Zespół chirurgów Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, przy nieocenionej pomocy dr Mikołaja Czerniawskiego z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej USK, przeprowadził pierwszą w historii placówki i pierwszą na Podlasiu operację bariatryczną u pacjentki pediatrycznej

Pacjentką była nastoletnia dziewczynka o masie ciała 132 kg i wzroście 165 cm, u której – mimo wielokrotnych prób leczenia zachowawczego, diety i wsparcia psychologicznego – nie udało się osiągnąć trwałej redukcji masy ciała. Ze względu na rosnące ryzyko powikłań zdrowotnych związanych z otyłością, po wielospecjalistycznej kwalifikacji, podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym.

Zabieg wykonano laparoskopowo, z zastosowaniem techniki rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy). Operacja przebiegła bez powikłań, a pacjentka jest już w domu z zaleceniem dalszej opieki dietetycznej i psychologicznej.

– Dziękujemy całemu zespołowi medycznemu – chirurgom, anestezjologom, pediatrom, dietetykom, psychologom i pielęgniarkom – za profesjonalizm i zaangażowanie – mówi prof. Adam Hermanowicz, kierownik Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej UDSK. – Chirurgia bariatryczna u pacjentów pediatrycznych to wciąż nowość w Polsce i jest wykonywana tylko w nielicznych ośrodkach, ale w przypadkach skrajnej otyłości i niepowodzenia leczenia zachowawczego, może stanowić jedyną szansę na poprawę zdrowia i jakości życia dziecka – dodaje prof. Hermanowicz.

Leczenie operacyjne może być rozważane u młodych pacjentów, którzy:
• mają wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 35–40 z powikłaniami zdrowotnymi,
• przeszli co najmniej 6–12 miesięcy intensywnej terapii zachowawczej bez efektu,
• mają wsparcie rodziny i zespołu specjalistów,
• osiągnęli odpowiedni stopień dojrzałości fizycznej i psychicznej.

Artykuł Pierwsza operacja bariatryczna w Uniwersyteckim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Białymstoku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Dzięki wygodzie w posługiwaniu się robotem chirurgicznym, lekarze będą mogli później iść na emeryturę i dłużej służyć pacjentom – mówił PAP płk dr n. med. Jacek Doniec, kierownik Centrum Chirurgii Robotycznej Wojskowego Instytutu Medycznego. Użycie robotów eliminuje m.in. ewentualne drżenie rąk lekarzy.

W centrum Chirurgii Robotycznej przeprowadzono cztery pierwsze operacje bariatryczne z wykorzystaniem robota chirurgicznego da Vinci. Jak wskazał w rozmowie z PAP płk dr n. med. Jacek Doniec, kierownik Centrum Chirurgii Robotycznej Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego, tym samym zamknięty został pewien etap – chirurgia bariatryczna jest 10 dziedziną specjalizacji narządowej, w której specjaliści z WIM wykorzystują zestaw robotyczny.

Wymienił, że są to ginekologia, chirurgia kolorektalna (zabiegi w zakresie jelita grubego i odbytu), urologia, operacje kardiochirurgiczne, laryngologiczne, torakochirurgiczne, operacje chirurgii twarzowoszczękowej, operacje tarczycy z dostępu przez dół pachowy, operacje w zakresie wątroby i trzustki – i od teraz także operacje bariatryczne.

Zaznaczył jednocześnie, że to nie robot operuje, „tylko lekarz, który siedzi przy konsoli i steruje na odległość telemanipulatorami i to od jego umiejętności zależy przebieg operacji”.

Dr Doniec wyjaśnił, że jedną z zalet operowania przy pomocy robota jest to, że lekarz „ma fantastyczny wgląd w jamę brzuszną”.

– My jesteśmy wewnątrz tego miejsca operowanego, widzimy w olbrzymim przybliżeniu trójwymiarowy obraz, a do tego siedzimy w komfortowej pozycji – podkreślił i dodał, że operator, jeśli się zmęczy, może w każdej chwili wstać, rozprostować kręgosłup, a nawet może się napić kawy, jeżeli operacja trwa bardzo długo.

Jednak najważniejsze jest to, że „dysponujemy precyzyjnymi narzędziami, które potrafią się wyginać jak nasze nadgarstki i nic nas nie ogranicza”.

Dr Doniec zaznaczył, że robot w precyzyjnych zabiegach „eliminuje ewentualne drżenie rąk” co sprawia, zabieg jest doskonalszy niż laparoskopowy i dlatego roboty chirurgiczne będą znacznie częściej używane.

Nie bez znaczenia jest to, że dzięki wygodzie w posługiwaniu się robotem, „doświadczeni lekarze będą mogli iść na emeryturę później i dłużej służyć pacjentom”, a właśnie tych doświadczonych lekarzy brakuje najbardziej.

Pytany o koszty zabiegu prowadzonego przy użyciu robota, kierownik Centrum Chirurgii Robotycznej WIM odparł, że „u nas liczy się dobro pacjenta” i z robota korzysta się wówczas, gdy jest to uzasadnione medycznie.

PAP obserwował operację bariatryczną z użyciem robota na pacjentce, której BMI przekroczyło 40, co oznacza zaawansowaną otyłość III stopnia. Głównym operatorem był dr hab. n. med. i n. o zdr. Maciej Walędziak, specjalista chirurgii ogólnej, Kierownik Oddziału Chirurgii Ogólnej, Minimalnie Inwazyjnej i Metabolicznej.

Wyjaśnił, że w tym przypadku była to operacja, która się nazywa ominięcie żołądkowo-jelitowe na pętli Roux-en-Y, czyli potocznie zwany gastric bypass, która charakteryzuje się dużym skomplikowaniem.

Asystowała mu chirurg Katarzyna Komorowska, której rolą było podawanie do ramienia robotycznego odpowiednich narzędzi. Jednak nie tylko to. – Na sali powinien być drugi specjalista, na wszelki wypadek, gdyby zabieg z użyciem robota stałby z jakichś przyczyn niemożliwy i pacjenta trzeba by było operować w sposób klasyczny – wskazała.

Dr Walędziak opisał, że zabieg polega na wyodrębnieniu z żołądka „małego żołądeczka”, do którego się dołącza jelito cienkie, wyłączając w ten sposób około dwa metry przewodu pokarmowego, „w związku z czym upośledzone jest wchłanianie pokarmów”.

Wskazał, że to pożyteczne dla osób, które chcą zmniejszyć masę ciała i uniknąć chorób towarzyszących, natomiast wiążą się z tym pewne niebezpieczeństwa – niedobory białek, witamin i mikroelementów, więc „pacjenci po operacji bariatrycznej muszą przyjmować suplementy oraz odpowiednie się odżywiać”.

Zaznaczył, że ten rodzaj zabiegu „nie ma rygoru objętościowego”, gdyż nowego „żołądeczka” nie da się rozepchać, bo „im więcej pacjent zje, tym szybciej pożywienie znajdzie się na samym końcu jego przewodu pokarmowego”.

Jednocześnie nie przestrzegając zaleceń dietetycznych można także, jak podkreślił dr Walędziak, nabawić się bardzo nieprzyjemnych dolegliwości, a w przypadku spożywania posiłków wysokokalorycznych czy też bogatych w tłuszcze, mogą powodować duże problemy zwane dumping syndrome spowodowane nagłym wyrzutem hormonów – to m.in. nudności, wymioty, biegunka, a nawet omdlenia.

– Mam nadzieję, że program chirurgii robotycznej u pacjentów bariatrycznych będzie rozwijany i będę operować 50, a może nawet 100 pacjentów rocznie – spuentował Maciej Walędziak. (PAP)

Mira Suchodolska
mir/ amac/

Artykuł Ekspert: roboty chirurgiczne pozwolą lekarzom później przechodzić na emeryturę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Mariuszem Wyleżołem z Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości

Jako bariatra głośno mówi pan o tym, że jedną z najskuteczniejszych metod leczenia otyłości, zwłaszcza olbrzymiej, jest operacja chirurgiczna. Ale czy to metoda dla każdego chorego na otyłość?

Leczenie chirurgiczne otyłości – podobnie jak leczenie chirurgiczne w każdej innej podspecjalności medycznej – ma określone wskazania i określoną grupę chorych, dla których jest przeznaczona. Nie możemy podchodzić do tego w ten sposób, że chcemy zoperować wszystkich. Jeżeli byśmy mówili np. o chorobie wieńcowej serca, to dla każdego jest oczywiste, że leczenie zaczniemy od leków, z czasem może się okazać, że konieczne będą stenty, a niewykluczone, że kiedyś również zabieg kardiochirurgiczny w formie by-passów.

Choroba otyłościowa nie przybiera postaci ostrych stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia człowieka. Z tego wniosek jest taki, że leczenie otyłości powinno eskalować – najpierw sięgamy po metody o jak najmniejszej inwazyjności, choć z czasem może się okazać, że jedynym rozwiązaniem stanie się chirurgia bariatryczna. Żeby jednak do tego doszło, choroba musi najpierw zostać rozpoznana, z czym w chwili obecnej jest olbrzymi problem; nawet jeśli dojdzie do rozpoznania, to choroba otyłościowa zwykle znajduje się na końcu łańcucha wszystkich chorób, bez rzetelnego do niej podejścia – na zasadzie: „Za dużo pan/pani waży”. W dokumentacji otyłość zostaje wpisana gdzieś na końcu i nic z tego nie wynika. Ponadto potrzebna jest diagnostyka uwzględniająca wszystko, co dotychczas wydarzyło się w życiu chorego, a dopiero potem może rozpocząć się leczenie.

Jak rozumieć „wszystko, co dotychczas wydarzyło się w życiu chorego”? Co to oznacza dla lekarza stawiającego rozpoznanie?

Jeżeli chory na otyłość ma odpowiednią wiedzę dotyczącą właściwego żywienia, stara się być – w miarę możliwości – aktywny fizycznie, ma też pełen komfort w postaci wspierającej rodziny i nie zmaga się z większymi stresami, to taki pacjent będzie wymagał innego leczenia aniżeli chory, który z powodu otyłości zmaga się z licznymi stresami i wielochorobowością – np. stosował już leki zarejestrowane do leczenia otyłości oraz cukrzycy, ale okazały się u niego nieskuteczne, wtedy może się okazać, że pozostała jedynie chirurgia. Albo gdy pacjent nie odróżnia frytek od marchewki i nie wie, czym jest kilokaloria – wtedy interwencja medyczna powinna rozpocząć się od edukacji żywieniowej. Z kolei jeśli jest to chory, u którego widzimy kompletny bezruch, który oczywiście może wynikać z samej choroby, to musimy najpierw pomyśleć o uruchomieniu pacjenta oraz o wdrożeniu fizjoterapii. W leczeniu choroby otyłościowej najlepiej połączyć wszystkie metody, dlatego mówimy o kompleksowym leczeniu otyłości.

Pacjent musi też zostać uświadomiony, że być może w jego przypadku konieczne będzie leczenie przewlekłe, niewykluczone, że na stałe, czyli do końca życia, co może oznaczać np. konieczność zaakceptowania wydatków finansowych (za wszystkie leki zarejestrowane w leczeniu otyłości chorzy muszą niestety płacić we własnym zakresie). Jednocześnie pacjent musi mieć świadomość, że w najbardziej zaawansowanych postaciach choroby leczenie farmakologiczne nie musi, ale może okazać się nieskuteczne i takiego chorego będziemy kwalifikować do operacji. Generalnie postępowanie w chorobie otyłościowej jest takie samo jak w każdej innej chorobie – otyłość pod tym względem niczym nie różni się od innych chorób. Leczenie obejmuje diagnozę, wyznaczenie celów terapeutycznych, wdrożenie odpowiednich metod, obserwację pacjenta i weryfikowanie, czy dana metoda jest skuteczna, a jeśli nie, to jej modyfikacja poprzez wspomnianą już eskalację terapii.

Odwołam się do pana doświadczeń w pracy z chorymi na otyłość: gdy pan ich obserwuje, co najczęściej sabotuje efekty leczenia i skuteczną redukcję masy ciała?

Sama choroba.

W jakim sensie?

Proszę spojrzeć na to w ten sposób: operujemy chorego z powodu raka jelita grubego i po trzech latach obserwujemy zmiany przerzutowe w obrębie wątroby. Co o tym zadecydowało, skoro operacja była przeprowadzona lege artis, leczenie uzupełniające też odbyło się zgodnie z zasadami, a mimo to chory ma zmiany przerzutowe? Choroba. Podobnie jest, jeśli operacja bariatryczna została wykonana prawidłowo, chory miał wdrożone właściwe postępowanie farmakologiczne, posiadał wiedzę żywieniową, a pomimo tego obserwujemy nawrót choroby otyłościowej.

W przypadku otyłości tendencja do nawrotu choroby jest duża?

Oczywiście, że tak, ponieważ tak naprawdę nie znamy przyczyn rozwoju tej choroby. To, że pacjent dostarcza organizmowi za dużo energii względem jego potrzeb i w wyniku tego obserwujemy wzrost jego masy ciała, to „oczywista oczywistość”. Pytanie tylko, dlaczego ktoś za dużo je? U chorych na otyłość zbyt duże spożycie nie jest przyczyną, a przejawem choroby; jeżeli ktoś choruje na otyłość, to ma zaburzone mechanizmy regulacji spożycia pokarmów i zjada więcej, niż jest mu potrzebne. Dla porównania: osoby, które nie chorują na otyłość, jedzą, kiedy chcą, co chcą, jak chcą – niezdrowo, zdrowo, jeśli jednego dnia zjedzą za dużo, to drugiego mniej i jakoś to wszystko u nich działa. Tymczasem w otyłości wszystko jest zaburzone, a choroby nie jesteśmy w stanie leczyć przyczynowo. Jestem przekonany, że mechanizmów odpowiadających za rozwój otyłości jest mnóstwo. Myślę, że w przyszłości medycyna je pozna, dzięki czemu będziemy mogli pacjentów leczyć przyczynowo, a efekty terapeutyczne będą jeszcze lepsze. Stanie się jak z żółtaczką, której obecnie znamy wiele typów, każdy z nich diagnozujemy i odpowiednio leczymy.

W przypadku otyłości nasze możliwości pomocy choremu, pomimo olbrzymiego postępu w tym zakresie w ostatnich latach, są nadal bardzo ograniczone. Nie mamy jednak wątpliwości, że należy oferować tę możliwość chorym, gdyż wyniki badań naukowych udowodniły, że leczenie otyłości zmniejsza ryzyko rozwinięcia się powikłań otyłości, prowadzi do ich ustępowania lub złagodzenia przebiegu, a w konsekwencji zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu i obniżenia kosztów opieki nad tą grupą chorych.

O ile chirurgia bariatryczna zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu chorego?

Statystycznie o kilkadziesiąt procent. Oznacza to, że nie operując chorych na otyłość, narażamy ich na podwyższone ryzyko śmierci. I jest to różnica liczona w latach, jeśli chodzi o długość życia. Badanie HTA przeprowadzone w naszym kraju wykazało, że życie pacjenta poddanego leczeniu chirurgicznemu wydłuża się o ok. 8 lat i o ok. 2,5 roku w pełnym zdrowiu. To naprawdę dużo. Proszę zauważyć, że w przypadku innych chorób cieszymy się wydłużeniem średniego okresu przeżycia o miesiące czy nawet tygodnie, a tutaj mówimy o latach, w tym o okresie w pełnym stanie zdrowia. A przecież jest to choroba, która dewastuje jakość życia, gdy więc zaczynamy leczyć chorych na otyłość – i leczymy ich skutecznie – to nie tylko wpływamy na wydłużenie życia, ale również, jeśli nie przede wszystkim, poprawiamy jego jakość.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Skuteczne podejście do leczenia otyłości – jak wybrać metodę odpowiednią dla pacjenta? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To jedyna na świecie choroba, której pacjenci z tak oczywistymi objawami, równocześnie są dla wielu lekarzy… niewidoczni.

Mój tata, od dziecka chorobliwie otyły, od dwóch tygodni przebywa w szpitalu. Nie zliczę, ile razy (od lekarzy i pielęgniarek) usłyszałam, jak kłopotliwym jest dla nich pacjentem. Bo bardzo ciężki, a bezwładny, więc do ruszenia go potrzeba co najmniej sześć osób. Bo z powodu nadmiaru tkanki tłuszczowej trudno zrobić porządne wkłucie i podpiąć aparaturę. O czynnościach pielęgnacyjnych nie wspominając.

„Czy pani tata próbował się odchudzać?”.

To pytanie też zadawano mi wielokrotnie. W końcu, po wielu latach, zrozumiałam, że jest ono niewłaściwe. Otyłość jest chorobą, którą trzeba leczyć. Pytanie o odchudzanie jest zasadne w przypadku osoby, która chciałaby pozbyć się co najwyżej kilku kilogramów. Aby się odchudzić, wystarczy deficyt kaloryczny – odpowiednio zbilansowana dieta oraz aktywność fizyczna. Mój tata w swoim życiu „przerobił” chyba wszystkie diety świata. Owszem, chudł, ale zawsze (!) dopadał go efekt jo-jo. Musiało to spowodować ogromne spustoszenie w jego metabolizmie oraz układzie dokrewnym.

W Polsce ok. 9 mln dorosłych osób choruje na otyłość. 9 mln! Każdy z nich zapewne choć raz w życiu usłyszał, że „powinien się odchudzić”. Dla osoby otyłej to oczywiste. Pytanie, co dalej. Wiele otyłych pacjentów próbuje zredukować masę ciała (czytaj: wyzdrowieć) na własną rękę. Niektórzy zapisują się do dietetyka. Większość korzysta z diet ogólnodostępnych w internecie. Gros z nich z powodu bólu stawów i pleców podejmuje minimalną aktywność fizyczną – o ile w ogóle.

A co się dzieje, gdy pacjent z chorobą otyłościową zjawia się w gabinecie lekarza rodzinnego? Tutaj dochodzimy do sedna sprawy, czyli do paradoksu, który ma miejsce w przypadku otyłych pacjentów. Lekarz rodzinny jak na dłoni widzi u swojego otyłego pacjenta objawy choroby. Dobrze, jeżeli w ogóle podejmie z nim na ten temat rozmowę, pod warunkiem, że nie będzie to zalecenie, aby „mniej jeść i więcej się ruszać”.

– Jest mi przykro, bo ktoś, kto to mówi, nie rozumie, na czym ta choroba polega – mówiła w rozmowie ze „Światem Lekarza” prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości nagrodzona Złotym OTISEM 2024 za „pionierskie dokonania w leczeniu choroby otyłościowej”. – Tymczasem pacjenci z chorobą otyłościową słyszą coś takiego wielokrotnie – również od dietetyków, lekarzy, specjalistów. Taki pacjent zazwyczaj chodzi od gabinetu do gabinetu; w poniedziałek ma konsultację kardiologiczną, we wtorek ortopedyczną, w środę diabetologiczną itd. W każdym z tych gabinetów otrzymuje receptę i słyszy: „Dodatkowo niech pan/pani mniej je i więcej się rusza”. Bardziej to stygmatyzuje i zniechęca niż motywuje do zmiany stylu życia.

Otyły pacjent nie potrzebuje słyszeć oczywistości. On wie, że jest chory, bo to choroba, która powoduje ok. 200 powikłań, z którymi on zmaga się każdego dnia. Wycofuje się społecznie, zamyka w domu, cierpi na depresję. Otyły pacjent potrzebuje planu leczenia. Mojemu tacie nigdy nie poradzono, w jaki sposób i gdzie powinien zacząć się leczyć. Ani razu nie usłyszał konkretu, więc nigdy nie wiedział, co powinien zrobić i w jakiej kolejności. Pójść do endokrynologa? A może diabetologa? Bariatry? Psychodietetyka? Fizjoterapeuty? Leczenie nie może odbywać się na zasadzie „zgaduj zgadula”.

Dzięki analogom GLP-1 i GIP mamy przecież rewolucję w leczeniu otyłości i cukrzycy. I tutaj też powstał paradoks: dzięki nim szczupli stali się jeszcze szczuplejsi, a większość otyłych… pozostała otyła. Wiem, że wielu otyłych pacjentów sugeruje swoim lekarzom, aby przepisali im wspomniane leki. Ci lekarze nierzadko to robią. Jednak żadne, nawet najnowocześniejsze leki nie pomogą, jeśli opieka nad otyłym pacjentem nie będzie skoordynowana. Taki pacjent nie może poprzestać na farmakoterapii. MUSI zmienić swój styl życia. Nieprzypadkowo każda osoba, z którą rozmawiałam, a która poddała się operacji bariatrycznej, podkreślała, że operacja to dopiero początek!

Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że w perspektywie najbliższych 3–5 lat opieką koordynowaną w POZ mają zostać objęci wszyscy pacjenci w Polsce, co ma dotyczyć również pacjentów otyłych. Z kolei programy takie jak KOS-BAR są świetne i bardzo potrzebne, ale obejmują mocno ograniczoną liczbę pacjentów (np. w 2023 roku uczestniczyło w nich ok. 6,5 tys. osób – przy 9 mln chorych). Mój tata do takiego programu nie został zakwalifikowany. Ba, w ogóle o nim nie wiedział.

Przed nami bardzo długa droga. Musimy dojść do momentu, w którym gdy otyły pacjent zjawi się w gabinecie lekarza rodzinnego po receptę na lek X, usłyszy od niego: „Zaraz, pani/pana podstawową chorobą jest otyłość. Musimy zacząć ją leczyć”. Taki pacjent powinien wyjść z gabinetu wyposażony w wiedzę, dokąd ma skierować swój pierwszy krok, a potem drugi, trzeci i kolejne. W przeciwnym wypadku epidemii otyłości nie zatrzymamy.

Ewa Podsiadły-Natorska

Razem z prof. Lucyną Ostrowską i innymi wybitnymi specjalistami przygotowujemy dla Państwa następne wydanie „Świata Lekarza”, które ukaże się na III Kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (6–7 grudnia w Warszawie).

Artykuł Paradoks otyłego pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Artur Mazur, prorektor ds. Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego, kierownik II Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie, w rozmowie z Luizą Łuniewską

Czy przyczyny otyłości u dzieci są tak proste, jak nam się wydaje – złe nawyki żywieniowe i brak ruchu, czy sprawa jest bardziej skomplikowana?

Przyczyny otyłości są złożone. Możemy je podzielić na dwie główne grupy: czynniki środowiskowe i te mające podłoże genetyczne. Czynnik genetyczny stanowi od 30 do 60 proc. przyczyn otyłości, w zależności od szerokości geograficznej i przynależności etnicznej. Pozostałe czynniki to czynniki środowiskowe. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe, w tym nadmierne spożycie wysoko przetworzonych produktów bogatych w cukry proste i tłuszcze nasycone. Niedostateczna aktywność fizyczna, często związana z nadmiernym czasem spędzanym przed ekranami urządzeń elektronicznych. Status socjoekonomiczny rodziny – paradoksalnie, w krajach rozwiniętych, niższy status często wiąże się z wyższym ryzykiem otyłości. Wykształcenie rodziców – niższy poziom wykształcenia koreluje z wyższym ryzykiem otyłości u dzieci. Stan odżywienia matki w ciąży i przyrost ciążowej masy ciała – nadmierne przyrosty masy ciała w ciąży zwiększają ryzyko otyłości u potomstwa.

Programowanie metaboliczne w okresie pierwszych 1000 dni życia – sposób żywienia w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym ma długofalowy wpływ na ryzyko otyłości. Ważne są również aspekty psychologiczne, takie jak niska samoocena, skłonność do stanów lękowych i depresji, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić nawet do prób samobójczych. Warto również zwrócić uwagę na rolę mikrobiomu jelitowego, którego skład może predysponować do rozwoju otyłości. Badania nad tym aspektem są obecnie intensywnie prowadzone.

Światowa Organizacja Zdrowia uznała otyłość za problem ogólnoświatowy. Jak wygląda sytuacja według jej danych?

W 2017 roku szacowano, że jedno na pięcioro dzieci na świecie miało nadwagę lub otyłość. Najnowsze dane z 2020 roku pokazują, że około 170 mln dzieci i młodzieży w wieku 5–19 lat cierpi na otyłość. Szacuje się, że do 2035 roku ta liczba wzrośnie do ponad 380 milionów. To poważny problem zdrowia publicznego.

Co jest główną przyczyną tego wzrostu?

Główną przyczyną nadal pozostaje nieprawidłowy styl życia, czyli niewłaściwe odżywianie i niska aktywność ruchowa. Problem zaczyna się już w okresie ciąży, przez nieprawidłowe odżywianie matki, i kontynuuje się w kolejnych etapach życia dziecka.

Warto zwrócić uwagę na alarmujące dane dotyczące aktywności fizycznej dzieci. W 2022 roku tylko 10 proc. 11–letnich dziewczynek i 18 proc. 15–letnich chłopców spełniało codzienne rekomendacje dotyczące aktywności ruchowej, czyli zażywało co najmniej 60 minut ruchu o umiarkowanej i dużej intensywności.

Jakie są konsekwencje otyłości dziecięcej?

Otyłość w wieku dziecięcym prowadzi do wielu powikłań, które wcześniej występowały głównie u dorosłych, takich jak zaburzenia gospodarki tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, cukrzyca typu 2. A także do problemów emocjonalnych, niskiej samooceny. Te problemy często prowadzą do błędnego koła – dzieci radzą sobie ze stresem poprzez nadmierne jedzenie, co pogłębia problem otyłości. W skrajnych przypadkach, zwłaszcza u dziewczynek, bywa główną przyczyną prób samobójczych.

Długoterminowe rokowanie u dzieci z otyłością jest poważne. Badania kohortowe wskazują, że około 80 proc. nastolatków z otyłością pozostanie otyłymi w wieku dorosłym. To z kolei zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 i niektórych nowotworów w późniejszym życiu.

Jak wygląda profilaktyka i leczenie otyłości dziecięcej w Polsce?

W Polsce istnieją wytyczne dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki otyłości dziecięcej. Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwo Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, wspólnie z Kolegium Lekarzy Rodzinnych i Polskim Towarzystwem Badań nad Otyłością, opublikowało takie zalecenia półtora roku temu.

Obecnie trwają prace nad programem kompleksowej opieki nad dzieckiem z otyłością – mam nadzieję, że ruszy on od przyszłego roku. Planowane jest uruchomienie programu pilotażowego w każdym województwie. Program ten zakłada trzypoziomowy system opieki zbliżony do kanadyjskiego uważanego obecnie za najlepszy na świecie. Poziom podstawowy to lekarz pierwszego kontaktu, który powinien dokonywać pomiarów wzrostu i masy ciała, obliczyć BMI dziecka i na podstawie siatek centylowych stwierdzić, czy dziecko cierpi na chorobę otyłościową, czy nie. W przypadku stwierdzenia otyłości wśród swoich dziecięcych pacjentów dawać zalecenia dotyczące odżywiania czy aktywności ruchowej. Jeśli nie da to efektów, pacjent ma być skierowany na poziom specjalistyczny do endokrynologa, gastrologa czy też do poradni metabolicznej.

Kolejnym etapem, jeśli problem narasta, są ośrodki leczenia otyłości. Tam dziecko byłoby nie tylko pod opieką specjalisty leczenia otyłości, ale także fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa. Chociaż taki zespół składający się z lekarza zajmującego się otyłością, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty powinien w idealnych warunkach być dostępny już na tym drugim poziomie. Chcielibyśmy, by porady dietetyczne i psychologiczne były w takich przypadkach refundowane.

Czy u dzieci stosuje się leczenie farmakologiczne lub operacje bariatryczne?

W ostatnich latach pojawiły się nowe leki do leczenia otyłości u dzieci, które zostały zarejestrowane po badaniach klinicznych. Są to głównie leki z grupy agonistów GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu-1). Niestety, nie są one jeszcze refundowane w Polsce. Mam nadzieję, że będą, bo w przeciwieństwie do preparatów poprzedniej generacji, których skuteczność była nie większa niż modyfikowanie stylu życia, są one skuteczne i bezpieczne.
Operacje bariatryczne są rozważane w wyjątkowych sytuacjach, głównie u nastolatków po okresie dojrzewania, z BMI powyżej 40 lub 30 i już rozwiniętymi powikłaniami otyłości.

Jakie są największe wyzwania w leczeniu otyłości dziecięcej?

Główne wyzwanie to wspomniane już prowadzenie kompleksowej opieki obejmującej nie tylko lekarza, ale też dietetyka, psychologa i specjalistę od aktywności fizycznej, ale także edukacja lekarzy, zwłaszcza w zakresie badań bilansowych i oceny BMI. Również w zakresie prawidłowego żywienia, bo taki przedmiot dopiero niedawno trafił do programów studiów medycznych.

Leczenie otyłości w części przypadków powinno obejmować badania genetyczne – co pozwoli wyeliminować lub potwierdzić schorzenia, które mogą być przyczyną otyłości i które też już możemy skutecznie leczyć.

Czasami potrzebna jest też opieka psychiatryczna – mamy przypadki, gdy skuteczna interwencja psychiatryczna prowadzi do stabilizacji, a nawet redukcji wagi. Ważna jest odpowiednia komunikacja z pacjentem i rodziną – traktowanie otyłości jako choroby przewlekłej. Nie powinniśmy skupiać się na wadze, a na zdrowiu. Zwiększenie świadomości rodziców i dzieci na temat zagrożeń związanych z otyłości. Najskuteczniejsza jest modyfikacji nawyków żywieniowych całej rodziny. Badania wykazały, że skuteczność leczenia jest znacznie wyższa, gdy w proces zaangażowani są wszyscy członkowie rodziny.
Potrzebna jest też walka ze stygmatyzacją dzieci z otyłością, zwłaszcza w szkole. Edukowanie nauczycieli, wychowawców, rówieśników.

Czy jest coś, o czym nie wspomnieliśmy, a jest ważne w kontekście otyłości dziecięcej?

Warto wspomnieć o programie Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącym zwalczania chorób niezakaźnych, w tym otyłości. WHO szacuje, że otyłość odpowiada za 1/3 wczesnych zgonów.

Program WHO dotyczący zwalczania otyłości u dzieci składa się z sześciu kluczowych elementów. To promocja zdrowego żywienia oraz aktywności fizycznej, opieka zdrowotna nad mamą w okresie przed ciążą i w jej trakcie. WHO zwraca uwagę zarówno na wczesne dzieciństwo – żywienie i aktywność fizyczna, a także zdrowy styl życia w wieku szkolnym. Szósty punkt to właśnie prawidłowa diagnostyka i leczenie otyłości u dzieci na poziomie opieki zdrowotnej. Kompleksowe podejście do problemu otyłości dziecięcej, obejmujące wszystkie te aspekty, jest kluczowe dla skutecznego przeciwdziałania tej epidemii.

Artykuł Otyłość u młodzieży pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Osoby z otyłością skrajnie olbrzymią to obecnie jedna z najbardziej niezbadanych pod względem medycznym i socjologicznym, a także wykluczonych społecznie grup pacjenckich – mówi Magdalena Gajda, rzeczniczka praw osób chorych na otyłość, autorka książki „My, skrajnie otyli”

„Skrajnie otyli” – co to znaczy?

Prawidłowo: osoby chore na otyłość skrajną (skrajnie olbrzymią). To subgrupa pacjentów wyłoniona z grupy chorych na otyłość III stopnia (nazywanej też potocznie „otyłością olbrzymią”). Posługując się parametrami BMI, u osób chorych na otyłość skrajną BMI wynosi ponad 50. Bardziej obrazowo: to osoby o masie ciała powyżej 150 kg, czyli w najbardziej rozwiniętym stadium choroby. Kiedy w 2013 r. rozpoczynałam działalność jako Społeczna Rzeczniczka Praw Osób Chorych na Otyłość, docierały do mnie i do lekarzy zajmujących się leczeniem otyłości pojedyncze sygnały o takich pacjentach w Polsce. Obecnie według szacunków prof. dr hab. Magdaleny Olszaneckiej-Glinianowicz, prezeski Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, osoby chore na otyłość skrajną mogą stanowić ok. 20 proc. całej grupy chorych na otyłość III stopnia. Przy czym ta umowna granica oddzielająca otyłość III stopnia od otyłości skrajnej zaczyna się… podnosić. To znaczy, że pacjenci o masie ciała 150–200 i ponad 200 kg są już, niestety, pewną normą w szpitalach wykonujących operacje bariatryczne. Jak mówi prof. dr hab. Piotr Major, chirurg bariatryczny ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie: „Zaczynamy się dziwić, gdy na początku liczby wskazującej wagę pacjenta widzimy 3”.

Kim są bohaterowie pani książki?

Głównymi bohaterami są osoby chore na otyłość skrajnie olbrzymią, a tych było najtrudniej nakłonić do udziału w tym przedsięwzięciu. Wiele osób odmówiło wywiadu. Nawet po zapewnieniu, że nie opublikujemy ich prawdziwych imion. Głównym powodem był lęk przed hejtem, który może je spotkać po wydaniu książki. Bo moi bohaterowie opowiadają przede wszystkim o problemach, z jakimi muszą się mierzyć na co dzień w takich sferach jak czynności osobiste, higiena, praca, transport, organizacja pomocy oraz relacje z ludźmi. Te ostatnie zaś są często tak przykre, a nawet traumatyczne, że prowadzą jeśli nie do izolacji, to do osamotnienia i niezrozumienia w chorobie. Moi bohaterowie mówią także o tym, co ich zdaniem doprowadziło do tego, że choroba się u nich tak bardzo rozwinęła oraz czy ją leczyli, a jeśli tak, to jakimi metodami.
Drugą grupę bohaterów książki stanowią eksperci z różnych dziedzin medycyny (specjalista obesitolog, chirurg bariatra, pielęgniarka) i dziedzin wspierających leczenie otyłości (specjalista ds. żywienia, psycholog), a także innych obszarów życia społecznego, m.in. ratownictwa medycznego i wsparcia socjalnego. Celem mojej książki jest pokazanie, w jak dramatycznej sytuacji znajdują się Polacy chorzy na otyłość skrajnie olbrzymią. Jako dziennikarka współpracująca od 20 lat ze środowiskami osób chorych na różne schorzenia i z różnymi rodzajami niepełnosprawności twierdzę, że osoby z otyłością skrajnie olbrzymią to obecnie jedna z najbardziej niezbadanych pod względem medycznym i socjologicznym, a także wykluczonych społecznie grup pacjenckich. Wspólnie z ekspertami staramy się więc wykonać pewien rys tej grupy. Ale książka ujawnia też pewne fakty do tej pory nieupubliczniane, np. skalę otyłości w Wojsku Polskim.

Czy wszyscy pani bohaterowie poddali się operacji bariatrycznej?

Nie. Tylko jedna. Siebie nie liczę jako bohaterki, choć opowiadam w książce część swojej historii, pokazując, że byłam na tej umownej granicy między otyłością olbrzymią a skrajnie olbrzymią, więc wiem, o czym piszę. Dwójka kolejnych bohaterów przygotowuje się do operacji. Każdy z nich zredukował masę ciała o 80–90 kg! Cieszy mnie to ogromnie, bo jest to dodatkowy efekt motywujący mojej książki. Ale też podczas pisania książki doszło do tragedii – jeden z jej bohaterów, Łukasz, zmarł, nie doczekawszy się operacji. I to jemu zadedykowałam książkę.

Prof. Piotr Major powiedział pani, że operacji bariatrycznych coraz częściej potrzebują osoby niepełnoletnie…

Posługuję się faktami i liczbami, a tych, jeśli chodzi o osoby nieletnie wymagające operacji bariatrycznej, jest garstka. Wiemy, że jak pokazują statystyki, polskie dzieci oraz nastolatki są, niestety, w czołówce europejskiej, jeśli chodzi o nadwagę i otyłość. Wiemy, że w Polsce jest niewielu specjalistów zajmujących się profesjonalnym leczeniem otyłości dziecięcej. Wiemy, że są ośrodki, które wykonują operacje bariatryczne u osób poniżej 18. roku życia. I wiemy, że są wśród nastolatków przypadki otyłości skrajnie olbrzymiej. Pamiętam z mediów historię 12-latka, który ważył… 250 kg. Dopiero gdy matka zwróciła do miejscowego OPS-u po zasiłek na zakup łóżka, bo stare pod synem się zapadło, pracownicy społeczni dowiedzieli się o jego istnieniu i zaczęli walczyć o leczenie. Co się stało z tym chłopcem, tego niestety nie wiem.

W posłowiu pisze pani: „Jestem realistką. Długo już współpracuję z instytucjami publicznymi (…) i wiem, że urzędnicze młyny mielą powoli”. Dlaczego tak się dzieje? Czego obecnie potrzebujemy najbardziej?

Dlaczego w Polsce nie powstał jeszcze jeden, skoordynowany system leczenia nadwagi i otyłości? Powodów jest wiele. Ograniczenia budżetowe – bo przecież trzeba zadbać o potrzeby wielu grup pacjenckich. Zmiany kadrowe w instytucjach, co sprawia, że musimy przekonywać do naszych racji wciąż nowe osoby. Ale głównie – i mówię to z goryczą – postrzeganie chorych na otyłość jako pacjentów, którzy… wyleczą się sami. No bo przecież wystarczy, że będą „mniej jedli i więcej się ruszali”. Stąd też więcej pieniędzy wydaje się u nas na profilaktykę, która – chcę być dobrze zrozumiana – również jest bardzo ważna. Tyle że stale rosnąca liczba osób o ponadnormatywnej masie ciała pokazuje, że profilaktyka nie sprawdza się. Musimy zająć się leczeniem otyłości. W mojej opinii potrzebujemy obecnie kontynuacji programu KOS-BAR, czyli skoordynowanej opieki nad pacjentami bariatrycznymi, aby zabezpieczyć terapię osób na najbardziej rozwiniętych etapach choroby otyłości. Program KOS BMI 30 PLUS będzie realizowany do końca tego roku. Jeśli nie będzie kontynuowany, ok. 800 tys. pacjentów, bo na tyle obecnie szacuje się liczbę osób z otyłością wymagających leczenia chirurgicznego, pozostanie bez skoordynowanego wsparcia nie tylko chirurga, ale też dietetyków i psychologów. Potrzebujemy również więcej lekarzy z profesjonalną wiedzą o leczeniu nadwagi i otyłości – także pediatrów. Wreszcie, według mnie, potrzebujemy faktycznego włączenia chorych na otyłość do systemu wsparcia społecznego, a konsultacji dietetycznych do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Postrzeganie osób chorych na otyłość przez polskie społeczeństwo się zmienia?

Nie wiem, czy będę obiektywna, odpowiadając na to pytanie. Pamiętam, jak to postrzeganie wyglądało, gdy ponad 20 lat temu zaczynałam działalność społeczną na rzecz chorych na otyłość i 10 lat temu, gdy zaczęłam działać jako rzeczniczka. Moim zdaniem zmienia się, ale w przekazach publicznych, w mediach, social mediach, oficjalnych wystąpieniach. Bo naśmiewać się z osób chorych na otyłość publicznie już nie wypada. Ale w relacjach bezpośrednich, nie tylko osobistych, ale i formalnych: chory na otyłość versus lekarz, szef, urzędnik etc. – to już co innego. Tutaj wciąż pozwalamy sobie na zachowania dyskryminacyjne i stygmatyzujące. Co więcej, nadal sceptycznie odnosimy się do udowodnionej naukowo wiedzy: otyłość to choroba. Jesteśmy bardziej skłonni uważać otyłość za chorobę, gdy jest ona w ostatnich stadiach rozwoju, otyłości tzw. olbrzymiej, skrajnie olbrzymiej, niż gdy jest ona na etapie nadwagi. Tym, co uważam za największy sukces, jest fakt, że osoby chore na otyłość już same występują w swoim imieniu i rośnie zastęp liderów społecznych, którzy działają na rzecz tych chorych. O to nam właśnie chodziło.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Pacjenci o masie ciała ponad 200 kg stają się normą w szpitalach wykonujących operacje bariatryczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (2021-23).

Jaka jest rola chirurgii bariatrycznej w leczeniu otyłości? Czy to tylko redukcja masy ciała?

Dla większości chorych redukcja masy ciała to kluczowy element leczenia. Jednak z perspektywy lekarzy i naszej dbałości o pacjentów, znacznie ważniejszą kwestią jest wpływ chirurgii na przebieg powikłań choroby otyłościowej. Korzystny efekt w postaci ustępowania powikłań nie wynika tylko z redukcji masy ciała, ale również z wpływu chirurgii bariatrycznej na liczne procesy metaboliczne w organizmie, np. na przebieg cukrzycy typu 2. Często już we wczesnym okresie pooperacyjnym obserwujemy u chorych normalizację glikemii, czyli ustępowanie cukrzycy typu 2, choć nie jest jeszcze widoczna znaczna redukcja masy ciała. Prawdopodobnie wynika to z tego, że zmiany w przewodzie pokarmowym jakie wprowadziliśmy w wyniku operacji, mają wpływ na gospodarkę węglowodanową – m.in. poprzez przywrócenie poposiłkowego wydzielania GLP-1.

Nie jest nawet konieczna redukcja masy ciała po operacji, by były widoczne efekty w postaci zmniejszenia ciężkości przebiegu cukrzycy typu 2?

Jeśli chodzi o gospodarkę węglowodanową, to już we wczesnym okresie pooperacyjnym jest widoczny efekt. Jeszcze do niedawna, kiedy wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 było leczonych insuliną (nie było nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych) typowa była sytuacja, kiedy pacjent przychodził do szpitala na operację bariatryczną „na insulinie”, a po operacji nie było już konieczne jej stosowanie – tak poprawiała się kontrola glikemii bezpośrednio po operacji.

Myśląc o chirurgicznym leczeniu otyłości, oczekujemy bardzo istotnej redukcji masy ciała, idącej w dziesiątki kilogramów. Zaskakujące jest jednak to, że gdy pacjentom w procesie przygotowywania się do operacji uda się zredukować masę ciała nawet o 2-3 proc. to już wystarcza, by mówili, że dzieje się coś niesamowitego. Czują, że są zdrowsi: mają lepszą wydolność wysiłkową, są mniej zmęczeni, mogą pozwolić sobie na większy wysiłek fizyczny. Redukcja masy ciała nawet o kilka kilogramów już daje pacjentowi istotną poprawę w zakresie stanu zdrowia.

U których pacjentów z chorobą otyłościową chirurgia bariatryczna jest koniecznością?

Podczas jednego z wystąpień na kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości odpowiadam na pytanie, czy wszystkich chorych na otyłość olbrzymią powinniśmy zoperować. Ale proszę wyobrazić sobie, co odpowiedziałby kardiochirurg, gdyby został zapytany, ilu chorych z wadami serca trzeba zoperować?

Jeśli nie ma innych metod leczenia, to wszystkich chorych.

Właśnie: wszystkich: jeśli nie ma innych metod leczenia lub są one nieskuteczne. W przypadku choroby otyłościowej jeszcze do niedawna dysponowaliśmy jedynie chirurgią bariatryczną lub oczekiwaliśmy od chorych samowyleczenia, mówiąc im i niejako „zaczarowując”, że mają „mniej jeść i więcej się ruszać, to choroba ustąpi”. A dobrze wiemy, że nie ustępowała.

Obecnie jest też możliwe leczenie farmakologiczne, które może odwrócić przebieg choroby otyłościowej u wielu chorych. Może okazać się, że tych chorych nie będziemy musieli operować.

Trzeba więc operować tych, którzy nie osiągną efektów z farmakoterapii..

Przede wszystkim powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Nie mamy jednak narzędzi, by określić, u którego chorego farmakoterapia zadziała. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe (u części chorych, po pierwszym korzystnym efekcie możemy obserwować nawrót choroby otyłościowej) lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne.

Jednak u tych wszystkich osób leczenie bariatryczne pewnie nie będzie możliwe, ze względu na zbyt małą liczbę chirurgów.

Za mała liczba operacji bariatrycznych dotyczy nie tylko Polski. Nie ma kraju, w którym byłaby wykonywana taka liczba operacji bariatrycznych, która nadążałaby za potrzebami wynikającymi z epidemiologii. Jest to w dużym stopniu spowodowane tym, że większość osób wciąż uważa, że chorzy powinni sami poradzić sobie z chorobą otyłościową i uzyskać samowyleczenie. To jedyna znana mi choroba, gdzie oczekuje się od chorych samowyleczenia. Czy ktoś mówi do chorego na nadciśnienie, cukrzycę, raka: „Ogarnij się”? To tak, jakby przyszła pacjentka z chorobą Gravesa-Basedowa, a lekarz powiedział do niej: „Niech Pani popatrzy w lustro, jak wyglądają pani oczy! Ma Pani wytrzeszcz, proszę coś ze sobą zrobić, tak dalej być nie może!”.

Mimo coraz większej edukacji i kampanii społecznych wciąż nie do końca uznajemy otyłość za chorobę.

Dlatego staramy się mówić o chorobie otyłościowej: już w samej nazwie mówimy o chorobie. Jej przyczyną są zaburzenia homeostazy, czyli równowagi energetycznej organizmu. Nasze życie jest oparte na homeostazie. Jeśli wraz z pożywieniem otrzymaliśmy za dużo energii, to w naszym organizmie powinien zadziałać mechanizm, by już więcej jej nie przyjmować. W takiej sytuacji część osób, gdy ktoś postawi przed nimi talerz z jedzeniem, powie: „Nie, dziękuję”. Prawidłowo działa u nich sprzężenie zwrotne ujemne w zakresie gospodarki energetycznej organizmu. Ale są też osoby, które nie mają tego biologicznego bodźca i nie odmówią jedzenia mimo że dopiero jadły. Tu nie chodzi tu o siłę woli („jest słaby, nie może się powstrzymać od jedzenia”), tylko o biologiczny bodziec, który mówi: „Nie powinieneś więcej jeść”.

Czy operacja bariatryczna ma szansę przywrócić zaburzone mechanizmy homeostazy?

Badania na ten temat pierwszy raz zostały opublikowane w latach 2007-08. Pokazywały, że u chorych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych obserwuje się brak poposiłkowego wydzielania GLP-1. Nie ma więc podstawowego mechanizmu prowadzącego do poczucia sytości po spożyciu pokarmu.

W przypadku zdrowej osoby, po ok. 20 minutach po posiłku z komórek w jelicie cienkim zaczyna wydzielać się GLP-1, co powoduje uczucie sytości. U chorych na otyłość olbrzymią nie ma poposiłkowego wydzielania GLP-1. Jednocześnie stwierdzono, że operacje bariatryczne przywracają poposiłkowe wydzielanie GLP-1, czyli naprawiają zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu. Ten sam mechanizm obserwujemy u chorych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka. Dodatkowo obserwujemy u nich spadek stężenia greliny – hormonu, który daje rozkaz: „Idź do lodówki i zjedz coś”. Gdy podczas pierwszych kontroli pooperacyjnych po rękawowej resekcji żołądka pytam chorego, jakie jest u niego uczucie głodu w stosunku do okresu przed operacją, to często słyszę: „10-20 procent tego, co było”.

Kiedy tę operację zaczynaliśmy wykonywać, to idea polegała na zmniejszaniu żołądka i tym samym ograniczaniu możliwości spożywania pokarmów. Pierwszy raz operację rękawowej resekcji żołądka wykonałem w 2005 roku i pamiętam pierwszego pacjenta, który przyszedł do mnie na kontrolę pooperacyjną. Gdy zapytałem go, o ile teraz może zjeść mniej, to odpowiedział, że on w ogóle nie czuje głodu! Żona przypominała mu o jedzeniu. To było zadziwiające, ale wówczas jeszcze nie dysponowaliśmy wynikami badań, które potwierdzały, że rękawowa resekcja żołądka prowadzi do spadku stężenia greliny. Pierwsze badania to był rok 2009 roku, a sama grelina została odkryta w 2000 roku. Mówimy więc o rzeczach całkowicie nowych.

Czy są czynniki, by efektywność operacji bariatrycznej – będącej operacją metaboliczną, jak Pan podkreśla – utrzymywała się?

Na pewno należy dbać o dobrostan chorego. Ważne są kontrole pooperacyjne, czy nie mamy do czynienia z ewentualnymi zespołami niedoborowymi, które mogą być przyczyną nawrotu choroby otyłościowej. Należy oceniać, czy pacjent ma prawidłowe stężenie witamin, mikroelementów, czy nie rozwija się u niego anemia. Ważna jest też kontrola leczenia powikłań otyłości – po operacji, gdy dochodzi do ustępowania powikłań, może okazać się, że z wielu leków będzie można zrezygnować, a na pewno istotnie zmniejszyć ich dawki.

Należy też zachęcać pacjenta, by… szerokim łukiem omijał współczesny przemysł spożywczy, który wszelkimi sposobami, reklamą, stara się, żebyśmy jedli więcej.

Kieruje Pan Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej. Dlaczego tak ważne jest, żeby leczenie otyłości było kompleksowe?

Należy wykorzystać wszystkie dostępne metody leczenia choroby otyłościowej, by zyskać jak najlepsze wyniki. Wspólnie z lekarzami internistami, diabetologami, przy wsparciu dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, staramy się odpowiedzieć na pytanie, jakie postępowanie terapeutyczne będzie najkorzystniejsze dla chorego. Kluczową rolę w podejmowaniu decyzji odgrywa sam pacjent. Niestety, musimy też brać pod uwagę jego możliwości finansowe, bo na farmakoterapię nie zawsze go stać. Konieczna jest też edukacja żywieniowa, jak również pomoc psychologa. W zespole powinni być też fizjoterapeuci, dlatego że w wielu zaawansowanych przypadkach otyłości olbrzymiej zwykłe podejście do aktywności fizycznej może wręcz zaszkodzić. Konieczne jest pokazanie pacjentowi możliwości aktywizacji ruchowej w bezpieczny dla niego sposób, a nie tak, że niedługo będzie konieczna wymiana stawów kolanowych albo biodrowych.

Często gdy pacjenci do nas przychodzą, są sceptyczni co do efektów leczenia. Mówią, że tyle razy już próbowali, stosowali dietę, chodzili na siłownię, więc pewnie teraz też się nie uda. Ale tak naprawdę nigdy wcześniej nie byli leczeni. Udało nam się zgromadzić wokół tego projektu lekarzy, dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, pielęgniarki, pracowników administracji, którzy rozumieją tę chorobę, rozumieją chorych na chorobę otyłościową i starają się im pomóc.

Prowadzony jest obecnie pilotażowy program KOS BAR, dla chorych poddawanych operacji bariatrycznej, bardzo dobrze oceniany, wręcz uważany za wzorcowy program opieki nad pacjentami. Czy będzie kontynuowany?

Wprowadzenie tego programu to ogromny sukces. Zajmuję się leczeniem chorych na otyłość ponad 30 lat, ale dopiero ten program nauczył mnie, jak powinniśmy opiekować się chorymi na otyłość. Do tej pory chory przychodził na wizytę, zalecaliśmy mu badania, wyznaczyliśmy kolejną kontrolę, na którą często on się nie zgłaszał. W tym programie musimy zadbać o pacjenta, przypomnieć o wizycie, a jeśli się nie zgłosi, to zapytać, dlaczego. Niejednokrotnie są to proste sprawy, które można łatwo rozwiązać, ale dla chorych stanowią takie wyzwanie, że następuje swoista blokada. Jesteśmy po to, by pomóc w procesie terapeutycznym.

Dla nas, lekarzy, program KOS BAR to była całkowicie nowa jakość; dla chorych również. Od początku wiedzieliśmy, że to program pilotażowy, wierzyliśmy jednak, że płynnie przejdzie w gotowe rozwiązanie. Niestety, pilotażowy program kończy się w tym roku; obecnie nie możemy włączać nowych chorych, bo ostatnie operacje w ramach programu muszą odbyć się pod koniec grudnia, a następnie musimy pacjentów przez rok obserwować. Minimalny okres przygotowania wynosi 3 miesiące, tak więc ostatnie kwalifikacje musiały nastąpić w końcu września.

Przeprowadziliśmy badanie wewnętrzne w ośrodkach, które realizują KOS BAR – jedno z pytań brzmiało, jak zakończenie programu wpłynie na okres oczekiwania chorego na leczenie. 25 proc. ośrodków odpowiedziało, że spowoduje wydłużenie oczekiwania na leczenie o więcej niż 24 miesiące, a 65 proc. – że powyżej roku. A przecież oznacza to zwiększenie ryzyka pojawienia się kolejnych powikłań. Tak więc mamy czekać z leczeniem aż… pacjent będzie bardziej chory! To tak, jakby w przypadku raka czekać na pojawienie się przerzutów i dopiero wtedy zacząć leczyć. Gdy chorzy dowiedzieli się o ryzyku zakończenia programu, jeden z nich powiedział, że przypomina mu to powiedzenie z przedszkola: „Kto daje i odbiera, ten się w piekle poniewiera”. Wiem, że obecnie są prowadzone intensywne prace nad kontynuacją programu. Miejmy nadzieję, że sytuacja polityczna nie wpłynie niekorzystnie na los chorych wymagających leczenia, bo byłaby to katastrofa.

A czy są szanse na program leczenia pacjentów z chorobą otyłościową, którzy nie muszą być leczeni bariatrycznie?

Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości został opracowany program KOS BMI 30 Plus, dla pacjentów wymagających leczenia zachowawczego choroby otyłościowej. Rozporządzenie zostało skierowane do konsultacji społecznych. To program pilotażowy – ma być realizowany w wybranych ośrodkach, głównie w tych, w których był i jest prowadzony program KOS BAR, by wypełnić lukę, jaką był brak pomocy chorym, którzy chorują na otyłość, ale nie wymagają leczenia chirurgicznego. Mamy nadzieję na jego szybkie wdrożenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł: To druga linia leczenia choroby otyłościowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba stłuszczeniowa wątroby zwykle prowadzi do powiększenia wątroby. W trakcie operacji bariatrycznej zawsze operujemy żołądek, który jest niejako „schowany” za wątrobą. Jeśli ta wątroba jest powiększona w wyniku choroby stłuszczeniowej, to sama operacja może być olbrzymim wyzwaniem technicznym: by w ogóle ją przeprowadzić i zrobić to bezpiecznie – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej.

Jakie są Pana doświadczenia jako chirurga: jak często metaboliczna choroba stłuszczeniowa wątroby (MAFLD), zwana wcześniej niealkoholową chorobą wątroby, współistnieje z otyłością?

Istotnym przełomem jest już sama zmiana nazewnictwa: nie mówimy już o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, tylko o metabolicznej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Wyraźnie wskazujemy, że nie jest istotne, czy choroba jest związana z alkoholem, czy nie, gdyż wskazujemy na to, że do tej choroby doprowadzają zaburzenia metaboliczne, przede wszystkim choroba otyłościowa. MAFLD to jedno z podstawowych powikłań choroby otyłościowej. Nie miałem ani jednego chorego, którego kwalifikowaliśmy do operacji bariatrycznej, u którego nie rozpoznalibyśmy choroby stłuszczeniowej wątroby.

Jako chirurdzy bariatryczni patrzymy na tę chorobę inaczej niż interniści. Choroba stłuszczeniowa wątroby zwykle prowadzi do powiększenia wątroby. W trakcie operacji bariatrycznej zawsze operujemy żołądek, który jest niejako „schowany” za wątrobą. Jeśli ta wątroba jest powiększona w wyniku choroby stłuszczeniowej, to sama operacja może być olbrzymim wyzwaniem technicznym: by w ogóle ją przeprowadzić i zrobić to bezpiecznie. Dwa razy zdarzyło się, że odstąpiłem od wykonania operacji bariatrycznej, ze względu na monstrualne powiększenie wątroby w przebiegu choroby stłuszczeniowej, jako powikłania otyłości.

Powiększona wątroba stwarza problemy przy operacji?

To jak nightmare: zaczynamy operować i nagle widzimy gigantyczną wątrobę, która zasłania cały żołądek. Dlatego przywiązujemy dużą wagę do przygotowania chorego do operacji. Jak mówiłem: nie zdarzyło mi się, żeby chory, którego kwalifikujemy do operacji bariatrycznej, miał prawidłowe wyniki prób wątrobowych; one zawsze są podwyższone. Nie zdarzyło się też, żeby w badaniach obrazowych, jak chociażby USG, nie było widać powiększenia wątroby i cech choroby stłuszczeniowej. Dla mnie, chirurga bariatry otyłość równa się chorobie słuszczeniowej wątroby.

Pacjenci z chorobą otyłościową nie zawsze jednak o tym wiedzą…

Zauważają różnicę po operacji, gdy widzą, jak stan wątroby poprawia się, co stwierdzamy w badaniach laboratoryjnych na podstawie oznaczenia tzw. prób wątrobowych.

Jak w takim razie postępować w przypadku MAFLD u pacjenta, który ma być operowany bariatrycznie?

Wdrażamy postepowanie terapeutyczne przed operacją. Konieczne jest zastosowanie specjalnej diety, mającej za zadanie doprowadzenie do zmniejszenia stopnia nasilenia choroby stłuszczeniowej wątroby. Kluczowym postępowaniem jest leczenie samej otyłości, co doprowadza do zmniejszenia nasilenia choroby stłuszczeniowej. Są jednak też preparaty farmakologiczne, które mogą także korzystnie wpływać na tę jednostkę chorobową. Myślę tu o podawaniu preparatów kwasu ursodeoksycholowego (UDCA). Ich zadaniem jest poprawa funkcji wątroby, działają też antyoksydacyjnie, redukują włóknienie.

Wykorzystanie preparatów kwasu ursodeoksycholowego ma jeszcze inne, kolosalne znaczenie dla chirurgów bariatrów. Wiemy, że u chorych poddanych operacjom bariatrycznym w wyniku istotnej i szybkiej redukcji masy ciała często dochodzi do rozwoju kamicy żółciowej. W ostatnim okresie czasu ukazały się wyniki badań, które wskazują na to, że możemy zmniejszać prawdopodobieństwo rozwoju kamicy poprzez włączenie kwasu ursodeoksycholowego na okres 6 miesięcy po poddaniu chorego operacji bariatrycznej. Z mojego punktu widzenia, jako chirurga bariatry, to w chwili obecnej jeden z kluczowych elementów bezpieczeństwa związanego z postępowaniem terapeutycznym. Sukces związany z redukcją masy ciała po operacji bariatrycznej mógłby być w pewien sposób zaprzepaszczony, gdyby pacjent musiał być ponownie operowany z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł: To jak nightmare pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W terapii chorych na otyłość olbrzymią dużo zmieniło się na dobre w ostatnich latach. Mam tu na myśli wprowadzenie zabiegów z zakresu chirurgii bariatrycznej do koszyka świadczeń gwarantowanych i ich finansowanie ze środków publicznych oraz uruchomienie programu pilotażowego kompleksowego leczenia chirurgii otyłości olbrzymiej KOS BAR, przed dwoma laty. Jest to jeden z najnowocześniejszych programów na świecie, pozwalający na kompleksowe leczenie osób z najbardziej zaawansowanymi postaciami choroby otyłościowej – mówi prof. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia  Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim.

Jeszcze nie tak dawno pacjentowi z nadmiernym BMI, który pojawiał się w gabinecie lekarskim, lekarz radził, aby mniej jadł i więcej się ruszał. Na ulicach widać sporo osób mierzących się z otyłością. Czy to oznacza, że nie są diagnozowani i leczeni pod tym kątem?

Zmiany w podejściu do tej choroby ostatnio są wyraźnie dostrzegalne. Zacznijmy od tego, co najbardziej istotne. Dzięki wynikom badań naukowych wiemy dziś, że otyłość nie wynika z przejadania się, braku aktywności fizycznej, ale że jest to choroba wynikająca z neurohormonalnych zaburzeń równowagi energetycznej organizmu. Wiemy także, że jest to choroba przewlekła, wymagająca leczenia jak inne schorzenia przewlekłe. Dlatego w przypadku takiego pacjenta należy przede wszystkim postawić rozpoznanie choroby otyłościowej i poinformować go, że na nią choruje, przekazać, z jakimi zagrożeniami dla zdrowia ona się wiąże oraz że można i powinno się ją leczyć. Bo nieleczona choroba otyłościowa może doprowadzić do rozwoju licznych powikłań, prowadzących do niepełnosprawności, a nawet zgonu. A tych powikłań może być ok. 200! Niestety z przykrością stwierdzam, że ta wiedza naukowa, którą dziś mamy, wynikająca z konkretnych badań, z wielkim trudem przebija się do świadomości społecznej. Podobnie jest z potocznym językiem dotyczącym choroby otyłościowej. Czy słyszała pani, żeby ktoś powiedział: „A wiesz, ta moja sąsiadka choruje na otyłość”? No właśnie. Ona powie: „Jaka ta Kaśka zrobiła się gruba. Jakby tyle nie żarła, to by taka gruba nie była”. Niestety, ale to potoczny język, niezgodny z wynikami badań naukowych, kształtuje świadomość społeczeństwa dotyczącą tej choroby. Często zadaję sobie pytanie, jak możemy to zmienić.

Przede wszystkim musimy być świadomi, że istotą choroby otyłościowej nie jest nadmiar gromadzącego się tłuszczu, ale mechanizmy, które do tego prowadzą. To choroba na całe życie, wymagająca długotrwałego leczenia.

A co do lekarzy, nie zawsze zwracających uwagę na tę chorobę, to, oczywiście nie oceniając ich, sądzę, że mogło to wynikać z naszej bezradności w jej leczeniu. Mówię „mogło”, gdyż to zaczyna się zmieniać. Bo jeśli lekarz rozpoznaje chorobę, następnym krokiem powinno być jej leczenie. A przez długie lata nie mieliśmy leków do postępowania w chorobie otyłościowej, nie dysponowaliśmy żadną terapią farmakologiczną. W zasadzie jedyną opcją terapeutyczną była chirurgia bariatryczna, zarezerwowana dla jej najbardziej zaawansowanych postaci. Pojawienie się farmakoterapii można uznać za największy przełom w leczeniu otyłości. Dzięki niej możemy pomóc pacjentom we wcześniejszych stadiach choroby, chroniąc ich przed jej postępem i koniecznością interwencji chirurgicznej.

Wróćmy jeszcze do pacjenta z chorobą otyłościową, która już dokonała spustoszeń w jego organizmie, powodując liczne powikłania. Kiedy taki pacjent pojawi się w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, to czy zmiany, o których Pan mówi, sprawią, że lekarz nie tylko zajmie się wyłącznie leczeniem nadciśnienia, choroby wieńcowej, hipercholesterolemii, ale też zwróci uwagę na chorobę otyłościową?

Na pewno powinien brać to pod uwagę. Co z tego, że pacjent otrzyma leki na wspomniane schorzenia, jeśli choroba otyłościowa będzie się u niego nadal rozwijać, prowadząc do dalszego postępu powikłań i rozwoju kolejnych? Teraz, kiedy pojawiły się możliwości leczenia farmakologicznego, należy z nich korzystać. I uświadamiać pacjentów, czym grozi lekceważenie choroby otyłościowej.

Czy pacjenci są chętni do takiego uświadamiania?

To przede wszystkim rola lekarzy, ale jestem optymistą i sądzę, że także w kwestii edukacji oraz świadomości jest coraz lepiej. Pacjent, który otrzyma od lekarza szczegółową informację na temat choroby otyłościowej, jej konsekwencji i możliwości leczenia, zapewne zechce podjąć terapię. I muszę podkreślić, że coraz więcej lekarzy, różnych specjalności, bierze udział w szkoleniach, kształcą się pod kątem stosowania skutecznych metod leczenia otyłości. Sam prowadzę wiele takich szkoleń i widzę duże zainteresowanie lekarzy tym tematem, zwłaszcza młodych.

Mówiąc o farmakoterapii, nie sposób nie odnieść się do leków przeznaczonych do leczenia cukrzycy, a stosowanych na redukację masy ciała.

Problem polega na tym, że nawet jeśli leki mają te same cząsteczki, to w różnych schorzeniach należy je stosować w różnych dawkach: inaczej w chorobie otyłościowej, inaczej w cukrzycy. Ale o tym może decydować wyłącznie lekarz. Dlatego leków przeciwcukrzycowych nie wolno traktować jak przeciwotyłościowych, choć mają tę samą substancję czynną. Chorzy wiedzą, że te leki wykazują duży potencjał, ale nie wiedzą (albo nie chcą wiedzieć), że leczenie choroby otyłościowej to terapia spersonalizowana.

Jak powinna wyglądać taka terapia?

Są dwa cele do osiągnięcia. Pierwszy to powstrzymać rozwój choroby, drugi – redukcja masy ciała, a tym samym doprowadzenie do ustąpienia powikłań lub zmniejszenia ich ryzyka. Wprowadzone ostatnio leki do podawania w chorobie otyłościowej mają dwucyfrowy potencjał w zakresie redukcji masy ciała, tzn. prowadzą do średniego spadku masy ciała o 16-18%. Jest jeszcze trzeci cel i nie wiem, czy nie najważniejszy: wpływ tych leków na regulację spożycia pokarmów. Kiedy rozmawiam z chorymi o ich chorobie, to zazwyczaj słyszę, że większość czasu w ciągu dnia pochłania im myśl o jedzeniu, na zasadzie: „Zjeść, nie zjeść, kiedy zjeść, co zjeść, znowu zjadłem, a nie powinienem, nie mam silnej woli, znowu sobie nie poradziłem, znowu przegrałem, muszę coś z tym zrobić” itd. Włączenie tych leków u wielu chorych stabilizuje powyższe myśli, odczucia, i mówią: „Nareszcie mogę pomyśleć o czymś innym, a nie tylko o jedzeniu, nie muszę walczyć z lodówką, nareszcie mogę spokojnie pójść na zakupy, czuję się wolnym człowiekiem, mogę jeść tak, jak mówił mi dietetyk” itd.

Myślę, że osobom niechorującym na otyłość jest bardzo trudno zrozumieć, co przeżywają ludzie zmagający się z tą chorobą, od których oczekuje się samowyleczenia, tzn. żeby jedli mniej i ruszali się więcej – a przecież nie jest to możliwe. Na szczęście dzięki lekom możemy zmienić te odczucia i nie wiem, czy nie jest to najważniejszy efekt ich działania.

Jakie zmiany systemowe, które do tej pory w Polsce dokonały się w leczeniu otyłości, uważa Pan za kluczowe, a jakie powinny być wprowadzone?

W Polsce na otyłość choruje ok. 8 mln dorosłych. U większości doprowadziła ona do rozwoju powikłań, np. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, zmian zwyrodnieniowych stawów czy nowotworów złośliwych. Na leczenie tych powikłań wydajemy z budżetu NFZ miliardy złotych. Można byłoby uniknąć tych kosztów, lecząc skutecznie otyłość. W terapii chorych na otyłość olbrzymią dużo zmieniło się na dobre w ostatnich latach. Mam tu na myśli wprowadzenie zabiegów z zakresu chirurgii bariatrycznej do koszyka świadczeń gwarantowanych i ich finansowanie ze środków publicznych oraz uruchomienie programu pilotażowego kompleksowego leczenia chirurgii otyłości olbrzymiej KOS BAR, przed dwoma laty. Jest to jeden z najnowocześniejszych programów na świecie, pozwalający na kompleksowe leczenie osób z najbardziej zaawansowanymi postaciami choroby otyłościowej. Martwi nas tylko, że ostatnie operacje w tym programie wykonano w tym roku, a na horyzoncie nie widać rozwiązania, które weszłoby na stałe do naszego systemu opieki zdrowotnej. Mówiąc po studencku: powstanie wielka dziura w opiece nad tą grupą chorych, której nie da się załatać. Jest jeszcze trochę czasu, żeby to zmienić i mam nadzieję, że Ministerstwo Zdrowia podejmie w tym kierunku działania.

Na pewno powinien być także wprowadzony program leczenia zachowawczego otyłości dla pacjentów z wcześniejszymi stadiami choroby otyłościowej. Takie rozwiązanie zostało już opracowane przez zespół powołany przez ministra zdrowia, pod nazwą KOS BMI 30 PLUS, i mam nadzieję, że ono też zostanie jak najszybciej wprowadzone.

Musimy być świadomi, że leczenie chorych na otyłość przynosi korzyść nam wszystkim: pacjentom ratuje życie, a systemowi opieki zdrowotnej pozwala na oszczędności, wynikające z ustępowania powikłań otyłości i braku konieczności finansowania ich leczenia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Mariusz Wyleżoł: W chorobie otyłościowej konieczne są dalsze zmiany pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Operacja bariatryczna to inwestycja na całe moje dalsze życie. Żeby dojrzeć do takiej decyzji, trzeba mieć odpowiednią wiedzę ? na temat otyłości, jej konsekwencji, samej operacji. A przede wszystkim zrobić ją dla siebie ? mówi Katarzyna Partyka, szefowa Stowarzyszenia Pacjentów Bariatrycznych CHLO.

Jest Pani nie tylko szefową Stowarzyszenia Pacjentów Bariatrycznych CHLO ? Chirurgicznego Leczenia Otyłości, które powstało z Pani inicjatywy, ale też pacjentką po operacji bariatrycznej. Wiele osób boi się operacji. Trudno było podjąć taka decyzję?

Też się bałam i trochę czasu minęło, zanim się zdecydowałam. Trafiłam do szpitala na operację zupełnie niezwiązaną z otyłością i tam zajmujący się mną profesor powiedział, że takie operacje są przeprowadzane i powinnam się tym zainteresować. Ważyłam wówczas 136 kg, a moje BMI wynosiło 46. Miałam nadciśnienie, zaczęły się problemy z cukrzycą. I pewnie jeszcze długo bym się wahała, ale znowu zadecydował przypadek. Na mojej drodze stanął lekarz, który sam przeszedł taką operację. Rozmowa przekonała mnie, że powinnam się zdecydować. To była bardzo dobra decyzja.

Wcześniej podejmowała Pani inne próby walki z otyłością?

Zawsze byłam dzieckiem, które ładnie, nawet bardzo ładnie jadło. Kilogramów przybywało, byłam jednak akceptowana, lubiana, długo nic ztym nie robiłam. Kiedy jednak przy wzroście ok. 166 cm doszłam do wagi znacznie przekraczającej 100 kg (a miałam wtedy ok. 20 lat), wiedziałam, że coś muszę z tym zrobić. Przeszłam na dość radykalną dietę, zrzuciłam ok. 40 kg, ale po kilku miesiącach?przybyło mi ponad 40 kg.

Jak zmieniło się Pani życie po operacji, od której upłynęło już osiem lat? Patrząc na zdjęcia przed i po widać ogromną różnicę. To jakby dwie różne osoby…

Jeśli chodzi o wygląd, to jestem? o połowę mniejsza! Czuję się bardzo dobrze, unormowało mi się ciśnienie, nie mam cukrzycy. Jestem aktywna fizycznie, moja waga utrzymuje się w granicach niespełna 70 kg i od 5 lat ?stoi?. Mam pracę, którą lubię, a przede wszystkim spełniam się w działalności stowarzyszenia.

Czy musi Pani teraz przestrzegać reżimu dietetycznego?

My, pacjenci po operacjach bariatrycznych, w zasadzie jemy normalnie, ale ta normalność wygląda inaczej niż u tych, którzy nie mieli takiej operacji. Jemy mniejsze ilości. Unikamy tzw. śmieciowego jedzenia, a tuż po operacji wprowadzaliśmy nowe pokarmy stopniowo. Jemy powoli, smakując każdy kęs.

Jak dziś ocenia Pani decyzję o poddaniu się operacji bariatrycznej?

To inwestycja na całe moje dalsze życie. I sądzę, że tak w ogóle należy te operacje postrzegać.

Co poradziłaby Pani osobom, dla których operacja bariatryczna byłaby wskazana, ale boją się podjąć taką decyzję?

Nie bać się. To najważniejsze, jednak żeby dojrzeć do takiej decyzji, trzeba mieć odpowiednią wiedzę ? na temat otyłości, jej konsekwencji, samej operacji. A przede wszystkim zrobić ją dla siebie. Taką wiedzę zapewniamy w naszym stowarzyszeniu, a bez trudu można nas znaleźć chociażby na FB czy w innych mediach społecznościowych. Mamy 16 ośrodków na terenie całego kraju, nasz team, czyli osoby zaangażowane w działalność stowarzyszenia, to ok. 120 lekarzy, dietetyków, psychologów. Prowadzimy grupy wsparcia, spotkania edukacyjne, także w obecnych czasach on-line. Jesteśmy otwarci i na pacjentów, i na lekarzy, bo wielu z nich też wymaga edukacji w tym zakresie.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Katarzyna Partyka: Inwestycja na całe życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Otyłość to choroba wymagająca przewlekłego leczenia. Najgroźniejsza jest otyłość tzw. brzuszna, kiedy dochodzi do nadmiaru tkanki tłuszczowej trzewnej, co prowadzi do insulinooporności i zaburzeń metabolicznych, a przede wszystkim do nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych, dny moczanowej, miażdżycy i jej powikłań, chorób układu sercowo-naczyniowego czy nowotworów – mówi prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, kierownik Ośrodka leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku.

Jeszcze dziś wiele osób obarczonych nadmiernymi kilogramami uważa, że to taka uroda. Nie przychodzi im do głowy, że to choroba, w dodatku przewlekła?

? oraz wymagająca przewlekłego leczenia. Nie chodzi tu o nadmiar kilogramów, nabyty okazjonalnie, np. po świętach, ale o nadmiar tkanki tłuszczowej, który staje się przyczyną zaburzeń metabolicznych i schorzeń innych narządów. Najgroźniejsza jest otyłość tzw. brzuszna, kiedy dochodzi do nadmiaru tkanki tłuszczowej trzewnej, co prowadzi do insulinooporności i zaburzeń metabolicznych, a przede wszystkim do nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych, dny moczanowej, miażdżycy i jej powikłań, chorób układu sercowo-naczyniowego czy do niektórych nowotworów.

Kiedyś, a pewnie jeszcze i dziś, wśród sposobów na otyłość figuruje metoda, lansowana przez niektórych celebrytów: mniej jedz. Ale chyba nie do końca o to chodzi?

Faktycznie, to nie jest cała prawda. Bo chociaż nieprawidłowe odżywianie, niewłaściwe nawyki żywieniowe i mała aktywność ruchowa mają ogromny wpływ na powstawanie przewlekłej otyłości, to nie chodzi o ilości pożywienia, ale także o to, jak się odżywiamy. Przyczyn otyłości jest jednak wiele. Mogą to być czynniki środowiskowe, nastawienie hedonistyczne do żywienia, nieprawidłowa mikrobiota jelitowa, zaburzenia metaboliczne czy endokrynologiczne, stosowane leki, zaburzenia psychiczne czy nieprawidłowa sekrecja hormonów jelitowych. Część chorujących na otyłość może mieć predyspozycje genetyczne czy epigenetyczne. Z odpowiednią dietą powinna zawsze iść w parze indywidualnie dobrana i możliwa do wykonania aktywność fizyczna. Bez zmiany złego stylu życia redukcja masy ciała nie jest możliwa. Od tego należy zacząć leczenie otyłości: wykluczenie produktów słodkich, słonych, tłustych, wysoko przetworzonych. Jeśli chodzi o aktywność fizyczną, to ja zalecam ćwiczenia aerobowe, 30-40 minutowe, 3-5 razy w tygodniu. Nie jest to jednak reguła: dla tych, którzy są obciążeni dużą otyłością i do tej pory jedyną formą ich aktywności fizycznej było przejście z fotela przed komputerem na fotel przed telewizorem, może to być na początek 5-10 minut spaceru. Niekoniecznie od razu ćwiczenia, wystarczy szybszy spacer.

Kiedy wkroczyć z farmakoterapią?

Kryteria ustaliła Światowa Organizacja Zdrowia. Farmakoterapia wydaje się niezbędna, jeśli BMI jest wyższe lub równe 30, a dotychczasowa terapia niefarmakologiczna trwająca przez trzy miesiące nie przyniosła poprawy (w postaci redukcji o 5-10 proc. wyjściowej masy ciała). Podobnie,gdy BMI jest wyższe lub równe 27 kg/m kw., ale pacjent ma już powikłania cukrzycowe czy niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, czy inne powikłania generowane przez tkankę tłuszczową wisceralną, a dotychczasowe niefarmakologiczne metody nie dały oczekiwanych rezultatów w redukcji masy ciała i poprawie celów terapeutycznych (zaburzeń metabolicznych).

Do kogo w pierwszej kolejności powinien trafić pacjent z otyłością?

Najpierw do lekarza rodzinnego, który zadecyduje, co dalej. Być może należy zacząć od leczenia choroby, mającej wpływ na powstanie otyłości, np. od zaburzeń hormonalnych wywołanych niedoczynnością tarczycy. Zawsze na początku należy podjąć diagnozowanie przyczyn i powikłań choroby otyłościowej. Zresztą, leczenie chorego z otyłością często wymaga współdziałania lekarzy kilku specjalności ? internisty, endokrynologa, diabetologa, kardiologa, ginekologa, a czasami i psychologa. Sam dietetyk na pewno nie wystarczy. Dietetyk jest członkiem zespołu terapeutycznego, który ma za zadanie zająć się edukacją żywieniową i modyfikacją stylu życia. U niektórych chorych z otyłością potrzebna jest stała współpraca z psychoterapeutą, u innych z fizjoterapeutą. Zlecenie takiej współpracy leży w kompetencjach lekarza. Państwowe ośrodki leczenia otyłości, które powstają w ramach programu KOS-BAR, zapewniają taką kompleksową opiekę (na razie dotyczy to tylko pacjentów z otyłością olbrzymią, skierowanych do leczenia bariatrycznego. Leczenie otyłości terapia systemowa, która powinna być oparta o zespół terapeutyczny.

Jakimi lekami dysponuje lekarz i jaki jest mechanizm ich działania?

Każda terapia jest dobierana indywidualnie i jest to terapia wspomagająca, która nie zwalnia ze stosowania diety redukcyjnej i zwiększonej aktywności fizycznej. Na dzień dzisiejszy zarejestrowane są trzy leki (orlistat, naltrekson z bupropionem oraz liraglutyd), tak więc można dobrać terapię, która będzie w danym przypadku najskuteczniejsza. Jest to tym bardziej ważne, że czasami leczenie należy kontynuować latami, jak w innych chorobach przewlekłych. Orlistat zmniejsza wchłanianie tłuszczów pokarmowych w świetle jelita o ok. 30 proc., jest inhibitorem lipazy trzustkowej. Naltrekson z bupropionem działa w ośrodkowym układzie nerwowym (nasila uczucie sytości i działa na układ nagrody ? jest wskazany głównie dla pacjentów z nadmiernym apetytem na ulubione pokarmy i/lub zajadających stresy, dla rzucających palenie).Liraglutyd (analog peptydu jelitowego GLP-1) jest lekiem o różnych mechanizmach działania ? działa w efekcie inkretynowym, spowalnia opróżnianie żołądka, powoduje również sygnalizację obwodową z jelit do ośrodkowego układu nerwowego o zasyceniu organizmu pokarmem (głównie przez nerw błędny), działa też w ośrodkowym układzie nerwowym na ośrodek sytości i głodu oraz w układzie mezolimbicznym na ośrodek nagrody. To wielokierunkowe działanie sprawia, że stał się on lekiem z wyboru dla chorych z otyłością, ale również dla tych z powikłaniami metabolicznymi (insulinoopornością, stanami przedcukrzycowymi, cukrzycą typu 2, zespołem policystycznych jajników, niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby, nadciśnieniem tętniczym, zespołem bezdechu sennego i innych).

Część pacjentów uważa, że leki nie są im potrzebne, część się ich obawia?

Kiedy pacjent, mimo zmiany stylu życia, nie widzi poprawy, to znaczy, że sam sobie na pewno nie poradzi. Nie ma się czego obawiać; współczesne leki (w przeciwieństwie do tych starszej generacji, które m. in. powodowały zaburzenia układu sercowo-naczyniowego czy natury psychicznej) nie powodują takich niepożądanych skutków ubocznych. Analogi GLP-1 (w tym liraglutyd, semaglutyd) to całkowicie nowe grupy leków. Działają na ośrodek sytości i głodu, są więc jak najbardziej wskazane dla osób, które mają nadmierne łaknienie i nie mogą nad nim zapanować. Działają również na ośrodek nagrody, więc zmniejszają apetyt na ulubione pokarmy. Działania niepożądane mogą dotyczyć przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunki, zaparcia), ale zwykle są nieuciążliwe i szybko przemijają. Są to leki bezpieczne dla układu sercowo-naczyniowego, a wręcz poprawiają pracę tego układu (korzystnie wpływają na śródbłonki naczyniowe, zmniejszają stan zapalny, poprawiają parametry lipidowe, obniżają ciśnienie tętnicze).

W badaniach klinicznych znajdują się teraz jeszcze inne leki, z grupy hormonów jelitowych (mające między innymi efekt inkretynowy ? poprawiające działanie insuliny).

Jedną z metod leczenia otyłości jest operacja bariatryczna. To chyba jednak ostateczność?

W wielu przypadkach bardzo dużej otyłości to doskonała metoda, jednak aby efekt utrzymywał się jak najdłużej po leczeniu operacyjnym, pacjent musi nadal stosować właściwy styl życia, czyli metody niefarmakologicznego leczenia otyłości, a czasami konieczna może okazać się również farmakoterapia.

Ośrodków leczenia otyłości wciąż mamy za mało, także do tych prywatnych niełatwo się dostać. Jak można to zmienić?

Jak już wspomniałam, ośrodki są powoli organizowane i na pewno będzie ich więcej. Ale to nie wszystko: potrzebnych jest więcej obesitologów, czyli specjalistów leczenia otyłości, a z tym związana jest specjalizacja obesitologia, której ? póki co? w Polsce nie ma.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Lucyna Ostrowska: To choroba, nie defekt kosmetyczny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.