Miliony ludzi w Polsce żyją z bólem przewlekłym i latami szukają pomocy. Szacunki mówią o ok. 8–9 milionach dorosłych Polaków z bólem trwającym dłużej niż 3 miesiące. To nie fanaberia, a osobna jednostka chorobowa. Mimo to w Polsce kształcący się medycy nadal nie mogą wybrać medycyny bólu jako specjalizacji

Ustawa o prawach pacjenta z 6 listopada 2008 wskazuje wyraźnie, że pacjent ma prawo do leczenia bólu, a placówka musi monitorować jego leczenie. Poradni leczenia bólu z kontraktem NFZ jest ok. 200 w całym kraju. Czas oczekiwania na pierwszą wizytę to od kilku miesięcy do prawie roku. Co zatem zgrzyta w systemie?

Brakuje specjalizacji „medycyna bólu”, więc pacjent trafia do lekarza, który nierzadko przeszedł jedynie krótkie szkolenie. W praktyce leczenie ogranicza się do farmakoterapii, czasem rehabilitacji, rzadko terapii psychologicznej. W efekcie zamiast zintegrowanej terapii mamy przypadkowe wizyty u różnych specjalistów, między którymi nie ma żadnej komunikacji.

Edukacja lekarzy w zakresie leczenia bólu jest szczątkowa, finansowanie – symboliczne. Poradnie są rozproszone, kolejki ciągną się miesiącami, a niektórzy lekarze POZ odmawiają wystawienia skierowania z absurdalnych powodów. Mentalność to nasza kolejna „bolączka”.

Co boli pacjentów

Osoby, które odesłano z kwitkiem tylko dlatego, że nie mają diagnozy nowotworu, to nie margines. Skojarzenie cierpienia z chorobą terminalną tworzy barierę nie do przeskoczenia. Tworzą ją także pacjenci, którzy wstydzą się mówić o swoim bólu. Wydaje się, że tylko ból pacjentów hospicjów traktowany jest poważnie.

Bagatelizuje się zwłaszcza ból młodych, bo „w tym wieku nie powinno boleć”. Ignoruje się ból kobiet, bo taka ich „uroda”. Z kolei wiele starszych osób słyszy: „Boli? To znaczy, że pani żyje”. Pewna anestezjolożka opowiadała mi o dziewczynie, która jeszcze przed 40. urodzinami miała za sobą kilkanaście lat tułaczki między gabinetami z powodu bólu związanego z endometriozą. Przekonanie, że „musi boleć” niszczy tysiące ludzi. W badaniach europejskich nawet co trzeci chory z bólem przewlekłym deklaruje myśli samobójcze.

Nie musi boleć

Tymczasem na Zachodzie leczenie bólu to pełnoprawna gałąź medycyny, nie dodatek do anestezjologii. W Wielkiej Brytanii, Niemczech, Skandynawii czy USA funkcjonują centra leczenia bólu – interdyscyplinarne kliniki, gdzie pacjent trafia nie po receptę, ale po plan terapii. Nad chorym pracuje zespół: lekarz medycyny bólu, fizjoterapeuta, psycholog, pielęgniarka, czasem dietetyk i pracownik socjalny.

Terapia jest złożona – farmakologia to tylko jeden z elementów, obok fizjoterapii, terapii poznawczo-behawioralnej, edukacji i metod interwencyjnych. Leczenie jest koordynowane i refundowane, a jego skuteczność mierzona – nie tyle w skali bólu, co w jakości życia i zdolności do funkcjonowania.

W Polsce nawet w programach studiów medycznych rozmaitych specjalizacji brakuje edukacji o leczeniu bólu. O interdyscyplinarnym podejściu nie ma mowy, podczas gdy ok. 90 proc. pacjentów z przewlekłym bólem potrzebuje łączenia różnych technik.

W przeglądzie „Cochrane Database” (Kamper i in., 2015) czytamy, że połączenie terapii medycznej, fizjoterapii i psychoterapii zmniejsza natężenie bólu średnio o 30–40 proc. i podwaja szansę na powrót do pracy w porównaniu z leczeniem standardowym. Z kolei według danych „British Pain Society” pacjenci uczestniczący w programach interdyscyplinarnych ograniczają zużycie leków przeciwbólowych o ok. 35 proc., a 80 proc. z nich deklaruje poprawę jakości życia już po kilku tygodniach terapii. Takie podejście zmniejsza liczbę hospitalizacji i wizyt lekarskich nawet o jedną trzecią, co oznacza, że leczenie kompleksowe jest nie tylko skuteczniejsze, ale też tańsze dla systemu.

Ból przewlekły to codzienność milionów Polaków – ludzi, którzy często zamiast leczenia dostają trening wytrwałości. Potraktujmy ich ból poważnie.

Ewa Bukowiecka-Janik

Artykuł Leczenie bólu, czyli polskie bolączki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Jarosławem Woroniem, farmakologiem klinicznym z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum UJ, Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej.

Nasz kraj znajduje się na czele państw europejskich pod względem odsetka mieszkańców cierpiących z powodu bólu ? dotyczy to 27 procent Polaków. Ból został uznany za chorobę samą w sobie i powinien być prawidłowo leczony. Ostatnio do arsenału środków umożliwiających skuteczną terapię przeciwbólową dołączył innowacyjny preparat wykorzystujący zjawisko synergizmu addycyjnego.

Czy terapia bólu jest dużym problemem w medycynie?

Tak, to jest duży problem, który wciąż rośnie w miarę starzenia się społeczeństw. Im dłużej ludzie żyją, w tym większym stopniu ujawniają się u nich schorzenia związane z zaawansowanym wiekiem, którym towarzyszy ból, jak np. choroby zwyrodnieniowe narządu ruchu, np. stawów, krzyża oraz dyskopatia. Co druga osoba powyżej 65. roku życia zmaga się z bólem.

Za pomocą obecnie dostępnych leków jesteśmy w stanie pomóc 95 procentom pacjentów, jednak ? jak wynika z danych statystycznych ? w Polsce z powodu bólu jest skutecznie leczonych zaledwie 49 procent chorych. W dodatku aż 36 procent ludzi poddawanych terapiom przeciwbólowym odpowiada przecząco na pytanie, czy pamiętają, jak wygląda życie bez bólu. To oznacza, że chorzy ci cierpią pomimo leczenia, a zatem przyjmowane przez nich leki są nieadekwatne, zarówno w stosunku do patomechanizmu powstawania danego rodzaju bólu, jak i do jego natężenia.

W jaki sposób zwalczają ból preparaty, które są dostępne bez recepty?

Leki z grupy analgetyków nieopioidowych, do których należą NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz paracetamol, są grupą preparatów najczęściej stosowanych w farmakoterapii bólu. Hamują one powstawanie bólu poprzez blokowanie syntezy prostaglandyn, czyli substancji, które ten ból powodują. Równocześnie działają one na szlaki kontroli bólu w mechanizmach nadrdzeniowych, w ośrodkowym układzie nerwowym. Oba te sposoby działania przeciwbólowego potęgują efekt analgetyczny.

Co to jest synergizm hiperaddycyjny?

Mamy z nim do czynienia w przypadku preparatów złożonych, będących połączeniem substancji z różnych grup analgetyków, o odmiennym mechanizmie działania przeciwbólowego, na przykład paracetamolu z tramadolem lub NLPZ z tramadolem (czyli leku nieopioidowego z opioidem). Efekt terapeutyczny takiego leku jest silniejszy, niż gdybyśmy zastosowali każdy ze składników osobno. Działania substancji składowych leku nie sumują się, tylko potęgują. W takim przypadku mamy zatem do czynienia z sytuacją, w której 1 plus 1 jest większe niż 2.

Czy istnieje już idealny lek przeciwbólowy?

Nie istnieje i istnieć nie będzie, gdyż mamy wiele rodzajów bólu o różnej etiologii, patomechanizmach, charakterze (ostre i przewlekłe) oraz stopniach nasilenia. Połączenie paracetamolu z tramadolem daje na przykład bardzo dobre efekty leczenia bólów, w których nie ma komponenty zapalnej. Natomiast nie działa na bóle o charakterze zapalnym. Dla tych chorych pojawił się właśnie nowy lek, który jest pierwszym połączeniem NLPZ (w tym przypadku deksketoprofenu) z opioidem (tramadolem).

Jakie korzyści terapeutyczne daje połączenie NLPZ z opioidem?

Kompozycja dwóch substancji czynnych: tramadolu i deksketoprofenu zapewnia wykorzystanie co najmniej trzech mechanizmów działania analgetycznego w jednym leku. Ale uwzględniając mechanizmy działania deksketoprofenu, możemy się pokusić o domniemanie jeszcze szerszego mechanizmu działania leku połączonego.

Profile farmakokinetyczne obu składników wzajemnie się uzupełniają. Dzięki temu otrzymano lek o dużej skuteczności terapeutycznej, który wykorzystuje się w leczeniu bólów ostrych o znacznym natężeniu ? od umiarkowanego do silnego. Bardziej efektywne opanowywanie bólu przy leczeniu tym preparatem sprawia, że można obniżyć jego dawkę w porównaniu z dawkami każdego składnika z osobna, gdyby były one stosowane jako pojedyncze preparaty. To oznacza, że równocześnie zmniejszamy ryzyko wystąpienia niepożądanych działań ubocznych. Jak widać, korzyści jest wiele.

Na czym polega innowacyjność tego preparatu?

Jest to pierwszy i jedyny na rynku europejskim preparat będący połączeniem tramadolu z deksketoprofenem. Substancje te zostały połączone w proporcji 3:1, co zapewnia uzyskanie optymalnego efektu przeciwbólowego przy bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa preparatu. Farmakokinetyka każdego ze składników: deksketoprofenu, który działa bardzo szybko i tramadolu, który powoli rozwija swoje działanie w wyniku metabolizmu wątrobowego, są kompatybilne, wzajemnie się uzupełniają i zapewniają skuteczne leczenie bólu. W tym nowatorskim preparacie wykorzystano zjawisko synergizmu hiperaddycyjnego, który omówiliśmy już wcześniej. Dodatkową korzyścią ze stosowania tego leku jest poprawa jakości współpracy lekarza z pacjentem, gdyż chory przyjmuje tylko jedną tabletkę zamiast dwóch, więc łatwiej może kontrolować dawkowanie.

Czy ten lek ma inne zastosowanie niż połączenie paracetamolu z tramadolem?

Jest on stosowany w leczeniu ostrych bólów, w których patogenezie znaczącą rolę odgrywa stan zapalny. W takich przypadkach lek będący połączeniem paracetamolu z tramadolem byłby nieskuteczny, natomiast połączenie NLPZ z tramadolem działa terapeutycznie. Leczy bóle po zabiegach stomatologicznych (na przykład po chirurgicznym usunięciu zęba), bóle zębów, ból pooperacyjny, czy różne rodzaje bólu w narządzie ruchu, głównie pourazowe ? związane ze stłuczeniem, skręceniem, zwichnięciem, złamaniem. Nie należy go natomiast stosować w przypadku bólów głowy, gdyż tramadol jest substancją działającą w układzie serotoninergicznym, a część bólów głowy ma właśnie takie podłoże, więc mogłoby to wręcz nasilić dolegliwości.

Należy pamiętać, że ten nowy lek został zarejestrowany jako preparat do krótkotrwałego, objawowego leczenia bólu ostrego o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u osób dorosłych i do terapii właśnie takiego bólu jest rekomendowany. To oznacza, że kuracja nie powinna trwać dłużej niż kilka-kilkanaście dni.

Jakie jest bezpieczeństwo stosowania tego leku?

Nie istnieje lek, który nie wywoływałby działań niepożądanych. Zaletą połączenia dwóch składników w tym preparacie jest to, iż jego niewielkie dawki dają znaczący efekt przeciwbólowy. Pacjent przyjmuje zatem znacznie mniej leku, niż miałoby to miejsce, gdyby podawano mu osobno deksketoprofen i tramadol. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest więc niewielkie, znacznie mniejsze niż przy monoterapii każdym ze składników tego leku. Trzeba jednak pamiętać, że tramadol może powodować nudności i wymioty. Lek złożony nie jest wskazany u pacjentów z chorobą wrzodową z epizodami powikłań (np. perforacja wrzodu lub krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego) z uwagi na obecność w leku NLPZ. Nie powinny go też przyjmować kobiety w ciąży i w czasie laktacji. Należy także pamiętać, że może on wchodzić w interakcje z lekami przeciwdepresyjnymi oraz innymi lekami o działaniu serotoninergicznym. W przypadku takich pacjentów nie powinno się stosować tego leku, gdyż grozi to wystąpieniem zespołu serotoninowego.

Czy podczas leczenia bólu ostrego, np. pourazowego za pomocą tego leku można prowadzić terapię komplementarną przeciwbólowymi lekami stosowanymi zewnętrznie, miejscowo?

Jest to wskazane. Medycyna oparta na faktach (evidence based medicine) mówi, że połączenie leków ogólnoustrojowych z lekami działającymi miejscowo daje lepszy efekt analgetyczny. Nowoczesne formy niesteroidowych leków przeciwzapalnych w postaci maści, żelu, płynów do natryskiwań stosowane zewnętrznie w miejscu urazu wykazują bardzo dobre działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Stanowią świetne uzupełnienie terapii za pomocą leków doustnych. Nie ma tu obawy o przedawkowanie substancji czynnych, gdyż preparaty stosowane zewnętrznie utrzymują lek w miejscu aplikacji. Nie przenika on do krążenia i nie dodaje się z lekiem działającym ogólnoustrojowo.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowoczesna terapia bólu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Przemysławem Oszukowskim, kierownikiem Kliniki Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Jakie są najczęstsze problemy związane z ciążą i porodem?

Jest ich wiele. To np. wcześniactwo, walka z umieralnością okołoporodową noworodków, wady rozwojowe. W ciągu ostatnich lat bardzo zmieniła się zdrowotność kobiet: coraz więcej widzimy przypadków cukrzycy ciężarnych, jest to w dużej mierze spowodowane niewłaściwą dietą. Większa liczba rozpoznawanych przypadków cukrzycy jest też spowodowana tym, że nauczyliśmy się lepiej ją rozpoznawać. Przed laty też rodziły się dzieci o wadze 5-5,5 kg, jednak uważano to za normę. Obecnie, gdy na podstawie badań antropomorficznych przewidujemy, że dziecko urodzi się z wagę powyżej 4,5 kg, to rozważamy rozwiązanie ciąży przez cesarskie ciecie, a przede wszystkim zaczynamy szukać przyczyny, dlaczego dziecko jest tak duże ? czy jest to spowodowane genetyką, czy jakimiś zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej cukrzycą kobiety ciężarnej.

W ciągu lat odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie niewiele się zmienia, jednak zmniejsza się odsetek umieralności okołoporodowej ? obecnie w Polsce mamy wskaźniki europejskie. Jeśli jednak chodzi o dzieci rodzone przedwcześnie, to ich odsetek będzie rósł, dlatego że obecnie łatwiej podejmujemy decyzję o rozwiązaniu ciąży, jeśli widzimy jakieś zagrożenie dla zdrowia dziecka czy życia matki. Obecnie uważamy, że jeśli noworodek jest zdrowy, a ukończył 32. tydzień życia, to zakończenie ciąży nie jest dla niego zagrożeniem. A to oznacza, że jeśli kobieta ma np. nadciśnienie tętnicze albo inne schorzenia, które mogą spowodować obumarcie płodu lub poważne konsekwencje dla matki, to najlepszym wyjściem jest wcześniejsze zakończenie ciąży. Jeśli mamy dobre zabezpieczenie w postaci kompetentnych lekarzy, specjalistycznego sprzętu, to łatwiej przychodzi nam podjąć decyzję o zakończeniu ciąży, nie obawiając się, że dziecku stanie się jakaś krzywda. Postęp medycyny spowodował, że nasze postępowanie pod tym względem zmieniło się.

To znaczy, że odsetek porodów przedwczesnych będzie rósł?

Rośnie liczba ciąż mnogich: bliźniaczych i trojaczych, co jest spowodowane rozwojem technik wspomagania rozrodu, nie tylko in vitro. Jeśli będzie rósł odsetek ciąż wielopłodowych, to będzie też rósł odsetek wcześniactwa. Jednak w wielu przypadkach urodzenie przedwcześnie dziecka to efekt naszego dobrego rozpoznania i sukces medycyny, bo potrafiliśmy wcześnie rozpoznać problem, bezpiecznie pomóc przyjść dziecku na świat, oddając je neonatologom, którzy mają większą możliwość pomóc dziecku o wadze 1500-2000 gramów już po urodzeniu niż kiedy jest jeszcze w macicy.

Często mówi się o tym, że w Polsce jest obecnie wykonywanych za dużo cięć cesarskich?

Cesarskie cięcia to jest temat medyczny i etyczny, a także związany z oczekiwaniami kobiet. Cięcie cesarskie to nie jest wynalazek medyczny ostatnich lat, wiemy, że Juliusz Cezar urodził się przez cesarskie cięcie. W mitologii w ten sposób przyszedł na świat Eskulap ? bóg lekarzy. Oczywiście cesarskie cięcia kiedyś były wykonywane w nadzwyczajnych sytuacjach, gdy kobieta umierała i trzeba było wydobyć płód z jej łona. Osoby, które kiedyś rodziły się poprzez cesarskie cięcie, często były wielkimi ludźmi, królami ? i w świadomości ludzkiej istniało przekonanie, że jest to bardziej szlachetny sposób przyjścia na świat, należny możnym tego świata. W mniemaniu społeczeństwa było przekonanie, że cesarskie cięcie jest najbezpieczniejszym rodzajem porodu. Przeglądałem niedawno podręczniki z okresu, kiedy zaczynałem praktykę jako ginekolog położnik. Poświęcono w nich mało miejsca cięciom cesarskim, jednak wszędzie przewijała się taka niejako tęsknota, żebyśmy mogli wykonywać ich więcej. W latach 80. zaledwie około 15-20 proc. porodów odbywało się przez cesarskie cięcie ? tak mała ich liczba była spowodowana tym, że nie mieliśmy odpowiedniego sprzętu, były powikłania, niedoskonałe antybiotyki. Gdy to się zmieniło, mamy dobrych anestezjologów, sprzęt, a cięcia cesarskie stały się bezpieczne, zaczęliśmy ich wykonywać więcej.

Cesarskie cięcie jest w tej chwili bezpieczną metodą porodu?

Tak. Jeśli porównamy poród przez cesarskie u zdrowych kobiet, nieobarczonych problemami, np. wadą serca, płuc, wątroby, z porodami zdrowych kobiet drogami natury, to okazuje się, że liczba powikłań jest taka sama. Nasze przekonanie, że cesarskie cięcie może być pewnym zagrożeniem dla kobiety wynika z tego, że pamiętamy, że cięcia były wykonywane w sytuacjach nadzwyczajnych, np. choroby matki. Tak wiec nie samo cięcie, tylko choroba matki powodowała komplikacje. Obecnie zmieniono techniki znieczulenia, operowania i cięcia stały się naprawdę bezpieczne, o czym świadczy choćby to, jak szybko po porodzie kobieta wraca do domu. Gdy zaczynałem pracę ginekologa, kobieta wychodziła ze szpitala po cięciu cesarskim w 9. dobie, a po porodzie drogami natury ? w 4. dobie. Teraz kobieta po cięciu cesarskim i po porodzie drogami natury wychodzi w 3. dobie, a mogłaby nawet wcześniej. To, że pozostaje w szpitalu do 3. doby jest spowodowane stanem dziecka, koniecznością jego zaszczepienia dziecka, a nie swoim.

Czyli bezpieczeństwo cięcia jest porównywalne z porodem drogami natury?

Tak, nie ma szczególnych powikłań po cięciach cesarskich. Jednym z powodów, dlaczego cięć jest tak dużo, jest to, że w większości szpitali nie ma realnych warunków do wykonania znieczulenia porodu drogami natury. Nie wiem, dlaczego tak jest, od wielu lat walczę, by było właściwe znoszenie bólu porodowego. Czy można sobie wyobrazić leczenie zęba bez znieczulenia?

Nie jesteśmy jednak w stanie przeforsować, żeby kobiety miały możliwość znoszenie bólu porodowego. Proponuje się kobietom takie metody jak gaz rozweselający, ale to nie jest znoszenie bólu. Spotkałem się ze stwierdzeniem, że trzeba odpowiednio przygotować kobietę do porodu, wtedy nie będzie ją tak bolało. Ale jestem ciekaw, czy osoby, które w ten sposób mówią, gdy idą do dentysty, też wcześniej rozmawiają z psychologiem, żeby nie było potrzebne znieczulenie? Uważam, że rodząca kobieta jest na wyjątkowo złej pozycji, jeśli chodzi o dostęp do metod zwalczania bólu. Tak naprawdę, jeśli chce odbyć poród bez bólu, musi mieć cięcie cesarskie. 90 proc. szpitali jest nieprzygotowanych, żeby zastosować właściwe znoszenie bólu okołoporodowego.

Powodem jest to, że brakuje anestezjologów, czy zła wycena znieczulenia przez NFZ?

Najważniejszą sprawą jest wycena: jak będzie właściwa wycena, to będą anestezjolodzy i będą warunki, by wykonywać znieczulenia. A jeśli chodzi o cięcia cesarskie, to ich wskaźniki są w Polsce podobne do europejskich. Wyjątkiem są jedynie kraje skandynawskie. Jednak jest to podobna sprawa, jak nacięcia krocza. W Polce nacięcie krocza wykonuje się u ponad 60 proc. kobiet, a w Danii ? tylko u kilku procent. Jednak w Polsce jest poniżej 0,1 proc. pęknięć krocza III i IV stopnia z uszkodzeniem zwieracza odbytu, a w Danii ? powyżej 4 proc. Czyli co 25 kobieta w Danii ma uszkodzony zwieracz odbytu podczas porodu siłami natury. Czy kobiety w Polsce zaakceptują takie ryzyko, czy nie?

Inne zestawienie pokazuje, że w krajach, w których wykonuje się mniej cięć cesarskich, jest więcej porodów zabiegowych drogą pochwową, czyli kleszczowych i próżnociągów. Warto więc zastanowić się, czego kobiety oczekują. Moim zdaniem, wolą rodzić przez cesarskie cięcie niż przedłużać poród i zakończyć go zastosowaniem kleszczy.

Tak więc na odsetek cięć cesarskich składa się bardzo wiele czynników.

A tzw. cesarskie cięcie na życzenie?

Nie ma operacji ?na życzenie?, poza chirurgią plastyczną. Są jednak różne wskazania do wykonania cesarskiego cięcia. To m.in. wskazania psychologiczne i psychiatryczne porodu: tokofobia, czyli lęk przed porodem. Czasem kobieta przychodzi do nas już z diagnozą tokofobii. Są też kobiety, które takiej diagnozy wcześniej nie mają postawionej przez lekarza, ale widzimy, że panicznie boi się porodu. Czy mamy ją potraktować inaczej z tego powodu, że nie ma wcześniej postawionej takiej diagnozy przez lekarza rodzinnego?

Czy dla dziecka cesarskie cięcie jest tak samo bezpieczne jak poród drogami natury?

Nie, choć obecnie uważa się, że jeśli cięcie jest wykonywane po 38. tygodniach ciąży, to ryzyko zaburzeń oddychania u dziecka jest minimalne. Oczywiście są różnego typu opracowania, które pokazują np. większą skłonność do alergii u dzieci po cesarskim cięciu, ale nie mogę tego potwierdzić. Mogę mówić o tym, co dzieje się bezpośrednio po cesarskim cięciu. Dla mnie ryzyko porodu to ryzyko krwotoku, zatrzymania krążenia, poważnych urazów krocza czy urazów u noworodka. Kierując się tymi kryteriami mogę stwierdzić, że dla matki ryzyko w przypadku cesarskiego cięcia i porodu drogami natury jest takie same, a dla dziecka nie ma ono znaczenia.

Ma to jednak znaczenie przy kolejnych cięciach cesarkach ? ryzyko krwawienia czy utraty macicy przy trzecim, czwartym, piątym cięciu rzeczywiście rośnie, ale jest bardzo niewiele kobiet rodzących trzecie, czwarte dziecko. Zwykle kobiety, które chcą mieć cesarskie cięcie, są dobrze wykształcone, zdecydowały się świadomie na ciążę, urodzą jedno dziecko albo dwoje. Czy mamy całkowicie nie brać pod uwagę ich oczekiwań co do porodu? Uważam, że musimy zawrzeć jakiś konsensus pomiędzy tym, czego oczekują kobiety, a tym, co mogą zrealizować lekarze, zgodnie z zasadami sztuki medycznej.

Kolejną przyczyną, dlaczego mamy tak dużo cięć cesarskich, jest organizacja szpitali. W wielu szpitalach powiatowych na dyżurze zostaje jeden lekarz. Jeśli poród nie skończy się wcześniej, lekarze mają wybór: czy zostać do końca porodu, czy zrobić cesarskie cięcie, bo boją się zostawić rodzącą tylko pod opieką lekarza dyżurnego, gdy nie ma pełnego zespołu, nieczynna jest apteka, nie ma dostępu do konsultantów ? a przecież mogą zdarzyć się komplikacje, np. uszkodzenie jelit czy pęcherza moczowego. Dlatego jeśli są trudne przypadki, to staramy się kończyć je cesarskim cięciem. Przykład z mojej kliniki: mamy wadę serca u dziecka, wiadomo, że zaraz po urodzeniu trzeba będzie wykonywać operację. Zdaniem kardiologów, poród może odbyć się drogami natury. Tylko jeśli dziecko urodzi się w piątek o godzinie 22, to skąd mam wziąć zespół kardiologów i kardiochirurgów do wykonania operacji?

W takim przypadku poród przez cesarskie cięcie jest bezpieczniejszy dla dziecka?

Tak, jest bezpieczniejszy organizacyjnie. Nawet wolę w takim przypadku, by poród odbył się w czwartek, bo mamy jeszcze pełną dobę pracy wszystkich zespołów i opieka nad dzieckiem jest lepiej zorganizowana.

To znaczy uważa pan, że liczba cięć cesarskich nie jest w Polsce za duża?

Powiem inaczej: gdyby można było tym kobietom zapewnić pełną, całodobową opiekę, możliwość znieczulenia do porodu, to myślę, że odsetek cięć cesarskich można by zmniejszyć. Sama świadomość możliwości rodzenia ze znieczuleniem nie nastawiałaby wielu kobiet do szukania możliwości rodzenia przez cesarskie cięcie.

Znieczulenie jest bezpieczne dla dziecka, nie wpływa na poród?

To trudne pytanie. Część kobiet rodzi szybko, w ich przypadku znieczulenie nie jest konieczne. Porodu nie da się znieczulać od samego początku, musi być dobrze rozwinięta czynność skurczowa macicy, co najmniej 2 cm rozwarcia szyjki macicy. Poród nie jest chorobą, ale jeśli możemy w nim ulżyć, jeśli przyjście na świat dziecka nie musi być traumą dla kobiety, to czemu tego nie zrobić? Czy nie powinniśmy dążyć do tego, żeby kobiety miały jednak pewien komfort rodzenia? Wszystkich dolegliwości porodu nie jesteśmy w stanie zminimalizować, ale warto zrobić to, co możemy. A wtedy zobaczymy, jaki kobiety będą miały stosunek do porodu. Bo myślę, że brak znieczulenia jest podstawowym kryterium tego, że kobieta chciałaby cięcia cesarskiego.

Czyli podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne?

Tak. W szpitalu, w którym pracuję, jest możliwość stosowania znieczulenia. Gdy zgłasza się kobieta do porodu i wszystko jest dobrze, mówię, że na razie nie ma wskazań do cięcia i na razie o tym nie mówmy, nie mówmy też o znieczuleniu. Niech poród się zacznie, wtedy zobaczymy. Być może nie będzie trzeba stosować znieczulenia, jeśli natomiast będzie taka potrzeba, to kobieta dostanie znieczulenie. Jeśli chodzi o cesarskie cięcia, to nie wierzę, że ich odsetek będzie się zmniejszał. Chciałbym jednak, żeby ten trend przynajmniej trochę wyhamował.

Oprócz cesarskich cięć i znieczulenia kontrowersyjną jest kwestia alkoholu. Kobiety w ciąży piją mimo wielu akcji społecznych, które uświadamiają, że nie wolno. Są na ten temat też sprzeczne opinie.

Czy można pić w ciąży niewielkie ilości alkoholu?

Nie. Choć gdy jeszcze studiowałem, pamiętam, że na oddziałach patologii ciąży stały butelki z alkoholem, po który sięgały co pewien czas kobiety zagrożone porodem przedwczesnym, co miało je rozluźnić. I to rzeczywiście działało, były rozluźnione, uśmiechnięte. Później uznano, że nie wypada, żeby alkohol stał przy łóżkach pacjentek, zalecano więc 10-proc. etanol, który przygotowywano w aptekach i podawano drogą dożylną. To też pomagało. Tak wyglądała sprawa z punktu widzenia położnika. Jednak doniesienia pediatrów i psychiatrów są takie, że alkohol szkodzi dziecku. Okazuje się, że nawet jeden kieliszek alkoholu w ciąży może spowodować zespół FAS, czyli dziecka alkoholizowanego. Tłumaczymy kobietom, żeby nie piły alkoholu w ciąży dla dobra dziecka. Zawsze przy pierwszej wizycie kobiety w ciąży mówię jej, co wolno, a czego nie wolno. Na pierwszym miejscu nie wolno pić alkoholu, nawet pół kieliszka, ponieważ z badań wynika, że może to spowodować trwałe uszkodzenie układu nerwowego u dziecka.

Jednak nasze społeczeństwo pije. Trudno jednak stwierdzić, która kobieta w ciąży pije, bo rzadko się zdarza, żeby trafiła do ginekologa pod wpływem alkoholu. Pytanie: ?Czy pani pije nałogowo??, zawsze spotyka się z odpowiedzią: ?Absolutnie nie?. Wiemy jednak, że część kobiet pije nałogowo. Nastolatki piją. Czy przestaną pić, jak zajdą w ciążę? Wątpię. Palą papierosy. Czy przestaną palić w ciąży? Nie wierzę. Należałoby objąć je opieką, jednak nie wiem, jak zidentyfikować tę część kobiet, która pije i pali w ciąży.

Ale przy pierwszej wizycie podkreśla pan, że picie alkoholu w ciąży jest przeciwwskazane?

Tak, mówię, że jest to bezwzględnie zabronione. Potrafimy podejrzewać, które dziecko urodziło się z zespołem alkoholowym czy uzależnione od narkotyków ? bo takie też są przypadki. Takie dzieci dużo krzyczą, prężą się, są wyjątkowo niespokojne. Jednak nie jesteśmy w stanie zidentyfikować, która kobieta w ciąży pije. Jeśli ktoś ma chorobę alkoholową, powiedzenie mu: ?Nie pij, bo to ci szkodzi?, niestety nie przynosi większych efektów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka

Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Zespół suchego oka – przyczyny

Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).

Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.

Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).

Definicje ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).

Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.

Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).

Czynniki ryzyka

W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.

Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).

W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.

Objawy ZSO

Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.

Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.

Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Diagnostyka

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.

Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.

Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.

Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.

Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.

U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.

Leczenie

Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).

W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).

Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.

Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.

tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Artykuł Suche oko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.