Ośrodki diagnostyki i leczenia raka piersi powinny podlegać systemowi akredytacji. Należy utworzyć krajowy rejestr raka piersi, który będzie ogólnie dostępny i aktualizowany każdego roku. W  systemie opieki nad kobietami większą rolę powinny odgrywać pielęgniarki. Refundowanie nowych technologii powinno być szybsze, a personel medyczny mieć obowiązkowe, cykliczne szkolenia z komunikacji. Konieczna jest też zmiana systemu rozliczeń ? mówi prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chorób Piersi CMKP, zastępca kierownika Oddziału Radioterapii i Onkologii CSK MSWiA, prezes Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi.

Jak wygląda leczenie raka piersi w Polsce? Od kilku lat współczynniki zachorowalności na raka piersi rosły; rosły też współczynniki zgonów, i to nas odróżniało od innych krajów Europy. A jak jest dziś?

Ten trend nadal się utrzymuje: nadal w Polsce nie tylko rosną współczynniki zapadalności na  raka piersi, ale także współczynniki umieralności. Natomiast w innych krajach Unii Europejskiej rosną współczynniki zapadalności, ale stale spadają współczynniki umieralności po rozpoznaniu raka piersi. Dzięki temu jest coraz więcej kobiet, które żyją po rozpoznaniu raka piersi. Świadczy to o dobrej jakości i wydolności systemu opieki zdrowotnej.

U Polek zbyt często rak piersi rozpoznawany jest w wysokim stopniu zaawansowania?

Jestem o lata świetlne od twierdzenia, że Polki są winne opóźnieniu w ustaleniu rozpoznania. Gdy rozmawia się z chorymi, to okazuje się, że ich diagnostyka trwała miesiącami, zamiast maksymalnie trzy-cztery tygodnie. Główny problem stanowi to, że nasz system ochrony zdrowia jest niewydolny. Przyczyny są złożone: za mała liczba lekarzy, brak dostępu do nowoczesnych technologii, sposób rozliczania przez NFZ: to wszystko powoduje, że  diagnostyka trwa tak strasznie długo. Czy Polki są temu winne? Nawet gdy chcą wykonać szybko niektóre badania, w wielu przypadkach nie jest to możliwe. Głównym problemem jest zła organizacja systemu ochrony zdrowia. Należałoby przede wszystkim odbudować system badań przesiewowych, który został zdewastowany i de facto nie funkcjonuje, i zapewnić diagnozowanie oraz leczenie raka piersi w wyspecjalizowanych klinikach (Breast Cancer Units).

W 2019 r. rozporządzeniem ministra zdrowia powołano ośrodki diagnostyki i leczenia raka piersi. Jak one dziś funkcjonują?

Moim zdaniem ten system jest źle skonstruowany. Powołano dwa rodzaje takich ośrodków, co jest ewenementem w skali światowej. Wprowadzono trudne do  spełnienia wymagania administracyjne, niewymieniane w międzynarodowych rekomendacjach. Wprowadzony sposób rozliczeń nie jest motywujący.

Takie ośrodki powinny podlegać systemowi akredytacji. Należy utworzyć krajowy rejestr raka piersi, który będzie ogólnie dostępny i aktualizowany każdego roku. W  systemie opieki nad kobietami większą rolę powinny odgrywać pielęgniarki. Należy w dużo większym stopniu zaangażować je w działania związane z promocją zdrowia, organizacją skriningu. System świadczeń socjalnych bardziej powinien umożliwiać łączenie pracy z takimi świadczeniami. Refundowanie nowych technologii powinno być szybsze, a personel medyczny mieć obowiązkowe, cykliczne szkolenia z komunikacji.

Konieczna jest też zmiana systemu rozliczeń ? NFZ powinien płacić nie za wykonanie poszczególnych procedur, ale za etapy diagnostyki i leczenia.

W jaki sposób w takim razie należy zorganizować funkcjonowanie ośrodków leczenia raka piersi (BCU)?

W Polsce dziś działa kilka ośrodków, które zostały akredytowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Senologiczne (SIS ? Senologic International Society) i Polskie Towarzystwo Badań nad Rakiem Piersi. Działają one w Szczecinie, Kielcach, Krakowie, Warszawie, Opolu, Gdyni, Gdańsku, Wrocławiu, a kilka innych czeka na tę akredytację. Proces udzielania akredytacji uległ spowolnieniu z powodu pandemii. Celem działania ośrodków leczenia raka piersi jest zapewnienie wszystkim kobietom (i nielicznym mężczyznom) dostępu do leczenia zgodnego z aktualną wiedzą medyczną. W takich ośrodkach decyzje zapadają kolegialnie, podczas wielodyscyplinarnego konsylium, przy udziale chorych. Międzynarodowe akredytacje są wydawane na 5 lat, potem ośrodek musi ponownie starać się o akredytację. Ten system jest oparty na ocenach merytorycznych i niestety nie ma wiele wspólnego z ośrodkami leczenia raka piersi, które są finansowane dziś przez NFZ.

System ośrodków powołanych przez NFZ został zupełnie inaczej skonstruowany. Wprowadzono wiele różnych wymogów administracyjnych, które nie mają nic wspólnego z  wymogami merytorycznymi. Dlatego BCU w Polsce istnieją, ale głównie na papierze, nie działają tak, jak powinny.

Jak pandemia COVID-19 wpłynęła na funkcjonowanie opieki nad kobietami chorymi na raka piersi?

Ucierpiała zarówno diagnostyka, jaki     leczenie. Ośrodki badań przesiewowych zostały na pewien czas zamknięte. Jeśli chodzi o leczenie, to ministerstwo twierdzi, że  onkologia była ?otoczona płaszczem ochronnym?, jednak ten płaszcz był dziurawy. Część lekarzy zostało oddelegowanych na oddziały przeznaczone do leczenia chorych na COVID-19. Szczególnie wielu anestezjologów zostało tam przeniesionych, dlatego nastąpiło zmniejszenie liczby wykonywanych operacji. Utrudniony był dostęp pacjentów onkologicznych do wielu oddziałów, które zostały przeznaczone do leczenia chorych na COVID-19. Zmniejszyła się możliwość leczenia chirurgicznego, stanowiącego podstawę leczenia większości nowotworów. Należy pamiętać, że duża część takich operacji wykonywana jest poza ośrodkami onkologicznymi.

Na pewno pandemia odbiła się negatywnie na onkologii, w tym na leczeniu pacjentek z rakiem piersi. Prawdziwy bilans będziemy mogli ocenić dopiero za 2-3 lata. Pandemia to jednak sytuacja wyjątkowa, nikt nie wiedział, jak postępować. System opieki nad chorymi z chorobami przewlekłymi, jakimi są nowotwory, powinien funkcjonować stabilnie, niezależnie od pandemii. Kraje, które odniosły sukces w  zwalczaniu nowotworów, mają od lat niezmienne narodowe programy onkologiczne, a instytucja zarządzająca onkologią podlega albo parlamentowi, albo premierowi. Jest to bardzo ważne, ponieważ gdy np. mówi się o profilaktyce onkologicznej, to trzeba myśleć o polityce dotyczącej sprzedaży alkoholu, papierosów, promowaniu określonego stylu życia. Decyzje związane z polityką fiskalną czy edukacją nie leżą w  gestii ministra zdrowia. Ogromnym wyzwaniem jest dziś zapewnienie stabilności leczenia, żeby pacjenci mieli zaufanie do systemu ochrony zdrowia i łatwość dostępu do niego.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tadeusz Pieńkowski: Ośrodki leczenia raka piersi pozostają głównie na papierze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W innych krajach Unii Europejskiej współczynniki zapadalności na raka piersi rosną, ale współczynniki umieralności maleją. W Polsce rosną współczynniki zapadalności i umieralności. W Polsce niepotrzebnie umiera zbyt dużo kobiet na raka piersi. Umierają na całym świecie, jednak w Polsce umiera ich zbyt dużo – mówi prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Chorób Piersi CMKP, zastępca kierownika Oddziału Radioterapii i Onkologii CSK MSWiA, prezes Polskiego Towarzystwa do Badań nad Rakiem Piersi.

W Polsce jeszcze przed pandemią COVID-19 sytuacja pacjentek z rakiem piersi była zła: w odróżnieniu od innych krajów Unii Europejskiej rosły współczynniki śmiertelności z powodu tego nowotworu. Jakie są tego przyczyny?

W Polsce sytuacja chorych na raka piersi jest naprawdę tragiczna. We wszystkich krajach naszego kręgu cywilizacyjnego rosną współczynniki zapadalności: coraz więcej kobiet choruje na raka piersi. W Polsce również tak się dzieje. Niestety, Polskę negatywnie wyróżnia fakt, że rosną u nas również współczynniki umieralności. We wszystkich krajach Unii Europejskiej współczynniki umieralności maleją. Przeżycia 5-letnie w Polsce są o ok. 10 punktów procentowych gorsze niż w czołowych krajach Unii Europejskiej. Są też gorsze niż średnia europejska.

Dlaczego tak się dzieje?

Podstawowym powodem tego niekorzystnego zjawiska jest niedostosowanie organizacji leczenia do faktycznych potrzeb. Po pierwsze, mamy problem z wczesnym wykrywaniem raka piersi. Istniejący w Polsce program profilaktyczny został zdewastowany. Już kilka lat temu Ministerstwo Zdrowia zrezygnowało z wysyłania indywidualnych zaproszeń na badania mammograficzne, nie jest prowadzona żadna aktywna promocja tego programu. Wcześniej z programu korzystała blisko połowa osób, które powinny się zbadać; teraz jest to znacznie mniej. Obecnie, z racji pandemii COVID-19, program niemal w ogóle przestał funkcjonować.

Drugą przyczyną jest niewłaściwa organizacja leczenia i zdecydowanie zbyt długa i skomplikowana droga do leczenia. Fundamentalną rolę odgrywa czas od momentu postawienia podejrzenia nowotworu do jego zdiagnozowania, a następnie do rozpoczęcia terapii. Powinien on wynosić maksymalnie kilka tygodni, a często jest to kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Często też leczenie nie jest prowadzone w jednostkach do tego powołanych, czyli w ośrodkach diagnostyki i leczenia raka piersi. Powoduje to, że zaprzepaszczane są potencjalne szanse na wyleczenie. Pacjentki mają bardzo skomplikowaną drogę dotarcia do miejsc, w których mogłyby uzyskać odpowiednią pomoc.

Co należałoby zrobić, żeby zmienić tę sytuację?

Najlepszym rozwiązaniem jest powołanie sieci ośrodków leczenia raka piersi, tzw. Breast Cancer Units. Od wielu lat istnieją międzynarodowe rekomendacje dotyczące struktury i sposobu funkcjonowania takiego ośrodka. W Polsce Ministerstwo Zdrowia i NFZ kilkakrotnie podejmowano próby stworzenia sieci takich ośrodków. W 2019 roku ukazało się odpowiednie rozporządzenie i sieć ośrodków została teoretycznie powołana. Nie działa jednak skutecznie. Jedną z przyczyn jest to, że wyłoniono dwa rodzaje ośrodków, co nie jest spotykane nigdzie indziej. Druga sprawa: postawiono wymagania administracyjne, które bardzo trudno było spełnić. Trzecia kwestia: zaproponowany system finansowania nie stanowił dostatecznej zachęty dla potencjalnych ośrodków.

W Polsce dziś działa osiem ośrodków, które zostały akredytowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Senologiczne (Senologic International Society SIS) i Polskie Towarzystwo Badań nad Rakiem Piersi. Spełniają one międzynarodowe kryteria stawiane takim ośrodkom. Kolejne trzy ośrodki, pomimo pandemii, starają się o akredytację. Przed uzyskaniem akredytacji ośrodek musi poddać się ocenie nienależnych ekspertów. Celem tego procesu jest potwierdzenie, czy spełnione są warunki właściwego diagnozowania i leczenia chorych. Poza warunkami związanymi z wyposażeniem i zatrudnieniem personelu, konieczne jest spełnienie warunków związanych ze stosowanymi procedurami, sposobem podejmowania decyzji, sposobem komunikowania się z pacjentkami i ich bliskimi. Dopiero po uzyskaniu takiego certyfikatu ośrodek może stać się?w rozumieniu międzynarodowym ?prawdziwym Breast Unitem. Certyfikat nadawany przez SIS i Polskie Towarzystwo Badań nad Rakiem Piersi jest bezpłatny i ważny przez pięć lat. W tym czasie ośrodek musi nadsyłać odpowiednie sprawozdania i dane, które mają potwierdzić jego sposób funkcjonowania.

System Ministerstwa Zdrowia nie nakładał na ośrodki takiego obowiązku akredytacji. Ten system de facto nie działa, chociaż został formalnie powołany. Cały czas są również problemy związane z dostępem do badań diagnostycznych, z odpowiedniej jakości badaniami mikroskopowymi, z dostępem do różnego rodzaju metod leczenia, w tym do innowacyjnych leków.

To wszystko składa się na obraz leczenia raka piersi, który jest w Polsce tragiczny. W innych krajach Unii Europejskiej krzywe obrazujące współczynniki zapadalności i umieralności się rozchodzą. Współczynniki zapadalności rosną, a współczynniki umieralności maleją. W Polsce rosną współczynniki zapadalności i umieralności. W Polsce niepotrzebnie umiera zbyt dużo kobiet na raka piersi. Umierają na całym świecie, jednak w Polsce umiera ich zbyt dużo.

Czy ośrodki mające międzynarodowy certyfikat znalazły się w polskiej sieci Breast Cancer Units?

Z tego co wiem, to nie. Nie wszystkie wymogi  zawarte w rozporządzeniu są zgodne z wymogami światowymi. Bardzo trudne do spełnienia są wymogi administracyjne. Nie stworzono wystarczających warunków finansowych dla ośrodków leczenia raka piersi.

W jaki sposób pandemia COVID-19 wpłynęła na sytuację pacjentek z rakiem piersi w Polsce?

Dziś trudno to jeszcze ocenić, efekty obecnej sytuacji zobaczymy za 2-3 lata. Liczba nowych pacjentek zgłaszających się po raz pierwszy do leczenia jest mniej więcej o połowę mniejsza niż w latach ubiegłych. Po drugie, droga pacjentek do leczenia stała się jeszcze trudniejsza i jeszcze dłuższa. Część szpitali stała się szpitalami przeznaczanymi jedynie do leczenia chorych na COVID-19. Praca wielu ośrodków została zakłócona przez zakażenia wśród personelu. U części chorych wystąpił lęk przed wizytami w poradniach i szpitalach wynikający z obawy zakażenia się koronawirusem. Pojawiły się nowe, duże problemy z dostępem do badań obrazowych i do biopsji. Staramy się pokonywać te trudności, jednak proces diagnostyki jest przez to wydłużony.

Zdarzało się również, że pacjentki nie zgłaszały się na badania lub do leczenia, ponieważ obawiały się zakażenia koronawirusem. Paraliżujący lęk ma swoje konsekwencje. Jednak nawet pacjentki, które mniej się obawiają, też mają dziś kłopot z dotarciem do lekarzy. Sytuacja niebywale trudna.

Czy już dziś daje się zauważyć to, że pacjentki przychodzą w bardziej zaawansowanych stadiach choroby?

Niestety tak. Jest całkowita dezorganizacja systemu, pacjentki nie wiedzą, gdzie szukać pomocy. Część placówek jest nieczynna, częściowo nie pracuje diagnostyka. To bardzo trudna sytuacja, rozpoczynanie leczenia jest opóźnione. Na pewno odbije się to na przeżyciu chorych.

Co należałoby jak najszybciej zmienić?

Przede wszystkim należy przywrócić funkcjonowanie badań skriningowych. Ponadto należy utworzyć ośrodki diagnostyki i leczenia raka piersi, ustanowić dla nich system certyfikacji i satysfakcjonującego finansowania. Trzeba też udostępniać nowe metody leczenia, gdy pojawiają jako zweryfikowane sposoby postępowania.

Sytuacja była zła już przed pandemią: współczynniki umieralności rosły mniej więcej od 2011 r. Współczynniki dotyczące 5-letnich przeżyć w Polsce od dawna są gorsze niż w innych krajach. Od pewnego czasu przestaliśmy jednak doganiać kraje Unii, do których aspirujemy.

Pandemia powoduje, że jeszcze przez wiele miesięcy niewiele zmieni się w organizacji leczenia.

Niestety, odbija się to na ludzkim życiu. Widać to w statystyce zgonów w Polsce w ubiegłym roku. Nie wiemy, w jakiej proporcji ofiarami pandemii będą faktycznie osoby zakażone koronawirusem, a w jakiej osoby, które zginęły z powodu braku należytego dostępu do leczenia innych chorób.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Tadeusz Pieńkowski: W Polsce zbyt dużo kobiet umiera na raka piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Warto stworzyć system zapisów na badanie piersi lub cytologię podobny do tego, jaki obecnie funkcjonuje w przypadku szczepień przeciw COVID-19. Można go wykorzystać dla profilaktyki i badań przesiewowych ? mówi Elżbieta Kozik, prezes Polskie Amazonki Ruch Społeczny.

Jak od strony pacjentek wygląda sytuacja chorych na raka piersi w Polsce?

Obecnie ocenia się, że ze względu na pandemię koronawirusa, o około 30-40 proc. pogorszyła się dostępność do leczenia onkologicznego. Warto jednak podkreślić, że przed pandemią również nie było bardzo dobrze. Najbardziej szwankuje opieka na początku, kiedy kobieta czuje niepokój z powodu zauważonej zmiany w piersiach. Rzadko dostaje wtedy radę od lekarza rodzinnego czy ginekologa, aby zgłosiła do onkologa. Często słyszy, że to zapalenie, które samo minie.

W pierwszej kolejności powinno się wykluczać najgorsze, czyli w tym przypadku raka?

Tak, i dziwi mnie, że tak się nie dzieje! Lekarze rodzinni najczęściej zakładają, że niepokojące zmiany w piersiach to wina np. cyklu miesiączkowego lub stanu zapalnego. Znam wiele kobiet, u których z racji tego typu stwierdzeń rozwinęła się zaawansowana forma raka.

Szwankuje edukacja lekarzy i ich ?czujność onkologiczna??

Tak, bardzo ważne byłoby zorganizowanie szkoleń dla lekarzy pierwszego kontaktu. Często lekarze zlecają wiele badań, jednak nie są one ukierunkowane w stronę wykluczenia schorzeń onkologicznych. A to powinien być priorytet.

Amazonki zawsze starały się, by kobieta po zdiagnozowaniu raka piersi była odpowiednio zaopiekowana i kierowana. Czy to się udało?

15 lat walczyłyśmy o utworzenie Breast Cancer Units, ośrodków kompleksowego leczenia raka piersi. To dzięki nim w Europie kobieta jest zaopiekowana już od momentu podejrzenia nowotworu. Breast Cancer Units weszły do systemu opieki zdrowotnej w Polsce, niestety problemem jest brak odpowiedniej certyfikacji tych ośrodków, co pozwoliłoby stwierdzić, czy mają one odpowiednią jakość. Tu są rozbieżności ze standardami europejskimi. W Polsce obecnie jest 11 Breast Cancer Units, jednak zaledwie 4-5 spełnia wymogi europejskie. Zakładaliśmy, że w pierwszej kolejności powstanie 40takich ośrodków (jeśli patrzeć na liczbę Polek, to docelowo ośrodków powinno być ok. 70). Oczywiście, nikt nie oczekuje, że w kraju, w którym nie było żadnego BCU, nagle pojawi się ich 70. Trzeba wyedukować lekarzy, pielęgniarki, cały personel medyczny. Niedawno wydałyśmy audyt leczenia raka piersi w Polsce w latach 2010-2020. Opisuje on to, co wydarzyło się w minionym dziesięcioleciu. W tym dokumencie przedstawiłyśmy trzy warunki zmniejszenia śmiertelności raka piersi.

Prof. Tadeusz Pieńkowski mówi bardzo jednoznacznie: śmiertelność z powodu raka piersi w Polsce rośnie, co jest bardzo niepokojące.

Tak, to wina złej organizacji systemowej leczenia. Problemem jest zwłaszcza profilaktyka. Zaprzestanie wysyłania indywidualnych zaproszeń na badania profilaktyczne spowodowało, że dziś więcej kobiet zgłasza się w bardziej zaawansowanych stadiach raka. Uważam, że warto stworzyć system zapisów na badanie piersi lub cytologię podobny do tego, jaki obecnie funkcjonuje w przypadku szczepień przeciw COVID-19. Można go wykorzystać dla profilaktyki i badań przesiewowych.

Mówiąc o leczeniu nowotworów, często stawia się za wzór leczenie raka piersi, a Amazonki jako stowarzyszenie. Chorzy na inne nowotwory mówią, że chcieliby mieć tyle dostępnych leków i tak dobrą organizację leczenia, jak to jest w przypadku raka piersi.

Faktycznie, w ostatnich 10 latach mieliśmy spektakularny wzrost dostępu do nowoczesnych terapii. Nadal jednak nie wszystkie kobiety mają identyczny dostęp do leczenia, duże znacznie ma ?miejsce zamieszkania?: inaczej wygląda leczenie w dużych miastach, a inaczej w małych ośrodkach. Musimy to zmienić, należy poprawić organizację leczenia. Często to do nas dzwonią kobiety, pytając, gdzie mogą wykonać badanie USG. Kolejna rzecz to rozszerzenie badań profilaktycznych: obecnie są one bezpłatne, ale tylko w określonych grupach wiekowych. Należy je rozszerzyć, gdyż na raka piersi mogą chorować zarówno starsze, jak młodsze kobiety. I jeszcze jedno: często mówi się, że kobiety lekceważą badania przesiewowe i nie zgłaszają się na nie. Nie potwierdzam tego: gdy my organizowaliśmy badania, kolejki były ogromne.

To znaczy, że kobiety chcą się badać?

Chcą się badać, tylko często nie wiedzą, gdzie to zrobić. To kolejna kwestia organizacyjna, którą należy jak najszybciej poprawić.

Artykuł Elżbieta Kozik: Kobiety chcą się badać pochodzi z serwisu Świat Lekarza.