Prelegentka: mgr Katarzyna Sobecka | Zakład Genetyki Medycznej, Instytut Matki i Dziecka

Wrodzone wady serca (ang. congenital heart disease, CHD) występują u 8-10 na 1000 żywo urodzonych noworodków i są najczęstszą przyczyną ich zgonu. Wady serca w diagnostyce prenatalnej stwierdza się 3-5 razy częściej niż u dzieci urodzonych. Obecnie szacuje się, że około 35 proc. przypadków wrodzonych wad serca uwarunkowane jest genetycznie, jednak wciąż identyfikowane są nowe geny, których uszkodzenie może prowadzić do nieprawidłowości na wczesnym etapie rozwoju płodu. Wśród genetycznych przyczyn wrodzonych wad rozwojowych aberracje chromosomowe stanowią około 24 proc. przypadków u dzieci żywo urodzonych oraz około 50 proc. przypadków poronień samoistnych.

W inwazyjnej diagnostyce prenatalnej standardowym badaniem jest ocena kariotypu płodu metodami analizy obrazu prążkowego chromosomów. Rozdzielczość tej metody jest ograniczona do 5-10 Mpz. Ocenia się, że znaczna część wrodzonych wad rozwojowych uwarunkowana jest submikroskopowym niezrównoważeniem genomu znajdującym się poniżej rozdzielczości klasycznej metody oceny kariotypu. Rekomendacje Amerykańskiego Kolegium Genetyki i Genomiki Medycznej (ACMG) wskazują porównawczą hybrydyzację genomową do mikromacierzy (aCGH) jako pierwszy prenatalny test w diagnostyce nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu USG.

Metoda porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) polega na hybrydyzacji badanego i referencyjnego DNA do mikromacierzy (sond molekularnych naniesionych na szkiełko podstawowe). Wynik badania otrzymany jest przez pomiar stosunku intensywności fluorescencji obu fluorochromów, którymi wyznakowany jest DNA badany i referencyjny. Do badań wykorzystano macierz całogenomową firmy Oxford Gene Technology (CytoSure Constitutional 8 x 60 K). Pomiar stosunku intensywności sygnałów dokonywany jest przez laser skanera do mikromacierzy o wysokiej rozdzielczości. Analiza wyników przeprowadzana jest za pomocą dostępnego programu komputerowego CytoSure (firmy OGT), z wykorzystaniem również baz danych takich jak: OMIM, Decipcher Patient, ClinGen Variation, Orphanet, Ensembl, UCSC Genome Browser i GeneReviews. Metoda aCGH pozwala na analizę całego genomu w jednym badaniu ze średnią rozdzielczością ~120 kpz. W przypadku identyfikacji aberracji u płodu w celu określenia jej pochodzenia, przeprowadzane są klasyczne lub molekularne badania cytogenetyczne (kariotyp metodą GTG, FISH lub aCGH) weryfikujące nosicielstwo aberracji u obojga rodziców.

Do tej pory inwazyjne badania metodą aCGH zostały wykonane u 600 płodów z wadami serca stwierdzonymi w badaniu USG. Zabieg amniopunkcji, biopsji kosmówki lub kordocentezy wykonano w 12.-35. tygodniu ciąży. Materiałem wykorzystanym do badań było DNA wyizolowane z płynu owodniowego, trofoblastu lub krwi pępowinowej.

W przeprowadzonych badaniach najczęstsze nieprawidłowości (56 proc.) stanowiły aneuploidie: trisomie chromosomów 21, 18, 13 oraz zespół Turnera. W przypadku stwierdzenia aneuploidii najczęstszymi wadami serca były: ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (AVSD), tetralogia Fallota (TOF), ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) i hipoplazja lewego serca (HLHS). Drugie co do częstości nieprawidłowości stanowiły aberracje w regionach znanych zespołów mikrodelecji/mikroduplikacji (34 proc.), w tym zespół mikrodelecji 22q11.2 stanowił 47 proc. Pozostałe 10 proc. stwierdzonych zmian stanowiły aberracje niepowtarzające się, np. duplikacja krótkiego ramienia chromosomu X w regionie Xp22.2.

Uzyskane wyniki badań wskazują, że metoda aCGH jest skuteczną techniką do identyfikacji niezrównoważonych aberracji zarówno liczbowych, jak i strukturalnych o znacznie wyższej rozdzielczości niż obecnie stosowana klasyczna metoda oceny kariotypu i powinna być stosowana w przypadku stwierdzenia u płodu nieprawidłowości w badaniu USG.

Badania prenatalne są dla dziecka szansą na zdrowie i życie

Red. Anna Rogala | ?Świat lekarza?

Badania prenatalne mają na celu wczesne rozpoznawanie wad rozwojowych jeszcze w łonie matki. Szybka diagnoza chroni zarówno dziecko, jak i rodziców, ponieważ pozwala lepiej przygotować się do porodu, w razie wykrycia jakichś wad można wdrożyć leczenie ? zabieg wewnątrzmaciczny lub rozważyć możliwe metody terapii, gdy dziecko pojawi się już na świecie. Nieinwazyjnym badaniom prenatalnym, czyli przesiewowym, powinna poddać się każda ciężarna kobieta.

Za pomocą USG można ocenić szereg parametrów rozwoju płodu i jego budowy, ale nie ma możliwości rozpoznania wady genetycznej. Lekarz może natomiast zaobserwować zmiany, które nasuwają podejrzenie takiej wady. Wtedy wskazane jest wykonanie badań genetycznych płodu, czyli badań inwazyjnych.

Rodzice czasami obawiają się takich badań, zastanawiają się, czy są bezpieczne. Trzeba podkreślić, że w medycynie cały czas obserwujemy postęp, np. przed erą ultrasonografii możliwości diagnostyki prenatalnej były bardzo ograniczone. Można było wykonać zdjęcie RTG i zobaczyć jedynie kręgosłup dziecka i z jego ułożenia wywnioskować, gdzie są pozostałe części ciała. Dziś dzięki możliwościom diagnostyki i wykrywaniu różnych nieprawidłowości, wad rozwojowych płodu, rozwinęła się też terapia płodu.

Pani mgr Katarzyna Sobecka zapoznała nas z najnowszym, przełomowym badaniem: porównawczą hybrydyzacją genomową do mikromacierzy. W przypadku potwierdzenia wrodzonej wady serca lekarze mogą zdecydować, czy przeprowadzić zabieg wewnątrzmaciczny, czy tuż po urodzeniu dziecka. Diagnostyka prenatalna jest dziś na wysokim poziomie, badania niosą pewne ryzyko, ale są też dla dziecka szansą na zdrowie i życie.

Artykuł Zastosowanie porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) w diagnostyce prenatalnej wad serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Arturem A. Antoniewiczem, FEBU, Krajowym Konsultantem w dziedzinie urologii, Ordynatorem Oddziału Urologii i Onkologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, byłym szefem Komitetu Egzaminacyjnego European Board of Urology.

Urologia w Polsce świętuje 70 lat istnienia. Jak Pan, jako urolog z dużym doświadczeniem i krajowy konsultant w tej dziedzinie, ocenia obecny stan polskiej urologii? Jak wypadamy na tle innych krajów Europy?

Na pewno nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o umiejętności i doświadczenie naszych lekarzy, jednak w kwestii aktywności naukowej mierzonej publikacjami w literaturze międzynarodowej oraz nowoczesnego wyposażenia oddziałów i klinik urologii jest wiele do nadrobienia. W Polsce nie mamy systemu mierzenia jakości leczenia, a poza tym szkolimy specjalistów nadal bardzo konserwatywnie, rzadko metodami treningu wirtualnego.

Jak widać, przed nami ogromna praca do wykonania. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, po wprowadzeniu metod endourologicznych do leczenia kamicy moczowej, urologia polska niemal dorównywała europejskiej. Wydawało się, że jest kwestią kilku lat, jak staniemy się równorzędnymi partnerami, tym bardziej że w tym czasie wprowadziliśmy w urologii specjalizacyjny egzamin, tzw. europejski. Duża grupa urologów mojego pokolenia zachłysnęła się nadzieją na szybki rozwój naszej dziedziny. Już w tym czasie, jako pionierzy wśród innych dziedzin medycyny, urolodzy zaczęli stosować operacje laparoskopowe, wykonywać samodzielnie badania ultrasonograficzne, interpretować obrazy tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wielu z nas zainteresowało się urologią czynnościową, urodynamiką i andrologią. To wszystko sprawiło, że urolodzy stanowili prawdziwą awangardę w świecie polskiej medycyny klinicznej.

I kiedy wydawało się, że rozwój urologii będzie następował w sposób harmonijny, postęp nieoczekiwanie się zatrzymał. Trudno określić wszystkie przyczyny wystąpienia tego zjawiska. Część z nich jest całkowicie od nas niezależna, a wynika chociażby z ciągłych zmian w ochronie zdrowia oraz faktu, że wiele dziedzin medycyny uzyskało status priorytetowych. Inwestowano w nie ogromne środki, co skutecznie pozwoliło tym dziedzinom wyrównać albo nawet przewyższyć wskaźniki europejskie. Mam tu na myśli m.in. ratownictwo medyczne, medycynę rodzinną, kardiologię inwazyjną, onkologię, szczególnie zaś radioterapię.

Niestety na tym tle urolodzy z jakiegoś powodu przestali być zauważani. Urologia, mając ogromny potencjał i zalety nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii, została zepchnięta na margines systemu ochrony zdrowia i nadal pozostaje na uboczu, wśród innych pokrewnych dziedzin chirurgii, jak torakochirurgia, neurochirurgia, laryngologia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna i inne. Realizując od trzech lat misję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, staram się to zmienić, wskazując na konieczność wprowadzenia pilnych zmian w funkcjonowaniu urologii, głównie przez zmiany zasad finansowania i rozliczania procedur urologicznych, a także wprowadzanie nowych metod diagnostyki i leczenia.

Jestem przekonany, że kluczem do rozwiązania najważniejszych problemów jest rzetelna wycena procedur urologicznych, nad którą obecnie pracuje AOTMiT. Jako cel nadrzędny traktuję uświadamianie organizatorom ochrony zdrowia różnych szczebli nieznanego na ogół faktu, że na oddziałach urologii leczy się blisko 80 tys. chorych rocznie z powodu nowotworów złośliwych, a co za tym idzie, że w nurcie rozwoju onkologii w Polsce musi się znaleźć urologia.

Właśnie z tym aspektem funkcjonowania urologii wiążę ogromne nadzieje w sytuacji, gdy resort zdrowia jest zdeterminowany, aby poprawić wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że potencjał tkwiący w urologii w odniesieniu m.in. do raka prostaty, pęcherza moczowego, raka nerki, jadra i prącia jest w stanie te zamierzenia urzeczywistnić.

Warunek jest jeden ? trzeba zainwestować w urologię.

Jak podają statystyki, rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego ? raka prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Prognozy są alarmujące: do 2025 r. ten wzrost może wynieść ponad 130 proc.! To wystarczający powód, żeby urologia odzyskała swoje miejsce.

Istotnie, zachorowalność rośnie, a umieralność jest wciąż bardzo wysoka. O ile nowotwory nerki mogą pojawiać się w każdym wieku, to nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, tych przypadków będzie coraz więcej. Każdego dnia z powodu nowotworów urologicznych umiera w Polsce ok. 30 osób, co czwarty wykrywany u mężczyzn nowotwór złośliwy dotyczy układu moczowo-płciowego, a rak prostaty znajduje się na drugim miejscu wykrywanych u mężczyzn nowotworów złośliwych. Każdego roku przybywa ok. 14,5 tys. nowych zachorowań, a umiera z tego powodu ok. 6 tys. mężczyzn. Z kolei na raka pęcherza moczowego co roku umiera połowa chorych, u których rozpozna się raka naciekającego pęcherz. To można i trzeba zmienić.

Chcielibyśmy oferować tym pacjentom to wszystko, co mogą otrzymać chorzy w innych krajach europejskich. Niestety, ze względu na niedoinwestowanie urologii, nie jest to możliwe. Dla przykładu: w Europie tylko 15 proc. zabiegów urologicznych wykonywanych jest metodami otwartymi, nawet w Czechach, gdzie niedawno obchodzono 10-lecie chirurgii robotycznej, coraz częściej przeprowadza się zabiegi z wykorzystaniem robotów chirurgicznych.

W publicznym systemie ochrony zdrowia dotąd nie ma operacji laparopskopowych z użyciem robota. W Polsce przeprowadza się ok. 4 tys. operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego z powodu raka, z czego metodą laparoskopową blisko 40 proc. Brakuje innych najnowszych osiągnięć technologicznych, jak biopsja fuzyjna prostaty, terapia fotodynamiczna pęcherza, neuromodulacja korzeni nerwów krzyżowych, ureterorenoskopia giętka ? RIRS, i wielu innych. W odróżnieniu od wiodących krajów europejskich, urolodzy w Polsce nie realizują zadań związanych z przeszczepianiem nerek, co m.in. skutkuje tym, że wskaźniki dotyczące przeszczepienia nerki np. od dawców żywych są u nas od wielu lat zastraszająco niskie. Zadaniem pierwszoplanowym naszego środowiska jest zatem tworzenie warunków do wykonywania nowoczesnej, europejskiej urologii w Polsce.

Nowotwory urologiczne należą do tych, które jeśli zostaną odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, dają szansę na pełne wyleczenie. Biorąc pod uwagę tak wysoką zachorowalność i umieralność, z tą diagnostyką nie jest dobrze? Pewna 55-letnia pacjentka ponad dwa lata chodziła od lekarza do lekarza z powodu osłabienia i anemii, zanim trafiła do urologa, który postawił prawidłowe rozpoznanie: rak pęcherza moczowego. Niestety, już rozsiany?

I tu dotykamy kwestii edukacji lekarzy rodzinnych i organizacji opieki urologicznej w systemie ochrony zdrowia. O tym, jak trudno dostać się do lekarza specjalisty, wszyscy wiemy. A to przecież przede wszystkim urolodzy odpowiadają za rozpoznawanie, ocenę stopnia zaawansowania i leczenie chorób układu moczowego u obojga płci i męskiego układu rozrodczego. Do urologa należy wybór odpowiedniej strategii, a także nadzór nad przebiegiem terapii. Z drugiej strony, lekarze rodzinni powinni dysponować wiedzą, aby móc kompetentnie nadzorować chorego np. z umiarkowanymi objawami przerostu prostaty, pęcherzem nadaktywnym, zakażeniem dróg moczowych, zaburzeniami wzwodu prącia i innymi niezaawansowanymi klinicznie stanami chorobowymi, aby zredukować konieczność kierowania chorych do urologa. Takie stopniowe przekierowanie kilku tysięcy chorych z opieki specjalistycznej do POZ powinno poprawić jakość opieki specjalistycznej, a przede wszystkim skrócić kolejki do specjalistów.

Wróćmy jeszcze do umiejętności naszych urologów, którzy, jak Pan stwierdził, należą do najlepszych na świecie. Gdzie te umiejętności zdobywają?

W sytuacji, gdy urolodzy w świecie od lat zawężają spektrum swojego zainteresowania do wąskich subspecjalności, a nawet do wykonywania jednego typu operacji, urolodzy polscy na ogół pozostają aktywni na szerokim polu urologii, obejmującym m.in. kamicę moczową, przerost prostaty, nietrzymanie moczu, problemy andrologiczne oraz onkologię urologiczną. Trzeba dobitnie podkreślić, że końcowy egzamin specjalistyczny w urologii jest bardzo trudny i kto go zda, już jest dobry, nawet bardzo dobry, jeżeli chodzi o wiedzę.

Polscy lekarze, dzięki zaangażowaniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 25 lat zdają egzamin oparty na wytycznych Europejskiej Rady Urologii EBU (European Board of Urology), obowiązujących w Europie. Zdanie tego egzaminu jest podstawą uzyskania oficjalnego tytułu specjalisty urologa oraz prestiżowego tytułu Fellow of the European Board of Urology ? FEBU. Ponadto specjaliści biorą udział w dalszych szkoleniach, zdobywają wiedzę podczas międzynarodowych konferencji i sympozjów.

Zupełnie bezcennym wydarzeniem na mapie imprez szkoleniowych jest w moim przekonaniu obecny format Kongresu Naukowego PTU, realizowany konsekwentnie przez Prezesa PTU, prof. Piotra Chłostę, z warsztatami, operacjami na żywo i debatami ekspertów. Tą drogą należy podążać. Sądzę, że trzeba dążyć do włączenia metod szkolenia wirtualnego do szkolenia praktycznego w urologii, ale do tego również potrzeba środków finansowych, a przede wszystkim spójnego programu szklenia.

Tym, czego nam dziś potrzeba, jest nabywanie i rozwijanie umiejętności, wysyłanie polskich urologów za granicę, importowanie zagranicznych ekspertów. Doświadczenie zawodowe w chirurgii w sposób naturalny wynika jednak z możliwości stosowania nowoczesnych metod na co dzień. Bez rzetelnego finansowania urologii to długofalowe zadanie nie może zostać wykonane.

Jak widzi Pan przyszłość urologii w Polsce?

Z jednej strony przyszłość tej dziedziny jest określana przez rosnącą pulę chorych urologicznych, co wyraźnie widać w trakcie prac nad opracowaniem map potrzeb zdrowotnych w ważnym projekcie europejskim, realizowanym przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, z którego wynika, że liczba urologów w kraju powinna rosnąć, by zabezpieczyć rosnące potrzeby chorych. Z drugiej strony, obawiam się o motywację do pracy w wymagającym zawodzie urologa, co może zaważyć na losach tej specjalności.

Widzę dwa możliwe scenariusze na przyszłość. Pierwszy, optymistyczny, z którym się utożsamiam, że uda się uruchomić ogólnonarodowy projekt w ochronie zdrowia, w rodzaju Narodowego Programu Rozwoju Urologii, i z jego pomocą skutecznie zmieniać oblicze urologii, unowocześnić ją, wyłaniać grupę liderów, którzy zapewnią rozwój zawodowy kolejnym pokoleniom urologów.

I drugi, niestety pesymistyczny, choć bardzo prawdopodobny, że kryzys dziedziny pozbawionej możliwości rozwoju będzie się pogłębiał, powstanie silna kasta urologów tzw. ambulatoryjnych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem pozaszpitalnym, zaś urologia chirurgiczna rozpadnie się i przeobrazi stopniowo w centra umiejętności w poszczególnych typach operacji, w których urolodzy będą pełnić rolę podrzędną wśród lekarzy innych specjalności. Jestem daleki od epatowania frazesami, ale przyszłość, jak nigdy dotąd, jest naprawdę w naszych rękach. Od aktywności urologów we współpracy z szeroko rozumianym resortem zdrowia (MZ, NFZ, AOTMiT, CEM, CMKP i in.) będzie zależał przyszły obraz naszej specjalności.

Czego wobec tego życzyłby Pan polskiej urologii?

Właściwie to, czego bym życzył, wynika z moich wypowiedzi. Potrzebna nam jest jedność i partnerska współpraca w gronie urologów, aby mówić o przyszłości urologii jednym głosem ? to pozwoli na zauważenie dokonań urologii przez decydentów i zapewni jej rozwój. Życzę urologii, aby spełnił się postulat zawarty w tytule tej rozmowy, żeby naprawdę nadszedł czas rozwoju urologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadszedł czas na rozwój urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Naukowcy obiecują nam wykrywanie raka w najwcześniejszych stadiach dzięki testom krwi oraz zindywidualizowaną terapię nowotworów późnych i źle rokujących, gdy zsekwencjonują konkretnemu rakowi genom.

Na kwietniowym zjeździe American Association of Cancer Research w Chicago ogłoszono prawdziwą sensację. Nie dokonali jej jednak prominentni naukowcy uniwersyteccy, tylko badacze pracujący w GRAIL. Pod tą nazwą, przywodzącą na myśl tajemnicę kielicha z Ostatniej Wieczerzy Chrystusa, kryje się kalifornijska firma biotechnologiczna, a raczej? start up, który jest na rynku od dwóch lat i zdołał zebrać na badania miliard dolarów. Zainwestował tu Bill Gates, Amazon, Merc i wielu innych. W radzie naukowej znalazły się też takie tuzy jak Sir Michael Stratton. Od początku firma miała się zająć spełnianiem onkologicznych marzeń: ?Wykryć raka wcześnie ? gdy da się go wyleczyć? (www.grail.com/). I ? jeśli wierzyć zapewnieniom ? inwestorzy będą zadowoleni. Zastosowany przez GRAIL pomysł nie jest nowatorski ani przełomowy. Po prostu postęp w technologiach sekwencjonowania DNA i ich szalone potanienie spowodowały, że pomysł ów jest realizowalny dopiero dziś, a nie 10 lat temu.

Baza danych do porównań sekwencji

Naukowcy z firmy korzystają z technik sekwencjonowania całego genomu, ale stosują je do DNA pofragmentowanego i rozpuszczonego we krwi, a pochodzącego z umierających komórek nowotworowych. Zdołali tam wykryć raka w 65 proc. próbek pochodzących od pacjentów znajdujących się ? według klinicystów ? w najwcześniejszym stadium choroby. Techniki takie mają już nawet swoją nazwę: ciekła biopsja. To test na raka polegający na sekwencjonowaniu ? bagatelka ? trzech miliardów par zasad DNA. Żeby zbudować stosowną bazę danych do porównań sekwencji, naukowcy zgromadzili najpierw osoczowe DNA od 10 tysięcy ludzi cierpiących na 20 różnych typów nowotworów. A to jeszcze nie koniec. Atlas genomowy planowany przez GRAIL musi się wzbogacić o kolejne 5 tysięcy próbek przed końcem roku. Taki jest plan. Opracowywane testy badają nie tylko same sekwencje, ale też poziom ich metylacji i dokładne umiejscowienie tego typu modyfikacji w sekwencji DNA.

Jednak bazując na już posiadanych danych zanalizowano próbki krwi od ponad 850 pacjentów z nowotworami i 580 osób zdrowych. Dla 196 pacjentów, u których zdiagnozowano jeden z pięciu najbardziej śmiertelnych nowotworów (trzustki, płuca, jajnika, wątroby i przełyku), a którzy w momencie pobrania próbki krwi nie mieli przerzutów do innych organów i obecność komórek nowotworowych jedynie w węzłach chłonnych, akuratność jednego z testów wynosiła aż wspomniane 65 proc. Dla nowotworów metastatycznych aż 95 proc. ? ale to oczywiste. Więcej komórek nowotworowych i więcej z nich w tym stadium pojawia się obumarłych we krwi. Więcej zatem jest nowotworowego DNA w osoczu. Testy miały niezwykle niski poziom wyników fałszywie dodatnich ? mniej niż 1 proc. Co więcej, podobno dwie osoby z grupy negatywnej, ocenione przez test GRAIL jako pozytywne, ostatecznie zachorowały później na raka jajnika i endometrium. Oznacza to nie tylko, że wyników fałszywie pozytywnych było nawet mniej, ale że test istotnie zadziałał przedklinicznie!

Precyzyjna onkologia

W ostatnim czasie podobne wysiłki, ale skupione na kilku grupach genów, były z dobrym skutkiem podjęte także przez badaczy z Johns Hopkins University w Baltimore w stanie Maryland (USA). Znane jest również kilka białek markerowych pojawiających się w krwi osób cierpiących na choroby nowotworowe. Niewątpliwie moc i selektywność testów wzrosłaby, gdyby połączyć ze sobą wyniki tych wszystkich badań w jednym teście. I niewątpliwie, im większa baza danych, tym bardziej prawdopodobne, że ?ciekła biopsja? pozwoli nie tylko stwierdzenie obecności nowotworu, ale określenie, gdzie dokładnie się znajduje, czyli z jakiej tkanki pochodzi.

Na tej samej technologii, czyli sekwencjonowaniu DNA, zwłaszcza całych genomów, ma się opierać też największa obecnie nadzieja onkoterapii, czyli precyzyjna onkologia. Na wspomnianej kwietniowej konferencji w Chicago doszło do realnego starcia, czy raczej otwartej i ? jak na warunki naukowych konferencji ? zajadłej dysputy pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami tego podejścia terapeutycznego. Spór nie jest o to, czy dowiemy się czegoś nowego o raku, gdy zsekwencjonujemy jego genom. Nie da się bowiem ukryć, że ten fakt może odkryć przed bardzo wprawnym okiem genetyka to, czego histopatolog nie może zobaczyć ? jakieś konkretne białko czy RNA, w które można jeszcze próbować eksperymentalnie uderzyć w sposób maksymalnie celowany, gdy już nic innego nie działa. Teoretycznie taka możliwość istnieje. Spór jest o to, czy przy zaawansowanej chorobie nowotworowej jest to walka realnie pomocna, czy tylko wypompowywanie pieniędzy z pacjenta/ubezpieczyciela. Nie jest bowiem tak, że skoro sekwencjonowanie i analiza DNA stały się tańsze, to znaczy, że nic nie kosztują. Są bardzo drogie, gdy przyjąć, że trzeba by było je robić indywidualnie dla konkretnego guza czy typu białaczki u konkretnego pacjenta. Poza tym, w przeciwieństwie do naszych zdrowych komórek, których genom jest w toku życia raczej niezmienny, w guzie wre replikacja, a co za tym idzie, akumulacja mutacji towarzysząca rozrostowi i przerzutom. Każda z komórek niemal ewoluuje niezależnie. Nie bardzo więc jest dla mnie jasne, jak można w sposób pewny wyłapywać w takiej sytuacji punktowe mutacje? No, ale ja tego na co dzień nie robię.

Wielkie odkrycia ? małe fakty

Gdybym miała dziesięć złotych za każdą obietnicę cudownej terapii czy diagnostyki nowotworów, o której czytałam od czasu studiów aż do dziś, byłabym bogata. A nie jestem jeszcze babcią. Za każdym razem nagłówki są duże i czerwone, jakby dotyczyły wybuchu wulkanu. I nic się nie dzieje. Rak zbiera swoje żniwo, kolejne leki są lepsze niż poprzednie, ale nie cudowne. Nowe metody diagnostyczne są coraz dokładniejsze, ale pacjenci i tak aż nazbyt często trafiają do lekarzy w pełnej metastazie i z rokowaniami kilku miesięcy życia.

Można jednak na to zjawisko spojrzeć nieco inaczej. Oczekujemy wulkanu, a tu jest powolna, nieustająca i nieunikniona sedymentacja wiedzy. Wielkie odkrycia stają się małymi faktami opowiadającymi o jakimś procencie klinicznych sytuacji i pewnym odsetku różnych rodzajów molekularnego podłoża. Rośnie góra wiedzy i ? jeśli spojrzeć na tę sprawę realnie, mimo że rak ciągle wygrywa, przychodzi mu to coraz trudniej. I choć ci, którzy zwalczają go w laboratoriach i szpitalach, ani też pieniądze niezbędne im do tej walki nie mnożą się równie szybko jak nowotworowe komórki, to nie stoimy bezczynnie.

Artykuł Rak (jeszcze) wygrywa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesne terapie w raku płuca wymagają diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Czy jednak polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

O głos w debacie na ten temat poprosiliśmy:

• Zbigniewa Króla, wiceministra zdrowia,
• Dr. Andrzeja Jacynę, p.o. prezesa NFZ,
• prof. Joannę Chorostowską-Wynimko, kierownika Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej i zastępcę ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
• prof. Macieja Krzakowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej

Czego dotyczy diagnostyka molekularna raka płuca? Jak ona powinna wyglądać?

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Objawy raka płuca ujawniają się na ogół późno, dlatego większość chorych, ok. 80 proc., jest w Polsce diagnozowana na etapie zaawansowanego procesu nowotworowego, kiedy leczenie operacyjne niestety nie jest możliwe. W takiej sytuacji prawidłowo prowadzony proces diagnostyczny musi obejmować ocenę patomorfologiczną, która powinna potwierdzić szczegółowe rozpoznanie nowotworu, a także cały szereg badań zmierzających do określenia stopnia zaawansowania choroby. Równolegle lekarz powinien rozważyć wskazania do diagnostyki molekularnej, czyli analizy markerów, która pozwala indywidualnie określić optymalne leczenie, w tym ewentualne zastosowanie jednego z nowoczesnych leków, dostępnych obecnie w Polsce. Diagnostyka molekularna jest immanentną częścią prawidłowo prowadzonego procesu diagnostycznego. Jej zakres zależy od rozpoznania, jednak obejmuje wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w związku z wprowadzeniem od 1 maja bieżącego roku nowej listy refundacyjnej, nowych leków.

Na początku sprawdza się, czy istnieje mutacja w genie EGFR?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

U chorych na raka niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego postępowanie diagnostyczne przeprowadzamy w kilku etapach ? wykluczamy obecność istotnych klinicznie mutacji w genie EGFR, następnie zmian w genie ALK, a w końcu oceniamy ekspresję białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Dążymy do tego, aby przynajmniej część oznaczeń wykonywać równoczasowo. Wykonywanie ich po kolei powoduje znaczne wydłużenie procesu diagnostycznego. Poza tym najczęściej posiadamy bardzo nieduży materiał z biopsji, musimy więc dysponować nim bardzo oszczędnie i przezornie. Dlatego bardzo ważne jest, aby diagnostyka molekularna była prowadzona w sposób kompleksowy w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem.
Niestety, w polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana wyrywkowo, często bez żadnego racjonalnego planu. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna, tańsza, bardziej efektywna i ? co ważne ? szybsza. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, gdy szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je ?po kolei? ? to często w międzyczasie wdrażane jest klasyczne leczenie nowotworu, chemioterapia, która dla części chorych nie jest leczeniem optymalnym.

Tak więc diagnostyka molekularna powinna być wykonywana kompleksowo, w wysoko specjalistycznych laboratoriach działających ręka w rękę z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem i ? co ważne ? odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena.

Po to, by mogły być stosowane nowe opcje terapeutyczne, potrzebna jest dobra diagnostyka molekularna. Czy polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

? Prof. Maciej Krzakowski:

Diagnostyka molekularna jest problemem w przypadku leczenia celowanego oraz immunoterapii. Konieczne jest adekwatne finansowanie diagnostyki. Sieć laboratoriów, które powinny zajmować się diagnostyką molekularną i wykrywaniem czynników predykcyjnych, wcale nie musi być bardzo rozbudowana. Wystarczy kilka ? kilkanaście ośrodków, które byłyby sprawdzone, a ich działalność zwalidowana. Problemem jest finansowanie ośrodków, a także prawidłowość zajmowania się materiałem przekazywanym do laboratorium. Bardzo dużą rolę odgrywają w tym przypadku niuanse w rodzaju odpowiedniego pobierania materiału do badań oraz jego zabezpieczania i transportowania.

Ważne jest to, żeby laboratoria były powiązane z ośrodkami, które będą prowadzić kompleksowe leczenie. To nie może być laboratorium działające w oderwaniu od ośrodka, który zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem chorych na raka płuca lub inne nowotwory. Ośrodków leczących nowoczesnymi metodami jest zresztą w Polsce zbyt dużo. Przykład: w Polsce jest ok. czterystu kilkudziesięciu chorych rocznie leczonych anty-EGFR, a tymczasem kontrakt na takie leczenie ma aż 95 ośrodków! Są więc ośrodki, które leczą kilkudziesięciu chorych rocznie, ale również takie, które leczą 1-2 chorych rocznie. Tak nie powinno być. Ta sama kwestia dotyczy immunoterapii.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Często moi koledzy stają przed dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem jakości. Mam na myśli certyfikat międzynarodowego programu, który ocenia jakość wykonywania danego testu molekularnego.

Myślę, że główny problem, z którym boryka się polska ochrona zdrowia w zakresie diagnostyki raka płuca, to brak koordynacji procesu diagnostycznego na różnych poziomach i w różnych zakresach. To powoduje, że diagnostyka jest czaso- i kosztochłonna. Nie zawsze jakość badań, za które płaci NFZ, jest taka, jaka być powinna.

Warto podkreślić, że diagnostykę molekularną możemy wykonywać w ramach NFZ. Niestety, w raku płuca NFZ płaci za badania wykonywane ?po kolei?, nie ma możliwości, żeby rozliczyć je kompleksowo. Innymi słowy mamy refundację, ale na pojedyncze badania. W rozmowach z NFZ staramy się podkreślać, że problemy jakościowe są bardzo kosztowne, i z punktu widzenia chorego, i z punktu widzenia płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości. Wraz z udostępnieniem nowych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, a problem braku kompleksowej refundacji będzie narastał. Co więcej, NFZ refunduje wyłącznie badania molekularne, pomijając badania immunohistochemiczne, wykorzystywane do oceny ekspresji białek ALK i PD-L1, które są również częścią podstawowego panelu diagnostycznego. Za te badania NFZ nie płaci, nie ma możliwości ich rozliczenia. W efekcie są leki, jest program terapeutyczny, ale brakuje pełnej refundacji badań diagnostycznych.

Pacjent musi być przyjęty do szpitala, żeby badanie diagnostyczne mogło być zrefundowane?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Do końca 2017 roku jedyną dostępną możliwością zrefundowania badania molekularnego było pobranie materiału biologicznego od chorego na raka płuca i zlecenie badania molekularnego w ramach hospitalizacji. Od stycznia 2018 roku NFZ udostępnił procedurę zlecenia badania molekularnego w trybie ambulatoryjnym w oparciu o materiał pobrany w przeszłości. Niestety, sposób rozliczenia takiego skierowania jest bardzo skomplikowany. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego ambulatoryjnie, a przypomnę, że część testów molekularnych możemy wykonać, badając krew obwodową. To bardzo wygodne, ponieważ nie wymaga skomplikowanych, drogich i nieprzyjemnych dla chorego procedur, jak bronchoskopia czy biopsja. W obecnej chwili nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, musielibyśmy chorego przyjąć do szpitala.

? Dr Andrzej Jacyna:

Rozliczenie badań genetycznych ze ?świeżo? pobranego materiału tkankowego możliwe jest łącznie z hospitalizacją, podczas której został pobrany ten materiał. W sytuacji pobrania materiału do badań w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, badania te mogą zostać rozliczone w ramach umów w zakresie: ?badania genetyczne w rodzaju świadczeń odrębnie kontraktowane?. Natomiast wykonanie badania z materiału ?historycznego? nie wymaga hospitalizowania pacjenta. Może zostać wykonane w trybie ambulatoryjnym, a rozliczone z umowy szpitalnej. Możliwość wykonania badania materiału ?historycznego? wyłącznie w sytuacji zmiany planu leczenia zostało ustalone z ekspertami z zakresu onkologii. Uznano, że nie ma uzasadnienia merytorycznego wykonywanie badania molekularnego materiału tkankowego ?historycznego?, gdy pierwsza zastosowana linia leczenia ustalona na podstawie badania materiału ?świeżego? jest skuteczna.

W jaki sposób NFZ zamierza premiować dobrze wykonane badania molekularne i patomorfologiczne?

Dr Andrzej Jacyna:

NFZ nie jest instytucją uprawnioną, ani nie posiada odpowiednich narzędzi do oceny jakości wykonywanych badań genetycznych i patomorfologicznych. Przed wprowadzeniem rozwiązań finansowych przez płatnika premiujących jakość przedmiotowych badań, niezbędne jest określenie przez ministra zdrowia standardów wykonywania tych badań oraz system certyfikacji pracowni je wykonujących.

Skoro efektywność leczenia w tak dużym stopniu zależy od dobrej diagnostyki, to czy jest możliwe stworzenie sytuacji, w której gdy chory będzie miał rozpoznanie raka płuca, od razu zostanie zdefiniowane, jaki to typ nowotworu i zostanie ustalona ścieżka diagnostyczna?

Prof. Maciej Krzakowski:

Tak powinno być. Mówimy o ośrodkach diagnostyki i kompleksowego leczenia raka piersi lub raka jelita grubego, a to samo jednak dotyczy raka płuca. Powinny powstać ośrodki kompleksowe, posiadające wszystkie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, które będą określały dla chorego ścieżkę diagnostyczną i leczniczą. Określona w ten sposób ścieżka potem może być zrealizowana w innym ośrodku, jednak według planu, który zostanie opracowany w danym ośrodku.

Leczenie powinno być indywidualizowane. Pewien ogólny schemat oczywiście istnieje, ale w pewnym momencie postępowanie powinno być bardziej indywidualizowane, ze względu na istnienie szeregu czynników demograficzno-klinicznych (np. wiek, choroby współwystępujące lub stopień zaawansowania) oraz czynników związanych z wynikami badań molekularnych i patomorfologicznych.

Karta DiLO w założeniach powinna identyfikować nie tylko fakt rozpoznania raka, ale też definiować jego podtyp oraz aberracje molekularne, których znaczenie kliniczne stanowi kryterium włączenia do terapii lekowych. Czy dostęp do diagnostyki molekularnej w raku płuca nie powinien być wpisany do karty DiLO?

DR Andrzej Jacyna:

Wprowadzenie wyników badań molekularnych do karty DiLO wymagałoby zmiany rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Należy jednak przypomnieć, że karta DiLO ma na celu przede wszystkim przyspieszenie procesu diagnostycznego i poprawienie dostępności do świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych dla pacjentów onkologicznych, nie ma zaś zastępować dokumentacji medycznej lub być rodzajem rejestru onkologicznego.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Podstawowym walorem karty DiLO powinno być zapewnienie kompleksowości procesu diagnostycznego. A tak się nie dzieje. Proszę też pamiętać, że nie wszyscy chorzy są diagnozowani w ramach DiLO. Ja raczej upatrywałabym szansy w odtworzeniu systemu referencyjności ośrodków klinicznych i diagnostycznych, to w mojej opinii umożliwiłoby poprawę kompletności i kompleksowości, a także jakości badań, nie tylko molekularnych.

Stworzenie systemu referencyjności czy też systemu koordynowanej diagnostyki raka płuca pomogłoby rozwiązać te problemy, zwłaszcza jeśli płatnik, czyli NFZ, promowałby wykonywanie diagnostyki w sposób kompleksowy.

W raku płuca obserwujemy bardzo ścisłą zależność pomiędzy stopniem zaawansowania choroby a efektywnością leczenia. Efekty leczenia w dużym stopniu zależą od tego, na ile dokładnie i wyczerpująco zrealizowano scenariusz badań diagnostycznych. Prawidłowo wykonana analiza biomarkerów pomaga zoptymalizować postępowanie. Dostępność do leczenia ostatnio bardzo się poprawiła, mamy coraz więcej terapii dostępnych w ramach programów lekowych Ministerstwa Zdrowia. Istotną przeszkodą staje się natomiast brak koordynacji procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczo-molekularnych. Część chorych nie jest leczona tak, jak powinna, ponieważ diagnostyka nie jest wykonywana w sposób optymalny. Problem leży więc w mniejszym stopniu po stronie dostępności terapii, a raczej w braku należytej diagnostyki. Trudno się z tym pogodzić. Leki są, a z powodów czysto technicznych, organizacyjnych chorzy są pozbawiani szansy na optymalną terapię.

[seperator style=”style1″]Wiceminister Zbigniew Król[/seperator]

Od maja na liście refundacyjnej pojawiły się nowe leki z zakresu immunoterapii w leczeniu raka płuca. Czy nasz system opieki zdrowotnej jest przygotowany do pełnej diagnostyki molekularnej w raku płuca? Onkolodzy twierdzą, że szpitale często zlecają diagnostykę laboratoriom, które oferują tańsze usługi, brakuje kompleksowości badań diagnostycznych, a część badań diagnostycznych z zakresu diagnostyki molekularnej nie jest finansowana przez NFZ. Przez to mamy sytuację, że są leki, jest program, ale nie ma pełnej refundacji badań diagnostycznych.

? Wiceminister Zbigniew Król:

Sądzę, że ten problem zależy od konkretnych świadczeniodawców. Jest refundacja badań diagnostycznych w ramach opieki nad pacjentem z rakiem płuca. Jeśli środowisko onkologów sugeruje, żeby w opracowywanym programie leczenia raka płuca została wydzielona diagnostyka molekularna, to powinno pojawić się takie zalecenie towarzystwa onkologicznego. Wprowadzona w ubiegłym roku ustawa o działalności leczniczej umożliwia towarzystwom naukowym wydawanie zaleceń, które po przesłaniu do Ministerstwa Zdrowia mogą podlegać ocenie AOTMiT. Jeśli

Agencja zaopiniuje je pozytywnie, minister zdrowia może wydać obwieszczenie, które obliguje do stosowania takich zaleceń.

Naszym celem jest zapewnienie kompleksowego leczenia pacjenta. Jeśli świadczeniodawca podejmuje się leczenia pacjenta, to zależy nam przede wszystkim na tym, żeby było ono kompletne. Ten problem, pod wpływem działań środowiska kardiologicznego, udało się rozwiązać w kardiologii. Jest tam wdrażana kompleksowa opieka nad pacjentem.
Jeśli eksperci onkolodzy uważają, że program leczenia raka płuca należałoby zmodyfikować pod kątem diagnostyki, liczymy na to, że przedstawią swoje zalecenia. Nie wyobrażam sobie, żeby prowadzić pacjenta chorego na raka płuca bez przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki.

Jednocześnie stosowanie nowych leków w terapii zaawansowanego raka płuca to nie jest procedura przeznaczona dla każdego oddziału chemioterapii. Jeśli oddział nie jest w stanie zagwarantować pełnej opieki diagnostycznej, to NFZ nie powinien podpisywać z nim kontraktu na tego typu leczenie. Obecnie specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia opracowuje standard organizacyjny leczenia onkologicznego. Jest w nim koncepcja stworzenia centrów diagnostyczno-terapeutycznych, które będą się specjalizowały w terapiach określonych nowotworów, w tym także raka płuca.

Skoro diagnostyka w raku płuca jest tak ważna, to może dobrym pomysłem byłoby, żeby już w karcie DiLO pojawiła się informacja nie tylko o tym, że u pacjenta został zdiagnozowany rak płuca, ale także pełny wynik diagnostyki molekularnej i patomorfologicznej? Byłoby to gwarancją dla pacjenta, że został dobrze zdiagnozowany?

Wiceminister Zbigniew Król:

Nie sądzę, żeby był to dobry pomysł. Celem karty DiLO jest szybki proces zdiagnozowania nowotworu. Jeśli tego typu zapis pojawiłby się na karcie DiLO, późniejsze leczenie mogłoby zbyt mocno opierać się na zawartych w niej informacjach. Poza tym pamiętajmy, że nie wszyscy chorzy mają taką kartę. W związku z tym szansę na poprawę sytuacji widziałbym w powstaniu centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca, do czego staramy się dążyć.

Artykuł Rola identyfikacji molekularnej w leczeniu raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Barbarą Bobek-Billewicz, zastępcą dyrektora ds. Lecznictwa Otwartego i Diagnostyki, kierującą Zakładem Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Centrum Onkologii-Instytutcie im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Pani Profesor, jak rozwija się diagnostyka i leczenie onkologiczne na świecie?

Można śmiało powiedzieć, że nie ma onkologii bez diagnostyki obrazowej. Dzisiaj to po prostu niemożliwe. Diagnostyka obrazowa jest niezbędna na każdym etapie rozpoznania nowotworu i leczenia. Wykrycie zmiany bardzo często odbywa się w badaniach obrazowych wykonywanych jako badania przesiewowe czy u chorych z objawami klinicznymi. Obecnie często zmiany podejrzane o chorobę nowotworową są wykrywane niejako przypadkowo w czasie badań obrazowych wykonywanych z innych wskazań. Takie zmiany nazywamy incydentalomami. W następnym etapie staramy się, czasem wykorzystując różne metody obrazowania, przybliżyć rozpoznanie. Oczywiście ostateczne rozpoznanie nowotworu jest stawiane na podstawie badania cytologicznego i/ lub histopatologicznego.

Aby takie badanie wykonać, potrzebne jest pobranie fragmentów guza za pomocą biopsji wykonywanej dziś zawsze pod kontrolą technik obrazowych bądź usunięcie całego guza lub jego części w czasie zabiegu operacyjnego. U ogromnej większości chorych taki zabieg jest planowany z wykorzystaniem technik obrazowych. Do planowania leczenia onkologicznego konieczna jest wiedza na temat lokalizacji guza, jego wielkości, przerzutów do węzłów i przerzutów odległych. Informacje te w znacznej części są uzyskiwane za pomocą różnych metod diagnostyki obrazowej. Także ocena odpowiedzi na leczenie, skuteczności leczenia czy rozpoznawanie wznowy nie są możliwe bez diagnostyki obrazowej.

Ale obecnie dla prowadzenia zaawansowanych metod leczenia onkologicznego określanych mianem spersonalizowanej onkologii te wyżej wymienione informacje o nowotworze to za mało. Obecne wyzwania przed diagnostyką obrazową to ocena, charakterystyka biologii guza, poszukiwanie cech guza pozwalających wybrać optymalne leczenie na każdym etapie.

Ze względu na nowe metody leczenia systemowego, w tym immunoterapię, konieczne są także inne niż tylko ocena wielkości i wzmocnienia kontrastowego metody oceny odpowiedzi na leczenie.
Nie mam kompetencji, aby mówić o rozwoju leczenia onkologicznego, należałoby takie pytanie zadać onkologom, radioterapeutom, chirurgom, hematologom, a zapewne także genetykom i biologom molekularnym.

Jakie są nowe możliwości diagnostyki w Centrum Onkologii w Gliwicach?

Można powiedzieć, że w Centrum Onkologii w Gliwicach (a właściwie powinniśmy powiedzieć w gliwickim oddziale Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej–Curie) dysponujemy niemal wszystkimi metodami diagnostyki obrazowej. W diagnostyce raka piersi możemy wykonać wszystkie dostępne dziś rodzaje badań: mammografię rozszerzoną o tomosyntezę i mammografię spektralną ze wzmocnieniem kontrastowym, ultrasonografię z elastografią i opcją dopplerowską, badanie MR piersi. Wykonywane są biopsje zmian podejrzanych w piersi pod kontrolą USG, mammografii i rezonansu magnetycznego.

Badanie całego ciała konieczne dla dokładnej oceny stopnia zaawansowania nowotworu możemy w Instytucie wykonać za pomocą badania PET/CT, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu jest bardzo ważna dla wyboru optymalnej metody leczenia. Trzeba zaznaczyć, że dysponujemy dwuenergetycznym tomografem komputerowym, który pozwala łatwiej zobaczyć zwłaszcza małe, wzmacniające się kontrastowo zmiany, oraz w części przypadków lepiej scharakteryzować zmiany podejrzane, a więc z większą pewnością powiedzieć, czy to jest nowotwór, czy nie. Czy konieczna jest biopsja lub operacja, czy też zmiana ma cechy zmiany łagodnej. Badanie tym aparatem ma też inne zalety, np. pozwala lepiej rozpoznawać zatorowość płucną będącą częstym i groźnym schorzeniem u chorych na nowotwory złośliwe.

Rezonanse magnetyczne, którymi dysponuje Instytut, są bardzo nowoczesnymi systemami dysponującymi wszystkimi opcjami badań potrzebnych w diagnostyce onkologicznej.
Od roku w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Instytutu wykonywane są zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej i interwencyjnej będące uzupełnieniem innych metod leczenia stosowanych w Instytucie. Instytut dysponuje systemami PET/CT oraz ma możliwość produkowania radiofarmaceutyków do badań PET.

Nowoczesne systemy obrazowania pomagają w określeniu stopnia zaawansowania choroby. Czy dzięki temu można lepiej zaplanować zabieg operacyjny, radioterapię, a także przewidzieć skuteczność leczenia?

Tak, planowanie zabiegu operacyjnego i planowanie radioterapii na podstawie badań obrazowych to codzienna praktyka kliniczna. Te metody leczenia są niemożliwe do przeprowadzenia bez ścisłej współpracy diagnostów obrazowych, a więc radiologów i medyków nuklearnych z klinicystami. Natomiast w zakresie wykorzystania badań obrazowych do określenia czy dany lek, dana metoda leczenia będzie skuteczna i monitorowania potem wyników leczenia, jesteśmy raczej na początku drogi. Możemy już dziś opisać czy wskazać cechy guza widoczne w badaniach obrazowych pozwalające optymalizować proces leczenia.

Można dużo powiedzieć o unaczynieniu guza na podstawie badań perfuzji, budowie tkanki na podstawie obrazowania dyfuzji, metabolizmie na podstawie badań PET czy metabolitach zawartych w tkankach na podstawie spektroskopii MR, ale ciągle daleka droga przed nami.

Jest ważne, aby za pomocą obrazowania, a więc nieinwazyjnie, bez konieczności pobierania materiału guza do badań, można było określić, opisać jak najwięcej charakterystycznych cech nowotworu. Nowotwór zmienia się w czasie leczenia, jest więc ważne, aby móc śledzić te zmiany, stale wiedzieć, jaki ten nowotwór jest, aby jak najskuteczniej go zwalczać.

Czy postęp, jaki dokonał się w dziedzinie obrazowania sprawia, że zwiększa się dostępność i poprawia się jakość badań diagnostycznych i leczenia?

Na pewno poprawia się jakość badań obrazowych, także w sensie ilości informacji na temat nowotworu i tkanek zdrowych, jakie możemy obecnie uzyskać. Na pewno jakość diagnostyki obrazowej ma wpływ na jakość leczenia, bo diagnostyka obrazowa jest jednym z głównych elementów w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych. Nie jestem natomiast pewna, czy można powiedzieć, że postęp w diagnostyce wprost przekłada się na lepszą dostępność, ale na pewno wszystkie metody diagnostyki obrazowej są dziś w Polsce znacznie łatwiej i szerzej dostępne niż to było kilka czy kilkanaście lat temu.

W Gliwicach jest już dostępny najnowszy tomograf spektralny. Jak ocenia Pani jego możliwości diagnostyczne na podstawie pierwszych doświadczeń?

Dwuenergetyczna, czasem nazywana spektralną, tomografia komputerowa pozwala uzyskać więcej informacji niż jest to możliwe za pomocą klasycznej wielorzędowej tomografii komputerowej. Ta dwuenergetyczność jest przez różne firmy uzyskiwana różnymi technikami, a metoda jest dostępna na rynku ok. 10 lat.

Technika dwuwarstwowego spektralnego detektora jest najnowszą techniką dwuenergetycznej tomografii komputerowej. W Instytucie w Gliwicach badamy chorych za pomocą takiego aparatu od kilku miesięcy. W badaniu, oprócz klasycznych obrazów TK, uzyskujemy mapy pozwalające przede wszystkim lepiej zobaczyć, rozpoznać patologiczne wzmocnienie kontrastowe, a więc poprawia się czułość badania. Z większą pewnością możemy także potwierdzić lub wykluczyć wzmocnienie kontrastowe małych zmian, których ocena w klasycznej tomografii bywa bardzo trudna, a więc u części chorych uniknąć biopsji.

Łatwiejsze jest rozpoznanie zatorowości płucnej, wykonanie angiografii. Ponieważ można uzyskać wirtualne obrazy bez wzmocnienia kontrastowego z obrazów po dożylnym podaniu środka kontrastującego, można bez ryzyka utraty informacji zrezygnować z wykonania jednej akwizycji, a więc obniżyć dawkę promieniowania, jaką chory otrzymuje w czasie badania.

Podejmowanie decyzji w opiece onkologicznej jest stosunkowo złożone. Personel musi oceniać korzyści i zagrożenia na każdym etapie procesu leczenia. Czy można zwiększać pewność diagnostyczną w przypadku pacjentów onkologicznych?

Myślę, że w ogóle podejmowanie decyzji w medycynie jest złożone, a zwiększenie pewności diagnostycznej przed rozpoczęciem leczenia jest istotne w leczeniu większości chorób.

Zaawansowane metody obrazowania, wykorzystywanie różnych modalności diagnostycznych i różnych metod w obrębie modalności na pewno zwiększa pewność diagnostyczną. Tak jak leczenie onkologiczne, także diagnostyka powinny być już dziś albo już wkrótce krojone na miarę konkretnego pacjenta w konkretnym momencie choroby. Spersonalizowana onkologia wymaga spersonalizowanej diagnostyki.

Jak Pani ocenia wagę systemów postprocessingu badań obrazowych? Co zmieniło się w ostatnich latach w tej dziedzinie?

Obecnie ocena i opisywanie większości badań TK, MR, PET/TK, PET/MR i innych bez przeznaczonego do tego oprogramowania jest po prostu niemożliwe. Proszę spróbować sobie wyobrazić obejrzenie i przeanalizowanie bez takich programów kilku czy kilkunastu tysięcy obrazów. A poza tym część tych obrazów w stanie surowym bez przerobienia na różne rodzaje map nie pozwala na wyciągnięcie wniosków ani nawet na zobaczenie ukrytej w nich informacji. Programy te pozwalają nam zobaczyć dużo więcej niż na zwykłych obrazach anatomicznych, bez nich część danych uzyskanych w badaniu byłaby niemożliwa do oceny, niewidoczna w postaci możliwej do oceny. Systemy postprocessingowe do oceny badań są dziś na pewno coraz szerzej dostępne, bardziej przyjazne dla użytkownika i coraz częściej przeznaczone do oceny konkretnego narządu czy metody badania.

Jak ocenia Pani poziom radiologii zabiegowej i diagnostyki obrazowej w onkologii w Polsce?

Nie sądzę, abym miała kompetencje czy prawo do formułowania takich ocen. Radiologia zabiegowa ma w Polsce długą i pełną sukcesów historię. Koleżanki i koledzy zajmujący się tą dziedziną radiologii od lat wykonują z sukcesem wiele, większość wykonywanych na świecie rodzajów zabiegów. Radiologia zabiegowa w onkologii jest dość młodą dziedziną, ale również te procedury wykonywane są w wielu ośrodkach. Diagnostyka obrazowa jest fascynującą, bardzo szybko rozwijającą się dziedziną medycyny, a jej poziom jest w Polsce wysoki i bardzo się staramy, aby jakość diagnostyki była coraz lepsza.

Rozmawiała Maria Wójcik

Artykuł Rozwój i zastosowanie nowoczesnych metod obrazowania w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Adamem Płużańskim, onkologiem z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-INSTYTUTU im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Rak płuca to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Szansą na wydłużenie życia części chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest nowy lek molekularnie ukierunkowany ? ozymertynib. Od listopada 2017 roku jest on objęty finansowaniem przez NFZ w ramach programu lekowego.

Czy rzeczywiście rak płuca jest największym zabójcą wśród wszystkich nowotworów?

Tak. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet znajduje się on na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Zabija co trzecią osobę z populacji wszystkich chorych na różne nowotwory. Jest przyczyną śmierci większej liczby pacjentów niż rak piersi, prostaty i jelita grubego łącznie. Sytuacja wygląda podobnie na całym świecie. W Polsce stwierdza się około 20 tysięcy zachorowań na raka płuca rocznie i podobna liczba chorych na ten nowotwór co roku umiera. Pacjenci to na ogół osoby starsze ? mediana wieku wynosi 67 lat, ale diagnozuje się raka płuca także u ludzi młodych. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety. Obserwuje się, że rak ten atakuje coraz więcej pań. Dane statystyczne dowodzą, że od 2010 roku więcej Polek umiera na raka płuca niż na raka piersi. Należy jasno powiedzieć: nowotwór płuca w 90 proc. przypadków u mężczyzn i w 80 proc. u kobiet jest chorobą tytoniozależną. Zapadają na nią nałogowi palacze oraz osoby narażone na wdychanie dymu papierosowego.

Dlaczego w raku płuca śmiertelność jest tak wysoka?

Dlatego, że wykrywa się go zbyt późno. Ten nowotwór niestety nie daje wczesnych, charakterystycznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach rozwoju choroby. Jedynie u 17 proc. pacjentów guz płuca wykrywa się na tyle wcześnie, że można go usunąć. Natomiast ogromna większość chorych jest diagnozowana dopiero w stadium przerzutowym, nieoperacyjnym. U około 70 proc. pacjentów radykalne leczenie nie jest już możliwe, gdyż z uwagi na stopień zaawansowania nowotworu nie kwalifikują się oni do operacyjnego usunięcia guza. U nich stosuje się inne metody postępowania: radioterapię i chemioterapię dobraną odpowiednio do histologicznego typu raka płuca. Do dyspozycji są też najnowsze leki ukierunkowane molekularnie (do zastosowania w przypadku ściśle określonych mutacji w komórkach nowotworowych), a w najbliższym czasie prawdopodobnie będzie również można stosować też immunoterapię.

Jak wyglądają szanse pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca?

Jest to najczęstszy typ histologiczny wśród raków płuca. Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) stanowi 80 proc. wszystkich przypadków. Dzieli się on na dwa podtypy: raka gruczołowego i niegruczołowego. Pozostałe 20 proc. chorych ma tzw. drobnokomórkowego raka płuca. W przypadku NDRP chemioterapia pozwala wydłużyć życie chorego z zaawansowanym rakiem do 10-12 miesięcy. U niektórych pacjentów można zastosować wcześniej terapię celowaną z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie. Umożliwia ona uzyskanie przeżycia chorych w stadium zaawansowanym do 20, a czasami 30 miesięcy. Jednak mimo to śmiertelność w przypadku raka płuca jest kilkakrotnie większa niż na przykład przy nowotworze piersi.

Na jakiej podstawie podejmuje się decyzję co do wyboru sposobu leczenia?

Dawniej decyzje terapeutyczne w raku płuca zapadały w oparciu o opinię patomorfologa, który badał pobrany materiał biologiczny i rozpoznawał drobnokomórkowego, bądź niedrobnokomórkowego raka płuca. Oczywiście nadal badanie patomorfologiczne jest niezbędne do wykrycia raka płuca i daje podstawy do rozpoczęcia leczenia. Jednak obecnie dysponujemy także nowoczesnymi, precyzyjnymi metodami badań patomorfologicznych i molekularnych, które pozwalają określić, z jakim podtypem nowotworu mamy do czynienia w konkretnym przypadku. U chorego zdiagnozowanego w zaawansowanym stadium gruczołowego raka płuca należy wykonać dodatkowe badania molekularne, ponieważ od tego zależy wybór tzw. leczenia I linii.

U pacjentów chorych na niepłaskonabłonkowego raka płuca przed podjęciem tej decyzji należy oznaczyć mutację aktywującą w genie dla receptora naskórkowego czynnika wzrostu EGFR. Badanie to dotyczy materiału genetycznego w komórkach nowotworu. Powinno zostać wykonane w jednym z kilku posiadających kontrolę jakości laboratoriów, które istnieją w całym kraju. Jeżeli mutacja w genie EGFR zostanie stwierdzona, wtedy u danego pacjenta można nie stosować chemioterapii, tylko podać mu leki ukierunkowane molekularnie, czyli terapię celowaną. Te leki podaje się doustnie, a nie we wlewach dożylnych. Są skuteczniejsze niż standardowa chemioterapia i mają inny profil toksyczności, więc są lepiej tolerowane przez pacjentów.

Jak duża jest grupa chorych, których można leczyć za pomocą leków ukierunkowanych molekularnie?

Niedrobnokomórkowy rak płuca z mutacją w genie EGFR występuje u około 7 proc. pacjentów w Europie. W Polsce jest to kilkuset chorych. Ten rodzaj nowotworu jest podatny na leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR-TKI), które blokują komórkowe szlaki sygnałowe odpowiedzialne za wzrost komórek guza. Dlatego na etapie podejmowania decyzji co do postępowania terapeutycznego powinno się u wszystkich pacjentów z niepłaskonabłonkowym rakiem płuca oznaczać tę mutację. Taki jest standard postępowania i lekarze onkolodzy są tego świadomi. W przypadku stwierdzenia mutacji EGFR w I linii leczenia podaje się inhibitory kinazy tyrozynowej. Dzięki tej terapii celowanej czas do progresji choroby ulega dwukrotnemu wydłużeniu oraz zwiększa się odsetek pacjentów, którzy odpowiadają na leczenie.

Czy to oznacza, że ta grupa chorych jest już skutecznie leczona?

Nie jest to takie proste. Po jakimś czasie dochodzi do niepowodzenia terapii prowadzonej za pomocą leków ukierunkowanych molekularnie. Do niedawna w takiej sytuacji chorym, którzy kwalifikowali się ze względu na stan sprawności ogólnej, w II linii leczenia podawano standardową chemioterapię, co o kilka kolejnych miesięcy wydłużało czas do progresji choroby. Dzięki postępom w badaniu procesów molekularnych zachodzących w komórkach nowotworowych wiemy już, dlaczego u połowy chorych leczonych jednym z trzech zarejestrowanych leków EGFR-TKI (gefitynibem, erlotynibem, afatynibem) po pewnym czasie dochodzi do niepowodzenia. Przyczyną jest pojawienie się oporności na leczenie inhibitorem kinazy tyrozynowej, co z czasem prowadzi do progresji choroby. Przyczyną powstania tej oporności jest mutacja wtórna T790M w komórkach nowotworowych. Na szczęście mamy już rozwiązanie. Jest to kolejny lek ukierunkowany molekularnie, który możemy w takim przypadku zastosować. Wcześniej jednak należy stwierdzić tę mutację w komórkach nowotworu.

Jak przeprowadza się diagnostykę mutacji T790M?

Jeśli po terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej I i II generacji nastąpiła progresja choroby, należy sprawdzić, czy w komórkach nowotworu doszło do mutacji T790M. W tym celu ponownie pobiera się materiał do badania histopatologicznego. Dokonujemy tego za pomocą bronchoskopii lub biopsji cienkoigłowej guza. Natomiast jeśli nie ma takiej możliwości, należy spróbować oznaczyć tę mutację we krwi. Komórki nowotworowe krążą bowiem w niewielkiej liczbie we krwi chorego. Jest to tzw. biopsja płynna. Ta metoda jest mniej czuła, ale korzysta się z niej w razie konieczności. Jeżeli wykryjemy mutację oporności T790M, wówczas prowadzimy terapię celowaną inhibitorem kinazy tyrozynowej III generacji (ozymertynibem), który działa na tę mutację. To leczenie daje kolejnych 8-10 miesięcy przeżycia bez progresji choroby. Nie zastępuje chemioterapii, tylko odsuwa ją w czasie, o ile stan pacjenta w ogóle pozwoli na zakwalifikowanie go do chemioterapii. Ozymertynib jest zarejestrowany w ponad 50 krajach na świecie. W Polsce terapia tym lekiem od 1 listopada 2017 jest refundowana przez NFZ w ramach programu lekowego.

Czy chorzy, którzy mają przerzuty do OUN, też mogą być leczeni inhibitorami kinazy tyrozynowej?

U 25-40 proc. pacjentów z rakiem płuca w przebiegu choroby pojawiają się przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli u pacjenta przed rozpoczęciem leczenia stwierdza się objawy kliniczne przerzutów, a tomografia potwierdzi ich obecność, należy najpierw zastosować leczenie miejscowe. Chorego poddaje się radioterapii lub czasem przeprowadza się leczenie chirurgiczne. Następnie może być on kwalifikowany do dalszej terapii: chemioterapii lub leczenia za pomocą inhibitora kinazy tyrozynowej, o ile stwierdzimy u niego mutację genu EGFR w komórkach nowotworu. Natomiast jeżeli chory z tą mutacją przeszedł już terapię inhibitorem I lub II generacji i wykryjemy u niego mutację oporności T790M, można zastosować leczenie ozymertynibem. Przerzuty do OUN nie stanowią przeciwwskazania do terapii inhibitorem kinazy tyrozynowej (TKI) III generacji, pod warunkiem że wcześniej chory był leczony miejscowo (np. radioterapią), nie są obecne istotne objawy neurologiczne, a stan sprawności ogólnej chorego jest zadowalający. Nie wolno też zapominać, że ukierunkowane molekularnie leczenie raka płuca jest możliwe wyłącznie u pacjentów ze ściśle określonymi mutacjami genetycznymi w komórkach nowotworowych, takimi jak mutacja genu EGFR, mutacja oporności T790M oraz rearanżacja genu ALK, czyli u kilku procent populacji chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Strategia leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chirurgia małoinwazyjna w najbardziej niedostępnych regionach anatomicznych

Podstawa czaszki jest rozległym, a jednocześnie ukrytym regionem anatomicznym, w którym delikatne, skomplikowane struktury kostne rozgraniczają mózg, twarz, szyję i oczodół. Lokalizuje się tam wiele rozmaitych zmian patologicznych, ale co przy tym ciekawe, nowotwory podstawy czaszki często mają niezbyt złośliwy charakter i mogą dobrze rokować po ich usunięciu. Jednakże wyjątkowe zagęszczenie w tym obszarze krytycznych struktur anatomicznych, w tym naczyń krwionośnych i nerwów, zawsze ograniczało możliwości jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej. I chociaż odważni chirurdzy różnych specjalności: neurochirurgii, laryngologii, chirurgii szczękowo-twarzowej i okulistyki od dawna próbowali wkraczać na ten zakazany teren, to nowoczesna chirurgia podstawy czaszki rozwinęła się dopiero w ostatnich dziesiątkach lat. Jednakże kompleksowe operacje z tego zakresu w sposób nieunikniony wymagały bardzo rozległych, wręcz dewastujących dostępów i wielogodzinnych operacji ? nawet wówczas, gdy w grę wchodziło usunięcie niewielkiej zmiany patologicznej, lub wręcz tylko jej biopsja. Tylko bowiem szeroki korytarz dostępu pozwalał ?po drodze? identyfikować i zaoszczędzać ważne dla życia struktury naczyniowo-nerwowe. (ryc 1.)

Jama nosowa od wielu dziesięcioleci wykorzystywana była przez neurochirurgów jako wygodny korytarz prowadzący do podstawy czaszki, ale technika mikrochirurgiczna i trudności oświetlenia pola operacyjnego ograniczały interwencje tylko do siodła tureckiego i zawartej w nim przysadki mózgowej. Jednakże od lat 90. ubiegłego stulecia laryngolodzy coraz intensywniej i coraz śmielej zaczęli używać techniki endoskopowej do operacji zatok obocznych nosa, sięgając do coraz to głębszych struktur pogranicza nosowo-czaszkowego. Przełom nastąpił, gdy z początkiem XXI wieku neurochirurdzy z doświadczeniem w operacjach przysadki mózgowej połączyli swoje działania z laryngologami oswojonymi zarówno z techniką endoskopową, jak i z wyjątkowo zagmatwaną anatomią zatok przynosowych. Operacje endoskopowe w obrębie podstawy czaszki są tak trudne technicznie, że tylko ich rozłożenie na elementy i osoby z doświadczeniem ?laryngologicznym? ?neurochirurgicznym?, a czasem i ?okulistycznym? daje szansę na dobry wynik. Synergia tego współdziałania, wraz oczywiście z rozwojem technicznym samej endoskopii, dała w klasycznie ?emergentny? sposób zupełnie nową jakość i umożliwiła endoskopową eksplorację najpierw centralnego regionu siodła tureckiego, następnie coraz bardziej odległych od osi ciała struktur podstawy czaszki, a w końcu wkroczenie również w głąb mózgu i oczodołu. (ryc. 2)

Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki na świecie rozwija się dynamicznie od kilkunastu lat, ale jak dotąd, nie weszła do rutynowego spektrum neurochirurgii, ponieważ jej uprawianie jest możliwe tylko przez interdyscyplinarne grupy wyspecjalizowanych lekarzy, w elitarnych, profilowych i dobrze finansowanych ośrodkach. Niemniej jednak dotychczasowe doświadczenia wskazują, że metoda nie tylko z powodzeniem zastępuje tradycyjne, rozległe operacje chirurgiczne, ale w wielu dotychczas ?nieoperacyjnych? przypadkach stanowi dla chorych idealne rozwiązanie ? wręcz błogosławieństwo i spełnioną nadzieję na życie i funkcjonowanie. W literaturze podmiotu, jak i na konferencjach międzynarodowych pojawiają się już nie tylko opisy kolejnych dojść i rozwiązań chirurgicznych, ale również raporty oparte na doświadczeniach ze zoperowanych serii klinicznych pacjentów, które dokumentują rosnące bezpieczeństwo i skuteczności tych operacji.

Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki stanowi przykład takiej dziedziny nowoczesności, w której nasz kraj bardzo szybko nie tylko ?nawiązał kontakt z czołówką światową? i dotychczas go utrzymuje, ale wręcz do tej czołówki należy i w wielu sytuacjach wyznacza kierunki dalszego rozwoju. Przykładem może być ośrodek białostocki, w którym zabiegi endoskopowe rozpoczęto już w 2004 roku i rozwija się je nadal twórczo i skutecznie. Żeby tak się stało, potrzebna była cala sekwencja zdarzeń i przemyślanej działalności. Aby sukces przyszedł dzisiaj, należało już na początku lat dwutysięcznych trafnie ?rozszyfrować? światowe trendy i stopniowo rozpocząć gromadzenie niezwykle kosztownego sprzętu, często ?przemycając? go pod różnymi nazwami w kolejnych przetargach (bo przecież nikt by nie zaakceptował wydatkowania setek tysięcy złotych na metodę, której jeszcze nie ma!). Należało znaleźć młodych, dynamicznych i zmotywowanych lekarzy, zaufać im, wspomagać w powodzeniach i niepowodzeniach, w tym także poprzez zdobywanie środków na dofinansowanie wielokrotnych wyjazdów szkoleniowych do ośrodków we Włoszech, Niemczech i w USA.

Co jednak najważniejsze ? należało stworzyć i utrzymać takie ramy współpracy pomiędzy klinikami ? laryngologiczną i neurochirurgiczną, aby we wspólnym zespole móc operować pacjentów, którzy w sensie formalnym i organizacyjnym bynajmniej nie są ?wspólni?. Każdy z nich jest pacjentem tylko jednej konkretnej kliniki i musi zostać ?sprawozdany? i rozliczony według określonego katalogu procedur, przy różnym zaangażowaniu zasobów każdej ze współpracujących klinik. Obie kliniki wspólnie też starały się o kolejne zakupy sprzętu, który potem jednakże musiał zostać wewnętrznie przypisany do konkretnej kliniki i amortyzowany na jej koszt. Co równie ważne, w operacjach endoskopowych mózgu niezbędna jest współpraca z dedykowanym zespołem anestezjologicznym, ponieważ wiele z nich wykonuje się przy krytycznie zmienionych parametrach fizjologicznych, np. przy obniżonym ciśnieniu krwi. Potencjalne pole konfliktów, lub nawet tylko rywalizacji było więc rozległe i należy stwierdzić, że utrzymanie współpracy pomiędzy obiema jednostkami było wielkim sukcesem organizacyjnym, a jeszcze większym sukcesem było jej zacieśnienie w postaci formalnie o ostatnio powołanego międzyklinicznego ośrodka chirurgii podstawy czaszki. Osiągnięcia te nie byłyby możliwe bez życzliwości i zrozumienia kierownictwa Szpitala Klinicznego i Uczelni.

Obecnie nasz Międzykliniczny Ośrodek Zaawansowanych Technik Endoskopowej Chirurgii Podstawy Czaszki w Białymstoku pracuje w oparciu o zwykłe kontrakty z NFZ obu klinik i chociaż są one zbyt małe do sfinansowania nawet tych ?standardowych? procedur, to operacje endoskopowe wykonywane są rytmicznie dla pacjentów przyjeżdżających z całej Polski. Nasz ośrodek może pochwalić się dorobkiem już kilkuset przeprowadzonych operacji endoskopowych podstawy czaszki i oczodołów, w tym również zabiegów opartych o własne oryginalne, a często nawet pionierskie rozwiązania chirurgiczne.

Szczególnym sukcesem jest opracowanie i opublikowanie w światowych czasopismach wielu własnych pionierskich dostępów endoskopowych do oczodołu, które u nas już całkowicie zastąpiły tradycyjne operacje mikroskopowe. Opracowania nowych technik operacyjnych, a także dotyczące szeroko rozumianego bezpieczeństwa operacji endoskopowych czaszki i mózgu publikujemy w piśmiennictwie światowym. Prowadzimy również szkolenia lekarzy, w tym również jako wykładowcy na kursach chirurgii podstawy czaszki w kraju i za granicą. Uczestniczymy w pracach zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki.

Powyższe sukcesy merytoryczne i organizacyjne były jednakże w dużym stopniu możliwe tylko dzięki olbrzymiemu zaangażowaniu wielu osób, ich osobistej motywacji włącznie z wydatkowaniem własnych środków na wyjazdy szkoleniowe, ale wielokrotnie ? co tu ukrywać ? idea ocalała tylko dzięki twórczej improwizacji i wzajemnemu zaufaniu zaangażowanych stron i osób. Nadeszła jednak pora, aby przynajmniej w kilku ośrodkach w kraju zaistniały profesjonalne zespoły endoskopowej chirurgii podstawy czaszki (obecnie oprócz białostockiego działa jeden ośrodek warszawski o podobnym poziomie ? w Centrum Onkologii). Wymaga to stworzenia bardziej oficjalnych i uniwersalnych ram organizacyjnych w wieloprofilowym szpitalu rangi klinicznej lub wojewódzkiej ? być może w oparciu o wzór białostocki. Należałoby też wreszcie dostrzec specyfikę i unikalność tych operacji: ich dużą trudność techniczną, bardzo stromą tzw. ?krzywą uczenia się?, duże koszty wyposażenia jednostki w sprzęt endoskopowy i szybko zużywające się mikronarzędzia. Nawet jeżeli w tych sprawach uda się już osiągnąć jakiś poziom, to na skutek dynamicznego rozwoju tej dziedziny chirurgii w świecie, zarówno sprzęt, jak i umiejętności stają się w krótkim czasie ?moralnie przestarzałe? i wymagają kolejnych inwestycji. To są koszty, które należy ponieść, aby zmniejszyć inwazyjność i rozległość interwencji w obrębie podstawy czaszki, skrócić czas pobytu w szpitalu, a często wielu osobom wręcz dać szansę życia i przeżycia.

Nie ma co ukrywać: przyszłość chirurgii mózgu w znaczącym stopniu należy do endoskopii. Dlatego te zabiegi powinny wreszcie być odpowiednio wyspecyfikowane i wycenione w katalogach NFZ, ośrodki je wykonujące powinny otrzymać szansę na dofinansowanie sprzętu i szkolenia personelu, a także zostać dostrzeżone przez gremia przyznające granty na badania kliniczne o profilu naukowym oraz wdrożeniowym. Trzeba przyznać, że rozwój naszego ośrodka otrzymał znaczący impuls rozwojowy, kiedy na lata 2009-2011 udało nam się pozyskać grant NCBiR w wysokości 1,9 mln zł, przeznaczony głównie na zakupy sprzętu i szkolenia lekarzy. Niestety, nie można się łudzić, że na dłuższą metę uda się utrzymać ten z trudem wypracowany wysoki poziom funkcjonowania istniejących interdyscyplinarnych ośrodków endoskopowej chirurgii podstawy czaszki, jedynie w oparciu o osobiste ambicje lekarzy oraz ich inwencję i dobrą wolę w zakresie tworzenia niezbędnych struktur organizacyjnych i pozyskiwania środków na dalszy rozwój. Byłoby szkoda, gdyby ten jeden z nielicznych przyczółków polskiej medycyny, który udało nam się ulokować w elicie medycyny światowej (mało tego ? jeszcze i wyznaczać w jej obrębie kierunki dalszego rozwoju), został zaprzepaszczony przez zwykłe niedostrzeżenie wśród licznych problemów naszej służby zdrowia.

Na koniec, warto zaznaczyć, że endoskopowa chirurgia podstawy czaszki na jej dzisiejszym etapie to wręcz idealne pole do łączenia medycyny z działalnością rozwojową i wdrożeniową w zakresie techniki medycznej. Obecnie np. musimy kupować horrendalnie drogie (i szybko się zużywające i/lub dezaktualizujące) zestawy mikronarzędzi i optyk endoskopowych, które projektują chirurdzy z przodujących ośrodków światowych, a wykonują w krótkich seriach wielkie firmy medyczne. A przecież, po pierwsze ? metody endoskopowe będą się upowszechniać i serie produkcyjne wydłużać, a po drugie ? proponując na forum światowym nasze oryginalne sposoby wykonywania poszczególnych operacji, my również mamy wiele pomysłów i idei na własne rozwiązania sprzętowe, które chcielibyśmy komercjalizować we współpracy z polskimi firmami. Jak mówi inny uczestnik tego forum ? profesor Wiesław Nowiński ? dzisiaj należy budować pomosty pomiędzy nauką i techniką a medycyną. Dlatego naszym najbliższym planem w tym zakresie jest współpraca z Profesorem w celu stworzenia wirtualnego, komputerowego atlasu obrazującego anatomię podstawy czaszki z perspektywy chirurga wykonującego rozmaite operacje endoskopowe. Potencjał komercyjny takiego opracowania jest ogromny nie tylko jako pomocy dydaktycznej, ale również jako oprogramowania niezbędnego do zaimplementowania w niezwykle kosztownych urządzeniach neuronawigacyjnych, bez których współczesna neurochirurgia wręcz nie może funkcjonować.

Prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski,
Prof. dr hab. n. med. Zenon Mariak*,
dr n. med. Andrzej Sieśkiewicz,
dr n. med. Tomasz Łysoń*
Klinika Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku | *Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Operacje przez dziurkę od nosa

Monika Zalewska | TV Polsat

[avatar user=”Monika Zalewska” size=”original” /] Zaczęło się od endoskopii zatok, dzisiaj endoskopowo, czyli przez dziurkę od nosa usuwa się guzy mózgu i ratuje pacjentów po wypadkach komunikacyjnych. Brzmi kosmicznie, bo i technologia, wykorzystywana przy operacjach jest kosmiczna, ale przypadki jak najbardziej realne. Otolaryngolodzy, neurochirurdzy i anestezjolodzy z Białegostoku przekonali się do endoskopii już kilka lat temu. Uczyli się jej od swoich kolegów za granicą, ale uczeń przerósł mistrza.

Teraz to białostoccy specjaliści są pionierami operacji endoskopowych w obszarze oczodołu.

Przez te lata w Białymstoku, małoinwazyjną, nowoczesną technologią medyczną zoperowano 300 pacjentów. Specjaliści swoim wysiłkiem doprowadzili do czegoś, co jest wyjątkiem w polskiej medycynie, stworzyli międzykliniczny ośrodek. Są skromni, a przecież najbardziej przemawiają konkretne przypadki. Minusem tej metody leczenia jest to, że dostęp do niej jest ograniczony. Pacjent, który ma szczęście i trafi do ośrodków w Białymstoku czy Warszawie, ma szansę na operację małoinwazyjną. Ten sam pacjent, który trafi gdziekolwiek indziej, jest skazany na rozległą, ryzykowną operację.

Artykuł Endoskopowa eksploracja podstawy czaszki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Janem Kusiem, kierownikiem I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Czym jest samoistne włóknienie płuc?

Jest to choroba o nieustalonej etiologii, polegająca na procesie przewlekłego włóknienia ograniczonego do płuc. Taka jest definicja w międzynarodowych wytycznych z 2011 roku ? ich twórcami są eksperci z USA, Europy, Japonii i Ameryki Łacińskiej. Te wytyczne, pomimo że mają dopiero cztery lata, już stają się nieaktualne, ponieważ w momencie gdy były tworzone, nie istniały nowe leki. W części tych wytycznych dotyczących leczenia, nie ma żadnego jednoznacznego wskazania ?jednoznacznie za?, poza tlenoterapią i przeszczepieniem płuc. Leczenie farmakologiczne, które od lat stosowano zgodnie z poprzednimi międzynarodowymi wytycznymi (2002), polegało na podawaniu leków immunosupresyjnych (chorobę uważano za zapalną). Przypuszczano, że mechanizmy immunologiczne biorące udział w patogenezie tej choroby można zahamować przy pomocy glikokortykosteroidów albo glikokortykosteroidów połączonych z innymi lekami stosowanymi w chorobach autoimmunologicznych i nowotworowych, np. azatiopryną lub cyklofosfamidem. Niestety, lata obserwacji kolejnych pacjentów pokazały, że taka terapia nie tylko nie leczy tej choroby, ale jeszcze przysparza zgonów. Część chorych umiera w wyniku działań niepożądanych tych leków, np. znacznego upośledzenia odporności ? stąd ryzyko ciężkich zapaleń płuc, pojawiania się cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, krwawienia z przewodu pokarmowego, osteoporozy. Ostatnio przeprowadzano bardzo rzetelne, wieloośrodkowe badania podwójnie zaślepione, z zastosowaniem leków immunosupresyjnych i placebo, w których wykazano, że liczba zgonów i hospitalizacji w grupie, która dostaje leczenie immunosupresyjne jest większa niż w grupie placebo. Badania zostały opublikowane w 2014 roku i jednoznacznie wykazały, że leczenie, które dotychczas stosowaliśmy, jest leczeniem nieskutecznym, w związku z tym nie może być zalecane.

Jak więc leczy się dziś?

W ostatnich latach pojawiły się dwa nowe leki. Pierwszy to pirfenidon, zarejestrowany w Unii Europejskiej na wiosnę 2011 roku, drugi ? nintedanib, zarejestrowany w USA i UE na przełomie 2014/2015 (USA wcześniej, UE później). Pirfenidon, który jak wspomniałem uzyskał rejestrację w UE w 2011 roku, to w USA został zarejestrowany dopiero w 2014 roku, po wykonaniu dodatkowych wieloośrodkowych, międzynarodowych badań, które potwierdziły jego wartość w leczeniu samoistnego włóknienia płuc.

Obydwa leki: pirfenidon i nintedanib nie odwracają włóknienia płuc, ale istotnie zwalniają jego postęp. To pierwsze leki, które poprawiają rokowanie w tej grupie chorych, ponieważ zwalniają tempo zmniejszania się pojemności życiowej płuc, zwalniają pogarszanie się wydolności mierzone standardowym, 6-minutowym testem chodu i ograniczają występowanie tzw. ostrych zaostrzeń, które często prowadzą do zgonu. Łączna analiza kilku badań klinicznych pirfenidonu wykazała również korzystny wpływ na zmniejszenie śmiertelności.

O jak znaczącym efekcie terapeutycznym mówimy?

W badaniach nad nowymi lekami w leczeniu samoistnego włóknienia płuc podstawowym wskaźnikiem, który jest oceniany, jest pojemność życiowa płuc i spadek tej pojemności w ciągu roku. Jeżeli w grupach chorych otrzymujących placebo pojemność życiowa płuc zmniejszała się w ciągu roku o około 200-400 mililitrów, to w grupach przyjmujących nowe leki roczna utrata pojemności życiowej płuc była o około połowę mniejsza i ta różnica była statystycznie istotna. Pytanie, czy lek wydłuża życie (bo na tym przede wszystkim nam zależy). Samoistne włóknienie płuc należy do chorób rzadkich, w związku z tym trudno jest zrobić badania, które obejmowałyby bardzo duże liczby chorych. Te badania są robione na całym świecie, ośrodki są rekrutowane na wszystkich kontynentach (my również w takich badaniach braliśmy udział), pozwalają zgromadzić kilkuset chorych w jednym badaniu. Gdy skomasowano kilka badań, tak jak to robiono w badaniach z pirfenidonem, uzyskano 1100 chorych. To jest nieduża liczba w porównaniu np. z badaniami kardiologicznymi, gdzie autorzy gromadzą kilkanaście czy kilkadziesiąt tysięcy chorych. Wtedy łatwiej jest wykazać efekt leku, istotność statystyczną jego wpływu na przeżycie. We wspomnianych połączonych badaniach z pirfenidonem wykazano, że w grupie otrzymującej ten lek liczba zgonów była statystycznie istotnie mniejsza niż w grupie placebo. Tym niemniej jest to choroba, która przy dostępnych obecnie lekach ciągle postępuje. Nie jesteśmy w stanie jej zahamować.

Wynalezienie tych dwóch leków (nintedanib i pirfenidon) jest jednak postępem i spowodowało duże ożywienie w badaniach nad samoistnym włóknieniem płuc. Szczególnie nad jego leczeniem; jest dzisiaj na świecie kilkanaście leków w fazie badań klinicznych ? drugiej bądź trzeciej fazy. W tym leki biologiczne, innowacyjne, które prawdopodobnie w niedługiej przyszłości znajdą zastosowanie w leczeniu. Także pojawiła się jakaś nadzieja dla tych chorych, bo w przeszłości śródmiąższowe włóknienie płuc, jako choroba sieroca, stanowiło zainteresowanie bardzo niewielu specjalistów. W przeciwieństwie do takich chorób jak astma, POChP czy infekcyjnych chorób płuc, ze względu na rzadkość występowania lekarze nie interesowali się nim. Było mniej znane, w związku z tym późno rozpoznawane, a co za tym idzie systemy opieki nad tymi chorymi nie są należycie rozwinięte. To dopiero teraz zaczyna się rozkręcać.

Jest to choroba rzadka, jakiego procenta pacjentów to dotyczy?

Nie możemy określić w procentach. Posługujemy się wskaźnikiem zapadalności (incidence) oraz wskaźnikiem chorobowości (prevalance). Zapadalność (lub zachorowalność) mówi nam, ilu nowych chorych na rok pojawia się na 100 tys. ludzi w populacji. Natomiast chorobowość (prevalence) ? ilu jest chorych w danym momencie na jednostkę ludności (np. na 100 tys.). Nie ma dobrych danych epidemiologicznych, ponieważ w przeszłości były różne definicje tej choroby. Definicja, o której wspomniałem, oraz kryteria rozpoznania (abyśmy to samo nazywali samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc) zostały opublikowane w 2002 roku, w związku z tym prace epidemiologiczne, które zostały wykonane i opublikowane po 2002 roku możemy uważać za miarodajne i porównywać je między sobą. Według takich prac wskaźniki występowania samoistnego włóknienia płuc są bardzo różne. W mojej opinii najbardziej wiarygodne dane, bo oparte na największej liczbie badanych mają Amerykanie. Według ich badań liczba nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. ludzi wynosi przeciętnie około siedmiu. Są także badania brytyjskie, gdzie śledzono trend przez kilka lat (2000-2009) i te wskaźniki są zbliżone do amerykańskich. Przez te 10 lat zaobserwowano, że zachorowalność wzrasta. Może należałoby postawić pytanie czy rzeczywiście wzrasta, czy rozpoznawalność się poprawiła. W każdym razie najczęściej podawana jest zachorowalność rzędu 6-8 chorych na 100 tys. ludności.

Czy te dane przekładają się na Polskę?

Trudno powiedzieć, bo my nie mamy mam żadnych danych. Ale dodam jeszcze, z czego wynika trudność. Istnieje międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD. Choroby rzadkie, których jest około siedmiu tysięcy, w większości nie posiadają w ogóle tego numeru. Dla samoistnego włóknienia płuc jest to numer J84.1. Jednak tutaj lekarze zgłaszają różne włóknienia płuc, które nie muszą odpowiadać tej ścisłej definicji samoistnego włóknienia. Dla lekarza, który nie zna dokładnie tej choroby, nie jest łatwo ją zróżnicować. Bardzo często lekarz nie ma do tego warunków. Wątpliwe sytuacje wymagają biopsji płuc, a tego nie można zrobić wszędzie. Ocena biopsji płuca wymaga doświadczonego patologa, który potrafiłby z kolei postawić właściwe rozpoznanie. Mówię o tym wszystkim, bo to pokazuje przyczyny, dla których nie ma z Polski, ale również z wielu innych krajów wiarygodnych danych epidemiologicznych. Wspomniałem o badaniach amerykańskich i brytyjskich, ale są także badania włoskie, opublikowane w zeszłym roku, według których zapadalność jest bliska dziesięciu, a chorobowość przekracza trzydzieści, czyli bardzo duża. Jeśli przeliczymy to na naszą polską populację ? 38 mln ludności, otrzymujemy bardzo duże liczby chorych. Jako praktykowi wydaje mi się, że jest ich mniej, niż wynikałoby z prostego przeniesienia danych włoskich na polski grunt. Ale są także badania duńskie, gdzie zapadalność została wyliczona na niewiele powyżej jednego na 100 tys. Rozrzut danych jest więc bardzo duży. Trudno przenosić to z tych wszystkich krajów na nasz grunt.

Doświadczenie mówi panu, że chorych jest mniej, ale to pewnie także wynika z rozpoznawalności?

Oczywiście. My zajmujemy się rozpoznawaniem samoistnego włóknienia płuc od wielu lat, natomiast jest wiele ośrodków, które się tym nie zajmują, nie mając warsztatu. Trzeba mieć bardzo dobrą pracownię radiologiczną z tomografią komputerową wysokiej rozdzielczości, bardzo dobrych patologów potrafiących rozpoznawać i różnicować śródmiąższowe choroby płuc z biopsji płuca. Jedno to warsztat, aparatura, a drugie ? ważniejsze, to zespół lekarzy. Oprócz klinicysty ? lekarza praktyka, musi być bardzo dobry radiolog, który potrafi rozpoznać samoistne włóknienie. Wytyczne z 2011 roku dają bardzo dokładne kryteria rozpoznania; bardzo precyzyjnie, w punktach wymieniają, co należy stwierdzić, a jakich cech nie może być w badaniu metodą tomografii komputerowej. Radiolog pracując w ogólnej radiologii, oglądając głównie radiogramy różnych narządów, czasami tylko tomografię komputerową płuc chorego z chorobą śródmiąższową płuc, ma bardzo małe szanse rozpoznać samoistne włóknienie. Tu według wytycznych najlepszym wyjściem jest, aby rozpoznanie było ustalane na zasadzie konsensusu, czyli wspólnej opinii klinicysty, radiologa i patologa (gdyby była biopsja) w czasie bezpośredniej dyskusji, która jest możliwa w niewielu ośrodkach. Na świecie tworzy się centra eksperckie, które zajmują się rozpoznawaniem tych chorób, w związku z tym mają większy materiał, nabierają doświadczenia, mają większą łatwość rozpoznania. Takich centrów we Francji jest kilka, w Czechach, z którymi teraz zaczynamy współpracę jest ich 10 (w 10?milionowym kraju), natomiast u nas takich centrów nie ma. One być powinny. To by przyspieszyło i ułatwiło rozpoznanie oraz umożliwiło uniknąć błędów rozpoznań i błędnego kwalifikowania chorych do leczenia.

Jednak jest szansa. Pojawiły się nowe leki. Czy są one dostępne dla polskich pacjentów?

Te leki nie są stosowane u nas w leczeniu. Przeszkodą jest przede wszystkim cena. Są one zarejestrowane w Unii Europejskiej, ta rejestracja jest u nas ważna. Jednak nie są refundowane. Roczny koszt leczenia jest bardzo wysoki. Przeciętnego pacjenta, nawet zamożnego pacjenta w Polsce, nie będzie stać na takie leczenie. Brak refundacji stanowi barierę do stosowania tych leków. W analogicznych sytuacjach, w innych chorobach, np. w chorobach nowotworowych czy innych rzadkich, tworzy się programy lekowe. Leczenie jest wtedy finansowane przez państwo w ramach takiego programu. Chorzy są kwalifikowani do leczenia według ściśle określonych kryteriów, zwykle przez odpowiednią komisję ekspertów. I to jest rozwiązanie, które byłoby pomocne dla tych chorych.

Widzi pan jakieś szanse na refundację tych leków?

Uważam, że powinna być refundacja, ponieważ ci chorzy są w jakimś stopniu wykluczeni. Rokowanie co do życia z samoistnym włóknieniem płuc jest gorsze niż w większości nowotworów złośliwych np. rak piersi, jelita, nerki, tarczycy czy prostaty. Trzy lata od chwili rozpoznania przeżywa zaledwie 50 proc. chorych, a tylko 25 proc. dożywa 5 lat. Skoro istnieją leki, które spowalniają postęp choroby i są one dostępne dla chorych w większości krajów Europy, w tym u naszych najbliższych sąsiadów ? w Czechach czy w Niemczech, to chorzy w Polsce też powinni mieć taką możliwość. Inną sprawą jest kwestia kwalifikacji, aby była pewność, że otrzymają je chorzy, którzy mają stuprocentowo pewne rozpoznanie samoistnego włóknienia płuc, a nie jest to inna postać włóknienia lub wręcz inna choroba płuc o podobnym obrazie. Różnicowanie wymaga wiedzy eksperckiej. Powinna być komisja, która będzie weryfikować rozpoznanie przed zakwalifikowaniem chorego do takiego leczenia. W wielu krajach istnieją organizacje pacjenckie, które aktywnie upominają się o dostęp do innowacyjnego leczenia. Tak jest w przypadku wielu innych, nie tylko rzadkich chorób. Zwłaszcza tych, które dotykają dzieci. Rodzice potrafią intensywnie walczyć o prawa małych pacjentów. W przypadku samoistnego włóknienia płuc mamy do czynienia z grupą osób najczęściej w podeszłym wieku, chorych na chorobę, która szybko prowadzi do inwalidztwa z powodu niewydolności oddychania. Nie zawsze jest komu się o nich upomnieć. Często organizacje wspierające chorych na samoistne włóknienie płuc są tworzone przez ich najbliższych, np. dzieci.

Jakie wyzwania stoją przed leczeniem samoistnego włóknienia płuc?

Przede wszystkim jak najwcześniejsze rozpoznanie i wynalezienie leków, które by hamowały włóknienie na wczesnym etapie choroby, aby nie dopuścić do powstania inwalidztwa. Możliwe, że taki efekt będzie można osiągnąć przy pomocy leczenia kombinowanego: leków, które są już dostępne lub są w końcowych fazach badań klinicznych. Leki, które mogłyby odwracać dokonane włóknienie i powodować regenerację prawidłowego miąższu płuc są kwestią dalszej przyszłości. Innym leczeniem, które jest w jakimś sensie skuteczne u chorych z nieodwracalnymi i zaawansowanymi zmianami w płucach jest przeszczepienie zdrowych płuc. Należy od razu zaznaczyć, że nigdzie na świecie nie jest i nie będzie to leczenie powszechnie stosowane. Dostępność przeszczepienia płuc w Polsce jest ograniczona. Istnieje kilka ośrodków: Zabrze, Szczecin, Poznań, wkrótce Warszawa, w których przeszczepia się płuca zaledwie kilku chorym rocznie. Głównymi przeszkodami w zwiększeniu liczby przeszczepień jest brak dawców i kosztowność procedury. Jest jeszcze dodatkowa ? specyfika grupy chorych na samoistne włóknienie. Są to zwykle ludzie starsi. Choroba najczęściej zaczyna się po 50. roku życia, a w miarę wzrostu wieku, częstość zachorowań wzrasta. Istnieją wytyczne z niektórych krajów Europy, w których nie zaleca się przeszczepiania płuc po 65. roku życia. Często osoby w tym wieku mają choroby towarzyszące, takie jak choroba niedokrwienna serca, przewlekłe choroby wątroby, przewlekłe choroby nerek, choroby centralnego układu nerwowego, nowotwory, które także dyskwalifikują do przeszczepu. Amerykanie uważają, że wiek nie może być czynnikiem dyskryminującym i przeszczepiają płuca po 70. roku życia. Według publikacji ? z dobrym efektem. Jednak nawet w Ameryce, kraju bogatym, gdzie nakłady na ochronę zdrowia są bardzo wysokie, przeszczepienie płuc nie jest również procedurą powszechną. Przede wszystkim z powodu braku dawców i kosztów. Podstawowym pozostaje leczenie farmakologiczne.

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – nowoczesne leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest nową i nowoczesną technologią medyczną, w bardzo silnym stopniu opartą na zaawansowanej technice oraz na wysokich umiejętnościach operatora.

Podstawa czaszki stanowi niezwykle wymagający teren chirurgiczny z powodu trudnej dostępności i szczególnie złożonej budowy obejmującej skomplikowane, trójwymiarowe struktury kostne, sąsiadujące z niezwykle wrażliwymi nerwami i naczyniami czaszkowymi.

Doświadczenia otorynolaryngologów zdobyte podczas endoskopowej eksploracji zatok obocznych nosa w połączeniu z wizją i umiejętnościami innych specjalistów, w tym głównie neurochirurgów, spowodowały że w ostatnich latach jesteśmy świadkami niewiarygodnych wręcz osiągnięć endoskopowej chirurgii podstawy czaszki.

Endoskopowa eksploracja tego do niedawna niedostępnego dla chirurga terenu jest przedmiotem intensywnych działań zespołów interdyscyplinarnych w kilku ośrodkach światowych, a osiągane tą techniką rezultaty wykonywanych operacji endoskopowych prześcignęły efekty ?tradycyjnej? chirurgii podstawy czaszki. Śledząc doniesienia kliniczne z ostatnich lat nie sposób dojść do innego wniosku niż ten, że przyszłość chirurgii podstawy czaszki należy do endoskopii, i że za lat kilkanaście ta technika stanie się jeżeli nie obowiązującą, to na pewno wiodącą techniką w tym obszarze anatomicznym. Jednakże, tak jak w przypadku każdej nowej technologii medycznej, od której zależy ludzkie życie, droga do upowszechnienia endoskopii podstawy czaszki musi być wieloetapowa. Zazwyczaj tylko pierwszym etapem jest udowodnienie ?wykonalności? ? ten etap na naszych oczach endoskopia przechodzi pomyślnie. Pozostaje jeszcze udowodnienie, że operacje te są również bezpieczne i wydajne, zarówno w sensie medycznym, jak i ekonomicznym. Prace nad tymi etapami rozwoju techniki endoskopowej zajmą najbliższe lata i prowadzone są w coraz większej liczbie ośrodków światowych. Polegają one nie tylko na doskonaleniu techniki operacji endoskopowych, ale przede wszystkim na gromadzeniu i raportowaniu w piśmiennictwie większych serii klinicznych operowanych chorych. Tylko tą drogą można sprecyzować wskazania i przeciwwskazania oraz ustalić odsetek niepowodzeń i powikłań, a zatem określić przydatność i bezpieczeństwo metody.

Sukcesy białostockiego ośrodka

Do tego nurtu prac dołączył również ośrodek białostocki. Dwie kliniki Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ? klinika otolaryngologii i klinika neurochirurgii ? wyłoniły interdyscyplinarny zespół specjalistów, którzy odbyli liczne szkolenia w najlepszych ośrodkach światowych i rozpoczęli endoskopowe operacje podstawy czaszki od roku 2005. Przełomem okazała się realizacja wspólnego projektu interdyscyplinarnego, finansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (projekt rozwojowy NR13-0037-10). Środki z grantu pomogły nie tylko wzbogacić instrumentarium i uzupełnić wyszkolenie lekarzy, ale również stworzyć strukturę organizacyjną ośrodka międzyklinicznego endoskopii podstawy czaszki. Dzięki tym działaniom endoskopowa chirurgia podstawy czaszki na stale weszła do codziennej praktyki klinicznej w ośrodku białostockim, rozszerza się również w Polsce. W naszym Interdyscyplinarnym Ośrodku Zaawansowanych Technik Endoskopowej Chirurgii Podstawy Czaszki od 2012 roku regularnie wykonywane są cotygodniowe endoskopowe operacje interdyscyplinarne. Endoskopowa eksploracja jest dzisiaj możliwa prawie w całym obszarze podstawy czaszki, przy czym w naszym ośrodku wypracowano i opublikowano kilka nowych, całkowicie oryginalnych dostępów endoskopowych oraz innych rozwiązań chirurgicznych, dotyczących m.in. zamykania ubytków po ingerencji endoskopowej (ryc. 1.).

Szczególnym sukcesem naszego ośrodka są pionierskie operacje endoskopowe w obszarze oczodołu. Aby tam operować endoskopowo, należy nauczyć się nie tylko nienagannej techniki operacyjnej, ale również mieć bogate wyposażenie w kosztowny sprzęt (ryc. 2.). Przeznosowy dostęp do oczodołu odbywać się może przez jego ścianę przyśrodkową, po usunięciu komórek sitowych, lub dolną ? po wykonaniu szerokiej antrostomii.

Technika bimanualna

Zasadą chirurgii oczodołu jest nieprzekraczanie linii nerwu wzrokowego, a więc z dostępu przeznosowego w zasięgu chirurga endoskopowego będą zmiany zlokalizowane przyśrodkowo w oczodole. Wydaje się, że tylko zmiany zewnątrzokostnowe tzn. zlokalizowane pomiędzy okostną oczodołu a jego ścianą kostną, jak krwiaki, ropnie, śluzowiaki, guzy łagodne, jak kostniaki, nie wymagają asysty drugiego chirurga podczas operacji. Zmiany zlokalizowane ?stricte wewnątrzoczodołowo? znacznie łatwiej jest operować techniką bimanualną lub na ?cztery ręce?. Dostęp przez ipsilateralny przewód nosowy stwarza stosunkowo dobre warunki operowania w okolicy zagałkowej oczodołu, która rozpoczyna się mniej więcej po przekroczeniu blaszki podstawnej małżowiny środkowej.

Natomiast do zmian położonych bardziej ku przodowi lub bokowi konieczne jest wykonanie dodatkowego dojścia przez dół nadkłowy lub przez przegrodę nosa, co poprawia kąt eksploracji oczodołu i stwarza miejsce dla drugiego chirurga. Dojście do wnętrza stożka mięśni zewnętrznych gałki ocznej dokonuje się pomiędzy mięśniem prostym dolnym i przyśrodkowym możliwie blisko gałki ocznej. W tym miejscu odległość między mięśniami jest największa i stopniowo zmniejsza się, postępując ku tyłowi w kierunku szczytu oczodołu (ryc. 4.).

Neuronawigacja komputerowa

W przypadku wykonywania biopsji guzów wewnątrzoczodołowych wskazane jest zastosowanie neuronawigacji komputerowej w celu precyzyjnego określenia pozycji guza w oczodole i ograniczenia do minimum resekcji ścian oczodołowych. W zabiegach mających na celu usunięcie guza zakres resekcji ścian oczodołu z reguły jest znaczny, lecz zazwyczaj nie wykonuje się jednoczasowych rekonstrukcji ścian kostnych. Ważna rzeczą jest pokrycie obnażonych mięśni płatami okostnej lub zabezpieczenie tkanką tłuszczową w celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnych zrostów. Nie stosuje się również rozprężających opatrunków wewnątrznosowych, aby umożliwić w miarę swobodny drenaż i nie powodować dodatkowej kompresji obrzękniętych pooperacyjnie tkanek oczodołu. Podobnego opracowania doczekały się również pozostałe rozszerzone przeznosowe dostępy endoskopowe.

Światowe osiągnięcia

W piśmiennictwie światowym opublikowaliśmy liczne i wielokrotnie cytowane prace, prowadzone jest szkolenie podyplomowe, a członkowie zespołu są wykładowcami na kursach chirurgii podstawy czaszki i uczestniczą w działalności zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki. W ramach współpracy interdyscyplinarnej powstały m.in. wielokrotnie cytowane opracowania z zakresu szeroko rozumianego ?bezpieczeństwa? operacji endoskopowych, w których przestudiowaliśmy towarzyszące endoskopii efekty termiczne i hemodynamiczne, które potencjalnie mogłyby mieć wpływ na struktury nerwowe w obszarze podstawy czaszki.

Podsumowując, chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest nową i nowoczesną technologią medyczną, w bardzo silnym stopniu opartą na zaawansowanej technice oraz na wysokich umiejętnościach operatora. Może być efektywnie uprawiana jedynie w ośrodkach dobrze wyposażonych w kosztowny sprzęt, przez współpracujące i skoordynowane zespoły multidyscyplinarne. Wprawdzie jej początki sięgają lat 90., ale prawdziwy rozwój to ostatnia dekada. W tym czasie w kilku wiodących na świecie ośrodkach wypracowano dostępy operacyjne oraz wykazano, że te niewyobrażalne do niedawna operacje mogą zostać z powodzeniem wykonane. Kilka ośrodków w Polsce intensywnie włączyło się w te działania, a osiągane efekty nawiązują do poziomu światowego. ?

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski1, prof. dr hab. n. med. Zenon Mariak2, dr n. med. Andrzej Sieśkiewicz1, dr n. med. Tomasz Łysoń2

1. Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
2. Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Artykuł Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.