Beta-blokery to jedne z najczęściej stosowanych leków w kardiologii. W zależności od właściwości są podzielone na trzy generacje: beta-blokery nieselektywne, kardioselektywne i wielofunkcyjne (wazodylatacyjne). Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym wskazują, by wybierać leki wysoce kardioselektywne. Do tej grupy można z pewnością zaliczyć bisoprolol i nebiwolol. Beta-blokery wazodylatacyjne, do których należy nebiwolol, poprawiają wrażliwość na insulinę  ? mówi prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka z Oddziału Klinicznego Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Lekarze mają do dyspozycji nieselektywne i selektywne beta-blokery. Jakie jest ich miejsce w terapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobami serca?

Beta-blokery, inaczej beta-adrenolityki, to jedne z najczęściej stosowanych leków w kardiologii. Znajdują zastosowanie w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca (NS), zaburzeń rytmu, ale także w nadciśnieniu tętniczym (NT). Beta-blokery wynaleziono 50 lat temu, ale ich popularność nie maleje.

W zależności od właściwości są podzielone na trzy generacje: beta-blokery nieselektywne, kardioselektywne i wielofunkcyjne (wazodylatacyjne). Pierwsza generacja, beta-blokery nieselektywne, blokują zarówno receptory beta 1 (które znajdują się w sercu), jak i receptory beta 2 (zlokalizowane głównie w mięśniach gładkich oskrzeli, przewodu pokarmowego czy naczyń krwionośnych). Druga generacja, beta-blokery kardioselektywne, blokują przede wszystkim receptor beta 1, znajdujący się w sercu. Ich zastosowanie jest pozbawione pozasercowych działań. Do tej grupy należą m.in. bisoprolol czy metoprolol. Trzecia generacja ? beta-blokery wielofunkcyjne, nazywane częściej wazodylatacyjnymi, są lekami, które oprócz blokowania receptorów beta działają jeszcze dodatkowo rozszerzająco na naczynia krwionośne, poprzez blokowanie receptora alfa 1 (karwedilol) czy stymulowanie i uwalnianie tlenku azotu (nebiwolol).

Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym wskazują, by wybierać leki wysoce kardioselektywne. Do tej grupy można z pewnością zaliczyć bisoprolol i nebiwolol.

Od wielu lat beta-blokery są podstawowymi lekami w kardiologii, ale znajdują też zastosowanie w innych schorzeniach. Gdzie są najbardziej efektywne?

Beta-blokery mają również bardzo duże zastosowanie poza kardiologią. Zwłaszcza u osób, u których nadciśnienie współistnieje np. z migreną, ze stanami lękowymi, z jaskrą, czy drżeniem mięśniowym. Beta-blokery wazodylatacyjne są preferowane u pacjentów z zespołem metabolicznym i z cukrzycą. O ile beta-blokery nieselektywne pogarszały insulinowrażliwość, zwiększały ryzyko wystąpienia cukrzycy w przyszłości i pogarszały kontrolę parametrów gospodarki lipidowej, o tyle beta-blokery wazodylatacyjne, do których należy nebiwolol, poprawiają wrażliwość na insulinę, a efekt ich działania jest porównywany do stosowania tiazolidynodionów.

Beta-blokery wazodylatacyjne, głównie nebiwolol, znajdują też zastosowanie w przypadku mężczyzn z zaburzeniami erekcji. Wybór nebiwololu jest tu szczególnie uzasadniony ze względu na zwiększanie biodostępności tlenku azotu. Ten mechanizm działania nebiwololu ma również bardzo ważne znaczenie w zmniejszaniu powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego, poprzez zmniejszanie stresu oksydacyjnego, ponieważ istnieje bezpośredni związek między stresem oksydacyjnym a występowaniem powikłań narządowych, mediowany przez tlenek azotu.

Ostatnio dużo się mówi o zastosowaniu beta-blokerów wazodylatacyjnych ? ze wskazaniem na nebiwolol ? u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek, głównie w grupie chorych dializowanych.

To ważne, ponieważ w grupie pacjentów dializowanych najczęstszą przyczyną zgonów są choroby układu sercowo-naczyniowego. Aktywacja współczulna z jednej strony przyczynia się do wzrostu ciśnienia tętniczego, a z drugiej prowadzi do dalszej progresji uszkodzenia nerek. I w tej grupie pacjentów właśnie nebiwolol działa bardzo silnie ochronnie na nerki.

Tak więc przyszłość nowoczesnej b-blokady wydaje się związana z działaniem wazorelaksacyjnym, poprawiającym przepływ nerkowy, korzystnie modulującym ciśnienie centralne i falę odbicia, z działaniem plejotropowym i antyoksydacyjnym. Wszystkie te cechy można obecnie przypisać działaniu nebiwololu.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka: Leczmy nadciśnienie, nie dopuszczając do uszkodzeń narządowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię. To, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek – mówi prof. Tomasz Stompor, nefrolog, hipertensjolog, internista, kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.

Jaki wpływ ma praca serca na nerki, i odwrotnie? Wydaje się, że serce od nerek jest dość daleko?

Nie jest to prawdą, serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię, czyli objętość krążącej krwi. A zatem to, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek.To nerki decydują, ile krwi będzie tłoczone, czy to będzie objętość właściwa, czy nadmierna, co prowadzi do niewydolności serca. Nerki są też źródłem licznych hormonów, które są odpowiedzialne za regulację ciśnienia krwi oraz miejscem docelowym działania hormonów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia krwi. To w nerkach powstaje większość angiotensyny 2, endotelina 1; to nerki są narządem docelowym zarówno dla angiotensyny 2, jak aldosteronu, a także innych mineralokortykosteroidów, katecholamin; również dla wazopresyny bardzo istotnej w regulacji objętości krążącej krwi.

Tak więc te związki między sercem a nerkami są bardzo ścisłe, czego najlepszym dowodem jest fakt, że 98-100 proc. pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ma nadciśnienie tętnicze, zaś podstawową przyczyną ich zgonu są choroby serca i naczyń. Te związki między sercem a nerkami zostały podkreślone przed kilkunastoma laty przez włoskiego badacza Claudio Ronco, który zdefiniował zespoły sercowo-nerkowe w których dochodzi do rozwoju lub przyspieszenia uszkodzenia nerek w przebiegu chorób serca,lub nerkowo-sercowe, gdy do rozwoju uszkodzenia serca dochodzi w przebiegu chorób nerek. Każdy z tych zespołów może być przewlekły lub ostry. Piątym podtypem tych zespołów jest choroba, która w takim samym stopniu uszkadza serce i nerki: to np. cukrzyca, toczeń rumieniowaty czy sepsa.

W takim razie trudno określić, czy wcześniej choruje serce czy nerki?

Można to określić. U pacjenta z chorobą wieńcową, która skutkuje niewydolnością serca, pojawi się upośledzona perfuzja nerkowa i wzrost oporu w żylnym krążeniu nerkowym: w takim przypadku można powiedzieć, że najpierw była choroba serca, a dopiero potem – nerek. Inny scenariusz: pacjent ma wielotorbielowatość nerek lub kłębuszkowe zapalenie nerek, czyli najpierw chorują nerki, a serce jeszcze przez pewien czas jest w dobrym stanie. Jednak w miarę postępu uszkodzenia nerek uruchomiają się mechanizmy zaburzeń homeostazy, które zaczynają podwyższać ciśnienie tętnicze. Niewydolność nerek wpływa na proces patologicznej kalcyfikacji, czyli uwapnianie różnych struktur, w tym serca (szczególnie zastawek, ale także np. układu bodźcoprzewodzącego). Upośledzona czynność nerek i zaburzenia metabolizmu wapnia oraz fosforu sprzyjają np. wapnieniu zastawki aortalnej dwudzielnej. Czasem te związki wydają się nieoczywiste, jednak nefrologom są dobrze znane.

Czy są leki, które potrafią leczyć zarówno serce, jak nerki?

Jest ich bardzo wiele. Podstawowymi lekami, które działają na serce i nerki są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę 2 i blokery receptora dla angiotensyny 2, czyli sartany, beta-blokery (co prawda działające bardziej kardioprotekcyjnie niż nefroprotekcyjnie) oraz diuretyki, które są podstawowymi lekami w niewydolności serca, a działają właśnie poprzez nerki. Kolejną grupą są leki ?wymyślone? na cukrzycę, jednak wkrótce diabetolodzy będą mieć chyba do nas troszkę żalu o to, że kardiolodzy i nefrolodzy coraz bardziej traktują je jako ?własne?. Chodzi głównie o inhibitory SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Dziś już wiadomo, że zastosowanie inhibitorów SGLT-2 u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy, albo z niewydolnością nerek bez cukrzycy, powoduje redukcję ryzyka powikłań sercowych i nerkowych. A zatem lek diabetologiczny, który działa głównie poprzez nerki (choć nie tylko) powoduje takie same korzyści – a być może nawet większe – u pacjentów z niewydolnością serca i z niewydolnością nerek bez towarzyszącej cukrzycy, co jest dość nieoczekiwanym scenariuszem. Z kolei agoniści GLP-1 w spektakularny sposób zmniejszają masę ciała. To leki, które ?odchudzają? w oczach, co przekłada się na konsekwencje metaboliczne. Jeśli pacjent w ciągu kilku miesięcy może schudnąć 5, 6, a nawet 10 kg, przekłada się to na poprawę pracy serca i nerek.

Skoro te związki między chorobami serca a nerek są tak ścisłe, to jak w Polsce układa się współpraca między kardiologami a nefrologami? I kiedy pacjent musi być pod opieką dwóch specjalistów?

Uważam, że ta współpraca układa się dobrze. Trzy specjalności: diabetologia, kardiologia i nefrologia mają ze sobą wiele wspólnego. Pamiętam, że dawniej bardzo nas frustrowało to, że pacjenta, który miał zaawansowaną niewydolność nerek, nawet nie rozpatrywano jako kandydata do zabiegów rewaskularyzacyjnych czy wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. W tej chwili każdy pacjent, niezależnie od czynności nerek, może mieć taki zabieg przeprowadzony – właśnie dzięki dobrej współpracy z kardiologami.

Gdyby nawiązać do wymienionego wcześniej podziału na zespoły sercowo-nerkowe i nerkowo-sercowe, to oczywiście jeśli pacjent ma pierwotną chorobę nerek, będzie zajmować się nim przede wszystkim nefrolog. Pod opieką kardiologa pacjent musi znaleźć się wtedy, gdy choruje też np. na niewydolność serca, ma zaburzenia rytmu serca, chorobę wieńcową czy wadę zastawkową. Oczywiście konsultacja kardiologa jest też konieczna, gdy pacjent wymaga diagnostyki kwalifikującej go do zabiegów kardiochirurgicznych, specjalistycznego leczenia arytmii, zabiegów rewaskularyzacyjnych. Z kolei pacjenta kardiologicznego powinien skonsultować nefrolog, jeśli filtracja kłębuszkowa spada poniżej 60 ml na minutę, pojawia się białkomocz, krew w moczu (u pacjenta bez kamicy nerkowej), a także oporne nadciśnienie tętnicze.

Jak obecnie wygląda ta współpraca i jak funkcjonują poradnie nefrologiczne w czasach COVID-19?

Ja tę współpracę oceniam bardzo dobrze, wiele jednak zależy od sytuacji w konkretnym ośrodku. Inaczej tę współpracę może widzieć nefrolog pracujący w poradni przy małym szpitalu, a inaczej my w dużym szpitalu wojewódzkim, afiliowanym przy wydziale medycznym. Jeśli chodzi o pracę w okresie lockdownu, to również wszystko zależy od ośrodka. Szpital, w którym pracuję, w zasadzie nie ograniczał pracy poradni kardiologicznej, nefrologicznej, czy diabetologicznej. Oczywiści niektóre hospitalizacje, które mogły być odroczone, były przesuwane na późniejszy termin. Problemem jest to, że niektórzy pacjenci sami rezygnowali z zabiegów. W efekcie pacjenci pojawiali się z bardziej zaawansowanymi stanami niektórych chorób. Widać to było zwłaszcza w maju: trafiali do nas chorzy z bardzo ciężko zaawansowaną niewydolnością nerek – takich stanów wcześniej nie widywaliśmy. Również kardiolodzy mówią, że widzą chorych, którzy ?przechodzili? zawał.

Teraz wszystko wróciło do poprzedniego stanu? Pacjenci zgłaszają się na wizyty?

Nefrologia jest specyficzną specjalizacją: nerki zwykle nie bolą, dlatego pacjenci przychodzą do nas skierowani przez lekarza rodzinnego lub lekarza innej specjalności.  Muszą zostać więc wcześniej przyjęci, mieć wykonane badania, dostać skierowanie. Mam wrażenie, że pacjentów jest obecnie tyle samo jak przed epidemią.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tomasz Stompor: Jak nefrolog z kardiologiem, czyli nerki są blisko serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.