Otyłość i cukrzyca typu 2 pozostają jednymi z największych wyzwań współczesnej medycyny, a ich skuteczne leczenie wykracza daleko poza samą redukcję masy ciała. O nowoczesnych terapiach opartych na analogach GLP-1, roli chirurgii bariatrycznej oraz nowych możliwościach leczenia i zapobiegania cukrzycy rozmawiamy z prof. Januszem Gumprechtem, autorem wykładów „Choroba otyłościowa w cukrzycy – nożem czy farmakologicznie?” oraz „Nowości w cukrzycy typu 1” podczas konferencji Medycyna Nagrody Zaufania.

• Dlaczego leczenie otyłości jest dziś tak ważnym elementem terapii pacjentów z cukrzycą?
• Jaką rolę w leczeniu otyłości i cukrzycy odgrywają nowoczesne terapie oparte na GLP-1?
• Kiedy farmakoterapia przestaje wystarczać i należy rozważyć leczenie bariatryczne?
• Czy współczesna diabetologia daje dziś realną szansę nie tylko na leczenie, ale także na zapobieganie cukrzycy?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy

Prof. Janusz Gumprecht od lat zajmuje się problematyką cukrzycy i choroby otyłościowej, należąc do grona ekspertów wyznaczających kierunki rozwoju współczesnej diabetologii. Jego działalność pokazuje, że skuteczne leczenie powinno koncentrować się nie tylko na objawach, ale także na zapobieganiu odległym powikłaniom choroby.

Artykuł Czy farmakoterapia zastąpi chirurgię bariatryczną? Prof. Janusz Gumprecht pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół chirurgów Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, przy nieocenionej pomocy dr Mikołaja Czerniawskiego z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej USK, przeprowadził pierwszą w historii placówki i pierwszą na Podlasiu operację bariatryczną u pacjentki pediatrycznej

Pacjentką była nastoletnia dziewczynka o masie ciała 132 kg i wzroście 165 cm, u której – mimo wielokrotnych prób leczenia zachowawczego, diety i wsparcia psychologicznego – nie udało się osiągnąć trwałej redukcji masy ciała. Ze względu na rosnące ryzyko powikłań zdrowotnych związanych z otyłością, po wielospecjalistycznej kwalifikacji, podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym.

Zabieg wykonano laparoskopowo, z zastosowaniem techniki rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy). Operacja przebiegła bez powikłań, a pacjentka jest już w domu z zaleceniem dalszej opieki dietetycznej i psychologicznej.

– Dziękujemy całemu zespołowi medycznemu – chirurgom, anestezjologom, pediatrom, dietetykom, psychologom i pielęgniarkom – za profesjonalizm i zaangażowanie – mówi prof. Adam Hermanowicz, kierownik Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej UDSK. – Chirurgia bariatryczna u pacjentów pediatrycznych to wciąż nowość w Polsce i jest wykonywana tylko w nielicznych ośrodkach, ale w przypadkach skrajnej otyłości i niepowodzenia leczenia zachowawczego, może stanowić jedyną szansę na poprawę zdrowia i jakości życia dziecka – dodaje prof. Hermanowicz.

Leczenie operacyjne może być rozważane u młodych pacjentów, którzy:
• mają wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 35–40 z powikłaniami zdrowotnymi,
• przeszli co najmniej 6–12 miesięcy intensywnej terapii zachowawczej bez efektu,
• mają wsparcie rodziny i zespołu specjalistów,
• osiągnęli odpowiedni stopień dojrzałości fizycznej i psychicznej.

Artykuł Pierwsza operacja bariatryczna w Uniwersyteckim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Białymstoku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Mariuszem Wyleżołem z Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości

Jako bariatra głośno mówi pan o tym, że jedną z najskuteczniejszych metod leczenia otyłości, zwłaszcza olbrzymiej, jest operacja chirurgiczna. Ale czy to metoda dla każdego chorego na otyłość?

Leczenie chirurgiczne otyłości – podobnie jak leczenie chirurgiczne w każdej innej podspecjalności medycznej – ma określone wskazania i określoną grupę chorych, dla których jest przeznaczona. Nie możemy podchodzić do tego w ten sposób, że chcemy zoperować wszystkich. Jeżeli byśmy mówili np. o chorobie wieńcowej serca, to dla każdego jest oczywiste, że leczenie zaczniemy od leków, z czasem może się okazać, że konieczne będą stenty, a niewykluczone, że kiedyś również zabieg kardiochirurgiczny w formie by-passów.

Choroba otyłościowa nie przybiera postaci ostrych stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia człowieka. Z tego wniosek jest taki, że leczenie otyłości powinno eskalować – najpierw sięgamy po metody o jak najmniejszej inwazyjności, choć z czasem może się okazać, że jedynym rozwiązaniem stanie się chirurgia bariatryczna. Żeby jednak do tego doszło, choroba musi najpierw zostać rozpoznana, z czym w chwili obecnej jest olbrzymi problem; nawet jeśli dojdzie do rozpoznania, to choroba otyłościowa zwykle znajduje się na końcu łańcucha wszystkich chorób, bez rzetelnego do niej podejścia – na zasadzie: „Za dużo pan/pani waży”. W dokumentacji otyłość zostaje wpisana gdzieś na końcu i nic z tego nie wynika. Ponadto potrzebna jest diagnostyka uwzględniająca wszystko, co dotychczas wydarzyło się w życiu chorego, a dopiero potem może rozpocząć się leczenie.

Jak rozumieć „wszystko, co dotychczas wydarzyło się w życiu chorego”? Co to oznacza dla lekarza stawiającego rozpoznanie?

Jeżeli chory na otyłość ma odpowiednią wiedzę dotyczącą właściwego żywienia, stara się być – w miarę możliwości – aktywny fizycznie, ma też pełen komfort w postaci wspierającej rodziny i nie zmaga się z większymi stresami, to taki pacjent będzie wymagał innego leczenia aniżeli chory, który z powodu otyłości zmaga się z licznymi stresami i wielochorobowością – np. stosował już leki zarejestrowane do leczenia otyłości oraz cukrzycy, ale okazały się u niego nieskuteczne, wtedy może się okazać, że pozostała jedynie chirurgia. Albo gdy pacjent nie odróżnia frytek od marchewki i nie wie, czym jest kilokaloria – wtedy interwencja medyczna powinna rozpocząć się od edukacji żywieniowej. Z kolei jeśli jest to chory, u którego widzimy kompletny bezruch, który oczywiście może wynikać z samej choroby, to musimy najpierw pomyśleć o uruchomieniu pacjenta oraz o wdrożeniu fizjoterapii. W leczeniu choroby otyłościowej najlepiej połączyć wszystkie metody, dlatego mówimy o kompleksowym leczeniu otyłości.

Pacjent musi też zostać uświadomiony, że być może w jego przypadku konieczne będzie leczenie przewlekłe, niewykluczone, że na stałe, czyli do końca życia, co może oznaczać np. konieczność zaakceptowania wydatków finansowych (za wszystkie leki zarejestrowane w leczeniu otyłości chorzy muszą niestety płacić we własnym zakresie). Jednocześnie pacjent musi mieć świadomość, że w najbardziej zaawansowanych postaciach choroby leczenie farmakologiczne nie musi, ale może okazać się nieskuteczne i takiego chorego będziemy kwalifikować do operacji. Generalnie postępowanie w chorobie otyłościowej jest takie samo jak w każdej innej chorobie – otyłość pod tym względem niczym nie różni się od innych chorób. Leczenie obejmuje diagnozę, wyznaczenie celów terapeutycznych, wdrożenie odpowiednich metod, obserwację pacjenta i weryfikowanie, czy dana metoda jest skuteczna, a jeśli nie, to jej modyfikacja poprzez wspomnianą już eskalację terapii.

Odwołam się do pana doświadczeń w pracy z chorymi na otyłość: gdy pan ich obserwuje, co najczęściej sabotuje efekty leczenia i skuteczną redukcję masy ciała?

Sama choroba.

W jakim sensie?

Proszę spojrzeć na to w ten sposób: operujemy chorego z powodu raka jelita grubego i po trzech latach obserwujemy zmiany przerzutowe w obrębie wątroby. Co o tym zadecydowało, skoro operacja była przeprowadzona lege artis, leczenie uzupełniające też odbyło się zgodnie z zasadami, a mimo to chory ma zmiany przerzutowe? Choroba. Podobnie jest, jeśli operacja bariatryczna została wykonana prawidłowo, chory miał wdrożone właściwe postępowanie farmakologiczne, posiadał wiedzę żywieniową, a pomimo tego obserwujemy nawrót choroby otyłościowej.

W przypadku otyłości tendencja do nawrotu choroby jest duża?

Oczywiście, że tak, ponieważ tak naprawdę nie znamy przyczyn rozwoju tej choroby. To, że pacjent dostarcza organizmowi za dużo energii względem jego potrzeb i w wyniku tego obserwujemy wzrost jego masy ciała, to „oczywista oczywistość”. Pytanie tylko, dlaczego ktoś za dużo je? U chorych na otyłość zbyt duże spożycie nie jest przyczyną, a przejawem choroby; jeżeli ktoś choruje na otyłość, to ma zaburzone mechanizmy regulacji spożycia pokarmów i zjada więcej, niż jest mu potrzebne. Dla porównania: osoby, które nie chorują na otyłość, jedzą, kiedy chcą, co chcą, jak chcą – niezdrowo, zdrowo, jeśli jednego dnia zjedzą za dużo, to drugiego mniej i jakoś to wszystko u nich działa. Tymczasem w otyłości wszystko jest zaburzone, a choroby nie jesteśmy w stanie leczyć przyczynowo. Jestem przekonany, że mechanizmów odpowiadających za rozwój otyłości jest mnóstwo. Myślę, że w przyszłości medycyna je pozna, dzięki czemu będziemy mogli pacjentów leczyć przyczynowo, a efekty terapeutyczne będą jeszcze lepsze. Stanie się jak z żółtaczką, której obecnie znamy wiele typów, każdy z nich diagnozujemy i odpowiednio leczymy.

W przypadku otyłości nasze możliwości pomocy choremu, pomimo olbrzymiego postępu w tym zakresie w ostatnich latach, są nadal bardzo ograniczone. Nie mamy jednak wątpliwości, że należy oferować tę możliwość chorym, gdyż wyniki badań naukowych udowodniły, że leczenie otyłości zmniejsza ryzyko rozwinięcia się powikłań otyłości, prowadzi do ich ustępowania lub złagodzenia przebiegu, a w konsekwencji zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu i obniżenia kosztów opieki nad tą grupą chorych.

O ile chirurgia bariatryczna zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu chorego?

Statystycznie o kilkadziesiąt procent. Oznacza to, że nie operując chorych na otyłość, narażamy ich na podwyższone ryzyko śmierci. I jest to różnica liczona w latach, jeśli chodzi o długość życia. Badanie HTA przeprowadzone w naszym kraju wykazało, że życie pacjenta poddanego leczeniu chirurgicznemu wydłuża się o ok. 8 lat i o ok. 2,5 roku w pełnym zdrowiu. To naprawdę dużo. Proszę zauważyć, że w przypadku innych chorób cieszymy się wydłużeniem średniego okresu przeżycia o miesiące czy nawet tygodnie, a tutaj mówimy o latach, w tym o okresie w pełnym stanie zdrowia. A przecież jest to choroba, która dewastuje jakość życia, gdy więc zaczynamy leczyć chorych na otyłość – i leczymy ich skutecznie – to nie tylko wpływamy na wydłużenie życia, ale również, jeśli nie przede wszystkim, poprawiamy jego jakość.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Skuteczne podejście do leczenia otyłości – jak wybrać metodę odpowiednią dla pacjenta? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (2021-23).

Jaka jest rola chirurgii bariatrycznej w leczeniu otyłości? Czy to tylko redukcja masy ciała?

Dla większości chorych redukcja masy ciała to kluczowy element leczenia. Jednak z perspektywy lekarzy i naszej dbałości o pacjentów, znacznie ważniejszą kwestią jest wpływ chirurgii na przebieg powikłań choroby otyłościowej. Korzystny efekt w postaci ustępowania powikłań nie wynika tylko z redukcji masy ciała, ale również z wpływu chirurgii bariatrycznej na liczne procesy metaboliczne w organizmie, np. na przebieg cukrzycy typu 2. Często już we wczesnym okresie pooperacyjnym obserwujemy u chorych normalizację glikemii, czyli ustępowanie cukrzycy typu 2, choć nie jest jeszcze widoczna znaczna redukcja masy ciała. Prawdopodobnie wynika to z tego, że zmiany w przewodzie pokarmowym jakie wprowadziliśmy w wyniku operacji, mają wpływ na gospodarkę węglowodanową – m.in. poprzez przywrócenie poposiłkowego wydzielania GLP-1.

Nie jest nawet konieczna redukcja masy ciała po operacji, by były widoczne efekty w postaci zmniejszenia ciężkości przebiegu cukrzycy typu 2?

Jeśli chodzi o gospodarkę węglowodanową, to już we wczesnym okresie pooperacyjnym jest widoczny efekt. Jeszcze do niedawna, kiedy wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 było leczonych insuliną (nie było nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych) typowa była sytuacja, kiedy pacjent przychodził do szpitala na operację bariatryczną „na insulinie”, a po operacji nie było już konieczne jej stosowanie – tak poprawiała się kontrola glikemii bezpośrednio po operacji.

Myśląc o chirurgicznym leczeniu otyłości, oczekujemy bardzo istotnej redukcji masy ciała, idącej w dziesiątki kilogramów. Zaskakujące jest jednak to, że gdy pacjentom w procesie przygotowywania się do operacji uda się zredukować masę ciała nawet o 2-3 proc. to już wystarcza, by mówili, że dzieje się coś niesamowitego. Czują, że są zdrowsi: mają lepszą wydolność wysiłkową, są mniej zmęczeni, mogą pozwolić sobie na większy wysiłek fizyczny. Redukcja masy ciała nawet o kilka kilogramów już daje pacjentowi istotną poprawę w zakresie stanu zdrowia.

U których pacjentów z chorobą otyłościową chirurgia bariatryczna jest koniecznością?

Podczas jednego z wystąpień na kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości odpowiadam na pytanie, czy wszystkich chorych na otyłość olbrzymią powinniśmy zoperować. Ale proszę wyobrazić sobie, co odpowiedziałby kardiochirurg, gdyby został zapytany, ilu chorych z wadami serca trzeba zoperować?

Jeśli nie ma innych metod leczenia, to wszystkich chorych.

Właśnie: wszystkich: jeśli nie ma innych metod leczenia lub są one nieskuteczne. W przypadku choroby otyłościowej jeszcze do niedawna dysponowaliśmy jedynie chirurgią bariatryczną lub oczekiwaliśmy od chorych samowyleczenia, mówiąc im i niejako „zaczarowując”, że mają „mniej jeść i więcej się ruszać, to choroba ustąpi”. A dobrze wiemy, że nie ustępowała.

Obecnie jest też możliwe leczenie farmakologiczne, które może odwrócić przebieg choroby otyłościowej u wielu chorych. Może okazać się, że tych chorych nie będziemy musieli operować.

Trzeba więc operować tych, którzy nie osiągną efektów z farmakoterapii..

Przede wszystkim powinniśmy leczyć chorych na otyłość. W pierwszej linii terapeutycznej mamy na myśli postępowanie farmakologiczne – niestety dziś niedostępne dla wielu chorych, ze względu na koszty finansowe, a także na problemy z podażą leków. Nie mamy jednak narzędzi, by określić, u którego chorego farmakoterapia zadziała. Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, nietrwałe (u części chorych, po pierwszym korzystnym efekcie możemy obserwować nawrót choroby otyłościowej) lub niemożliwe, to powinniśmy stosować leczenie chirurgiczne.

Jednak u tych wszystkich osób leczenie bariatryczne pewnie nie będzie możliwe, ze względu na zbyt małą liczbę chirurgów.

Za mała liczba operacji bariatrycznych dotyczy nie tylko Polski. Nie ma kraju, w którym byłaby wykonywana taka liczba operacji bariatrycznych, która nadążałaby za potrzebami wynikającymi z epidemiologii. Jest to w dużym stopniu spowodowane tym, że większość osób wciąż uważa, że chorzy powinni sami poradzić sobie z chorobą otyłościową i uzyskać samowyleczenie. To jedyna znana mi choroba, gdzie oczekuje się od chorych samowyleczenia. Czy ktoś mówi do chorego na nadciśnienie, cukrzycę, raka: „Ogarnij się”? To tak, jakby przyszła pacjentka z chorobą Gravesa-Basedowa, a lekarz powiedział do niej: „Niech Pani popatrzy w lustro, jak wyglądają pani oczy! Ma Pani wytrzeszcz, proszę coś ze sobą zrobić, tak dalej być nie może!”.

Mimo coraz większej edukacji i kampanii społecznych wciąż nie do końca uznajemy otyłość za chorobę.

Dlatego staramy się mówić o chorobie otyłościowej: już w samej nazwie mówimy o chorobie. Jej przyczyną są zaburzenia homeostazy, czyli równowagi energetycznej organizmu. Nasze życie jest oparte na homeostazie. Jeśli wraz z pożywieniem otrzymaliśmy za dużo energii, to w naszym organizmie powinien zadziałać mechanizm, by już więcej jej nie przyjmować. W takiej sytuacji część osób, gdy ktoś postawi przed nimi talerz z jedzeniem, powie: „Nie, dziękuję”. Prawidłowo działa u nich sprzężenie zwrotne ujemne w zakresie gospodarki energetycznej organizmu. Ale są też osoby, które nie mają tego biologicznego bodźca i nie odmówią jedzenia mimo że dopiero jadły. Tu nie chodzi tu o siłę woli („jest słaby, nie może się powstrzymać od jedzenia”), tylko o biologiczny bodziec, który mówi: „Nie powinieneś więcej jeść”.

Czy operacja bariatryczna ma szansę przywrócić zaburzone mechanizmy homeostazy?

Badania na ten temat pierwszy raz zostały opublikowane w latach 2007-08. Pokazywały, że u chorych kwalifikowanych do operacji bariatrycznych obserwuje się brak poposiłkowego wydzielania GLP-1. Nie ma więc podstawowego mechanizmu prowadzącego do poczucia sytości po spożyciu pokarmu.

W przypadku zdrowej osoby, po ok. 20 minutach po posiłku z komórek w jelicie cienkim zaczyna wydzielać się GLP-1, co powoduje uczucie sytości. U chorych na otyłość olbrzymią nie ma poposiłkowego wydzielania GLP-1. Jednocześnie stwierdzono, że operacje bariatryczne przywracają poposiłkowe wydzielanie GLP-1, czyli naprawiają zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmu. Ten sam mechanizm obserwujemy u chorych poddawanych operacji rękawowej resekcji żołądka. Dodatkowo obserwujemy u nich spadek stężenia greliny – hormonu, który daje rozkaz: „Idź do lodówki i zjedz coś”. Gdy podczas pierwszych kontroli pooperacyjnych po rękawowej resekcji żołądka pytam chorego, jakie jest u niego uczucie głodu w stosunku do okresu przed operacją, to często słyszę: „10-20 procent tego, co było”.

Kiedy tę operację zaczynaliśmy wykonywać, to idea polegała na zmniejszaniu żołądka i tym samym ograniczaniu możliwości spożywania pokarmów. Pierwszy raz operację rękawowej resekcji żołądka wykonałem w 2005 roku i pamiętam pierwszego pacjenta, który przyszedł do mnie na kontrolę pooperacyjną. Gdy zapytałem go, o ile teraz może zjeść mniej, to odpowiedział, że on w ogóle nie czuje głodu! Żona przypominała mu o jedzeniu. To było zadziwiające, ale wówczas jeszcze nie dysponowaliśmy wynikami badań, które potwierdzały, że rękawowa resekcja żołądka prowadzi do spadku stężenia greliny. Pierwsze badania to był rok 2009 roku, a sama grelina została odkryta w 2000 roku. Mówimy więc o rzeczach całkowicie nowych.

Czy są czynniki, by efektywność operacji bariatrycznej – będącej operacją metaboliczną, jak Pan podkreśla – utrzymywała się?

Na pewno należy dbać o dobrostan chorego. Ważne są kontrole pooperacyjne, czy nie mamy do czynienia z ewentualnymi zespołami niedoborowymi, które mogą być przyczyną nawrotu choroby otyłościowej. Należy oceniać, czy pacjent ma prawidłowe stężenie witamin, mikroelementów, czy nie rozwija się u niego anemia. Ważna jest też kontrola leczenia powikłań otyłości – po operacji, gdy dochodzi do ustępowania powikłań, może okazać się, że z wielu leków będzie można zrezygnować, a na pewno istotnie zmniejszyć ich dawki.

Należy też zachęcać pacjenta, by… szerokim łukiem omijał współczesny przemysł spożywczy, który wszelkimi sposobami, reklamą, stara się, żebyśmy jedli więcej.

Kieruje Pan Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej. Dlaczego tak ważne jest, żeby leczenie otyłości było kompleksowe?

Należy wykorzystać wszystkie dostępne metody leczenia choroby otyłościowej, by zyskać jak najlepsze wyniki. Wspólnie z lekarzami internistami, diabetologami, przy wsparciu dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, staramy się odpowiedzieć na pytanie, jakie postępowanie terapeutyczne będzie najkorzystniejsze dla chorego. Kluczową rolę w podejmowaniu decyzji odgrywa sam pacjent. Niestety, musimy też brać pod uwagę jego możliwości finansowe, bo na farmakoterapię nie zawsze go stać. Konieczna jest też edukacja żywieniowa, jak również pomoc psychologa. W zespole powinni być też fizjoterapeuci, dlatego że w wielu zaawansowanych przypadkach otyłości olbrzymiej zwykłe podejście do aktywności fizycznej może wręcz zaszkodzić. Konieczne jest pokazanie pacjentowi możliwości aktywizacji ruchowej w bezpieczny dla niego sposób, a nie tak, że niedługo będzie konieczna wymiana stawów kolanowych albo biodrowych.

Często gdy pacjenci do nas przychodzą, są sceptyczni co do efektów leczenia. Mówią, że tyle razy już próbowali, stosowali dietę, chodzili na siłownię, więc pewnie teraz też się nie uda. Ale tak naprawdę nigdy wcześniej nie byli leczeni. Udało nam się zgromadzić wokół tego projektu lekarzy, dietetyków, psychologów, fizjoterapeutów, pielęgniarki, pracowników administracji, którzy rozumieją tę chorobę, rozumieją chorych na chorobę otyłościową i starają się im pomóc.

Prowadzony jest obecnie pilotażowy program KOS BAR, dla chorych poddawanych operacji bariatrycznej, bardzo dobrze oceniany, wręcz uważany za wzorcowy program opieki nad pacjentami. Czy będzie kontynuowany?

Wprowadzenie tego programu to ogromny sukces. Zajmuję się leczeniem chorych na otyłość ponad 30 lat, ale dopiero ten program nauczył mnie, jak powinniśmy opiekować się chorymi na otyłość. Do tej pory chory przychodził na wizytę, zalecaliśmy mu badania, wyznaczyliśmy kolejną kontrolę, na którą często on się nie zgłaszał. W tym programie musimy zadbać o pacjenta, przypomnieć o wizycie, a jeśli się nie zgłosi, to zapytać, dlaczego. Niejednokrotnie są to proste sprawy, które można łatwo rozwiązać, ale dla chorych stanowią takie wyzwanie, że następuje swoista blokada. Jesteśmy po to, by pomóc w procesie terapeutycznym.

Dla nas, lekarzy, program KOS BAR to była całkowicie nowa jakość; dla chorych również. Od początku wiedzieliśmy, że to program pilotażowy, wierzyliśmy jednak, że płynnie przejdzie w gotowe rozwiązanie. Niestety, pilotażowy program kończy się w tym roku; obecnie nie możemy włączać nowych chorych, bo ostatnie operacje w ramach programu muszą odbyć się pod koniec grudnia, a następnie musimy pacjentów przez rok obserwować. Minimalny okres przygotowania wynosi 3 miesiące, tak więc ostatnie kwalifikacje musiały nastąpić w końcu września.

Przeprowadziliśmy badanie wewnętrzne w ośrodkach, które realizują KOS BAR – jedno z pytań brzmiało, jak zakończenie programu wpłynie na okres oczekiwania chorego na leczenie. 25 proc. ośrodków odpowiedziało, że spowoduje wydłużenie oczekiwania na leczenie o więcej niż 24 miesiące, a 65 proc. – że powyżej roku. A przecież oznacza to zwiększenie ryzyka pojawienia się kolejnych powikłań. Tak więc mamy czekać z leczeniem aż… pacjent będzie bardziej chory! To tak, jakby w przypadku raka czekać na pojawienie się przerzutów i dopiero wtedy zacząć leczyć. Gdy chorzy dowiedzieli się o ryzyku zakończenia programu, jeden z nich powiedział, że przypomina mu to powiedzenie z przedszkola: „Kto daje i odbiera, ten się w piekle poniewiera”. Wiem, że obecnie są prowadzone intensywne prace nad kontynuacją programu. Miejmy nadzieję, że sytuacja polityczna nie wpłynie niekorzystnie na los chorych wymagających leczenia, bo byłaby to katastrofa.

A czy są szanse na program leczenia pacjentów z chorobą otyłościową, którzy nie muszą być leczeni bariatrycznie?

Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości został opracowany program KOS BMI 30 Plus, dla pacjentów wymagających leczenia zachowawczego choroby otyłościowej. Rozporządzenie zostało skierowane do konsultacji społecznych. To program pilotażowy – ma być realizowany w wybranych ośrodkach, głównie w tych, w których był i jest prowadzony program KOS BAR, by wypełnić lukę, jaką był brak pomocy chorym, którzy chorują na otyłość, ale nie wymagają leczenia chirurgicznego. Mamy nadzieję na jego szybkie wdrożenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł: To druga linia leczenia choroby otyłościowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Skuteczność chirurgii bariatrycznej to redukcja masy ciała to ok. 50-60 proc. nadmiernej masy ciała, jednak ważniejszą rzeczą jest wpływ na ustępowanie powikłań, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. Dochodzi do normalizacji glikemii, hemoglobiny glikowanej, często jest możliwe odstawienie leków przeciwcukrzycowych, czyli wyleczenie z cukrzycy tupu 2 – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie.

Kiedy w leczeniu choroby otyłościowej powinno stosować się farmakoterapię, a kiedy konieczna jest chirurgia bariatryczna?

Wskazaniem do wykonania operacji jest otyłość olbrzymia, czyli BMI powyżej 40 (lub BMI powyżej 35, ale równocześnie występujące powikłania otyłości, lub BMI 30-35 oraz cukrzyca typu 2). Farmakoterapia jest jednak na pierwszym miejscu. Biorąc pod uwagę korzyści, jakie można uzyskać z leczenia farmakologicznego, przy znacznie mniejszym ryzyku powikłań, nie powinniśmy rezygnować z informowania chorego o możliwości leczenia farmakologicznego przed zakwalifikowaniem go do operacji. Wielu chorych jest jednak tak zrażonych dotychczasowymi niepowodzeniami leczenia zachowawczego (w tym farmakologicznego z zastosowaniem leków z minionych lat), że odrzuca taką możliwość. Decyzję chorego trzeba uszanować. Istotny jest też aspekt finansowy: obecnie leczenie farmakologiczne nie jest w żadnym stopniu finansowane ze środków publicznych, a leczenie chirurgiczne ? tak. Niestety, ma to wpływ na decyzje podejmowane przez chorych.

Zwłaszcza, że leczenie farmakologiczne będzie trwało długo, więc trzeba liczyć koszty?

Mamy do czynienia z chorobą przewlekłą, dlatego trzeba mieć świadomość, że leczenie również musi być przewlekłe (podobnie jak w przypadku nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy). Przed zakwalifikowaniem pacjenta do operacji chirurgicznej należy go jednak poinformować o możliwości leczenia farmakologicznego. Wiele zależy od rozwoju choroby. W przypadku pacjenta o wzroście 170 cm mówimy o otyłości olbrzymiej już od 116 kg; może on jednak ważyć np. 200 kg. W takiej sytuacji szanse na efektywne leczenie farmakologiczne są stosunkowo niewielkie; chory na pewno będzie musiał być leczony chirurgicznie. Biorąc jednak pod uwagę ryzyko związane z przeprowadzeniem operacji u osoby z tak zaawansowaną formą choroby otyłościowej, warto skorzystać z potencjału farmakoterapii jako przygotowanie do operacji poprzez wstępną redukcję masy ciała. Podobnie jak w onkologii: gdy nowotwór jest zaawansowany, przed operacją często jest stosowane leczenie neoadiuwantowe w postaci radio- czy chemioterapii. U chorego ważącego 200 kg redukcja masy ciała o 20-30 kg przed operacją to ogromne osiągnięcie, zmniejszające ryzyko powikłań. Farmakoterapia przedoperacyjna w takim przypadku jest zasadna, niestety, często problem ekonomiczny powoduje, że chorzy nie są w stanie się na nią zdecydować. Moim zdaniem, warto znaleźć rozsądne rozwiązanie, które otwierałoby możliwość leczenia farmakologicznego dla pewnej populacji chorych. Zwłaszcza że w większości przypadków zaawansowane postacie choroby otyłościowej to problem endogenny, wynikający z pewnych zaburzeń, a nie egzogenny, czyli będący skutkiem nieprawidłowych zachowań.

Wciąż większości osób chirurgia bariatryczna kojarzy się ze zmniejszeniem żołądka. Na czym naprawdę polega operacja?

Na naprawianiu zaburzonych mechanizmów regulacji spożycia pokarmów ? poprzez działania na przewodzie pokarmowym traktowanym jako narząd wydzielania wewnętrznego, a nie poprzez działania na przewodzie pokarmowym rozumianym jako wielkość żołądka, długość jelit, itp. Choroba otyłościowa nie ma nic wspólnego z wielkością żołądka, długością jelit. Jeśli chirurg nawet wycina część żołądka w czasie operacji bariatrycznej, to nie robi tego po to, żeby zmniejszyć żołądek, tylko żeby zmniejszyć wydzielanie greliny ? hormonu produkowanego przez komórki wewnątrzwydzielnicze zlokalizowane w ścianie żołądka; hormonu, który decyduje o tym, czy jemy. Jeśli chirurg tak zmienia anatomię przewodu pokarmowego w czasie operacji gastric bypass, to nie robi tego po to, żeby skrócić jelito, tylko żeby pobudzić wydzielanie GLP-1 z komórek zlokalizowanych z ścianie jelita cienkiego.

Przed laty ryzyko powikłań pooperacyjnych było znacznie większe niż dziś, jednak również i dziś operacja wiąże się z pewnym ryzykiem. Jakie są możliwe najpoważniejsze powikłania?

Gdy pacjent zadaje mi takie pytanie w gabinecie, odpowiedź może być tylko jedna: w wyniku powikłań okołooperacyjnych może dojść do zgonu. Pamiętajmy, że mamy do czynienia z poważnie chorym pacjentem, u którego w wyniku choroby otyłościowej doszło do rozwoju powikłań, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia sercowo-naczyniowe. Chory, który waży 150 kg, ma bardzo ograniczoną sprawność fizyczną i wydolność oddechową, a jego płuca czy serce są ?stworzone? jak dla osoby ważącej 70 kg. W trakcie operacji często bardzo trudno zidentyfikować struktury anatomiczne z powodu olbrzymiej ilości tkanki tłuszczowej, która wypełnia jamę brzuszną. Utrudnione jest też gojenie ran. Chory przed operacją musi mieć świadomość ryzyka powikłań, nawet zgonu. Gdy pacjenci pytają mnie, jakie jest prawdopodobieństwo tak ciężkich powikłań, odpowiadam: 100 proc.

100 proc. prawdopodobieństwa ciężkich powikłań?

Jeśli powiedziałbym, że 0,1 proc. (tak pokazują badania), to chory zinterpretowałby, że ryzyko jest minimalne. Pacjent musi mieć świadomość, że jeśli coś się stanie, to w jego przypadku ryzyko wynosi 100 proc. Tłumaczymy to chorym, jednak mają oni świadomość, że operacja to dla nich jedyna szansa ratunku.

Mimo ryzyka powikłań, zdecydowana większość chorych zgadza się na operację?

Nie pamiętam, żeby chory zrezygnował z operacji po usłyszeniu informacji o ryzyku powikłań. Przekazujemy ją, posługujemy się też formularzem świadomej zgody, w której jest wyraźnie opisane ryzyko, jednak chorzy zwykle takie informacje wypierają w obliczu bezradności związanej ze stale postępującą chorobą i nieskuteczności dotychczasowego leczenia.

Odkąd są skuteczniejsze metody leczenia farmakologicznego, więcej osób decyduje się na farmakoterapię?

Wcześniej nie było skutecznej farmakoterapii, dlatego nie proponowaliśmy jej chorym. Obecnie robię to rutynowo, często jednak słyszę: ? W ciągu ostatniego roku znów przytyłam 15 kg, muszę być jak najszybciej operowana?. Proszę sobie wyobrazić: pacjent męczy się z problemem 10-15 lat, podejmuje decyzję o operacji, stojąc przed ścianą. Nie chce czekać rok, dwa, chce mieć już to za sobą. Jednak nasze możliwości wykonywania operacji są ograniczone, a pandemia tę sytuację jeszcze pogorszyła. Priorytetem było ratowanie chorych na COVID-19. Na początku pandemii wręcz wydawało mi się, że o leczeniu otyłości zapomnimy: tak było do momentu, gdy okazało się, że otyłość zwiększa ryzyko zakażenia koronawirusem, ciężkiego przebiegu COVID-19 i zgonu. To spowodowało, że zainteresowanie chorobą otyłościową wręcz wzrosło. Prawdopodobieństwo zgonu na COVID-19 u osoby z BMI powyżej 40 jest 2,5 razy większe niż w grupie osób o prawidłowej masie ciała.

Jaka jest skuteczność chirurgii bariatrycznej?

Redukcja masy ciała to ok. 50-60 proc. nadmiernej masy ciała, jednak ważniejszą rzeczą jest wpływ na ustępowanie powikłań, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. Dochodzi do normalizacji glikemii, hemoglobiny glikowanej, często jest możliwe odstawienie leków przeciwcukrzycowych, czyli wyleczenie z cukrzycy tupu 2! Są liczne badania naukowe, które potwierdzają, że chirurgia bariatryczna ratuje życie: zmniejsza ryzyko zgonu. Dzięki operacjom bariatrycznym jesteśmy w stanie ocalić życie kilkudziesięciu tysięcy chorych w Polsce. Z badań HTA wiemy, że operacje wydłużają okres przeżycia w pełnym zdrowiu i zmniejszają nakłady na opiekę zdrowotną dzięki ustępowaniu powikłań. Jednak tak jak w innych dziedzinach medycyny: część pacjentów jest wyleczona, u innych dochodzi do nawrotu choroby, u niektórych konieczna jest kolejna interwencja. Najważniejsze jest jednak to, że to są operacje ratujące życie. Chirurdzy bariatrzy ratują życie, operacje zmniejszają ryzyko zgonu, poprawiają też jakość życia.

Główną motywacją pacjentów, by wykonać operację są powikłania otyłości, czy stygmatyzacja?

Motywacje są różne. To fizyczne powikłania otyłości, czyli ociężałość, bóle stawów, problemy z poruszaniem się; powikłania metaboliczne, czyli np. cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, ale również brak akceptacji w pracy, przez znajomych, w domu przez najbliższą rodzinę.

Artykuł Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł: Chirurgia bariatryczna ratuje życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.