Leczenie ciężkiego przebiegu AZS jest rzeczywistym wyzwaniem. Dostępne dotąd opcje leczenia ciężkiej postaci AZS nie odpowiadają na potrzeby pacjentów i lekarzy – mówi dr hab. n. med. Magdalena Trzeciak, prof. GUM, specjalista dermatologii i wenerologii oraz alergologii z Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest atopowe zapalenie skóry?

Atopowe zapalenie skóry to przede wszystkim choroba przewlekła, o zapalnym charakterze. Przebiega z okresami zaostrzeń i remisji oraz z różnym nasileniem od łagodnego przez umiarkowany do ciężkiego. Jak sama nazwa wskazuje ? to choroba skóry, ale nie tylko. W ostatnim czasie jest też postrzegana jako choroba ogólnoustrojowa. Może współwystępować nie tylko z innymi chorobami atopowymi, takimi jak alergiczny nieżyt nosa, astma, alergie pokarmowe, ale też m.in z chorobami sercowo-naczyniowymi, neurologicznymi czy psychiatrycznymi. Uważa się, że ciężki przebieg AZS sprzyja tej wielochorobowości. Patogeneza AZS jest złożona. Rolę w niej odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i immunologiczne, upośledzenie bariery naskórkowej, zaburzenia równowagi mikrobiologicznej skóry. Bez wątpienia na rozwój choroby wpływają czynniki środowiskowe. AZS to choroba heterogenna patogenetycznie i klinicznie.

Kto choruje na AZS?

W większości dzieci. Globalnie szacuje się, że ok. 20 proc. populacji pediatrycznej cierpi z powodu AZS. W Polsce badania wskazują na występowanie AZS u ok. 9 proc. z tej grupy wiekowej oraz 2 proc. populacji dorosłych. Na świecie szacunki wśród dorosłych wahają sie od 3-7 proc. Choroba ma tendencję do wyciszania, ustępowania. Jednak potrafi zarówno przetrwać do wieku dorosłego jak po raz pierwszy pojawić się w wieku dojrzałym.

Z jakimi problemami borykają się pacjenci? Dlaczego leczenie AZS jest tak istotne z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia?

Choroba charakteryzuje się dużą suchością skóry, w zaostrzeniu stanem zapalnym, rumieniem, przeczosami (ranami). Tą chorobę widać, co przeszkadza pacjentom. Przede wszystkim jednak towarzyszy jej uporczywy, uciążliwy i trudny do opanowania  świąd. To objaw istotnie dokuczliwy dla ponad 80 proc. pacjentów. Chorzy drapią się, łatwo dochodzi do wtórnych nadkażeń bakteryjnych.Mówi się coraz więcej o bólu skóry w AZS. Z powodu wymienionych dolegliwości pacjenci nie śpią w nocy. Policzono, że 4 z 7 nocy w tygodniu z powodu dolegliwości skórnych u pacjentów z AZS są nieprzespane. Ponadto w ciągu miesiąca nawet 80 proc. pacjentów zgłasza przynajmniej jedno zaostrzenie choroby. Generalnie wiemy, że tych zaostrzeń w ciągu roku pacjenci doświadczają średnio ok. dziewięciu. Każde trwa kilka, kilkanaście dni. Można by to uśrednić i powiedzieć, że 1/3 do nawet 1/2 roku to dla tych chorych czas życia z aktywną, zaostrzoną chorobą, kiedy nie pozwala ona funkcjonować. Upośledza wykonywanie codziennych czynności, aktywności. Obniża produktywność w pracy. Choroba powoduje absencje ? zarówno w pracy, jak i w szkole. Pacjenci narażeni są na izolację społeczną. Obserwujemy zaburzenia relacji partnerskich, zaburzenia relacji w domu, mniejszą aktywność fizyczną ? spocenie powoduje nasilenie zmian skórnych w AZS. Konsekwencje tej choroby osobiste, socjalne i ekonomiczne odczuwalne są w najbliższym otoczeniu pacjenta w domu, w pracy, w społeczeństwie.

            Połowa pacjentów ocenia, że jest nieszczęśliwa z powodu AZS. Prawie połowa zdradza objawy depresji. Ryzyko rozwoju depresji czy zaburzeń lękowych w tej grupie jest dwukrotnie wyższe.Cztery razy wyższe jest ryzyko samobójstw.

            Skuteczne leczenie i szybkie opanowanie objawów umożliwia pacjentowi realizowanie jego zadań społecznych, zawodowych, ale też osobistych, rodzinnych, ogranicza też rozwój chorób współtowarzyszących. W efekcie ? ogranicza koszty związane z leczeniem.

Jakie są główne cele leczenia AZS?

Jest ich kilka. Pierwszy to profilaktyka rozwoju choroby, prewencja zaostrzeń, szybkie i skuteczne opanowanie zaostrzeń i objawów obiektywnych i subiektywnych, które im towarzyszą. Kontrola długoterminowa, przewlekłe kontrolowanie stanu zapalnego razem z rekonstrukcją bariery naskórkowej. I oczywiście ograniczanie uporczywego świąduoraz zaburzeń snu. 

Na ile obecnie refundowane w Polsce opcje terapeutyczne odpowiadają na potrzeby pacjentów ciężkim AZS?

Przyznam, że leczenie ciężkiego przebiegu AZS jest rzeczywistym wyzwaniem. Dostępne dotąd opcje leczenia ciężkiej postaci AZS nie odpowiadają na potrzeby pacjentów i lekarzy. Leczenie ogólne takimi klasycznymi lekami, jak cyklosporyna A, glikokortykosteroidy, metotreksat, azatiopryna czy mykofenolan mofetylu, które są rekomendowane w terapii ciężkiego AZS, ogranicza rejestracja tych leków. Trzy ostatnie leki nawet w grupie dorosłych stosujemy w tym wskazaniu off label. Z tymi wszystkimi lekami wiążą się możliwe poważne działania niepożądane. Ograniczona jest niestety ich skuteczność w AZS i możliwość długoterminowego stosowania.

            Aktualnie posiadamy w Polsce pierwszy program lekowy ? bardzo się z tego powodu oczywiście cieszymy. Program ten jednak jest dedykowany stosunkowo wąskiej grupie pacjentów i na razie tylko grupie pacjentów dorosłych, z ciężkim przebiegiem AZS. Grupa dzieci i młodzieży nie ma na ten moment dostępu do innowacyjnych form terapii w ramach programów lekowych, a niestety możliwości klasycznego leczenia w tej grupie wiekowej są jeszcze węższe niż w grupie dorosłych.

Jakie możliwości leczenia AZS daje współczesna medycyna i jacy pacjenci mogliby skorzystać z innowacyjnych terapii?

Bardzo prężnie rozwijają się teraz badania naukowe nad patogenezą choroby. Tworzą podwaliny do poszukiwania nowych opcji terapeutycznych. Trwa wiele badań klinicznych z nowymi lekami biologicznymi, z nowymi drobnymi cząsteczkami, wiele z nich jest w trzeciej fazie zaawansowania klinicznego.

            Bliżej realiów ? aktualnie w Unii Europejskiej dla chorych na AZS, którzy są kandydatami do leczenia ogólnego ? zarejestrowane są trzy leki drobnocząsteczkowe (baricytynib, upadacytynib, baricytynib, abrocytynib) oraz dwa leki biologiczne (dupilumab, tralokinumab). Te nowoczesne terapie są szansą na szybką poprawę uciążliwych objawów choroby, jak świąd czy zaburzenia snu oraz na istotne zmniejszenie nasilenia zmian skórnych z długoterminową kontrolą choroby. Charakteryzują się udowodnioną skutecznością. Otwierają możliwość personalizowania terapii choroby. Wśród nich występują również leki w formie tabletek doustnych (jak upadacytynib), co jest wyjściem naprzeciw potrzebom pacjentów, także grupy pediatrycznej, oraz opcją przyjazną dla opieki ambulatoryjnej.

            Słusznie Pani Redaktor pyta:?którzy pacjenci mogliby skorzystać?, bo na razie mamy tylko jeden program lekowy, ale liczymy, że w nieodległym czasie portfolio się zwiększy.

Jak wygląda leczenie młodzieży z AZS? Z jakimi problemami borykają się pacjenci oraz lekarze?

Poza wymienionymi wcześniej problemami związanymi z przebiegiem choroby ? świądem, zaburzeniami snu, izolacją, zaburzonymi relacjami, utrudnionym przyswajaniem wiedzy, problemami ze skupieniem, absencją w szkole ? pojawiają się też trudności związane z wiekiem dojrzewania. Młodzież buduje swoją wartość, w obecnych czasach ? czy się z tym zgadzamy czy nie ? poprzez pryzmat wyglądu zewnętrznego. Tym bardziej wśród młodych z AZS zaniżona jest samoocena. Młodzi ludzie są też zmęczeni chorobą, która zazwyczaj zaczyna się we wczesnym dzieciństwie i trwa latami. Chorobie towarzyszy obawa przed nawrotem. Młodzi chorzy żyją w przewlekłym stresie. Bagaż, z którym wkraczają w życie, jest naprawdę ciężki. Leczenie miejscowe jest czasochłonne i kosztowne, refundacji podlegają tylko niektóre z leków do krótkotrwałych interwencji w okresie zaostrzeń. Niestety, brakuje terapii dedykowanej dla dzieci i młodzieży z przebiegiem umiarkowanym i ciężkim AZS, którzy są kandydatami do terapii ogólnej. Dostępne leki to doustne glikokortykosteroidy, które w grupie pediatrycznej powinny być szczególnie rozważnie stosowane, a jeśli, to w terapii krótkoterminowej z uwagi na możliwe poważne działania niepożądane przy stosowaniu przewlekłym. Pozostałe z klasycznych leków ogólnych zalecanych w leczeniu ciężkiego AZS jak CyA, MTX, MMF, AZA choć skuteczne, to stosowane off label, a obarczone także możliwym poważnymi działaniami niepożądanymi. Sytuacja zmusza lekarzy do szukania kruchych kompromisów pomiędzy skutecznością terapii i jej bezpieczeństwem.

Co powinno się zmienić w podejściu lekarzy, pacjentów i decydentów do  leczenia AZS?

Ważna jest świadomość, że choroba ma nawrotowy charakter, jest przewlekła, ma charakter zapalny, to coroba immunologicznie zależna, której współtowarzyszą inne schorzenia. Kontrolując ją, poprawiamy wiele aspektów życia i zdrowia naszych pacjentów. AZS wymagaplanu terapii, strategii wielopoziomowego leczenia. Powinniśmy zrozumieć niezaspokojone potrzeby naszych pacjentów cierpiących z powodu AZS; nie tylko dorosłych, ale również młodzieży i dzieci. Jeśli chorują dzieci, to choruje cała rodzina. Trzeba dojrzeć, jak ta choroba negatywnie wpływa na życie jednostki i całej rodziny. Wywiera niekorzystny wpływ społeczny i ekonomiczny, szczególnie jeżeli jest nieleczona, niekontrolowana.

Powinniśmy położyć nacisk na wzrost działań edukacyjnych w bardzo szerokim zakresie. Ideałem jest stworzenie opieki wielodyscyplinarnej, jednoczasowej, z udziałem dermatologa, alergologa, psychologa, często pewnie również psychiatry, a także dietetyka. W miarę realiów i możliwości powinniśmy zabiegać o jak najszybszy, a także jak najszerszy, dostęp do nowych, zarejestrowanych terapii o dowiedzionej skuteczności, celem leczenia pacjentów chorujących umiarkowanie ciężko i ciężko z powodu AZS.

Rozmawiała ANNA KOPRAS-FIJOŁEK

Artykuł Dr hab. Magdalena Trzeciak: Ciężką postać AZS możemy leczyć skuteczniej, tylko musimy mieć czym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nawet najlepsze leczenie biologiczne nie zadziała bez emolientów, które są nieodłączne w terapii AZS – mówi prof. Aleksandra Lesiak, dermatolog z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Od kilku lat w dermatologii coraz powszechniej wykorzystywane są emolienty. Ich zastosowanie w tej dziedzinie medycyny wskazywałoby, że działają podobnie jak leki. Czy więc są emolienty?

To trochę tak, jak z wieloma innymi produktami, np. z pastami do zębów. Są takie zwykłe, których zadaniem jest głównie oczyszczanie zębów, a są i takie, które mają bardziej specjalistyczne zadania. Emolienty należą do dermokosmetyków, a można je określić nawet jako hiperalergiczne dermokosmetyki, przeznaczone do pielęgnacji skóry z problemami. Tak więc z pewnością jest im bliżej do leku niż do kosmetyku. Są wśród nich takie, których funkcją jest przede wszystkim nawilżanie, natłuszczanie, ochrona przed utratą wody, poprawa elastyczności skóry, a są i takie, które mają jeszcze inne cele, zbliżone w działaniu do leków. Wiele wyjaśnia już sama ich nazwa, gdyż słowo ?emolienty? pochodzi od łacińskiego ?emolliere?, czyli zmiękczać.

Co szczególnego zawierają w sobie te produkty, że nadają się do stosowania skóry wrażliwej, skłonnej do podrażnień, ze zmianami towarzyszącymi w wielu schorzeniach, jak no. w przypadku atopowego zapalenia skóry, łuszczycy, wyprysków alergicznych?

One nawet stanowią podstawę leczenia wielu z tych schorzeń, m. in. właśnie AZS. W emolientach znaleźć można bardzo dużo substancji czy związków o potwierdzonym, udowodnionym klinicznie korzystnym działaniu na chorą skórę. Ten skład zresztą na przestrzeni ostatnich lat ewoluował. W miarę jak coraz lepiej poznawaliśmy budowę skóry, jej właściwości i potrzeby, firmy produkujące preparaty dla pielęgnacji skóry uczyły się, jak na te potrzeby odpowiadać. Stąd i emolienty przeszły ewolucję, a nawet rewolucję. Zaczęły pojawiać się takie, które wykazywały coraz więcej cech leku.

Te pierwsze emolienty zawierały głównie składniki natłuszczające, nawilżające, wygładzające, odbudowujące uszkodzoną warstwę lipidową naskórka, zapobiegające utracie wody z głębszych partii skóry. Wśród nich są ceramidy, trójglicerydy, kas linolowy i linowy, cholesterol, naturalne oleje roślinne, substancje okluzyjne, takie jak wazelina, parafina, kwasy tłuszczowe oraz fosfolipidy, humektany, czyli substancje wiążące i zatrzymujące wodę w skórze, np. kwas hialuronowy, mocznik, glicerol, nienasycone kwasy tłuszczowe.

Pojawiły się też emolienty plus, te do specjalnych zadań?

Istotnie, to szczególny produkt. To grupa emolientów, którą od tych klasycznych wyróżnia szczególny cel. To właśnie im jest bardzo blisko do leku, gdyż są ukierunkowane na działanie nie tylko pielęgnacyjne, ale właśnie lecznicze. Ich zadaniem jest zapewnienie sprawnie działającego mikrobiomu skóry. Na skórze znajduje się mnóstwo rozmaitych drobnoustrojów i w zdrowej skórze istnieje między nimi równowaga. Jeśli jednak zaczynają przeważać te chorobotwórcze, dochodzi do stanów zapalnych, osłabienia odporności nie tylko samej skóry, ale całego organizmu. Nowa generacja emolientów, tych emolientów plus, ma więc działanie dużo wszechstronniejsze. Ich funkcją jest także modulowanie odpowiedzi immunologicznej organizmu, dlatego idealnie nadają się do wykorzystania w leczeniu atopowego zapalenia skóry. W tym kierunku wykonano już wiele badań, potwierdzających ich skuteczność i bezpieczeństwo stosowania.

Jednym z takich badań było badanie Empire Pharma, wykonane dla łódzkiej Dermokliniki. Badaniom, przeprowadzonym na grupie dzieci od 3.ego roku życia i grupie dorosłych, poddano dwa produkty, przeznaczone przede wszystkim dla chorych na AZS ? emulsję do mycia Atopic Forte marki Solverx oraz Balsam do ciała Atopic Forte, również tej marki. Co pokazały wyniki?

Oba produkty, testowane na chorych z łagodną i umiarkowaną postacią AZS, wykazały się blisko 100-procentową skutecznością, zarówno jeśli chodzi o zmniejszanie objawów suchości skóry, objawów podrażnień, jak łagodzeniu świądu. Dowiedziono, że oba zapobiegają nawrotom oznak AZS, przywracają komfort skórze zmienionej chorobowo, działają pozytywnie poprzez zmniejszanie przezskórnej utraty wody, zwiększanie gęstości sebum. A przy tym są wygodne w użyciu, mają konsystencję przyjemną w aplikacji.

 W emolientach plus, w związku z ich specjalnym przeznaczeniem, znajduje się wiele dodatkowych składników o udowodnionych właściwościach łagodzenia stanów zapalnych skóry, łagodzenia świądu, zmniejszania szorstkości skóry uzupełniania poziomu lipidów, odbudowie i przywracaniu prawidłowego funkcjonowania bariery skórnej, uszkodzonej np. w atopowym zapaleniu skóry. Są wśród nich takie składniki, jak kwas laktobionowy, glicyryzynowy, ekstrakt z krwawnika, olej z czarnuszki, olej jojoba czy olej z wiesiołka. Wszystkie są naturalne, nie podrażniają naskórka, można je stosować już u małych dzieci. Co istotne, nie zatykają porów, nie pozostawiają na skórze tłustych plam, nie brudzą ubrań.

Uporczywy świąd, charakterystyczny dla chorego na AZS, prowadzi do nadkażeń bakteryjnych, gdyż chory, drapiąc się, uszkadza skórę, na której tworzą się rany. Czy stosowanie emolientów plus zapobiegnie takim konsekwencjom?

Jak najbardziej, ponieważ jedną z funkcji emolientów plus jest łagodzenie świądu skóry. Oczywiście to, w jakim stopniu emolienty pomogą, zależy od stanu wyjściowego skóry i ogólnego stanu zdrowia chorego.

Od niedawna chorzy na AZS mogą korzystać z leczenia biologicznego, które jest u nas już refundowane. Czy tym pacjentom, którzy już korzystają z takiego leczenia, emolienty nie są potrzebne?

To nie tak, nawet najlepsze leczenie biologiczne nie zadziała bez emolientów, które są nieodłączne w terapii AZS. Co prawda te najnowszej generacji nie są tanie, ale naprawdę warto w nie zainwestować. Efekt będzie widoczny już po kilku aplikacjach.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Lesiak: Emolienty plus dla bardzo wymagającej skóry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DERMATOLOGIEM, ALERGOLOGIEM, DR ALICJĄ
BUJAKIEWICZ-KRZEŚINIAK.

Pani Doktor, jak wynika z danych, z każdym rokiem przybywa chorych
na atopowe zapalenie skóry. Jaki jest tego powód?

Choć nie do końca wiadomo, jakie są przyczyny tej choroby, wiemy, co może jej sprzyjać. I tak czynnikiem, który może mieć wpływ na występowanie AZS, jest zanieczyszczenie środowiska. I to już wiele tłumaczy, bo dobrze wiemy, w jakim żyjemy środowisku. Wdychamy zanieczyszczone
powietrze, palimy papierosy, używamy niedobrej wody. To wszystko nie pozostaje bez wpływu na rozwój tej choroby. Czynnikami nasilającymi AZS mogą być długotrwały stres, napięcie, z tym że to nie są przyczyny, ale czynniki zaostrzające chorobę.

A geny? O nich coraz częściej mówi się przy okazji wielu chorób.

Geny istotnie odgrywają tu istotną rolę i to zostało już udowodnione. W przypadku AZS jest to wada pewnego genu, powiązanego z produkcją jednego z białek skóry, filagrynu, odpowiedzialnego za prawidłową jakość skóry. Jeśli skóra traci odporność, zaczyna chorować, jest bardziej narażona na atak wirusów, bakterii, grzybów. A skóra atopika jest szczególnie wrażliwa i nieodporna.

Wróćmy jeszcze do przyczyn i sprzyjających czynników. Od paru lat dość popularna jest teoria, że pojawieniu się atopowego zapalenia skóry sprzyja nadmierna higiena. Czy to znaczy, że znane powiedzenie ?Częste mycie skraca życie? ma w tym przypadku znaczenie?

Istotnie, bo zbyt surowe przestrzeganie zasad higieny szkodzi skórze, może prowadzić do jej nadwrażliwości. Na skórze w ogromnych ilościach bytują
drobnoustroje, głównie bakterie i grzyby, a wśród nich także te dobre mikroorganizmy, które chronią przed złymi. I jeśli przesadzamy z higieną, poddając skórę działaniu rozmaitych detergentów, niszczymy również te dobre mikroorganizmy. A ponieważ w ten sposób niszczymy płaszcz lipidowy skóry, staje się ona bezbronna wobec tych drobnoustrojów, które nie są dla niej przyjazne. Kiedy nakładamy na skórę niezliczone ilości kosmetyków, często moczymy się w wannie czy pod prysznicem, nasz płaszcz lipidowy będzie się stawał coraz cieńszy i słabszy. Kilka lat temu Amerykańska Agencja Żywności i Leków, FDA, wydała oświadczenie, że nie ma żadnych dowodów na to, że mydła antybakteryjne chronią przed infekcjami lepiej niż mydła bez takich właściwości. A my takich mydeł też nadużywamy? Właśnie od paru lat obserwujemy coś w rodzaju mody na mydła antybakteryjne. Zresztą, nie chodzi tylko o mydła. Środki antybakteryjne są dodawane do wielu preparatów czystościowych czy kosmetycznych. A one powinny być stosowane jedynie w określonych
warunkach, np. szpitalach.

A czy można mówić o związku AZS z naszym mikrobiomem? Coraz więcej badań wskazuje, że to mikrobiom jest odpowiedzialny za powstawanie wielu schorzeń.

Są badania, które istotnie to potwierdzają. Zaobserwowano, że stan naszej flory bakteryjnej może mieć wpływ na zaostrzanie lub łagodzenie objawów AZS. Określone szczepy probiotyczne, np. Lactobacillus rhamnosus GG, Lactabacillus rhamnosus 19070- 2, Lactobacillus reuteri DSM 122460, Lactobacillus fermentum VRI-003 PCC czy Bifidobacterium lactis Bb-12 wykazują właściwości łagodzenia przebiegu tej choroby. Zmiany się zmniejszają, zmniejsza się również świąd.

Czy to może oznaczać, że AZS można leczyć probiotykami?

To wymaga dalszych badań. Trzeba jednak podkreślić, że na dziś jest to choroba nieuleczalna, chociaż okresy remisji mogą być bardzo długie.

Kiedyś na AZS mówiło się, że to skaza białkowa, słyszałam też określenie ?świerzbiączka? i ?astma skórna?. Czym wobec tego jest atopowe zapalenie skóry?

Atopowe zapalenie skóry to przewlekła choroba zapalna i, podobnie jak astma, przebiega z okresami wyciszenia i zaostrzeń, stąd określenie ?astma skóry?. Ponieważ jej objawy, nieco inne w dzieciństwie, inne w wieku dorosłym, ale generalnie sprowadzające się do czerwonych swędzących grudek, wyprysków, mogą pojawiać się także w alergiach pokarmowych, stąd wzięło się porównanie ze skazą białkową, mimo że alergia pokarmowa może nie mieć nic wspólnego z AZS. Dlatego rozpoznanie tej choroby może nastręczać problemy i czasami diagnoza musi być poprzedzona wieloma badaniami, np. w celu wykluczenia alergii pokarmowej czy wyprysku kontaktowego.

A jak w ogóle mają się alergie do AZS?

Wiadomo, że alergie mogą zwiększać ryzyko AZS. Poza tym to ryzyko jest większe, gdy rodzice cierpią na AZS. Gdy cierpi jedno z rodziców, to ryzyko jest większe o 20-40 proc. Gdy chorują oboje rodzice ? ryzyko zwiększa się nawet do ponad 60 proc.

To nie jest choroba łatwa w leczeniu, prawda? Jeszcze nie tak dawno leczono ją prawie wyłącznie objawowo, maściami sterydowymi, które, jak to sterydy, mają wiele objawów ubocznych. Dziś dermatolodzy dysponują nowoczesnymi lekami, o innym mechanizmie działania. Jakie to leki?

Faktycznie, leczenie AZS jest trudne, każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. Poza tym inne leki stosuje się, gdy choroba jest wyciszana, a inne, gdy jest w stadium zaostrzonym. Możliwości terapii
bardzo poprawiło nam pojawienie się protopicu, który sprawdza się szczególnie w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby. Poprawa pojawia się bardzo szybko. To lek z grupy inhibitorów kalcyneuryny, o działaniu immunosupresyjnym. Nie powoduje takich skutków ubocznych jak sterydy, nie ścieńcza skóry, a nawet ją nieco pogrubia, działa przeciwzapalnie, ułatwia odbudowywanie płaszcza lipidowego. To doskonała alternatywa dla cyklosporyny, leku przeznaczonego do leczenia ciężkich postaci AZS, jednak obarczonego licznymi skutkami ubocznymi. I co ważne, działamy nim miejscowo, nie obarczając całego organizmu.

Niezależnie od zastosowanej terapii, atopik zapewne powinien ze szczególną ostrożnością dbać o swoją skórę.

Jak najbardziej. Powinien stosować specjalne preparaty do pielęgnacji skóry atopowej, dermokosmetyki, emolienty, co jednak nie oznacza, że każdy z nich będzie odpowiedni. Czasami trzeba wielu prób, żeby znaleźć ten najlepiej działający. Unikać detergentów, ubrań z podrażniających skórę tkanin, zanieczyszczonego środowiska, klimatyzowanych pomieszczeń, basenów z chlorowaną wodą. Zresztą, na ogół każdy atopik wie, co mu nie służy. I tak np. jednemu słońce dobrze robi, innemu niekoniecznie.

To trzeba przyznać, że osoba chora na atopowe zapalenie skóry nie ma lekko.

Nie, ale dzięki nowoczesnym lekom na pewno łatwiej niż kiedyś.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Coraz więcej atopików pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR HAB. N. MED. IRENĄ WALECKĄ, PROF. CMKP, KIEROWNIKIEM KLINIKI DERMATOLOGII CMKP/CSK MSWIA W WARSZAWIE.

Podobno na atopowe zapalenie skóry (AZS) na początku naszej ery, ok. 120r. n.e. chorował jeden z cesarzy rzymskich, Oktawian August. Miał typowe objawy tej choroby. Jak i czy w ogóle go leczono, nie wiadomo. Ale i dziś, kiedy lekarze mają do dyspozycji wiele możliwości terapeutycznych, leczenie AZS nie jest proste. Z czego to wynika?

Choć atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęstszych chorób skóry i choć faktycznie mamy już wiele leków, jednak leczenie tej przewlekłej, zapalnej nawrotowej dermatozy nadal nastręcza wiele trudności. Wynika to m.in. stąd, że zmiany skórne w przebiegu AZS są wynikiem wielu złożonych interakcji genetyczno-środowiskowo-immunologicznych z nakładającym się defektem bariery skórno-naskórkowej i mogą mieć różny, w zależności od wieku przebieg i wymagać innych opcji terapeutycznych.

Podstawą w leczeniu AZS nadal są mGKS ? leki sterydowe do stosowania miejscowego. Powodują jednak one sporo działań niepożądanych, dlatego niektórzy pacjenci rezygnują z nich. Przełomem, tak to oceniają dermatolodzy, okazały się preparaty nowej klasy o działaniu immunomodulującym, tzw. inhibitory kalcyneuryny. Czy te nowe leki mogą być alternatywą dla mGKS?

Te nowe leki mogą stanowić alternatywę dla terapii sterydowej. W badaniach porównawczych wykazano, że takrolimus, stosowany miejscowo, zmniejsza ilość zaostrzeń i ich nasilenie oraz znacząco wydłuża
czas do wystąpienia kolejnego zaostrzenia choroby ? wg badań w leczeniu proaktywnym do 142 dni vs 15 w leczeniu reaktywnym, w stężeniu 0,1 procent we wskazaniu dla osób dorosłych. W jednym z badań, przeprowadzonych w ramach projektu klinicznego, obejmującego ok. 16 tys. pacjentów, potwierdzono, że preparat ten jest skuteczny już w pierwszych dniach stosowania, a kolejne dni dość szybko stabilizują obraz choroby dając dalszą poprawę. Co ważne, takrolimus nie powoduje istotnych działań niepożądanych, poza ewentualnym przejściowym uczuciem pieczenia i rumienia w miejscu aplikacji, poprawia funkcję
bariery skórno-naskórkowej, prowadzi do wzrostu grubości naskórka,
cofania się zaników spowodowanych długotrwałym działaniem mGKS oraz
co bardzo istotne, wzrostu syntezy kolagenu. Kolejną właściwością jest działanie proaktywne, przy kontynuacji terapii dwa razy w tygodniu ograniczające częstotliwość zaostrzeń stanu zapalnego skóry. W trakcie terapii nie zaobserwowano zwiększenia częstości występowania infekcji bakteryjnych, wirusowych czy grzybiczych, nie stwierdzono zaburzeń odporności.

Czy te preparaty można stosować jako leki pierwszego rzutu, czy też dopiero, gdy wcześniejsze leczenie zawodzi?

Zasadniczo powinno się po nie sięgać, gdy terapia podstawowa i innego rodzaju leczenie miejscowe nie skutkuje, w umiarkowanych i cięższych postaciach AZS.

A co z ceną takiej terapii?

Należy pamiętać, że przy doborze leków dla niektórych pacjentów bardzo istotna jest cena leku. Lekarze i pacjenci często porównują jednostkową cenę takrolimusu i mGKS, jednak w dłuższym okresie czasu (na co są konkretne analizy ekonomiczne) terapia proaktywna takrolimusem (dwa razy w tygodniu) w AZS umiarkowanym i ciężkim jest bardziej efektywna kosztowo niż stosowanie mGKS reaktywnie ponieważ przy samej terapii reaktywnej mamy wielokrotnie więcej zaostrzeń o większym nasileniu, dodatkowo dochodzi stosowanie większych ilości emolientow oraz leków na infekcje skórne. Dodatkowo badania wskazują że z czasem ilość zużywanego produktu maleje o około 50 proc. w drugim roku
stosowania, w porównaniu do pierwszych 6 miesięcy, co również przyczynia się do obniżenia kosztów terapii.

W pewnym momencie pojawiły się głosy, że inhibitory kalcyneuryny mogą jednak powodować niekorzystne objawy uboczne, słyszałam nawet określenie ?kalcyneurynofobia?, czyli obawy związane ze stosowaniem tych leków.

Kolejne badania jednak tego nie potwierdziły, a opinia Amerykańskiego Towarzystwa Dermatologicznego czy badanie PEER są jednoznaczne ? to leki bezpieczne. Co oczywiście nie znaczy, że mogą być stosowane bez
wskazań lekarskich. Nie należy ich stosować u dzieci do 2. roku życia, u osób uczulonych na substancję czynną i makrolidy, a w trakcie terapii takrolimusem trzeba ograniczyć do minimum narażenie skóry na promieniowanie słoneczne. Oczywiście trzeba pamiętać o wskazaniach rejestracyjnych tj. takrolimus 0,1% przeznaczony jest dla dorosłych i młodzieży powyżej roku życia, a takrolimus 0,03% dla dzieci powyżej 2
lat i dorosłych. Jednakże to lekarz decyduje, jak długo, jak często i w jakich stężeniach lek będzie dla pacjenta najwłaściwszy. W każdym razie dla nas, dermatologów, to naprawdę przełom.

Ale, niezależnie od pojawienia się nowych preparatów, chyba w dalszym ciągu ważna jest dbałość o skórę w warunkach domowych, unikanie czynników sprzyjających chorobie?

Oczywiście, o tym nie wolno zapominać, podstawą leczenia AZS zgodnie ze stanowiskiem ekspertów PTD jest połączenie codziennej terapii emolientowej i właściwej pielęgnacji skóry z leczeniem przeciwzapalnym
oraz unikanie kontaktu z prowokującymi alergenami i czynnikami drażniącymi.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Alternatywa dla terapii sterydowej w atopowym zapaleniu skóry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.