Rozmowa z dr hab. Małgorzatą Figurską, profesor w Klinice Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Jakie najważniejsze zmiany wprowadzono w nowej wersji programu lekowego B.70?

W styczniu 2026 r. pojawiła się kolejna aktualizacja zapisów PL B.70 mająca na celu optymalizację terapii chorób plamki żółtej.

W części dotyczącej wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) nowością jest wydłużenie odstępu między iniekcjami do 24 tygodni dla afliberceptu w dawce 8 mg. Do 6 miesięcy wydłużono także maksymalny okres bez aktywnego leczenia, tzn. bez konieczności podawania kolejnych iniekcji. Pojawił się też zapis dotyczący okresowej oceny morfologii plamki pod kątem trwałych uszkodzeń, która powinna być przeprowadzana co 24 miesiące.

Zmiany wprowadzono również w części programu dotyczącej leczenia cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Podobnie jak w AMD, możliwe jest wydłużenie odstępów między iniekcjami do 24 tygodni w przypadku afliberceptu w dawce 8 mg. Rozszerzono także zapisy dotyczące oceny skuteczności terapii, na podstawie której zespół koordynujący podejmuje decyzję o kontynuacji leczenia, jego zmianie lub wyłączeniu pacjenta z programu.

Zgodnie z dotychczasowymi zasadami pierwsza ocena skuteczności leczenia odbywa się po zakończeniu początkowej serii pięciu dawek bewacyzumabu podawanych co miesiąc – w okresie od 1 do 2 miesięcy po ostatniej iniekcji. Kolejne oceny skuteczności przeprowadza się co 12 miesięcy (z dopuszczalnym przesunięciem do 2 miesięcy) w przypadku terapii afliberceptem w dawce 2 mg i 8 mg, bewacyzumabem, brolucizumabem, farycymabem oraz ranibizumabem. W przypadku implantów z deksametazonem ocena skuteczności odbywa się po każdych trzech dawkach leku, maksymalnie do 2 miesięcy od podania ostatniej dawki.

Istotne zmiany dotyczą również leczenia obrzęku plamki w przebiegu zakrzepu żył siatkówki (RVO). W diagnostyce kwalifikującej do programu rozszerzono zakres wymaganych badań obrazowych – obecnie obowiązkowa jest angiografia fluoresceinowa, podczas gdy wcześniej dopuszczano alternatywnie OCT-A lub angiografię fluoresceinową. Poszerzono także możliwości farmakoterapii. Do programu wprowadzono implant doszklistkowy z deksametazonem jako lek drugiego rzutu w przypadku nieskuteczności bewacyzumabu. U pacjentów po niedawnych incydentach sercowo-naczyniowych implant z deksametazonem może być natomiast stosowany jako terapia pierwszego rzutu.

Co było głównym powodem zmian wprowadzonych po 1 stycznia?

Cykliczna aktualizacja zapisów programu lekowego B.70 ma na celu dostosowanie terapii chorób plamki do aktualnych światowych standardów leczenia wysiękowego AMD, DME oraz obrzęku plamki w przebiegu RVO. Wynika ona również z wprowadzenia nowej generacji leków doszklistkowych blokujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (anty-VEGF).
Zmiany mają umożliwić wydłużenie odstępów między iniekcjami przy zachowaniu dobrych efektów czynnościowych i morfologicznych. Powinno to także poprawić organizację terapii, która w wielu przypadkach ma charakter przewlekły, a liczba pacjentów systematycznie rośnie. W praktyce może to skrócić czas oczekiwania na pierwszą iniekcję i ułatwić włączanie nowych chorych do programu.

Aktualizacja programu sprzyja również większej personalizacji leczenia oraz wykorzystaniu leków z innych grup terapeutycznych niż anty-VEGF, przede wszystkim steroidów doszklistkowych, takich jak deksametazon. W przypadku DME i powikłań RVO podkreślono także znaczenie bardziej holistycznego podejścia do choroby, obejmującego m.in. monitorowanie ogólnoustrojowe pacjenta i oznaczanie poziomu HbA1c. Z kolei w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu RVO program kładzie nacisk na równoczesne usuwanie stref niedokrwienia siatkówki, co tłumaczy konieczność wykonywania angiografii fluoresceinowej. Ma to kluczowe znaczenie dla zapobiegania rozwojowi jednego z najcięższych powikłań tej choroby, czyli wtórnej jaskry neowaskularnej.

Jak pani zdaniem zmiany w programie lekowym dotyczącym wysiękowej postaci AMD wpłyną na codzienną praktykę kliniczną?

Nad wydłużaniem odstępów między kolejnymi iniekcjami leków anty-VEGF pracujemy już od dłuższego czasu, wykorzystując schemat leczenia treat and extend. Nowością jest natomiast wprowadzenie cyklicznej oceny morfologii plamki pod kątem trwałych zmian strukturalnych.

Pacjenci z wysiękową postacią AMD pozostają w terapii często przez wiele lat. Wraz z naturalnym postępem choroby w obrębie plamki mogą pojawiać się zaniki siatkówki i fotoreceptorów oraz zmiany bliznowate. Jeżeli takie trwałe uszkodzenia są zaawansowane i obejmują dołek środkowy, skuteczność dalszego leczenia znacząco się zmniejsza, ponieważ zmiany te mają charakter nieodwracalny. W takich sytuacjach nie ma już konieczności tak intensywnego monitorowania i leczenia, jak w przypadku świeżych ognisk neowaskularyzacji. Pacjenci wyłączeni z programu z powodu trwałych uszkodzeń plamki powinni pozostawać pod opieką ambulatoryjną. Mogą otrzymywać iniekcje np. w ramach procedury B.84.

Program lekowy powinien być przede wszystkim ukierunkowany na szybkie rozpoczęcie systematycznej terapii świeżych zmian wysiękowych i hamowanie progresji choroby. Cykliczne wyłączanie oczu z trwałymi uszkodzeniami pozwala również zrobić miejsce dla nowych pacjentów, co w praktyce zwiększa dostępność terminów zabiegowych.

Jakie główne zmiany uważa pani za najistotniejsze w części dotyczącej DME?

Najistotniejsze zmiany dotyczą zasad oceny skuteczności leczenia, przede wszystkim w drugiej linii terapii. Po początkowej fazie programu lekowego, obejmującej leczenie bewacyzumabem w schemacie nasycającym, w przypadku braku oczekiwanego efektu terapeutycznego możliwa jest zmiana leku – pod warunkiem że poziom HbA1c u pacjenta wynosi ≤ 9 proc. Lekarz prowadzący może wówczas wybrać inny lek z grupy anty-VEGF lub zastosować steroid doszklistkowy w postaci implantu z deksametazonem.

Jeżeli w drugiej linii zostanie wybrany inny lek anty-VEGF, jego skuteczność oceniana będzie po 12 miesiącach terapii. Oznacza to, że w praktyce klinicznej lekarz ma rok na ocenę efektów leczenia wybraną cząsteczką. Jeżeli terapia spełni kryteria skuteczności określone w programie lekowym – które w tym zakresie nie uległy zmianie – zespół koordynujący może wyrazić zgodę na jej dalszą kontynuację, o ile utrzymuje się obrzęk w obrębie dołka. Kolejna ocena skuteczności następuje po następnych 12 miesiącach. Jeśli natomiast leczenie doprowadzi do praktycznego ustąpienia obrzęku w obrębie dołka, pacjent zostaje wyłączony z programu lekowego i powinien pozostawać pod dalszą kontrolą ambulatoryjną.

W przypadku gdy terapia anty-VEGF w drugiej linii nie spełni po roku kryteriów skuteczności, nowe zapisy programu przewidują zmianę leczenia na lek z innej grupy terapeutycznej, czyli doszklistkowy implant steroidowy z deksametazonem.

Tak skonstruowane zapisy programu mają umożliwić bardziej perspektywiczne planowanie terapii DME. Mając świadomość, że rok leczenia anty-VEGF w drugiej linii będzie kluczowy dla dalszego postępowania terapeutycznego, warto rozważać zastosowanie leków anty-VEGF nowej generacji. Zapewniają one obecnie najlepszy dostępny efekt terapeutyczny, a jednocześnie pozwalają realnie wydłużyć odstępy między kolejnymi iniekcjami – nawet do 12–24 tygodni.

Czym było spowodowane wprowadzenie zalecenia zastosowania deksametazonu po nieskuteczności maksymalnie dwóch leków anty-VEGF?

Bewacyzumab w pierwszej linii terapeutycznej i inny lek anty-VEGF w drugiej linii to rzeczywiście dwa leki anty-VEGF stosowane jeden po drugim. W praktyce klinicznej oznacza to, że pacjent najpierw otrzymuje bewacyzumab w pierwszej linii leczenia, a następnie – w przypadku braku satysfakcjonującego efektu – inny lek z grupy anty-VEGF w drugiej linii. W sumie w okresie ok. półtora roku terapii, prowadzonej zgodnie z zapisami programu lekowego, chory może otrzymać kilkanaście iniekcji leków anty-VEGF. Z danych z badań klinicznych oraz z obserwacji codziennej praktyki wiadomo jednak, że skuteczność terapii anty-VEGF można ocenić stosunkowo wcześnie – zwykle już po pierwszych sześciu miesiącach systematycznego leczenia. Jeśli więc bewacyzumab okazuje się nieskuteczny, a kolejny lek anty-VEGF również nie przynosi istotnej poprawy morfologicznej i funkcjonalnej w ciągu 12 miesięcy terapii (nawet z uwzględnieniem fazy nasycenia), można podejrzewać, że w patogenezie cukrzycowego obrzęku plamki większą rolę odgrywają inne mechanizmy niż sam VEGF. Często jest to komponent zapalny.

Brak odpowiedzi na leczenie anty-VEGF może być także związany z ogólnym stanem zdrowia pacjenta – współistniejącymi chorobami, takimi jak nadciśnienie tętnicze czy hiperlipidemia, a także niewyrównaniem metabolicznym cukrzycy. Nie zawsze musi się ono manifestować wyłącznie podwyższonym poziomem HbA1c.

W takiej sytuacji zasadne jest rozważenie zastosowania doszklistkowego implantu z deksametazonem. Lek ten działa nie tylko poprzez hamowanie czynników wzrostu śródbłonka naczyń, ale także poprzez wpływ na mediatory zapalne – m.in. cytokiny prozapalne, cząsteczki adhezyjne czy białka macierzy zewnątrzkomórkowej.

Nowe zapisy programu lekowego są również odpowiedzią na obserwowaną w praktyce sytuację, w której do jednego oka podawano nawet kilkadziesiąt kolejnych iniekcji różnych leków anty-VEGF, mimo braku wyraźnej skuteczności, bez próby zmiany terapii na lek z innej grupy. Warto pamiętać, że w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki zbyt częste wizyty i liczne iniekcje mogą obniżać adherencję pacjentów, co w dłuższej perspektywie przekłada się na gorsze wyniki funkcjonalne terapii.

Czy po zastosowaniu deksametazonu w drugiej lub trzeciej linii leczenia lekarz ma – w wyjątkowych sytuacjach – możliwość powrotu do terapii anty-VEGF?

To pytanie bardzo często pojawia się wśród lekarzy prowadzących program lekowy. Warto pamiętać, że mimo stosunkowo precyzyjnych zapisów i konieczności systematycznego monitorowania leczenia program pozostaje w pewnym stopniu elastyczny i dopuszcza różne kombinacje terapeutyczne w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta.

Jeżeli po zastosowaniu deksametazonu w drugiej lub trzeciej linii leczenia lekarz prowadzący uzna, że nadal istnieje potencjalna przestrzeń terapeutyczna dla kolejnego leku z grupy anty-VEGF, może wystąpić z wnioskiem w systemie SMPT o zgodę na kolejną zmianę terapii. Zespół koordynujący stara się w takich przypadkach podejmować decyzje przede wszystkim z myślą o maksymalnej korzyści dla pacjenta.

Warto również podkreślić, że najczęstszą przyczyną wyłączenia chorego z programu jest po prostu skuteczność leczenia, czyli całkowita regresja obrzęku plamki. Inne przyczyny wyłączenia – takie jak trwałe, nieodwracalne zmiany w obrębie plamki – zdarzają się znacznie rzadziej. Co więcej, pacjent może zostać ponownie włączony do programu w przypadku nawrotu obrzęku. Zdarzają się jednak sytuacje, w których chory nie reaguje na wielokrotne iniekcje leków anty-VEGF ani na steroid doszklistkowy. W takich przypadkach warto rozważyć, czy przyczyny braku skuteczności nie mają charakteru ogólnoustrojowego, a także zastanowić się nad innymi metodami leczenia niż farmakoterapia, np. nad wykonaniem witrektomii. Trzeba również jeszcze raz dokładnie przeanalizować obraz morfologiczny plamki pod kątem występowania uszkodzeń nabłonka barwnikowego, fotoreceptorów, dezintegracji warstw siatkówki czy patologii złącza szklistkowo-siatkówkowego.

A co myśli pani o zastosowaniu deksametazonu na wcześniejszych etapach leczenia – w pierwszej lub drugiej linii terapii?

Jak wiadomo, u pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, którzy niedawno przeszli incydenty sercowo-naczyniowe – takie jak zawał serca czy udar mózgu – implant z deksametazonem może, a nawet powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu. Po ustąpieniu przeciwwskazań ogólnoustrojowych w kolejnych etapach leczenia można oczywiście rozważyć włączenie terapii anty-VEGF, jeśli będzie to klinicznie uzasadnione.
Jeśli chodzi o zastosowanie deksametazonu w drugiej linii leczenia, może on być wykorzystany u szerokiej grupy pacjentów. Szczególnie korzystny może być u chorych z bardziej zaawansowanym obrzękiem plamki, z dużymi torbielami śródsiatkówkowymi oraz licznymi wysiękami wewnątrz siatkówki. Należy jednak pamiętać, że obecnie nie dysponujemy narzędziami – na przykład w postaci oznaczeń genetycznych – które pozwalałyby z góry przewidzieć, który pacjent najlepiej odpowie na konkretny lek. W większości przypadków skuteczność terapii oceniamy więc w oparciu o obserwację kliniczną.

Z tego powodu kandydatami do zastosowania deksametazonu w drugiej linii leczenia nie muszą być wyłącznie pacjenci z określonym obrazem morfologicznym zmian. Wiadomo również, że wcześniejsze przejście na terapię deksametazonem – już po pierwszych nieskutecznych podaniach bewacyzumabu – może w dłuższej perspektywie przynieść szybką i utrzymującą się poprawę zarówno funkcjonalną, jak i morfologiczną, przy znacznie mniejszej liczbie podań leku.

Deksametazon może być więc również dobrym rozwiązaniem w sytuacjach, w których chcemy poprawić adherencję pacjenta do leczenia. Wiadomo bowiem, że pojedyncze podanie implantu z deksametazonem z reguły przynosi większy efekt czynnościowy niż pojedyncza iniekcja leku anty-VEGF.

Jak zmiany zapisów w DME mogą wpłynąć na długofalowe wyniki leczenia?

Spodziewamy się, że personalizacja leczenia DME przy użyciu różnych grup leków, w tym anty-VEGF nowej generacji i steroidów doszklistkowych, długoterminowo przyniesie zmniejszenie liczby wizyt chorych oraz zredukuje liczbę podań leku. Należy również pamiętać, że im dłużej występuje przetrwały obrzęk plamki niereagujący na powtarzane wielokrotnie iniekcje anty-VEGF, tym częściej utrwalają się nieprawidłowości morfologiczne. Skracając nieskuteczną terapię anty-VEGF i dokonując wcześniejszego switchu na lek z innej grupy, nie narażamy chorego na gorszą odpowiedź czynnościową wynikającą z utrwalonych zmian w plamce. Jednocześnie stałe elementy PL ukierunkowane na ogólnoustrojową ewaluację chorego przyczynią się do uświadomienia, jak ważna jest kontrola glikemii. Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca stanowi nie tylko zagrożenie powikłaniami narządowymi, ale też ogranicza możliwości terapeutyczne w ramach PL.

Od 1 stycznia w zapisach programu lekowego dotyczącego RVO pojawił się deksametazon. Jak ta zmiana wpływa na dostępność leczenia dla pacjentów?

Wprowadzenie do programu lekowego leku z innej grupy terapeutycznej niż anty-VEGF było w zasadzie naturalnym krokiem w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu RVO. To bardzo istotna zmiana z punktu widzenia pacjentów. Implant z deksametazonem (Ozurdex) był już wcześniej zarejestrowany w tym wskazaniu, jednak ze względu na wysokie koszty w praktyce pozostawał dla wielu polskich chorych trudno dostępny.

W części przypadków, mimo systematycznego podania nawet pięciu czy jedenastu iniekcji bewacyzumabu, nie udaje się osiągnąć tzw. stabilnej remisji choroby, czyli trwałego ustąpienia obrzęku plamki. Deksametazon podawany doszklistkowo działa wielokierunkowo, m.in. przeciwzapalnie, i wpływa na różne elementy patogenezy RVO, co w takich sytuacjach może przynieść lepszy efekt terapeutyczny.

Włączenie deksametazonu do programu lekowego oznacza więc realne poszerzenie możliwości leczenia. Dzięki temu polscy pacjenci zyskają dostęp do terapii, która dotychczas była w praktyce rzadko stosowana, mimo że od lat zajmuje ugruntowaną pozycję w rekomendacjach wielu międzynarodowych towarzystw okulistycznych. Jednocześnie dla lekarzy jest to szansa na zdobycie większego doświadczenia w stosowaniu tej terapii w codziennej praktyce klinicznej.

Co zmiany w programie lekowym – w opinii pani profesor – oznaczają dla pacjentów, a co dla ośrodków prowadzących program?

Mówiąc najprościej, interesy pacjentów i ośrodków prowadzących program są ze sobą ściśle powiązane. Pacjentom zależy przede wszystkim na jak najszybszym rozpoczęciu systematycznego leczenia po rozpoznaniu choroby plamki, ponieważ schorzenia te realnie zagrażają widzeniu. Z kolei ośrodkom zależy na możliwości sprawnego włączania do programu nowych chorych, zwłaszcza ze świeżo rozpoznanymi zmianami.

Z doświadczenia klinicznego wiemy, że znacznie łatwiej leczy się pacjenta z niedawno rozpoznanym DME, wysiękową postacią AMD czy obrzękiem plamki w przebiegu RVO niż chorego z już utrwalonym, nieodwracalnym uszkodzeniem czynnościowym i morfologicznym. Pacjenci oczekują leczenia skutecznego i bezpiecznego, ale jednocześnie chcieliby jak najrzadziej zgłaszać się na kolejne iniekcje. Podobne cele mają ośrodki prowadzące program – ograniczenie liczby podań leku jest możliwe dzięki nowym, długodziałającym terapiom i jednocześnie pomaga rozwiązać wiele problemów organizacyjnych.

Każda aktualizacja zapisów programu lekowego jest powiązana z aktualizacją charakterystyk produktów leczniczych, obowiązującymi na świecie schematami terapeutycznymi oraz realnymi potrzebami wynikającymi z codziennej praktyki klinicznej i leczenia pacjentów z przewlekłymi chorobami plamki. Dzięki temu program lekowy terapii chorób siatkówki wciąż żyje i się rozwija, a wraz z nim rozwija się polska medical retina.

Artykuł Interpretacja najważniejszych zmian w programie lekowym B.70 po 1 stycznia 2026 r. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dlaczego rak jelita grubego (CRC) atakuje osoby po 50. r.ż.? Jaka jest jego epidemiologia i patogeneza?

Większość nowotworów pojawia się właśnie w tym okresie życia. Wynika to z długiej ekspozycji na karcynogeny i kokarcynogeny ? kofaktory procesów nowotworowych. Ta choroba w 60-85 proc. nie wynika z uwarunkowań genetycznych, ale z naszych zachowań. Pod wpływem m.in. substancji toksycznych, które spożywamy, dochodzi do uszkodzenia DNA.

W 2014 r. odnotowaliśmy > 17 tys. nowych zachorowań, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że chorych będzie blisko 27 tys. Jest to drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór w Polsce i dotyczy obu płci.

Czy jedyną metodą zdiagnozowania choroby jest badanie kolonoskopowe?

Można także zbadać kał na krew utajoną metodą gwajakolową lub testem immunologicznym ? zdecydowanie lepszym, zrobić raz na 5 lat sigmoidoskopię, czyli sięgnąć przez odbytnicę do esicy, ponieważ w odbytnicy i esicy lokalizuje się ok. 70 proc. zmian nowotworowych. Można też połknąć kapsułkę endoskopową i zobaczyć wirtualnie cały przewód pokarmowy. Jednak kapsułka nie zajrzy w każdy zakątek jelit, nie pobierze materiału diagnostycznego. Kolonoskopia pozwala zdiagnozować, ale też usunąć polipy. Nie ma badania, które dawałoby tak wiarygodny i zarazem ostateczny wynik.

Ten rak jest idealnym celem dla badań profilaktycznych. Proces jego rozwoju jest bardzo długi, trwa 7-12 lat. Mamy więc dużo czasu, by interweniować. Dlatego osoby po 50. r.ż. powinny mieć kolonoskopię wykonywaną co 10 lat lub przynajmniej raz w życiu.

Polacy boją się bólu związanego z badaniem.

Jest on przesadzony. Z kolegami i członkami rodziny poddaliśmy się kolonoskopii. Część z nas miała znieczulenie, ja go nie chciałem i bólu nie odczułem. U osób z niskim progiem bólu możliwe jest wykonanie kolonoskopii w znieczuleniu. Trzeba szukać ośrodka, gdzie wykonają ją w krótkotrwałej sedacji.

Narzędziem w walce z CRC, w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby, są nowoczesne technologie lekowe. Jaka jest ich dostępność w Polsce?

Do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości postępowania terapeutycznego z tymi chorymi w zakresie leczenia systemowego. Jakiś czas temu wprowadzono do terapii przeciwciała monoklonalne, jedno do zastosowania w II linii ? bewacyzumab ? przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, hamujące angiogenezę naczyń krwionośnych w nowotworze. W III linii leczenia u niewielkiego odsetka chorych mieliśmy do dyspozycji przeciwciało ludzkie przeciwko czynnikowi wzrostu naskórka EGFR ? panitumumab i chimeryczne przeciwciało monoklonalne ? cetuksymab. I to były wszystkie nasze możliwości.

Od lipca spektrum farmakoterapii dla tej grupy chorych poszerzyło się. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept ? jest to bardzo ciekawa konstrukcja ? białko fuzyjne, które składa się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF. Są one połączone z fragmentem C ? ludzkiej immunoglobuliny. Służy to wychwytywaniu czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę. Można także stosować bewacyzumab w I linii chemioterapii.

Te zmiany zbliżają nas do Europy, ale tam możliwości są daleko większe. W I linii leczenia stosowane są dwa preparaty antyEGFR, można je również stosować w II linii, a u nas nie. Jest także możliwość zastosowania w III i IV linii leczenia preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorfenibu. W krajach zachodnich onkolodzy mają większe możliwości, ale u nas też ostatnio wiele się zmieniło, kiedy do leczenia w I linii pojawiły się zarówno cetuksymab, jak i bewacizumab, który przedtem był dostępny jedynie w II linii leczenia.

W III i kolejnych liniach nie mieliśmy dotąd wiele do zaoferowania pacjentom.

Zaczęliśmy leczenie preparatami antyEGFR od III linii i przez dłuższy czas ratowaliśmy nimi grupę chorych, która potrzebowała leczenia na tym etapie. Ale widzimy możliwość wykorzystania ich w I linii, co dla pacjentów stanowi lepsze rozwiązanie, bo osiągają medianę całkowitego przeżycia 30 miesięcy! Mamy też inne bardzo ciekawe leki. Pojawił się wspomniany preparat triflurydyna/tipiracyl, bezpośrednio atakujący DNA komórek nowotworowych. Hamuje on wzrost guza i opóźnia progresję choroby.

Dzięki lekom takim jak ten ? choć nie jest jeszcze refundowany ? powstaje szansa na dalsze leczenie chorych z rozsianym nowotworem. Szczególnie osób, u których wykorzystano już wszystkie dostępne leki, ta nowa substancja wydłuża medianę całkowitego przeżycia o 2 miesiące. I co istotne, lek ten wydłuża o 2 miesiące okres przeżycia bez pogorszenia stanu ogólnego, a 27 proc. chorych przeżywa ponad 12 miesięcy.

Odzwierciedlenie tego znajdziemy w wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiej Unii Onkologii, które są zgodne, że ten lek powinno się podawać. Podobne wytyczne przedstawiły też amerykańskie towarzystwo NCCN, brytyjskie NICE, szkockie NCPE oraz francuskie HAS. Lek jest refundowany w 16 krajach UE, m.in. na Węgrzech, w Słowenii i Słowacji.

Ta mediana przeżycia nie brzmi optymistycznie.

Oczywiście, jeśli porównujemy to z innymi schorzeniami. W przypadku chorób onkologicznych mówi się czasami o wydłużeniu życia o 0,3 miesiąca. Rak jelita grubego, szczególnie w postaci rozsianej, jest niezwykle ciężką chorobą i nie można oczekiwać, że wydłużymy życie o 10 lat, bo tak spektakularnych sytuacji jeszcze w onkologii nie odnotowujemy. Te 2 miesiące to przeżycie w komforcie. Chorzy w tym czasie mogą pozałatwiać wiele spraw. Proszę mi wierzyć, oni i ich rodziny na ten dodatkowo dany im czas czekają. I do tej pory go nie mieli. Teraz ok. 30 proc. tych chorych żyje jeszcze po roku terapii lekiem triflurydyna/tipiracyl, a u 44 proc. uzyskano kontrolę objawów (bólu, biegunki, krwawień). Mam nadzieję, że AOTMiT, MZ i NFZ spojrzą łaskawszym okiem na ten preparat, bo przydałby się naszym chorym. Dla budżetu nie powinno stanowić to problemu, leczenie dotyczyłoby bowiem 1,4-1,5 tys. pacjentów na rok.

CRC jest chorobą po części uwarunkowaną genetycznie. Czy osoby zdrowe powinny zwracać uwagę na profilaktykę?

Część przypadków CRC jest związana z występowaniem zespołów genetycznych: FAP, HNPCC, Peutza-Jeghersa, Lyncha, ale 65-85 proc. raków jelita grubego to nowotwory sporadyczne, bez mutacji dziedziczonych. Dlatego najważniejszym przesłaniem jest profilaktyka. Mamy zidentyfikowane czynniki ryzyka. Można je ująć w grupy: epidemiologiczne, np. wiek (szczyt zapadalności przypada: na 75. r.ż.), mała aktywność fizyczna, zwiększona masa ciała, czynniki geograficzne (rasa biała), jelitowe (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), dietetyczne (duża zawartość tłuszczu w pokarmach i mięsa czerwonego, które powinno się ograniczać do 0,5 kg na tydzień, szczególnie przetworzone w postaci kiełbas, konserw) i mieszane. Ta choroba dotyczy najczęściej krajów dobrobytu, gdzie spożywa się zbyt dużo produktów przetworzonych, co odnosi się też do dzieci. Należy zmieniać ich nawyki żywieniowe, by jadły kontrolowane substancje i unikały produktów szkodliwych, a także pamiętać o ruchu, by zapobiegać otyłości.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak jelita grubego – idealny cel dla badań profilaktycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi wyzwanie dla lekarzy okulistów. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (Age-related macular degeneration, AMD) to jedna z najczęstszych przyczyn nieodwracalnej utraty widzenia w populacji osób powyżej 60 r.ż. Obecnie schorzenie to dotyczy ponad 25 milionów ludzi na całym świecie(1,2). Stopniowe uszkodzenie siatkówki centralnej prowadzi do pogarszania widzenia, zniekształcenia widzianych przedmiotów, trudności w czytaniu i wykonywaniu codziennych czynności. Pacjenci podają krzywienie się linii prostych w centralnym polu widzenia przy zachowaniu prawidłowych ich kształtów na obrzeżach (metamorfopsje) i mroczek w centrum pola widzenia, postrzegany jako stopniowo powiększająca ciemna plama. Objawom tym towarzyszy spadek ostrości wzroku, utrata poczucia kontrastu i osłabienie widzenia barwnego. W początkowym okresie choroby na dnie oka obserwowane są pojedyncze druzy, przegrupowania barwnika i niewielkie zmiany zanikowe. Z czasem choroba może rozwinąć się w kierunku tzw. zaniku geograficznego (postać sucha) lub neowaskularyzacji naczyniówkowej (choroidal neovascularization, CNV), zwanej także błoną neowaskularną (postać wysiękowa)(1,2,5). Zanik geograficzny i błona neowaskularna mogą współwystępować u jednego pacjenta, również w tym samym oku.

Postać sucha AMD jest postacią pojawiającą się częściej, dotyczy 80-90 proc. wszystkich przypadków. Postać wysiękowa występuje u 10-20 proc. chorych. Ta ostatnia, mimo że występuje rzadziej, jest groźniejsza, ponieważ może w krótkim czasie spowodować znaczne obniżenie ostrości wzroku. Podział ten ma również znaczenie praktyczne, ponieważ dostępne obecnie na świecie leczenie ma zastosowanie jedynie w postaci wysiękowej(2).

W Polsce liczbę chorych szacuje się na 1,2 mln(1). Potrojenie liczby zachorowań ma nastąpić w ciągu najbliższych 25 lat, co związane jest z procesem starzenia się społeczeństwa(6). Zachorowalność wzrasta z wiekiem: w grupie osób między 55. a 64. rokiem życia wynosi od 2,8 do 14,4 proc., a powyżej 85. roku życia od 26,6 do 46,5 proc. Pięcioletnia zachorowalność (tj. liczba świeżych epizodów choroby, które wystąpiły w danej populacji w określonym przedziale czasowym) również rośnie z wiekiem. Dla osób między 43. a 54. rokiem życia wynosi ona 3,6 proc., a powyżej 75. roku życia ? 23,3 proc.(2).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia AMD jest wiek. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania populacyjne wykazały wzrost zachorowalności na tę chorobę u osób po 50. roku życia. Zachorowalność na AMD jest najczęstsza wśród osób rasy białej, kobiet o jasnej barwie tęczówek. Prawdopodobnie większa ilość melaniny w siatkówce zwiększa możliwość usuwania wolnych rodników tlenowych przez komórki nabłonka barwnikowego, a przez to chroni przed rozwojem zaawansowanego AMD.

Znaczenie czynników dziedzicznych jest także udokumentowane. Znany jest fakt zwiększonej częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny chorego(2). Liczne badania wykazały rodzinne występowanie AMD oraz 100 proc. współwystępowanie tej choroby u bliźniąt homozygotycznych.

Do rozwoju choroby przyczyniają się cztery główne mechanizmy: lipofuscynogeneza ? czyli tworzenie się w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki barwnika lipofuscyny, co spowodowane jest stresem oksydacyjnym; tworzenie druzów ? nierozpuszczalnych złogów umiejscowionych między nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE, retinal pigment epithelium), a leżącą pod nim błoną Brucha; lokalny proces zapalny; oraz tworzenie nowych, patologicznych naczyń naczyniówki ? neowaskularyzacja naczyniówkowa(2,7,8).

DIAGNOSTYKA

Do diagnostyki zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, poza badaniem klinicznym, służą badania dodatkowe: angiografia fluoresceinowa, gdzie po dożylnym podaniu środka kontrastowego obserwuje się jego przepływ w naczyniach siatkówki, oraz optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT), pozwalająca na bardzo szczegółowe zobrazowanie centralnego obszaru siatkówki i uwidocznienie wszelkich patologicznych struktur rozwijających się w jego obrębie. Najprostszym, przesiewowym badaniem stanu czynnościowego plamki jest tzw. test Amslera, który pacjent może wykonać samodzielnie. Test przeprowadza się dla każdego oka osobno. Polega on na obserwacji z odległości 30 cm tzw. siatki Amslera ? kwadratu o boku 10 cm podzielonym siatką linii przecinających się co 5 mm. Ryc.1a przedstawia obraz widziany zdrowym okiem. Przy patologiach plamki żółtej powstają nieprawidłowości obrazu w postaci mroczków lub zniekształceń w centralnej części kwadratu. (Ryc. 1b)

LECZENIE

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi bardzo trudne zagadnienie dla lekarzy okulistów. Na świecie prowadzonych jest wiele randomizowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych, które oceniają bezpieczeństwo i efektywność dostępnych obecnie leków. Testuje się także nowe preparaty, nie mające jeszcze zastosowania klinicznego. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Jest to leczenie jedynie objawowe, które poprzez zamknięcie lub ograniczenie przecieku z patologicznych, nowo powstałych naczyń naczyniówki, spowalnia proces degeneracji siatkówki centralnej, a tym samym utratę widzenia przez pacjenta.

W 1989 roku dwie  grupy naukowców niezależnie od siebie wyizolowały czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (waskulotropinę) ? substancję będącą najsilniejszym regulatorem neowaskularyzacji, zarówno fizjologicznej, jak i patologicznej(3). Następnie wyizolowane zostały kolejne czynniki wzrostu, należące do tej samej rodziny: VEGF-A, VEGF-B, VEGF- C, VEGF-D. VEGF stał się doskonałym markerem w wysiękowej postaci AMD.

Pierwszy inhibitor VEGF-A, zarejestrowany w leczeniu wysiękowego AMD, to pegaptanib sodu. Jest to aptamer blokujący izoformę 165. 0,3 mg tego preparatu podawano w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Lek ten okazał się bezpieczny ? powikłania występowały w 0,6-1,0 proc. ? oraz stosunkowo efektywny ? po dwóch latach kontynuowania leczenia u 59 proc. chorych nie doszło do znacznego pogorszenia ostrości wzroku (utrata mniej niż 15 liter), nastąpiło ono jedynie u 6 proc. chorych (badanie VISION)(3,9).

W styczniu 2007 roku w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano do użycia kolejny nieselektywny preparat ? ranibizumab, blokujący wszystkie aktywne izoformy VEGF-A. Lek ten podawany jest w dawce 0,5 mg w iniekcjach do ciała szklistego. Jest to fragment rekombinowanego przeciwciała monoklonalnego o masie 48 kDa i krótkim czasie półtrwania w ciele szklistym (2-4 dni). Wszystkie krążące cząsteczki VEGF są blokowane w mechanizmie reakcji antygen ? przeciwciało. Wyniki terapii okazały się bardziej obiecujące, niż w przypadku pegaptanibu sodu (badania kliniczne MARINA i ANCHOR)(9).

Początek leczenia ranibizumabem to trzy comiesięczne iniekcje 0,5 mg leku (tzw. faza wysycenia). Ilość kolejnych iniekcji i czas pomiędzy nimi zależy od efektów terapii. W badaniu PIER w 24-miesięcznym okresie obserwacji były one podawane co trzy miesiące. Obecnie uważa się, że ilość i czas pomiędzy kolejnymi iniekcjami zależy od ostrości wzroku oraz grubości centralnej siatkówki w badaniu OCT(3,4,9).

Bewacyzumab jest rekombinowanym humanizowanym monoklonalnym przeciwciałem o masie 149 kD, które również łączy się ze wszystkimi izoformami VEGF-A. Jest to lek zarejestrowany w 2004 roku przez amerykańską Komisję d/s Żywności i Leków (FDA) jako leczenie pierwszego rzutu w nowotworach jelita grubego. Bewacyzumab w leczeniu wysiękowej postaci AMD podawany jest w dawce 1,25 mg w postaci iniekcji do ciała szklistego. Lek ten stosowany jest w okulistyce ?off label? ? tzn. poza wskazaniami rejestracyjnymi, na odpowiedzialność lekarza. Jego skuteczność i bezpieczeństwo podawania zostało ocenione w badaniach CATT i IVAN(3,9). Stosowanie bewacyzumabu może wiązać się z wystąpieniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony układu krążenia.

Najnowszym preparatem, zarejestrowanym do użycia w wysiękowej postaci AMD w roku 2013 w krajach UE jest aflibercept. Jest to białko fuzyjne o masie 110 kDa. Jest ono zbudowane z części Fc przeciwciała ludzkiego IgG1, oraz domeny wiążącej receptory VEGF1 i VEGF2. Wiąże on wszystkie izoformy VEGF-A i VEGF-B oraz łożyskowy czynnik wzrostu ? PlGF. Jego wysokie powinowactwo do VEGF powoduje, że czas działania w oku jest dłuższy, co umożliwia rzadsze podawanie iniekcji przy zachowaniu efektu porównywalnego z comiesięcznym podawaniem ranibizumabu. Aflibercept podawany jest w postaci iniekcji do ciała szklistego w dawce 2 mg. Skuteczność i bezpieczeństwo afliberceptu i ranibizumabu porównane zostały w dwóch randomizowanych badaniach VIEW1 i VIEW2(9). Wykazały one, że skuteczność leczenia obydwoma preparatami jest porównywalna, natomiast liczba iniekcji afliberceptu niezbędna do uzyskania tego samego efektu jest znacznie mniejsza(3).

Obecnie zalecany schemat leczenia afliberceptem, opracowany przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne, jest następujący: przez trzy pierwsze miesiące co miesiąc podawana jest jedna iniekcja, następnie kolejne iniekcje podawane są co dwa miesiące. Po pierwszych 12 miesiącach terapii można wydłużyć odstęp między dawkami, zależnie od ostrości wzroku oraz wyników badań dodatkowych(4).

W leczeniu wysiękowej formy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem mimo stosowania powtarzanych iniekcji preparatów anty-VEGF u około 25 proc. pacjentów nie uzyskano poprawy widzenia ani zatrzymania postępu choroby. Grupa ta to tzw. ?non responders? ? pacjenci nie odpowiadający na leczenie. Mechanizm wystąpienia oporności na podawane leczenie nie jest całkowicie wyjaśniony. Dotychczas nie istnieje także jeden uniwersalny schemat w leczeniu tych chorych. Podejmowano próby połączenia iniekcji doszklistkowych z terapią fotodynamiczną lub brachyterapią, lub zwiększania dawki stosowanego preparatu anty-VEGF. Według niektórych doniesień skuteczne może być podawanie na zmianę ranibizumabu z bewacyzumabem lub afliberceptem w kolejnych iniekcjach (tzw. ?switching therapy?)(10).

Leczenie wysiękowego AMD w chwili obecnej pozostaje leczeniem objawowym i polega na wielokrotnie podawanych do ciała szklistego iniekcjach preparatów anty-VEGF. Jednakże nowe, poddawane badaniom klinicznym substancje terapeutyczne ukierunkowane są na blokowanie innych niż VEGF punktów uchwytu, takich jak: PDGF ? płytkopochodny czynnik wzrostu (w fazie badań jest preparat Fovista, pierwsze doniesienia wykazują skuteczność tego preparatu w połączeniu z ranibizumabem), integryny czy lipidy bioaktywne. Nowo opracowany preparat Squalamina będzie dostępny w postaci kropli do oczu.

Bardzo duże nadzieje wiązane są z próbami zastosowania terapii genowej w wysiękowej postaci AMD. Umożliwiłaby ona nie tylko opóźnienie rozwoju choroby, ale przede wszystkim zahamowanie jej na poziomie komórkowym, przed doprowadzeniem do nieodwracalnego zniszczenia centralnej części siatkówki.

tekst Dr n. med. Agnieszka Kamińska, Dr n. med. Dorota Romaniuk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie II Wydziału Lekarskiego WUM

Bibliografia:

1. Nowak J.Z., Bienias W.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem(AMD): etiopatogeneza i strategie terapeutyczne. Postepy Hig. Med. Dośw. (Online) 2007; 61:83-94
2. Jankowska-Lech I., Grabska-Liberek I., Krzyżewska-Niedziałek A., Pietruszyńska M.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? choroba starzejących się społeczeństw. Postępy Nauk Medycznych, 2013; 12: 868-873
3. Figurska M.: Postępy w leczeniu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Okulistyka po Dyplomie 2013, nr 5.
4. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem: stan na dzień 30.09.2014. www.pto.org.pl
5. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B. et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol 1995; 39(5): 367-374 (ISSN: 0039-6257).
6. Kałużny B.J.: Epidemiologia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002;2:5-8.
7. SanGiovanni J.P., Chew E.Y., Clemons T.E. et al.: The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No. 20. Arch Ophthalmol 2007; 125(5): 671-679 (ISSN: 0003-9950).
8. Wiktorowska-Owczarek A., Nowak J.Z.: Patogeneza i profilaktyka AMD: rola stresu oksydacyjnego i antyoksydantów. Postępy Hig. Med. Dośw. (online) 2010; 64: 333-334
9. www.clinicaltrials.gov
10. Ehlken C., Jungmann S., Böhringer D., Agostini H.T., Junker B., Pielen A.: Switch of anti-VEGF agents is an option for nonresponders in the treatment of AMD. Eye (2014) 28, 538-545

Artykuł Leki anty-VEGF w leczeniu wysiękowej postaci AMD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.