą zaledwie kilku gatunków spośród około 250 przedstawicieli kropidlaka ? głównie powodują je Aspergillus fumigatus (około 80 proc.), rzadziej Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus. Zakażenie Aspergillus najczęściej dotyczy osób z obniżoną odpornością. Do zakażenia zazwyczaj dochodzi drogą wziewną poprzez zainhalowanie spor, obecnych w powietrzu zewnętrznym, zwykle podczas kontaktu z resztkami roślinnymi lub w obrębie budynków poprzez nawiewy. Zakażenie Aspergillus może przebiegać w zróżnicowany sposób ? zarówno jako postać nieinwazyjna o lekkim przebiegu, ale też w postać ciężka, prowadząca do zgonu chorego.
Postacie kliniczne zakażenia kropidlakiem Aspergillus fumigatus:

• inwazyjna aspergiloza

? postać zatokowo-płucna
? postać uogólniona
? postać narządowa (dotyczy pojedynczego narządu)

• przewlekła martwicza postać aspergilozy (PMPA)
• grzybniak kropidlakowy ? aspergilloma
• alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (ABPA).

ABPA dotyczy najczęściej chorych na astmę ? dane epidemiologiczne wskazują na zróżnicowaną częstość od 1-2 proc.[2, 3, 4] nawet do 12,9 proc.[5] chorych na astmę oskrzelową. Kazuistyczne przypadki dotyczą chorych z rozstrzeniami oskrzeli, pacjentów po przeszczepieniu płuc, w zespole hiper-IgE.

Patomechanizm

W patomechanizmie ABPA dużą rolę odgrywa złożona reakcja z nadwrażliwości, do której dochodzi w wyniku odpowiedzi na kolonizację dróg oddechowych przez Aspergillus fumigatus[6]. Alergeny rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez warstwę nabłonka oskrzelowego, następuje pobudzenie limfocytów Th2, produkcja cytokin głównie IL4, IL5. IL4 pobudza powstawanie IgE (skurcz oskrzeli). IL5 stymuluje powstawanie, dojrzewanie i chemotaksję eozynofilów. IL4 i IL5 wydłużają czas przeżycia eozynofilów, następuje uwalnianie z ziarnistości głównego białka zasadowego (MBP), białka kationowego (ECP), peroksydazy (EPO), neurotoksyny (EPX/EDN).
Ponadto grzybnia Aspergillus f. uwalnia toksyczne metabolity takie jak elastaza, alkaliczna elastolityczna proteaza, których oddziaływanie lokalnie prowadzi do destrukcji tkanki płucnej. Miejscowo również oddziałują substancje sprzyjające przeżyciu zarodników: czynnik hamujący opsonizację oraz restriktocyna, pochodna mitogiliny, która hamuje migrację neutrofili i uwalnianie wolnych rodników.

W przebiegu zapalenia dochodzi do aktywacji zarówno odpowiedzi Th1, jak i Th2 zależnej z powstawaniem przeciwciał IgA, IgG i IgE. Procesy zapalne powodują tworzenie nacieków eozynofilowych w płucach z powstawaniem ziarniniaków w oskrzelach głównych. W świetle oskrzeli występuje gęsty śluz w postaci czopów śluzowych lub odlewów, w których stwierdza się obecność eozynofilów oraz strzępek grzybni. Zaleganie śluzu, oddziaływanie enzymów proteolitycznych oraz mykotoksyn doprowadza do powstawania rozstrzenia oskrzeli.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny ABPA jest zróżnicowany, zależnie od stadium zaawansowania choroby oraz nasilenia zmian radiologicznych. Zwykle dotyczy chorych z niekontrolowaną, ciężką astmą oskrzelową, u których obserwowane są nacieki w płucach, mogą im towarzyszyć rozstrzenia oskrzeli.

Diagnostyka w przypadku podejrzenia aspergilozy oskrzelowo-płucnej powinna być podjęta w przypadku chorego z przejściowo występującymi zmianami śródmiąższowymi, którym towarzyszy eozynofilia. Pacjent podczas wywiadu zwykle wymienia kilka objawów: kaszel z odkrztuszaniem lepkiej, czasem brązowawej wydzieliny, duszność, ból opłucnowy, epizody krwioplucia. Zazwyczaj w badaniu przedmiotowym obecne są świsty, mogą wystąpić trzeszczenia, zwykle przejściowo, po napadzie kaszlu. W ciężkim przebiegu występuje gorączka, dreszcze, uczucie zmęczenia, spadek masy ciała. W zaawansowanym stadium stwierdzane są kliniczne i radiologiczne cechy włóknienia płuc oraz palce pałeczkowate.

Diagnostyka ABPA

Podstawowym badaniem o dużym znaczeniu diagnostycznym, a jednocześnie tanim i szybkim, jest test skórny (skin prick test, SPT) z Aspergillus fumigatus. W przypadku wyniku ujemnego należy wykonać test śródskórny. Ujemny wynik testu skórnego i śródskórnego wskazuje na niewielkie prawdopodobieństwo ABPA. Kolejnym pod względem istotności badaniem jest oznaczenie miana całkowitego IgE ? punktem odcięcia jest wartość 417 kU/l. Miano IgE jest zmienne w zależności od aktywności procesu ? narasta w okresie pojawiania się zmian radiologicznych, towarzyszy temu wzrost eozynofilii ? wówczas miana IgE mogą wzrosnąć nawet 10-krotnie. Obserwacje wskazują jednak, że nawet po zakończeniu leczenia wartość całkowitego IgE u chorych z ABPA nie obniża się poniżej poziomu 417 kU/l. Miana swoistego IgE skierowanego przeciwko alergenom Aspergillus fumigatus są podwyższone ? zwykle obserwuje się dwukrotnie wyższe miana w porównaniu z chorymi z atopią wobec Aspergillus, u których występuje nieżyt nosa lub astma. Inne badania diagnostyczne to oznaczenie swoistego IgG przeciwko antygenom Aspergillus (dodatnie u ponad 90 proc. chorych z ABPA)[6]. W badaniach diagnostycznych stosuje się m.in. oznaczenie PCR w surowicy (czułość 66,7 proc., swoistość ? 98,7 proc.), a ujemny wynik ma wysokie znaczenie wykluczające (98,0 proc.). Inne badanie o wysokiej czułości to oznaczenie galaktomannanu (czułość 78,4 proc., swoistość 87,5 proc.)[7]. Łączne zastosowanie tych badań zwiększa wykrywalność inwazyjnej aspergilozy do 88,2 proc.[7, 8]. U 40 proc. chorych na ABPA występuje podwyższona eozynofilia (>1000 komórek/dl). Ze względu na przewagę innych badań diagnostycznych obecnie rzadko wykonywane są badania plwociny w kierunku obecności kryształków Charkota-Leydena i skupisk eozynofilów, a także strzępek grzybni Aspergillus fumigatus. Diagnostykę pod kątem ABPA przeprowadza się zgodnie z wytycznymi grupy roboczej International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM)[5].

W ostatnich latach modyfikowano kryteria diagnostyczne ABPA, jak też klasyfikację radiologiczną. Grupa robocza ISHAM w oparciu o przegląd literatury dokonała krytycznej analizy dostępnych danych, proponując kryteria diagnostyczne, które są powszechnie dostępne i względnie niedrogie. Schemat diagnostyczny uwzględniający klasyfikację w oparciu o dokument grupy roboczej ISHAM przedstawiono na rycinie 1.

Wcześniej stosowano kryteria według Pattersona i Rosenberga, większość danych publikowanych przed 2013 r. uwzględnia te kryteria. Największe znaczenie dla rozpoznania i oceny zaawansowania mają zmiany radiologiczne.

Minimalne kryteria diagnostyczne dla klasycznej postaci z rozstrzeniami oskrzeli (ABPA-CB) obejmują:

• astma
• rozstrzenie oskrzeli (na wysokości 2/3 wewnętrznego wymiaru klatki piersiowej w obrazie HRCT)
• zmiany miąższowe w radiogramie klatki piersiowej (zwykle górny lub środkowy płat)
• dodatni wynik testu skórnego z Aspergillus fumigatus lub grupy Aspergillus
• całkowite stężenie IgE powyżej 417 kU/l
• podwyższone stężenie IgE i/lub IgG przeciwko Aspergillus fumigatus.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna bez rozstrzeni oskrzeli (seropozytywna ABPA):

• astma
• zmiany miąższowe w RTG klatki piersiowej (zwykle górny lub środkowy płat) ? zmiany mogą być nieobecne
• dodatni wynik testu skórnego z Aspergillus fumigatus lub grupy Aspergillus
• całkowite stężenie IgE powyżej 417 kU/l
• podwyższone stężenie IgE oraz IgG przeciwko Aspergillus fumigatus.

Leczenie

W leczeniu podstawowe znaczenie ma przeciwzapalne działanie leków[8, 9], zwłaszcza wobec znanych z patomechanizmu ABPA zjawisk nadwrażliwości. Dlatego też nadal kluczową rolę odgrywają glikokortykosterydy systemowe (sGKS). Aktualnie zaleca się algorytm w oparciu o sGKS, itrakonazol lub leki te w połączeniu. Itrakonazol jest zalecany w przypadku nawracających zaostrzeń i sterydozależnej astmy[9].

Proponowane algorytmy terapeutyczne:

• schemat z niską dawką sGKS (prednizon 0,5 mg kg/kg/d 2 tygodnie, potem co drugi dzień 6-8 tygodni, następnie redukcja dawki o 5-10 mg co 2 tygodnie, odstawienie leku)
• schemat z wysoką dawką sGKS (prednizon 0,75 mg kg/kg/d 6 tygodni, potem 0,5 mg 6 tygodni, następnie redukcja dawki o 5 mg co 6 tygodni, odstawienie leku)
• schemat z itrakonazolem (200 mg 2 x dziennie z monitorowaniem stężenia leku co 16 tygodni, kursy 4-6 miesięcy lub terapia przewlekła)
• schemat łączony (itrakonazol +sGKS).

Podjęto próby leczenia omalizumabem, trwają badania nad innymi lekami w terapii ABPA. W monitorowaniu efektywności terapii oprócz badań radiologicznych należy dokonywać oceny miana całkowitego IgE (spadek o przynajmniej 25 proc. wartości wyjściowej wskazuje na efektywność terapii), oznaczenie swoistego IgE wobec Aspergillus f. nie ma znaczenia w monitorowaniu leczenia[10].

Podsumowanie

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest zbyt rzadko rozpoznawanym schorzeniem ? wskazane jest częstsze podejmowanie diagnostyki w tym kierunku, przede wszystkim u chorych na astmę lub mukowiscydozę.

Szacuje się, że ABPA może dotyczyć nawet 5 mln chorych na świecie[9], jednak ze względu na niedorozpoznanie i opóźnienie rozpoznania, częściej dotyczy chorych z długotrwałym przebiegiem, w zaawansowanym stadium choroby. Dlatego aktualne stanowisko grupy roboczej ISHAM[6] wskazuje na potrzebę podjęcia diagnostyki u wszystkich chorych na astmę. Wcześniejsze rozpoznanie może przyczynić się do większej skuteczności terapii ABPA i ograniczyć występowanie powikłań.

Aktualne kryteria ABPA zgodnie z wytycznymi grupy roboczej ISHAM[5]

Kryteria konieczne (muszą być oba obecne):

• dodatni wynik testów skórnych wobec Aspergillus fumigatus lub zwiększone stężenie IgE przeciwko Aspergillus fumigatus
• zwiększone stężenie całkowitego IgE (zwykle ponad 1000IU/ml ? jeśli chory spełnia wszystkie inne kryteria dopuszczalne jest stężenie niższe)

Inne kryteria (minimum dwa muszą być obecne):

• obecność precypityn w kierunku A. fumigatus lub zwiększone stężenie w osoczu swoistych IgG w kierunku Aspergillus
• zmiany radiologiczne charakterystyczne dla ABPA (zmiany przejściowe lub utrwalone)
• eozynofilia >500 u chorych nieleczonych GKS

Czynniki predysponujące (minimum jedno obecne):

• astma
• mukowiscydoza

tekst: dr n. med., dr n. hum. Małgorzata Farnik, adiunkt, Katedra i Klinika Pneumonologii ŚUM,
kierownik prof. dr hab. n. med. Adam Barczyk

Piśmiennictwo:
1. A. Chakrabarti, S. Sethi, D.S. Raman, D. Begera, Eight-year study of allergic bronchopulmonary aspergillosis in an Indian teaching hospital, Mycoses, 2002; 45: 295-9.
2. P.A. Greenberger, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, J Allergy Clin Immunol 2002, 110-685-692.
3. P.A. Greenberger, Clinical aspects of allergic aspergillosis, Front Biosci. 2003; 8: 119-127.
4. B. Mahde, P.A. Greenberger, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Allergy Asthma Proc 2004; 25: S38-S39.
5. R. Agarwal, A. Chakrabarti, A. Shah, D. Gupta, J.F. Meis, R. Guleria, R. Moss, D.W. Denning, Allergic bronchopulmonary asperillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 43: 850-873.
6. R. Agarwal, A.N. Aggarwal, D. Gupta, Prevelance of Aspergillus hypersensitivity in patients with bronchial asthma: a systemic review, Int J Tuberc Lung Dis 2009. 34: 23-32.
7. S. Imbert, L. Gauthier, I. Joly, J.Y. Brossas, M. Uzunov, F. Touafek, S. Brun, D. Mazier, A. Datry, F. Gay, A. Fekkar, Aspergillus PCR in serum for the diagnosis, follow-up and prognosis of invasive aspergillosis in neutropenic and non-neutropenic patients, Clin Microbiol Infect. 2016 Feb 16. pii: S1198-743X(16)00109-9. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.027. [Epub ahead of print].
8. J. Cadena, G.R. 3rd Thompson, T.F. Patterson, Invasive Aspergillosis: Current Strategies for Diagnosis and Management, Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):125-42. doi: 10.1016/j.idc.2015.10.015.
9. L. Leonardi, B.L. Cinicola, R. Laitano, M. Duse, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: Diagnostic and Treatment Challenges, J Pulmon Respir Med, 2016; 6:4.
10. R. Agarwal, I. Sehgal, S. Dhooria, A. Aggarwal, Developments in the diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis, 2016.
11. R. Agarwal, A. Aggarwal, I.S. Sehgal, S. Dhooria, D. Behera, A. Chakrabarti, Utility of IgE (total and Aspergillus fumigatus specific) in monitoring for response and exacerbations in allergic bronchopulmonary aspergillosis, Mycosis 2016, Jan 59 (1).

Artykuł Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna ? diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty. Ale niebezpieczny jest np. kadm, bo gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne. Za substancję szkodliwą dla zdrowia uznawana jest także rtęć.

Według prognoz w 2030 roku na świecie zanotujemy: 27 milionów nowych nowotworów, 17 milionów osób umrze z powodu nowotworu, 75 milionów osób będzie żyło z chorobą nowotworową zdiagnozowaną w ciągu 5 poprzedzających lat. (Źródło: World Cancer Report 2008, Edited by Peter Boyle and Bernard Levin IARC, Lyon 2008). W Polsce niekorzystnym zjawiskiem, jak wskazuje GUS, jest wzrost liczby zgonów spowodowanych chorobami nowotworowymi. Na początku lat 90. XX w. nowotwory złośliwe były przyczyną niespełna 20 proc. wszystkich zgonów, na początku obecnego stulecia stanowiły ok. 23 proc., a w 2015 r. ? prawie 26 proc.

Mieszkańcy europejskich miast narażeni są na wdychanie zanieczyszczonego powietrza ? takie komunikaty coraz częściej pojawiają się w specjalistycznych opracowaniach i w mediach. Z raportu Europejskiej Agencji Środowiska (EEA) pt. ?Jakość powietrza w Europie ? 2017 r.? wynika, że drobny pył zawieszony właśnie w powietrzu powoduje co roku przedwczesną śmierć ponad 400 000 Europejczyków. Największe źródła zanieczyszczenia powietrza w Europie stanowią: transport drogowy, rolnictwo, elektrownie, przemysł i gospodarstwa domowe.

Konsekwencje zanieczyszczenia powietrza

Według raportu przedstawionego przez EEA w czasie Europejskiego Tygodnia Regionów i Miast w 2017 r. stężenia PM 2,5 były przyczyną około 428 000 przedwczesnych zgonów w 41 państwach europejskich w 2014 r., z czego około 399 000 przypadków miało miejsce w 28 państwach członkowskich UE. Zła jakość powietrza ma także poważne konsekwencje gospodarcze, a są nimi: rosnące koszty leczenia, niższa produktywność pracowników oraz degradacja gleb, upraw, lasów, jezior i rzek.

Polska na smogowej mapie Europy zaznaczona jest na czerwono, co oznacza, że wraz z Bułgarią przodujemy w niechlubnym smogowym rankingu Unii Europejskiej. 51 tysięcy Polaków co roku umiera przedwcześnie z powodu zanieczyszczenia powietrza ? wynika z raportu EEA. Za fatalny stan powietrza w naszym kraju odpowiada w głównej mierze emisja ze spalania węgla w domowych piecach. Palimy w nich również zalegające i niepotrzebne w gospodarstwach wyroby z gumy oraz z tworzyw sztucznych. Dodatkowo największa ilość rakotwórczych wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA), w tym benzo(a)-pirenu, pochodzi także z domowych pieców i kotłów. Jednak dobra wiadomość jest taka, że problem niskiej emisji stał się w Polsce głośny, a kolejne samorządy podejmują realne działania, żeby go rozwiązać. Światowa Organizacja Zdrowia od lat w swoich raportach ostrzega, że ekspozycja na skażone powietrze wiąże się ze skróceniem życia i zwiększeniem ilości zaostrzeń przewlekłych chorób układu oddechowego i układu krążenia.

Alarm smogowy

? Człowiek w każdej minucie wdycha od 8 do 10 litrów powietrza. Jego skład sprawdzany jest przez stacje monitoringu Wojewódzkiej Inspekcji Ochrony Środowiska, a dane z pomiarów przekazywane są do wybranych placówek leczniczych w kraju, m.in. do Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego, gdzie pracuję ? mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, specjalista chorób wewnętrznych i alergolog. ? Kiedy ogłaszany jest alarm smogowy, a taka sytuacja miała miejsce np. w styczniu i lutym 2017 r., mieliśmy w klinice kilkukrotne przekroczenia dopuszczalnych norm zanieczyszczenia powietrza, a na nasz szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosiło się dużo więcej pacjentów niż zwykle ? informował dr Piotr Dąbrowiecki na antenie radiowej Jedynki. ? A co wtedy znajdujemy w powietrzu oprócz azotu (78%), tlenu (20,6%), argonu (0,93%) i dwutlenku węgla (0,038%)? Stwierdzamy: tlenki azotu, dwutlenek siarki ? silnie zmienny i zależny od zanieczyszczeń przemysłowych, ozon i najbardziej niebezpieczne dla zdrowia: cząstki stałe, czyli PM 10 i PM 2,5. To są struktury ? wyjaśniał w radiu dr Dąbrowiecki ? odpowiadające rozmiarami od 1/10 do 1/30 ludzkiego włosa, a więc cząstki, których nie można zobaczyć. Te cząstki wnikają swobodnie do dróg oddechowych i odpowiadają za ok. 40 tys. zgonów rocznie. Gdyby rozłożyć na płaskiej powierzchni nasze pęcherzyki płucne, to zajmą one powierzchnię zbliżoną gabarytami do boiska do gry w tenisa (od 80 do 120 m2). Organizm w sposób naturalny broni się przed wniknięciem ciał obcych do pęcherzyków płucnych, m.in. przez ruch rzęsek (w dużej części drzewa oskrzelowego błonę śluzową pokrywają wyspecjalizowane komórki pokryte drobnymi rzęskami), które falując, wynoszą zanieczyszczenia na zewnątrz. W zabezpieczeniu udział biorą też komórki kubkowe układu oddechowego, wytwarzając specjalny gęsty śluz. Im więcej zanieczyszczeń, tym więcej śluzu. Ostateczną formą obrony przed intruzami jest skurcz oskrzeli, który wypycha zanieczyszczenia z drzewa oskrzelowego. Jednak uruchomienie mechanizmów chroniących oskrzela nie pozostaje obojętne dla zdrowia. U osób cierpiących na astmę oskrzelową, wystawionych na wdychanie dużej ilości zanieczyszczeń z powietrza, pojawiający się skurcz oskrzeli może prowadzić do zgonu. W czasie alarmów smogowych i zwiększonego zanieczyszczenia powietrza pacjenci skarżą się głównie na: chrypkę, kaszel, świsty, uczucie duszności, katar, nieżyt górnych dróg oddechowych, co może wpływać na uszkodzenie miąższu płuc, gdzie odbywa się wymiana gazowa. Dodatkowo chorym towarzyszą zaburzenia rytmu serca, są skargi na szybkie meczenie się czy kołatanie serca.

Niepokojące wyniki badań w Krakowie

? Tak więc zanieczyszczone powietrze skutkuje głównie uszkodzeniem układu oddechowego. Ale na tym nie koniec ? dodaje dr Piotr Dąbrowiecki. ? Uszkodzeniu ulega też układ krążenia, bo te małe cząstki stałe, poniżej PM 2,5, swobodnie penetrują do wnętrza, mogąc powodować destabilizację blaszek miażdżycowych, które pęcznieją i pękają. Jest to szczególnie niebezpieczne w mikrokrążeniu mięśnia sercowego, bo prowadzi do zawału serca, a w mózgu skutkuje udarem. Konsekwencją może być śmierć pacjenta ? dodaje dr Dąbrowiecki. Warto przypomnieć opublikowane już w 2013 r. badania zespołu prof. Wiesława Jędrychowskiego z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej Collegium Medicum UJ. Nieżyjący już pan profesor ogłosił wtedy wstępne wyniki 12-letnich badań wpływu zanieczyszczenia powietrza na zdrowie dzieci. Panie biorące udział w tym badaniu musiały zgodzić się na długoletnią współpracę (np. wywiady, badania krwi), a w wybranym trymestrze ciąży ? nosić plecak z niewielkim urządzeniem, tzw. samplerem, do pobierania próbek powietrza. Samplery skonstruował specjalnie do krakowskich badań profesor John Spengler z Harvard University. Aparaty te były lekkie i pracowały bardzo cicho. Urządzenia zasysały powietrze z szybkością przepływu powietrza w drogach oddechowych. Zawarty w powietrzu drobny pył był zatrzymywany na filtrze, a zanieczyszczenia gazowe absorbowane w dodatkowej głowicy. Kobieta miała nosić urządzenie, gdy przebywała na zewnątrz, a gdy była w pomieszczeniu, umieszczała plecak obok siebie. W nocy sampler układano przy łóżku kobiety na poziomie jej głowy. Po porodzie dzieci były regularnie monitorowane przez 11 lat. Wykonywano testy oceniające rozwój, występowanie chorób i alergii, badano sprawność płuc.

Rezultaty badań były mocno niepokojące. 505 kobiet z Krakowa, które w czasie ciąży wdychały powietrze zanieczyszczone pyłami PM 2,5, ale i węglowodorami aromatycznymi, czyli karcenogenami wnikającymi do płuc, rodziły mniejsze dzieci i z mniejszą główką. Pojemność płuc mierzona u 5-latków wskazywała, że mają one mniejszy narząd oddechowy, dzieci częściej też chorowały i częściej rozwijała się u nich astma oskrzelowa. Te obserwacje były złym prognostykiem na przyszłość, bo dzieci te będą miały w dorosłym życiu gorszą sprawność i funkcję różnych układów, np. odpornościowego. Tu warto przypomnieć, że w Krakowie powietrze ma przekroczone normy zanieczyszczeń ponad 200 dni w roku. Dodatkowo biorąc pod uwagę średni wiek samochodów w Polsce, ich stan technicznych i popularność karygodnego procederu, jakim jest wycinanie filtrów cząstek stałych z samochodów napędzanych silnikiem Diesla, należy uznać, że działania na rzecz ograniczenia liczby samochodów i ich emisyjności powinny należeć do priorytetów w walce o czyste powietrze [Health and Environment Alliance (HEAL)].

Karcenogen nr 1

Europejska Organizacja Ochrony Środowiska i Europejska Organizacja ds. Raka wskazały na pyły zawieszone w powietrzu jako na karcenogen nr 1. A dr Piotr Dąbrowiecki dodaje, że Polska zajmuje niechlubne pierwsze miejsce na mapie Europy pod względem zanieczyszczenia benzopirenem (dwa organiczne związki chemiczne z grupy wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych o udowodnionym silnym działaniu rakotwórczym). ? Podobne kłopoty mają mieszkańcy Chorwacji, do której przecież jeżdżą turyści na coroczne wakacje po słońce i zdrowie. Jednak do narażenia na nowotwory układu oddechowego dochodzi jeszcze niebezpieczeństwo zachorowań na nowotwory pęcherza moczowego i dróg moczowych. Dlaczego? Zanieczyszczenia z powietrza po przejściu przez organizm muszą być z niego usunięte i niewiele trzeba, aby przez kilka lat oddychania skażonym powietrzem doprowadzić czy to do raka płuca, czy raka pęcherza moczowego ? mówi dr Dąbrowiecki. Wszystko więc zależy od czasu emisji i stopnia stężenia środka karcenogennego, czyli: dosis facit venenum (dawka czyni truciznę).

? Wpływ zanieczyszczenia powietrza na rozwój chorób nowotworowych jest oczywisty ? podkreśla dr n. med. Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii. ? Z danych organizacji HEAL (Health and Environment Alliance), która analizuje wpływ środowiska na zdrowie mieszkańców Unii Europejskiej, wynika to jednoznacznie. Ponad 15 proc. nowotworów płuca jest spowodowane właśnie zanieczyszczeniem powietrza. A rak płuca to dziś nowotwór numer jeden, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet ? dodaje dr Janusz Meder.

Niebezpieczny kadm

?Podwyższone stężenie kadmu w moczu wskazuje na większe ryzyko pojawienia się niewydolności wątroby?, a szczególnie narażeni są mężczyźni ? informuje ?Journal of Gastrointestinal Surgery?. Skąd więc kadm w naszym organizmie? Jednym z głównych źródeł kadmu przedostającego się do organizmu człowieka jest żywność. Szacuje się, że człowiek 75% tego pierwiastka pobiera z żywnością pochodzenia roślinnego, głównie z ziemniakami. Największe jego koncentracje są w ziarnach zbóż, warzywach i roślinach liściastych, zwłaszcza uprawianych w rejonach silnie uprzemysłowionych, czytamy w pracy zbiorowej napisanej w Katedrze i Zakładzie Biologii i Parazytologii Medycznej PUM pt. ?Kadm, ołów, rtęć w nerkach? (www.medycynasrodowiskowa.pl). Kadm, gdy dostanie się do organizmu, może przyspieszać powstawanie nowotworów, niszczyć organy wewnętrzne, m.in. elementy układu pokarmowego i oddechowego. Ma także działanie mutagenne, niestety, często również niszczy komórki nerwowe. Podejrzewany jest też o demineralizację i deformacje kości, co w konsekwencji jest prostą drogą do osteomalacji (rozmiękczania kości) i osteoporozy (postępujący ubytek masy kostnej, osłabienie struktury przestrzennej kości oraz zwiększona podatność na złamania).

Ważną informacją dla smakoszy gorzkiej czekolady jest fakt, że jej najbardziej niebezpiecznym składnikiem jest właśnie kadm, mimo że nie przeczytamy o tym na etykiecie. A źródłem kadmu w czekoladzie są owoce kakaowca, które rosną w Ameryce Południowej, na Karaibach, a także w Afryce Zachodniej. W miejscach tych występują gleby wulkaniczne, które zawierają ogromną ilość kadmu i innych metali ciężkich. Ziarna drzew, które dojrzewają w tego typu glebie, wykazują więc znaczną ilość tego pierwiastka w swoim składzie. Do organizmu ludzkiego najszybciej przedostaje się on wraz z oparami (podczas wdychania spalin produkowanych w trakcie spalania materiałów zawierających dodatek kadmu) lub przez skórę, na skutek stosowania kadmu jeszcze w niektórych technologiach, które albo wymagają podgrzania lub mają bezpośredni kontakt z ludzką skórą (zdarza się, że np. w imitacji szlachetnej biżuterii nawet 45 proc. składu stopu to kadm, który łatwo może przedostać się do organizmu właśnie przez skórę). Z tego względu przemysł wycofuje się z użycia tego pierwiastka na etapie produkcji oraz sprzedaży produktów polimerowych, materiałów do lutowania i spawania czy biżuterii zawierającej kadm. W przypadku plastikowych rur, materiał z dodatkiem kadmu (z recyklingu) będzie mógł być warunkowo użyty jedynie do produkcji środkowej warstwy rur, która nie ma ani kontaktu z cieczą, ani z otoczeniem (według ekspertyz kadm nie przenika w poprzek polimerowego materiału, czyli teoretycznie nie może wydostać się ze środkowej warstwy rury PCV). ? W naszym kraju kluczową rolę w emisji zanieczyszczeń odgrywa sektor komunalno-bytowy ? twierdzi dr hab. n. techn. inż. Artur Badyda z Wydziału Instalacji Budowlanych, Hydrotechniki i Inżynierii Środowiska Politechniki Warszawskiej, współautor publikacji ?Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie?. ? Drugim istotnym sektorem jest transport drogowy, co ma znaczenie zwłaszcza w większych miejscowościach. Spaliny samochodowe są źródłem m.in. pyłu zawieszonego, tlenków azotu, tlenku węgla i lotnych związków organicznych ? dodaje dr hab. Badyda.

Związki o rakotwórczych właściwościach

To jednak niejedyne źródła zagrożenia powodujące występowanie nowotworów u ludzi, zależne od czynników środowiskowych czy sposobu działalności człowieka, głównie w sektorze przemysłowym. Warto przeanalizować też nasz sposób odżywiania się i przygotowywania posiłków. Na powstawanie nowotworów może mieć wpływ przechowywanie i przetwarzanie żywności oraz obecność substancji dostających się do żywności w związku z zanieczyszczeniem środowiska. Mykotoksyny są silnie toksycznymi związkami produkowanymi przez pleśnie. Stanowią one najgroźniejsze zanieczyszczenie pojawiające się przede wszystkim w czasie przechowywania licznych produktów żywnościowych, wśród których najczęściej wymienia się kukurydzę i orzechy ziemne. Spośród wielu klas związków należących do grupy mykotoksyn tylko dla trzech udowodniono, iż mają właściwości rakotwórcze, a są to aflatoksyny i sterigmatocystyna, wpływające na tworzenie się nowotworów wątroby, oraz ochratoksyna A wywołująca nowotwory nerek. Aflatoksyny nie są wrażliwe na obróbkę cieplną, zatem gotowanie ich nie zabija. Uznano je oficjalnie za substancje rakotwórcze i umieszczono na liście w rozporządzeniu Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 121, poz.571) z dnia 11 września 1996 r. Mykotoksyny są charakterystyczne głównie dla produktów powstających w krajach tropikalnych, wskutek nieodpowiednich metod zbioru i przechowywania plonów. Na szczęście wraz z rozwojem technologii żywności ryzyko zatrucia toksynami pleśni maleje. Nitrozoaminy w produktach pojawiają się jako dodatki wykorzystywane w produkcji żywności czy też jako konserwanty dodawane do gotowych produktów. Zbyt wysokie spożycie produktów bogatych w konserwanty i poddanych obróbce termicznej może powodować indukcję nowotworów wątroby, jelita grubego, płuc, trzustki czy też żołądka. Wszystkie nitrozoaminy mają także właściwości mutagenne. Szczególnie duża koncentracja nitrozoamin występuje w wędzonych kiełbasach, salami, bekonie, szynce, wołowinie czy hamburgerach. Moda na biesiadowanie przy grillu niesie ze sobą niebezpieczeństwo obecności wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych (WWA) pojawiających się w wyniku obróbki termicznej mięsa. Zostały one wykryte również w liściach herbaty, produktach mlecznych, owocach, warzywach, olejach oraz zbożach. W produktach żywnościowych WWA powstają przede wszystkim podczas smażenia oraz pieczenia, szczególnie nad otwartym ogniem, np. na ruszcie. Tworzą się wskutek nie tyle samego ogrzewania, co przemian tłuszczu. Silnie rakotwórczym przedstawicielem tej grupy jest najszerzej badany kancerogen benzopiren. A jak wykazują badania, wysokie spożycie przetworzonych produktów zawierających tłuszcz zwierzęcy w szczególności stymuluje rozwój raka piersi, jelita grubego i prostaty.

Azbest i rtęć

Dr n. med. Grzegorz Luboiński, chirurg onkolog, zwraca uwagę na mezoteliomę, czyli rzadko występujący nowotwór złośliwy, który najczęściej atakuje otrzewną oraz opłucną, następnie rozprzestrzenia się na inne części ciała. A wywołany jest przez ekspozycję organizmu na częste działanie azbestu, głównie jego pyłu powstającego w czasie cięcia tego materiału. ? Choroba rozwija się długo, okres inkubacji mezoteliomy może trwać od 20 do 40 lat, choć medycyna zna przypadki powstania międzybłoniaka po 15 latach od pierwszego kontaktu z azbestem. Wielorakie zastosowania azbest zawdzięcza zarówno swoim specyficznym cechom, jak i stosunkowo niskiej cenie. Głównymi dostawcami azbestu w minionych dziesięcioleciach były m.in. Kanada, ZSRR (Rosja), Włochy, Chiny, RPA oraz Zimbabwe ? podaje prof. dr hab. inż. Tadeusz Biliński z Uniwersytetu Zielonogórskiego. ? Maksimum produkcji ? prawie 2,5 mln ton rocznie ? osiągnięto w drugiej połowie lat siedemdziesiątych. Włókna azbestu mają średnicę czterokrotnie cieńszą od ludzkiego włosa. Badania zaś dowiodły, że wszystkie włókna, których średnica jest mniejsza niż 3 mikrometrów, a długość większa niż 5 mikrometrów, są respirabilne, co oznacza, że wciągnięte wraz z powietrzem do płuc pozostają tam na stałe. Pył azbestowy nie tylko zanieczyszcza płuca, ale i mechanicznie je uszkadza ? ostre drobinki drażnią śluzówkę, co powoduje zwłóknienie tkanki płucnej i pośrednio proces nowotworowy, a organizm nie jest w stanie rozpuścić włókien azbestu ze względu na ich dużą odporność chemiczną ? dodaje profesor Tadeusz Biliński w swoim artykule pt. ?Czy azbest może być nadal groźny??. ? Dobrą informacją dla nas jest to, że na przełomie XX i XXI wieku wykorzystanie azbestu w Polsce spadło niemal do zera. Jednak przypadki tego nowotworu nadal stwierdzamy, a rokowania dla chorych są niestety złe ? dodaje dr Grzegorz Luboiński.

Unia Europejska uznała też rtęć za substancję szkodliwą dla zdrowia i środowiska. Nowe przepisy będą zabraniać stosowania rtęci m.in. w plombach dla dzieci poniżej 15 lat, u kobiet w ciąży i matek karmiących. Regulacje prawne zaczną obowiązywać od 1 lipca 2018 roku. A do 2030 roku rtęć ma całkowicie zniknąć z gabinetów dentystycznych. Warto dodać, że w Japonii i Szwecji zakaz stosowania amalgamatów wprowadzono już w latach 70. XX wieku.

Podsumowując, warto zacytować wypowiedź dyrektora zarządzającego EEA Hansa Bruyninckxa (opublikowaną 06.10.2017): ?Jako społeczeństwo nie powinniśmy akceptować kosztów zanieczyszczenia powietrza. Dzięki odważnym decyzjom i inteligentnym inwestycjom w czystsze środki transportu, energię i rolnictwo możemy uporać się z zanieczyszczeniem i poprawić jakość naszego życia. Pokrzepiające jest to, że wiele rządów europejskich, a szczególnie władz miast, przyjmuje wiodącą rolę, jeżeli chodzi o ochronę zdrowia poprzez poprawę jakości powietrza. Czyste powietrze należy do wszystkich, w tym także do mieszkańców miast?.

Artykuł ?Dosis Facit Venenum? ? dawka czyni truciznę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Smolikiem, dyrektorem zarządzającym sprzedaży i marketingu oraz Michałem Tarnowskim, kierownikiem Zespołu Pulmonologicznego ?Lekam Oddychaj? w Przedsiębiorstwie Farmaceutycznym LEK-AM Sp. z o.o.

LEK-AM jest polską firmą znaną z suplementów diety, ale produkuje także wiele leków generycznych. Dlaczego firma zdecydowała się na ich produkcję?

Krzysztof Smolik:  Firma, mimo że jest młoda, bo powstała w 2000 roku, jest mocno osadzona na polskim rynku. Jest firmą generyczną. Firmy generyczne stanowią jeden z istotnych elementów całości przemysłu farmaceutycznego. Jak wiadomo, firmy innowacyjne wynajdują nowe leki, zaś firmy generyczne, po wygaśnięciu okresu patentowego podejmują produkcję równowartościowych leków. Leki opatrzone patentem są z reguły drogie. System jest tak zbudowany, że firmy generyczne po jakimś czasie uzupełniają funkcjonowanie  firm oryginalnych, oferując równowartościowe leki w niższych cenach. Tę rolę spełniamy. Naszym celem zawsze było produkowanie leków wysokiej jakości, trafiających do pacjentów w Polsce w bardzo przystępnych cenach.

W jakich obszarach terapeutycznych działa firma?

Krzysztof Smolik:  Jesteśmy aktywni na różnych polach medycyny m.in. w psychiatrii, urologii, kardiologii, mamy też antybiotyki. Bardzo istotnym elementem naszej działalności produkcyjnej, naukowej i edukacyjnej jest obszar pulmonologii i alergologii, w szczególności astma oskrzelowa i POChP. Firma LEK-AM jest znana z produkcji leków wziewnych, produkujemy kilka preparatów. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że produkcja leków wziewnych jest trudna. Trzeba zapewnić wszelkie standardy wymagane przez prawo. Te standardy realizujemy. Nie wszyscy są w stanie wyprodukować każdy lek. LEK-AM jest jedyną firmą w Polsce, która jest dostawcą produkowanego w kraju salmeterolu.

Astma oskrzelowa i POChP są to choroby dość znane, często się o nich słyszy, natomiast nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że zapadalność na te choroby jest coraz większa. Jeśli chodzi o astmę oskrzelową, to chorobowość w naszej populacji wynosi ponad 5%. W różnych społeczeństwach to może być od 1 do 18%, zależy to od predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska. Sztandarowym przykładem kraju, w którym astma spowodowała największe spustoszenie jeszcze w latach 50.-60. ubiegłego wieku była Anglia. To wynikało z genetycznych uwarunkowań oraz smogu, który wiązał się tam ze starym przemysłem węglowym. U nas obecnie obserwujemy coś, o czym dawnej się nie mówiło, czyli właśnie smog, który na pewno sprzyja zapadaniu na te choroby. Oprócz tego ogromna alergizacja społeczeństwa powoduje, że dość często występuje astma atopowa.

Jakie leki oferuje firma pacjentom z astmą oskrzelową i POChP?

Krzysztof Smolik: Specjalizujemy się w produkowaniu leków, które mają pomóc pacjentom z tymi schorzeniami. Produkujemy leki rozszerzające oskrzela, które są dosyć szeroko stosowane: Foramed (nazwa międzynarodowa formoterol) i wspomniany już Pulmoterol (salmeterol). Mają podobne wskazania, aczkolwiek dostosowuje się je odpowiednio do pacjentów. Każdy z tych leków ma inną szybkość rozpoczęcia działania i różny wpływ na czynność serca. Specjalista może odpowiednio dobrać lek do terapii danego pacjenta. Te leki są produkowane już od lat i są dobrze znane polskim lekarzom.

Astma oskrzelowa jest chorobą, w której czynnik zapalny stanowi ogromny problem, wymaga więc stosowania steroidów. Trzeba tu zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 25-30 lat w terapii astmy oskrzelowej dokonał się wielki postęp. W tym postępie LEK-AM jako firma generyczna bierze udział. Chodzi tu głównie o steroidy podawane wziewnie. Dawniej, gdy były one podawane doustnie lub parenteralnie (dożylnie), powodowały spustoszenie w organizmie pacjentów przyjmujących je przewlekle. Obecnie te leki wziewnie można podawać w miejsce, gdzie toczy się proces zapalny, czyli głęboko do płuc. Jak widać, jest to ogromny postęp, w którym LEK-AM ma swój udział. Firma produkuje leki wysokiej jakości, o bardzo przystępnych cenach, są one refundowane i szeroko dostępne dla polskich pacjentów. Mamy więc leki, które są wymagane w terapii astmy oskrzelowej, zarówno rozszerzające oskrzela, jak zapobiegające stanowi zapalnemu. Dążymy do tego ? i finalizujemy to zadanie ? aby oba te leki podawać równocześnie, czyli w jednym inhalatorze.

Po to, by ułatwić pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarza, firma wprowadza dwa leki w jednym inhalatorze?

Krzysztof Smolik: Pacjenci często mają problem z właściwym podaniem dwóch leków we właściwym czasie. Jednorazowe podanie bardzo to ułatwia. Dlatego LEK-AM poczynił ogromne starania, aby wprowadzić na rynek lek, który zawiera zarówno glikokortykosteroid jak i beta-mimetyk w jednym inhalatorze. Nie jesteśmy tu oczywiście pierwsi, ale trzeba zaznaczyć, że w pewnym obszarze jesteśmy pierwsi i staramy się zawsze działać innowacyjnie. W tym wypadku będziemy mieli połączenie salmeterolu z flutikazonem w inhalatorze ciśnieniowym. Takiego dostępnego połączenia na rynku w Polsce nie ma.

Michał Tarnowski: Jest jeden, ale jest on niedostępny finansowo dla pacjentów…

Krzysztof Smolik: Tak. Cena tego preparatu dla pacjenta jest wysoka, dlatego chcemy zaoferować lek, który będzie dostępny dla każdego. Tego typu inhalacje podane z inhalatora ciśnieniowego przy odpowiednio małej wielkości cząsteczki zapewniają dotarcie steroidu jak najdalej do płuc, gdzie toczy się proces zapalny. Myślę, że ten lek pojawi się już w najbliższych miesiącach.

Ponadto będziemy dysponowali lekiem do podania poprzez komorę inhalacyjną, co ma szczególne znaczenie przy terapii dzieci, zwłaszcza tych mniejszych, które nie potrafią właściwie inhalować leku, bądź osób dorosłych, które z powodu wieku czy stanu zdrowia nie są w stanie tego zrobić.

Michał Tarnowski: Do tej pory pacjenci w Polsce nie mieli możliwości zastosowania salmeterolu z flutikazonem w postaci inhalatora ciśnieniowego z zastosowaniem komory inhalacyjnej. Było to poza możliwościami finansowymi większości.

Czy inhalator ciśnieniowy jest łatwy w obsłudze dla pacjenta?

Michał Tarnowski: W astmie i POChP bardzo ważny jest sposób podawania leków. Mamy dużo różnych inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe, suchego proszku, jednodawkowe, wielodawkowe, rezerwuarowe.

Inhalator ciśnieniowy zawiera sprężony gaz z cząsteczkami leków: salmeterolu i flutikazonu. W momencie naciśnięcia przycisku dochodzi do wyzwolenia dawki zawierającej określoną ilość leku. Jest tu bardzo precyzyjny system dawkowania: pacjent dostaje do dróg oddechowych ściśle odmierzoną dawkę dwóch leków. Może brzmi to bardzo prosto, ale wyprodukowanie takiego inhalatora jest dosyć trudne. W tym przypadku istotną rolę odgrywa MMAD, czyli średnia wartość cząsteczki steroidu wziewnego, która dociera dokładnie tam gdzie jest stan zapalny.

Firma cały czas się rozwija, współpracuje z polskimi naukowcami, jest aktywna na konferencjach naukowych związanych z pulmonologią.

Krzysztof Smolik: LEK-AM jest obecny na rynku leków wziewnych już 10 lat. ?Lekam Oddychaj? to zespół odpowiedzialny za promocję leków z tej grupy oraz edukację. Według badań firmy Pex PharmaSequences produkty firmy LEK-AM są w pierwszej dziesiątce najczęściej przepisywanych przez pulmonologów w kraju.

Michał Tarnowski: W tym zestawieniu bierze się pod uwagę kilkadziesiąt firm. Wyprzedzamy firmy, które są firmami globalnymi, ze znacznie dłuższą historią i bogatszym zapleczem. Zaczynaliśmy od rynku polskiego, a teraz wchodzimy na rynki zagraniczne.

Krzysztof Smolik: Rozwinęliśmy produkcję, krok po kroku wprowadzamy nowe leki. W bieżącym roku wprowadzimy lek, o którym mówiliśmy ? połączenie kortykostreroidu z beta-mimetykiem. Jednocześnie jesteśmy aktywni na polu edukacyjnym, wspieramy polskich naukowców i polskie towarzystwa naukowe uczestnicząc w zjazdach PTA.

Michał Tarnowski: Rok temu byliśmy obecni na przykład na konferencji Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego, w tym roku wspieramy Polskie Towarzystwo Alergologiczne w Wiśle oraz wiele innych inicjatyw naukowych. Staramy się być mecenasem nauki, szczególnie w tych dwóch dziedzinach: alergologii i pulmonologii. Mamy też własne centrum badawczo-rozwojowe, współpraca naszej firmy i utytułowanych polskich naukowców przynosi obopólne korzyści. Wspieramy się wiedzą polskich naukowców, a my wspieramy ich w działaniach edukacyjnych w kraju.

Edukacja bez wątpienia poprawia compliance…

Michał Tarnowski: Prowadzimy działania bardzo różnego rodzaju, począwszy od prostych informacji merytorycznych dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby pacjent leczył się właściwie, sama technika inhalacyjna jest skomplikowana. Mamy dosyć duże doświadczenie w przygotowywaniu materiałów edukacyjnych dla pacjentów, ale również skłaniamy polskich lekarzy do poświęcania więcej czasu na edukację chorych. Właściwie wyedukowany pacjent to pacjent dobrze leczony. Wspieramy lekarzy w ich staraniach, aby pacjent był właściwie wyedukowany.

Aby poprawić compliance staramy się zapewnić postęp w terapii. Dysponujemy bardzo intuicyjnym inhalatorem suchego proszku salmeterolu. Jest to doskonałe rozwiązanie, ponieważ nie musi działać tak głęboko jak steryd. W najbliższym czasie zaproponujemy pacjentom nowy lek w inhalatorze ciśnieniowym. Chcemy pacjentowi ułatwić leczenie: inhalator będzie wyposażony w licznik dawek (tego do tej pory nie było na rynku polskim). Mamy świadomość, że gdy pacjentowi skończy się lek, może dojść do zaostrzenia choroby. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego nie tylko w doskonały lek, ale i informację, że kiedy zobaczy czerwone pole na wskaźniku licznika, powinien udać się do lekarza po receptę.

To dobre rozwiązanie dla pacjentów?

Michał Tarnowski: Wiemy jakie są potrzeby pacjentów. Staramy się im sprostać.

Krzysztof Smolik: Chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz: inhalator proszkowy był z punktu widzenia terapeutycznego optymalny i taki wprowadziliśmy. Konsekwentnie uczyliśmy pacjentów przyjmować lek. Pacjenci bardzo często mają problem z właściwą inhalacją i potem okazuje się, że depozycja leku jest znacznie niższa niż wymagana do właściwej terapii i to jest duży problem.

Jeśli zaś chodzi o nasz nowy lek, zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że konieczna jest głębsza depozycja, dlatego wybraliśmy inny inhalator ? ciśnieniowy. Wiemy, że inhalowanie nie jest takie proste, dlatego chcemy dostarczać najlepsze inhalatory. Chcemy stworzyć taki produkt, żeby lekarzom i pacjentom pomóc w procesie terapeutycznym.

Michał Tarnowski: Astma czy POChP trwają do końca życia, dlatego produkujemy większe opakowania dla pacjentów, żeby na dłużej wystarczyły. Produkowanie opakowań, które wystarczają na 2 czy 3 miesiące, tak naprawdę nie jest tak proste jak wyprodukowanie opakowania do miesięcznej terapii. Inwestujemy w fabrykę: mamy nową linię produkcyjną, która umożliwia produkcję opakowań o większych gabarytach.

Krzysztof Smolik: Chodzenie po receptę nie jest dla pacjenta proste. Dlatego duże opakowania zaczynają odgrywać coraz większą rolę. Nasza firma była jedną z pierwszych, która na to zareagowała ? co prawda w innym obszarze terapeutycznym: psychiatrii. Rynek za nami poszedł. Tak jak mówiliśmy, astma i POChP to choroby przewlekłe, dzięki dużym opakowaniom eliminujemy częste wizyty po receptę.

Artykuł Wiemy, jakie są potrzeby pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Piotrem Kuną, alergologiem, kierownikiem II Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii.

Czy stosowanie leków sterydowych w astmie jest bezpieczne?

Współcześnie astmę rozumie się nie tyle jako chorobę obturacyjną płuc, ale przede wszystkim jako przewlekłą chorobę zapalną układu oddechowego. Astma ma różny przebieg. Są okresy, kiedy pacjent czuje się gorzej ? taki chory wtedy może trafić na SOR, a nawet nagle umrzeć. Ale są też okresy, kiedy pacjent nie ma żadnych dolegliwości. Środek ciężkości leczenia astmy przesuwa się obecnie z leczenia objawów, gdy one występują, na zapobieganie pogorszeniu i zaostrzeniom astmy.

Jeśli spojrzymy na to, co dzieje się w organizmie w czasie zaostrzenia astmy, to można to porównać do zawału mięśnia sercowego u osoby z chorobą wieńcową. Udowodniono, że przy każdym zaostrzeniu astmy czynność płuc gwałtownie się pogarsza i często jest to proces nieodwracalny. To tak, jakby nagle człowiekowi odbierano rok albo dwa lata życia.

Ten odebrany rok życia z powodu zaostrzenia astmy? To jest nieodwracalne?

Niestety, tak. Dlatego nie ma wyjścia: trzeba stosować sterydy wziewne, gdyż nie mamy innych leków. Niestety, sterydy nie leczą astmy, ale zapobiegają postępowi choroby i pojawianiu się zaostrzeń astmy.

Długotrwałe stosowanie sterydów jest bezpieczne?

Zdecydowanie tak. W astmie stosujemy przede wszystkim sterydy wziewne, ponieważ nie są one szkodliwe.

Niektóre z nich w ogóle nie wchłaniają się do organizmu. Np. cyklezonid działa dopiero wtedy, kiedy zostanie zainhalowany i trafi do oskrzeli. Tam komórki nabłonka dróg oddechowych produkują enzymy, które aktywują lek. Staje się aktywny dopiero w oskrzelach. Można więc powiedzieć, że lek jest w stu procentach bezpieczny. Inne sterydy wziewne są podawane w tak niskich dawkach, że nie mają żadnego działania ogólnoustrojowego. Przeprowadzano na ten temat wiele badań ? m.in. u małych dzieci i kobiet w ciąży.

Bardzo ciekawe były wyniki tych badań. Okazuje się, że kobieta, która choruje na astmę i zajdzie w ciążę, ma okresowe niedotlenienia w trakcie napadów duszności. To niedotlenienie jest często przyczyną ryzyka rozwoju wad wrodzonych u płodu. Jeżeli jednak będzie przyjmowała sterydy wziewne, to ryzyko wad wrodzonych znacznie się zmniejsza. Odstawienie sterydów działa na szkodę dziecka: zwiększa ryzyko pojawienia się wad wrodzonych. Rezygnowanie z podawania sterydów wziewnych w ciąży to ogromny błąd, z którego wielu lekarzy nie zdaje sobie sprawy.

Sterydy są jedynymi lekami, które potrafią kontrolować objawy astmy, zapobiec zaostrzeniom. Podobnie jak insulina w cukrzycy, sterydy wydłużają życie chorego i mogą spowodować, że może on normalnie żyć.

Rodzice bardzo się obawiają podawania sterydów małym dzieciom.

Badania, o których mówiłem, były prowadzone w wielu krajach, głównie w Szwecji, Finlandii, Danii ? właśnie u małych dzieci. Podawano im różne dawki sterydów. Potwierdzono, że sterydy podawane w dawkach, które kontrolują chorobę, są nieszkodliwe u dzieci. Nie wpływają na ich wzrost, wyniki nauczania w szkole, nie powodują żadnych chorób. Natomiast generalnie obowiązuje zasada: podajemy najniższą skuteczną dawkę leku. Wszystkie badania udowadniają jedno: znacznie gorsza jest astma niż leczenie sterydami.

Musimy wybrać złoty środek. Nie jest tak, że robimy tylko dobre rzeczy, to zawsze rodzaj pewnej równowagi ? podajemy leki, które mogą zaszkodzić, ale jednocześnie chronimy. Posłużę się przykładem ciekawej obserwacji. Okazało się, że bardzo dużo osób, które mają uszkodzenie dróg oddechowych ? podobne jak w POChP ? nie pali papierosów. Zastanawiano się, skąd w takim razie takie uszkodzenie się bierze. Okazało się, że często były to osoby, które w dzieciństwie miały astmę i nie były leczone. Jeśli dzieci chore na astmę nie są leczone, to ich płuca w wieku 25 lat mają znacznie mniejszą pojemność, dlatego że nie urosły. W efekcie te dzieci będą żyły średnio 10 lat krócej niż gdyby były zdrowe. To były wyniki badań, przeprowadzonych przez kardiologów ? Framingham Heart Study, ale dopiero niedawno opublikowano te dane.

Tak duże zmiany w płucach mogą pojawić się już do 25. roku życia? Tak szybko?

W tym właśnie problem. Długo nam się wydawało, że u dzieci astma nie jest takim problemem, bo dzieci rosną i ich płuca się rozwijają. Ale trzeba patrzeć nie na to, że płuca się rozwijają, tylko ? na ile one się rozwijają.

Maksymalna objętość płuc jest osiągana w 21. r.ż. u mężczyzn, a pomiędzy 17. a 18.  r.ż. u kobiet. Od tego czasu pojemność płuc zaczyna powoli się zmniejszać. Zauważono, że jest wyraźny związek pomiędzy spadkiem czynności płuc a długością życia.

Sprawdzano, jak rozwijają się płuca u dzieci chorych na astmę, a jak u dzieci zdrowych. Okazało się, że rozwój płuc dzieci chorych na astmę, które nie są leczone, jest znacznie gorszy. Potem te różnice są już nie do odrobienia. Dziecko z astmą, które nie było leczone, mają znacznie mniejszą pojemność płuc. Dlatego tak ważne jest leczenie astmy lekami sterydowymi właśnie u dzieci.

Czy jest jakaś dolna granica wieku, kiedy u dziecka można stosować sterydy wziewne?

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, u dzieci możemy stosować sterydy w astmie od 6. miesiąca życia. Wcześniej nawet nie ma sensu, ponieważ ciężko wcześniej rozpoznać astmę. Natomiast neonatolodzy często stosują sterydy u młodszych dzieci, nawet u noworodków. Zwykle są one stosowane off label, ale u dzieci poniżej 5. roku życia większość leków jest stosowana off label. Sterydy wziewne w astmie mają rejestrację od 6. miesiąca życia.

Kiedy lekarz powinien zdecydować o włączeniu leczenia sterydami u dziecka?

U dziecka włącza się leczenie sterydami, kiedy stwierdza się kliniczne objawy astmy. U małego dziecka pierwsze objawy pojawiają się w czasie infekcji dróg oddechowych: dziecko ma świsty w oskrzelach, kaszel, ale przy tym nie ma gorączki, podwyższonej liczby białych krwinek, podwyższonego CRP. Czyli ? nie ma zapalenia płuc, a mimo to ma nasilone objawy ze strony układu oddechowego. U takiego dziecka często stwierdzamy alergię albo podwyższony poziom eozynofilii lub atopowe zapalenie skóry. Jeżeli u dziecka występują świsty w oskrzelach i jedna z rzeczy, które wymieniłem, czyli atopowe zapalenie skóry, alergia, alergia lub astma u rodzica, to należy zastosować takie leczenie jak w astmie.

Niestety, często u dzieci stosuje się antybiotyki, które wcale nie pomagają. Jeżeli jednak zastosujemy sterydy wziewne i one spowodują to, że objawy znikną, to na tej podstawie można postawić rozpoznanie astmy. U małego dziecka stawia się rozpoznanie astmy najczęściej w oparciu o objawy kliniczne oraz pozytywny wynik próby leczenia.

Jak długo sterydy powinny być stosowane u dziecka? Czy tylko w okresie zaostrzeń i infekcji, czy w sposób ciągły?

W Polsce najczęściej stosuje się budezonid. W leczeniu prewencyjnym należy stosować systematycznie raz dziennie minimalną skuteczną dawkę leku. Jeżeli natomiast stan dziecka się zaostrza, wtedy tę dawkę musimy zwiększyć co najmniej 4 razy. Takie są zasady: tylko dawka cztery razy większa jest skuteczna.

Czy sterydy wziewne powinno się stosować w sposób ciągły, przez wiele lat?

Tak w sposób ciągły. Oczywiście ważne jest monitorowanie pacjenta. Lekarz ocenia stopień kontroli choroby, sprawdza, czy chory ma zaostrzenia. Jeżeli to jest dziecko, lekarz powinien zwrócić uwagę, czy chodzi do żłobka, przedszkola, czy ma incydenty infekcji dróg oddechowych, czy prawidłowo się rozwija, ma dużo energii, biega, czy dobrze toleruje wysiłek fizyczny, itd. Jeżeli przez ostatni rok leczenia dziecko czuło zupełnie dobrze, nic złego się nie działo, to można odstawić leczenie. Gdyby jednak objawy wróciły, to trzeba wrócić do leczenia.

70 proc. dzieci leczonych w ten sposób może wejść w remisję astmy. Mówimy o remisji ? a nie o wyleczeniu ? ponieważ długoletnie badania prowadzone w Kanadzie, Australii, Stanach Zjednoczonych, wykazały, że astma pozostaje na całe życie. Zawsze może wrócić. Ale u dzieci, które były we właściwy sposób leczone, ryzyko powrotu astmy jest wielokrotnie mniejsze niż u dzieci, które nie były leczone.

Astma nie budzi takiej grozy jak np. cukrzyca. Gdy małe dziecko ma cukrzycę, każdy bez wahania zastosuje leczenie, zdając sobie sprawę z grożących konsekwencji. Inaczej jest z astmą, ponieważ skutki jej złego leczenia są bardzo odległe. Pediatra ich nie zobaczy. Astma jest bardzo podstępna, postępuje niesłychanie wolno.

Do nas przychodzą pacjenci w wieku 50-60 lat, którzy mają niewydolność oddechową, bo byli źle leczeni. Niestety, z niewydolnością już nic nie da się zrobić.

Astma jest poważnym problemem. Gdy u dzieci z astmą pobieramy biopsję z dróg oddechowych, okazuje się, że jest tam stan zapalny ? nawet jeśli nie ma objawów choroby. Na razie nie ma zaleceń, żeby podawać sterydy, gdy dziecko dłuższy czas nie ma objawów, mamy jednak świadomość, że proces patologiczny cały czas jest obecny.

Astma czasem jest diagnozowana w wieku dorosłym. Jak wtedy wygląda jej diagnozowanie i leczenie?

Astma czasami jest rozpoznawana w wieku dorosłym. Ale tu znów mamy pewien paradoks. Tak jak powiedziałem, astma rozwija się przez całe życie. U dzieci problemem jest głównie zapalenie, które trzeba leczyć wziewnymi sterydami. Kiedy dziecko dorasta, a choroba trwa, dochodzi drugi komponent, który jest konsekwencją zapaleń. Otóż stan zapalny powoduje włóknienie oskrzeli i zwężenie dróg oddechowych. Powoduje ono pojawienie się u chorego duszności i brak tolerancji wysiłku. Dlatego konieczne jest dołączenie drugiego leku ? rozkurczowego. To jest niestety konsekwencją tego, że źle leczyliśmy dziecko.

Czyli dobrze lecząc astmę lekami przeciwzapalnymi można spowodować, że nie dojdzie do zwężenia oskrzeli?

Tak, lecząc dzieci lekami przeciwzapalnymi nie dopuścimy do zwężenia dróg oddechowych. Jeśli zaś chodzi o dorosłych, to stosuje się leczenie sterydami, ale dodajemy do nich leki rozkurczowe, ponieważ u dorosłych same sterydy nie są już w stanie opanować choroby.

U dorosłych leczenie też powinno być prowadzone w sposób ciągły?

Tak, te leki musimy podawać w sposób przewlekły, codziennie. Podajemy je po to, żeby zapobiec zaostrzeniom, a z drugiej strony, by zapobiec dolegliwościom. Astmy nie da się wyleczyć, a skoro nie da się wyleczyć, to trzeba ją leczyć w ten sposób, żeby chory miał pełen komfort życia. Czyli: po pierwsze ? pacjent może wykonywać dowolny rodzaj wysiłku fizycznego i sportu. Po drugie ? śpi spokojnie, nie ma w nocy ataków kaszlu, duszności. Po trzecie ? ma prawidłową czynność płuc. Po czwarte ? nie ma zaostrzeń choroby. Jeżeli te wszystkie warunki są dotrzymane, to mówimy, że pacjent ma kontrolę nad chorobą. Musimy ją osiągnąć przy pomocy jak najniższej dawki leków.

Wczesne rozpoczęcie sterydoterapii ? jeszcze w dzieciństwie ? może zapobiec późniejszym problemom z płucami?

Tak. Wczesne rozpoczęcie leczenia sterydami może zapobiec upośledzeniu czynności płuc. Oczywiście, musimy mieć świadomość, że astma jest chorobą, która rozwija się przez wiele lat. Na początku objawy są podobne jak w infekcjach wirusowych, jednak stopniowo pojawiają się coraz częściej. W prawie 80 proc. astma rozpoczyna się przed 3. rokiem życia, dlatego trudno ją rozpoznać. Nie mamy, jak w innych chorobach, markerów choroby. Decydują objawy kliniczne.

Ważne jest więc dobre rozpoznanie przez pediatrę?

Musi być dobry lekarz pediatra, który będzie umiał rozpoznać chorobę. W leczeniu wszystkich chorób, np. w onkologii, kardiologii, alergologii dokonuje się nieustanny postęp. Co roku zmieniają się standardy, zalecenia. To, o czym mówię, to najnowsze standardy i zalecenia. To najnowsza wiedza, której nie ma jeszcze w podręcznikach.

Czy wśród preparatów sterydowych pojawiają się nowe preparaty, jeszcze bardziej bezpieczne?

W tej chwili w oparciu o badania naukowe najbardziej bezpiecznym wydaje się być cyklezonid, czyli lek, który jest właściwie pro-lekiem, gdyż aktywuje się dopiero w drogach oddechowych. Jednak bardzo bezpieczny jest też budezonid, również dopuszczany u dzieci, a także u kobiet w ciąży. Kolejnym bezpiecznym lekiem jest flutykazon. Można powiedzieć, że wszystkie leki sterydowe są skuteczne i bezpieczne.

Najnowsze leki sterydowe w astmie są refundowane w Polsce?

Tak, oczywiście na odpowiednich zasadach, czyli najtańszy lek ma pełną refundację, a za leki nieco droższe trzeba zapłacić. W przypadku sterydów nie chodzi tylko o samą substancję czynną. Lek musi być dostarczony do dróg oddechowych w odpowiedniej dawce. Są różne rodzaje inhalatorów. W przypadku leków wziewnych trzeba brać pod uwagę nie tylko substancję czynną, ale także inhalator, i traktować to jako całość. Bo lek, który nie zostanie prawidłowo przyjęty, nie zadziała.

Inhalatory bardzo się różnią?

Tak, dlatego ważne jest szkolenie pacjentów, jeśli chodzi o sposób używania inhalatorów i dobieranie takiego, które pacjent będzie umiał stosować. Różnice w cenie leków nie wynikają z ceny samej substancji czynnej. Drogie są inhalatory i ich wyprodukowanie. Różnice w cenie preparatów wynikają z różnic w systemach inhalatorów, bo systemy inhalacyjne w Polsce nie są refundowane, jest tylko refundowana substancja czynna.

Chorzy na astmę powinni być przeszkoleni, jak używać inhalatora?

Tak być powinno, ale niestety większość osób nigdy nie była przeszkolona.

Czyli lek jest dobrze dobrany, ale nie ma szans zadziałać, bo nie trafia do oskrzeli?

Tak. Często pacjenci mówią, że leki nie działają. Ale nie wynika z tego, że leki są złe, tylko z tego, że są nieprawidłowo przyjmowane. Dawniej były tzw. wizyty edukacyjne, w tej chwili już ich nie ma, nie finansuje ich NFZ. Edukacja powinna odbywać się podczas wizyty u lekarza.

Oprócz przyjmowania leków w leczeniu astmy ważna jest też aktywność fizyczna?

Tak, szczególnie w dzieciństwie. Im człowiek ma większą pojemność płuc, tym dłużej będzie żył: ta zasada jest bardzo prosta. A duża pojemność płuc może wyniknąć tylko z uprawiania sportu. Młodzi ludzie powinni uprawiać sport. Szczególnie zalecane jest pływanie, bieganie, jazda na rowerze, sztuki walki, które uczą prawidłowego oddychania.

Każdy chory na astmę może uprawiać sport?

Każdy, tylko musi brać leki. Niestety, trzeba też powiedzieć, że w Polsce mamy wielki problem z zanieczyszczeniem powietrza. Jeśli więc biegamy czy jeździmy na rowerze, to trzeba to robić w takich miejscach, gdzie jest czyste powietrze i nie ma skażonego środowiska.

Z powodu smogu było widać zaostrzenia u osób, które mają astmę?

Ogromne. Wielu pacjentów do tej pory świetnie leczonych miało zaostrzenia choroby w grudniu, styczniu, lutym ? szczególnie gdy zanieczyszczenie powietrza było wysokie.

Wielu sportowców ma astmę. Z czego to wynika?

Sportowcy wdychają dużo powietrza. Wentylacja płuc u sportowca w czasie wysiłku wzrasta nawet 20 razy. Jeżeli rośnie ona 20 razy, to inhaluje on 20 razy więcej szkodliwych substancji. Te substancje wywołują astmę. Dlatego musi brać leki. Uprawianie sportu jest pozytywne, ale rozsądek polega na tym, że trzeba uprawiać tyle sportu, ile można. Nie dążyć do wyników w taki sposób, żeby szkodzić zdrowiu.

Artykuł Sterydy kontrolują objawy astmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z profesor dr hab. n. med. Ryszardą Chazan, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM, specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych, pneumonologii, kardiologii i alergologii.

Co to jest astma steroidooporna?

Z astmą steroidooporną (GKS/oporną), czyli oporną na leczenie za pomocą glikokortykosteroidów) mamy do czynienia wówczas, gdy uzyskanie kontroli objawów u chorego wymaga podawania zwiększonych dawek doustnych GKS i/lub występują ciężkie objawy niepożądane związane z tą terapią, albo w ogóle nie udaje się uzyskać kontroli w wyniku leczenia za pomocą GKS.

Astma GKS/oporna jest wynikiem kompleksowej interakcji pomiędzy wpływem mutacji genetycznej i wpływem czynników środowiskowych.

Osłabiona odpowiedź na działanie GKS uwarunkowana jest przede wszystkim nasilonym procesem zapalnym, który wpływa na szeroko rozumianą funkcję wewnątrzkomórkowego receptora glikokortykosteroidowego.

Jak się ją rozpoznaje?

Według kryteriów klinicznych astmę GKS/oporną możemy rozpoznać u osoby z wartością natężonej objętości pierwszo/sekundowej (FEV1) poniżej 50 procent wartości należnej, u której nie uzyskano poprawy wartości FEV1 o 15 procent po dwóch tygodniach stosowania prednizonu w dawce 40 mg na dobę.

Jakie inne choroby należy wykluczyć w diagnostyce różnicowej?

Istnieje bardzo wiele przyczyn złej kontroli objawów astmy, dlatego astmę GKS/oporną możemy rozpoznać dopiero po wykluczeniu tych przyczyn. Należy przede wszystkim wykluczyć inne choroby przebiegające z objawami astmopodobnymi, czyli: zapalenie hipereozynofilowe, zespół Churga-Strauss, alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną, sarkoidozę, kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (COP), a także ? zwłaszcza u osób w wieku podeszłym zastoinową niewydolność serca.

Trzeba też wykluczyć inne przyczyny złej odpowiedzi na GKS, przede wszystkim inne choroby współwystępujące u chorego na astmę, które wpływają na jej przebieg. Należą do nich: dysfunkcja strun głosowych, zapalenie zatok, czy refluks żołądkowo-przełykowy.

Wśród chorych na astmę jest też pewna grupa chorych, u których w podobnym odsetku jak w ogólnej populacji dochodzi do rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która ? jak wiadomo ? powoduje gorszą odpowiedź na leczenie za pomocą GKS.

Stwierdzono, że u ponad 50 procent chorych na astmę GKS/oporną występują zaburzenia psychiczne, przy czym u około 90 procent pacjentów z tej grupy nie są one rozpoznane. Wdrożenie odpowiedniego leczenia tych psychopatologii i w konsekwencji wyeliminowanie tego czynnika często pozwala na uzyskanie dobrej kontroli astmy bez intensyfikacji terapii.

Wśród częstych przyczyn tzw. astmy trudnej jest stała ekspozycja pacjenta na ?potwierdzone? alergeny, chociaż powinien ich unikać. Taka sytuacja ma miejsce, gdy chory jest stale narażony na czynniki alergizujące w miejscu pracy, albo gdy nie stosuje się do zaleceń lekarza, a przede wszystkim w sytuacji, gdy nieumiejętnie posługuje się inhalatorem lub używa niewłaściwie dobranego inhalatora. Należy pamiętać, że powodzenie terapii wziewnej zależy nie tylko od dobrze dobranego leku. Równie ważne jest bowiem urządzenie podające lek, które zapewnia aplikację wymaganej wielkości cząsteczki leku i odpowiednie miejsce jej depozycji.

Jak wygląda obraz kliniczny tej choroby?

Astma jest chorobą przewlekłą, która charakteryzuje się objawami zmiennymi w czasie i o zmiennym nasileniu, takimi jak: świszczący oddech, duszność i uczucie braku powietrza, ciężaru w klatce piersiowej, kaszel. Objawom towarzyszy zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, potwierdzone testem odwracalności. Astmy nie potrafimy wyleczyć, ale u większości chorych, bez względu na stopień jej ciężkości, potrafimy zapewnić dobrą jej kontrolę, która umożliwia pacjentowi prawidłowe funkcjonowanie i dobrą jakość życia.

Na obraz kliniczny astmy GKS/opornej składają się: brak możliwości zapewnienia tej kontroli, tzn. nasilenie objawów w ciągu dnia, występowanie w nocy objawów zakłócających sen (częściej niż dwa razy w tygodniu) oraz spowodowana objawami konieczność ograniczenia aktywności fizycznej. Przy tej postaci astmy konieczne okazuje się zwiększanie dawek leków doraźnych i stosowanie przewlekle doustnych GKS. Często występują zaostrzenia objawów wymagające intensyfikacji leczenia oraz interwencji SOR, hospitalizacji oraz stosowania dużych dawek doustnych GKS.

Kto najczęściej choruje na astmę GKS/oporną?

Na astmę steroidooporną częściej chorują kobiety, osoby otyłe, palące papierosy, o niskim statusie socjoekonomicznym. Ważną rolę w rozwoju tej postaci choroby odgrywają czynniki emocjonalne, takie jak lęk i depresja. Jest to najczęściej astma o późnym początku, najczęściej bez atopii.

Jaka jest skala tego problemu? Czy duży odsetek astmatyków cierpi na tę postać choroby?

Oporność na GKS nie jest zjawiskiem częstym, dotyczy 1-3 procent chorych na astmę, ale wśród osób z ciężką astmą występuje u 30-50 procent chorych. Tylko 5 procent stanowi oporność wrodzona spowodowana mutacją genu GR, która zmienia jego aktywność. Natomiast 95 procent stanowi oporność nabyta, która może być związana z polimorfizmem genetycznym, ale najczęściej spowodowana jest przez czynniki środowiskowe: alergeny, leki, infekcje, otyłość, które przyczyniają się do zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych.

Jak leczy się tę astmę?

Lekiem z wyboru w każdej postaci astmy są glikokortykosteroidy. Złotym standardem leczenia astmy ciężkiej jest połączenie dużej dawki wziewnych GKS z ?2-mimetykiem długodziałającym (LABA). Agoniści receptora ?2 potęgują przeciwzapalne działanie GKS. W przypadku nieuzyskania kontroli w wyniku takiego leczenia, dodajemy inne leki kontrolujące przebieg choroby: leki przeciwleukotrienowe, teofilinę, a u chorych z częstymi zaostrzeniami dodatkowo tiotropium, przy braku poprawy także dodajemy GKS doustnie w dawce 40-60 mg, szybko zmniejszając ich dawkę. Jednak u części chorych nie udaje się za pomocą tej terapii uzyskać kontroli objawów. Dla tych chorych wytyczne zalecają zwiększenie dawki doraźnie podawanych krótkodziałających ?2-mimetyków (SABA) oraz zalecają rozważenie terapii dodanej wg fenotypu: w astmie IgE-zależnej leczenie anty IgE (omalizumab), a w astmie eozynofilowej, zarówno alergicznej, jak i niealergicznej, terapię anty IL-5 (mepolizumab, reslizumab).

Terapia anty IgE u chorych z astmą alergiczną IgE ? zależną zmniejsza nasilenie objawów, redukuje liczbę zaostrzeń, poprawia wyniki badań czynnościowych oraz jakość życia pacjentów, a także u części chorych pozwala na zmniejszenie dawki przyjmowanych GKS doustnych, nawet do całkowitego ich odstawienia.
Terapia anty IL-5 zmniejsza częstość zaostrzeń u chorych, u których utrzymuje się wysoka eozynofilia w plwocinie pomimo stosowania wysokich dawek GKS (nawet doustnych). To leczenie zmniejsza nasilenie objawów i poprawia jakość życia, hamuje zapalenie eozynofilowe oraz umożliwia zmniejszenie dawki GKS.

Dlaczego jest to trudne?

Pewna grupa chorych na astmę umiarkowaną i ciężką wykazuje częściowy lub całkowity brak odpowiedzi na stosowane GKS. Czasami osoby oporne na leczenie standardowymi dawkami GKS uzyskują poprawę po zwiększeniu dawek. Niestety wiąże się to na ogół z działaniami niepożądanymi. Hamowanie produkcji cytokin prozapalnych występuje już przy małych dawkach GKS (mechanizm trans represji). Natomiast uwalnianie białek przeciwzapalnych ma miejsce dopiero podczas stosowania dużych dawek GKS (mechanizm transaktywacji) i wiąże się z jednoczesnym występowaniem większości niepożądanych ogólnoustrojowych objawów metabolicznych. Dlatego leczenie doustnymi GKS, jeśli nie uzyskujemy szybkiej poprawy, nie powinno trwać dłużej niż 6 tygodni, a w uzasadnionych przypadkach można je wydłużyć maksymalnie do 3 miesięcy.

Czy leki stosowane przy leczeniu astmy steroidoopornej są w Polsce refundowane?

Obecnie refundowane jest leczenie biologiczne omalizumabem (terapia anty IgE) w ramach programu lekowego. W ramach tego programu w 2017 roku leczonych jest około 400 chorych. Do programu kwalifikowane są osoby powyżej 12. roku życia z ciężką, niekontrolowaną astmą alergiczną, z alergią na antygeny całoroczne potwierdzoną testami skórnymi lub opcjonalnie obecnością przeciwciał s IgE (RAST). Całkowite stężenie IgE w surowicy powinno zawierać się w granicach 30-1500 IU/ml. U osób z IgE poniżej 70 IU/ml wymagane jest potwierdzenie reaktywności in vitro na alergeny całoroczne.

Warunkiem włączenia do programu jest konieczność stosowania wysokich dawek wGKS (>1000mcg BDP na dobę lub innego wGKS w dawce równoważnej) w połączeniu z innym lekiem kontrolującym astmę: (LABA, anty LT, pochodna teofiliny) oraz częste stosowanie doustnych GKS w przeszłości, w tym w okresie ostatnich 6 miesięcy.

Pozostałe terapie rekomendowane w wytycznych światowych GINA (Global Initiative for Asthma) jako terapie dodane w najwyższym stopniu intensywności leczenia dla chorych na astmę ciężką nie są w Polsce refundowane. Pozostaje mieć nadzieję, że w najbliższym czasie refundacją zostaną objęte zarówno tiotropium, jako terapia dodana w astmie z częstymi zaostrzeniami, jak i leczenie biologiczne anty IL-5 (mepolizumab i reslizumab) w ramach programu lekowego.

Artykuł Leczenie astmy steroidoopornej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. nadzw. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSW w Warszawie.

W leczeniu POChP podstawą są leki rozszerzające oskrzela. A kiedy w takim razie stosuje się leki przeciwzapalne?

Pomimo, że w ostatnim międzynarodowym dokumencie traktującym o diagnostyce i leczeniu POChP ? GOLD, w definicji i opisie choroby zmniejszono nacisk na podłoże zapalne, POChP pozostaje chorobą, w której przewlekła reakcja zapalna powoduje uszkodzenie dróg oddechowych. Biorąc pod uwagę całą patofizjologię tego schorzenia, bardzo ważne jest rozszerzanie dróg oddechowych, natomiast w wielu przypadkach należy też rozważyć działanie przeciwzapalne. To ostanie wydaje się szczególnie istotne u pacjentów, u których dochodzi do częstych zaostrzeń choroby. POChP, jak każda choroba przewlekła, ma swój określony przebieg, lecz nawet przy prawidłowym leczeniu w różnych okresach dochodzi do jej nagłych zaostrzeń. Udowodniono, że osoby, u których jest więcej zaostrzeń, odnoszą korzyści ze stosowania leków przeciwzapalnych, na przykład glikokortykosteroidów wziewnych.

Przed laty terapia glikokortykosteroidami wziewnymi wydawała się dużo istotniejsza. Za podstawę przewlekłego leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci POChP uważano stosowanie leku rozszerzającego oskrzela długodziałającego (LABA) w połączeniu z wziewnym glikokortykosteroidem. Od ok. 5 lat pogląd na tę kwestię się zmienił i za dwa podstawowe typy leków w terapii POChP uznawane są leki rozszerzające oskrzela z dwóch różnych grup  ? LABA, czyli agoniści receptora beta 2-adrenergicznego i LAMA, czyli leki cholinolityczne, natomiast leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy) straciły na znaczeniu.

Dlaczego w astmie standardem jest stosowanie obu tych grup leków, a w POChP jednak nie?

Obydwie te choroby mają podłoże zapalne. Jednak w astmie dominującymi komórkami są eozynofile i mastocyty ? i dlatego glikokortykosteroidy, substancje o niezwykle silnym działaniu przecieozynofilowym są i jeszcze długo pozostaną lekami pierwszego rzutu.

Natomiast komórki dominujące w POChP ? neutrofile i makrofagi nie są wrażliwe na terapię glikokortykosteroidami, a wręcz GKS wydłużają czas przeżycia neutrofilów. Dodatkowo w POChP wyniki badań pokazały, że po leczeniu glikokortykosteroidami wziewnymi u pacjentów częściej występowały zapalenia płuc. To istotne powikłanie, które wpływało na pogorszenie przebiegu POChP. Co więcej, wykazano, że stosowanie połączonego leczenia długodziałającymi beta2-agonistami i długodziałającymi lekami cholinolitycznymi (czyli antycholinergicznymi) jest skuteczniejsze i długookresowo przynosi większą korzyść niż leczenie połączone LABA i glikokortykosteroidem. Wcześniej nie było takich badań, a poza tym mieliśmy tylko jeden lek LAMA. Reasumując wszystkie te fakty ? pozycja GKS w POChP jest obecnie zdecydowanie słabsza.

Osobiście sądzę, nie negując oczywiście, że ważne jest przede wszystkim stosowanie leków rozszerzających oskrzela, że mogą się jeszcze zmieniać wzajemne relacje tych trzech grup leków i wskazania do ich łącznego czy pojedynczego stosowania.

Glikokortykosteroidy to nie jest jedyna grupa leków przeciwzapalnych stosowanych w POChP?

To zasadnicza grupa. Mamy jeszcze inhibitory fosfodiesterazy, nową generację tych leków ? roflumilast, natomiast ich znaczenie w leczeniu POCHP jest dotychczas znacznie mniejsze niż glikokortykosteroidów.

Jaka jest przyszłość leczenia przeciwzapalnego w POChP? Czy są nadzieje na nowe grupy leków, które nie miałyby skutków ubocznych i warto by było je stosować?

Mieliśmy wielkie nadzieje dotyczące nowej generacji glikokortykosteroidów, które byłyby ?miękkimi? sterydami ? jak to określano. Miałyby nieco inną formułę i nieco inny zakres działań niepożądanych. Na razie jednak nie ma w badaniach klinicznych cząsteczek, które spełniałyby te nadzieje. I nie wydaje się, żeby w najbliższych latach ten fakt uległ zmianie.

Czy pojawia się szansa na leki, które zatrzymają POChP lub ją wyleczą?

Leki rozszerzające oskrzela w niewielkim stopniu są w stanie spowolnić postęp zmian destrukcyjnych POChP, w przypadku glikokortykosteroidów w ciężkich postaciach z nawracającymi zaostrzeniami też obserwuje się niewielkie spowolnienie zachodzących zmian. Natomiast pamiętać należy, że POChP jest chorobą nieodwracalną, chorobą przebiegającą z istotnymi zmianami morfologicznymi układu oddechowego. Być może kiedyś będziemy w stanie bardziej efektywnie ją zatrzymywać, natomiast cofnięcie już powstałych zmian na pewno nie będzie możliwe. Na dzisiaj jedynym sposobem zatrzymania POChP jest unikanie ekspozycji na czynniki, które ją wywołują, czyli najczęściej palenie papierosów ? czynne i bierne. Ważne jest też unikanie ekspozycji na inne czynniki drażniące, np. smog, dym z organicznych paliw, których używamy do kominków, palenia w piecach. W południowo-wschodniej Azji podstawową przyczyną POChP jest palenie w paleniskach niedosuszonym drzewem i innymi resztkami organicznymi. Tam głównie kobiety zapadają na POChP ze względu na tę ekspozycję.

Jeżeli chodzi o palenie papierosów, to liczba palaczy w Polsce spada, co jest bardzo pocieszające?

W Polsce liczba osób palących spadła o prawie 25 proc. od 1989 do 2010 r. Wydaje się, że od tego czasu jest stabilizacja: liczba palących nie zmniejsza się. Niepokojące jest niestety to, że młodzi ludzie zaczynają palić. Sporo osób przestawiło się z palenia papierosów zwykłych na tzw. elektroniczne, natomiast brak wystarczających danych, które pokazywałyby, że elektroniczne papierosy są bezpieczne i nieszkodliwe. Wręcz przeciwnie: coraz więcej towarzystw naukowych jest przekonanych, że nie powinny rekomendować e-papierosów.

Nawet przejścia ze zwykłych papierosów na elektroniczne?

Udowodniliśmy, że zwykłe papierosy są jednym z głównych czynników sprawczych POChP, raka płuca i wielu innych chorób. W przypadku elektronicznych tak prawdopodobnie nie jest, natomiast nie możemy też powiedzieć, że są zdrowe czy chociażby w pełni bezpieczne.

W ostatnim czasie wiele się mówi o smogu. To nie jest nowy problem w Polsce. Czy nie jest on obecnie trochę ?rozdmuchany?? Zanieczyszczenie środowiska było większe w latach 60. czy 70.

Tak, to prawda, zanieczyszczenie powietrza było większe. Jadąc pociągiem, gdy otwierało się okno w Katowicach, to było czuć smog niezależnie od pory roku, dnia i godziny. W regionach podgórskich, szczególnie zimą, przy niewielkim mrozie i wysokiej wilgotności było czuć dym. Natomiast obecnie niepokojące jest to, że w wielu krajach ze smogiem sobie poradzono, a w Polsce ? nie. Dla mnie niepokojące jest to, że w Polsce prawie nic się nie zmieniło. Nie możemy obiektywnie stwierdzić, że poprawiło się lub pogorszyło ? nie ma takich badań porównawczych. Mnie się wydaje, że na Górnym Śląsku bardzo się poprawiło, a w Krakowie pogorszyło. Natomiast np. w Londynie ? kiedyś klasyku smogowym ? powietrze bardzo się poprawiło.

Inne kraje lepiej poradziły sobie z tym problemem?

Znacznie lepiej. Raport WHO wśród 50 najbardziej zanieczyszczonych miast w Europie wymienia 33 miasta polskie. O czymś to świadczy.

Wierzy pan, że ta sytuacja się zmieni? Bo tak dużo jak w tym roku o smogu jeszcze się w Polsce nie mówiło.

Słowo ?smog? pochodzi z dwóch słów: smoke and fog, czyli dym i mgła. Niestety klimat się zmienia w sposób sprzyjający rozwojowi smogu. Nie mamy silnych mrozów, temperatury oscylującą wokół zera, jest zwiększona wilgotność w okresie zimowym. Gdyby były silne morzy, to powietrze byłoby dużo bardziej suche, a tworzenie się smogu przy bardzo niskich temperaturach i suchym powietrzu jest dużo mniejsze. Natomiast przy takiej pogodzie, jaką mieliśmy w tym roku, prawdopodobieństwo smogu wzrasta, co było widać.

Smog zaostrza stan chorych na POChP? Gorzej im się oddycha?

Niestety, tak. Astmatycy, osoby chore na POChP, pacjenci z przewlekłą niewydolnością krążenia ? to osoby, które najbardziej cierpią nawet przy krótkotrwałej ekspozycji na smog.

Artykuł Leki przeciwzapalne w POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem są obecnie choroby układu oddechowego?

Może tego sobie nie uświadamiamy, ale prawdopodobnie co czwarty pacjent przychodzi do lekarza rodzinnego z problemami związanymi z oddychaniem, a więc są to choroby bardzo częste.

Dużym problemem są przewlekłe choroby układu oddechowego, które często przebiegają skrycie i są nieodwracalne. Dotyczy to zarówno astmy (która jest chorobą na całe życie, na szczęście jej postęp może być hamowany przez skuteczne leczenie), jak przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (jej postęp jest miernie powstrzymywany nawet przez najlepsze leczenie) oraz chorób śródmiąższowych płuc. Spośród nich idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą o śmiertelności podobnej jak rak płuca.

Są to choroby o ogromnym znaczeniu społecznym. Chorzy często korzystają ze zwolnień lekarskich i bardzo wcześnie kończą pracę zawodową. W związku z tym ich produktywność jest mała, a koszt pośredni tych chorób ? bardzo wysoki. Jeśli dodamy do tego koszt hospitalizacji, częstych wizyt u lekarza, wzywania pogotowia, tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej u chorych z niewydolnością oddychania, to widać, jak również bezpośrednie koszty społeczne są wysokie.

Jeszcze do niedawna nikt nie mówił o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: dziś okazuje się ona jednym z największych problemów…

Często chorzy pytają mnie: ?Czy to jakaś nowa choroba??. Nie, ta choroba jest stara, znana, tylko zmieniliśmy jej nazwę. Światowe gremium lekarzy podjęło decyzję, że przewlekłe zapalenie oskrzeli skojarzone z rozedmą płuc nazwiemy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Tak naprawdę choroba znana od dawna, czasem nazywana była rozedmą płuc, innym razem przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Te dwie choroby połączono i nazwano POChP. Często, dla świętego spokoju, lekarze mówią: ?Wie pan, to taka astma?. Tymczasem to nie jest astma. Astmę z POChP łączy to, że są to choroby obturacyjne. Ale ich patogeneza, przebieg i rokowania zupełnie inne.

Czym różni się astma od POChP?

Astma w zdecydowanej większości przypadków powoduje obturację odwracalną, czyli są okresy, kiedy chory na astmę ma rzeczywiście skurcz oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, świsty nad płucami, duszność, najczęściej napadową. Jednak w okresach między napadami duszności czynność płuc może być zupełnie prawidłowa (obturacja jest odwracalna). Chory jest całkiem sprawny fizycznie, dobrze toleruje wysiłek. A w POChP obturacja oskrzeli jest stała, występuje stale. To właśnie ta nieodwracalność jest wyróżnikiem POChP. Jeden ze wskaźników spirometrycznych (FEV1/VC) jest stale poniżej dolnej granicy normy, nawet po lekach, które powinny rozkurczyć oskrzela. Oczywiście, POChP też ma swoje zaostrzenia, ale obturacja i duszność, która ma charakter wysiłkowy, są stałe. W pierwszych okresach POChP duszności chory nie zauważa, bo występuje ona przy dużych wysiłkach, ale w miarę postępu choroby tolerancja wysiłku jest coraz mniejsza. Duszność występuje coraz częściej i przy coraz mniejszym wysiłku.

Inne są też przyczyny tych chorób: w przypadku astmy decyduje cecha wrodzona (atopia). W POChP głównym powodem jest nałóg palenia papierosów. Chociaż muszą być także jakieś inne czynniki sprawcze, bo przecież nie wszyscy palacze chorują na POChP.

Czy to prawda, że niebezpieczne jest zwłaszcza palenie przez młode osoby?

Tak. POChP ujawnia się w starszym wieku, ale choruje się od młodości. W okresie rozwojowym, kiedy człowiek rozwija się fizycznie, każdy czynnik, który tą fizyczność może uszkadzać, będzie szkodliwy na przyszłość. Jeżeli w wieku rozwojowym, kiedy płuca powinny być pod ochroną, żeby były długo sprawne, zaczynamy je narażać na czynniki szkodliwe, jak dym papierosowy, to je uszkadzamy. One już się dobrze nie rozwiną. Będziemy mieć już wyjściowo gorszy narząd. Pojemność życiowa płuc zaczyna się zmniejszać już w wieku ok. 25 lat, a jeśli już na starcie była ona niższa, to ok. 45-50. roku życia zdolność wentylacyjna płuc może nie wystarczyć do normalnego wysiłku, który powinniśmy w tym wieku jeszcze tolerować.

Jeżeli nadal jesteśmy narażeni na dym papierosowy, to spadek wskaźników spirometrycznych, czyli zdolności wentylacyjnej płuc, jest jeszcze większy niż u zdrowych ludzi. U wszystkich zmniejsza się pojemność życiowa płuc i wskaźnik FEV1, ale u palaczy w większym stopniu. W pewnym momencie palacz odczuwa duszność wysiłkową, kaszle, odksztusza. Ma tzw. zaziębienia, ale to nie są zaziębienia tylko zaostrzenia infekcyjne przewlekłego zapalenia oskrzeli, które przyspieszają ubytek FEV1.

Dlatego najlepiej uświadamiać młodych ludzi, żeby nie wchodzili w nałóg palenia papierosów. To jest silny nałóg, trudno z niego zrezygnować. A nawet jak się z niego zrezygnuje, to może to być za późno, gdyż płuca już zostały uszkodzone.

Jak w tej chwili wygląda dostęp do leków, które mogłyby POChP zahamować albo cofnąć?

W Polsce dysponujemy właściwie wszystkimi lekami na POCHP, ich skuteczność jest bardzo dobra, chociaż znacznie mniejsza niż w astmie, bo jak powiedziałem, obturacja w POChP jest nieodwracalna. Przede wszystkim stosowane leki zmniejszają rozdęcie płuc ? nie tylko rozszerzają oskrzela, ale także ułatwiają opróżnianie płuc. Oczywiście dostępność tych leków jest różna, bo ostatnią generacją leków stosowanych w POChP są leki łączone w jednym inhalatorze. Rozszerzają one oskrzela w dwóch mechanizmach: jeden działa przez mechanizm adrenergiczny (LABA), a drugi przez mechanizm cholinolityczny (LAMA). Jak je się połączy w jednym inhalatorze, to prawdopodobnie ma to działanie synergistyczne i efekt jest znacznie lepszy.

Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę z jednego inhalatora poprawia dyscyplinę leczenia. Niestety, one jeszcze nie mają w Polsce refundacji. Jako Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zabiegamy, żeby minister zdrowia rozważył możliwość refundacji tych leków. Ma to ogromne znaczenie dlatego, że przewlekła obturacyjna choroba płuc dotyczy osób zazwyczaj starzejących się, w wieku podeszłym. Najczęściej pochodzą oni z grup raczej niżej uposażonych finansowo. Zresztą, niski status socjalny jest czynnikiem ryzyka rozwoju POChP. Ci chorzy nie mają tyle pieniędzy, żeby stosować drogie leki i dlatego leczymy ich tymi, które są refundowane. Są jednak dostępne leki refundowane osobno ? długodziałające beta2-mimetyki i osobno długodziałające cholinolityki.

Lek w jednym inhalatorze mógłby działać dłużej i jednocześnie jest to ułatwienie dla pacjenta w przyjmowaniu?

Główny element korzyści jest taki, że pacjent na pewno nie zapomni wziąć dwóch leków, bo one są w jednym inhalatorze. Jeżeli ma dwa leki w dwóch inhalatorach, to często bierze jeden, a o drugim zapomina. Dwa leki w jednym inhalatorze to na pewno korzyść, jeżeli chodzi o compliance.

Druga sprawa: jeżeli stosujemy dwa leki w osobnych inhalatorach, to często inhalatory uruchamiane są inaczej, a pacjent nie zawsze jest na tyle sprawny intelektualnie i manualnie, żeby dać sobie z tym radę. Zarzuca jeden inhalator, bo mu się nie podoba, albo nie umie go obsłużyć, mimo instrukcji. Im starszy pacjent, tym powinien mieć prostsze leczenie, bardziej dla niego zrozumiałe i wygodne w stosowaniu.

Poza tym badania kliniczne dotyczące dwóch połączonych długodziałających leków rozkurczowych wskazują, że one są skuteczniejsze niż stosowanie dwóch tych samych leków osobno.

Bardzo dużym problemem są również choroby śródmiąższowe?

To bardzo duży problem. POChP i astma występują często, stosunkowo łatwo je rozpoznać, lekarze są z nimi obyci, potrafią je leczyć. Natomiast choroby śródmiąższowe są znacznie rzadsze i nie tak łatwe do rozpoznania, ponieważ trzeba do tego użyć tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości, a dostępność tego badania jest ciągle mała. Poza tym jego interpretacja też jest trudna. Trzeba ponadto określić, czy radiologiczne zmiany w płucach mają konsekwencje czynnościowe, a w tym celu nie tylko trzeba wykonać spirometrię, ale też zbadać zdolność dyfuzyjną płuc.

Kolejny problem: część tych chorób wykazuje ogromną dynamikę. W idiopatycznym włóknieniu płuc od rozpoznania do zgonu mija zwykle 2?3 lata. To tak jak w raku płuca! W dodatku okazało się, że stosowana do niedawna w Polsce politerapia nie tylko jest nieskuteczna, ale wręcz szkodliwa. Działania niepożądane leków przeważają nad korzyściami z ich stosowania. W związku z tym od ponad roku chorzy pozostają w ogóle bez leczenia. Bardzo trudno odpowiedzieć pacjentowi, który pyta: ?A jakie leki będę na to brał?? ? nie ma dla niego skutecznego leku. To tragedia.

Są już dwa leki, które przeszły przez pierwszą i drugą fazę badań klinicznych, a teraz są w trzeciej. Zostały już zarejestrowane w Europie. Jednak w Polsce ciągle jeszcze pozostają niedostępne. Rozważa się teraz możliwość ich refundacji w ramach programów lekowych.

Te leki są w stanie zahamować postęp choroby?

Nie dają wyleczenia, ale zmniejszają umieralność i częstość zaostrzeń, a każde zaostrzenie to pogłębienie się hipoksemii (niedotlenienia) i zmniejszenie pojemności życiowej. Nowe leki zmniejszają częstość zaostrzeń i w znaczący sposób zmniejszają roczny ubytek pojemności życiowej: o kilkadziesiąt do 100 ml. To jest bardzo dużo, to jest dla chorego jak drugi oddech.

Oczywiście ten chory prawdopodobnie umrze z powodu niewydolności oddychania, ale zgon nastąpi później, a życie będzie miało lepszą jakość ze względu na zmniejszenie duszności i poprawienie tolerancji wysiłku. Czekamy na refundację w Polsce tych nowych leków.

A jak wyglądają postępy w leczeniu raka płuc?

Wszystkie nowotwory to szczególne wyzwanie dla biologii medycyny. Bez poznania biologii raka postęp będzie mały. W tym zakresie niewielki krok zrobiono w zakresie raka płuca: stwierdzono, że jest szansa wyprodukowania i stosowania leków, które będą zależne od genotypu człowieka. Potwierdzono, że jeden z genów, który może być zmieniony w części populacji ludzkiej, może odpowiadać za lepszą skuteczność dotychczas stosowanego leku. To pierwszy krok w leczeniu raka płuca. Inne możliwości stwarza immunoterapia, ale to wciąż jeszcze mało zaawansowany kierunek leczenia.

Ważna jest też wczesna diagnostyka, która też ma swoje ograniczenia. Najprostszą metodą wizualizacji wczesnych postaci raka płuca jest tomografia komputerowa niskich dawek. Opinia na ten temat jest jednak różna: część naukowców uważa, że skuteczność tej metody jest mała. Standardowo nie posługujemy się nią, ale w niektórych miastach Polski samorządy finansowały badania dla części osób z grup ryzyka, np. dla palaczy papierosów mających POChP. Badania te nie zostały jeszcze opublikowane, wiec prawdopodobnie skuteczność tej metody nie jest duża.

A wykonywane kiedyś badania rentgenologiczne?

Badania radiologiczne, które kiedyś w Polsce były powszechne, miały wykrywać gruźlicę. Do wykrywania wczesnych postaci raka płuca nie nadają się, ponieważ wczesna postać raka płuca to guzek w płucu o średnicy 1-3 cm, który bardzo często nie jest widoczny na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej.

Artykuł Są nowe terapie w pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie.

Astma oskrzelowa jest bardzo częstą chorobą układu oddechowego. Jakie są dane epidemiologiczne?

Ocena epidemiologiczna każdej choroby przewlekłej jest dosyć trudna, to zależy od tego jak szczegółowo ją badamy. Przyjmuje się, że astma oskrzelowa jest to choroba, która w naszym kręgu kulturowo-geograficznym dotyczy do kilkunastu procent populacji. W Polsce przeprowadzono duże badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). Z tego badania wynika, że w populacji ogólnej mamy kilka-kilkanaście procent astmy, w zależności od miasta, regionu. To jest mniej więcej zgodne z danymi światowymi. Natomiast jeśli rozszerzymy pytanie i zapytamy: ?Czy pan miał kiedyś świsty, trudności z oddechem??, czyli włączymy w to samodiagnozę astmy, to może się okazać, że dotyczy to nawet 40 proc. Polaków.

Czy wiemy, jakie patomechanizmy leżą u podłoża rozwoju tej choroby?

W dużej mierze tak. Astma oskrzelowa jest to choroba w podstawowej swojej części atopowa, czyli związana z atopią ? nadprodukcją przeciwciał klasy Ig, aczkolwiek 15-20 procent pacjentów chorych na astmę nie ma ani atopii, ani alergii. Znamy pewne genetyczne podłoże tej choroby. Mamy zdefiniowane loci, gdzie są kodowane ważne dla rozwoju astmy białka, cytokiny. Znamy też w dużej mierze konsekwencje zapisu genetycznego, to znaczy, co się dzieje w naszym organizmie. Wiemy, że rozwija się bardzo charakterystyczna reakcja zapalna. Wiemy, które komórki to koordynują, które cytokiny są ważne, w jakim mechanizmie prowadzi to do zwężenia dróg oddechowych. Jako elementy zapalenia, pojawiają się: obrzęk, wydzielina, równolegle skurcz mięśniówki gładkiej drzewa oskrzelowego, który jest powodem nagłych napadów duszności u pacjenta. Nie użyłbym określenia, że wiemy wszystko, ale znamy dużą część podłoża patofizjologicznego tej choroby.

Żeby obraz był jeszcze bardziej skomplikowany, astma nie jest jednorodną jednostką chorobową. Problemem jest więc podzielenie astmy na podgrupy. Tak powstawały fenotypy, czyli podgrupy astmy charakteryzujące się tą samą cechą. Z tych fenotypów budowaliśmy endotypy. To zaczyna skutkować klinicznym dzieleniem astmy i, być może, doprowadzi to do personalizacji leczenia. Na przykład, od niedawna dysponujemy pierwszą biologiczną terapią w astmie: przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE. Leczenie tym przeciwciałem, jest przykładem terapii celowanej dla fenotypu atopowego astmy. Pacjenci muszą więc przed włączeniem leczenia przejść odpowiednią kwalifikację.

Jakie są inne objawy astmy oprócz nagłej duszności? Z jakimi chorobami może być mylona astma oskrzelowa?

Przewlekły kaszel, napadowa duszność mogąca występować także w stanie spoczynku, jak i w czasie wysiłku, ale nie jest to typowa duszność wysiłkowa, uczucie ucisku w klatce piersiowej (niemożność nabrania tchu) ? to są podstawowe objawy. Jest wiele innych objawów marginalnych, a z drugiej strony jest szereg schorzeń, które mogą symulować astmę i/lub utrudniać jej skuteczną terapię ? np. powszechny w populacji refluks żołądkowo-przełykowy objawiający się m.in. pieczeniem za mostkiem, uczuciem ucisku w klatce piersiowej i często przewlekłym kaszlem. Kolejną jednostką chorobową jest otyłość, która z jednej strony sprzyja rozwojowi astmy m.in. dlatego, że jeden z typów tkanki tłuszczowej jest endokrynnie czynny i adipokiny w nim produkowane mogą sprzyjać rozwojowi zapalenia astmatycznego. Może to być taki ?współudział? na etapie powstawania astmy, a z drugiej otyłość może powodować nasilenie objawów u już leczonego pacjenta z astmą. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) często przez pacjentów, ale również diagnostycznie, bywa mylona z astmą. Od dawna dyskutuje się o różnicowaniu, ale także o współwystępowaniu tych dwóch jednostek chorobowych, czyli o zespole nakładania (Asthma-COPD Overlap Syndrome, ACOS). Wyobraźmy sobie np. pacjenta, który od dzieciństwa miał astmę, później palił papierosy i w konsekwencji rozwinęły się u niego cechy

POChP, ale przecież z tego powodu nie wyleczył się z astmy. Obecnie uważa się, że zespół nakładania występuje u kilku do kilkunastu procent pacjentów. Jak w przypadku każdej współchorobowości ACOS przebiega ciężej niż sama astma czy POChP, trudno jest kontrolować objawy u pacjentów z zespołem nakładania, częściej też zdarzają się u nich zaostrzenia, które wymagają bardziej intensywnego leczenia, jak i częstszych hospitalizacji niż w przypadku samej astmy.

Wiele innych chorób np. układu krążenia (migotanie przedsionków, dusznica bolesna, nadciśnienie) również w pewien sposób interferują z astmą. Problem oczywiście nasila się z wiekiem ? osoby starsze zazwyczaj mają więcej niż jedną chorobę przewlekłą.

Astma oskrzelowa  jak wygląda jej? Czy potrzebna jest spirometria?

Diagnostyka astmy jest bardzo prosta: wywiad (czas trwania, charakterystyczne objawy i ich odwracalność),  potwierdzenie tła atopowego, badanie fizykalne? i już. POChP nie wolno rozpoznać bez spirometrii, natomiast do rozpoznania astmy nie jest ona obecnie wymagana. Oczywiście w trakcie leczenia wielokrotnie wykonujemy pomiary PEF, a także pełne badania spirometryczne, żeby ocenić rezerwy pacjenta, skuteczność leczenia.

To jest ważna informacja dla lekarza: w karcie pacjenta nie musi być spirometrii, aby potwierdzić astmę i na tą chorobę go leczyć, a co za tym idzie wypisywać leki refundowane. Natomiast w POChP, jeśli nie mamy spirometrii potwierdzającej diagnozę, to nie możemy wypisywać recept refundowanych.

Co mówią wytyczne światowej organizacji na temat leczenia astmy?

Wytyczne światowe są stale modyfikowane. Główny dokument, którym się posługujemy to GINA (Global Initiative for Asthma) i ten modyfikowany jest w każdym roku. Pomimo istotnych zmian w edycjach 2014 i 2015 ? m.in. opisanie problemu ACOS, wprowadzenie opcji terapii dodanych (add-on treatment), cały czas podstawowym leczeniem przewlekłej astmy oskrzelowej są glikokortykosteroidy wziewne (wGKS). Nieleczenie tymi lekami należy uznać za błąd. Trzeba pamiętać o steroidofobii pacjentów, lęk przed podstawową grupą leków jest przyczyną obniżenia compliance i, w konsekwencji, niemożności osiągnięcia kontroli astmy u dużej części pacjentów. Ważna jest więc edukacja chorego. Pacjent, który nie używa właściwie przepisanych leków, pogarsza jakość swojego życia i może to życie sobie skracać  ? to trzeba otwarcie mówić pacjentowi. On oczywiście będzie tego żałował za 30 lat. Jeśli powiem: ?Panie Kowalski, pan się poddusi?, to pacjent machnie ręką: ?To się podduszę?. Trzeba powiedzieć: ?Panie Kowalski, jak pan nie weźmie leków, to pan sobie skraca życie?. Komunikat mocny, ale działający.

W leczeniu astmy bardzo ważne są leki rozkurczające oskrzela z grupy agonistów receptora beta2 adrenergicznego. Używamy zarówno preparatów o szybkim działaniu (rapid acting beta2 agonists) w celu łagodzenia napadów duszności, jak i preparatów długodziałających (long acting beta2 agonists) w terapii przewlekłej zabezpieczające przed skurczem oskrzeli i wykazujące synergię z glkokortykosteroidami w leczeniu przeciwzapalnym.

Mamy jeszcze możliwość dodatkowego leczenia przeciwzapalnego ? montelukast. Jedyna na naszym rynku substancja z grupy blokerów receptorów leukotrienowych. To bardzo dobry lek wspomagający leczenie przeciwzapalne w określonych grupach pacjentów.

Od wielu lat wśród preparatów wymienianych przez GINA jest teofilina. Trzeba podkreślić, że GINA to są zalecenia ogólnoświatowe, są kraje, w których niedostępne są inhalacyjne glikokortykosteroidy ze względów ekonomicznych i do nich przede wszystkim skierowana jest alternatywa użycia teofiliny. U nas jednak teofilina nie powinna być  stosowana w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej.

Mamy wreszcie, wspomniane już add-on treatments: tiotropium, czyli pierwszy LAMA (long acting muscarinic antagonist), czyli długodziałający lek cholinolityczny do tej pory rekomandowany tylko w POChP. Również w opcji add-on występuje przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE, omalizumab ? w Polsce dostępny w finansowanym przez NFZ programie leczenia astmy ciężkiej.

Jak oceniana jest terapia łączona, czyli dwa leki w jednym inhalatorze?

Połączenie dwóch substancji w jednym inhalatorze, mówimy tutaj o LABA (long acting beta agonists), długodziałających lekach ?-adrenergicznych oraz steroidach wziewnych, jest ? moim zdaniem ? świetnym pomysłem. Po pierwsze, przezwycięża chociaż trochę sterydofobię. Pacjent bierze lek rozkurczający oskrzela ? LABA, a niejako przy okazji glikokortykosteroid. Dobrze, jeśli to LABA w połączeniu oprócz tego, że jest długodziałające, to jest jeszcze szybkodziałające. Taką cechę ma np. formoterol. Jego połączenie z budezonidem jest takim klasycznym ?duetem?. Zaletą tego właśnie połączenia jest możliwość używania go przez pacjenta także w terapii ?interwencyjnej?, czyli w momencie duszności. I znowu ? używając preparatu dla jego działania rozkurczającego oskrzela, pacjent inhaluje także steroid, co korzystnie wpływa na odzyskanie kontroli choroby.

Jak często pacjent może stosować te leki ?dwa w jednym??

Jest jedno połączenie substancji, które można pacjentowi zalecać aż w trzech schematach: raz dziennie, dwa razy dziennie, bądź dwa razy dziennie plus doraźnie. Większość połączeń stosowanych jest dwa razy dziennie bez opcji doraźnej. Na rynku od niedawna mamy też ?dwa w jednym? do stosowania jeden raz na dobę. Reguły tych zaleceń wynikają bezpośrednio z farmakokinetyki poszczególnych substancji.

Jaki cechami powinien odznaczać się inhalator przyjazny pacjentowi?

Po pierwsze ? pacjent musi polubić swój inhalator. Jeżeli pacjentowi inhalator się nie spodoba lub uzna go za nieporęczny, to jest bardzo subiektywna sprawa ? to nie będzie go używał. Po drugie
? inhalator musi być prosty w obsłudze. Większość inhalatorów wymaga trzech czynności do pełnego cyklu użycia i to jest akceptowalne. Po trzecie ? inhalator musi mieć niewielkie wymiary. Trzeba pamiętać, że wielu pacjentów, szczególnie młodzież, krępuje się, gdy musi skorzystać z inhalatora w miejscu publicznym. Po czwarte ? inhalator powinien mieć dosyć dużą depozycję drobnych cząstek. Im drobniejszy aerozol, tym lepiej lek jest deponowany w dolnych drogach oddechowych, co jest bardzo istotne w astmie. Aerozol musi też być stabilny, tzn. bez względu na to, czy pacjent weźmie wdech nieco mocniejszy czy słabszy, to ilość aerozolu, która dostanie się do jego dróg oddechowych powinna być mniej więcej taka sama. I na koniec ? inhalator musi być odporny na warunki atmosferyczne, głównie chodzi o wilgotność i temperaturę. Pacjenci często przechowują inhalatory w łazience. Jest to oczywiście słuszne: zrobi wdech, a potem umyje zęby. Natomiast większość inhalatorów nie jest aż tak szczelna, żeby nie doszło do zawilgacania leku. Mamy też coraz bardziej ekstremalne temperatury: w lecie +40 stopni, w zimie -30 ? a inhalator musi działać tak samo.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Astma oskrzelowa – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Kuną, kierownikiem II Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii.

Jaki jest mechanizm przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)?

POChP to choroba, która nosi w sobie zarówno cechy przewlekłego zapalenia dróg oddechowych z ich obturacją, jak rozedmy płuc. Udział tych dwóch komponentów u chorych może być różny, dlatego mówimy, że w tej chorobie występuje zarówno destrukcja tkanki płucnej, jak i elementy stanu zapalnego.

Przyczyn POChP jest wiele. Po pierwsze, muszą istnieć pewne osobnicze predyspozycje do rozwoju choroby ? czyli geny. Ważne jest też to, co dzieje się we wczesnym dzieciństwie, czyli zakażenia dróg oddechowych, narażenie na różnego rodzaju zanieczyszczenia powietrza, jak choćby to, czy kobieta w ciąży paliła papierosy, czy dziecko nie było narażone na dym tytoniowy. Ważne jest też zanieczyszczenie środowiska, zarówno zewnątrzdomowe (spaliny samochodowe, pył zawieszony w powietrzu ? zwłaszcza ten o średnicy poniżej 10 mikrometrów), jak wewnątrzdomowe. Poza dymem tytoniowym są to np. kuchnie węglowe w domu. Kuchnia opalana węglem czy drewnem jest dużo bardziej niebezpieczna dla zdrowia płuc niż ogrzewanie na prąd i gaz. Zwiększa ryzyko wystąpienia POChP, szczególnie narażone są dzieci. Ważnym elementem jest też odżywianie dziecka, zwłaszcza niedożywienie, brak białka i tłuszczu, a szczególnie tłuszczów nienasyconych pochodzących z olejów roślinnych albo z ryb. Może mieć to wpływ na upośledzenie rozwoju płuc.

Płuca dojrzewają do około 17. roku życia u kobiet i około 21. roku życia u mężczyzn. Im bardziej są one rozwinięte, tym lepiej. W POChP dochodzi do upośledzenia czynności płuc. Jeśli płuca są bardzo dobrze rozwinięte, to nawet, jeśli dojdzie do pogorszenia wydolności płuc, nie rozwinie się POChP. U osoby, której płuca są słabo rozwinięte, np. na skutek częstych infekcji, narażenia na dym tytoniowy, niewłaściwego odżywiania, nawet niewielka utrata czynności płuc prowadzi do POChP.

Do tej pory mówiło się głównie o dymie tytoniowym jako o przyczynie POChP, dziś coraz częściej mowa jest też o zanieczyszczeniu powietrza?

Zanieczyszczone środowisko ma nie mniejszy wpływ na POChP niż palenie papierosów, ponieważ towarzyszy nam przez całe życie. Najbardziej narażone są dzieci, których płuca są najbardziej wrażliwe. Jeśli dziecko będzie miało płuca zniszczone w dzieciństwie, przez całe życie ich nie odbuduje. Bardzo wiele zapaleń płuc i innych infekcji dróg oddechowych wiąże się właśnie z zanieczyszczeniem środowiska. Do niedawna nie zdawaliśmy sobie sprawy z tego, że zanieczyszczenie środowiska ma ogromny wpływ na rozwój chorób serca i naczyń oraz nowotwory i choroby płuc, w tym POChP. Wielkie elektrociepłownie, które oczyszczają spaliny, szkodzą bardzo mało. Najgorsze dla zdrowia i życia jest palenie w domowych piecach, które w Polsce są fatalnej jakości.

Kiedy zaczyna się POChP?

Do stwierdzenia POChP niezbędne jest wykonanie badania spirometrycznego po podaniu leku rozkurczowego ? zwykle jest to salbutamol. POChP rozpoznajemy, jeśli po podaniu leku objętość powietrza, którą usuwamy z płuc w ciągu pierwszej sekundy natężonego wydechu, jest mniejsza niż 70 proc. całej pojemności płuc. Rozpoznanie jest proste, tylko trzeba poprawnie wykonać badanie spirometryczne.

Dlaczego konieczne jest podanie środka rozkurczającego?

Po to, żeby zróżnicować astmę od POChP. Astma ma nieco inne podłoże niż POChP, ale wiele elementów jest wspólnych. Astma jest odwracalną obturacją dróg oddechowych, POChP zaś jest niecałkowicie odwracalną obturacją. Tę odwracalność badamy właśnie przy pomocy leku rozkurczowego.

POChP jest zagrożony każdy, kto pali papierosy, we wczesnym dzieciństwie często zapadał na choroby dróg oddechowych, leżał w szpitalu z powodu zapaleń płuc. W tych grupach ryzyka należałoby powtarzać badanie spirometryczne co najmniej raz na 2-3 lata. Dzięki temu można by stwierdzić POChP zanim pojawi się duszność, która w przypadku POChP świadczy już o zaawansowanym stadium choroby.

Czy osoby chorujące na astmę częściej mają POChP?

Osoby chorujące na astmę mają częściej kliniczne cechy POChP. Jest nawet takie rozpoznanie kliniczne: astma nakładająca się na POChP. Jeśli chory na astmę nie leczy się albo pali papierosy bądź jest narażony na zanieczyszczenia powietrza, to może rozwinąć się u niego POChP.

Jak obecnie wygląda terapia POChP i dlaczego tak ważne jest skuteczne leczenie?

W krajach rozwiniętych POChP jest dziś trzecią przyczyną zgonów ? po nowotworach, chorobach serca i naczyń. Skraca życie o kilkanaście lat. Zwiększa też ryzyko wielu innych chorób, w tym układu krążenia. POChP to niedotlenienie organizmu. Powoduje to wiele konsekwencji ogólnoustrojowych, z których pacjenci często nie zdają sobie sprawy. Jak dużym problemem jest niedotlenienie, pokazuje fakt, że jeśli chory ma POChP i chorobę wieńcową, to lepsze efekty zdrowotne uzyskuje się, lecząc POChP niż lecząc serce! Innymi słowy: jeśli pacjent ma chore serce i POChP, to jest większa szansa zapobiec zawałowi, gdy leczy się POChP niż serce.

Obok cukrzycy, to właśnie przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą, w przypadku której zachorowania rosną najszybciej na świecie. Niestety, nie mamy żadnego leku, który potrafi wyleczyć czy choćby zastopować chorobę. Dlatego dziś w leczeniu POChP stosujemy coś, co nazywamy farmakologicznym stentem oskrzeli.

Na czym on polega?

Farmakologiczny stent to długodziałające leki antycholinergiczne i długodziałające beta2-mimetyki: to są dwie podstawowe grupy leków, które powinny być stosowane w POChP. Jednak te leki działają tylko wówczas, gdy są systematycznie przyjmowane. Wystarczy nie podawać ich przez kilka dni, a cały efekt leczenia jest niwelowany. To tak, jakby wyciągnąć stent z chorego naczynia wieńcowego. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy z tego, że większość zaostrzeń POChP jest spowodowanych nieprzyjmowaniem systematycznie leków.

Trzecią grupą leków w POChP są steroidy wziewne. Podaje się je tylko u chorych, którzy mają zaostrzenie choroby.

Dlaczego jest taki problem z systematycznym przyjmowaniem leków przez pacjentów?

Można powiedzieć, że około 1/3 pacjentów przyjmuje leki w taki sposób, jak im zalecamy; 1/3 ? przyjmuje, ale niesystematycznie, a 1/3 nie przyjmuje ich w ogóle. Tak więc można powiedzieć, że 2/3 pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarza. Gdyby wszyscy stosowali się do zaleceń, moglibyśmy wydłużyć życie o 3-5 lat.

Chorzy na POChP w Polsce mają dostęp do nowoczesnych leków?

Niestety, mają gorszy dostęp do nowoczesnego leczenia, nie tylko w porównaniu do pacjentów w krajach zachodnich, ale też w Czechach, Słowacji czy na Węgrzech. Wiele obecnie zalecanych nowoczesnych leków nie jest refundowanych przez NFZ. W związku z tym pacjenci nie mają do nich pełnego dostępu. W Polsce są refundowane leki starszej generacji, krótkodziałające. Leki nowej generacji, w stosunku do tych starszych, powodują większą poprawę. Obecnie często pacjent musi stosować 3-4 leki, żeby uzyskać taką samą poprawę jak wówczas, gdyby stosował jeden lek nowoczesny. Uważam, że jeśli chodzi o budżet, to koszt leczenia kilkoma lekami jest nawet wyższy niż gdyby pacjent przyjmował nowoczesny lek, który zastępuje ten starszej generacji.

Dzięki nowoczesnym terapiom pacjent mógłby przyjmować jeden lek, a nie kilka w ciągu dnia. Jest to znacznie wygodniejsze. Kluczowym elementem w leczeniu POChP jest stosowanie się do zaleceń lekarza. Zostało udowodnione to, że im pacjenci muszą przyjmować mniej dawek leków w ciągu dnia, tym większe prawdopodobieństwo, że będą taki lek brać. Lek, który musi być stosowany raz dziennie, jest przyjmowany przez większość pacjentów. Lek, który trzeba przyjmować 4 razy dziennie, przyjmuje mniejsza grupa. Nowoczesne leki mogą poprawić compliance, czyli współpracę pacjenta z lekarzem i przestrzeganie zaleceń. Dlatego próbujemy stosować  takie metody leczenia, które dają mniejsze ryzyko braku compliance. A chcę powiedzieć, że najdroższymi lekami są te, które zostały przepisane, wykupione, ale nie są przyjmowane przez pacjenta. Bo koszty zostały poniesione, ale lek nieprzyjmowany nie działa.

Jak wspominałem, leki to taki farmakologiczny stent. Powodują rozszerzenie dróg oddechowych oraz likwidują to co jest najgorszą cechą POChP, czyli pułapkę powietrzną. Proszę sobie wyobrazić, że chory na POChP nabiera dużo powietrza do płuc, a potem nigdy nie jest w stanie go wypuścić, a przy tym musi pracować, chodzić, być aktywnym fizycznie. Może powietrze wciągnąć do płuc, ale nie można go wypuścić. Tak dochodzi do rozedmy płuc. Jeśli choremu podamy lek rozkurczowy, to rozszerzenie oskrzeli o 5 proc. zmniejsza tę pułapkę powietrzną nawet o 20 proc. Zmniejszając ilość powietrza uwięzionego w płucach zwiększamy zdolność chorego do wysiłku oraz zapobiegamy tworzeniu się rozedmy.

POChP nie leczymy tylko lekami. Równie ważnym elementem jest regularny wysiłek fizyczny. Podajemy leki, by chory mógł wstać, chodzić, funkcjonować. Jeśli będzie przyjmował leki, a jednocześnie więcej się ruszał, to poprawa jego stanu zdrowia będzie znacznie większa. Niestety, z tym mamy kolejny problem, ponieważ NFZ nie chce płacić za rehabilitację w chorobach układu oddechowego, choć jest to jedna z tańszych metod terapii.

Skoro jak na razie nie można wyleczyć POChP, to co jest celem leczenia?

Jest ich kilka. Jeśli chodzi o cele doraźne, to są nimi zmniejszenie dolegliwości, przede wszystkim uczucia duszności, która jest jednym z najgorszych objawów. To tak jakbyśmy mieli ciągle zanurzoną głowę pod wodą. Duszność jest znacznie gorszym objawem niż ból, bo do bólu można się przyzwyczaić, a do duszności ? nie. Pacjenci bardzo cierpią. Drugim celem leczenia jest uruchomienie pacjenta, umożliwienie mu samodzielnego funkcjonowania i chodzenie. Celami odległymi są: uniknięcie zaostrzeń i hospitalizacji. Niestety, okazuje się, że spośród pacjentów, którzy trafiają do szpitala z powodu zaostrzeń choroby, połowa umiera w ciągu 3 lat! To gorsze wyniki niż w przypadku większości nowotworów. Kolejnym celem leczenia jest wydłużenie życia pacjenta. Przy systematycznym i dobrym leczeniu mamy dowody na to, że możemy życie wydłużyć o 4 lata. Oczywiście, to dotyczy pacjentów, u których POChP jest rozpoznana odpowiednio wcześnie.

Jaka jest przewaga leków długodziałających LAMA, LABA nad lekami krótkodziałającymi? Jakie są różnice między LABA i LAMA i jak wpływają one na zmniejszenie liczby zaostrzeń POChP?

Nowoczesne LABA (długodziałający agoniści receptorów beta) i LAMA (długodziałający antagoniści receptorów muskarynowych), to leki stosowane dwa razy dziennie lub raz dziennie. Leki krótkodziałające trzeba stosować 4 razy dziennie. W badaniach klinicznych leki długodziałające mają dużo wyższą adherencję do stosowania leczenia (lepszy compliance pacjentów), działają silniej od leków krótkodziałających i przez 24 godziny gwarantują maksymalny rozkurcz oskrzeli. Dodatkowo zapobiegają zaostrzeniom POChP ? tą cechą wyróżniają się szczególnie LAMA. Nie wykazano tego w stosunku do leków krótkodziałających, a zapobieganie zaostrzeniom POChP jest jednym z najważniejszych celów leczenia tej choroby i obniża koszty leczenia.

Czy w ostatnich latach widać zmiany i POChP jest wcześniej rozpoznawana?

Niestety, nie. W Polsce POChP jest rozpoznawanie zbyt późno. Muszę z przykrością powiedzieć o przerażających danych, z których wynika, że aż 92 proc. lekarzy rodzinnych po zakończeniu specjalizacji nie kontynuuje kształcenia w ramach szkolenia podyplomowego. Rozumiem brak czasu, przeciążenie pracą, ale tego rodzaju szkolenia są konieczne. Niestety, POChP w Polsce jest rozpoznawane później niż w krajach zachodnich. Późne rozpoznanie nie jest to jednak tylko problem w Polsce. W ubiegłym roku szerokim echem odbiła się praca naukowa, która pokazywała, że w Wielkiej Brytanii pacjenci mają rozpoznawane POChP średnio po 5 latach wizyt u lekarza z powodu dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł POChP późno rozpoznawane, źle leczone pochodzi z serwisu Świat Lekarza.