Gdy zakazimy się wirusem HSV2, który odpowiada za opryszczkę genitalną, to zostaje on z nami przez całe życie, co powoduje ? a obecnie niestety nie mamy na to szczepionki ? że leczenie jest doraźne. Co więcej, terapia obejmuje tylko ten okres, gdy dochodzi do nasilenia objawów. Wirus bardzo łatwo przenosi się drogą płciową ? mówi dr n. med. Grzegorz Południewski, specjalista położnictwa i ginekologii.

Wciąż mało się mówi o opryszczce narządów płciowych u kobiet w ciąży. Ilu ciężarnych ten problem dotyczy?

Nie  jest  to  problem  duży,  ale z pewnością narastający. Coraz częściej  stwierdzamy  i  rozpoznajemy  opryszczkę  narządów płciowych u kobiet, więc w konsekwencji  dotyczy  to  również wielu ciężarnych. Ok. 10 proc. kobiet miało kontakt z tym rodzajem  opryszczki,  ale  jeśli przebadalibyśmy  dokładnie obecność przeciwciał przeciw HSV u kobiet, okazałoby się, że ten wskaźnik jest wyższy. To jest tak, że duża liczba osób miała kontakt z wirusem, ale nie u wszystkich objawy nawracają.

Skąd bierze się opryszczka narządów płciowych?

Coraz częściej spotykamy się z tego typu zakażeniami, bo bardziej liberalnie podchodzimy do seksu, częściej zmieniamy partnerów. Ale jest to też kwestia nieodpowiedniej higieny. Warto dodać, że prezerwatywa nie chroni przed wirusem. To bardzo ważne, dlatego musimy być świadomi, że mocno musimy zmienić nasze zachowania, jeśli już wystąpiła u nas opryszczka, bo ryzyko wystąpienia infekcji jest w takim przypadku wyższe.

Powinniśmy obawiać się HSV?

HSV2 (opryszczkę na ustach wywołuje wirus HSV1), który odpowiada za opryszczkę genitalną, jest dość wredny, bo gdy się nim zakazimy, zostaje z nami przez całe życie, co powoduje ? a obecnie niestety nie mamy na to szczepionki ? że leczenie jest doraźne. Co więcej, terapia obejmuje tylko ten okres, gdy dochodzi do nasilenia objawów. Bardzo łatwo przenosi się drogą płciową, szczególnie łatwo, gdy są stosunkowo niewielkie zmiany na sromie czy w okolicach płciowych. Dlatego zakazić się jest bardzo łatwo.

Czy opryszczka u kobiet w ciąży stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia jej dziecka?

Zakażenie opryszczką w trakcie ciąży, gdy kobieta wcześniej nie miała kontaktu z tym wirusem, jest dość groźne, szczególnie w ciąży wczesnej, ponieważ wtedy znacznie rośnie ryzyko wad. Wirus atakuje bowiem m.in. układ nerwowy, ale nie tylko, więc wzrasta ryzyko wad płodu, w tym układu nerwowego. Z tej przyczyny osoby, które mają w ciąży te objawy po raz pierwszy, odczuwają: ból, pieczenie, występowanie zmian na sromie o charakterze pęcherzykowatym, powinny natychmiast zgłaszać się do lekarza. Konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwwirusowego.

A co z kobietami, które już wcześniej miały objawy opryszczki narządów płciowych, a w czasie ciąży doszło do nasilenia dolegliwości?

Te pacjentki mają z reguły nieco łatwiej, możemy popatrzeć na nie ?wyczekująco?, ponieważ mają one przeciwciała przeciw wirusom, które płód ochronią. Jeśli nasilenie jest niewielkie, wystąpiły tylko zmiany miejscowe, możemy to leczyć miejscowo. Jeśli w ciąży występuje odczyn ogólny, czyli mamy gorączkę, złe samopoczucie, to musimy leczyć intensywnie.

Czy postępowanie w przypadku HSV jest bardziej skomplikowane u kobiet ciężarnych, inne niż u pozostałych pacjentek?

Leczenie opryszczki u kobiet w ciąży jest podobne, stosujemy acyklowir, który bezpiecznie możemy podać w ciąży.

Co się dzieje, gdy objawy wystąpią w zaawansowanej ciąży?

Okres tuż przed porodem i w czasie porodu jest szczególnie niebezpieczny. Obecność zmian wirusowych na sromie, czy kobieta pierwszy, czy drugi raz ma to zakażenie, właściwie kwalifikuje do cięcia cesarskiego, dlatego że poród będzie się wiązał z natychmiastowym zakażeniem płodu, u którego z kolei dość szybko może wywoływać zmiany septyczne, ogólne, o charakterze ciężkiego przebiegu zakażenia wirusowego.

Czy po cięciu cesarskim dziecko jest bezpieczne?

Nadal nie jest bezpieczne, powinno się bardziej dbać o higienę, by nie zakazić noworodka, bo dla dzieci jest to szczególnie niebezpieczne. Począwszy od zakażenia rogówki, które kończy się ślepotą, skończywszy na śmierci w wyniku poważnych powikłań pozapalnych, uogólnionego zakażenia HSV. To się rzadko zdarza, ale właśnie dlatego ciocie, babcie nie powinny całować noworodków, bo zakażenie dziecka wiąże się z poważnymi konsekwencjami.

Jak możemy się ustrzec przed wirusem?

To bardzo trudne pytanie. Profilaktyka niestety ogranicza się tylko do zaniechania współżycia seksualnego w momencie, gdy są zmiany. Osoby takie są wysoce zakaźne i nie powinny współżyć, by nie roznosić wirusa na innych. Po drugie, gdy są zmiany, zakaźność jest na tyle wysoka, że należy używać oddzielnych ręczników, pościeli. Przenoszenie wirusa odbywa się również za pomocą rąk, stąd te zasady powinny być mocno przestrzegane szczególnie wtedy, gdy takie osoby mają partnerów z objawami. Poza okresem występowania objawów zakaźność jest niska.

Czy u kobiet, które już w przeszłości miały opryszczkę, objawy z czasem się nasilają?

To różnie bywa i w dużym stopniu zależy od naszej odporności. Są osoby, które przeszły zakażenie opryszczką, miały duży wysyp wykwitów, które później już nigdy nie wracają. Wiele osób ma znikome objawy i bardzo rzadko się u nich pojawiają. Są jednak i ci, którzy podczas każdego przeziębienia mają wysyp zmian. Tu nie ma reguły.

Możemy na tę odporność zapracować?

Jeśli jesteśmy zdrowi, dobrze się odżywiamy, nie mamy niedoborów witaminowych, ta odporność jest z pewnością większa.

Rozmawiała Agnieszka Szczepańska

Artykuł Dr n. med. Grzegorz Południewski: Opryszczka narządów płciowych u kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na początku zalecaliśmy cesarskie cięcie, ponieważ nie widzieliśmy, czy może dojść do transmisji zakażenia w trakcie porodu naturalnego. Obecnie nie ma nacisku, aby wykonywać cesarskie cięcie – mówi prof. dr hab. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii, kierownik II Katedry i Klinki Położnictwa i Ginekologii WUM. 

Panie Profesorze, czy dziś już wiadomo, w jaki sposób COVID-19 wpływa na przebieg ciąży?

Wiemy już na ten temat sporo. Pierwsze doniesienia były alarmujące dlatego, że były opracowywane na podstawie sytuacji kobiet, które w stanie ciężkim trafiały do oddziałów intensywnej terapii, będąc w ciąży i mając COVID-19. Z upływem czasu okazało się, że podobnie jak cała populacja, duża część kobiet w ciąży przechodzi COVID-19, w ogóle o tym nie wiedząc (ok. 20 proc.); połowa przechodzi zakażenie, mając bardzo delikatne objawy, przez co nie zawsze uświadamiają sobie, że miały COVID. Ok. 20 proc. przechodzi zakażenie z widocznymi objawami, co nie zawsze oznacza, że trafia do szpitala czy na oddział intensywnej terapii. W miarę zbierania doświadczeń okazało się, że wpływ COVID-19 na kobiety w ciąży nie jest aż tak duży, chociaż dane porównujące ryzyko znalezienia się na OIOM pokazują, że jest ono dwukrotnie większe w przypadku zakażenia COVID w ciąży w tych samych grupach wiekowych.

Jakie są zalecenia, jeśli chodzi o kobiety w ciąży i zapobieganie oraz leczenie COVID-19?

W przypadku kobiet w ciąży zalecenia są takie same jak dla innych grup. Początkowo wiele mówiło się, że warto szczepić się przeciwko grypie. Oczywiście, szczepionka przeciw grypie nie uchroni przed COVID-19, jednak autorzy zaleceń mieli na myśli fakt, że jeśli ktoś zachoruje na grypę i jednocześnie na COVID, to może się dla niego fatalnie skończyć. Wprowadzono jednak cały szereg zasad dotyczących dystansu społecznego, co spowodowało, że grypa stała się stosunkowo rzadką chorobą. Te zalecenia działają zarówno przeciwko grypie, jak przeciwko COVID-19. Jeszcze niedawno był np. zwyczaj, że jak kobieta urodziła dziecko, to przyjeżdżała do niej rodzina, znajomi. Dziś już tak się nie robi. Warto przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących dystansu społecznego i higieny, ponieważ może to uchronić przed zakażeniem.

Jeżeli natomiast kobieta w ciąży ma objawy COVID-19, to powinna zgłosić się do lekarza i wykonać test. Postępowanie jest takie samo, niezależnie od tego, czy jest w ciąży, czy nie.

Kiedy kobieta w ciąży powinna być hospitalizowana z powodu zakażenia COVID?

Wtedy, kiedy pojawiają się objawy niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej: zasady są takie same jak w przypadku wszystkich innych osób.

Ważne jest to, że jeśli kobieta ma rodzić i jest zakażona COVID-19, to poród powinien się odbyć w wyznaczonym ośrodku. To kwestia bezpieczeństwa: jej i dziecka. W wyznaczonym ośrodku są określone standardy bezpieczeństwa i izolacji.

Czy w Pana szpitalu takie porody się odbywają?

Sporadycznie. Na terenie województwa mazowieckiego szpitalem, w którym takie porody się odbywają, jest szpital MSWiA przy ul. Wołoskiej. Część kobiet trafia też do szpitala w Mińsku Mazowieckim. W ubiegłym roku poprosiłem konsultantów wojewódzkich, aby przysłali dane dotyczące porodów kobiet z COVID-19. Było ich ok. 2150 w całej Polsce; nie jest to duża liczba.

Czy w takim przypadku poród musi odbyć się drogą cesarskiego cięcia?

Na początku zalecaliśmy cesarskie cięcie, ponieważ nie widzieliśmy, czy może dojść do transmisji zakażenia w trakcie porodu naturalnego. Okazało się jednak, że nawet gdy matka jest zakażona, to zarówno posiewy w kierunku SARS-CoV-2 z płynu owodniowego, jak posiewy od dziecka, tylko wyjątkowo okazują się dodatnie (nawet jeśli pacjentka urodziła siłami natury). Dlatego obecnie nie ma nacisku, aby wykonywać cesarskie cięcie. Oczywiście, jeśli poród miałby trwać wiele godzin, to ryzyko transmisji jest większe; wtedy należy się zastanowić, czy nie trzeba wykonać cesarskiego cięcia.

Czy mąż może towarzyszyć kobiecie podczas porodu rodzinnego?

Były spory na ten temat z fundacją ?Rodzić po Ludzku?. Początkowo wydaliśmy zalecenia, że mąż może przebywać wraz z rodzącą żoną (oczywiście powinien być w maseczce), jeśli jest oddzielna sala porodowa z osobną toaletą. Próbowaliśmy wprowadzić zalecenie wykonania przez osobę testu PCR ale szybko się z tego wycofaliśmy ze względu na możliwe koszty. Od początku listopada w ośrodku w którym pracuję wykonujemy testy antygenowe wszystkim pacjentkom przyjmowanym do szpitala, jak również mężom, jeśli chcą towarzyszyć w trakcie porodu. Jeśli test jest ujemny, to wiemy, że taka osoba nie zarazi ani personelu, ani innych pacjentów.

Każda kobieta, która przychodzi do porodu jest testowana w kierunku COVID?

Tak, robimy to od razu: najpierw jest ankieta, a potem szybki test, po kilkunastu minutach znamy wynik. Wykonujemy testy antygenowe, ponieważ wydają się najbardziej wiarygodne. Jeżeli test wychodzi pozytywny, a poród jest już zaawansowany, to od razu wdrażamy reżim sanitarny, pacjentka rodzi u nas, mamy specjalne sale. Jeśli poród jest na wczesnym etapie, a pacjentka może być transportowana do ośrodka przeznaczonego do porodów z COVID-19, to ją tam przewozimy.

Do porodu pacjentki z COVID+ personel musi być w kombinezonie, goglach. Jak przyjmuje się taki poród?

Nie jest to komfortowa sytuacja, ale nie mamy wyjścia. Cały personel pracuje w pełnym zabezpieczeniu, mimo że jesteśmy zaszczepieni.

Jeśli jednak wyniki testów są ujemne, to bez przeszkód może odbyć się poród rodzinny?

Tak, to ważne, ponieważ obecność bliskiej osoby w trakcie porodu daje kobiecie poczucie bezpieczeństwa. Poród jest bardzo ważnym wydarzeniem w życiu rodziny. Myślę, że w większości szpitali jest możliwy poród rodzinny, jeśli są osobne pojedyncze sale porodowe. Niestety, zdarzają się szpitale, gdzie takich sal brakuje.

Jakie są zasady postępowania po porodzie?

Jeśli matka miała ujemny wynik testu, to wszystko odbywa się normalnie: jest  z dzieckiem, może karmić piersią. Nie ma tylko odwiedzin na oddziale ?  podobnie jak na innych oddziałach. Odwiedziny są obecnie możliwe wyłącznie na oddziałach noworodkowych, jednak wtedy rodzice przychodzą na konkretną godzinę, aby na sali nie było naraz wielu osób. Staramy się minimalizować ryzyko ewentualnego rozprzestrzenienia się zakażenia.

Jeśli matka miała pozytywny wynik testu na koronawirusa, może być z dzieckiem, czy powinno ono być izolowane?

Nie ma prostej odpowiedzi na to pytanie. Po pierwsze, zależy to od decyzji matki. To, że nie zarazi dziecka w czasie ciąży czy porodu, to nie oznacza, że nie może zarazić dziecka, opiekując się nim. Musi mieć zawsze maskę, a jeżeli karmi, to skóra powinna być odkażona. Nie może być tak, że całuje dziecko, przytula. Taki jest główny zarys zaleceń postępowania, jednak ścisłych zaleceń nie ma. W niektórych krajach uważa się, że karmienie piersią i kontakt matki z dzieckiem w tym okresie są tak ważne, że to do matki należy decyzja, czy dziecko powinno być przez cały czas z nią. Wydaje mi się jednak, że trzeba zachować trochę zdrowego rozsądku.

Czyli zalecałby Pan dużą ostrożność, pomimo to, że przebieg COVID-19 u dziecka jest zazwyczaj lekki?

Zwykle przebieg u dzieci rzeczywiście jest lekki, jednak były opisywane również zgony noworodków po COVID. Są też opisane powikłania neurologiczne i oczne u dzieci, tak więc nie można lekceważyć zakażenia.

Pomimo że przez wiele lat mówiło się o tym, jak ważny jest kontakt po porodzie matki i dziecka, to w tym przypadku należałoby bardzo uważać?

Kontakt jest bardzo ważny, zarówno dla matki, jak dla dziecka. Z drugiej strony jednak są różne choroby zakaźne, w przypadku których mówimy, że lepiej nie karmić piersią, lepsza jest izolacja. Oczywiste, potrzeba kontaktu i karmienie piersią są ważne, dlatego w niektórych krajach zalecenia mówią, że jeżeli matka chce być z dzieckiem, to należy jej na to pozwolić, uprzedzając tylko, że istnieje ryzyko przeniesienia wirusa i namawiając do noszenia maseczki. Jeśli matka chce, to może ściągać pokarm i należy nim karmić dziecko. Zdania są podzielone, czy pokarm powinien być pasteryzowany, czy nie. To raczej pytanie do neonatologów, natomiast jeśli przejrzy się piśmiennictwo naukowe, to podejście do tego problemu jest różne. Wiedza na temat COVID jest coraz większa i z pewnością za kilka miesięcy będziemy wiedzieć znacznie więcej. Na pewno nie możemy demonizować zakażenia, natomiast warto zachować środki ostrożności.

Artykuł Prof. Czajkowski: Kobieta z COVID+ nie musi rodzić drogą cesarskiego cięcia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. DR. HAB. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie Perinatologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Co ostatnio udało się zrealizować Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu?

Udało nam się uporządkować szereg spraw organizacyjnych, m.in. statut. Poza tym został zmniejszony skład zarządu głównego z 60 do 30 osób, został utworzony konwent seniorów, który skupia byłych prezesów towarzystwa i jest ciałem doradczym zarządu. Został utworzony ?Klub 35? ? elitarna grupa młodych naukowców (do 35 lat), którzy mają udokumentowane osiągnięcia naukowe. Wiążemy z nimi duże nadzieje, chcemy dać im większe możliwości rozwoju, zapewnić finansowanie projektów, premiować najlepszych grantami i wyjazdami na kongresy zagraniczne. Zaczęła też funkcjonować ?Akademia Młodego Specjalisty? ? dla osób, które specjalizują się w położnictwie i ginekologii. Będziemy dla nich organizować bezpłatne kursy, konferencje, szkolenia, warsztaty. Już odbyło się takie jedno spotkanie poświęcone diagnostyce prenatalnej.

To spotkania dla lekarzy, którzy chcą specjalizować się w ginekologii i położnictwie?

Tak, żeby mogli uzupełniać swoją wiedzę, przygotowywać się do egzaminu, żeby mogli wymieniać doświadczenia. To ciekawa inicjatywa, która spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem i została bardzo dobrze oceniona przez uczestników.

Poza tym wiele spraw jest w toku. Chcemy uporządkować rekomendacje i stanowiska eksperckie. Jest wiele rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ? jedne bardziej aktualne, inne mniej. Te mniej aktualne trzeba przejrzeć i stworzyć w zasadzie na nowo, ale też są takie, których do tej pory nie było i nad nimi PTG będzie pracować. Jesteśmy w trakcie opracowywania rekomendacji dotyczących cięcia cesarskiego. Takie rekomendacje już istniały, ale napisane wiele lat temu. Jest w nich wiele kontrowersyjnych zapisów. Pracujemy nad nimi. To bardzo ważny temat ? w związku z rosnącą liczbą cięć cesarskich.

Dzięki nowym rekomendacjom PTG jest szansa, że liczba cięć cesarskich spadnie?

To oczywiście byłoby pożądane, ale czy uda się to osiągnąć? Chciałbym przynajmniej, żeby liczba cięć cesarskich przystała rosnąć, ponieważ ich odsetek już przekroczył 40 proc. wszystkich porodów.

Niektóre z zaleceń dotyczących wykonywania cięć cesarskich są już przestarzałe?

Tak. Jest szereg kontrowersyjnych zapisów, np. że ciężarna po cięciu cesarskim, musi wyrazić zgodę na poród drogami natury. To dziwna sytuacja. Oczywiście, jeśli są przeciwwskazania do porodu drogami natury, to decydują względy medyczne. Natomiast fakt wykonania cięcia cesarskiego w przeszłości nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego w kolejnej ciąży.

Pracujemy również nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania z ciężarną z chorobą nowotworową. Prace nad tymi rekomendacjami są już bardzo zaawansowane: niedługo je zakończymy. To temat bardzo aktualny, rośnie liczba nowotworów w populacji ogólnej, w tym także w populacji ciężarnych. Wiek prokreacyjny podnosi się, więc ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w ciąży jest większe, a świadomość na ten temat niewystarczająca ? zarówno wśród pacjentek, jak i wśród lekarzy. Chcemy to uporządkować, żeby wiedzieć, jaką diagnostykę prowadzić, a najważniejsze ? gdzie można taką pacjentkę skierować, jak postępować, jak leczyć.

Chcieliśmy początkowo stworzyć jedne, obszerne rekomendacje dotyczące całego tego tematu, ale już w trakcie pracy okazało się, że jest to niemożliwe, bo temat jest rozległy, musimy go podzielić. Rekomendacje będą dotyczyły postępowania w częstych nowotworach, jak rak piersi, szyjki macicy, czerniak, chłoniaki i białaczki oraz w nowotworach rzadkich. Myślę, że powstanie bardzo wartościowy materiał. Przygotowujemy go wspólnie z onkologami, ponieważ chcemy, by znalazł się on zarówno w publikacjach onkologicznych, jak ginekologicznych, żeby dotarł do jak największej liczby lekarzy, ginekologów, położników, którzy stykali się, lub będą się stykać z tym problemem.

Kobieta w ciąży chora na nowotwór trafi do wyspecjalizowanego ośrodka, który się nią zajmie?

Przy każdej rekomendacji dotyczącej konkretnego problemu będziemy wskazywać ośrodki właśnie dedykowane temu problemowi. Na pewno umieścimy takie informacje na stronie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Informacje będziemy aktualizować na stronach internetowych.

Czy w tej chwili nowotwór w okresie ciąży jest zagrożeniem dla życia matki i dziecka oraz wskazaniem do zakończenia ciąży?

Nowotwór zawsze jest zagrożeniem dla zdrowia i życia, aczkolwiek nie należy utożsamiać rozpoznania choroby nowotworowej z koniecznością zakończenia czy przerwania ciąży. Oczywiście, każdy przypadek musi być rozważony indywidualnie, ale myślę, że dzięki aktualnym możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym, odsetek tych przypadków, gdzie rzeczywiście zakończenie ciąży jest konieczne, jest stosunkowo niewielki. W wielu przypadkach ciąża może być prowadzona i ma szansę powodzenia. Również często jest możliwe leczenie, zarówno chirurgiczne, jak chemioterapia i radioterapia. Oczywiście, konieczny jest dobór odpowiednich leków czy sposobów naświetlania.

W powstawaniu tych rekomendacji patronuje fundacja ?Rak?n?roll?, PTG i PTO. Temu zagadnieniu będzie poświęcona konferencja, którą organizujemy w grudniu w Sopocie.

Nad jakimi rekomendacjami PTG jeszcze pracuje?

Niedawno PTG wydało oficjalne stanowisko dotyczące tzw. zabiegu Kristellera, który przez lata budził wiele emocji, dlatego że uchodził za zabieg niedozwolony, a jednocześnie był opisywany we wszystkich podręcznikach położnictwa. Stanowisko PTG jest takie, że w określonych sytuacjach, po spełnieniu pewnych warunków, jest to zabieg jak najbardziej możliwy, a nawet przydatny i pożądany. Nie znaczy to oczywiście, że Towarzystwo rekomenduje jego wykonanie, ale wskazuje, że są sytuacje, w których ma on swoje miejsce, jednak musi być wykonany we właściwy sposób przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje.

Lekarze ginekolodzy potrafią go wykonać?

To prosty zabieg, ale niestety, często sposób jego wykonywania odbiega od pierwowzoru. W oryginalnej postaci to nie jest brutalny zabieg. Polega na ucisku oburącz na dno macicy, żeby w trakcie porodu naturalnego pomóc ?wejść? części przodującej, czyli główce dziecka, do kanału rodnego. Natomiast w praktyce bywa, że jest on wykonywany z użyciem dużej siły. Tego oczywiście PTG nie rekomenduje.

Wspólnie z neurologami pracujemy także nad rekomendacjami dotyczącymi opieki nad ciężarną z padaczką oraz nad wytycznymi w zakresie indukcji porodu. Mamy też w planie w najbliższym czasie rozpocząć prace nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania w wypadku zaburzenia statyki narządu rodnego i w przypadku nietrzymania moczu. Ukazało się także stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące przebiegu pierwszej wizyty ginekologicznej. Mamy też w planie stworzenie rekomendacji dotyczących opieki ginekologicznej i położniczej nad pacjentkami niepełnosprawnymi. Tak więc sięgamy po tematy, które do tej pory były niezauważane, a są bardzo ważne.

Ciąża i nowotwory, ciąża i padaczka: coraz częściej osoby dotknięte chorobą chcą i mogą mieć dziecko?

Tak. Kiedyś w takiej sytuacji w wielu przypadkach w ciążę w ogóle nie można było zajść. A jeśli już do tego doszło, to niejednokrotnie istniały wskazania do tego, żeby ją zakończyć. Myślę, że teraz w większości przypadków zajście w ciążę i jej kontynuowanie jest możliwe. Lekarze w swojej praktyce coraz częściej będą się stykać z różnymi problemami. Chcemy im w tym pomóc, żeby wiedzieli, jak fachowo do tego podejść.

Bardzo dbamy też o to, żeby członkowie PTG mieli korzystne warunki udziału we wszelkich konferencjach z zakresu położnictwa, ginekologii, perinatologii. W zasadzie przestaliśmy udzielać honorowych patronatów imprezom komercyjnym, jeżeli nie ma z tego korzyści dla PTG i jego członków. Pracujemy też nad korzystniejszymi warunkami ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej dla ginekologów. Mamy też w planach tworzenie wspólne z PZU ośrodków symulacji w położnictwie i ginekologii, żeby możliwe było szkolenie podyplomowe na fantomach, w trybie symulacji medycznych lekarzy w trakcie i po specjalizacji, żeby mogli stale podnosić swoje kwalifikacje. Być może wprowadzimy certyfikacje dla szpitali, które będą swój personel poddawały takiej ciągłej edukacji. Na pewno przyczyni się do poprawy jakości opieki i dzięki temu do bezpieczeństwa pacjentek.

A jak pan ocenia stan wiedzy polskich ginekologów?

Na pewno nasi lekarze-ginekolodzy są dobrze wyedukowani, ale pamiętajmy, że to, czego nauczyliśmy się jakiś czas temu, nie zawsze musi być aktualne dzisiaj. Postęp wiedzy medycznej w naszej dziedzinie jest bardzo szybki. Dlatego wydaje mi się, że system ciągłej edukacji jest najlepszym rozwiązaniem.

Niedawno zostały stworzone standardy opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej i powikłanej. Czy rzeczywiście poprawiły opiekę nad kobietami w ciąży?

Oczywiście. Najpierw była wielka fala krytyki pod adresem standardu opieki w ciąży fizjologicznej, zalecenia były długo tworzone, ale w końcu zostały opracowane i weszły w życie w randze rozporządzenia ministra zdrowia. Mimo krytyki, której były poddawane, na pewno uporządkowały sytuację w zakresie opieki nad ciężarną w ciąży fizjologicznej i przy fizjologicznym porodzie. Jestem przekonany, że standardy opieki nad ciężarnymi w wybranych powikłaniach ciąży, też na pewno przyniosą rezultaty. Musimy na to trochę poczekać. To, że one są w randze rozporządzenia ministra zdrowia, nie oznacza, że minister mówi nam, jak postępować. To nie jest wymysł ministra, tylko jakby nakaz ministra, żeby one były stosowane. Uważam, że to bardzo dobre merytorycznie zapisy. Na pewno poprawią jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentek.

Niedawno pojawiły się pomysły z jednej strony zaostrzenia, z drugiej zaś ? zliberalizowania ustawy o przerywaniu ciąży. Czy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne będzie na ten temat zabierać głos?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie jest tu stroną, lekarze ginekolodzy działają zawsze w zgodzie z prawem, które nas wszystkich obowiązuje. Nie wypowiadamy się więc, czy ustawa powinna być bardziej czy mniej liberalna. Nie odnosimy się do tego, jak bardzo ma być restrykcyjna, chociaż chyba większość z nas uważa, że obowiązujący obecnie kompromis jest optymalnym rozwiązaniem. Oczywiście w pełni solidaryzujemy się z kobietami, popieramy ich prawo do podejmowania wyboru, ale jako towarzystwo naukowe nie chcemy być stroną, która zajmuje jakiekolwiek stanowisko ideologiczne. Decyzja o tym, czy ciąża, w przypadku której wystąpiły nieprawidłowości, ma być kontynuowana czy nie, należy do ciężarnej kobiety, a nie do lekarza ginekologa, czy kogokolwiek innego. Natomiast jako Towarzystwo chcemy pokazywać różne aspekty, które wynikają z proponowanego zaostrzenia przepisów. Przede wszystkim restrykcyjne prawo nie może narażać zdrowia i życia kobiety kosztem ratowania za wszelką cenę dziecka poczętego. To niezwykle groźne i niebezpieczne pomysły. Poza tym, w naszym odczuciu te zapisy, które mówiły o tym, że lekarz będzie ponosił konsekwencje nawet za nieumyślne spowodowanie utraty ciąży, zgonu płodu, doprowadziłyby do bardzo poważnego zahamowania diagnostyki i terapii prenatalnej w Polsce. Wtedy my, lekarze, musielibyśmy stać przed dylematem: czy podjąć to ryzyko, żeby ratować dziecko, wiedząc, że każdy zabieg inwazyjny, jaki wykonujemy, jest związany z możliwością wystąpienia określonych powikłań. To dla nas bardzo poważny problem, bo chcemy robić nadal to, co potrafimy, a nie pozostawiać kobiety bez pomocy czy też stawiać je przed koniecznością wyjazdu za granicę, gdzie takie leczenie można prowadzić. Nie po to wprowadzaliśmy określone procedury diagnostyczne i lecznicze do naszego kraju, żeby teraz nie móc ich wykonywać w związku z obawą narażenia się na odpowiedzialność prawną ? w tym karną. I właśnie tu Towarzystwo na pewno zabierze głos, a merytoryczne stanowisko w tej sprawie jest aktualnie przygotowywane.

Często zdarza się, że lekarze odmawiają przerwania ciąży z powodu konfliktu sumienia. Czy w tej sprawie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zamierza zabrać głos?

Uważam, że Towarzystwo nie jest władne, żeby wchodzić w zakres czyjegoś sumienia. Natomiast zawsze mówię, że człowiek ma sumienie, ale nie szpital, który jest powołany do tego, żeby ? jeżeli jest publicznym szpitalem ? realizować to, co jest w koszyku świadczeń i w kontrakcie z NFZ i wynika z przepisów prawa. W związku z tym szpital nie powinien odmawiać pomocy, zmuszając tym samym pacjentki do jej poszukiwania w kolejnych instytucjach. Nie można sumienia przerzucać z jednostki na instytucje. Oczywiście ja osobiście uważam, że każdy ma prawo działać w ramach swojego sumienia i PTG nie zamierza w to wnikać.

Ministerialny program leczenia niepłodności zastąpił finansowanie procedur in vitro. Czy będzie on bardziej skuteczny?

Myślę, że każda forma pomocy parom mającym problem z uzyskaniem ciąży jest jak najbardziej pożądana. Z tym, że musimy zdawać sobie sprawę z tego, że nawet najlepszy program opieki nie rozwiąże wszystkich problemów, jeżeli w pewnym momencie nie będzie można skorzystać z opcji zapłodnienia pozaustrojowego. Są sytuacje, w których żadne działania, oparte na naturalnej prokreacji, nie mają szans powodzenia, np. przy braku jajowodów albo ich niedrożności, czy też braku plemników w nasieniu. To są sytuacje, gdzie mimo zaangażowania wszystkich metod diagnostycznych i terapeutycznych bez wdrożenia metod wspomaganego rozrodu nie osiągniemy sukcesu. Możemy więc prowadzić działania terapeutyczne i diagnostyczne, zawarte w nowym programie ? mam nadzieję, że w wielu przypadkach będą one skuteczne ? natomiast tam, gdzie nie będzie powodzenia, powinna być możliwość skorzystania z in vitro. Program jest dobry, ale na pewno nie rozwiąże wszystkich problemów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W ginekologii i położnictwie jest wiele do zrobienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Przemysławem Oszukowskim, kierownikiem Kliniki Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Jakie są najczęstsze problemy związane z ciążą i porodem?

Jest ich wiele. To np. wcześniactwo, walka z umieralnością okołoporodową noworodków, wady rozwojowe. W ciągu ostatnich lat bardzo zmieniła się zdrowotność kobiet: coraz więcej widzimy przypadków cukrzycy ciężarnych, jest to w dużej mierze spowodowane niewłaściwą dietą. Większa liczba rozpoznawanych przypadków cukrzycy jest też spowodowana tym, że nauczyliśmy się lepiej ją rozpoznawać. Przed laty też rodziły się dzieci o wadze 5-5,5 kg, jednak uważano to za normę. Obecnie, gdy na podstawie badań antropomorficznych przewidujemy, że dziecko urodzi się z wagę powyżej 4,5 kg, to rozważamy rozwiązanie ciąży przez cesarskie ciecie, a przede wszystkim zaczynamy szukać przyczyny, dlaczego dziecko jest tak duże ? czy jest to spowodowane genetyką, czy jakimiś zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej cukrzycą kobiety ciężarnej.

W ciągu lat odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie niewiele się zmienia, jednak zmniejsza się odsetek umieralności okołoporodowej ? obecnie w Polsce mamy wskaźniki europejskie. Jeśli jednak chodzi o dzieci rodzone przedwcześnie, to ich odsetek będzie rósł, dlatego że obecnie łatwiej podejmujemy decyzję o rozwiązaniu ciąży, jeśli widzimy jakieś zagrożenie dla zdrowia dziecka czy życia matki. Obecnie uważamy, że jeśli noworodek jest zdrowy, a ukończył 32. tydzień życia, to zakończenie ciąży nie jest dla niego zagrożeniem. A to oznacza, że jeśli kobieta ma np. nadciśnienie tętnicze albo inne schorzenia, które mogą spowodować obumarcie płodu lub poważne konsekwencje dla matki, to najlepszym wyjściem jest wcześniejsze zakończenie ciąży. Jeśli mamy dobre zabezpieczenie w postaci kompetentnych lekarzy, specjalistycznego sprzętu, to łatwiej przychodzi nam podjąć decyzję o zakończeniu ciąży, nie obawiając się, że dziecku stanie się jakaś krzywda. Postęp medycyny spowodował, że nasze postępowanie pod tym względem zmieniło się.

To znaczy, że odsetek porodów przedwczesnych będzie rósł?

Rośnie liczba ciąż mnogich: bliźniaczych i trojaczych, co jest spowodowane rozwojem technik wspomagania rozrodu, nie tylko in vitro. Jeśli będzie rósł odsetek ciąż wielopłodowych, to będzie też rósł odsetek wcześniactwa. Jednak w wielu przypadkach urodzenie przedwcześnie dziecka to efekt naszego dobrego rozpoznania i sukces medycyny, bo potrafiliśmy wcześnie rozpoznać problem, bezpiecznie pomóc przyjść dziecku na świat, oddając je neonatologom, którzy mają większą możliwość pomóc dziecku o wadze 1500-2000 gramów już po urodzeniu niż kiedy jest jeszcze w macicy.

Często mówi się o tym, że w Polsce jest obecnie wykonywanych za dużo cięć cesarskich?

Cesarskie cięcia to jest temat medyczny i etyczny, a także związany z oczekiwaniami kobiet. Cięcie cesarskie to nie jest wynalazek medyczny ostatnich lat, wiemy, że Juliusz Cezar urodził się przez cesarskie cięcie. W mitologii w ten sposób przyszedł na świat Eskulap ? bóg lekarzy. Oczywiście cesarskie cięcia kiedyś były wykonywane w nadzwyczajnych sytuacjach, gdy kobieta umierała i trzeba było wydobyć płód z jej łona. Osoby, które kiedyś rodziły się poprzez cesarskie cięcie, często były wielkimi ludźmi, królami ? i w świadomości ludzkiej istniało przekonanie, że jest to bardziej szlachetny sposób przyjścia na świat, należny możnym tego świata. W mniemaniu społeczeństwa było przekonanie, że cesarskie cięcie jest najbezpieczniejszym rodzajem porodu. Przeglądałem niedawno podręczniki z okresu, kiedy zaczynałem praktykę jako ginekolog położnik. Poświęcono w nich mało miejsca cięciom cesarskim, jednak wszędzie przewijała się taka niejako tęsknota, żebyśmy mogli wykonywać ich więcej. W latach 80. zaledwie około 15-20 proc. porodów odbywało się przez cesarskie cięcie ? tak mała ich liczba była spowodowana tym, że nie mieliśmy odpowiedniego sprzętu, były powikłania, niedoskonałe antybiotyki. Gdy to się zmieniło, mamy dobrych anestezjologów, sprzęt, a cięcia cesarskie stały się bezpieczne, zaczęliśmy ich wykonywać więcej.

Cesarskie cięcie jest w tej chwili bezpieczną metodą porodu?

Tak. Jeśli porównamy poród przez cesarskie u zdrowych kobiet, nieobarczonych problemami, np. wadą serca, płuc, wątroby, z porodami zdrowych kobiet drogami natury, to okazuje się, że liczba powikłań jest taka sama. Nasze przekonanie, że cesarskie cięcie może być pewnym zagrożeniem dla kobiety wynika z tego, że pamiętamy, że cięcia były wykonywane w sytuacjach nadzwyczajnych, np. choroby matki. Tak wiec nie samo cięcie, tylko choroba matki powodowała komplikacje. Obecnie zmieniono techniki znieczulenia, operowania i cięcia stały się naprawdę bezpieczne, o czym świadczy choćby to, jak szybko po porodzie kobieta wraca do domu. Gdy zaczynałem pracę ginekologa, kobieta wychodziła ze szpitala po cięciu cesarskim w 9. dobie, a po porodzie drogami natury ? w 4. dobie. Teraz kobieta po cięciu cesarskim i po porodzie drogami natury wychodzi w 3. dobie, a mogłaby nawet wcześniej. To, że pozostaje w szpitalu do 3. doby jest spowodowane stanem dziecka, koniecznością jego zaszczepienia dziecka, a nie swoim.

Czyli bezpieczeństwo cięcia jest porównywalne z porodem drogami natury?

Tak, nie ma szczególnych powikłań po cięciach cesarskich. Jednym z powodów, dlaczego cięć jest tak dużo, jest to, że w większości szpitali nie ma realnych warunków do wykonania znieczulenia porodu drogami natury. Nie wiem, dlaczego tak jest, od wielu lat walczę, by było właściwe znoszenie bólu porodowego. Czy można sobie wyobrazić leczenie zęba bez znieczulenia?

Nie jesteśmy jednak w stanie przeforsować, żeby kobiety miały możliwość znoszenie bólu porodowego. Proponuje się kobietom takie metody jak gaz rozweselający, ale to nie jest znoszenie bólu. Spotkałem się ze stwierdzeniem, że trzeba odpowiednio przygotować kobietę do porodu, wtedy nie będzie ją tak bolało. Ale jestem ciekaw, czy osoby, które w ten sposób mówią, gdy idą do dentysty, też wcześniej rozmawiają z psychologiem, żeby nie było potrzebne znieczulenie? Uważam, że rodząca kobieta jest na wyjątkowo złej pozycji, jeśli chodzi o dostęp do metod zwalczania bólu. Tak naprawdę, jeśli chce odbyć poród bez bólu, musi mieć cięcie cesarskie. 90 proc. szpitali jest nieprzygotowanych, żeby zastosować właściwe znoszenie bólu okołoporodowego.

Powodem jest to, że brakuje anestezjologów, czy zła wycena znieczulenia przez NFZ?

Najważniejszą sprawą jest wycena: jak będzie właściwa wycena, to będą anestezjolodzy i będą warunki, by wykonywać znieczulenia. A jeśli chodzi o cięcia cesarskie, to ich wskaźniki są w Polsce podobne do europejskich. Wyjątkiem są jedynie kraje skandynawskie. Jednak jest to podobna sprawa, jak nacięcia krocza. W Polce nacięcie krocza wykonuje się u ponad 60 proc. kobiet, a w Danii ? tylko u kilku procent. Jednak w Polsce jest poniżej 0,1 proc. pęknięć krocza III i IV stopnia z uszkodzeniem zwieracza odbytu, a w Danii ? powyżej 4 proc. Czyli co 25 kobieta w Danii ma uszkodzony zwieracz odbytu podczas porodu siłami natury. Czy kobiety w Polsce zaakceptują takie ryzyko, czy nie?

Inne zestawienie pokazuje, że w krajach, w których wykonuje się mniej cięć cesarskich, jest więcej porodów zabiegowych drogą pochwową, czyli kleszczowych i próżnociągów. Warto więc zastanowić się, czego kobiety oczekują. Moim zdaniem, wolą rodzić przez cesarskie cięcie niż przedłużać poród i zakończyć go zastosowaniem kleszczy.

Tak więc na odsetek cięć cesarskich składa się bardzo wiele czynników.

A tzw. cesarskie cięcie na życzenie?

Nie ma operacji ?na życzenie?, poza chirurgią plastyczną. Są jednak różne wskazania do wykonania cesarskiego cięcia. To m.in. wskazania psychologiczne i psychiatryczne porodu: tokofobia, czyli lęk przed porodem. Czasem kobieta przychodzi do nas już z diagnozą tokofobii. Są też kobiety, które takiej diagnozy wcześniej nie mają postawionej przez lekarza, ale widzimy, że panicznie boi się porodu. Czy mamy ją potraktować inaczej z tego powodu, że nie ma wcześniej postawionej takiej diagnozy przez lekarza rodzinnego?

Czy dla dziecka cesarskie cięcie jest tak samo bezpieczne jak poród drogami natury?

Nie, choć obecnie uważa się, że jeśli cięcie jest wykonywane po 38. tygodniach ciąży, to ryzyko zaburzeń oddychania u dziecka jest minimalne. Oczywiście są różnego typu opracowania, które pokazują np. większą skłonność do alergii u dzieci po cesarskim cięciu, ale nie mogę tego potwierdzić. Mogę mówić o tym, co dzieje się bezpośrednio po cesarskim cięciu. Dla mnie ryzyko porodu to ryzyko krwotoku, zatrzymania krążenia, poważnych urazów krocza czy urazów u noworodka. Kierując się tymi kryteriami mogę stwierdzić, że dla matki ryzyko w przypadku cesarskiego cięcia i porodu drogami natury jest takie same, a dla dziecka nie ma ono znaczenia.

Ma to jednak znaczenie przy kolejnych cięciach cesarkach ? ryzyko krwawienia czy utraty macicy przy trzecim, czwartym, piątym cięciu rzeczywiście rośnie, ale jest bardzo niewiele kobiet rodzących trzecie, czwarte dziecko. Zwykle kobiety, które chcą mieć cesarskie cięcie, są dobrze wykształcone, zdecydowały się świadomie na ciążę, urodzą jedno dziecko albo dwoje. Czy mamy całkowicie nie brać pod uwagę ich oczekiwań co do porodu? Uważam, że musimy zawrzeć jakiś konsensus pomiędzy tym, czego oczekują kobiety, a tym, co mogą zrealizować lekarze, zgodnie z zasadami sztuki medycznej.

Kolejną przyczyną, dlaczego mamy tak dużo cięć cesarskich, jest organizacja szpitali. W wielu szpitalach powiatowych na dyżurze zostaje jeden lekarz. Jeśli poród nie skończy się wcześniej, lekarze mają wybór: czy zostać do końca porodu, czy zrobić cesarskie cięcie, bo boją się zostawić rodzącą tylko pod opieką lekarza dyżurnego, gdy nie ma pełnego zespołu, nieczynna jest apteka, nie ma dostępu do konsultantów ? a przecież mogą zdarzyć się komplikacje, np. uszkodzenie jelit czy pęcherza moczowego. Dlatego jeśli są trudne przypadki, to staramy się kończyć je cesarskim cięciem. Przykład z mojej kliniki: mamy wadę serca u dziecka, wiadomo, że zaraz po urodzeniu trzeba będzie wykonywać operację. Zdaniem kardiologów, poród może odbyć się drogami natury. Tylko jeśli dziecko urodzi się w piątek o godzinie 22, to skąd mam wziąć zespół kardiologów i kardiochirurgów do wykonania operacji?

W takim przypadku poród przez cesarskie cięcie jest bezpieczniejszy dla dziecka?

Tak, jest bezpieczniejszy organizacyjnie. Nawet wolę w takim przypadku, by poród odbył się w czwartek, bo mamy jeszcze pełną dobę pracy wszystkich zespołów i opieka nad dzieckiem jest lepiej zorganizowana.

To znaczy uważa pan, że liczba cięć cesarskich nie jest w Polsce za duża?

Powiem inaczej: gdyby można było tym kobietom zapewnić pełną, całodobową opiekę, możliwość znieczulenia do porodu, to myślę, że odsetek cięć cesarskich można by zmniejszyć. Sama świadomość możliwości rodzenia ze znieczuleniem nie nastawiałaby wielu kobiet do szukania możliwości rodzenia przez cesarskie cięcie.

Znieczulenie jest bezpieczne dla dziecka, nie wpływa na poród?

To trudne pytanie. Część kobiet rodzi szybko, w ich przypadku znieczulenie nie jest konieczne. Porodu nie da się znieczulać od samego początku, musi być dobrze rozwinięta czynność skurczowa macicy, co najmniej 2 cm rozwarcia szyjki macicy. Poród nie jest chorobą, ale jeśli możemy w nim ulżyć, jeśli przyjście na świat dziecka nie musi być traumą dla kobiety, to czemu tego nie zrobić? Czy nie powinniśmy dążyć do tego, żeby kobiety miały jednak pewien komfort rodzenia? Wszystkich dolegliwości porodu nie jesteśmy w stanie zminimalizować, ale warto zrobić to, co możemy. A wtedy zobaczymy, jaki kobiety będą miały stosunek do porodu. Bo myślę, że brak znieczulenia jest podstawowym kryterium tego, że kobieta chciałaby cięcia cesarskiego.

Czyli podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne?

Tak. W szpitalu, w którym pracuję, jest możliwość stosowania znieczulenia. Gdy zgłasza się kobieta do porodu i wszystko jest dobrze, mówię, że na razie nie ma wskazań do cięcia i na razie o tym nie mówmy, nie mówmy też o znieczuleniu. Niech poród się zacznie, wtedy zobaczymy. Być może nie będzie trzeba stosować znieczulenia, jeśli natomiast będzie taka potrzeba, to kobieta dostanie znieczulenie. Jeśli chodzi o cesarskie cięcia, to nie wierzę, że ich odsetek będzie się zmniejszał. Chciałbym jednak, żeby ten trend przynajmniej trochę wyhamował.

Oprócz cesarskich cięć i znieczulenia kontrowersyjną jest kwestia alkoholu. Kobiety w ciąży piją mimo wielu akcji społecznych, które uświadamiają, że nie wolno. Są na ten temat też sprzeczne opinie.

Czy można pić w ciąży niewielkie ilości alkoholu?

Nie. Choć gdy jeszcze studiowałem, pamiętam, że na oddziałach patologii ciąży stały butelki z alkoholem, po który sięgały co pewien czas kobiety zagrożone porodem przedwczesnym, co miało je rozluźnić. I to rzeczywiście działało, były rozluźnione, uśmiechnięte. Później uznano, że nie wypada, żeby alkohol stał przy łóżkach pacjentek, zalecano więc 10-proc. etanol, który przygotowywano w aptekach i podawano drogą dożylną. To też pomagało. Tak wyglądała sprawa z punktu widzenia położnika. Jednak doniesienia pediatrów i psychiatrów są takie, że alkohol szkodzi dziecku. Okazuje się, że nawet jeden kieliszek alkoholu w ciąży może spowodować zespół FAS, czyli dziecka alkoholizowanego. Tłumaczymy kobietom, żeby nie piły alkoholu w ciąży dla dobra dziecka. Zawsze przy pierwszej wizycie kobiety w ciąży mówię jej, co wolno, a czego nie wolno. Na pierwszym miejscu nie wolno pić alkoholu, nawet pół kieliszka, ponieważ z badań wynika, że może to spowodować trwałe uszkodzenie układu nerwowego u dziecka.

Jednak nasze społeczeństwo pije. Trudno jednak stwierdzić, która kobieta w ciąży pije, bo rzadko się zdarza, żeby trafiła do ginekologa pod wpływem alkoholu. Pytanie: ?Czy pani pije nałogowo??, zawsze spotyka się z odpowiedzią: ?Absolutnie nie?. Wiemy jednak, że część kobiet pije nałogowo. Nastolatki piją. Czy przestaną pić, jak zajdą w ciążę? Wątpię. Palą papierosy. Czy przestaną palić w ciąży? Nie wierzę. Należałoby objąć je opieką, jednak nie wiem, jak zidentyfikować tę część kobiet, która pije i pali w ciąży.

Ale przy pierwszej wizycie podkreśla pan, że picie alkoholu w ciąży jest przeciwwskazane?

Tak, mówię, że jest to bezwzględnie zabronione. Potrafimy podejrzewać, które dziecko urodziło się z zespołem alkoholowym czy uzależnione od narkotyków ? bo takie też są przypadki. Takie dzieci dużo krzyczą, prężą się, są wyjątkowo niespokojne. Jednak nie jesteśmy w stanie zidentyfikować, która kobieta w ciąży pije. Jeśli ktoś ma chorobę alkoholową, powiedzenie mu: ?Nie pij, bo to ci szkodzi?, niestety nie przynosi większych efektów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM.

Kiedy na świecie przeprowadzono pierwszy zabieg terapii płodu?

Terapia płodu to bardzo szerokie pojęcie. Obejmuje szereg różnych interwencji, zabiegów wewnątrzmacicznych, zabiegów przeprowadzonych na płodach w związku z różnymi nieprawidłowościami. Historia tej terapii nie jest wcale taka bardzo młoda, zaczęła się w latach 60. XX wieku. Pierwszym wewnątrzmacicznym zabiegiem była transfuzja wewnątrzmaciczna wykonana u płodu z konfliktem serologicznym, z chorobą hemolityczną, czyli ciężką niedokrwistością płodu. Jest to choroba wymagająca leczenia ? w przeciwnym razie takie płody umierają wewnątrzmacicznie lub rodzą się niezdolne do życia. W tamtych latach to było nie lada wyzwanie dla lekarzy, ponieważ nie było jeszcze ultrasonografii, więc proces diagnostyczny był utrudniony. Wykonanie zabiegu było bardzo trudne, dlatego że wykonywano go pod kontrolą rentgenowską. Z dzisiejszego punktu widzenia nie do końca było to korzystne: oczywiście to był wybór mniejszego zła. Trzeba było naświetlać nie tylko matkę i dziecko, ale też lekarza, który wykonywał zabieg. Później transfuzje zaczęto wykonywać metodą otwartą, tzn. poprzez nacięcie powłok brzusznych, nacięcie macicy, uwidocznienie naczyń, do których podawano krew. Ale w tym przypadku to był bardzo duży stopień inwazyjności i nie przyjęło się to na jakąś bardziej powszechną skalę.

Przełom nastąpił na początku lat 80. XX wieku, kiedy ultrasonografia weszła do praktyki klinicznej. To bardzo dobre narzędzie zarówno do diagnostyki, jak i nadzoru przebiegu zabiegu. Początkowo zabiegi transfuzji wewnątrzmacicznych odbywały się podobnie jak te, które wykonywano pod kontrolą rentgenowską, kiedy przetaczano krew do jamy otrzewnowej płodu. Bardzo szybko zaczęto wykonywać bardziej celowane, skuteczne zabiegi transfuzji do naczyń krążenia płodowo-łożyskowego ? przetaczano krew bezpośrednio do układu krążenia płodowego. W tej formie zabiegi wykonuje się do dnia dzisiejszego.

Terapia płodu bardzo się rozwinęła, zwłaszcza dzięki możliwościom diagnostyki i wykrywaniu różnych nieprawidłowości, wad rozwojowych płodu, których wcześniej nie było możliwości wykrywać. Teraz ultrasonografia wysokiej rozdzielczości, bardzo dobre metody diagnostyczne, rezonans magnetyczny (wykonywany także w ciąży) ? to wszystko umożliwia wykrywanie wielu nieprawidłowości, co z kolei w niektórych przypadkach daje szansę leczenia.

Jakie patologie obecnie można leczyć?

Lista jest bardzo długa, warto wymienić wady układu moczowego, tzw. uropatie zaporowe. To taka banalna wada, ale fatalna w skutkach: polega na tym, że jest zastawka, malutka błonka, zamykająca cewkę moczową, która uniemożliwia odpływ moczu. Mocz produkowany przez nerki najpierw gromadzi się w pęcherzu moczowym, który przyjmuje gigantyczne rozmiary, później powiększają się moczowody, zniszczeniu ulegają nerki. Takie dziecko najczęściej obumiera wewnątrzmacicznie lub rodzi się niezdolne do życia, bez funkcjonalnych nerek. Żeby zapobiec temu nieodwracalnemu uszkodzeniu nerek, zaczęto wykonywać zabiegi, które polegają na zakładaniu shuntu ? jest to taki cewniczek łączący pęcherz moczowy wychodzący przez brzuszek do płynu owodniowego i ten mocz wypływa przez tę rurkę. W ten sposób zapobiegamy niszczeniu nerek.

Obecnie są nowocześniejsze metody leczenia tej wady, ponieważ ta, o której mówię: zakładanie shuntu jest metodą objawową. Tzn. mamy objaw, który likwidujemy przez nakłucie, założenie cewnika. Zastanawiano się, jak zlikwidować przyczynę. W niektórych ośrodkach na świecie jest to już możliwe poprzez wykonanie zabiegu cystoskopii płodowej. Wprowadza się fetoskop (rurkę z optyką) przez powłoki ciężarnej, do jamy macicy, przez powłoki jamy brzusznej płodu do tego bardzo powiększonego pęcherza moczowego i tam odnajduje się ujście cewki moczowej, a następnie przy pomocy włókna laserowego przepala się tę zastawkę i wtedy odblokowuje się odpływ.

Te zabiegi, tak jak powiedziałem, od jakiegoś czasu stosowane są na świecie. Pierwsze próby były wykonywane także w Polsce, w Centrum Zdrowia Matki Polki. Tych zabiegów nie było jeszcze zbyt dużo, ale pierwszy krok jest już zrobiony. Można powiedzieć, że to taka metoda przyszłości. Zabieg jest dość skomplikowany i inwazyjny, ale na razie nie ma alternatywy. Można oczywiście zakładać te shunty, lecz skuteczność jest mniejsza, zwłaszcza że płody często wyrywają sobie ten cewnik, trzeba go zakładać kilka razy.

Jakie terapie wewnątrzmaciczne można jeszcze przeprowadzać?

Warto wspomnieć o leczeniu przepuklin oponowo-rdzeniowych, które powstają w przypadku rozszczepów kręgosłupa płodu. Przepukliny nawet niewielkich rozmiarów mogą prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji, do nieodwracalnych zmian związanych z porażeniami kończyn. Im wyżej jest zlokalizowana przepuklina, tym większe są obszary zniszczeń. W przypadku niskich przepuklin zlokalizowanych w odcinku lędźwiowym czy krzyżowym kręgosłupa, niedowłady czy porażenia dotyczą kończyn dolnych ? są one nieodwracalne, dziecko nie będzie mogło chodzić. Te porażenia dotyczą też układu moczowego i cewki moczowej, nieprawidłowego unerwienia pęcherza ? w związku z tym zaburzenia z tej strony są także poważne. Dzieje się tak na skutek niekorzystnego działania środowiska płynu owodniowego na obszar tej przepukliny rdzeniowej niepokrytej skórą, niezabezpieczonej kanałem kręgowym. Aby temu zapobiec, w odpowiednim momencie należy wykonać operację korekcyjną. Stosujemy zabiegi metodą chirurgii otwartej, czyli trzeba naciąć powłoki brzuszne ciężarnej, następnie naciąć macicę (podobnie jak przy cięciu cesarskim), uwidocznić to miejsce płodu, które ma być operowane i wtedy do akcji wkraczają neurochirurdzy, chirurdzy dziecięcy, którzy dokonują korekcji tej wady. Obecnie w niektórych ośrodkach takie operacje są wykonywane metodą endoskopową, są o wiele mniej inwazyjne, ale niewątpliwie wymagają większego doświadczenia. Polskim ośrodkiem, który prowadzi tego typu leczenie jest Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu prowadzony przez panią prof. Anitę Olejek.

W ostatnich latach wykonuje się zabiegi laserowej obliteracji naczyń łączących w łożysku w przypadku ciąży bliźniaczej, jednokosmówkowej, w której wytwarza się zespół przetoczenia pomiędzy płodami. Jest to bardzo poważne powikłanie, które może doprowadzić do zgonu nawet obu bliźniąt, czasami jednego, ale ten drugi też jest wtedy zagrożony. Metody leczenia stosowane wcześniej nie były na tyle skuteczne, żeby zapewnić przeżycie obu płodom, czasami jednego nie udało się uratować. Natomiast przyczynowym działaniem jest wspomniany zabieg laserowy, dzięki któremu poprzez wprowadzenie fotoskopu do jamy macicy uwidacznia się wspólne łożysko dla obu płodów w ciąży jednokosmówkowej. Następnie wyszukuje się naczynia łączące, które są bezpośrednią przyczyną mieszania się krwi obu płodów i laserem te naczynia się koaguluje, czyli zamyka, przerywając ten układ naczyń połączonych. To jest postępowanie, które jest skuteczne i stwarza szansę przeżycia dla obu płodów i ich dalszego prawidłowego rozwoju. Pionierskie ośrodki w Polsce, które wykonują takie zabiegi to: Klinika Położnictwa w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku prowadzona przez prof. Krzysztofa Preisa, Klinika Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu w Centrum Zdrowia Matki Polki prowadzona przez prof. Krzysztofa Szaflika. W wymienionych klinikach tych zabiegów wykonuje się najwięcej. W naszej klinice także od kilku lat takie zabiegi wykonujemy z powodzeniem.

Jakie zabiegi są jeszcze wykonywane w łonie matki?

W chirurgii płodowej ważne są zabiegi kardiologiczne: plastyka balonowa zastawek serca w przypadku zwężenia tych zastawek. To bardzo poważne wady, które mogą powodować zgony płodów, jak również zgony noworodków. W tych krytycznych postaciach wady wykonuje się zabiegi poprzez wejście do jamy macicy, a następnie przez powłoki płodu dociera się do serca i wprowadza się specjalny balonik, który się napełnia, żeby poszerzyć zastawki. Tego typu zabiegi wykonywane są w kilku ośrodkach na świecie (Austria) i w Polsce (m.in. II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie kierowana przez prof. Romualda Dębskiego).

Podobnie dzieje się w przypadku przepukliny przeponowej. To kolejna wada, której leczenie stało się możliwe w łonie matki. Nie jest to leczenie stricte wady, ale przygotowanie dziecka do dalszego leczenia operacyjnego po porodzie. Ale żeby to leczenie mogło się odbyć, dziecko musi przeżyć do porodu. Dzieci z wrodzoną przepukliną przeponową nie mają praktycznie płuc, ponieważ narządy z jamy brzusznej (jelita, wątroba) poprzez otwór w przeponie przedostają się do klatki piersiowej i uciskają na narządy, głównie płuca. Płuca nie mają więc miejsca, żeby się rozwijać, praktycznie po porodzie są to szczątkowe płuca, które uniemożliwiają podjęcie akcji oddechowej. Nawet wdrożenie mechanicznej wentylacji za pomocą respiratora nie daje rezultatu. Prenatalna terapia polegająca na założeniu balonu do tchawicy płodu umożliwia rozwój płuc. Jest wówczas szansa, że po porodzie płuca podejmą czynność oddechową. Zwiększa to szanse na przeżycie dziecka i poddanie go operacji korekcyjnej.

Ten zabieg zakładania balonu do tchawicy także wykonuje się za pomocą fetoskopu: przez powłoki brzuszne ciężarnej wchodzimy do jamy macicy, następnie uwidacznia się usta płodu i wchodzi się do gardła, krtani, do tchawicy. Tam wprowadza się specjalny balon, który następnie napełnia się solą fizjologiczną. Narządy z jamy brzusznej nie mają wtedy takiej siły, żeby uciskać na płuca, bo one są od wewnątrz jakby rozprężane przez gromadzący się w ich obrębie płyn pęcherzykowy, który nie może wydostawać się na zewnątrz. Jeżeli ten balon przez kilka tygodni zostanie tam, gdzie został wprowadzony to jest szansa, że te płuca będą na tyle rozwinięte, że po porodzie będą mogły pracować, oczywiście przy wspomaganiu i wtedy ta operacja korekcyjna będzie możliwa.

Te zabiegi, o których wspominałem, przygotowują dzieci do dalszego leczenia po porodzie, w przeciwnym przypadku bardzo często nie mają one takich szans.

Dużo dzieci można uratować dzięki wewnątrzmacicznym zabiegom?

Zabiegów, które wykonuje się wewnątrzmacicznie jest dużo więcej. Mówię o najważniejszych, najczęściej stosowanych. Sporo wykonuje się zabiegów balonowej okluzji tchawicy. Dzięki temu jakiś odsetek dzieci został uratowany. Wykonujemy te zabiegi tylko w przypadku najcięższych postaci wady, tam gdzie dziecko ma minimalne szanse, kilku-, kilkunastoprocentowe. To co robimy, zwiększa tę szansę dwukrotnie ? po takim postępowaniu szanse wzrastają do około 40 proc. To jest bardzo dużo, ale nadal nie jest to metoda, która daje 100-procentową pewność.    Na pewno jest mnóstwo dzieci, które dziś żyją dzięki zabiegom ? począwszy od tych prostych transfuzji wewnątrzmacicznych poprzez te bardziej skomplikowane operacje.

W jakim wieku przeprowadza się te zabiegi?

To zależy od wady. W przypadku uropatii musimy działać już w przypadku ciąży kilkunastotygodniowej, bo w przeciwnym razie dziecko nie ma szans na przeżycie. Laserowa destrukcja zastawki tylnej ceski moczowej przy pomocy cystoskopu jest wykonywana po 16. tygodniu ciąży. Zakładanie shuntów wykonuje się nawet wcześniej. Są to naprawdę małe dzieci, ale dzięki technikom wizualizacyjnym możemy je powiększyć: na ekranie wszystko wygląda na bardzo duże. Potem okazuje się, że igłę musimy wprowadzić do 3 mm naczynia.

Transfuzje wykonuje się po 20. tygodniu ciąży. Balon do tchawicy po 26. tygodniu ciąży. Każda wada ma swoją specyfikę i przedział, w którym najlepiej zabieg wykonywać, żeby to miało sens. To nie są zabiegi wykonywane sztuka dla sztuki, tylko gdy rokowania są bardzo złe, zrobienie takich zabiegów to rokowanie w jakiś sposób poprawia.

Czy po zabiegu poród odbywa się drogami natury czy za pomocą cięcia cesarskiego?

Zależy to od patologii płodu. W większości przypadków cięcie cesarskie nie jest konieczne. Oczywiście wiele porodów odbywa się za pomocą cięcia cesarskiego ze względu na silne obawy u rodziców, czasami u lekarzy. Ale chyba głównie wynika to z wiary, że cięcie cesarskie jest najlepszym sposobem rozwiązania, co wcale nie zawsze jest prawdą.

Jak długo trwa przygotowanie zespołu do operacji?

Często jest tak, że wadę diagnozujemy wcześniej niż możemy coś zrobić, bo nie chodzi o to, żeby wykonać coś w niewłaściwym czasie. Najwięcej wad rozpoznaje się między 18. a 22. tygodniem ciąży, bo wtedy robi się obowiązkowe kontrolne USG, badanie połówkowe, podczas którego ocenia się budowę i anatomię płodu. Leczenie często musi odbyć się po kilku tygodniach, np. w przypadku przepukliny leczymy dopiero po 26. tygodniu ciąży. W tym czasie musimy wykonać szereg badań, m.in. oznaczamy kariotyp płodu, czyli sprawdzamy, czy dziecko nie ma defektu genetycznego.

Jak widać, już dzisiaj możliwości terapii wewnątrzmacicznej jest wiele. Z pewnością w ciężkich przypadkach należy podejmować próby leczenia płodów, dotkniętych wspomnianymi wyżej nieprawidłowościami, bo alternatywy często po prostu nie ma. Na pewno chirurgia płodowa to jeszcze słabo zbadany ląd, ale staramy się zdobywać go i zagospodarowywać krok po kroku. A co przyniesie przyszłość? Zobaczymy?

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Terapia płodu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.